AUTORIDADES

Jefe de GobiernoJorge Telerman

Ministro de SaludAlberto De Micheli

Subsecretario de Servicios de SaludCésar Sáenz

Directora General de Atención Integral de la SaludAngela Toscano

Directora General Adjunta de Atención Primaria de la SaludDaniela Daverio

Directora de Salud ComunitariaDiana Basadoni

Autoridades del CongresoPresidente Honorario

Alberto De MicheliVicepresidenta Honoraria

Angela ToscanoPresidenta

Daniela DaverioVicepresidentaDiana Basadoni

SecretariaNorma Ereñú

Comité CientíficoNoemí BordoniVictoria BarredaNestor PerroneSilvia del MazoTeresa Batallán Miryam DuqueAbel Agüero

Débora YancoHaydée Lorusso

OrganizaciónIsabel Duré

Paula KornblihttAlejandro PuchetEugenia Vinocur

NNDD IINN

AA LLUUTTSS

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PP

EE

OO VV II MM UU

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Fecha de catalogación: 23/05/2007

© Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Airescon el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)

Tirada 1000 ejemplares

Compiladoras: , ,

Edición del libro: Margarita Aulicino, María del Carmen Cadile, Norma Ereñú,Ariel Polosecki, Eugenia Vinocur

Diseño: Andrés Venturino (OPS)

Este documento puede ser reporducido en forma parcial sin permiso especialpero mencionando la fuente de información.

ISBN: 978-950-710-107-6

Daniela Daverio Norma Ereñu Eugenia Vinocur

Daverio, Daniela Ereñu, Norma Vinocur, Eugenia comp.

Tercer Congreso de Atención Primaria de la Salud Ciudad de Buenos Aires : Participación Comunitaria y Problemáticas Sociales Complejas 1a ed. - Buenos Aires : Organización Panamericana de la Salud - OPS Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, 2007.

221 p. ; 22x15 cm. ISBN 978-950-710-107-6 1. Salud Pública. 2. Atención Primaria de la Salud. 3. Problemas Sociales. CDD 613.04

IntroducciónDaniela Daverio

Conferencia: Salud y problemáticas sociales complejas

Ciencia (médica) basada en controversias José PortilloAtención primaria y globalización: Una relación complejaCelia IriartLas problemáticas sociales complejas. Una mirada desde la intervención en lo socialAlfredo Carballeda

Conferencia: Participación Social en Salud

Construcción de ciudadanía y Salud ComunitariaAlberto De MicheliEl Programa Médicos Comunitarios, una propuesta para la construcción de salud con la comunidad Mariela RossenMicropolítica del cuidado en salud y la producción de la autonomía ciudadana: una tensión constitutivaEmerson Mehry

Conferencia: APS: Imágenes y perspectivas desde la gestión

La comunidad por la salud y la estrategia de la APSDaniela DaverioSalud Colectiva. Salud y Participación Comunitaria en el Municipio de RosarioLeonardo Caruana

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APS - Salud Familiar en BrasilAntonio Dercy Silveira FilhoLa atención de la salud en la República Bolivariana de Venezuela.Misión Barrio AdentroAlvina Antonia Velásquez Pérez

Mesa debate: Uso de drogas: múltiples abordajes

Entre la penalización y el tratamientoHoracio CattaniUn Centro de Atención de Adicciones en un CesacMónica NápoliLas Problemáticas Sociales Complejas en el Escenario Asistencial Hospitalario IAníbal GoldchukLas Problemáticas Sociales Complejas en el Escenario Asistencial Hospitalario IIFernanda TezónDebate

Mesa debate: Violencia urbana y comunidades vulnerables. Políticas públicas, respuestas locales

Jóvenes inmersos en procesos de alta vulnerabilidad social. Elementos para pensar una política pública de prevención social del delitoCarina MüllerSistema penal y Derechos Humanos. Una mirada sobre las prácticas y los discursos de la policía, la justicia y los medios de comunicaciónAlcira Daroqui Estrategias de intervención en comunidades vulnerables de la Ciudad de Buenos AiresEsteban Sotile Debate

Mesa debate: Infancia y juventud ¿Vulnerable, en riesgo, peligrosa?

Consumo de Sustancia y Legislación de la Ciudad de Buenos Aires Inés Urdapilleta

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Experiencias con Jóvenes Latinos en RiesgoDaniel ArretcheProgramas Nacionales y Provinciales destinados a "Minoridad". Experiencia RioNegrinaArturo GaliñanesInfancia y Adolescencia: La intervención estatal en una encrucijadaOsvaldo Marcón

Mesa debate: Adultos mayores: envejecer en la Ciudad hoy

Las redes de mayores, una estrategia para la inclusión socialProf. Silvia GascónCaracterísticas del proceso de envejecimiento y de la población anciana de la Ciudad de Buenos Aires Alejandra PantelidesConstrucción social de la vejez y la ancianidadFrancisco MaglioDe protagonista a testigo: una mirada de la tercera edadCarlos ValleDebate

Mesa debate: Salud Ambiental en la Ciudad de Buenos Aires

Salud Ambiental y epidemiologíaSilvia FerrerLa Salud Ambiental Infantil: vulnerabilidad y desafíosAdriana GrebnicoffEl riesgo en la construcción de ambientes saludablesMáximo Lanceta

Mesa debate: ¿Cómo promover la participación en salud?

Construyendo Redes: Una experiencia local en Neuquén (I)Adrián Cattaneo - María Pía BorghesoConstruyendo Redes: Una experiencia local en Neuquén (II)Willie ArrúeRecuperar la palabra en SaludAlejandro Puchet

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Mesa debate: Políticas Públicas y Participación Social

Estado y Participación SocialDaniel ArroyoParticipación Social ¿para qué?Hugo SpinelliParticipación y transversalidadFlorencia Elgorreaga

Mesa debate: Experiencia de articulación intersectorial en la Ciudad

Intersectorialidad y políticas públicas efectivasAngela ToscanoPersonas en situación de riesgo y vulnerabilidad social en la Ciudad de Buenos AiresPatricia MalancaDispositivos de intervención en situaciones de alta complejidadMario ZerbinoIntersectorialidad: una práctica a construirClaudio Andrili

Mesa debate: Participación social, salud y procesos de descentralización

Espacio local y actores socialesJorge LemusLey Básica de Salud y Comunas en la Ciudad de Buenos AiresPablo BonazzolaComunas y participación: una ecuación compleja Héctor PoggieseParticipación social y poderGabriel Muntaabski

Actividades Especiales y Presentaciones de Trabajos y Experiencias

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1 Daniela Daverio

Las ideas surgidas para definir los ejes temáticos del 3º Congreso de APS organizado por la Dirección General Adjunta de APS del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires han tenido relación, en principio, con la respuesta institucional a las llamadas problemáticas sociales complejas, que se requiere instrumentar desde la APS. Es sabido que, desde su propia concepción y en especial desde los lineamientos de los organismos internacionales, los objetivos históricos de la estrategia de APS han sido la mejora de la calidad de vida de los sectores vulnerables, el incremento de las inmunizaciones, el mejoramiento de las tasas de mortalidad infantil, o la disminución de las muerte evitables. A todos ellos se ha sumado hoy, y desde hace algunos años, la necesidad de responder a otras situaciones que podríamos caracterizar como producto de la nueva cuestión social. Estas problemáticas consisten, en realidad, en una diversi-ficación de la demanda tradicional y en la aparición de situaciones recalificadas, por su conflictividad y magnitud, como maltrato y diversas formas de violencia urbana, doméstica, sexual; necesidades de alimentos; aumento de padecimientos psíquicos; drogadicción, etc. A esto se suma la incorporación creciente, del sector social que sufre la movilidad social descendente: desocupados, trabajadores precarizados, personas en situación de calle o que han perdido sus coberturas sociales, etc.

Estas nuevas realidades, plantean la necesidad de nuevas conceptualizaciones de atención primaria y salud comunitaria ya que, en esos campos de intervención, se puede observar que las modalidades clásicas de intervención o asistencia no alcanzan para dar cuenta de lo que está ocurriendo en el sujeto, familia, comunidad y que existe la necesidad de resignificarlas de hecho, a partir de la propia crisis del Estado y de las Políticas Sociales.

A sabiendas de las crecientes dificultades que existen para el abordaje de las situacio-nes complejas, a las que necesitamos dar respuesta tanto como a las históricas, es que creemos que se hace necesario profundizar en el abordaje de lo local. Es desde allí, en las particularidad de ese barrio de esas instituciones, de esa comunidad con su historia e identidad, que se expresa lo macrosocial o sea, lo que sucede en el imaginario de la socie-dad en su totalidad. Nos pareció necesario conocer diferentes experiencias, distintas miradas a lo local territorial, comunitario, fragmentado pero también interrelacionado con sus propios referentes y con diferentes dispositivos y modos de interactuar, con formas de plantear los nuevos roles de ciudadano y de formas de participación.

La ampliación del sector público - sociedad civil puede ser tanto un obstáculo a la integración social como una oportunidad para pensar en una profunda reorganización social desde una perspectiva mas amplia. La idea de reorganización formula al Estado, de

1Directora General Adjunta de Atención Primaria de la Salud. Ministerio de Salud del Gobierno de la

Ciudad de Buenos Aires

hecho, nuevas demandas que se ve obligado a revisar por lo menos, a escuchar en los diálogos e interpelaciones de los sujetos que generan estas nuevas demandas. Éstas se presentan ya sea en ámbitos como los ofrecidos por el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires --como el de Presupuesto Participativo en el que los vecinos organizados a través de los CGP (Centros de Gestión y Participación) cuestionan al Estado-- así como en asambleas barriales, consejos vecinales u otros espacios locales. Allí se ponen en juego debates que plantean (aun a instancias de agentes financiadores externos, como en el caso de algunas ONGs) la gestación de proyectos vinculados entre Estado - sociedad civil de ciertas características y básicamente vinculados a atención primaria. Las organi-zaciones sociales y comunitarias, cabe resaltar, tienen una gran capacidad para apuntar entre sus objetivos a la equidad, uno de los valores de la atención primaria. Pensamos que la descentralización y la participación de los ciudadanos organizados autónomamente y comprometidos concretamente con los grupos más necesitados, fortalecen los procesos de democratización, evitan la discrecionalidad autoritaria de los funcionarios, y empujan la toma de decisiones no sólo sobre bases de puro cálculo político o electoral. De ahí que el segundo eje de este Congreso gire alrededor de los procesos de descentralización y sus experiencias en el marco de la nueva ley de comunas y el tiempo de transición hacia su aplicación.

Las dos jornadas de trabajo sobre estos dos ejes de la convocatoria resultaron produc-tivas y generosas en intercambios de ideas y de experiencias. Nuestra perspectiva de los temas abordados fueron enriquecidas tanto por los invitados extranjeros y de otras ciudades y provincias del país, como por los funcionarios de éste y de otros ministerios y poderes de la Ciudad de Buenos Aires y por los integrantes de los equipos de salud y de las organizaciones del tercer sector que debatieron en las mesas de exposiciones y en los encuentros informales. Debemos agradecerles, entonces, su participación a todos y cada uno de ellos. Y debemos agradecer, también, a la Organización Panamericana de la Salud que haya dado su auspicio al Congreso y haga posible, ahora, esta publicación que permitirá una circulación aún mayor de ese intercambio de quienes conforman, de hecho, una comunidad por la salud.

Coordinadora: Norma Ereñú

4 Ex-Profesor Agregado de la Facultad de Medicina, Universidad de La República, R.O.U. Médico especialista en Pediatría, docente e investigador, Universidad de la República. Coordinador en Uruguay de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social y es consultor del Fondo de Población de Naciones Unidas

4 José Portillo

Quisiera compartir, en un tiempo extraordinariamente breve, cuestiones que requeri-rían de una profundidad y un análisis que obviamente los congresos no permiten, pero que de cualquier manera me parece que son absolutamente relevantes.

Como decía el Decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Buenos Aires, la medicina es un oficio que se basa en la ciencia, que siempre fue complejo y que cada día lo es más. Esto se debe a que la ciencia es una cuestión compleja y no una verdad (como se llegó a pensar en el siglo XVIII, cuando se la veía como un dogma que sustituía a la razón). Las controversias en la ciencia son uno de los fenómenos más com-plejos desde sus mismos cimientos, pero hoy más que nunca. Les leo algunas cuestiones para ejemplificar lo que he dicho:

"El baño es una práctica inmoral. Ciertas tristes revelaciones han mostrado cuáles son los peligros que hace correr a las costumbres, el hecho de permanecer desnudo una hora en una bañera." (Sesión del Consejo Central de Higiene, Nantes, 1852)”La verdad es la hija del debate y no de la simpatía." (Gastón Bachelard, 1953)

Y la controversia no es una cuestión exclusiva de la medicina:”Entre los sociólogos, la oscilación parece ser más bien el caso predominante: cual-quier movimiento un poco demasiado intenso en un sentido, desencadena un movi-miento de arrepentimiento que se transforma en una ligera exageración mediante el recurso a la teoría inversa." (Jean-Claude Passeron, 1989)

.

Desde la época de Hipócrates, la práctica médica se ha discutido: si es una técnica, un arte, un oficio. Pero ha implicado un elemento de intuición y abstracción con un cuerpo de conocimientos previamente evidentes. Ambos componentes han sido igualmente importantes en una medicina científica. La medicina científica nace junto con el pensa-miento filosófico en la Grecia Clásica y aún hoy tiene esas características. Por un lado, la observación sistemática y, por otro, el conocimiento teórico que ha permitido ser, a pesar de las críticas muy bien fundadas, más eficaz en sus logros, derrotando a otras formas de medicinas (hoy llamadas alternativas). Como dice Paul Starr, un profesor en la univer-sidad de Harvard, "En medicina el sueño de la razón se ha vuelto parcialmente verdadero".

Sin embargo, a pesar de ser perfectamente racional, la práctica médica tiene un componente intuitivo y de improvisación, que la ha aproximado más al arte que al proceder de los científicos. Sobre todo, a mediados del siglo XX, el crecimiento expo-nencial del conocimiento, unido a una vertiginosa carrera en la innovación tecnológica, ha dificultado practicar un arte individualmente. Los posibles riesgos de los efectos indeseados (iatrogenia) y la judicialización de la sociedad (responsabilidad civil) han apresurado, conjuntamente con el aumento de los costos, la necesidad de unificación de criterios y de elaboración de documentos que reúnan toda la evidencia disponible, generada en los centros de investigación más relevantes.

Algunos, como Hampton, señalaron que "la libertad clínica está muerta". Pero doce años después Davidoff, en el British Medical Journal, señalaba que "en medicina general, para conocer los trabajos de investigación relevantes, publicados en las principales revistas médicas, se requeriría leer 19 artículos por día, 365 días al año".

El camino o vía de la verdad que señalaba Parménides, uno de los fundadores maes-tros de Platón, se ha complicado de tal forma (y no solamente en medicina) que han aparecido especialistas en sintetizar y divulgar una cantidad de información gigantesca.

Si bien estoy haciendo referencias a la Medicina Basada en Evidencias, adonde pretendo llegar, en definitiva esta presentación pretende ser una crítica en el sentido filosófico de la ciencia contemporánea.

Es el conocido epidemiólogo británico Cochrane, quien, en la mitad del siglo XX, a partir de su obra "Eficacia y Eficiencia", inicia el camino de la Medicina Basada en Evidencia (MBE). Pero será recién en la década de los 80, desde las universidades de Mc Master, Oxford y York, donde se impulsará el gran movimiento de la MBE, ampliamente extendida y también muy criticada.

Quiero insistir en que la medicina que motiva este Congreso, la de primer nivel, que ha sido fruto de nuestros desvelos antes de recibirnos, no es menos compleja que las medi-cinas de segundo y tercer nivel. Uno de los tantos errores que señalaba Mario Testa: no es medicina primitiva la medicina primaria, aunque muchas prácticas han degenerado en que la medicina primaria sea una medicina primitiva.

La sistematización de la investigación producida y confrontada comenzó a exteriori-zar las llamadas controversias.

La MBE para Sackett "es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia, en la toma de decisiones en el cuidado individual de los pacientes". Integra conocimiento teórico y aplicación práctica, la experiencia clínica y la investigación; es el método

deductivo de lo general a lo particular. La experiencia clínica individual, es decir el juicio y la habilidad que los miembros adquieren a través de la práctica, es y sigue siendo funda-mental. Pero la investigación relevante en las ciencias básicas, la epidemiología, los marcadores, los pronósticos, la terapéutica y los regímenes preventivos, se publican en las principales revistas médicas, y ambas instancias resultan y deben ser necesariamente complementarias.

En los últimos años, el crecimiento extraordinario de la tecnología médica ha dificul-tado tener acceso a quienes realizan la práctica cotidiana, que son, por supuesto, la mayoría de los médicos en el mundo en general, pero en particular en nuestros países. Con la MBE, se podrían lograr intervenciones más eficaces. El paradigma, o modelo previo a estas conclusiones, se basaba en las observaciones no sistemáticas: era suficiente con conocer los procesos patológicos, sumaba la combinación del entrenamiento tradi-cional y el sentido común, la opinión de algunos expertos y la propia experiencia clínica. Esto sigue estando vigente pero tiene muy fuerte desarrollo en la medicina donde hay cierta dificultad para aceptar las pautas o los criterios normatizados; es lo que algunos sociólogos han llamado individualismo epistemológico.

El nuevo paradigma debería operar sobre ejes diferentes: la experiencia clínica y el desarrollo de los instintos clínicos necesarios y cruciales, fundamentales aunque no suficientes; el conocimiento de las patologías y la necesidad de conocer reglas de eviden-cia y manejo en el banco de datos. Se necesitaría disponer de una habilidad hermenéutica, es decir la capacidad de analizar, de disecar, de interpretar los textos.

El meta-análisis ha producido importantes contribuciones, como todos sabemos, a la investigación médica y la toma de las decisiones clínicas, así como a los estándares de las publicaciones científicas. Sin embargo, estos estudios de los estudios, de los estudios, “los meta análisis”, no deben ser considerados la panacea. Sólo una lectura crítica permitirá separar la paja del trigo.

En general, la MBE ha tenido sus ventajas: convierte necesidades de información en preguntas, recoge la mejor evidencia, aprecia críticamente esa evidencia, integra los conocimientos con la opinión de expertos.

Y tiene limitaciones. A veces hay escasa coincidencia entre los conocimientos y la práctica cotidiana, sobre todo en este nivel menos complejo y alejado del hospital; puede haber barreras en una práctica de alta calidad; debe desarrollar nuevas habilidades; tiene limitaciones de tiempo y puede haber dificultades para acceder a los bancos de datos. Por último, ha dado pie a malas interpretaciones que han dicho, injustamente, que denigra la práctica médica, que ignora los valores de los pacientes, que se transforma en una receta de cocina, que es cuestión de costos, que es un concepto abstracto, que se limita a la investigación y que puede llevar a un nihilismo terapéutico.

En ese sentido, Haynes y Haines, dos autores que han trabajado este tema, han planteado soluciones a problemas concretos:

Para abarcar el tamaño y la complejidad de la investigación, usar servicios que resuman y sinteticen la información.Cuando hay dificultades en desarrollar políticas, producir guías de MBE.Cuando hay pobre acceso a la mejor evidencia, desarrollar facilidades para estimular el manejo de los sistemas en los programas educacionales.

En suma, de una exhaustiva literatura de investigación, literatura de síntesis, sumarios temáticos, meta-análisis y consensos, todos combinados, se producirá una visión multifacética.

Sin embargo, por otra parte, la medicina no ha contribuido a disminuir las controver-sias médicas. La MBE en algún caso las puede hacer más manifiestas. Sí ha contribuido, sin duda, a magnificar el rol de los expertos. Esto sería la segunda sección de esta presentación: qué significa la expertización de las sociedades contemporáneas.

Como ha señalado Sackett, es conveniente tratar de entender que el concepto de “campo” tomado por Bourdieu, un famoso sociólogo, puede ser muy eficaz.

“La ciencia es un campo social de fuerzas, de luchas y de relaciones, que es definido en cada momento por las relaciones de poder entre sus protagonistas. Las elecciones científicas, es decir, tanto la temática a investigar como la temática a difundir están guiadas por los sistemas de financiamiento, interactivo con las diversas prácticas (científicas) como la elección del objeto de estudio, la validación de métodos y en fin, el

5conocimiento realmente original.”Esa imagen de neutralidad de valores de la ciencia como institución social, al margen

de los intereses de poder, es desde nuestro punto de vista, absolutamente falso. Quienes realizan estas elecciones detentan cierto capital social y cultural, que los ubica en la escala social en posiciones de relativo privilegio, en competencia con los propietarios del capital económico.

Experto es aquel individuo que tiene reconocidas habilidades y conocimientos específicos, sobre determinados campos de actividad del saber. Es decir, tienen una gran cuota de capital cultural, pero también de capital social, utilizando las categorías de Bourdieu (de acuerdo con la terminología de Polanyi, conocimiento declarativo y cono-cimiento procedimental).

Giddens, el conocido sociólogo inglés, señala que en realidad los sistemas de expertos son más que los meros “sabios”. Constituyen verdaderos “sistemas de logros técnicos o de experiencia profesional que organizan grandes áreas del entorno material y social en el que vivimos”. Esto genera fiabilidad, es decir una forma de fe, en que la confianza puesta en resultados probables expresa un compromiso con algo más que la mera comprensión cognitiva. Alguien ha denominado a esto una especie de mitología científica.

Sin duda, la medicina, por razones antropológicas, históricas y sociológicas, es un sistema de expertos paradigmático y privilegiado. Mecanismos de fiabilidad operan no sólo entre expertos y profanos, sino también en el interior de los sistemas de expertos: los hay de distinta jerarquía y credibilidad. Y los ejemplos entre los diferentes niveles de complejidad de la medicina, son los más demostrativos.

La modernidad se traduce así en una “cultura verdadera del riesgo”, “organizada de forma refleja y que presupone normalmente una ponderación continua de riesgos, filtrada por el conocimiento de los expertos, (...) rasgo central de la estructuración de la identidad del yo contemporáneo” (Giddens). Ello le da al experto el poder de moldear la vida cotidiana, de definir estilos de vida. Aún más, los expertos de expertos, como los editores de grandes revistas, definen pautas de prácticas profesionales.

5 Bourdieu, P. The peculiar history of scientific reason. Sociological Forum 6: 3-25, 1991.

En suma, en una sociedad de riesgos los sistemas de expertos definen estilos de vida y por lo tanto formas de producción y consumo de bienes materiales y simbólicos. Y las revistas médicas constituyen una parte relevante de los bienes simbólicos consumidos por el conjunto de los médicos.

Los expertos médicos impondrán, con la palabra y con su poder simbólico, sus puntos de vista sobre aquéllos dominados dentro del campo intelectual de la medicina. Es exactamente la explicación hermenéutica que permite comprender el texto de Sackett.

Estas reflexiones sociológicas permiten comprender mejor el rol de los expertos. Pero conviene analizar también algunos aspectos epistemológicos para entender los resultados, a veces contradictorios e incluso antinómicos, de muchas investigaciones clínicas a las que tenemos acceso. De hecho, la ciencia controversial es hoy una rama dentro de la sociología y la filosofía de la ciencia y hay congresos de ciencia controversial.

Muchas veces resulta difícil comprender resultados opuestos o conclusiones contradictorias, cosas a las que los médicos nos enfrentamos a diario. Este fenómeno, que ha estado siempre presente en la historia de la ciencia, adquiere hoy un papel muy significativo. Es más, es una de las cuestiones esenciales de moda en la mesa de la filosofía de la ciencia.

Intentar comprender, entonces, la lógica de la ciencia puede ayudar a conocer “la historia política y la de las modas médicas y biológicas. Se necesita tacto, sabiduría y juicio, para detenerse a tiempo y así prevenir los desastres. La ciencia fracasaría sin un sentido (no formalizable) del justo equilibrio entre la audacia y la prevención”. En realidad, lo que señala Feyerabend, que es quien ha dicho esto, no hace más que rescatar la preocupación del justo término aristotélico.

La ciencia controversial no implica, sin embargo, una revolución científica. Es como si hubiera una igualdad entre dos teorías o paradigmas explicativos. Hay algunas características importantes que es necesario destacar.

Primero, se puede decir que la sociedad de hoy en día tiene una dependencia cada vez mayor de conocimiento técnico y científico. Y segundo, la ciencia se ha politizado, lo cual implica presiones gigantescas desde el punto de vista económico y político.

Toda la historia ha estado marcada por la presencia de objetos científicos controver-siales. Estas diferencias son más notorias en las distintas etapas y en las distintas disciplinas científicas. En función del tiempo sintetizamos, para concluir, lo que entende-mos por los dos tipos de controversias, que pueden ser:

Creencias científicas contradictorias, basadas en diferencias teórico-explicativas. Este sería epistemológico y no lleva necesariamente a la confrontación.Controversias basadas en la ciencia, que implican diferencias sustantivas en aspec-tos éticos, políticos y económicos. Valga por ejemplo el agujero de ozono: lo que implicó en todos aquellos que lo describieron precozmente y luego ganaron el Premio Nobel.

En suma, reconocer la existencia de las controversias implica un nuevo enfoque epistemológico y tiene ventajas y desventajas:

Permite profundizar los estudios sobre la naturaleza de la ciencia (metodología contrainductiva de Feyerabend).

Viola el ethos científico (de la objetividad). Se discuten conexiones que normalmen-te son tabú, desde el punto de vista económico y político, para la comunidad científica.Permiten comprender mejor los sistemas de normas y valores hegemónicos en el conjunto social.Se pueden rescatar otros factores (además de los científicos), que influyen en la ciencia.Se vincula a la ciencia como práctica social, con el contexto histórico-social.Pueden contribuir a mostrar el rol de los expertos y sus consecuencias sociopolí-ticas (según Habermas, habría una relación inversa entre normas de expertos y democracia).Las importantes consecuencias sociopolíticas que pueden tener las controversias, favorecen la intervención de actores ajenos a la comunidad científica (gobiernos, empresas, movimientos sociales).

Y las conclusiones:Desde el punto de vista micro, la MBE es una excelente herramienta para lograr una práctica médica más eficaz, más segura y más económica.Desde el punto de vista macro, la MBE ha contribuido a resaltar el rol de los expertos en la sociedad y a poner de manifiesto, las controversias relativamente latentes en la comunidad científica.En la modernidad tardía, los expertos detentan una gran cuota de poder simbólico y un lugar de privilegio en la escala social.La ciencia basada en controversias, requiere, y esto es para mí lo sustantivo, de una racionalidad amplia, para optar por un lado, entre paradigmas opuestos, y por otra parte, ha contribuido a desenmascarar los nexos políticos, éticos, económicos y sociales de la actividad científica.La ciencia necesita de una crítica interna y externa para lograr la validez, el sentido y la orientación de sus resultados.

Termino con una frase de Victor Hugo: “Todo en ella [la ciencia] se mueve, todo cambia, todo hace piel nueva. Todo niega a todo, todo destruye a todo, todo crea a todo, todo reemplaza a todo. Lo que ayer se aceptaba, hoy vuelve a pasar por la muela. La colosal máquina ciencia jamás reposa; jamás está satisfecha; es insaciable, con lo mejor que lo absoluto pasa por alto. La vacuna es dudosa, el pararrayos es dudoso. Tal vez Jenner haya errado, tal vez Franklin se haya equivocado; sigamos buscando. Esta agitación es magnífica. La ciencia está inquieta alrededor del hombre; ella tiene sus razones. La ciencia desempeña en el progreso el papel de utilidad. Veremos a esa magnífica sirvienta.”

Gracias.

3 Celia Iriart

Voy a analizar los procesos estructurales que se consolidan en los '90 con la hegemonía del capital financiero, así como las disputas que esta instalación produce con el hasta entonces actor central del sector salud: el capital del complejo médico-industrial, empresas farmacéuticas y de tecnología. Y voy a mirar esto para tratar de entender con qué implicancias están actuando estos procesos en la práctica cotidiana de gente como ustedes, que hacen atención primaria en la ciudad de Buenos Aires. Voy a exponer los procesos que las disputas de ambos tipos de capitales están instituyendo y voy a dejar para el Dr. Emerson Mehry, que expone mañana, la temática de las líneas de fuga que existen. Ambos luchamos por un modelo alternativo en defensa radical de la vida individual y colectiva apostemos a construir un modelo diferente y pensamos que ésta es la mejor forma de aprovechar el tiempo del que disponemos y potenciar lo que consideramos más importante debatir en este momento.

Los '90 implican una profunda transformación en el sector salud que perdura y se ha profundizado. Los procesos que quiero destacar, si bien son instituidos en y desde los países centrales, en especial los Estados Unidos, tienen implicaciones fundamentales para el reacomodamiento de los actores locales y sus disputas y, por supuesto, para las estrategias que deben adoptar los grupos que cuestionan el modelo neoliberal exclu-yente. Los procesos que voy a señalar muestran la puja por los recursos que se estableció en los '90 entre el capital financiero y el llamado médico industrial; y el estado actual de esta puja, que tiene en el nivel de la atención primaria un importante espacio, ya que ambos sectores encuentran este nivel funcional a sus intereses. Los '90 fueron marcados por reformas que, con un carácter más o menos público (tal el caso de las reformas del sector estatal y de la seguridad social), desregularon el sector salud en la mayoría de los países, para facilitar la entrada del capital financiero multinacional en la administración del financiamiento y de la provisión de servicios, tanto estatales y mixtos, como privados.

El capital financiero hegemonizó la mundialización del capital desde la crisis de mediados de los '70, conocida como la crisis del petróleo. En este período el capital productivo delimitaba su expansión por el crecimiento del costo de los insumos y los salarios, y otras conquistas de los trabajadores y los países denominados del Tercer Mundo. Los dueños del capital decidieron mover sus inversiones desde el sector productivo a los mercados financieros, en especial la banca privada. Una serie de datos señalan el impresionante crecimiento que tuvo entre el '75 y el '78 el capital financiero, así como los flujos de capital que venían de Asia a América latina.

3 Profesora Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria, Maestría en Salud Pública, Escuela de Medicina, Universidad de Nuevo México, USA

Les voy a señalar esto para que tengan una noción de cómo cambia la estructura del capital en unos pocos años. En el '60, los fondos que fluían hacia América Latina eran públicos, y en especial del tesoro de los EE. UU. (el 50.1%). En el '78 estos pasan a ser el 7.3%. En cambio, en el '60, del restante 49.9% del capital privado, las inversiones directas privadas eran el 58.6%, que se reduce al 16% en el '78. Mientras tanto, el flujo financiero de bancos privados pasa de 11.4% en el '60 a 61.1% en el '78, para dar una marca de la velocidad con la que crecieron en muy pocos años, cuando el Proceso se inicia.

El mayor crecimiento del capital financiero se registra en los fondos mutuales y de pensión y en el capital generado por las actividades ligadas a los seguros. En los Estados Unidos, éstos pasan entre 1980 y 1993 de U$S 1600 millones a U$S 8000 millones. Y los fondos de pensión de EEUU son el 82.7% en 1993. Estos datos son importantes porque es en este período que las reformas lideradas por el capital financiero se generalizan, lo cual no quiere decir que este capital no operaba con anterioridad en el sector salud, sino que se torna la fuerza que hegemoniza las reformas.

Estas cantidades crecientes de capital financiero requirieron de nuevos países y de nuevos sectores dentro de los países donde reproducirse. Esto demandó cambios a nivel político, a través de desregulación, privatización, re-regulación, así como profundos cambios ideológicos. A nivel ideológico, el neoliberalismo se instala como pensamiento único. En salud implica la transformación del sentido común para que la salud deje de ser un derecho que el Estado debe garantizar, y se transforme en un bien de mercado que los individuos deben adquirir. La lógica privada permea todos los espacios y el sector publico debe "adoptarla" para actuar eficientemente.

A nivel político, la desregulación permite al capital financiero internacional operar en el sector salud de los nuevos países, algo antes prohibido total o parcialmente. Las llamadas Organizaciones de Atención Gerenciada se crean como subsidiarias de las empresas de seguro y de las administradoras de fondos mutuales y de pensión, para entrar en la administración de fondos de salud públicos y privados, primero en los EEUU y luego en el resto del mundo.

En los Estados Unidos, las empresas de atención gerenciada obtuvieron en los '90 la desregulación de los programas de salud -Medicaid para los pobres y Medicare para los ancianos- para entrar como administradoras de los fondos y contratantes de los servi-cios, además de convertirse en las administradoras de los seguros provistos por los empleadores.

A nivel ideológico, la atención gerenciada ganó adeptos con el argumento de que iban a reducir costos, a través del aumento de prácticas preventivas y el uso racional de recur-sos de diagnóstico y tratamiento, basándose en la evidencia científica, especialmente al instituir en el médico de atención primaria un agente coordinador de la atención.

Sin embargo, ya en 1997, en EEUU, las empresas de atención gerenciada tenían el 8% menos de beneficiarios con inmunizaciones completas que las organizaciones sin fines de lucro; 6% menos con mamografías; 8% menos con papanicolau; 12% menos con prescripción de beta bloqueantes en pacientes que habían sufrido ataques al corazón y 13% menos con controles oftalmológicos en pacientes diabéticos. Puede que la situación haya sido incluso mucho peor, porque estos datos son reportados en forma voluntaria por las empresas.

La realidad es que, más allá de los discursos y promesas con los que vendieron la atención gerenciada, lo que se evidenció poco a poco es que, en la administración de fondos de salud, el capital financiero tiene ganancias limitando acceso y controlando gastos. De allí que los médicos de atención primaria debían cumplir un papel de controla-dores de la demanda y no coordinadores de la atención. La operatoria de este tipo de capital requiere la transformación casi constante de los planes, dificultando el acceso y el gasto, por lo que cuando los beneficiarios aprenden a usar el sistema deja de ser negocio.

Esto hace que la misma volatilidad observada en otras áreas financieras se reproduzca en salud. Al disminuir la ganancia, el capital emigra a otras regiones o áreas de la economía. En América Latina procedieron de forma similar: muchos países desregu-laron sus economías para facilitar la entrada de aseguradoras multinacionales en el sector salud. El capital financiero entró a través de las administradoras de fondos mutuales y de pensión de los EEUU, que los derivaban a mercados off-shore donde empresas de muy dudoso origen y finalidad (como el grupo Exxel en Argentina), los captaban e invertían en el sector salud de países latinoamericanos. En Argentina, operaron a través de la compra de empresas que venden prepagos y, desde allí, participaron de las reformas de las obras sociales quedándose con la mejor tajada. Es importante destacar que al capital privado le importa fundamentalmente entrar en la administración de fondos públicos y de la seguridad social, ya que el mercado totalmente privado es comparativamente muy pequeño en todos los países. Hacia fines de los '90 y comienzos de 2000, las empresas multinacionales de origen estadounidense salieron de la mayoría de los países latinoame-ricanos. Sin embargo, esto no cambió en muchos de nuestros países el curso que el sector salud tomó en los '90: gerenciadoras y empresas comercializadoras de planes de salud nacionales tomaron su lugar con prácticas similares o peores. El capital financiero operando como instituyente de la reforma liberal, había logrado su objetivo.

La lógica privada -el mercado como regulador casi soberano, la competencia entre servicios estatales, y entre éstos y los privados, la eficiencia desde las instituciones individuales y no desde el sistema y menos desde los usuarios y trabajadores-, penetró el sector estatal y de la seguridad social. Los cambios se transformaron en estructurales. Ahora asistimos, en Argentina, a la segunda generación de reformas propiciadas por el Banco Mundial, que es el gestor del capital financiero a nivel de los préstamos públicos. Y esto es a través del seguro público de salud, que se está instituyendo en muchos países de Latinoamérica, como en México hace unos pocos años con el seguro popular. Este seguro consiste en colocar la totalidad de los fondos públicos para darlos a administradoras y para que la gestión del servicio sea público-privada de modo que compita el sector público en igualdad de condiciones con el sector privado, para captar los pacientes y por tanto los fondos públicos. De hecho, el capital financiero, estableció una puja con los recursos del capital del llamado "complejo médico industrial". El negocio del capital financiero es extraer recursos económicos del sector salud para realizar las ganancias de los inversores y para invertir en áreas más rentables cuando las oportunidades aparezcan. Esta práctica, sumada a la restricción impuesta al acceso y al gasto, choca con los intereses del capital ligado a las empresas de tecnología y medicamentos.

La puja distributiva entre el capital financiero y las farmacéuticas, y empresas de tecnología y medicamentos, lleva a éstas a comprar cadenas de hospitales especializados

y a la instalación de centros de diálisis, redes de emergencia y otros centros de atención especializada. Esto, para asegurarse nichos de consumidores de sus productos, así como crear o financiar fundaciones que ofrecen servicios en instalaciones estatales. Esta puja llevó también al capital industrial a liderar reformas, aunque encubiertas, bajo la forma de decisiones científicas. Hubo cambios en las definiciones de ciertas enfermedades: se transformó "riesgo" en "enfermedad" y nuevas gnoseologías fueron definidas. Protoco-los y medicina basada en la evidencia (MBE) se transformaron en palabras mágicas.

Coincido con el Dr. Portillo en que la MBE, seriamente tomada, puede ser interesante y ayudar a la práctica. Pero el problema es que, lamentablemente, se está tomando en el sentido de "si yo digo que estoy haciendo algo basado en la evidencia, basta sin poner ninguna prueba para mostrar lo que hago". Por otra parte, hasta el New England Journal of Medicine tuvo que hacer su mea culpa porque, a pesar de que tiene un dificultosísimo y estrictísimo proceso para seleccionar los artículos, se les habían pasado 19 artículos que habían sido financiados por farmacéuticas.

Comités de expertos redefinieron en la segunda mitad de los '90 el concepto de salud y de enfermedad de diversas gnoseologías: en el caso de la diabetes, el nivel de glucosa pasó de 140 a 126; el de la presión arterial alta, pasó de 160 a 149 y la presión arterial baja, de 100 a 90; la definición de hipercolesterolemia, pasó de 240 a 200; el sobrepeso (ahora medido como índice de masa corporal sin ninguna relación con la estructura de la persona, etnia o demás) pasó de mayor de 27 a mayor de 25. Estos cambios en las prevalencias de estas primeras cuatro condiciones permitió, sólo en los EEUU, el siguiente aumento de casos: diabetes, 14%; hipertensión, 35%; hipercolesterolemia, 86% y sobrepeso, 42%.

Esto significó que 140.630.000 personas adicionales puedan ser diagnosticadas con estos riesgos o enfermedades y sometidas a tratamiento. A estas enfermedades o riesgos redefinidos, tenemos que agregar: la disfunción de erección y la promoción del Viagra; la disfunción sexual femenina y deseo sexual hipoactivo, y la promoción de diferentes medicamentos como el del desorden premenstrual disfórico y de antidepresivos. Se agregaron el desorden bipolar no-específico y la ciclotimia para ser medicadas con antipsicóticos. En el caso de déficit de atención e hiperactividad, las farmacéuticas promueven de manera escandalosa el aumento del papel de padres y maestros en el diagnóstico de niños, para aumentar la prescripción de psicoestimulantes.

Éste es uno de los casos que me llamó la atención en mis últimas visitas a la Argentina: el escuchar permanentemente que casi todos los chicos tienen este problema, lo cual debería ser preocupante.

Todas estas redefiniciones se hacen a partir de una lista. La forma en la que se instrumentalizan los diagnósticos se da a partir de cuestionarios auto-administrados que se ofrecen en sitios web, revistas de divulgación no-científica, centros de atención primaria, escuelas o enviados por correo postal a listas de personas que las compañías obtienen. Muchos de los instrumentos consisten una lista de síntomas y signos muy generales de los cuales basta marcar algunos pocos para recibir la recomendación de consultar al médico.

En la actualidad, para expandir el mercado, los laboratorios no sólo utilizan las tácticas de marketing, sino que más y más prefieren financiar asociaciones de pacientes y

Familiares, publicidad directa de medicamentos bajo prescripción, publicidad encubierta usando campañas de concientización (muy comunes en Argentina), compra de seccio-nes en programas de televisión -incluyendo programas de noticias-, campañas públicas con postas sanitarias ambulantes para detectar la población de riesgo y aumentar así la demanda de servicios, y en muchos casos, de medicación.

El nivel primario de atención es muy usado para aplicar estos medios diagnósticos, ya que son la perfecta solución a profesionales cada vez mas recargados y con menos tiempo para cada paciente. A través de esto, millones de personas son blanco de este proceso medicalizador, etiquetadas como enfermas o como problemas, y transformadas en consumidores alerta para reclamar de los servicios de salud el último diagnóstico o tratamiento.

Esto ejerce una enorme presión sobre los entes regulatorios para la aprobación de tratamientos, con el objeto de obtener la cobertura financiera del Estado y de la segu-ridad social, implicando un crecimiento de costos que restringe cada vez más el acceso a servicios necesarios y de probada eficacia.

La salud pública, a través de la nueva corriente anglosajona impuesta en nuestros países, contribuye a este proceso medicalizador que culpabiliza a la víctima por comer en exceso, elegir alimentos no saludables, fumar, beber, etc. El Estado pasa a responsabilizar a los individuos por los malos hábitos que los llevan a enfermar y convertirse en un costo para el conjunto de la sociedad, pero no toma ninguna medida contra las corporaciones productoras de comida chatarra, bebidas alcohólicas, productos transgénicos y fármacos de nula eficacia y muchas veces iatrogénicos.

La puja distributiva no se ha resuelto en términos de la disputa entre el capital financiero y el industrial, sino en nuevas formas que le dan a cada uno su parte, en desmedro del sector público y de la salud de las poblaciones.

La última reforma que se hizo en EE.UU. para reformar Medicare, dándole cobertura de medicamentos a los ancianos, muestra esta clara alianza entre el capital financiero y el capital de las farmacéuticas y las empresas de tecnología, ya que a unos (al capital financiero) le dan entre 900 y 2000 dólares mensuales de subsidio por el gobierno federal, y van a recibir 75 dólares por mes de subsidios por beneficiario para que ofrezcan planes de medicamentos. Asimismo, la ley prohíbe al gobierno de EE.UU. hacer cualquier negociación para disminuir costos cuando compran en cantidades.

En Argentina se han visto asociaciones semejantes en el PAMI cuando, por ejemplo, estaba el Programa Médico Obligatorio de Emergencia y solo se cubría el 40% de los gastos. Las farmacéuticas negociaron con PAMI, con varias obras sociales y varios prepagos, que ellas iban a cubrir el 40%, siempre y cuando el listado de prescripción de medicamentos de PAMI se abriera, de tal manera que se colocaran medicamentos que a las empresas les convenía. Entonces, los médicos, al verlos en el formulario de prescripción, consideraban que eran aceptados por PAMI y los ofrecían. Es un hecho entonces que, si las empresas hacían estos acuerdos para pagar el 40% (es decir, eliminar el costo de este tipo de medicamentos de los listados para las obras sociales y el PAMI), el negocio era muy bueno.

Varios otros procesos que tienen un efecto muy importante se están desarrollando a nivel de Naciones Unidas, con la creación de los fondos globales y las asociaciones

público-privadas, que implican una expropiación de la capacidad de decisión, desde los niveles gubernamentales hacia corporaciones y fundaciones privadas (mayoritariamente de los EEUU), que con sus políticas de subsidios definen para qué tipo de actividades otorgan los fondos. Algunos ejemplos: el Fondo Global para Tuberculosis y Malaria, el Fondo Global para Vacunas y el Fondo Global de Nutrición (este fondo llevó a UNICEF a hacer alianzas con McDonald's y Coca Cola).

En sus manos está la decisión de investigar y producir nuevas y costosas vacunas, y de que los Estados las compren, así como medicamentos de patente y la reverticalización de las acciones de salud, que exacerba la fragmentación, en detrimento de una acción horizontal que considera el proceso salud-enfermedad-atención como un conjunto. Esto es importante porque nos volvemos a ocupar de ciertas enfermedades, que son las que convienen a laboratorios y no a la salud de la población. Los tratados de libre comer-cio son otros elementos que hay que analizar y tener en cuenta porque están impactando en la organización de nuestros sistemas de salud. Pero eso va a quedar para otro Congreso. Muchas gracias.

2Alfredo Carballeda

El primer punto que marcaría sería una mirada del escenario de intervención y una mirada del escenario de emergencia de las problemáticas sociales complejas que después trataremos de definir. Por un lado, nos encontramos con una sociedad atravesada por relaciones violentas. Nos encontramos, también, en una sociedad donde la competencia y la lógica de mercado atraviesan la vida cotidiana no solamente de los sujetos de la intervención, sino nuestra propia vida cotidiana.

La marca del neoliberalismo aún pervive en nosotros, lo que implica un enfriamiento del lazo social, donde el otro se transforma en un objeto y, si el otro es objeto, yo también me transformo, desde ese punto de vista, en objeto. Es un lenguaje de guerra, donde la lógica que impera es "amigo y enemigo", que da cuenta de una sociedad bastante complicada, sumada a una fuerte situación de desigualdad social, nunca antes vista en la Argentina. Argentina puede jactarse de ser el país, en su historia, de mayor riqueza en América Latina. Hoy estamos en una situación muy desventajosa en ese punto, lo que significa un gran nivel de azoramiento desde el punto de vista social, teniendo en cuenta a todos los grupos que se fueron empobreciendo en la década del noventa y principios de este siglo. Estadísticamente hablando, la mayor parte de pobres que crecen son los pobres que caen, los que pertenecen a los sectores medios. La pobreza estructural se mantiene en cierto nivel de estabilidad, si se puede decir así.

Esta cuestión de la desigualdad social atraviesa el escenario de intervención, porque todos podemos estar en el lugar de desigualdad, lo que genera una tensión que tiene que ver con la incertidumbre de "no saber dónde voy a estar mañana". Estas dudas, sospe-

chas y certezas están en la sociedad, la atraviesan, y no creo que sean visualizadassolamente a través de trabajos de investigación. Ello implica una fuerte crisis de representación y legitimidad de todas nuestras prácticas y de todas las instituciones que trabajan, o intervienen, en el campo de salud. Se instala así, por ejemplo, la sospecha de que esta leche que se está dando no sea de buena calidad o de que esta campaña de prevención se vincule con alguna estrategia de movimientos de mercado manejados por las multinacionales. Creo que esto es una percepción que está presente y nos trae un punto largo para desarrollar, con el título de, "la legitimidad como conflicto", ya que nuestra propia legitimidad se transforma en conflictiva.

Por otro lado, si miramos la Argentina de los últimos treinta años, nos encontramos con una pérdida de espacio de socialización. Todo lo clásicamente conocido como

Doctor en Servicio Social, Pontificia Universidad Católica de Sao Paulo, Brasil; Doctor en Ciencias Sociales, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Buenos Aires. Profesor Universitario UBA / UNLP. Trabajador social Hospital de Emergencias Psiquiátricas Torcuato de Alvear

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espacio de socialización se fue deteriorando. Se han perdido capacidades y habilidades. Basta con pensar cuántos científicos perdimos en los últimos treinta años, solamente por hambre. Evidentemente, la desigualdad no sólo trajo lo que estadísticamente podemos mencionar, sino también un deterioro de la potencialidad y las capacidades y habilidades de nuestra sociedad. Esto marca, de manera significativa, el escenario de la intervención.

Por otro lado, como producto de este neoliberalismo, se genera la desconexión con los otros, una ruptura con la memoria colectiva. Y, a veces, la memoria colectiva reapare-ce en momentos insospechados o en lugares insospechados, lo que también implica un desafío para la intervención comunitaria, sobre todo desde el punto de vista en que estamos planteando esto: en el contexto de la Atención Primaria de la Salud, en el lugar donde lo macro social se cruza con lo micro, y donde vemos el padecimiento en el contexto micro social, en el escenario micro social de la intervención. Por otro lado, agregaría algo trabajado por un sociólogo norteamericano, que también genera sospe-chas: "la política como espectáculo". Se hace marketing de la salud. Se plantea, por ejemplo la importancia de dejar de fumar pero no se habla del hambre, y el hambre es el principal problema de salud que tenemos en América Latina y Argentina. Esto sería una primera aproximación al escenario de la intervención.

Además, me interesaría plantear lo que entendemos como problemáticas sociales complejas. Este concepto surgió a partir de una propuesta que hizo un grupo que se llama Fénix (de la Facultad de Ciencias Económicas de la UBA), que trató de trabajar en una propuesta de proyecto de país. Tuve la suerte de ser invitado para hacer una ponencia en un congreso sobre políticas de reinserción. Cuando me puse a trabajar el tema en ese momento, encontré que es muy difícil hablar de reinserción cuando no hay sociedad, o cuando la sociedad está fuertemente fragmentada o con fuertes problemas de integra-ción. Coincidía, por aquella época, con que estábamos haciendo asistencia técnica en la provincia de Río Negro, donde aparecían estos temas y así fue surgiendo el nombre.

¿Qué serían, entonces, las problemáticas sociales complejas? Serían el producto de una tensión entre necesidades y derechos. Creo que ésta es una cuestión para mirar porque atraviesa la intervención y atraviesa el escenario nuevamente. Todo el tiempo estamos trabajando con personas que tienen derechos sociales vulnerados o que tuvie-ron derechos sociales vulnerados o que los siguen teniendo y que los tuvieron desde la panza, y que los tuvo su madre o su padre.

Por otro lado, vivimos en una sociedad que genera una enorme cantidad de expectativas y una gran dificultad para alcanzar esas expectativas. Ello genera, también, un fuerte nivel de frustración, que se relaciona con el concepto de anomia de Merton, que creo que podría ser útil repensar, reconstituir y revisar desde ese punto de vista.

Es una realidad bastante concreta: ninguno de nosotros podría cumplir con las expectativas que el mercado nos pone en este momento, nadie podría tener la última computadora, por ejemplo. Pero también tendríamos grandes dificultades para alcanzar esos objetivos. Otra cuestión que marca las problemáticas sociales complejas serían las nuevas expresiones de la biopolítica y la inscripción del padecimiento en los cuerpos. Es algo que no estamos muy acostumbrados a mirar: cómo el padecimiento se inscribe en los cuerpos, no sólo desde el punto de vista del análisis de sangre o el peso y la talla, sino cómo se inscribe a partir del tatuaje, cómo se inscribe a partir de que se "es" el cuerpo, en

la medida en que no se puede ser otra cosa porque no hay posibilidades de construir identidad en positivo, porque la sociedad lleva al lugar de la identidad negativa.

Por otro lado, está presente esto que mencionábamos antes: las posibilidades con-cretas de desafiliación dialogan intensamente con las problemáticas sociales complejas.

Hay otro punto que es bastante largo, un poco filosófico. Lo llamaría "la caída del imperativo categórico kantiano" en referencia a que ya no hay una sociedad del deber. Al no haber una sociedad del deber, hay muchas cosas que empiezan a carecer de sentido, inclusive los tratamientos. Cuando, en una intervención anterior, se hizo mención a la historia y se hablaba de los baños y la higiene, después dijo que el baño era saludable, pero era saludable en función de que había un "todo" a quien cuidar. Hoy en día, el baño aparece de nuevo en la esfera de lo individual y como dijo algún filosófo: "es mas importante estar bien perfumado que bañado, en este contexto de competencia de mercado". La preocupación por el otro se recorta en función de una fuerte crisis del deber.

Por otra parte, dentro de las problemáticas sociales complejas, también incluiría la construcción de órdenes negativos, a partir de la caída de los órdenes simbólicos cons-truidos por la cultura. Esto puede verse en los problemas más específicos, como puede ser el de las adicciones: la imagen que tenemos del adicto es la de una persona fuerte-mente desordenada y, en realidad, el adicto tiene su vida muy ordenada. Tal vez, la ordenó alrededor de las drogas por la falta de un orden simbólico o de propuesta de orden simbólico por parte de la sociedad o de los espacios de socialización que fueron decayendo.

Otro tema que agregaría es el de las nuevas formas de movimientos poblacionales. Lo vemos en los centros de salud: hay movimientos poblacionales más ligados a la desesperación que a la promoción. Esto también es novedoso.

Estuve hace poco en Colombia, y el tema de los desplazados en Colombia tiene que ver con esa cuestión. Es que la gente tiene que irse del lugar porque al lugar lo toman los "narcos". Y así empiezan a vivir con sus pautas culturales, de campesinos rurales, en la periferia de Bogotá. Esto que es Colombia también es Argentina, en el sentido de que los movimientos de población se producen por una búsqueda desesperada de inserción, y no con la idea de promoción, como sucedía con los viejos movimientos de población en las décadas del '70 y del '80.

¿Cómo impacta esto en el sector salud? En primer lugar, impacta desde el punto de vista institucional. Nos encontramos con

instituciones desorientadas frente a estas cuestiones. Diría yo desorientadas y desgas-tadas, por distintos aspectos que pasaré a describir rápidamente.

En principio, la distribución de salud está desgastada por el impacto del modelo neoliberal de achicamiento y la aplicación de lógicas no vinculadas con los mandatos fundacionales. Ahí se produce una situación de azoramiento. Si lo miramos desde otras instituciones, cuando se produce una situación de abuso en una escuela, lo que se dice es: "yo acá vine a enseñar, no a preocuparme por el abuso". Esto habla del impacto de la complejidad. Si lo llevamos al sector salud, veríamos que en nuestras prácticas aparecen demandas que tienen que ver con la salud, pero que tienen que ver con un montón de otras cuestiones que no se vinculan con los mandatos fundacionales de la institución.

Voy a lo concreto: cuando estamos de guardia en un hospital de emergencias psiquiá-tricas y, de repente, aparece una situación que poco tiene que ver con la psiquiatría, por aparecer en ese espacio, se "psiquiatriza" de hecho y la resolución se complejiza. La respuesta a eso será, muchas veces, el endurecimiento, no accionar, no hacer, porque puede ser peligroso y lo menos importante, muchas veces, es el padecimiento del otro.

Estas complicaciones se relacionan con la presencia de nuevos actores, nunca pensa-dos en la política de salud de la Argentina. Por ejemplo, el adulto mayor sin cobertura es un actor nuevo y hay que generar una estrategia de intervención. El hombre desocupado llega a un espacio que fue pensado más para mujeres que para hombres, lo que implica también una forma de padecimiento y una situación vergonzante. Además, hay una caída del mandato fundacional orientado a forzar subjetividades (ya que esta crisis del deber también se vincula con esto) y es interesante que pase de la idea de que toda institución va a cambiar la subjetividad del otro porque considero que la que yo pienso es mejor y de que hay que forzar la subjetividad como redención y construir desde allí un nuevo sujeto. Para curarse habría que sufrir y el sufrimiento no es aceptado en una cultura indolora como esta.

Este me parece que es un punto de reflexión que también se vincula con las nuevas tendencias que existen en el campo de la salud, en general, y con que estamos viviendo en la única civilización donde el dolor no tiene carácter simbólico, donde el dolor existe y se padece, desde lo subjetivo, y muchas veces se hace objetivo, cuando alguien se corta o se tatúa.

Otro punto que impacta en la salud es la crisis de solidaridad sistémica. El sujeto que construye una institución no es aceptado ni comprendido por otro, entonces el sujeto es rechazado. Se lo puede ver dentro del mismo hospital: el sujeto "guardia" no es lo mismo que el sujeto "sala de hombres" o "sala de mujeres" ni el sujeto "adolescencia". La guardia es vivida, a veces, como un castigo en el hospital. Es como retroceder en el Juego de la Oca. El paciente piensa que de la guardia pasa a la sala, que de la sala tiene permiso de salida y que de allí va a llegar al alta. Ocurre algo que es castigado desde lo moral, que implica que esta persona vuelva a la guardia, no como medida terapéutica sino como sanción disciplinaria, utilizando un lenguaje foucaultiano. La sensación del sujeto es que retrocedió en este Juego de la Oca inventado en las lógicas institucionales.

Otro problema es el de las formas de administración, ligadas al concepto de gestión sobre riesgos, que están pensados en función de la existencia de poblaciones homogéneas constituidas y ligadas a viejos conceptos de gobernabilidad como sinónimo de predecir comportamientos. Dicho en otras palabras: el concepto de gestión de riesgo quiere decir que se piensa las poblaciones como fuertemente homogéneas, cuando las poblaciones son heterogéneas. Entonces, no hay muchas posibilidades de generar respuestas desde la heterogeneidad.

Plantearía acá algunas perspectivas y posibilidades.Una posibilidad es pensar la intervención como dispositivo, como una trama de

relaciones que se pueden establecer entre diversos componentes, una misma línea de articulación y diálogo entre diferentes puntos problemáticos. La necesidad de entender la intervención en lo social como espacio intersubjetivo.

Cuando digo intervención en lo social, no me Refiero a intervención de los trabajado-

res sociales, sino que creo que todos intervenimos en lo social: los trabajadores sociales, los psicólogos, los médicos, los antropólogos, los sociólogos, los pedagogos. Todos aquéllos que tenemos algún contacto con lo concreto, con la modificación concreta de algo, estamos interviniendo en lo social. Incluso tenemos la posibilidad de revisar la noción de tiempo de las diferentes instituciones. Por ejemplo, una cosa es el tiempo de la salud, otra cosa es el tiempo del poder judicial y otra cosa es el tiempo de promoción. Parece que son tres relojes: uno es la hora de Buenos Aires, otra la hora de Moscú y otra la hora de Canadá. Y presentan aceleraciones o "lentificaciones" en un mismo espacio-tiempo real que atraviesa las problemáticas.

Por otra parte, se trata de pasar de prestaciones uniformes a intervenciones según necesidades; cambiar la lógica de sectores separados por una lógica de abordaje de orden transversal; cambiar el sentido de la administración centralizada por la de gestión participativa. Esto está muy dicho pero me parece importante ponerlo en práctica. Hay que pensar qué capacidad de autonomía tiene el director de un centro de salud para decidir algo que ya está escrito o qué capacidad de autonomía tiene para decidir un jefe de guardia, en la complejidad de esas problemáticas. Esto implicaría fuertes transformaciones administrativas y cambio de lógica en la elaboración de políticas públicas.

Otro punto para tener en cuenta es que la relación política sanitaria-sujeto no es una relación matemática y mecánica, sino que en el intersticio de esa relación está justamente la intervención y ahí está la gran posibilidad de hacer y redefinir cuestiones, tanto de un lado como del otro.

Algo que plantearía es la necesidad de orientar la intervención como estrategia de recuperación de capacidades y habilidades, y como formas constitutivas de la identidad. Es algo que no aprendimos en la universidad, y como profesor universitario me hago cargo de qué poco de eso estamos enseñando. Pero creo que debemos salir a buscar dónde están las capacidades, dónde están las habilidades en esta población que ha sido fuertemente castigada, primero por la dictadura militar y después por un modelo neoliberal.

En este momento puede haber un chico, en el fondo de una casa, consumiendo pasta base. ¿Qué estamos haciendo que no lo vamos a buscar? Y ese chico tal vez sea un futuro violinista del Colón si actuamos a tiempo. A eso me refiero con pensar en la necesidad de intervenciones más activas. No sé si se puede, porque sabemos que el escenario es máscomplejo y hay lugares donde no podemos llegar todavía. Pero, creo que esto sí implica un diálogo entre las distintas disciplinas y la pregunta estaría en cómo recuperar capacidades y habilidades como formas constitutivas de la identidad.

Finalmente, hay que definir la intervención desde la reflexión ética, desde dónde estoy diciendo lo que digo, desde dónde estoy interviniendo y después pensar la intervención desde la perspectiva de no agregar ni quitar nada sino, solamente, ver las capacidades y habilidades que se encuentran ocultas, olvidadas por los años de represión y neolibera-lismo. No se le agrega ni se le quita nada, sólo revincula ese "otro" con su historia, dándole un carácter integral al proceso "enfermedad", entendiendo a ese "otro" como sujeto histórico social.

Coordinadora: Diana Basadoni

6 Ministro de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. Ex director del Hospital Tornú

6Alberto De Micheli

Buenos días, es un gusto estar con ustedes. Quisiera expresar mi agradecimiento a esta Facultad de Ciencias Médicas, de la que egresé hace treinta años, así como la felicitación a las organizadoras del Congreso. La importante participación con que vienen contando realza lo crucial de la temática, que tiene que ver, precisamente, con nuestro desempeño cotidiano en salud.

La participación social y comunitaria, como definición general, "es la capacidad de los grupos y comunidades para actuar colectivamente con el fin de ejercer control sobre los determinantes de salud". Esto intencionalmente refleja una mirada no desde la acción del Estado, promoviendo la participación comunitaria, sino desde la comunidad, aclarando que los determinantes de salud que están descriptos ahí (las condiciones socioeconómicas, medioambientales, el estilo de vida, la genética, los sistemas de aten-ción sanitarios y el resto de servicios asistenciales) inciden en forma dispar, como resultante de la salud.

La participación comunitaria (la participación social) en la promoción de la salud es un proceso en el cual los individuos y las familias toman a su cargo su propia salud y su bienestar, lo mismo que el de la comunidad de la cual ellos forman parte. Esto tiene un nombre que proviene del inglés, "empoderamiento". Pero, necesariamente, esto no debe ser entendido como el abandono por parte del Estado de sus responsabilidades y sí como acompañamiento en este rol decisivo de la comunidad, de control, de mantener su responsabilidad como garante de la salud individual y colectiva.

En la década del noventa, este tema estuvo fuertemente cuestionado: en qué medida debía darse la retirada del Estado, siendo cubierto por otras alternativas y otras

modalidades. Una de ellas, por lo menos en el discurso neoliberal que gobernó su época, fue el modelo de gerenciamiento de la participación comunitaria; en realidad era una utilización de la metodología y del concepto, en función de diluir las responsabilidades del Estado.

El ejercicio responsable de los derechos por parte de la comunidad, determina la situación opuesta a ser sujeto pasivo o inconsulto de las acciones de salud. Esto alude claramente a la democratización y a otro modo de distribución de poder dentro del sistema de salud. En realidad, quienes venimos de la vida hospitalaria advertimos que nos acercamos a un punto de inflexión, a un punto donde los cambios de direccionamiento de la salud tienen que producirse en el sentido de un mayor acercamiento a los proble-mas. Advertimos un creciente divorcio entre el sistema de salud y las necesidades de la gente: hay una actitud estereotipada del sistema al que, por otro lado y debido a su dinámica, los cambios sociales le pasan por lejos o por encima.

Hay intervenciones del sector salud para promover la participación comunitaria, que son sin duda experiencias enriquecedoras pero fragmentadas, y aún frecuentemente debatidas. Muchas veces en el propio sistema hay debates: en qué medida el propio accionar del Estado, propiciando, impulsado la participación comunitaria, genera el resultado deseado (creo que éste es un debate rico, que va a continuar, pero que quería reflejarlo en la exposición).

En los casos de la discusión del presupuesto participativo, y de las audiencias públicas que se hacen dentro del marco de la normativa de la Ciudad (las audiencias públicas que están establecidas como mecanismos legislativos), son modalidades de participación directa de la comunidad que no han generado una continuidad y un sedimento suficiente como para que incidan en el sector salud como factor de cambio. En contraposición, aparecen formas naturales de organización, no impulsadas en principio por el Estado, que cuentan con una mayor persistencia y organicidad. Me estoy refiriendo a los talleres de autoayuda (muy fuertes en el norte de la Ciudad de Buenos Aires, sobre todo de autoayuda en temáticas de comportamiento, de salud mental), las organizaciones de pa-dres con niños con enfermedades crónicas, los movimientos ecologistas, los comedores comunitarios, Alcohólicos Anónimos, incluso el mismo movimiento en pro del Hospital de Lugano, que en realidad son instancias de organización comunitaria no impulsadas por el Estado. Aunque tienen mayor organicidad y persistencia, como decía, muchos de ellos son rígidos, en el sentido de que no logran en muchos casos integrarse con el resto de la problemática social y no tienen más alcance que los propósitos con los que fueron creados.

Hay algunos ejemplos intermedios como los que a mí me tocó vivir recientemente. Me refiero concretamente a la situación del Centro de Salud que se creó en Córdoba y Bonpland, donde a raíz de un movimiento histórico de los vecinos (que floreció y se fortaleció al calor del movimiento asambleísta de los primeros meses del 2002), encontró un terreno fértil en algún sector de salud y en la Dirección de Atención Primaria, gene-rando el Centro de Salud, que en este momento ha quedado chico.

Hace poco me tocó estar con los vecinos y los miembros del equipo de salud, acompañando el momento de construcción del nuevo centro. Es decir: hay otras experiencias intermedias donde la confluencia reúne las virtudes de los dos polos que

estaba señalando recién. De cualquier forma, uno no puede dejar de advertir las dificul-tades que esto genera.

Otro tema es que la participación comunitaria mejora la salud y previene la enfer-medad, respondiendo la integralidad de los enfoques y las acciones de salud. El tan promocionado autocuidado, el nivel de alarma de la población, la superación de barreras culturales: en realidad no son modalidades que podamos superar desde el interior del sector salud para poder interactuar mejor con la sociedad e incorporarla en el proceso sanitario. Esto es mucho más visible en la epidemiología moderna: el tema de adicciones, el tema de violencia intra familiar, las problemáticas de las personas mayores, de las personas que viven con VIH, o de las enfermedades generadas por factores ambientales; tienen en común que no alcanza con cuidarse a sí mismo, es necesario cuidar a los demás y también ser cuidado por los otros. Para todo este desarrollo, el sector salud requiere de la participación activa y protagónica de la comunidad.

Pero también las temáticas epidemiológicas preexistentes, la de las enfermedades crónicas, cardiovasculares, tumorales, cuando, y cada vez nos ocurre con más frecuencia, vienen mezcladas con los escenarios sociales complejos de la actualidad; nuevamente llegamos a la conclusión de que necesitamos nuevas herramientas y de que los dispositivos de salud no alcanzan si no los asociamos a componentes de participación comunitaria y de intervención de la sociedad.

Por ejemplo, de las 5000 camas de mediana complejidad que tiene el sistema, en este momento cerca de 1000 están cubiertas por pacientes que no requieren estar internados, que tienen el alta clínica, pero que por falta de condiciones familiares, o situaciones de abandono, no se les puede dar el alta, judicializados o no. Este problema le plantea al Estado varias alternativas: una de ellas, es incrementar la institucionalización de estos pacientes y tener más lugares de ingreso, más lugares como hogares de ancianos. Otra modalidad es la que propone un esquema de familias solidarias, familias que pudieran incorporar en su seno a personas que viviendo cerca del hospital pueden asistir dos o tres días. Y el Estado, en lugar de pagar instituciones, puede subsidiar familias, como lo hace la justicia con chicos con HIV. Pero esto requiere de una participación y un entendimien-to distinto, son niveles de participación comunitaria a los que tenemos que aspirar.

Con respecto a los nuevos escenarios sociales, vivimos -como todos advertimos- en una sociedad fragmentada: por franjas de consumo, por la modalidad esta de denominar, sobre todo en los jóvenes y adolescentes, las tribus urbanas, la exclusión. Y esto genera fuertes fenómenos de inequidad y profundiza diferencias. Existe en nuestra sociedad una falta de certezas compartidas. Todo este conjunto de fenómenos, atentan duramente contra la condición de ciudadanía, debilita la noción de ciudadanía, y en realidad la ciuda-danía es un equivalente del ejercicio de derechos.

En la década del noventa, cuando trataban de hacernos creer en lo inexorable del triunfo del mercado, este tema de la participación comunitaria y la salud con el enfoque social, parecían enfrentarse con escollos muy duros y una perspectiva poco clara. En este momento, frente a otra situación -por lo menos, otro ciclo económico de la sociedad y otra alternativa- nos encontramos frente a nuevos impedimentos que tienen que ver con estos nuevos escenarios sociales. Pero hay otros aspectos de los nuevos escenarios sociales que también tenemos que tener en cuenta en el análisis de los actores.

Los actores se han modificado, por lo menos en los últimos treinta años, desde que este tema empezó a ser considerado como un componente de la estrategia de atención primaria de la salud. Los jubilados, los grupos de desempleados, los grupos de trabajado-res precarios, las organizaciones que tienen que ver con las opciones sexuales, las distintas minorías aborígenes, etc. agrupaciones que en realidad defienden claramente intereses particulares.

Otro nuevo escenario, de gran importancia para esta temática, a mi entender, es el tema del acceso a la información. El acceso a la información es, en realidad, una fuente de poder para la gente; pero, por otro lado, la contraparte de esto es que si no hay un crecimiento del sector salud, esto se asocia rápidamente con una pérdida relativa del poder de los saberes. El desafío está relacionado con integrar todos estos intereses parti-culares y hacerlos confluir en el interés general.

Estas nuevas alternativas de escenarios sociales ponen en tensión las situaciones, pero no necesariamente son negativas; creo que no debemos revertirlos, sino advertir que estas son las nuevas condiciones y ver cómo trabajamos en este nuevo terreno. En la historia de la sociedad en la que nos formamos, por lo menos en mi generación, el eje de la construcción social se radicaba en un eje educativo-económico, y hoy claramente la propuesta para la superación de las problemáticas está en un eje de confluencia de pluralidades culturales.

¿Qué requisitos mínimos debe contener una agenda política para dar respuesta a estas problemáticas? En principio, es necesario que el poder público tenga propuestas integra-les de salud. Las comunidades, los barrios, las personas, las familias viven problemáticas que no se recortan de la misma forma en la cual está dividido el Estado. Esto hace que muchas veces, participando en reuniones con la comunidad, se advierte que se puede dar respuesta a alguna de la cuestiones, pero otras intervenciones dependen de distintas reparticiones del Estado. Por lo que en la agenda política tiene que estar privilegiada la articulación intersectorial.

Por otro lado, debe existir un marco normativo que impulse la participación de la comunidad. Existe ya una importante profusión de leyes que permiten o permitirían en cualquier ámbito de salud de la ciudad, impulsar la participación social.

Como tercer componente, es posible señalar la fuerte política de recursos humanos, con una capacitación transdisciplinaria y la aplicación de recursos. Porque esto no es solamente un tema de expresiones, sino que necesariamente tiene que tener una correla-ción, como decían, "la política se lee en los presupuestos".

Si uno mira los últimos diez años de la Ciudad de Buenos Aires (o los últimos años) diría que en el primer nivel de atención, y últimamente en salud mental, estamos hacien-do un esfuerzo en este sentido, pero todavía ese esfuerzo no se correlaciona con las necesidades globales de la población.

Y por último, como cuarto elemento, es necesario saber más. Es necesario impulsar la investigación en estas temáticas: cuál es la percepción de salud de la población, de la comunidad, qué es lo que piensan, qué es lo que perciben, para así realizar los ajustes que correspondan para hacer más pertinentes nuestras respuestas.

Como marco normativo, una breve descripción. En el artículo 21 la Constitución de la Ciudad se prevé la participación de la comunidad, cuando se refiere al sistema en general,

cuando describe el Consejo General de Salud. El artículo termina diciendo "y para la consulta y participación de las organizaciones vinculadas a la problemática sanitaria". En su artículo 19, cuando habla del primer nivel de atención, insiste en el tema. Y en el artículo 31 de la Ley Básica de Salud se prevé todo un desarrollo innovador y no aplicado, porque requiere una energía política y un consenso que todavía no está establecido en la Ciudad, donde se hace mención de los Consejos Locales de Salud y donde se plantea la vinculación en el punto A) con las futuras comunas. Y en el punto último, le da como función a las Áreas de Salud y al Consejo, "analizar las características socioepidemio-lógicas locales, pudiendo proponer cantidad y perfil de servicios de atención".

La Ley de Salud Mental, la ley 448, habla de la resolución: "articulación operativa con las instituciones y ONG, las familias y otros recursos existentes en la comunidad a fin de multiplicar las acciones de salud y facilitar la resolución de problemas en el ámbito comunitario". Y en el artículo sexto, cuando habla de Consejo General de Salud Mental, incorpora dentro de esa comisión participativa, las asociaciones de asistidos y familiares. Y por último, la Ley de Comunas, la 1777, en su artículo segundo, establece que hay que facilitar la participación de la ciudadanía en los procesos de la toma de decisión y del control de los asuntos públicos, sin mencionar específicamente las temáticas de salud, pero lo deja abierto porque, indudablemente lo que no nos cabe duda, es que una vez que las comunas estén en juego, el tema de salud va a terminar instalándose.

