Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITETI I GJAKOVËS “FEHMI AGANI”
FAKULTETI I MJEKËSISË
INFERMIERI E PËRGJITHSHME
PUNIM DIPLOME
Roli i infermierit në kujdesin ndaj të sëmurit me
tuberkulozë – Prezantim Rasti
Mentori: Kandidati:
Prof. Assoc. Ramush Bejiqi Arian Bytyqi
Gjakovë 2020
2
INFORMATA RRETH PUNIMIT
Punimi i temës së diplomës “Roli i infermierit ndaj të sëmurit me tuberkuloz-studim rasti
i kandidatit Arian Bytyqi u punua në Fakultetin e Mjekësisë - Universiteti “Fehmi
Agani“në Gjakovë . Ky punim është realizuar me qëllim të zgjerimit të njohurive në
kujdesin infermieror tek të sëmuret me tuberkuloze. Mentor i punimit është Prof.Dr
Ramush Bejiqi. Në mbështetje të Rregullores për studime themelore të Fakultetit të
Mjekësisë, neni 46, dhe të vendimit të Këshillit të Fakultetit të Mjekësisë të datës
02.10.2017 Nr.ref.005/ 368 deklaroj se unë, Arian Bytyqi, e kam punuar temen e cila në
tërësi është origjinale, duke bashkpunuar me Spitalin Rajonal “Prim. Dr Daut Mustafa”
në Prizren.
3
Përmbajtja
1.1. Hyrje………………………………………………………………….……. 7
1.2. Epidemiologjia e Tuberkulozit në Kosovë…………………………….… 8
1.3. Etiologjia…………………………………………………………………... 9
1.3.2. Mënyra e infeksionit………………………………………….…,,,…. 9
1.4. Faktorët predispozues………………………………………………..…… 10
1.5. Alergjia dhe imuniteti………………………………………………..…… 11
1.6. Diagnoza…………………………………………………………………… 14
1.7. Patogjeneza dhe ndryshimet anatompatologjike………………………… 15
1.8. Manifestimet klinike të tuberkulozit parësor……………………….…… 17
1.8.1. Tb parësor i mushkërive…………………………………...…............ 18
1.8.2. Format jashtëmushkërore të Tb parësor……………………………… 21
1.8.3. Eritema noduze…………………………………...………….……….. 22
1.9. Tb parësor i hershëm…………………………………...………………..... 23
1.9.1. Meningjiti tuberkular……………………………………………….... 24
1.9.2. Tuberkulozi miliar i mushkërive………………………..…….…..…. 26
1.9.3. Pleuriti tuberkular serofibrinoz…………………………………..…... 28
1.9.4. Peritoniti tuberkular…………………………………….………..…... 29
1.9.5. Tuberkulozi pasëparësor i hershëm…………………..………..……. 30
1.9.6. Keratokonjuktiviteti…………………………………………..……… 31
1.10. Tb parësor i vonshëm……………………………………………..……….. 31
1.10.1. Tuberkulozi kronik i mushkwrive………………………..…………. 32
1.10.2. Tuberkulozi i kockave dhe nyjeve……………….……….…………. 32
1.10.3. Tuberkulozi urogjenital……………………….…………………….. 34
1.11. Tb parësor i lindur……………………………….…………….…..……... 35
1.12. Tb perinatal…………………………………….………………….....…… 35
1.13. Tb te fëmijët me infeksion HIV………………………………………..…. 36
1.14. Mjekimi i tuberkulozit………………………………………….…,,……... 37
1.14.1. Masat e përgjithshme………………………………….…………….. 38
1.14.2. Mjekimi me antituberkulotikë……………………….……,………... 39
1.15. Studim Rasti……………………………………………………………..… 40
4
FALENDERIMET
Në radhë të parë ju drejtohem profesorëve dhe gjithe stafit të Fakultetit të Mjekësisë
“Fehmi Agani” për punen e palodhshme e që së bashku nënshkruam suksese të shumta.
Pastaj veqoj mentorin e punimit Prof Assoc.Dr.Ramush Bejiqin që pata nderin të punojë
me të përgjate këtyre muajve; rrespekt për punen e palodhshme dhe per mirëkuptimin
nga ana e tij.
Falenderoj mbarë familjen që më qëndruan afer gjithmone pa vënë në pikpytje
asnëjeherë ndihmen e tyre.
Dhe, pa dashur të them në fund, falenderim shumëi ngrohtë për shoqërinë time që gjatë
këtyre tre viteve vulosem vitet më të mira të jetës.
5
Shkurtesat e fjalëve
TBC – Tuberkuloz
HIV – Human imunodeficienty virus
SNQ - Sistemi nervor qendror
MRI - Magnetic Resonance Imaging
PPD – Purified Protein Derivate
BCG - Bacille Calmette Guerin
TA- Tensioni Arterial
Sol-Shurup
Tab-Tableta
Amp-Ampulla
INH – Isoniazidi
RIF - Rifampicina
PZA – Pirazinamidi
EMB - Etambutoli
STM - Streptomicina
ETH - Etionamidi IPV - Inactivated Polio Vaccine OPV – Oral Povio Vaccine
OBSH - Organizata Botërore e Shëndetësisë
6
ABSTRAKT
Qëllimi i këtij punimi është zgjerimi njohurive të infermierve për të sëmuret me
tuberkuloz. Punimi është bërë në Universitetin e Gjakovës, Fakulteti i Mjekësisë,
Programi Infermieri, në bashkpunim me Spitalin Rajonal “Prim Daut Mustafa” në
Prizren.Tuberkulozi është një sëmundje ngjitëse që shkaktohet nga bakteri
Mycobacterium tuberculosis dhe i cili fillimisht shfaqet në mushkëri. Nga mushkëritë
shpërndahet nga persona të sëmurë përmes rrugëve të frymarrjes, me kollë, teshtitje ose
forma tjera të transferimit ne perosna tjerë.
Përmes këtij punimi duam të prezantojmë sëmundshmërinë dhe vdekshmërinë nga
tuberkulozi, duke prezantuar një pacient me tuberkulozë dhe trajtimin e tij dy mujor.
7
ABSTRACT
The proper goal of this article is to obtain degrees is a well-known improvement of
nurses in tuberculosis patients. The article was done at the University of Gjakova, Faculty
of Medicine, nursing program in cooperation in the Regional Hospital Daut Mustafa in
Prizren. Tuberculosis is a contagious disease caused by theMycobacterium tuberculosis
and appears primarly in the lungs. And it is spread to others by sick people through the
airways when they cough, sneeze or talk while releasing bacteria into the air.
Through this article we want to show how critical this disease can be and you can end up
in a case a researcher a full patient two months in a row during the stages of the disease.
8
1.1 HYRJE
Tuberkulozi është sëmundje infektive kronike, e pranishme gjatë gjithë historisë së
njerëzimit, e përhapur në tërë botën dhe e cila i përfshinë të gjitha moshat. Sipas
Organizatës Botërore të Shëndetësisë (OBSH) 1\3 e popullatës në botë është e infektuar
nga bacili i tuberkulozit. Çdo ditë në botë sëmuren nga tuberkulozi më shumë se 20.000
njerëz dhe 5.000 prej tyre vdesin çdo vit nga kjo sëmundje. Më i përhapur është në vendet
e pa zhvilluara dhe në ato në zhvillim. Në vendet e zhvilluara të Evropes, të Azisë, të
Amerikes veriore tuberkulozi është eliminuar si sëmundje masive, por ende nuk është
arritur eradikimi në tërësi. Për fat të keq, në fundin e shekullit XX paraqitja e tuberkulozit
edhe në këto vende ka filluar të rritet si pasojë e shtimit të migrimit të popullatës dhe
përhapjes së infeksionit me virusin e imunodeficiencës humane (HIV).
1.2 TË DHËNAT EPIDEMIOLOGJIKE PËR TUBERKULOZIN NË KOSOVË
Në Kosovë edhe pse është zvogëluar numri i tërsishëm i fëmijve të sëmurë nga
tuberkulozi, ky ende paraqet problem aktual social dhe mjekësor. Sëmundshmëria dhe
vdekshmëria nga tuberkulozi në Kosovë është ende e lartë. Në kohën e fundit është
evidentuar një stagnim të rënies të numrit të sëmurëve nga tuberkulozi dhe rritje të
paraqitjes në popullatën e re. Për shkak të situatës epidemiologjike të pavolitshme
kërkohet aplikim rigoroz i masave profilaktike ekspozicionale dhe dispozicionale. Në
Tabelen 1.1 janë paraqitur të dhënat për numrin e fëmijvë të sëmurë prej tuberkulozit në
Kosovë, në periudhen 2000-2005, sipas të dhënave të Ministrisë të Shëndetësisë se
Kosovës.
Tabela 1 Tuberkulozi tek fëmijët (0-14 vjeq) në Kosovë
Vitet Numri i femijve me tuberkuloz
2000 12
2001 11
2002 36
2003 54
2004 44
2005 61
9
1.3 ETIOLOGJIA
Shkaktari i tuberkulozit është Micobakterium tuberculosis, ose bacili i Koch-ut. Nga
shumë tipe të M. tuberkulosis, tipi human është më patogjen dhe më i shpeshtë për
njeriun, kurse tipi bovin ëahtë më i rrallë. Në dhjetëvjetëshin e fundit janë vërejtur të
ashtuquajturat format atipike të M. tuberkulosis si: M. avium, M. kansasii, M. marinum,
M. paratuberkulosis, M. africaneum, M. microti dhe M. canetti.
M. tuberkulosis është bacil i palëvizshëm, me gjatësi 2-4 cm, aerob, gram pozitiv,
acidorezistent, ngjyroset me metoden e Ziehil-Neelsen-it. Mund të jetojë dhe të jetë
virulent në ambient të thatë dhe në errësirë për më shumë muaj.
Në dritë dhe temperaturë të lartë ngordh për një kohë të shkurtër. Bacili nuk prodhon
ekzotoksinë, veprimi i tij lidhet me endotoksinen.
1.3.1 Mënyra e infeksionit
Burim i infeksionit te fëmijët janë të rriturit në familje dhe më gjerë, të cilët vuajnë nga
tuberkulozi latent dhe format aktive. Rastet e padiagnostikuara janë më të rrezikshme për
fëmijët. Fëmijet rrallë mund të jenë burim i infeksionit. Burimi i infeksionit në radhë të
parë gjendet në rrethin e ngushtë familjarë, pastaj në kontaktet e përditshme (shkollë,
institucionet parashkollore etj.).Burim për infeksion me tipin bovin janë kafshët e sëmura
nga tuberkulozi, përmes qumështit të kontaminuar dhe të pa përpunuar.
Mënyra kryesore e përhapjes së infeksionit (rreth 95%) për latantët dhe fëmijet e
periudhës së hershme parashkollore është rruga aerogjene nëpërmes spërklave. I sëmuri
me tuberkuloz aktiv (të hapur), gjatë kollës, teshtitjes, të qeshurit, ose duke folur me zë të
lartë përhap përreth spërkla të padukshme për syrin (nukleuse aerogjene) të cilat
nëpërmjet spërklave të thara të ashtuquajtura spërklat Fl�̈�gge-ut, që gjenden në orendi
dhe objektet e tjera të përdorimit të përditshem, nga sekreti i fistulave tuberkulare, ose
nga dëmtimet e lëkurës.
Porta hyrëse e infeksionit me rrugë aerogjene më së shpeshti janë mushkëritë e më rrallë
tonsilet, ndërsa për infeksionin e shkaktuar me tipin bovin, porta e hyrjes janë tonsilet dhe
zorrët. Kjo formë e infeksionit është shumë e rrallë në vendet e zhvilluara. Në raste të
rralla porta e hyrjes janë lëkura, mukoza e syrit, hundës etj.
Tuberkulozi i lindur (konatal) paraqitet në raste të jashtzakonshme, ku infeksioni i fetusit
është bërë gjatë shtatëzënisë ose gjatë lindjes. Në këto raste zakonishtë paraqiten vatra
kazeoze në placentë dhe bacilemi te nëna; në këtë mënyrë bacilet e tuberkulozit kalojnë
në qarkullim fetal, e kjo bëhet me anë të venës umbilikale, pastaj në mëlqi, ku edhe
10
paraqiten ndryshimet anatomopatologjike. Kur vatra kazaeoze ka kontaminuar lëngun
amniotik paraqitet infeksioni gjatë lindjes, me aspirimin e lëngut amniotik të
kontaminuar.
1.4. Faktorët predispozues dhe grupet e fëmijve me rrezik të lartë për
tuberkuloz
Nga të gjithë të infektuarit, vetëm një numër i vogel (5-10%) sëmuren nga tuberkulozi,
klinikisht i manifestuar. Faktorët predispozues ose favorizues luajnë rol të madh në
infeksion me M. tuberkulosis dhe në paraqitjen e sëmundjes. Më të rëndësishëm janë:
numri i bacileve dhe virulenca e tyre, mosha, imuniteti i fëmijës etj. Ndjeshmëri ndaj
tuberkulozit tregojnë latantët, fëmijët nën 5 vjeç dhe adoleshentët.
Qdo kontakt i latantit me bacilin e tuberkulozit është rrezik serioz për paraqitjen e
formave të rënda të tuberkulozit. Disa sëmundje, siç është diabeti melit dhe limfomat,
rrisin ndjeshmërinë ndaj tuberkulozit. Fruthi, kolla e madhe, varicella, influenca,
përkohësisht ulin imunitetin ndaj infeksioni me M. tuberkulosis. Në grupet me rrezik të
lartë për paraqitjen e tuberkulozit hyjnë fëmijët e infektuar me virusin e imunodefiçiencës
humane (HIV), sëmundjet malinje, të sëmurët që mjekohen me barna imunosuprimuese
etj. Në faktorët predispozues rol të rëndësishëm luajnë edhe kushtet sociale-ekonomike
(standardi i ulët jetësor, banimi i papërshtatshëm, ushqimi joadekuat, nënushqyerja,
arsimimi i ulët shëndëtësor etj). Disa autor mendojnë se ekziston ndjeshmëria familjare
ndaj bacilit të tuberkuozit.
Trashëgimia nuk ndikon në paraqitjen e tuberkulozit. Në përgjithësi, mendohet që disa
faktorë konstitucionalë e ulin ose shtojnë rezistencën ndaj tuberkulozit. Trashëgimia
mund të luaj rol edhe në vetë evaluimin e tuberkulozit. Edhe faktori psikik ka rëndësi në
zhvillimin e sëmundjes, i cili duke ndërruar reaktivitetin e përgjithshëm të organizmit,
ndërron edhe qëndrueshmërinë ndaj tuberkulozit. Disa fëmijë kanë rezistencë më të
madhe se të tjerët, edhe tek i njejti fëmijë rezistenca mund të ndryshojë me kohën.
Grupet me rrezikë të lartë
Latantët dhe fëmijët < 4 vjeç, sidomos < 2 vjeç
Fëmijët e varfër dhe të pastrehë
Fëmijët që gjenden ne instuticione kolektive për përkujdesje me nevoja të veqanta
Fëmijët që përdorin drogë
Fëmijët që jetojnë së bashku me individet me rrezik të lartë
Fëmijet e sëmurë me HIV dhe sëmundje malinje
Fëmijët që mjekohen me barna imunosupresive Tabela 1.2. Grupet e fëmijve me rrezikë të lartë për infeksione nga tuberkulozi
11
1.5. ALERGJIA DHE IMUNITETI
Imuniteti ndaj tuberkulozit është aftësi specifike e organizmit, e fituar gjatë infeksionit të
parë me bacilin e tuberkulozit, dhe ka aftësi të mbrojë organizmin nga infeksionet e
përsëritura nga i njëjti antigjen. Ky paraqet dukuri komplekse, ku rolin kryesor e ka
imuniteti qelizor, kurse antitrupat humoral nuk luajnë rol te madh praktik. Proteinat, të
cilat gjenden në bacilin e tuberkulozit si antigjen, ndikojnë në shkaktimin e reaksionit
imunologjik qelizor, përkatësisht alergji. Alergjia është reaksion i modifikuar specifik i
organizmit i fituar gjatë kontaktit të mëparshëm me antigjen. Reaksioni alergjik është i
tipit të vonshëm dhe mund të bartet në mënyrë pasive vetëm me limfocite të gjalla, e jo
edhe me antitrupa humoral. Alergjizmi i organizmit kundrejtë infeksionit tuberkular vihet
në dukje 3-8 javë pas infeksionit të parë të organizmit me bacilin e tuberkulozit dhe
manifestohet me paraqitjen e reaksionit pozitiv të tuberkulinës. Koha nga hyrja e bacilit
të tuberkulozit në organizëm deri te paraqitja e simptomave të para të sëmundjes quhet
periudha e inkubacionit. Kalimi i reaksionit të tuberkulinës nga negative në atë pozitive
quhet konvertim i reaksionit dhe vërtetohet në testin e tuberkulinës.
