PunciileNoiuni generale Prin puncie se nelege un gest medical cu semnificaie multipl: 1. Manoper de ptrundere cu ajutorul unui ac sau trocar ntr-o cavitate a organismului n vederea extragerii unei cantiti de lichid din acea cavitate (prezent n mod normal sau care reprezint un element patologic) n scop explorator, evacuator sau terapeutic. 2. Manoper de ptrundere cu ajutorul unui ac ntr-unesut sau organ parenchimatos n vederea introducerii unor substane n scop diagnostic sau terapeutic, ori n vederea recoltrii prin aspiraie a unui mic fragment tisular necesar pentru examen histopatologic (puncie-biopsie). 3. Manoper de ptrundere cu ajutorul unui ac n sistemul vascular (venos sau arterial) pentru recoltarea de snge sau pentru injectarea unor medicamente.

Clasificarea punciilor a) dup localizarea coleciei lichidiene care va fi puncionat: - superficial n cazul seroamelor, hematoamelor, abceselor sau chistelor situate superficial - profund b) dup modul de evacuare a lichidului- simpl evacuarea lichidului se face spontan- prin aspiraie utilizeaz pentru evacuare o surs de aspiraiec) dup scopul urmrit prin puncie - exploratorie (diagnostic) urmrete cunoaterea naturiii compoziiei lichidului evacuat prin examen macroscopic, completat cu examinare biochimic, citologic, bacteriologic - evacuatorie urmrete golirea cavitii respective de ntreaga cantitate de lichid - terapeutic urmrete introducerea n cavitate a unor medicamente sau decomprimarea unor organe

Principiile generale care trebuie respectate atunci cnd se dorete efectuarea unei puncii sunt urmtoarele: 1. obligativitatea cunoaterii perfecte a anatomiei regiunii unde se va efectua puncia, precumi a tehnicii de efectuare. 2. pregtirea pacientului pentru puncie (pregtire psihologic, sedative) n vederea diminurii anxietii acestuia. 3. asepsia materialelori instrumentelor folosite la efectuarea punciei, precumi respectarea regulilor de asepsiei antisepsie pe tot parcursul manoperei. 4. toaleta prealabil cu antiseptice a regiunii corporale unde se va practica puncia. 5. anestezia locului de puncie n vederea linitirii pacientuluii pentru a mpiedica declanarea unor reflexe vegetative inhibitorii generatoare de incidente sau accidente (lipotimii, sincope etc.). 6. evacuarea lent a lichidului (sau n mai multe etape) pentru a prentmpina hemoragiile ex vacuo (prin decompresiune brusc). 7. evitarea apariiei unor complicaii: lezarea unor structuri anatomice, fistulizarea, diseminarea unei infecii,ocul anafilactic etc.

Puncia venoas Reprezint gestul medical de ptrundere cu un ac sau cateter n lumenul unei vene (de regul periferic, superficial) n vederea recoltrii de snge pentru examinri de laborator. Administrarea medicamentelor, respectiv a soluiilor perfuzabile pe cale intravenoas constituie obiectul injeciei, respectiv perfuziei intravenoase. Indicaiile punciei venoase sunt urmtoarele:- recoltarea unor eantioane de snge- injectarea medicamentelor pe calea de administrare intravenoas- asigurarea accesului la ven pentru perfuzii de scurt durat (reechilibrare hidro- electrolitic i acido-bazic, administrarea preparatelor de lipide injectabile, a aminoacizilori a soluiilor glucozate izotone) Contraindicaiile manoperei sunt reprezentate de- epuizarea capitalului venos periferic, consecutiv flebitelor superficiale repetate- prezena de arsuri, eczeme sau infecii tegumentare la locul ales pentru puncie- traumatismele (fracturi) care intereseaz membrul unde se dorete efectuarea punciei - paralizia membrului unde se dorete efectuarea punciei. Materialele necesare sunt reprezentate de antiseptice, garou, seringi, ace. Locul de puncie este reprezentat n principiu de orice ven superficial (periferic) de orice calibru, cu condiia ca acul s fie strict n lumenul venei. n mod obinuit, puncia venoas se realizeaz la nivelul venelor superficiale de la plica cotului. Pot fi avute n vedere pentru puncia venoas i vene profunde mari (subclavicular, femural), n situaia cnd venele superficiale nu sunt vizibile sau sunt colabate (pacient aflat noc).

