PURNA CARAKA MUDA INDONESIA (PCMI) BALI · PDF filetulisan dengan skor kompetensi minimum salah ... lolos seleksi tahap akhir dan ditetapkan sebagai pemenang 3 besar ... APPLICATION

PURNA CARAKA MUDA INDONESIA (PCMI) BALI Sekretariat: Dinas Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Bali

Cq. Kepemudaan, Jalan Raya Puputan – Niti Mandala Renon, Denpasar 80235 Telp. (0361) 226119, 226319, 235105 HP 081805346440, 081916717995

e-mail:[email protected] blog: www.pcmibali.wordpress.com

Persyaratan Seleksi Pertukaran Pemuda Antar Negara (PPAN) 2017

Persyaratan Umum

1. Berkewarganegaraan Indonesia dan memiliki KTP Bali

2. Pemuda/ Pemudi berusia 18 – 30 tahun (disesuaikan dengan progam yang dituju)

3. Belum pernah menikah

4. Berperilaku baik dan tidak merokok

5. Sehat jasmani rohani, dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat dari dokter RSUD

setempat**

6. Pendidikan minimal SMA/ sederajat

7. Anggota/ pengurus aktif organisasi pemuda/ pramuka/ BEM/ MPM/ SMF/ HMJ/

MENWA/ Sekaa Teruna Teruni Banjar atau organisasi yang dibuktikan dengan surat

rekomendasi**

8. Menguasai salah satu kesenian/ kebudayaan Bali (menari, menabuh, bernyanyi, dll)

9. Mempunyai wawasan kebangsaan dan cinta tanah air serta berpengetahuan yang luas

tentang isu nasional dan internasional

10. Belum pernah mengikuti Program Pertukaran Pemuda Antar Negara ataupun program

sejenis yang diselenggarakan oleh Kementerian Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia

sebelumnya

11. Mampu berkomunikasi aktif, efektif, mahir, dan bijaksana dalam menggunakan media sosial

seperti email, facebook, blog,dsb.

Persyaratan Administrasi yang wajib dilengkapi

1. Mengisi formulir pendaftaran PPAN 2017 (yang dapat diunduh melalui

www.pcmibali.wordpress.com ). Formulir diketik rapi dengan font Times New Roman 12.

2. Fotocopy KTP Bali yang masih berlaku pada kertas A4 (tidak dipotong) sebanyak 3 lembar

3. Foto close up latar putih ukuran 4R sebanyak 1 lembar dan foto full-body latar putih ukuran

4R sebanyak 1 lembar

4. Melampirkan Curriculum Vitae (CV) atau Daftar Riwayat Hidup terbaru (yang dapat diunduh

melalui www.pcmibali.wordpress.com ).

http://www.pcmibali.wordpress.com/

http://www.pcmibali.wordpress.com/




5. Membuat 1 lembar Motivation Letter yang mencakup beberapa poin di bawah ini:

Deskripsi tentang diri anda

Motivasi anda dalam mengikuti program PPAN

Mengapa kami harus memilih anda untuk menjadi delegasi Provinsi Bali

(Diketik dengan format menggunakan Bahasa Inggris, kertas A4, spasi 1,5 huruf Times New

Roman ukuran 12, maksimal 500 kata, margin kiri 4 cm; atas,kanan dan bawah 3 cm)

6. Melampirkan fotokopi akte kelahiran rangkap 3 lembar

7. Pas foto latar putih ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar, 4x6 sebanyak 4 lembar**

8. Scan paspor dan dicetak berwarna sebanyak 3 lembar**

9. Surat izin tertulis dari orangtua/ wali**

10. Surat izin dari tempat bekerja/ Ketua Jurusan (Mahasiswa)**

11. Surat pernyataan PPA (Post Program Activity) **

12. Fotocopy ijazah pendidikan terakhir yang sudah dilegalisir cap basah sebanyak 3 lembar**

13. Fotocopy kartu pelajar/ kartu mahasiswa sebanyak 3 lembar**

14. Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKCK) yang asli, dan Fotocopy sebanyak 3 lembar**

15. Telah melakukan pemberdayaan masyarakat di berbagai bidang (sosial, seni budaya,

kewirausahaan, olahraga, dll) yang dibuktikan dengan laporan, foto, liputan media**

16. Memiliki prestasi dan aktif dalam bidang akademik/ seni budaya/ aktivitas social/

kewirausahaan/ olahraga/ volunteering dan sebagainya, baik ditingkat provinsi,

nasional, dan internasional yang dibuktikan dengan fotocopy sertifikat/ piagam**

17. Medical Check-Up (MCU) lengkap, tidak merokok, bebas narkoba yang diperoleh dari RSUP

Sanglah atau RSUD di kabupaten/ kota dan memiliki riwayat tidak/ tidak sedang/ tidak

pernah menderita penyakit berat dan menular (seperti: asma, TBC, thypus, sakit kuning dll.,)

sertakan surat keterangan aslinya dan fotocopy sebanyak 3 lembar**

18. Mampu berkomunikasi dengan bahasa inggris dengan baik secara lisan maupun

tulisan dengan skor kompetensi minimum salah satu sistem tes kemampuan bahasa

Inggris sebagaimana ketentuan di bawah ini. Sertakan fotocopy skor kompetensi

sebanyak 3 lembar. **

1. TOEIC : 520

2. TOEFL: Paper-Based (PBT) : 450

3. TOEL: Computer-Based (CBT) : 133




4. TOEFL: Internet-Based (IBT) : 45

5. IELTS : 4.0

6. Cambridge Exam : PET

7. CEFR : B1

Semua berkas untuk pendaftaran (formulir, fotocopy KTP, foto close up dan fullbody, CV atau

