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Qualité Sécurité des soinsPrincipes généraux
Politique qualité / Programme d’amélioration
Elisabeth Schouman-Claeys
Pourquoi s’engager ?
• Obligation – morale : éthique
– juridique : responsabilité
– administrative
• Condition de viabilité– Économique :
• Réputation : attractivité / patient et personnel
• Impacts financiers (P4P)
– Personnelle : prévention / patient « sachant »
• Outil de management
Objectifs
1. Connaître les méthodes, risques, obligations et référentiels
2. Savoir s’évaluer
3. Partager la nécessité de s’impliquer
Qualité vs Sécurité => Performancecomplémentarité et imbrication
sans nécessaire parallélisme
• Qualité– Bien faire
– La démarche : management de la qualité Techniques d’organisation concourant à rendre conforme à un standard la production de biens ou de services
– Ex : Accessibilité, Prestation technique, Service médical rendu, Satisfaction des patients
• Sécurité / Risque– Ce que l’on veut éviter
– Comment s’organiser : maîtrise/gestion des risquesIdentification, Evaluation, Priorisation, Traitement.
Pour réduire et contrôler la probabilité des événements redoutés, et en réduire l'impact éventuel.
Deux approches convergentes, à équilibrer
A priori A posterioriAscendante Descendante
Préventive Corrective
Imaginer ce qui peut arriver Exploiter ce qui est arrivé
Cartographie des risques Analyse des Evènements indésirablesCREX, RMM
• Démarche– Organisée, professionnelle (support de qualiticiens)
– Collective : l’équipe et l’institution
– Transparente, dynamique, non punitive
– Culture de l’écrit
– Mobilisation des docteurs indispensable
Engagement du plus haut niveau hiérarchique
• Appui sur des standardsMais approche normative à dépasser
– Bientraitance “Et si c’était moi”
• Objectif de résultat => hiérarchisation– Tangible
– A coût abordable (consommation de ressources, dont humaines)
– Dans des délais courts
Performance opérationnelle : idées directrices
Amélioration
continue
Plan
Do
Check
Act
1. Méthodes et outils
2. Exigences réglementaires– Sécurités et Vigilances sanitaires
– Décrets de compétence
– Certification d’établissement
3. Référentiels professionnels– Référentiel métier (radiologue)
– Référentiel de certification de prestation en imagerie médicale
– Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale (GBU) / Appropriateness criteria (ACR)
4. Evaluation des pratiques et de leur amélioration– Retours d’expérience : évènements indésirables, RMM, CREX,…
– Evaluations : Enquêtes de satisfaction, Peer-review, Audit clinique
– Indicateurs
5. Dispositifs nationaux soumis à volontariat– Accréditation des médecins et équipes
– Labélisation de site d’imagerie
Qualité / Gestion des risques : plan
1 – Méthodes, outils et risques
Méthodes
Méthode et outils• Pilotage
– Cellule qualité interne au service / département, pluri-professionnelle, en lien avec celle de l’établissement
– Organigramme avec des référents médicaux et non-médicaux
– Règles de fonctionnement
– Revue de direction
• La démarche qualité– Analyse
• A priori étapes : processus
• A posteriori dysfonctionnements et défaillancesrisques consécutifs + criticité quantifiée + barrières
– Mise en œuvre de la maîtrise qualité / risques
• Décisions pratiques : Plan qualité, supports (procédures, enregistrements, check-lists ..)