Tehnica puncionrii unei vene superficiale de la nivelul plicii cotului Pacientul va adopta o poziie care s asigure membrului superior o poziie decliv.1. vom aplica un garou strns cu moderaie deasupra locului ales pentru puncie pentru a produce staz venoas prin comprimarea exclusiv a reelei venoase superficiale, ceea ce va face ca vena s devin voluminoasi perceptibil. Pentru activarea circulaiei venoase de ntoarcere, vom solicita pacientului s execute micri succesive de deschiderei nchidere a pumnului. 2. vom toaleta regiunea cu antiseptice 3. cu ajutorul policelui sau indexului minii stngi vom imobiliza vena care urmeaz a fi puncionat, sub locul ales pentru puncie 4. vom ptrunde cu acul montat la sering (orientat cu seciunea bizoului n sus) prin tegument n unghi ascuit fa de planul tegumentar; vom nainta puin aproape paralel cu tegumentul pe deasupra venei, dup care vom ptrunde cu acul n lumenul venei, moment n care apare senzaia de ptrundere n gol 5. vom introduce acul puin mai adnc n ven (vom ncrca vena pe ac), pentru ca bizoul acului s fie complet n lumen6. la aspiraia exercitat cu ajutorul pistonului seringii, sngele ptrunde n aceasta7. dup recoltarea sngelui, vom nltura garouli vom extrage acul8. vom aplica un tampon steril imbibat n antiseptice pe locul punciei, solicitnd pacientului s comprime cu ajutorul acestuia vena puncionat timp de 3-5 minute, pentru a evita formarea unui hematom. Nu recomandm flectarea antebraului pe bra, deoarece favorizeaz staza venoas. Incidentele, accidentelei complicaiile punciei venoase sunt repezentate de: - imposibilitatea de puncionare a unei vene superficiale situaie ntlnit la obezi, persoane cu vene subiri ori sclerozate ca urmare a multor injecii intravenoase fcute anterior, precumi la persoane aflate noc (colaps); impune puncionarea unei vene profunde sau descoperire de ven - neexteriorizarea de snge la aspiraie n situaia n care bizoul acului nu a ptruns complet n lumen, ori dac vrful acului a trecut prin ambii perei ai venei i a ajuns napoia acesteia; puncia va trebui repetat n alt loc - puncionarea inadvertent a unei artere nvecinate se recunote dup aspectul arterial al sngelui exteriorizat- lezarea nervului median n foseta antecubital- hematomul la locul punciei prin nerespectarea indicaiei de comprimare a veneipuncionate - reacia inflamatorie la locul punciei consecutiv nerespectrii msurilor de asepsiei antisepsie - tromboflebita superficial Menionm ca variante ale punciei venoasei puncia venei subclaviculare, respectiv a venei femurale. Puncia venei subclaviculare se va face nanul delto-pectoral, unde se palpeaz prima articulaie condro-costal, cu pacientul aflat n decubit dorsal, cu capul rotit spre partea opus. Direcia de ptrundere a acului va fi oblic antero-posterioar, spre medial i superior, urmnd anul subclavicular, sub un unghi de 45 fa de planul frontal, exercitnd n permanen o aspiraie uoar asupra pistonului seringii. Complicaia cea mai de temut o reprezint neparea domului pleural. Puncionarea venei femurale se va face n regiunea femural (sub nivelul ligamentului inghinal), la circa 1 cm medial de artera femural, reperat prin palpare, cu pacientul aflat n decubit dorsal. Direcia de ptrundere a acului va fi oblic n sus sub un unghi de 60-70 de grade exercitnd n permanen o aspiraie uoar asupra pistonului seringii, pn ce sngele venos ptrunde n sering. Dup puncie se va exercita o presiune moderat asupra regiunii timp de 1-2 minute pentru a evita formarea unui hematom.