Sipas rekomandimeve të Organizatës Botërore të Shëndetësisë dhe Shoqatës
Ndërkombëtare kundër Tuberkulozit dhe Sëmundjeve të Mushkërive, më i besushem dhe
më i përshtatshëm është testi intrakutan i tuberkulines, sipas metodës Mantoux, e cila
përdoret edhe tek ne. Për testin e tuberkulinës përdoret PPD derivati i pastër i proteinës
(purified protein derivate). Ky është filtrat i kulturës së M. tuberkulosis. Testi zbatohet
me shiringa të posaçëm prej 1ml dhe gjilpëra speciale. Injektimi bëhet në sipërfaqen
volare, në pjesën e sipërme të llërës së dorës së majtë. Jepet rreptësisht intrakutan, 0.1ml
nga tretja PDD (3 NJ.INT) në ç’rastë krijohet një papulë me sipërfaqe jo të rrafshët me
madhësi 6-10 mm. Leximi i testit bëhët pas 72 orëve duke matur zonën e indurimit, por jo
edhe skuqjen. Skajet e indurimit përcaktohen me inspekcion dhe palpim. Matja bëhet në
dy drejtime, me vizore plastike të tejdukshme. Testi është negativ (jorektor) nëse nuk
vërehet indurimi (infilitrat i fortë) ose indurimi është nën 5mm. Indurimi me diameter 6-9
mm quhet reaktor i dobët, 10-14 mm llogaritet si hipereaktor, kurse indurimi me diametër
mbi 15 mm hipereaktor i fortë. Reaksioni pozitiv dëshmon se i testuari është infektuar,
por jo edhe aq i sëmurë.
Shkalla e reaksionit të tuberkulinës pas 72 orëve varet nga disa faktorë, të cilët duhen
marrë parasysh në interpretimin e saktë. Prezenca e vaksines BC dhe kontakti me të
sëmurin nga tuberkulozi aktiv kanë rëndësi të veqantë për interepretimin e testit. Në
tabelen 1.3 janë prezantuar mundësit për interpretimin e testit intrakutan të tuberkulinës
sipas Mantoux. Nga kjo vërehet se interpretimi nuk varet vetëm nga reaksioni infiltrativ,
por edhe nga faktorët tjerë, siq janë vaksina BCG dhe kontakti me të sëmurin nga
12
tuberkulozi. Reaksioni i tuberkulinës me madhësi >10 mm te fëmija qoftë, edhe i
vaksinuar me BCG tregon infeksion me M. tuberkulosis dhe kërkon vlersim të mëtejshëm
diagnostik. Sipas disa rekomandimeve (Akademisë Amerikane Pediatrike) merren
parasysh edhe prezenca e manifestimeve klinike, radiologjike dhe laboratorike, që
vërtetojnë tuberkulozin te fëmijët.
Tabela 1.3 Interpretimi i testit intrakutan të tuberkulinës te fëmijët (i lexuar pas 72 orësh)
Diametri i indurimit Fëmija pa kontakt me të
sëmurin
Fëmija me kontakt me të
sëmurin
Fëmijet që nuk janë të vaksinuar me vaksinë BCG
<5mm Negativ Negativ, kontrolli i
nevojshëm
6-10 mm Të dyshimtë, kontroll Pozitiv
>11 mm Pozitiv
Fëmijë të vaksinuar me vaksin BCG
< 5 mm Negativ
6-10 mm Të dyshimtë, kontroll
11-14 mm Të dyshimtë, kontroll Pozitiv
>15 mm Pozitiv E modifikuar sipas Kurz R, Roos R; Padiatrie, Theme Stuttgart dhe Duslo Mardesic, Pediatrija, 2003,faqe 480
Përveq testit të tuberkulines sipas Mantoux ekzistojnë edhe prova tjera të tuberkulinës siç
janë: testi kutan (Pirquet) dhe prova perkutane (Moro). Këto teste janë të menjanuara nga
përdorimi për shkak të vështirsive në standardizim dhe rezultateve të pasakta.
Fëmija i painfektuar me M. tuberkulosis, sipas rregullave, tregon reaksion negativ të
tuberkulinës. Edhe në prezencë të infeksionit, prova e tuberkulinës tregon reaksion
negativ të rremë në këto raste:
• Te latantët duhet pasur kujdes në interpretimin e testit, i cili shpesh është negativ për
shkak të imunitetit të dobët.
• Gjatë kohës së inkubacionit (3-8 javë), në fazën prealergjike;
• Te femijet e sëmurë me disa sëmundje infektive dhe 2-3 javë pas kalimit të tyre,
(fruthi, kolla e madhe, gripi, variçela). Kjo quhet faza kaluese anergjike.
13
• Te fëmijët me forma pasparësore të tuberkulozit siç janë: tuberkulozi miliar,
meningjiti tuberkular, ftiza fibrokazeoze e avancuar etj, testi i tuberkulines është
negativ për shkak të harxhimit të antitrupave.
• Te fëmijët e sëmurë nga sarkoidoza testi intrakutan i tuberkulines është negativ
(alergjia është latente pozitive).
• Sëmundjet malinje (limfomat, leukemitë) sëmundjet e lindura ose te fituara me
defiqist të imunitetit, infeksioni me HIV, perdorimi i barnave imunosuprimuese,
radioterapia) shkaktojnë inhibim ose dobësim të rënde proteo energjetik.
• Shumë vjet pas vaksinimit me BCG, kur imuniteti vjen gradualishtë duke u
dobësuar .
• Te fëmija me nënushqyerje të rëndë proteino-energjetike.
• Teknika joadekuate e bërjes së testit të tuberkulinës, integrimi i gabuar dhe
tuberkulina joadekuate.
• Energjia specifike me origjinë të panjohur dhe energjia me origjinë jospecifike
(dermografizmi i dobësuar).
• Të fëmijet e desensibilizuar për shkak të përsëritjes së shpeshtë të testit të
tuberkulinës
Reaksioni pozitiv i rremë mund të shkaktohet nga ndjeshmeria e kryqëzuar me antigjenet
e mikrobakterieve jotipike (të cilat japin një induri më pak se 10-12mm), nga vaksinimi i
mëparshëm me BCG, i cili mund të jap një reaksion pozitiv ndaj tuberkulinës, si dhe nga
tuberkulozi i mëparshëm i mjekuar, teknika joadekuate e testit të tuberkulinës dhe
interpretimi i gabuar i tij.
Zakonisht testi intrakutan i tuberkulinës rekomandohet të bëhët tek fëmijët prej 12-15
14
muaj, kur fillojnë shkollimin dhe tek adoleshentët. Vaksinimi i mëparshëm më BCG
asnjëherë nuk është kunderindikim për testin intrakutan të tuberkulinës.
1.6. DIAGNOZA E TUBERKULOZIT
Për diagnostifikim të tuberkulozit, rëndësi të madhe kanë të dhënat anamnestike,
egzaminimi objektiv, manifestimet klinike, egzaminimi radiologjik dhe analizat
laboratorike. Prezenca për një kohë të gjatë e manifestimeve klinike rritë dyshimin për
tuberkuloz. Krahas manifestimeve klinike të tuberkulozit, të dhënat epidemiologjike për
një kontakt të mundshëm me të sëmurin nga turkulozi mund të rritë dyshimin për
tuberkuloz. Testi pozitiv i tuberkulinës vërteton praninë e infeksionit me bacilin e
tuberkulozit.
Për diagnostifikim të sëmundjës ka rëndësi egzaminimi radiologjik i mushkërive në
dy drejtime (A-P dhe lateral), veshkave, kockave etj, tomografia e kompjuterizuar dhe
bronkoskopia fleksibile. Analizat biokomike të gjakut, urinës, lëngut trunor-shpinor,
peritoneal dhe pleural janë gjithashtu të nevojshme. Shpejtimi i sedimentimit të
eritrociteve vlerëson aktivitetin e procesit tuberkular në organizëm.
Rolin kyq për përcaktimin e diagnozës e ka izolimi i bacileve të tuberkulozit.
Bacilet e tuberkulozit kërkohen sipas rastit në: sputum, lavazh të lukthit, lavazh
bronkoalveolar, lëngun pleural, peritoneal dhe lëngun trunor-shpinor, punktat ose biopsi
të gjëndrave limfatike periferike, biopsi të pleurës, palcës së kockave dhe mëlqisë. Për
izolimin e bacilit të tuberkulozit mostrat e materialeve përpunohen në laboratorët për
tuberkuloz. Teknikat e përdorura për ngjyrosjen dhe përcaktimin e drejtpërdrejt të
bacileve janë teknika e Ziehel-Neelsen-it dhe teknika e fluoreshencës. Kultura më e
përshtatshme për rritjen e bacileve të tuberkulozit është kultura e Lowenstein-Jansen-it,
ku rezultati është gati pas 4-8 javësh. Metoda më e re për izolimin e bacileve është
metoda e kultivimit të M. tuberkulosis në terene të lëngta-BCTEC (rezultati është gati për
2 javë). Ajo mbështet në përcaktimin e titrit të IgG dhe IgM kundër tuberkulozit. Metodat
më të reja molekulare-gjentike bazohen në kërkimin dhe vërtetmin e gjenomit bakterior të
bacilit të tuberkulozit në material me ndihmën e reaksionit zingjiror të polimerazës (PCR)
ose me përcaktimin e variabilitetit të gjatësisë së fragmenteve restriktive (RFLP) me
përgjigje për 48 orë. Këto metoda janë më të ndjeshme krahasuar me metodat
bakteriologjike klasike. Për rezultat pozitiv sipas metodës së parë mjaftojnë 500
bacile/ml, derisa për rezultat për metodën klasike bakteriologjike duhen 104 − 102 bacile
të tuberkulozit. Me këto teste gjenetike mund të identifikohen bacilet në nivele të
ndryshme, si p.sh. në familje me çka mund të dallohen tipet e bacileve të tuberkulozit dhe
të identifikohet burimi infeksionit, me ç’rast mund të përcillet gjendja epidemiologjike e
15
sëmundjes. Është identifikuar edhe gjeni bakterior (inhA), i cili është bartës i rezistencës
mikobakteriore në Izoniazid dhe gjeni (katG), i cili është përgjegjës për rezistencën në
Rifampicin.
1.7. PATOGJENEZA DHE NDRYSHIMET ANATOMPATOLOGJIKE
TUBERKULOZI PARSOR. Përfshinë të gjitha manifestimet klinike, të lidhura me
kontaktin e parë me M. tuberkulosis dhe zhvillimin e sëmundjes te fëmija. Ndryshimet
patologjike të tuberkulozit parësor gjenden në portën e hyrjes dhe gjëndrat limfatike
regjionale, ku paraqitet një reaksion lokal i kufizuar me hiperemi dhe proces eksudativ
përreth.
Mushkëritë janë porta hyrëse në 98% të rasteve. Bacili i tuberkulozit fillimisht shumohet
brenda alveoleve dhe duktuseve alveolare, i quajtur alveoliti parësor tuberkularë, duke e
dëmtuar epitelin e alveoleve dhe kapilarët, pastaj paraqitet eksudati i pasur me fibrin.
Reaksioni i parë i organizmit është aktivizimi i qelizave fagocitare, në fillim
polimorfonuklearët e më vonë makrofagët. Shumica e bacileve mbyten nga makrofgët,
por disa mbijetojnë në makrofagë të paaktivizuara dhe barten përmes rrugëve limfatike
deri në gjëndrrat limfatike regjionale. Produkt tipik i infeksionit në indin mushkëror është
nodusi parenkimatoz (efekti parësor) ose vatra parësore. Ndryshimi është i rrumbullakët,
i vogël dhe nuk kalon madhësinë më shumë se 2 cm. Tuberkuli përmban në fillim pak
qeliza leukocitare, kryesisht mononukleare, epiteliale, limfoide dhe qeliza gjigante
(Langhans). Në mes të vatrës parësore shfaqen abcese të vogla të përcjella më vonë me
nekrozë qendrore të rrethuar nga qeliza limfoide dhe fibrinë. Nga vatra parësore
parenkimatoze bacilet me anë të rrugëve limfatike (shkaktojnë lymfangitis) arrijnë në
gjëndrat limfatike hilare duke shkaktuar inflamacion të tyre lymfadenitis. Edhe në këto
dy formacione anatomike paraqiten alterime të ngjajshme me ato të vatrës parësore. Vatra
parësore, limfangiti dhe limfadeniti formojnë kompleksin parësor turbekular (complexus
primarius tuberculosis).
Vendi i lokalizimit të vatrës parësore më së shpeshti është në mushkërinë e djathtë,
subpleural, më rrallë në pleurë, me ç’rast mund të shkaktojë pleuritin eksudativ, por
mund të gjendet edhe në thellësi të parenkimit të mushkërive. Lokalizimi
jashtëmushkëror është shumë i rrallë. Mund të paraqitet në: gingiva, tonzila, veshin e
mesëm, zorrë dhe lëkurë (shumë i rrallë). Ndryshimet patologjike në format
jashtëmushkërore nuk dallojnë shumë nga ato mushkërore.
Përveç ndryshimeve tuberkulare në portën hyrëse, në të njejtën kohë paraqiten edhe
dy ndryshime imunologjike, siç janë: imuniteti dhe tejndjeshmëria kundrejtë fraksionit
proteinik të bacilit të tuberkulozit. Imuniteti është i tipit të fituar qelizor, kurse
16
tejndjeshmëria mund të vërtetohet me testin e tuberkulinës. Varësishtë nga porta hyrëse
paraqiten forma të ndryshme të tuberkulozit parësor: tuberkulozi parësorë i mushkërive,
tuberkulozi i gjëndrrave limfatike të mushkërive me ndërlikimet e tyre, tuberkulozi
parësor i tonzileve, i gjëndrrave limfatike të qafës, tuberkulozi i zorrëve etj.
Tuberkulozi posparësor. Përfshin të gjitha format e tubekulozit që paraqiten me
përhapjen e bacileve të tuberkulozit nga kompleksi parësor, ose nga ndonjë vatër tjetër,
me rrugë hematogjene ose limfogjene. Përhapja e bacileve mund të ndodhë nga vatra
parësore e freskët dhe aktive, ose nga vatra e vjetër e pashëruar që quhet riaktivizim i
procesit të tuberkulozit. Tuberkulozi posparësor dallon nga forma parësore me mungesë
të afeksionit të gjëndrave limfatike regjionale, ka evaluim progresiv, procesi përhapet
zakonisht në rrugë hematogjene, limfogjene dhe bronkogjene. Në aspektin
histopatologjik egzistojnëdy forma: eksudative dhe produktive.
Sipas mënyrës së reaksionit të organizmit dallohen dy lloje të tuberkulozit
pasparësor:
1.Tubrkulozi pasparësor i hershëm (tuberkulozi dytësor).
