ANALGOSEDACE – UP-TO-DATE

Tomáš Gabrhelík

Crit Care Med 2013; 41:263-306.

Am J Health Syst Pharm 2013; 70:53-8.

BOLEST NA ICU

Analgezie by měla být vždy součástí péče na ICU (na rozdíl od sedace)

spolupracující pacient - VAS nebo NRS (Numeric Rate Scale)

Behavioral Pain Scale a Critical-Care Pain Observation Tool (B)2

vitální funkce nejsou vhodné pro monitoraci bolesti (-2C)2

1 Payen JF et al. Anesthesiology 2009; 111:1308-16.

2 Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306.

ICU pacienti mají procedurální i klidovou bolest1

je doporučeno bolest rutinně monitorovat (+1B)1,2

BOLEST NA ICU

Analgezie by měla být vždy součástí péče na ICU (na rozdíl od sedace)

ICU pacienti mají procedurální i klidovou bolest1

je doporučeno bolest rutinně monitorovat (+1B)1,2

1 Payen JF et al. Anesthesiology 2009; 111:1308-16.

2 Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306.

spolupracující pacient - VAS nebo NRS (Numeric Rate Scale)

Behavioral Pain Scale a Critical-Care Pain Observation Tool (B)2

vitální funkce nejsou vhodné pro monitoraci bolesti (-2C)2

Visual Analogue Scale nebo Numeric Rate Scale

0-3 slabá bolest

3-6 střední bolest

6-10 silná bolest

Verbální škály - Present Pain Intensity – PPI

0 – žádná, 1 – mírná, 2 – středně silná, 3 – silná, 4 – krutá, 5 – nesnesitelná

McGillův dotazník (Short-form McGill Pain Questionnaire – SF-MPQ)

Piktogramy

HODNOCENÍ BOLESTI

HODNOCENÍ BOLESTI

BPS 3-12, >5 predikuje bolest

HODNOCENÍ BOLESTI

CPOT 0-8, >2 predikuje bolest s 86% senzitivitou

LÉČBA BOLESTI NA ICU

opioidy IV jsou lékem volby pro nociceptivní bolest (+1C)

efekt IV opioidů je srovnatelný (C), kombinace s non-opioidy (+2C)

léčba neuropatické bolesti - gabapentin a karbamazepin (+1A)

TEA - fraktury žeber a bolest po AAA (+1B)

regionální/neuraxiální analgezie vs. IV opioidy – bez doporučení (0)

preemptivní analgezie a nefarmakologické intervence - před extubací (+1C)

- ostatní procedury (+2C)

Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306.

LÉČBA BOLESTI NA ICU

všechny opioidy mají stejná rizika1

všechny indukují vznik tolerance a hyperalgezie – NMDA antagonisté1

remifentanil – řiditelnost, neaktivní metabolity, context-sensitive half-time1

1 Patel SB and Kress JP. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:486-497.

11

„Paradigm Shift“

Rudis, 1997 „..spontaneous breathing…“ 1

Kress, 2000 „..daily holiday from sedatives...“ (+1B) 2

Strom, 2010 „..no sedation…“ 3

Vincent, 2016 „..eCASH concept..“ 4

nižší sedace - nižší mortalita a výskyt komplikací (+1B)5

(VAP, CINM, ileus, imunosuprese, cholestáza, sinusitida aj.)

zkrácení délky UPV o 30 %, zkrácení ICU hospitalizace o 49 % (B) 5

relaxace - výjimečně, intermitentně, cis-atrakurium, TOF monitorace1

SEDACE NA ICU

1 Rudis et al: CCM 1997; 25:575-583.

2 Kress JP et al. N Engl J Med, 2000; 342:1471-77.

3 Strom et al. Lancet 2010; 375:475-480.

4 Vincent JL et al: Intensive Care Med, 2016; 42:5962-71.

5 Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306.

12

A. Nekomatózní ICU pacient

Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (B)

Sedation-Agitation Scale (SAS) (B)

Ramsay Sedation Scale (RSS)

B. Objektivní měření mozkových funkcí – koma, NMBA

AEP, BIS, Patient State Index-PSI (EEG), state entropy (+2B)

EEG – léčba křečové aktivity, u pacientů s vyšším ICP (+1A)

MONITORACE SEDACE

Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306.