• Suivi, intégrant l’Evaluation des pratiques professionnelles
• Échéances ++
– Manuel qualité
Méthodes
La cartographie de processus : un outil d’analyse
• Modélisation des activités en étapes successives, du début, au résultat
• Trois ordres de processus :
– pilotage
– prise en charge : réalisation
– supports (logistique…)
• Deux approches, chronologique et thématique :
– Chronologique : parcours de prise en charge du patient en imagerie,
– Thématique avec notion transversale ; ex Prise en charge de la douleur
• Groupe d’analyse avec des professionnels de terrain + un pilote externe* connaissant la méthodologie
*confiance, crédibilité regard neuf
Méthodes
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PRE ANALYTIQUE
POST ANALYTIQUE
Diffusion du compte tendu : mise
en ligne, adressage au demandeur
Réception de la demande
Accueil du patient
Mise en salle d’attente
Traitement de l’image
(le cas échéant)
Rédaction du compte rendu
Validation
PROCESSUS REALISATIONANALYTIQUE
± Gestion des prélèvements
Réalisation de l’acte
Attribution d’un rendez vous
Préparation (injection, anesthésie…)
Protocolisation de l’acte
Vérification de l’info du patient
et des contre indications
Analyse et validation
Saisie de l’activité (RIS)
Surveillance du patient
(le cas échéant)
CommunicationInterne/externe
MANAGEMENT OPERATIONNEL
Ressources humaines
Organisationde l’activité
de radiologie
Activités/dépenses
Investissements/ travaux
Innovation/recherche
PROCESSUS PILOTAGE
Audits Internes
/externes
Evaluation des Fournisseurs
Pilotage du pôle imagerie
MANAGEMENT DE LA QUALITEAMELIORATION CONTINUE
DE LA QUALITE
Définition de la politique qualité
et objectifs
Retour de Satisfaction
Maitrise desévènementsindésirables
Gestion documentaire
Suivi des indicateurs
Ecoute des besoins Vigilances
PROCESSUS SUPPORTSystèmes
D’informationAchats et Gestion
des StocksGestion des Ressources
humaines
Equipements Hygiène et Sécurité
Radioprotection personnel / patients
Gestion des Locaux et environnement
Transport des patientsPharmacie
Envoi des images au PACS
Cartographie des processus
Swiss cheese model (James Reason)
Méthodes
Du processus à l’évènement redouté
Du processus à l’évènement redouté
• Recensement par brainstorming, expérience des acteurs– Historique de incidents, accidents, EI– Relevé des plaintes et réclamations– Rapports d’experts
(médecine du travail, assureur…)– Résultats des EPP
Méthodes
La cartographie des risques : un outil d’aide à la décision pour les maîtriser
• Méthode : – Analyse fine des dysfonctionnements possibles à chaque
étape
– Hiérarchiser des risques
• Criticité à 3 niveaux des évènements redoutésRisque acceptable / sous vigilance / inacceptableEn combinant
– gravité des conséquences (impact)
– possibilité d’occurrence
– niveau de maîtrise actuelle du risque
– Identifier des actions d’amélioration
Méthodes
Etape DéfaillanceDysfonctionnement
Risque lié Criticité BarrièreAction d’amélioration prévention, protection, atténuation
Pilote
Accueil dans le service
Retard du patient Désorganisation du programme
Information du patient sur le besoin de ponctualitéRappel SMS
X
Y
Personnel indisponible
Stress (patient et personnel)
Etaler les RDVCentraliser l’affectation des RDV
Panne machine Impossibilité de prise en chargeRetard au diagnostic
Information patient et accompagnantsReprogrammation Gestion/prévention des pannes
W
Z
Absence de programmation
Désorganisation du programme
Gestion des urgences indépendante Requalification en attribuant un RDV
Absence de demande
Examen non pertinentExamen mal conduitErreur d’interprétation
Stricte exigence d’une demande sauf urgence vitale
Absence de créatininémie
Désorganisation du programmeExamen récusé
…
Méthodes
1. Erreurs médicamenteuses
2. Erreurs d’identité
3. Systèmes d’information
Dysfonctionnement / Mésusage
4. Les interfaces
Les grands sujets redoutés des établissements de santé
