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AQUA-Tagung 12. Juni 2013, Stadthalle Göttingen, 10.30 Uhr bis ca. 17.00 Uhr
Qualitätsindikator SchmerzEinführung und Überblick
Qualität kennt keine Grenzen – Kontinuität und Weiterentwicklung
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
Einführung und Überblick
Edmund A.M. NeugebauerInstitut für Forschung in der Operative Medizin (IFOM)
Direktor: Univ. Prof. Dr. Prof. h.c. Edmund A. M.Neugebauer
Lehrstuhl für Chirurgische ForschungUniversität Witten/Herdecke, Campus Köln
Ostmerheimer Str. 200, 51109 Köln
Gliederung
Aktueller Stand Akutschmerztherapie in Deutschland
Auswirkungen unkontrollierter akuter Schmerzen
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
Zertifizierungsverfahren „QM Akutschmerztherapie“ in Deutschland
Schmerz als fächerübergreifender Qualitätsindikator?!
Schlussfolgerungen
V. Zylka-Menhorn, Deutsches Ärzteblatt Januar 2004, 5: A231-232
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
Unnötige Qualen In Deutschland erhalten mehr als 30 Prozent aller Krankenhauspatienten mit starken Beschwerden noch immer keine Schmerzmittel. Dabei gibt es längst wirksame Therapienvon Uwe Groenewold
"Krankenhaus" und "Schmerzen" sind für viele Menschen zwei Begriffe, die scheinbar unabdingbar miteinander verknüpft sind. Vor allem Patienten, die operiert werden, erleiden in vielen Fällen starke Schmerzen und nehmen sie meist mehr oder minder klaglos hin. Dabei ist eine wirksame Schmerztherapie längst möglich. Sie wird in deutschen Krankenhäusern nur viel zu selten angewandt.
9.4.2006
Bewusstsein schaffen reicht nicht!
und
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
und
Mit Dank von Prof. Bauer zur Verfügung gestellt
Neue Wege müssen gedacht werden
Aktueller Stand Akutschmerztherapie in D
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
Maier C, Nestler N, Richter H, Hardinghaus W, Pogatzki-Zahn E, Zenz M, Osterbrink J Dtsch Arztebl Int. 2010 Sep;107(36):607-14.
Was wird von Patienten wie bewertet ?
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
Maier C, Nestler N, Richter H, Hardinghaus W, Pogatzki-Zahn E, Zenz M, OsterbrinkJ Dtsch Arztebl Int. 2010 Sep;107(36):607-14.
Schriftenreihe Health Technology Assessment, Bd. 126ISSN: 1864-96451. Auflage 2013DOI: 10.3205/hta000111LURN: urn:nbn:de:0183-hta000111L5
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
ErgebnisseFür den HTA-Bericht sind 16 medizinische und fünf gesundheitsökonomischeStudien mit einem hohen Evidenzlevel ausgewählt worden. Die Situationin Deutschland wird mit zehn Studien gut abgebildet. Die Anzahl derPatienten mit moderaten oder schweren Schmerzen hat sich gegenüber2000 reduziert, 30 % der Patienten auf operativen Stationen und rund 37 %der Patienten auf konservativen Stationen haben in Ruhe moderate oder
2013
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
der Patienten auf konservativen Stationen haben in Ruhe moderate oderschwere Schmerzen. Die Anzahl der unzureichend therapierten Schmerzpatientenist nicht gesunken, 56 % aller Patienten leiden unter nichtakzeptablenSchmerzen, das heißt entweder Ruhe-, Belastungs- und/oderMaximalschmerz liegen über den definierten Grenzwerten für ein akzeptablesErträglichkeitsniveau. Schmerzpatienten auf konservativen Stationenwerden unterversorgt, 41 % der Patienten (ohne Krebserkrankung) mitnicht-akzeptablen Schmerzen erhalten keine analgetische Behandlung.
http://www.dimdi.de/static/de/hta/aktuelles/news_0303.html
60
80
100
Europäische repräsentative Umfrage“Management Akutschmerztherapie” 2005
1508 Kliniken, 7 Länder
strukturelle Probleme
Deutschland belegt in der Umfrage
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
25
126
1611
0
20
40
Schmerz-messung
ProtokolleTherapieInformationSchulung
Deutschland belegt in der Umfragenur einen schlechten Mittelplatz !
