Quando l’insulina da sola non basta…

Specializzando Tutor

Tiziana Cirrito Danuta T. Wolosinska

Conosciamo Maria…Diagnosi

Dati personali

Anamnesi fisiologica

A.patologica remota

Terapia domiciliare

Diabete mellito tipo 2, noto da 5 anni, complicato da cardiopatia ischemica cronica

68 anni, casalingaEx fumatrice (10 sig/die)Tre figli, in absAumento ponderale negli ultimi anni, tentativi dietetici fallimentariStile di vita: sedentario, fisicamente inattivo Riferisce isolate ipoglicemie

Ipertensione arteriosa, dislipidemia Appendicectomia – colecistectomia (43 anni)Angina instabile PTCA+stenting (65 anni)

CardioaspirinaPantoprazoloTelmisartan+HCTAtorvastatina 40 mgGliclazide 60 mg+ Metformina 1000 mg 1 cp x 3

Problemi attivi

Maria desidera perdere peso

Non porta in visione diario glicemie capillari, ma riferisce valori costantemente elevati, qualche ipoglicemia al mattino e picchi di iperglicemia post-prandiale

Teme le ipoglicemie, anche se di lieve entità(«mangio qualunque cosa quando capita»)

Ottimizzare il controllo glico-metabolico

EOKg 83 BMI 31.6 kg/m2

PA 130/80 mmHgCV 109 cm

Esami ematochimici

Glicemia 289 mg/dl (70-110)HbA1C 86 mmol/mol (20-42) (10%)Creatinina 1,1 mg/dl (0.57-1.11) (eGFR CDK-EPI 52 ml/min

G3AA1 KDIGO)

Colesterolo totale 188 mg/dl (120-220)Colesterolo HDL 32 mg/dl (35-80)cLDL 113 mg/dl (<70)Trigliceridi 211 mg/dl (50-180)GOT 39 U/L (5-34)GPT 64 U/L (5-55)GGT 55 U/L (8-78)Acido urico 8 mg/dl (2.6-6)RACU 31 mg/g (<30)

S/ GliclazideMetformina 1000 mg 1 cpx2

Modifiche stile di vita!!

Pr/ Insulina Degludec 10 UI la sera, da titolare.

Si richiede la compilazione del diario delle glicemie capillari.

Dopo tre mesi di terapia rivediamo Maria in Day Hospital:

HbA1C 78 mmol/mol (9.2%) (ha titolato insulina sino a 14 UI)

Migliorati i profili glicemici, persistono iperglicemie post-prandiali

Peso corporeo invariato

Non ha modificato il suo stile di vita

Esami ematochimici: Glicemia 180 mg/dl, Creatinina 1,09 mg/dl (eGFR52 ml/min) Colesterolo tot 201 mg/dl, Col HDL 35 mg/dl, cLDL 128mg/dl, Trigliceridi 188 mg/dl, GOT 37 U/L GPT 52 U/L GGT 44 U/L Acidourico 7.7 mg/dl, CPK 200 U/L, microalbuminuria 15 mg/l.Esame fundus oculi: nella norma, non segni di RDEcocolordoppler vasi epiaortici e arti inferiori: Ateromasia fibrocalcificalocalizzata alla biforcazione carotidea non determinante stenosisignificativa bilateralmente. Vertebrali e succlavie pervie.Ecografia addome: (..) fegato ad ecostruttura iperriflettente di tiposteatosico (…)

Quale strategia terapeutica?

Domanda 1

Per la nostra paziente, con un valore di emoglobina glicata non ancora a target, quale opzione terapeutica scegliereste per intensificare la terapia?

a. SGLT2-Ib. DDP4-Ic. Insulina rapida ai pastid. GLP1-RAe. SU

S/ Insulina Degludec

Pr/ Insulina Degludec/Liraglutide 16 UI/die

Continua Metformina 1000 mg x2/die

+ Allopurinolo 300 mg ½ cp

+ Ezetimibe 10 mg

Domanda 2

Quali di questi farmaci hanno dimostrato efficacia/sicurezza dal punto di vista CV?

a. SUb. DDP4-Ic. GLP1-RAd. SGLT2-Ie. c+d

Come è cambiata la gestione del diabete?