Ndodh në fazën e sensibilizimit alergjik të fortë të organizmit dhe me imunitet specifik
relativishtë të dobët. Kjo fazë karkterizohet me reaksion eksudativ dhe shumë të
shprehur. Nga forma parësore dallohet me mungesë të afeksionit parësor të gjëndrave
limfatike regjionale. Format më të shpeshta të tuberkulozit pasparësor të hershëm janë:
meningjiti tuberkular, pleuriti serofibrinoz tuberkular, tuberkulozi miliar dhe peritoniti
specifik. Këto forma të tuberkulozit zakonishtë paraqiten disa muaj (3 muaj) pas
tuberkulozit parësor. Disa autorë në këtë grupë e radhisin edhe tuberkulozin
osteoartikular të përhapur në mënyrë hematogjene, zakonisht brenda disa viteve (1-3 vite)
pas tuberkulozit parësor.
2. Tuberkulozi pasparësor i vonshëm (tuberkulozi tretësor).
Karakterizohet me procese kronike produktive (joeksudative) të organeve dhe
destruksionin e tyre, me tendencë për përhapje për continuitatëm dhe me reaksion
alergjik minimal. Tuberkulozi pasparësor i vonshëm përhapet nga riaktivizimi i vatrave të
vjetra, ose nga vatrat e reja me rrugë limfogjene, hematogjene, ose bronkogjene. Format
më të shpeshta të tuberkulozit pasparësor të vonshëm janë: tuberkulozi kronik pasparësor
i mushkërive ose ftiza e mushkërive (phtisis pulmonum), tuberkulozi urogjenital,
tuberkulozi i lëkurës (lupus vulgaris) dhe tuberkulozi osteoartikular. Këto forma
paraqiten pas disa vitesh pas tuberkulozit parësor. Për shembull, tuberkulozi i veshkave
paraqitet 5-15 vjet pas tuberkulozit parësor dhe kryesishtë tek adoleshentët.
17
1.8. MANIFESTIMET KLINIKE TË TUBERKUULOZIT PARËSOR
Manifestimet klinike të tuberkulozit parësor mund të ndryshojnë shumë nga një rast në
tjetrin. Sëmundja mund të kalojë pa simptoma dhe shenja klinike (forma latente e
tuberkulozit). Forma latente dhe më e shpeshtë, paraqitet te fëmijët shkollorë dhe tek
adoleshentët. I vetmi manifestim është konvertimi i provës tuberkulinike nga negative në
pozitive, që ndodh pas kohës së inkubacionit (3-8 javë). Në raste të tjera manifestimet
janë më pak të theksuara në formë të lehtë të sëmundjes. Fëmijët parashkollorë, e në
veçanti latantët me tuberkuloz parësorë, mund të kenë manifestime klinike të
përgjithshmë dhe lokale. Manifestimet e përgjithshme janë identike për të gjitha format e
tuberkulozit parësor, kurse ato lokale varen nga organet të përfshira nga sëmundja. Nga
manifestimet e përgjithshme të tuberkulozit parësor, e rëndësishme është ngritja e
temperaturës trupore. Temperatura mund të qendrojë subfebrile (nën 38℃) disa javë, në
raste tjera temperatura për 2-3 javë qëndron në mes 38-39℃ ose ndonjëherë arrinë të
kalojë 40℃. Shpeshherë temperatura e lartë mund të jetë simptoma e vetme e
tuberkulozit parësor. Krahas temperaturës së lartë mund të paraqiten edhe simptoma
jospecifike të përgjithshme, si: anoreksi, zbehja, apatia, lodhja, zvogëlimi i masës
trupore, dhembja e nyjeve, kokëdhembja dhe nganjëher djersitja. Me rritjen e
temperaturës ose në fund të periudhës febrile disa herë shfaqet eritema nodoze, si
reaksion alergjikë jospecifik që më së shpeshti mund të jetë pasojë e alergjisë tuberkulare,
por mund të jetë edhe si pasojë e ndonjë infeksioni tjetër, siç është infeksioni me
streptokokë, spiroheta, fungje ose barna (sulfonamide, jod).
Keratokonjuktiviti fliktenuloz paraqitet më rrallë se sa eritema nodoze. Rritja e
shpretkës te të sëmurët nga tuberkulozi më së shpeshti paraqitet te latantët.
Nga egzaminimet laboratorike, sendimentimi i eritrociteve është më i shpejtuar, por
te latantët mundet të mos jetë i shpejtuar. Numri i leukociteve mund të rritet te fëmijët e
moshës 1-3vjeçare.Vlerë më të madhe diagnostike ka konvertimi i reaksionit të
tuberkulinës nga negativ në pozitiv. Te fëmijët me vaksinë BCG të freskët testi i
tuberkulinës pjesërisht humb vlerën e tij diagnostike, përveq te rastet kur pozitiviteti i
provës është shumë i lartë. Manifestimet lokale varen nga organi në të cilin paraqitet
tuberkulozi parësor, siç është kolla në formën mushkërore, etj. Shpeshherë ndodh që
simptomat e tjera të mungojnë, kurse manifestohet me temperaturë të lartë me origjinë të
panjohur (fibris e causa ignota). Në këto raste në diagnozën diferenciale duhet menduar
për tuberkulozin parësor.
18
1.8.1. TUBERKULOZI PARËSOR I MUSHKËRIVE (Tuberculosis
pulmonum primaria)
Patogjeneza dhe ndryshimet anatomopatologjike. Tuberkulozi parësor i mushkërive
është proces patologjik kompleks, i cili përmban ndryshime lokale në mushkëri dhe
reaksione të pergjithshme të organizmit (alergji dhe imunitet). Shkaktari është M.
tuberkulosis, tipi human. Mosha më e rrezikuar janë latantët, fëmijët e vegjël dhe fëmijët
me imunitet të dobët. Burim i infeksionit është i sëmuri me tuberkuloz aktiv, kurse porta
hyrëse janë mushkëritë. Ndryshimet anatomopatologjike të tuberkulozit parësorë të
mushkërive zhvillohen në parenkim dhe gjëndrat limfatike regjionale të mushkërive.
Bacilet e tuberkulozit nga i sëmuri me tuberkuloz aktiv, me anë të spërklave (rruga
aerogjene) hyjnë në alveolat e mushkërive dhe zhvillojnë veprimin e tyre lokal. Aty
shumohen dhe e dëmtojnë epitelin alveolar dhe kapilarët e gjakut. Paraqitet eksudat i
pasur me fibrinë, duke formuar alveolitin parësor tuberkular. Organizmi i infektuar
reagon me aktivizimin e qelizave fagocitare, fillimisht me polimorfonuklear e më vonë
kryesishtë me makrofag (monocite). Makrofagët me kohë ndryshojnë dhe marrin pamjen
e qelizave epiteloide. Disa prej tyre përmbajnë më shumë bërthama (qeliza Langhans)
dhe formojnë tuberkulat.
Procesi i mbrojtjes së organizmit zhvillohet me mobilizimin e leukociteve dhe reaksionin
e indit fibroze dhe hialin. Të gjithë këto ndryshime formojnë vatren parësore (afektin
parësor).
Nga vatra parësore parenkimatoze bacilet me anë të rrugëve limfatike regjionale hilare
duke shkaktuar limfadenitin, të cilat së bashku me vatrën parësore dhe limfagenitin
formojne kompleksin parësor mushkëror (Complexus pulomum primaria). Rreth 70% të
vatrave parësore në mushkërive janë të lokalizuara në pjesën subpleurale e më pak në
brendi të parenkimit të mushkërive. Infeksioni në fillim zakonisht nuk është i dukshëm në
radiografinë e krahërorit, por infiltrate jospecifik mund të vërehet në ind para zhvillimit të
tejndjeshmërisë. Të gjitha segmentet lobare të mushkërive janë në rrezik të barabartë për
infeksion fillestar. Vatra parësore zakonisht është një e vetme, kurse rreth 25% të rasteve
mund të kenë dy ose më shumë vatra. Shenjë dalluese radiografike për tuberkulozin
parësor në mushkëri është prezenca e gjëndrrave limfatike regjionale relativishtë të
mëdha, krahasuar me madhësinë e vogël të vatrës parësore. Në shumicën e rasteve
infiltrati parenkimal dhe limfadeniti paraqiten herët. Limfadeniti paraqitet më së shpeshti
në regjionin hiliar të mushkërive ose eventualisht në ganglionet latero-trakeale. Vendi ku
paraqitet vatra parësore dhe madhësia e gjëndrrave limfatike regjionale ka rëndësi të
madhe për kohen e paraqitjes dhe llojin e manifestimeve klinike.
19
Manifestimet klinike. Tuberkulozi parësor në mushkëri te fëmijët mund të kaloj në
mënyrë asimptomatike te forma latente, ose me simptoma të përgjithshme të tuberkulozit
parësor. Latantët dhe fëmijët e vegjël janë të prirë për parqitjen e simptomave lokale, siç
është kolla e thatë dhe dispneja e lehtë që janë simptomat më të zakonshme. Kolla e thatë
(pertusiforme ose bitonale) paraqitet në raste kur bëhet presion në një bronk nga ana e
gjëndrave limfatike të rritura dhe mund të paraqitet stridori ekspirator. Nëse presioni nga
ana e gjëndrave limfatike ndodh në trake, stridori paraqitet në inspirium dhe ekspirum.
Dhembje të kufizuar në krahëror paraqiten në raste kur vatra parësore lokalizohet afër
pleures viscerale. Dispneja paraqitet në raste të rënda dhe është e shoqëruar me
temperaturë dhe me çrregullime të ventilimit mushkëror.
Në egzaminimin objektiv nuk vërehen ndryshime edhe atëherë kur ndryshimet
radiologjike janë të dukshme, por me përmasa të vogla. Egzaminimi radiologjik është i
domosdoshëm për diagnostifikim të tuberkulozit parësor. Komponenti mushkëror mund
të mos vërehet për arsye të dimensioneve të tij të kufizuara, ose kur është vendosur pas
hilusit. Përkundrazi, komponenti i gjëndrave limfatike hilare shihet pothuajse në të gjitha
rastet. Në rastet kur vatra parësore mushkërore është me dimensione më të mëdha mund
të shihet qartë në radiografinë e mushkërive. Vatra parësore mushkërore ka disa
karakteristika të rëndësishme: ajo duket e vetme si hije mjaft homogjene, në pjesën
periferike më pak e dendur dhe pa kufij të qartë. Në rast reaksioni të shprehur perifokal
mund të arrijë të përfshijë një lob të tërë duke u lidhur me hijezimin hiliar.
Gjëndrat limfatie regjionale të tuberkulozit parësor janë gjithmonë të rritura (limfadeniti
hiliar). Këto duken si hije mjaft homogjene, mirë të kufizuara dhe të rrumbullakta (fig
.1.1). Vatra parësore dhe limfadeniti hiliar mund të jenë të ndara nga njëra tjetra, duke
marrë pamjen e bipolaritetit (hije bipolar). Dy komponentët mund të lidhen përmes
rrugëve limfatike (limfagiti), duke dhënë kompleksin parësor të mushkërive.
Karakteristikat e hijëzimit mushkëror tuberkular është që persiston për një kohë të gjatë,
disa javë ose muaj, kurse ato me etiologji jotuberkulare persistojnë disa ditë.
20
Figura 1.1 Limfadenit hiliar majtas me etiologjituberkulare
Ndërlikimet dhe evoluimi. Kompleksi parësor i mushkërive ndjek rrugë të ndryshme
të evoluimit. Me mjekim adekuat evoluimi më i zakonshëm është drejtë shërimit të plotë.
Temperatura e ngritur, anoreksia, eliminohen për 2-3 javë, kurse ndryshimet radiologjike
mbeten për disa muaj. Shpeshherë pas periudhës disa muajshe ose një viti vatra parësore
mushkërore shëndrrohet më parë në masë kazeoze, pastaj kalcifikohet dhe shihen qartë
hijet në radiografi të mushkërive. Po ashtu edhe limfadeniti hilar mund të evulojë drejtë
fibriotizmit dhe më vonë edhe drejt kalcifikimit. Në këto vatra bacili i tuberkulozit mund
të mbetet i mbyllur, por i gjallë për një kohë të gjatë dhe në kushte të vecanta të
organizmit ka mundësi të filloj riaktivizimin e procesit tuberkular.
Nga vatra parësore dhe gjëndrrat limfatike përhapja e bacileve, mund të bëhet në mënyrë
limfatogjene, duke dhënë ndërlikime të hershme (tuberkulozin miliar, meningjitin
tuberkular, pleuritin, serofibrinoz etj.).
Ndërlikimet parësore lokale paraqiten te rastet me dekurs të pafavorshëm. Gjëndrat
limfatike të rritura bëjnë presion parcial mbi ndonjë bronk, duke shkaktuar në pjesën
përkatëse të mushkërive, së pari emfizemën lokale obstruktive, ose me emfizemë të
tërsishme të anës gjegjëse, e më vonë atelaktazën si pasojë e obstruksionit të tërsishëm të
bronkut (çrregullimet ventiluese). Atelektaza nga infiltrati tuberkular mushkëror dallohet
21
me paraqitjen dhe tërheqjen e shpejtë të ndryshimeve, kurse infiltrati persiston më gjatë.
Në radiografi të mushkërive vërehet tërheqje e mediastinit nga ana e atelektazes. Hapsirat
ndërbrinjore janë të ngushta, kurse diafragma në anën e atelektazës është më e ngritur.
Nëse atelektaza përziston për një kohë më të gjatë, në sektorin mushkëror përkatës
paraqiten procese fibriotike e indurative, eventualishtë të shoqëruar me bronkiektazi.
Lokalizimi më i shpeshtë është lobi i mesëm, segmenti ventral i lobit të sipërm dhe
segmenti apical i lobit të poshtëm. Gjëndrat limfatike hiliare të rritura si pasojë e
tuberkulozit, mund të zgjerohen në murin e bronkut duke shkaktuar ulçerimin e mukozes
dhe depërtimin e masës kazeoze në lumenin e tij (tuberkulozi endobronkial). Në raste të
rralla, me shpërthimin e bronkut dhe përhapjen e masës kazeoze paraqiten gjendje të
rënda (asfiksia) që mund të progredojnë në vdekje si rrjedhim i grumbullimit të materialit
kazeoz në laring. Në këto raste duhet të bërë bronkoskopinë si metodë diagnostike dhe
terapeutike për menjanimin e indit granolomatoz tuberkularë ose të masave kazeoze nga
rrugët e frymëmarrjes. Ndërlikimi më i rrallë i tuberkulozit parësor është kur infeksioni
ose vatra parësore zgjerohet për kontinuitatëm në një ose më shumë segmente të
parenkimit mushkëror, duke formuar një masë kazeoze me sipërfaqe të madhe jo mirë të
kufizuar, në këtë rast zhvillohet pneumonia kazeoze. Në raste të dekursit të pavolitshëm
të tuberkuozit, të diagnostifikuar me vonesë, mund të pasojë kazeinifikimi dhe kolifikimi
i infiltratit mushkëror parësor dhe paraqitja e kavernës së vatrës parësore (ftiza e vatrës
parësore). Ky ndërlikim i tuberkulozit parësor të mushkërive është i rrallë te fëmijet.
Diagnoza diferenciale. Gjendje febrile të njëjta si tuberkulozi mund të shkaktojnë edhe
ethja reumatizmale, kolagjenozat, sëmundja malinje, infeksionet e traktit urinar,
infeksionet enterale (tifoja dhe paratifoja abdominal), mononukleaza infektive, sarkidoza,
formacionet cistike në mediastinum etj.
1.8.2. Forma jashtëmushkërore të tuberkulozit parësor
Në të kaluarën format parësore jashtë-mushkërore të tuberkulozit janë paraqitur më
shpesh, por me zhvillimin e shërbimeve të veterinerarisë këto forma të tuberkulozit janë
evituar, ose janë më të rralla. Infeksioni bëhet nëpërmjet traktit tretës dhe kontaktit me
lëkurë. Shkaktari më i shpesht është tipi bovin i M. tuberkulosis. Burim i infeksionit është
lopa e sëmurë nga tuberkulozi përmes konsumimit të qumështit të kontaminuar me
mikrobakterium tuberkulosis (tipi bovin). Format më të shpeshta të tuberkulozit parësor
jashtëmushkëror janë:
1. Tuberkulozi i gjëndrave limfatike të qafës (scrophuloderma). Lokalizimi i vatrës
parësore ndodh në tonsile, më rrallë në indin adenoid të epifaringut dhe në gingiva.