Benhamou D, Berti M, Brodner G, De Andres, G, Draisci G, Moreno-Azcoita M, Neugebauer EAM,Schwenk W, Torres, LM, Viel E. Postoperative analgesic therapy observational survey (PATHOS): A practice pattern study in 7 central/southern European countries. Pain 2008; 136: 134-141
Der Leistungsbereich Akutschmerz-Therapie hat einebesondere Bedeutung für die Versorgung, weil• der Arzt bei unterlassener Schmerztherapie gegen das
Berufsrecht (§§ 1, 2), das Zivilrecht (§§ 823, 1, 2 BGB) und Strafrecht (§§ 229, 323c StGB) verstößt.
• eine inadäquate Schmerztherapie schwerwiegende
Bedeutung der Akutschmerztherapie
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
11
• eine inadäquate Schmerztherapie schwerwiegende Auswirkungen zur Folge haben kann (Steigerung von Morbidität und Mortalität, Senkung der LQ durch Chronifizierung)
• eine inadäquate Therapie die kurz- und langfristigen Krankheitskosten steigert
Auswirkungen unkontrollierter akuter Schmerzen
Aus klinischer Sicht
Verzögerte Wundheilung wegen eines erhöhten Sympathikotonus
Größere Häufigkeit einer Anastomoseninsuffizienz
Erhöhtes Risiko für pulmonale Morbidität,
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
Erhöhtes Risiko für pulmonale Morbidität, u. a. Pneumonie aufgrund einer schmerzabhängig
behinderten Atmung
Erhöhtes Risiko der Schmerzchronifizierung
Höheres Thromboserisiko
Erhöhtes Mortalitätsrisiko
Anhaltende hyperadrenerge Stressreaktion mit Hypertonie
Auswirkungen unkontrollierter akuter Schmerzen
Aus Sicht des Patienten
Unnötiges Leiden, Angst und Sorgen
Schlafstörungen
Harnverhaltung
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
Eingeschränkte Mobilität oder behinderte Atmung und geringe Selbstbestimmung des Patienten
Unnötige partielle oder komplette Erwerbsunfähigkeit mit erheblichem Produktivitätsverlust
Unnötig verlangsamte Wiederherstellung der normalen Körperfunktionen und Lebensweise
Verminderte Lebensqualität während der Genesung
Auswirkungen unkontrollierter akuter Schmerzen
Aus Sicht der Träger/Kassen
Längerer Aufenthalt auf der Intensivstation bzw. im Krankenhaus
Höhere Komplikationsraten und damit verbundene Kosten
Höheres Risiko einer Chronifizierung der Schmerzen mit
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
Höheres Risiko einer Chronifizierung der Schmerzen mit Mehrkosten für die medizinische Versorgung
Schlechte Schmerzkontrolle wird mit schlechter Versorgungsqualität gleichgesetzt
http://www.iasp-pain.org/
Inzidenzen chronischer Schmerzen
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
(Kehlet et al. 2004)
Eigene Studie: Chronische Schmerzen nach Operationen Matched-Pair-Analyse
chronische Schmerzen
mit gesichertem OP-
Zusammenhang
chronische Schmerzen
ohne OP-
Zusammenhang
keine chronischen
Schmerzen
Patienten Anzahl
n = 32183 115 123
Anteil bezogen auf die
321 Patienten25,9 % 35,8 % 38,3 %
Anteil der 321 Pat.
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
Anteil der 321 Pat.
bezogen auf die
57,3 % Patienten mit
VAS 3
14,8 % 20,5 % 22,0 %
Anteil Patienten auf
die 911 ausgefüllten
Fragebögen14,8 % 20,5 %
22,0 % + 42,7 % =
64,7 %
Von 3020 angeschriebenen Patienten der Gefäß-, Unfall-, und Viszeralchirurgischen Abteilung des Klinikums wurden 911 Fragebögen ausgefüllt zurückgeschickt. 321 Pat. mit Schmerzstärke der letzten 4 Wochen mit > 3 wurden in die Studie eingeschlossen
Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Tromsø study.Johansen A, Romundstad L, Nielsen CS, Schirmer H, Stubhaug A.