13

RAMSAY SEDATION SCALE

14

SEDATION-AGITATION SCALE

15

RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE

SEDACE NA ICU

A. Nefarmakologické intervence

polohování, verbální kontakt, světelný komfort, hluk, noční klid (+1C)1,2

B. Farmakologické intervence

diazepiny - anxiolýza, respir. deprese, delirium (lorazepam > midazolam)1

propofol - řiditelnost, lipidová emulze

- Propofol Infusion Syndrome

- spánková architektura?3

fospropofol - prodrug, rozpustný ve vodě

DEX - analgosedace, není respir.deprese, krátkodobá infuze (FDA)1

propofol nebo DEX jsou preferovány před diazepiny (+2B)2

1 Patel SB and Kress JP. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:486-97.

2 Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306.

3 Kondili E et al. Int Care Med 2012; 38:1640-1646.

25 let, přes 1000 odkazů v PubMed

anxiolýza, sedace, amnézie (A)1

cesty aplikace, farmakokinetika, biologická dostupnost

synergický efekt s propofolem (GABA-komplex)

1 Cox RG et al. Can J Anaesth 2006;53:1213-1219.

2 Johr M. Anaesthesist 2013; 62:171.

Midazolam PRO

Midazolam CONdlouhý poločas (2 hodiny), až 48 hodin ovlivňuje psychomotoriku2

respirační deprese, delirium

explicitní paměť potlačena, implicitní paměť zachována2

podílí se na apoptotické neurodegeneraci?? (studie PANDA, GAS)

1. Akin A et al. Paediatr Anaesth 2012;22(9):871-876.

2. Dahmani S et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:397-402.

3. Strom S. Curr Opin Anesthesiol 2012;25:321-325.

4. Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306.

5. Gin T. Curr Opin Anesthesiol. 2013; 26:409-413.

Alternativy midazolamu

inhalační anestetika - AnaConDa system (Hudson RCI,Uplands Vasby, Sweden)4

- intravenózní emulze inhalačních anestetik

remimazolamrychle metabolizovaný benzodiazepin5

Dexmedetomidin

PRO

anxiolýza a analgezie bez amnézie, bez agitace

bez deprese dechu, bez výskytu bronchospasmu (NIV)1

bez výskytu svalové slabosti, dechový vzorec (bez GABA efektu)2

lépe řiditelný než klonidin

rostoucí klinická zkušenost

CON

pomalý nástup účinku, málo pružná řiditelnost

bradykardie a hypotenze ve 13 %

1 Conti et al. Multidisciplinary Resp Med 2014

2 Vaschetto et al. Crit Care Med 2014; 42:74-82.

3 Mo and Zimmermann. Ann Pharm 2013; 47:869-876.

RASS 0 (bdělý, anxiolýza) DEX < 0,25 µg/kg/hod

RASS 1 (somnolence) DEX 0,25-0,7 µg/kg/hod3

DELIRIUM NA ICU

Náhlý nástup cerebrální dysfunkce

▪ kvalitativní porucha vědomí

▪ porucha kognice

▪ demence

▪ agresivita, apatie

▪ halucinace a bludy

▪ nespavost a neklid

▪ dezorientace časem a místem

ZVLÁŠTNÍ FORMY DELIRIA

Delirium tremens

zmatenost, halucinace, bludy, neklid, nespavost, mydriáza,

třes, silné pocení

abstinenční syndrom (alkohol, drogy)

Sundown syndrome

polymorbidní, staří pacienti s rizikem mozkové hypoxie

plně delirantní stav za soumraku, odeznívá ráno

Terminální delirium

až 85 % pacientů v terminálním stadiu onemocnění

DELIRIUM NA ICU

11 - 87 % pacientů na ICU1,2

Rizikové faktory

1 Van Rompaey et al. Intens Crit Care Nurs 2008;13:98-107.

2 Barr et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306.

3 Nielsen et al. J Crit Care 2014; 29:Epub.

Především osoby s hypoxií mozku(trauma, zánět, nádor, edém mozku, febrilie, pneumonie, srdeční selhání, AS…)

demence, věk, hypertenze, alkoholismus, stav při přijetí (B)2

mechanická ventilace, metabolická acidóza (B)3

koma je nezávislý rizikový faktor (B)2

diazepiny a opioidy mohou být rizikovým faktorem (B)2

propofol a delirium – insuficientní data (C)2

diazepiny mohou být častěji příčinou deliria než DEX (+2B)2,3

DELIRIUM NA ICU

Prevence

kontakt s rodinou, prevence hypoxie, světelný komfort, spánkový rytmus

časná mobilizace a fyzioterapie (+1B)

farmakologický protokol (0,C), DEX (0,C)

haloperidol a atypická antipsychotika (-2C)

Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306.

vyšší mortalita (A), delší pobyt na ICU (A), kognitivní deficit (B)

rutinní monitorace na ICU (+1B)

doporučeny CAM-ICU (pozitivní) a ICDSC (>3) (A)

CAM-ICU

ICDSC

PREVENCE DELIRIA

vyšší mortalita (A), delší pobyt na ICU (A)

rutinní monitorace na ICU (+1B)

doporučeny CAM-ICU a ICDSC (A)

Prevence

1 Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306.

kontakt s rodinou, prevence hypoxie, světelný komfort, spánkový rytmus

časná mobilizace a fyzioterapie (+1B)1

farmakologický protokol (0,C), DEX (0,C) ale lépe než diazepiny..

haloperidol a atypická antipsychotika (-2C)

▪ opakovaná reorientace pacienta

▪ opakovaná kognitivní stimulace

▪ nefarmakologický spánkový protokol

▪ časná mobilizace

▪ časné odstranění katétrů a jiných omezení

▪ použití brýlí, sluchových pomůcek

▪ korekce dehydratace

▪ aktivní zjišťování a léčba bolesti

▪ minimalizace hluku

PREVENCE DELIRIA

vyšší mortalita (A), delší pobyt na ICU (A), kognitivní deficit (B)

rutinní monitorace na ICU (+1B)

doporučeny CAM-ICU (pozitivní) a ICDSC (>3) (A)

Prevence

1 Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306.

2 Hatta et al. JAMA Psychiatry 2014; 71: 397-403.

farmakologický protokol (0,C), DEX (0,C), ale lépe než diazepiny..

haloperidol a atypická antipsychotika (-2C)1

ramelteon - nižší risk deliria 3% vs 32% (p=0,003)2

kontakt s rodinou, prevence hypoxie, světelný komfort, spánkový rytmus

časná mobilizace a fyzioterapie (+1B)1

Hirota T and Kishi T. Prophylactic antipsychotic use for postoperative delirium:

a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2013;74:1136-44.

vyšší incidence hypotenze a bradykardie

vhodná alternativa pro mělkou nebenzodiazepinovou sedaci

není vhodný pro zvládání akutního deliria (titrace)

srovnatelný s propofolem pro sedaci v kardiochirurgii

redukce dní výskytu deliria (p=0,031)

redukce frekvence deliria (p<0,001)

redukce délky intubace a ventilace

LÉČBA DELIRIA

Doporučeno

atypická antipsychotika – tiaprid, risperdon, olanzapin, quetiapin (C)

DEX vs. diazepiny (+2B)

Není evidence

haloperidol (0)

Není doporučeno

rivastigmin (-1B), antipsychotika u rizika torsades de pointes (-2C)

diazepiny u deliria (mimo alkohol nebo vysazení diazepinů) (2B)

Experimentálně

elektrokonvulzivní terapie (Nielsen et al. J Crit Care 2014;29,Epub)

14 RCTs, 3029 pacientů

incidence deliria a agitace p = 0.03 (19 % vs. 23 %)

NIV p = 0.05 (2 % vs. 14%)

DEX vs. midazolam 23 % vs. 27 %

early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Human care

A) efektivní analgezie je priorita

B) minimální sedace - diazepiny výběrově nebo vůbec?

- DEX, propofol aj. – snadná titrace, krátký poločas..

C) nefarmakologické intervence během sedace a v prevenci deliria

spánková architektura, cirkadiánní rytmus

časná spontánní ventilace a mobilizace

rehabilitace, spolupráce s příbuznými

Vincent JL et al. Intensive Care Med 2016; 42:962-71.

eCASH concept

kooperativní pacient při vědomí

analgesia-first sedation (+2B)

změna sedačního protokolu – mírná sedace- diazepiny - výběrově nebo vůbec?

- DEX, propofol, inhalační anestetika, remimazolam…

rutinní monitorace bolesti, sedace a deliria (+1B)

nefarmakologické intervence během sedace a v prevenci deliria (+1C)

časná spontánní ventilace a mobilizace (+1B)

gabrhelikt@post.cz

SOUHRN PRO PRAXI

DEX, atypická antipsychotika, ramelteon, možná haloperidol (C, 0)

mimo delirium tremens diazepiny do sedace a léčby deliria nepatří!! (2B)