• Cư

dân

Milp

itas

tham

gia

vào

một

số

chươ

ng tr

ình

hỗ

trợ

đủ đ

iều

kiện

.•

Cư d

ân M

ilpita

s có

thu

nhập

bằn

g ho

ặc d

ưới m

ức th

u nh

ập m

ới n

hất

của

Calif

orni

a H

ouse

ing

and

Com

mun

ity

Dev

elop

men

t đối

vớ

i khu

vực

này

• Cư

dân

Milp

itas

đang

gặp

phả

i khó

kh

ăn tạ

m th

ời v

ề tà

i chí

nh.

Khác

h hà

ng th

am

gia

chươ

ng tr

ình

hỗ

trợ

đủ đ

iều

kiện

của

Li

ên B

ang,

Tiểu

Ban

g ha

y Quậ

n hoặ

c tha

nh th

iếu n

iên t

rong

hệ th

ống F

oste

r Car

e hoặ

c Ju

veni

le D

epen

denc

y sẽ t

huộc

Bậc

1. C

ác đ

ối tư

ợng

khác

có th

u nh

ập b

ằng

hoặc

dướ

i mức

Giớ

i Hạn

Thu

Nhậ

p Thấ

p củ

a HU

D đ

ối

với Q

uận

Sant

a Cla

ra (x

em b

iểu

đồ ở

trên

) sẽ

thuộ

c Bậc

2. C

ác cá

nh

ân và

gia

đìn

h gặ

p kh

ó kh

ăn tạ

m th

ời về

tài c

hính

do

mất

việc

là

m, m

ất la

o độ

ng ch

ính,

mắc

bện

h nặ

ng h

oặc c

hính

phủ

đón

g cử

a sẽ

thuộ

c Bậ

c 3.

Gửi

đơn

đăn

g ký

và tà

i liệu

cần

thiế

t cho

Điề

u Ph

ối V

iên

Dịc

h Vụ

Xã

Hội

của T

hành

Phố

Milp

itas.

Nếu

đủ

điều

kiện

, quý

vị sẽ

nhậ

n đư

ợc th

ư xá

c nh

ận tì

nh tr

ạng

hội đ

ủ đi

ều k

iện.

Xuấ

t trìn

h tr

ực

tiếp

thư

này

ngay

tại q

uầy

quý

vị th

anh

toán

hóa

đơn

và

quý

vị

sẽ tự

độn

g đư

ợc h

ưởng

chiế

t khấ

u. Số

tiền

chiế

t khấ

u sẽ

thay

đổi

hà

ng n

ăm và

o Thá

ng B

ảy. K

hoản

chiế

t khấ

u tiề

n nư

ớc sẽ

bắt

đầu

và

o ch

u kỳ

than

h to

án h

oàn

chỉn

h tiế

p th

eo. K

hông

thể á

p dụ

ng

chiế

t khấ

u cho

các k

hoản

than

h toá

n đã t

hực h

iện t

rong

quá

khứ.

Khác

h hà

ng B

ậc 1

và B

ậc 2

đủ

điều

kiện

hưở

ng ch

iết k

hấu

tron

g m

ột nă

m. K

hách

hàng

Bậc 3

đủ đ

iều k

iện h

ưởng

chiế

t khấ

u tro

ng

6 th

áng.

MA

P ch

ỉ cun

g cấ

p ch

iết k

hấu

cho

các k

hoản

phí

của T

hành

phố

M

ilpita

s. M

AP k

hông

cung

cấp k

hoản

than

h toá

n cho

khác

h hàn

g riê

ng lẻ

, hay

cho

bất c

ứ bê

n th

ứ ba

nào

, bao

gồm

chủ

nhà,

PG

&E,

nh

à thầ

u, d

oanh

ngh

iệp

bán

lẻ h

oặc n

hà cu

ng cấ

p dị

ch vụ

giả

i trí

khác

.