Así que haciendo un resumen: como sociedad nos tocó vivir años de gobierno militar hasta el '83, con gobiernos condicionados en ese momento. Nos tocó vivir después la década del '90, donde el debate lo tuvimos acerca de si el mercado se iba a quedar con todo y si todo era mensurable en términos mercantiles o podían subsistir otros valores. Toda esta década desemboca en una crisis en el año 2001 que, como dije antes, deslegi-tima los saberes, las autoridades y fragmenta a la sociedad.

Pero creo que existen algunos elementos que permiten avizorar que nos encontramos frente a una nueva oportunidad. No es casual que se vuelva al tema con fuerza renovada; la asistencia a esta reunión lo prueba con claridad: la decisión de los organizadores del Congreso de instalar este tema como central en atención primaria demuestra la clara preocupación que se tiene al respecto.

Creo que hay un nuevo contexto económico; por lo menos el país ha entrado en un nuevo ciclo económico más favorable; tenemos que ver cómo eso repercute en la mejor calidad institucional y en la mejor calidad de vida.

La otra condición favorable es que (y vuelvo a hablar de estas jornadas y del interés renovado en el tema), hay una profundización en los equipos de salud de la mirada social. Hay un renovado interés en ver cosas nuevas que tengan que ver, sobre todo, con las ciencias sociales.

La sociedad, también, nos está dando muestras de querer participar, con todas las dificultades que mencioné, con todas las fragmentaciones, con la necesidad de transfor-mar lo particular en lo general. Pero de cualquier forma, creo que la sociedad está dando muestras claras de querer participar. También quiero señalar que un contexto favorable es la legislación que acabo de nombrar, que si bien una buena parte está incumplida, está vigente y es exigible por parte de la Ciudad y por parte de los trabajadores del sector salud.

7 Mariela Rossen

Primero, me parece importante compartir con ustedes desde dónde estamos parados para hablar de salud. Fundamentalmente, creemos que cuando uno habla de salud se tiene que parar desde el punto de vista del derecho: la salud es un derecho humano. Antes que nada, de generar la discusión de si es un estado (en particular creo que no es un estado, en todo caso, creo que la salud tiene que ver con procesos), creo que es funda-mental considerarla como un derecho con todo lo que esto implica.

Un derecho implica, por un lado, una acción del Estado que debe garantizarlo, que debe facilitarlo, que debe promoverlo. Una acción activa desde el Estado para que ese derecho se pueda ejercer y una acción activa desde la ciudadanía (la comunidad), justamente para poder ejercer ese derecho. Qué implica una actitud activa: el Estado garantiza y la comunidad tiene que ejercer ese derecho. La idea es que este derecho de la salud, en realidad, se ejerce y se construye entre ciudadanía y Estado, y en algún punto, forma parte de un derecho y un deber tanto para el Estado como para la comunidad.

Desde esta perspectiva nos situamos para trabajar en Médicos Comunitarios. La idea es explicar brevemente de qué se trata el programa, para los que no nos conocen, para después compartir otros pensamientos y reflexiones acerca de lo que implica, y las diferencias que hay desde donde uno está para pensar la participación comunitaria.

El Programa Médicos Comunitarios, como gran propósito u objetivo general, en realidad se propuso fortalecer la estrategia de atención primaria como política de Estado. En realidad, a partir de un acuerdo entre todos los ministros de las provincias y el ministro de salud de la Nación, se conformó el Plan General de Salud que diseña las políticas sanitarias (en ese momento en el 2004, para el período del 2004 al 2007) y se plantea la atención primaria como eje vertebral del sistema. Y en ese marco, la prioridad que tiene el primer nivel de atención en la estrategia de atención primaria.

El objetivo de este Programa Médicos Comunitarios es fortalecer la formación de los equipos del primer nivel de atención. Una formación que en realidad apunta a ofrecer herramientas para abordar la complejidad de lo social, teniendo en cuenta que la salud tiene una multiplicidad de determinantes y que es muchísimo más compleja y que hay que tener muchas más herramientas para trabajar en un primer nivel de atención y para trabajar en la complejidad de lo social, que para trabajar en la complejidad de una terapia intensiva. Para eso no nos dan herramientas, todavía, en nuestra formación de grado -tengamos la formación que tengamos-. Entonces, la idea era fortalecer a través de una formación en servicio y poder otorgar estas herramientas al equipo de salud que está en

7 Directora de Promoción y Protección de la Salud. Coordinadora Nacional del Programa Médicos Comunitarios. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.

el primer nivel de atención con un contacto absolutamente directo y permanente, con esta complejidad de lo social.

La idea es que esto apunte a mejorar la calidad y la accesibilidad de la atención y los servicios de los centros de atención primaria, ampliar la cobertura, el seguimiento de las situaciones por ahí mas vulnerables, afianzar todas las actividades de promoción y prevención, revirtiendo la lógica de un modelo asistencialista y plantear que se puede trabajar con la gente, antes de que la enfermedad suceda, con una construcción conjunta de una lógica distinta de lo que pueda pasar en cada área problemática o en cada barrio.

Para esto, para poder implementarlo, el programa se dividió en dos grandes estrategias: por un lado, reforzar la cantidad de recursos humanos que hay en el primer nivel de atención; en todo el país incorporamos 3.500 profesionales, que si bien en la primer convocatoria fueron solo médicos, luego se incorporaron otras profesiones para reforzar los equipos de salud. Por otro lado, implementar un postgrado en servicio destinado no sólo a estos profesionales comunitarios que se incorporaron a través de una beca de apoyo económico, sino también ofrecerlo a los profesionales que ya estaban en el sistema, en el primer nivel de atención, con lo cual, hoy, con las tres cohortes que están haciéndolo, tenemos 7000 profesionales cursando el Postgrado en Salud social y Comunitaria, de los cuales, la primera cohorte en diciembre termina la primera etapa.

La idea es tener resultados mensurables. Nosotros hicimos una línea de base al co-menzar el programa, que ahora volvimos a medir y estamos procesando los resultados. Apuntamos -y creemos que lo estamos logrando a partir de estos primeros resultados-, a mejorar la cobertura, la eficiencia, la accesibilidad y a fortalecer la participación comuni-taria, con el objetivo final de lograr una mayor equidad en salud; estar donde más se nece-sita y donde más diferencias hay.

Este postgrado está implementándose en servicio. Tiene una estructura modular (son diez módulos); cada módulo tiene un material impreso de autoaprendizaje que se distribuye en forma gratuita a cada alumno y a cada docente; es el mismo material en todo el país. La idea es que después del trabajo conjunto de quienes están formando con quienes acompañan esta formación, puedan trabajar esta propuesta de aporte, adaptán-dola a cada una de las realidades locales. Hay tutorías en terreno y actividades presencia-les por parte de la universidad. Lo interesante es que estamos haciendo esto en todo el país y conjuntamente con 17 universidades, compartiendo una misma currícula que dura dos años, y con financiación del Estado Nacional, reforzando esta valorización en la estrategia de atención primaria de lo que en particular implica el trabajo de los equipos de salud en el primer nivel de atención.

¿A qué apuntamos con este postgrado, con este programa? A conformar profesiona-les críticos y reflexivos que puedan cuestionar la realidad, cuestionar sus propias prácti-cas para poder construir nuevas, en forma conjunta con el resto del equipo y con la gente. Que estén insertos en la comunidad, que puedan implementar la estrategia de atención primaria con la participación de la gente, que puedan salir del centro de salud y recorrer el barrio y estar fuera del escritorio, o para formar parte de esta comunidad, y poder involu-crase más en la problemática con una visión social y humanitaria de la salud, respetando diferencias, respetando cultura, y pudiendo identificar situaciones más vulnerables, trabajando en red, priorizando acciones en forma conjunta con la gente.

Para nosotros, el tema de la participación comunitaria cuestiona lo individual. Ahora se habla de hábitos, pero nosotros creemos que el tema de hablar de hábitos saludables, en realidad, es clave si lo tenemos en cuenta en tanto tiene que ver con una situación colectiva: social-colectiva, cultural-colectiva, de inserción en el mercado, de cómo está armado el aparato de producción local. Si bien hay conductas individuales que pueden mejorar algún hábito individual, la cuestión familiar y la cuestión comunitaria para nosotros es clave. Por lo tanto, cuando uno habla de participación comunitaria, también para el tema de hábitos, en realidad está cuestionando lo individual de la participación y apuntando a una participación colectiva.

Por otro lado, creemos que el tema de la participación cuestiona la dependencia, donde hay alguien que recibe servicios en forma pasiva. La idea de participación apunta a una interacción. Creemos que involucra lo colectivo para la construcción en el sentido de conjunto social al que le pasan cosas y que actuando individualmente, poco va a poder cambiar. La base de todo esto es el equipo de salud, es la gente. Porque somos todos comunidad, vivamos o no en ese territorio, en esa área programática. La idea es que podamos construir para transformar una realidad construyendo sujetos sociales, solida-rios, comprometidos, que no sean indiferentes a lo que le pase al de al lado y que sean protagonistas de este cambio, de esta realidad, que en muchos casos es adversa o genera situaciones dañinas o que no son a las que uno apuntaría.

Uno puede pensar la participación desde distintos niveles. En realidad, uno puede decir "si yo oferto o hago una invitación a la comunidad a que venga a una charla, o invito a que participe de determinado evento", podría considerarse como una forma de participación o de pseudoparticipación.

En realidad, este sería el nivel más bajo de participación. Hay varios análisis de niveles de distintos autores. A mí me pareció que este análisis es uno de los más gráficos. Y la idea es presentar distintos niveles e intensidades de participación comunitaria.

Después podemos considerar la comunidad como valiosa para una consulta ("qué piensa la gente acerca de tal acción"), porque si está de acuerdo, por ahí puede convalidar esta acción, o este programa o esta política. Es una consulta: no deja de limitarse a eso, no se genera la propuesta desde la comunidad, sino desde alguien que tiene algún poder de consultar a la comunidad a ver qué le parece.

El siguiente nivel sería la delegación. Hay alguien, en este caso hablamos de los equi-pos de salud, que tiene el poder de delegar alguna clase de poder a alguien de la comuni-dad. Por ejemplo, a un líder barrial para que convoque o busque a esa mujer embarazada que no vino al control, o a un líder para que convoque a un evento, una charla. Pero es una delegación de alguien que tiene un poder hacia otro que tiene menos poder en ese momento.

El siguiente grado de participación -un poco más alto- es cuando la participación comunitaria influencia la gestión, recomienda o, por alguna forma organizativa o de presión, influye en algunas decisiones de quienes las pueden tomar.

Luego estaría la cogestión, donde, en realidad, no hay uno solo que ejerza el poder sino alguien que está en las instituciones y alguien que está en la comunidad, hacen una cogestión programática o, en este caso, del efector de salud, particularmente en el primer nivel.

Y la última instancia de participación comunitaria, o la más cerrada o la más elevada

según esta clasificación, sería la de autogestión: es la propia comunidad que se auto orga-niza y autogestiona, una entidad, un programa o una acción.

En realidad, creemos que los dos últimos niveles son mejores. La autogestión para algunas cuestiones no sirve; tengamos en cuanta que también está el Estado. Lo ideal sería que podamos lograr una cogestión entre quienes están en las instituciones y el resto de la comunidad. Lograr esto, que sería el estado ideal, no es fácil. Hay una historia, hay una cultura de otras modalidades, hay intereses contrapuestos y todo esto genera que haya muchas barreras; no sólo por parte de los equipos de salud, o del sistema del salud o de las instituciones de salud, sino también por parte de la gente, por parte de la comuni-dad. Estas barreras son de diversa índole (ideológicas, culturales, programáticas, de intereses). Otra cuestión importante es que resulta interesante plantearse si la participa-ción comunitaria, para quien está trabajando en esa temática, o facilitándola o insertán-dose (porque en realidad la comunidad participa más allá de uno; la cuestión es que también se puede insertar en esos ámbitos de participación y de ahí poder construir salud), es un medio para conseguir cosas, o si la participación comunitaria es el fin en sí mismo para la construcción de otra cosa, que puede ser no sólo salud.

En realidad, utilizada como un medio, puede ser un medio para la utilización de recursos (a veces, recursos menos costosos), recursos comunitarios para alcanzar más cobertura, para llegar hasta donde no se llega, para lograr alguna eficiencia de algún programa, que sin la participación de la comunidad no podría ser tan eficiente. Pero ahí se queda el tema de la participación comunitaria como un medio. Esto no quiere decir que en alguna instancia, o en algunos momentos, no pueda servir como un medio para mejorar algunas cosas, pero queda con ese objetivo.

La participación comunitaria como un fin, en realidad, tiene que ver, más allá de una lógica programática específica o un sector específico, con poder sentar bases más fuertes de organización, de compromiso, para la construcción de una realidad distinta, mejor, que tiene que construirse entre todos o por lo menos con las grandes mayorías.

Como decía antes, la participación (o la construcción con la participación) supone una interacción y un juego entre necesidades, deseos y expectativas desiguales de unos y de otros. El desafío es pensar cómo poniendo en juego todas estas alternativas se puede lograr un consenso.

Estos objetivos diferentes generan procesos de interacción donde, en realidad, a veces no pasa nada. Pero muchas veces estos procesos de interacción, donde se ponen en juego intereses, generan que alguien o "alguienes" influencien a otros acerca de a dónde ir. Entonces ahí empieza la construcción de un liderazgo; un líder, en realidad, es que el que tiene más influencia sobre otros, luego de una interacción.

Existen distintas clases de liderazgos: a veces esa influencia puede ser una influencia más coercitiva o de presión. O puede darse porque genera convicción en el resto del grupo, la prioridad de un objetivo o un camino a seguir.

En realidad, nosotros apostamos a que estos liderazgos sean liderazgos constructivos, que puedan fomentar la participación, respetando las diferencias, pero generando acuerdos para el cumplimiento de objetivos y no quedándose sólo en el intercambio y en el análisis de las diferencias.

En el marco del programa Médicos Comunitarios, nos parece muy importante que este liderazgo pueda ser promovido por parte del equipo de salud. Tanto dentro de la comunidad (donde, a veces, surgen líderes que realmente pueden aportar, que pueden construir, que pueden generar una fuerte transformación de la realidad) pero que en los equipos de salud del primer nivel, y en este caso particular, los médicos, obstetras y enfer-meros comunitarios, puedan también emerger como líderes luego de este intercambio.

Nosotros hicimos una encuesta, cuando recién empezábamos el programa, acerca de algunas percepciones de la atención primaria. Y una de las cosas que preguntamos es qué les parecía a los Comunitarios, si creían que la participación en su centro de atención primaria debía fomentarse, mantenerse en el mismo nivel, restringirse o eliminarse. Prácticamente el 95% de los Comunitarios que respondieron a la encuesta dijo que la participación comunitaria había que fomentarla.

Cuando preguntamos cómo participaba la comunidad en el centro de salud, nos dijeron que el 95% participaba como usuario de los servicios, el 30% además formaba parte de la oferta de los servicios (eran agentes sanitarios), el 15% solamente mencionó que la comunidad formaba parte de consejos locales de salud, solamente en el 12% de los CAPS la comunidad participaba en la planificación de acciones, y en menos del 10% en la evaluación y control de los servicios. Por lo que nos dimos cuenta de que, si bien hay una gran conciencia de que la participación comunitaria hay que fomentarla, en la práctica todavía no sucedía mucho o por lo menos no cómo nosotros esperábamos.

Pero sí nos pareció interesante, cuando preguntamos a los comunitarios, si se podían considerar como agentes de cambio del modelo de atención, que el 82% de los comuni-tarios se valorizaron de 7-10 como posibles agentes del cambio. Entonces, ahora estamos volviendo a hacer esta encuesta. Creemos que hay ganas, hay conciencia, lo que nos faltan son herramientas, nos falta animarnos. A esto apuntamos y creemos que en esto se está mejorando en todo el país, entre otras cosas por el aporte que se está haciendo desde el programa.

Quería compartir con ustedes un chiste de Quino donde Mafalda pregunta "¿Hacia dónde creen ustedes que se dirige la humanidad?", "¡Hacia delante, por supuesto!" dicen todos, y el "adelante" cada uno lo señala para distintos lugares. Lo interesante es esto: una construcción colectiva pone en juego intereses, pone en juego visiones. La idea es poder profundizar en lo que se está de acuerdo, para poder avanzar y en el avance, seguramente, muchas diferencias se puedan ir limando.

8 Dr. Emerson Mehry

La idea que tengo de la charla de hoy, es una reflexión de mi participación en la experiencia en Brasil. En los últimos 20 años, en Brasil vivimos una situación a partir de la creación del Sistema Único de Salud, que tuvo en el '88 una consagración con la promulgación de una ley en la constitución brasileña. En la lucha contra la dictadura, en la construcción de la democracia en Brasil, tuvimos una lucha muy particular en salud que denominamos como "reforma sanitaria" y una de las conquistas fue el cambio de la constitución en el ´88. Pero en los años que nosotros venimos viviendo, construyendo, produciendo el Sistema Único de Salud hay una reflexión que me parece muy importan-te: por qué no es suficiente pero es necesario que tengamos una ley. Una ley es necesaria, pero la ley no es suficiente. En los últimos 25 años, en Brasil ha habido un esfuerzo muy fuerte en la formación de nuevos trabajadores, con miles y miles de trabajadores hacien-do nuevos cursos de distintos tipos: formación en salud colectiva, formación específica en gestión, formación en programación de salud. Y nosotros siempre imaginamos que la combinación entre la ley y la formación de los trabajadores producirían un cambio en el cotidiano del servicio, en el día a día del servicio: nosotros los trabajadores estaríamos produciendo la salud.

Pero, esto también es una reflexión necesaria: no hay una respuesta tan inmediata y tan directa entre tener una ley, tener formación del trabajador y cambiar el modelo de cuidado de las personas. Está la necesidad de que nosotros imaginemos más situaciones para poder comprender por qué en nuestro trabajo hay fuerzas que luchan en el día a día con la intención de hacer una captura de la capacidad y la forma de trabajar.

Nosotros estamos haciendo el cuidado de las personas, y no estoy hablando solamen-te de los médicos. No estoy hablando solamente de una mirada que es muy común hallar en el discurso, que es el predominio de la medicalización, por parte de los médicos del cotidiano, estoy hablando de todos los trabajadores de salud. Estoy hablando de los enfermeros, estoy hablando de los médicos, estoy hablando de los psicólogos, de los terapeutas ocupacionales, de los nutricionistas, de los fisioterapeutas, de todos. Estoy hablando que todos nosotros, los trabajadores de salud que, en el cotidiano del trabajo, vivimos una situación que tenemos que comprender: no basta la ley, no basta la forma-ción, hay acontecimientos en el cotidiano del servicio a los que necesitamos acercarnos un poco más para comprender por qué nosotros los trabajadores somos capturados por ciertas y fuerzas, y además, somos captores también. Nosotros también somos responsa-bles de lo que hacemos en el cotidiano, porque no somos solamente víctimas de

8 Docente de Pos grado en Clínica Medica UFRJ, Docente de Post grado en Epidemiología y Gestión Lanús, Docente de Pos grado en Salud Colectiva Unicamp. Universidad de Campinhas, Brasil

fuerzas que nos capturan.Voy a hablar de una de las muchas experiencias que viví con un equipo de salud para

implementar la reflexión que hoy estoy proponiendo. Estaba con un equipo en un centro de salud en la ciudad de Campinhas, una ciudad con un millón de habitantes, y el centro de salud en el que estaba haciendo un trabajo con el equipo, hablábamos de una pregunta que les había hecho a ellos acerca de por qué los trabajadores de salud en los servicios, en su mayoría, no se pone como usuario de su propio trabajo. Eso es una situación muy dramática para nosotros los trabajadores de salud, ya que cuando nos acercamos a nuestro trabajo cotidiano en los servicios, nosotros mismos nos ponemos en duda, que es "si yo sería consumidor del trabajo que hago". Muchos trabajadores sinceros, dicen que no; los no sinceros, no dicen nada. Es interesante, ya que es una pregunta necesaria; hablamos de la forma, de cómo el equipo trabajaba en el cotidiano y discutimos una situación concreta. Así, nosotros elegimos una situación real del trabajo del equipo y construimos una reflexión colectiva sobre el trabajo que estaba haciendo. Le ofrecí a ellos una imagen para que cada uno hablara de su trabajo: la imagen es que todos nosotros, los trabajadores de salud, somos portadores de maletines.

Escribí un texto que habla de los maletines tecnológicos. Nosotros los trabajadores de salud tenemos un maletín que nombro como el maletín de las manos. El maletín de las manos es el maletín en el que cargamos papeles, estetoscopios, distintos tipos de equi-pos; el maletín de las manos es el conjunto de equipos, materiales duros que nosotros tenemos en nuestro trabajo. Hay otro maletín, el maletín de la cabeza, que es el maletín que todos nosotros, los trabajadores de salud tenemos cuando estamos haciendo nuestro trabajo, está lleno de los saberes tecnológicos que todos nosotros tenemos.

Entonces está el maletín de las manos y el maletín de las cabezas, pero hay un tercer maletín, el "maletín del encuentro", que se materializa cuando estamos junto con otros trabajadores, y cuando estamos junto a un usuario del servicio, individual o colectivo.

El maletín de las relaciones es un maletín que aparece solamente en el acto del trabajo vivo en el cuidado. Pero el maletín de las manos y el maletín de las cabezas se concretan aunque no estemos haciendo el cuidado.

Entonces, ofrecí la imagen al conjunto de los trabajadores para hacer conmigo una reflexión del trabajo que elegimos. Una cosa que me llamó la atención: una trabajadora que no tenía formación universitaria, una trabajadora del equipo que nosotros los traba-jadores universitarios miramos siempre de arriba, dijo algo muy interesante. Dijo que con la imagen que le estaba ofreciendo, ella comprendía que tenía un maletín de las manos no tan lleno como el de los médicos, de las enfermeras; pero que el maletín de su cabeza tenía un aprendizaje de su vida y el maletín de la relación, dice ella, estaba más lleno que el maletín de la relación de los médicos y las enfermeras.

Entonces yo le pedí que explicara un poco lo que decía y ella contó una situación de un grupo de mujeres que todos los días iban al centro de salud para "ganar" el ansiolítico. Porque eran unas mujeres que permanentemente se quejaban de que no dormían, de que estaban nerviosas, que la vida era muy pesada. Y siempre que iban al centro de salud los médicos, las enfermeras, los distintos profesionales universitarios, hacían reuniones y al final le daban el ansiolítico. Ella dijo que si ella usase su maletín con las mujeres, no les daría ese ansiolítico: les invitaría a hacer actividad colectiva en otro sitio, pero no en el

centro de salud. A hacer un grupo de historias, un grupo culinario, un grupo de danza. Entonces le pedí que construyese la práctica en el servicio, si los profesionales estaban de acuerdo. Y vivimos una experiencia muy interesante, ya que los otros profesionales, también mirando sus maletines, una parte de ellos se daban cuenta de por qué ellos mismos no serían usuarios de su propio trabajo, ya que eran trabajadores que achicaban su propia capacidad de crear, inventar, producir nuevas prácticas de salud en la situación cotidiana.

Más prácticas de salud que tenían una ubicación, también, en otros campos de prácticas, haciendo una intersección, como dicen Deleuze y Guattari, entre los distintos campos de las prácticas humanas. La experiencia que viví con ellos, me ofreció una reflexión necesaria: que nosotros, en nuestra micro política del cotidiano del trabajo, manejamos maletines, que son muy disputados por distintos tipos de fuerza pero, cuan-do nosotros hacemos el ejercicio del maletín, el protagonista de la captura somos nosotros mismos.

Nosotros, los profesionales que tenemos un maletín de las manos muy lleno, y que tenemos el maletín de la cabeza con la clínica, con la epidemiología, aceptamos, sin crítica, lo que es producido en la industria de medicamentos, en los distintos sitios que producen conocimientos por enfermedad. Sin preguntarnos qué intereses están vincula-dos. Y aceptamos muchos de los conocimientos de los equipos, y nos confundimos muchas veces con un equipo.

Preguntamos a ciertos profesionales de qué profesión son y dicen "soy un terapeuta ocupacional" o "soy una enfermera". Muchos de ellos hablan del procedimiento que hacen como su perfil profesional, es muy común. Encontramos médicos que son como la máquina que manejan. Hay una disputa en la sociedad en que vivimos hoy, la sociedad capitalista; hay intereses muy fuertes del capital financiero, del complejo médico industrial, de las industrias farmacéuticas y nosotros hacemos una incorporación muy acrítica, achicando una parte de nuestros maletines y llenando otras con saberes que nos comandan. Cuando debería ser al revés, nosotros deberíamos comandar el saber.

Es una situación que tenemos que mirar. Los maletines de las manos, de las cabezas, asimismo como el maletín del encuentro, son maletines que pueden ser capturados. Pero en el cotidiano, el que hace el uso del maletín somos nosotros, nosotros somos los captores. En Brasil, me pareció una reflexión necesaria. Por eso es que en los últimos diez años trabajo en la dirección de discusión de la micro política del trabajo y en la necesidad de que el equipo de salud y los trabajadores de salud se pongan en el análisis de la situación en la que ellos se miran como protagonistas de lo que no les gusta, no como víctima de lo que no les gusta ¿Por qué como protagonista? Porque en el cotidiano, quien opera, quien da vida a la tecnología, soy yo mismo y que puede no gustarme.

La chica, al disputar con los profesionales universitarios estaba haciendo una apertura a una reflexión que me parece que para nosotros es muy necesaria: todos los equipos de la salud, en todos los sitios en donde hay trabajo en salud, pero sobre todo en la atención primaria, la acción en el territorio con los grupos poblacionales, tenemos que preguntar cómo en el cotidiano estamos haciendo un trabajo de producción de no ciudadanía, en la medida en que nosotros, como captores del otro con nuestros maletines, estamos achicando la autonomía y la construcción del otro como sujeto real. Nosotros debemos

construir una salida a la captura que las fuerzas de la sociedad capitalista hacen en nuestra micro política.

Esta es la reflexión: nosotros en la micro política tenemos que hacer y tomar una deci-sión si queremos ser captores o si queremos ser coprotagonistas de una nueva práctica social.

Coordinadora: Isabel Duré

9 Directora General Adjunta de Atención Primaria de la Salud. Ministerio de Salud. GCBA

9 Daniela Daverio

En el año 1999 un grupo de trabajadores de los centros de salud de la Ciudad de Buenos Aires, luego de formarnos y de trabajar durante años en los barrios más pobres, entendimos que la estrategia de la Atención Primaria de la Salud era la mejor propuesta para la salud de la Ciudad. Pero la salud y, mucho más todavía la APS, estaban lejos de la agenda de los políticos. Como militantes por la salud decidimos que nuestro desafío sería instalar en la agenda de gobierno la Estrategia de Atención Primaria de la Salud, en un marco de principios y valores de equidad que impulsaran todos los esfuerzos necesarios para lograr una adecuada utilización de servicios ante las situaciones de mayor postergación. Pretendíamos generar las condiciones efectivas para el ejercicio pleno de la salud como derecho, y el compromiso con la justicia social. Acercamos nuestra propues-ta y nuestro compromiso personal a un sector político que se mostró permeable, porque compartía los mismos principios. En el año 2000, la creación de la Dirección General de Atención Primaria de la Salud fue una primera señal y asumimos nuestro compromiso político en un gobierno que demostraba su vocación por un Estado presente, con políticas publicas integrales y pensadas desde la gente, con un presupuesto que desde el primer momento reflejó en su estructura la prioridad de las áreas sociales.

Los objetivos que nos planteamos en un principio y fueron mejorar la accesibilidad al Sistema de Salud de la Ciudad y la calidad de atención de nuestro primer nivel desconcen-trado. El desafío fue conseguir esto a través de un profundo compromiso con el protago-nismo popular en las acciones de gobierno.

Tuvimos muchos aciertos y también muchos errores. Aprendimos que tener el go-bierno no es necesariamente tener el poder. Aprendimos el significado de los “actores" que para llevar adelante cualquier cambio se necesita la voluntad confluente de muchos

y actores. Entre estos actores nuestros grandes aliados fueron los vecinos de la Ciudad con su participación y haciendo oír sus demandas y necesidades.

Esta escucha sensible permitió sortear la crisis del 2001 y que el presupuesto participativo instalara definitivamente en la agenda las prioridades de APS. Y desde ese entonces su peso fue incrementándose y así es como llegamos al presupuesto participati-vo de 2007: de los 13.799 votantes, más del 40% votaron por una prioridad de APS. Priorizan la creación de nuevos Centros de Salud.

Ello nos permitió en estos años avanzar hacia nuestro objetivo de mayor accesibilidad y mejor calidad. Seguimos ampliando la red de centros de salud y CMB, incorporamos más recursos humanos especializados en el área, equipamos los centros e instalamos dispositivos de desconcentración diagnóstica. Conseguimos que no faltaran insumos y no sólo compramos medicamentos sino que lo pusimos al alcance de todos, incorporan-do una gestión de medicamentos más accesible: farmacéuticos en los Centros de Salud, un recurso humano antes impensado. Tratamos de ser creativos e innovadores en la articulación de los recursos, mejorando la accesibilidad de algunos programas como por ejemplo: "¿A ver qué ves?"; UPE de Vigilancia de Riesgo Nutricional; Programa de Niños en Situación de Calle; creación del Equipo de Derechos de los Niños y Adolescen-tes; Diabetes; incorporación de insumos especiales para personas con capacidades diferentes, por nombrar algunos.

Para sustentar a largo plazo la calidad de la atención incorporamos residencias, incentivamos la capacitación de los equipos, logramos la creación de la estructura unifi-cada de todos los CeSAC incorporando un jefe de relaciones con la comunidad que sea el responsable de la comunicación y la participación social. A pesar de algunas resistencias, pudimos poner en marcha un sistema de información que hoy es único en el país e implementar a nivel de toda la Ciudad y de cada Área Programática el ASIS (Análisis de Situación de Salud), herramienta que nos permite evaluar y analizar las respuestas que le damos a la gente. Pero, es aquí, después de mirar retrospectivamente todas estas acciones, en este 3º Congreso donde nos encontramos hoy es que me surgen algunas preguntas: ¿El Sistema de Salud está respondiendo a las necesidades de salud de la gente? ¿Por qué en esta Ciudad se sigue muriendo la gente de tuberculosis, coqueluche, enfer-medades prevenibles a muy bajo costo? ¿Es que más de 2.000 millones de pesos anuales de presupuesto no alcanzan? ¿Por qué los vecinos siguen diciendo que tal Centro cierra a las tres de la tarde cuando el mismo cuenta con recurso humano incorporado para ampliar el horario de atención?, ¿Qué nos hace falta para alcanzar una comunicación-comunión más profunda?, ¿dónde se rompe la comunicación? ¿Qué tipo de "cuidados"

10(como dicen en el documental ) debemos tener con los equipos comprometidos, que se involucran con las necesidades de la gente, para evitar que se "quemen" en su militancia

cotidiana? ¿Por qué hoy todavía los equipos se acercan a la Dirección para preguntarnos si tienen el aval para realizar actividades con la comunidad?, etc., Etc.

¿Cómo seguimos?Se genera una tensión entre lo técnico y lo político. La década de los noventa, la crisis

del 2001 sellaron el desprecio a los políticos. Quiero poner nuevamente en escena el valor

10 Documental proyectado en la apertura del Congreso, realizado por la Dirección General Ajunta de APS del GCBA.

de "la política", en este caso de esa política que lleva adelante una línea ideológica y que nos permitió y nos permite orientar los recursos, las técnicas y las prácticas en pos de la salud de la comunidad. La política es la que hace posible la construcción y fortalecimien-to de los Centros de Salud por ejemplo. Y es la que necesitamos para continuar con un proceso de cambio. Mucho nos queda por transitar en APS en la Ciudad, pero mucho hemos aprendido también. Aprendimos que la discusión no pasa por confrontar entre Áreas Programáticas vs. Áreas de Salud, ni por si dependemos de los hospitales o no, ni tampoco si los recursos los garantiza el Ministerio o el hospital o Centros de Salud vs. Hospitales…

Aprendimos que incorporar recursos no es igual a mejorar la accesibilidad; que cada uno de los sujetos que lleva adelante prácticas de trabajo en salud, lo hace desde una cuota de poder y autonomía en virtud de la cual toma decisiones y las dirige en el sentido que priorizan sus valores individuales. En general, estas decisiones son cuasi privadas. El desafío es instalar un proceso que haga público este espacio privado en un espacio colectivo de debate, enriqueciéndolo con la diversidad. Todavía me llama la atención cuando escucho a algunos de mis colegas trabajadores de nuestro sistema de salud que no se reconozcan como Estado. No sigamos confundiendo gobierno con Estado. Hoy, a algunos nos toca ocupar un lugar en el gobierno, efímero, más o menos olvidable. Pero todos, desde nuestro lugar de trabajo en un efector público, hoy y todos los días, somos el Estado para todas las personas que buscan cuidados para su salud.

La lucha y el desafío están en reconocer y construir la existencia de una comunidad de salud: equipos de salud, vecinos y gobierno con una mirada común hacia la salud de la gente.

Hay que asegurar que todas las prácticas respeten el principio de equidad, las diversidades del contexto, la dignidad de las personas, la justicia social y la participación comunitaria. Y para eso se necesita un profundo compromiso, involucramiento con las necesidades, vínculo, militancia por la salud. No dudo que esto existe en muchos trabaja-dores de salud de la Ciudad y sobre todo en los de APS.

Tenemos que lograr entre todos esta gran comunidad por la salud que consolide la Estrategia de Atención Primaria de la Salud como una política de Estado que trascienda las políticas de gobierno. Este es nuestro desafío en la Ciudad. Están todos convocados a protagonizarlo.

11 Leonardo Caruana

Lo que voy a tratar de sintetizar hoy aquí tiene que ver con la construcción que hemos hecho muchos trabajadores que, a lo largo de los últimos 16 años, venimos apostando a un proyecto que cree en la posibilidad de trabajar para la inclusión. Es una síntesis de las experiencias prácticas de muchos trabajadores que, a partir del aporte de teóricos y pen-sadores, reformulamos las prácticas y también ofrecemos las condiciones para que esos teóricos y pensadores puedan repensar sus análisis sobre estos procesos.

La Dirección de Atención Primaria de Rosario está lejos de pensarse como una pirá-mide, con la figura del director conduciendo los procesos, sino que es visualizada para dirigir los servicios en función de las necesidades poblacionales. Así, la Dirección de Atención Primaria deja de ser una más en el organigrama para convertirse en el aporte que uno puede estar pensando para que toda la red sanitaria de la ciudad de Rosario pueda estar al servicio de las necesidades poblacionales.

12Recuerdo la presentación de Emerson cuando hablaba del trabajo en los equipos. Estuve doce años en un centro de salud y en este último año, me alejé un poco de las problemáticas locales para tener una mirada diferente. No dejo de sentir ahora cierta nostalgia al volver a tener estas discusiones, y seguir rompiendo los mostradores que habitualmente aparecen cuando uno está en la gestión y que definen que estamos "nosotros" y "los otros". Existe esa idea del mostrador, de que cuando a uno lo ubican en la gestión, lo ubican para dar cosas, o para repartir cosas.

Esto se relaciona con el aporte que podemos hacer desde la Atención Primaria en la ciudad de Rosario, con cómo es la estructura en la toma de decisiones, que tiende a romper con estos clásicos mostradores que habitualmente ponemos en el consultorio. En esos mostradores, el paciente está, a veces, con determinados modos de hacer clínica en un modelo "del almacenero", ubicado en la posición del alguien que pide mientras el otro da. Se relaciona también con el modelo de toma de decisiones: habitualmente los modelos burocráticos separan a quienes piensan y deciden, de quienes trabajan.

Para ubicarnos, en Rosario intentamos orientar las discusiones sobre la organización de los servicios y del modelo de atención, con la definición del concepto salud de Pichón Riviere, que dice que es "la capacidad individual y colectiva de luchar contra las condicio-nes que limitan la vida". Pensamos las organizaciones en ese sentido.

Uno de los ejes de la jornada del Congreso es cómo se decide y cuáles son las expe-riencias en participación ciudadana. Éste es un escenario de múltiples contradicciones, pero lo que podemos plantear es cómo se decide en el trabajo con la gente y cómo

11Director de Atención Primaria de la Salud, Rosario12 Emerson Mehry, en Participación Social y Salud Comunitaria, en este mismo volumen.

pensamos los servicios. Es decir, cómo pensamos los modelos de atención, en donde uno intenta, en ese espacio micro (que es el espacio del consultorio), democratizar la clínica y construir proyectos terapéuticos acordados con la persona o con la familia.

Desde esa forma de pensar la participación, pensamos en otros procesos estructurales que tienen que ver con la definición de cierta parte del presupuesto municipal, discutidos en asambleas barriales (tomando como experiencia algunas experiencias de las ciudades de Montevideo o Porto Alegre). Y también en las jornadas de salud y participación popu-lar, que fueron un avance en la construcción de los clásicos congresos que veníamos organizando en la ciudad de Rosario, referidos a salud en el municipio.

En cuanto a la organización de Atención Primaria, Rosario está dividida en varios distritos. Cada distrito tiene centros de salud. En cuanto al proceso de participación, entendemos por participación ciudadana el proceso de intervención de las personas en los asuntos públicos, con respecto al Estado, en tanto sujetos de derechos que se propo-nen hacerlos efectivos, de manera voluntaria, consciente y organizada, asumiendo la ética del bien común, y planeándose la redistribución del poder en la sociedad. Estas definiciones en el escenario barrial son definiciones que se redimensionan con múltiples contradicciones. Todos sabemos lo que es la arena política en un barrio y la mirada desde el centro de salud, la perspectiva de la gente, la posibilidad de construir una visión que nos permita seguir avanzando.

Cuando pensamos la construcción de problemas con la gente, a veces el agobio y la imposibilidad que está en los equipos, se redefinen en el sentido de la apertura de otras posibilidades de trabajo, en levantar barreras clásicas, instaladas desde lo institucional.

La gente tiene miles de mecanismos de participación en el barrio y cuando los equipos se preguntan por qué la gente no viene, lo que intentamos es ir donde la gente se reúne y discute, para ser un actor más y no el centro.

Porque también tenemos algunas experiencias relacionadas con querer convertirnos en el centro y medicalizar problemas que tienen otro resorte. En eso tenemos que tener cierto cuidado y vigilancia, para no medicalizar problemas de salud y tampoco medicali-zar otras disciplinas.

Pensamos discusiones del equipo de gestión con los equipos de salud como mecanis-mos sistemáticos y no "cuando hay un problema nos juntamos con la gente". En un escenario de 50 centros, ustedes se imaginarán que esto es posible sólo en algunos. En otros, estamos tratando de ver cómo hacer para que el centro sea más accesible a los problemas de la comunidad.

La definición de estos últimos dieciséis años, se vincula con la posibilidad de sostener esto con el 25% del presupuesto destinado a la salud, el que sabemos que no es suficiente.

Los ejes que dirigen y que tratamos de que puedan dirigir la práctica, son fundamental-mente la equidad, el protagonismo de la comunidad, la eficacia social y la contextualiza-ción de las prácticas de los trabajadores de salud.

Trabajamos con la idea de territorio, basados en algunos aportes teóricos de Vilaça Mendes: territorio no entendido como una división burocrática administrativa, sino como territorio complejo donde existen múltiples actores.

Quisiera que, sobre el modelo de atención, nos planteemos cuestiones de la clínica ampliada, de la clínica contextualizada. Sobre el particular, me parece interesante el

aporte que está haciendo Rosario. En el año '89, cuando aparece la definición política de crear la Dirección de Atención Primaria, la toma de decisiones era la clásica de los jefes de salud, habitualmente jefes de salud con la disciplina médica. Fuimos avanzando hacia un proceso de incorporación en cada centro de salud de trabajadores implicados en este proyecto. Es decir, aquellos trabajadores que coinciden total o parcialmente con estas propuestas y se involucran con el equipo de gestión. Ya no es un jefe de centro el que está a cargo, sino lo que llamamos equipos de gestión "colegiados" o "colegiados locales". Cada distrito, entonces, tiene determinados centros de salud con equipos de salud constituidos.

Cada centro de salud se reúne en forma sistemática, porque creemos que para encon-trar otro estilo en la toma de decisiones, tenemos que tener dispositivos claros de encuentro; necesitamos que los trabajadores nos encontremos. Hay un espacio formal de todo el equipo, semanal, que se mantiene permanentemente. Esos equipos de gestión, una vez cada quince días o una vez al mes, se reúnen con todos los equipos de gestión del distrito. O sea que está reunido cada distrito, discutiendo los problemas que trascienden el núcleo del centro, para pensar en el territorio.

Y, cada treinta y cinco, cuarenta días, todos los equipos de gestión de todos los distritos, nos reunimos en lo que se denomina un "colegiado ampliado". Es un espacio de setenta u ochenta trabajadores, complejo, donde podemos analizar las directrices, los procesos, las contradicciones de los distritos. Y donde pensamos ya no en el control del director sobre que está pasando en cada territorio, sino que cada distrito empieza a que-dar sujetado a otros.

Hoy, planteamos que no puede ser solamente Atención Primaria quien deba integrar estos colegiados. Creemos que, si pensamos en una red, y en una red de atención, todos los actores involucrados tienen que pensarse dentro de un territorio. En ese sentido, las discusiones que estamos teniendo hoy, apuntan a incorporar a los actores del segundo nivel, del tercer nivel, a estos procesos. El escenario en el Centro de Salud tiene particula-ridades comunes: partimos de la posibilidad de la referencia estable, la adscripción a equipos de referencia y cuestiones que conjugamos del vínculo con autonomía y responsabilidad.

Para terminar y con respecto a lo que trabajamos con los equipos -seguramente esto lo conocen, pero lo quería expresar porque es lo que trabajamos-, y lo que es la construc-ción en Rosario, nosotros pensamos salud como artesanía colectiva, como la posibilidad de que los trabajadores se involucren en un proyecto, que se reconozcan en la obra.

Pensamos en multiplicar espacios, en que estos 50 centros de salud conjuguen auto-nomía con libertad y compromiso, particularmente a partir de pequeños cambios. Por-que con esos pequeños cambios de las microprácticas, de las prácticas cotidianas, se transforma la realidad.

Ya lo dice también Eduardo Galeano: "…son cosas chiquitas, no acaban con la pobreza, no nos sacan del subdesarrollo, no socializan los medios de producción y de cambio, no expropian las cuevas de Alí Babá. Pero quizás, desencadenen la alegría de hacer y la traduzcan en actos.…y al fin y al cabo, actuar sobre la realidad y cambiarla, aunque sea un poquito es una manera de probar que la realidad es transformable…”

13Antonio Dercy Silveira Filho

Como saben, el territorio de mi país, Brasil, es enorme, como lo son también las dife-rencias regionales y sociales. Es un país desigual, que optó por un sistema de salud universal, integral y de financiamiento público para la constitución del Sistema de Salud Único.

Para que tengamos una percepción de la distribución de renta: el norte y el nordeste del país, son las regiones más pobres. La mortalidad en menores de un año es también más alta en esas regiones.

Hablaré un poco de los movimientos históricos que ocurrieron en Brasil: la reforma sanitaria; la Constitución de 1988; la Ley Orgánica de Salud, que reglamenta los sistemas únicos de salud; la garantía del derecho a la salud, en el contexto del neoliberalismo de los años '90, en contrapunto con los paquetes de servicios para los pobres, otorgados por agencias internacionales que tenían que "asistirnos".

El Programa de Salud Familiar y de Agentes Comunitarios, en el inicio de la década del '90, ha representado el esfuerzo nacional para garantizar la universalización del acceso gratuito a la salud de toda la población. Y también la búsqueda de la integralidad y la inte-gración, así como la creación de las redes de asistencia, a partir de la Atención Primaria. La Atención Primaria cambia en el país a partir de seis puntos básicos.

1. La definición del equipo básico nacional y sus funciones esenciales, integrado a la red de servicios.2. La definición del rol de responsabilidades de cada esfera gubernamental en la gestión de la APS.3. Los cambios en el financiamiento y el crecimiento de los recursos presupuestarios para la Atención Primaria.4. La creación de sistemas de monitoreo y evaluación.5. La articulación con los centros formadores.6. Los logros y la creación del espacio político de la APS.

El equipo básico es un equipo responsable de un territorio de 800 a 1000 familias, que cuenta con un médico generalista (o especialista en familia), un enfermero y un auxiliar de enfermería, un agente comunitario de salud, un odontólogo y un auxiliar de salud bucal. También pueden contar con otros profesionales, definidos por cada municipio.

13 Dr. Antonio Dercy Silveira Filho, Coordinador de Gestión de la Atención Básica de Salud. Programa de Medicina Familiar, Ministerio de Salud, Brasil.

La función de los equipos es monitorear y evaluar los estadios de salud de la población, proveer sistemas de Atención Primaria y hacer referencia a otros niveles del sistema, si es necesario. Deben atender el proceso social, y entender el proceso social en su territorio, ser creativos en la comunidad, y tener competencia cultural. Y es su función, además, trabajar juntos en acciones clínicas, en la salud pública y en la promoción de la salud y prevención de las enfermedades. Los profesionales trabajan cuarenta horas por semana, con salarios diferenciados, no cobran por prestación de servicios y la forma de contrata-ción varía de municipio en municipio.

Los agentes comunitarios son piezas fundamentales en el cambio de la Atención Primaria. Son personas que viven en la misma área en que trabajan. Es su obligación conocer bien los problemas de la comunidad, ser capaces de promover la conexión entre los profesionales de los equipos y la comunidad y trabajar con foco en la promoción de la salud. Tienen liderazgo en la comunidad y son miembros esenciales de los equipos.

El segundo punto es la definición del rol de responsabilidades de cada esfera guberna-mental para la gestión. Se definió que la responsabilidad federal es elaborar directrices de la política nacional, cofinanciar el sistema de APS, ordenar la formación de los recursos humanos, proponer mecanismos para la programación, control, regulación y evaluación de la Atención Primaria. Para la esfera estatal o provincial, acompañar la implantación y ejecución de las acciones de la Atención Primaria, regular las relaciones intermunicipales, coordinar la ejecución de las políticas de calificación de recursos humanos, cofinanciar las acciones y apoyar la ejecución de las estrategias de evaluación en la atención.

Las responsabilidades municipales son: definir e implantar el modelo de atención, regular el contrato de trabajo, mantener la red de unidades básicas de salud en funciona-miento, cofinanciar las acciones de APS, alimentar los sistemas de información y evaluar el desempeño de los equipos.

Respecto de los cambios en el financiamiento, fue muy importante la creación del Piso de la Atención Básica (PAB) un per capita nacional para todos los municipios. También fue importante la institución del incentivo para Saúde da Familia (SF), para la cobertura de la población.

El financiamiento de la Salud es responsabilidad de las tres esferas de gobierno. Algunas transformaciones en el financiamiento de la salud ocurrieron a partir de la Enmienda Constitucional 29, donde 15% del presupuesto municipal, 12% del presu-puesto de los Estados, junto a gastos de la Unión Federal, a partir del 2000, aumenta a medida que aumenta también el PBI y deben ser aplicados a la salud.

Tenemos, también, Presupuestos Federales transferidos del fondo nacional a fondos municipales, a través del PAB fijo y del PAB variable.

Existe, sin embargo, una dificultad con la falta de reglamentación del "gasto en salud".Si consideramos la situación de ingresos per capita a mediados de los '90 y la compara-

mos con la situación actual, podemos concluir que el PAB es un incentivo que consigue cubrir con más recursos las regiones más pobres del país.

En cuanto a la creación de sistemas de monitoreo y evaluación, tenemos: la implan-14tación de un Sistema de Información única en Atención Primaria (SIAB) ; la evaluación

14 En portugués: Sistema de Informação da Atenção Básica.

y monitoreo, a cargo de las la tres esferas del gobierno del SIAB; el financiamiento de e

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studios e investigaciones; la integración y articulación sectorial; la democratización de la información; la descentralización del monitoreo y evaluación de los estados; la evaluación del proceso de trabajo de los equipos; el fortalecimiento de la capacidad técnica de los estados municipales mediante la cooperación técnica; la implantación del instrumento de valoración para mejora de la calidad, que sigue patrones de calidad en APS; el financiamiento de estudios de Línea Basal a municipios con más de cien mil habitantes; el incentivo a las innovaciones y herramientas de evaluación y monitoreo; y la evaluación de los polos de la educación en salud.

La articulación con los centros formadores se da mediante los cursos introductorios de salud familiar; la reforma curricular de los cursos de grado de medicina, odontología y enfermería; la creación de los polos de educación de salud familiar; la expansión de las residencias de medicina familiar y comunidad; la creación de las residencias multiprofe-sionales; la expansión de la especialización de salud familiar; y el proyecto "e-health" (telemedicina).

Los logros en la creación del espacio político se expresan claramente en el incremento de los puestos de trabajo y en la creación de una masa de 250.000 trabajadores; el vínculo del equipo con la comunidad y las articulaciones intersectoriales; el reconocimiento político de la relevancia social del trabajo; la búsqueda de una atención a la salud integra-da e integral; el apoyo a la capacitación y educación permanente con la adhesión de las universidades; y en la construcción del Pacto de Indicadores.

Entre otros logros, podemos contar con: la ampliación del acceso y de la cobertura; la existencia de estudios académicos en curso, la institucionalización de la evaluación y la presencia hoy de la Atención Primaria en la agenda de los gestores públicos. Además, se ve la mejoría de los indicadores seleccionados, con producción de equidad; hay una mayor satisfacción de la población; hay cambios en las prácticas de los equipos de salud y hay calificación profesional (producida a partir de las residencias médicas multiprofesio-nales y especializaciones).

Existe un trabajo que publicó el equipo de la profesora Barbara Starfield, en el que demuestra que el 10% de cobertura del programa de salud familiar en Brasil, hizo caer 4 veces la mortalidad infantil en un período de 10 años, 1992 - 2002. Actualmente, en Brasil tenemos 216.000 agentes comunitarios, contra 29.000 que teníamos en 1994. Hoy son 26.000 los equipos de salud de la familia, con 13.966 equipos de salud bucal. En 1994 había sólo 300 equipos de salud de la familia; los equipos de salud bucal fueron imple-mentados en el 2001. Casi la totalidad de los municipios de Brasil ya cuentan con la atención de agentes comunitarios de salud.

Otro estudio, de la profesora Alicia Teles, compara los índices de desarrollo humano de los municipios con la implantación del programa de salud de la familia. En dicho estudio, se muestra que la cobertura es de más del 70% en los municipios con más bajo desarrollo humano. La tasa de mortalidad infantil neonatal, también disminuyó en aquellos municipios con mayor cobertura del programa de salud familiar. Por otra parte, la proporción de niños vivos con madres sin ninguna consulta prenatal era mayor en los municipios en el año 1998 y fue decreciendo con la implementación del programa de salud familiar. Por último, las tasas de internación por desnutrición en niños de hasta 1 año de edad bajaron en todo Brasil.

Finalmente, nos encontramos con una serie de retos para el futuro, entre ellos: la calificación después del crecimiento de la Salud Familiar, a través de las alianzas con universidades y sociedades científicas; la búsqueda de una atención a la salud integrada (garantizando la referencia a otros servicios) e integral (promoción, prevención y asis-tencia); la sustentabilidad financiera y política, y la valorización del espacio de APS en el sistema de salud; el mejoramiento del vínculo con los profesionales, así como el mejo-ramiento de su situación de precarización, en pos de la defensa de sus derechos laborales; el fortalecimiento del Pacto de Indicadores de la APS; la valorización social del medico de familia y de la Atención Primaria; el desafío que plantean las problemáticas de las grandes ciudades, como la violencia, así como la situación planteada en los lugares alejados con sus diferencias y especificidades culturales; la disminución de la resistencia de gremios y asociaciones profesionales con el cambio; la evaluación para mejorar la calidad; la programación para la gestión por resultados y la responsabilidad y compro-miso de los gestores públicos.

15Alvina Antonia Velásquez Pérez

Acerca de la evolución histórica de Venezuela, se ha escrito mucho. Una partecita de esa historia quiero compartirla hoy con ustedes.

En principio, debo mencionarles los artículos 83, 84, 85 y 86 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, que garantizan el acceso de toda la población al sistema de salud público. En segundo lugar, la tragedia del estado Vargas de diciembre de 1999, que trajo a nosotros unos "ángeles" que nos dieron las herramientas para trabajar, para despertar y continuar con todo lo que se refiere al derecho a la salud.

En abril de 2003, se crea Misión Barrio Adentro (MBA), con todas esas herramientas que nos aportaron los médicos cubanos con total gentileza y hermandad. Se establece el Plan estratégico social a través del Ministerio de Salud, hoy también Ministerio de Desa-rrollo Social. Desde el año 2001 hasta el 2007, es nuestra misión continuar con el plan hasta llegar al éxito total, ya que ha habido nuevos cambios de paradigma en lo que se refiere al derecho social y de la salud por la vida.

En lo que respecta a la comisión presidencial de MBA, nuestro Presidente de la República Hugo Rafael Chávez Frías, en la Gaceta Oficial nº 37.865, declara en Caracas la MBA como la misión de amor, de la mujer, del hombre, del niño, del adolescente y del adulto mayor. En marzo de 2004, se produce la reunión de grupos de trabajo para impul-sar las diferentes promociones de salud en Barrio Adentro. A nivel de los veinticuatro Estados de Venezuela, implementamos las herramientas, las desarrollamos en los dife-rentes programas estratégicos y por medio del trabajo social.

En agosto de 2004, se llegó a un acuerdo en el Centro Nacional de Capacitación Comunitaria, a partir del cual se formaron los futuros promotores de salud a nivel nacio-nal. Para continuar, me gustaría decir qué es la salud para nosotros actualmente. Es "la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad, para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones, educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud". (Milton Terris). Ése es nuestro lema.

La salud es la ausencia de enfermedad, es el bienestar. Por ello, consideramos que salud es alimentación, economía social, cultura y comunicación, deporte, educación popular y, sobre todo, participación. Esa es actualmente nuestra salud en Venezuela.

15Coordinadora Comité Salud, Misión Barrio Adentro, Venezuela

Tenemos ejes a nivel político y social, con un objetivo general: construir redes sociales orgánicas que permitan el posicionamiento comunitario de las instituciones del Estado, para elevar la calidad de vida de los habitantes de los diferentes barrios y municipios, iniciándose desde el Estado con el apoyo articulado de las coordinaciones regionales de salud. Desglosando este objetivo general, vienen los específicos:

Crear redes de salud, alimentación, economía social, educación popular, cultura y comunicación, deporte y recreación.

Desarrollar programas de atención integral.Contribuir con las tareas de las organizaciones comunitarias.Coordinar estudios socio- económicos y socio- políticos de las comunidades.Contribuir a la creación de nuevos espacios que hagan viable la confluencia de las

comunidades y las instituciones del Estado, colaborando las 24 hs con servicios en los diferentes comités.

En el desarrollo local de las comunidades, se dan sobre todo:Servicios de salud, privilegiándose la Atención Primaria de Salud y los Consultorios

Populares, los Centros de Diagnóstico-Rehabilitación y la Alta Tecnología Integral.Educación popular, donde la escuela juega un papel determinante y donde se opera-

tivizas las Misiones Robinson, Ribas, Sucre, Vuelvan Caras, Universidad Bolivariana y, en el futuro, la Misión Ciencia.

Economía social: intervienen institutos de Banco del Pueblo, de la Mujer y Cultivos Urbanos, entre otros. En 2005 y 2006 se llevaron a cabo las Misiones Milagros, Negra Hipólita y la Misión Madres del Barrio. Por medio de un estudio socio- económico, que a través de los comités de salud aplicamos en las diferentes comunidades, sacamos un diagnóstico real, verdadero, de la misma comunidad, a través del cual se escogen las personas que van a beneficiarse de estos diferentes programas sociales.

Consolidación urbana: consiste en la articulación de las acciones de un comité de tierra y un comité de hábitat, y tiende a lograr las viviendas dignas que constituyen la política de titularidad de las tierras. Intervienen el Plan REVIVA, AVISPA, CONAVI y FUNDABARRIOS, entre otros.

Seguridad alimentaria: Se enfoca en fortalecer la rentabilidad económica y la res-ponsabilidad social, a fin de garantizar el acceso a los alimentos de la población de meno-res recursos. Intervienen MERCAL (Mercado de Alimentos), Comedores Populares (donde acudimos con estas personas) y Cocinas Comunitarias (casas de alimentación), entre otras.

Qué hermoso y bello es sentir que frente a la situación que se plantea cuando hay una persona en la calle, bien sea por problemas de alcohol, problemas de droga, o un niño abandonado sin familia, es posible, a través de los censos saber por ejemplo, y decir, "en aquella esquina vive un niño solo, vamos a recuperarlo". Y así, cumplir en mi barrio, con mi misión. Esa es actualmente en nuestro país la seguridad alimentaria.

Recreación, que involucra a todos los grupos de edad y de población. No hacemos distinciones de clase, ni de colores político partidistas. Si alguien viene a nosotros (adultos mayores, hipertensos), trabajamos mancomunadamente, articulando diferentes ideas.

Deporte: se busca la creación de redes deportivas comunitarias y atención a los

diferentes grupos de edad, sin tener en cuenta ninguna discapacidad. Si la hubiera, simplemente le buscamos solución. Por ejemplo, tratamos de formar los clubs con los niños con síndrome de down.

Cultura y comunicación: se revalorizan los espacios comunitarios para el fomento de un nuevo orden de relaciones sociales entre los ciudadanos y su comunidad. Aquí es donde compartimos y tenemos encuentros sociales a nivel de parroquias y después a nivel de municipios y así nos vamos hasta el nivel del Estado, hasta llevarlo al nivel general de país.

En lo que se refiere a los programas de salud en el marco de la MBA, tenemos como objetivo garantizar el acceso a los servicios de salud de la población excluida, mediante un modelo de gestión de salud integral orientado al logro de una mejor calidad de vida del individuo, de la familia y de una comunidad saludable.Específicamente, los objetivos del programa de salud de la Misión, son:

Implantar un modelo de gestión participativo que responda a las necesidades sociales de los grupos de población excluidos, mediante la organización y participa-ción de las comunidades, apoyado en la contraloría social como expresión del poder popular.Fortalecer la red ambulatoria, aumentando su capacidad resolutiva mediante la implantación, consolidación y extensión de consultorios populares a nivel de todas las comunidades, haciendo énfasis en la promoción de calidad de vida y salud.Potenciar capacidades y habilidades de los recursos humanos institucionales y a nivel comunitario, mediante la educación y formación permanentes.

Hasta el ama de casa que nunca ha pasado por una escuela puede ser actualmente bachiller. Nunca hubiese pensado que de un día para el otro yo misma iba a ser licenciada en enfermería, después de haber sido auxiliar durante veinte años. Hoy soy licenciada en enfermería gracias a este trabajo mancomunado de educación y formación a nivel ciuda-dano.

Respecto de la aplicación del programa de salud, vale hablar de la figura del Consultorio Popular. Nuestro consultorio es una casa digna, pequeña, humilde, pero con toda la ciencia y la tecnología adentro; tiene mente y corazón. Los objetivos que se persiguen con la instalación de los consultorios son:

Garantizar la atención médica integral a los sectores populares urbanos y rurales, los pueblos fronterizos e indígenas. Mejorar el estado de salud de la población venezolana mediante acciones integrales dirigidas a la persona, a la familia, a la comunidad y al ambiente, en íntima vincula-ción con la población.

Específicamente, el Consultorio intenta promover la salud a través de cambios positivos en los conocimientos, hábitos de vida y costumbres higiénico-sanitarias de la población. Y, también, busca prevenir la aparición de enfermedades y daños a la salud de la gente.

De igual manera, estos Consultorios Populares, pretenden garantizar el diagnóstico temprano y la atención médica integral, ambulatoria, oportuna y continua a la comuni-

dad que atiende, que en una segunda etapa incluye la atención hospitalaria, a través de las clínicas populares y los hospitales del pueblo. No se necesita ser médico para obtener un diagnóstico temprano; yo puedo ayudar a hacer ese diagnóstico; las amas de casa pueden hacer ese diagnóstico; nuestros niños en las escuelas pueden hacer ese diagnóstico.

Por otro lado, se busca desarrollar la rehabilitación con base comunitaria, dirigida a la población incapacitada física o psíquicamente; se busca ofrecer de manera inmediata y gratuita los medicamentos que necesita el paciente cuando está enfermo.

Normalmente, siempre tenemos que acudir a las farmacias. Nosotros, los venezo-lanos gracias a Dios, tenemos esa oportunidad que nos está aportando la MBA, nos están ayudando con las medicinas costosas, tanto en la comunidad rural como a nivel hospitalario.

Por último, el programa de salud pretende alcanzar cambios positivos en el sanea-miento ambiental de su radio de acción, así como de las condiciones higiénicas en que viven las familias bajo su control; lograr cambios positivos en la integración social de la familia y la comunidad; lograr la formación de un especialista de Medicina General Integral de alta calidad científica y ética, que es la base para la marcha de la Misión; así como desarrollar investigaciones que respondan a las necesidades de salud de la población.

Paso a detallar ahora experiencias de la misión consultorios populares.En el campo de la salud, se despliega también la Misión Milagros, creada por Chávez y

Fidel Castro. Esta Misión está orientada a devolver plenas capacidades visuales a las personas de bajos recursos con problemas en la vista. Actualmente estamos ayudando a los Estados de Perú y Brasil, para implementar estos programas y estas propuestas adicionales, para un despliegue del programa, análogo a MBA.

En una primera fase de la Misión, las personas beneficiarias viajaron a la isla del Caribe, a mediados de 2006, mientras que otras fueron intervenidas en territorio venezolano. Se destaca la acción en el país de más de mil cubanos, a los cuales agradecemos de todo corazón y le damos las gracias a Dios, como a mi presidente de la República, como a los hermanos que nos están ayudando.

Muchas gracias por su atención. Esperamos que ustedes ayuden de igual manera a su hermano vecino, porque esto me ha dejado una gran experiencia, me ha enseñado a conocer el problema del de enfrente, del que vive al lado. Yo simplemente vivía en mi casa comiendo, viviendo y trabajando, no me importaban los problemas ni tuyos ni del otro. Hoy sí me importan, porque conozco que tienes un problema de edad y te puedo orientar; tienes un hipertenso, vamos a conseguir la medicina; tienes un diabético, vamos a conseguir la insulina. Ese es el lema en Venezuela actualmente.

Fíjense, una persona humilde, sin ninguna ayuda económica, una trabajadora, auxiliar de enfermería, actualmente licenciada. Gracias a ustedes, gracias a todos los del Congreso, me ayudaron a cumplir un sueño.

Coordinador: César Bendersky

16 Juez de la Cámara de Apelaciones en lo Criminal y Correccional Federal de la Ciudad de Buenos Aires y docente de las Facultades de Derecho y Psicología de la UBA

16 Horacio Cattani

Creo que no se puede hablar ni de atención primaria, ni de salud, ni de derecho a la salud, si seguimos con la legislación vigente, una legislación que castiga al consumidor, aunque sea de pequeñas cantidades y con ese solo objeto de consumo. Lo que está gene-rando en los equipos tratantes es "volverlos" policías, jueces y fiscales; y en nosotros, los jueces, lograr el mayor grado de desatención, porque todo es un juego del "como si".

Me parece que esto no conviene disfrazarlo más. No debe ser disfrazado por lo menos en el ámbito de la salud. ¿Por qué digo esto? Sustancias prohibidas son algunas y otras no. ¿Por qué algunas son tan prohibidas? No son componentes del azar, sino que responden, yo diría, a un factor, o a factores económicos o sociales, que no guardan relación con la peligrosidad de la droga.

Cuando ingreso a la Cámara Federal para completar lo que las leyes de obediencia debida y punto final frustraron (o sea, completar los juicios en materia de derechos humanos), cae en mis manos el Código de Justicia Militar de Montoneros, así que lo leí con atención. El adulterio y el consumo de marihuana eran desviaciones burguesas que debían ser severamente sancionadas. Hoy, cuando se recuerdan biografías de muchos de los militantes, sobre todo de los que murieron, me parece que a muchos les costó la vida esta desviación burguesa, les costó ser trasladados a otro lugar del país y morir.

Creo que nosotros tenemos una especie de sonsera, para decirlo en términos de Arturo Jauretche, que es un exponente de mi generación. Pero es para decirlo así, porque es posible que sea una imbecilidad mayúscula. Nosotros no podemos hablar del control del trafico de drogas, del control de la corrupción que tiene asociado, del control del poder y del control de la amenaza contra el sistema democrático y la amenaza contra la

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gobernabilidad que tiene el trafico de drogas, sin pensar en Juan Pérez consumidor.Esto es pavoroso y ha sido provocado por la ley 23.737. Pero dicha ley, que reaccionó

contra el fallo de la Corte de la democracia más garantista que fue Bazterrica, cometió la forma mas grave de perversidad en el sentido común y en el sentido patológico. ¿Cuál fue? Fue decir: "la Corte quiere que nosotros no castiguemos a los adictos". "Vamos a ser más inteligentes que la Corte -- dijeron los legisladores--, los vamos a castigar. Si tiene una pequeña cantidad de droga y es adicto: tratamiento por tiempo indeterminado". Fíjense lo que les digo. Tratamiento por tiempo indeterminado sobre la base de un diag-nóstico. No hay necesidad de ningún dictamen en materia de riesgo potencial para sí o para terceros, porque se encontrarían con que riesgo potencial en el consumidor hay poco.

En realidad, en la mayor parte de los casos, como decía el doctor Goldchuck, pese a que las construcciones sociales son que "si es joven y se droga con algo, siempre es un violento al cual le vamos a achacar todo, y eso nos permite no dedicarnos a atender una sintomatología", en los tiempos que corren, mucho más grave que el consumo de drogas es la violencia en todos los niveles: primario, secundario, grandes, adultos, todos. La violencia hacia terceros y la violencia hacia sí. ¿Cómo se reacciona frente a inconvenien-tes del orden externo? mediante violencia hacia sí.

La ley de estupefacientes es del '89 y estamos en el 2006. Primero indica tratamiento obligatorio para adictos o dependientes físicos o psíquicos. Fíjense nada menos qué definición, dependencia física o psíquica, sin necesidad de peligrosidad y una especie de internación o no internación, o abordaje terapéutico por tiempo indeterminado. No se imaginan la cantidad de veces que los chicos nos vienen a ver y nos dicen: "Doc, por favor, nada de las medidas de seguridad, que quede en manos del destino, prefiero la pena, que yo sé que los dos tercios... calculo bien y me banco la pena, yo soy totalmente responsa-ble". Es decir, nos vienen a suplicar que nada de medidas de seguridad porque saben que las medidas de seguridad van a depender, a su vez, no de un sistema de tratamiento que esté estandarizado en cuanto a los sistemas de regulación sanitarios, se va a encontrar con que puede recibir comunidades terapéuticas de todas las religiones, señoras de sociedad de buena voluntad y hasta algún terapeuta de distinta escuela. A buen entendedor pocas palabras; todo esto no puede definirse como atención de la persona dependiente, si previamente no nos ponemos de acuerdo sobre qué es la persona dependiente.

Coincido con el doctor Goldchuk. Hay gente que está presta para dejarlo. ¿Por qué? Porque lo fundamental no es la neurobiología, lo fundamental es el lazo social. Ese lazo del sujeto con el objeto en algún momento se resquebraja y ese resquebrajamiento, justa-mente, es lo que produce un acercamiento a un sistema de tratamiento. Si en ese momen-to se me cruza el sistema penal con un policía, se va a iniciar una carrera desviada activa que no se va a interrumpir fácilmente. Con esto solo, ya tendríamos suficiente, pero no es eso solo.

No se olviden que, todo es un "como si". Ya hablé de la palabra perversión: fíjense que en definitiva es exitoso el tratamiento, como dice el artículo 22, que lleve a una resocialización, social, laboral, educativa plena. El que lo tenga que levante la mano. El legislador siempre es grandilocuente; tendría que haber dicho un grado aceptable de rehabilitación, sabiendo que ninguno de nosotros volvemos de nuestras propias

compulsiones. Nos quedamos, las podemos neutralizar, las disimulamos, pero nuestra estructura de personalidad compulsiva siempre está. El artículo 22 de la Ley consagra perversamente esta especie de zanahoria: si la persona alcanza un grado aceptable de rehabilitación, en ese caso se le borra el antecedente. Ahí viene la mayor interferencia entre el discurso terapéutico, que dice: "No, mira vos no tenés ganas de hacer un tratamiento", a lo que se contesta "Sí pero el boga, el doc me dice que venga, que lo haga y que sea exitoso, además".

En esa Ley hay algo peor, que es la medida educativa. Porque, claro, el gran problema de hoy es qué hacer con el no-dependiente que consume drogas en una sociedad de consumo. A nuestros legisladores del '89 no se les ocurrió nada menos que la medida educativa. ¿Educativa en qué? En el uso responsable de sustancias. Lo primero que aparece ahí es que si uno tiene entre 18 y 99 años, va a ser educado en el uso responsable de sustancias. Se abren muchos caminos. Si yo acá hubiera traído algo para "estimular-me", me detendrían y mi abogado me diría: "Escuchame una cosa, tenés que cumplir con la medida educativa del Ministerio de Educación". Me informaría que no está más en Saavedra 15 y yo iría al Ministerio de Educación 3 meses para que me eduquen en el uso responsable de sustancias. Imaginemos que he tomado clases sobre adicciones, sólo que un día quise pasarme del whisky, del Rivotril, de todo lo legal, y quise ver qué pasaba con el cannabis. Yo ya tomé una decisión y lo pago. "No --diría mi abogado-- después de esos tres meses se te toma el antecedente".

Hay casos mucho más patéticos en el interior, que no tienen la medida de seguridad educativa. Nosotros tenemos tribunales saturados de "una gota, dos gotitas de esto", de éxtasis trucho. Porque cada fiesta de éstas, como ustedes se imaginan, es un despliegue de éxtasis, del bueno, del malo, del trucho. Hay desde delitos contra la salud pública, como dije yo, hasta delitos de la más baja estofa. Porque es un azúcar, un placebo, lo que le dan a la persona que se sigue moviendo compulsivamente y tomando agua, y que puede llegar a tener un problema renal por toda el agua que toma sin necesidad. Lo digo así porque, en realidad, para mí tiene tono de tragedia.

Por otro lado, está el famoso tema de que, en un grupo de pibes, el que se hace cargo de las cosas siempre es el que menos problema tiene. Es decir, el sistema penal nunca agarra al poderoso, siempre agarra al perdedor. En general, ustedes reciben en los sistemas de tratamiento una causa caratulada "tenencia de estupefacientes, abuso de autoridad". Y ya ven a la persona como una especie de pequeño monstruo. En realidad, lo que está haciendo esa conducta es darle una identidad a un tipo que es un perdedor; es todo lo contrario. El más vivo es el que no aparece por un sistema de tratamiento, y que es posible que después caiga por otros delitos en la policía.

Las violaciones más importantes a los derechos humanos se verifican hoy en las causas de drogas. En un fallo muy importante de la Corte, en diciembre del año pasado, se descubrió que a un joven de 20 años lo había internado un tío, lo había llevado al asesor de incapaces, el asesor de incapaces a un lugar de atención de la provincia de Buenos Aires. No había intervenido nunca ningún Juez. Había permanecido en esta situación tres años. Después de las preguntas para no quitar el tiempo, les puedo dar más detalles de lo que dijo la Corte.

Desde la Constitución del '94, nosotros, nuevamente hemos vuelto por la

desincriminación de las pequeñas cantidades y lo hemos hecho con base, ya no en el artículo 19 de la Constitución, sino en los tratados incorporados en la Constitución del '94. Especialmente en lo que se refiere al pacto de derechos económicos, sociales y culturales en el artículo 12, que consagra para toda la población el más alto nivel posible de salud. No es posible abordar a nadie terapéuticamente, ni en atención primaria ni en nada, si al mismo tiempo lo definimos como un delincuente.

