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Quand opérer une procidence interne du rectum (et comment) ?
Guillaume Meurette
Nantes
• La procidence rectale est un processus physiologique (mais inconstant) lors de la défécation
• Obstruction à la défécation / Incontinence / Syndrome de l’ulcère solitaire du rectum sont les 3 expressions cliniques d’une procidence symptomatique
• 2 approches opératoires sont possibles pour corriger une procidence: La rectopexie et l’approche STARR
• Le choix dépend: des symptômes / des troubles de la statique associés
Messages
Définition
Invagination de la paroi rectale dans la lumière Accompagne l’exonération en situation physiologique (mais inconstant) On distingue plusieurs stades selon le niveau atteint par le sommet du boudin d’invagination
Shorvon gut 1989
Classification
Wijffels Colorectal Dis 2012
Grade I II
Grade III IV
Grade V
Symptômes associés au prolapsus interne
• Aucun • Incontinence anale • Obstruction à la défécation (troubles de l’évacuation) • Syndrome de l’ulcère solitaire…
Question 1: Savons nous corriger une prolapsus interne ?
Question 2: Améliore-t-on la vidange du rectum ?
Question 3: Améliore-t-on la continence ?
Savons nous corriger un prolapsus interne ?
L’approche voie haute: La rectopexie
L’approche voie basse: L’intervention de STARR
Wijffels 2012
Quelles approches pour corriger ce prolapsus interne ?
1. La rectopexie ventrale laparoscopique
• Technique introduite par A. D’Hoore en 2004
• Principe d’une dissection minimale du rectum, en épargnant les faces latérales et l’innervation rectale sans augmenter le risque de récidive
• Une prothèse est placée dans la cloison recto-vaginale et fixée sur la partie distale du rectum et le promontoire
D’hoore Surg endosc 2006
Quelles approches pour corriger ce prolapsus interne ?
1. La rectopexie
Ouverture du Douglas Dissection face Antérieure du rectum
Mise en place de la prothèse
Fixation sur la face antérieure du rectum*
Fixation au promontoire Péritonisation
Straining Resting Evacuation
Nantes: 2004-2014: 342 patientes opérées
• Bonne correction anatomique
• Faible morbidité
• Ambulatoire…
Quelles approches pour corriger ce prolapsus interne ?
2. L’intervention de STARR
• Agrafage transanal du rectum
• Pince agrafeuse circulaire automatique
• Objectif: réduire le rectum redondant
Paramètres Avant
moyenne (SD)
Après
moyenne (SD) p
Profondeur (mm) 59 (17) 46 (14) 0.0067
Collet (mm) 57 (18) 37 (15) 0.011
Périmètre (mm) 114 (40) 65 (23) <0.0001
paramètres Avant
(n patients)
Après
(n patients) p
Ballonisation antérieure 11 6 ns
Rectum en sabot 10 3 ns
Megarectum 0 0 Ns
Entérocèle 5 5 ns
vidange > 75% 8 21 <0.0001
Procidence ht grade 8 2 0.01
Meurette 2011
Question 1: Savons nous corriger une prolapsus interne ?
Oui probablement
Manque pour la rectopexie une étude comparative avec imagerie
Question 2: Améliore-t-on la vidange du rectum ?
Après Rectopexie ? Très peu de preuves… Très indirectes
Laurberg, Lundby Colorectal Dis 2014 …
La rectopexie n’est plus une chirurgie qui constipe !!
Elle améliore même les plus constipés…
Patientes avec recto-elytrocèle et/ou procidence interne
preop postop
ODS score
Comparaison de l’approche laparoscopique et l’approche robotique dans le traitement des troubles de la statique pelvienne postérieure Mantoo, colorectal dis 2013
Rectopexie et ODS: Expérience nantaise assez significative, peut-être avec un avantage à l’approche robotique
Question 2: Améliore-t-on la vidange du rectum ?
Après STARR ? Oui
25/30 patientes accessibles à une évaluation à long terme
Scores symptômes, incontinence et Qualité de vie Suivi moyen 58 mois Résultats bons, scores améliorés
Ré-intervention pour tb statique
16% après 5 ans
Taux de poursuite de traitement laxatif au
long cours 33% 0
4
8
12
16
20
24
Preop
1 y
5 y
ODS CCF
P<0.0001
ns
Question 2: Améliore-t-on la vidange du rectum ?
Après rectopexie: Probablement
Après STAR: Oui
Question 3: Améliore-t-on la continence anale ?
Après Rectopexie ?
• Il existe une relation entre procidence rectale et continence:
*Perturbation de la zone
sensible / Discrimination
*Gêne à la vidange rectale
*Neuropathie d’étirement
Lindsey et al.
Gastroenterol Clin Biol 2010
Question 3: Améliore-t-on la continence anale ?
Question 3: Améliore-t-on la continence anale ?
Après STARR ? Très débattu… « Attention à la continence après STARR » PA Lehur
0
4
8
12
16
20
24
Preop
1 y
5 y
ODS CCF
P<0.0001
ns
Meurette 2011
Réduire le volume rectal sollicite la continence !
Question 3: Améliore-t-on la continence anale ?
Après Rectopexie: oui
Après STARR: probablement non
Procidence interne du rectum
Pas de symptômes
Pas de correction!
Symptomatique ODS
Incontinence
Ulcère solitaire
Trouble isolé de la statique rectale
Trouble global de la statique pelvienne
Rectopexie STARR
Rectocèle
Elytro-entérocèle
STARR
Cystocèle
Hysterocèle Procidence interne
Prolapsus exteriorisé
Approche abdominale
Richter
Prothèses
Approche périnéale
Perspective
La levatoropexie au promontoire… « Levatoropexy » Une approche uniciste ? Une seule et unique intervention pour l’étage postérieur ? RDV à La Baule 16-18 Septembre 2015 38ième congrès de la SIFUD-PP