• Risques propres à l’imagerie
Rayons X : radioprotection
Risques IRM
Produits de contraste
• Points d’attention généraux Identito-vigilance
Protection des données personnelles
Hygiène
Prévention douleur
Prévention chute
Bientraitance
Echanges (patient et ses référents médicaux) : information, transmission des résultats, annonce, résultats inattendus, dommages liés aux soins
Thèmes Médicaux
Informatique
Incendie
Biens des personnes et
personnels
Equipements
Interventionnel
Matériovigilance (DMI)
Téléradiologie
Les sujets sensibles en imagerie
A la une des plaintes
L’oublié des politiques qualité sécurité
L’erreur de diagnostic
% de poursuites pour non diagnostic / 1000 années-personne
Sein 9,41
Ostéo-articulaire (hors rachis)
6,56
Rachis 3,47
Poumon 3,31
Appareil digestif 3,28
Intracrânien 3,25
WHANG J.S. Radiology, 2013; 266:548-554Medscape Malpractice Report 2015
PerceptionCognitionRéactivitéCommunication
Qualité : Service médical rendu
Un examen
•Pertinent : le bon examen / pas d’examen
Impact sur la prise en charge
•Bien réalisé,
–pour le bon patient
–bien interprété
–bien transmis
•Bien exploité
Objectifs
Plan/Programme qualité
• Géré en collégialité par la cellule qualité
• Faisabilité des actions– Objectifs raisonnables– Nombre d’actions limité
• Hiérarchisation
• Organisation de la mise en place des actions et de leur suivi
• Actualisation
Méthodes
• On n’améliore que ce que l’on connaît, et on ne connaît que ce que l’on mesure
• Outils de mesure– S’appuyer sur les Systèmes d’information
– S’assurer de leur bonne utilisation :
• saisie exhaustive,
• saisie en temps réel,
• maîtrise des requêtes
• Présentation du plan d’actions en termes de résultats attendus quantifiés : – Réduction d’un risque de x% à y% en 12 ou 24 mois
Aller jusqu’à un résultat mesuré
Méthodes
• Fréquence préétablie (par exemple, deux fois par an)
• Bilan de la démarche qualitéet de l’atteinte des objectifs au vu des résultats – Analyse de la gestion des événements indésirables, des plaintes et des
réclamations,– Outils de suivi et d’évaluation– Indicateurs qualité
• Définition des perspectives pour l’année suivante, notamment – mise en œuvre des actions correctives et préventives,– reconduction / modifications de la politique et des objectifs qualité.
La revue de direction
Méthodes
• Attention particulière aux interfaces : – avec les services de soins
– avec les services supports
– zones d’attente pré et post-examen
• Identification des patients fragiles / à risque
• Impliquer PM et PNM, toutes catégoriesImpacts indirects positifs en termes de dynamique d’équipe et de satisfaction au travail
En pratique
Méthodes
2 – Exigences réglementaires
Lois, Codes, Règlements
2A- Vigilances réglementaires et sanitaires
2B- Décrets de compétence et dérogations
(Coopérations entre professionnels de santé)
2C- Certification d’établissement
2D- Directive Euratom 2013/59 5 dec 13
• Sécurités
– Incendie, Locaux, Maintenance et contrôle qualité
des équipements
• Vigilances sanitaires
– Matériovigilance (dispositifs médicaux, équipements)
– Pharmacovigilance (produits de contraste)
– Radiovigilance (patients et personnel)
– InfectiovigilanceNB : Identito-vigilance encore hors du champ réglementaire
2A – Vigilances réglementaires en imagerie(prérequis du référentiel de certification)
Les exigences réglementaires
Contrôles
2B – Décrets de compétence
Protocoles de coopération
Décrets de compétenceProtocoles de coopération
• Habilitations
– Pratique sur prescription individuelle ou protocole écrit et sous la responsabilité d’un médecin de la spécialité
• Solo : Actes ne nécessitant pas de médicaments, sauf écho
• Si possibilité d’intervention à tout moment d’un médecin : administration médicaments, écho (recueil signal et images) si diplôme reconnu
– Participation à l’imagerie interventionnelle en présence d’un médecin de la spécialité