Diagnostifikohet me egzaminim histologjik dhe bakteriologjik. Karakterizohet me rritjen
22
e gjëndrave limfatike të qafës (limphadenitis coli primaria), më shpesh ato angular.
Gjëndrat limfatike kanë madhësi të ndryshme, nuk janë të ndjeshme në palpim, janë të
fiksuar në bazë dhe kanë tendencë për kulikvim dhe fistulizëm. Ndryshimet persistojnë
me javë dhe muaj. Evaluimi i sëmundjes zakonisht rrjedh me regresion spontan, me
kalcifikim, ose në raste të rënda me fistulizim të gjëndrrave limfatike.
2. Tuberkulozi i zorrëve. Është formë shumë më e rrallë. Vatra parësore lokalizohet në
zorrë, më së shpeshti në pjesën distale të ileumit. Në fillim vatra parësore nuk jep
simptoma dhe shenja klinike, por me rritjen graduale të gjëndrave limfatike mezenteriale
fillojnë manifestimet klinike të tuberkulozit të gjëndrave limfatike mezenteriale. Me
rritjen e tyre paraqiten shenjat e çrregullimit të absorbimit të yndyrnave (steatorea),
humbje e energjisë dhe kaheksia e rëndë (tabes mesaroica). Gjëndrat limfatike të
kazeifikuara mund të kolikvojnë dhe shkaktojnë peritonit specifik me zhvillimin e ascitit.
3. Tuberkulozi parësor i lëkures. Paraqitet me inokulimin e bacilit të tuberkulozit në
lëkurën e dëmtuar (me sekretin e fistulave tuberkulare nga ndonjë i sëmurë në familje me
kushte johigjenike). Karakterizohet me ndryshim parësor në lëkurë në formë të ulçerës
dhe me rritjen e gjëndrave limfatike regjionale.
1.8.3. Eritema nodoze (Erythema nodosum)
Gjatë temperaturës së lartë të sëmurët nga tuberkulozi parësor mund të paraqiten
ndryshime në lëkurë të ashtuquajtura eritema nodoze. Këto ndryshime janë si pasojë e
reaksionit jospecifik të vonshëm. Manifestohen me temperaturë të ngritur, dhimbje në
nyje, plogështi etj. Këto ndryshime mund të paralajmrojnë egzistimin e një procesi
parësor tuberkular të fresket. Eritema nodoze paraqitet në infiltrime lëkurore dhe
nënlëkurore, me madhësi 2-3 cm, jo mirë të kufizuara, me dukje kontuziforme, me ngjyrë
të kuqe në vjollcë, që me kohë kalon në ngjyrë më të zbehtë në të verdhë. Janë të
dhembshme në palpim, të forta dhe paraqiten më shpesh në pjesën ekstenzore të
ekstremiteteve të poshtme, sidomos në regjionin pretibial. Më rrallë paraqiten në llërë.
Zhduken pas 2-3 javësh me largimin e simptomave tjera (temperatura e lartë, plogështia
etj.).
Eritema nodosum nuk është patognomonike për tuberkulozin parësor. Mund të paraqitet
edhe te sëmundjet e tjera, si tek: infeksionet streptokoksike, infeksione virusale, me
fungje, sarkoidoza, toksoplazmoza, kalogjenozat dhe të disa fëmij pas përdorimit të
sulfonamideve.
23
1.9. TUBERKULOZI PASPARËSOR (DYTËSOR) I HERSHËM
Tuberkulozi pasparësor i hershëm përfshinë të gjitha format e tuberkulozit që paraqiten
me përhapjen e bacilevetë tuberkulozit nga kompleksi parësorë në mënyrë hematogjene
ose limfogjene. Format më të shpeshta janë: meningjiti tuberkular, tuberkulozi miliar,
pleuriti tuberkular, peritoniti tuberkular, perikarditi tuberkular etj.
1.9.1 Meningjiti tuberkular (Meningitis tuberculosa specifica)
Meningjiti tuberkular është përfaqësues tipik i meningjiteve pasparësore të hershme, pasi
që paraqitet në diseminim të baktereve prej vatrave parësore, ose posparësore
tuberkulare, është ndërlikimi më i rëndë i tuberkulozit parësor të mushkërive.
Epidemiologjia. Në vendet e zhvilluara paraqitet gjithnjë e më rrallë. Shpeshtësia më e
lartë e sëmundjës evidentohet në muajt e pranverës dhe kryesisht prek fëmijet e moshës
së vogël. Duke u nisur nga fakti se infeksioni me bacilin e tuberkulozit është i rallë në
këtë moshë, mund të thuhet se kjo grupmoshë ka predispozicion të shtuar ndaj
meningjitit. Incidenca e meningjitit tuberkular varet nga incidence e tuberkulozit në atë
popullatë. Meningjiti tuberkular zakonisht paraqitet 2-6 muaj pas infeksionit parësor dhe
në 50% të rasteve paraprihet nga diseminimi hematogjen ose nga tuberkulozi miliar.
Meningjiti tuberkuloz përfshinë rreth 5.2% të të gjitha rasteve të tuberkulozit
jashtëmushkëror ose 0.7 % të të gjitha rasteve të tuberkulozit. Në çdo 300 raste të
pamjekuara të tuberkulozit mushkëror paraqitet një rast i meningjitit tuberkular. Nuk
haset kurrë nën moshën 3 mujore dhe është i shpeshtë te fëmijët nën 4 vjeç. Meningjiti
tuberkular ka fillim dhe ecuri jo karakteristike, sidomos në fillim të sëmundjes, andaj
paraqet problem të madh mjekësor, diagnostik dhe terapeutik.
Manifestimet klinike. Sëmundja mund të manifestohet në formën klinike tipike dhe
atipike.
Manifestimi tipik i sëmundjes. Kjo sëmundje 70 % të rasteve manifestohet si formë
klasike e sëmundjes, e cila kalon nëpër të gjitha stadet që emertohet si formë tipike e
sëmundjes.
*Stadi i parë ose stadi i ekscitimit. Fëmija është i lodhur, humb dëshirën për lojë, është i
padisponuar, ka fotofobi, humb oreksin, bëhet agresiv në momente, kohë pas kohe ngritet
temperature trupore deri në38 ℃, rënkon pa arsye dhe paraqitet kapsllëku. Në këtë fazë
vështirë se përcaktohet diagnoza e sëmundjes. Kjo fazë zakonisht mund të zgjat 7-10 ditë.
* Stadi i dytë, ose stadi meningjial. Është vazhdimsi e stadit paraprak dhe fillon të
paraqitet në javen e dytë të sëmundjes si rrjedhojë e rritjes së presionit intrakranial. Ky
24
stad karakterizohet me kokëdhembje, të vjella, bradikardi, shtangim qafe, diplopie, e
ndonjëherë këta fëmijë janë në opistotonus. Edhe ky stad zakonisht zgjat një javë dhe
pasohet nga stadi tretë.
* Stadi i tret ose stadi paralitik. Çrregullimi i vetëdijes bëhet më i shprehur deri në komë,
paraqiten paralizat e nervave si: paraliza e n. abducenc, n. facialis pastaj hemiplegjia
spastike etj. Fëmija humb në masë trupore dhe barku bie nën nivel me krahërorin. Vdekja
zakonisht pason tri javë pas shenjave të para të sëmundjes: sa më i vogël të jetë fëmija
ecuria e sëmundjes është më e shpejtë. Në këtë stad temperatura tregon formë dhe
variacione të ndryshme, nga kontinuale, subfebrile ose madje edhe septike.
Forma atipike. Paraqitet në afro 30 % të rasteve dhe karaktrizohet me fillim të shpejtë.
Zakonishtë manifestohet, qoftë në formë encefalitike, abdominale, qoftë si formë
letargjike. Lëngu trunor-shpinor të këta të sëmurë që nga fillimi i shenjave të para të
sëmundjes, prezanton ndërrime citologjike dhe biokimike.
• Forma encefalitike. Ka fillim të përnjëhershëm dhe simptomat vijnë nga
tuberkuloma, ose nga vatra e encefalomalacionit e lokalizuar në SNQ, si pasojë e
vaskulitit tuberkular. Shenjë e parë e sëmundjes janë konvulzionet, të cilat zakonisht
janë të një anshme. Kjo formë e sëmundjes ka ecuri të shpejtë, kështu këta të sëmurë
e humbin shpejtë vetëdijen dhe përfundojnë në komë. Në varshmëri nga lokalizimi i
procesit në tru, te kjo formë e meningjitit tuberkular, që nga fillimi manifeston
shenjat e dëmtimit lokal dhe pasojat neurologjike nga më të ndryshmet si:
monoplegji, hemiplegji, ose tetraplegji.
• Forma abdominale. Manifestohet me të vjella të shumta dhe të vrullshme, dhembje
barku dhe kapsllëk. Të vjellat të sëmurin e çojnë në dehidrim të rëndë dhe në
ketoacidozë. Kjo formë zakonisht paraqitet në periudhën parashkollore dhe
shkollore të fëmijve dhe këta fëmijë shumë shpesh trajtohen si apendecit ose si
abdomen akut. Paraqitet në rreth 10% të të sëmurve me meningjit tuberkular.
• Forma letargjike. Është më e rrallë dhe fillon me çrregullime të vetdijes, duke
filluar nga pagjumësia deri te koma.
Diagnoza. Duhet të bëhet testi intrakutan i tuberkulinës, pasi që në fillim çdo here është
pozitiv; duhet marrë të dhëna për vaksinim më BCG dhe për anketën epidemiologjike
për tuberkuloz në familje. Në rast të dyshimit më të vogël indikohet punksion lumbal.
Si argument i mjaftueshëm për meningjit tuberkular janë; tuberkulozi miliar në
mushkëri, gjetja e bacilit të tuberkulozit në lëngun trunor-shpinor. Sëmundja
konfirmohet me përqendrime të rritura të vitaminës C reaktive pozitive, kultura në
25
L�̈�wenstein është pozitive, ose me konfirmimin e mengjitit, karakterizohet me
ndryshime citobiokimike në lëngun trunor-shpinor dhe prezencë të kompleksit parësor
tuberkular. Analizat hematologjike ndihmojnë pak për përcaktimin e diagnozës, pasi që,
përpos sedimentimit të eritrociteve, që mund të jetë i shpejtuar, çrregullimet tjera nuk
ka.
Në rast kur sëmundja ka manifestim tipik dhe gjendet kompleksi parësor i tuberkulozit,
caktimi i diagnozës nuk është i vështirë. Në rast kur sëmundja prezantohet si form
atipike, caktimi i diagnozës është i vështirë dhe nënkupton përjashtimin e shumë
sëmundjeve që kanë manifestime të ngjajshmë. Diagnoza e sëmundjes caktohet në bazë
të egzaminimit të lëngut trunot-shpinor. Lëngu trunor-shpinor te këta të sëmurë që nga
fillimi është me ndryshime. Në fillim presioni i lëngut trunor-shpinor është i rritur, ka
pleocitozë të lehtë, deri në disa qindra elemente, me dominim të mononuklearëve.
Shpejtë pason rritja e përqendrimit të proteinave, shumë më shpejtë se sa të meningjitit
seroz virusal, kështu që gjatë qëndrimit të lëngut trunor-shpinor pason formimi i rrjetës
së fibrinës (fig1.4), me kalimin e kohës lëngu trunoro-shpinor bëhet ksantrokrom dhe
jotransparent kurse përqëndrimi i glukozës zvoglohet. Sëmundja verifikohet me gjetjen
e bacilit të Koch-ut, qoftë në rrjetën e fibrinës, qoftë në centrifugimin e lëngut trunoro-
shpinor. Me kalimin e kohës, pleocitoza dhe përqëndrimi i proteinave në likvor mund të
rritet dhe përkundër përmisimit klinik, nëse inflamacioni i meningjeve perziston dhe
krijohet blloku në qarkullim të lëngut trunoro-shpinor. Si rrjedhojë e bllokimit të
rrugëve të qarkullimit të lëngut trunoro-shpinor ose pamundësis së resorbimit, në
granulacionet arahnoidale të Pachion-it, shpesh shkaktohet hidrocefalusi intern.
Figura 1.4. Rrjeta e fibrinës te meningjiti turbekular
Mjekimi. Bëhet me katër antituberkulotikë dhe me dexamethason në dozë 0.6 mg/kg
të masës trupore. Mjekimi zgjat për 6-12 muaj në varshmëri nga ecuria klinike dhe
26
ndërlikimet. Mjekimi ndërpritet pas normalizimit të ndërrimeve në lëngun trunoro-
shpinor. Me përdorimin e barnave simptomat tërhiqen tërësisht.
1.9.2 Tuberkulozi miliar i mushkërive (Tuberkulosis miliaris pulmonum)
Tuberkulozi miliar (tuberculosis miliaris) është ndër ndërlikimet më të rënda të
tuberkulozit parësor të mushkërive të pamjekuar. Përhapja e bacilit bëhet në mënyrë
limfohematogjene nga vatra parësore e mushkërive, ose nga gjëndrat regjionale
limfatike kazeoze, 2-6 muaj pas fazës iniciale të tuberkulozit parësor të mushkërive.
Bacili fillon veprimin e vet duke formuar tuberkule miliare me madhësi të ndryshme.
Mosha më e rrezikuar janë latantët, fëmijët e vegjël e më rrallë adoleshentët dhe të
rriturit. Fëmijët e nënushqyer dhe me deficit imunologjik preken më shpesh.
Tuberkulozi miliar mund të paraqitet edhe gjatë disa sëmundjeve infektive (fruthi, kolla
e madhe, gripi) të cilat dobësojnë imunitetin te fëmijët.
Manifestimet klinike. Tuberkulozi miliar i mushkërive mund të fillojë në mënyrë
graduale ose shumë shpejt. Manifestimet klinike më të shpeshta janë: anoreksia,
temperatura e lartë e cila zgjat për disa ditë e javë, gjendja e përgjithshme është e
prekur, humbje e masës trupore (deri në kaheksi), zbehje, djersitje etj. Në rastë të
avansimit të sëmundjes paraqiten manifestimet mushkërore tipike (dispneja, cianoza,
kolla) dhe paraqitja e shenjave meningjiale.
Në egzaminimin objektiv të fëmijës fillimisht mund të mos jenë prezente manifestimet
e prekjes së mushkërive. Me zhvillimin e sëmundjes, në shumicën paraqitet zmadhimi i
tuberkulave në parenkimin e mushkërive. Në 50% të rasteve paraqitet
hepatosplenomegalia.
Diagnoza. Nuk është e lehtë. Bazohet në anamnezë që e mundëson identifikimin e
kontaktit. Manifestimet klinike dhe egzaminimi objektiv i të sëmurit nuk japin të dhëna
të sigurta për sëmundjen. Radiografia e mushkërive është dëshmi e vetme e sigurtë për
caktimin e diagnozës së saktë. Egzaminimi radiologjik vë në dukje një mori hijëzimësh
të vogla të rrumbullakëta me madhësi të kokrrës së melit ose të rëres-mikronodulare.