17 Mónica Nápoli

La idea es presentar el Centro Biedak, contar un poco la historia, dónde estamos, cómo funcionamos y algunos datos estadísticos que hacen nada más que al recorte de la población que estamos atendiendo. Creo que una de las falencias que históricamente tenemos es no poder registrar o, a veces, no registrar en forma unánime y con el mismo criterio, desde distintos lugares, cuáles son los pacientes que atendemos, cómo los aten-demos y cuáles son los dispositivos que usamos.

Nosotros pertenecemos el área programática del Hospital Penna. Estamos en Constitución, en lo que era el viejo Hospital Rawson. En el pabellón de la guardia del hospital Rawson funciona el CeSAC 10, que es el Centro de Salud más grande del Minis-terio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Tiene una superficie de mil metros cuadrados y más de cien personas trabajando.

El antecedente histórico que teníamos cuando empezamos, era el Centro "Carlos Gardel", un centro de día que funciona durante toda la mañana. Estaba a cargo del doctor Mario Kameniecki y yo estuve a cargo casi un año cuando el doctor pasó a la Dirección de Salud Mental. Ahí aprendí también un poco del funcionamiento de un hospital de día en la salud pública.

En el '97 presentamos el proyecto de creación de este centro, que, para usar un térmi-no que todos entendemos, fue "cajoneado". En octubre de 2002 se tomó la decisión de empezar las actividades, dado que contábamos con todo el apoyo de la Dirección del Hospital. Tuvimos además el apoyo del Gobierno de la Ciudad, de Atención Primaria y de la Dirección de Salud Mental. Otra de las cosas importantes, que es lo que le dio título a mi presentación, es que no funcionábamos en el hospital. Esto nos permitió cubrir algunos fantasmas. Todavía muchos de nuestros colegas creen que si tenemos un centro de adicciones van a entrar los adictos, esos monstruos que representaban muy bien en las anteriores disertaciones. "Van a entrar a los hospitales y si no hay un centro de atención, no van a venir"; a eso yo siempre contesto que si les cerramos las puertas, entran por las ventanas. En realidad, los atendemos por traumatología, por la guardia, por un servicio que no está especializado en adicciones, pero ellos no dejan de consultar y no dejan de tener la patología por la cual asisten. El hecho de estar en un centro de salud no muy alejado (estamos a veinte cuadras del Hospital) nos permitió también funcionar sin el temor de muchos otros servicios, de que esto se convirtiera en una suerte de desgracia para el Hospital.

17Médica toxicóloga. Coordinadora del Centro de Día de Asistencia en Adicciones “Dr. Enrique Biedak”, responsable de Prevención de Doping de la Secretaría de Deportes de la Nació, docente de la UBA y de la Universidad del Salvador.

La idea y el objetivo son muy concretos: armar un equipo interdisciplinario especiali-zado y que dé respuestas a los adictos y sus familiares; en realidad, a todas las personas que tengan problemas con las drogas, sin entrar en la disquisición que bien hacían el doctor Goldchuk y Fernanda Tezón sobre si son toxicómanos o si tienen compulsiones. Si algo les hace ruido con respecto a la droga y quieren atenderse, vemos qué pasa.

Así, funcionamos como un centro de día para la atención de pacientes y familiares y como un centro de orientación y derivación para los casos que no se incluyen en el centro de día. Yo después les voy a mostrar que tenemos derivaciones, pocas, a los lugares de internación, con un acompañamiento en la rehabilitación social de los pacientes aten-didos con la tarea de los trabajadores sociales, principalmente en cuanto a lo laboral y lo educativo.

El equipo empezó con una médica toxicóloga. Yo estoy primera porque fui la primera que empezó, con dos psicólogos. Actualmente somos 20 personas. Las especialidades médicas que tenemos son: psiquiatría, una médica especialista en adolescencia y un me-dico especialista en Educación para la Salud (que, además, al haber hecho la residencia en el centro de salud, nos permitió contar con una persona que conocía muy bien el área), psicólogos, trabajadores sociales, musicoterapeutas y un administrativo, que es un gran valor agregado, porque no somos ni siquiera un programita, ni siquiera somos un grupo de trabajo, no contamos con estructura y tener un administrativo asignado fue muy valio-so y muy útil, por ejemplo, para poder mostrarles las estadísticas que voy a mostrar al final.

¿Qué es lo que hacemos? Estamos en un pleno cambio. No vamos a llamar más entre-vistas de admisión a estas entrevistas. Las vamos a llamar entrevistas de ingreso, para sacar esta cosa de que los admitimos o no los admitimos. En realidad, es una serie de encuentros que tenemos con los pacientes o su familia para ver en primer lugar si este dispositivo que tenemos armado les sirve y, dentro de este dispositivo, si van a tener actividades grupales o no, si son asociables, si necesitan medicación, etc. Y tenemos, por supuesto, actividades individuales y grupales, lo que nos acorta mucho el tiempo de recurso humano comparado con la asistencia.

Estas son todas las cosas a las que puede acceder un paciente: consultas médicas, psicoterapia, musicoterapia (individual, grupal o vincular), consultas vinculares, talleres y grupos. Los talleres son varios. Primero, tenemos un grupo operativo que funciona para todos los pacientes que vienen por primera vez y son agrupables. Un grupo terapéutico donde los pacientes ya tienen alguna evolución. A veces son pacientes que han estado varios meses en tratamiento y otras veces son pacientes con poco tiempo de tratamiento en el centro de día, pero que han pasado ya por comunidades o por otras instancias de tratamientos, y están muy avanzados en el tratamiento.

Un grupo de tabaquismo, que es un grupo aparte. Al principio era un grupo único, para todas las edades; cuando tuvimos los seis primeros pacientes y quisimos armar el primer grupo no tuvimos muchas pretensiones, así que los que había los juntamos. Así fue realmente. Pero ahora tenemos un grupo separado de tabaquistas, muy pocos. Nos cuesta mucho juntar personas que quieran dejar de fumar. Un grupo separado para ado-lescentes, menores de 21 años; musicoterapia también grupal e individual. Los familiares también tenían un grupo pero se fue haciendo muy grande; cada familia que venía se

presentaba, quizás eran tres o cuatro familias nuevas en una semana. Esto ocupaba mucho tiempo en el grupo y los mismos familiares pidieron tener un grupo avanzado; les pusimos como condición que se turnaran y que alguno de ellos se quedara en el grupo de los nuevos, como para contarles experiencias de lo que es posible o lo que se puede hacer acompañando como familiar a un paciente adicto. Ahí sí ponemos como condición que los familiares que asistan no tengan problemas de drogas directamente.

Un taller de literatura, que fue muy resistido por nosotros. En realidad, teníamos todo el prejuicio de pensar "los pacientes que vienen hace mucho que no leen ni siquiera el diario, qué vamos a hablar de un libro, cómo los vamos a poner a leer". Es uno de los talleres que tiene más éxito: leen novelas, leen cuentos, ahora están preparando la fiesta de fin de año leyendo una obra de teatro, por ejemplo. Y tuvo mucha más repercusión y aceptación en los pacientes el poder recuperar habilidades que nosotros prejuiciosamen-te pensábamos que no tenían, cuando en realidad la tenían tapada por el consumo.

Y el taller de cine, que es muy difícil, aunque les parezca mentira. Yo les propongo que durante las próximas diez películas que vean piensen en esto: traten de encontrar un film en el que, por 5 minutos o más, no haya algún consumo explicito como para pasar a los pacientes y trabajar con ellos. Aunque sea de otro tema, aunque sea una película de ficción, una película cómica o la más dramática. Ahora estamos por la serie de las cómicas. Hemos visto bastantes películas con los pacientes. Con los adolescentes, una de las primeras películas que apareció fue Matrix, para mostrar un poco qué significa que casi todo esté digitado. Era, además, una película con mucho gancho para ellos.

La idea en todos estos talleres es que los pacientes hablen, o el grupo hable, sobre el trabajo de los personajes, de las situaciones que se dan. No hablan de sus cuestiones personales porque eso lo hablan en sus terapias y en sus actividades individuales. Pero todo esto suma.

Después quisimos salir un poco con lo recreativo y preventivo y hacer un curso de medicina, actividad física y deporte. También hicimos un seminario teórico-práctico de adicciones y, como capacitación, otra cosa que tenemos es una rotación de residentes y concurrentes de clínica medica del hospital, de psiquiatría y de musicoterapia. En pre-vención trabajamos en charlas en escuelas del área que lo pidieron, especialmente sobre tabaquismo. Y tuvimos un grupo de promotoras de salud que trabajaron en prevención en el área.

Y tenemos, por supuesto el tratamiento. La concepción que nosotros tenemos de los pacientes, es que todos aquellos que llegan a la adicción tienen algunas cuestiones en su historia que actúan como predisponentes, condicionantes y desencadenantes. El trata-miento busca desenrollar algunas de estas cuestiones y, en el mejor de los casos, aceptar las cuestiones que no tienen solución. Porque a veces, también está la fantasía de los pacientes referida a que nosotros no sólo lo vamos a ayudar a dejar de consumir, sino que le vamos a solucionar los problemas de su vida: laborales, de pareja; situaciones traumá-ticas que han tenido y que no estaban en condiciones de afrontar.

Por otro lado, la dependencia y la adicción se dan en un sujeto que tiene un montón de estas cuestiones. Cuando se da esta conjunción entre una sustancia que por sí misma produce dependencia y un sujeto con estas características, hay que desenrollar también en el tratamiento la abstinencia y lo que significa que esa persona adicta a un objeto se

libere de ese objeto. Esto, a veces, desencadena situaciones psiquiátricas y situaciones tanto o más severas que la toxicidad que puede producir la droga.

Hay una frase de Chaplin que explica la idea de encontrar en los pacientes algún otro objeto, que no sea la droga, que les produzca un poquito de placer para poder empezar a correr la sustancia: "El día que no rías es un día perdido; no perdamos entonces ese día y disfrutemos de alguna pequeña sonrisa antes de seguir con la parte seria".

Hemos relevado 1085 historias clínicas. Esto quiere decir que mil personas llegaron por primera vez a preguntar de qué se trataba el tratamiento; a veces familiares, la mayoría de las veces el propio involucrado. Es un modelo de historia clínica única. Toda la parte médica la copiamos del hospital, así tenemos datos en común; y toda la parte epidemio-lógica, de la historia clínica que usa la SEDRONAR. En la misma historia clínica escribi-mos los psicólogos, el musicoterapeuta, los médicos y se escribe el informe grupal. La idea es, que leyendo la historia clínica, todos podamos entender cuál es el proceso por el que está pasando el paciente.

Esto fue pensado para que los pacientes asistan una vez por día, de lunes a viernes, un rato a alguna actividad. Pero la demanda cambió la historia y en general los pacientes vienen dos o tres veces por semana. Piden además tener su sesión de psicoterapia antes o después del grupo por el tema de los viajes, los viáticos y las cuestiones que hacen a la realidad de los pacientes.

Separamos abandono y deserción en los pacientes que vienen cuatro veces o menos y los que vienen más de cuatro veces, para instalar esto (que también decía el Dr. Goldchuk) de que la mayoría de los pacientes vienen una, dos, tres veces y no vienen más. El 25%, aproximadamente, provienen de la Provincia de Buenos Aires.

Tenemos, por suerte, bajo porcentaje de medicados. Esa es la intención, que los pacientes no estén ni medicados excesivamente, pero sí con lo que necesiten para acom-pañar la desintoxica-ción y el tratamiento.

Tenemos un 22% de mujeres, lo cual es comparativamente mucho más que la mayoría de los lugares de asistencia de adicciones mixtos (como ustedes saben, esta cifra no suele superar el 10% o 15%). Respecto de las edades, el paciente más chico tiene 12 años y el más grande tiene 75; para mayores de 60, estamos hablando de pacientes alcohólicos o consumidores de psicotrópicos. Los picos más grandes son los adolescentes: 17, 19, 21, 23 y 25.

Luego está la razón por la que ellos manifiestan que consultan. En primer lugar alcohol, en segundo lugar cocaína y alcohol, en tercero marihuana, después tabaco y después todas las otras drogas, como los opiáceos o algún psicofármaco.

Esta es la situación judicial: tenemos un 4% de pacientes que son derivados para que hagan la medida educativa. No tenemos un gran porcentaje. Esto es bueno porque, en realidad, antes de hacer estos números, cuando nos preguntaban, decíamos "hay un montón". Porque el gasto administrativo y el esfuerzo que implican los pacientes judiciales es mucho mayor que los pacientes que no están judicializados. En primer lugar, cuando uno sabe que el paciente está judicializado, escribe con más atención en la historia clínica, porque el documento, que tiene el mismo valor, parecería que lo puede mirar otro. Además tenemos que hacer informes (de si vienen, de si no viene, y de por qué citamos a la madre, de cómo evolucionó). Realmente demandan esfuerzo. Y si nos

preguntan sin hacer los números, decimos "No, tienen que ser más de la mitad", Y en realidad no llegan ni al 10%.

Tenemos muy pocas altas, un 2%. La mayoría abandona o deserta: tiene cuatro entrevistas o más y deja el tratamiento a los pocos meses, a la quinta entrevista o a la sexta. Tenemos muy poca derivación, también. El 5% son pacientes psicóticos graves descom-pasados que no podemos atender ni sostener en un sistema ambulatorio, y hay unos sesenta, aproximadamente, que están fijos en tratamiento.

En cuanto a la progresión de la consulta, en 2006 (tenemos relevados hasta agosto nada más) ya estamos alcanzado al 2005. En 2002 fue nada más que octubre, noviembre y diciembre pero estamos, aproximadamente, entre sesenta y ochenta personas que asisten por primera vez por mes y estamos manteniendo el tratamiento en esa cifra, entre los que se van y los que vienen nuevos.

Una frase de Bernard Shaw para terminar que dice: "Algunos miran las cosas como son y se preguntan por qué. Yo prefiero mirar las cosas como podrían ser y preguntarme por qué no".

18 Aníbal Goldchuk

Lo que decidimos comunicar hoy es cuál es la pertinencia de lo que nosotros podemos decir en relación con los esfuerzos terapéuticos respecto del tema del uso de drogas. Digo esto porque vamos a dejar de lado lo que podría ser la enumeración de faltas en los recursos; no va a ser el tema de hoy ni tampoco vamos a describir minuciosamente el dispositivo asistencial que tenemos. Tampoco vamos a incursionar en las estadísticas con las que contamos en relación con este tema. Lo que nos interesa es comentar una serie de criterios con los que nos manejamos en el área.

En un ámbito como éste, plural en cuanto a las disciplinas que están en juego, es de nuestro interés poder discriminar lo que es un aporte propio de lo que puede ser lo que aportan los medios o los familiares de pacientes que sufren este problema. Una de las cosas que nos planteábamos es lo difícil que a veces es, desde un ámbito terapéutico y desde un equipo terapéutico, poder plantear el tema y las cuestiones que tengan alguna diferencia con lo que a diario podemos leer en los medios, o escuchar de los familiares y cómo podemos encontrar así una particularidad, una peculiaridad en nuestra incum-bencia.

Hay una cantidad enorme de personas que hacen uso y abuso de drogas, y que consti-tuyen el conjunto numeroso de personas que tienen contacto con drogas. Dentro de ese grupo, solamente algunos consultan o toman contacto con equipos terapéuticos para tratarse. Nosotros técnicamente decimos esto de diferentes maneras; decimos que cierta armonía con el uso de drogas se ha roto, que cierto efecto deletéreo de las drogas se ha puesto en juego. Por lo tanto, hay un grupo de personas que deciden consultar con ámbitos terapéuticos por esta razón. Es decir, no todas las personas que tienen contacto con drogas consultan. Y algunos de los que consultan, requieren estamentos terapéuti-cos que exceden lo que nosotros, servicios ambulatorios, podemos brindarles.

En general, éstas son personas que requieren desintoxicarse de la droga y requieren una contención mayor que lo que es el nivel ambulatorio. Lo que nosotros atendemos es un menor número de personas de las que consumen, que no necesitan un control externo como el que puede proveerle una internación, sino que tienen alguna voluntad (por alguna razón) de salvaguardarse de una relación con la droga que se ha interrumpido en su armonía.

Sobre esta pequeña población de personas que atendemos, ¿qué es lo que sabemos, qué es lo que hemos ido aprendiendo?

En principio, desde el punto de vista terapéutico, desde el punto de vista estrictamente médico, no hay antídotos contra las drogas. No hay recursos biológicos apropiados

18Jefe del Servicio de Consultorios Externos del Hospital Borda

contra las drogas. Esto vale la pena decirlo en un ámbito como este. Por más que haya una cantidad de ensayos, una cantidad de intentos farmacológicos o médicos, la verdad es que no existe un antídoto contra la droga. A lo sumo, hay algunos medicamentos que pueden aliviar algunos aspectos de la droga, como son el anhelo de seguir tomando, o los efectos deletéreos de la abstinencia. No hay, francamente, recursos biológicos. Entonces, básicamente, lo que nos queda para afrontar este problema desde el punto de vista tera-péutico, son recursos psicoterapéuticos. Esto es un primer punto.

¿Con qué nos confrontamos en relación con las personas que nos consultan por el uso de drogas? En realidad, una de las cosas que registramos es que son sujetos muy pocos propensos y con muchas dificultades para interrumpir el consumo. Están totalmente capturados por procedimientos biológicos; la droga produce toda una alteración del funcionamiento del sistema nervioso central, (esto sería tema muy interesante para otro momento), de modo que cada persona que está en contacto con drogas tiene una altera-ción que lo lleva permanentemente a repetir el consumo. Así, se produce en ellos una suerte de atracción fatal con la droga de la cual cuesta muchísimo apartarse.

En segundo lugar, lo que tenemos en la práctica ambulatoria es algo que llamamos la instantaneidad. Nos consultan personas que están dispuestas por muy poco tiempo a hacer el esfuerzo de interrumpir el consumo o a ponerse en tratamiento. Con la idea de instantaneidad nos referimos a una persona que nos consulta una vez y que probable-mente no venga nunca más a vernos, o que en el medio de una entrevista, como nos ha pasado, una persona decida interrumpir la entrevista e irse. Considerando esta instanta-neidad, desde nuestro lugar tenemos muy pocas posibilidades de intervenir. Lo que sí te-nemos, es la necesidad de crear intervenciones rápidas que respeten esta instantaneidad.

Por otro lado, la "contratransferencia", que es el efecto emocional que producen los pacientes en la situación clínica sobre la persona que está a cargo de los tratamientos, suele ser difícil, en el sentido de que no es siempre grato tratar personas que tienen este tipo de problemáticas. En lo clínico, una cantidad de niveles de alteraciones del comportamiento (los niveles de actuación, los niveles de transgresión) hacen que la contratransferencia no sea sencilla de manejar en este tipo de problemas. Éste es uno de los criterios que nosotros queremos transmitir: que estas condiciones (porque éstas son las condiciones, no puede haber otras) son las condiciones que marcan la atención terapéutica de pacientes que hacen uso de drogas.

¿Cuáles son las propuestas? Es absolutamente imprescindible promover en el sujeto de consulta una actitud, una posición subjetiva, que le promueva alguna disposición a modificar su relación con la droga. No habiendo medicamentos, no habiendo ningún otro recurso, esto es una condición.

Por otro lado, no es cierto que lo droga es un viaje de ida. La mayor parte de las personas que consumen dejan de consumir, esto es una verdad de Perogrullo no suficientemente enunciada.

¿Por qué la gente deja de consumir drogas? Encontramos tres razones: porque suplanta la droga por algo que adquiere un valor fundamental en su vida (por ejemplo: el nacimiento de un hijo o la constitución de una pareja); porque tiene un cambio subjetivo, que lo lleva a una experiencia "religiosa", es decir, nace una nueva creencia. La tercera forma del abandono del consumo es un poquito más patética: son los sujetos que se

cansan, se hartan o ya no quieren saber nada de la locura, de la psicosis, de los fenómenos clínicos psicóticos que la droga acarrea. Nuestro trabajo es ver cómo podemos proveer un cambio en ese sujeto que nos viene a consultar, para que adquiera una nueva disposición para confrontarse con la droga.

¿Qué es lo que tenemos, qué podemos hacer como equipo de trabajo? Los que les voy a decir parece una cosa medio tonta y lo digo con todo el carácter técnico que tiene. Lo que nosotros tratamos de promover, es lo que llamamos una suerte de "amor inteligen-te". Ayer un paciente que había ido a consultar a narcóticos anónimos por primera vez después de mucho drama con la droga, estaba totalmente sorprendido de haber sido recibido por mucha gente que estaba en su misma condición, que lo había recibido cordialmente, que le había insistido para que se quedara con ellos y que había recibido con beneplácito su venida. Entonces, ¿qué es el amor inteligente? Es recibir de esa manera, hacerlo parte y hacerlo partícipe de un grupo, de un equipo de trabajo con esa finalidad. Cosa que no es sencilla por los aspectos contratransferenciales que comentaba hace un momento.

No es fácil llevar adelante este criterio que, vuelvo a decir, no es un criterio moral, no es un criterio ético, no es un criterio romántico, es un criterio absolutamente técnico. Es promover en un equipo y en los prestadores que atienden estos problemas, la capacidad de recibir y sostener el cuidado de personas con una cosa amorosa, no de rechazo y no defensiva, como suele haber en los ámbitos terapéuticos. Y esto, como una cualidad primera, que permita que la persona que los viene a buscar pueda plantearse un cambio en su disposición subjetiva respecto del consumo de drogas.

19 Fernanda Tezón

Mi intención al leer este trabajo es que después podamos pensar un poco el tema del consumo de sustancias en la actualidad, porque lo que nos interesa a nosotros es el tema de las características que el consumo de sustancias tiene así como la masividad de ese consumo.

La toxicomanía es un término vago y una suerte de depósito. No es sino una parte de un universo complejo y en movimiento.

La toxicodependencia es una de las figuras más enigmáticas de la condición moderna. Este enigma se debe a que la cuestión de la droga se sitúa en un lugar céntrico al que convergen las tensiones de esta condición. El individuo soberano, libre, igual a todos los otros, que modifica su estado de conciencia haciendo uso de su libertad. En este sentido, lo que se denomina droga está en el corazón mismo de la sensibilidad contemporánea y tiene que ver con una investigación acerca del funcionamiento de las sociedades democráticas. En las sociedades no modernas las drogas pertenecían a las medicinas y a los ritos, ligados a un tiempo cíclico y a mitos que permiten establecer relaciones con los dioses, con los muertos o revelar un destino. En las sociedades modernas, constituyen experiencias que proceden y revelan simultáneamente los estilos de relaciones que el individuo mantiene consigo mismo y con el prójimo.

Las sustancias que alteran los estados de conciencia y las percepciones mentales son prácticas de multiplicación artificial de la individualidad (esto ya lo decía Charles Baudelaire en "Del vino y el hachís", incluido en Paraísos Artificiales), ya sea que inicien el conocimiento de otro mundo, ya sea que aumenten la performance de cada uno, que aneste-sien la angustia, que favorezcan el intercambio social desinhibiendo o, a la inversa, que desprendan al individuo del mundo común permitiendo encerrarse en sí mismo. Los hombres modernos deben vivir en sociedades cuyo tramado es un hilo tejido de contra-dicciones; el equilibrio es un equilibrio inestable sobre el filo de la navaja. Las drogas le proporcionan los medios de dominar tensiones interiores que no son capaces de superar por su cuenta para vivir en sociedad. La droga es un artificio para fabricar individuos, una química de la promoción del sí mismo.

En la civilización democrática, la cuestión de la droga se ha construido como una interrogación acerca de los límites de la libertad y de la esfera privada. Este límite no es una cuestión moral: condiciona la posibilidad de vivir su propia vida consigo mismo y con el prójimo. La esfera privada se torna un problema a partir del mismo momento en que se encierra al sujeto en tal pasión por sí, que por ello mismo se torna "invivible", un mundo privado ilimitado. Eso es lo que se llama el sufrimiento del toxicómano, que

19Coordinadora del Equipo de Toxicomanía del Hospital Borda

puede ir de la heroína al alcohol o a cualquier otra droga. La etiqueta toxicómano designa a aquellos que no se controlan más, o sea, que no pueden controlar el consumo de droga. Aquéllos que han llegado a esa situación por la necesidad, se vuelven "monstruos", como lo llama Pierre Bourdieu.

Como en el caso de los medicamentos y el alcohol, existe una serie de usos y consumos moderados de drogas, aún de las ilícitas y de las drogas duras. El problema que se le plantea al individuo contemporáneo, con el fin de las tradiciones y de las certidumbres establecidas es, muy especialmente, el problema del límite y del fundamento que este límite debe tener. Es en el interior de este problema donde viene a inscribirse el interro-gante, que es cómo en el continuo que va del alcohol a la heroína, se pueden fijar límites con nitidez.

El amor se ha convertido en un asunto estrictamente privado; necesitamos un concep-to de amor más generoso y menos restrictivo, necesitamos recuperar la concepción pública y política del amor para poder realizar un proyecto político de la multitud. Puede parecer fuera de lugar en un mundo como el nuestro, en donde el orden global se funda-menta y legitima en el poder por medio de la guerra que degrada y suspende los mecanismos democráticos.

Para finalizar, me interesa hacer una cita de Augusto Comte, el sociólogo. En Curso de filosofía positiva, dice "con frecuencia deploramos que en el terreno de lo material, el obrero se ocupe durante toda su vida solamente de fabricar mangos de cuchillos o cabezas de alfiler. La sana filosofía, en el fondo quizás también debería hacer que lamen-tamos en el orden intelectual el uso exclusivo y continuo del cerebro humano en algunas ecuaciones o en la clasificación de algunos insectos. En uno y otro caso el efecto moral es lamentable y extremadamente análogo: sigue consistiendo en la tendencia esencial de una desastrosa indiferencia por el curso general de los asuntos humanos, siempre que siguen existiendo sin cesar ecuaciones sin resolver y alfileres sin fabricar".

Quería preguntarle a la doctora Nápoli. Del equipo que mencionó en la presentación, ¿qué porcentaje de esos profesionales hoy son rentados y cuales no? ¿Tienen consultas por paco?

Mónica NápoliTenemos muy pocas consultas por paco, si bien tenemos el barrio de emergencia, la

Villa 31, bastante cerca. Creo, particularmente, que tenemos pocas consultas porque la gravedad de la situación del consumo de paco es la que llega al hospital, a la emergencia o a algunas de las especialidades. Tenemos algunos pacientes que consultan por alcohol, fuman marihuana y también consumen paco; pero no los pacientes que consumen paco en altas dosis todos los días. Creo que estos tienen un compromiso físico, orgánico que no les hace llegar al Centro de Día.

Con respecto a los trabajadores rentados no tengo el porcentaje, pero tenemos gente en comisión que pertenece a otras áreas del Gobierno de la Ciudad y tenemos gente que no es rentada. Tuvimos gente que no estuvo rentada y se fue, como corresponde. Pero la idea de que permitieran la apertura de este centro fue consensuar con el hospital que todos aquellos que tuvieran un cargo pudiesen ocupar parte de sus horas en el centro de día. Tenemos mucha cantidad de psicólogos comparado con los médicos, y fuimos diez mujeres hasta que llegó el administrativo. Ahora por suerte hay cuatro varones entre psicólogos y médicos. Hoy estamos más compensados, y en realidad, ninguno de noso-tros esta asignado al Centro. Yo gané un concurso en el hospital y pertenezco al Área Programática del hospital pero ninguno de nosotros está asignado al Centro de Día porque no tiene estructura.

Doctor César BenderskyQuería agregar algo desde la Dirección de Salud Mental. Lo que estamos

promoviendo es que, precisamente, se estructure el Centro, que tenga una estructura y tratar de que los no rentados sean los mínimos, tratar de aumentar las rentas en la medida de lo posible. Y sobre todo que podamos organizar una estructura desde el Centro.

Bueno, yo quisiera decirle algo al señor Juez y a todos los presentes. Estoy muy de acuerdo con el tema de la legislación, creo que la ley tiene que caer sobre los vendedores. Y veo más como víctimas a los consumi-dores. Yo no digo que están obligados a consumir pero si hubiera una pena mayor para los que venden (yo sé de hecho que es una red muy, muy poderosa), si la ley viniera de ahí estaríamos menos empalagados, con el perdón de la palabra, de este mal que afecta a todos. Vine acá porque, lamentablemente, vivo en una villa de emergencia y vivimos día a día una situación muy grave. Para empezar, tengo hijas y están en

riesgo. Estamos sepultando un chico por mes, más o menos, gente adicta por estos motivos. Hoy justamente, hay una marcha en Villa Soldati por este tema, porque un chico mató, un mismo paisano mío desgraciadamente. Soy paraguaya, estoy orgullosa en decir que soy paraguaya, pero me da mucha vergüenza que en mi país haya mucha marihuana y que mis paisanos indocumentados estén perjudicando a personas argentinas. Es muy peligroso y es muy difícil afrontar esto: pero yo nunca tuve miedo y nunca voy a tener. Siempre me mantengo firme en eso, porque de algo alguna cosa hay que morir. ¿Y todos vamos a meter la cabeza debajo del caparazón y decir "yo no me meto", "a mí no me importa" y "si a mis hijos no les pasa, no importa"? No es así. Porque en la sociedad, por más pobres que seamos, nos sentimos dignos de pedir un derecho.

Horacio Cattani La cuestión es muy compleja hoy, sobre todo en el tema de los asentamientos. Esto

empezó a tomar un cariz más complejo a partir de los '90, básicamente cuando la policía en la provincia de Buenos Aires (también en la Capital) empezó a hacer caja y a hacer recaudaciones clandestinas con la droga para los políticos. Antes la hacían, digamos, con otros servicios, del ocio, para decirlo de alguna manera. Pero al dedicarse a la droga tene-mos redes de distribución amparadas, protegidas, costeadas y a veces ejecutadas directa-mente por ellos. Ustedes saben que en muchos de los asentamientos está la policía, gendarmería, más los narcos. A veces, solamente uno de ellos manda. Hay un importante movimiento de madres y de vecinos pendientes, sobre todo, de salvar la vida de los hijos.

Porque, en realidad, uno no puede identificar al paco como si fuera clorhidrato de cocaína u otra sustancia de consumo extraoficial. El paco es un tóxico que mata y punto. Pensar que esto se puede equiparar siquiera remotamente al cannabis, o al clorhidrato de cocaína aun en sus peores mezclas, es un disparate.

Hay movimientos de vecinos y, justamente, los fiscales generales en la provincia de Buenos Aires, están trabajando con esos movimientos. Se están capturando algunas organizaciones de narcos, pero también de jefes y no jefes de gendarmería y de policía. Hoy hay que ser ciudadano respecto de estas cuestiones.

Hoy en día el consumidor de drogas es una persona: primero hay que volver a cons-truirlo como un ciudadano. Cuando uno piensa que hay que volver a construirlo como ciudadano, significa que tiene que volver a tener derechos frente al propio control social, derechos frente al sistema de salud, que no se puede hacer cualquier cosa por él; derecho frente a la industria del tratamiento, recordar que es un sujeto como cualquier otra de las personas con padecimientos psíquicos que tienen derechos. Derecho a conocer su tratamiento, todos los derechos que ustedes conocen porque están muy bien descriptos en la ley 448 y en la Constitución de la Ciudad. Entonces, me parece que esto es una situación cotidiana. Le agradezco mucho su aporte porque me permite recordar que en muchos lugares es por las madres que se desesperan por los chicos, y que deciden decir basta. Ahora, no es fácil en esos lugares decir basta contra los narcos, la policía, la gendarmería, porque todo está muy armado.

En prevención, y más precisamente en escuelas primarias, ¿qué consideran ustedes que se está haciendo? Y en el centro donde trabaja la Doctora Mónica, ¿qué es lo que se está trabajando?

Mónica NápoliEn realidad la idea mundial de prevención es hablar en forma inespecífica: tener una

prevención dinámica, circular, ver qué le pasa a la gente y qué quiere para, en función, de eso dar algunas pautas. No necesariamente hablar de tóxicos ni de drogas. Estamos trabajando a demanda; si alguna escuela o algún comedor del área pide una charla, lo hacemos. El Centro de Salud, además tiene numerosas personas que trabajan en preven-ción que no son solamente del centro Biedak. Son, por ejemplo, del programa de salud escolar. Hay posibilidad de llegar a las escuelas con charlas y talleres y no necesariamente diciendo "estas son las drogas y esto producen".

Lo que no escuché dentro de su equipo Doctora es que hubiera enfermeras. ¿Por qué?

No, no hay. El Centro de Salud tiene. Nosotros estamos en un piso de un Centro de Salud que tiene cuatro. Somos un equipo dentro del equipo de todo el Centro de Salud; allí hay enfermeras, hay vacunación, hay psicopedagogas, hay fonoaudiólogos, pediatras, ginecólogos, cardiólogos; hay mucha más gente trabajando. Nosotros, en algunos casos funcionamos como la puerta de entrada de ese paciente al Centro de Salud, cuando empieza a estar un poco mejor y nunca se hizo un chequeo o nunca fue al ginecólogo. A veces se da que los pacientes traen a sus hijos a atenderse en pediatría, por ejemplo.

La discusión judicial es una discusión con la que yo estoy de acuerdo, creo que esta ley no funciona. Pero no es una discusión de los que estamos trabajando en el tema de adicciones desde mucho tiempo. A nosotros no nos interesa si son judiciales o no. Vemos sujetos, vemos grupos lastimados. Esa discusión de penalización o despenalización, en definitiva, a los que trabajamos en el área de salud y en el barrio, no nos interesa. Lo que interesa es que el área judicial de una vez por todas defina cómo controlar la oferta.

Horacio CattaniLa política está definida por una ley, que se dedica a perseguir y castigar consumidores.

Y no solamente una ley: un conjunto de leyes. Piensen ustedes que la ley obliga a las prepagas y obras sociales a atender a adictos, y a su vez a tercerizar este servicio, vaya a saber en qué sistemas. Cuando la ley permite tener consumidores y procesar al consu-midor, como si fueran traficantes, con fallos de la Corte que dicen que, sin consumidores no habría traficantes, ésa no es una política de los jueces. Es una política del Estado. El cruce que yo pretendí demostrar entre lo jurídico y lo asistencial hace que mucha gente que, presuntamente, debería concurrir a los diversos sistemas de tratamiento sobre la base de sufrimientos reales, lo hacen sobre una base de asesoramiento legal. Esta ley no permite a la gente trabajar seriamente en salud. Y a los que quieren controlar seriamente el tráfico de drogas, que somos muchos, tampoco nos permite hacer nada.

Para la Doctora Nápoli: ustedes tienen una estructura de trabajo muy importante, bastante completa, cosa que no tenemos en otros Centros de Salud. Quizás trabajamos un psicólogo y un médico como podemos. ¿Cuál es el grado de efectividad de toda esta estructura con la que cuentan? ¿Han hecho alguna evaluación? ¿La estructura del Centro de Día con estas formas de trabajo es realmente efectiva? Considerando que la deserción también es grande y que el 60% de los pacientes están en tratamiento, ¿esos

pacientes que están en tratamiento continúan? ¿Ven alguna evolución, grado de inserción en la sociedad? ¿Cómo toman el tema de la decisión del paciente de tratarse o no? ¿Hay algo para contenerlos antes de que tomen la decisión?

Mónica NápoliEl hecho de tener una estructura tan amplia y una oferta tan grande nos permite poder

elegir en estas entrevistas de ingreso qué es lo adecuado para cada paciente. Tenemos mucha oferta. Pero no es que todos hacen todo, sino que podemos decir: "este paciente estaría bien en este grupo" o "este sería bueno que viniera con la familia", "este mejor que tenga más entrevistas médicas", o lo que fuera.

Esta es la ventaja de tener un dispositivo tan amplio: poder ajustarnos a cada paciente en el tratamiento. No es que la formula es "esto es lo que tenemos y todos los pacientes hacen el mismo recorrido". En cuanto a las deserciones y abandonos, a nuestro favor nos corre el hecho de que esta patología tiene un índice alto de abandono y deserción. Pero, en realidad, también tiene que ver con qué mide uno como satisfacción del tratamiento.

Que un paciente abandone y que después de un año vuelva, y que nos tenga como referente, para nosotros es un logro. Que un paciente que viene consumiendo tres o cua-tro sustancias empiece a mermar en el consumo, también es un logro. No es la meta de nuestro tratamiento pero sí es un logro. Si los que trabajamos en esto disminuimos un poco nuestra omnipotencia (porque es la única forma de poder trabajar), aprendemos a conformarnos con pocas cosas. Eso nos da mucha alegría.

Pregunta para el Doctor Goldchuk. Cuando mencionó los motivos por los cuales la gente puede dejar de consumir, era por suplantar algo más importante, por una cuestión de cansancio o un cambio subjetivo. ¿Qué solución se podría plantear desde lo social, más allá de las políticas publicas, para generar este cambio subjetivo?

Aníbal GoldchukNosotros observamos, a partir de las descripciones de los cambios de las personas

que dejan de consumir, que encuentran algún objeto alternativo, que representa para ellos un valor superior al de la droga. Otra cosa es por una conversión personal, en general, abrazar alguna convicción religiosa o similar. Y la tercera es el enloquecimiento que la droga produce y que tiene un valor adversivo. Eso es lo que nosotros observamos en aquellas personas que dejan la droga. Insistía, además, con sacarse de la cabeza que la droga es un camino de ida porque esto no es lo que ocurre. Lo que todo el tiempo quise enfatizar en lo que expresaba era qué incumbencias íbamos a poder mencionar. ¿Cuáles son los resortes que apuntarían al consumo de drogas? Cuestiones sociales, antropoló-gicas; una cantidad de cosas que acá recién se estuvieron debatiendo pero que nosotros no tenemos una pertinencia para opinar.

Yo he venido trabajando desde hace muchos años en distintos lugares en el tema de drogas, también en lugares públicos. Creo que escuchar a un juez de la Nación que está en este tema desde hace muchos años, es una verdadera alegría. Porque tener que defender las políticas publicas debería ser una obligación de los funcionarios y creo que es la posibilidad de recuperar el orgullo de ser un trabajador del Estado. Hoy decía

el Licenciado Carballeda que, en este momento en que nosotros estamos en este Congreso, puede haber en el fondo de una casa, en un asentamiento, un chico consumiendo pasta base. Creo que nosotros, como trabajadores de la salud, tenemos que generar políticas públicas en defensa de los intereses de las personas que están en una situación de déficit.

Horacio CattaniCualquier persona que trabaje en el campo de los derechos humanos (y uno de esos

derechos es el derecho a la salud) tiene que partir de la base de tener ciertas ideas claras. Que la Constitución, además de servir para la reelección de alguien, para muchos tuvo el inconveniente de incorporar tratados de derechos humanos. Nos permitió a los aboga-dos trabajar operativamente con esos tratados y eso es lo que estamos haciendo. Y de ahí todas esos fallos donde se reconocen los derechos a la salud, a la vida, etc.

Es una tarea lenta, porque el Estado fue aniquilado, destruido. Primero tenemos que tener una concepción de lo que es una política pública en todas las materias. Hay que reconstruirlo en todas las materias, en justicia, en educación, etc. No lo vamos a conse-guir peleando unos contra otros. Es cosa de decir: "ah, no, pero esto es un problema de salud, esto es un problema de la justicia". Creo que todos tienen una radiografía de hasta dónde hubo retrocesos, donde hubo avances. La primera Corte de la democracia produ-jo avances en casi todos los derechos individuales y en casi todos los derechos sociales que han ido retrocediendo sobre la base de discursos de seguridad ciudadana, del orden.

Hay mucho para reconstruir, separando nuestro roles: el rol de construir ciudadanía y el rol de ser victima. Yo también si soy víctima del delito, y ya lo fui de varios, voy a querer la pena de muerte para el victimario. Pero no soy el que diseñó, afortunadamente, las políticas públicas. Estas son cuestiones que hay que pensar, sobre todo cuando estamos trabajando terapéuticamente sobre ciertos sujetos a los cuales en un momento decimos "pobrecito: sufre" y en otro momento "es la causa de que mi hijo se dedique a las drogas". O es una victima o es un victimario. Si es un victimario dejémonos de tratamiento y construyamos cosas. Creo que estas definiciones sociales son muy claras. No podemos tener esa situación ambigua. Porque, así, los que asisten son llamados a ser carceleros, primero, y en otro momento son llamados a ser terapeutas. Es el borceguí debajo del guardapolvo blanco.

20 Carina Müller

El objetivo de mi presentación es por un lado, señalar algunos descriptores del estado de la seguridad urbana en la Ciudad de Buenos Aires, por otro realizar algunas reflexio-nes sobre los fenómenos que podrían subyacer a estos descriptores y por último, mencionar una propuesta de política pública en materia de prevención social del delito con jóvenes inmersos en procesos de alta vulnerabilidad social y su desarrollo.

En los últimos años ha aumentado efectivamente la criminalidad, sobre todo en ciertas jurisdicciones como la Provincia de Buenos Aires, la Ciudad de Buenos Aires o la Provincia de Mendoza. Parte de este aumento se debe fundamentalmente al crecimiento de la cantidad de hechos que podríamos denominar: "delitos callejeros" o "delitos preda-torios": que son determinada gama de delitos contra la propiedad, como los hurtos y robos -especialmente acompañados del uso de la violencia-, y determinados tipos de delitos contra las personas, como las lesiones.

Estos tipos de delitos se desarrollan fundamentalmente en el espacio público -aunque también se dan en el espacio privado, como es el caso de la violencia doméstica- y la mayor parte de sus víctimas provienen, como muchos de sus autores, de los sectores sociales de menores recursos económicos, sociales y culturales y es por ello que tienden a concentrarse geográficamente en las áreas más degradadas del espacio urbano. Estos delitos callejeros constituyen el centro de atención de los medios masivos de comunica-ción y en tanto tales, son el núcleo de la generación de alarma social. Son los delitos que comúnmente procesa el sistema penal en nuestro país y generalmente los que menos se denuncian.

Coordinadora: Victoria Barreda

20 Licenciada en Ciencias Políticas, coordinadora del Plan Nacional de Prevención del Delito y Programa Comunidades Vulnerables de la Dirección Nacional de Política Criminal del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos.

21Veamos entonces, según el Sistema Nacional de Información Criminal (SNIC ) cuál ha sido la evolución de los hechos delictuosos en los últimos 15 años en la Ciudad de Buenos Aires.

Para el año 2005, en Ciudad de Buenos Aires se registraron 7.032 hechos delictuosos cada 100.000 habitantes, de los cuales 4.843 fueron delitos contra la propiedad (68,87%) y 1.038 delitos contra las personas (14,78%). Las tasas han ido incrementándose marcada y progresivamente durante toda la década de los ́ 90, y desde el 2000 se han mantenido en valores altos, pero no se han registrado incrementos ni descensos significativos.

En cuanto a la tasa de homicidios, el comportamiento ha sido más o menos semejante, manteniéndose en un tasa de 4.7 homicidios dolosos cada 100.000 habitantes, siendo una tasa relativamente menor a la del total del país, que es de 5.8 para el año 2005.

Otros datos que pueden echar luz al análisis sobre la situación de la seguridad en la Ciudad podrían ser la consideración de los homicidios dolosos en ocasión de otro delito. Si comparamos este dato entre los años 1993 y 1998 podemos observar que un 11% más de los homicidios de cada año se produjeron durante la comisión de otro delito, general-mente robo, lo que estaría indicando un incremento de la violencia. Cabe aclarar que según las estadísticas correspondientes al año 2005, y si bien en la mayoría de los casos la información no está completa, al menos un 13 % del total de homicidios dolosos ocurri-do en la Ciudad de Buenos se produjeron en ocasión de robo. En el 54% de dichos homicidios se utilizó un arma de fuego para llevarlo a cabo.

También es necesario considerar que, desde 1990 han aumentado significativamente los llamados "delitos de cuello blanco": la criminalidad económica, la corrupción polí-tica, etc. Este tipo de delitos se desarrolla en espacios semi-públicos y privados y son producidos por sujetos con fuertes dotaciones de recursos económicos, sociales y cultu-rales. Sus autores sólo excepcionalmente son procesados por el sistema penal. Estos delitos de cuello blanco permanecen en su mayoría en el terreno de la "criminalidad sumergida". La necesidad de enfrentar este tipo de delitos es acuciante no sólo por su propia entidad sino porque poseen estrechos vínculos con los delitos callejeros, ya que buena parte de éstos se encuentran apoyados en una red de delitos de cuello blanco, que permiten la producción y reproducción de la llamada "economía ilegal". Es importante hacer esta mención porque consideramos que este tipo de criminalidad aunque "menos visible y menos condenada" tanto para el sistema penal como para la sociedad en general, en el largo plazo socava directamente las bases de un contrato social que pueda apelar a representaciones de justicia y equidad.

Ahora bien, paralelamente al crecimiento de determinadas formas de criminalidad, en nuestro país se ha asistido en los últimos años a un aumento sostenido de la sensación de inseguridad. Esta sensación de inseguridad impulsa el desarrollo por parte de los indivi-duos de comportamientos de autoprotección o de evitamiento, para reducir el riesgo de ser víctima de un delito, que más allá de su efectividad preventiva, redimensionan completamente las rutinas de la vida cotidiana, presentando en ciertos casos algunos

21 El Sistema Nacional de Información Criminal depende de la Dirección Nacional de Política Criminal y constituye la base estadística de los datos de criminalidad de todo el país según la información aportada por las fuerzas policiales de cada jurisdicción.

efectos perversos como el abandono del espacio público y el surgimiento de una "mentalidad de fortaleza".

La situación de inseguridad frente al delito se plasma, por otro lado, en una demanda social hacia las autoridades responsables. Esta demanda es el fruto de una necesidad insatisfecha, que refleja muchas veces una crítica al funcionamiento de las instituciones del sistema penal, actores tradicionalmente encargados de la tarea de controlar el delito, que implica una desconfianza pública frente a su escasa efectividad en el logro de sus objetivos.

Las razones de esta desconfianza pública son variadas y se enraízan en procesos histó-ricos de larga duración que no necesariamente tienen que ver con las contingencias ac-tuales, pero que se ven reforzados contemporáneamente por diversos sucesos, como el no esclarecimiento de delitos graves que han conmocionado a la opinión pública o el crecimiento en los últimos años de casos de violencia y corrupción policial.

El progresivo deterioro de las instituciones del sistema penal durante la década de los '90 se dio de forma paralela a la falta de diseños racionales de políticas de control del deli-to. Se ha actuado sobre la base de las contingencias políticas, de forma fragmentaria y errática. Sin embargo, esto no implicó la carencia de cursos de acción política. Con los años se han desarrollado en Argentina dos procesos paralelos, que parecen dirigirse en dos sentidos diversos pero que tienden a reforzarse recíprocamente.

Por un lado, la privatización de la seguridad urbana que se corresponde con el auge de la "industria de la seguridad privada" y funciona fundamentalmente como un reforzador de las desigualdades sociales, ya que sólo pueden pretender acceder a la prestación de seguridad quien posee la capacidad económica de comprarla.

Por otro lado, la inseguridad urbana se ha instalado en la agenda política -acentuado sobretodo a través de las campañas electorales- con un persistente reclamo por parte de diversos actores institucionales y políticos de un incremento de la punitividad en las polí-ticas de control del delito, como la única alternativa frente a esta problemática. El vocabulario moral de la culpa y el castigo se instala como el único viable para traducir y expresar las inseguridades de la sociedad, no sólo la inseguridad frente a la criminalidad sino en general, las inseguridades sociales. Este proceso ha ocasionado el importante aumento de la punitividad de nuestro sistema penal (aumento de la población carcelaria, aumento legal de las penas, propuestas de introducción de la pena de muerte, eliminación de la voz de alto para el uso de armas por parte del personal policial, etc.) que implica un correlativo incremento de sus costos sociales y humanos.

Hasta aquí algunas consideraciones generales y otras particulares sobre el estado de la seguridad en la Argentina y en la Ciudad de Buenos Aires respectivamente, según las estadísticas oficiales. Las mismas deben ser complementadas por los resultados arroja-dos por las Encuestas de Victimización, estudios de carácter sociológico que también se desarrollan en la Dirección Nacional de Política Criminal y permiten sortear al menos en parte, el problema de la "cifra negra", es decir el problema de los delitos no denunciados, especialmente los delitos contra la propiedad. Por ejemplo, este tipo de estudio permite observar que sólo se realiza la denuncia de aproximadamente entre el 30% y 40 % de este tipo de delitos.

Para el año 2005 se ha observado una reducción del porcentaje de victimización a un

30%. Comparado con años anteriores, el nivel de victimización, aunque alto, 3 de cada 10 habitantes de la Ciudad han sido víctimas de algún delito, ha descendido aproximada-mente un 10%.

No se observa una diferencia marcada por género en el total de población victimizada. En cuanto al grupo etario de las personas víctimas de un delito tampoco se registran diferencias notables entre los tres grupos de 16 a 19 años, 30 a 49 y 50 a 65 años; el porcentaje desciende en el grupo de mayores de 65 años.

En cuanto al nivel socioeconómico de las personas víctimas de algún delito encontra-mos un mayor porcentaje de victimización en el nivel económico y social alto (35,6%).

Tratando de explorar algunos aspectos dentro de la victimización por robo, resulta interesante observar los datos sobre el "robo con armas", que implica una situación de mayor violencia. Allí observamos que en casi el 4% de los hombres y el 2,2% de las mujeres que fueron víctimas de un robo, el hecho implicó la utilización de un arma.

Teniendo en cuenta la edad de las víctimas de un robo con armas el grupo más afectado resulta ser el más joven (4%), aunque por muy poca distancia con el grupo entre 50 y 65 años (3,8%).

Y por último teniendo en cuenta el nivel económico y social, es posible ver que los sectores medios aparecen con un porcentaje relativamente mayor en cuanto a victimiza-ción de este tipo de delito, 3,6%, contra el 2,3% del bajo y 3,1% del alto.

Por otro lado, y ahora adentrándonos ya en el análisis de los que realizan este tipo de delitos, encontramos que en la Ciudad de Buenos Aires la mayoría (73.3%) de los mismos son cometidos por personas de entre 15 a 25 años. Dentro de este grupo, casi un 56% tienen entre 18 y 25 años. Este indicador se repite, en mayor o menor medida, en las otras jurisdicciones donde se realiza la encuesta de victimización, como el Gran Buenos Aires y Mendoza.

Comparando los datos del año 2005 con los del 2002 podemos observar que esta situación es más preocupante en la actualidad, dando asidero a la hipótesis de que cada vez personas más jóvenes participan en delitos más violentos como es el robo con armas.

En cuanto a la indagación sobre la relación de género de quienes cometen este tipo de delitos encontramos que centralmente son hechos realizados por varones, aunque puede observarse que en la Ciudad de Buenos Aires, a diferencia de otros distritos, hay un porcentaje de hechos de los que participan hombres y mujeres en forma conjunta.

22 En este sentido, una investigación realizada por la DNPC sobre casi 400 adolescentes entre 16 y 18 años que habiendo sido imputados de delitos llegaron a ser enjuiciados ante

23los Tribunales Orales de la Ciudad de Buenos Aires , nos indica en sus conclusiones que: Los delitos cometidos con mayor frecuencia por los adolescentes fueron contra la

-propiedad. Estos representaron el 69% de los delitos registrados. Le siguieron en canti dad la tenencia ilegítima de armas (10,7%) (dentro de los delitos contra la seguridad

pública) y los delitos contra las personas (7,31%).

22 Elbert, L., Reyes, F. “Estudio sobre adolescentes infractores a la ley penal, tribunales orales de menores. Año 2002.”. Dirección Nacional de Política criminal.

23 En los hechos investigados participaron 386 adolescentes, y los delitos cometidos fueron 410. (Debe tenerse en cuenta en la lectura de este dato que algunos adolescentes cometieron más de un delito y que en algunos casos participaron varios adolescentes en la comisión de un mismo delito).

De los delitos contra la propiedad, se destacaron las tentativas de robo (19,3%), seguido de los robos con armas (13,7%), los robos (12,9%), otro tipo de robo calificado (10,5%), la tentativa de robo con armas (6,34%), y finalmente la tentativa de otro tipo de robo calificado (5,12%).

Casi la mitad de los hechos fueron cometidos en la vía pública (49%), siendo las zonas de mayor comisión de delitos la zona sur (Barracas, La Boca, Constitución, Nueva Pompeya, Parque Patricio, Villa Lugano, Villa Soldati, Villa Riachuelo, Parque Chacabu-co) y la zona centro oeste (Floresta, Liniers, Velez Sarsfield, Villa Devoto, Villa Pueyrre-dón, Versalles, Villa General Mitre, Villa Luro, Villa Real, Mataderos, Villa Santa Rita y Parque Avellaneda).

Ahora bien, ¿cuáles son las voces que podríamos traer para ilustrar la situación descripta por "las frías estadísticas"?. Estas voces son fácilmente escuchadas a través de los medios de comunicación, la televisión, los diarios. Por cierto, todos los días… Voces desesperadas, angustiantes.

Dichas voces también expresan la demanda social de "más seguridad" a las autorida-des responsables y en muchos casos esbozan posibles soluciones al problema de la inseguridad: la baja de la edad de imputabilidad, el endurecimiento de las penas… todo para que los delincuentes "no entren por una puerta y salgan por otra", la construcción de más cárceles e incluso la incorporación de la "pena de muerte" al código penal.

Pero, ¿qué hay detrás de estos datos y de estas voces y situaciones que conformarían dos de los nodos críticos del estado de la seguridad urbana?, a saber: un incremento en la violencia y la mayor participación de jóvenes involucrados en estas situaciones. Esta pregunta claramente nos lleva a un complejo interrogante que de cuenta de este tipo de problemática y en definitiva a la vieja pregunta que la criminología, la sociología y otras ciencias han intentado responder: ¿Cuáles son las causas del delito? No es intención de esta presentación dar cuenta de las distintas teorías y sus momentos históricos que han ensayado respuestas al respecto pero es necesario, para seguir adelante, tomar una posi-ción al respecto.

Detrás de este escenario encontramos más bien cuestiones estructurales y complejos procesos sociales, económicos y culturales que favorecen el incremento del delito y la violencia en las sociedades de hoy, antes que desviaciones individuales producto de una "mala genética" o un "déficit de socialización" o un mero cálculo racional de oportuni-dad - costo y beneficio para beneficiarse materialmente.

24 -Siguiendo a Young podríamos asociar estos procesos sociales, económicos y culturales a lo que él señala como el paso de una sociedad incluyente que asimila e incorpora a sus miembros, a una sociedad excluyente (sociedad de la modernidad tardía) que separa y excluye. Este pasaje se da básicamente por procesos de transformación en la esfera del trabajo (precarización del mercado laboral y crecimiento del desempleo estructural) y procesos de desagregación en la esfera de la comunidad (auge del individualismo). Todo esto en una cultura cada vez más hegemónica y compartida, sin barreras ni fronteras -gracias a los medios masivos de comunicación y los avances tecnológicos -que invita a

24 Young, Jock. “La Sociedad Excluyente. Exclusión social, delito y diferencia en la Modernidad tardía”Ed. Marcial Pons, Ediciones Jurídicas y Sociales, S.A. Madrid 2003.

“todos” a compartir expectativas de ciudadanía y consumo a los que sólo muy pocos acceden verdaderamente.

Dice el autor: “El proceso que se verifica actualmente no es el de una sociedad de simple exclusión, antes bien, este proceso es uno en que ambas, la inclusión y la exclusión se producen simultáneamente, esto significa que se trata de una sociedad bulímica, en la cual la masiva inclusión cultural está acompañada por una exclusión sistemáticamente estructural…//

….La violencia obsesiva de las bandas callejeras y la obsesión punitiva del ciudadano respetable son similares no sólo en su naturaleza sino también en sus orígenes. Ambas provienen de la dislocación en el mercado laboral, una de un mercado que excluye la participación como trabajador pero que anima la voracidad como consumidor; la otra, de un mercado que incluye pero solamente en forma precaria. Ambas frustraciones son articuladas deliberadamente en forma de privación relativa. La primera es bastante obvia: en ella no sólo se deniega la ciudadanía económica, sino también la social y la comparación se hace con aquellos que sí están incluidos en el mercado laboral. Pero la segunda es menos obvia. Esta privación relativa es considerada en términos de una mirada hacia arriba, es la frustración de aquellos a los que se deniega una igualdad en el mercado laboral, hacia aquellos de un igual mérito y aplicación. Pero la privación es también una mirada hacia abajo: es la consternación hacia el bienestar relativo de aquellos que aunque debajo de uno en la jerarquía social son percibidos como injustamente aventajados, pues se ganan la vida demasiado fácilmente aunque no sea tan buena como la de uno mismo”. Pensemos aquí, qué se piensa, qué se dice en las clases medias y medio altas respecto de la percepción de subsidios directos a través de los planes de empleo, o de viviendas a través de planes urbanización. Esto claramente se encrudece cuando las recompensas son obtenidas por medios ilícitos.

De esta posible interpretación más general nos interesa rescatar aquella que explica y describe la situación de quienes inmersos en la cultura en términos de expectativas de ciudadanía y consumo padecen la exclusión en tres niveles:

la exclusión económica en los mercados de trabajola exclusión social entre la gente de la sociedad civilla exclusión por parte del sistema de justicia y la seguridad privada.

En definitiva, estos niveles de exclusión implican un largo camino de derechos vulne-rados: salud no atendida, escolaridad interrumpida, desempleo, selectividad del sistema penal -“portación de cara y domicilio”, etc., etc.

Y en este punto llegamos nuevamente a uno de nuestros nodos críticos del estado de la seguridad hoy en la Argentina, constituido por la creciente participación de jóvenes en la comisión de delitos violentos.

¿Quiénes son estos jóvenes, hoy en la Argentina, en la Ciudad de Buenos Aires? ¿De qué forma se presentan estos tres niveles de exclusión en ellos?. Y finalmente, así como nos preguntábamos cuáles eran las voces de aquellos que han sido víctimas de un delito, ¿qué dicen las voces de estos jóvenes? Por supuesto, estas ya no las encontramos en los medios masivos de comunicación ni en la demanda social de una ciudad más segura, quedan relegadas a la cara pixelada en algún programa de TV supuestamente interesado

en la vida de “esos jóvenes” pero finalmente indagando morbosamente en el “qué sentiste cuando matabas a fulano”.

Muchos adolescentes y jóvenes viven una restricción y desigualdad profunda en el acceso a los derechos fundamentales. Procesos de vulnerabilización social, la produc-ción de ciertos tipos de delitos y altos niveles de implicación en circuitos de violencia social e institucional todo esto combinado con una fragmentada capacidad de atención por parte de las políticas de estado, comprometiendo el futuro de los jóvenes.

Voces / Historias: “no podemos trabajar porque ellos nos marginan”. Y ante la pregunta: “¿quiénes son ellos?” respondió: “la otra sociedad, esa que cree que porque somos villeros no valemos nada”.“cuando estaba allá en referencia a su vida en el interior del país- me levantaba, trabajaba después hacia un curso, estudiaba, ahora no estoy haciendo nada”“estoy todo el día en mi casa, no salgo para no meterme en problemas”“quiero tener una tele así estoy menos en la calle”“me cambió la vida, dejé la droga pero de robar no, porque necesitaba, pero no me arrepiento porque necesitaba mantenerlas a las dos, hasta que un día me tocó la prisión”“si mis viejos siguieran trabajando y no se pusieran a vender drogas seríamos una familia sin problemas”“yo no soy como mi hermano, mi mamá con él fue distinto, le dio todo, yo la peleé solo. A los seis años ayudaba al repartidor de soda, después trabajé en limpieza, fui a trabajar a una fábrica y a los catorce empecé a chorear”“quién piensa en nosotros. ¿por qué no nos preguntan?”.“Si, bueno pero hay momentos en los que uno se tiene que cuidar, cualquiera que esté pasado, empastillado viene a mi casa a molestar, se quiere meter con alguno de mi familia y lo tengo que matar. Hago lo mismo que haría la 46ª. ¿Te parece? al final hago lo mismo que la policía”

Basta pensar unos segundos sus edades, hijos del proceso de desintegración y pauperización social de los años noventa, para advertir que fueron creciendo a medida que el país se deterioraba y los horizontes se achicaban progresivamente. Muchos niños y adolescentes se ven empujados al trabajo precario, la mendicidad y la explotación por parte de terceros. Todo esto incide no sólo sobre su presente, sino que también constituye la plataforma a partir de la cual imaginan su futuro.

Es pertinente enumerar, aunque de manera parcial, algunas apreciaciones respecto de la participación de jóvenes en hechos delictivos y la percepción que ellos mismos tienen de la situación en que se encuentran:

El delito no siempre aparece como una actividad exclusiva sino que, en muchos casos, se trata de una actividad que puede combinarse con un trabajo, por lo general precario e inestable.

La familia, la escuela y la comunidad local parecen estar debilitándose en tanto marcos protectores e integradores de estos jóvenes. En tal contexto, cobran relevancia los grupos de pares que pasan a tener un lugar central como orientadores del comporta-miento de los mismos.

Se observa un paulatino desdibujamiento de los límites entre lo legal y lo ilegal. En la cotidianeidad de estos jóvenes hay una serie de recursos de acción disponibles para

acceder a fines determinados: trabajo, hurto, pedido, “apriete”, prácticas a las que pueden apelar en distintos momentos sin que su carácter legal o ilegal aparezca muy cuestionado.

Perciben un horizonte de precariedad; más significativo que los bajos ingresos de un eventual empleo, pesa la dificultad de vislumbrar un futuro laboral con algún tipo de ascenso social.

El motivo de los delitos contra la propiedad, donde se observa mayor incremento y participación de los jóvenes durante los últimos años, son de tipo inmediatista. Roban para satisfacer consumos inmediatos y no en vías de una acumulación económica.

Experimentan un “individualismo coercitivo”, el convencimiento de que deben inde-fectiblemente hacerse cargo por sí solos de la satisfacción de todas sus necesidades.

Si bien el alcohol, ciertos psicofármacos y algunas drogas ilegales forman parte del mundo cotidiano de los jóvenes, no se trata en general, de adictos que roban para solventar su consumo.

Son muchas las áreas del Estado desde donde es imprescindible actuar, teniendo en cuenta que no hay política pública que pueda desarrollarse sin un esquema de cooperación, articulación y compromiso entre ellas. Corresponde también a la política criminal pensar qué hacer en relación con la problemática planteada, sobre todo tenien-do en cuenta que históricamente sólo se han propuesto y desarrollado políticas públicas vinculadas a la producción de seguridad en términos de justicia penal y funcionamiento policial.

La política criminal es el conjunto de estrategias (discursos y prácticas) que en el contexto de las políticas públicas llevadas adelante por los diversos ámbitos estatales: nacional, provincial y local pretende controlar aquello que la ley penal define como delito: ya sea proactivamente, es decir, procurando evitar que el delito se cometa o reacti-vamente, después de que el delito se produce.

Para llevar adelante una política criminal acorde a nuestros tiempos y a los cánones democráticos de nuestra sociedad, es preciso:

Dar relevancia al concepto de “seguridad humana” acuñado en el seno de las Nacio-nes Unidas, ya que permite entender “la seguridad” en relación con las posibilidades de desarrollo humano.

Propender a “socializar la política criminal” y evitar “criminalizar las políticas sociales”.

Ampliar la base de actores que participan del gobierno de la seguridad y propiciar cambios de discursos y prácticas en dicho campo, garantizando la participación de la sociedad civil en general y de “los jóvenes” en particular durante todo el proceso.

Tener en cuenta para el diseño de programas, la problemática general de la niñez y adolescencia y su necesidad de adecuación normativa e institucional sobre la base de los principios de la Convención de Derechos del Niño (CDN) y de las prerrogativas interna-cionales para el trabajo con jóvenes en conflicto con la ley penal (Reglas de las Naciones Unidas para la Administración de Justicia de Menores, Reglas de las Naciones Unidas para la Protección de los Jóvenes Privados de la Libertad y Directrices de Naciones Unidas para la Prevención de la Delincuencia Juvenil).

Como puede verse, esta problemática requiere que se lleven adelante acciones de

prevención del delito que consideren un abordaje social del mismo, especialmente con jóvenes en condiciones de vulnerabilidad social. Asimismo, no se desconoce que una vez cometidos los delitos, es necesario diseñar una política criminal garantista y racional para jóvenes en conflicto con la ley penal, acorde con la Convención sobre los Derechos del Niño, superadora del actual modelo de “situación irregular”, que básicamente implica la reforma legal e institucional pendiente.

Concretamente, las estrategias de prevención social del delito son aquellas políticas, medidas y técnicas, por fuera de los límites del sistema de justicia penal, que pretenden incidir en las condiciones de vida y en las formas de socialización e interacción que contribuyen a generar comportamientos delictivos o modalidades violentas de resolver conflictos sociales.

Creemos que la prevención social del delito no es una política social más, sino una acción planificada y sistemática por socializar la política criminal, vinculando a jóvenes inmersos en procesos de alta vulnerabilidad social a oportunidades que les permitan desarrollar un proyecto de vida que contemple estrategias de supervivencia saludables.

La prevención social del delito debe abordar a los jóvenes en tanto sujetos encarnados en su historia de vida y en su red de relaciones personales, institucionales y comunitarias de sostén.

Lo antedicho nos permite sostener la necesidad y legitimidad de la operación comuni-taria preventiva tendiente a identificar, movilizar y/o generar recursos comunitarios e institucionales para contrarrestar los efectos de la violencia estructural y promover la integración social de jóvenes de las comunidades vulnerables.

Un sistema de intervención en prevención social del delito deberá articular acciones típicas de las políticas sociales (deportivas, recreativas, culturales, de prevención de la salud, educativas, etc.) con acciones específicas de los enfoques señalados anterior-mente: reflexión sobre los procesos de vulnerabilización, sobre los rasgos del ser joven y su identidad familiar y barrial, el reconocimiento y movilización de los soportes vincula-res de sostén y de recursos comunitarios e institucionales, el trabajo sobre las formas de interacción y resolución pacífica de los conflictos, el asesoramiento de su situación judicial y las formas de acceder a la garantía de sus derechos y la reflexión sobre derechos y obligaciones del trabajo para la incorporación crítica de pautas del mundo laboral hacia el cual se encaminarán.

En este sentido, el Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación, a través de la Dirección Nacional de Política Criminal, creó en el año 2001 el Programa Comuni-dades Vulnerables dependiente del Plan Nacional de Prevención del Delito que propone el desarrollo de una estrategia integral de prevención social de delito.

Para ello, un equipo de profesionales asiste a equipos locales que trabajan en diferentes barrios de la Ciudad de Buenos Aires, Avellaneda, Morón, San Isidro, Tres de Febrero, Lanús, Moreno, Cipolletti, y la Ciudad de Santa Fe en atención directa de jóvenes. La tarea se realiza en barrios, villas de emergencia y asentamientos, en los cuales, dadas las condiciones de vida desfavorables y la precariedad de recursos, algunos jóvenes se encuentran más expuestos a verse involucrados en actividades delictivas.

En la actualidad se trabaja con una cantidad de 1.300 beneficiarios directos cuyas edades varían entre 14 y 30 años de edad. Con todos ellos se realizan, entre otras cosas,

talleres de proyecto de vida e identidad, acompañamiento y sostenimiento en la re-inserción al sistema educativo formal (a través de programas de finalización de primaria /EGB o secundaria /polimodal), generación autogestiva y/o cogestiva de instancias saludables de ocupación del tiempo libre (deportes, recreación, lectura, música, cine-debate, etc.), asesoramiento socio-jurídico de las situaciones de conflicto con la ley penal y el desarrollo de proyectos sociales y comunitarios.

Con los jóvenes mayores de 18 años se trabaja, además, en talleres de inserción al mundo del trabajo, acompañamiento y sostenimiento en cursos de formación profesio-nal y capacitación para el empleo y desarrollo de micro-emprendimientos productivos.

Esta política pública constituye una iniciativa novedosa que centralmente propone como principios de intervención: el abordaje y la participación comunitaria, el enfoque desde la perspectiva de las redes sociales y la inter y multiagencialidad como modelos de gestión. Reconociendo la necesidad de articular políticas y normas acordes con la Convención y en un marco de crisis permanente, exclusión estructural, pauperización y anomia, esta forma de abordaje social y comunitario constituye una respuesta posible que ofrece contención y posibilidades de desarrollo para muchos jóvenes que son invitados a construir juntos un futuro que, en muchos casos, estaba fuera de su alcance y hasta de su imaginación.

25 Alcira Daroqui

Voy a hacer una muy breve introducción, explicando a qué me dedico para poder circunscribir la orientación teórica, empírica e ideológica que acompaña mis trabajos. Trabajo sobre el sistema penal y los derechos humanos, y no trabajo sobre la cuestión del delito ni de quiénes lo cometen.

Dentro del marco de la violencia institucional, hace unos años empecé a trabajar el tema de la policía, especialmente el tema de la justicia de menores y la cuestión carcelaria. No solamente la institución policial como institución de fuerza de seguridad productora de determinadas violencias --sobre todo en la Argentina--, sino las vinculaciones que establece con la estructura política o con las relaciones sociales. Trato y he tratado de trabajar la relación existente entre estos tres actores.

En una investigación que hicimos en 1998, nuestro objetivo fue trabajar sobre cuántos jóvenes adolescentes eran aprehendidos en la Provincia de Buenos Aires. Pero no en el marco del delito, no en el marco de la detención producto de una comisión de un delito, sino en lo que nosotros denominábamos en aquel momento aprehensiones policiales y que años después llamamos "detenciones preventivas" o "aprehensiones pre-ventivas". El contacto de la policía con los adolescentes y jóvenes no tenía que ver estrictamente con lo delictual, pero marcaba una circulación de los adolescentes y jóvenes por la agencia policial.

Sabíamos que esa información iba a ser difícil de conseguir, pero apelamos a contactos que teníamos en el año '98 con el Gobierno de la Provincia de Buenos Aires. Nos pasó lo que sucede casi siempre en la investigación del Sistema Penal y de la Fuerza de Seguridad: ni la Jefatura de Policía de la Provincia de Buenos Aires, ni el Ministerio de Justicia, ni la Secretaría de Seguridad (que en aquel momento dependía de dicho Minis-terio), ni las departamentales de cada uno de los distritos de la Provincia de Buenos Aires, nos podían dar información sobre qué cantidad de chicos adolescentes y jóvenes se detenían. Algo más grave: no nos podían dar el dato de los chicos que se detenían por causas penales, ni siquiera aquellas detenciones preventivas (nosotros llamamos "deten-ciones preventivas", entre comillas, a aquellas detenciones que tenían que ver con la famosa averiguación de identidad o de antecedentes, esa excepcionalidad que después termina constituyendo la norma). No nos podían dar datos de esas prácticas policiales de las cuales son víctimas gran parte de los jóvenes adolescentes, sobre todo de los sectores populares, y que no estaban visibilizadas. Nuestra hipótesis era que esas detenciones iban a ser al menos tres veces más que las detenciones por motivos delictivos. Nuestra

25 Licenciada y Profesora en Sociología de la Carrera de Sociología de la Universidad de Buenos Aires.

intención era dar cuenta, dimensionar la cantidad de chicos jóvenes y adolescentes que estaban en vinculación con la Agencia Policial.

Para eso teníamos que preguntarle a la Policía de la Provincia de Buenos Aires cuánta gente había detenido y, de esas personas, a cuántos chicos menores de 18 años había detenido por motivos delictivos. Eso, para después poder comparar con el otro dato. Este otro dato sí teníamos cómo respaldarlo, porque la Oficina de Procuración de la Corte, la Oficina de Estadísticas de la Procuración de la Corte releva esa información, bastante seriamente, desde hace por lo menos treinta años.