Đối

với c

ác tà

i ngu

yên

về h

ỗ tr

ợ nh

à ở, h

ãy liê

n hệ

với S

ở N

hà ở

và

An

toàn

xây d

ựng

theo

số (4

08) 5

86-3

240,

hoặ

c tại

địa

chỉ w

ww

.ci

.milp

itas.c

a.go

v/ho

usin

gres

ourc

es.

Đối

với

các

tài n

guyê

n về

hỗ

trợ

năng

lượn

g, h

ãy li

ên h

ệ vớ

i Ch

ương

trìn

h hỗ t

rợ nă

ng lư

ợng c

ho gi

a đìn

h có t

hu nh

ập th

ấp tạ

i đị

a ch

ỉ htt

ps://

ww

w.a

cf.h

hs.g

ov/o

cs/p

rogr

ams/

lihea

p

Để

được

hỗ

trợ

về cá

c chư

ơng

trìn

h gi

ải tr

í của

bên

thứ

ba, h

ãy

liên

hệ tr

ực ti

ếp v

ới n

hà c

ung

cấp.

Thu

Nhậ

p H

ộ G

ia Đ

ình

Số N

gười

tron

g H

ộ G

iaĐ

ình

Thu

Nhậ

p Tố

i Đa

Của

Hộ

Gia

Đìn

h Đ

ể Đ

ủ Đ

iều

Kiện

1$7

2,75

0

2$8

3,15

0

3$9

3,55

0

4$1

03,9

00

5$1

12,2

50

6$1

20,5

50

7$1

28,8

50

8$1

37,1

50

MỨ

C CH

IẾT

KHẤU

NÀO

ĐƯ

ỢC

ÁP

DỤ

NG

?

BẬC

1Kh

ách

hàng

đủ

điều

kiệ

n đư

ợc g

iảm

75%

cho

các

ch

ương

trìn

h G

iải T

rí do

Thàn

h Ph

ố tổ

chức

với m

ức

tối đ

a $1

000

mỗi

hộ

gia

đình

; chi

ết k

hấu

vừa

phải

ch

o hó

a và

miễ

n lệ

phí

giấ

y ph

ép cư

trú

nếu

quý

vị

cần l

ắp b

ình n

óng

lạnh

, lò sư

ởi ho

ặc đ

iều h

òa kh

ông

khí m

ới. K

hách

hàn

g Bậ

c 1 cũ

ng đ

ược p

hép

trả g

óp

cho

các

chươ

ng tr

ình

Giả

i Trí

dựa

trên

gói

than

h to

án.

BẬC

2Kh

ách

hàng

đủ

điều

kiệ

n đư

ợc g

iảm

50%

cho

các

ch

ương

trìn

h G

iải T

rí do

Thàn

h Ph

ố tổ

chức

với m

ức

tối đ

a $7

50 m

ỗi h

ộ gi

a đì

nh; g

iảm

giá

vừa

phả

i cho

hó

a đơn

và gi

ảm 75

% lệ

phí

giấy

phé

p cư

trú n

ếu q

uý

vị c

ần lắ

p đặ

t bìn

h nó

ng lạ

nh, l

ò sư

ởi h

oặc

điều

hòa

khô

ng k

hí m

ới. K

hách

hàn

g Bậ

c 2

cũng

đư

ợc p

hép

trả g

óp ch

o cá

c chư

ơng

trìn

h G

iải T

rí dự

a tr

ên g

ói th

anh

toán

.