Puncia pleural (toracocenteza)

Reprezint gestul medical de ptrundere cu un ac sau trocar n cavitatea pleural.Indicaiile punciei pleurale sunt urmtoarele:a) diagnostic (puncie exploratorie) pentru verificarea existenei coleciei pleurale, recoltarea lichidului pleurali precizarea naturii acestuia prin examinri complexe (macroscopic, fizico-chimic, citologici bacteriologic) b) terapeutic evacuarea coleciilor lichidiene sau aerice (puncie evacuatorie): colecii intrapleurale voluminoase (hemotorace posttraumatic, hidrotorace, chilotorace, pneumotorace sufocant etc.) care perturb dinamica respiratorie, a unor colecii pleurale refractare la tratamentul medical, a unor pleurezii purulente, precumi pentru introducerea unor medicamente n cavitatea pleural Contraindicaiile metodei sunt urmtoarele:a) pacient cu stare general foarte alteratb) infecii ale peretelui toracicc) suspiciune de chist hidatic pulmonar (risc deoc anafilactic)d) pleurezii nchistate paramediastinale sau paravertebraleMaterialele necesare sunt simple: antiseptice, seringi de 10-20 ml, ace sau trocare, anestezic local, eprubete sterile, recipient colector gradat, robinet bidirecional (pentru puncia evacuatorie), pansament steril, mnui sterile. Locul de puncie este determinat de prezena semnelor clinicei radiologice ale revrsatului pleural. n cazul coleciilor libere din cavitatea pleural, acesta este reprezentat de spaiul VI sau VII intercostal pe linia axilar posterioar. Pentru coleciile nchistate, puncia se execut n centrul matitii. Dac puncia se practic pentru pneumotorace sufocant, este indicat ca locul de puncie s fie situat n spaiul II intercostal pe linia medioclavicular. Poziia pacientului este de reguleznd (pe un scaun sau la marginea patului), cu braul de partea afectat ridicat, cu toracele flectat anteriori coatele sprijinite pe genunchi n vederea unei deschideri ct mai mari a spaiilor intercostale. Aceast poziie poate fi meninut de un ajutor plasat n faa bolnavului. n cazul coleciilor nchistate sau al pacienilor cu stare general alterat, manopera poate fi efectuati cu pacientul aflat n decubit lateral. Dup pregtirea psihologic prealabil a pacientuluii administrarea premedicaiei destinate prevenirii sincopei vagale, se procedeaz la puncia propriu-zis. Tehnica punciei pleurale: 1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, precumi a indexului stng al medicului; acesta va repera coasta subiacent spaiului intercostal ales pentru puncie 2. anestezia local la nivelul locului de puncie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv pleura parietal) 3. ptrunderea se va face cu acul montat la sering perpendicular pe planul pielii, razant cu marginea superioar a coastei subiacente (pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal); introducerea acului se va face pn ce medicul percepe senzaia de ptrundere n gol 4. aspirarea de lichid cu pistonul seringii n cantitate suficient pentru efectuarea examinrilor necesare 5. retragerea brusc a acului la finalul punciei 6. masarea locului de puncie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de puncie prin deplasarea lateral a planurilor) 7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncie n cazul unei puncii evacuatorii, acul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de material plastic, ori la un robinet bidirecional, care s permit evacuarea lichidului fr extragerea acului i s dirijeze lichidul n recipientul colector. Precauii:- evacuarea lichidului se va face lent- nu se va depi cantitatea de 1000 ml de lichid evacuat la o puncie; n caz contrarse poate produce edemul pulmonar ex vacuo, prin scderea brusc a presiunii intratoracice - oprirea evacurii lichidului dac pacientul prezint tuse Incidentelei accidentele punciei pleurale sunt reprezentate de: - puncia alb (nu se extrage lichid): cauzele pot fi absena coleciei (eroare de diagnostic), oprirea acului ntr-unesut dens (pahipleurit), extragere de aer (pneumotorace), depirea colecieii ptrunderea cu acul n plmn (caz n care se extrage o cantitate redus de spum sanguinolent), lungimea insuficient a acului - oprirea brusc a jetului de lichid prin obliterarea acului de ctre pleura visceral sau de false membrane impune deplasarea vrfului acului sau introducerea unui mandren pentru dezobstrucia acestuia - ruperea acului - neparea coastei - durere brutal i/sau hemoragie n caz de lezare a pachetului vasculo-nervos intercostal- tuse prin iritarea pleurei- hemoptizie prin ptrunderea acului n plmn