El primer dato que nos remiten, vía fax, con el logo del Ministerio de Justicia de la Provincia de Buenos Aires (es decir, información oficial) de menores de 18 años deteni-dos por causas penales para el año '97 en toda la Provincia de Buenos Aires era de 1.760 chicos.

¡Caramba! Nosotros teníamos una diferencia interesante. Los datos que reportaba la Oficina de Procuración de la Corte indicaban que habían ingresado a la Justicia de Menores por causas penales 26.000 menores de 18 años. Cuando nosotros señalamos esta diferencia, nos remitieron un nuevo fax diciendo ahora que eran 9.800. Después, cuando seguimos diciendo que no alcanzaba, que teníamos que buscar otras fuentes, fuimos a las departamentales, una por una. Algo nos fuimos acercando, llegamos a 13.600. Seguían faltándonos 13.000 chicos. O sea, la Policía de la Provincia de Buenos Aires no podía dar cuenta siquiera de los menores que detenía por delitos.

Ustedes saben que ningún chico viene y se entrega voluntariamente si no es por la vía policial, que es la primera de las Instituciones del sistema penal que en su cadena selectiva y de aprehensión hace ingresar a algunos a la Justicia y a otros no. No hay forma de que un chico ingrese por un motivo penal (salvo excepcionalmente por la vía de la Fiscalía), que no sea por la vía policial.

Por lo tanto, la Policía de la Provincia de Buenos Aires, la Policía que abarca la mayor cantidad de población de jóvenes y adolescentes del país, no podía dar cuenta de cuántos detenidos menores de 18 años por motivos penales tenía, no podía elaborar información pública al respecto. Imagínense el otro dato (jamás en nuestra vida lo tuvimos), el de las detenciones preventivas. Ese dato, que nosotros suponíamos, triplicaría la cantidad de adolescentes.

En el año 2003 decidí volver a la carga, pero no solamente con la Policía de la Provincia de Buenos Aires, sino también con la Policía Federal y con la Policía de Santa Fe. Tres territorios donde ha habido extraordinarias y numerosas denuncias sobre apre-mios ilegales, torturas, muertes y el mal llamado gatillo fácil (por no decir homicidio por parte del personal policial). Ahora reformulaba el proyecto. No me interesaba ya ni siquiera que me pasaran el dato de las detenciones por motivos delictuales, sino solamen-te las detenciones preventivas. Porque en la Argentina, también suceden, y justamente son los casos más emblemáticos en nuestro país, las muertes de personas que tuvieron que ver con este tipo de detenciones. Casos donde supuestamente nadie estaba come-tiendo un delito, se produce una detención, una demora, una aprehensión, un "operativo de rutina", como lo llama ahora la policía, y a partir de ahí alguien muere.

No solamente me metí territorialmente, sino además en la escala de funcionarios; no me quedé sólo con averiguar en la Policía, sino también con los ex funcionarios políticos,

los responsables políticos de las Policías, Secretarios de Seguridad de las tres jurisdic-ciones. Conclusión: ninguna de las tres policías releva las detenciones de este tipo. Esos operativos de rutina no son relevados ni son informados a autoridad policial superior ni a autoridad política superior de la autoridad policial. En algún momento, con el Jefe de Estadística de la Policía Federal, el comisario Rosas, que era muy verborrágico, surgió la posibilidad de que el Jefe de Policía Metropolitana tuviese esos datos. Pero, aún en el supuesto caso de registrarse, tendrían muy pocas chances de hacerse públicos. Lo que sí es cierto, es que más allá de que ese dato lo tenga la policía y se lo remita a la autoridad política, aunque la autoridad política no lo pida, "Los datos que ustedes quieren", nos decían, "son los mismos datos que nos dan a nosotros".

¿Qué significaba esto? Más allá de alguna amenaza de muerte, que también obtuvimos por estar preguntando lo que no debíamos (que, simplemente, era preguntar cuántas personas eran detenidas preventivamente por las policías de Santa Fe, Buenos Aires y la Policía Federal en la Ciudad de Buenos Aires), lo que sí quedó claro es que estas detencio-nes en sus operativos de rutina integraban una modalidad de práctica en el marco de la actividad preventiva de la policía, o establecían lo que se llama el Estado Preventual, o Estado Pre-delictual. Y podemos llamar a esta práctica, desde el punto de vista sociológi-co, detecciones de "la mala vida", que justifican y habilitan también esta naturalización en el ejercicio de la prevención y represión policial.

En el año 2005, luego de que esta investigación arrojó estos magros resultados, confirmamos una vez más que el Estado argentino, en el marco del estado de derecho y en el marco democrático, no podía dar cuenta de las personas que detenía, ni podía dar cuenta de las personas que circulaban por las comisarías. Es preocupante que en el marco de un estado de derecho no se conozca ni se busque suministrar al poder político, por parte de la fuerza policial, datos o información sobre las personas que detiene.

Ese mismo año diseñé otra investigación, en la que apunté a analizar la cuestión de la eliminación de los delincuentes y la articulación entre medios de comunicación, policía y justicia en la construcción discursiva de la naturalización y legitimación que se da en esto de matar delincuentes.

Tomamos la jurisdicción de la Ciudad de Buenos Aires y tomamos un período, el primer trimestre del 2004, porque inicialmente iba a ser una investigación muy chiquita y después terminó siendo mucho más amplia. Nos interesaba ver la actuación judicial que respalda a esa actuación policial. Trabajamos enfrentamientos, o lo que se llama enfren-tamientos, y tomamos la figura del delincuente. Porque el delincuente ha sido una construcción sociológica, a principios de siglo, llevada a cabo entre, sobre todo, los medios de comunicación y la policía. Una construcción donde estaban los delincuentes políticos y anarquistas y los delincuentes sociales, los delincuentes comunes. Esa cons-trucción del delincuente siguió internalizándose, naturalizándose.

Resulta muy interesante ver todos los sinónimos que usa Crónica para la palabra delincuente, en comparación con Clarín, que es el otro diario elegido por nosotros, que elige solamente "delincuente". Crónica, por supuesto, utiliza todo: hampones, hiena, malvivientes. Palabras que se van incorporando en un discurso que, a veces, uno lo encuentra en policías y en la justicia, en fiscales y en jueces.

El delincuente es parte de un discurso de la policía, es una palabra producida por la

policía, producida por la justicia penal. No vamos a soslayar que es una producción discursiva del Sistema Penal. Vamos a ver cómo se naturaliza la eliminación de los mis-mos por ser considerados delincuentes. Como decía Cornelius Castoriadis, en cuanto una sociedad no se interroga, pierde su sentido. No preguntarse si aún los delincuentes están bien muertos o están bien matados, en el marco de lo que es el combate al delito instaurado para nosotros en la década del ochenta, es grave. En esta suerte de estrategia de combate al delito, combatir al delito es matar delincuentes. Y en la estructura del dis-curso, hablar de combate remite a una guerra. Y a una guerra en donde el derecho penal es cada vez más el derecho penal del enemigo. Aún después de 1948 los enemigos tenían derecho, aún los que perdían. Después de la Segunda Guerra Mundial, se suponía que había que respetar una serie de derechos del enemigo, incluso si éste era derrotado.

En las década del 90 y en la actual, con los Bush (padre e hijo) se instaura el eje anglo-sajón Blair-Bush. En la lucha contra el terrorismo, el enemigo no tiene derechos. El problema no es solamente ése, sino que eso se traslada a las geografías locales. Así, nuestra fuerza de seguridad se forma en las lógicas del no-derecho del enemigo. En este no-derecho del enemigo, el delincuente está bien muerto y no se analiza, no se investiga. Porque (y esto habla de nuestra tradición en la Argentina), en nuestro país para ser vícti-ma del Estado hubo siempre que demostrar que se era inocente. Un culpable, es decir un delincuente, no está habilitado para ser víctima del Estado. En los principios de nuestra recobrada democracia, en el año '83 hasta el año '86 u '87 los Organismos de Derechos Humanos salían fuertemente a decir que nuestros desaparecidos eran gente inocente. Nadie se ponía a pensar que no importaba si fueran inocentes o no fueran inocentes: el Estado no podía hacerlos desaparecer, fuera lo que fueran. Después, esa construcción discursiva fue cambiando, afortunadamente. Pero, al principio, había una fuerte necesi-dad de hacerlos primero inocentes para que fueran víctimas.

Esto es lo que nosotros quisimos hacer también con nuestros delincuentes. Porque también son nuestros, como los desaparecidos. Encontramos que desde los medios de comunicación, por supuesto, la muerte de los delincuentes es algo muy poco "noticia-ble", salvo que tenga algún signo de espectacularidad por alguna razón. En el caso de la policía y la justicia, tomamos, de los quince casos de muertos en cuarenta enfrentamien-tos en la Ciudad de Buenos Aires en el primer semestre del 2004, seis casos emblemáti-cos, distribuidos en la Ciudad de Buenos Aires. En vez de construir el mapa del delito, construimos el mapa de los delincuentes muertos y de los enfrentamientos policiales. Entrevistamos a los comisarios y a los jueces y fiscales de esas jurisdicciones. Algo que nos sorprendió en esta suerte de acercamiento de la policía a la comunidad que ha habi-do, es que la policía era muy proclive a recibir a le gente que entrevistaba. Con muy buena gana, aunque por reglamento lo tienen prohibido, aceptaban, en la medida en que no fueran grabados. Por otro lado, no fue sorpresivo saber que los que se negaron sistemáti-camente fueron los jueces y fiscales, se negaron a dar entrevistas a estudiantes de la Universidad de Buenos Aires que estaban haciendo una investigación sobre este tema. No es nada sorprendente: hay una institución que no es democrática y esa es la Justicia.

De todos modos, se pudieron hacer seis entrevistas a comisarios, tres entrevistas a fiscales y dos a jueces. La conclusión, muy sintéticamente, es que los hechos no se investigan. La muerte de un delincuente por parte de la policía no la investiga ni la

institución policial ni la institución judicial salvo, insisto, que haya algún grado de espectacularidad o que alguno de los familiares de los muertos se constituya en querellan-te. Si ninguna de estas dos condiciones se da, la Policía, ni en Asuntos Internos, ni la Justicia como control jurisdiccional de la Policía investiga si aquéllos que se suponen delincuentes han sido abatidos por la policía legítimamente en el marco del combate del delito. Hubo dos cuestiones que nos marcaron que la dirección de nuestra investigación no estaba para nada soslayada, ni equivocada. El caso de Mariano Witis y el caso de Lisandro Barrau dieron cuenta de la alianza entre la Policía y la Justicia.

La sentencia del caso Witis quizás haya sido la más vergonzosa en el marco democrá-tico, respecto de los derechos de las personas, de todas las personas, incluso de las que producen delitos. El Tribunal oral condenó al policía que disparó contra Witis a ocho años, una condena muy baja para un homicidio. Primero se suponía que Witis había participado en el hecho delictivo y después se comprobó que era un rehén. El policía por Witis fue condenado a ocho años. Y por el delincuente, que también muere en una bala-cera (que es de espaldas porque se estaban yendo), es absuelto. Creo que el ejemplo más claro lo dio la madre de Witis, que se avergonzó de la sentencia y se abrazó con la madre del delincuente. Se avergonzó de que no fuera sentenciado el policía por la muerte del delincuente.

Con esto, me interesa poner de relieve la fuerte contradicción y, si se quiere, la incom-patibilidad entre el sistema penal y los Derechos Humanos en el marco de un espacio democrático. Me parece que uno de los problemas serios, respecto de las garantías constitucionales, es haber valorado, no casualmente por supuesto, la cuestión de la seguridad en clave de defensa social, en clave de una sociedad que tiene derecho a defen-derse de otra porción de la sociedad. Justamente la clave de la defensa social habilita y legitima prácticas que se riñen con las garantías de derecho. Eso es producción de violencia y eso construye un espiral de violencia que deslegitima a las instituciones del Estado frente a los demás sectores, inclusive aquéllos que están en el marco del delito.

Creo que esta contradicción y esta tensión entre el sistema penal y los Derechos Humanos indica que hay una sociedad que privilegia la seguridad por sobre la justicia y funda la seguridad en el marco de la defensa social. Esto habilita una serie de políticas públicas, políticas de Estado, que tienen que ver con una cuestión bastante compleja como es infraccionar brutalmente el sistema punitivo en los últimos cinco años. Es diseñar un proyecto de racionalidad punitiva marcado en la reforma del nuevo código o intentar reformar el código de modo que de cuenta de poner los límites punitivos en el marco del Estado. El Estado no puede producir políticas de acuerdo al dolor de las víctimas.

El Estado debe fijar previamente cuáles son los límites punitivos que están dispuestos a ejercer para aquéllos que están a favor de la ley y para aquéllos que la violan también. El desafío, me parece que es empezar a preguntarnos, y es lo que yo investigo habitual-mente, sobre los márgenes, sobre aquello que se hace menos público y sobre aquello que actúa sobre los sectores empobrecidos y excluidos de nuestro país que, básicamente, han tenido en los últimos quince años una respuesta más desde el sistema penal que desde la promoción social.

26 Esteban Sotile

La presentación que hoy vamos a mostrar es el fruto de un trabajo colectivo que hicimos entre todo el equipo que trabaja en la Dirección de Política de Seguridad, com-puesta por trabajadores sociales, sociólogos, abogados y psicólogos. De alguna manera esta presentación tiene que ver con lo que nosotros planteamos, que es lo mismo que dice el Plan Nacional: el trabajo interdisciplinario. Las distintas miradas van a aportar sus formas de ver este complejo problema.

27Tenemos la misma dificultad que Alcira Daroqui : en un ámbito vinculado a la salud, nos convocan a nosotros, que trabajamos en el ámbito de la seguridad. Y en el debate que tuvimos dentro del equipo respecto de esto, surgió una pregunta: ¿qué relación hay entre seguridad y salud? Ustedes también deben estar preguntándose lo mismo. Nosotros, en algún momento, elaboramos una respuesta.

La Organización Mundial de la Salud, al encarar la definición de salud, incorpora la idea de la comunidad, de los otros, de la grupalidad, de las relaciones entre las personas. Ustedes lo saben mucho mejor que nosotros. Habla de dimensiones físicas, mentales y sociales. La salud no solamente se delimita por la ausencia de una enfermedad o dolencia.

Detengámonos en esta palabra "enfermedad". Enfermedad es infirme; infirme, sin firmeza; sin firmeza es estar inseguro. Jugando con las palabras encontramos nosotros alguna vinculación. Pero me parece que esto es mucho más complejo que este juego de palabras que nos propusimos para empezar a pensar una ponencia para trabajar con ustedes.

Al hablar de inseguridad, seguramente lo primero que viene a la cabeza es policía, crimen y horror. En realidad, no es un tema aleatorio que se plantee de esta manera. En América Latina en general, y en particular en la Argentina, la idea de seguridad siempre estuvo atada a la idea del enemigo. Esta idea se fundamentó, en la Argentina, en una doctrina que fue la doctrina de la seguridad nacional, donde estaba la presencia del "ene-migo interno". Y hoy tenemos el efecto con Bush, quien dice que los enemigos no son solamente internos, sino también externos: todos somos enemigos. Es más, estamos en un auditorio de enemigos para Bush en este momento, así que cuídense un poco.

La particularidad de nuestra dictadura, en relación con las otras dictaduras latinoame-ricanas, es que fue corta, sangrienta y dio lugar a un genocidio del cual ya todos sabemos cuáles fueron sus consecuencias. Es más, en el período militar se hablaba de una termi-nología médica, "extirpar la subversión". Ellos también hacían algo vinculado con la medicina, o por lo menos, utilizaban la metáfora de la medicina de extirpar cosas.

26 Licenciado en Sociología de la UBA, Docente, Coordinador de la Estrategia de Prevención Social, Dirección de Políticas de Seguridad, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

27 Ver su intervención “Violencia institucional” en este mismo volumen.

Volviendo al concepto de seguridad que manejamos nosotros, resulta importante señalar que hablamos de un término amplio de la seguridad. Porque en el marco de las inseguridades que uno tiene, también están las inseguridades laborales, por ejemplo.

Vivimos en un mundo de inseguridades más que de seguridades. Hay inseguridad laboral, inseguridad jurídica, inseguridad sanitaria. Ustedes, todos los que están acá, seguramente podrían sentarse de este lado y empezar a contar todas las inseguridades que hay en el sistema de salud. Como se desprende de esto, hablamos de términos am-plios cuando nos referimos a la cuestión de la seguridad. Ello, en nuestra experiencia, se tradujo en una serie de reuniones y exposiciones con nuestros compañeros de trabajo y con otros colegas que se desempeñaban en otras áreas.

Vamos a contar una intimidad: en realidad, tratábamos de instalar esta temática en una nueva mirada que también discutíamos con la gente del Plan Nacional, que es cómo hablar de la seguridad desde otra perspectiva.

En seguida la primer pregunta que nos hacían era "¿y ustedes qué tienen que ver con la policía?". Porque nosotros llegábamos y decíamos "Bueno, vamos a hablar sobre el tema de la seguridad" y automáticamente los compañeros docentes o los compañeros que se dedican a la salud, nos trataban de buscar algún vericueto por el cual vincularnos con la fuerza de seguridad.

El tema era cómo discutir la seguridad en el marco de los derechos humanos. Porque uno al hablar de la Declaración Universal de los Derechos Humanos siempre conoce los primeros que se enumeran en ella. Hasta el décimo, creo, todos los conocemos. Pero los otros veinte nadie los conoce. La Declaración Universal dice, en el artículo 29, (el penúl-timo, para mí no fue aleatorio que lo pusieran en ese lugar): "Tienes obligaciones para con la comunidad, puesto que en ella puede desarrollarse plenamente tu personalidad. La ley debe garantizar los derechos humanos, debe permitir a cada uno respetar a los demás y a su vez ser respetado".

Hay una palabra clave ahí: comunidad. Los derechos se desarrollan en el ámbito de la comunidad. Y ustedes están trabajando en comunidad como nosotros también pretendemos trabajar en comunidad. Porque en ese espacio vamos a encontrar herra-mientas, lo que nosotros vamos a aportar es transferencia de tecnología. Para que las comunidades puedan tomar esos elementos, rearmarlos y construir cosas diferentes a las que nosotros tal vez a veces, desde el ámbito académico o a veces desde el ámbito del Estado, vemos como recetas mágicas. Esa receta la construimos entre todos, valorando esos saberes que tienen las personas que conforman estas comunidades que ustedes transitan todos los días.

Ahora bien, nosotros hablamos de la vulnerabilidad. Cuando hablamos de la vulnerabilidad no estamos hablando de cualquier cosa, sino del tema de los modelos de seguridad. El modelo en el que nosotros nos estábamos amparando, está enmarcado en el modelo de seguridad humana, donde aparece el tema de la interrelación entre las distintas agencias, esta cosa que es tan difícil para nosotros: poder comunicarnos, poder trabajar en conjunto. Todos interpelamos dispositivos de trabajo en conjunto interagen-cial y nos cuesta mucho llevarlo adelante. En todos esos aspectos está planteado cuál es este modelo de seguridad humana en contraposición con el modelo punitivo.

Siguiendo con la vulnerabilidad, hay una definición de Juan Carlos Domínguez

Lostaló, en la que hay una palabra clave, "amparo": "La vulnerabilidad psicosocial es la fragilidad psíquica de un individuo por haber sido desatendido en la satisfacción de sus derechos humanos fundamentales. Se genera como una falla en la función de amparo, ya sea en la desarrollada inicialmente en el grupo de crianza, como también en la posterior inserción en sus redes institucionales y vinculares.”

Esta definición nos marcó, al igual que los trabajos tanto de Young como de Mariano Ciafardini, es decir, gente que desde distintas disciplinas empezó también a trabajar este proceso de la vulnerabilidad (que seguramente para el trabajo que ustedes hacen no es nada novedoso), de la fragilidad psicosocial. Porque es lo que nos encontramos constan-temente, día a día. Ahora el punto y el desafío son cómo ponernos a trabajar sabiendo que éste es el problema.

Hablar de la vulnerabilidad también nos introduce en un territorio determinado. Hemos desarrollado gran parte de nuestra práctica en los lugares denominados comuni-dades vulnerables: unidades territoriales definidas por tiempo, espacio y lugar que han sido vulneradas en sus derechos. Esto nos ha llevado a hacer un recorrido por estos luga-res. Se priorizó la zona sur en detrimento de la zona norte de la ciudad. Sin embargo, también se ha trabajado en ciertos sectores del norte, como en la Villa de Retiro, con una experiencia que en realidad la ha iniciado el Plan Nacional. También en el Barrio Mitre, en la zona de Saavedra y en el centro de la ciudad, en la zona de Paternal en La Lechería, una fábrica tomada cerca de las vías del FF.CC. San Martín.

El cincuenta por ciento de la población con la cual nosotros estamos trabajando tiene entre 19 y 24 años. Mayormente trabajamos con varones. Sin embargo, también hemos incorporado trabajo con mujeres, teniendo en cuenta que las mujeres están presentes. Trabajamos el tema de la violencia en un término amplio: la violencia no se define por género, sino que es un trabajo que implica trabajar con la comunidad en su conjunto.

Los chicos que iban terminando la experiencia con nosotros, en su mayoría, o por lo menos la tendencia es que se van incorporando al mercado del trabajo. Es decir, cuando se empieza a trabajar sobre y con la comunidad, también se pueden desarrollar nuevas alternativas. Nuestra experiencia nos indica que eso es una forma positiva de poder trabajar en comunidad. Muchos de ellos han logrado ingresar al mercado de trabajo, tanto formal como informal.

Esto no quiere decir que nosotros no tengamos en cuenta que la Ciudad de Buenos Aires es el lugar donde los efectos de la expansión de la economía se viven de primera mano. Pero igualmente, lo que hemos visto con los muchachos y con las chicas con las que desarrollamos nuestras actividades, es que se produjo ese incremento en detrimento del otro, que era quienes abandonaban la experiencia.

En particular, les quiero hablar de una experiencia muy cortita que fue en la Villa 21. Nosotros desarrollamos una actividad con un grupo de muchachos. En realidad la pregunta siempre es cómo vincularse con un grupo de pibes estando en conflicto con la ley o con potenciales ofensores a la ley penal. Todo esto empezó a través de un comedor comunitario. Nosotros veníamos haciendo el trabajo en comunidad, participábamos con las madres del comedor, veníamos haciendo un trabajo comunitario, que en principio nada tenia que ver con el tema de la seguridad. Hasta que en algún momento la señora del comedor nos planteó que un grupo de muchachos, decía que eran muchos, querían

hablar con nosotros. Nosotros ahí nos quedamos sorprendidos. Hacía tres meses que estábamos ahí y esta señora, una comadre del comedor, les dijo que éramos del gobierno y que quizás podíamos darles una mano. Ella nos explicaba que les había dicho "tienen algo que ver con la seguridad, pero policías no son".

A los tres días tuvimos un encuentro con casi cien muchachos de los famosos pibes chorros. Siempre me acuerdo de la primera anécdota que me marcó en esta experiencia. Uno de los muchachos se llamaba Gustavo y él era la voz cantante, junto con otro que era Chiqui. Éramos tres o cuatro personas con todos ellos; estábamos en un club del barrio (porque habíamos dicho "pongamos un lugar neutral por las dudas"). Estaban todos los muchachos con su típica posición, mirando para abajo, con la capucha. Nosotros expli-cábamos esto que estamos hablando hoy, ellos no terminaban de entender bien qué era lo que queríamos decirles. Eso fue algo de lo que nos dimos cuenta también en esa experiencia. Es mentira que uno sale de la Universidad y tiene la receta; una vez que uno se encuentra trabajando en el campo se da cuenta de que, de todo lo que aprendió, toma cosas que son las más importantes y el resto las desecha porque tiene que empezar a aprender todo de nuevo.

Y a nosotros nos pasó eso. Me acuerdo que en este caso todos los muchachos habían dicho, cuando les preguntamos sus nombres, Carlos, Carlitos. Nos encontramos enton-ces con un Gustavo, un Chiqui y todo el resto de Carlitos. Para nosotros fue muy llamati-vo, dijimos "¿Por qué no nos dirán el nombre estos pibes?”

Pasó el tiempo y de a poco pudimos construir con ellos su historia, reconstruirla y cada uno después nos dijo sus nombres. Pero su presentación fue Carlitos, con un jefe, que era Gustavo, y un asesor, que era Chiqui. La disposición de este grupo de personas ya estaba, se nos había presentado. Algo que a mi me parecía importante era comentarles a ustedes los errores que cometimos y los horrores que tuvimos. Porque en principio fui-mos con esa esperanza que uno siempre tiene. Estábamos por un lado en el Estado y por el otro, de alguna manera, nos sentíamos abanderados de la demanda hacia el Estado, éramos la bisagra. Entonces le demandábamos a alguien, que no sabemos quién es, pero que el otro nos dice que somos nosotros, y tenemos que resolver los problemas que les tiramos a otros.

Cuando nos posicionamos frente al grupo de muchachos y dijimos: "tenemos que hacer un proceso de restitución de derechos", llamamos a distintas dependencias (de Salud, de Educación, de Cultura, de Deporte, de Derechos Humanos), nos presentamos, y el problema que vino aparejado fue que todo eso fue de golpe. Que los muchachos y las chicas, en ese campo profano en que el Estado nunca se había manifestado, se había hecho presente de golpe, sin ningún tipo de filtro. Entonces todo aquello que nosotros pensábamos que iba a funcionar, no funcionó. Nos tuvimos que volver a posicionar nosotros, "¿Ahora como avanzamos?".

Los chicos fueron a congresos, debates, estuvieron sentados como nosotros. Noso-tros decíamos "Los muchachos le tienen que contar a todo el mundo lo que hacen, cuál es su vida, qué es lo que pasa". Los poníamos a nuestro costado y los subíamos al estrado. Hasta estuvieron hablando en un congreso internacional.

Pero todo eso que nosotros pensábamos que hacíamos bien, nos dimos cuenta de que no era tan así. Que era mucha más nuestra obsesión por tratar de mejorar las cosas, y que

es ese afán, teníamos muy poca sintonía con ellos; creíamos que la teníamos, pero no la teníamos.

Obviamente el trabajo decayó bastante, a tal punto que Gustavo terminó internado en el Borda. Esto nos planteó a nosotros la necesidad de volver otra vez y de pensar cómo hacerlo. Básicamente, lo que teníamos que hacer ya lo sabíamos, pero no lo había-mos hecho al principio. Era sentarnos a escucharlos, ver qué pasaba, que nos había pasa-do, cuál era el error. Con ese grupo de personas comenzamos a reunirnos sistemática-mente martes y jueves, a tal punto que empezó otra vez a reconstruirse aquella idea origi-nal del trabajo grupal.

Fue sobre la base de ese trabajo grupal que pudimos reconstituir esas experiencias en forma de ONG. Hoy es un grupo de jóvenes conformados a través de una ONG, porque les dimos los elementos como para que ellos hicieran su propia historia. No era que nosotros teníamos que hacer la historia de ellos, sino que ellos tenían que hacer la historia. Eso fue lo que aprendimos.

Nosotros estamos para darle elementos a los muchachos, para que ellos construyan y ellos cambien. Pero el cambio no necesariamente va a ser el que yo crea que tiene que ser, sino el que ellos quieran. Y nos costó muchísimo bajarnos del pedestal, de creer que la teníamos completa y que la teníamos "lunga", como dicen ellos.

Lo que más aprendimos, siempre lo hablábamos con la gente del Plan Nacional, fue que pudimos ayudarlos a armar su propia historia.

Obviamente esto da para hablar muchísimo más. Yo traté de hacer una síntesis, de una experiencia muy larga que comenzó en 2001. Vamos a dejar los números y todo para ponernos en contacto, para reconstruir nuestra propia experiencia con ustedes y para que muchos más muchachos y chicas puedan hacer muchas más experiencias, que los podamos acompañar y salir del pedestal como nos pasó a nosotros.

Pregunta: ¿Cuáles son los resultados del trabajo de la Dirección Nacional y cómo se articulan con Justicia?

CM: El trabajo que estamos desarrollando, tanto la propuesta a nivel nacional como en la ciudad de Buenos Aires, justamente tiene que ver con tratar de que no se llegue al momento del encierro, lo cual es bastante difícil por cómo funciona el sistema penal, porque está muy predispuesto a tomar a estos jóvenes con los que nosotros trabajamos en el barrio.

De todas maneras, lo que sí vale la pena mencionar es que en muchos de estos proyectos locales se trabaja con jóvenes que han salido de los institutos con una estrate-gia de reflexión comunitaria de esa situación, de pasar del encierro a la vuelta al barrio. En general, está bastante comprobado, que si no hay una trama que sostenga esa vuelta al barrio, la reincidencia es un fenómeno que se da mucho más rápidamente. Entonces en cada uno de estos proyectos, que están siendo desarrollados en los municipios, los opera-dores trabajan mucho con la información que existe en el barrio. Generalmente se hace un trabajo previo con la familia. Se articula con la gente que está trabajando con ese joven en ese instituto. Hemos hecho muchos intentos de acercarnos al viejo Consejo del Menor (ahora cambió de nombre pero sigue funcionando), con bastantes pocos resulta-dos. Pero el hecho de poder trabajar con la operatoria comunitaria en la recepción de ese joven, en ese barrio, en esa familia, es una buena alternativa. Eso nos está mostrando una tendencia para profundizar y atender ya que realmente vemos que la vuelta es distinta, es diferente.

AD: El sistema penal también pertenece al Estado. Digamos esto porque debemos reflexionar sobre este punto: todo es el Estado. Si no, parecería que estamos hablando de una instancia que no nos pertenece. La forma de castigo de los chicos es una política estatal. No es una no-política. Porque este es el discurso: no hay política. ¿Cómo que no hay política? Hay que tener mucho cuidado con eso. Hay continuidades en la política que vienen de muy atrás, que hoy siguen intactas. Me parece que lo que hay que ver, es que una sociedad no sólo es cómo trata a los niños ni cómo trata a los viejos, sino también cómo castiga. Hay que ver si en el marco del castigo, además, no nos hacemos cargo de lo que significa la producción de sufrimiento, sobre todo en los niños y jóvenes, más allá de la escuela del delito.

Hay que pensarlo, además, en relación con aquello que traía a cuenta Young, la cues-tión de la inclusión selectiva perversa: sociedades de control en las que lo que sucede con estos chicos, sobre todo con los jóvenes, es un doble juego permanente y perverso de

inclusión por un lado y exclusión por el otro. Y esto es la producción discursiva sobre la inclusión y la exclusión. Esto es lo que nosotros tenemos que ir pensando, porque los márgenes de castigo van produciendo degradación. Y de la degradación no se vuelve tan fácilmente. Por eso señalo la vinculación con Salud. La Ciudad de Buenos Aires puede tener, y de hecho debe tener, situaciones muy gravosas. En la provincia ni les cuento; allí, los indicadores de degradación han sido gravísimos en los últimos tiempos. Esto hace repensar qué se hace con ellos en las instituciones de encierro, porque van y vuelven todo el tiempo. Son, como diría David Matza, los sospechosos sistemáticos: son los captura-dos, que vuelven, salen y después siguen lamentablemente la cuestión carcelaria. Y no por una carrera delictiva sino porque el sistema penal va hacia ellos. Esto es sencillo, porque ellos seguramente van a producir hechos delictivos. Pero van hacia ellos, no hacia otros. Son sospechosos sistemáticos, una figura que ha marcado nuestro sistema penal y el del mundo. Así que es bastante complejo tratar de ver al Estado como una unidad, pensar en términos de políticas públicas como grupos, como conjuntos.

Pregunta: ¿Cómo ven las perspectivas para el futuro en estos escenarios complejos?

AD: El capitalismo se mantiene y se mantuvo en sus doscientos cincuenta años de existencia, a través de la acumulación de dinero. Y hoy la droga, junto con las armas y algunas otras cuestiones, son fuente de acumulación de dinero. Fíjense cómo lava dinero el fútbol, que hoy es un problema nacional.

Me parece que esto hay que plantearlo de otra manera. Yo soy una descreída, discúl-penme, soy una pesimista en algunas cosas, pero creo que los pesimistas a veces podemos hacer algo para que las cosas cambien, los optimistas son los que me preocupan a veces. Pero yo soy una pesimista, y voy a decir por qué. Porque invierto la institución de la sospecha; en vez de dejársela a la fuerza de seguridad hacia nosotros, yo lo hago al revés, eso es sospecho de ellos y de otras cuestiones. Me parece que un proceso de exclusión tan fuerte como el que hubo en los últimos veinte años, lleva a ciertas producciones, como las europeas -donde Manuel Castells, Pierre Rosanvallon, el mismo Young, y otros-, en las que se afirma: "señores acá hay una masa de gente que no vuelve". Ya no hay un proceso de integración social, ya se terminó el estado de bienestar y no hay retorno. Hay mucha gente que sobra, es la basura social, como decía Hanna Arendt. ¿Cómo creen ustedes que se puede gobernar a estos sectores? ¡Solamente con el aparato represivo, no! Si así fuera, sería una guerra campal. Hay otras estrategias de gobernabilidad, entre ellas esta la difusión masiva de la droga, entre tantas otras: algunos ingresarán, algunos volve-rán y otros no. Porque también tenemos esto de los muertos civiles. ¿Qué es un muerto civil si no es un pibe de nueve años "paqueado", quebrado? Hay que restituirle la vida, porque el derecho en que estamos pensando es el de la restitución de la vida; no es el derecho a que vaya a la escuela, porque por ahí va, termina yendo como puede. Pero hay que restituirle la posibilidad de vivir. Y esto es una decisión política que no parte sola-mente de la persecución de la distribución y de la comercialización de la droga. Se tocaría, entonces, sobre todo a sectores empresariales, políticos y de fuerza de seguridad porque la mayoría de los delitos que cometen estos chicos pertenecen al famoso delito violento que tanto nos asusta y que nos constituye en sujetos miedosos y en tanto miedosos,

violentos también. Como vuelta, los delitos que estos chicos cometen pertenecen a una cadena de delitos por los cuales otros se enriquecen, mientras ellos pueblan los institutos de menores. Esto es un alerta, entonces, en el marco de lo que ustedes ven diariamente, sobre todo en los sectores más empobrecidos donde trabajan, como podría ser La Boca por ejemplo, o toda esa zona en la que nosotros trabajamos mucho en el gran Buenos Aires. Es un alerta que nos invita a pensar que hay que producir una mirada diferente para poder construir un espacio de resistencia. Después, ojalá, venga un espacio de lucha.

ES: Lo único que puedo agregar es que hace unos quince o veinte días atrás, estábamos con los operadores trabajando en el barrio Illia, en el espacio Bajo Flores don-de se está dando un proceso muy violento. El equipo más que nada abordó con el grupo, con el destinatario directo más fuerte, el tema de la necesidad de generar puntos de resis-tencia en los pibes para que no se comprometan en la pelea de otros. Allí hay un grupo bastante importante de jóvenes, que tienen acceso bastante fácil a las armas y que pelean en las luchas entre los narcos en las que, en realidad, ellos son la carne de cañón. Y a los narcos no les importa. Las fuerzas de seguridad, según el relato de dos compañeras que estaban trabajando in situ con el grupo en el momento en que se produjo una de las bataholas mas fuertes, mostraban claramente una disposición displicente a la espera de que se produjera el encontronazo.

AD: Esto es lo que se planteaba antes sobre la "eliminación intraclásica", en la que aparece esta imagen de las fuerzas de seguridad expectantes frente a la eliminación. En cuanto a la circulación de las armas y la confrontación, hay algo vinculado a las estrategias de violencia. Hoy son los narcos, mañana será el conflicto entre dos bandas, pasado quién sabe qué. En definitiva son unas estrategias de violencia que apuntan a la elimina-ción del otro. Pero es un otro que no es otro, lo cual es mucho más grave porque hay una especie de acuerdo social de que los conflictos se resuelven a través de la violencia o, al menos, que se gestionan a través de la violencia.

Coordinadora: Mirta Magariños

28 Inés Urdapilleta

En la comisión "Mujer, Niñez y Adolescencia" estamos abocados a abordar proble-mas complejos en relación a la juventud y la niñez. Existen nuevos problemas que llegan a la sociedad, instalándose entre los que aún no estaban resueltos, haciendo más complejas a las situaciones de arrastre.

Es importante que en este ámbito donde concurren profesores, estudiantes, docen-tes, políticos podamos intercambiar experiencias, posiciones y propuestas, para abordar en conjunto, un grave problema, que afecta a la sociedad toda.

La Constitución de la Ciudad de Buenos Aires determina como derecho funda-mental, el derecho a la salud, plasmado en la Ley Básica de Salud, la Ley de Salud Mental y en la Ley 114, que establece la prioridad que tienen los niños, niñas y adolescentes para disponer de los recursos de protección y auxilio necesario para lograr el desarrollo máximo posible con una salud plena.

Como podemos observar, existen leyes, existen programas, existen instituciones. Pero todos ellos actúan en forma descoordinada, sin una orientación que permita que el Estado actúe, en su conjunto, en todos los ámbitos de una forma unificada y definida. Por ello es que estamos trabajando en el proyecto sobre problemas de consumo de sus-tancias psicoactivas. La Ciudad de Buenos Aires experimenta, a través de su experiencia cotidiana, situaciones conflictivas en el barrio, en la escuela, en la calle como a través de los medios de comunicación, que muestran el aumento del consumo de sustancias psicoactivas.

Contamos con algunos datos: el impacto del abuso del alcohol, en los jóvenes de la Ciudad, es una realidad que no podemos dejar de tener en cuenta. La bebida refuerza la búsqueda deliberada y grupal del descontrol en su asociación con otras sustancias psico-

28 Presidenta de la Comisión Mujer Infancia, Adolescencia y Juventud. Legislatura CABA

activas lícitas e ilícitas.Existe una fuerte farmacologización de los problemas de la vida cotidiana. La Ciudad

de Buenos Aires, según el estudio sobre estudiantes de nivel medio realizado en el 2001 por SEDRONAR, registra un consumo anual de alcohol en el 72% de los jóvenes y, en la mitad de los casos, el consumo tiene una frecuencia semanal. La bebida alcohólica com-parte con el tabaco la iniciación temprana: 13 años en los varones y 14 años en las niñas. El descontrol por abuso de alcohol caracteriza la ingesta de 2 de cada 10 jóvenes y lleva casi 1 de cada 10 consultas de emergencias en un hospital del área metropolitana de Bue-nos Aires. Asimismo, los datos previstos por la encuesta mencionada evaluaron, en el 6,4%, el consumo de drogas ilegales para todo el país. En Capital Federal, este porcentaje alcan-zó al 12,9%. Este resultado señaló que la Ciudad de Buenos Aires tenía, en ese entonces, la prevalencia estudiantil más alta de todo el país, en materia de consumo de drogas ilegales.

Otra encuesta de la SEDRONAR corroboró un aumentó de un 200% entre el 2001 y el 2005 en el consumo de pasta base. El consumo de las sustancias psicoactivas disponi-bles hoy en día en el mercado legal (bebidas alcohólicas, medicación psicotrópica y tabaco) presenta una complejidad que involucra aspectos económico-comerciales de marketing, culturales y sociales, educativos y asistenciales.

En los últimos años las acciones vinculadas a este tema estuvieron centradas en políticas asistencialistas enfocadas en el tratamiento de la adicción mientras se extendía el consumo de sustancias adictivas. La Ciudad no pudo concretar una organización del sistema sanitario-educativo para enfrentar las nuevas modalidades de consumo de sus-tancias adictivas que afectan, principalmente, a los niños, niñas y adolescentes, como el uso de inhalantes y la aparición del "paco" en los sectores sociales más vulnerables, y el uso del "éxtasis" en los sectores medios y altos.

Nuestro proyecto, sobre el problema del uso de sustancias psicoactivas, ofrece una respuesta integral y sistemática a los problemas derivados del consumo de dichas sus-tancias, sean legales e ilegales. Por eso planteamos la necesidad de implementar un plan integral con la capacidad técnica suficiente para coordinar los recursos materiales, téc-nicos y humanos existentes para que el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires tenga una política pública, clara, concreta en materia de prevención, de atención y de seguimiento.

El Estado debe encarar una nueva política para que la regulación de la venta, promoción y publicidad de las empresas que comercializan con las sustancias psicoac-tivas, le permita abandonar el rol del "Estado Ambulancia" que corre tras las emergen-cias y convertirse en un Estado previsor y regulador. Apuntamos a la prevención, a dar una respuesta a tiempo a los trastornos iniciales provocados por el consumo de sustan-cias adictivas. Señalamos que la Ciudad cuente, además, con un observatorio epidemio-lógico. Éste debe procesar la información vinculada a la prevención, atención y reinsen-ción social y difundir los resultados. De ese observatorio surgirán planes de acción, de capacitación, de captación de nuevos recursos y de nuevas políticas.

El proyecto presentado en la Legislatura viene a cubrir un vacío en lo legal en relación al tema "consumo de sustancias adictivas", que no sólo está vinculado a la prevención sino también a utilizar los mecanismos de control que le corresponden al Estado.

En este caso lo hace a través de un Proyecto de Ley relativo a un problema grave que

afecta a todos los sectores. Es un problema sensible a todos lo que vivimos en la Ciudad de Buenos Aires y es por eso que cada uno, desde su lugar, debe asumir la responsabilidad que le cabe.

No se puede seguir esperando para actuar en el campo de la prevención; hay que hacerlo desde ahora y para el futuro. No admitimos quedarnos de brazos cruzados, resig-nados a haber perdido la pelea sin haberla dado. Tenemos en este proyecto una herra-mienta para evitar que la Ciudad tenga la prevalencia estudiantil más alta de todo el país en materia de consumo de drogas ilegales. Debemos intentarlo, debemos hacerlo. Desde la responsabilidad política de quienes formamos parte de la vida pública de esta ciudad, estamos dando el primer paso.

29 Daniel Arretche

"Problemáticas sociales complejas" me refiere a la ética. Lo complejo de la ética es que el objeto de estudio no puede separarse del sujeto, es como que el sujeto se estudia a sí mismo. Me parece que en las "problemáticas sociales complejas" sucede lo mismo. So-mos parte de esta sociedad y, por ende, partícipes necesarios y responsables de su complejidad: intervenimos y al mismo tiempo la reproducimos.

Hubo alguien que dijo por ahí que las problemáticas sociales complejas, no trasparentes, entretejidas, demandan para su manejo también formas complejas de con-ducción. Yo les voy a decir algo. A veces, cuando escucho la palabra "complejo", me da un poco de temor también porque es una palabra a veces apocalíptica y a veces funcional a la parálisis, algo así como "esto es tan complejo que no puedo hacer nada". Yo creo que todos estamos haciendo y mucho, por lo menos buscando las preguntas, y me parece que la buena formulación de las preguntas es un buen comienzo para dar respuestas.

Les cuento entonces qué hago. Trabajo en una ONG, en Estados Unidos (en el Primer Mundo), que trabaja con jóvenes latinos en estado de vulnerabilidad y que, si bien responde a una realidad distinta de la que se vive acá, tiene algún común denominador que es la pobreza extrema de donde vienen estos chicos (todos ellos inmigrantes ilegales o indocumentados) y que escapan de sus países de origen (generalmente de Centroamérica), escapando de la exclusión para llegar a cumplir el "sueño americano". Yo trabajo con esos chicos, que tienen entre 13 y 17 años, y ahora estamos trabajando con los más chiquititos.

¿Qué es lo que concretamente sucede con estos chicos? Son chicos que fueron separados de sus padres durante años, cuando sus padres decidieron emigrar en busca de un futuro mejor para su familia, y quedaron solos en sus países de orígen, al cuidado de abuelos, tíos, amigos, en el mejor de los casos y, a veces, de la calle. Perdieron los vínculos con sus padres: esos vínculos a veces fueron sostenidos por el dinero que sus padres les enviaban a sus países, otras veces por los llamados telefónicos cada vez más aislados, y otras más por el solo sueño de volverse a juntar. El 40% de estos chicos no responde al inicio de los programas, que han tenido experiencias terribles durante el proceso de separación.

Antes de llegar a Estados Unidos deben cruzar la frontera. Y la cruzan solos, con algún coyote, viviendo experiencias que son terribles y que a veces son hasta difí-ciles de escuchar. Se encuentran con sus padres en Estados Unidos y no los reconocen. Imagínense: fueron dejados como bebés y en la etapa de la adolescencia se encuentran con ellos y no se pueden reconocer. Aparecen ahí sentimientos de odio, rencor,

29 Director del Programas de Identity INC.EE.UU.

desazón. Como si esto fuera poco, se pueden llegar a encontrar con que sus padres for-maron otras familias. Algo que debería ser positivo, el encuentro con los padres, se convierte en una continuidad de lo negativo. Estos chicos, una vez que cruzan la fronte-ra, se convierten en chicos marrones (porque allá nos dividimos en marrones, negros, blancos y algunos amarillos) que rápidamente ven cómo su sueño se convierte en una pesadilla. Son rápidamente depositados en el sistema escolar; un sistema totalmente distinto al de aquí, que, lejos de darles la bienvenida, los rechaza. Caminan por los pasi-llos, perdidos, solos, ni siquiera entienden lo que se dice y rápidamente son incorpo-rados, integrados, por otros chicos en la misma situación y que, por ende, se constituyen en los únicos que los pueden comprender. Ahí aparece el fenómeno de las pandillas: pasaron de ser un chico marrón a un grupo de marrones, un grupo que brinda protección, que brinda contención. A veces, una familia postiza.

Quiero contarles algo que me parece que es importante. Imagínense el dolor de estos chicos que para incorporarse a una pandilla deben soportar trece minutos de golpes, en el

30caso de la famosa Mara Salvatrucha . Y las mujeres, para poder incluirse en algún lugar, deben soportar tener relaciones sexuales con la totalidad de la pandilla. Imagínense el dolor de esos chicos que deciden tomar esa decisión para poder incorporarse a un lugar, para poder pertenecer.

¿Qué hacemos nosotros? Básicamente, programas de después de la escuela. Desde la escuela nos refieren estos chicos (según dicen, porque no saben "qué hacer"). Entonces nos preparan a veinte, veinticinco chicos y nosotros vamos a trabajar con ellos en un programa que se llama "Desarrollo Positivo de Jóvenes".

En ese programa, trabajamos con ellos cuestiones de liderazgo, de comunicación ("habilidades sociales"), autoestima, autodescubrimiento, autoidentidad, trabajo en equipo. Y después, sobre el final del programa, los ayudamos a, de alguna manera, redefi-nir algún nuevo objetivo en la vida, porque estos chicos no tienen ninguno. Cuando en-tran a las pandillas, se inscriben en sus manos tres puntos que significan "sexo", "muerte y "panteón"; algo así como satisfacción inmediata y una vida que cobra valor a partir de su muerte.

Son esos los chicos con los cuales nosotros empezamos a trabajar. ¿Y qué generamos? Actividades grupales donde los chicos se divierten y aprenden; son juegos, y sobre el final del juego preguntamos "¿Por qué hicimos este juego?, ¿qué les parece?, ¿cuál es la relación con el tema?". Y van aprendiendo. Pero lo más importante es que generamos un grupo y un espacio de confianza; y ése espacio y ése vínculo es la llave para empezar a trabajar con esos chicos.

No tenemos miedo, entonces, de trabajar dentro de la Caja de Pandora. Porque -a ustedes les debe pasar en el lugar donde trabajan- cuando uno establece un vínculo con un chico que se sienta a contar un problema, es una Caja de Pandora. Uno empieza a tener miedo, piensa "¿Cómo voy a dar respuesta a esto que está apareciendo?". Eso es lo que nosotros hacemos.

30 Mara Salvatrucha”, “MS-13” o “MS“: agrupación de jóvenes pandilleros, conformada en su mayoría por inmigrantes, principalmente de El Salvador, que llegaron al estado de California, EEUU, a principios de la década de 1980.

Pero no lo hacemos solos. Lo hacemos con un equipo de gente, a los cuales llegan dos facilitadores: generalmente, estudiantes recién recibidos, lo cual es muy enriquecedor porque vienen de distintas áreas. Estos dos facilitadores son entrenados en lo que allá llaman "Case Manager" o "Manejo de Casos" como consejeros. Es decir, aprenden los recursos que tiene el condado, que son muy pocos porque estoy en un condado muy rico pero cuyos recursos están cerrados a esta comunidad, sumado esto a que están condenados a una situación de ilegalidad con todo lo que eso significa.

Entonces, ¿qué hacen estos chicos? Se les diagrama una hoja de ruta, se empieza a identificar junto con ellos sus necesidades, sus preocupaciones, se va a la casa, se conoce a sus padres, y a partir de ahí se empieza a trabajar, a partir de ese vínculo y gracias a ese vínculo. Pasamos a un modelo individual, como estrategia en los casos que consideramos necesarios. Sin ése vínculo hubiese sido imposible referir un chico a Salud Mental, por ejemplo. "¿Quién sos vos para decirme que estoy loco?". Ésa sería la primera reacción de ese chico. Y ahí empezamos a trabajar con él y con la familia. Por eso sentimos la nece-sidad de generar un programa para la familia. Para poder, de alguna manera, resolver ese otro espacio social que ése chico tiene roto: el espacio familiar.

Trabajamos también en la escuela, porque consideramos que es el ambiente más adecuado para hacerlo, invitando a los padres a la escuela. Hacemos las mismas activi-dades, actividades interactivas. Los padres llegan a la noche, después de trabajar (muchos de ellos trabajan muchas horas, porque es muy difícil cumplir con el "sueño americano"), entonces los invitamos a participar, se divierten, juegan con los chicos, y a partir de esos juegos empiezan a reestablecer esos vínculos.

Finalmente, vamos a un espacio mayor dentro de la escuela y trabajamos también con los maestros. Tratamos de explicarles de dónde vienen estos chicos. Los maestros, es cierto, están muchas veces abocados a tarea académica pura, y a veces tratan de resolver cuestiones que se presentan, tratan de dar una respuesta y no pueden porque no conocen a ese sujeto. Tratamos de contarles cómo son esos chicos y tratamos de hablar de las potencialidades que tienen. A veces nos preguntamos cómo hacen, con todas esas histo-rias, para encima levantarse e ir a la escuela. Me parece que en esa capacidad se ve un po-tencial enorme que debemos aprovechar y que los maestros también deben aprovechar. Esto no quiere decir que dejen de lado la tarea de la escuela -la tarea de la escuela es la académica y está bien- pero me parece que se pueden nutrir de las potencialidades de los chicos.

Al finalizar el programa, lo que hacemos es trabajar con estos chicos para que nos ayuden a captar más chicos. Entonces, tenemos un programa de educadores de pares, donde a estos chicos se les enseña y trabajamos junto con ellos en tareas comunitarias: salen a la calle a hacer tareas comunitarias relacionadas, por ejemplo, con la prevención del VIH SIDA.

Nuestras propuestas están, de alguna manera, ligadas a la prevención del VIH SIDA, del abuso de sustancias, del embarazo en adolescentes, etc. Porque así también podemos recibir fondos del gobierno federal y del gobierno comunal. Planteando, obviamente, un modelo de prevención total y absolutamente inespecífico: un chico dice "por favor, ayúdenme con esto, estoy llegando tarde a la clase de matemáticas" . Y bueno, tratamos de mostrarles un poco a los maestros que además de llevar en sus mochilas sus libros, llevan toda su historia de vida, todos sus problemas (la situación en la casa, el hambre).

Lo que hacemos es reemplazar un espacio de inclusión como son las pandillas, como son estos grupos organizados, por un espacio de inclusión distinta como son los amigos, como es nuestra organización a veces, o como es su familia en el caso de que podamos hacerlo, o la escuela. ¿Fracasamos? Sí, a veces fracasamos. ¿Es frustrante el trabajo? Sí, es frustrante. Algunos dicen "¿cómo les va?", y, si bien creemos que tenemos éxito, cuando analizamos algunas variables de medición, nos va bien pero, por más que los datos sean significativamente estadísticos hacia el lado positivo, siempre hay alguien que se queda sin recibir respuesta. Y a veces son los que más necesitan, esos que nunca dan respuesta y no aparecen en esas estadísticas. Entonces tenemos que trabajar más con ellos.

La sensación es que estamos en un mundo centrífugo, donde hay algunos que ya fueron desplazados al vacío, hay otros que se aferran a "dedo blanco" de los bordes, y otros que somos residentes privilegiados, estamos en el centro de la centrífuga, y tene-mos dos opciones: seguir ignorando el problema y seguir en esta cultura del "no existís" o tratar de extender una mano hacia afuera, aun a riesgo de que estos inadaptados sociales nos roben el reloj, los anillos, y con la otra mano tratar de parar esa centrífuga.

Por eso la organización también está empezando a incursionar en la gestión política, tratando de incorporar, en esto de participación comunitaria, a la comunidad, a estos jóvenes, abogando por sus propios derechos frente a las autoridades. Y les puedo asegurar que es mucho más fuerte cuando un joven va y se enfrenta a una autoridad; es mucho más fuerte que muchos de nosotros, "sabios", tratando de explicar el problema. Eso es lo que tratamos de hacer.

¿Por qué lo hacemos? Cada uno tiene su respuesta. Quizás porque somos una banda de sensibles, quizás porque no sabemos hacer otra cosa, o quizás porque "sarna con gusto no pica".

31 Arturo Galiñanes

Yo estoy en la provincia de Río Negro, he estado a cargo del área que se conoce como "Minoridad y familia", actualmente se denomina "Promoción familiar" y, obviamente el nombre más adecuado sería "Políticas para la Niñez, Adolescencia y Familia".

Río Negro es una provincia de 200.000 Km.2 con 600.000 habitantes: menos de la población de Lomas de Zamora. Para que tengan una idea, Palermo tiene más habitantes que todo el Alto Valle de Río Negro, una franja de 100km. Con lo cual hace que haya poblaciones muy pequeñas, algunos pueblos, prácticamente, caben en un edificio de Buenos Aires. Localidades como Ramos Mejía, Sierra Colorada, que seguramente no resuenan acá; no así Bariloche, que es una ciudad turística de mucho movimiento, pero de nada más 100.000 habitantes. Claramente hay identificadas cinco regiones.

Una región que está pegada al mar (Viedma, San Antonio) que le da una estructura muy particular respecto a la visión de los habitantes, pero también al tipo de clima y situación que se debe vivir.

La zona andina, muy conocida por los turistas, fundamentalmente San Carlos de Bariloche y El Bolsón.

Una zona menos conocida que se denomina "Valle Medio", cuya producción fundamentalmente ha sido la horticultura, y también el tomate. La población no está tan fija, es rotativa. Hay pequeñas poblaciones.

El Alto Valle que se lo conoce por las manzanas y las peras, que es donde se ubica prácticamente el 50% de la provincia, que son 300.000 habitantes.

Y una zona, que es la más renegada de toda la provincia, que se denomina la "Línea Sur". Es la línea por donde va el ferrocarril, que antiguamente salía de Constitución y llegaba a Bariloche. A lo largo de esa línea se van ubicando pequeños pueblos donde están, insisto, las poblaciones más renegadas. Su principal producción es la ganadería ovina y fluctúan entre períodos de largas sequías con períodos de tremendas inunda-ciones o nevadas. Tanto las sequías como las nevadas les matan el ganado, por lo cual los ciclos implican, totalmente, volver a empezar. La localidad más popular o más populosa es Ingeniero Jacobacci.

Describo esto para tener idea de dónde trabajamos y poner de manifiesto esto de que cuesta homologar situaciones, no sólo por lo cuantitativo sino por lo cualitativo. Cuando yo llegué a Viedma, me hablaban de los chicos de la calle y yo preguntaba cuántos eran. "Y… hay como cinco", me decían. Cinco chicos no es un problema, comparado con lo que uno se podía encontrar en una estación de subterráneos de aquí. Entonces, cambianas dimensiones y cambian las visiones. No obstante, la Provincia de Río Negro,

31 Ex Director de Políticas de Niñez y Adolescencia. Río Negro.

como el resto de las provincias argentinas, estuvieron medio sujetas en lo que son políticas de niñez y adolescencia, a los designios, a los lineamientos, que emanaban de la Capital Federal.

En una primera etapa, hasta 1880, eran territorios que estaban ocupados de otra manera. A partir de 1880, luego de la Campaña del Desierto empieza el período de con-quista y colonización. Obviamente el tema de la minoridad en la provincia no represen-taba una problemática, hasta que hubo que empezar a enseñar a los hijos de los indios, o bien a los hijos de los paisanos. Entonces, hasta ese momento, el control social no institucionalizado alcanzaba para dar respuesta a la temática de la niñez.

Pero, a partir de 1930 -coincidente con el movimiento de minoridad que hay en todo el país-, empiezan a aparecer las primeras instituciones, dirigidas a minorías, que en realidad es la respuesta básica a lo que sería la "atención de la minoridad".

Como ustedes saben, tanto la infancia como la adolescencia son objetos construidos socialmente. Antiguamente estaba indiferenciado lo que era niñez y adolescencia. Los niños empezaban a trabajar desde temprano. Yo siempre digo que la Revolución Indus-trial empezó a utilizar a los chicos a partir de los cuatro años, a cargo de las máquinas.

Las primeras leyes laborales de Francia datan de 1862, tratando de ver cómo regula-ban el trabajo infantil. La avanzada de leyes de educación fue progresiva: Estados Unidos en 1880, Francia en 1881, Argentina en 1882 (la ley de educación laica, gratuita y obligatoria). Tenían como intención no sólo diferenciar lo que es niñez y adolescencia, sino también retirar a los niños del mercado laboral, darle habilidad y capacidades para después volcarlos al proceso de producción. Digo esto porque nos vamos a encontrar, años después, con que este proceso está todo quebrado y se ha vuelto inexistente.

Entre 1750 y 1850 distintos autores marcan el inicio de esta nueva modalidad de la minoridad: la institucionalización de niños como políticas de atención a la niñez abando-nada o en situación de pobreza.

Entonces, si por un lado había una diferenciación entre lo que era niñez y adolescen-cia, por el otro Zaffaroni dice "no solamente los chicos se diferencian de los adultos sino que los chicos empiezan a diferenciarse entre sí". Habla de los tres sectores: los chicos de clase alta, los de clase media y los de clase baja.

Los chicos de clase baja, los pobres, es el sector que históricamente se conoce con el nombre de minoridad (los otros van a ser niños o adolescentes); los menores son aque-llos niños pobres que van a estar sujetos a este sistema de internación, ahí donde la familia fracasa en su función, no los alcanza a contener o bien cometen algún tipo de acto infraccional (los niños en riesgo, los niños riesgosos; los niños en peligro, los niños peli-grosos). Esto, que es lo que se va a sostener prácticamente hasta el día de hoy, marca dos claros planos de niños a atender. Los niños que están internados por causas sociales o económicas que, a partir de la ley 26.061(la Ley de Protección Integral de la Infancia), deja de lado la privación de libertad de chicos por causas económicas o sociales; pero todavía no termina de diferenciar con el chico que está en infracción o en conflicto con la ley. Porque no existen leyes de responsabilidad juvenil, siguen siendo sujetos a los siste-mas tutelares, y bajo el sistema de tutela, son penas privativas de la libertad, pero encu-biertas, porque en realidad se los somete a un sistema de tutelaje.

A tal punto llega a veces esta confusión que algunos jueces, en nuestra provincia, a un

chico le dicen que en vez de mandarlo a un instituto, como premio lo van a mandar al programa de libertad asistida, Esto es: lo obligan a que vaya a la escuela y nosotros deci-mos que esto en realidad es confuso.

Hay un pedagogo, Antonio Carlos Gómez D'acosta, que insiste permanentemente en el término de "asunción de la responsabilidad". El chico debe asumir en un punto la responsabilidad por el hecho que produce. Nosotros siempre reiteramos que los chicos son sujetos de derecho pero también sujetos de obligaciones. Evidentemente hay una capacidad progresiva, así como no le cabe a todos los chicos la misma generalidad de la ley (cuando se habla del derecho a ser oído, también se habla de la capacidad progresiva del chico). Por lo tanto, obviamente que no es lo mismo la situación de una bebé que la situación de un chico de dieciséis o diecisiete años.

Esto por ahí les resulta muy reiterativo, pero estas prácticas en la provincia son las que se siguen aplicando, a pesar de que hay una ley nacional y una ley provincial que habla del tema de protección integral. A principios de 1989 nos encontramos con esta problemá-tica claramente establecida, con la diferencia de que en la Provincia de Río Negro no había macroinstituciones. Nosotros ya habíamos iniciado los procesos que eran de las macro a las mini instituciones. Si bien es cierto que cambia el número de chicos, lo único que cambia es el nombre -mini por macro-, porque en lo que sería el orden de trabajo dentro de la institución se reproducen en la mini las mismas problemáticas que en la ma-cro. Es decir: hay una persona que cumple el rol de cocinero, otro que cumple el rol del que cuida los alimentos, e inclusive el rol del personal está distribuido entre las tías bue-nas, las tías regular y las tías malas; entonces, reproducían esta instancia. Pero es cierto, no teníamos grandes instituciones, con cien, ciento cincuenta, doscientos o trescientos pibes internados. En un punto era un beneficio.

El tema de las mini instituciones que estaba muy en boga allá por los años '70, va a dar paso al tema de la familia sustituta. Nosotros vemos, en la familia sustituta, un abarata-miento del costo en lo que significa la internación de chicos: si un chico adentro de una institución tiene un costo de 1000 pesos, con 100, 150 o 200 pesos que se le daba a una familia sustituta, se entregaba un chico. Pero tampoco con la familia sustituta cambiaba el sistema de atención.

A partir del '89 y con la Convención, empieza también todo un proceso de discusión, del cual prácticamente son herederos tres o cuatro programas, que son los que van a dar, en definitiva, las líneas de trabajo en lo que es promoción familiar.

Una temática que tiene que ver con los "Jóvenes en Conflicto con la Ley" (JCcL). Mucho de lo que acaba de describir Daniel es reproducible en las instituciones nuestras, en cuanto al comportamiento no tanto de los chicos como de los adultos que están a cargo de las instituciones. En el programa "Jóvenes en Conflicto con la Ley", tenemos unas instituciones que intentan hacer una especie de sistema semiabierto -no sabemos si semicerrado-, tratando de evitar una situación de encarcelamiento duro que ya hemos tenido y que, obviamente, no sirve para nada, más que para tranquilizar a la comunidad.

El problema más fuerte del JCcL es el programa de libertad asistida. Esto es la aten-ción al chico ambulatoriamente en su barrio, en su comunidad, donde los operadores trabajan con las familias, y conectado con las comunidades. Este programa, "Libertad Asistida", atiende al 85% de JCcL, que en su totalidad no debe pasar de los doscientos chicos que, además, están distribuidos geográficamente.

Los programas destinados a las causas sociales, lo planteamos desde lo que denomi-namos "fortalecimiento familiar": un subprograma que es "fortalecimiento a la familia de origen", donde se trabaja justamente con aquellas familias que quieren criar al hijo pero no tienen los medios, diferenciado de la familia que no quiere atender a los chicos. En ese caso tenemos el programa que llamamos "Familia Solidaria", que difiere de "Familia Sustituta" porque no hay un incentivo económico previo a conectarse con el chico, sino que el subsidio económico acompaña, cuando es necesario, a la familia para que el chico tenga un mayor bienestar.

En este caso los chicos pueden estar una semana, diez días, quince días o un año; tratamos que sea por breves períodos. Mientras que en los "hogares solidarios", sí a cargo de grupos familiares, el chico puede estar por un tiempo indeterminado.

El otro problema que encontramos es que el área no decide cuánto tiempo va a estar un chico a cargo de nuestra institución. A veces, los tiempos que se toman los juzgados son larguísimos. Y hay casos en los que se requieren medidas urgentes respecto de los bebés recién nacidos -nosotros insistimos en que el primer año, y sobre todo los primeros meses son fundamentales-; casos en los que hay jueces que dicen que, como la ley los autoriza a estar treinta días para ver a qué familia se lo va a dar, devienen en un chico que puede estar parando treinta días en diferentes instituciones. Desde hace cien años tenemos conflictos con el poder judicial para ver quién es el que tiene el poder sobre los pibes, nos seguimos aislando y con esta ley tenemos más problemas todavía.

El otro programa, nosotros lo denominamos "Hueche" -que significa en mapuche "lugar de gente joven"-, y ha atravesado distintas etapas. En un primer momento, trabajá-bamos con chicos adolescentes entre trece y diecinueve años, de acuerdo con estas problemáticas -que nosotros no las denominábamos "sociales complejas" sino chicos en situación de riesgo o vulnerabilidad-, en distintas localidades con grupos, con operado-res (grupos de no más de quince a veinte chicos). En la primera etapa la idea era trabajar con los chicos en función de proyectos que fueran relevantes para sus comunidades. Se trabajaba con ellos para elaborar los proyectos y a la vez ver que había distintos lugares a los que se podía recurrir para generar distintos tipos de respuesta. En esa primera etapa, donde estuvieron inscriptos doscientos cincuenta chicos aproximadamente, hubo expe-riencias muy interesantes: desde la creación de radios comunitarias hasta colaboraciones en los barrios con la formación de algún tipo de guardería, o Salón de Usos Múltiples. Todos estos proyectos se elaboraban y se presentaban en los Poderes Ejecutivos Municipales y Provinciales.

Lo que nosotros veíamos era que los chicos dejaban el programa y había que darles algo más. Entonces, se empezó a plantear el tema de brindarles algún tipo de capacita-ción. Y en esto nosotros los operadores, los profesionales, los técnicos, tenemos esto de que bajamos como el Banco Mundial con un paquete de ofertas, de las cuales después ninguna resulta.

El otro riesgo que veíamos es que, nos empezamos a institucionalizar: aquel progra-ma que pretendía ser una alternativa a los sistemas institucionales terminó institucionali-zándose; que nos paguen horas extras, etc. Pero a la vez no queríamos dejar este lugar quetambién nos reportaba algún tipo de beneficio: estar más en la calle, estar en contacto con los jóvenes de otra manera. Entonces, buscábamos la institucionalización y que los

chicos se quedaran con nosotros. El mismo esquema institucional de apropiación de personas lo empezábamos a hacer en la calle.

Lo seguimos reformando, y en el último tiempo (con una asociación con el Gobierno Nacional, y a través de una beca), empezamos a pensar en dos cuestiones que nos pare-cían realmente relevantes: trabajar el concepto de ciudadanía y capacitar para la emplea-bilidad. Pensamos que los chicos debían tener algún tipo de actividad que les permitiese emplearse: la carpintería es fantástica, pero nosotros, en el Alto Valle, necesitábamos que los chicos estuvieran capacitados en la fruticultura ¿por qué? Porque cuando es la época de cosecha vienen cosechadores golondrina (de Santiago del Estero, de Jujuy), porque no hay mano de obra en la provincia, ya que en general la gente no está capacitada. Los que vienen de afuera están acostumbrados a trabajar en las distintas zafras. Y esto, pren-dió muy bien en los municipios, en los gremios que se ocupaban de capacitar, como el gremio de la fruta. En este programa, que en una etapa implicaba a quinientos chicos, lo que lográbamos era que cada localidad buscara cuál era el nicho para que estos chicos pudie-ran desarrollar sus actividades. Entonces: en la línea sur se dedicaban más al tema de la ganadería; en el valle, prioritariamente era el tema de la fruta; y en Bariloche se apuntaba a la cuestión gastronómica y turística, mayoritariamente.

También abrimos algunas perspectivas para los chicos que querían hacer otras cosas: "Carlitos quiere ser mecánico" y lo conectamos con el mecánico de la comunidad, de manera que aprendiera el oficio. Los chicos tenían una beca, pero a la vez, nosotros lográbamos que el Estado provincial lo asegurara, de manera que si llegaba a haber algún accidente el propietario del local no se viera perjudicado.

También hubo muchas situaciones de explotación de mano de obra barata, pero lo positivo es que después algunos chicos fueron incorporados por algunas empresas. Nosotros no queríamos entrar en contradicción con lo que proponíamos de la erradica-ción progresiva del trabajo infantil. Sostenemos, junto con Emilio García Méndez (que es uno de los que plantea el tema) que por debajo de los doce años ningún chico tiene que estar trabajando. Entre los doce y los catorce años entendemos que debe haber formas de incorporar a los chicos a alguna especie de capacitación inteligente (escuelas de ofi-cios); y por arriba de esa edad los chicos pueden aprehender los oficios, que es una de las cosas que se han perdido en nuestro país, como consecuencia de las distintas crisis.

Este programa sigue vigente en la actualidad, está mucho más extendiendo en las localidades y deben estar en este momento atendiendo entre seiscientos y setecientos chicos.

Dejo para lo último, el programa que Alfredo Carballeda inició en la provincia, o que empezó a trabajar junto con un grupo de allí sobre el programa de problemáticas sociales complejas. Uno de los temas con los cuales habíamos arrancado: si bien las sociedades no son homologables, lo que sí vemos es que el fenómeno de la globalización, la televisión,

32ha hecho que los "Mara" puedan aparecer en cualquier lado.En Ingeniero Jacobacci, había un grupo de jóvenes que se paraban en donde se cruza

la vía (porque la vía divide al pueblo en dos) a cobrar peaje. Decía Alfredo: "¿Qué pasó que nadie se acercó para ver lo que estaba pasando?" ¿Cuándo nos acercamos? El día que

32Se refiere a la pandilla “Mara Salvatrucha”, mencionada en la exposición de Daniel Arretche

hay un homicidio brutal, una golpiza de una patota a un hombre, un trabajador, porque éste no les quiso dar un cigarrillo. A partir de ese momento, empezamos a trabajar y nos reunimos con la gente y el tema era cómo incorporábamos a las áreas de cultura y depor-te, dentro de un esquema donde más que apuntar a la cuestión asistencialista, se pensaba "vamos a ver qué es lo que está necesitando esta comunidad".

Y arrancamos con este programa, en una articulación entre Cultura, el Ministerio de la Familia (Acción Social), Salud Mental y Educación, que venía de vez en cuando. En to-dos estos programas hemos tenidos muchos aciertos y muchos más desaciertos. Es bastante complejo el trato con los líderes políticos porque si no es redituable, se caen los programas; si la gente no está calificada, los salarios son depreciados; si la gente trabaja en negro con sistema de beca, no es una tarea reconocida. Entonces, el tema es la inmediatez.

La otra dificultad es que la mayoría de los municipios no tienen incorporado personal técnico en las áreas sociales. En general, el que está a cargo de la Secretaría de Acción Social es el amigo del Intendente que lo que tiene que hacer es repartir chapa, zapatilla y ropa o comida. Respecto de la comida, una de las críticas que hacemos a los planes alimentarios es el exceso de azúcar, de sal, la falta de proteínas, la falta de elementos importantes. Si bien ha sido un avance, porque prácticamente se han cerrado todos los comedores, seguimos estando en retroceso porque la gente no puede disponer qué es lo que va a comer y cuándo lo va a comer, y seguimos implementando en algunas localida-des comidas que no son típicas.

Yo sí quisiera rescatar que nosotros trabajamos mucho con respecto a los operadores como mencioné antes, con un trabajo de Antonio Carlos Gómez D'acosta que se llama "Pedagogía de la presencia" -en términos teóricos nos basamos en trabajos como Donncelot "Policía de la familia" y Anthony Plat, que marcan la línea por la que no hay que seguir-. Me parece rescatable lo de Antonio Carlos por esto que decía Daniel: el tema de la presencia es fundamental en todos estos grupos. Estar presente no es estar acá, es estar acá para decir "estoy acá para escuchar", para acompañarte, en todo caso para pade-cer tu propio sufrimiento. Nosotros hemos encontrados que aún los chicos con graves delitos penales establecen una relación diferencial con los operadores; también es cierto que muchos de nuestros operadores ideológicamente están comprometidos con otro sistema, hasta tal punto que se llaman operadores terapéuticos porque les da miedo decir que son carceleros, que son celadores.