• Extension réglementée des limites de compétences par délégation
à du personnel non-médical
– Justification (besoin de santé)
– Périmètre de délégation validé
– Qualité des soins • Diplôme de PNM (infirmier, manipulateur..) + expérience professionnelle
• Formation théorique et pratique complémentaire, validée
• Intervention du délégant : validation, supervision, astreinte
• Evaluation des pratiques : réunions de suivi, indicateurs, critères d’alerte
• Evaluation annuelle par l’ARS avec possible retrait de l’autorisation
– Lourde procédure d’instruction
• Adhésion sur volontariat, officielle, individuelle
Stricte application du protocole parent
Dérogations : Protocoles de coopérationentre professionnels de santé
Protocoles de coopération
2C- Certification d’établissement
Certification d’établissement
• HAS - Ordonnance avril 1996
• Etablissement de santé (pas les cabinets)
• 21 thématiques dont « Imagerie »– Critère 22a : Demande d’examen et transmission des résultats
– Critère 22b : Démarche qualité en service d’imagerie médicale
– Critère 28a : Mise en œuvre des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)
• Autoévaluation
• Evaluation externe
– Visite ciblée par des experts visiteurs tous les 4 ans
– Suivi intermédiaire à 2 ans par l’analyse du compte qualité
• Rapport = Décision – Certification (± recommandations)
– Sursis (réserves, modalités de suivi)
– Non certification
Certification d’établissement
Evolution de la méthodeV1(1999), ….V4 (2010), V 2014
• Maintien du manuel V2010– Chapitre 1: management de l’établissement
– Chapitre 2 : prise en charge du patient
• Radiologie interventionnelle = activité à risque
• Evolution de la méthode d’autoévaluation
• Evolution de la méthode de visite
– Audit de processus
– Patient traceur : étude du déroulement de différents
séjours par• l’analyse du dossier, en équipe,
• une rencontre avec le patient
Certification d’établissement
V2014 : le compte qualité
• Démarche continue, Intégré dans le cycle de certification
Document unique électronique(1) Identification, Analyse, Priorisation des risques et (2) Plan d’action
– Outil de suivi longitudinal, synthèse, pilotage opérationnel
– Axes prioritaires à évaluer lors de la visite
– RDV tous les 2 ans avec la HAS
Certification d’établissement
Risque identifié
Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maîtrise en place
Niveau de maîtrise
Objectifs Actions d’amélioration
Responsable Début
Echéance Modalité de suivi
Etat d’avancement
3 - RéférentielsRéflexions des pairs
• Référentiel métier et compétences du médecin radiologue (2010)
• Référentiel de prestations en imagerie médicale(2012)
• Standard de prestations de santé en imagerie médicale(rédaction en cours)
• Guide du bon usage des examens d’imagerie
3A – Référentiel métier et compétences du médecin radiologue
Référentiel métier et compétences du médecin radiologue
Rédaction 2009 Publication 2010
• Maîtres mots d’une bonne pratique– Justification : validation de la demande
– Optimisation de la performance
– Limitation des risques
• Maîtrise des étapes du processus– Validation de la demande
– Conduite de l’examen / intervention
– Interprétation
– Communication sur les résultats / Suivi
Démarche : 11 situations professionnelles types Connaissances et compétences nécessaires à
l’exercice métier
Référentiel métier et compétences du médecin radiologue
• Compétence d’organisation et de management du plateau technique
A. Choix et gestion des équipements• Plateau technique adapté à la demande• Veille technologique• Règles de bonne gestion économique
B. Organisation des activités• Planification des examens optimisée (délai RDV)• Compétences selon la spécificité des actes garanties
(tableau de service)
C. Animation et gestion du personnel• Accès à la formation continue• Disponibilité constante du plateau technique (gestion
des présences)
Référentiel métier et compétences du médecin radiologue
A.