Këto ndryshime mbulojnë të gjitha fushat mushkërore në mënyrë simetrike, më të
dendura janë në zonat apikale kundrejt zonave bazale (figura 1.5). Ndonjëherë
hijëzimet janë më të mëdha (makronodulare) dhe në formë të rrjetës (retikulonodulare),
por konturat nuk janë të prera dhe më rrallë kanë paraqitje josimetrike. Përveq
ndryshimeve miliare, në radiografi mund të vërehet edhe vatra parësore me prezencë të
limfadenitit përkatës. Në egzaminimin e fundusit të syrit mund të vërehen tuberkula
karakteristike për tuberkulozin. Rezultati i testit të tuberkulinës varet nga mosha e të
sëmurit, ushqyeshmëria e tij, shkalla e zhvillimit të sëmundjes dhe në shumicën e
27
rasteve, është negative për shkak të anergjisë. Izolimi i bacilit të tuberkulozit nga
sputumi, lavazhi gastrik ose aspirati bronkial vërteton diagnozën. Te çdo fëmijë me
tuberkuloz miliar duhet bërë punksionin lumbal me qëllim të eliminimit të meningjitit
tuberkularë. Sedimentimi i eritrociteve është i shpejtuar, por mund të jetë edhe jo i
shpejtuar, kurse hemogrami nuk pëson ndryshime të mëdha.
Figura 1.5.Tuberkuloz miliare e mushkërive
Diagnoza diferenciale. Gjendjet febrile, të cilat nuk reagojnë në antimikrobikë,
infeksionet e traktit urinar, mononukleaza infektive, infeksionet enterale (tifoja dhe
paratifoja abdominal), sëmundjet malinje, kolagjenozat etj, duhen diferencuar nga
tuberkulozi miliar i mushkërive.
Prognoza. Me mjekim adekuat manifestimet klinike zhduken për 2-3javë, kurse
ndryshimet radiografike perzistojnë disa muaj. Prognoza e tuberkulozit miliar, e
mjekuar me kohë, rezulton me shërim të plotë, kurse rastet e pamjekuara ndërlikohen
me meningjit tuberkular dhe mund të përfundojnë me vdekje.
28
1.9.3 Pleuriti tuberkular subrifinoz
Pleuriti tuberkular (pleuritis tuberkulosa) është inflamacion i pleurës dhe paraqitet si
ndërlikim i hershëm i tuberkulozit parësor. Efuzioni pleural mund të jetë lokal ose i
përgjithësuar. Prekja e pleurës zakonisht është si pasojë e përhapjes së infeksionit në
mënyrë limfogjene nga vatra parësore subpleurale, ose nga gjëndrat limfatike kazeoze.
Efuzioni i pleurës zakonishtë është i një anshëm dhe atë në anë të kompleksit parësor,
rrallë mund të paraqitet në të dyja anët. Infeksioni i pleurës ndodh 6-12 muaj pas
tuberkulozit parësor të mushkërive, por rrallë herë mund të zbulohet njëkohësisht me
paraqitjen e kompleksit parësor. Paraqitet më shpesh te fëmijët më të rritur mbi 6 vjeç e
shumë rrallë nën moshën 2 vjeç.
Manifestimet klinike. Fillimi i sëmundjes është i mënjëhershëm, me temperaturë të
lartë, ethe, kollë, dhembje në krahëror në anën e prekur që shtohen gjatë frymëmarrjes.
Dhembja zgjat për 2-3 ditë, ndërsa pas kësaj kohe intensiteti fillon të zvoglohet, ose të
zhduket, si pasojë e shtimit të lëngut në hapësirën pleurale paraqitet dispneja dhe
takikardia. Simptomat e tjera të përgjithshme janë; anoreksia, humbja e masës trupore,
zbehja, lodhja, djersitja etj.
Diagnoza. Caktohet me anë të anamnezës, egzaminimit objektiv, radiografisë së
krahërorit dhe egzaminimeve laboratorike. Egzaminimi objektiv varet nga sasia e
lëngut pleural. Në inspeksion vërehet kufizimi i lëvizjes së krahërorit në anën e prekur.
Në përkusion tingulli i përkusionit është i shurdhët (matitet), kurse me auskultim
frymëmarrja është sipërfaqësore, e dobësuar, ose e padëgjueshme në anën e prekur. Për
vendosjen ë saktë të diagnozës rolin kryesor e ka radiografia e krahërorit në pozitën
vertikale. Të sasitë e vogla të lëngut në hapësiren pleurale në radiografi shihet mbushje
e këndit frenikokostal. Te sasitë më të mëdha të lëngut në anën e prekur egziston
hijezim homogjen me zhvendosje të mediastinumit drejt anës së shëndoshë. Lëngu
pleural nga këndi frenikokostal gradualisht zgjerohet në mushkëri nga pjesa kaudale në
atë kraniale (forma konkave) duke dhënë vijën e Ellis-Damoiseau. (fig1.6).
Eksudati i fituar me torakocentezë është serofibrinoz me ngjyrë të verdhë. Prova e
Rivald-it është pozitive që tregon se proteinat janë me përqendrime të larta rreth 2-3
g/dl, pesha specifike është 1.012-1.025 dhe përqendrimi i glukozës mund të jetë më i
zvogëluar, edhe pse ai zakonisht është në kufirin e poshtëm të vlerave referente (20-40
mg/100ml gjegjësisht 1.40 mmol/L). Në egzaminimin citologjik të eksudatit ka
plecitozë me dominim të limfociteve por në fazën e hershme mund të gjenden edhe
qelizat polimorfonukleare. Kultura e bacilit të tuberkulozit në L�̈�wenstein është
pozitive, kurse biopsia pleurale tregon praninë e tuberkulavenë egzaminimin
29
histologjik. Sedimentimi i eritrociteve është shumë më i shpejtuar, kurse hemogrami
nuk pëson ndryshime të mëdha. Testi i tuberkulinës në rreth 70-80% të rasteve është
pozitiv, por testi negativ nuk e mohon sëmundjen.
Figura 1.6 Pleurit subrifinoz tuberkular në anën e majtë
Prognoza. Pas torakocentezës dhe mjekimit me antituberkulotik, simptomat subjektive
zhduken për 3-4 javë, kurse sasia e eksudatit nuk ka tendencë të rritjes. Ndryshimet
radiologjike tërhiqen për 2-5 muaj që rezulton me shërim të plotë. Rrallëherë pleuriti
tuberkular i pamjekuar përfundon me ftizë kronike ose me adhezione pleurale.
1.9.4 Peritoni tuberkular
Peritoniti tuberkular më së shpeshti paraqitet te të rriturit, kurse te fëmijët shumë rrallë.
Shkaktari kryesor mund të jetë M. tuberkulosis tipi bovin, për shkak të konsumimit të
qumështit të kontaminuar ose M. tuberkulosis tipi human i përhapur nga ndonjë organ
në mënyrë limfohematogjene. Peritoniti eksudativ tuberkular paraqitet në kuadër të
30
procesit parësor tuberkularë i lokalizauar në zorrë. Lokalizimi më i shpeshtë është në
jejunum, ileum dhe apendiks. Procesi karakterizohet me reaksion hiperergjik eksudativ,
nga vatra parësore në mukozen e zorrëve, nëpërmjet enëve limfatike mezentriale.
Gjëndrat e rritura i nënshtrohen kazeifikimit, mund të perferojnë duke shkaktuar
inflamacion të peritoneumit. Me avancimin e sëmundjes fillon përhapja e eksudatit dhe
paraqitja e ascitit.
Për dallim nga forma eksudative egziston edhe forma tuberkulare e peritonitit që
karakterizohet me më pak eksudat, por me ndryshime patologjike proliferative. Pjesë të
zorrëve, omentiumi, peritoneumi dhe gjëndrat limfatike mezenteriale kazeoze e
formojnë konglomeratin e palpueshëm, ose masat e gjëndrave limfatike mund të preken
si të izoluara. Ndonjëherë formojnë qeska me eksudat të inkapsular.
Manifestimet klinike. Peritoniti tuberkular ka fillim të ngadalshëm me ngritje të lehtë
të temperaturës trupore, me dobësim, anoreksi, humbje të masës trupore, dhembje të
pasqaruara mirë në bark, ndonjëherë edhe vjellje, kapsllëk dhe diarre. Për shkak të
çrregullimit të absorbimit të materieve ushqyese mund të paraqitet diarreja kronike me
humbje të shpejtë të masës trupore deri në kaheksi, duke i dhënë pamjen e ashtuquajtur
tabes mezaraika me prognozë të pavolitshme. Për këtë sëmundje duhet dyshuar në çdo
fëmijë me ankesa kronike të traktit tretës dhe me test pozitiv të tuberkulinës.
Diagnoza. Caktohet me anë të egzaminimit objektiv të barkut, ultratingullit dhe
punksionit të hapësirës intraperitoneale ku mund të konstatohet prezenca e eksudatit të
lirë. Testi i tuberkulinës në shumicen e rasteve është pozitiv.
Prognoza. Me mjekim adekuat pas 3 javësh fillon ulja e temperaturës, kurse simptomat
e tjera zhduken më vonë.
1.9.5 Tuberkulozi pasparësor i hershëm i lëkurës
Tuberkulozi pasparësor i hershëm i lëkurës ka origjinë hematogjene dhe për dallim nga
tuberkulozi parësor nuk shoqërohet me zmadhim të gjëndrrave limfatike regjionale.
Format e tubrkulozit të lëkurës janë; tuberkuloid dhe skrofuloderma.
Tuberkuloidet. Kanë pamje mikropapuloze ose papulonekroze. Tuberkuloidet
makropopulare paraqiten si papula shumë të vogla, pak të ngritura, me një thellim
qendror me ngjyrë kafe të mbyllur, me reaksion rrethues të kufizuar që mund të
qëndrojë disa javë. Tuberkuloidet papulonekrotike paraqiten në formë të papulave me
madhësi të bizeles me ngjyrëtë kuqe të mbyllur, me zonë qendrore nekrotike të
kufizuara dhe të mbyllura me krustë. Janë të shpërndara në fytyrë në pjësën ë përparme
të krahërorit dhe në pjesë ekstenzore të ekstrimiteteve. Mund të paraqiten si të veçuara
ose të bashkuara. Papulat nekrotizohen në qendër me thellim, i cili mbulohet nga
krustat.
31
Skrofuloderma. Paraqitet me ndryshime në lëkurë ose nënlëkurë. Lokalizimi më i
shpeshtë është fytyra dhe ekstremitetet. Janë në formë infiltrative në madhësi të bizeles
gjer në të lajthisë, me ngjyrë të kuqe në të përhimët. Më shpesh përhapet nga gjendrrat
limfatike të qafës, më rrallë nga gjëndrrat limfatike aksilare. Në thellësi të infiltratit
paraqitet kolikvim, nekrotizëm dhe fistulizim i gjëndrrës, duke rrjedhë sekret për një
kohë të gjatë. Në vendin e fistulës pas mjekimit mbetet cikatriksi.
Për caktimin e diagnozës merret materiali nga mund të izolohet bacili i tuberkulozit.
Prova e tuberkulinës është pozitive.
1.9.6 Keratokonjuktiviteti fliktenuloz
Keratokonjuktiviteti fliktenuloz është një reaksion hiperergjik i konjuktivës që
karakterizohet me hiperemi të konjuktivave dhe paraqitjen e vizkulave (flikteneve) në
konjuktiva. Ky reaksion nuk është specifik për infeksionin tuberkularë dhe nuk është
shkaktuar nga bacili i tuberkulozit. Parakusht për paraqitjen e keratokonjuktivitetit
fliktenuloz është diateza specifike, ose diateza eksudative dhe ndjeshmëria lokale e
syrit. Manifestohet me fotofobi dhe rritje të sekretimit të lotëve.
1.10. TUBERKULOZI PASPARËSOR I VONSHËM
Sinonim për tuberkulozin pasparësor të vonshëm është tuberkulozi tretësor (terciar).
Karakterizohet me ndryshime produktive e jo eksudative, me lokalizimin në ndonjë
organ ose sistem të caktuar dhe me tendencë të madhe për zgjerim për kontinuitatëm.
Tuberkulozi parësor i vonshëm ka origjinë nga vatra të vjetra të tuberkulozit ose
vatrave të reja. Diseminimi ndodhë në mënyrë hematogjene, limfogjene ose
bronkogjene. Te fëmijët paraqiten disa forma të tuberkulozit të vonshëm: Tuberkulozi
kronik i mushkërive (ftiza e mushkërive), tuberkulozi urogjenital, tuberkulozi kronik i
lëkurës (lupus vulgaris) që te fëmijët është shumë më i rrallë dhe tuberkulozi
osteoartikular.
1.10.1 Tuberkulozi kronik i mushkërive (Ftiza e mushkërive)
Tuberkulozi kronik i mushkërive (phitis pulmonum) paraqitet rrallë para pubetetit e më
shpesh në pubertet dhe tek adoleshentët. Faktorët predispozues për paraqitjen e
sëmundjes janë ulja e rezistencës së organizmit si rrjedhim i sëmundjeve të ndryshme,
kushtet e vështira të jetës, tymosja e duhanit, përdorimi i alkoolit, nënushqyeshmëria
etj. Paraqitet për shkak të riaktivizimit të vatrave të vjetra të tuberkulozit parësor i
shkaktuar në kushte të dobësimit të imunitetit të përgjithshëm të organizmit. Nga
tuberkulozi parësor dallohet me mospërfshirjen e gjëndrave limfatike hiliare dhe
mungesës së reaksionit hiperergjik eksudativ. Ndryshimet anatomopatologjike fillojnë
32
në vatrat acidonodoze me reaksion perifokal zakonisht në pjesën e sipërme të
mushkërisë. Procesi mund të paraqitet në një segment ose një lob të tërë, në pleurë e
rrallë në gjëndrrat limfatike regjionale. Me kazeinifikimin, kolikvimin dhe zbrazjen e
masës kazeoze në bronk formohen kavernat e tuberkulozit.
Simptomat fillojnë në mënyrë graduale, me temperaturë subfebrile, anoreksi, humbje të
masës trupor, djersitje gjatë natës, kollë të thatë, ndonjëherë kolla mund të jetë edhe
produktive etj. Ekspektorati ndonjëherë përmban gjak në sasi të pakta më rallë në sasi
të mëdha.
Egzaminimi objektiv varet nga intensiteti dhe madhësia e ndryshimeve. Zakonisht
egzaminimi objektiv mund të jetë pa ndryshime patologjike. Në rastet të tjera mund të
ketë theksim radiologjik i cili është vendimtar për diagnozen. Në radiografi të
mushkërive vërehen vatra infiltrative në maje të mushkërisë, mund të vërehen edhe
kaverna, e shpesh herë edhe adhezione të pleurës. Tomografia e mushkërisë ofron të
dhëna të sigurta të detajuara. Testi intrakutan i tuberkulinës është pozitiv. Sedimentimi i
eritrociteve është i shpejtuar dhe nga kultura e sputumit (ekspektoratit) izolohet bacili i
tuberkulozit. Ecuria e sëmundjes karakterizohet me kronicitet, zgjat me muaj ose vite.
Me përdorimin e antituberkulotikëve prognoza është përmisuar dukshëm.
1.10.2 Tuberkulozi i kockave dhe nyjeve (Tuberkulozi osteoartikular)
Tuberkulozi i kockave dhe nyjeve sot haset shumë rrallë në krahasim me të kaluarën.
Prekja e sistemit osteoartikular paraqitet prej disa muajsh deri në disa vjet pas
tuberkulozit parësor. Përhapja në kocka dhe në nyje bëhet në mënyrë hematogjene nga
vatra parësore. Sëmundja ka ecuri kronike dhe lokalizim në një kockë ose nyjë të
caktuar. Pjesët më të prekura janë shtylla kurrizore (spondilitistuberculosa), nyja e ijeve
(Coxitis tuberculosa), nyja e gjurit (Gonitis tuberculosa) dhe falangjet e gishtërinjve të
duarve dhe këmbëve (Spina ventsa) etj.
Spondiliti tuberkular (Spondilitis tuberculosa). Lokalizimi më i shpesht është në një
ose më shumë unaza, më së shpeshti të krahërorit. Kufizimi i lëvizjes dhe dhembjet janë
simptomat klinike kryesore. Për shkak të spazmës vetebrale egziston kufizim në të ecur.