BẬC

3Kh

ách

hàng

đủ

điều

kiệ

n đư

ợc g

iảm

75%

cho

các

ch

ương

trìn

h G

iải T

rí do

Thàn

h Ph

ố tổ

chức

với m

ức

tối đ

a $75

0 mỗi

hộ

gia đ

ình;

và g

iảm

75%

lệ p

hí g

iấy

phép

cư tr

ú nế

u qu

ý vị c

ần lắ

p đặ

t bìn

h nó

ng lạ

nh, lò

sư

ởi ho

ặc đ

iều h

òa kh

ông k

hí m

ới. K

hách

hàng

Bậc 3

cũ

ng đư

ợc ph

ép tr

ả góp

cho c

ác ch

ương

trìn

h Giả

i Trí

và d

ịch

vụ cấ

p th

oát n

ước d

ựa tr

ên g

ói th

anh

toán

. Th

ành

Phố

Milp

itas m

iễn

phí t

hải p

hát s

inh

tron

g th

ời g

ian

quý

vị đ

ủ đi

ều k

iện

là k

hách

hàn

g Bậ

c 3.

Thàn

h ph

ố M

ilpita

s có

thể

điều

chỉ

nh m

ức c

hiết

khấ

u hà

ng

năm

tùy

theo

yêu

cầu

của

chư

ơng

trìn

h và

số

tiền

có s

ẵn.

Thàn

h Ph

ố M

ilpita

s tiế

p nh

ận đ

ăng

ký m

ỗi n

ăm h

ai lầ

n ch

o kh

ách

hàng

MA

P Bậc

1 và

Bậc

2. K

hách

hàn

g Bậ

c 3 có

thể đ

ăng

ký

bất c

ứ lú

c nà

o.

Thôn

g tin

đượ

c đă

ng tả

i trự

c tu

yến

bằng

Tiế

ng A

nh, T

iếng

Tây

Ban

Nha

, Tiế

ng Tr

ung

và Ti

ếng

Việt

tại w

ww

.ci.m

ilpita

s.ca.

gov/

MA

P.

Để

được

hỗ

trợ

qua

điện

thoạ

i hoặ

c hẹ

n gặ

p tr

ực ti

ếp v

ới Đ

iều

Phối

Viê

n D

ịch

Vụ X

ã H

ội c

ủa T

hành

Phố

Milp

itas

tại B

arba

ra

Lee

Seni

or C

ente

r at 4

0 N

. Milp

itas B

lvd.

, quý

vị h

ãy g

ọi số

(408

) 58

6-34

05.

Thàn

h Ph

ố M

ilpita

s là

cộng

đồn

g th

ân th

iện

và h

òa n

hập.

Nếu

đư

ợc th

ông

báo

trướ

c, ch

úng

tôi s

ẽ nỗ

lực h

ết sứ

c để đ

áp ứ

ng cá

c nh

u cầ

u đặ

c bi

ệt v

à yê

u cầ

u về

dịc

h th

uật.

CÁCH

TH

ỨC

ÁP

DỤ

NG

CH

ƯƠ

NG

TRÌ

NH

RA

SAO

?

CÁC

TÀI N

GU

YÊN

KH

ÁC

AI S

Ẽ Đ

Ủ Đ

IỀU

KIỆ

N T

HA

M G

IA?

KH

I NÀO

TÔ

I CÓ

TH

Ể Đ

ĂN

G K

Ý?

TÔ

I CÓ

TH

Ể TÌ

M H

IỂU

TH

ÊM Ở

ĐÂU

?

Milp

itas

Ass

ista

nce

Prog

ram

QU

Ý VỊ

HO

ẶC

Để

biết

thêm

thôn

g tin

, hãy

liên

hệ

với c

húng

tôi

theo

số

(408

) 586

-340

5 ho

ặc tr

uy c

ập

ww

w.c

i.milp

itas.c

a.go

v/M

AP

Bởi c

húng

tôi b

iết r

ằng

mọi

sự

hỗ tr

ợ đề

u qu

ý gi

á!