Complicaiile punciei pleurale sunt urmtoarele: - pneumotoracele prin lezarea plmnului sau prin intrarea de aer prin acul de puncie n cavitatea pleural; se rezoarbe spontan sau poate necesita aspiraie pleural continu - sincopa vagal cu stop cardiorespirator datorat reflexelor vagale inhibitorii declanate de emoie sau durere, lipsei anesteziei ori a anesteziei incorect efectuate; impune iniierea msurilor de resuscitare cardio-respiratorie - edemul pulmonar ex vacuo datorat unei evacuri prea rapide sau n cantitate prea mare a lichidului pleural; impune oprirea imediat a evacurii lichiduluii instituirea tratamentului medicamentos adecvat (oxigenoterapie, tonicardiace, diuretice) - contaminarea lichidului pleural cu transformarea ntr-un empiem pleural datorit nerespectrii asepsiei; impune drenaj chirurgicali antibioticoterapie - lezarea ficatului sau splinei extrem de rar prin puncie transdiafragmatic - hematoame i seroame parietale cnd lichidul este n tensiunei extravazeaz la nivel parietal - supuraia parietal Monitorizarea posttoracocentez va consta n: - repaus la pat - radiografie toracic de control - monitorizarea funciilor vitale, mai ales dac puncia a fost dificil, s-a modificat starea clinic a pacientului sau puncia a fost efectuat la un pacient cu risc de sngerare - recoltarea unei hemograme i a unui hematocrit

Puncia peritoneal (paracenteza) Reprezint gestul medical de ptrundere n cavitatea peritoneal cu ajutorul unui ac sau trocar. Dac este urmat de plasarea unui cateter intraperitoneal, care permite efectuarea fie a lavajului, fie a dializei peritoneale, vorbim de lavaj peritoneal. Indicaiile paracentezei sunt urmtoarele: - diagnostic (puncie exploratorie) pentru confirmarea prezenei sau precizarea naturii unui revrsat peritoneal diagnosticat clinic, precumi n cazul unui traumatism abdominal cu suspiciune de hemoperitoneu prin leziune de viscer parenchimatos, - terapeutic (puncie evacuatorie) pentru colecii libere voluminoase care produc tulburri respiratoriii hemodinamice, ca urmare a compresiunii pe diafragm, vena cav inferioar; pentru drenajul coleciilor septice intraabdominale; pentru dializ peritoneal Contraindicaiile metodei (absolute sau relative) sunt urmtoarele: - bolnavii febrili, cu stare general foarte alterat - hemoragii digestive recente- abdomenul acut chirurgical- distensia abdominal (meteorismul)- sarcina- antecedentele de chirurgie abdominal (mai ales n abdomenul inferior)- imposibilitatea evacurii cu o sond Foley a vezicii urinare destinse- infeciile la locul de puncie- diatezele hemoragice