B. sdfC.
D. Gestion de la qualité• Connaissance des règles de BP
dont radio, matério et pharmacovigilance
• Développer la protocolisation technique des actes et
procédures (but : optimiser la reproductibilité)
• Suivi constant des délais et qualité de remise des résultats
E. Exigences éthiques et déontologiques• Accueil et information patient
• Positionnement dans la chaîne de soins
(consultant, expert, thérapeute)
F. Activités de représentation (RCP, veille..)
• Prérequis techniques et humains / Téléradio
Référentiel métier et compétences du médecin radiologue
3B – Référentiel de prestationsen imagerie médicale
Référentiel de prestations en imagerie médicale
– Exigences à respecter
pour répondre aux besoins, attentes et exigences
des patients, autres « clients », et tutelles
– Terme générique « site d’imagerie » (public ou privé)
– Prérequis : respect de la réglementation en vigueur
– Une exigence peut ne pas être applicable dans certains cas,
charge au site d’imagerie d’en faire la preuve.
• Version 2012
– Exigences réglementaires : Prérequis
– Exigences certifiables : 9 chapitres
Référentiel de certification de prestations en imagerie médicale
Référentiel de prestations en imagerie médicale
1. Accueil, accès, information, consentement,
confidentialité, confort
2. Sécurité du patient et sécurité informatique
3. Organisation générale des activités
et prise en charge des patients
4. Hygiène
5. Identito-vigilance
6. Prise en charge incidents et accidents
7. Téléradiologie
8. Politique, démarche, objectifs qualité
9. Evaluation
Exigences certifiables : 9 chapitres
Référentiel de prestations en imagerie médicale
3. L’ organisation générale des activités
et la prise en charge des patients.
Référentiel de prestations en imagerie médicale
3.1. Relations avec les autres services de l'établissement
3.2. Dossier d’imagerie
3.3. Demandes et programmations d’examens
3.8. Examens : procédures de bonne pratique
3.4. Compte rendu : règles de rédaction / validation
3.5. Communication des résultats
3.6. Radiologie interventionnelle : procédures définies
3.7. Continuité des soins (urgences internes et/ou externes)
3.9. Maîtrise de l’innovation
3.10 Recherche clinique et technologique organisée
8. Une qualité organisée
Référentiel de prestations en imagerie médicale
8.1. Politique, démarche et objectifs
8.2. Responsabilités affectées, ressources humaines
8.3. Documentation et enregistrements maîtrisés
8.4 Personnes en formation prises en charge
9.1 Indicateurs qualité définis, régulièrement mesurés
9.2 Evénements indésirables identifiés, déclarés et traités
9.3 Plaintes et des réclamations gérées
9.4 Audits internes périodiques
9.5 Améliore de l’organisation et ses prestations en amélioration
9.6 Revue de direction :
Analyse régulière de ses résultats et plan d’actions
9. Des démarches qualité mesurées et améliorées
3C – Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale
Enjeu : Intégration / demande d’imagerie informatisée
Référentiel métier et compétences du médecin radiologue
gbu.radiologie.fr
4 – Evaluation des pratiques professionnelles
+ Actions d’amélioration
Démarches collectives
• Retours d’expérience
Evènements indésirables,
RMM et CREX
• Evaluations
Enquêtes de satisfaction
Revues de dossiers et analyses de cas
Peer-review
Audit clinique
• Indicateurs
Evaluation / Amélioration
L’hôpital est un lieu à hauts risques
Précurseur
Presque Accident
Accident
Accidentgrave
EPR : événement porteur de risque
Dysfonctionnement, Défaillance
EIG Evènement Indésirable Grave
80% des EI ont une origine humaine
EI Evènement Indésirable
Gravité
Le scenario de l’accident : X coïncidences
🌻Danger : pot fleur en bordde fenêtre
Evènement ->Situation dangereuse : Arrivée du passant+ Coup de vent
Presque accident : Chute à côté du passant
Accident grave : Chute sur la tête du passant
Accident : Chute sur le pied du passant
• Périmètre : lié aux soinsMieux vaut déclarer par excès, et trier après
• Cycle de gestion– Repérage systématique
– Enregistrement (outil de recueil informatisé)
– Analyse
– Plan d’action
• Gradation– Dysfonctionnement
– Évènement sentinelle ou presque accident : alerte
– Incident : dommage minime
– Accident
• ! Sous-notification importante– De la part des docteurs notamment
– Charte de non sanction liée au signalement