Method: Cross-sectional survey in northern NorwayQuestionnaire items covering surgery, pain, and sensory abnormalities in the area of surgery.
Results: Of the 12,982 participants, 24.0% (3111) had undergone one or more surgical procedures during the 3 years preceding the survey. Of these, 2043 had the surgery performed more than 3 months before the
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOMPain. 2012 Jul;153(7):1390-6. Epub 2012 Mar 24.
2043 had the surgery performed more than 3 months before the investigation. Persistent pain in the area of surgery was reported by 40.4% of the patients (826 of 2043), moderate or severe pain by 18.3% (373 of 2043). Hypoesthesia, hyperesthesia, or both was reported by 24.5% (501 of 2043).Of the 826 individuals reporting persistent pain in the anatomical area of surgery, 51.0% reported chronic pain when questioned without specific reference to the surgery
S3-Leitlinie "Behandlung akuter, perioperativer und posttraumatischer Schmerzen"
Patienten-information u -aufklärung
Messung und Doku-mentation
Schmerzthe-rapeutische Verfahren
Organisation der Schmerz-therapie
Eingriffe an Kopf Eingriffe am Eingriffe an der Gefäßchirurgi-
Spezielle Patienten-gruppen
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
Eingriffe an Kopf und Hals (ohne Augen)
Eingriffe am Thorax
Eingriffe am Abdomen und Urogenitaltrakt
Eingriffe an der Wirbelsäule oder den Extremitäten
Gefäßchirurgi-sche Eingriffe (ohne Thorax)
Allgemeine Maßnahmen
Präoperative Schmerzther.
Intraoperative Schmerzther.
Postoperative Schmerzth.
Allgemeine Maßnahmen
Präoperative Schmerzther..
Intraoperative. Schmerzther.
Postoperative Schmerzther.
Allgemeine Maßnahmen
Präoperative Schmerzther.
Intraoperative Schmerzther.
Postoperative.Schmerzther.
Allgemeine Maßnahmen
PräoperativeSchmerzther.
Intraoperative. Schmerzther.
Postoperative Schmerzther.
Allgemeine Maßnahmen
Präoperative Schmerzther.
Intraoperative. Schmerzther.
Postoperative Schmerzther.
AWMF www. leitlinien.net seit Mai 07
Überprüfung der Leitlinieneffektivität
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOMQuelle: S3-LL www.leitlinien.net
Entwicklung von zwei relevanten Konzepten in Deutschland
Initiative Schmerzfreie Klinik
Entwicklung Zertifikat Qualitätsmanagement Akutschmerztherapie (TÜV Rheinland)
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
Projekt Schmerzfreies Krankenhaus
Gründung Deutsche Gesellschaft für Qualifizierte Schmerztherapie Certkom e.V.
Stand der Zertifizierungen bis 2011
Böhmer ,…Neugebauer Der Schmerz 2012Abteilungen mit TÜV- Zertifizierung
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
Ch.Maier pers. Mitteilung 2011
Zusammenfasssung- Effekt der Zertifizierung
Indikator TÜV-Rheinland QUIPS
Maximal-
schmerzverbessert nicht verbessert
Belastungs-
schmerzverbessert verbessert
Einschränkung derverbessert nicht verbessert
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
Mobilität und Bewegungverbessert nicht verbessert
Einschränkung des
Hustens und Luftholensverbessert verbessert
Übelkeit nicht verbessert nicht verbessert
Erbrechen nicht Verbessert nicht verbessert
Patienten-
zufriedenheitverbessert verbessert
Lehmkuhl,, Meissner, Neugebauer, Schmerz. 2011Sep;25(5):508-15
• Kontrolle: KH ohne Beteiligung aneiner der beiden Maßnahmen
Was wäre für Sie bei der Möglichkeit der freien Krankenhauswahlfreien Krankenhauswahl wichtig ?