nainte de efectuarea paracentezei, pacientul va fi evaluat prin examen generali local; n caz de politraumatism este important starea de contien; cunoaterea antecedentelor permite stabilirea contraindicaiilor sau precauiilor; statusul respiratori hemodinamic vor fi monitorizate, mai ales n situaia unei evacuri importante de lichid, generatoare de hipovolemie prin deplasare intercompartimental a lichidelor organismului. Testele de hemostaz sunt obligatorii. Se recomand efectuarea unei ecografii abdominale pentru localizarea lichiduluii evaluarea cantitii, precumi evacuarea vezicii urinarei a colonului. Materialele necesare: antiseptice, anestezic local, seringi, ace de puncie, trocar cu mandren, eprubete sterile, recipient colector, tampoanei pansamente sterile. Locul de puncie: de elecie este situat la unirea treimii externe cu cea mijlocie a liniei care unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar stng (linia Monroe-Richter). Puncia la acest nivel evit lezarea vaselor, a colonului sigmoid sau a anselor intestinale, care fiind mobile fug din calea acului. Mai rar, puncia peritoneal se poate efectua pe linia median la 2-3 cm infraombilical sau la o treime din distana ombilico-simfizar (de preferat n dializa peritoneal), ori supraombilical la 2-3 cm pe linia median n caz de suspiciune de fractur de bazin sau dac vezica urinar destins nu poate fi evacuat. n alegerea locului de puncie vor fi evitai muchii drepi abdominali (risc de hemoragie prin lezarea vaselor epigastrice), cicatricile abdominale (risc de perforare a organelor cavitare aderente la peretele abdominal), precumi cadranele superioare ale abdomenului.

Poziia pacientului: n decubit dorsal, uor nclinat spre partea stng, cu capuli trunchiul uor ridicate (favoriznd astfel acumularea decliv a lichidului). Tehnica punciei peritoneale: 1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, eventual izolarea sediului punciei cu cmpuri sterilei verificarea matitii prin percuie 2. anestezia local la nivelul locului de puncie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv peritoneul parietal) 3. se fixeaz locul de puncie prin etalarea tegumentului ntre indexuli policele minii stngi 4. ptrunderea se va face cu acul montat la sering perpendicular pe planul pielii; introducerea acului se va face pn ce medicul percepe senzaia de ptrundere n gol (pierderea rezistenei) 5. aspirarea de lichid cu pistonul seringii n cantitate suficient pentru efectuarea examinrilor necesare 6. retragerea brusc a acului la finalul punciei 7. masarea locului de puncie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de puncie prin deplasarea lateral a planurilor) cu scopul de a preveni fistula ascitic8. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncie9. nfurarea abdomenului cu un cearafn cazul unei puncii evacuatorii se folosete un trocar; acesta se utilizeazinut ferm n mna dreapt i fixat ntre policei indexi se introduce att ct permite opritorul; scoaterea mandrenului las s se scurg lichidul ascitic aflat sub presiune pozitiv n cavitatea peritoneal. Trocarul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de material plastic, care s permit evacuarea lichiduluii s dirijeze lichidul n recipientul colector. Precauii: - evacuarea lichidului se va face lent - nu se va depi cantitatea de 5 l de lichid evacuat la prima puncie; n caz contrar se poate produce decomprimarea brusc a organelor intraabdominale, cu vasodilataie n teritoriul splanhnici pericol de colaps sau de hemoragie digestiv Incidentelei accidentele punciei peritoneale sunt reprezentate de: - puncia alb (nu se extrage lichid): cauzele pot fi diagnosticul incorect, poziia greit a acului, care a rmas cu vrful n peretele abdominal, alegerea eronat a locului de puncie (n afara matitii) - oprirea brusc a jetului de lichid prin obliterarea acului de ctre o ans intestinal, ciucure epiploic sau de false membrane impune modificarea poziiei acului sau reintroducerea mandrenului pentru dezobstrucia trocarului Complicaiile punciei peritoneale sunt urmtoarele: - hemoragia intraperitoneal sau hemoragia digestiv prin decompresiune brusc; se evit prin evacuare lent a coleciei peritoneale - sincopa vagal datorat reflexelor vagale inhibitorii declanate de neparea peritoneului parietal sau durere, lipsei sedrii, lipsei anesteziei ori a anesteziei incorect efectuate; impune iniierea msurilor de resuscitare cardio-respiratorie - lezarea vaselor parietale (epigastrice) cu risc de hematom parietal - peritonita prin leziunea viscerelor cavitare (anse intestinale, colon, vezica urinar) rar, dar grav - lezarea splinei extrem de rar, n caz de splenomegalie gigant - fistula ascitic cu risc de contaminare a lichidului rmas intraabdominal; se previne prin suprimarea traiectului de puncie prin deplasarea lateral a planurilor anatomice - supuraia parietal Monitorizarea postparacentez va consta n: - repaus la pat timp de cteva ore, n decubit dorsal uor rsturnat spre dreapta - reluarea examenului obiectiv al abdomenului pentru depistarea unor semne mascate anterior de prezena ascitei - monitorizare hemodinamici respiratorie