Evènements indésirables (EI)
Evaluation / Amélioration Retours d’expérience
• Evènement inattendu au regard de la prise en charge et dont les conséquences pour le patient ont un caractère de gravité :
– Hospitalisation en réanimation
– Intervention chirurgicale
– Risque vital
– Séquelles graves
– Décès
• Déclaration obligatoire des EIG grave (obligation législative Loi du 4 mars 2002 et projet de décret)
– déclaration à l’ARS et au ministère
Evènements indésirables graves (EIG)
Evaluation / Amélioration Retours d’expérience
Management des EIG• Global
– Mettre en place un environnement favorable au signalement– Pas de sanction sauf manquement délibéré– Accompagnement : personnel / équipe (soutien psy, juridique)– Tirer des leçons de ses erreurs
• En pratique– Réactivité et transparence
• Signalement (outil + hiérarchie médicale et administrative) très précoce • Analyse (enquête) • Information patient
– Rôle chef de service, cadre et collègues– Tracer historique ce qui a été fait, dit, écrit, à qui (judiciarisation)
Evaluation / Amélioration Retours d’expérience
• Assez simple : pas de référentiel, pas d’audit préalable
• Règles
– En équipe pluri-professionnelle
– Charte de confidentialité (secret professionnel)
– Pas de recherche de culpabilité
• Cas concret (décès, complication, événement qui aurait pu causer un
dommage)
• Analyse rétrospective
– en cours de réunion
– collective (intégration du point de vue de tous)
– systémique : recherche des causes profondes et facteurs favorisants
(organisationnels, techniques, humains)
• Objectif :
– décision immédiate et collective d’actions
– suivi de leur mise en oeuvre
Exploitation des EI et évènements précurseurs RMM (Revue de Morbidité Mortalité)
RootCause Analysis
Evaluation / Amélioration Retours d’expérience
• Périodique
• Préparation
• ODJ avec liste anonymisée des cas ou thèmes traités
• Animation (par un médecin responsable, au mieux permanent)
• Liste des personnes présentes
• Actions retenues
• Identification des personnes en charge du suivi
• CR anonyme
• Bilan annuel
• Freins à la mise en place :
– Manque d’information sur la méthode (cf Publications HAS)
– Réunions planifiées (planning prévisionnel)
Exploitation des EI et évènements précurseurs RMM (Revue de Morbidité Mortalité)
Evaluation / Amélioration Retours d’expérience
• Même principe et objectifs
• Différence :
– Pilote désigné pour investiguer l’EI et le rapporter au groupe
– Moins médicalisé
• Appliqué notamment à la radiothérapie
Exploitation des EI et évènements précurseurs CREX (Comité de retour d’expérience)
Evaluation / Amélioration Retours d’expérience
Enquêtes satisfaction• « Nos clients » : patients et demandeurs
• Prise en compte obligatoire dans tout processus qualité
• Méthode de mesure– En ligne > papier (++)– Semi-différé > immédiat (++)– Pondération / indice de satisfaction de vie– Récurrence– Standardisation. Ex : e-satis (échelon national en 2016)– Benchmark– Intégré dans le P4P
• Manque de prise en compte des attentes profondes du patient en imagerie: – risques mais aussi : facilité à obtenir un RDV, déroulement de
l’examen, durée, délai de remise du résultat, reste à charge
Evaluation / Amélioration
• Double lecture formalisée, stratification des degrés de discordance
• Échantillonnage (TAS) / systématique
• Interne ou prestataire extérieur (télé-interprétation)
• Garantie de confidentialitéRetour globaux anonymisés + individuels
• Impact– identification des besoins de formation– évaluation des services (prestataires externes en télé-radiologie)– autorisation d’activité (sépistage séno)
• En développement dans les pays anglo-saxonsEn France : dépistage mammo + parfois Téléradio
Peer-review
Evaluation / Amélioration
Audit clinique
• Obligatoire cf. Directive Européenne Euratom 2013/59
Transposition en droit français au plus tard le 6 fev 2018
• Article 58 e: « Clinical audits are carried out in accordance with
national procedures »
• « ALPINE »
Achievabale, Local, Practical, Inexpensive, Non threatening, Easy
Evaluation / Amélioration
• Conduite transparente et annoncée / guide de recueil• Revue formalisée de la performance / standard
– Procédures : disposez-vous d’une politique sur …? – Pratique : est-elle opérationnelle ?– Résultats : les résultats attendus sont-il atteints ?