NG

ƯỜ

I QU

Ý VỊ

QU

EN B

IẾT

CÓ T

HỂ

ĐỦ

ĐIỀ

U

Chươ

ng T

rình

Giả

i Trí

| Hóa

Đơn

Tiề

n N

ước

Giấ

y Ph

ép L

ắp Đ

ặt

Bình

Nón

g Lạ

nh, L

ò Sư

ởi, Đ

iều

Hòa

Khô

ng K

hí T

rong

Nhà

Ở

HƯ

ỞN

G C

HIẾ

T KH

ẤU

Thành phố Milpitas công nhận chúng ta là một cộng đồng đa ngôn ngữ. Chúng tôi sẽ cố gắng giao tiếp bằng ngôn ngữ ưu tiên của quý vị, nếu có thể. Vui lòng cho chúng tôi biết ngôn ngữ ưu tiên của quý vị. � Tôi có thể giao tiếp thoải mái bằng Tiếng Anh, cả nói và viết. � Tôi có thể nói chuyện thoải mái bằng Tiếng Anh nhưng tôi muốn nhận thư từ bằng: � Tiếng Trung � Tiếng Tây Ban Nha � Tiếng Việt. � Tôi có thể giao tiếp thoải mái qua thư từ bằng Tiếng Anh, nhưng tôi muốn nhận cuộc gọi bằng: � Tiếng Trung � Tiếng Tây Ban Nha � Tiếng Việt. � Tôi muốn nhận cả thư từ và cuộc gọi bằng: � Tiếng Trung � Tiếng Tây Ban Nha � Tiếng Việt.

Tuyên Bố và Tự Xác Nhận Tôi xác nhận rằng tất cả các thông tin trên là đúng và chính xác và tất cả thu nhập đã được báo cáo. Tôi hiểu rằng thông tin này được cung cấp liên quan đến việc nhận tiền của Liên Bang, các quan chức Thành Phố có thể xác minh thông tin trong đơn đăng ký và nếu cố tình trình bày sai thông tin, tôi có thể bị loại khỏi chương trình ngay lập tức.

1. Mọi thông tin tôi cung cấp đều đúng và chính xác. 2. Tôi sẽ thông báo cho Thành Phố Milpitas nếu hộ gia đình của tôi không còn hội đủ điều kiện. 3. Tôi hiểu rằng tôi cần cung cấp bằng chứng về thu nhập của hộ gia đình. 4. Tôi sẽ trả lại khoản chiết khấu nếu bất kỳ thông tin nào tôi cung cấp không đúng. 5. Tôi không được kê khai trong tờ khai thuế thu nhập của người khác. 6. Tôi hiểu rằng khoản chiết khấu sẽ có hiệu lực trong một (1) năm đối với bậc 1 & 2 và tôi phải đăng ký lại hàng năm. Tôi hiểu rằng

khoản chiết khấu sẽ có hiệu lực trong 6 (sáu) tháng đối với Bậc 3 và tôi có thể đăng ký lại một lần. 7. Tôi hiểu rằng tôi phải thông báo cho Thành Phố Milpitas nếu chuyển nhà và tôi có thể đăng ký lại nếu tôi chuyển nhà trong phạm vi

Thành Phố Milpitas.

Chữ ký: ___________________________________ Tên Viết Hoa: ____________________________________ Ngày: ______________

ĐƠN ĐĂNG KÝ KHÔNG ĐẦY ĐỦ SẼ KHÔNG ĐƯỢC XỬ LÝ. Tất cả tài liệu hỗ trợ phải được gửi cùng với đơn đăng ký.

THÔNG TIN KHÁCH HÀNG (viết hoa rõ ràng) Họ

Tên

Chữ Đầu Tên Đệm

Địa Chỉ Nhà

Thành Phố

Mã Zip

Điện Thoại Nhà Riêng Điện Thoại Di Động

Email (cần thiết để nhận thông báo về chương trình và cập nhật về việc đăng ký)

� Gia đình tôi và tôi cư trú tại địa chỉtrên. � Hóa đơn nước ghi tên tôi. Mã số khách hàng dịch vụ nước:

� Tôi là chủ nhà � Tôi nộp đơn này do khó khăn tạm thời.* � Người nhận là thanh thiếu niên trong hệ thống Foster Care hoặc Juvenile Dependency.