En realidad la función que cumplen es la de celadores. Cuando no se cambia esta actitud por más que uno se llame "operador terapéutico" se es "carcelero". La relación profundiza, aparte de la asimetría y la desigualdad, un lugar de demonización, de estig-matización, del cual el chico no puede salir. Si bien nosotros mencionábamos los "Jóve-nes en conflictos con la ley", en realidad el nombre más adecuado es "Jóvenes en situación de vulnerabilidad sociopenal", ya que sabemos que el sistema sociopenal se encarga, especialmente, de captar a aquellos chicos seleccionados por el sistema.

33Osvaldo Marcón

Yo trabajo en un juzgado de menores, pero no soy abogado, soy psicopedagogo y trabajador social. Admito que mi discurso está impregnado de mucha "fraseología jurídi-ca", pero porque en el lugar donde yo trabajo lo hegemónico es el discurso jurídico y no el médico. Ustedes saben que en la Argentina y en el mundo, no por casualidad, lo que se está discutiendo es la posibilidad de que todos nos embarquemos en lo que se llama "la Doctrina de la Protección Integral" (DPI) y dejemos definitivamente atrás la "Doctrina de la Situación Irregular" (DSI).

En realidad, ahora estamos con un pie en un lado y con un pie en el otro, legalmente, ya que aunque en la Argentina está vigente la convención, desde el año pasado existe la "Ley de Protección Integral", por lo que en términos legales estamos abiertamente dentro de la DPI y deberíamos haber dejado la vieja DSI.

Se suele decir que estamos en una encrucijada, que tenemos que optar por seguir con la DSI que traía la judicialización de la pobreza, o embarcarnos en este nuevo modelo que es la DPI.

Hay grupos que resisten abiertamente, conscientemente y lo explicitan "nosotros no queremos esto": grupos de abogados, de jueces, de académicos, de argentinos y otros que no son de Argentina. Esta resistencia se da por muchas razones: unos lo resisten con argumentos, otros sin argumentos, unos porque están cómodos en la posición actual, etc. Pero otros no la resisten conscientemente, no explicitan su resistencia, sino que empie-zan a desarrollar diferentes estrategias de adaptación que de una manera inconsciente los deja en la vieja postura.

Aún cuando legalmente digan "Sí, yo adhiero a la DPI", se resisten a discutir todo lo que implica la nueva doctrina. Y "por todo lo que implica" nos referimos a, por ejemplo, la diferencia que Carballeda marcaba entre el tiempo de la salud y los tiempos de los juzgados; no son los mismos.

Es como si nos estuvieran diciendo "estamos acá, vamos para allá o para acullá; para allá, seguimos en el viejo patronato del Estado, la vieja legislación, vamos a encontrar la convención, nos caemos del mundo, etc.; para acullá sí nos adaptamos". Yo no creo que sea tan así. No. Para allá seguimos sosteniendo la característica central, típica de la vieja concepción: el paradigma de la simplicidad, de manejarse en una relación causa-efecto. Simplificar la problemática de la niñez a tal punto en que se concluye que la administra-ción del Estado sobre los menores se reduce a administrar la libertad de ese niño. En última instancia, cuando las papas queman, cuando la situación de calle se torna extrema-damente conflictiva, se usa la fuerza pública para privar de libertad a ese niño bajo una

33 Profesor universitario y especialista en Minoridad. Santa Fe

multiplicidad de eufemismos (lo tutelar, lo compasional, etc).Esa simplificación era propia del viejo sistema. Ahora, en este esfuerzo por avanzar

hacia un nuevo sistema, hay quienes resisten abiertamente y hay otros que dicen "sí, yo sí porque yo estoy en la modernidad" y empiezan a aplicarlo. Pero, al poco de mirar lo que están haciendo, uno en seguida advierte que siguen con esta lógica de la simplificación, nada más que en lugar de decir "uso la fuerza para privar de libertad", ahora dicen "no uso la fuerza y no privo de libertad", como si ésa fuera la alternativa.

No estamos diciendo con esto que hay que volver al viejo sistema, que hay que privar o que no hay que privar. Lo que estamos diciendo es que esta lógica de decir "ahora no privamos", no es suficiente. A mí me preocupa mucho esto de que hablamos tanto de la complejidad (sea la complejidad desarrollada por Alfredo Carballeda, o sea el paradigma de la complejidad de Morin), lo repetimos tanto que se vacía de contenido. ¿Cuánto se habló de red de ciudadanía, de gerenciamiento? Y la idea de complejidad se va a repetir tanto, sin advertir de qué estamos hablando, que va a terminar siendo "la complejidad es en realidad sumar dos o tres cositas, entonces ya es complejo". Y esa no es la comple-jidad.

Una expresión de esa complejidad es la significación que tiene el término "interdisci-plina". En el ámbito de la justicia la interdisciplina es puesta, incluso escrita en las leyes como si hubiera equipos interdisciplinarios, pero no los hay. Tanto han teorizado esto que hay quienes sostienen que la interdisciplina no es posible. En el ámbito de la justicia, la equivocación está en creer que porque hay un montón de profesionales, tenemos un equipo interdisciplinario; o porque en un expediente hay informes de médicos, psicólo-gos y alguno más, se hizo intervención interdisciplinaria. No. En todo caso será multidis-ciplina.

Pero en esta discusión de qué es unidisciplina, qué es interdisciplina, qué es multidisci-plina, qué es transdisciplina, quedémonos solamente con esto de tener una referencia de cada concepción, discutamos pero no pretendamos otra cosa.

Estas discusiones forman parte de la situación de la niñez, y forman parte de la situa-ción de los aparatos que se meten con la niñez (sean instituciones, sean programas, sea Gobierno, seamos nosotros profesionales).

La cuestión de la complejidad pasa por estos lugares. Sé que hay cosas que no se pueden decir, que son sacrílegas. Yo las digo, pero no se pueden decir ya en casi ningún lugar del país.

Imaginen un juzgado penal, correccional, de esos que intervienen cuando hay un accidente en la calle: chocan dos autos, llaman a un perito ingeniero que hace el cálculo (porque el juez quiere saber si frenó o no el que venía) para decir "venía a tal velocidad". Ese perito hace ése calculo, y esa pericia llega al juzgado después de unos cuantos meses: después de hacerla, la presentó en mesa de entradas, llegó, la presentó al fiscal, etc. No importa, porque después de un año cuando la pericia sea leída por el juez, va a ser lo mis-mo, es decir, el hecho que le interesa al juez que es verificar a qué velocidad venía el auto, ya .ocurrió.

Este modo de razonar de la pericia se trasladó al campo con trabajo con niños, y se trasladó especialmente desde la experiencia en Mendoza. ¿Cómo funciona esto? Se tiene una oficina pericial allá afuera, y el juez acá con el aparato burocrático hace un oficio. Se

firma, pasa a despacho, el juez lo firma, al otro día pasa a la carpeta, luego a mesa de entradas, etc. Y pasó. Producen la pericia social, o psicológica, y el informe llega a los tres meses. Pero ese objeto, permítanme aquí este término, no era un auto.

Sobre este razonamiento se vienen armando los equipos interdisciplinarios. Afuera de los juzgados, ajustando los juzgados al funcionamiento de los otros juzgados. Porque esto, como se llame, es una justicia menor: la de familia, la de menores, la de niños. ¿La justicia grande cuál es? La comercial, la penal. Ahí donde hay plata se la quiere hacer ágil. Hay jueces que lo dicen explícitamente.

Estos problemas tienen que ser pensados para que realmente digamos que la DPI está teniendo un impacto real sobre la nueva situación de la niñez. Si todo esto no se incluye en la discusión, en lugar de tomar por el camino que asume la complejidad como una responsabilidad, estamos yendo por el camino que nos hace creer que estamos adecuan-do la legislación. Y, en realidad, seguimos bajo el viejo régimen. El problema no es que es una nueva legislación y nada más. Es toda una institucionalidad social, toda una manera de organizar el sistema para intervenir sobre este tipo de situaciones. Dirán ahora, sobre esta nueva doctrina, "lo que tenemos es que el juez se jerarquiza, ahora se ocupa de la cuestión estrictamente jurídica, no se judicializa la pobreza". Yo estoy de acuerdo en eso. No estoy hablando en contra de la doctrina, estoy hablando en contra de cierta reducción de lo que es la Convención a una de sus dimensiones que es la jurídica. La realidad es mucho más compleja que una norma jurídica. Ahora, en la vieja concepción -vieja concepción es la que mencionábamos antes: provincia de Río Negro, desde principios hasta mediados del siglo pasado- el juez decidía por sí mismo, sobre los niños, sólo desde el lugar jurídico.

Las ciencias sociales, y de la conducta, en todo el siglo pasado, avanzaron una enormi-dad. A mediados del siglo pasado, el avance era tal que uno ya no podía negarlo. Los padres con poder económico, mandaban a un tratamiento especializado, al psicólogo; los jueces, comenzaron a admitir que, si era buen padre de familia y como padre de fami-lia mandaba a sus hijos al psicólogo, entonces también podía usarlos en su profesión. Y además quedaba mal que no los usara, quedaba hasta como ignorante.

¿Qué es lo que trae la Convención de los Derechos de los Niños? Trae la obligato-riedad de la interdisciplina, pero eso no se dice. Si uno la revisa, lo que encuentra es que, cuando se define al niño, hace que naturalmente sea necesaria la intervención de otra profesión que no es solamente la de los abogados. Trae otra concepción totalmente distinta: no una concepción de unilegalidad del niño como realidad jurídica exclusiva-mente, sino el niño protegido jurídicamente, pero entendido como la congruencia de una multiplicidad de realidades.

Un ejemplo. Una persona está arriba de un techo, otro va, lo empuja, la persona cae y muere: homicidio. ¿Es homicidio porque ocurrió eso? ¿Porque existía la figura del homi-cidio? No. No solamente por eso. Se cumplieron muchas otras leyes. No solamente la ley que dice que el que matare a otro, etc. Si esa persona la empuja y no funciona la ley de gravedad ¿se muere esa persona? No muere. Si funciona la ley de gravedad, pero el princi-pio de acción y reacción no funciona, tampoco se muere. Está bien, esto es muy discuti-ble, pero estas cosas tienen que formar parte de la discusión, es necesario complejizarla.

Nosotros somos el producto. La modernidad se asocia a la Revolución Industrial, que

no fue un hecho económico, sino que estructuró una manera de ver el mundo y generó una manera de producción particular como el fordismo. ¿En qué se gana? En velocidad, eficiencia. Hace miles de autos con esa manera de producir, una estructura. Pero, esa estructura económica no fue solamente una estructura económica; según Piaget, fue una estructura estructural que estructuró la sociedad de una manera determinada. El emplea-do de mesa de entradas del hospital, no hace otra cosa que recibir el papel, o el que pone el sello, no hace otra cosa que poner el sello, y eso es resabio de aquella concepción.

Esa sociedad estructurada a partir de esa estructura estructurante que fue la Revolu-ción Industrial generó instituciones que hacían eso (lo potenció en la cárcel, la escuela, el hospital), como maneras de producir a gran escala, y fue una manera de definir los problemas sociales. Ahora esa Revolución Industrial terminó, pero seguimos teniendo las mismas instituciones.

Ése es un quiebre fundamental que tiene que estar incluido dentro de las cuestiones de infancia, porque se sigue pensando a la vieja usanza: el viejo juzgado que tiene tres mil o cinco mil causas y que debe sacar la mayor cantidad de expedientes y rápido. Todas estas cosas, insisto, para mí, sumamente discutibles, tienen que estar dentro de esto que se llama "Protección Integral de la Niñez".

Esto tiene un impacto claro sobre cuestiones mucho más puntuales. Cualquiera de nosotros tiene un problema psicológico, va en busca de un psicólogo. ¿Cuántas sesiones le pueden dar? Mal, una por semana. Dos es más normal, digamos.

Ahora, cualquier niño que necesita asistencia, y que es derivado por un juzgado, en la mayoría de los lugares que yo conozco, no son dos sesiones por semana, con suerte una cada ocho, diez, quince días. Es cierto que depende de la población: yo estuve en Formo-sa, Jujuy, La Rioja, Resistencia y aunque son lugares chiquititos, la situación es igual, se reproduce el esquema. El chico tiene una sesión cada quince días, y si uno de esos días llovió, puede llegar a tener una sola sesión en un mes.

Analicemos si la calidad de la prestación, en este caso en asistencia psicológica, que recibe un "menor", es la misma que recibe un niño. Bueno, eso tiene que estar en la discu-sión. ¿Quiénes son jueces de menores, o de niños, o de infancia? Eso tiene que estar en la discusión. ¿Quiénes entramos a trabajar en la Justicia de Menores? Tiene que estar en la discusión. ¿Tienen que estar toda la vida los jueces? No sé. ¿Por qué, si un Director de Hospital no puede estar toda la vida?, ¿Por qué eso de la intangibilidad? Yo no sé en qué lugar del país se hace una selección de jueces de menores que realmente tienen las características que se tienen que tener: libro psicológico, de formación, de vocación, de trayectoria.

En el país había, hace cinco años, cien jueces de menores (ahora debe haber más). Pero la queja unánime era que ninguno estaba cerca de ejercer esa función. Eso tiene que entrar en la discusión si es que estamos hablando de integralidad.

Esto no se da nada más en la Justicia, en los hospitales también. Porque yo les cuento casos de chicos que fueron derivados a hospitales por psicodiagnósticos. Y es otra histo-ria. En los juzgados en los que yo trabajo los psicólogos llaman psicodiagnósticos, quizás por imposición judicial, a una cosa que es una mera aproximación: una entrevista, dos con mucha suerte. Todo eso violenta derechos porque cuando el niño necesite efectivamente un psicodiagnósitco o un tratamiento, se pide esto y se hace aquello. Y

todo esto es como la máquina esa de "poné el foquito, yo ajusto la tuerca". Ha habido casos de hospitales que se negaron a atender chicos porque estaban esposados, porque "yo acá delincuentes no atiendo".

Lo que a mi me preocupa es que esto de la complejidad no sea vaciado de contenido y todos nos sumemos al trencito de que la "Protección Integral" es la aplicación de una norma jurídica. Y que terminemos vaciando "Protección Integral", que no tiene que ver con el Poder Judicial, sino que esta es otra cosa, no es casualidad, que afecta a los hospi-tales, a las escuelas, a la sociedad civil,. Sin embargo, este concepto de "Protección Integral", se viene discutiendo casi excluyentemente en los ámbitos judiciales. Lo que se está haciendo es reducir la cuestión de lo integral a una cuestión simple.

Coordinador: Ricardo Moench

34 Silvia Gascón

Cuando vi que el título de la mesa tenía que ver con el envejecimiento hoy pensé: ¿en qué ámbito?, ¿en qué situación se está dando este proceso de envejecimiento? Y pensé en la importancia de reflexionar un poco acerca de que, indudablemente, el proceso de envejecimiento que está viviendo toda esta generación de Adultos Mayores se da en un momento de profundas transformaciones, en medio de cambios demográficos, que tie-nen que ver esencialmente con dos situaciones: el descenso de la natalidad y el aumento de la expectativa de vida.

Este proceso de envejecimiento se empezó a dar en la Argentina y en otros países del Cono Sur, en principio como consecuencia de que el proceso de natalidad iba disminu-yendo o de lo que llamamos el envejecimiento desde la base de la pirámide. Ahora ya Argentina ha entrado en otra etapa del envejecimiento, que es el envejecimiento desde la cúspide de la pirámide. Esto quiere decir que más gente llega a vieja y más gente vive en estas etapas de la vida; es el envejecimiento de los viejos más viejos. Por otro lado, este proceso se da también en medio de importantes cambios sociales.

Yo me voy a referir, en primer lugar, a los cambios que se producen en el seno de las familias. Estoy hablando de las nuevas familias que se constituyen de diferentes maneras: una madre con tres hijos y un padre que viene con hijos de un matrimonio anterior; divorcios, cambios sociales que tienen que ver con la fecundidad en los adolescentes; cambios sociales que tienen que ver con los retrasos en la emancipación de los jóvenes. Siempre digo que cuando nosotras éramos jóvenes, lo que uno pensaba era que en algún momento la madre o el padre se iba a venir a vivir con uno y uno miraba la casa, el lugar y aunque amara a sus padres también estaba un poco preocupado con la situación. Pero

34 Directora de la Maestría en Gestión de Servicios de Gerontología del Instituto Universitario Isalud. Consultora externa de organismos nacionales e internacionales.

ahora, que nos toca a nosotros llegar a esa edad, empezamos a mirar con preocupación sino será que los hijos se vuelven a vivir con uno. Y además a veces se vienen con los nietos. Esto es todo un cambio que también se está dando y nos tiene que hacer pensar. Si bien no es el tema al que yo me voy a referir hoy, es muy importante tener en cuenta para la toma de decisiones, tanto del sector público como del privado, la cantidad de años que las personas mayores viven; las diferencias por género; la cantidad de mujeres mayores que son jefas de hogar, es decir, que viven solas; o la cantidad de hogares unigenera-cionales, donde se supone que esa adulta mayor además esta cuidando a su marido más adulto mayor aún.

Para hablar particularmente de todo lo que las personas mayores pueden hacer después de los 60, de los 70 y de los 80, hay que tener en cuenta que, a medida que la edad pasa, las posibilidades de pérdida de autonomía o de alguna discapacidad también se incrementan. Entonces, en la planificación de las políticas públicas es necesario tener en cuenta el incremento en la longevidad, el incremento en los años de vida, para ir pensan-do y diseñando modelos de atención alternativos a la institucionalización, que permitan a las personas mayores envejecer con dignidad, atravesar estas nuevas etapas de la vida con modelos de atención que los acompañen, en todo lo posible, para retrasar lo más que se pueda la discapacidad y la pérdida de la autonomía.

Otro punto para señalar son los cambios en el mundo del trabajo, donde nuevamente se presenta el tema de género, porque una de las cosas que uno lee es que desde que la mujer empezó a trabajar no hay quien cuide a los padres. Lo cierto es que la mujer ingresó al mundo del trabajo en muchos casos no sólo por interés y por voluntad de realización, sino también a raíz de una crisis fortísima que hizo necesario que aportara al ingreso familiar. Así que, en lugar de quejarnos, lo que debemos pensar frente a esto es qué alter-nativas existen de soporte a la familia, de soporte a los cuidadores familiares de las perso-nas mayores, o qué otras alternativas existen, como los cuidadores formales que existen en la Ciudad de Buenos Aires y en algunos otros puntos del país.

Una cuestión más es la de los cambios en el rol del Estado. El Estado de bienestar que nosotros conocimos no es el que existe hoy, y por lo tanto han cambiado los supuestos que lo sustentan. También han cambiado las responsabilidades y lo que se le pide al Esta-do, porque hoy aparecen nuevas necesidades y nuevas demandas de grupos, originadas en patologías sociales, por llamarlas de alguna manera. Estas patologías atraviesan a todas las clases sociales --tal como sucede con el tema de las adicciones, o los trastornos alimentarios, la violencia, los accidentes-- y requieren también del Estado políticas públicas. Se requiere un Estado que pueda ofrecer respuestas, junto con la familia, cuyo rol sigue siendo importante y a las redes sociales, que adquieren cada vez mayor peso.

La pregunta siguiente que quería compartir hoy se refiere a: ¿cómo iremos envejeciendo? No se trata sólo de pensar en términos de las poblaciones que hoy tienen más de 60 y 65, sino de cada uno de nosotros y de lo que debemos hacer para envejecer con dignidad. Una de las recomendaciones de la Asamblea Mundial sobre el envejeci-miento que se hizo en Madrid en el año 2002 decía que las personas mayores deben ser participantes plenas en el proceso de desarrollo y deben compartir también los benefi-cios que este proceso reporte, siendo que participar es formar parte, tomar parte y tener parte. Tener parte quiere decir yo participo, pongo. ¿Pero qué saco? Desde esta idea de la

participación, lo que voy a intentar es tratar de pensar con ustedes cuáles han sido las formas de participación que se han dado y cuáles podrían ser las nuevas formas de participación que las personas mayores están encontrando y cuales las que se deberían promover para asegurar que estas impliquen beneficios para las propias personas mayo-res y sus comunidades.

De la participación se habló mucho y desde hace muchos años. Allá por los '60 nosotros recordamos todo lo que hablábamos de la participación, la participación social, política. Ahora, ¿qué entendemos cuando hablamos de participación? Porque habitual-mente cuando uno exige participación para uno, piensa en alguna cosa pero cuando uno tiene que ofrecer espacios de participación quizás apela a otro esquema y por ahí ya la importancia de la participación no es tanta.

Entendemos por participación una forma de influir sobre las decisiones que se toman y de mejorar la calidad de las mismas, es decir, cuando la gente participa, no solamente sucede que uno se siente mejor porque participa, sino que las decisiones que se toman son mejores. Me parece que éste es el quid de la cuestión. Si yo creo que si formo un equi-po de trabajo, o si soy gerente de no sé qué, o presidenta de la Nación, si escucho a la gente y me interesa saber cuáles son las soluciones que la gente aporta, si yo creo que si hago este proceso, entonces la decisión que voy a tomar va a ser mejor, entonces segura-mente me voy a abrir todo el tiempo a espacios de participación y voy a decidir mejor y la gente va a estar más contenta con que yo esté en el lugar en donde estoy.

Cuando hablamos de participación social entendemos: en primer lugar, que la participación mejora las decisiones y, en segundo lugar, que la participación social es la capacidad que tienen los individuos de intervenir hasta la toma de decisiones en todos aquellos aspectos de su vida cotidiana que los afectan e involucran. Y esto vale para todas las edades. Traigo el tema de la participación por eso, porque la participación se considera un derecho universal, un derecho social. Todo este cuento alrededor de la participación tiene que ver con que las personas mayores pueden seguir participando y decidiendo sobre sus vidas hasta el último momento, es decir que no hay un momento para decidir y participar y otro momento para que otros decidan.

Cuando hablamos de participación, hablamos de capacidad de decisión, de adultos mayores que conservan intactas sus capacidades porque saben lo que quieren, saben cómo quieren envejecer, con quién quieren vivir, saben cómo quieren vivir. La responsa-bilidad de las familias es escucharlas y la responsabilidad del Estado y del sector privado es ofrecer programas y servicios de acuerdo con las necesidades de las personas mayores.

Lo que quería plantear es que la participación social tiene su historia en nuestro país. En los '50 apareció la idea del cambio social y la modernización; en los '60 aparecieron términos que los que son de mi generación recordarán, como conciencia crítica, trans-formación, capital social. Hablábamos de la teoría de la dependencia y de que no había otra forma de lograr una transformación como no fuera a través de una revolución. Los años '70 marcaron por un lado unos primeros años de fuerte participación social y políti-ca, de fuerte compromiso. Pero también apareció el autoritarismo, el peor de los golpes que tuvimos y este ir y venir entre el autoritarismo y la democracia. Los '80 marcan la época de la recuperación de la democracia y la aparición de la idea de la participación social ligada a una lógica más funcional en el sentido en el que yo hablaba al principio:

dado que si la gente participa, está más contenta, entonces hagamos programas donde la gente participe para que esté más conforme con esos programas. En los '90 tuvimos una primera etapa de mucho crecimiento económico pero también de mucho crecimiento de la pobreza. Fue, todos los recordamos, una etapa donde se generó por primera vez en la Argentina un fuerte contraste, una fuerte situación de desigualdad social, con un creci-miento muy grande de la riqueza, concentrada en muy pocas manos y su contracara más visible: muchos pobres. Se endiosó la ley del libre mercado y se popularizó una frase: hay que dejar al mercado solo, que todo lo puede.

En los '90 se produce una retracción del Estado y un avance del mercado que, en reali-dad, nada lo pudo o pudo lo que pudo, y aparece ahí de nuevo una necesidad de participa-ción pero más vinculada a otro concepto: el de ciudadanía integral. Es decir, ser ciudada-no no implica votar. Ser ciudadano implica poder participar activamente y poder ejercer los derechos ciudadanos, el derecho a votar. Pero implica además el derecho a la seguridad social, a la protección, a la vivienda, a la salud. Y desde acá nos paramos para hablar de participación.

¿Cómo imaginamos, entonces, la participación? Se trata de participación desde el concepto de un ciudadano activo que reclama, que defiende sus derechos vinculado a su condición de adultos mayores y a las organizaciones de mayores que hoy conocemos. Encontramos ahí que para esto tenemos algunos obstáculos.

El primer obstáculo es qué imagen de vejez tenemos. La imagen social de la vejez es una imagen negativa centrada en el déficit, en la incapacidad y en las carencias: el pobreci-to, el abuelito, el pobre, el discapacitado, todo eso que nadie quiere ser. Entonces ¿cómo vamos a lograr participación y organización, que a mi criterio es la base de la participa-ción, si nadie quiere ser eso que nos muestran, nadie quiere ser ese pobrecito abuelito? Esto lo digo porque muchas veces incluso los profesionales, y particularmente los del campo social, también hemos contribuido a generar este concepto. El famoso abuelito surgió fuerte en la época de la constitución del PAMI, donde había una especie de sobreprotección, de infantilismo que terminó siendo clientelismo también. Planteo el problema porque hay que estar muy alerta con esto.

Hay otras dos cuestiones vinculadas a estas imágenes negativas. La primera es que la vejez no es sinónimo de pobreza. La pobreza tiene que ver con la combinación de diferentes políticas económicas y sociales y tiene que ver con la distribución del ingreso. Con las políticas sociales no vamos a resolver el tema de la pobreza, el tema de la pobreza tiene que ver con los modelos económicos que se implantan. Digo esto porque muchas veces, incluso con el afán de conseguir presupuesto, decimos que los viejos son pobres y que entonces necesitamos más plata porque no pueden viajar solos, porque no pueden hacer esto o lo otro. Lo que estamos haciendo, en realidad, es reforzar la imagen negativa del envejecimiento. No estoy diciendo que las personas mayores están bien en la Argenti-na. Lo que sí estoy diciendo es que es el grupo menos pobre de todos los grupos. Entonces cuando vamos a pelear un presupuesto desde esta idea, perdemos, porque hay un 70% de chicos pobres contra un 30% de personas mayores que están bajo la línea de pobreza. Y ahora con el aumento en las jubilaciones mínimas que hizo el presidente Kirchner ese porcentaje descendió del 30% a un 17% o un 18%. Por ese lado no va. Además ponemos a las personas mayores en el lugar de pobres que necesitan que se les

ayude, cuando lo que necesitan es que se reconozcan sus años de trabajo dignamente y que se les dé un ingreso acorde con los años de trabajo realizados, no un subsidio o una dádiva. Esta posición sustenta programas de corte asistencial y presenta el envejecimien-to como un moderno problema social.

La vejez tampoco es sinónimo de discapacidad o enfermedad. El 78% de la población mayor puede hacer sus actividades de la vida diaria sin ninguna ayuda. No es que todas las personas mayores sean discapacitadas o pierdan autonomía. De todos modos, y como dije al principio, el aumento de la longevidad supone un riesgo de vivir con discapacida-des. Hay que destinar recursos a ello, por lo que hay que tener cuidado con lo que plantea-mos y para dónde destinamos los recursos porque, por ejemplo, hay un grupo cada vez mayor de personas que no pueden salir a la calle porque el transporte público no está adecuado a sus necesidades, porque no pueden subir al micro y el que no tiene plata para remis no puede salir a la calle. Esto no sucede sólo en Buenos Aires, sino también donde yo vivo, en de La Plata y ni hablemos de otras ciudades del conurbano bonaerense. Y además están la inseguridad, las veredas rotas y todo lo demás. Esta cuestión de la disca-pacidad y de la pérdida de la autonomía es un ida y vuelta. No es sólo un problema de la gente que envejece, es también un problema de que las ciudades no son amigables, no son accesibles a las personas mayores. Ahí sí hay un buen punto para discutir, y un buen punto para hacer alianzas con otros grupos que también están reclamando por ciudades más amigables y más accesibles.

Para modificar la realidad, estos estereotipos, es necesario el protagonismo de las personas mayores como acá tenemos, personas mayores que vienen a decir lo suyo, que no necesitan que nadie pida por ellos y que están seguros de los años vividos, trabajados y luchados y de cómo quieren vivir estas etapas de la vida.

Ahora bien, también hay obstáculos para todo esto que suena tan lindo. El primero es este famoso dicho de que viejos son los otros. Nadie quiere hablar en primera persona cuando se habla de envejecimiento. Tengamos 60, 70, 80 o 90, "viejos son los otros". Nadie quiere para sí mismo esto que yo estaba describiendo antes, nadie quiere que por ser viejo se lo asocie a un pobrecito, a un abuelito, a un ser con carencias, con discapaci-dades, aún cuando sabemos que las personas mayores, conforman la única minoría discriminada de la cual alguna vez vamos a formar parte.

Por otro lado también hay obstáculos que tienen que ver con las propias organiza-ciones de mayores, que en general en nuestro país se han creado, básicamente, a partir del trabajo que hizo el PAMI para desarrollar, fortalecer y organizar centros de jubilados. Que es una muy noble tarea, pero si estas organizaciones no crecen en autonomía y en independencia, quedan sujetos como clientes de los distintos organismos del Estado. Entonces es muy difícil pelear con quien nos esta dando ayuda, lo que pasa en la casa con los hijos. Te portás mal no te dan plata, no te presto el auto. Más o menos es lo mismo.

Otra cuestión, que no es exclusiva de los centros de mayores por supuesto, sino de la forma como estamos construyendo la democracia, es la escasez de mecanismos demo-cráticos hacia adentro que permitan ir renovando y reeligiendo dirigentes. Y por otro lado, tensiones frecuentes entre Estado y Sociedad Civil por los presupuestos, más la competencia intergeneracional de la que hablé al principio y también en dónde ponemos los recursos. Entonces, el primer paso sería deconstruir estos estereotipos negativos y

pensar que envejecer no es lo peor que nos puede pasar. Además es la única forma de no morir, así que más vale que vayamos pensando cómo queremos envejecer y cómo podemos llegar a ser personas mayores independientes, autónomas y con capacidad de lucha. Para eso hace falta reconstruir un nuevo paradigma sobre el envejecimiento. Hay mayores pobres, y por supuesto que requieren toda la atención de la política social porque son personas en situación de pobreza, y las personas en situación de envejeci-miento requieren otro tipo de políticas, desde el campo social y desde el campo de la salud, entonces es necesario terminar con esta separación entre el nosotros y ellos.

Traje hoy una frase de Elina Dabas porque me encanta y tiene que ver con lo que voy a terminar, que es el tema de los movimientos sociales: "La construcción subjetiva de haber participado, haber logrado, haber compartido, asume un sentido que sólo puede ser posible a través de la experiencia colectiva. No es lo mismo ir de a uno que ir entre varios. Si ustedes han tenido la posibilidad de participar de una marcha, de un acto social o político o musical, no es lo mismo estar sólo que estar con otros. Por eso esta importan-cia de ir construyendo estos movimientos sociales, esta comunión con otros, rompe con la paradigmática forma de relacionarnos socialmente de forma individual, sin la más mínima empatía con los otros que tienen el mismo problema. En realidad la idea de tra-bajar con colectivos tiene cierto grado de subversión, porque cuestiona precisamente el individualismo, supuesto implícito de las relaciones sociales en el Capitalismo". Cuando estamos hablando de organización social y estamos hablando de organización política y estamos hablando de movimientos sociales, estamos cuestionando mucho más de lo que creemos. Por eso si creemos en esto sepamos que vamos a dar una pelea.

Lo que ha estado pasando desde los años '80 primero en Europa y después en Améri-ca Latina y en Argentina es que están surgiendo nuevas formas de participación y de organización social. Los movimientos feministas son una muestra, los movimientos estudiantiles son otra, los movimientos piqueteros son otra. Gente que se empieza a agrupar y asociar por afuera de los canales comunes de participación que se daban antes, básicamente los partidos políticos. Esta pérdida de confianza en los partidos políticos se la supieron ganar, no es que nadie se la regaló. La gente empieza a buscar otra forma porque empieza a aparecer la importancia de la identidad, o sea, la identidad de género, la identidad de estudiante, la identidad de campesinos en otros países de Latinoamérica, la identidad de Adultos Mayores, empiezan a aparecer nuevas identidades.

Y empiezan a aparecer luchas, si se quiere, más volátiles. Alguien puede decir más aco-tadas, más chiquitas. Ya la lucha no es por la Revolución Social como era en los '70, ni por las grandes transformaciones. El mundo privado invade el mundo público. Las personas mayores hoy están luchando porque no quieren internación geriátrica o están luchando por geriátricos de puertas abiertas, cosas que antes se hablaban en la familias; o están denunciando a sus hijos que les invadieron la casa o le sacan la pensión, cosas que eran del mundo privado ahora van al mundo público. Las organizaciones de mayores tienen que tomar estas demandas, porque estas son las cosas que hoy las personas mayores quieren plantear y están planteando. Entonces éstos son los cambios que vamos a ir creando, porque esa matriz sociopolítica donde el Estado, el partido político, los actores sociales estaban todos juntos (el peronismo fue un ejemplo claro en la Argentina de esto con un brazo, una columna vertebral que era el Movimiento Nacional y Popular) ha desapare-

cido. Porque ya los trabajadores no están todos en una fábrica, porque el trabajo informal creció, por miles de razones.

Pero entonces lo que está apareciendo es: "esta matriz ya no nos cierra, no nos convo-ca". Están apareciendo nuevos paradigmas, nuevas formas de organización social a partir de personas que se unen a defender su identidad; muchas de las que nombré, más otras, los enfermos de SIDA, los movimientos gays, grupos que se empiezan a unir en función de identidades, que se basan en relaciones de cooperación y solidaridad, que se orientan hacia metas específicas. Que se unen por un tema y después a lo mejor el grupo ese desaparece, pero conforman movimientos y que desdeñan las formas tradicionales de participación política. Estos nuevos movimientos sociales presentan una elevada integración simbólica, con escasa especificación de roles: no hay un presidente, un secre-tario, un tesorero. En lugar de segmentar temas y actores, hacen posible que varios, dis-tintos grupos marchen atrás de una misma bandera, miren la marcha de Julio López por ejemplo.

Son agrupaciones que se van dando en función de determinados intereses, identida-des, identificaciones, sus integrantes no provienen de los sectores más pobres como fue originalmente el Movimiento Obrero, sino que la clase media empieza a participar más activamente y no están ligados a la construcción de una sociedad ideal sino a descubrirse ellos mismos, a reinventarse.

¿Cómo hacemos para reinventar el rol de viejo? ¿Vamos a seguir usando la palabra viejo o no? Yo estoy pensando alrededor de eso, porque la gente dice "yo no me siento vieja". ¿Y qué querrá decir sentirse viejo? ¿Y que querrá decir ser viejo y ser joven? Entonces hay que reinventar las cosas. Por eso es importante la investigación, por eso es tan importante aprender sobre la realidad, no solamente sobre los libros, porque la realidad cambió tanto que si estamos estudiando desde hace 30 años atrás no sé si vamos a poder entender lo que está pasando.

Estos movimientos sociales de personas mayores lo que van a lograr en definitiva es pasar de los estereotipos compasivos, el pobrecito, al sentimiento de que formamos parte de una colectividad basada en la edad, pero que las personas mayores son capaces de hacer miles de cosas: de pasear, de trabajar, de luchar, de enamorarse, de pelearse, de todo. No es que hay una etapa para hacer y otra etapa que se terminó. Por eso vemos miles de personas mayores que son ejemplo de ello. En la Argentina tenemos miles de ejemplos, las Abuelas de Plaza de Mayo por supuesto, el Obispo Pigna, el mismo Julio López, con setenta y pico de años que se sentó adelante de su represor e hizo una denuncia, hay que ver cuántos jóvenes se animarían. Entonces esto es posible.

Entonces el reto es producir la diferencia: cómo pasamos de estas organizaciones más tradicionales a otras nuevas. En primer lugar generando conciencia de edad. Nada de edad de oro, juventud divino tesoro. Somos Adultos Mayores.

La segunda cosa es ampliar las bases, nuevas alianzas, con otros grupos (los jóvenes, los discapacitados) que estén en las mismas peleas. Desde la motivación para participar, está bien participar para turismo, para todas las actividades recreativas y sociales, pero también para empezar a defender los derechos. Hay mucha gente grande que quiere juntarse con otros para hablar de estas cosas: cómo organizarnos, cómo empezar a trabajar más en red, más democráticamente. Menos jefes, más escucha, más oído abierto.

Estos nuevos contenidos de la participación social están cada vez más orientados a intereses grupales, están menos politizados, son más específicos y alguno podría decir hasta volátil. Sin embargo no podrán escapar de la búsqueda de sentido, de demanda y de inclusión social, porque hay mucho que hacer todavía a favor de la equidad social, porque toda esta presentación apunta también a lograr una Argentina más inclusiva, con menos desigualdad, con mayor posibilidad de ejercer los derechos ciudadanos.

Y finalmente, porque para ellos era necesario mejorar la democracia, mejorar las formas de representación social y política, ampliar la ciudadanía (porque nadie se realiza en una sociedad que no se realiza) y reconstruir un Estado. No un Estado tonto, ni un Estado corrupto: un Estado con redes, cercano a la gente, creíble, fuerte, que garantice el cumplimiento de los derechos esenciales.

El tema todavía no esta cerrado, por supuesto. Este tema de los movimientos sociales recién está surgiendo en nuestro país, las conceptualizaciones alrededor de esto van a requerir rebelión, supervivencia, destrucción y nacimiento, nuevas potencialidades. Porque, aunque parezca paradójico, al final de todo esto va a ser posible también la reconstrucción de la política, atrás del más noble de sus objetivos: la construcción del bien común.

Tenemos miles de ejemplos de personas mayores en los barrios trabajando en red, de personas mayores que luchan y que defienden sus derechos y de personas mayores que son capaces de todo, y de seguir luchando, como dijo Estela de Carlotto: "Para que algún día los jóvenes en este país no sepan lo que es la palabra miedo ".

35 Alejandra Pantelides

Voy a tratar de mostrar un panorama de algunas características demográficas de la población adulta mayor o anciana. He tomado en general como limite inferior 60 y más años pero, a veces, he tenido que utilizar, por las fuentes de datos disponibles, 65 y más. He usado datos del censo de población del año 2001 y también de la encuesta de hogares anual de la Ciudad de Buenos Aires del año 2003.

La población argentina envejeció relativamente pronto en relación con el panorama mundial; las poblaciones que envejecen primero en el mundo son las poblaciones de los países que hoy llamamos más desarrollados. Esto se debe a que el envejecimiento de la población es en realidad un resultado del descenso de la fecundidad, no como se piensa principalmente del descenso de la mortalidad. ¿Por qué? Porque el envejecimiento es un concepto relativo: se refiere a qué porcentaje de la población es vieja, anciana. Lo que determina en parte eso, es no sólo la supervivencia de la gente más allá de cierta edad, sino la base de la pirámide, o sea, cuantos niños y jóvenes, que proporción de la pobla-ción es joven. En los países menos desarrollados todavía una proporción muy impor-tante de la población es joven, mientras que en los países más desarrollados (que al mis-mo tiempo fueron los primeros donde la fecundidad bajó) una proporción relativamen-te más baja de la población es joven y una proporción más alta es mayor de 60 o 65 años.

El porcentaje de población, tomando los grupos de 60/69 y 70 y más sumándolos, representa algo más del 13% de la población del país. Si observamos la población del 2001 en la Ciudad de Buenos Aires, ese porcentaje asciende a más del 22%; o sea, el 22% contra algo más del 13%. En efecto, la Ciudad de Buenos Aires es la jurisdicción más envejecida de la República Argentina.

Para contar un poco la historia de este proceso de envejecimiento, podemos conside-rar algunos censos, empezando por el de 1789. Si se suma la población de los mismos rangos de edad, casi el 5% tiene más de 60 años; o sea 5% contra el 22% de hoy. En el año 1895, ese porcentaje baja. Y eso se debe a la entrada de la migración europea, que se insta-la en las edades activas, entonces aumentan los grupos de 20 a 59 años. Vienen en masa una gran cantidad de inmigrantes y el envejecimiento pareciera detenerse, aunque de ahí en adelante no para más. Entonces, hay un envejecimiento continuo de la población de la Ciudad de Buenos Aires y dentro de la población de 60 y más años; la que en los últimos años crece más es la de 70 y más años. Es lo que se llama un envejecimiento de la pobla-ción anciana, o sea que, dentro mismo de la población anciana, hay un proceso de enveje-cimiento.

35 Lic. en Sociología de la Universidad de Buenos Aires y de la Universidad de Texas. Investigadora titular

del Centro de Estudios de Población e investigadora independiente del CONICET.

La migración como factor importante en la población se detuvo hace ya muchos años; alrededor de 1914 ya había terminado la gran oleada, después vinieron algunas otras más pequeñas. El impacto de la migración europea se refleja en cierto modo en la población anciana.

Si se analiza la población por lugar de nacimiento, se observa que la mayoría de los ancianos ha nacido en la Ciudad de Buenos Aires, o sea, el 52,6% de los de 60 a 74 al 45,4% de los de 75 y más. Le siguen en importancia los nacidos en otro lugar de la Argen-tina. Pero si miramos a los de 75 y más se observa que donde dice país no limítrofe, se verifica allí un 19,5%, y nacidos en país limítrofe 1,9%. O sea que, a medida que la población es mayor, es más la importancia de los inmigrantes que venían de países no limítrofes, porque ésa es la inmigración que tendió a desaparecer y la otra es la que tendió a aumentar. Y eso se refleja en que ya van quedando los inmigrantes de países limítrofes en las edades más altas de la población anciana y pronto tendremos muy poca participa-ción de esa migración porque están muriendo.

En el censo del 2001 por primera vez se realiza una buena clasificación que incluye los ancianos institucionalizados y los que viven en hogares; representan casi un 3% del total. El 2,9% de los ancianos reside en hogares de ancianos y el 0,7% en hospitales. Los hospi-tales no nos preocupan mucho, en el sentido de que es una porción pequeña y que se mantiene constante, no cambia prácticamente nada por el sexo o por la edad.

Pero sí nos interesan los que viven en hogares de ancianos, porque es una preocupa-ción constante de las personas que trabajan con adultos mayores. El porcentaje de los que residen en hogares de ancianos aumenta con la edad. A mayor edad, mayor porcenta-je. Entre la población de 80 y más, el 9% ya vive en hogares de ancianos en la Ciudad de Buenos Aires. Un mayor porcentaje de mujeres que de varones reside en hogares de ancianos. Hay varias diferencias entre varones y mujeres en cuanto a los aspectos demo-gráficos de la población anciana.

Con respecto a las personas que viven en hogares particulares, o sea, no en hogares de ancianos sino con familia o solos, lo que se hace es clasificar a los varones y mujeres de 65 y más años dependiendo del tipo de hogar en el que viven. Lo que se llama hogar multi-personal familiar categoría 2, que es donde vive la mayoría, el 85% de los varones y el 64% de las mujeres, es decir, la mayoría vive en hogares multipersonales familiares y la mayoría dentro de hogares nucleares, que son los hogares donde hay una pareja, una pareja de cónyuges, con o sin hijos, o una de las personas con hijos. Hay dos generaciones nada más. Ésa es la forma predominante. Pero lo interesante es, otra vez, la diferencia importante por sexo: un porcentaje mayor de varones que de mujeres residen en hogares familiares multipersonales. Eso se compensa porque un porcentaje mayor de mujeres que de varones vive solo, y es lo que se denomina hogar unipersonal. El 34% de las muje-res de 65 y más años vive sola en la Ciudad de Buenos Aires, y el porcentaje es mucho menor en los varones, 13,7%; casi una tercera parte.Ello se debe a muchas cosas.

Primero, a la sobre-mortalidad masculina. La mortalidad masculina, a todas las eda-des, desde el nacimiento, es mayor que la de las mujeres. El segundo motivo son los re-ca-samientos, una forma poco extraña de decirlo, pero frente a la viudez, a la separación o al divorcio los hombres se vuelven a casar con mayor frecuencia y más pronto que las muje-res: tienden otra vez a formar un hogar nuclear y no a vivir solos. Además hay motivos de

orden cultural que habría que investigar un poco mejor por los cuales, aparentemente, los hombres tienden a vivir más en hogares multipersonales que en hogares unipersonales, pero también pasa que la sobre-mortalidad masculina evita llegar a la ancianidad. Hay muchas más mujeres solas por que son viudas, han muerto sus maridos y eso es de observación diaria entre los familiares de uno, entre los conocidos. Se trata entonces de una situación que tiene explicaciones sociales pero también tiene una explicación demo-gráfica muy clara.

El censo nos permite ver cuál es la relación de todas las personas con el jefe del hogar y en el caso de los ancianos, la mayoría de los ancianos de ambos sexos se declara o lo declaran, porque en el censo no siempre la persona que habla es jefe de hogar. Esto tiene un significado que hay que tomarlo como un granito de sal. Primero porque en nuestra sociedad siempre si hay un varón presente, ése se declara o lo declaran jefe de hogar, así que respecto a la diferencia de sexos no nos dice mucho. Y segundo porque en los hoga-res unipersonales el jefe de hogar es el único que esta ahí y la mayoría son mujeres, o sea que, si descontáramos los hogares unipersonales de las personas que viven solas, todavía serían más los varones, proporcionalmente, que se declaran jefes, o los declaran jefe de hogar.

Pero es interesante que en los hogares donde ellos residen se los declara jefe de hogar, o se declaran a sí mismos jefes de hogar mientras que en la categoría cónyuge o pareja aparecen mucho más las mujeres y también un porcentaje mayor de mujeres que de varo-nes viven con sus hijos o sus hijos políticos, que es la categoría padre, madre o suegra.

Con respecto a las fuentes de ingreso de los adultos mayores, es posible ver que están clasificados según su ingreso entre el que sólo trabaja, trabaja y percibe jubilación o pensión y sólo percibe jubilación y pensión y otra situación. En todas las edades, un porcentaje mayor de hombres que de mujeres trabaja y esto es parte de la historia, sobre todo de la historia de estas generaciones. Ahora son muchas más las mujeres que partici-pan en la actividad económica, pero en estas generaciones la mujer participaba poco, incluso en la Ciudad de Buenos Aires que es donde siempre hay mayor participación.

Como es de suponer, a medida que se vuelven más viejos es menor el porcentaje de los que trabajan mientras que van subiendo aquellos que tienen jubilación o pensión. Respecto de los que reciben solamente jubilación o pensión, a partir de los 75 años los porcentajes de ambos sexos son iguales. Al llegar a la edad 80 y más años el 88% en am-bos sexos sólo recibe jubilación o pensión. Esta cobertura es muy particular en la Ciudad de Buenos Aires y en algunas otras áreas urbanas, pero no es lo general.

Con respecto al porcentaje de población que tiene cobertura médica, prácticamente no hay diferencia entre varones y mujeres, cualquiera sea la edad, pero a medida que avanza la edad, también entre ambos sexos por igual, aumenta el porcentaje de personas que tienen cobertura, y llegamos a los 80 y más años con alrededor del 94% de las perso-nas con cobertura médica. En este porcentaje se ve claramente la influencia importan-tísima del PAMI en la cobertura de las personas de mayor edad, más allá de la cobertura del sistema público.

36 Francisco Maglio

Fui invitado para hablar sobre vejez y ancianidad, cuya diferencia nunca la puedo encontrar. En este caso, no sé si vengo como panelista o como testigo porque yo mismo ya tengo setenta y dos años.

Mi intención es enfocar la vejez y la ancianidad como construcción social, si hay diferencia entre ser viejo y ser anciano. La etimología nos enseña que viejo viene de ve-tusto, que es lo que se tira; en cambio anciano viene de lo antiguo, que es lo que se preser-va; ya etimológicamente hay una diferencia, pero fundamentalmente esa diferencia va a ser una construcción social, mas allá de si se es anciano después de los 60 o después de los 70, que es una perspectiva biológica. Eso no está mal, pero en realidad ser anciano o ser viejo es lo que una sociedad en un momento histórico dado determina. Cuando cumplió 80 años le preguntaron a Bernard Shaw si se consideraba viejo y él dijo: "No, tengo juventud acumulada". Un proverbio árabe dice: "cuando se muere un anciano se cierra una biblioteca". En cambio, otra construcción social es la de Aristóteles, cuando en Retórica dice que los viejos son avaros, indecisos, cobardes y charlatanes. Eso lo escribió cuando tenía 40 años, habría que ver si lo hubiera repetido después de los 60.

Se empieza a ser viejo cuando se pierden ciertas capacidades: la capacidad de asom-brarse, la capacidad de emocionarse, la capacidad de amar y la capacidad del humor. Por eso, si se pierden estas capacidades a los veinte años, a los veinte años también se es viejo. En cambio se es anciano cuando hay sabiduría. Y la sabiduría es la articulación episte-mológica entre dos conocimientos: el conocimiento reflexivo y el conocimiento con-templativo.

El conocimiento reflexivo es la capacidad de encontrar el sentido de las cosas, porque como bien decía Jorge Luis Borges, nada es casual, todo encuentro casual es una cita. Y el conocimiento contemplativo es la experiencia de lo vivido. Pero experiencia no es lo que a uno le pasó, sino lo que uno hace con lo que le pasó. Los griegos distinguían entre el cronos (que es el tiempo) y el cairos (que es el sentido de ese tiempo); las mulas cruzaron con San Martín los Andes, pero no volvieron granaderos, volvieron mulas. Cuando a mí me dicen que me atienda con un profesional que tiene 20 años de hospital o 40 años de hospital, yo me pregunto ¿qué hizo durante esos 40 años? Porque si lo que hizo fue tomar café y leer el diario, prefiero no hacerme atender por un ulceroso por el café y un neuró-tico por las noticias. Entonces esa es la gran diferencia, el viejo es solamente el cronos, el anciano es el cairos. Es decir, se es viejo cuando solamente se tienen recuerdos, en cam-bio, se es anciano mientras haya proyectos de vida.

36 Médico, Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica.

Traje hoy una diapositiva en la que aparece Stephen Hawking, el científico que se especializó en los agujeros negros y el Big Bang, quien además padece una esclerosis lateral amiotrófica avanzadísima y lo único que mueve es un dedo. Es decir, desde el pun-to de vista biológico, está severamente enfermo. ¿Pero por qué podemos afirmar que antropológicamente no está enfermo? Porque él con ese solo dedo maneja una computa-dora, a través de la cual habla porque ni siquiera puede hablar de otro modo. Tiene un sensor y maneja la computadora de todo el centro astrofísico más importante del mundo en este momento; epistemológicamente está por encima de Einstein. Él, en su autobio-grafía dice: "Cuando yo tuve los primeros síntomas de la enfermedad, sabía que iba a pasarme esto, y era tal mi terror a la invalidez, que tuve tres intentos de suicidio. Feliz-mente no conseguí ninguno. ¿Por qué? Porque en ningún momento apareció como proyecto de vida asomarme al misterio insondable del universo, escudriñar el origen de la vida. Yo sé que mientras pueda hacer eso, estoy cada vez más enfermo, pero no me siento cada vez más enfermo." Esa es la diferencia entre estar enfermo y sentirse enfermo.

Porque la enfermedad tiene dos comienzos, el comienzo biológico que es el día en que comienzan los síntomas, y el comienzo antropológico, que es el día en que debido a esos síntomas se ve interrumpido nuestro proyecto de vida. Nietzsche decía: "Cuando se tiene un por qué vivir se tolera cualquier cómo vivir".

Ser viejo es decir todo tiempo pasado fue mejor; en cambio, ser anciano es no defender lo viejo solamente porque sea viejo y no condenar lo nuevo solamente por que sea nuevo. Henry Amel, filósofo suizo dice: "Saber cómo envejecer es la obra maestra de la sabiduría, y uno de los capítulos más difíciles en el sublime arte de vivir". Y envejecer lo definió muy bien Ingmar Bergman, con una metáfora que dice: "Envejecer es como subir una montaña, a medida que uno sube flaquean las fuerzas pero el panorama es más am-plio, más hermoso y se contemplan mejor las cosas". También hay que tener cuidado con el peligro del endiosamiento, porque ser viejo no implica necesariamente ser un buen tipo. A veces los años aumentan la malicia, y a veces incluso aumenta la ignorancia. ¿Qué es lo que necesita un anciano? Que se lo necesite. ¿Y qué es lo que más lo enferma? Que se lo discrimine.

En la Dirección de la Tercera Edad se está hablando de una denuncia de maltrato físico o psíquico cada 20 minutos y es interesante analizar que los principales casos son los que realizan familiares o cuidadores.

Dos condiciones para una ancianidad saludable: primero, el refuerzo de los lazos familiares y, segundo, la participación social activa. El status moral de una sociedad se puede medir según qué hace con los ancianos, si los necesitan o los discriminan. Y, a ve-ces, la peor discriminación no es tanto la soledad sino el aislamiento. Se puede estar solo o rodeado de muchos; es lo que André Malraux llamaba la solitud, que es la peor de las soledades.

Cicerón dice: "Una buena ancianidad es casi imposible en la pobreza, ya que impide concretar los valores positivos de la ancianidad". ¿Y qué sucede en la Argentina? En las últimas décadas los jubilados perdieron el 78 % del valor adquisitivo de su jubilación. Hasta ahora solamente han recibido un aumento del 11 % y el año que viene recién otro 3%. El 40% de los mayores de 60 años en la República Argentina, según el INDEC, tienen sus necesidades básicas insatisfechas. Entonces yo pregunto: ¿son jubilados del trabajo? No, son jubilados de la vida, que son dos conceptos distintos.

A veces marginamos a los ancianos porque nos recuerdan la proximidad de la muerte. ¿Y eso por qué nos angustia? Porque hemos perdido el sentido de la trascendencia. Cuando digo trascendencia no me refiero solamente a lo religioso, me refiero a la tras-cendencia secular. Borges decía: "Me moriré realmente el día en que se muera el último que me recuerde". Esa trascendencia es un principio organizador de mi vida y una expectativa franca frente a la situación de la muerte. Por eso Viktor Frankl dice: "La neurosis más común ahora es la neurosis noógena, no la psicógena". Y le pone noógena por el no de los griegos que es la trascendencia de pensar que con mi muerte se termina todo. Decía Sábato: "No es de ateos, es de ateos presuntuosos, porque pensar que con mi muerte se termina todo es realmente un acto de soberbia". En cambio si yo pienso que después de muerto en algún lado estaré... No sé, nadie volvió, pero que en algún lado estaré es un principio organizador de mi vida. Y en medicina no es ético el criterio de edad para los límites de la terapéutica; no es un problema de cantidad de vida sino de calidad de vida.

El otro día me llamó la atención un anuncio de una crema que se ponen las chicas, que abajo decía: "Una vida sin arrugas". Yo creo que una de las artistas más bellas del cine de toda la historia fue Claudia Cardinale, con quien yo estuve un año de novio, aunque ella no se enteró. Yo le escribía todas las semanas a Cinecittá, y al año, al no recibir ninguna respuesta, le mande la última carta donde daba por roto el noviazgo. Hace poco la vi en un reportaje, tiene muchas arrugas, muchas arrugas, y el periodista le dice: "Mire señorita Cardinale, con todo respeto, ¿usted no piensa operarse de las arrugas?". Y ella contesta "No, eliminar las arrugas sería borrar mis recuerdos". Por eso hay arrugas de felicidad y arrugas de bronca, de odio. Liv Ullmann, otra artista hermosa dice: "No me hago cirugía estética porque tengo una gran curiosidad para ver el rostro que me tiene reservado Dios para mi vejez". Por eso, como estamos en una sociedad consumista que nos inculca el sueño de Fausto de una juventud eterna, con la complicidad de algunos médicos que se creen Prometeo, frente a eso, frente a esa cultura de la juventud eterna, ante esa ilusión cosmética, yo propongo la estética de la ancianidad.

Para los griegos estética era ética, una cosa si era bella, si era hermosa, entonces el cosmos era bello. De ahí viene la cosmología, el cosmos es bello, de ahí viene la cosmeto-logía. Entonces, frente a esta ilusión cosmética, una estética de la ancianidad. Me voy a permitir citar unos versitos muy rústicos pero muy sentidos como humilde homenaje para nuestros mayores que dice así: "Esos rostros de arrugas musicales nos regalan gozosos en el Diciembre de la vida sus arpegios más melodiosos".

37Carlos Valle

Me gustaría hablar desde mi condición de protagonista y testigo y comentar que cuando estaba en la escuela secundaria o en la época de la universidad, a medida que se desarrollaba la vida, nos hacíamos una suerte de análisis o planteo respecto de las perso-nas mayores. Pensábamos que la gente muy mayor carecía de algunos elementos, que intelectualmente se iba agotando y que sexualmente también se iban agotando. Nos llamó la atención cuando, por ejemplo, Chaplin tuvo su último hijo a una edad tan avanzada; pero a la vez descreíamos un poco.

Hasta que nos tocó llegar a esa edad a nosotros para comprobar que seguimos tenien-do capacidad de asombro. Porque la juventud es un estado del espíritu, y si uno sigue proyectando, sigue soñando, sigue tratando de realizase y de vivir hasta el último día de su vida, entonces se es joven. El día en que se abandonan todos esos sueños, es el momento en que se es viejo realmente. Ahí es donde ha dejado de vivir aunque esté viviendo, ése es el cambio que se produce.

Cuando a ustedes les digan que han muerto las ideologías, contesten que les están mintiendo. Yo a veces releo páginas del siglo XIX y releo páginas de principios del siglo XX, de las luchas obreras, de las luchas sociales, del advenimiento del peronismo y de muchas otras cosas que han sucedido en el país y me he dado cuenta que las ideas tienen una vigencia extraordinaria. Lo que se ha ido degradando es la moral, lo que se ha ido degradando es el concepto y la transculturización que nos han impuesto a través de todos estos años. Es importante, en cuanto al tema de envejecer en Buenos Aires, el hecho de que hay un esfuerzo en materia de salud, que es encomiable. Tal vez sea insuficiente pero hay asistencia, hay contención, hay una preocupación de la gente y de las autoridades que están en salud. Pero el problema es otro.

El problema es la enfermedad de la sociedad. Porque si el individuo no está mental-mente sano no puede estar orgánicamente sano; si una persona mayor está cobrando un monto que cubre el 50% de sus necesidades básicas evidentemente está disminuido desde todo punto de vista. Tenemos que apuntar a un cambio absoluto.

En el campo laboral, lo que ocurre es que los mayores cada vez tienen una expectativa mayor de sobrevivencia y deben continuar en actividad. Una razón es porque de esa manera están mentalmente mejor y físicamente mejor, están más felices, realizando cosas. Y otra, porque se va produciendo de a poco un desequilibrio económico en la sociedad, un desequilibrio financiero que hace que corramos el riesgo de que se pierdan todas las leyes previsionales y en función de eso las futuras generaciones no puedan acceder incluso a una jubilación.

37 Secretario General de la Confederación General de Jubilados y Pensionados de la República Argentina

Entonces es un tema para tener muy en cuenta: no se puede discriminar ni se puede dejar de lado al adulto mayor por su experiencia, más allá de que sea realmente funda-mental crear empleo para la juventud. Nadie debe pensar que un hombre de 30, 40, 50, 60 años no está mentalmente en condiciones de llevar adelante una empresa. En ese momento puede ser que entendamos más el problema y que generacionalmente nos encontremos más cerca.

En cuanto a algunas menciones que se hicieron en la mesa, por ejemplo, evidente-mente la Secretaría de Transporte está en otra cosa porque las plataformas de los colecti-vos son para atletas, más allá de que existe una ley que regula el tema. Lo cierto es que hay impedimentos que demuestran que se está llenando el Estado de funcionarios y que las leyes no se cumplen.

En cuanto al PAMI, quería hablarles de su fundación. La Confederación General de Jubilados y Pensionados se fundó en 1948 y el PAMI, en 1971. Antiguamente los sindi-catos no hacían una división entre activos y pasivos; los viejos sindicatos del siglo XIX y de la primera mitad del siglo XX incluían, no excluían a los adultos mayores y a los jubilados.

Posteriormente, el sindicalismo argentino comenzó a dejar de lado a los pasivos: no tenían servicios médicos, se los desatendía en todo sentido y esa falta de contención de los gremios hizo necesario que se tuviera que fundar la obra social más grande de Améri-ca Latina y una de las más grandes del mundo. Lamentablemente ha sido caja de los distintos gobiernos de las distintas políticas, como han sido caja de los distintos gobiernos de las distintas políticas, las cajas de jubilaciones.

Reitero, la mirada tiene que ser de integración de los mayores y luchar en común porque, evidentemente, yo no puedo pedir empleo para los mayores cuando no hay para los jóvenes, sino que se debe exigir para unos y para otros igual trato y, por otra parte, señalar que la mujer desde hace varios años ocupa en la casa de estudios, en las univer-sidades prácticamente el 70% de las vacantes. Lo cual significa que, evidentemente, se está produciendo un cambio, y ese cambio se está viendo en el mundo, cosa que me pare-ce perfecta porque marca también un cambio en el sentido de la política.

El hecho de que en el Cono Sur tengamos ya una presidente mujer, y que en otros países del mundo también hayan ocurrido cosas similares, pienso que también es un avance, y creo que los adultos mayores también seremos beneficiarios de esos cambios de mentalidad que se están produciendo.

Pregunta: Los derechos de los Adultos Mayores. ¿Los Estados o las distintas organizaciones dan difusión dan conocimiento a las distintas organizaciones sociales de los Adultos Mayores de cuáles son sus derechos? ¿Hay que hacer alguna modificación en eso? ¿El Estado debe estar comprometido en esa difusión?

Silvia Gascón: Este es un tema bastante discutido. Mi opinión es que los Adultos Mayores son ciudadanos del mundo y que tienen los mismos derechos que todas las personas en distintas edades. Hay una teoría que habla de la discriminación positiva y afirma que por eso se sacan leyes especificas o se reconocen derechos específicos. En realidad creo que los derechos son los derechos humanos de todas las personas. De todos modos, me parece que hay que lograr el reconocimiento de algunos derechos particulares a nivel local. Eso se ve, por ejemplo, en el caso en que los municipios sacan, a veces, tasas de descuento para determinadas personas mayores que tienen un ingreso menor que otro, o en la pelea por la mejora en el transporte o de determinadas discrimi-naciones positivas en función de algunas situaciones particulares.

Creo, sí, que habría que trabajar bastante con los derechos de las personas que están institucionalizadas. En esto hay avances en los países con mayor desarrollo y hay cosas muy interesantes, que van desde el derecho que tienen las personas a ser tratadas por su nombre, a ser tratadas con respeto y que a veces hace falta normatizar.

Pero a lo largo de tantos años creo que los derechos son los derechos humanos, los derechos como ciudadanos. Eso sí, las personas mayores --junto a otros grupos que seguramente acompañaran-- tienen que dar una pelea en el sentido de lograr mejoras para los servicios y lograr más auditoria y más control para que los fondos vayan donde tienen que ir.

Pregunta: ¿Cómo estamos demográficamente en la Ciudad en el tema del envejecimiento, compara-tivamente con el resto de Latinoamérica?

Alejandra Pantelides: Argentina y Uruguay son los países más envejecidos de América Latina y eso se relaciona con el descenso temprano de la fecundidad, que empezó a bajar a principios del 1900. Para dar una idea, en Brasil habrá empezado en 1960, igual que en Colombia o el mismo México. Ahora ya estamos todos bastante bajos, menos Bolivia, Haití y Paraguay. Y el envejecimiento está en esa relación, o sea, los países más viejos son Argentina, Uruguay, le siguen Chile y Cuba, y después vienen los otros países, pero ya el proceso está bastante avanzado en la mayoría.

38 Silvia Ferrer

Para nosotros es realmente un gusto compartir con ustedes esta mesa, que tengamos un lugar específico y realmente tan importante es para nosotros invalorable, así que mu-chas gracias a la gente de Atención Primaria por el espacio.

Queremos comentarles brevemente como concebimos el trabajo a través de un equi-po interdisciplinario, que desarrolla acciones y actividades asistenciales de educación, de prevención, promoción de la salud, realizado en los distintos niveles de articulación, dado que la complejidad de los problemas de la salud ambiental nos imponen necesaria-mente el trabajo no solo interdisciplinario sino también intersectorial. Entonces, desde la Coordinación de Salud Ambiental trabajamos con distintas instancias del Gobierno y con otros municipios, sumando de esta forma el nivel de la interjuridisccionalidad, dado que los problemas de salud ambiental no reconocen los límites que les imponemos noso-tros desde las jurisdicciones. El mejor ejemplo de esto es el impacto del polo petroquí-mico de Dock Sud en la salud de la población de La Boca - Barracas, trabajamos privile-giando a los efectores de salud que están allí donde la población vive, trabaja, se educa y donde transcurren la mayor parte de los problemas de salud ambiental allí en el barrio, en el complejo habitacional, y estamos también trabajando ahora a través de promotores: promotores de salud, promotores de ambiente y otros recursos humanos que nos permiten, desde una coordinación de nivel central poder acompañar procesos locales, poder hacer una mejor inserción desde nuestra coordinación en los barrios.

Éste es el propósito de la salud ambiental como política pública, y antes de que ustedes nos lo señalen, reconocemos que es un propósito absolutamente imposible de ser cum-plido desde una coordinación, desde un solo sector, como es el de salud. Justamente porque disminuir la ocurrencia de enfermedades derivadas de condiciones medio-am-

Coordinadora: Déborah Sabbag

38 Directora General de la Coordinación de Salud Ambiental Ministerio de Salud CABA. Médica pediatra especializada en salud ambiental y epidemiología.

bientales inapropiadas, y todo lo relacionado con saneamiento básico y satisfecho, realmente es imposible hacerlo solo desde el sector salud y por eso lo imprescindible del trabajo intersectorial.

Dado que estamos en el marco de un Congreso de Atención Primaria de la Salud, no voy a ponerme a definir todos estos conceptos que de alguna forma constituyen justa-mente el marco conceptual e ideológico desde el cual trabajamos el tema de la salud ambiental, pero sí quisiera, remarcar algunas cuestiones centrales: concebimos a la salud ambiental desde el paradigma de la salud integral. Nos apoyamos fuertemente en la estrategia de Atención Primaria de la salud, con otra estrategia promovida por la OPS en la década del 90´, que es la APA, la Atención Primaria Ambiental que se sustenta en la experiencia de muchos años de la Atención Primaria de la Salud en la promoción de la salud, y en este esquema conceptual mencionamos algunas otras cuestiones como la cali-dad de vida, equidad, y el desarrollo sustentable. Tratamos de instrumentar para nuestra planificación y nuestras acciones, el pensamiento estratégico que nos remite a distintos niveles de lo complejo, lo transversal, lo interdisciplinario, lo intersectorial, lo local y, lo que consideramos todavía una debilidad de nuestro trabajo: la participación social.

Brevemente, lo que se denomina Atención Primaria Ambiental, es una estrategia de acción ambiental preventiva y participativa, básicamente desarrollada en el nivel local y que reconoce, el derecho al ambiente adecuado y a la salud integral de todas las personas que viven, en este caso, en la Ciudad de Buenos Aires. La Coordinación funciona desde Abril de este año y tiene como antecedente el Programa de Salud Ambiental del 2003, al principio, de las características de la Atención Primaria Ambiental tomamos para desa-rrollar nuestras acciones la intersectorialidad y la interdisciplina.

Entonces, los desafíos que tenemos en la Coordinación de Salud Ambiental, que se reconoce al interior de un sistema que no es homogéneo y donde el modelo medicalizado y hospitalocéntrico todavía sigue teniendo un peso bastante fuerte, el desafío o los desa-fíos son transitar de un problema individual a un problema colectivo y del daño instalado a la prevención del daño y la promoción de la salud. Esto no es un desafío menor, ya que supone visibilizar al problema ambiental como uno de los condicionantes fundamen-tales en el proceso salud/enfermedad, como inherente a la salud integral y a la salud ambiental, como una preocupación que debe trascender al sector salud y que debe ser tomado por distintos sectores.

Entonces, lo que estamos planteando es un modelo de gestión que va del conocimien-to técnico al político y al político-técnico, eso debería ser un ida y vuelta, apoyado en un modelo participativo en el entendimiento de la comunidad y los trabajadores de la salud con la comunidad a la que asisten y fundamentalmente democrático, entendiendo al Estado como garante de derecho, no sólo del ambiente sino también de la salud.

Nos interesaría remarcar y compartir con ustedes algunos aspectos de esta proble-mática: las desigualdades socioeconómicas frecuentemente se asocian con hábitat urba-nos ambientalmente muy degradados entonces se superponen, como decía el Dr. Lanceta, se asientan en zonas no urbanizables con riesgos naturales con la exposición a contaminantes de la industria; otro aspecto es que la mayoría de los problemas de salud son prevenibles y hoy estamos encontrándonos con enfermedades emergentes y re-emergentes dando cuenta del avance y el retroceso de la calidad de vida de nuestras

poblaciones y de nosotros mismos. Desde la Coordinación trabajamos con dos grandes grupos de problemas, unos que son los que padecen los denominados países en vías de desarrollo, que tienen que ver con cuestiones de saneamiento básico insatisfecho y derechos no garantizados y otros, que son los problemas relacionados con la contamina-ción química industrial, propia de los países industrializados. Entonces tenemos la particularidad de que en nuestras poblaciones se superponen estas dos realidades.

Estamos convencidos que la explicación dada a los procesos salud / enfermedad / atención pueden profundizarse a través de la producción de un conocimiento epidemio-lógico y, en nuestro caso, para la toma de decisiones, relacionado esto con la solución de problemas de salud ambiental desde la gestión en todos los niveles.

Para esto lo que proponemos son sistemas de información que nos aporten no solo datos sino que permita analizar esos datos para la toma de decisiones.

Esto es importante porque hasta el 24% de la carga de morbilidad mundial se debe a la exposición a riesgos ambientales que son evitables, si tomamos las decisiones apropiadas en tiempo y forma. Y además, porque más del 33% de las enfermedades de los niños menores de 5 años se debe a la exposición a riesgos ambientales.

Ahora bien, ¿Porqué nosotros proponemos un sistema de información? Primero, porque hay poca información empírica que documente la magnitud de estas desigualda-des y su distribución. Porque hay poca disponibilidad de datos específicos desagregados que ayuden a comprender la realidad con la que nos topamos en la práctica cotidiana. Porque hay carencia de herramientas analíticas que tomen en cuenta la dimensión geo-gráfica, y por lo tanto, para nosotros, la construcción de indicadores específicos y el uso de los sistemas de información geográfica como herramienta más que una elección son una necesidad.

Otro ejemplo es la historia clínica pediátrica de pesquisa del riesgo ambiental, a la cuál se va a referir la Dra. Grebnicoff posteriormente, pero que es una herramienta que nos resulta absolutamente imprescindible para poder ir del caso individual, como decíamos, a las comunidades, al colectivo.

Menciono algunas otras estrategias epidemiológicas, una unidad centinela que esperamos poner en marcha a principios del año 2007 aproximadamente en Marzo y que se trabajó durante más de un año en el Hospital Argerich para poder relacionar una enfermedad trazadora, como son las enfermedades relacionadas hemato-oncológicas con el benceno, que es un contaminante que predomina en las industrias del polo petroquímico, vigilancia epidemiológica ambiental de contaminación del aire y sanea-miento básico insatisfecho, tenemos ya hecho un primer informe de avance básicamente en los barrios de La Boca, Barracas, Parque Patricios, que está por supuesto disponible para ser analizado.

Estamos haciendo, y esto ha sido una oportunidad para nosotros a través del trabajo intrasector con la Dirección de Estadística en Salud, con Epidemiología, con el Departa-mento de Epidemiología, con la Dirección de Atención Primaria y hemos podido consensuar la apertura de algunos códigos para los que trabajan, justamente, en el primer nivel de atención del CIE 10 informatizado. Códigos que, por supuesto, tienen que ir de la mano, no sólo de la capacitación para el uso y el cargado de estos datos, sino para la iday vuelta de la información, para qué vamos a usarlos, que tienen que ver con exposición a

riesgos ambientales y que ya estamos empezando a recibir por parte de la Dirección de Estadística en Salud alguna información al respecto, para empezar a ver en el mapa de la ciudad de que se enferma la gente que vive en la Ciudad de Buenos Aires en relación con cuestiones ambientales en el sentido más amplio del término.