• Indicateur : écart pratique réelle observée / attendue– Observation, document, mesure
• Audit interne et/ou externe
• 3 catégories – Structure : management, hébergement, équipement, personnel, formation
– Processus de soin : parcours patient– Résultat : qualité médicale et satisfaction
Audit clinique
Evaluation / Amélioration
• Renouveléaprès action d’amélioration
Audit clinique
Evaluation / Amélioration
Euratom 2013/59 : Obligation 2018
• Consent– What is the departmental mechanism for informed consent?
• Accidental /unintended exposures – Does the department record statistics on the number of accidental /unintended exposures that
occur annually?– What is the departmental policy for informing patients that they have undergone an accidental
exposure?– What is the mechanism for referring accidental exposure events to the medical physicist expert
(MPE) and informing the competent authority?– Does the department have criteria for what constitutes an accidental or unintended exposure?
• Justification– If the justification process is delegated to an individual other than a radiologist, has that person
undergone appropriate training?– Is there a written protocol for the justification of who is responsible for the justification process?– For radiation exposure related to health screening, is there a policy affirming justification by a
competent authority?– What percentage of studies are justified in advance of being performed?– What mechanism exists for contacting referrers to permit pre exposure justification discussions to
occur if necessary?– Is there a written protocol for who may be responsible for justification of
fluoroscopic/interventional radiological procedures?
• DRL– What percentage of procedures have established dose reference levels (DRL)?
ESR Audit tools. Esperanto
• Avoir du sens
• Mesure
– Aisée (RIS++)
– De façon récurrente
– Sans biais
• Outil d’amélioration
– Marge d’amélioration
– Tableau de bord
– Publication interne
– Benchmark
Les indicateurs : objectifs
Indicateurs
• Enquêtes satisfaction (patient, demandeur)
• Attente
– Accessibilité téléphonique
– Durée d’attente (♭mesure)
• Demande et RDV
– Conformité
– Pertinence (♭mesure)
– Délai de RDV (♭mesure)
– Annulations/report de RDV (du fait de la structure)
• Compte rendu
– Conformité (dont exhaustivité)
– Délai
– Validité (peer-review)
• Qualité
– Nombre d’EI analysés, nombre de RMM
– Contrôle chariot d’urgence, consommation SHA, remplissage containers
Indicateurs
HAS
HASHAS
Indicateurs
5 - Dispositifs nationaux
5A - La labellisation des sites d’imagerie
« Labelix »
• Mis en œuvre depuis 2004
• Comité de pilotage assuré par la profession
• Certification de service – Mise en oeuvre des moyens nécessaires pour garantir la conformité des pratiques au
référentiel de certification
– Démonstration du respect des exigences prerequises
• Contrôle par un organisme certificateur extérieur indépendant lui-même accrédité*
– Audit sur site + documentaire
– Qualification des écarts en non-conformités majeures ou mineures
– Signalement des points sensibles, pistes de progrès, points forts
– Rapport d’audit adressé au site avec demande de levée de non-conformités
• Accompagnement préalable recommandé Intervention de qualiticiens, audit à blanc
• Validation par une commission (représentants du collège professionnel)
• Durée de validité : 4 ans après l’audit initial audit de suivi/renouvellement documentaire intermédiaire
• Sites participants : structures privées de fait
Labellisation des sites d’imagerie
* COFRAC (COmité FRançais d’Accréditation)
• Perspectives possibles– Certification de service de type Biologie médicale ??