TÌNH TRẠNG ĐỦ ĐIỀU KIỆN VỀ THU NHẬP HỘ GIA ĐÌNH

Ghi tên của tất cả người lớn và trẻ em trong hộ gia đình: (Vui long viết hoa rõ ràng)

Tên Pháp Lý Đầy Đủ

Quan hệ với_ người đăng

ký

Ngày Sinh

Tổng thu nhập từ tất cả việc làm trước khi

khấu trừ

Trợ Cấp Hưu Trí, Hưu Trí, An Sinh Xã

Hội

Phúc Lợi, Tiền Nuôi Con, Tiền Cấp Dưỡng

Thu nhập khác

1. SELF 2. 3. 4. 5. � Tôi có thêm thành viên trong gia đình và đã đính kèm thông tin của họ vào trang riêng.

TÀI LIỆU MAP yêu cầu có bằng chứng về thu nhập hoặc sự tham gia chương trình hỗ trợ đủ điều kiện. Vui lòng cho biết quý vị đã đính kèm loại tài liệu nào trong số những loại tài liệu được chấp nhận sau đây. Tên và địa chỉ phải trùng với thông tin trên đơn đăng ký MAP của quý vị. � Hóa đơn PG&E hiển thị tên, địa chỉ và chiết khấu CARE hoặc FERA của quý vị. � Thẻ Medicaid, Medi-Cal hoặc Healthy Families � Thẻ WIC, CalFresh hoặc SNAP � Quyết định cấp Thu nhập an sinh bổ sung � Quyết định cấp Chương trình bữa ăn học đường quốc gia � Thư của CalWorks (TANF), TANF bản địa hoặc Cục hỗ trợ các vấn đề chung của người Mỹ bản địa � Hầu hết (các) tờ khai thuế thu thập gần đây cho biết tổng thu nhập đã điều chỉnh, trong đó tất cả các thành viên gia đình được nêu tên ở phần người đệ đơn hoặc người phụ thuộc. � Bảng lương hai tháng, lương hưu, an sinh xã hội, v.v. cho tất cả thành viên gia đình đã kê khai, cùng với hồ sơ tiền gửi ngân hàng hai tháng cho thấy không có nguồn thu nhập bổ sung cho gia đình. * Tài liệu bổ sung về Khó khăn tạm thời có thể bao gồm : � Quyết định chấm dứt việc làm � Xác nhận trợ cấp thất nghiệp � Ghi chú của bác sĩ Gọi số (408) 586-3405 hoặc gửi email tới map@ci.milpitas.ca.gov để biết thêm chi tiết. Điều Khoản và Điều Kiện

• Đơn đăng ký sẽ được chấp nhận và xử lý theo thứ tự nhận đơn và được phê duyệt dựa vào nguồn vốn hiện có. • Không thể chuyển nhượng quyền lợi hỗ trợ cho cơ sở hoặc người đăng ký khác. • Người đăng ký không được dùng chung đồng hồ nước với một gia đình hoặc nhà ở khác.

City of Milpitas MILPITAS ASSISTANCE PROGRAM (MAP) APPLICATION Please submit application to the Milpitas Community Center, 457 E. Calaveras Blvd., Milpitas, CA 95035

Thành Phố Milpitas không phân biệt đối xử trong việc tuyển dụng lao động hoặc cung cấp dịch vụ dựa trên chủng tộc, nguồn gốc quốc gia, tôn giáo, tình trạng hôn nhân, giới tính, xu hướng tình dục hoặc bất kỳ cơ sở nào khác bị cấm bởi luật pháp tiểu bang và liên bang.

OFFICE USE ONLY Date Rec’d � Approved � Denied Processed by:_____________ Effective Date:__________

If you have any questions or need help completing your application please call (408) 586-3405 or email MAP@ci.milpitas.ca.gov.