Upload
others
View
16
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
( Milik sendiri/Sewa/lainnya) *)
- Bangunan :m2
-Tanah :m2
(dalam daftar sendiri)
5.a. Pemilik
b.Luas
6.Mesin dan Peralatan Produksi
a.Mesin/Peralatan Utama
b.Mesin/Peralatan Pembantu
c.Tenaga Penggerak
7.a. Jenis Industri (KBLI)
b.Komoditi
c.Kapasitas Terpasang per Tahun
II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI1. a. Nama Perusahaan
b. Alamat dan Nomor
Telepon
2.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
3.a. Nama Pemilik
b. Alamat
4.Lokasi Pabrika.Desa / Kelurahan
b.Kecamatan
c.Kabupaten / Kota
d.Propinsi
KETERANGAN PEMOHON1.Nama
2.Alamat dan Nomor Telepon
KepadaYth:Kepala Kantor Pelayanan TerpaduKabupaten Purbalinggadi-
PURBALINGGA
Pdf.I-IK |
: 1 Bendel: Permintaan Tanda Daftar Industri*) (Baru, Hilang Rusak, Perubahan)
NomorLampiranPerihal
Harga Rp.(ribuan)
KapasitasTerpasang
JumlahNegara
AsalMerek/Tahun
NamaMesin/Peralatan
No.
8.Jumlah Tenaga Kerja:Orang
a.IndonesiaLaki-laki:Orang
Wanita:Orang
b.AsingLaki-laki:Orang
Wanita:Orang
9.Nilai Investasi tidak termasuk tanah dan
bangunan tempat usaha:Rp
(10. Merek *). (Milik sendiri/lisensi):
III. DAFTAR PERALATAN/MESIN
Tembusan :
1. Kepala Dinas Perindagkop Kab. Purbalingga
Materai Rp. 6.000,-
Pemohon
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak akan melakukanpelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, Seperti Hak Cipta, Paten, Merek atau Desain Produk Industri,dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
: dilampiri dengan Tanda DaftarIndustri yang telah rusak.
: dilampiri dengan Surat Keterangandari Kepolisian setempat
V. KETERANGAN LAIN
*) Rusak
*) Hilang
Dengan Dokumen yang kami lampirkan sebagai berikut:
-Foto Copy Izin Undang-undang gangguan (HO) :
-FotoCopy KTPPemilik/Penanggungjawab:
-Izin-izin lain yang diperlukan:
Total HargaRp. (000)
Hargasatuan
Rp. (000)
Jumlahkebutuhanpertahun
NegaraAsal/lokal
Sumber bahanbaku/penolong
Nama bahanbaku/penolong
No.
IV. KEBUTUHAN BAHAN BAKU/PENOLONG
( Milik sendiri/Sewa/lainnya) *)- Bangunan :m2
-Tanah :m2
(dalam daftar sendiri)6.Mesin dan Peralatan Produksi
a.Mesin/Peralatan Utama
b.Mesin/Peralatan Pembantu
c. Tenaga Penggerak
7.a. Jenis Industri (KBLI)
b.Komoditi
c.Kapasitas Terpasang per Tahun
Luas
Pemilik
Propinsi
Kabupaten / Kota
Kecamatan
Desa / Kelurahan
b.
5.a.
d.
c.
b.
a.
4. Lokasi Pabrik
Alamatb.
3.a. NamaPemihk
II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI1. a. Nama Perusahaan
b. Alamat dan Nomor
Telepon
2.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
KepadaYth:Kepala Kantor Pelayanan TerpaduKabupaten Purbalinggadi-
PURBALINGGA
Pdf.I-IK |
KETERANGAN PEMOHONl.Nama
2. Alamat dan Nomor Telepon
1 BendelPermintaan Tanda Daftar Industri*) (Baru, Hilang Rusak, Perubahan)
NomorLampiranPerihal
Harga Rp.(ribuan)
KapasitasTerpasang
JumlahNegara
AsalMerek/Tahun
NamaMesin/Peralatan
No.
8.Jumlah Tenaga Kerja:Orang
a.IndonesiaLaki-laki:OrangWanita:Orang
b.AsingLaki-laki:Orang
Wanita:Orang
9.Nilai Investasi tidak termasuk tanah dan
bangunan tempat usaha:Rp
(10. Merek *). (Milik sendiri/lisensi):
III. DAFTAR PERALATAN/MESEV
Tembusan :
1. Kepala Dinas Perindagkop Kab. Purbalingga
Materai Rp. 6.000,-
Pemohon
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak akan melakukanpelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, Seperti Hak Cipta, Paten, Merek atau Desain Produk Industri,dan apabila temyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
: dilampiri dengan Tanda DaftarIndustri yang telah rusak.
: dilampiri dengan Surat Keterangandari Kepolisian setempat
Dengan Dokumen yang kami lampirkan sebagai berikut:
-Foto Copy Izin Undang-undang gangguan (HO) :
-Foto Copy KTPPemilik/Penanggungjawab:
-Izin-izin lain yang diperlukan:
V. KETERANGAN LAIN
*) Rusak
*) Hilang
Total HargaRp. (000)
Hargasatuan
Rp. (000)
Jumlahkebutuhanpertahun
NegaraAsal/lokal
Sumber bahanbaku/penolong
Nama bahanbaku/penolong
No.
IV. KEBUTUHAN BAHAN BAKU/PENOLONG