Con respecto a indicadores terminamos este año un trabajo conjunto con el Ministe-rio de Ambiente de la Ciudad, en indicadores de desarrollo sustentable para la Ciudad y estamos ya empezando a pensar en trabajar en indicadores de salud ambiental y de promoción de la salud porque entendemos que no tenemos, por el momento, indicado-res que den cuenta de la dimensión de el tema salud y ambiente en este momento. Pensa-mos que es un camino que tenemos que desarrollar.

Finalmente, en nuestras guías de relevamiento de salud ambiental, que administra la coordinación conjuntamente con los efectores de salud y con referentes comunitarios, dan cuenta de situaciones locales de los barrios, relacionadas no solo con servicios, con saneamiento básico, sino con otras fuentes potencialmente contaminantes y que nos fueron dando hasta la fecha la posibilidad de construir mapas geo-referenciados con fuentes contaminantes, que deberemos relacionar, a la brevedad posible, con casos de enfermedades atribuibles a estas fuentes. Estas guías de salud ambiental tienen algunas ventajas y es que son absolutamente útiles en la confección, la devolución y el trabajo con el efector y con la comunidad para la resolución desde la gestión de problemas concretos. Desde la colocación de un volquete para un mejor manejo de la basura en el barrio hasta la de producir información para tomar la decisión de por donde extender la red de agua y cloacas en otros sectores del propio Gobierno.

Según un informe de la Secretaria 56 de la Asamblea Mundial de la Salud de Ambien-tes Saludables para los Niños, el sector salud no puede afrontar por sí solo o de manera aislada todos los factores de riesgo ambientales para la salud, pero puede ser, y de hecho lo es en nuestro país, en nuestra ciudad y en Latinoamérica y el Caribe, el pionero, coordinador y facilitador de esta tarea. Estamos en eso, estamos comprometidos y esperamos que se sumen para poder construir equipos referentes en los distintos secto-res y con los efectores con quienes podamos articular y llegar allí donde la mayor parte de los problemas están aconteciendo.

39 Adriana Grebnicoff

Quiero agradecer la invitación a los organizadores del Congreso y, por otro lado, la oportunidad de poder llevarles a ustedes el tema de la salud ambiental infantil, que no es más que una nueva mirada a los viejos problemas de contaminación que tenemos, el tema de la salud ambiental infantil.

¿Por qué hablamos de salud ambiental infantil? En principio lo que tenemos que pensar es que los niños son organismos que están en crecimiento y desarrollo. Esto lo sabemos los pediatras, pero también lo saben todos los profesionales de la salud y los padres. Esa situación particular que llevan desde la concepción hasta la adolescencia los hace particularmente vulnerables a los riesgos ambientales (después vamos a especificar algunas características de este crecimiento y desarrollo), y esta vulnerabilidad desde lo biológico se potencia cuando existen situaciones de vulnerabilidad social. En una socie-dad donde existen desigualdades, donde muchos de los niños viven en condiciones de pobreza, esta exposición lo que hace es que a temprana edad se ocasionen daños irrever-sibles sobre este organismo y lo que nos compromete más aún a nosotros como trabaja-dores de la salud, como autoridades, como comunidad, es que estos daños son evitables. Es decir, podemos a partir de la intersectorialidad y del trabajo en equipo y del compro-miso, disminuir los riesgos que existen en el ambiente a través de una acción conjunta de las áreas de salud y de las áreas de medio ambiente.

Este tema tiene sus antecedentes y un impacto a nivel mundial. Se coloca en la agenda pública de los ministros de salud y ambiente a partir de la reunión de Ottawa en al año 2002 donde los ministros en camino a la cumbre del desarrollo sustentable plantean ya un reconocimiento entre cuestiones de salud, de pobreza y de medio ambiente, y se pro-ponen trabajar en forma conjunta en tres áreas prioritarias que son: la gestión integrada de los recursos hídricos y de desechos, la gestión adecuada de los productos químicos y la salud ambiental infantil. En la cumbre mundial de Johannesburgo del desarrollo sosteni-ble se impulsa una alianza para la promoción de ambientes saludables para los niños, ambientes seguros donde puedan desarrollar su vida en la escuela, en el barrio y en el hogar.

A partir de ahí, todo lo que significa el gran desarrollo tecnológico de este ultimo siglo nos ha generado una gran incertidumbre sobre los efectos que puede tener sobre la salud de los niños. Esta situación es entendida por la Organización Mundial de la Salud como un reto sanitario para el Siglo XXI y se plantea estrategias para su abordaje a través de: la

39 Coordinadora del Área de Salud Ambiental Infantil del Ministerio de Salud del GCBA. A cargo del Área de Riesgos Ambientales y Cuidados para la Salud de la Coordinación de Salud Ambiental del Ministerio de Salud del GCBA. Médica pediatra de consultorios externos del Hospital Pedro de Elizalde.

formación de expertos en el tema de salud ambiental infantil, .básicamente en esta primera etapa, dirigida profesionales que trabajan en pediatría. Nosotros, a partir estos antecedentes, tenemos un Programa Nacional de salud ambiental infantil que crea el Mi-nisterio de la Nación y desde la Ciudad de Buenos Aires, hacemos una adecuación de este programa y se da lugar a la creación de las Unidades Pediátricas Ambientales en el Hospital Pedro de Elizalde, en Junio del 2005 y en el Hospital Ricardo Gutiérrez, en Enero del 2006.

Si hablamos de las cifras y hablamos de lo irreversible de los daños que les comentaba en la primera parte de mi exposición, en relación a la mortalidad infantil y el medio am-biente, cada año mueren más de 3.000.000 de menores de cinco años por afecciones relacionadas con el medio ambiente en el mundo, 1.600.000 por afecciones diarreicas, 1.000.000 por afecciones respiratorias, 1.000.000 por enfermedades vinculadas a los vec-tores como el paludismo o la malaria y las lesiones accidentables, los accidentes 300.000, esto no es casual, estas son las enfermedades que más peso tienen de factores ambien-tales, como ustedes ven son absolutamente evitables.

Estos datos corresponden a una publicación que se hizo a fines del año 2006, que se llama "Ambientes saludables y prevención de enfermedades", en donde se realiza una estimación de la carga de morbilidad atribuible al medio ambiente donde hay cifras de uno de los grupos más vulnerables que son los niños y también de la población en general. Y una de las primeras cosas que llama la atención, es que el número de años de vida sana perdidos debido a factores de riesgo ambiental es, aproximadamente cinco veces mayor, entre los niños de 0 a 5 años, que en la población en general.

Seguimos abrumándonos con estas cifras, 40 % del total de las enfermedades atribui-das a los factores de riesgo ambiental, recae en los menores de 5 años. Son los motivos de consulta más frecuentes en los centros de salud y en todos los consultorios externos de nuestros hospitales, enfermedades respiratorias, las diarreas y la parasitosis. Con respec-to a los niños de los países en desarrollo, es decir, los niños que viven en lugares más periféricos aún, digamos, la periferia de la periferia, pierden en promedio ocho veces más años de vida sana por habitante y en las regiones muy pobres, esto es años de vida por día, por infecciones respiratorias 800 veces mayor y por diarrea 140 veces mayor. Son cifras realmente alarmantes que hace que tengamos que tomar conductas activas con respecto a esta problemática.

El 24 % de la carga de morbilidad mundial, esto ya es más general, el 23 % de todos los fallecimientos se atribuyen a factores ambientales, en los niños de 0 a 14 años el porcen-taje de muerte debido al medio ambiente es de un 36 %, así las enfermedades con mayor carga de factores ambientales modificables son las diarreas, las enfermedades respirato-rias, las lesiones accidentales y el paludismo. Con provisión de agua potable, con provi-sión de cloacas, seguramente, disminuirían sensiblemente.

En la Ciudad de Buenos Aires, según el Análisis de Situación de Salud (ASIS) de este año, la mortalidad por sexo, edad y grandes capítulos de una clasificación de enfermeda-des, las tasa por 100.000 habitantes también nos indica que, tanto en las afecciones, en las malformaciones congénitas, en las enfermedades respiratorias y en las causas externas, las que encabezan la lista tiene las mismas causas que comentaba en relación con la anterior publicación.

Pero ¿qué son las unidades pediátricas ambientales? Es bueno que tengamos la oportunidad de difundirlas acá, porque se está trabajando en temas de salud ambiental, en la atención de los problemas de salud de la población infantil, están integradas en forma interdisciplinaria y básicamente funcionan en los hospitales especializados en niños. Y los centros, serían, lugares de referencia y contrarreferencia con respecto a los diferentes efectores de salud del Gobierno de la Ciudad, así los pensamos y estamos trabajando para lograr que se pueda llegar a identificar los problemas de salud en los niños, y después puedan ser derivados cuando la complejidad así lo requiera a las unida-des pediátricas. También se hacen tareas de capacitación, de investigación y de docencia.

A las enfermedades tradicionales que tenían que ver con los virus, con los gérmenes y con las bacterias, se nos han sumado enfermedades que tienen relación con los problemas del desarrollo industrial, el asma con la contaminación del aire interior y el aire exterior, los problemas del cáncer infantil, los defectos congénitos, los problemas del neuro desarrollo asociados a la contaminación por los metales pesados, plomo y mercu-rio, la obesidad, las diarreas, las parasitosis y el paludismo. Una nueva epidemiología, de la que hay cada vez mayor evidencia y mayor información.

¿Cuáles son los riesgos ambiéntales a los cuales están expuestos los niños? El abastecimiento de agua no segura en la vivienda; los problemas que derivan del mal

manejo de las excretas; la contaminación del aire intra domiciliario y el extra domiciliario; las enfermedades por vectores; los riesgos de origen químico (el PCV por ejemplo); las radiaciones; los campos electromagnéticos (radiaciones que generan las antenas de los teléfonos celulares o por los microondas que no están todavía fehacientemente compro-bado que produzcan un efecto cancerigeno pero si que produce efectos biológicos adversos); los plaguicidas y la contaminación por plomo y por arsénico, cada vez esto va en aumento por todo el abandono que hubo durante la década del 90 de los controles, y regulaciones de las empresas, hay cada vez más situaciones de asentamiento en lugares donde están rellenados por plomo, arsénico, por ejemplo muy cerca de la ciudad, en villa 20 (Villa Lugano), en un ex cementerio de autos donde se asientan familias.

¿Cuáles son las características de esta vulnerabilidad, de este crecimiento y desarrollo que estábamos hablando, que hace que los niños sean más vulnerables? Los niños consumen más alimentos, agua y aire que los adultos en proporción a su peso. La mayor absorción digestiva y por piel que tiene, sistemas inmunitarios, reproductores, digestivos y nerviosos, en general, en desarrollo e inmaduros sus sistemas de defensa y, por otro lado, la cercanía que tienen con el piso. El hecho de que deambulen, que estén en contac-to con el suelo, donde muchas veces se depositan más los contaminantes y esa conducta que tienen de experimentación y de curiosidad, los hace particularmente más expuestos.

Y además existen ventanas críticas del desarrollo, o sea, hay momentos del desarrollo que son más vulnerables, periodos en que estos órganos y estos sistemas están en forma-ción, en división celular, en multiplicación.

Los niños se van desarrollando a lo largo de todo el embarazo y cuando un contami-nante actúa sobre la concepción puede provocar, por ejemplo, el aborto o cuando avanzan en las semanas, el predominio de las malformaciones congénitas y cuando esos órganos a partir de las 8 semanas ya están formados, ya las malformaciones son más, las alteraciones son más de tipo funcionales de los órganos o hasta pueden ser mutagénicas,

es decir, puede haber más posibilidad de tener cáncer. ¿Como actúan los contaminantes? Los contaminantes pueden actuar en forma pre-

concepcional, o sea, a partir de la exposición previa de los padres a tóxicos ambientales que dañan sus órganos reproductivos cuando trabajan en situaciones laborales que des-conocen que pueden estar afectando estos órganos, y que luego durante el embarazo estos contaminantes se pueden llegar a movilizar y producir intoxicaciones en los niños. Por ejemplo hubo casos con PCV de madres que habían ingerido cereales que tenían este tipo de aceites y después tuvieron chicos con malformaciones cutáneas y hepáticas. Otro ejemplo, son las intoxicaciones congénitas con plomo, niños con niveles muy altos de plomo desde muy pequeños que tienen que ver justamente con el paso del plomo durante el embarazo.

La etapa fetal es una etapa de gran crecimiento celular, gran numero de divisiones y aquí la barrera hemática, la placenta, que sería una verdadera barrera para algunas cosas no lo es para el tabaco, para el monóxido de carbono, para el alcohol, para el mercurio, para el plomo. Así que el ambiente que debemos cuidar es el ambiente materno, así como después, debemos cuidar los otros ambientes donde están los niños.

Cuando el niño comienza a caminar o durante la etapa de lactancia, son períodos de mayor crecimiento, entonces, esto hace que se triplique su peso y su talla y esto hace que aumente el consumo de alimentos y cuando estos alimentos están contaminados o con aditivos o con plaguicidas la carga de ingreso para estos niños es mucho mayor y se suma el comportamiento explorador que hacíamos referencia al principio.

La escolaridad es una etapa que va mas allá de los limites del hogar y entonces, es la escuela el ámbito de desarrollo y allí también hay que investigar estas características que puedan tener relación: a donde se construye esta escuela, como es la ventilación, como son los lugares de juego, como son los lugares de actividad física, tenemos mucho para trabajar con los docentes en estos temas, como es el tema de los residuos en la escuela, la provisión de agua de esta escuela. Además pasan mas tiempo al aire libre, y aquí tenemos al sol como otro de los riesgos a los cuales se exponen los niños, hay que trabajar con los profesores de Educación Física en la protección a la exposición de los rayos solares, cuando se hace ejercicio físico, en que momento, dónde.

En la etapa de la adolescencia, son más vulnerables porque están en un proceso de cambio, de maduración sexual, crecimiento físico y también porque, así como los niños son curiosos, los adolescentes también a veces se enfrentan a situaciones de riesgo. Estas situaciones pueden ser el tabaquismo, las adicciones, las ocupaciones, porque el trabajo infantil sabemos en que condiciones se presentan, no hay regulación para esto, las enfermedades de transmisión sexual y los accidentes.

Presentamos entonces algunas de las hipótesis que se están planteando en los estudios longitudinales a nivel internacional. La exposición a tóxicos en etapas tempranas del embarazo esta asociado con malformaciones y otros efectos adversos sobre el niño, los factores químicos y físicos del ambiente tienen un impacto en la maduración sexual de los niños y las niñas. Esto es todo un gran capitulo de lo que se llama los irruptores endocrinológicos químicos que parecen hormonas pero no lo son y provocan a veces aceleración en la maduración sexual.

Exposición prenatal a tóxicos y otros factores esta asociado con un mayor riesgo de

cáncer en los niños y, por otro lado, la exposición prenatal. Esto tiene que ver con, prena-tal y también post natal, la exposición a los metales pesados con trastornos del neurode-sarrollo, hubo un gran cambio al eliminar el plomo de las naftas. Esto ha mejorado muchísimo todo el tema de los niveles de plomo en los niños, las intoxicaciones que tienen que ver con los contaminantes son intoxicaciones a largo plazo y a bajas dosis. Entonces, es difícil encontrar los niveles cero porque estos contaminantes están en todos lados. Pero el hecho de eliminar el plomo de las naftas, esta política que significó la unión de salud y ambiente, mejoró sensiblemente la situación de los trastornos del neurode-sarrollo en los niños.

Menciono las acciones que estamos llevando a cabo desde la Coordinación en lo que hace a salud ambiental infantil:

Prevenir y garantizar la atención de los niños con enfermedades asociadas a los factores ambientales. Esperamos que a través de la capacitación se vayan sumando referentes en todos los centros de salud para trabajar con los temas ambientales. A partir de las recomendaciones que se hacen a nivel de la consulta médica, empezar a identificar y poder tratar, retomando algunas cuestiones de hábito que minimizan la exposición a los riesgos. Consolidar a las unidades pediátricas ambientales como centros de referencia y deri-vación en salud ambiental infantil, fortalecer lo que es la vigilancia y la investigación epidemiológica ambiental, saber que es lo que nos pasa y tratar de correlacionarlo con las fuentes ambientales para tratar de articular intersectorialmente con los sectores de medio ambiente para poder controlar o eliminar las fuentes de contaminación.Divulgar y sensibilizar al equipo de salud y a la comunidad también acerca de la vulnera-bilidad de los niños o los riesgos ambientales. En este sentido, hay mucho para hacer a nivel de la atención primaria. Promover, esto que comentaba antes la Dra. Ferrer, la incorporación de la historia clínica pediátrica de pesquisa del riesgo ambiental a la historia clínica. Este es un instru-mento que ponemos a disposición, no queremos hacer una historia más, sabemos que esto recarga la tarea diaria de los profesionales. Es una historia que complementa la historia clínica habitual, tiene variables ambientales que, se recolectan en función de situaciones que hay en el hogar, que hay en el barrio, que hay en el entorno y tiene un instructivo y una base de datos, un software, para poder cargarlo y poder llegar a anali-zar estos datos.Proveer tecnologías en la atención sanitaria de los niños que no provoquen daños al medio ambiente. Ambientes saludables también se refiere a un hospital saludable, un hospital que incorpore en sus prácticas habituales tecnologías que no dañen el medio ambiente. Y en esto estamos trabajando firmemente, en la eliminación progresiva y gradual de los termómetros de mercurio por los termómetros digitales. Es un grano pequeño, pero sabemos que esto es algo que puede disminuir la contaminación del medio ambiente y por ende lo que es la cadena alimentaria, ya que el mercurio llega al agua y ahí lo ingieren los peces que después nosotros consumimos. Y por otro lado, nos parece muy importante, la incorporación de los contenidos de salud ambiental infantil en la capacitación a nivel de residencias de enfermería, de obstetricia y de pediatría. También, a nivel de pre-grado, se está trabajando en las cátedras de pediatría incorpo-rando en forma transversal los contenidos de salud ambiental infantil.

40 Máximo Lanzetta

Muchas gracias al Ministerio de Salud de la Ciudad por habernos invitado para poder hablar en este congreso tan importante, que ha congregado muchísima público esto nos pone a todos contentos, porque sabemos que la preparación lleva un esfuerzo importan-te y es una satisfacción tener este éxito en la convocatoria.

Voy a usar mis minutos para plantear algunas cuestiones relacionadas a la Teoría Social del Riesgo y tratar de vincular esto a lo que podemos llamar Construcción de Ambientes Saludables y su relación con problemas de salud. Sobre todo me interesa hacer una refle-xión que nos haga pensar sobre nuestro lugar como profesionales en lo que hace a las políticas de salud y las ambientales.

La primer cuestión cuando se empieza a hablar del riesgo es preguntarse, cuando emerge la categoría de riesgo, así uno se encuentra con el hecho de que la palabra riesgo no existió siempre, entonces ¿cuándo surge como concepto en relación con lo que nos interesa? El concepto de riesgo aparece fundamentalmente en el alto medioevo, y esto para los que estudiamos sociedades sabemos que es muy importante, porque significa que surgió en los albores de la modernidad y de hecho es una categoría típicamente moderna, de una sociedad moderna. La otra cuestión que nos esta diciendo es que evi-dentemente si aparece una nueva palabra es porque las palabras que se utilizaban hasta entonces no lograban expresar, ni dar cuenta, del concepto abarcativo de la palabra riesgo. El vocabulario que se tenía hasta entonces no era suficiente y por eso fue necesa-rio inventar una nueva palabra. No es que la incertidumbre respecto al futuro se inicie en el alto medioevo, en realidad incertidumbre existió siempre o desde que tenemos algunos registros de la historia humana, lo relevante es como la sociedad ha enfrentado la incerti-dumbre. Y podemos decir que en las sociedades pre-modernas, la incertidumbre podría ser resuelta, ya sea por un apego a una tradición social o simplemente por el apego a una religión. Es decir, una serie de pautas sociales que estaban preestablecidas, y cuyo cumpli-miento podía asegurar cierto éxito. Hay un aspecto importante que emerge en la moder-nidad y desde allí surge la idea que tenemos hoy de individuo. La idea que hoy tenemos nosotros de individuo no existía en la sociedad pre-moderna, y por lo tanto, una idea asociada al riesgo, la idea de responsabilidad en términos individuales, si algo sale mal no es un problema de nuestra sociedad en conjunto, de la tradición, etc, sino de mi decisión. Por lo tanto, es interesante ver que riesgos, en primer lugar, decisional, porque la socie-dad moderna aparece en términos decisionales, aunque esto después, muchas veces aparece corrido y hoy hablamos de probabilidades, que después voy a referir.

40 Subsecretario de Desarrollo Sustentable de la Secretaría de Política Ambiental del Gobierno de la Provin-cia de Buenos Aires Magíster en Políticas Ambientales y Territoriales (UBA) y Especialista en Globalización y Reestructuración Urbana (Universidad de Paris 1)

En este sentido quiero señalar algo, los pompeyanos, entonces, no pudieron pensar su desgracia en términos de riesgo, como si lo pudo haber pensado la gente de Santa Fe en la última inundación. En cambio los pompeyanos no tuvieron esa posibilidad, pensaron su desgracia en otros términos, en términos pre-modernos pero no en términos modernos del riesgo.

¿Cuándo empieza a cambiar esta concepción? Es a partir del terremoto de Lisboa. En ese momento ponemos un punto de inflexión, pero en realidad no es que comenzó ahí, este terremoto dispara un debate importante en Europa y, fundamentalmente, va a tener el contrapunto de dos visiones presentes en ese momento. Una antigua y otra que se viene asentando a partir de esta concepción moderna de riesgo. Fundamentalmente, contraponen la concepción de Voltaire y de Rousseau. El primero acusa a la naturaleza y a la providencia del terremoto y, si les suena parecido a lo que a veces escuchamos hoy, pueden tener razón. Es decir, cuando se padece una inundación, ¿qué escuchamos? ¿Que llovió mucho, no? Se inundó porque llovió mucho. Se dice que la naturaleza tiene la culpa que la gente se asiente en un lugar inapropiado, en realidad, para que alguien se encuentre en riesgo son necesarias otras condiciones, además de un disparador, como en este caso es la naturaleza.

Rousseau por su parte plantea que hay una responsabilidad del hombre, la de crear ciudades en zonas sísmicas, por ejemplo. Este autor asienta y convalida un concepto absolutamente moderno de lo que es el riesgo. Esta es la concepción que hoy tenemos del riesgo. Pero observen que la otra concepción esta detrás y nos acompaña, es decir, la naturalización del riesgo de la cual vamos a hablar después.

La modernidad también tuvo como fenómeno el crecimiento de las ciudades, la indus-trialización, el capitalismo, acompañados de la aglomeración urbana, fenómenos que van complejizándose entre el Siglo XV al XIX con la emergencia de las enfermedades infecto contagiosas. Algunas de las más importantes, como la peste negra y otras pestes que azotaron a Europa dieron lugar, entre otras cosas a la organización de los servicios de salud y también a los servicios de saneamiento. Se comenzó a pensar en la necesidad de estructurar servicios de agua, los incendios pasaron a ser también considerados, entre lo que hoy llamaríamos riesgos tecnológicos, y dieron lugar a la formación de los cuerpos de bomberos y a las redes de agua para poder atenderlos. Vale decir entonces, que nuestra sociedad moderna frente a los riesgos que la acosaron, se vió obligada a desarrollar estra-tegias y respuestas mediante dispositivos que buscan mitigar y reducir ese riesgo.

Hoy conocemos riesgos como la tecnología nuclear (Chernobyl), riesgos relaciona-dos con la industria (sobre todo química, petroquímica, como por ejemplo Bhopal, en la India) y como les decía antes, otros tipos de riesgos que, llamamos naturales, como las inundaciones que generan dificultades, aquí uno de los más habituales, los otros no es que no los tengamos, los tenemos absolutamente presentes, de hecho hemos tenido algunos eventos o algunos acontecimientos, en Bahía Blanca, donde ha habido acciden-tes importantes, o Río Cuarto, pero esto no significa que no puedan acontecer peores.

La teoría social básicamente es un riesgo decisional, emerge de esta forma y gran parte de la discusión teórica actual busca acentuar este rasgo que esta asociado a la idea de responsabilidad individual y, que la incertidumbre genera responsabilidades, y agregaría también, un sistema de atribución de responsabilidades.

Es así que la desgracia empieza a ser concebida como riesgo, en términos de probabili-dad de que algo suceda. Por lo que estamos pensando el riesgo mediado por la teoría de probabilidades, pero el riesgo es antes que nada un riesgo decisional.

Y, básicamente, se pueden tomar diversos autores, y así poder pensar el riesgo o la teoría del riesgo subsumida en cuatro dimensiones claves para poder entenderlo. Por un lado, el proceso de análisis de riesgo o lo que sería el riesgo analítico, diferenciando dos dimensiones, riesgo en términos decisionales y el riesgo en términos analíticos. El riesgo, tal como lo va a comprender el saber experto, para poder tomar una decisión. Y, general-mente, lo entendemos a partir de estas cuatro dimensiones, la peligrosidad, que refiere al potencial peligroso de un desencadenante natural o tecnológico. Un volcán que hace erupción en una isla desierta, es un mero fenómeno natural, pero un volcán que hace erupción en una isla poblada es un desastre. Y esta es una gran diferencia para diferenciar de que estamos hablando, cuando hablamos de peligrosidad, y que puede dar lugar a una idea catastrófica.

La vulnerabilidad tiene que ver con las condiciones socioeconómicas e institucionales, no es solamente un problema socioeconómico, sino también de las instituciones, y trata de dar cuenta de la situación de debilidad social, que tiene un cierto sector para poder amortiguar el golpe que genera ese factor de peligrosidad, una vez que se desencadena. Las condiciones socioeconómicas e institucionales marcan diferencias. Sabemos que cuando tenemos un tornado o un huracán en Centroamérica, a los muertos los contamos por miles, pero ese mismo huracán o tornado acontece en Estados Unidos y a los muer-tos los contamos de a cientos o mejor de a decenas. ¿Cuál es la diferencia entre un lugar y otro? Básicamente la diferencia se encuentra en el componente socioeconómico e institucional, porque es muy distinta la capacidad para poder afrontar esa desgracia, la tecnología a disposición y la infraestructura de emergencia de la que se dispone.

Y por último, la incertidumbre es un factor importante, y es un tema muy importante que se ha incorporado en los últimos 10 años. Aquí en Argentina, se ve un poco menos, pero es que ha llegado un poco más tarde. Esto tiene que ver con aquello que no conoce-mos suficientemente, aquello que estamos estudiando, es decir, se puede analizar la peligrosidad, la vulnerabilidad, la exposición pero, seguramente, nuestro saber aun de expertos sobre estos temas, es todavía escaso. Algo que generalmente se oculta, no se comunica de esta manera, damos certezas, construimos discursos verdaderos allí donde en realidad existen muchas incertidumbres, y esto a veces hasta lo creemos los propios profesionales y realizamos afirmaciones tajantes sobre cuestiones que son absoluta-mente relativas.

La otra cuestión cuando trabajamos con riesgo, es la percepción del riesgo. Dijimos que existe un riesgo decisional en términos teóricos, que hay un término analítico, hay una percepción del riesgo con el cual no nos va demasiado bien y que a veces cuando tenemos que comunicar y hablar, entre profesionales o fundamentalmente con la pobla-ción surgen dificultades. Pero, ¿Qué son las construcciones de las representaciones del riesgo?, ¿qué hacen los distintos actores sociales? Y acá hago una mención, no solamente de los que hace la sociedad, sino también de lo que hacemos los profesionales como saber experto. La construcción analítica que hacemos del riesgo es también una repre-sentación. Cuando alguien elabora una teoría para dar cuenta de un fenómeno físico, en

realidad, la teoría es la representación de aquello que creemos que está sucediendo y sólo tendrá validez científica, cuando pueda dar cuenta del fenómeno. Por ejemplo, la teoría de la gravedad funciona bárbaro hasta el día en que tire mi reloj y en lugar de caer, suba. Ahí estaremos en problemas. Ustedes saben que en Ciencias Exactas el contraejemplo mata la ley, en cambio, en Ciencias Sociales la excepción confirma la regla.

Por otro lado, tenemos el riesgo decisional, el riesgo percibido y entre los dos, están mediando siempre los procesos de legitimación, vale decir, aquello que dice que lo que tomo como decisión es correcto y es aceptado por el resto. Sobre este punto es necesario trabajar bastante porque en muchas ocasiones, el riesgo percibido también forma parte del saber experto y nosotros tomamos definiciones y construimos discursos de verdad para poder legitimarlos.

Existe una tensión entre el saber experto, la racionalidad clásica que conocemos y un saber no experto que es desdeñado por los profesionales. Los sociólogos usamos un término que acuñó Pierre Bourdieu, que es el saber profano, término que se usa para dejar este saber fuera de la discusión. Porque los que son profanos no tienen ingerencia en los asuntos divinos, que sí manejan un conjunto de expertos. Es absolutamente nece-sario cambiar esta visión para establecer el diálogo entre saberes diferenciados y, no por esto, menos legítimos. Para poder opinar sobre lo que dijimos en primer lugar, qué es un riesgo decisional, y lo que después vamos a ver luego con el tema de las normas.

Para la percepción del riesgo tenemos distintos estudios como los psicométricos, las construcciones culturales, además como expresábamos la percepción del riesgo y la construcción analítica son representaciones sociales que están en pugna buscando la aceptabilidad del riesgo, en el proceso de toma de decisión, y por lo tanto la cuestión de fondo que estamos discutiendo, aunque no siempre se muestre tan evidentemente, es con cuanto riesgo queremos vivir, y esta pregunta en nuestras sociedades modernas es absolutamente democrática y no meramente tecnocrática, aunque esta mediada también por la técnica.

Cuando queremos construir ambientes saludables enseguida pensamos en normas, por ejemplo las ambientales, quién dice cuál es el valor óptimo de calidad de aire, de cali-dad de suelo, etc. De alguna manera los problemas ambientales, como expresamos acá, el ambiente y la salud reflejan un modo de construcción de los riesgos considerados acep-tables y ahí, como decía antes, una atención puesta en el principio de incertidumbre cuando aceptamos estas convenciones.

En un diagrama típico de la OMS, del año 88, donde se trataba de ver distintos aspectos para poder pensar el ciclo de un contaminante y establecer normas sobre las fuentes, sobre el proceso productivo, normas sobre los productos, sobre las emisiones y sobre el ambiente. Vale decir que estamos pensando en las normas, para cada uno de estos ciclos, y cada vez lo hacemos y ponemos un valor, estamos tomando una decisión. Esta decisión esta apoyada en una construcción analítica que hacemos del riesgo. ¿Por qué 5 ppm y no seis o siete o 10?. Evidentemente, el juicio técnico racional tiene un soporte, pero de ahí a pensar que sea el único saber posible, hay una cierta distancia. Ustedes saben bien que en estos temas existen incluso valores que la OMS va cambiando, porque avanza el conocimiento y podemos poner un valor de referencia que la tecnología y la revisión de acciones va modificando. Y también sucede que sobre muchas cuestiones

no tenemos valor, sencillamente porque no tenemos conocimiento suficiente. ¿Esto significa que ese compuesto al cual estamos expuestos no tiene consecuencias? No, claro que no, en realidad no sabemos profundamente sobre los riesgos. Si este tema es analiza-do por algún legalista, este nos va a decir que tal industria cumple con ciertos parámetros que están normados. Eso quiere decir que esa industria es mejor en comparación con todos los otros que no están normados, en realidad no lo sé.

Entonces, la construcción de ambientes urbanos saludables genera desafíos impor-tantes, sobre todo los vinculados a las condiciones de reproducción social, porque gran parte de la sociedad moderna vive actualmente en ciudades y, por lo tanto, un tema importante es el acceso a los medios de consumo colectivo. Es decir, no solamente es un problema de la calidad del medio en términos naturales clásicos como (agua, aire, etc) sino de algunas cosas más, porque quien vive en una ciudad no tiene acceso a un río para ir a buscar el agua, tiene que proveérselo de un caño de agua y lo mismo pasa con sus cloacas, con la basura, con el transporte, con las condiciones habitacionales; con el acce-so a los servicios de salud o educación. Podemos decir que hay un conjunto de dispositi-vos que son de consumo colectivo que condiciona fuertemente las condiciones de reproducción social y la calidad de esa reproducción social. Por lo tanto, cuando habla-mos de riesgo y de aspectos vinculados a las condiciones de salud en ambientes urbanos no solamente tenemos que pensar en las normas que dictaminamos para la calidad de aire, agua o suelo, sino también de los distintos componentes que hacen al ambiente urbano y sin los cuales esa reproducción no es posible, sino que además las condiciones de salud de esa población seguramente se van a ver fuertemente impactadas.

Resumiendo, el acceso a los medios de consumo colectivo, nos remite a una pregunta clásica de la sociedad de clases, tal cual la conocimos desde la Revolución Industrial hasta nuestros días. ¿Cómo se reparte la riqueza? Es decir, ya no solamente en términos salaria-les, sino de lo que ya hace mucho tiempo Marshall y otros autores, categorizaron como salario indirecto. Aquello que como trabajador obtengo sin necesidad de depender de mi salario: el servicio de salud, el servicio de educación gratuito o el agua, cuando estaba subsidiada. En la actualidad, no sucede lo mismo con los procesos de privatización. Es-tos son algunos de los aspectos importantes que tienen relación con el acceso hacia otros servicios y que hacen al reparto de la riquezas, de hecho existen países donde esto es muy fuerte, incluso en países centrales.

Pero nosotros tenemos otros problemas, pensar en temas ambientales; y en la exposi-ción a ciertos riesgos nos remite a los problemas de la sociedad de riesgo, tal cual lo plantea Beck que es un pensador social contemporáneo que ha desarrollado algunos libros sobre esta cuestión, y la pregunta que se hace es: ¿Cómo se distribuyen los riesgos? Y nosotros tenemos como sociedad subdesarrollada, el solapamiento de estas dos cues-tiones, no tenemos resuelto el reparto de la riqueza, no somos Europa, y por lo tanto, tenemos grandes conflictos a la hora de pensar ambientes saludables. No tenemos resuelto la distribución de ingresos y tampoco hemos discutido profundamente la distri-bución de los riesgos. Es, en este contexto, en que construimos nuestros ambientes.... ¿acaso saludables? Realmente, no lo sé

41 42 Adrián Cattaneo (AC) - María Pía Borgheso (MPB)

AC: Para nosotros es un inmenso placer estar compartiendo esta mesa y quiero agra-decerles a ustedes la presencia, la escucha. También quiero a la organización a del Con-greso la osadía de invitarnos y permitirnos integrar estos ámbitos de debate, discusión de ponencias, para construir juntos una salud mejor.

La idea nuestra es, por un lado, contar la historia con la que nos encontramos en el hos-pital de Andacollo, en Neuquén, y después relatar la experiencia de ir uniendo redes a través de la provincia.

En principio es necesario hacer una breve introducción. Trabajamos en un sistema de salud que tiene parte de realidad y parte de mito también y que es conocido por muchos de ustedes ya que, incluso, algunos de ustedes han trabajado allí. Es un sistema que fue puesto en funcionamiento a principio de los años '70, que ha tenido una continuidad a lo largo del tiempo y ha ido construyendo una base sólida de establecimientos en redes de complejidad. La provincia cuenta con más de sesenta centros de salud, distribuidos en toda la provincia, aproximadamente unos dieciocho hospitales de baja complejidad (ni-vel 3, llamamos nosotros), unos siete hospitales de complejidad media y un hospital de referencia para toda la provincia, que es hospital Dr. Castro Rendón, en la ciudad de Neuquén. La población aproximada de la provincia unos 540.000 habitantes, y nosotros trabajamos en la zona norte, en el Departamento de Minas, que cuenta con una pobla-ción aproximada de 8.000 habitantes. Nosotros trabajamos con una población aproxi-mada de 6.000. Hay dos establecimientos en la zona: uno es el hospital de Las Ovejas y el otro, el de Andacollo.

Coordinador: Aldo Pagliari

41 Red de Prevención de la Violencia- Neuquén42 Red de Prevención de la Violencia- Neuquén

Una de las cuestiones importantes fue la de mantener la continuidad del trabajo. Nosotros hace quince años que trabajamos en la zona y durante ese tiempo se ha ido sumado gente, se ha ido nutriendo el equipo de salud siempre tratando de entender la realidad. Llegamos como médicos, formados en lugares muy distintos a aquéllos en los que después vamos a trabajar. Esta es una realidad bien rural: llegamos a una comunidad mapuche, y lo primero que tenemos que hacer es "bajarnos de la moto". Cuando uno recién llega quiere brindar un servicio de salud que aprendió pero en realidad lo que aprendió es a hablar de enfermedad. Entonces hay todo un proceso de deconstruir nues-tro aprendizaje para construir otro totalmente distinto, que tiene que ser a través de la gente, de los saberes de la gente, de meterse en las casas, de compartir con ellos su vida. Luego, este recorrido nos fue llevando a encontrarnos con otras realidades a las cuales no estábamos acostumbrados que eran, por ejemplo, la necesidad de trabajar con el tema del alcoholismo, con cuestiones de violencia familiar para las cuales no estábamos formados y para las cuales tuvimos que hacer un proceso de formación en el intento de dar una respuesta que fuese seria y útil para la gente.

Una de las cuestiones importantes es que siempre tratamos de trabajar juntos, en equi-po, buscando una horizontalidad en las relaciones tanto dentro del equipo como fuera y tratando de valorar la intersectorialidad. No estábamos acostumbrados a ello, porque siempre a nosotros los médicos nos ponían en el pedestal, un poco más arriba y se espe-raba de nosotros todas las respuestas Aprendimos que no es así, que tenemos que estar al lado de los compañeros, aprendiendo la riqueza de todos los sectores de las demás disciplinas y de la gente, fundamentalmente.

En el Hospital abordamos algunas actividades que hemos denominado de atención primaria: el control del niño sano, de aquellas familias que tienen chicos desnutridos y, además, de las familias de alto riesgo. Trabajamos con talleres alimentarios, o enfocamos el tema de alcoholismo a través de grupos de ayuda mutua y de intervenciones individua-les también. Todo eso fue un proceso con idas y vueltas, como una espiral donde retroce-demos y volvemos a pasar por el mismo lugar, y vamos creciendo.

El tema de violencia se nos presentó cuando notamos que aparecían en la guardia situaciones de violencia intrafamiliar, como una mujer golpeada, una mujer maltratada o niños abusados. Nos dimos cuenta que teníamos que trabajar con esos casos, que no eran la mayor demanda o el mayor problema, aunque sí constituían un problema serio que al había que darle respuesta. Por eso es que fuimos enlazando un proceso de crecimiento del equipo con el de comenzar a trabajar con la comunidad. Lo hicimos, principalmente, en talleres de "límites", con los padres en el intento de construir un equilibrio entre poner límites estrictos a los cuales estábamos acostumbrados cuando éramos chicos (incluso con violencia física), o en el otro polo que los chicos no tengan límite y hagan lo que quieran.

MPB: Quiero aclarar que esto es un ejemplo de programación local que corresponde a nuestro Hospital y que hay otros programas clásicos, que son caballitos de batalla del Plan de Salud de Neuquén que hace hincapié en la salud materno infantil. Quizás des-pués hagamos una crítica, ya que nos parece más basado en el control que en el empode-ramiento de las personas respecto de su salud. Y todos los dispositivos sobre cuya

construcción Adrián Cattaneo les va hablar, tienen que ver, como decía esta mañana Emmerson Mehry, con micropolíticas zonales, y no tanto con políticas de Estado. Está bueno señalar la diferencia porque hay programas provinciales que tienen sus propios carriles y que nosotros los hemos reprogramado en lo local.

AC: Queremos explicar el proceso espiralado de cómo se fue dando la tarea. Nos juntarnos en el año '95 sin saber que eso era una red; nos juntamos con la gente del Juzga-do, con las escuelas, con la Policía. Lo hicimos así porque solía suceder que llegaban las mujeres con algún golpe o con alguna consulta y cuando se planteaba el tema de la denuncia, la Policía volvía a maltratarlas. Era la revictimización de la violencia, cosa que pasa habitualmente en todos los ámbitos. Nos planteamos entonces aunar criterios y empezar a sensibilizar. Muchas veces que cuando teníamos que ingresar en el hospital a una familia por este tipo de problemas, porque algún miembro se iba de la casa y no tenía otro lugar a donde ir, nos pasaba que nuestros propios compañeros nos cuestionaban por qué ingresábamos a estas familias, si no estaban enfermas. Tuvimos que hacer un proceso de sensibilización con nuestros propios compañeros, con nuestros equipos, para empezar a entender qué es esto de la violencia intrafamiliar, que tiene su ciclo, que tiene sus vaivenes ya que, a veces la mujer, no toma conciencia y vuelve con el marido.

Todas estas cosas las fuimos trabajando en equipo y fuimos haciendo un proceso. Existe la ley 2212 del el año '97, una ley de violencia familiar de la provincia de Neuquén, que en uno de los artículos propone la exclusión del golpeador que en más del 95% de los casos es un hombre. Esa excursión del hogar sería un límite que se pone a la violencia. Cuando se producen estas situaciones intrafamiliares hay que parar, justamente, la vio-lencia y, a veces, se recurre a la denuncia para que el hombre sea excluido del hogar y se inicie un proceso de tratamiento y rehabilitación.

MPB: Hay que tener en cuenta que existe una profunda raíz cultural que influye en la mirada muy asimétrica entre hombres y mujeres en poblaciones rurales. Muchas veces tuvimos que ir en esa espiral que describíamos antes, para no ser nosotros mismos tam-bién violentos en las intervenciones. Fue importante incluir una perspectiva de género masculina y femenina. La inclusión de la perspectiva masculina fue un último paso que tuvimos que dar para desconstruir y volver a construir nuestra visión. En este proceso de diez años salimos todos mejorados, la comunidad y nosotros.

AC: En el año 2000 se formó el primer grupo de mujeres víctimas de violencia. En 2003 se hizo en toda la zona una capacitación, que fue intersectorial y que tuvo alto impacto. Incluyó a docentes, trabajadores judiciales, personal de escuelas y de salud, Poli-cía. Fue una capacitación de alto impacto y en la que intervino prácticamente toda la zona norte. A partir de allí se fueron fortaleciendo las redes y empezamos a hablar todos, más o menos, el mismo lenguaje. En 2003 se empezó a trabajar en el grupo de hombres con una perspectiva de género que es fundamental en esta problemática. Para hablar de vio-lencia tenemos que decir que no hay "hombres violentos" sino "hombres que ejercen violencia" Y tenemos que ser claros en que no se trata de psicopatología o de un proble-ma orgánico. En la gran mayoría de los casos son conductas aprendidas que, haciendo

todo un proceso, pueden revertirse a veces. Hablar del "hombre violento" es hablar de la identidad y la identidad no se puede cambiar. Por eso es que hablamos de "hombres que ejercen la violencia" que es un tipo de prácticas que se pueden modificar. Se puede deconstruir la resolución de los conflictos de forma violenta, y se puede reaprender a resolverlos a través del diálogo y de otras formas de relacionarse.

Tener una perspectiva de género nos costó muchísimo, y nos cuesta, ya que la cultura rural está muy marcada por rasgos patriarcales y machistas El grupo de hombres, casi en el 100% de los casos, ha tenido intervención judicial. Nadie viene espontáneamente para deconstruir su violencia. Son obligados por el juez y todos y cada uno de ellos van haciendo un proceso en el grupo con un porcentaje del 60% de participación. Entende-mos por participación el compartir, entre un año o un año y medio, las actividades grupa-les semanales que hacemos en el centro de salud.

También tenemos un dispositivo llamado la "Red de Prevención", que es intersec-torial y al que nos referiremos después y la "Red de Asistencia". A la de Prevención le decimos la "Red Grande" porque con otros sectores diseñamos estrategias de preven-ción de la violencia o de problemáticas que estén surgiendo.

La "Red de Asistencia", en cambio, es una red más pequeña en la que trabajamos mu-cho con la economía de recursos. Digamos que las mismas personas en un mismo pueblo pasan por el Juzgado, la Policía, Acción Social y el Hospital, que están en un radio de cuatro cuadras, y reciben diferentes mensajes y diferentes estrategias. Así que aunamos esfuerzos. Es un ejercicio complejo pero muy interesante. Tenemos, además, un espacio de articulación entre los que trabajan con niños -que es el Taller de Juegos-, los que traba-jamos con mujeres y los que trabajan con hombres. En ellos hacemos circular la informa-ción y tenemos que tener cuidado con no reeditar la violencia entre nosotros, porque hay fuerte identificaciones; de esto más saben los psicólogos.

Willie Arrúne: Quiero hacer un comentario acerca de la conformación de las redes. En realidad, éstas son rejuntados de personas que forman parte de las instituciones locales y que decidimos reunirnos para enfocar la tarea. No es que haya una delegación formalizada. Las redes se van construyendo desde abajo con personas, porque las insti-tuciones de alguna manera reproducen el modo cultural predominante, que es el patriar-cal. Además esto parece muy armadito pero no es tan así en la práctica. El taller de los chicos, por ejemplo, surgió porque venían las mamás con los chicos y los chicos hacían unos bolonquis bárbaros...

MPB: Los agentes sanitarios los entretenían en el patio mientras nosotros hacíamos el grupo de mujeres. Les daban algo para que dibujaran y los chicos les empezaban a contar lo que les había pasado ayer o anteayer, en crisis agudas. Después venía Leo, que es un maestro agente sanitario -tenemos agentes sanitarios con muchos años de experiencia, más que nosotros-, y nos decía "yo no sé qué hacer con todo lo que nos dicen estos chi-cos". Nosotros decimos que el Taller de Juegos lo armaron los mismos chicos. Luego se integra una médica general en atención temprana y violencia, se suma gente de educación con una fonoaudióloga y una psicopedagoga, Leo. Y otros trabajadores del hospital (gente de cocina, de administración) se capacitaron, se sensibilizaron y están metidos en la tarea. Es fantástico el ruido y el movimiento que le imprime al Hospital este taller.

AC: Instaurar el modelo de un hospital a "puertas abiertas" y de que entren los chicos a jugar al patio del hospital tampoco es fácil. Son situaciones a las cuales nos tuvimos que ir acostumbrando.

MPB: Además, nosotros hace muy poco tenemos un Hospital nuevo, así que es un trabajo con nosotros mismos y con nuestros compañeros.

Ahora les vamos a contar estrategias que fuimos encontrando. Algunas las encontra-mos azarosamente y, luego de transitarlas, les pusimos nombre y otras fueron una elec-ción un poco más académica o fruto de la reflexión.

La transversalidad nuestra tiene que ver con que estamos insertos en un sistema de salud escalonado, referenciado. Tenemos niveles de referencia, contrarreferencia, pero no en estos temas. Nosotros utilizamos estos dispositivos que estaban armados y los empezamos a usar para juntarnos con los compañeros de un hospital vecino, a una hora y media, a unos 60 km. Con ellos tenemos espacios mensuales, regulares, donde Willie funciona como un supervisor externo. Utilizamos esta forma de comunicación del sistema de salud que lo permite, si bien no lo baja como un lineamiento político.

Otra estrategia es la intersectorialidad. Nosotros la tomamos como una posibilidad con-creta de dar respuesta a la complejidad de la realidad humana. Planteamos intersaberes, planteamos que en realidades complejas hay respuestas complejas que no se agotan en los modelos profesionales solamente. Pero tampoco lo implementamos de manera demagógica. Nuestros equipos están multiformados.

Cuando planteamos que la intersectorialidad es una vacuna contra la omnipotencia debemos recordar que estamos en un sistema de salud exitoso, en una provincia sentada arriba de un chorro de oro negro que es el petróleo, que en su momento tuvo la concepción de construir salud sin el pueblo. Nuestros programas se llaman "control de…". Realmente, los índices de de control de embarazadas, de control de niños sanos, de inmunización, son cuantitativamente exitosos. No obstante, falta una construcción para llenar de pueblo estos programas porque se va hasta la casa, se llama a todos los chicos para que vengan a vacunarse, hay un seguimiento persona a persona, pero falta esta construcción. Por eso cuando digo "una vacuna contra la omnipotencia" debemos recordar que la salud es la construcción de varios, en los lugares donde los sistemas de salud no son tan fuertes, eso queda claro en las prácticas.

A estos nos referimos cuando hablamos del "alivio creativo". La intersectorialidad implica una inversión inicial de mucha paciencia -"con qué va a venir éste", "éste de qué partido es", etc.-, es una fuerte inversión de paciencia Pero una vez que invertimos esta paciencia, el "alivio creativo" que trae es importante y la búsqueda de "completud" es una búsqueda que vamos satisfaciendo.

En cuanto a la "articulación cultural" --sobre la que después Willie Arrúe (WA) se va a explayar mucho más porque ese es su tema--, nosotros trabajamos en reflexionar, en discutir, acerca de que nuestras prácticas estén insertas en la subjetividad local, en se vinculen con modos particulares de percibir, de enfermar, de sufrir, de gozar. Cuando llega alguien nuevo hay un aprendizaje sin el cual no nos entendemos. Así que hay que poner pie en el territorio, tomarse el tiempo. Y el tiempo rural es muy interesante y muy rico para el encuentro o la producción.

La interdisciplina, otra de las estrategias que usamos, está en poder cooperar entre las disciplinar formales y no formales.

Todo esto que contamos va a contrapelo de las lógicas que imperan en el sistema de salud. Es decir, a nosotros nos hacen preguntas "cuánticas" como "¿cuántos atendie-ron?". No nos hacen preguntas cualitativas. Tenemos, de todos modos, algunos disposi-tivos para dar estas respuestas de cuánta gente a los grupos, de cuántos talleres. Pero esta respuesta de "cuánto" para nosotros es muy pobre.

WA: Sí, pero no es una contraposición. Es decir, al trabajar en enfermedad tenemos que dar cuenta de esta cuestión acabadamente, para pasar a trabajar en salud sin dejar de responder a la necesidad planteada por el dolor, el sufrimiento, y... nos queda un agujero grande. Y podemos trabajar en salud y resulta que aparecen las necesidades de la calidad de vida, para abordar las cuales nuestra institución nos es insuficiente. Entonces nos preguntamos ¿cómo vamos a ir construyendo todo esto sólo desde un saber institucio-nalizado formalmente? ¿Como incorporar los saberes originarios de la comunidad? Este es el desafío y no es fácil.

MPB: Hay otro desafío, un clásico: cuidarnos de las hegemonías. Los médicos tienen la punta en eso pero las otras profesiones, vamos aprendiendo. Las aprendemos desde los pases de sala, donde es un esfuerzo contextualizar al paciente, a la familia; donde es un esfuerzo darnos una escucha integral. En los pases de sala están los compañeros de sala, están los médicos, están los bioquímicos, están los enfermeros, están los psicólogos. Es un esfuerzo de paciencia mutua con el que desayunamos todas las mañanas, pero es el ejercicio de la construcción de la interdisciplina.

Compartir el saber popular nos nutre y nos protege del desgaste. Siempre decimos que nuestra mayor protección contra cansarnos, quemarnos, es hacer pie en el pueblo, en la armonía, en la palabra, en el ida y vuelta.

De manera periódica hay reuniones de Atención Primaria. Ese día cerramos las ventanillas, el mostrador, y nos juntamos con dos objetivos. Uno es el de autocuidado: charlar de cómo estamos, qué nos está pasando. Por lo general hacemos alguna actividad que tenga que ver con sentirnos bien. El otro objetivo es el monitoreo y el seguimiento de los trabajos. Es un espacio formal; allí muchas veces discutimos y "nos matamos". Otro espacio es el del CATA hospitalario, en el cual el director se reúne con todos y se plantean situaciones. Decidimos en qué gastar la plata de arancelamiento, tomamos deci-siones, y cuando no nos ponemos de acuerdo votamos. Por ejemplo, los varones votaron y ganaron un televisor para ver el mundial. Este tipo de cosas tienen que ver con compar-tir la gestión, y nuestro director lleva al CATA zonal las demandas imposibles de resolver localmente.

AC: Yo quería hacer una reflexión en cuanto al tema de la voluntad. Indudablemente se requiere de voluntad para realizar esta tarea. Uno de los aspectos que remarca Corneluis Castoriadis cuando habla de la subjetividad es el de la voluntad. Nosotros esta-mos convencidos de que hay que tener voluntad para hacer este tipo de trabajo y comprometerse con la tarea. Más allá de eso, los recursos humanos son fundamentales. Y

la voluntad tiene que ir de la mano de la protección d el recurso humano, o sea, pagar sueldos adecuados y reales a las necesidades de los trabajadores. Se trata, entonces, no sólo de la voluntad, sino del reaseguro de que los trabajadores estén dignamente remunerados, y con la capacidad necesaria y con el ocio necesario para poder crear y construir. Esto es algo que nosotros venimos trabajando, en el sistema de salud público de Neuquén. Los sueldos no son los mejores, por eso es que hay muchas vacantes y que estamos en la pelea.

WA: Una palabra sobre los dispositivos de cuidado de los compañeros. Es bastante entendible el hecho de atender, de dar vacunas. Es bastante entendible una visita progra-mada, médica u odontológica, al área. Ya es más difícil el trabajo de prevención. Es más difícil aún el tema de las movidas intersectoriales, de las redes comunitarias. Pero es muy difícil sostener los espacios de reflexión intrainstitucional. Esto nosotros lo iniciamos en el año 70 y pico en Junín y en San Martín de los Andes con los equipos de agentes sanita-rios. Se han podido sostener estos espacios, pero fue una lucha con las conducciones locales, zonales, porque no se podía entender que los agentes sanitarios en vez de hacer su tarea cotidiana, se juntaran una jornada por semana para decirse cómo se sentían, qué es lo que pudieron hacer, con qué dificultades se encontraron, cuáles fueron las necesida-des que se les presentaron, cómo diseñar un enfoque a una situación de crisis familiar, cómo programar la próxima semana. Esto no "cabe". Es muy difícil pelearlo. Pero una vez que se instituye, el hecho de compartir las responsabilidades, de compartir las necesi-dades y sobre todo -quiero remarcar sobre todo- compartir las posibilidades, no es moco de pavo y facilita mucho.

MPB: Dentro de los dispositivos de protección, incluimos el tema de comer y bailar juntos, que nosotros tomamos como ritos primitivos y que se constituyen a lugares de cuidado. Y los sostenemos. Nuestro Hospital pasó de tener cuarenta y seis trabajadores a tener noventa y seis. Gran parte de la integración la hacemos así, juntándonos aunque nos cuesta juntarnos como a cualquier equipo. Estos son los espacios informales, entre los que están también los espacios de lucha que hemos tenido el año pasado, por las reivindicaciones salariales y los cuidados del sistema de salud.

La construcción social del conocimiento es una estrategia de empoderamiento de la comunidad al servicio del cuidado crítico de su propia salud. Sostenemos una estrategia de construcción del conocimiento cuando hacemos talleres o nos invitan a una charlita o tenemos espacios sistemáticos para hablar de violencia familiar, salud bucal o cirugía neurológica. A veces, sobre todo los médicos, nos invitan a charlas más formales. Al principio los desilusionamos pero cuando la gente puede tomar la palabra, conectarse con su propio registro o sentir, es muy impresionante lo que pasa. Entonces, laburamos la propia experiencia o pensamiento o mitos o creencias. Después tenemos una instancia de elaboración de insumos grupales, y luego tenemos un momento en el que articulamos los insumos grupales con los aportes teóricos científicos y cerramos con esto de llevarse el conocimiento como una construcción que hemos hecho juntos. Tenemos desde ins-tancias simples a instancias más complejas, en esta metodología que estamos describien-do así muy rápidamente.

AC: Uno de los aspectos obstaculizadores es esto de la fragmentación de la moderni-dad: la persona tiene una vida y una única cuestión y desde las instituciones la vamos fragmentando. Incluso desde el mismo sistema de salud, a través de las especialidades la vamos reduciendo a partes. Lo mismo sucede con la Justicia y la Educación. Esta frag-mentación hace que no veamos a la persona como un todo.

La realización de prácticas biologistas ha sido algo con lo que hemos tenido que luchar permanentemente y seguimos luchando ya que impiden ver los problemas sociales también como problemas de salud.

Entre los aspectos potenciadores, debemos mencionar la construcción participativa con varios sectores de la comunidad, que se ha constituido en una experiencia interesan-te. Para ello, la continuidad y compromiso de los recursos humanos nos parece crucial. Por el contrario, no contribuye el recambio en los lugares pequeños, de pocos habitantes o donde no hay una continuidad porque los agentes van pasando cada dos o tres años. Nosotros tuvimos la suerte de poder armar un equipo con continuidad y con la decisión política de sostener el abordaje local y zonal.

43 Willie Arrúe

De alguna manera está representada aquí -quizá insuficientemente porque la realidad es mucho más rica- la realidad en un espacio local, que sería Andacollo, donde mi tarea consiste en recorrer los lugares. Suelo salir los lunes a la madrugada de San Martín de los Andes y voy recorriendo por zonas, después vuelvo a San Martín y después vuelvo a la otra semana a recorrer otra zona, y así sucesivamente. Son veinticinco lugares que reco-rro mensualmente. En todos ellos me voy encontrando con compañeros, con un grupo. La tarea es facilitar y lo que hago es acompañar, facilitando los desarrollos.

En el trabajo grupal siempre utilizamos el modo de la ayuda mutua y los operadores. Lo que solemos hacer es estimular y facilitar el intercambio de las experiencias en una circularidad que permite construir el conocimiento común para dar cuenta del enfoque de la dificultad y, sobre todo, potenciar la posibilidad. Esto lo hacemos con los grupos, con las instituciones, cuando trabajamos el tema de la docencia, cuando trabajamos el tema de la supervisión institucional, etc. También en la construcción de redes comunita-rias y de los espacios intersectoriales, los espacios de investigación. Lo hacemos con el estilo cualitativo y de un modo participativo. Lo cierto es que esto, que es una construc-ción desde abajo, permite potenciar muchísimo todos los instrumentos de los que disponemos.

Quisiera ahora recortar un poco la cosa y referirme a la cuestión de la participación para entender cómo interpretamos y facilitamos, teniendo en cuenta algunos de los aspectos que aparecen en nuestra tarea. Voy a hacer un recorte de lo institucional y de lo cultural en nuestra región para poder, de esa manera, profundizar un poco todo este tema de la participación.

En nuestros hogares, en nuestra región, no existe un pueblo homogéneo: nuestro pueblo tiene diferentes constituciones. Tenemos un conjunto, que es el conjunto origina-rio, donde originariamente estaba el pueblo Tehuelche, el pueblo Pampa, y después apareció el pueblo Mapuche. No fue una convivencia ideal entre los pueblos: hubo con-flictos, hubo corrimientos. En este momento lo que "pega" más es la conducta Mapuche originaria. Pero también existe una cultura criolla, que es parte de una fusión entre la blanca y la originaria, y en ella, la producción es sobre todo de crianceros. También vienen vecinos desde Chile, campesinos, que muchas veces van a las grandes ciudades de nuestra región a engrosar los cordones humanos. Después tenemos muchos migrantes, muchos que vienen de grandes ciudades y se acercan en busca de otro tipo de vida y también traen sus modos.

Así se conforma un mosaico en el que lo primero que surge es el conflicto por la

43 Investigador en Antropología Médica. Facilitador de redes socio- sanitarias. Neuquén. Argentina

como personas, hasta que podemos pensar que el otro es otro y que el otro nos ve a nosotros, que uno de alguna manera también es un poco reflejo de lo del otro. La identidad de uno de alguna manera es lo que uno ve de sí mismo pero también la imagen que recibe del otro. Entonces, con todo esto, se van construyendo estas identidades que, en principio, orillan el conflicto. Pero cuando aparece el conocimiento y se va constru-yendo respeto, es posible que estas diferencias se atenúen.

Esto se expresa en las instituciones en nuestra región, por ejemplo en lo religioso. Primero voy a dar una semblanza de lo institucional-cultural y después vamos a una experiencia concreta porque sino es mucho bla-bla…Voy a recortar lo Mapuche y lo occidental, no porque sea lo único sino porque en algún lado hay que hacer un recorte.

En la cosmovisión mapuche, las fuerzas del Bien y del Mal se expresan en lo cotidiano, se expresan en el aquí y ahora. Las normas, transmitidas oralmente de generación en generación, tienen que ver con los modos de los antiguos. Y el modo de los antiguos sería el ideal a alcanzar. Las almas de los muertos descansan en el wenu-mapu, junto a Futa Chao, que es el dios Mapuche. En esta cosmovisión no había pecado: lo que estaba bien era lo que hacían los antiguos y a eso había que llegar, pero no había infierno.

Con la Conquista, ingresa el cristianismo católico, en un principio, y aparece entonces la visión del castigo y del más allá y del Juicio Final, el Cielo. Posteriormente, aparecen las otras vertientes del cristianismo, que se conocen en la región como los canutos, porque había un pastor que se llamaba LeCanut, francés radicado en Chile. Entonces, las iglesias evangélicas se extienden en la región paulatinamente. Aparecen entonces otras cuestio-nes --ya que lo religioso y lo sanitario tienen mucho que ver-- y las iglesias evangélicas copian los ritos originarios, no casualmente, sino para incluirse mejor, pero surge el conflicto. Lo cierto es que estos distintos modos se dan de bruces con lo religioso y entonces hay que ver cómo se pueden relacionar las personas que sufren esto.

Este proceso también se ve en la justicia. La justicia occidental, con todo su sistema de castigo, es altamente selectiva desde lo social: basta con observar la ineficacia del control institucional sobre empresas contaminantes, o la impunidad de asociaciones que delin-quen desde lo económico, o la proporción insignificante de internos de la clase social alta en los penales. Esto habla de la selectividad occidental. En cambio, la justicia originaria no va por el castigo: va por la reparación. Y las víctimas y los victimarios tienen que dar cuenta, frente a frente, de cómo reparar. Las instituciones lo que hacen es tratar de facili-tar esta definición, pero de ninguna manera le quitan la responsabilidad a la víctima y al victimario.

En la medicina también pasan cosas parecidas. En la medicina hay una construcción, una vinculación muy integral no sólo del alma, del maletín, con lo trascendental y tam-bién con lo comunitari. Por eso en los machitunes, que son las expresiones de la curación ritual Mapuche, participa toda la comunidad.

Con todo esto, construido por la cultura local, nosotros estamos tratando de operar. ¿Y cómo lo hacemos? Les cuento a propósito una historia cortita de María, hija de un lonko (cacique) de Aluminé., que se llama Don Segundo Pellao, y de su esposa doña Ernestina. Ella dice:

“- Mi hija María, la mayor, está jodida. Era una mapuche entera. Hilaba y tejía sin anilina. Todo natural. Hasta fue calfumalén [que es la niña sagrada] en la rogativa. Pero se

juntó con Francisco y los Lefimán se hicieron canutos. Ahora ni habla la lengua. Se ladeó del camino porque se le percanó la conciencia. Los suegros le exigían que vaya al culto".

Era todo un lío. Fuimos a buscarla a María, que estaba en crisis con alucinaciones, agresividad. Cuando aparecía la gente se escondía en el bosque, desatendía a los hijos, quemaba ropa, etc. Estaba con una crisis psiquiátrica.

Lo cierto es que vamos con María y con su pareja, acordamos el traslado, llegamos al hospital luego de mucho sufrir y, bueno, recurrimos a la medicación. Acá también lo occidental sirve, pero el tema es cómo lo relacionamos. Entonces, cuando pasa el mo-mento de agresividad, de las alucinaciones, hablo con la pareja y les pregunto -la pregunta es clave en lo intercultural-:-¿Qué les parece esto?-Creemos que tenemos un daño.Les aclaro que el daño es la presión de la envidia que es transmitida por un brujo y tiene que ver con la enfermedad originaria.-Bueno -les digo--y ¿esto cómo se hace? ¿Qué puedo hacer?-Usted siga ayudándonos, pero usted a los médicos de él no les diga nada. -¿y a quién le digo?-A una machi.

Afortunadamente, ya estamos trabajando con machis hace muchos años, y tenemos un dispositivo que se llama "abordaje conjunto" por pedido de los pacientes, de los vecinos, para saber cómo enfocamos el problema juntos. Y así buscamos un vínculo con el curador originario y vemos cómo lo hacemos, y nos vamos poniendo de acuerdo, cada cual en su ámbito. No se trata de que yo voy a hacer de machi o que el machi va a medicar, pero podemos trabajar potenciándonos. Eso hicimos con María. Doña Juanita le diag-nosticó que tenía un daño en la casa, entonces no podía volver y volvió a la casa de los suegros cuando le dieron el alta. Hubo entonces todo un laburo con las redes: con los vecinos, con la asamblea, con la comisión del paraje originaria, con Parques Nacionales para que le permitan hacer otra casa en el predio, etc. Anduvo bien María de la parte física, y estuvo un tiempo en la casa de los suegros hasta que se "limpió la casa del mal". Cuando se limpió de la casa del mal, volvió a ella. De esto hace diecisiete años. Y ésta es la otra cuestión: seguimos siendo vecinos, seguimos acompañando a los procesos y tener una continuidad nos permite enriquecer la tarea.

Entonces, diecisiete años después, nueva crisis de María. Yo había notado que andaba sola. Se habían aislado, e incluso cuando iba a reuniones no había una total buena onda, pero lo entendía, lo respetaba. Seguían aislados de sus familias de origen y no iban al culto. Entonces, de repente, nueva crisis psiquiátrica. Ahí interviene el equipo local, los internan en el hospital de Aluminé. Todo bien. Diez días de internación y vuelve al Parque. Entonces voy a hacer la entrevista domiciliaria, y me dice Francisco:-María estuvo internada unos días en Aluminé. Los hijos me ayudaron. -Sí, me internaron, pero yo no quería. A ellos [a la familia] no les gustaba como limpiaba la casa.-Con la limpieza no era el problema. Lo que pasa era que quemaba cosas que no tenía que quemar. Jodido que quemara la ropa de todos. Silla, colchón y documentos. En realidad María me andaba celando mucho. Le gustaba más andar disgustada que bien conmigo. Yo creo que a María le hicieron el daño. Por envidia. Del daño solo saben los médicos yuyeros.

Eso me dice Francisco:- ¿Y a ustedes que les parece lo ocurrido?-Yo andaba jodida, casi me agarró la paralítica. No sufrí ningún daño. Tenía un pensamiento malo. ¿Qué piensa la gente cuando el marido no está y no se llega a la casa? -Pura macana. Pura mentira para pelearme.-Entonces ¿cómo cree que deberíamos seguir el tratamiento?, pregunto.Pero ellos no acuerdan con un tratamiento. No quieren un enfoque intercultural. Sólo acuerdan que vamos a seguir conversando juntos, acuerdan seguir con la medicación y aceptan las visitas domiciliarias para acompañar la evolución. Y ahí surge: - Nosotros vamos a seguirle rezando todos los días. Desde acá. Porque nosotros no vamos al Culto y no vamos al Nguillatum. Nosotros rezamos en nuestra casa. Desde años que siempre rezamos en nuestra casa.

Ahora yo tengo las preguntas para compartir con ustedes:

El objeto de los rezos de María y de Francisco ¿es el Dios cristiano pentecostal o el mapuche? ¿O son lo mismo?¿El espacio de culto domiciliario es un modo creativo de la pareja o simplemente una alternativa de escape al templo pentecostal y al rehue, altar mapuche? ¿Es del mismo carácter el aislamiento religioso que el comunitario? ¿El estilo curativo que acuerda la pareja, con fuerte adscripción al mundo occidental, juega de la misma manera que la adscripción religiosa?¿El desencadenante de la crisis, presentado como un problema de pareja, no debería incorporar el enfoque del nido vacío por la migración de los hijos?¿Se trataría de una recurrencia atribuible a factores biológicos?¿Qué papel cumple en la recaída la soledad de la familia en el medio comunitario?¿La migración de los hijos, obedece a su necesidad de autonomía o se relaciona más con el escape al conflicto?

Y acá aparece el objetivo: desarrollar, promover el autocuidado de la salud, a través de la socialización del saber científico y del rescate del saber popular.

44 Alejandro Puchet

Mi intención es contarles brevemente cuál fue y cuál es la experiencia que estamos teniendo desde la Dirección General Adjunta de Atención Primaria, con el programa "Salud en el Barrio" y para eso les voy a contar cómo fue el comienzo allá por el 2003, en un contexto de crisis generalizada y con fuerte impacto en la ciudad.

La idea de desarrollar un programa que acercara información sobre salud a los vecinos y que trabajara promoviendo la participación, surgió en la Dirección en el contexto de crisis, con fuertes emergentes sociales y en el que se generaron nuevos actores sociales: asambleístas, piqueteros, además de comedores en diferentes barrios y centros comuni-tarios. Hubo algunos nuevos mecanismos de participación formal como el Presupuesto Participativo, y esto también expresó nuevas demandas al sector salud y a Atención Primaria en particular.

Nuestro punto de partida es pensar la salud como un proceso de salud/enfermedad/ atención mediante el cual las personas toman una serie de decisiones vinculadas con su salud. Está condicionado por:

Su historia personal y su inserción en la estructura social.Por las representaciones sociales acerca de la salud-enfermedad.La oferta de servicios existentes y el grado de acceso que tienen a los mismos.

Como ya sabemos, la Atención Primaria, en tanto estrategia, no transcurre solamente en los efectores y los recursos de salud no están solo en el sistema. A partir de esa concep-ción, se planteó la conformación y el diseño del PSB), que se proponía:

Facilitar el acceso de los vecinos a la información sobre los servicios, programas y acciones de salud a nivel barrial.

Promover la participación comunitaria en salud a partir de la articulación entre insti-tuciones y organizaciones barriales.

Propiciar la articulación entre los referentes barriales y equipos de salud.Se diseñaron como componentes del programa el stand de PSB, que constituye una

fuerte articulación con un área de gestión como es la de descentralización. Mediante esta articulación, equipos instalados en los Centros de Gestión y Participación, un lugar ex-traño para los efectores de salud, tenían la tarea de orientar e informar al vecino, darle la posibilidad a los que no tuvieran cobertura de inscribirse al "Plan Médicos de Cabecera", y articular actividades de promoción de la salud con organizaciones barriales.

Otro componente era el de postas de vacunación. Se apuntaba a instalar ampliamente, en plazas y organizaciones barriales, estas postas que debían servir, más que como estra-

44 Geógrafo. Facultad de Filosofía y Letras. UBA. Coordinador del Programa Salud en el Barrio. Ministerio de Salud. GCBA

tegia sanitaria puntual, como excusa para acercar el sistema de salud a la gente con accio-nes de promoción de la salud. También se proponía generar talleres de educación para la salud, en diferentes organizaciones barriales.

Para implementar estos componentes, decidimos plantear, en el interior del sistema, este programa a las Áreas Programáticas, a las coordinaciones del Plan Médicos de Cabe-cera, teniendo mucho respeto por el trabajo realizado en los diferentes centros de salud sobre la promoción de la participación en salud y la articulación con diferentes organiza-ciones. Esto sirvió también para poner a disposición este recurso humano y los recursos del programa, para articular con los equipos a nivel local.

Se instaló o se trato de instalar, con una fuerte campaña mediática que incluyó publici-dad en la vía publica, spots de radio y televisión en subtes, y publicidad gráfica en los principales diarios y revistas. Para acaparar la atención de los vecinos de la Ciudad. Y algunos resultados, en datos duros, fueron que: 40.000 consultas se realizaron en los stands de salud -entre mayo del 2005 y mayo del 2006- 500.000-, folletos de información y prevención fueron distribuidos, y se inscribieron más de diez mil vecinos en el "Plan Médicos de Cabecera".