Puncia vezicii urinare Reprezint gestul medical de ptrundere cu un ac n cavitatea vezicii urinare. Indicaiile sunt exclusiv n scop evacuator, n situaia n care sondajul vezical s-a soldat cu un eec, ori este contraindicat: - imposibilitatea efecturii sondajului uretrovezical (stenoze, traumatisme sau infecii uretrale) - asigurarea drenajului urinar n uretroplastii, intervenii chirurgicale pentru hipospadias - retenie acut de urin (adenom de prostat, neoplasm prostatic, litiaz uretral obstructiv) - bolnavii cu paraplegiei teraplegie prin leziuni medulare cistostomie percutanat permanent De asemenea, refuzul pacientului pentru sondajul vezical reprezint o alt indicaie de puncie a vezicii urinare. Contraindicaiile sunt reprezentate de : - diateza hemoragic - intervenii chirurgicale n antecedente la nivelul pelvisului (risc de puncionare a unei anse intestinale fixate la perete) - infecii, arsuri, leziuni traumatice la nivelul regiunii suprapubiene - obezitate excesiv - tumorile vezicale - toate strile fiziologice sau patologice care micoreaz sau deplaseaz segmentul extraperitoneal al vezicii urinare (ascita, sarcina, tumori pelvine, ocluzia intestinal, peritonita) Materiale necesare: antiseptice, ace, seringi, sonde subiri din plastic, recipiente colectoare, tampoanei pansamente sterile Locul de puncie: este situat n regiunea hipogastric pe linia median, imediat deasupra simfizei pubiene (la 1-2 cm), n plin zon de matitate. Poziia pacientului: n decubit dorsal Tehnica punciei vezicii urinare:1. toaleta locului de puncie cu antiseptice2. anestezie local plan cu plan3. ptrunderea cu acul montat la sering se va face perpendicular pe planul tegumentar pe circa 4-5 cm n profunzime, sub aspiraie continu cu pistonul seringii 4. aspirarea de urin n sering n momentul ptrunderii n vezica urinar 5. evacuarea urinii se poate face cu seringa sau dup adaptarea unui tub la pavilionul acului, cu colectarea urinii ntr-un recipient colector6. extragerea brusc a acului dup evacuarea vezicii urinare7. masarea locului de puncie cu un tampon mbibat n antiseptice8. aplicarea unui pansament steriln situaia n care se prevede c puncia va trebui ulterior repetat, se recomand realizarea unei cistostomii a minor cu ajutorul unui trocar prin care se va introduce n vezica urinar un cateter subire din plastic cu mai multe orificii laterale; acesta va rmne n vezic (pentru drenaj continuu) dup extragerea trocaruluii va fi fixat la perete cu un fir. Colectarea urinii se va face n pungi sterile din plastic. Precauii: - evacuarea urinii se va face lent pentru a evita hemoragia ex vacuo - antibioprofilaxie cu spectru urinar Incidentelei accidentele punciei vezicii urinare sunt reprezentate de: - puncia alb (nu se extrage lichid): cauzele pot fi poziia greit a acului, n caz de perete abdominal gros, hipertrofia detrusorului - puncionarea fundului de sac peritoneal prevezical se evit prin respectarea locului de puncie Complicaiile punciei vezicii urinare sunt urmtoarele: - hematuria - hemoragia ex vacuo - lezarea vaselor parietale cu apariia unui hematom - peritonita prin leziune de ans intestinal aderent rar, dar grav se evit prin respectarea locului de puncie- contaminarea spaiului Retzius n caz de urini infectate- fistula urinar la locul de puncie al detrusoruluiMonitorizarea post puncie a vezicii urinare va consta n: - repaus la pat - monitorizarea diurezei, a aspectului locului de puncie - monitorizarea permeabilitii tubului de cistostomiei antibioprofilaxie Puncia rahidian Reprezint gestul medical de ptrundere cu un ac n spaiul subarahnoidian pn la vizualizarea lichidului cefalorahidian (LCR). Indicaiile punciei rahidiene sunt urmtoarele: a) diagnostic pentru diagnosticul meningitelor bacteriene, virale, fungice, tuberculoase, luetice, al hemoragiei subarahnoidiene, al afeciunilor maligne sau demielinizante ale SNC (tumori, scleroz multipl), precumi n sindromul Guillain-Barre sau dup traumatismele craniocerebrale; se bazeaz pe recoltarea LCR n vederea examenului macroscopic, microscopic (fizico- chimic, citologic, bacteriologic) b) terapeutic pentru administrarea medicaiei specifice n unele afeciuni neurologice (antibiotice, citostatice) c) pentru realizarea accesului la spaiul subarahnoidian n vederea injectrii de aer (pneumoencefalogram), substane de contrast sau izotopi radioactivi (proceduri imagistice) d) efectuarea anesteziei subarahnoidiene Contraindicaiile metodei sunt urmtoarele: a) infecii ale tegumentului sau ale spaiului peridural n vecintatea locului de puncie b) tratamentul cu anticoagulante sau existena unei coagulopatii c) hipertensiunea intracranian prin formaiuni expansive intracraniene (hematom subdural, abces cerebral, tumori de fos posterioar) cu edem papilar la examenul fundului de ochi sau semne neurologice de focar d) come de etiologie neprecizat e) convulsii tonico-clonice f) refuzul bolnavului Monitorizarea postpuncie rahidian va consta n: - repaus la pat - monitorizarea funciilor vitale