Në fillim të sëmundjes paraqiten dhembje radikulare të forta, më tepër natën , në gjumë.
Dhembja rritet gjatë presionit me gishta në shtyllën kurrizore (paravertebral). Si
ndërlikim të vonshëm paraqiten abceset dhe fisulat e ftohta (abcesus frigidus) në vendin
e dëmtimit. Ka mundësi për komprimim spinal që karakterizohet me ndryshime
neurologjike. Në radiografi tre muaj nga fillimi i procesit mund të vërehen ndryshime
në trupin e vertebrave, me çrregullime strukturale kockore, ngushtim në një ose më
shumë hapsira në mes vertebrave, në fund me destruction të vertebrave me kompresion,
deformim të tyre dhe formim të gibusit (figura 1.7). Duhet dhënë antituberkulotikë dhe
33
kufizimin e lëvizjeve duke qëndruar në pozitë të shtrirë në shtrat, në hiperekstenzion me
kohëzgjatje për disa muaj. Ka mendime dhe për imobilizim për një kohë të gjatë në
fillim të sëmundjes.
Figura 1.7. Ndryshimet patologjike makroskopike te spondiliti tuberkular
Koksiti tuberkular (cixitis tuberculosis).
Paraqitet më së shpeshti te fëmijët e periudhës së vonshme parashkollore (4-6 vjeç) dhe
te fëmijet e periudhës parashkollore. Sëmundja paraqitet në 1-3 vjet pas tuberkulozit
parësor. Dhembjet gjatë ecjes, ngarkesës fizike dhe çalimi janë manifestimi kryesor
klinik. Me avansimin e sëmundjës pason destruktioni i ijës që rezulton me fleksion dhe
aduksion të tij dhe rotim nga jashtë në fillim, e më vonë nga brenda. Shpeshherë
paraqitet edema për shkak të formimit të abcesit të ftohtë , i cili mund të perforoj. Me
përparimin e sëmundjes kufizohen lëvizjet aktive dhe pasive. Në radiografinë e të dy
ijeve krahasuese, në anën e sëmurë egziston çrregullim i strukturës kockore, me
ngushtim të hapësires së nyjes dhe destruksion i kockës.
Mjekimi bëhet me antituberkulotikë dhe me kufizim të lëvizjeve (në fillim).
Daktiliti tuberkular (spina ventosa). Është formë shumë e rrallë e tuberkulozit
pasparësor të vonshëm. I atakon falangjet e gishtërinjeve. Falangjet dhe tërë gishti janë
të trashura në formë boshti. Mjekohet me sukses me antituberkulotikë.
34
1.10.3. Tuberkulozi urogjenital
Veshkët janë lokalizimi më i shpeshtë i tuberkulozit urogjenital. Tuberkulozi i veshkëve
paraqitet rrallëte fëmijët e periudhës së hershme, për shkak të periudhës së gjatë të
inkubacioni 5-15 vjet pas tuberkulozit parësor, prandaj paraqitet te fëmijët e rritur dhe
tek adoleshentët. Diseminimi i bacileve të tuberkulozit ndodh në rrugë
limfohematogjene nga vatrat parësore (mushkëritë, gjëndrrat limfatike).
Ndryshimet anatomopatologjike. Ndryshimet tipike anatomopatologjike të sëmundjes
zhvillohen në korteks të veshkave e më vonë përhapet në pjesët distal të traktit urinar.
Paraqiten tuberkulat e vogla, të cilat depertojnë në nefrone dhe shkaktojnë bacililuri.
Tuberkulat më vonë zmadhohen dhe zhvillohet abcesi kazeoz. Me zbrasjen e abcesit
zhvillohen kavernat, më së shpeshti të lokalizuara në regjionin parakaliceal. Më vonë
infeksioni tuberkularë zgjerohet në kalikse, pelvis dhe lëshohet në ureter dhe fshikëzën
urinare.
Manifestimet klinike. Karakterizohen me piuri kronike, cistit i përcjellë me poliuri,
polakizuri dhe dizuri për shkak të cistit tuberkular. Shenjat e përgjithshme janë
temperatura subfebrile, dobesimi i përgjithshëm i organizmit, humbja e oreksit, humbja
në masë trupore, zbehja etj.
Diagnoza. Në urinë janë prezente mikrohematuria, leukocituria (piuria) dhe
albuminuria e përhershme. Me kultivimin e urinës për disa herë në ushqimore të
L�̈�wenstein-it rriten bacilet e tuberkulozit për 4-6 javë, e cila vërteton diagnozën e
tuberkulozit. Në urografi intravenoze shihet zgjerimi dhe destruksioni i kalikseve, ose
mungesa e tyre dhe eventualisht zgjerim i ureterit dhe pielonit, cistit ose cistopielit dhe
piuri sterile që zgjat një kohë më të gjatë duhet të zgjojë dyshim për tuberkulozin e
veshkave.
Orhiti dhe epididimiti tuberkular janë të rrallë. Te fëmijët e gjinisë femorore atakohen
më shpesh tubat (90 %) dhe ovaret (20 %).
Mjekimi. Jepen antituberkulotikë, në raste të rënda merret parasyshë ndërhyrja
kirurgjike me mënjanim të veshkës së sëmurë. Jepen Izoniazidi dhe Rifampicina me
kohëzgjatje 24 muaj. Izoniazidi jepet me dozë 10-15 mg/kg të masës trupore në ditë, i
ndarë në 2 doza ditore për oral kurse Rifampicina jepet me dozë 15-20 mg/kg të masës
trupore në ditë, jepet një dozë ditore, për oral.
35
1.11. TUBERKULOZI I LINDUR (KONGJENITAL)
Tuberkulozi i lindur paraqitet te të porsalindurit nga nënat e sëmura nga tuberkulozi
para dhe gjatë shtatëzanisë. Manifestimet klinike paraqiten në javën e dytë ose të tretë
pas lindjes. Simptomat dhe shenjat më të shpeshta janë: distresi respirator, temperatura
e ngritur trupore, hepatosplenomegalia, thithja e ngadalshme, letargjia ose iritabiliteti,
limfadenopatia dhe distenimi i barkut. Këto manifestime klinike janë të ngjajshme me
ato të shkaktuara nga sepsa bakterore dhe infeksionet e lindura (sifilisi, toksoplazmoza,
dhe infeksionet në Citomegalovirus).
Testi intrakutan i tuberkulinës në fillim është negativ, por pas 1-3 muaj konvertohet në
pozitiv. Në lavazhin gastrik (në mëngjes) mund të izolohet M. tuberkulosis. Ndryshimet
në radiografinë e mushkërive janë tipike në krahasim me ato te fëmijët e grupmoshave
të tjera, më tepër paraqiten në formë të ndryshimeve miliare. Përfshirja e gjëndrrave
limfatike hilare dhe mediatinale është e zakonshme. Limfadenopia e gjeneralizuar dhe
meningjiti specifik paraqiten 30-50 % të rasteve.
Shkalla e vdekshmërisë nga tuberkulozi i lindur (kongjenita) është e lartë nëse nuk
diagnostifikohet me kohë dhe nuk fillohet me kohë mjekimi me antituberkulotikë dhe
masa tjera mbështetëse.
1.12. TUBERKULOZI PERINATAL
Tuberkulozi i mushkërive te shtatëzëna paraqet rrezik serioz si për shtatëzënën,
ashtu edhe për të porsalindurin. Mënyra më efektive e parandalimit të infeksionit tek i
porsalinduri është përmes zbulimit të tuberkulozit te shtatëzëna. Metoda për zbulimin e
tuberkulozit te shtatëzëna janë egzaminimi objektiv, testi intrakutan i tuberkulinës,
egzaminimi radiologjik dhe egzaminimi i sputumit. Te shtatëzënat me rrezik të lartë
duhet bëre testi intrakutan i tuberkulinës. Nëse testi është pozitiv, duhet bërë
radiografinë e mushkërive, me mbrojtje speciale të barkut. Nëse në radiografi të
mushkërive nuk shihen ndryshime patologjike dhe shtatëzëna klinikishtë ndihet mirë,
nuk është e nevojshme të bëhet ndarja e të porsalindurit nga nëna dhe ai nuk ka nevojë
për mjekim special nëse mbetet asimptomatik. Tek anëtarët e tjerë të familjes duhet të
bëhen testi intrakutan i tuberkulinës si dhe egzaminimet e tjera të nevojshme.
Në rast kur dyshohet për tuberkuloz të nënës në kohën e lindjes, i porsalinduri duhet
patjetër të ndahet nga nëna deri në realizimin e radiografisë së mushkërive. Nëse
radiografia e mushkërive evidenton procesin patologjik, ndarja duhet të vazhdojë derisa
36
nëna të egzaminohet detajisht, përfshirë edhe egzaminimin e sputumit dhe evaluimi i
radiografisë, nëse nuk evidentojnë tuberkuloz aktiv, është e arsyeshme të supozohet se i
porsalinduri është në rrezik të ulët për infeksion. Nëna duhet të ketë mjekim adekuat
dhe së bashku me të porsalindurin duhet të përcillet dhe të jetë në përkujdesje të
vazhdueshme.
Kur radiografia e mushkërive të nënës, ose analiza e sputumit, evidentojnë sëmundje
aktive të tuberkulozit merren masa shtesë, me qëllim të mbrojtjes së të porsalindurit.
Profilaksia me Izoniazid tek i porsalinduri është treguar efektive, ashtu që ndarja e tij
nga nëna nuk konsiderohet e detyrueshme. Ndarja e nënës nga i porsalinduri duhet bëre
vetë, nëse nëna duhet t’i nënshtrohet hospitalizimit, ose kur egziston dyshimi se ajo ka
formë rezistuese të tuberkulozit. Profilaksa me Isoniazid te latantët do të duhej të
vazhdonte deri sa kultura e sputumit të jetë negative më pak se 3 muaj. Në këtë kohë,
latantit duhet bërë testin e tuberkulinës. Nëse testi është pozitiv, mjekimi me Izoniazid
duhet të zgjasë 9-12 muaj, kurse në rast se testi është negativ, profilaksia me Izoniazid
ndërpritet. Nëse dyshohet në rezistencë në Isoniazid, ose dyshohet në marrjen e terapisë
nga ana e nënës, duhet të merret në konsiderim ndarja e nënës nga i porsalinduri.
Kohëzgjatja e ndarjes duhet të jetë më së paku për aq sa nëna duhet të jetë jo infektuese.
Antituberkulotikët që duhet përdorur janë; Isoniazidi, Rifampicina dhe Etambutoli.
Përdorimi i Pirazinamidit në shtatëzani ende nuk është i sigurt. Aminoglikozidet dhe
Etionamidi nuk duhet të jepen për shkak të efektit teratogjen.
1.13. TUBERKULOZI TE FËMIJËT ME INFEKSION ME HIV
Shumë raste janë përshkruar me tuberkuloz te fëmijët e infektuar me HIV. Shpeshtësia
e paraqitjes së tuberkulozit tek fëmijët e infektuar me HIV është 30 herë më e lartë, në
krahasim me fëmijët jotë infektuar me HIV në SHBA. Manifestimet klinike të
tuberkulozit te fëmijët e infektuar me HIV janë gjithmonë shumë të rënda, progresive
dhe janë identike me format e rënda jashtë mushkërore të tuberkulozit. Dominojnë
simptomat jospecifike të traktit të frymëmarrjes, temperaturë e ngritur trupore dhe
humbje e masës trupore.
Diagnoza mund të vështërsohet për shkak të manifestimeve klinike të infeksionit me
HIV. Gjithashtu, testi intrakutan i tuberkulinës, në shumicen e rasteve, është negative
për shkak të alergjisë. Shkalla e rezistenës së tuberkulozit në antituberkulotikë është më
e lartë në krahasim me fëmijët e sëmurë nga tuberkulozi të painfektuar me HIV.
Gjithashtu edhe shkalla e vdekshmërisë së këtyre fëmijëve është e lartë.
37
1.14. MJEKIMI I TUBERKULOZIT
Në të kaluarën tuberkulozi ka qenë sëmundje e pashërueshme, vdekjeprurëse, sidomos
te format e rënda (meningjiti tuberkular, tuberkulozi miliar etj), kurse sot janë të
shërueshme të gjitha format e tij.
Antituberkulotikët, si bazë e mjekimit modern, kanë merita të pakontestueshme për
ndryshimin rrënjësor në evaluimin dhe prognozën e sëmundjes. Parakusht për mjekimin
të suksesshëm të tuberkulozit është diagnoza e herëshme dhe zbatimi i përpiktë i
mënyrës së dhëniës së anti-tuberkulotikëve, që do të thotë kombinim i anti-
tuberkulotikeve, administrimi i drejtë në doza të nevojshme dhe kohëzgjatja e duhur e
mjekimit. Mjekimi i tuberkulozit përfshin;
a. Zbatimin e masave të përgjithshme (higjieno-dietike),
b. Përdorimin e antituberkulotikëve dhe barnave tjera (kortikosteroideve),
c. Masat plotësuese, siç janë imobilizimi te forma osteoartikulare dhe
intervenimet kirurgjike.
1.14.1. Masat e përgjithshme
Ushqimi i fëmijve të sëmurë nga tuberkulozi duhet të jetë i mjaftushëm në sasi dhe
i ekuilibruar në cilësi, duke përmbajtur sasi të mjaftueshme të proteinave, hidrateve të
karbonit, yndyrnave dhe vitaminave, por asnjëherë nuk duhet kaluar në mbipeshë
(adipozitet). Pushimi në shtrat është i nevojshëmvetëm në rast të temperaturës së lartë dhe
me shenja tjera gjatë evaluimit të sëmundjes. Me përmisimin e gjendjes dhe me
regresionin e shenjave radiologjike e klinike pushimi i panderprerë në shtrat nuk është i
nevojshëm. Aktiviteti i lirë fizik, por pa lodhje lejohet pas mjekimit klinik dhe tërheqjes
së shenjave dhe simptomave të sëmundjes. Preferohet aktiviteti fizik i kufizuar, qëndrimi
në ajër të pastër, me kusht që ngarkesa të mos jap lodhje dhe ngritje të temperaturës.
Ndërprerja e aktivitetit dhe pushimi në shtrat për 2-3 orë në ditë është i preferuar.
Pushimi në shtrat, për një kohë të gjatë, siçështë praktikuar në të kaluarën, është i gabuar
dhe i paqëndrueshem. Fëmijët e sëmurë nga tuberkuloziduhet të mbrohen nga infeksionet
interkurrente, siç janë infeksionet virusale ose bakteriale akute. Në përgjithësi fëmijët e
sëmurë nga tuberkulozi duhet vaksinuar sipas kalendarit, me kusht nëse fëmija nuk
gjendet në fazën akute të sëmundjes dhe nëse nuk është në fazën e dobësimit të
imunitetit. Me rëndësi të veçantë është që fëmija të mbrohet nga fruthi dhe kolla e madhe.
Nuk duhet harruar zhvillimin intelektual, psikik dhe edukativ të fëmijës. Fëmijve të
sëmurë nga tuberkulozi duhet mundësuar shoqërimin me të afërmit dhe moshatarët, në
38
mënyrë që të mos ndihen të vetmuar, në veçanti duhet krijuar kushte për vazhdimin e
shkollimit.
Indikimet për hospitalizimin e fëmijve me tuberkulozë janë; fëmijët me forma të rënda të
tuberkulozit (tuberkulozi miliar, meningjiti tuberkularë, tuberkulozi parësor mushkëror i
ndërlikuar, perikarditi tuberkular, peritoniti tuberkular, tuberkulozi osteoartikuar, etj).
Pastaj latantët me tuberkuloz, fëmijët te të cilët kërkohen egzaminime diagnotikuese të
veçanta (biopsia, bronkoskopia, lavazhi i lukthit), si dhe fëmijët të cilëve duhet dhënë
kortikosteroide. Hospitalizimit u nënshtrohen edhe fëmijët të cilëve u mungojnë kushtet
optimale jetësore në familje, kujdesi, mjekimi i duhur dhe në rastet kur egziston burimi i
infeksionit në familje.
