CIM Zaragoza Dra. Beatriz Espinosa Franco

Q.F.B. Gómez Hernández Kisel Anay Q.F.B. López Benítez Lluvia Edén

DOLOR

El dolor es definido como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial”.

Clasificación:

• AGUDO: Mecanismo de alarma

• CRÓNICO: Fenómeno subjetivo conocido solamente por la experiencia

Dolor

Duración

Agudo

Crónico

Patogenia

Neuropático

Nociceptivo

Psicógeno

Localización

Somático

Visceral

Curso

Continuo

Irruptivo

Intensidad

Leve

Moderado

Severo

Factores pronósticos

Bueno

Malo

Farmacología

Sensible a opio

Poco sensible

Insensible

Escalera del Dolor (OMS 86)

• Opioides Mayores + AINE

Dolor

fuerte

• Opioides Menores + AINE Dolor moderado

• AINE Dolor leve

Los receptores del dolor se encuentran en la piel y en diversos órganos internos

DOLOR NOCICEPTIVO

UMBRAL AL DOLOR

Clasificación de analgésicos

a) Los antiinflamatorios esteroides o glucocorticoides, que son los más potentes antiinflamatorios .

b) Los analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroides (AINEs) o drogas tipo aspirina.

Clasificación general

Potencia

Receptor Naturaleza

Clasificación de opiodes por receptor

Agonistas puros

Agonistas parciales

Antagonistas-agonista

OPIÁCEO: sustancia derivada del opio. OPIOIDE: sustancias, derivada o no del opio, que actúan sobre los receptores opioides.

Agonistas puros : unión a µ

Morfina

Hidromorfona

Codeína

Tramadol

Oxicodona

Hidrocodona

Metadona

Levorfanol y Fentanilo

Antagonistas(µ ) –agonista(Κ): unión a

más de un receptor

Nalbufina

Nalorfina

Antagonista parcial: unión parcia a µ Buprenorfina

Antagonistas puro

Naloxona

Naltrexona Nalmefene

Por potencia

Débil Intermedio Potente

Nombre Dosis (mg) Proporción en potencia oral-

parenteral

Duración (h)

Eficacia Uso

Morfina 10 Baja 4-5 Alta Edema, infarto al miocardio

Levorfanol 2-3 Alta 4-5 Alta Antitusivo

Meperidina 60-100 Media 2-4 Alta Sedación y anti diarreico

Codeína 30-60 x102 Alta 3-4 Bajo Analgesia y antitucivo

Metadona 10 Alta 4-6 Alta Supresión

Fentanil 0.1 Parenteral 1-1:30 Alta Posoperatorio

Nalbufina 0.5-1 Parenteral 4-8 Alta Pre- operatorio (adjunto con anestesia)

Nombre Vía de

administración Biodisponibilidad

Vida media

Unión a proteínas

Pico en suero

Morfina IV, VO,IT, IM,

rectal. 17-33% 2-4h 20-35%

5- 10min (parenteral)

4.4h (tabletas)

10.3h (cápsulas)

Levorfanol VO, IM, IV, SC 11-16h 10-60min

Meperidina VO, IM, IV 50-60% 2.5-4h 65-75% 1h

Codeína VO 2.5-3h No unión 2h

Metadona VO, IM, SC, IV 9.87h 85-90% 1-2h

Fentanil IV, IM 36-71% 2-4h 80-85 20-30min

Nalbufina IM, IV 20% 2-5h 50% 30min (IM) 1-3 min (IV)

Farmacocinética

Naturaleza

Naturales

• Codeína

• Morfina

• Noscapina

• Papaveina

• Tevaína

Semisintéticos

• Buprenorfina

• Etilmorfina

• Heroína

• Oxicodona

• Oximorfina

• Tramadol

Sintéticos

• Butorfanol

• Dextropropoxifeno

• Fentanilo

• Metadona

• Pentazocina

Principales Grupos GRUPO COMPONENTES

GRUPO DE LA MEPERIDINA MEPERIDINA(PEPTIDINA)

FENTANILO

LOPERAMIDA

DIFENOXILATO

GREUPO DE LA METADONA METADONA

DEXTROPROPOXIFENO

DEXTROMORAMIDA

GRUPO DEL BENZOMORFANO PENTAZOCINA

FENAZOCINA

CICLAZOCINA Y ANÁLOGOS

GRUPO DEL MORFINANO LEVORFANOL

DEXTROMETORFANO

LEVALORFANO

BUTORFANOL

OTROS FÁRMACOS OPIOIDES MEPTACINOL

OXILORFANO

DEZOCINA

NALBUFINA

NALFURAFINA

ETORFINA

FOLCODINA

BUPRENORFINA

Receptor Característica

Receptores mu (µ) µ1: Analgesia, sedación, nauseas vomito, constipación, retención urinaria, miosis, bradicardia, Tºc, tolerancia. µ2 : Sedación, depresión respiratoria, dependencia

Receptores Kappa(ķ) •Analgesia débil •sedación •miosis •ligera depresión respiratoria.