Daftar Riwayat Hidup, Motivation Letter, dan fotocopy akta kelahiran) di masukkan ke dalam map

kertas warna MERAH, kemudian dimasukkan ke dalam amplop coklat besar berisi judul PPAN 2017

beserta identitas pengirim ( nama lengkap, alamat lengkap, no handphone, program pilihan) di pojok

kanan atas amplop yang ditulis dengan spidol hitam. Berkas pendaftaran dikirim/ dibawa langsung

ke alamat:

Dinas Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Bali

Bidang Pengembangan Pemuda

Seksi Organisasi Kepemudaan dan Kepramukaan

Jalan Raya Puputan – Niti Mandala Renon, Denpasar 80235

Telpon (0361)226119, 226319, 235105

Keterangan:

** : berkas yang dikumpul setelah dinyatakan lolos seleksi tahap akhir dan ditetapkan sebagai

pemenang 3 besar

Jika ada yang kurang jelas, silakan menghubungi:

Ngurah Agung Riski Restuaji : 081805346440

Erlangga Bayu : 081916717995

Blog: pcmibali.wordpress.com

Instagram: pcmibali

Email: [email protected]

Facebook: Pcmi Bali

mailto:[email protected]




Instruction for Youth Exchange Programs Application

Name of Applicant (as shown in ID CARD) Gender

Male

Female

Marital Status

Single

Married

Do you have a passport? Yes No Country of Citizenship

(write down the passport number, place of issue and expiry date)

Place and Date of Birth Religion

Postal Address Phone

Mobile

Mailing Address

(if different from above)

Phone (if different from above)

E-mail

Occupation Business Phone

Attach a recent, good

quality color photo of

yourself (head and

shoulders)

Size: 4 x 6 cm

Read all the directions on each pages carefully before completing the

application.

1. Application should be typewritten in ROMAN CAPITAL LETTERS

2. Proper nouns should be written in full and not be abbreviated




Recent Educational Degree

Family Particulars

Father’s name Occupation

Mother’s name Occupation

Sibling relativity

You are the _______________ born of ________________ sibling(s)

Phone Father :

Mother :

Postal Address

Personal Particulars

Knowledge of Language

(Rate yourself: excellent, good, fair or poor. Include all other languages that you have studied or

practiced)

Language Listening Reading Writing Speaking

English Proficiency

(if you have taken any standard test of English proficiency, please provide copy of the result)

Name of Test ___________________________ (TOEFL, IELTS,etc)

Date of Test ____________________________ Score ___________________________




Social and Community Involvement

List professional, societal, fraternities or other organizations in which you now hold membership or in

which you have been active in the past.

Date

(dd/ mm/ yy) Position Institution/

Organization

Responsibilities

Social Media Accounts

Facebook

Line ID

Path

Instagram

E-mail

Blog

KINDLY SUBMIT THE COMPLETED APPLICATION AND SUPPORTING DOCUMENTS TO:

Dinas Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Bali

Bidang Pengembangan Pemuda

Seksi Organisasi Kepemudaan dan Kepramukaan

Jalan Raya Puputan – Niti Mandala Renon, Denpasar 80235

Telpon (0361) 226119, 226319, 235105

FOR ANY INQUIRIES:

Mail to: [email protected]

Contact Person

Ngurah Agung Riski Restuaji ( 081805346440) Erlangga Bayu (081916717995)

mailto:[email protected]




STATEMENT OF CERTIFICATION

I certify that I completed this application by myself and without any assistance from any

other party. The information given in the application form is complete and accurate, and I

have carefully read and understood.

I understand that the committee reserves the right to verify all the information listed in the

application. I understand that giving wrong information in this application form is misleading

that will directly affect my application status and will eliminate me from the process of

selection or cause my dismissal from the Youth Exchange Program.

I acknowledge that I am aware of the following requirements that I must see and fulfill once I

selected as the participant of the program and thus I must follow the rules and regulations to

succeed the program. Once the program has done I understand that I will directly join the

PCMI (Purna Caraka Muda Indonesia) Bali that is known as the organization for alumni of

Youth Exchange Programs in Bali, being active and giving contribution to the community

through PCMI-Bali is a moral obligation that has to be fulfilled.

Date:

(Applicant’s Signature and Full Name)

Documents

PURNA CARAKA MUDA INDONESIA (PCMI) BALI · PDF filetulisan dengan skor kompetensi minimum salah ... lolos seleksi tahap akhir dan ditetapkan sebagai pemenang 3 besar ... APPLICATION