Date limite reportée de 2016 à 2020
– Audit par les pairs ++
en référence au référentiel en cours de construction
Accréditation des laboratoires de biologie◦ 1/11/13 : preuve de l’entrée effective dans une démarche
d’accréditation
◦ 1/11/16: au moins 50% des examens réalisés accrédités(échéance de dépôt des demandes au 30/4/15)
◦ 1/11/18 : au moins 70% des examens
◦ 1/11/20 : tous les examens
Gestion : COFRAC (Comité Français d’Accréditation)
Labellisation des sites d’imagerie
5B - Accréditation des médecinset équipes médicales
Accréditation des médecins
• Evénement porteur de risques médical (EPR)(incident, dysfonctionnement, précurseur, presque accident)
• Conditions : spécialité ou activité à risque en ES
• chirurgiens (dont gynéco-obstétriciens, stomato, ORL, OPH)
• anesthésistes-réanimateurs, réanimateurs médicaux
• spécialité interventionnelle (cardiologie, radiologie, gastro, pneumo)
• échographie obstétricale
• En pratique
• déclarer les EPR personnellement rencontrés
• mettre en œuvre les recommandations et amélioration des pratiques
• participer aux activités du programme d’amélioration de la sécurité des pratiques de sa spécialité
• Décret n° 2006-909 du 21 juillet 2006, article D.4135-2
Accréditation des médecins
• Implication individuelle des acteurs
• Equivalence : modalité de satisfaction à l’obligation d’EPP
et de DPC
• Impact sur l’établissement :
– contribue à la procédure de certification
– développe une culture de gestion des risques
– mobilise les acteurs.
• Perspective : En étude avec la HAS
– Extension de l’accréditation à l’ensemble des secteurs d’imagerie
– Accréditation d’équipe
– 2018… ?
Intérêt
Accréditation des médecins
A retenir
Focus sur le personnel• Qualité de vie et satisfaction au travail
• Formation métier et formations spécifiques– Prise en charge des urgences vitales, Incendie, Radioprotection
– Cartographie des habilitations (aptitude au travail en autonomie sur un poste donné)
• Risques– Accidents d’exposition au sang et agents infectieux– TMS (troubles musculo squelettiques)– Irradiation accidentelle (scanner et interventionnel)– IRM
• Exposition aux ondes électro-magnétiques• Choc par un objet métallique mobilisé par l’effet projectile
– Stress et burn out• Agressivité des patients, demandeurs, hiérarchie, pairs
Minimiser le risque d’erreur par la prise en compte des facteurs humains
• Influences institutionnelles– Ambiance, Management RH– Intégration des facteurs humains (identification, formation)
– Pression du résultat
• Supervision inadaptée– Laisser-aller– ! Juniors– Savoir quoi faire quand ça va mal
• Facteurs favorisants– Environnementaux, fatigue, émotion, ennui, stress– Activités à risque : tâches multiples, limite d’expertise
Good people who try their best can have problems: recognition of human factors and how to minimise error. Brennan P.A., Br J Oral Maxillofac Surg 2016
CONCLUSION
• Le patient au cœur des objectifs
• De la prestation de service au service médical rendu
• Qualité – sécurité
Chapitre de tout projet de service
Enjeu de crédibilité de la profession
Enjeu de maintien des ressources financières
PATIENT
Safe Care
Respectful
CareEffective
Care
! l’exhaustivité tue l’action