Receptores Sigma (σ) •Depresión respiratoria débil •disforia, •alucinaciones •náuseas y vómito •tolerancia

RAM OPIOIDES

Salicilatos

• Ácido acetilsalicílico

Pirazolonas

• Clofenazona

• Bumadizona

• Metamizol

Paraminofenol

• Fenacetina

• Paracetamol

Indoles

• Indometacina

Oxicames

• Peroxicam

Derivados de ácido nicotínico

• Clonixinato de lisina

Derivados de naftilalcalona

• Nabumetasona

Derivados de sulfonanilida

• Nimesulida

CLASIFICACIÓN DE AINES

Derivados del ácido acético

• Arilacéticos-Fenilacéticos

• Diclofenaco

• Pirrolacético

• Ketorolaco

• Piranoacético

Fenamatos-Arilantranilicos

• Ácido mefenámico

Ácido propionico

• Ibuprofeno

• Naproxeno

CLASIFICACIÓN DE AINES

Características diferenciales Acción farmacológica AINES OPIOIDE

Analgesia Lugar de acción

Periférica Central

Eficacia Moderada Intensa

Usos clínicos Cefaleas Dolores viscerales e intensos

Artralgias

Mialgias

Otras acciones Antipirética Narcosis

Antiinflamatoria Sueño

Anti agregante plaquetario

Dependencia

Tolerancia

Mecanismo de acción

INDUCIDA CONSTITUTIVA

PROSTAGLANDINAS

Moléculas de carácter lípidico liberadas en la inflamación y dolor

PGE2 Y PI2 (protaciclina) provocan eritema y aumento en el flujo sanguíneo local

PGE2, PGF2a Y PGE1 provocan dolor

PGE2 se libera en hipotálamo y provoca fiebre

SITIOS DE ACCIÓN DE LAS PROSTAGLANDINAS EN CONDICIONES FIOSIOLÓGICAS

SISTEMA GASTROINTESTINAL

PGI2 inhibe la formación de ácido clorhídrico (receptor acoplado a

proteína G inhibitoria y esa a su vez acoplada negativamente a

adenilato ciclasa)

PGE2 Y PGF2A estimulan la síntesis de moco protector

SISTEMA RENAL

PGE2 Y PGI2 mantienen el flujo renal

SISTEMA DE COAGULACIÓN

El tromboxano A2 (TXA2) promueve la

agregación plaquetaria

Ciclooxigenasas

COX 1

Síntesis de prostaglandinas

Cito protección gástrica

Cito protección renal

Regulación de flujo sanguíneo

Regulación plaquetaria

Constitutiva COX 2 Inducida

Inflamación

Dolor Fiebre

Puede ser inhibida por dexametasona y meloxicam

COX 3

Inhibidores no selectivos de COX

• Mayor afinidad a COX2

• Indometacina

• Piroxicam

• Diclofenaco

• Etodolaco

• Naproxeno

• Ibuprofeno

Inhibidores selectivos de COX 2

• Meloxicam

• Salicilatos

• Nimesulida

• Nabumetona

• Etodolaco

Inhibidores específicos de COX2

• Celecoxib

• Refecoxib

Mayor afinidad a COX1 •Ácido acetilsalicílico •Diclofenaco •Naproxeno •Ibuprofeno

Ciclo-oxigenasas

• Proteccion de mucosa gastrica

• Regulacion hemodinamica renal

• Agregacion plaquetaria

COX 1 PG’s

citoprotectoras

• Citoquinas

• Inflamacion

• Mitogenesis

COX 2 PG’s

Proinflamatorias

ACTIVIDAD GENERAL DE LOS AINES

Antipirético

Antiinflamatorio Antiagregante

AINES Duración

(h) Analgésico

Anti-inflamatorio

Anti- pirético

Tipo de dolor

Uso clínico

Salicilatos Aspirina

6-8

+++

+++

+++

Leve- moderado

Dismenorrea, fiebre reumática, artritis reumatoide, infarto a miocardio (profiláctico)

Para-aminofenoles Paracetamol

4-8

+++

0

+++

Leve- moderado

Mialgia, neuralgia

Derivados de ácido indolacético Indometacina Sulindaco Diclofenaco

6-8 12 6-8

+++ +++ +++

+++ +++ +++

+++ +++ +++

Severo- moderado

Severo-

moderado

Leve – moderado

Reumatismo, bursitis, tendinitis, espondilitis, osteartritis. Reumatismo, bursitis, atritis. Dolor dental posoperatorio

AINES Duración

(h) Analgésico

Anti-inflamatorio

Anti- pirético

Tipo de dolor

Uso clínico

Derivados de ácido pirrolacético Tolmetin Ketorolaco

6-8 4-6

++ +++

+++ +

++ ++++

Moderado-

severo

Reumatismo, osteoartritis, artritis reumatoide juvenil. Extracción quirúrgica

Derivados de ácido propioníco Ibuprofeno Naproxeno Ketoprofeno

8-12 8-12 6-8

+++ +++ ++

+++ +++ +++

++ ++ +

Agudo-crónico

Leve-

moderado.