Sabemos que intentar generar dispositivos fuera de los ámbitos tradicionales del sistema,no se produce sin tensión. Son todavía pocas las áreas programáticas que acep-taron la propuesta de trabajo y los recursos que se pusieron a disposición. Aparecieron muchas barreras para efectivizar la desconcentración de la afiliación al "Plan Médicos de Cabecera" de los hospitales, desde barreras normativas hasta barreras individuales, de cada decisor a nivel local. Los diferentes programas de atención primaria, a nivel central, por ejemplo, no tenían armados los dispositivos y no tenían los recursos necesarios para satisfacer demandas de las organizaciones, en lugares distantes a los efectores de salud y en horarios extraños para el sistema. Por sobre todas las cosas, la mayor dificultad, fue que íbamos constatando que la mayoría de la gente seguía sin conocer el programa y, mucho peor, seguía sin conocer los recursos de salud que tenía a la vuelta de su casa.

Se generó, entonces, una doble contradicción para nosotros en el programa: para el sistema de salud éramos del Centro de Gestión y Participación, un equipo que no era de salud. Y, para los vecinos que se acercaban y nos veían, éramos como los que inscribía-mos al Plan Médico y punto. Los que pudieron ver el video habrán notado también que hay una contradicción interna porque un video, en el cual yo tuve que ver y que fue producido por Atención Primaria, subsumió al stand de "Salud en el Barrio" y al progra-ma "Salud en el Barrio", en el "Plan Médicos de Cabecera".

Entonces, al visualizar y asumir estas dificultades y contradicciones, planteamos una revisión del programa y consecuentemente cambiamos el eje de acción. Este año pensa-mos centrar los esfuerzos en promover el diálogo y en potenciar la articulación con las organizaciones barriales. Así, empezamos a capacitar a los treinta integrantes del progra-ma que están distribuidos en los barrios, con herramientas para poder encarar, en terreno, el trabajo de articulación con organizaciones. También se decidió realizar un relevamiento de organizaciones, a partir de datos que teníamos y fuentes de información que nos ofrecían programas y efectores de salud. Así, si bien teníamos registrado el contacto con 130 organizaciones, en tres meses pasamos a contactarnos y a tener un dialogo con 220 organizaciones más. Es decir, hoy tenemos un contacto efectivo con 360

organizaciones en todos los barrios de la ciudad y a partir de eso pudimos hacer un sondeo de las primeras demandas que se hacen en atención primaria.

Las demandas, en primer lugar, siguen condicionadas por la oferta del sistema. Por ello proponemos construir un vínculo de confianza que permita que los vecinos no sólo expresen las demandas puntuales e individuales --generalmente asociadas con alguna prestación-- sino que se apropien de la posibilidad de discutir qué pasa y cómo se cuida la salud en cada barrio.

Paralelamente fuimos generando ciertos ámbitos de reunión, tanto con vecinos en centros de salud como con representantes de organizaciones en instituciones barriales como es un Centro de Gestión y Participación, y también con derivados de presupuesto participativo y derivados de villa en algunos barrios puntuales como la villa de Retiro, Villa 31 y el Barrio Illia.

Entonces, para Salud en el Barrio, el desafío es construir colectivamente ámbitos de discusión, consenso y toma de decisiones sobre el cuidado de la salud a nivel barrial, que fortalezcan el lugar de los vecinos y a la vez de los equipos de salud, como protagonistas de la atención primaria, fundamentalmente en el contexto actual de transición a las co-munas. Además, ahora viene la etapa de fortalecer la relación con organizaciones en sintonía con las estrategias planteadas por los equipos de salud a nivel local.

Creemos, para ser coherentes con nuestra idea de salud, que es un desafío del progra-ma "Salud en el Barrio" y de todos, construir estrategias de trabajo conjunto para instituir espacios genuinos y democráticos de participación social. Por eso mismo, creemos que es muy importante la decisión política de sostener este Congreso y estos ámbitos de dis-cusión, de reflexión, de producción de conocimiento, de diálogo, para desarrollar la atención primaria en la ciudad.

Por último, quiero agradecerles a cada uno de los integrantes de Salud en el Barrio, porque todos los días trabajan para poder construir estos espacios, y también a ustedes que me están escuchando. Entendemos, parafraseando a Roland Barthes, que el que le da sentido, significado y unidad al texto, no es el autor sino el lector, el que escucha.

Coordinador: Oscar Pérez

45 Vice Ministro de Desarrollo Social, Secretario de Políticas Sociales y Desarrollo Humano. Ministerio de Desarrollo Social de la Nación.

45 Daniel Arroyo

Es un gusto poder compartir estas jornadas y algunas ideas en torno a la participación y la situación social. Claramente no soy una persona que sepa de salud, aunque sí creo saber de políticas sociales y de participación social, con lo cual, voy a tratar de hacer un vínculo poniendo fuertemente el énfasis en la situación social, en las políticas sociales, la integración entre salud y desarrollo social, y cuáles son los desafíos -en mi opinión- de la participación.

La exposición la voy a dividir en tres partes. En la primera muy breve, voy a tratar de ser contundente, un análisis de la situación social actual en Argentina, un diagnóstico básico. La segunda es contar sintéticamente las políticas que estamos aplicando, los desa-fíos, los problemas. Y la tercera va a ser plantear, lo que yo creo, debería ser la "agenda que viene": las nuevas temáticas que vienen en torno a la participación social y las políticas sociales.

La Situación social en la Argentina.La Argentina tiene hoy un 31% de pobres, que básicamente pueden dividirse en dos

tipos. Tenemos un 11% de pobreza estructural; es decir, hay un 11% de la población que no cubre las necesidades mínimas, que no tiene piso de material o no tiene acceso a los servicios básicos; el 20% restante son "nuevos pobres", empobrecidos, un conjunto de personas que tiene las necesidades mínimas resueltas pero el problema central es que no logra insertarse bien en el mercado laboral. A diferencia del resto de América Latina, en la Argentina la mayoría de los pobres está trabajando, pero trabajan muy mal, muy precariamente. Son gasistas, plomeros, carpinteros, pequeños emprendedores, con una

máquina de hace 20 años que no pueden renovar, con mucha dificultad para insertarse en el proceso productivo (trabajando en el sector informal o trabajando en negro) y con un gran desafío que es cómo insertarse en el mercado laboral. Pero existe una diferencia entre la Argentina y el resto de América Latina a la hora de entender la pobreza, y es que el grueso de la problemática, en el país, tiene que ver con el trabajo y la producción. Por eso pensar políticas sociales en la Argentina, significa potenciar el desarrollo productivo (para que haya menos pobres tiene que haber más trabajo y más producción).

Segundo dato del diagnóstico. No sólo tenemos un problema de pobreza, sino que te-nemos un fuerte problema en lo que hace al mercado de trabajo y la desocupación, y una situación bastante particular: tenemos casi pleno empleo en la población previamente calificada -casi todo el mundo que tenía habilidades laborales, está inserta en el mercado laboral- y 10% de desempleo. Los desempleados en la Argentina son:

Ahí está lo que llamamos el "núcleo duro" de la desocupación en la Argentina: la población que está en una situación altamente crítica y que tiene fuertes dificultades para insertarse. La desocupación bajó del 20% al 10%, pero no va a seguir bajando de manera exponencial porque estamos entrando en una situación muy crítica: el mercado laboral tiene casi pleno empleo en un sector, una zona gris donde casi no hay gente y 10% de desempleo; se nos plantea entonces un desafío sustantivo.

Y, tercer punto, y con esto termino el diagnóstico, el problema central de la Argentina tiene ver con la desigualdad, con la muy mala distribución de la riqueza. Tenemos en este momento tres tipos de desigualdades:

La primera tiene que ver con la desigualdad económica. En la década del 70, la dife-rencia entre el 10% más rico y el 10% más pobre, era de 7 a 1 -Argentina era igual a Francia, un país muy parejito-; en el medio de la crisis del 2001, fue de 44 a 1, con lo cual acá hay un grupo que se quedó con todo y el resto tuvieron que mirar desde afuera. En la actualidad la diferencia es de 31 a 1, estamos un poquito mejor, pero es altamente desi-gual. Nuestro país, aún hoy, es una sociedad de dos velocidades, donde unos van a 140 km/h y otros van a 30. Los que van a 30 estaban parados hace poco tiempo, y por eso perciben mejoras, pero claramente la desigualdad es un tema central para la política social y para la participación en los próximos años.

Un segundo tipo de desigualdad en la Argentina es la desigualdad territorial: no sólo hay un problema de personas que tienen más dinero y otras que tienen menos dinero, sino dónde viven estas personas. Las zonas más críticas en nuestro país son el noroeste, el noreste y el conurbano bonaerense (en el conurbano bonaerense viven 8,5 millones de personas, 40% en situación de alto nivel de pobreza, lo que genera gran tensión). Un problema que tiene el Estado es que no tiene metodología para intervenir en gran escala: una cosa es hacer un programa y una prueba piloto, para cinco personas y en determi-

Los jóvenes de 18 a 25 años que todavía no han logrado entrar las madres jefas de hogar, que además de la carga de familia no tienen la primaria

completa en un 70% de los casos y la gente que quedó fuera del mercado laboral hace seis o siete y años y que clara-

mente la reconversión tecnológica la vivió afuera (por ejemplo, el hombre que traba-jaba antes con un tornero a pedal y ahora no sabe cómo manejarse con un tornero numérico).

nado lugar, y otra cosa es trabajar con una escala para 8 millones de habitantes y tener un proceso de integración muy profunda ahí.

El tercer problema básico, o un tercer problema de desigualdad, es la desigualdad "etaria": los que están peor en nuestro país son los jóvenes de 18 a 25 años y los mayores de 70. Con los jóvenes diría que hay, además de un problema de desigualdad de acceso al mercado, un problema brutal para el diseño de políticas públicas, que es el del juego del lenguaje -los que no somos jóvenes, no tenemos mucha idea de cómo vincularnos con los jóvenes-. Cuando nosotros hacemos un programa participativo convocamos a la Sociedad de Fomento, a la Unión Vecinal, al Ropero Comunitario, al Municipio, a la Cá-mara de Comercio y nos juntamos y buscamos la participación ¿y qué nos pasa? Qué los jóvenes no están ahí. Qué los jóvenes están en la plaza tomando una cerveza, qué los jóvenes están en el quiosco de la esquina, que están en lo que -en términos de la sociolo-gía-, llamaríamos los "no lugares" (están en un lugar donde uno no abre la puerta y entra). Con lo cual tenemos un problema muy serio en este punto para el diseño de políticas públicas, y es cómo vincular concretamente a los jóvenes y cómo integrar los jóvenes en este proceso -cuando nos fue mejor, fue con una experiencia piloto donde los convo-camos a través de mensajes de texto de celular-. Creo que ahí hay un punto central del problema: no existe política pública integradora en la Argentina sino se integra a los jóvenes y si no sabemos dónde están los jóvenes, qué perciben, qué creen y qué no creen, ahí tenemos un problema muy serio.

Conclusión de esta primera parte del diagnóstico: en la Argentina, la situación social ha mejorado (la pobreza bajó del 57% al 31%, la indigencia del 26% al 11%, la desocupa-ción del 20% al 10%), pero sigue siendo altamente crítica. Y esto es así porque tenemos una tercera parte de la población pobre, porque tenemos situaciones de alta desigualdad, y sobre todo, porque claramente en un país que crece durante 4 años seguidos al 9% anual, y tiene una proyección de crecimiento de acá al final de la década, no debería haber pobres ni debería haber desocupados, ni debería haber población indigente.

Las políticas públicas en desarrollo: desafíos y problemas.Con lo cual, lo que se plantea, es qué políticas públicas aplicar y en este punto diría que

estamos entrando en una nueva etapa. Acá ha habido una etapa de la política pública que ha sido el 2001, la crisis: ahí tenemos 57% de pobres, 2,2 millones del plan jefes y jefas de hogar, un programa de cobertura alimentaria para 7 millones de personas; eso es crisis, emergencia y la política es asistencia, contención. Luego comienza la generación de políticas sociales posteriores a las de emergencia -que es lo que hemos hecho nosotros y que creo que es mejor que lo que había, que ha reconvertido los programas sociales. No-sotros hemos trabajado con base en una política social, sobre tres ejes fundamentales.

El primero es el "Plan Familias", la posibilidad de que la gente pueda salir del plan "Jefes y Jefas de Hogar" y entrar en el "Plan Familias". En este Plan las Jefas de hogar tienen un aumento de ingreso -arrancan con $150 y se le agrega $25 por hijo-, no tienen que hacer contraprestación laborar y sí tienen la necesidad de presentar los certificados de salud y educación de los niños. ¿A dónde apuntamos con el Plan Familias? A que haya una fuerte cobertura de salud y educación en la Argentina, y a que esa familia acceda a todo (al plan remediar, al plan de alfabetización, a la capacitación), a todo los servicios que tiene el Estado Nacional. Ahí está la pobreza estructural en la Argentina.

El segundo eje de la política social es el Seguro de Empleo y Capacitación, cuyo eje central es reentrenar a las personas para que vuelvan al mercado laboral. Es un proceso donde la gente puede salir del plan "Jefes de Hogar" y orientarse al Seguro de Desempleo y Capacitación. Lo que hacemos es un diagnóstico de desarrollo local: vemos en cada localidad cual es el perfil productivo -metalmecánico, turístico, etc.- y buscamos capaci-tar a la gente en esa orientación.

Y el tercer eje es el "Plan Manos a la Obra" (que técnicamente se llama "Plan Nacional de Desarrollo local y Economía Social"), que es para financiar al sector informal de la economía, que es el 40%. En la Argentina, el 40% de la gente está en el sector informal: o trabaja en negro o es cuentapropista (es gasista, plomero, etc.), sin ningún tipo de forma-lización. A ese sector, lo que apuntamos, es a capitalizarlo, a darle créditos para herra-mientas, maquinás, insumos y bienes de capital; crédito no bancario porque no es sujeto de crédito bancario.

Ese es el conjunto de programas que nosotros hemos encarado en este período. A eso hay que agregarle algunas líneas:

Un Plan de Asistencia Alimentaria que busca ir achicando comedores comunitarios y fortaleciendo que las personas vuelvan a comer en la casa (para nosotros el modelo ideal es que el comedor comunitario se transforme en un centro integrador comunitario donde haya apoyo en educación, en salud, etc.). Nosotros tenemos 80 experiencias puestas en todo el país y en la mitad nos va bien y en la mitad nos va mal, porque la gente ha perdido la cultura de cocinar en la casa, no tiene los utensilios básicos para hacerlo, porque no queda claro qué es la familia hoy en la Argentina y eso llevaría a un debate larguísimo; es un proceso muy complejo donde tenemos todo un conjunto de asistencia y la tendencia es buena, pero la operatoria es muy complicada.

Además tenemos Programas para mayores de 80 años de pensiones, y programas para los jóvenes de 18 a 25 que se reentrenan para volver al mercado laboral.

No quisiera contar las políticas porque si no no me va a dar el tiempo, pero lo que diría es que este conjunto de políticas es mejor que lo que había y ha ayudado a mejorar la situación. Pero, con este conjunto de políticas, no terminamos de dar vuelta el país. No terminamos de desestructurar la desigualdad, la distribución de la riqueza ni la problemá-tica central de la Argentina, que tiene que ver con que todavía tenemos un tercio de la población pobre. Y es ahí donde viene un desafío, que es empezar una segunda genera-ción de políticas sociales tomando lo que tenemos hoy y transformándolas. Por ejemplo, creo claramente que el Plan Familias debería transformarse en algún momento, en la extensión universal de las asignaciones familiares; entonces se terminaría el clientelismo. Cuando logremos extender las asignaciones familiares en la Argentina se termina el clientelismo, no va a haber más reglas de acceso, ni nadie que tramite. Quisiéramos que el Seguro de Desempleo y Formación se transforme en un Gran Seguro de desempleo en la Argentina, de reentrenamiento y capacitación laboral para todos, y que el Plan Manos a la Obra termine siendo el sistema de financiamiento de crédito para los que hoy no son sujetos de crédito bancario. Ser ciudadano en la Argentina es tener derechos, derecho a la salud, a la educación, al trabajo y al crédito, porque la gran mayoría de los pobres están descapitalizados: como tienen una máquina de hace 20 años, hacen 20 remeras, como hacen 20 remeras ganan 50 pesos, y como ganan 50 pesos vuelven a hacer 20 remeras y se

meten dentro de un círculo negativo donde no pueden salir. La forma de salir es entrar al mercado. Aquí hay todo una lógica muy clara en esa dirección. Nosotros creemos que este conjunto de políticas ha ayudado a mejorar la situación, pero no nos van a terminar de dar vuelta el país. Hace falta un debate profundo, y el debate profundo tiene que ver con la participación social y con el paradigma de las políticas sociales.

Un ejemplo:En el plan Manos a la Obra nosotros apuntamos básicamente a que el mundo del

apoyo a los emprendedores no sea contención, entretenimiento, sino que sea entrar en una cadena productiva. Entonces generamos un mecanismo de certificación de calidad con el IRAM, el que hace las ISO 9000 o 14000 en la Argentina, con el objetivo de que la gente pueda certificar calidad. La idea no es que un emprendedor tenga un certificadito que diga "Ministerio de Desarrollo Social de la Nación", que llama a comprar por caridad y no por calidad, sino que tenga la capacidad de insertarse en el mercado, y para insertarse en el mercado necesita la certificación de quien corresponde. Y ahí hay un tema central. Hemos hecho reformas tributarias como el monotributo social, que van en la misma orientación de formalizar sin tener que pagar durante dos años, y hay todo un proceso de políticas que buscan reingresar en el marco de la inclusión a aquellos que hoy están excluidos.

La agenda que viene: participación social y políticas públicas.¿Qué desafíos tenemos pendientes, para dónde debería ir la cosa o qué núcleos de

problema tenemos hoy para amputar? Yo diría básicamente seis. El primero y fundamen-tal son los grandes centros urbanos en la Argentina. Claramente lo que tenemos que tener son metodologías y políticas muy de escala para donde está la escala del problema, que son los grandes centros urbanos. Existe un primer gran desafío, y es generar políticas públicas participativas en los grandes centros urbanos lo que requiere de una metodo-logía distinta a la que se utiliza para armar un consejo consultivo local en una población de 10.000 habitantes. Ahí hay un tema central para la política pública y un gran desafío para incorporalas en los grandes centros urbanos.

Segundo gran desafío, el fortalecimiento de la Sociedad Civil. En la Argentina, por razones económicas presupuestarias, el Estado tiene muchos más recursos que la Sociedad Civil, muchos más recursos que las provincias y los municipios, y gran parte de las organizaciones sociales se han volcado a lo micro (están atendiendo el comedor comunitario, están generando un conjunto de condiciones en el día a día). Lo que hace falta no es sólo reconstruir esa red horizontal de sociedad civil sino la red vertical: la sociedad civil no solo tiene que estar en el comedor comunitario sino que tiene que discu-tir cuál es el presupuesto del Ministerio de Desarrollo Social de la Nación, cuáles son las prioridades, etc. Eso requiere también tener representación en el debate central del manejo de los recursos y las políticas públicas y no sólo tener representación en el espacio local, puntal, pequeño.

Tercer desafío, que me parece sustantivo a plantear, es lo que tiene que ver con algo que he dicho pero querría marcarlo como desafío, y es la inclusión de los jóvenes en la Argentina. No hay forma de generar un proceso participativo y sustentable en la Argenti-na si los jóvenes no se involucran. Nosotros tenemos grupos focales permanentemente

evaluando la situación de los jóvenes (paneles de jóvenes, cómo van evolucionando), y la situación es realmente muy crítica y de mucho desenganche. Nosotros dividimos a los jóvenes en cuatro tipos: los que no estudian ni trabajan y están en la peor situación; los que trabajan; los que estudian y trabajan, y los que sólo estudian. Los jóvenes no le creen nada a la política, no le creen nada a las organizaciones sociales, no creen en el sector privado, creen un poquito en la escuela (no en lo que aprenden, pero sí en la institución y en los docentes). Sino construimos ahí un núcleo de sentido, tenemos un problema muy serio, y ahí hay un desafío sustantivo.

Vengo del ámbito académico y estoy muy acostumbrado a que cuando doy una charla alguien me pregunta y me dice "usted dijo esto, se podría hacer esto y se podría hacer así o asa"; cuando doy charlas con los jóvenes, invariablemente se me acerca uno y me dice "esto lo van a hacer o esto es mentira". Por eso hay un fuerte desenganche de los jóvenes y ahí hay un problema central a la hora de ser participativos, porque lo que entendemos como política pública participativa en la Argentina, que es vincular a organizaciones en una mesa de trabajo en conjunto, no incluye a los jóvenes, porque los jóvenes no están en las organizaciones. Así que ahí deberíamos por lo menos tener una identificación particular referida a este tema.

Cuarto aspecto, que me parece sustantivo en el debate en torno de cómo avanzar con las políticas públicas y la participación social, que tiene que ver con un cambio de paradigma de la política social. La historia de la política social en la Argentina es el debate sobre si tenemos que dar el pescado o enseñar a pescar; si tenemos que dar el pescado y generar asistencia o enseñar a pescar y capacitar. Creo básicamente que la política social tiene que dar pescado, enseñar a pescar y garantizar que haya peces en la laguna. Esto es asistir, capacitar y capitalizar, financiar el desarrollo económico de los sectores más pobres (porque si no se capitalizan, no tienen forma de entrar) y ahí es donde lo social y lo económico se articulan y forman parte de un mismo circuito y no hay manera de desen-gancharlos. Sino el rol de la política social es contener a la gente, esperando que la economía derrame; si eso alguien lo cree todavía, es un infantilismo en mi opinión, y sino creemos que hay derrame automático, la política social tiene que engancharse con la economía y tiene que generar situaciones para insertar en el proceso económico, y ahí tenemos un desafío central en el paradigma y es cómo -desde salud, desde educación, desde trabajo social- también tener conocimientos económicos para fortalecer las capacidades de inclusión de las poblaciones altamente vulnerables en nuestro país.

Quinto tema que me parece de desafío importante, es la participación del sector privado. La reconstrucción de la política pública en la Argentina no se hace sólo con el Estado, se hace con fuerte participación del sector privado. Ahí hay un tema central y es cómo fortalecemos al Estado y lo vinculamos con el Sector Privado. Lo que nosotros hemos hecho, en términos de política pública, es un proceso de cambio de rumbo sin modernización del Estado. Estoy en un Ministerio que históricamente estaba orientado a entregar cajas de alimentos y a hacer asistencia directa. Lo giramos hacia cadena de producción, micro créditos, apoyo de emprendimientos productivos, fortalecimiento de concejos locales, etc. con el mismo sistema de expedientes, con el mismo circuito admi-nistrativo, con la misma lógica organizativa. Con lo cual lo que estamos haciendo es tensar la cuerda y lo que hace falta es un proceso de modernización del Estado y un rol

central de vínculo con el sector privado. Nosotros creemos que hay que transformar el concepto de responsabilidad social y empresaria, salir de la filantropía y que las empresas trasladen capacidades hacia los sectores que están produciendo en situaciones complicadas, difíciles, y que ahí aparece este núcleo.

Y el último punto que me parece es un desafío central, tiene que ver con el debate profundo acerca de cómo se genera una instancia de participación social, de apertura de espacios de integración entre el Estado y la Sociedad, en situaciones altamente comple-jas. Hoy el Estado, a diferencia de otros momentos, tiene en la Argentina mucha más información que la sociedad civil, porque es el único que produce información. Enton-ces es muy común que estén las organizaciones sociales de un lado, que haya un panel de funcionarios del otro lado, y que alguien diga "acá habría que hacer un programa de tal cosa" y el del Estado diga "no, ya lo tenemos, estamos haciendo esto". En ese sentido, creo, hay una tarea central para los próximos tiempos, y es empezar a generar instancias y espacios de debate, donde las políticas públicas surjan de procesos de interacción y consenso. Es muy complicado, el Estado no es muy amigo de hacer estas cosas sino al revés, pero claramente la única forma de que haya sustentabilidad de las políticas públicas en la Argentina es que realice un fuerte trabajo entre Estado y Sociedad Civil.

Conclusión: creo que tenemos Políticas Públicas mejores de las que había. Esto, más un contexto económico favorable, ha mejorado la situación social pero no ha dado vuelta un país que sigue siendo inequitativo y desigualitario. Ahí aparece un desafío y es la generación de un nuevo conjunto de políticas sociales, o lo que yo llamaría una "Segunda Generación de Políticas Sociales", que contengan elementos novedosos. La diferencia de por qué hacer esto ahora o en otro momento es que, por primera vez en la historia, este país ha crecido al 9% anual durante 4 años, tiene la posibilidad de seguir así hasta el final de la década, tenemos contexto económico para encararlo y hace falta ponerlo en marcha. Y ahí -y lo digo con cuidado- un problema muy serio de la Argentina, es que la pobreza no está en la agenda pública. En la Argentina la pobreza tiene baja visibilidad.

La Argentina tiene la infraestructura metida adentro de los barrios: en los barrios pobres está la escuela con el comedor escolar, la salita de primeros auxilios, y la gente hace changas y trabaja por ahí. Hay poco movimiento de la gente porque está muy metida la infraestructura dentro de los barrios, a diferencia del resto de América Latina, donde claramente los hospitales están en el centro de la ciudad, y la gente se recorre toda la ciudad para ir; ahí la pobreza es muy evidente. En la Argentina, no digo que no se ve la dimensión de la pobreza, quiero decir, hay más pobreza de la que se ve, producto de que la infraestructura está muy metida dentro de los barrios. Entonces, un riesgo es que cuando mejore un poco, salga de la agenda pública, desaparezca del debate, y quede estratificada ahí. Eso sería catastrófico, porque tenemos un 30% de pobres. Creo que acá hay un desafío importante y es que estos temas estén en la agenda pública como debate, porque claramente nuestro país no tiene que tener pobres, no tiene que tener desocu-pados, no tiene que tener indigentes, pero no sólo porque es bueno que no los tenga, sino porque en este contexto macroeconómico es evidente que están dadas las condiciones para que eso suceda, y para eso se requieren políticas públicas, mucha articulación entre Estado, sociedad civil y sector privado, y también que en la agenda de temas sociales relevantes, estos temas estén presentes.

46 Hugo Spinelli

El título o el subtítulo que había puesto para esta presentación es "Participación social ¿para qué?". A diferencia de los que utilizaron la palabra con anterioridad, yo no estoy en la gestión y lo mío va a ser una reflexión más teórica, pero, fundamentalmente, tratando de sacar el concepto de la participación como mera acción, al cual pareciera haber queda-do circunscrito. Trataré de reflexionar sobre mis propias prácticas, porque realmente pudimos empezar a hablar de la participación, cuando el país salió de la trágica y siniestra dictadura, y pudimos recuperar la Democracia. Desde el '83 venimos hablando de la palabra participación y creo que hemos hablado más de lo que hemos podido avanzar. Creo que, a veces hemos, pecado de voluntarismo. El término requiere, entonces, una reflexión teórica que se ha dado y que a veces omitimos recuperar.

El concepto de participación en salud aparece tanto en los discursos como en los textos como una contraseña a la cual se hace referencia, como un indicador de práctica democrática preocupada por resolver los problemas de salud. Su vigencia es tal que se la llega a decretar por Ley, pero la persistencia del concepto, no siempre facilita la crítica ya que la participación aparece como un valor en sí. Desde hace décadas, las citas a la partici-pación resultan infaltables en documentos, y/o discursos de gobiernos, organismos internacionales y ONGs.

Pero en realidad, ¿qué se entiende por participación en salud? ¿Cuál es la pregunta que se trata de responder con su instrumentalización? La participación ¿es un medio o es un fin? Montones de veces aparece la participación como un fin y uno se pregunta "para qué estoy participando", ¿Cómo se articula el slogan a nivel de la realidad?, ¿qué se piensa cuando se habla de participación?, ¿para qué sirve?, ¿a quiénes sirve?, ¿qué se produce?, ¿qué se reproduce?, ¿hay correlación entre los desarrollos ideológicos y los niveles organizacionales que se alcanzan? Demasiadas preguntas para tan pocas respuestas, pero éste es en general el balance de las experiencias, lo anterior no es casual. La mayoría de la veces, las propuestas de participación cooperan (consciente o inconscientemente) con marcos conceptuales propios del liberalismo que presuponen que los pueblos tradicio-nales, no pueden organizarse a sí mismos y que los valores tradicionales de los pobres constituyen la principal limitación para las mejoras en salud.

Es así que la participación aparece como respuesta, pero se desconoce la pregunta que motiva esa respuesta. Entonces, se empiezan a buscar adjetivos, de manera de poder sustantivarlas, y aparecen en distintos momentos, y respondiendo a diferentes intereses, los adjetivos de "comunitaria", "popular", "social". La moda es tal, que hasta la investiga-ción llega a postularse como participativa. Las experiencias en participación en salud, por

45 Director de la Maestría en Epidemiología, Gestión y Políticas de Salud. Universidad Nacional de Lanús

lo general, se ligan a modelos asistencialistas -una lógica de mano de obra barata-, basada en concepciones "biomédicas" y sin ninguna preocupación por la autosustentación del proyecto.

Tampoco podemos creer en la ilusión de llegar a pensarla de manera idílica, como el producto de la conjunción de almas buenas, o suponerla producto del espontaneísmo, cual si fuera un atributo natural reprimido en el proceso civilizatorio. Por ello resulta váli-do interrogarse acerca de cómo sería una participación en serio, cómo se afrontarían las dificultades culturales, institucionales, políticas y psicológicas. No se puede entender, y menos realizar acciones para modificar la situación de salud, sin pensar dicha situación como una cuestión relacional y como una cuestión de poder-potencia. Tampoco se pue-de desconocer que en el año '83 nuestro país recupera la democracia como forma de gobierno, pero ello no significó, necesariamente, la recuperación de la democracia a nivel de nuestras instituciones, me refiero a nuestros espacios de trabajo. Y es ese proceso de democratización, aún pendiente en muchas instituciones y organizaciones, el que debe desencadenar una política que tienda a redistribuir igualitariamente el poder de modo que posibilite la constitución de actores sociales, capaces de inscribir sus temas en la agenda social y en la agenda del Estado. Ninguno de los puntos anteriores se puede concebir al margen de un proceso histórico, que se desenvuelve simultáneamente al nivel de la conciencia de las personas, construyéndolos como sujetos de una acción posible en un proceso histórico-social que se estructura discursivamente, como una lógica de la acción -o en otros términos-, como una teoría que sustenta una práctica.

En nuestra concepción, la participación es una actividad sociopolítica y no puede ser organizada por gobiernos u agencias internacionales, para satisfacer sus propias necesi-dades políticas. La descentralización y la cogestión pueden generar un enorme potencial de innovación social, transformando las estructuras gubernamentales y las formas de gestión pública, permitiendo de esta forma la inclusión de los sectores excluidos en la condición de ciudadanía -palabra que me parece que tenemos que recuperar para discutir también esta cuestión de la participación; a mí me resulta mucho más clara "ciudadanía" que el término participación.

La construcción de la democracia debe introducir la reivindicación ciudadana de un derecho de quinta generación. Además de los derechos civiles, políticos, sociales y gene-rales, esos derechos de quinta generación corresponden a una gestión deliberativa de las políticas públicas, en particular de las políticas sociales y dentro de ellas, las de salud. No obstante, la tensión entre lo local, lo nacional y lo mundial, define una nueva territoria-lidad con la ciudadanía, cuyo desarrollo en todos estos ámbitos, no está exento de la posibilidad que los diferentes derechos sean reivindicados en distintos ámbitos: dere-chos humanos y ambientales (a nivel de escala mundial), derechos políticos y sociales (a nivel de escala nacional) y los derechos de participación (a nivel de escala local).

Tenemos que preguntarnos ¿por qué hablamos de participación sólo a nivel local? Esto lleva a una disociación de sus elementos y dificulta la concretización de la ciuda-danía, no puede haber distintos espacios para los distintos derechos.

Finalmente, nos preguntamos ¿participación de quién? ¿De la comunidad, de los tra-bajadores, de todos? ¿Todos podemos participar en todo?

Parece que estas cuestiones vienen atravesando el discurso del campo de la salud, del

campo de las políticas sociales, desde que se instaló la democracia, y creo que si no se acompaña todo el proceso (muchas veces honesto, muchas veces pecando de voluntaris-mo), estamos negando el proceso histórico y estamos de modo irresponsable, siguiendo o induciendo a la gente, a que siga generando dispositivos sobre los cuales hemos tenido muy poca o escasa representación -y estoy hablando de la Argentina-, y creo que el con-cepto debe ser discutido. Les preguntaba anteriormente "¿la participación es un medio o es un fin?", y eso no se ha discutido y todo el mundo habla de participación. La participa-ción aparece en sí como algo bueno, con lo cual si uno se opone a la participación pare-ciera que fuera el diablo, y lo que no entra en discusión es para qué estamos participando. Pareciera que tuviera mucho sentido, esto que circula como el "Siga participando".

47 Florencia Elgorreaga

Hemos estado escuchando un diagnóstico de situación que, tal vez, contextualice el ámbito en que se están desarrollando las políticas públicas en todo el país y, en particular, en nuestra ciudad. Quería introducir dos temas, desde la perspectiva que me da el trabajar en el Consejo de los Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes, que son el tema de la par-ticipación y el de la transversalidad en el diseño, gestión y evaluación de las políticas públicas.

La Ciudad de Buenos Aires tuvo un momento de debate sumamente interesante, vinculado a la sanción y discusión alrededor de la Constitución de la Ciudad Autónoma, en 1996, en la que el trasfondo conceptual de la transversalidad y la participación puede observarse en muchos de sus capítulos. Obviamente esto está más desarrollado en lo que se refiere a la futura Ley de Comunas pero, en realidad, si leemos con atención una serie de capítulos de la Constitución de la Ciudad, estos dos conceptos están muy vinculados al concepto de políticas públicas en servicio de los Derechos Humanos. Por derechos humanos entiendo derechos civiles y políticos, derechos sociales y económicos, e incluso los que se llaman de tercera generación como los ambientales. A partir del mandato que esa Constitución dio, hubo numerosas leyes posteriores, como --ya que estamos en un Congreso vinculado a la salud--, leyes de salud o de salud mental que avanzan en temas muy vinculados a la transversalidad y a la participación. El desafío más grande ha sido, y es, cómo puede plasmarse esto en la práctica, en una situación y en un contexto como el que fue ampliamente descrito por el Dr. Arroyo.

Para ejemplificar, me referiré a la ley que dio origen al Consejo de los Derechos, que es la Ley Nº 114 de Protección Integral de los Derechos de niños, niñas y adolescentes. Esta ley fue sancionada en 1998 y tiene mucho que ver con la firma de la Convención Interna-cional de los Derechos del Niño y con un cambio muy profundo de paradigma, que es la concepción de los niños y adolescentes como sujetos plenos de derechos y no como objetos de tutela, que era la concepción acerca de la niñez en casi todas las legislaciones hasta la década del 80.

Si nosotros tomamos la Ley 114 tenemos que pensar que en realidad hay un mandato constitucional para que esa ley se sancione. La propia Constitución de la Ciudad dice que una ley prevé la creación de un organismo especializado (que es el Organismo de Dere-chos) que promueva y articule las políticas para el sector, que cuente con unidades descentralizadas que ejecuten acciones con criterios interdisciplinarios y participación de los involucrados; interviene necesariamente en las causas asistenciales. Esto último quiere decir que le saca a la justicia las causas asistenciales es decir, retira del poder

47 Coordinación General del Consejo de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes

judicial los casos en los que se trata de pobreza y otros problemas de tipo social y dejasólo para la justicia los temas de delito contravencionales por alguna causa. Sin embargo, la Ciudad tuvo graves dificultades para la aplicación de esta ley, porque hubo que esperar hasta noviembre del 2005 para que hubiera una ley similar en la Nación, que es la ley 26.061 que en este momento está en vías de aplicación. Ahora, ¿cómo se plasman estos principios en el diseño de un organismo que toma esta nueva concepción de la aplicación de los derechos humanos para un sector, es decir, los niños y adolescentes? Una de las primeras cosas que nos pueden llamar la atención en el diseño del organismo es que es un Consejo (muchos organismos tienen Consejos pero, en general, son Consejos de tipo sectorial). El Consejo, que es el Plenario del Consejo de los Derechos, está formado por un presidente y un vicepresidente que son funcionarios del propio Consejo, el Subse-cretario de la Secretaría de Salud, un Subsecretario de la Secretaría de Educación, un Subsecretario de la Secretaría de Promoción Social, un Subsecretario de la Secretaría de Cultura, el funcionario de máxima jerarquía en Derechos Humanos de la ciudad, cinco profesionales con formación específica en infancia y adolescencia (designados por la Legislatura), cinco representantes de organizaciones y cuatro representantes de las propias defensorías barriales que el Consejo de los Derechos tiene.

Como ustedes ven, esta concepción procura integrar todas las políticas que la ciudad va a diseñar y va a aplicar dirigidas a niños y adolescentes. Ese Plenario, que por ley se tiene que reunir cada dos meses, en la práctica lo hace prácticamente de manera mensual. Curiosamente, de todo lo que el vice ministro nos contaba recién, tenemos que concordar en que lo que no se integró en todo esto es el Consejo de la Juventud. De todas las leyes que tiene el mandato constitucional, la que no pudo votarse aún es la que crea el Consejo de la Juventud, y está muy vinculado con la gran dificultad que aparece en la sociedad, de constitución de organizaciones no gubernamentales más permanentes que den cabida a la participación adolescente y juvenil. (Después me voy a referir a algunos mecanismos que nosotros tratamos de generar para paliar esta falta, pero indudable-mente es una falta). A esta participación en el Plenario del Consejo, se agregaron luego representantes de la Dirección General de Protección del trabajo-porque se puso en la órbita en el Consejo la lucha contra el trabajo infantil- y la vida llevó a que otras direccio-nes participaran y muy particularmente Deportes que, como es obvio, fue un olvido de los legisladores.

Ahora ¿por qué era tan importante que en este organismo estuvieran representados todos los organismos que se ocupan de la infancia y también las organizaciones de la sociedad civil? Porque en realidad este organismo se ocupa de las políticas universales de la infancia, es decir, tiene una concepción de derechos humanos y no la concepción con la que históricamente se vinieron ocupando de la infancia muchos otros organismos, que se ocupaban solamente de la infancia "en riesgo". Es decir, las políticas públicas de infan-cia tradicionales sólo se ocupan de aquellos sectores más vulnerables y con un espíritu de control social. La idea es que el Consejo de los Derechos pueda abarcar el conjunto de las políticas públicas vinculadas a la infancia, y sí tener algunos programas que generen un circuito específico para aquellos casos en que los derechos vulnerados sean de gran importancia (me refiero a casos como el maltrato, el abuso y otros delitos varios). En ese sentido, los programas propios del Consejo están fundamentalmente vinculados con

eso, es decir, con el circuito de protección especial para casos de vulneración especial de derechos (por eso tenemos defensorías zonales, una guardia permanente de abogados y la línea 102 de atención permanente).

Ahora, en el resto de los temas vinculados a la infancia y a la adolescencia, aquello en lo que el Consejo tiene que participar, es en el diseño y monitoreo de políticas públicas generales, universales, destinadas a la infancia. Es obvio que nadie pensaría que el Conse-jo de los Derechos puede brindar por sí salud o educación, pero tampoco tiene los recur-sos específicos destinados a algunas franjas, por ejemplo los hogares (a los hogares los sigue administrando la Dirección General de Niñez, que está en el Ministerio de Dere-chos Sociales). Por lo mismo, esa transversalidad con esta nueva concepción de políticas sociales es esencial. Por supuesto que el Plenario funciona, que se discuten allí políticas, pero que esto fue, desde el comienzo del Consejo (que se creó en noviembre del 2000, hasta hoy), una práctica que exigió generar mecanismos y miradas que hasta hoy eran muy poco comunes; quiero decir, la transversalidad y la participación no han sido tradi-cionalmente ejes de diseño de políticas públicas. En realidad, podríamos pensar qué se entiende por transversalidad.

La primera fase, la más simple de transversalidad, podría ser la articulación. Es decir, si en una escuela o en un centro de salud se detecta un chico con otros derechos vulnera-dos, se podría apelar al Consejo, y eso sería la transversalidad más elemental, que es poner en juego los distintos recursos que la Ciudad tiene en sus distintos efectores.

En un segundo plano, la transversalidad está dada por la determinación colectiva de prioridades y para eso la propia Ley 114 fija un instrumento -que nos costó que arrancara pero que está funcionando desde el 2001, cada vez con complejidades distintas- que es el Plan Anual Transversal. El PAT se define en el Consejo con la presencia de todos, fijando cuales serán los temas prioritarios para el año siguiente. Por ejemplo, en el 2006 algunos de los temas fueron el apoyo a la crianza (desde la necesidad de creación de más jardines maternales hasta la inserción comunitaria de los centros de salud), la educación sexual, la plena vigencia de los derechos sexuales y reproductivos.

Nosotros tenemos que perfeccionar todavía un mecanismo de mayor participación, que también está previsto en la Ley, que es que todas las defensoría zonales deberían tener un Consejo Consultivo -algunas lo tienen, pero no hemos logrado que todas la tengan-, y en esos Consejos Consultivos tienen que integrarse tanto las ONG's del barrio (y en este caso, no se trata tanto de que sean ONG específicamente destinadas a la infancia, sino que por alguna razón estén interesadas en la vida de las familias y los niños en esa zona; quiero decir, un comedor comunitario es perfectamente una organización que puede formar parte del Consejo Consultivo) así como también los organismos gubernamentales que tienen acción en ese barrio (los centros de salud, las escuelas, etc.).

¿Cuál es el plus que la constitución de estos Consejos Consultivos agregaría al diseño de políticas públicas? Que nosotros tengamos una radiografía mucho más precisa de cuáles son las necesidades reales del barrio, y que podamos, con esos insumos, fijar las prioridades año tras año. A veces no es nada sencillo fijar prioridades, porque en el diseño de políticas un trasfondo muy importante son los recursos, entonces para dar un ejemplo, Educación ha puesto gran cantidad de sus recursos en garantizar la educación secundaria obligatoria, que nos parece sumamente importante, pero una demanda muy

fuerte del conjunto de los barrios de la Ciudad, son los jardines maternales. Es decir, la inexistencia o la escasa existencia de jardines maternales, es una demanda que nos llega con muchísima fuerza. Digamos que el Plenario es un trabajo de consenso y avance hasta lograr los recursos necesarios.

Sin embargo, este tema de la transversalidad y la participación tiene un segundo momento, todavía más importante, que es cuando se logra la gestión conjunta de algunos programas, que rompe con la tradición de cómo se gestionan los programas en la mayo-ría de las áreas. Tiene la gran virtud de que se pueden utilizar los recursos de otra manera. Uno de los primeros ejemplos que nosotros pudimos desarrollar fue que -muy fuerte-mente desde el comienzo de la creación del Consejo y también por la intervención de la Sociedad Argentina de Pediatría- se vio la necesidad de encontrar mecanismos que garantizaran la atención en salud de los chicos en situación de calle. Como una de las herramientas para lograr esto, se vio la posibilidad de generar un móvil sanitario. Para ese móvil sanitario hubo que unir los recursos de Salud (porque obviamente necesitaba médicos, enfermeros e insumos), operadores sociales del propio Consejo y de la Direc-ción General de la Niñez, porque los chicos no van solos a un móvil sanitario -incluso con la colaboración de ONG's que trabajan con chicos en situación de calle- y de una ONG que tenía el móvil (es decir, un gran micro que se habilitó para ese fin).

Ese es un ejemplo, pero a medida que hemos transitado ese camino, se han ido abriendo nuevas formas de gestión conjunta. Por ejemplo, uno de los últimos fue un plan piloto para contener a los chicos más chicos, que vienen con sus familias a cartonear a la Ciudad. Entonces se abrieron en dos polideportivos (uno en Constitución y otro en Parque Chacabuco), dos experiencias recreativas y deportivas, con personal de deportes, con los operadores del Consejo que llevan a los chicos, con un médico que los revisa, y con operadores de la Dirección General de la Niñez.

Estos son algunos ejemplos hacia que acciones tendríamos que tender, pero digamos que el tema del cual se habló recientemente, de la visibilidad, está muy vinculado con una participación más activa. Naturalmente, el Consejo tiene un lugar más privilegiado por-que trabaja con los derechos humanos de una franja de la sociedad. Ahora, me parece que nosotros deberíamos poder dar una vuelta de tuerca y pensar que todos éstos son dere-chos humanos, que los derechos humanos son integrales, que el análisis que hacía el vice ministro acerca del contexto socioeconómico, especialmente en el sentido social, hace que cuando nosotros atendemos a una persona, sepamos que esa persona tiene además una cantidad de otras necesidades que el área no le puede brindar, por lo cual la transversalidad requeriría un enfoque creativo desde todas las áreas de políticas públicas.

Coordinadora: Alicia Gutiérrez

48 Angela Toscano

Este encuentro es muy grato para mí, no sólo porque me permite salir de la cotidianeidad, del encierro y del ritmo apurado de la gestión, sino porque ofrece un mo-mento de reflexión importante y de encuentro con queridos amigos que desde hace años trabajamos en lo mismo, con la misma ideología y en el esfuerzo cotidiano. Es por ello que muchísimas de las cosas que voy a decir, muchos ya las conocen, las vienen trabajan-do desde mucho tiempo y da hasta un poco de pudor hablar a gente tan comprometida y que conoce tanto de su trabajo.

Por otro lado, este espacio favorece el encuentro con amigos nuevos, que esta gestión me ha permitido conocer, con los que ya tuvimos distintas reuniones y las en que, precisamente, trabajamos este tema de la intersectorialidad.

La intersectorialidad va muy de la mano del concepto de salud y de su evolución a través del tiempo. Muchos de nosotros aprendimos que la salud era lo opuesto de la enfermedad. Después, a través del tiempo, se fue viendo que no sólo era lo opuesto de la enfermedad, sino que la OMS la definía como el bienestar físico y psíquico. Pasó un tiempo más y agregó a este bienestar físico y psíquico, el social, lo que ya estaba hablando de la integralidad de la persona. Cuando sigue pasando el tiempo, y a raíz de las complica-ciones del perfil demo-epidemiológico, la última de las definiciones de la OMS es que Salud es sentirse bien, tratando de separar el hecho de que tenga o no alguna patología. Y el sentirse bien engloba algo que hasta ahora estaba dejado un poquito de lado, el aspecto emocional, social, afectivo e intelectual de la persona. Toda esta variabilidad ha hecho que nosotros tengamos que crear estrategias para poder adaptarnos a ella, y lo fuimos haciendo muchas de las veces sobre la marcha, discutiendo entre nosotros,

48 Directora General de Atención Integral de la Salud Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

hablando con la gente y aprendiendo de ellos e hicimos un primer diagnóstico demo-epidemiológico. Así vimos que cambiaba el perfil de la población. Que por ejemplo, ade-más de ser más numerosa, nuestra población, particularmente la de la Ciudad de Buenos Aires con respecto al resto del país, no crecía como el resto y además de no crecer, era una población que estaba envejeciendo y, que además de ir al envejecimiento, presentaba una etapa etaria, que es la de la adolescencia, mal cuidada por nosotros. Hay, sí, estrategias muy fuertes con respecto a la atención materno infantil. Yo acabo de venir de Córdoba, de un encuentro entre todas las provincias. Con respecto a la mortalidad materno infantil, hay diferencias enormes entre una provincia y otra y llegamos a pensar que las cifras no corresponden a nuestro país, que no puede ser que esté pasando esto. En algunos lugares se están dando unos primeros pasos en la Atención Primaria de la Salud, que es realmente hacia donde hay que ir porque la solución no se puede implementar con altas tecnologías, como se ha tratado en algunas provincias en las que se seguían muriendo cantidades enormes de chicos pobres por día. A esto hay que agregarle un contexto socioeconómico que ha cambiado, fundamentalmente a partir del 2001: hay un alto índice de población empobrecida, en el que además de los pobres estructurales existen los nuevos pobres, las clases medias que históricamente no iban al hospital, o por vergüenza o porque tenían su obra social o prepaga. Resulta que cuando lo necesitan, por más que estén a pocas cuadras, se encuentran lejanos porque no tienen acceso a ese hos-pital. Y como si esto fuera poco, esta crisis trajo aparejada un montón de enfermedades emergentes, como la violencia, la droga dependencia, el narcotráfico, la desescolariza-ción, además de distintas epidemias, inseguridades y trastornos muy serios en la esfera psíquica. Aparecieron en esa esfera, patologías que no estaban descriptas en los libros de cuando, los que hace más tiempo que cursamos, estábamos en la facultad. Hablo del tema del pánico, el tema del suicidio adolescente, el tema del embarazo adolescente, el tema del abandono, el tema de la no contención ni ningún tipo de estructura familiar, el tema de la promiscuidad, prostitución inclusive impulsada a veces por la misma familia. Todo esto hace pensar que desde Salud es muy poco lo que podemos hacer, lamenta-blemente. Salud engloba muchísimo más que el aspecto físico. Salud engloba el medio ambiente, donde se desarrolla la persona, el hábitat físico, el medio ambiente social, el medio ambiente cultural, los amigos en caso del adolescente y recalco siempre la adoles-cencia por que va a ser juntamente con la vejez, el gran desafío nuestro, y la etapa abandonada nuestra. Es una deuda que tenemos con los chicos nuestros, y en función de eso tenemos que trabajar en forma conjunta y así estamos dando los primeros pasos. Una manera de abordar todo esto es la estrategia de la Atención Primaria de la Salud tan declamada en Alma Ata en el '78, proclamando salud para todos en el año 2000, de la cual estamos muy lejos. Pero no vamos a bajar los brazos los que creemos firmemente en esto como estrategia. Y cada uno de los elementos de la APS como estrategia son temas a desarrollar, importantes para lograrlo, por ejemplo, el tema de la descentralización. El tema de la descentralización es darle la posibilidad a las comunidades y a los distintos actores sociales de que se involucren en esto, cada uno con su saber y capacidad, interac-tuando con Salud. No quiere decir que los principales personajes de esto seamos los de Salud, sino que nosotros estamos planteando en una mesa con personas que tienen grandes conocimientos y aprendizajes en otras áreas, para volcar nuestra problemática, y

así en forma conjunta, ver cómo podemos solucionar esto y cómo podemos hacer para lograr otro de los axiomas de la Atención Primaria, que es la accesibilidad de las personas. No podemos dejar de mencionar este nuevo paradigma de gestión definido por ser una gestión hori-zontal, por ser una gestión entre los distintos saberes y por ser una gestión, fundamental-mente, con un participación comunitaria importante. Es el saber popular, el saber de la gente, el saber de lo que ella siente, lo que puede hacer que los programas sean realmente, no sólo factibles, sino viables.

El tema de la intersectorialidad implica movilizar en una agenda a todos los sectores, porque desde el movimiento nuestro de los sectores y de la comunidad tiene que salir lo que es fundamental para implementar políticas de salud, que es una decisión política. La pregunta es cómo como vamos a achicar la brecha, cómo la vamos a ajustar. No es nada más que con voluntarismo, con saber y con participación y con una voluntad política de ayudarnos, que lo podamos implementar de esta forma.

Hay tres factores que están involucrados en esto, que son: las personas, las institu-ciones, los distintos sectores y están todos cruzados por la voluntad política de ayudar-nos para que lo podamos solucionar.

Hay factores que intervienen en este desarrollo. Se hizo un trabajo de intersectoria-lidad entre el 2003 y el 2004, entre Cuba y El Salvador. Pensaron allí que iban a tener mejores resultados de los que obtuvieron. Y se trata de gente que esta preparada en la estrategia de atención primaria desde hace muchísimos años. Pero llegaron a la conclusión de que no tuvieron los resultados esperados. ¿Y porqué no los tuvieron? Porque realmente así como fue difícil para nosotros hablar de interdisciplina y empezamos a hablar de multidisciplina, había allí un equipo de muchos saberes pero no se conectaban y no tenían efecto. Se habló después de interdisciplina porque es la forma de constituir redes y poder conectarnos. A ellos con intersectorialidad les empezó a pasar lo mismo: los de Salud trabajaban con Salud, los de Educación con Educación, los de Deportes con Deportes, los de Seguridad Social con Seguridad Social, pero no consi-guieron resultados porque no se interrelacionaban entre ellos. Percibieron, finalmente, que sólo formando una red entre ellos era como iban a poder unir fortalezas para lograr los objetivos. Entonces, ellos en las conclusiones de la experiencia terminan diciendo que el resultado no fue el esperado porque no tenían interrelación entre los distintos sectores como hubieran querido y faltó una cosa fundamental que era la capacitación de las personas de los distintos sectores y la capacidad de la misma comunidad para poder detectar los problemas y poder volcar sus saberes. Sucedía que, al no detectar los proble-mas que tenían por falta de saberes, no podían volcar la problemática que tenían. Esto es una experiencia prácticamente de hace uno o dos años, de países que mucho tiempo están en el tema de la estrategia de atención primaria.

Desde el Ministerio de Salud estamos trabajando con Desarrollo Social y Derechos Humanos con personas en situación de calle. Acá esta la representante del equipo de externación de pacientes crónicos que es un serio problema que tenemos. La gente del hospital sabe, las enfermeras que están acá saben, cuáles son las peleas y las agresiones que reciben de los pacientes que tienen que internarse en forma aguda cuando no tene-mos camas por que están taponadas por pacientes crónicos. Hay muchos que permane-cen por patologías crónicas y muchos otros por problemas sociales crónicos. Entonces

estamos trabajando juntamente con el Ministerio de Desarrollo Social y Derechos Humanos para ver cómo le damos salida a la necesidad de externalizar a estas personas y que no terminen en situación de calle. Estamos trabajando con programas nutricionales en personas de situación de calle y de abandono. Esto se está viviendo mucho, además de con los chicos, con personas viejas, con viejos tratados con todo respeto que no tienen donde ir porque sus familias no los pueden mantener, no tienen casa y terminan en la calle. No son aceptados por hogares si tienen alguna patología. Entonces se están elabo-rando estrategias, viendo si se compran algunas propiedades. Algunas ya se compraron, y otras se van a comprar para que funcionen como casas de medio camino para albergar a pacientes con patologías crónicas, a personas que están en situación de calle y abandono para poder cada uno y en forma conjunta interactuar y poder gerenciar, gestionar en forma eficiente, eficaz y que tenga impacto en todas las personas.

Estamos trabajando con Salud Sexual y Reproductiva el tema de embarazo adoles-cente y la problemática de las chicas adolescentes, muchas de ellas expulsadas de sus hogares, muchas de ellas prostituidas, muchas de ellas no teniendo contención de ningún tipo y, por supuesto, no yendo a ningún tipo de capacitación escolar. Estamos trabajando en Violencia. Ahora va a hablar Patricia Malanca, quien se va a referir a violencia escolar ya que tenemos serios problemas en violencia de niñez, violencia adolescente. Hay zonas del Gobierno de la Ciudad, por ejemplo la zona del CGP 8 que corresponde al Hospital Santojanni y parte del Piñero, en las que la mayor mortalidad es la mortalidad adolescente por violencia y por armas blancas. También hay suicidios que están llegando a la zona norte de la Ciudad por falta de contención familiar junto con altos indicadores de droga-dependencia. Se trata ya no del tema de drogas históricamente tratadas sino el serio problema y drama del paco que lo estamos abordando con Desarrollo Social, con Dere-chos Humanos, en la mesa está Educación. También está Seguridad Social y estamos nosotros para crear estrategias por que, realmente, desde Salud solos no vamos a poder saber ni lograr nada.

Con Deporte, a cargo de Claudio Andrili, un amigo conocido de años, estamos inter-actuando, porque una forma de sacar a los chicos de la droga y de la calle es a través del deporte y de acciones que lo estimulen, que tengan gratificación. Entonces, como ven, el tema de la intersectorialidad no es una palabra de gestión nueva, rara. Es algo que los que nos ocupamos de esto, hace años que estamos trabajando. Pero tenemos que juntar voluntades, tenemos que armar redes y trabajar cada vez más unidos porque si no, solos en esto, no vamos a poder llegar a nada, nos vamos a deteriorar personalmente, nos vamos a frustrar como personas y el impacto que vamos a tener es muy pobre. Entonces yo creo que esta mesa de intersectorialidad tiene que ser una mesa de esperanza, una mesa positiva, un paradigma de la nueva gestión de Salud que se tiene que dar actuando con todos los actores de la sociedad.

49 Patricia Malanca

Yo soy la Directora General de Atención Inmediata y la Atención Inmediata en la Ciudad de Buenos Aires que, desde el aspecto social, es cuantiosa, vertiginosa, no tiene casi sueño, casi es insomne desde hace muchos años. Por eso, nuestra tarea tiene que ver con la intersectorialidad, con el hecho de que ustedes estén en sus puestos respaldando nues-tro trabajo y colaborando con lo que nosotros vemos desde nuestras instancias de detección en Desarrollo Social.

Les voy a contar un poco qué implica esta Dirección, que tiene a su cargo el Programa Buenos Aires Presente que coordiné hasta hace un año atrás, momento en me nombraron como Directora General. Tal vez algunos conozcan el programa. Si no, se los presento: es un servicio creado en el año '99 con la intención de tener una dinámica permanente en calle, una atención personalizada y profesional que desplace la dinámica social por toda la Ciudad. Es algo así como un SAME social.

Ustedes piensen que en al año '99, lo más comprometido que teníamos como proble-mática en situación por fuera del ámbito institucional era la temática de gente de la calle, que a mediados de los '90 se empezaba a ver como algo novedoso en la Ciudad de Buenos Aires. Los vecinos no estaban acostumbrados a ver esto. La Ciudad de Buenos Aires no estaba acostumbrada y no lo está y no se acostumbra, esto es verdad. Si uno consulta por ahí con la historia de otros países y otras ciudades, el tema del homeless tiene varios años. En New York, Londres, Madrid y París existe un sistema muy dinámico de atención, con la característica agregada de que en esas ciudades hay mucha participación ciudadana en relación con esta cuestión. Nosotros en el año '97, psicólogos --yo soy psicóloga-- y trabajadores sociales empezamos a salir en micros escolares a caminar las calles y a topar-nos con esta problemática que implicaba cierto viso de exclusión, según entendíamos nosotros, en el contexto socioeconómico en el que convivíamos. Nuestra fantasía, des-pués de la apertura del Buenos Aires Presente como servicio permanente de veinticuatro horas en la calle, era que nos íbamos a encontrar con una población sin techo que nos iba a decir "sí, voy con ustedes" en cuanto nosotros la contactáramos.

En ese momento habíamos armado hogares, habíamos dispuestos lugares muy lindos para atención, equipos. Estábamos todos preparaditos, dispuestos, "uno, dos, tres, ya, aquí estamos". Pero la verdad es que de la mitad de la gente que nosotros veíamos nos decía que no iba a ir con nosotros a ninguna parte. Recuerdo el primer argumento que me dijo un tipo en la calle. Fue: "No, porque a mí me van a sacar los órganos". Eso fue en el año '97º o '98. Después las argumentaciones fueron variando en función a la disposición de más recursos sociales. Nosotros seguíamos en las calles trabajando veinticuatro horas,

49 Directora General del Sistema de Atención Inmediata de la Subsecretaria de Promoción e Integración Social, Ministerio de Derechos Humanos y Sociales del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

día y noche. Teníamos una línea de contacto telefónico y empezamos a ser como un satélite de nuestro hoy Ministerio.

Quiero hacer un paréntesis. Nosotros empezamos a trabajar cuando nuestra Secreta-ría se llamaba de Promoción Social. Luego pasó a llamarse Desarrollo Social y hoy integramos un Ministerio de Derechos Humanos y Sociales. Eso re posiciona realmente nuestra tarea y nos pone en un tema de intersectorialidad porque durante estos meses en que nos han cambiado el nombre hemos debido reflexionar mucho respecto a nuestro quehacer y a nuestra posición cotidiana, respecto a nuestra tarea, nuestra ética de trabajo. A los trabajadores del área social nos ha tomado mucho tiempo re posicionarnos y entender que los recursos con los que cuenta nuestro Ministerio, sea en el área que sea, son un derecho. Esta fue una de las etapas más importantes de esta gestión de los últimos meses ya que para nosotros el cambio de nombre, el cambio a Ministerio de Derechos Humanos y Sociales fue un cimbronazo porque algo que fuimos detectando especial-mente en el trabajo de calle fue que --en el acompañamiento de una persona a una oficina social-- se violaban los derechos. Esto era cierto.

Una compañera de trabajo que no aplicara un recurso, que no tomara aquí y ahora esa demanda, esa necesidad en ese momento, realmente estaba desoyendo y desatendiendo un derecho. Esto lo fuimos entendiendo en estos últimos meses a raíz de la capacitación que hemos tenido internamente con la gente de Discapacidad, de Derechos Humanos. Aprendimos, además, a pararnos en intersectorialidad porque hemos aprendido que solos no podemos.

Luego de la apertura de este servicio, en el '97, nos encontramos con varios obstáculos como el que le mencioné acerca de personas que decían que no iba a ir con nosotros a ninguna parte cuando, después de muchos meses de esfuerzo, lográbamos movilizar alguna demanda. La técnica de trabajo en calle, la interdisciplina que se da entre el trabajador social y el psicólogo es la siguiente: el trabajador social va a encuestar, a hacer entrevistas y de eso surge la articulación o el recurso a aplicar en ese caso; el psicólogo, al tener un no de la persona, es el que empieza a trabajar tratando de movilizar alguna demanda. Hasta ese momento del "no", el trabajador social pensaba que iba a poder aplicar cualquier recurso, llevar a alguien a un lugar de tránsito, a los paradores nocturnos que surgieron después. Pero lo cierto es que entonces se hace necesaria la intervención del psicólogo. Piensen en el año 2001/2002, en la catarata de gente que se nos vino a la calle. Era inconmensurable, no dábamos abasto. Me acuerdo de que nuestro servicio era chiquito en relación a lo que es hoy. Por eso hoy miro realmente con emoción a mis compañeros de trabajo, a los que estuvieron en la trinchera poniendo el cuerpo de verdad, acompañando horas y horas de guardias hospitalarias, con el SAME y, a veces, discutiendo con el SAME en las seccionales policiales. En ese accionar entendimos que poner el cuerpo era la metodología para hacer lazo social. Y que había que poner el cuerpo, además, con nuestros compañeros de otras áreas.

Descubrimos en las guardias hospitalarias gente también muy solidaria, lo mismo que en los servicios sociales hospitalarios. Allí hay gente tan solidaria y tan comprometida como nosotros, que realmente aplicaba todos sus recursos. Quiero decirles que así como encontramos esto, encontramos también gente que realmente se conmocionaba frente a esta situación porque encontrar a una persona devastada socialmente no es fácil si uno no esta preparado.

Nosotros tenemos una línea abierta al público y siempre la tuvimos. Era un 0800 en su momento. Ahora es una línea de tres números, que es el 108, que durante el día está bas-tante saturada porque la utiliza mucha gente para anotarse en el Programa Ciudadanía Porteña, pero durante la noche y durante los fines de semana se despeja bastante. Esa línea sirve para que los vecinos detecten y notifiquen personas en situación de calle. El discur-so del vecino en función a la gente de la calle varía, y les voy a decir la verdad, de acuerdo con la zona de donde venga ese llamada. Los vecinos de los barrios del norte de la ciudad son un poquito más querellantes, y los vecinos del sur de la ciudad son un poquito más solidarios.

Entendimos también que parte de la intersectorialidad está dada por la participación ciudadana. Si nosotros no contamos con ese vecino trabajando y armando redes y lazos nunca vamos a poder prosperar en la temática. Desde este punto de vista, si contactamos una persona que seguramente dice "no" y que nos va a tomar un año de trabajo de visitas periódicas para convencerla, no hay manera de trabajar con ella si, además, no armamos una red con el hospital de la zona y con ese vecino que está mirando por la ventana. No hay otra manera, porque ese vecino lo va a ver por un año ahí. Lo va a ver, lo va a odiar o lo va a querer por un año y esa persona se hace vecina de ese vecino. Así entendimos que otra de las instancias que debíamos abordar desde este trabajo era, por ejemplo, hacer una devolución telefónica para empezar. Eso en el menor de los casos: una devolución telefónica, hablar con el vecino, estar atento de este llamado y no perderlo, no esperar que nos vuelva a llamar. Nunca esperamos. Este es uno de los secretos de nuestro trabajo. No esperamos que ese vecino vuelva a llamar enojado diciendo "¿por qué no me contestaron lo que pasó?" ¡No! Nosotros lo llamamos y le contamos que fuimos, y que la persona no quiso venir con nosotros y por qué no quiso.

En algunos casos, para ir un poquito más allá, otra estrategia fue invitar al vecino a participar en nuestras intervenciones en la vía pública. Nos es grato cuando el vecino se sorprende y dice "él dijo que iba a ir con ustedes pero ahora no quiere, no lo puedo creer". Ha habido un caso por televisión muy conocido hace algunos años atrás, el de una vecina del barrio de Belgrano que atendía una persona en situación de calle con la que hicimos una red bárbara. Pudimos ir atendiendo a esta persona mientras ella era nuestros ojos, porque es cierto que nosotros no somos como el SAME un ente descentralizado, sino que estamos en una oficina. De ahí salen todas las camionetas y tener gente haciendo un lazo nos permite pensar en el recurso mucho más rápido, llegar al lugar con el recurso ya elaborado.

Otro caso que fue muy ponderable fue tramitado en articulación con el Hospital Durand. Era el caso de un señor Julio, de la zona de Parque Centenario, que había vivido muchos años en ese barrio y una de las cuestiones era que él decía "de este barrio me sacan con los pies para adelante". Vivía en la calle, al estilo más característico del viejo linyera que del excluido actual que y realmente no había manera de sacarlo. Se hizo un muy buen trabajo con el Hospital Durand y con los vecinos. Fue un trabajo de articula-ción en donde nosotros éramos algo así como el pasamanos: íbamos corriendo a hacer el traslado de esta persona en el momento que se descompensaba.

La verdad es que en estas condiciones, en los años de crisis, nosotros nos planteamos como grupo de trabajo. Una de las características de nuestro servicio es que pasó a

engrosarse la cantidad de psicólogos. Se entendía que Desarrollo Social era la casita de los trabajadores sociales y, de repente, se empezaron a tomar cantidad y cantidad de psicólogos. Hoy en día estamos, por lo menos en mi dirección general, mano a mano. Somos uno a uno. El psicólogo empezó a usar no solamente la escucha, sino el cuerpo.

El trabajo de la reversión es muy arduo y lo que sucede en un sujeto con la exclusión es muy complicado. A veces yo uso frases bastante duras, pero lo que el Estado ha hecho a una persona en un año, la persona tarda diez en revertirlo subjetivamente. Por eso, si a mí me preguntan "¿y usted como haría para resolver esto?", yo respondo "solos no pode-mos". Yo no trabajo con chicos de la calle; me impresiona tanto que no puedo. Trabajo con adultos, pero tengo compañeros que sí trabajan con chicos y realmente los admiro por eso. Yo trabajo con adultos de las calles, que en un sesenta o setenta por ciento son alcohólicos crónicos. La temática de mayor compromiso para trabajar para nosotros es el alcoholismo. Y no podemos si no contamos con Salud, no podemos si, además, no lo lleva la policía. Tengo que decir que el abordaje de esta problemática social surge como producto de la derogación de los edictos policiales en el año '96. En ese año se derogan los edictos policiales y, entonces, el Estado resuelve tomar en forma asistencial y progra-mática la atención de la gente de la calle, porque además era irreversible lo vistoso que se estaba poniendo la situación. Lo cierto es que también hemos trabajado mucho con la Policía. Hoy me puedo dar el lujo de decir que están bastante más democráticos que cuando empezamos: ya por lo menos nos llaman por teléfono a nosotros antes de intervenir.

Con los adultos, especialmente cuando están alcoholizados, lo peor que puede pasar es irnos al otro lado, es la ignorancia, es la indolencia, es nada, es "ah, está borracho" y sigo de largo. Pasar de la posición represiva a la de la indiferencia. La indiferencia y la represión para mí son exactamente iguales. Lo bueno es que la Policía empieza a utilizar mucho nuestro número de teléfono, nos llama muchísimo y es más, hemos hecho mejores intervenciones con ellos los últimos años. En cambio, nos está costando mucho trabajar, articular con el SAME.

En los últimos años, después de tanto de trabajo con gente en situación de calle, se ha ido revirtiendo la situación más masiva de exclusión en función de haber ampliado tanto la red social. En el año '96 nosotros teníamos solamente dos hogares de tránsito, uno de hombres y uno de mujeres. En el 2006, diez años después tenemos cuatro hogares de tránsito, uno de hombres, tres de mujeres. Hay también tres paradores nocturnos, dos de hombres, uno de mujeres; salidas habitacionales para familias, para hombres y para muje-res solas. No existían antes los subsidios habitacionales y el sistema de calle personaliza-do que está amparando y tratando aquéllos que siguen en la calle. Es decir que tenemos una cobertura total de todo el universo. Esto a diez años de trabajo De la nada fuimos construyendo todo.

Los últimos años, después del trabajo tan intenso y luego de haber podido captar más o menos fuertemente una población por noche, los servicios que dependen de esta Dirección General atienden novecientas personas más doscientas que salieron por subsidios habitacionales. Esta modalidad es reciente: estamos intentando promover autonomía ya que una de las cosas que sucede es, que una vez que las personas están en instancia institucional, se cronifican allí. Tenemos situaciones que son iatrogénicas, no

solamente para la institución, sino para las personas. Las instituciones totales son iatro-génicas en sí. Tenemos personas de 40 años que han pasado cinco años en un hogar de tránsito en donde han debido rendir cuentas durante todo ese tiempo a una trabajadora social a la que empiezan a ver como a una mamá.

Les voy a dar un ejemplo: hicimos una operatoria especial por medio de la cual se ano-taron doscientos veinte personas que optaron por salir de la instancia institucional y empezar sus vidas afuera, con un subsidio por diez meses. Y ha habido un caso que re-cién venimos de analizar, de un señor que se agarró llorando a las paredes del hogar el día que se tenia que ir. Se alcoholizó de repente como no venia alcoholizándose nunca y lloró, se agarró a las puertas del hogar diciendo "no me echen, necesito contención, ayúdenme". Nos sorprendió aunque sabíamos que esto podía pasar porque después de tantos años de institución es difícil el corte. Decidir en qué momento y cómo hacerlo es muy complicado.

Una de las cosas que nos pasó durante los últimos años es observar que en situación de calle hay un crecimiento de personas con padecimientos mentales, especialmente des-de el año 2003. La verdad es que nosotros, como servicio de calle, no sabíamos qué hacer. Además teníamos la presión del vecino querellante al que había que explicarle, por ejem-plo, que en la puerta de casa, en la puerta de su departamento -- y seguramente a algunos de ustedes les pasa--, duerme una persona, una mujer que dice que fue bailarina del Colón pero que hace pis ahí, hace sus necesidades, pasea al perro, anda con un paraguas, se pinta, se desnuda. Era muy difícil trabajar esto; realmente empezamos a preocuparnos y esto volvió a cuestionar nuestra ética profesional. Tengo que decirlo para crítica de mi propio servicio, empezamos a erogar cantidades de recursos judiciales porque no podía-mos entrar por las instancias institucionales normales. No podíamos entrar con estos casos ni al Moyano, ni al Borda, ni a la guardia de los hospitales de agudos. Nos costaba muchísimo abordar estas situaciones y no entendíamos de dónde aparecían, por qué aparecían. Teníamos carpetas enteras, casos por toda Capital, en esquinas de toda la Capital. Hemos tenido que utilizar lo que internamente nosotros llamamos pedido de protección de personas. Apelando a un artículo del Código Civil, que es el 482, hemos hablado con los jueces para garantizar por lo menos el ingreso de esa gente a las institu-ciones. Con seguridad se trata de casos sociales, pero si primero no podemos acotar el delirio, no vamos a poder nunca nosotros trabajar lo social, nunca vamos a poder absor-berlos adentro de nuestros hogares de transito que, además, no tienen médicos. Tengo que hacer acá un reconocimiento a Roberto, que fue nuestro enfermero pionero en el parador Retiro. Él nos abrió la puerta a la Dirección General de Enfermería, donde cola-boraron con nosotros fuertemente y fue nuestro primer contacto con Salud. Nos ayudó a ver las dificultades que teníamos en este trabajo y a pensar que en los paradores noctur-nos había que contratar médicos. Fue la primera vez que Desarrollo Social tenia este recurso desde su propio contrato para la atención de estos casos.