To be continued…

pre-2008 2008 2018…….

HBA1cHBA1c

Non una per tutti…

Sicurezza CVCVOTs

Sicurezza CVPressione arteriosa

Profilo lipidico Peso corporeo?

Ipoglicemie ?

Adattato da: CV Outcomes trials in Type 2 DM: Where do we go from here? Reflection from a Diabetes Care Editors’ Expert Forum. William T.Cefalu et al. Diabetes Care 2018; 41:14-31.

Demonstrated that LIRAGLUTIDE (LIRA) in addition to standard of care reduced risk of combined endpoint of CV death, non fatal MI and non fatal stroke vs placebo in adults with type 2 DM and high CV risk More recently, LIRA has received a new indication to reduce the risk of major cardiovascular events, MI, stroke and CV death in adults with type 2 DM and established CV disease

Insulina e GLP1-RA.. l’unione fa la forza?

Nauck & Meier. J Nat Rev Endocrinol 2011;7:193-195

Modificata da: Cardiovascular effects of Glucagon-like peptide 1 (GLP-1) receptor agonists Fancisco Kerr Saraiva and Andrei C Spositob Cardiovascular Diabetology2 014 13:142

*Rizzo et al Liraglutide decreases carotid intima-media thickness in patients with type 2 diabetes: 8-month prospective pilot study. Cardiovasc Diabetol. 2014 Feb 22;13:49. doi: 10.1186/1475-2840-13-49

Carotid IMT *LDL?

Domanda 3

Quali di questi aspetti ci attendiamo alla rivalutazione della paziente?

a. riduzione del peso corporeob. minore incidenza di ipoglicemiec. riduzione dell’emoglobina glicatad. migliore compliancee. tutte le precedenti

Rivediamo Maria in ambulatorio a Giugno

Terapia in corso: Insulina degludec/liraglutide 22 UI/ 0.79 mg/die Metformina 1000 mg 1cpx2

HbA1C 62 mmol/mol (7.8%) Glicemia 112 mg/dl,Creatinina 1,07 mg/dl (eGFR 54 ml/min)Colesterolo tot 157 mg/dl, Col HDL 38 mg/dl,cLDL 96.6 mg/dl, Trigliceridi 112 mg/dl, GOT 21U/L GPT 25 U/L GGT 38 U/L Acido urico 6.8 mg/dl

calo ponderale (- 5 kg);nessun evento ipoglicemico negli ultimi mesi;il diario delle glicemie capillari mostra valori a target a digiuno, migliorati i profili post-prandiali.

Insulina degludec e liraglutidel’unione fa la forza?

DUAL II TRIAL

Contribution of Liraglutide in the Fixed-Ratio Combination of Insulin Degludec and Liraglutide (IDegLira) John B. Buse1, Tina Vilsbøll 2, Jerry Thurman et al. DUAL-II

Trial Diabetes Care 2014 Nov; 37(11): 2926-2933

DUAL VII TRIAL

Efficacy and Safety of IDegLira Versus Basal-Bolus Insulin Therapy in Patients With Type 2 Diabetes Uncontrolled on Metformin and Basal Insulin:

The DUAL VII Randomized Clinical Trial. Billings LK et al Diabetes Care. 2018 May;41(5):1009-1016.. Epub 2018 Feb 26

Problemi attivi ?

Maria desidera perdere peso

Teme le ipoglicemie, anche se di lieve entità(«mangio qualunque cosa quando capita»)

Compliance alla terapia con una singola somministrazione giornaliera

Ottimizzare il controllo glicemico

Grazie per l’attenzione