1.14.2. MJEKIMI ME ANTITUBERKULOTIKË
Antituberkulotikët janë të pazëvendsueshëm në mjëkimin e tuberkulozit dhe me
paraqitjen e tyre është bërë i mundshëm mjekimi i suksesshëm i të gjitha formave të
tuberkulozit. Efikasiteti i tyre më i dukshëm ëshë në format akute dhe në tuberkulozin
pasparësor të hershëm, në të cilët shumimi i bacilit është i shpejtë. Në format pasparësore
të vonshme të tuberkulozit antituberkulotikët kanë efekt më të dobët. Qëllimi i mjekimit
është të pengohet zgjerimi i bacileve të tuberkulozit nga vatrat parësore përreth dhe
shërimi i tij. Antituberkulotikët me veprimin e tyre baktericid dhe bakteriostatik bëjnë
sterilizimin e vatrave tuberkulinike dhe eradikimin e bacileve nga organizmi i infektuar.
Për mjekim të suksesshëm terapia duhet filluar sa më heret, në mënyrë të rregullt, me
kohëzgjatje të duhur, me doza të plota që merren një herë në ditë në esëll. Mënyra se si
do të zbatohet mjekimi inicial i sëmundjes ka ndikim të madh në përfundimin e
suksesshëm të mjekimit. Në fazën iniciale kombinohen 3-4 antituberkulotikë për shkak të
pengimit të paraqitjes së rezistencës së bacileve ndaj antituberkulotikëve. Problem
kryesor në zbatimin e mjekimit me antituberkulotik është edhe bashkëpunimi i të sëmurit
në programin e zgjatur farmakoterapeutik.
Në dy dhjetëvjetshat e fundit mjekimi i tuberkulozit ka pësuar ndryshime rrënjësore,
si në suksesin ashtu edhe në kohëzgjatjen e tij. Në të kaluarën mjekimi ka zgjatur 12-18
muaj, kurse tani mjekimi me antituberkulotik zgjat 6 muaj, si alternativë merren 9 muaj.
Sipas protokoleve standard në këtë kohëzgjatje (6 muaj) mjekohen tuberkulozi parësor i
mushkërive, tuberkulozi parësor i gjëndrave limfatike trakeobronkiale me ndërlikimet e
tyre dhe tuberkulozi pasparësor i vonshëm. Për format shumë të rënda si tuberkulozi
konatal (i lindur), tuberkulozi osteoartikular, forma e avancuar e tuberkulozit miliar dhe
meningjiti tuberkular, mjekimi mund të zgjasë 12 muaj. Sot egziston një numër i madh i
antituberkulotikëve që kanë veti dhe efekte të ndryshme. Efikasiteti i tyre vlerësohet me
efektin baktericid, sigurinë e terapisë (raportin në mes dozës terapeutike dhe toksike) dhe
39
tolerancës së tyre.
Mjekimi standard fillon me dy antituberkulotik (Izoniazid dhe Rifampicinë), në doza
të mjaftueshme me kohëzgjatje prej 6 muajsh. Në vitet e fundit për shkak të paraqitjes së
rezistenceës së bacileve ndaj Izoniazidit dhe Rifampcinit, preferohet mjekimi me 3
antituberkulotikë (Izoniazid, Rifampicin dhe Pirazinamid), 2 muaj, kurse 4 muajt vijues
me 2 antituberkulotikë (Izoniazid dhe Rifampicin). Propozimet më të reja për mjekimin e
tuberkulozit janë për mjekim 6 mujor; në 2 muajt e parë zakonisht jepen 4
antituberkulotik (Izoniazidi, Rimpfamicin, Pirazinamidi dhe Etambutoli), kurse 4 muajt
vijues jepen vetëm 2 antituberkulotike (Izoniazidu, Rimfampicina). Në rast nevoje mund
të përdoren barna të tjera sipas rezultateve të ndjeshmërisë të bacileve.
Protokolli më i përshtatshëm mendohet se është përdorimi i antituberkulotikëve;
Izoniazid, Rifampicina, Etambutoli dhe Streptomicina për 2 muaj, të cilët duhet vazhduar
edhe për 4 muaj, por vetëm Izoniazidi dhe Rifampicina. Studimet e bëra kanë treguar
rezultate të mira deri në 95 % të rasteve.
Gjatë mjekimit duhet përcjellë disa analiza laboratorike dhe radiologjike. Para fillimit të
mjekimit duhet bërë egzaminimi bakteriologjik i sputumit ose lavazhi i lukthit për 6 ditë
me radhë, ku analizohet ndjeshmëria e bacileve në antituberkulotikë. Përcillen
sedimentimi i eritrociteve, transaminazat, hemogrami, urina etj. Me kujdes vështrohen
efektet anësore toksike tëantituber;itikëve tek i sëmuri.
Mjekimi i fëmijëve me antituberkulotikë paraqet problem kur infeksioni është me
tipe rezistuese të shumfishtë. Rezistenca mund të jetë parësore dhe dytësore.
Rezistenca parësore. Rreth 1 % të bacileve të tuberkulozit, të cilat kurrë nuk kanë qenë
në kontakt me antituberkulotikët, mund të jenë rezistues në ndonjë antituberkulotikë.
Mutacionet spontane janë rezistuese në ndonjë antituberkulotikë paraqiten me një
shpeshti prej 107 − 1011.
Rezistenca dytësore. Paraqitet kur, për shkak të mjekimit joadekuat, favorizohen bacilet e
tuberkulozit me rezistencë parësore. Mjekimi bashkëkohor i tuberkulozit ballafaqohet me
problem të mëdha të seleksionimit të mutantëve rezistues të bacilit të tuberkulozit.
Domethënë se, ne mesin e bacileve të tuberkulozit, të cilët e kolonizojnë një kavernë
tuberkulare, gjenden format rezistuese parësore në ndonjë antituberkulotik.
Si tipe rezistuese të shumëfishta llogariten ato tipe të bacileve, të cilat janë rezistues në
Izoniazid dhe Rimpfamicinë. Në vitet e fundit brengosje të madhe kanë shfaqur SHBA
dhe Evropa, sidomos për shkak te kombinimit të tuberkulozit me infeksionin me virusin e
imunodefiçencës (HIV). Shoqata Pulmologjike Amerikane dhe Akademia Pediatrike
Amerikane, te dyshimi për rezistencë të shumëfishtë të bacileve, propozojnë fillimin e
mjekimit me 4 antituberkulotik në kohëzgjatje prej 2 muaj, pas kësaj kohe mjekimi
adaptohet sipas analizave mikrobiologjike për rezistenë të barnave. Përveç Izoniazidit
40
jepen edhe dy barna në të cilën bacili është i ndjeshëm në kohëzgjatje prej 12-18 muaj.
Për sukses të plote të mjekimit duhet pasur bashkëpunim me të sëmurin. Terapia me doza
jo të plota, me ndërprerje të mjekimit pa dyshim është i pavolitshëm. Për zgjedhjen e këtij
problem në SHBA është propozuar në DOT (ang. Direct Observation Therapy) që dmth
përdorimi i barnave me mbikëqyrje të drejtpërdrejtë dhe aplikohet në; klinika, spitale,
ambulance ose në shtëpi. Ky program përdoret edhe tek ne në Kosovë. Antituberkulotikët
jepen çdo ditë në fazën inicialë gjatë 2 muajve, pastaj vazhdohet me dhënien e tyre 2-3
ditë në javë në doza të dyfishta (Izoniazidi, Pirazinamidi dhe Etambutoli), kurse doza
mbetet e zakonshmë për Rifampicinën dhe Streptomicinën. Ky program është treguar i
suksesshëm dhe më i lirë në krahasim me programet e tjera. Në vendin tonë përdoret
programi DOT nga viti 2002 dhe mund të vërehen efektet positive në mjekimin e
tuberkulozit në përgjithësi. Antituberkulotikët që përdoren më së shpeshti për mjekimin e
formave të ndryshme të tuberkulozit janë prezantuar në tabelen 1.7
Emri i
antituberkulotik
ut
Doza ditore
kg/MT
Doza
maksimale
Mënyra e
përdorimit
Efektet ansore
Izoniazidi
(INH)
10-15 mg/kg
MT në ditë
300 mg
në ditë
PO
IM
IT
Hepatotoksik, neuritis
periferik
më rrallë konvulzionë
AST
ALT
Rifampicina
(RFM)
15-20 mg/kg
MT në ditë
600 mg
në ditë
PO
IV
Rrit veprimin toksik në
mëlqi të izoniazidit,
ndryshime të lehta
gastrike , ngjyrosja e
urinës , reaksione
febrile.
AST
ALT
Pirazinamidi
(PZA)
20-40 mg/kg
MT në ditë
2 g
në ditë
PO Hepatotoksik,
hiperuricemi, artralgji
Acidi uric
AST
ALT
Etambutoli
(EMB)
15-25 mg/kg
MT në ditë
2.5 g
në ditë
PO Neurit retrobulbar të
nervit optic, reaksione
alergjike
Egzaminimi
Oftalmologj
ik
Streptomicina
(STM)
15-25 mg/kg
MT në ditë
1 g (i ndarë
në dy doza)
IM Audiometri
a urea dhe
kreatini Tabela 1.7 Antituberkulotiket për mjekimin e tuberkulozit (doza, mënyra e përdorimit efektet anësore dhe
parametrat që duhen përcjell.
41
1.15 Studim rasti
Të dhënat subjektive: Pacientja F.G. mosha 55 vjeçare e gjinisë femrore me
vendbanim në fshat, e martuar, me gjendje ekonomike sociale të mirë, amvise, me
peshë 70 kg dhe gjatësi 1.64 cm.
Të dhënat historike: Nga marrja e anamnezës infermierore,pacientja mohon sëmundje
të karakterit heriditar, nuk konsumon duhan, ky është hospitalizimi i dytë. Hospitalizimi
i parë ishte bërë para katër viteve nga diagnostikimi: Hipertension arterial.
Gjendja shëndetësore e pacientes është përkeqësuar në përmasa të mëdha një javë para
hospitalizimit dhe pacientja indikohet për hospitalizim në Kliniken e Sëmundjeve të
Mushkërive.
Të dhënat aktuale: nga anamneza kryesore e marrur është konstatuar se pacientja
hospitalizohet nё QKUK në Prishtinë në Klinikën e Sëmundjeve të Mushkërive, referuar
nga QKMF në Lipjan me diagnozë: Pleuro-pneumonia lat.dex: dhembje në anën e djathtë
të krahërorit,vështërësi në frymëmarrje, temperaturë tё ngritur,kollë me
sputum,plogështi,humbje në peshë.
Terapia e ordinuar nga QKMF: Sol. Ringer 500 ml 1x1
Amp. Beviplex 1x1
Amp.Lasix 40mg 1x1
Amp.Diclofenac 75 mg 1x1
Të dhënat objektive -pacientja F.G. pranohet në Klinikën e e Sëmundjeve të
Mushkërive e cila ankohet për dhembje të mëdha dhe të padurueshme nё anën e djathtë
tё krahërorit, frymëmarrje të vështirësuar, temperaturё tё ngritur, lodhje dhe kollë me
sputum.
Egzaminimi infermieror-Nga ndërhyrjet e varura dhe të pavarura infermierore
42
rezultatet e ekzaminimit mjekësor dhe infermieror të pacientës ishin:
• Tensioni Arterial : 140/90 mmHg,
• Temperatura: 38.1°C aksilare,
• Respiracioni: 20-24 fre /min,
• Pulsi: 88 fre/min,
• Glikemia: 5,5mml/L,
• EKG – nuk u paraqit ndonjë ndryshim ischemik.
• Rtg,mushkërive-pamje për pneumoni në lobin inferior të mushkërisë së djathtë.
• Prezente kolla me sputum.
• Lëkura e pacientes ishte e djersitur.
• Ngjyra e urinës: e turbullt.
Nga rezultatet e analizave kuptuam se pasqyra e gjakut flet për këto vlera:
-Eritrocite 4.1
-Leukocite 13.3
-Hemoglobina 101
-Trombocitet 162
-Hematokriti 26
-Ekzaminimi i urinës
pamja e kthjellët
ngjyra e verdhë
reaksioni acidike
Gjendja psikologjike - E stresuar, e orientuar gjatë komunikimit dhe e frikësuar rreth
sëmundjes. Disponimi ishte i ulur ose humbje interesi që shoqëroheshin me ulje të
energjisë, ndryshim të oreksit, ndryshim te peshës dhe gjumit, ndjenje të fajit apo
pavlefshmërisë.
Të gjitha të dhënat e pacientes janë dokumentuar në kartelën infermierore dhe në historiatin
43
e sëmundjes.
Data e hospitalizimit: 07.10.2020
Data e lëshimit: 18.10.2020
Mënyra e të ushqyerit të pacientes F.G.Pacientja F.G rrëfen se ajo ushqehet zakonisht
me ushqim që përgatitet në shtëpi, më shumë i preferon gjellërat, i pëlqejnë brumërat, nuk
pi shumë lëngje.
DIAGNOZA INFERMIERORE-Nga gjendja psikologjike e pacientes dhe nga marrja e
të dhënave objektive, subjektive,historike dhe aktuale infermierore vendosen këto
diagnozainfermierore për të cilat nevojiten trajtime të veçanta gjatë kujdesit të mëtejshëm
të pacientës:
➢ Dëmtim i shkëmbimit të gazeve për shkak të sekrecionit pulmonar,
➢ Rrezik për humbje të volumit të lëngjeve,
➢ Dhimbje akute për shkak të inflamacionit të lokalizuar,
➢ Frikë,
➢ Dëmtim i kavitetit oral,
➢ Stresi për shkak të qëndrimit te gjatë ne spital.
PLANIFIKIMI INFERMIEROR
Pasi mblodhëm të gjitha të dhënat dhe përfunduam vlerёsimin, kemi caktuar diagnozёn
infermierore dhe kontrollimin rutinor të mjekut, paraqitëm objektivat dhe prioritetet
infermierore ndaj pёrkujdesit tё pacientes:
• Mbajtja e rrugëve respiratore të lira,
• Ruajtja e ekuilibrit adekuat të lëngjeve.
• Lehtësimi i dhembjes,
44
• Largimi i frikës,
• Edukimi i pacientes rreth higjienës orale,
• Largimi i stresit.
Këto masa merren me qëllim të evitimit të problemeve aktuale dhe të parandalohen
problemet tjera në mënyrë që pacientja te ketë shëndet më të mirë dhe jetë më të
shëndoshë pas hospitalizimit.
GJENDJA E PACIENTES - Gjendja e pacientës ёshtё përsëri jo e mirё, ka dhembje,
ankohet pёr dhembje nё krahëror nё anёn e djathtё, është e shqetësuar dhe ka frikë. Ajo
rrëfen se gjatë natës ka vështërësi në frymëmarrje, temperaturë dhe djersitje.
Shenjat vitale :
o Temperatura: 37.8°C ,
o Frekuenca respiratore: 20-22fre/minutë
o Pulsi: 86 fre/minutë
o Tensioni Arterial :130/80 mmHg,
o EKG – nuk u verejt ndonjë ndryshim ischemik,
o Pulmo në askultim dëgjohet kërcitje në të tretën e poshtme të anës së djathtë.
Pasi është bërë matja e shenjave vitale duhet sqaruar pacientes rëndësia e marrjes së
terapisë si dhe aplikimi i rregullt i saj.
Terapia e ordinuar nga mjeku pёr kёtё periudhё ёshtё:
-Sol NaCL 0.9% 500ml 2x1(i.v)
-Sol Glukoz 5% 500ml 1x1(i.v)
-Amp. Cephtriaxon 1 gr.cdo 12 h (i.v)
-Amp.Lasix 20 mg 1x1 (i.v)
-Amp.Fraxiparin 0.3 ml cdo 24 h (s.c)
45
-Amp. Diklofen 75 mg S.N (i.m)
-Amp Gentamicin 160 mg 1x1(i.m)
-Tab.Centrum 2x1 drag.