2,61,2
Pflegerische Versorgung
Ärztliche Versorgung
n = 161n = 161
Bedeutung einer guten Schmerztherapie für den Patienten
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
23
PlatzPlatz
9,28
7,76,36,1
5,54,8
3,62,6
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Grünpflanzen / Gartenanlagen
Empfehlung anderer
Qualität des Essens
Moderne räumliche Ausstattung
Ruf des Hauses
Gutes Betriebsklima
Qualität der apparativen Ausstattung
Gute Schmerztherapie
mittlerer Rang
n = 161n = 161
C. Simanski C. Simanski E.NeugebauerE.Neugebauer et al. (2000): et al. (2000): Der Schmerz, Der Schmerz, BdBd 14, Suppl.1; 7314, Suppl.1; 73
Schmerz als fächerübergreifender Qualitätsindikator ?!
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
Definition: Qualitätsindikator ein quantitatives Maß, das zum Monitoring und zur Bewertung
der Qualität wichtiger Leitungs-, Management-, klinischer und unterstützender Funktionen genutzt werden kann, welches sich auf das Behandlungsergebnis des Patienten auswirkt
kein direktes Maß der Qualität
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
mehr ein Werkzeug, das zur Leistungsbewertung benutzt werden kann, das Aufmerksamkeit auf potenzielle Problembereiche lenken kann, die einer intensiven Überprüfung innerhalb einer Organisation bedürfen könnten
Von M. Geraedts nach GMDS Arbeitsgruppe QM, Inform. Biol. Epidemiol. Med. Biol. , 2003)
Methodische Anforderung an Qualitätsindikatoren
RUMBA-Regel (Wilson, 1987):
Relevant: relevant für das ausgewählte Problem
Understandable: verständlich für Leistungserbringer und Patienten
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
Patienten
Measurable: messbar mit hoher Reliabilität und Validität
Behavioural: änderbar durch Verhalten
Achievable and feasible: erreichbar und durchführbar
Zur Überprüfung und Bewertung von Qualitätsindikatoren/ Leistungsbereichen wurden Infos gefordert zu...
1. Qualitätszielen und Versorgungsproblemen2. Zielgruppe und Häufigkeit3. Kosten4. Varianz der Versorgung
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM27
5. Steuer- und Beeinflussbarkeit6. Messbarkeit7. Risiko und Folgen8. Machbarkeit9. Risiko der Qualitätsverschlechterung bei
Entgeltpauschalierung
Schmerz ist keine notwendige Begleiterscheinung von Operationen -Schmerzen nach Operationen sind überflüssig!
Die medizinischen Möglichkeiten einer adäquaten Therapie sind prinzipiell vorhanden
1. Qualitätsziele und Versorgungsprobleme
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM28
Es besteht ein juristischer Anspruch des Patienten auf eine adäquate Schmerztherapie
Maximal mögliche Schmerzreduktion beiminimalen Nebenwirkungen während dergesamten Behandlungskette
1. Qualitätsziele und Versorgungsprobleme
Perioperative Schmerztherapie in Deutschland heißt in den meisten chirurgischen Kliniken:
zu selten
zu spät
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM29
zu spät
zu wenig Es liegt eine eklatante Unter- und Fehlversorgungssituation vor
< 20% der Kliniken haben ein schriftlich fixiertesTherapiekonzept
Existierende Behandlungstandards werden nur unzureichend umgesetzt
* Neugebauer et al, Chirurg 69: 461-466 (1998)
Anzahl der Operationen (nach OPS) der vollstationären Patienten in Krankenhäusern
Quelle: Statistisches Bundesamt – DRG Statistik
+ + 5,3%
+ 2,9%
+ 5,0%
+ 4,0%
2. Zielgruppe und Häufigkeiten
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
+ 4,0%
5,3% 2,9%
unt. Extremitäten > Hernien > obere Extremitäten> Gefäße> Abdominal
Indikatoren sind• Ausbildung: keine Ausbildung, mangelndes Fachwissen
• Organisation: Zuständigkeiten meist nicht geregelt, ASD meist unbekannt, keine Schmerzaufklärung
• Therapie: > 50% der Kliniken ohne schriftliche Konzepte,
4. Varianz der Schmerzversorgung
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM31
• Therapie: > 50% der Kliniken ohne schriftliche Konzepte,wichtige Methoden unbekannt,Schmerzmessung in <10% der Kliniken in D
58% der chirurgischen Kliniken gestehen Defizite auf ärztlicher/pflegerischer Ebene in der Schmerzbehandlung ein
Umfragen: Neugebauer et.al. „Der Chirurg“ 1998 und 2002
Die Varianz der Schmerzversorgung ist enorm!