Puncia pericardic (pericardiocenteza)Reprezint gestul medical de ptrundere cu un ac n cavitatea pericardic.

Indicaiile punciei pericardice sunt urmtoarele:a) exploratorie pentru precizarea naturii unui revrsat lichidian pericardic (diagnosticul etiologic al pericarditelor exsudative) sau obinerea de informaii privind mecanismul creterii presiunii venoase centrale b) terapeutic evacuarea lichidului pericardic n urmtoarele situaii: - tamponada cardiac la pacienii cu traumatisme toracice - alte cauze de colecie pericardic: uremia, infeciile virale, bacteriene, fungice sau TBC, disecie de aort, ruptura miocardic consecutiv unui infarct miocardic cu hemopericard, afeciunile neoplazice, complicaii ale cateterismului cardiac sau ale inserrii de pacemaker, mixedemul, postiradiere, dup resuscitarea cardio- respiratorie incorect efectuat sau cauze idiopatice - instilarea de medicamente (corticosteroizi, citostatice) n sacul pericardic Contraindicaiile sunt practic absente (dat fiind riscul vital asociat cu tamponada cardiac), diateza hemoragic fiind o contraindicaie relativ. Monitorizarea postpuncie pericardic va consta n: - repaus la pat - monitorizarea funciilor vitalei ECG

Puncia fundului de sac Douglas (culdocenteza)

Reprezint un gest medical prin care se ptrunde cu un ac pe cale transvaginal (la femeie), respectiv transrectal (la brbat) la nivelul fundului de sac Douglas. Indicaia este reprezentat de evacuarea unor colecii peritoneale septice sau aseptice pelvine n cantitate mic, acumulate decliv la nivelul fundului de sac Douglas.