-Tab.Enap 10mg 1x1/2 per O.S
ZBATIMI INFERMIEROR
Duke realizuar këto ndërhyrjet infermierore synojmë në ruajtjen e rrugëve ajrore të
pastra, ruajtjen e ekuilibrit adekuat të lëngjeve, lehtësimi i dhimbjes, largimin e frikës,
edukimin e pacientes rreth higjienes orale dhe largimin e stresit.
Mbajtja e rrugëve respiratore të lira- Mbajtja pastër e rrugëve ajrore është një objektiv
shumë e rëndësishëme e infermieres dhe një ndër primaret gjatë kujdesit shëndetësor për
pacientët më veshtërsi në frymëmarrje. Duke ditur pasojat që mund të ndodhin nëse
mblidhet sekrecioni në rrugët e frymëmarrjes, atëherë duhet çdo dy orë të bëhet pastrimi
dhe lirimi i rrugëve të frymëmarrjes nga sekreti i mbledhur. Fillimisht informohet
pacientja për këtë intervenim, i shpjegohet procedura e pastrimit, i tregohet rëndësia e
këtij intervenimi dhe çdo dy orë bëhet pastrimi dhe lirimi i rrugëve të frymëmarrjes me
këtë teknikë.
Teknika stimuluese e kollës: Një kollë e efektshme ruan të pastra rrugët ajrore, duke
nxjerrë sekrecione nga rrugët e sipërme dhe të poshtme ajrore. Me këtë teknik pacientja
ndërmerr një frymëmarrje të ngadaltë, të thellë dhe e mban aty për dy sekonda ndërsa
kontrakton muskujt respirator. Më pas pacientja kollitet disa herë. Përmes kësaj teknike
bëhet pastrimi i rrugëve ajrore.
Ruajtja e ekuilibrit adekuat të lëngjeve
Ndryshimet në ekuilibrin hidrik kanë pasoja serioze për organizmin. Mushkërit luajnë rol
të rëndësishëm në rregullimin e ekuilibrit hidrik. Normalisht, sasia e ujit të eliminuar
nëpërmjet respiracionit është shumë e kufizuar. Pavarësisht nga kjo, kur rritet frekuenca e
respiracioneve dhe thellësia, sasia e ujit të humbur nëpërmjet kësaj rruge po ashtu rritet.
Prandaj duhet të monitorohet me saktësi sasia e lëngjeve qe merret dhe sasia e lëngjeve
që eliminohet nga infermieria.
Informohet pacientja për proceduren, marrja e pëlqimit të saj, shpjegoj cilat ushqime
konsiderohen si lëngje, si p.sh qumështi, lëngjet e frutave, supa, çaji.
Pastaj pyetet pacienti nëse ka pirë lëngje të tjera ndërmjet vakteve të ngrënies dhe
shënohet sasia e tyre. Në llogaritje do të përfshihet dhe uji që merret bashkë me
46
medikament. Llogaritja përfshinë vëllimin e përgjithshëm të lëngjeve intravenoze.
Mblidhet shuma e llogaritjevë në përfundim të çdo turni (cdo 8 ose12 orë) dhe kjo shumë
dokumentohet në dosjen e pacientës.
Llogaritet çdo nxjerrje, zbraset urina në enën matëse,vëzhgohet dhe shënohet sasia, si dhe
koha e nxjerrjes në fletën e formularit të bilancit hidrik.
Krahasohet shuma e lëngjeve të nxjerra më shumën e lëngjeve të marra dhe shihet nëse
ka ndonjë ndryshim në ekuilibrin hidrik.
Dhe largimi i sputumit. Kjo metodë aplikohettek pacientja çdo 2-3 orë.
Lehtësimi i dhembjes
Menaxhimi efektiv i dhembjes, jo vetëm redukton diskonfortin fizik, por gjithashtu
përkrahë mobilizimin e hershëm, qëndrimin për një kohë të shkurtër në spital.
Për shkak se pacientja rri e shtrirë në anën e prekur, me këtë kufizohen lëvizjet
respiratore të kësaj ane, kështu dhembja bëhet më e lehtë. Por shpesh herë në këtë pozitë
afrohen pleurat aq shumë njëra me tjetrën sa që dhembja shtohet.
Për shkak se dhembja është më e shprehur gjatë natës pacientja nuk mund të pushoj.
Pacientja këshillohet që mos të rrijë e shtrirë në anën e prekur nga sëmundja, pastaj
ngritet pjesa e eperme e shtratit për të zvogluar shtypjen intrakraniale dhe për te paksuar
dhembjen.
Ipen analgjetikët siq janë përshkruar nga mjeku dhe monitorohet efekti i tyre si
reakcionet e pa dëshirushme eventuale te analgjetikut. Po ashtu plotësim për menaxhimin
e dhembjesështë aplikimi i terapisë jofarmakologjike si: duke bërë masazh, aplikimi i
kompresave të ngrohta ose të ftohta për ta nxitur shërimin, teknika e relaksimit.
Largimi i frikës
Shumë gjendje frike që provon i sëmuri mund të parandalohen duke larguar shkaqet e
mundshme të frikës. Gjatë vizitave rutinore tek pacientja dhe gjatë bisedës së herëpas
herëshme me të, ajo bëri të qartë të kuptohet se ka frikë se sëmundja do i vazhdojë një
kohë të gjatë dhe se nuk shpreson në shërimin e saj.
Ky shqetësim shkakton më tepër stres tek pacientja dhe ishte një problem që duhet
evituar duke u kujdesur vazhdimisht dhe duke kaluar më shumë kohë me të. Qëllimi ishte
që të krijohet siguri dhe besim tek ajo, për ta bindur se gjithcka do të shkojë mirë duke i
ofruar këshilla dhe sqarime të nevojshme rreth gjendjes së saj.
Duke i dëgjuar brengat dhe shqetësimet e saj ishte e nevojshme që të bëhet një
komunikim më i mirë me të duke i treguar dhe duke u munduar që ta bindim atë se nëse
47
ajo do t’u përmbahet të gjitha këshillave dhe rekomandimeve të ofruara nga ne dhe
mjeku, nuk do të ketë nevojë për ndonjë shqetësim për shkak të shfaqjes së sërishme të
semundjes.
Ajo që i ka ndihmuar pacientes për të larguar këtë lloj frike ishte kontakti me pacientet
tjera në dhomën ku ajo ishte e shtrirë të cilat ishin ballafaquar me po këtë sëmundje.
Ato ishin në gjendje shumë të mirë shëndetësore nga një kujdes i mirë që ju është bërë,
gjë që pacientës ky fakt i jepte shpresë për shërim.
Edukimi i pacientes rreth higjienes orale
Kur një person është i sëmurë, ai zakonisht ka më pak rezistencë ndaj infeksionit. Për
pasojë prania e baktereve patogjene në mjedisin e jashtëm përbën një kërcenim për
shëndetin.
Kujdesi për gojën
Higjiena e mirë e gojës është e domosdoshme për shëndetin dhe mirëqenien sepse
mënjanohen infeksionet e gojës dhe të gjëndrave parotide.
Gjendja ushqyse e pacientës ndikon në gjendjen e shëndetit të gojës së saj. Marrja e
përshtatshme hidrike dhe rregjimi i ekuilibrit ushqyes, ndihmon në parandalimin e
sëmundjeve të gojës dhe mishrave të dhëmbëve. I shpjegohet se kujdesi për gojën është i
domosdoshëm për të pasi ajo mbanë proteza dhëmbësh dhe më pas ajo pas çdo shujte ka
pastruar protezat.
Për freskimin e gojës mund të përdoren solucione si p.sh : fiziologjike, bikarbonatet, ujë i
oksigjenuar.
Fillimisht hiqet proteza e sipërme,vendoset në gotë me ujë dhe më pas hiqet proteza e
poshtme. Larja e tyre bëhet me pastë dhëmbësh dhe shpërlahet me ujë të ftohtë. Pasi
pacientja i heqë protezat para fjetjes, i siguroj enën e veçant për vendosje. Në enë
shënohet: emri i pacientës, numri i shtratit dhe i dhomës për tu sigurar që ato të mos
humbasin apo të ngatërrohen.
Stresi për shkak të qëndrimit të gjatë në spital
Trajtimi mjekësor për shërimin e pneumonisë mund të zgjasë disa ditë apo edhe javë.
Prandaj, për këtë arsye pacientja ankohej se është mërzitur nga qëndrimi i gjatë në spital
dhe kërkon që sa më shpejtë të lirohet nga spitali.
Pacientës i ipen këshilla të nevojshme për evitimin e këtij stresi që e kishte kapluar duke i
thënë se do të përmirësohet edhe më shumë gjendja shëndetësore e saj nëse ajo do të
kishte durim të qëndronte për aqë sa është e nevojshme dhe për aq sa mjeku e vlerëson
gjendjen e saj të përmirsuar.
48
EVALUIMI INFERMIEROR
Pacientja F.G. në përgjithësi ndihet më mirë, nuk ka më dhembje në krahëror dhe
vështërësi në frymëmarrje dhe ndonjë shqetësim tjetër. Të gjitha këshillat dhe
rekomandimet e dhëna kanë rezultauar të sukseshme duke e bërë atë të ndihet më mirë
dhe pa brengat e mëparshme.
-Pas pastrimit të rregullt për largimin e sputumit nga rrugët e frymëmarrjes nuk vërehen
vështërësi ne frymëmarrje në krahasim me ditët e para të hospitalizimit.
-Pas monitorimit të vazhdushëm të marrjes dhe largimit të lëngjeve dhe aplikimit të
duhur të sasisë së lëngjeve është ruajtur ekuilibri adekuat i lëngjeve.
-Pas menaxhimit të dhembjes pacientja tani mund të fle e qetë.
-Pasi i janë dhënë këshillat rreth higjienës orale dhe rëndësisë së saj,vërehet gjithashtu një
përmirësim i dukshëm i zgavrës së gojës dhe strukturave përreth saj.
-Ajo rrëfen se tani pas përmirësimit të saj nuk ka frikë nga shfaqja e sërishme e
sëmundjes dhe se dëshiron që të kthehet sa më parë në shtëpi.
Pacientja F.G. pas trajtimit 11 ditor në Klinikën e Sëmundjeve të Mushkërive e
diagnostikuar me Pneumonia lat.dex, gjëndja e saj shëndetsore është e përmirësuar
dukshëm prandaj nuk ka nevojë për ndonjë trajtim mjekësor apo infermieror adekuat për
këtë arsye lëshohet nga spitali.
Derisa ishte e shtrirë në spital, pacientës i largohet kanila në ditën kur është lëshuar nga
klinika. Pacientës iu ordinua trajtimi medikamentoz i rekomanduar nga pulmologu:
Tab.Cipronatin 500 mg 2x1
Centrum 2x1 drag.
49
PËRFUNDIMI
Pacientja F.G. e moshës 55 vjecare, amvise,e pranuar në Klinikën e e Sëmundjeve të
Mushkërive në Prishtinë është diagnostikuar me Pneumonia lat.dex. Fillimisht gjendja e
saj shëndetësore ishte mjaft e rëndë për shkak të natyrës së sëmundjes, mirëpo me
shërbimet e ofruara nga ekipi mjekësor ajo tani është në gjendje mjaft të mirë
shëndetësore dhe nuk ankohet për ndonjë problem apo pakënaqësi. Gjatë gjithë kohës
pacientës i ofrohen këshilla për ndryshim të stilit të jetesës. Këshillohet që terapinë e ordinuar
nga mjeku që ta perdorë rregullisht.
Gjatë lirimit pacientës i janë përshkruar ilaqet që duhet të përdoren në përputhje me receten e
përshkruar.
Shmangia e ekspozimit në mjediset ku pihet duhan.
Në rast se ka temperaturë më shumë se 38’C duhet menjëherë të lajmërohet tek mjeku.
Gjithashtu, duhet tu përmbahet këshillave të ofruara rreth ushqimit duke ju shmangur ushqimit
me kolesterol, kripë dhe duhet të konsumoj më shumë fruta dhe perime.
50
Qellimi i punimit
Duke e ditur që tuberkulozi është një smundje serioze ngjitëse dhe shkaktohet nga
bakteria M. Tuberculosis. Sëmundja mund ti përfshij të gjitha organet e trupit, por më së
shpeshti mushkërit. Me rëndesi është zbulimi sa më i hershem prandaj edhe qëllimi i këtij
punimi është ti njoftojmë njerzit rreth këtyre simptomave. Me shërim të hershem dhe të
duhur tuberkulozi mund të sherohet.
Grupet e caktuara janë të detyruar të bëjnë kontrollin për tuberkuloz. Kjo vlen posaqërisht
për personat që vijnë nga vendet ku tuberkulozi është i zakonshëm. Kontrolli nënkupton
një test gërvishtje lëkure dhe një provë gjaku, si dhe radiografi e mushkërive për personat
mbi 15 vjec.
• ta zbuloj sa më heret sëmundjen të ofroj shërim dhe të pengoj përhapjen
• të gjej personat që janë me tuberkuloz, të parandaloj sëmundjen
•të ofroj vaksinim kundër tuberkulozit (BCG) përsonave të cilët nuk janë të infektuar dhe
të cilët nuk janë të vaksinuar.
Përmës këtij punimi dua që ti informoj rreth simptomave të sëmundjes dhe asaj se si
njerzit duhet të kenë kujdes kur atakohen me këtë sëmundje. Edukimi shëndetësor është
me shumë rëndesi.
51
Referencat
1. Aleksander & Sashaneka Sallabanda; Antibiotikët dhe përdorimi i tyre, Tiranë,
2005
2. Fanconi- Wallegren ; Udzbenik Pediatrije, Beograd-Zagrep, faqe 505-525
3. Azemi M & Ismail Jaha V. me bashkëpuntorë, Pediatria dhe kujdesi infermieror,
Prishtinë, Fakulteti i Mjekësisë
4. Casopis udruzenja lekara zaplucne bolesti i tuberkuloze, Novosti bakterioloskoj
diagnostici tuberkulose, Zagrep, 1998
5. Dusko Mardisic i suradnici; Pediatrija (osmo izmenjeno i dopunsko izdanje),
Zagrep, 2000, faqe 477-494
6. Stenoje Srefanovic: Specijalna Klinicka fiziologjia Beograd-Zagrep, 1979 faqe
370-381
7. Report of the committee of Infectious Diseases, Red book ( Twenty- sixth
editions,2003
8. Trajtimi i tuberkulozit, strategjia DOTS, udhërrëfyes, Prishtinë, 2007
9. Nelson Textbook of Pediatrics, 18𝑡ℎ edition 2007, faqe 1240-1259
10. Milorad Velisavlejic, Danica Kora,c, Miro Juretic; Klinicka Pediatrija, Beograd –
Zagreb, faqe 543-558
11. Dusan Popovac ; Bolesi Pluca (IV dopunjeno izdanje), Beograd,1996
12. Evda Vereqka & Luljeta Sërbo-Kotta : Sëmundjet e traktit të frymëmarrjes të
fëmijet Tiranë 2005, faqe 191-204
52
Emri Arian
Mbiemri Bytyqi
Ditëlindja 28.01.1997
Vendbanimi Suharek
Kombësia Shqipëtar
Nënshtetësia Kosovar
Shkollimi i mesëm Stomatologji, “SHMML” Luciano
Motroni , Prizren
Shkollimi Universitar Bachelor – Infermieri e përgjithshme në
Fakultetin e Mjekësisë, Universiteti i
Gjakovës ”Fehmi Agani“ 2015 deri në
mbrojtjen e kësaj teme
Programi Infermieri
Statusi I rregullt
Nr. ID 1247929211
Njohja e Gjuhëve Gjuhë Gjermane dhe Gjuhë Angleze
E-mail [email protected]