Sie ist bedingt durch:
mangelndes Problembewusstsein
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
mangelndes Fachwissen
Angst vor Komplikationen
unklare Zuständigkeiten
Zeitmangel/Desinteresse
Konkrete Maßnahmen, die zur Verbesserung der Schmerzversorgung dienen können sind…
• gezielte Fortbildungsmaßnahmen (Curriculum Akutschmerztherapie durch DGS/CAAS
• Einführung standardisierter Mess- und
5. Steuer- und Beeinflussbarkeit
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM33
• Einführung standardisierter Mess- und Dokumentationsverfahren in die Krankenakte
• Einbindung vorhandener Leitlinien/Schmerzkonzepte in Zertifizierungsverfahren(TÜV & Certcom))
• Umsetzung von interdisziplinären Vereinbarungen, Qualitätszirkel
• Leistungsvergleiche und Benchmarking (QUIPS)
5. Steuer –und Beeinflussbarkeit
Vitalzeichen:- Puls
- Körpertemperatur
- Blutdruck
Beispiel: Schmerzmessung und -dokumentation
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM34
- Blutdruck
- Atemfrequenz
- SchmerzintensitätRuhe / Belastung
Schmerzakzeptanz
Fächerübergreifender Qualitätsindikator Schmerz -Zusammenfassung-
1. Qualitätsziel2. Versorgungsprobleme3. Zielgruppe und Häufigkeit4. Kosten
Der schmerzarme PatientEklatante Unter-und FehlversorgungAlle ambulanten und stationären Pat.
Reduktion von Folgekosten
Enorm- LL werden kaum umgesetzt
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM35
5. Varianz der Versorgung6. Steuer- und Beeinflussbarkeit7. Messbarkeit8. Risiko und Folgen9. Machbarkeit
10. Qualitätsverschlechterungbei Entgeltpauschalierung
Enorm- LL werden kaum umgesetzt
Behandlungspfade und Fortbildung
Einfache VAS- Skalen, PM-Index
Steigerung: Morbidtät und Mortalität
Dokumentation in Akte, Benchmarking
Ja- Leistungen der Akutschmerztherapie müssen durch Entgeld der operativen Leistungen gedeckt werden
Meine Schlussfolgerung nach Überprüfung des Qualitätsindikators
Schmerz lautet:
Schmerz eignet sich in besonderer Weise
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM36
Schmerz eignet sich in besonderer Weiseals fächerübergreifender Qualitätsindikator und sollte zunächst für die Krankenhäuser
verpflichtendeingeführt werden !
Es ist nicht gesagt, dass es besser wird, wenn es anders
wird, aber wenn es besser
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
wird, aber wenn es besser werden soll, muss es anders
werden.
G. C. Lichtenstein
www.akutschmerzkongress.de
Gemeinsamer Kongress Vorprogramme liegen aus
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
Gemeinsamer Kongress • Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) - Federführung • Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Akutschmerz (CAAS) - Jahrestagung• Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Perioperative Medizin (CAPM) - Jahrestagung• Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. (vormals DGSS) - Arbeitskreis Akutschmerz• Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) - Arbeitskreis Schmerztherapie• Gemeinsamer Arbeitskreis Perioperative Akutschmerztherapie (GAPS) der DGCH, DGAI, BDC und BDA• Special Interest Group on Acute Pain (APSIG) der IASP
Vorprogramme liegen aus
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM
[email protected]/ifom