Leve- moderado

Odontología: Lesiones en partes blandas con edema Bursitis, tendinitis, dismenorrea. Reumatismo, dismenorrea.

Derivados benzotiacinicos Piroxicam Tenoxicam

12-24 24

+++ +++

+++ +++

+ +

Crónico

Reumatismo, dismenorrea.

Sulfonanilida Nimesulida

12

+++

++

+

Moderado

Dismenorrea, migraña, osteoartritis

AINES Vía de

administración Biodisponibilidad Vida media

Unión a proteínas

Pico en suero

Salicilatos Aspirina

Oral, rectal 50-75% 15-20min 33% 1-2 h

Para-aminofenoles Paracetamol

Oral, rectal 1-3 h 20-50% 10-60 min

Derivados de ácido indolacético Indometacina Sulindaco Diclofenaco

Oral, IV. Oral Oftálmico, VO, Tópico

100% 50%

4.5h 7h 2.3h

90% 93% >99%

3-4h 1-2h

Farmacocinética

AINES Vía de

administración Biodisponibilidad Vida media

Unión a proteínas

Pico en suero

Derivados de ácido pirrolacético Tolmetin Ketorolaco

Oral Oral, IM, IV

16% 100%

5h 4-9h

99% 99%

30-60 min

45 min 1-min (IV)

Derivados de ácido propiónico Ibuprofeno Naproxeno Ketoprofeno

Oral Oral Oral

95%

2-4h 12-17h 2.5-5.4h

90-99% >99% >99%

1-2h

1-4h

0.5-2 o 6-7h

Derivados benzotiacinicos Piroxicam

Oral 45-50h 97%

AINES Desorden gástrico Nefrotoxicidad Hepatotoxicidad

Salicilatos

Aspirina

+

-

-

Para-aminofenoles

Paracetamol

-

+

+

Derivados de ácido indolacético Indometacina Sulindaco Diclofenaco

+++ +++ ++

++ + ++

- - -

Derivados de ácido pirrolacético Tolmetin Ketorolaco

++ *

+

+

Derivados de ácido propiónico Ibuprofeno Naproxeno Ketoprofeno

++ ++ +++

++ ++ -

++ + -

Derivados benzotiacinicos Piroxicam

+++

+

+

* No establecidas

Toxicidad

Efectos adversos

Digestivo

Renal

Efectos adversos

USO ANALGESICOS

PROCEDIMIENTO MENOR • Paracetamol

COLOCACION DE IMPLANTES

• Diclofenaco

• Ibuprofeno

• Meloxicam

ENDODONCIAS • Ibuprofeno

• Dexketoprofeno

CIRUGIA MOLARES

Anestésicos Locales Suspensión de la sensibilidad en forma

reversible por medios terapéuticos.

La anestesia es un procedimiento de rutina para el odontólogo pero desagradable para el paciente.

Clasificación

Estructura Anestesia

Esteres

Amidas

Local

General

Mecanismo de acción

• A.L inhiben de forma reversible la conducción nerviosa.

• Bloquean el inicio de la despolarización y la propagación del cambio del potencial de membrana

Bloqueo progresivo

Orden de pérdida de sensaciones: Dolor Frio Calor Tacto Presión Vibración Propiocepción (sens. Profunda) Función motora * Se invierte en la recuperación

CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS

TIPO ESTER TIPO AMIDA

- Cocaína - Benzocaína - Procaína - Tetracaína

- Lidocaína - Mepivacaína - Bupivacaína - Ropivacaína

Anestésicos Vía de administración Vida media Potencia

(procaína=1) Acción

Pico en suero

Cocaína

Tópica 75 min 2 Media 5 min

Benzocaína

Oral, tópica Solo uso en superficie

Procaína

Espinal periférica 7.7 min 1 Corta 2-5 min

Tetracaína

Tópica, subaracnoidea, oftálmica. periférica

16 Larga 60 s

Tipos Esteres

Anestésicos Vía de

administración Duración del

efecto Vida

media Potencia

(procaína=1) Acción Pico en suero

Lidocaína

Tópica IV

Oftálmico

10-20 min 15min

1.5-2h 4 Media

45-90 s 40s

Mepivacaína

Epidural, infiltración 2-2.5h 1.9h 2 Media 7-15 min

Bupivacaína Epidural, periférica, IT,

IV 1.5-8.5h 1.5-5.5h 16 Larga 4-6 min

Ropivacaína

IV Epidural

3-15h 2.4h 5-7h

16 Larga 3- 15 min

Tipos Amidas

Efectos adversos

Toxicidad

Bupicaina

Mepivacaina

Ropivacaina

Lidocaína

Cocaína

Tetracaina

Procaína

Amidas Esteres