Quiero cerrar diciendo que espero que este pequeño ejemplo sirva, para tener una noción de cuán importante es esta frase que dice "solos no podemos" y que además "so-

50los no estamos". Vean nuestro material impreso, entren por internet a nuestra página ,

50 http://www.buenosaires.gov.ar/areas/des_social/atencion_inmediata

pregunten en nuestros números telefónicos. Hay muchos servicios sociales que están para escucharlos, para pasarles los datos de las cosas que hay. "Solos no estamos". Así como nosotros hemos aprendido a contar con ustedes, que la gente que está en Salud aprenda a contar con nosotros.

51Mario Zerbino

Es enormemente alentador para mí escuchar después de tantos años que no sólo en nuestro país sino en el mundo, se ha dado una reacción frente al trabajo solitario, frente al individualismo, que había generado un aislamiento muy fuerte. Es alentador escuchar algo que nosotros también escuchamos en las escuelas todo el tiempo. Es esta cuestión de que las escuelas solas no pueden, los maestros solos no podemos. Necesitamos traba-jar con otros. Se trata de la cuestión de romper finalmente con esas rutinas de trabajo solitario, de trabajo en soledad que en el caso de las escuelas es muy fuerte, porque todo el diseño del dispositivo institucional empuja en esa dirección. Creo que el hecho de que estemos hoy sentados acá, reconociendo que solos no podemos y que, además, no esta-mos solos, que podemos juntarnos con otros para trabajar en la misma dirección es un punto de partida muy importante. Sin duda, ése no es un trabajo fácil. Implica romper con rutinas instaladas y hoy implica romper, además, con paradigmas instalados.

Una cosa importante para pensar en relación con lo intersectorial y con la gravedad de los problemas que enfrentamos es que lo que se produce es no un decrecimiento, una caída, una disminución de la incidencia de problemas como el fracaso escolar o la violen-cia. Hay un aumento. Es algo paradójico: pareciera que mientras más aumentamos algu-nos de nuestros conocimientos sobre el porqué de estas cuestiones, menos logramos frenar la gravedad de las cosas que ocurren. Y esto no es un fenómeno que se da sola-mente en la Argentina. En algunas cuestiones, específicamente en el tema de la violencia escolar, hay países del primer mundo en donde la situación es muchísimo más grave que en nuestro país.

Esto nos llevó, ya desde hace un tiempo y a partir de ciertas investigaciones que desarrollamos en la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, a la conclusión de que buena parte de los proyectos, de los programas y de las intervenciones que se venían haciendo dentro del campo educativo con respecto a estos problemas, operaban sobre el supuesto de que, en verdad, nada había cambiado. ¿Qué quiero decir con esto de que nada había cambiado? Estos trabajos no contaban entre sus hipótesis de partida con el dato cierto de que estamos transitando un cambio de época, que no es menor, que no tiene que ver solamente con ciertas transformaciones en la economía o ciertas reformas en la política o ciertas transformaciones en los vínculos sociales ligados a la globalización. Atravesamos también transformaciones en la constitución misma de la subjetividad humana. Éste es un fenómeno que no se produce todos los días ni se produce cada diez años, sino que tiene momentos históricos muy precisamente fechados. Porque al contrario de lo que ingenuamente se podría suponer, la subjetividad

51 Coordinador de Programas Socioeducativos del Ministerio de Educación de la Ciudad de Buenos Aires

humana no es algo inmutable, no es algo que desde siempre funcionó igual. En ese sentido, esa forma de sujbetivación que conocemos como individuo, que es la

forma de subjetivación que aparece con la modernidad, está desapareciendo y está sien-do reemplazada por otras formas de subjetivación. Esto hace que, cuando entre nuestras hipótesis de partida no contemplamos estas variaciones, probablemente estemos ope-rando sobre creencias que nosotros tenemos acerca de cómo son las instituciones y acerca de cómo son las personas que no tienen un correlato con lo que se nos presenta en el momento de educar o en el momento de intervenir clínicamente.

Es importante ubicar, entonces, algo que ya se dijo hace unos segundos aquí: el problema de la intersectorialidad en términos de lo interdisciplinario o lo multidiscipli-nario. Ahí también tenemos un problema serio vinculado con la formación que muchos de nosotros tenemos desde la Universidad. Tenemos una formación pensada a partir de las disciplinas particulares, las disciplinas que la ciencia moderna constituyó como tales, y que hoy en día también están en crisis, están atravesando un momento de crisis paradig-mática, no solamente en el campo de las ciencias duras sino en el campo de las ciencias sociales. Las últimas producciones más importantes en ambos campos se han dado en los puntos de intersección entre las disciplinas y no en términos de interdisciplina o multidisciplina, sino en términos de construcción de saberes alrededor de problemas novedosos.

Éste es un elemento importante para tener en cuenta cuando pensamos en trabajos intersectoriales. Hay necesidad de diseñar dispositivos que puedan organizarse ya no a partir del punto de vista profesional, sino a partir de la particularidad de los problemas que se nos presentan. Aparece ahí otro campo de tensión importante entre las macro políticas diseñadas desde los Ministerios, por ejemplo, y los problemas locales micro políticos. ¿Por qué? Porque también el Estado moderno está en un proceso de transfor-mación, de mutación bastante significativa. Encontramos que lo que antes funcionaba como un engranaje más o menos operativo entre --por ejemplo, la familia, la escuela, el hospital, el juzgado--, hoy presenta serios problemas para dar respuestas solamente desde lo macro político.

Podemos diseñar, entonces, macro políticas que nos parezcan maravillosas pero a la hora de intervenir en el campo, en situaciones concretas, nos encontraremos con que no nos sirven ni los tiempos ni los procedimientos que lo macro político ofrece para inter-venir en esos problemas. No nos sirven por que las respuestas necesitan una rapidez y una eficacia que muchas veces lo macro político no permite. Y en esto se incluyen desde las licitaciones hasta las intervenciones más concretas. Así nos ocurría el otro día traba-jando con chicos en situación de calle, que no tenían el antibiótico necesario para resolver un problema odontológico. Era muy difícil, en ese momento, conseguir el antibiótico. No hay un mecanismo establecido para resolver problemas puntuales que se presentan hoy y que no son excepcionales, sino que son cada vez más cotidianos.

A la hora de pensar donde estamos parados en relación con las transformaciones que se vienen produciendo, debemos considerar que a los procesos de discriminación, de expulsión social, de exclusión social, que siempre han existido a lo largo de la historia de la humanidad de diversos modos, hoy tenemos que agregar algo que es novedoso. Es algo que no se producía así en otras épocas, y que nosotros nombramos como procesos

de segregación. La segregación no es exactamente lo mismo que la discriminación. Como característica diferencial fundamental tiene como marca el hecho de que trata lo diferente por la vía del silenciamiento o de la muerte. Su punto de partida, su origen, han sido los campos de exterminio del nazismo que no son solamente algo del pasado. Muy por el contrario, si nosotros salimos de lo imaginario, de lo anecdótico, y nos concentra-mos en qué condiciones jurídico políticas hicieron posible la existencia de esos lugares, de esos espacios territoriales dentro de ciertos países de Europa, nos vamos a encontrar con algo que el filosofo italiano actual Giorgio Agamben trabaja muchísimo. Él sostiene que en todas las grandes ciudades de Occidente, en sus periferias sobre todo, asistimos a la constitución de nuevos campos de concentración. En aquellos lugares que para noso-tros siguen siendo villas miserias, se está produciendo algo diferente de lo que éstas eran originalmente: como lo saben todos aquéllos que trabajan en el terreno, su lógica misma de funcionamiento interno ha ido variando mucho. Por citar algunas cuestiones mera-mente anecdóticas, ahí donde un maestro podía entrar, transitar y recorrer, ir a buscar a un chico hasta la casa y llevarlo a la escuela, hoy tenemos problemas. A esto se le suma el consumo de pasta base, un problema muy actual en la Ciudad de Buenos Aires que veni-mos trabajando junto con Salud, con Derechos Humanos, con Cultura. En este caso no se trata solamente de fijar una política de Estado con respecto a las adicciones, que creo que no tenemos y que deberíamos tener. Es que la cuestión del consumo de pasta base nos pone frente a un fenómeno novedoso en cierto sentido. Más allá de lo puntual de algunos que venden para sobrevivir, lo que tenemos detrás de la oferta de pasta base, no sólo en la Argentina sino en muchos países de América Latina, es el relevo de los escua-drones de la muerte. Hoy el exterminio de sectores enteros de la población se esta empezando a dar a través de la circulación y venta de pasta base.

No estamos frente a un problema de adicciones o frente a un problema que debe ser tratado desde la lógica del campo de la salud, sino que estamos frente a un problema que debe ser pensado desde el punto de vista de qué hacemos, como sociedad, con ciertos sectores de la población. La coordinación de programas socioeducativos del Ministerio de Educación es un área nueva, que tiene apenas seis meses de creación y que surgió, precisamente, de la necesidad de dejar de dar respuestas fragmentadas y aisladas a pro-blemas que se vienen produciendo en los últimos diez o quince años. La agudización de la crisis económica y los efectos de la exclusión social de las políticas neoliberales dentro de las escuelas han impactado no solamente por la vía de la expulsión de los chicos, sino también por la vía de las dificultades cada vez mayores para transmitir cultura y para ense-ñar. Fueron surgiendo, entonces, programas que intentaban resolver algunas de estas cuestiones de modo focalizado. Nosotros hemos considerado, a partir de ciertos cam-bios, que es necesario que esas respuestas no sean ni focalizadas ni fragmentadas. Por eso decidimos unificar la totalidad de los programas del Ministerio de Educación que inten-taban abordar esta problemática y armamos una estructura para darle una orientación política homogénea contra los efectos de la exclusión social dentro del campo educativo.

La lucha por la inclusión educativa apunta también contra un efecto de los procesos segregativos, que llamamos exclusión interior. Se observa que, en muchos casos, hay una

permanencia dentro de las escuelas de un montón de chicos que, más allá de que formal-mente están dentro de la institución, permanecen apartados de los circuitos reales de

circulación simbólica y quedan condenados a lo que vulgarmente se llama el fracaso escolar. Esto hoy tiene connotaciones nuevas; no es solamente el viejo fracaso escolar. Sucede con este tema algo parecido a cuando hablamos de violencia: tenemos que poder

pensar en la multiplicidad de formas que asume esa violencia y evitar quedar engram-pados en aquello que se transmite desde lo mediático. No hay sólo formas de violencia

que tienen que ver con lo individual o con lo familiar. Hay, por el contrario, una prolifera-ción de violencia que parte desde las mismas instituciones, que operan expulsando de ellas a los sujetos. Cuando el Estado, luego de años de maltrato, intenta recuperar ciertas políticas que tienen vinculadas con la justicia, con la dignidad, con la libertad, con la

52igualdad, los chicos plantean: "no porque nos van a sacar los órganos" . Más allá de que, sin duda, las colegas no les quieren sacar los órganos, este tipo de respuestas está dando cuenta de algo que me parece muy importante, por lo menos, nombrar hoy. Y es que en efecto les están arrancando los órganos, no al estilo del relato de los mitos urbanos sino de un modo mucho más cruel, aunque mucho más invisible.

Les cuento, como anécdota, un caso que pienso que es ilustrativo. Hace unos años, en Estados Unidos un señor de la Universidad de California se enfermó de cáncer. A través de su hospital decide internarse y lo empiezan a tratar. De algún modo algo ocurre. Sin que el hospital haya hecho nada en particular, el cáncer remite. El tipo se cura. La Universidad no sabe muy bien cómo se cura pero --dada la importancia del caso y a partir de la cuestión del genoma--, decide patentarle el cuerpo.

Uno podría preguntarse ¿de quién creen ustedes que es su cuerpo? Con seguridad, la mayoría de los que están acá o al menos cada vez que lo he preguntado, la mayoría de la gente lo que me contestaría "mi cuerpo es mío". Lo dirían hasta indignadamente, sobre todo las mujeres que hace poco recuperaron, en verdad, la propiedad sobre su cuerpo. Las mujeres son las que más se indignan con esta cuestión de que el cuerpo podría no ser de ellas. Ha sido una dura su lucha para recuperar, todavía parcialmente, la propiedad de su cuerpo.

Hacia atrás, si vamos hacia atrás en la historia de la humanidad, a pocas culturas se les hubiera ocurrido decir mi cuerpo es mío. "Mi cuerpo es mío" es una construcción con-ceptual que también aparece con la modernidad. Antes de la modernidad a un esclavo, por ejemplo, difícilmente se le hubiera ocurrido decir "mi cuerpo es mío", lo mismo que a un siervo en la era del feudalismo.

Cuando el señor se entera de que la Universidad le había patentado el cuerpo, se enoja muchísimo y decide iniciar un juicio a la Universidad. El juicio pasa por las distintas instancias hasta llegar a la Corte Suprema. Ésta finalmente avala la decisión de la Univer-sidad de California de patentarle el cuerpo y le dice a este hombre que, en verdad, él puede tener una forma de usufructo de su cuerpo: puede utilizarlo siempre y cuando no practique deportes de riesgo; no puede donar órganos; no puede hacer cosas que no ten-gan la autorización de la Universidad de California. El argumento central, y esto es importante, es que, si bien la Constitución dice que el cuerpo es de cada individuo, por el bien de la humanidad y por todo lo que podría aportar a la cura del cáncer, ese cuerpo

52 Referencia a un caso relatad por la Lic. Patricia Malanca, en su ponencia de este mismo volumen.

pasa a ser patrimonio, parcialmente podríamos decir, de la Universidad. Esto pone en cuestión la propiedad del cuerpo. Ocurre algo muy similar en Europa

con el patentamiento de los cordones umbilicales de los niños por nacer. Hay empresa-rios que han patentado los cordones umbilicales de los niños por nacer con el mismo argumento: "por el bien de la humanidad". Lacan decía que de los que más nos tenemos que cuidar es de aquéllos que desean nuestro propio bien.

53 Claudio Andrili

Quería contarles un poco la experiencia del área de Deportes y del trabajo inter-sectorial. Hace unos años, y teniendo en cuenta el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares, en el área de Deportes, que anteriormente era un Dirección General y actualmente es una Subsecretaría, se propuso y se comenzó a desarrollar, un programa que se llama Buenos Aires en Movimiento. Tal como les decía, uno de los puntos de inicio del proceso de este programa se debió al análisis que se hizo en su momento sobre las enfermedades cardiovasculares y el stress, como flagelo de la época moderna. Tiene un trabajo orientado a Adultos y Adultos Mayores que se realiza en conjunto con la Dirección General de Atención Primaria de la Salud, a través de la Dirección General de Enfermería y consiste básicamente en una actividad en parques y plazas. Allí los profe-sionales del área de salud trabajan con aproximadamente unas 1500 personas por mes, de manera continua durante todo el año, en la realización de ejercicio físico contra el sedentarismo y el control de la salud. Se arman, entonces, esquemas de abordaje relacio-nados con cada persona en particular y con lo que es necesario para cada persona en particular. Éste es uno de los puntos de mayor relación entre dos áreas. Es un programa exitoso, un programa que tenemos para aumentar el año que viene y ampliarlo, así que en eso vamos a trabajar.

Tenemos otra serie de programas que podemos utilizar como experiencia para abrir un debate de relaciones intersectoriales. En la Subsecretaria de Deportes manejamos el programa Barrios en Juego, que apunta básicamente al desarrollo del deporte en áreas carenciadas, con chicos carenciados que tienen determinadas necesidades. Se desarrolla acciones específicas con los centros de salud de la zona, en el control de peso, control médico personal de cada uno de los chicos, y un trabajo con el Ministerio de Derechos Humanos y Sociales. Consta básicamente de la recreación de los chicos y la detección de problemas en las familias, a través de los chicos. Ha tenido resultados también importan-tes y hemos detectado determinados conflictos en familias, que se han podido ir solucio-nando, interactuando con la gente del Ministerio.

Quería comentarles también un programa que nosotros denominamos Iniciación Deportiva, que se realiza con chicos de 4 a 12 años, en donde actuamos articuladamente con el Ministerio de Educación. El Programa de Iniciación Deportiva acerca al chico a la práctica del deporte, alejándolo de determinados flagelos que hoy todos conocemos, como la droga o la delincuencia y en eso trabajamos en relación con el Ministerio de Educación. La idea de este programa es que después de los 12 años los chicos pasen a trabajar, o a jugar o a competir en el deporte en un esquema más federado. Una vez que

53 Claudio Andrili, Subsecretario de Deportes de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

ha conocido los distintos deportes, el chico elige y mantiene o continúa una vida deportiva a través de las federaciones deportivas o de los clubes. Todo eso tiene que estar articulado bajo una política, porque si no lo que pasa es que los chicos van, hacen su acti-vidad deportiva, vuelven a su casa, se olvidan o a los 12 años o a los 13 años se empiezan a dedicar a otra cosa.

Nosotros no tenemos una articulación lo suficientemente fuerte con ambientes del Estado y con ambientes de la Sociedad Civil, como pueden ser las federaciones deporti-vas o los clubes. Por eso sucede que iniciamos con estos chicos un proceso que se inte-rrumpe. En el mejor de los casos, ellos hacen su vida lejos del deporte o, en el peor de los casos, son tomados por la delincuencia o por flagelos como la droga, o el paco en este momento. Me estoy refiriendo al programa Barrios en Juego y a la relación con las Escue-las de Iniciación Deportiva. Estas actividades se realizan con sectores de bajos recursos y si el Estado desaparece de esta relación o de esta política con los clubes y con las federa-ciones los perdemos a los chicos, los perdemos básicamente de una actividad sana. Al margen de que la competencia puede llegar a llevar a algunos a un nivel de desarrollo importante y a otros no, el tiempo que están practicando o el tiempo que pasan dedicán-dose a la actividad deportiva le estamos ganando la batalla a otro tiempo que estaría mal usado o los llevaría a un problema grave.

Nosotros tenemos otra serie de programas o de actividades en relación con otras áreas del Gobierno, como una escuela de Iniciación Deportiva de la Ciudad para chicos con necesidades especiales. Ahí estamos trabajando con la dirección de discapacidad del Ministerio de Desarrollo Humanos y Sociales.

En la Ciudad de Buenos Aires existe una ley que crea, desarrolla y mantiene las colonias de vacaciones de estos chicos, tanto en verano como en invierno y esto es, diga-mos, una continuación o un inicio de una actividad que se creó inicialmente como recreativa. Nosotros queremos darle un poco más de actividad profesional, porque hoy entre ellos tenemos atletas que actúan, por ejemplo, en el mundial de fútbol para ciegos Y hay excelentes maratonistas, excelentes deportistas en básquet con necesidades especia-les que nos representan muy bien. Lo que nosotros queremos hacer en la Ciudad de Buenos Aires, con la Dirección de Discapacidad, es justamente organizar una escuela de iniciación en este deporte porque desde el Estado no tenemos un programa que inicie deportistas para la alta competencia. Por decirlo de una manera más clara, la idea es ir generando, desde el deporte, la inclusión de estos chicos pensando estos centros un poco más allá de lo recreativo, en un esquema más de competición, más de exigencia, ya que incluso ellos así a veces también la quieren. Éste es, otro ejemplo claro del aporte o del trabajo interjurisdicciones dentro del Gobierno.

Otra área que trabaja mucho con el área Deportes es la Corporación Buenos Aires Sur, que tiene como jurisdicción desde la Avenida Garay hacia el Sur. Es una empresa del Estado creada para potenciar la zona Sur de la Ciudad que los últimos años ha tomado un vuelo más importante que en sus primeros años de vida, que coincidieron con la crisis del 2001-2002. Actualmente, sin embargo, ha pasado a tener un rol fundamental en el desarrollo. Y en el área de Deportes, la Corporación del Sur y la Subsecretaria de Depor-tes están trabajando muy estrechamente en varios temas. Lo más mediático, lo que ustedes conocen es el estadio en donde se realizó la Copa Davis. También tomó mucho

vuelo mediático todo lo que va a ser el básquetbol ya que estuvo Manuel Ginobili. Pero la Corporación del Sur y la Subsecretaria de Deportes tienen un trabajo mucho más grande que eso y es lo referido a la relación con los clubes y la relación con algunas o con muchas organizaciones no gubernamentales de la zona Sur en el desarrollo del deporte y planes de becas para las familias. Firmamos, por ejemplo, un acuerdo con una escuela de tenis pública que conduce José Luis Clerc en la zona Sur de la Ciudad de Buenos Aires, para chicos carenciados de la villa de zona Sur.

Tengo una mirada muy concordante con la política recreativa del área de deportes. Me parece que el deporte tiene una función social y una función recreativa indelegable que tiene que cumplir y que se viene desarrollando en el área de deportes históricamente. Pe-ro me parece que nosotros tenemos que subir a los chicos que practican el deporte, tanto a los convencionales como a los que tienen necesidades especiales, al área de la compe-tencia. Me parece que con la competencia, sin ningún tipo de temor, nosotros tenemos que llevarlos a través del Estado al ambiente federado. Ésa es una política que estamos desarrollando en la Subsecretaría, que compartimos con la Corporación del Sur por ejemplo, y lo saco a colación porque estamos hablando de esto. Históricamente he-mos hecho un trabajo muy bueno en el área de Deportes, desde el punto de vista social y en ello tiene que ver la interacción de los programas con el área de Salud, con el área de Desarrollo Social. Pero Deportes está empezando en estos momentos una interacción con la Federación Deportiva Metropolitana y con los clubes pasando al ambiente federa-do, porqué no, profesional también. Es una tarea que siempre ha desarrollado la Secretaría de Deportes de la Nación. La élite del deporte de la República Argentina es manejada exclusivamente en el CENARD, el Centro Nacional de Alto Rendimiento Deportivo. Y creo que las provincias y la Ciudad de Buenos Aires han dedicado su trabajo en el área de Deporte al ambiente recreativo y al trabajo social pero también deberíamos abordar el área profesional y llevar a los chicos que están con nosotros en las escuelas de iniciación deportiva o en los distintos programas a un ambiente federado. En ese esquema, la relación con la Corporación del Sur, que es una empresa con recursos, es una muestra de un trabajo de interjurisdicciones con un objetivo un poco distinto a las actividades que encaramos con el Ministerio de Salud o con el Ministerio de Desarrollo Social. Pero me parece que es un buen punto como para plantearles y que hagamos un debate o una charla sobre esta situación.

Por último, ya les mencioné lo de las colonias, que se desarrollan tanto en invierno como en verano. En este punto, interactuamos mucho con organizaciones no guberna-mentales que abordan la temática de la discapacidad. En las mismas colonias, articula-mos con el área de Educación, para el desarrollo de talleres educativos y recreativos; y con Cultura para realizar talleres de teatro.

El área de Deportes es un área que en la Ciudad de Buenos Aires todavía tiene muchí-simo, pero muchísimo y lo recalco, como para desarrollarse y me parece que la principal área de interacción que hoy no está todo la explotada que debería estar es el área de Edu-cación. En esa articulación es donde nosotros todavía tenemos mucho por hacer. En el área de Salud, o de Desarrollo, en cambio se viene trabajando de una forma muy aceita-da y con programas que han tenido mucho éxito. Pero parece que entre Deportes y Educación tenemos todavía un punto pendiente, que es lograr una relación más estrecha.

Coordinador: Raúl Olocco

54 Director del Hospital General de Agudos “Juan A. Fernández”(GCBA), ex Subsecretario de Estado de Atención Médica y de Programas Prioritarios.

54 Jorge Lemus

La presente exposición estará centrada en tres grandes temas: la relación entre el pro-ceso de descentralización y los espacios locales, la participación social en este proceso de descentralización en el espacio local, y, finalmente, cómo esto se puede aplicar al actual momento de decisión que tiene la Ciudad de Buenos Aires con una oportunidad única como es la introducción de la Ley Básica de Salud y su relación con la Ley de Comunas. Existe una oportunidad que no debe ser desaprovechada para relacionar esto a través de la participación social.

El espacio local es la combinación de una estructura epidemiológica, de una estructu-ra socioeconómica, de una estructura de poder -es un espacio político- y de una organiza-ción técnica específica. Esto hace que se que constituyan las relaciones entre las estructu-ras referidas y los recursos que se van a aplicar para esto. En este concepto de espacio-población es donde aparece el contenido político del espacio local. Es decir que vamos a estar hablando de cuatro conceptos: de espacio local, de regionalización en ese espacio, de participación social y de descentralización. Son cuatro problemas con alto contenido político.

En este espacio local es donde se hace la interrelación entre los diversos actores sociales, en ese espacio determinado que en la Ciudad es un espacio cambiante. Históri-camente hubo muchos espacios en la Ciudad. Esto nos trae a cuento los problemas que hemos tenido para saber a qué espacio y a qué valores, a qué relaciones sobre este espacio nos referimos.

Nosotros hemos utilizado en el pasado los distritos electorales, los isócronos de la ambulancia, tal como tenemos en este momento para las áreas programáticas. Ahora

tenemos la posibilidad de tener áreas de salud y regiones sanitarias que podían sumarse a otra nueva división de este espacio local, estas formas de desarrollo, y compromisos y responsabilidades que es necesario asumir para lograr los objetivos establecidos.

Los espacios locales son espacios políticos donde es posible concertar o donde debe-ríamos concertar. Son escenarios de encuentros para el diálogo entre los representantes de las distintas instituciones que hacen al sistema local de salud. Esto sirve de matriz para la deliberación del conocimiento colectivo y la construcción de un proyecto concertado, integrando los poderes técnicos, administrativos y políticos.

¿Qué se entiende por participación social? Como ustedes saben, Carlos Bloch y Susana Belmartino han señalado muy bien lo endeble que resulta una definición sobre participación social ya que, en la propia definición, no hay acuerdo entre los autores. Pero, por lo menos, la OMS dice que es un proceso comunitario en el que grupos especí-ficos que comparten ciertas necesidades y viven en una zona geográfica definida (lo que los relaciona con el espacio local), tratan activamente de identificar esas necesidades y toman decisiones y establecen mecanismos para atenderlas.

Por otro lado, se entiende por descentralización un proceso que tiene muchas caracte-rísticas, pero que es eminentemente político y tiene una parte administrativa a nivel periférico, intermedio y local.

La participación social es fundamental en todo el proceso de descentralización y su significado, contenido y alcances dependen del contexto sociopolítico de cada país, de cada provincia o de cada municipio, habida cuenta de que son todos procesos políticos. Van a existir factores que favorecerán o no la participación social, tanto en el orden guberna-mental, como en los grupos de población o de técnicos que participan en Salud.

Esta participación social debe entenderse como un proceso de información, planifi-cación, realización y evaluación, en el que la comunidad participa activamente en todas y cada una de las fases del mismo, para que, de esta forma, decida cuáles son las prioridades en el campo de la salud y de qué forma y con qué recursos se van a encaminar estas acciones.

La participación social es un acto consciente, deliberado y activo mediante el cual los individuos y los grupos de una comunidad se realizan, informando y transformando a los demás y el medio en que viven.

La promoción de la participación social se hace a través, justamente, del proceso de descentralización que tiene como fin el establecimiento de formas de relación social. Esto hace la necesidad de incluir a todos los actores sociales, habilitados para tomar parte e impulsar procesos que persigan alcanzar el bienestar colectivo a través de la resolución de conflictos.

Estos procesos, como se dice clásicamente, se dan por momentos y no por etapas, y se busca en definitiva que quede establecida una cultura de la participación. Con las áreas programáticas ya tenemos décadas de experiencia en esto, y sabemos lo difícil que es lograr la participación. Hemos pasado por varios procesos: "armémonos y vayan", "que lo hagan otros". Pero todavía nos falta dejar establecida esta cultura, si bien hay atisbos de participación.

Este actor social se va a definir, necesariamente, por la relación con sus intereses y por su capacidad para afectar la realidad. Acá se presenta el problema de que a veces tenemos

comunidades no vulnerables sino vulneradas, que son muy difíciles para la participación.Deben poder estar equiparados en cuanto a sus condiciones para negociar sus intere-

ses. Éste es uno de los problemas que tenemos: hay participación en la comunidad de algunos que tienen el poder de poder, habitualmente son los que menos nos interesan; y otros que no tienen una equiparación para poder negociar sus intereses.

Esta descentralización nos tendría que permitir la construcción de espacios y escena-rios, espacios de convergencia, encuentro y relación entre actores sociales, establecidos y reconocidos con el fin de permitir la resolución de conflictos.

El ejercicio de esta cultura participativa en Salud a través de la descentralización re-quiere de su formalización. Es decir, lo que tenemos a veces son cosas informales. Pero no tenemos formalización de la cultura participativa. Y estos escenarios de los que esta-mos hablando no son necesariamente espacios físicos, porque puede haber otros espa-cios de encuentro asumidos como legítimos. Pueden ser institucionales o comunitarios, formales e informales, públicos o privados; y van a lograr deliberación, gobierno, nego-ciación, concertación, consenso: todas opciones que refieren al proceso de encuentro de los actores sociales y sus resultados.

Necesitamos para esto la consolidación progresiva de la participación social desde experiencias participativas concretas ya que esto tiene más de práctica que de teoría. Es-tas experiencias deben implicar, necesariamente, un desarrollo articulado, progresivo y sistemático de estos actores, de estos escenarios y de estos procesos para la resolución.

Una rápida revisión de la literatura permite comprender los distintos enfoques que se le han dado al tema, de acuerdo con sus sistemas sociales, grado de desarrollo y organización de los sistemas de salud. Aparecen dos posiciones opuestas en la literatura.

Una que es la que llamamos propuesta "marginalista": aquélla en que la población se integra en actividades programadas por los funcionarios, por el Sistema y por el personal de los servicios de salud, no participando en la planificación, la definición de prioridades y la asignación de recursos. Y la otra, que es la aconsejada, es la llamada "efectiva o eman-cipadora" que se concibe como una instancia concientizadora-movilizadora.

Las regiones y áreas de salud que tenemos en nuestra nueva Ley Básica de Salud, y que se efectivizan a través de la Comuna (o que es necesario efectivizar a través de la Ley de Comunas), son nuevos instrumentos de la descentralización que, usadas de manera in-teligente, permitirían optimizar la deliberación sobre problemas y situaciones relativas a la promoción y la atención de la salud; la concertación de decisiones; la planificación y programación de las acciones; la movilización de los recursos locales; el control y evalua-ción de los procesos y la asunción de responsabilidades para el desempeño de las capaci-dades de decisión.

Esta posibilidad de regiones y áreas también debe hacernos reflexionar sobre que vamos a encontrar obstáculos. La estructura de los poderes locales y las características de las organizaciones de base van a crear formas de manipulación, dominación y control que se ejercen sobre la población, atentando con el intento de romper la asimetría de poder; y la distancia entre la dirigencia y su base social que limita la participación.

Los mecanismos y procedimientos construidos desde el sector Salud para crear espa-cios de participación en salud son mecanismos grupales "cerrados" y "especializados" que se construyen para participación en salud, y que muchas veces no resultan tan

adecuados como las ya existentes organizaciones de base, con sus propias dinámicas internas que ya se han probado como exitosas para movilizar los recursos comunitarios. Se suma a ello la falta de coordinación intersectorial que no permite tener una concep-ción global de los problemas de salud y de sus formas de resolverlos; y la formación y la ideología de los trabajadores del sector salud, que a veces conspiran contra esto.

Las que siguen son frases tomadas de la Ley Básica de Salud, que tiene in extenso la posibilidad de acceder a esta participación.

Esto está en el título primero, capítulo uno: "la participación de la población en los niveles de decisión, acción y control, como medio para promover, potenciar y fortalecer las capacidades de la comunidad con respecto a su vida y su desarrollo"; "la descentra-lización en la gestión estatal de salud..."; "la descentralización del subsector estatal de salud, incluyendo el desarrollo de las competencias locales y de la capacidad de gestión de los servicios"; " la promoción e impulso de la participación de la comunidad"; "jerarqui-zar la participación de la comunidad en todas las instancias contribuyendo a la formula-ción de la política sanitaria, la gestión de los servicios y el control de las acciones"; "...Descentralizar la gestión en los niveles locales...".

Esto está suficientemente, y aún exhaustivamente tratado, en la Ley Básica de Salud. En el capítulo segundo aborda la "descentralización progresiva de la gestión dentro del marco de políticas generales, bajo la conducción político-técnica de la autoridad de aplicación" (Capítulo 2 - Art. 15°)"; "promover la participación comunitaria" (Art. 19°).

Cuando ya entra en la parte de salud y regiones habla de la Descentralización: "La autoridad de aplicación debe desarrollar la descentralización administrativa de los efec-tores ". Y propone estas nuevas leyes: Consejo General de Salud (Cap. 3 - Art. 9°), Regio-nes Sanitarias (Art.27 al 30°), Consejo Regional, Áreas de Salud (Art. 27° y 31°), Consejo Local de Salud.

Acá me detendría un segundo porque tenemos la necesidad urgente de tratar cómo se resuelve este problema que va a dar lugar a una optimización de esta participación, de la descentralización y de la nueva regionalización que permite la Ley de Comunas.

Tenemos tres propuestas de nueva regionalización:La propuesta de Sistemas Jurisdiccionales de Prestación de Salud (Ferraro F. y col.

2000), que dio origen a los SUS que hoy están medio en desuso.El Proyecto de regionalización del Sistema Público de Salud de la Ciudad de Buenos

Aires (Bartomeo A. y col. 2004).Y uno que estamos proponiendo desde hace un tiempo, utilizando un Modelo

Epidemiológicos Espacial Secuencial Discriminante (SDS) y de Sistemas de Informa-ción Georreferenciales (GIS).

Termino con una reflexión sobre esto. Nosotros creemos que el SDS es la mejor manera de estudiar esta nueva regionalización antes de que lo haga una visión absoluta-mente partidaria.

No sé si todos conocen acá cómo se hacen los análisis secuenciales discriminantes: se cargan paquetes epidemiológicos especiales y una serie de valores: redes de Servicios de Salud (públicos, privados y de la seguridad social), epidemiológicas, socio-demográficas, isócronos, áreas de influencia sanitaria, comunicaciones e históricas y antropológicas.

Esto va a traer ciertas fortalezas y debilidades. Hay una experiencia de dos décadas en

áreas programáticas que es muy valiosa pero hay dificultades históricas en las estrategias de descentralización y regionalización de APS. Y hay oportunidades: una real aplicación de la teoría de los SILOS por primera vez. Porque la regionalización y los espacios locales que estamos usando, debemos recordar, salen de los isócronos del SAME y no de un estudio profundo de estos espacios locales.

La otra amenaza es una nueva regionalización pero con una falta de criterio técnico sanitario, a la cual podemos estar expuestos si nosotros no presentamos rápidamente una propuesta.

55 Pablo Bonazzola

A veces, lo local y lo general generan sensaciones antagónicas. Suele decirse: "¿Se pue-de garantizar la equidad trabajando en lo local?" o "¿Se puede garantizar la adecuación a lo local desde un macrosistema?". En realidad, hoy, desde Salud, debemos tener en claro que lo local y lo general son complementarios. La expresión de esto, en la Ciudad de Buenos Aires, es su pertenencia a una unidad compleja unidad demográfica, socio-eco-nómica, epidemiológica, ambiental como es el Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA), de la cual un pendiente proyecto colectivo es imprescindible. Desde lo local hoy no hay posibilidad de desarrollo de sistemas de salud que no hagan base en lo local para la llamada "construcción de ciudadanía".

En este sentido, en la Ciudad de Buenos Aires, desde hace ya algunos años, se ha desarrollado una legislación que aporta una base de trabajo sumamente interesante. Estas podrían considerarse como las tres normas básicas: la Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la Ley Básica de Salud y la Ley Orgánica de las Comunas. Más allá de los avatares políticos y las crisis globales que han tenido el país y la Ciudad, esta base, que se mantiene vigente, de alguna manera recoge lo mejor desde el punto de vista del desarrollo, de la equidad, de la justicia, de la calidad de vida, que la legislación mundial reconoce en la materia.

La Ley Básica de Salud, muy sintéticamente, en primer lugar consagra el derecho a la salud integral de todas las personas. Este no es un tema menor en un momento donde las migraciones establecen fenómenos muy graves, de mucha tensión, que llevan a enfrenta-mientos entre poblaciones, que llevan a fenómenos de discriminación, a desarrollo de la xenofobia, no producidos afortunadamente en nuestro país. Pero nadie que trabaje en Salud puede desconocer que existen tensiones desde el punto de vista de la disputa por los recursos de los grupos poblacionales. Esto merece una reflexión profunda. Porque nadie que trabaje en Salud puede permitir -no por razones conceptuales y principistas sino por razones objetivas- que un plan de salud y que acciones de salud que no sean absolutamente inclusivas y que no partan del carácter de "seres humanos" puedan llegar a tener éxito.

La Ley también recoge el conjunto de derechos personales y sociales que se han ido desarrollando en el mundo. Parecería, en los últimos años, que es más fácil resolver el tema de los derechos personales para quien tiene acceso cultural, social y económico, que garantizar los Derechos Sociales. De alguna manera, el marco legal de la Ciudad reconoce este conjunto y es un poderoso instrumento.

La Ciudad de Buenos Aires aparece, en esta Ley, como la autoridad regulatoria. Es

55 Miembro del Consejo de Administración del Hospital Garrahan, ex secretario de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

decir, desde la Ciudad se puede ser autoridad competente en cualquier evento en cualquier fenómeno que tenga que ver con la salud de los ciudadanos. De alguna manera, éste es un proceso demorado y tortuoso porque tiene que ver con traspaso de competen-cias que tradicionalmente tuvo el Ministerio Nacional en la Ciudad, proceso todavía no completado pero que de alguna manera también se convierte en un elemento vital.

Hay efectores que son aquéllos en los que, de una u otra manera todos nos desempe-ñamos, y hay medidas de la Ley Básica de establecer regiones (la Ley establece no menos de tres). Esta es una forma de organizar el recurso en salud, que en la Ciudad tiene una característica particular. Por mencionar un ejemplo: la cardiopatía coronaria aguda nece-sita una respuesta de un dispositivo asistencial altamente organizado, cuya característica seguramente supera lo barrial o supera el límite de lo que uno podría considerar una comuna; la salud mental, en algunos de sus aspectos, requiere replanteos profundos que van más allá de lo barrial (replantear toda la cuestión de su institucionalización, toda la cuestión desarrollo de atención en crisis, etc.). Son modalidades vinculadas con los recursos asistenciales, cuyo nivel organizativo seguramente esté más allá del barrio o de la Comuna. Por eso, de alguna manera hay una entrada técnico-sanitaria que tiene que ver con las regiones y los efectores.

Hay otra entrada que tiene que ver con la presencia ciudadana concreta, con el desarrollo de una cultura de la Salud distinta. Es la base que da el futuro desarrollo de las Comunas y su asociación con las áreas de Salud. Como ustedes ven, y también desde el punto de vista técnico sanitario, uno puede pensar en materia de distribución de recursos por niveles a través de esta doble lógica de entrar desde la población, sus problemas y sus necesidades, y desde el modelo de atención y la oferta de servicios que debe configurarse.

Varios de estos componentes ya fueron mencionados, pero está planteado que deben articularse con las Comunas. Aparece una autoridad local, en esa área de salud, en materia sanitaria. Establece la Ley que la debe dirigir un funcionario de carrera, que debe haber un Consejo participativo local. Y se enuncian, no taxativamente, algunas funciones vin-culadas con el desarrollo socio-epidemiológico y el estudio del análisis de efectores necesarios.

La Ley de Comunas es otra dimensión de ingreso a esta problemática organizativa. Aparece una organización que tiene que ver con unidades de gestión política descentrali-zada, tiene que ver con poder político local que aparece a nivel ciudadano; son estas quince comunas en las que hay competencias exclusivas y concurrentes.

¿Adónde apunta esta cuestión de las Comunas y Áreas de Salud? A la convicción o a la experiencia de la Ciencia Política en todo el mundo de que, de alguna manera, la posibi-lidad de mayor eficacia, de mayor adecuación a las necesidades ciudadanas, de mayor control social tiene que ver con las diversas formas de descentralización. De alguna manera, el interjuego Comunas-Áreas de Salud apunta a este enfoque.

Entra en debate el tema de la información creciente que la población tiene con respecto a qué es la atención de salud, cuáles son los dispositivos asistenciales. Esto tiene que ver no solamente con la Ciudad de Buenos Aires, tiene que ver con la globalización de la información que hace que el mundo se nos haya cambiado a todos, desde este punto de vista. También hace que mucha gente tenga cada vez más conciencia que atención de Salud no es solamente una institución (o atención de un profesional) sino que tiene que

ver con conductas saludables. Pero de alguna manera, estos dos conceptos están mucho más asociados con el concepto de usuario, con el concepto de consumidor que con el concepto de ciudadano. ¿Qué es lo que aparece con el conjunto Comunas-Áreas de Sa-lud? Desarrollar un sistema, o desarrollar realmente el derecho a la salud, implica com-promiso, participación y construcción de una cultura distinta que, de alguna manera, nos lleva del concepto de usuario o consumidor a un concepto mucho más amplio que es el concepto de ciudadano en Salud.

La Comuna es una descentralización política (va a parecer poder político local, con todas sus características, con toda su lucha política, con sus grandezas y miserias); el Área de Salud aparece como una descentralización de tipo funcional o territorial, donde probablemente el Ministerio empiece a tener desarrollado, a nivel local, elementos más potentes, desde el punto de vista de gestión barrial, comunal, etc. El conjunto, entende-mos, favorece la posibilidad de desarrollo y un modelo centrado en lo ciudadanos.

La Salud aparece como competencia no exclusiva: es una construcción a desarrollar, y éste es el momento apto para construirlo. Lo que no esta dicho se puede decir y justa-mente el sector Salud tiene -desde las competencias concurrentes constitucionales y desde la Ley de Comunas- un amplio cauce por el cual empujar hasta donde llega la influencia del sector Salud en el ámbito comunal, en el ámbito del desarrollo local. Y tiene un amplio camino para desarrollar la ciudadanía en una forma de planificación de gestión distinta. También por mencionar algunos ejemplos: la cuestión adicciones, la cuestión problemas de la tercera edad, la cuestión violencia familiar, la cuestión salud reproductiva; el abordaje de estas cuestiones trasciende holgadamente el límite hasta el cual podemos llegar desde el punto de vista de oferta de servicios asistenciales, y tiene que ver con el desarrollo de una comunidad que se involucra en esta problemática. Entonces, de alguna manera, qué competencias toma salud y hasta dónde llega en este conjunto Áreas-Comunas depende mucho de lo que trabajemos desde aquí hasta su implementación, y después. Aparecen las personas y familias de la Comuna como perso-nas, como conjunto ciudadano, y como sujetos titulares de derecho. La anonimia que caracteriza frecuentemente al Sector Público desde el punto de vista de la relación con las personas, con los ciudadanos, tiene acá un pie de superación. Obviamente, la red de efectores, más cercana al conjunto Área-Comunas, es la del primer nivel y es la punta de trabajo, también más cercana para los trabajadores de Salud.

Insistimos en que aparece una autoridad política local con competencias y poder de control. La autoridad técnica de salud tiene una posibilidad de desarrollo amplia e importante a nivel local La Ley Básica de Salud establece un Consejo Local de Salud participativo que también habrá que estudiar y desarrollar de qué manera se inserta en el Consejo Consultivo Comunal.

56 Héctor Poggiese

Tenemos algunas experiencias en Salud, a través de prácticas que hemos hecho de planificación participativa en muchas políticas públicas a lo largo de muchos años. En lo personal, tuve la oportunidad de trabajar en el Hospital Sin Paredes, en Costa Rica, que fue uno de los cinco casos que se utilizaron como base para Alma Ata, y tuve también la oportunidad de trabajar en proyectos de APS, en la década del 80 en Brasil.

En otras momentos, en otros proyectos, también nos vinculamos a temas de Salud, porque nuestros proyectos son integrales y cualquiera sea el asunto que tratemos, siem-pre aparece el ambiente de Salud y todo lo demás. Ésa es nuestra concepción de trabajo, ésos son los actores que vienen a nuestros escenarios. Voy a tratar, entonces, de transmi-tir algunas reflexiones sobre la relación que existe entre participación, técnicas y metodo-logías de planificación participativa y después, al final, algo sobre cómo trabajar esas ideas en la situación presente de la futura instalación de las comunas en Buenos Aires, que se cruza también con la estructura que la Ley de Salud le ha dado al sector.

El concepto de participación con el que nosotros trabajamos es un concepto muy estricto, que se refiriere exclusivamente a lo que significa políticas públicas con participa-ción social en aras políticas. Por lo tanto, estamos hablando de aspectos en los cuales se trabaja la toma de decisiones. Los actores se encuentran y, a través de procesos metodo-lógicos determinados, procesan un sistema de trabajo, un conocimiento, y piensan estra-tegias que son después desarrolladas como políticas públicas.

Sólo nos interesa trabajar sobre las cuestiones que implica lo que podemos denominar "elaboración de pre-decisiones" de política pública en la que se relacionan los niveles formales de gobierno y la sociedad. Eso nos lleva también a configurar una definición que sintetiza el proceso de elaboración y el proceso de gestión, en la idea de que planifica-ción y gestión son un proceso único: a eso lo llamamos planificación participativa y ges-tión asociada.

Esto quiere decir que cuando los actores se encuentran en los escenarios predecisio-nales, al mismo tiempo están haciendo gestión de decisiones. Y cuando gestionan lo que se planificó, están re planificando las cuestiones que van a venir después. Con eso elimi-namos la idea de la secuencia que separa a los sectores especializados -los que elaboran, los que implementan, etc.- y creamos un modelo único en el cual los actores aprenden de esa relación, se intercambian, producen nuevos conocimientos y, lo principal, se entre-gan al trabajo juntos, en la gestión asociada. Porque todo lo demás que hasta ahora se ha experimentado en esa línea, con métodos de otro orden, termina siempre en una situa-ción de insatisfacción -en una especie de juego participativo- pero no hay una

'

56 Coordinador de Programas Participativos de la FLACSO, Facultad Latinoamericana de Ciencia Sociales

construcción directa en la cual haya intercambio, creación y acción conjunta de los actores.

Participar es hacer parte. Por lo tanto, lo que nos interesa es que los sectores crezcan y se relacionen entre sí y superen las necesarias restricciones que tienen por su propia for-mación. Podemos pensar que hay grupos de formación profesional o técnica, otros que tienen posiciones de orden político, que tienen una lógica política. La sociedad tiene otra lógica. Ahí mismo, si nosotros resolvemos juntar esos tres factores, dos que son estatales (los técnicos y los políticos), y la sociedad, estamos frente a tres lógicas, tres tiempos, tres formas de conocer, tres diferentes formas de estar informado y de estar formado.

Por lo tanto, políticas participativas que se precien de ser tales, sólo valen, y sólo se pueden hacer, si utilizan un método adecuado a esos fines. El desarrollo de las ciencias sociales y políticas (y la formación disciplinaria que nosotros tenemos en las propias disciplinas formativas) no ha avanzado nunca en ese campo. Por eso, la construcción de metodologías de ese tipo pertenece hoy a un campo experimental. Si no tenemos meto-dologías apropiadas al asunto que queremos tratar -las metodologías existentes fueron pensadas para otras cosas- no van a servir a los efectos que buscamos. Esto me lleva a re-cordar que la opción metodológica es una opción estratégica: cuando uno se pone frente a un asunto de descentralización, de políticas, se dice "esto lo vamos a hacer de tal manera y vamos a utilizar un método". Ese método que se eligió ya supone una decisión estraté-gica, porque el método fue pensado para algo en particular, entonces no puede haber sorpresas si después lo que se hizo no resultó como se esperaba. Por lo tanto, el conoci-miento del método que voy a usar y los resultados que puede producir no se pueden ignorar en el momento de usarlo. Y tampoco se puede omitir en el momento de explicar los resultados que se obtuvieron.

Por lo tanto, para construir escenarios participativos hay que utilizar metodologías apropiadas. Hoy, después de bastante tiempo de experimentar, esas metodologías están probadas y existen. Nosotros las hemos llamado metodologías de planificación partici-pativa y gestión asociada. En esa familia de metodologías están las que nosotros ensaya-mos, y hay otras, también, que pueden ser consideradas parte de esa lógica.

Esto quiere decir que hay una contribución de las ciencias sociales a eso. Se ha experi-mentado en muchos proyectos de mucha complejidad, lo cual significa con muchos actores disímiles. Para citar cuestiones extremas les digo que hemos trabajado con esa lógica con grupos indígenas -con dos cosmovisiones diferentes-, planificación de ciuda-des, etc. , que son cuestiones de mucha complejidad.

Para empezar a vincular la idea del método, les diré también que a veces se habla de la cuestión de la descentralización, diciendo que conviene descentralizar porque hay asun-tos que son pequeños y que por qué tienen que estar enredados en la lógica general: cosas más chicas podrían entonces gestionarse mejor. Algo así como que la descentralización es para lo simple y lo complejo queda en lo central. Les quiero decir una cosa que es muy categórica: la complejidad está en todas partes. Porque si nosotros tenemos que recons-truir una explicación de una situación concreta, esa situación concreta va a ser siempre compleja más allá la escala en la que nosotros trabajemos. Es que las disciplinas de que hoy disponemos y las miradas que hoy tenemos son insuficientes para una construcción completa de la complejidad.

Al mismo tiempo, las ciudades se revelan como la formación más compleja social que hoy conocemos. Esto es, la formación social completa que desconocemos. Las ciudades se van haciendo a una velocidad tal que el conocimiento que se tiene de ellas va atrasado en relación con ellas mismas. Por lo tanto, en las ciudades hay que tomar muchas veces decisiones que suponen que los sistemas de planificación tradicionales nos pueden ayu-dar. Pero ahora hay que tomar decisiones en condiciones de incertidumbre, con mucha urgencia, con muchos valores en juego, para lo cual es imprescindible construir consen-so y acuerdos políticos entre múltiples actores.

A la situación de complejidad que hoy tenemos, en la epistemología política, le dan el nombre de "comunidad de pares". Hoy en día, si uno de ustedes lleva un proyecto al CONICET ¿quién se lo va a revisar? Son unos pares como nosotros. La comunidad de pares cada vez es más amplia. Cuando llegamos a problemas más complejos (como pue-de ser dónde colocar los residuos nucleares, cómo tratar el Sida, etc.) es necesario que participen los familiares, los enfermos, como el último Congreso de Sida que se hizo en Canadá. Por lo tanto, cada vez más, tenemos situaciones de extrema complejidad en sistemas que cambian porque el propio desarrollo social y tecnológico de la humanidad nos crea nuevos problemas. Entonces hay que ampliar la comunidad de pares y, en la Ciu-dad, la idea de ampliar la comunidad de pares es categóricamente una necesidad impres-cindible.

La descentralización tiene que ser vista también como una opción que mejora la posibilidad de operar la complejidad. Porque en el nivel local es donde los actores se pue-den relacionar mejor, donde puede intervenir la comunidad de manera más directa: se está trabajando con actores de otras lógicas que se conocen más y donde es posible tomar una escala de acción, que comprometa al conjunto, que haga que el conjunto se asocie en lo que va a suceder, y que efectivamente suceda esa gestión asociada del hecho público.

Acá hay otro corte interesante: la vinculación que tiene el proceso decisional con esta lógica, con otros fenómenos que no son exclusivamente el asunto que a resolver. Porque si yo construyo un escenario participativo con métodos apropiados, integro a ese escena-rio de manera simultánea, y no radial o bilateral, a los actores. Hay una lógica en participa-ción que se usa mucho que es que "me reúno con vos, me reúno con vos", desde algún lugar medio central, se hace una consulta y se supone que eso es participativo.

Participativo es que haya intercambio entre los actores, que haya revisión de los cono-cimientos y los intereses previos, y que haya transformaciones en esos intereses y en esos conocimientos, que haya conocimiento nuevo y acciones nuevas. Por lo tanto, a los escenarios hay que agregar a los actores. Tiene que haber una situación de trabajo fuerte, de intercambio, de construcción vincular. Mucho se discute por ahí, en política: "¿esto que yo hago es vinculante o no es vinculante? Porque si es vinculante yo digo, pero si no es vinculante no". Así no se está discutiendo el modo, sino el resultado final del procedi-miento. Es mucho más importante que la construcción vinculante sea un proceso social, y no que sea un proceso jurídico, que determina esto vale o esto no vale. Todas las nor-mas jurídicas valen o no valen si ha habido antes una práctica social que las construye. Es lo que se llama derecho consuetudinario, y que después es aceptado por nosotros.

Estos escenarios tienen un impacto muy complejo, son multipropósito. Por lo tanto, operan sobre una cuestión pero al mismo tiempo, dependiendo de cómo se haga ese

escenario y el método que se use, se puede tener un impacto en otros campos: en el cam-po de la producción de conocimiento y en el campo de la democracia participativa.

Una cosa que se discute mucho hoy, y que tenemos que tener en cuenta, es qué es lo que está pasando en la relación entre el Estado y la sociedad, en la Argentina más que nunca y a partir de lo que ha sucedido en estos últimos años. Nosotros ya sabemos: colocados en algún lugar de la función pública, o del papel técnico dentro del Estado, solemos decir "no proponen nada, al final la gente está mal organizada, qué se puede esperar de ellos". Tenemos una mirada de la sociedad que nos la presenta fragmentada, insuficientemente preparada, que no hace buenas propuestas, etc. Pero si nos ponemos en el lugar de la sociedad ¿qué vamos a ver? Que la gente levanta los brazos y pide que se vayan todos. O sea, concretamente hay una situación en la que unos y otros se ven mal, se ven insuficientes, hay insatisfacción de la sociedad con el Estado y del Estado con la sociedad. Por lo tanto, hay que encontrar un procedimiento por el cual se reconstruyan simultánea y mutuamente. No podemos hoy, en esta situación histórica que atravesamos (en un Estado que ha sido desmantelado por la concepción neoliberal y achicado al infi-nito), esperar que la sociedad, que está también fragmentada, tenga la capacidad de decirle al Estado cómo reconstruirse. Pero al mismo tiempo es imposible que el Estado se pueda reconstruir sólo.

Para tener una función social se tiene que reconstruir como un Estado amigo, un Estado ciudadano, un Estado transformador que tenga algún tipo de compromiso: un Estado nuevo. Pero si no se hace algo para que la sociedad ayude, la sociedad no va a poder ayudar. Desde el Estado tiene que haber políticas que lleven a la creación de la par-ticipación social, y desde la sociedad tiene que haber una acción de coparticipación en la decisión del Estado, para que el Estado se reconstituya.

¿Cómo funcionarían estas ideas en las Comunas que se están organizando en la Ciu-dad de Buenos Aires?

Tenemos una idea de la nueva institucionalidad que se va a estructurar: una Junta Comunal, que son siete miembros electos por medio de la representación (se van a presentar listas de siete miembros). Esa Junta no es ni un "Ejecutivo" estrictamente, pero tampoco es un "Legislativo" porque no tiene capacidad legislativa, pero es un cuerpo colegiado que es una innovación.

Esta es una situación desconocida en la práctica sociopolítica que vamos a tener. Esa Junta, que va a tener un Presidente -que no es el Presidente de la Comuna, sino que es el Presidente de la Junta-, va a tener a su lado un Consejo Consultivo Comunal, formado por organizaciones vecinales, redes, partidos políticos y otras organizaciones sociales. La Constitución decía "organizaciones vecinales no gubernamentales, redes y otras formas de organización social". Pero los legisladores metieron la cuchara en la Ley y le agregaron "los partidos políticos".

Entonces, ¿qué es lo que vamos a tener en esta nueva situación institucional? Vamos a tener una Junta Comunal formada por representantes de partidos políticos (por ahora sería así, porque no hay otra forma de elegir a esa gente que va a ahí) y un Consejo Con-sultivo Comunal que va a estar integrado por todas esas asociaciones y por los partidos políticos, tengan representación o no. Con lo cual estamos frente a una situación de ges-tión de la Comuna con organismos múltiples y numerosos actores que deberían tener un

modo de gestión y de relación entre todos ellos.Leyendo la Ley de Comunas puedo decirles -si bien los legisladores no han sido estric-

tamente contundentes en eso, se puede deducir por lo que dice en la Ley- que el progra-ma de acción y el presupuesto de esa Comuna y una serie de responsabilidades de lo que son competencias exclusivas tienen que hacerse en conjunto entre esa Junta Comunal y ese Consejo Consultivo. No dice estrictamente la Ley "tiene que hacerse en conjunto", sino que dice: "el programa de acción se elabora participativamente en la Comuna". Y después dice: "tiene que hacerse mediante procedimientos que aseguren la participación de los vecinos".

Estamos, por cierto, en presencia de una situación creada por la Constitución, ya que esta relación la definió la Constitución del '96, y que nos permite pensar una situación de gobierno. Éste no es exclusivamente "Gobierno local" como habitualmente se dice, porque eso sería en este caso la Junta elegida como tal. Tiene que ver, más vale, con una definición que nosotros venimos sosteniendo hace mucho tiempo: "Gobierno de lo local", que es una forma asociada entre la cual el Gobierno formal y la Sociedad local tienen múltiples procesos metodológicos y de intercambio que les permiten gobernar, integradamente, esa comunidad.

Estamos aquí en presencia de una situación de gestión asociada, o por lo menos, cogestiva: la descentralización -que es la organización de las Comunas- manda una con-cesión cogestiva para pensar los programas de acción, el presupuesto y todo lo demás. Coincide bastante con esta lógica que yo les decía al principio, en el sentido de juntar actores, integrarlos en conjunto, hacer una explicación del conjunto y trabajar. Pero si no hay un proceso metodológico claro, si los procedimientos no fueran experimentados, es bastante probable que las Comunas fracasen, que entren en una crisis. Porque además de llegar a tener recursos o no tener, lo que sí sabemos es que casi nadie está preparado para asumir una experiencia de ese tipo.

¿Dónde conocimos los lugares de entrenamiento para que los funcionarios y técnicos se preparen para una situación de cogestión? Probablemente en Salud, gracias al proceso de APS y a sus programas tengan alguna experiencia, pero en el resto del nivel sectorial del Gobierno, no sabemos. ¿Cuánto sabemos acerca de si la Sociedad porteña está entrenada para trabajar en conjunto posiciones de gobierno que no sean reclamar o proponer, nunca sentarse a producir una decisión? Una cuestión, que debe haber existi-do desde '96 hasta ahora y no existió y que tampoco está siendo debidamente consi-derada en este momento, es que los actores que se van a encontrar en esa nueva situación tienen que entrenarse, tienen que prepararse. Si no, nos podemos encontrar en una situación de fractura, de caos.

Imagínense lo que puede pasar si no hay un método para hacer ese plan de acción: se reunen partidos políticos en un lugar y se enfrentan a la junta con toda posibilidad. ¿Qué pasa si la Junta no coincide bien o no sabe debatir con el Consejo Comunitario? Enton-ces no va a aprobar y no va a haber plan. En vez de ser una cosa de "conjunción" va a ser una cosa de "disrupción". Por lo tanto, ahí van a triunfar aquéllos que decían “no descen-tralizar”.

Mejorar la capacidad y la formación y la preparación hacia las Comunas es una cues-tión urgente. Si no hay buena preparación para eso, el resultado va a ser más de lo mismo

o peor, porque se va a reproducir en una escala menor.Y un segundo punto que puede ser interesante visto desde un sector como es Salud es

el tema de las llamadas "competencias concurrentes". La Ley organiza el debate de las políticas generales de la Ciudad y esas competencias concurrentes en un organismo que es el formado por el Jefe de Gobierno con los presidentes de todas esas Juntas. Por lo tanto, va a haber un lugar donde la articulación entre las experiencias de orden sectorial, la asignación de recursos, los programas centrales y las políticas generales del Gobierno van a tener que ser discutidos y articulados con las Comunas.

Y para terminar, se me ocurre pensar que un organismo como Salud, que tiene para APS la parte de experiencia en estas cuestiones de descentralización y tiene organizados sus consejos locales, debería pensar también cómo se coloca en este tema, poniéndose del lado de lo local, cambiando su mirada. Porque la lógica de descentralización, desde un organismo centralizado, siempre es muy complicada. Entonces, habiendo experiencia de trabajo local, convendría que algún sector, Salud podría ser uno, se coloque para el programa de transición del Gobierno.

57 Gabriel Muntaabski

Participación social, salud y descentralización, son tres enormes temas como para tratar en una sola mesa. Pero sobre el tema de la participación -que es el leitmotiv de todo este Congreso - me parece apropiado compartir un par de reflexiones.

Me parece que todos los que estamos hace tiempo en esto, deberíamos, en principio, pedir una disculpa pública, de esas que se hacen una vez cada tanto. La verdad es que he-mos enseñado a cientos y cientos de estudiantes pavadas sobre el tema de la participación (escritas en otros países, en contextos que no se parecen a lo que fue nuestra realidad) y creo que los que hicimos esta reflexión hace unos años, venimos tratando de desandar un camino. Ayer, Alfredo Carballeda decía una cosa simpática: "Todos leímos los libros donde la participación eran chocitas, señores con sombreros de paja, reunidos alrededor de un centro de salud hecho de barro, bien hondureño, con todo el respeto a los hondu-reños" que no tiene nada que ver con lo que nosotros vemos en el Barrio Carrillo, la 1-11-14, la 21-24, en la 3, en la Oculta.

Ésa es una visión ingenua y que oculta los procesos por los cuales hay que lograr la participación, por los cuales hay problemas de salud ligados a problemas sociales, que ocultan cuáles son las determinantes socio-económicas, políticas, que determinan la salud y enfermedad como un proceso histórico social. Tal como se formulan las cosas desde este punto de vista, pareciera que si nosotros nos ponemos a charlar y nos pone-mos de acuerdo, lo podemos resolver. Y yo digo: no, en realidad, los procesos participati-vos tienen muchas complicaciones porque generan discusiones de base muy fuertes, discusiones de poder y discusiones de cómo se distribuye ese poder y de quiénes son beneficiarios y quiénes no son beneficiarios de esto.

Esos procesos no siempre se resuelven armónicamente pero en la búsqueda de esa situación ideal, miles de trabajadores de la Salud, durante muchos años en la Argentina, fueron buscando esa forma de participación que se dio en llamar "la gente", "los veci-nos"; categorías que nosotros usamos para denominar "gente buena que no está metida en política" y que no va a traer acá la complicación de la lucha partidaria.

En el medio de esa búsqueda, en la Argentina pasó de todo. Mientras nosotros buscábamos el espacio de participación, hubo un grupo de gente que salió con cacerolas a la calle, que hizo una movida institucional Se cayó así no sólo un gobierno, sino un modelo económico que durante diez años devastó a la Argentina. En el medio de todo eso, nosotros hacíamos las reuniones en el centro de salud. Pasaron después los piquete-ros de a miles, cortando las rutas, pidiendo determinadas cosas, y modificaron los planes

57 Director General de la Unidad de Gestión y Monitoreo. Secretaría General, del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

sociales de la Argentina. A mí el movimiento piquetero no es lo que más me simpatiza, pero, es claro, frente a él que nosotros le atribuimos valor de participación a algunos fenómenos y a otros no, eso es muy claro. Hay fenómenos que desechamos directamente por no ser parte del modelo --que todavía nos sigue repicando en la cabeza--, de los veci-nos que conformarían un grupo no politizado.

En el Área de Salud desechamos todos los fenómenos participativos que no son de la Salud, aunque solemos decir que la salud no es solamente la falta de enfermedad sino todo los procesos que modifican las condiciones de salud y enfermedad. Pero a ciertos procesos participativos seguimos sin considerarlos un proceso participativo de salud.

Entonces, hay un problema. Porque pasan los piqueteros, las marchas, los cacerola-zos, las organizaciones políticas; se agudiza la crisis de representatividad, los partidos mayoritarios dejan de ser mayoritarios, aparecen otras fuerzas políticas nuevas. ¿Y todo eso es "no hay participación? ¿No hay participación en esos procesos? Hay un segundo tema sobre el cual es importante reflexionar. Los griegos tenían una democracia totalmente diferente a la nuestra. Los sistemas representativos -y ustedes recuerdan que Argentina tiene un sistema representativo, republicano y federal- son muy nuevos. Los sistemas anteriores eran de democracia directa. Desde que existen los sistemas representativos hay una tensión entre la democracia directa y la democracia representativa. Tal es la tensión que si ustedes se fijan en la Constitución Argentina, dice claramente "el pueblo no delibera ni gobierna sino a través de sus representantes". No es que la Constitución da posibilidades: dice claramente que no hay democracia directa.

Es un poco fuerte decir que cualquier otro sistema de participación, o por lo menos de participación en temas del Ejecutivo, es sedicioso porque va en contra de la Constitu-ción. En el desarrollo histórico, nuestro país fue viendo que hay problemas con los sistemas representativos. De hecho, nuestra Constitución de la Ciudad dice que somos una democracia representativa, federal y participativa. No está muy aclarado hasta el momento qué significa eso. Pero dice que somos una democracia participativa. Cuando hablamos de participación tenemos que tener en cuenta estos niveles de tensión, que de

58alguna manera Héctor Poggiese planteaba entre el Consejo Comunal y la Junta Comunal. Ahí hay una tensión.

Si quieren complicarlo un poco más, notemos que no está definido claramente cómo va a funcionar esa Junta: son siete miembros que entran por el sistema de elección. Por lo tanto es muy probable que una Comuna tenga los tres primeros de una mayoría partida-ria, dos de la primera minoría, uno de acá, otro de acá... Y hay que ver cómo va a funcio-nar un cuerpo como ese, lo cual va a ser divertido porque es como una Legislatura pero en chiquitito, y es cierto que no hay experiencia de manejos ejecutivos colegiados.

Sobre el tema participativo, dos o tres cosas más. Generalmente, dentro de la mala for-mación ciudadana que tenemos hasta el momento, también hemos inculcado el "haz lo que digo mas no lo que hago", por cuanto nosotros les solemos exigir a las poblaciones que atendemos un nivel de participación en su vida cotidiana que nosotros, en nuestro barrio, no tenemos en verdad. Yo quisiera ver a cuántas reuniones del CGP de su barrio van ustedes. Pero en líneas generales, me parece que se le dice a la gente "¿cómo vos no

58 Poggiese, Héctor, “ Participación Social, políticas públicas y toma de decisiones” en este mismo volumen

participás en este tema?". Y me pregunto, ¿los trabajadores de Salud que se pasan el 30% o el 25% de su vida metidos ahí, cuánto participan en el mejoramiento de las condiciones de trabajo y condiciones laborales?. Ahora, eso sí, las madres tienen que venir a todas las reuniones.

Agrego otro condimento más: ¿qué pasa cuando la gente plantea "yo quiero partici-par, pero no como vos me decís: yo quiero conducir"? Ahí empezamos con los proble-mas.

Tenemos problemas a la hora de repartir el poder. Este es un tema absolutamente nuestro. La dificultad para cogestionar con otro sector social está muy internalizada. Ni hablar de cuando ese sector social se llama "partido político". ¡Vade retro al que venga a discutirme "poder partidario"!

En un sistema representativo, republicano, basado en una democracia y donde los partidos políticos son el sistema de representación para ganar el poder del Estado, ¿por qué pensar que una ONG tiene más representación que un partido político, en los tér-minos del lugar? ¿Por qué el partido político quiere poder y la ONG no? En definitiva, yo muchas veces me pregunto: ¿quién soy yo para decir que ese puntero no es represen-tativo y que ése sí? Hay un prejuicio enorme, en los equipos de salud, acerca de la gente que disputa poder en serio, que viene y dice "yo estoy acá para disputar el poder". Ésa es la participación también.

Yendo un poco más al tema de la Comunas, cuando en ellas se dé la discusión, obvia-mente van a participar los partidos políticos en un lugar y, por supuesto, van a participar en el otro lugar. Porque son organizaciones sociales que estarán más o menos legitima-das, y es difícil decir hoy en día qué ONG está legitimada.¿La Red Solidaria está más legitimada socialmente que el Partido Vecinalista de Chacarita?

Estamos transitando un proceso en el que, yo creo, realmente la APS en la Ciudad de Buenos Aires ha mejorado mucho en los últimos años. Yo la escuché a Daniela Daverio hoy y me acuerdo también de cuando empezamos. Realmente, la situación ha mejorado en muchos aspectos y vamos camino a un proceso realmente transformador que son las Comunas en la Ciudad de Buenos Aires. Los trabajadores de Salud (es mi mundo, es mi gente, es de quienes les hablo), por lo menos tenemos que decidir en este momento si nos vamos a enterar por los diarios de cómo se arman las Áreas de Salud, cómo se relaciona la Comuna con el Área de Salud, cuáles son las competencias de Salud de una Comuna; o si vamos a empezar a participar en esas situaciones, y a discutir poder. ¿O se creen ustedes que las Áreas de Salud salen por la gracia de Dios o que no hay intereses concretos, gremiales, de sectores definidos que dicen "yo no quiero que existan las Áreas de Salud porque me quitan el lugar del hospital"?

Para que sepan, en la reglamentación de la Ley Básica de Salud, hay un articulo que dice que, transitoriamente, hasta que se creen las Áreas de Salud, existe un dispositivo, un coordinador de Área que debería manejar las áreas de APS, Médicos de Cabecera, Centro Médicos Barriales. Eso está escrito hace tres años. Es un decreto, reglamentado de una Ley. Sería bueno que todo el mundo se entere y decida qué quiere hacer al respecto. O que empiece a generarse, por lo menos, un proceso de discusión.

Cambio las preguntas: ¿qué estoy haciendo yo? ¿Qué estoy dispuesto a dejar yo, que estamos dispuestos a dejar cada uno de nosotros? ¿Qué estoy dispuesto a hacer en

materia participación además de trabajar en ese lugar? ¿Qué estoy dispuesto a salir a dis-cutir y a pelear, en razón de estas cosas que me obligan a pasar el treinta por ciento de mi vida metido ahí adentro? Me parece que éstas son las definiciones que hay que buscar. Después, el resto; después, la metodología. Pensar una metodología de discusión está muy bien, así como plantearse cuáles son los diferentes modelos de distribución de las regiones sanitarias, los modelos de las Áreas de Salud, la relación Áreas regiones. Si noso-tros no ponemos contenido político a esta discusión y no nos metemos en la discusión política, la discusión la va a dar otro. Y, generalmente, cuando la discusión la da otro, uno la pierde.

En el 3º Congreso de Atención Primaria de la Salud de la Ciudad de Buenos Aires, además de las Conferencias y las Mesas Debate que integran esta publicación, se llevaron a cabo actividades especiales y se presentaron experiencias. La presentación de trabajos y experiencias incluyó 24 documentos seleccionados por el Comité Científico entre los 101 presentados.

Las actividades especiales fueron:Presentación del grupo Los Calandracas "Derecho a la atención de la salud", coordinada por Andrea Maurizi y el equipo de Derechos de la InfanciaPresentación de un DVD testimonial sobre maternidad adolescente "Vida Villa"Presentación del Cuaderno Nº5 de capacitación de la Residencia de Educación para la SaludPresentación del programa JuegotecasPresentación de la actividad "La memoria colectiva en tres actos, realizado por Ileana Bacher, Blanca Moncada y el coro amigo de la Red ABC de los Mayores, coordinada por Paula Vicente, Alejandro Burlando Páez y Alejandra López FerréRealización de un taller de comunicación con promotores de salud, coordinado por Claudia Teodori y Graciela Camps

Experiencias presentadas:

Mesa Coordinada por Cecilia Lucetti Como mejorar el seguimiento y Adherencia de los pacientes con tuberculosis y sus contactos, la experiencia del Hospital General de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield. Autoras: Roxana Arrimondi Pieri, Cecilia Inés Fassi, Silvia Edith JodaraMedicamentos: Tratamientos farmacológicos vs. Hábitos de vida saludablesAutores: Ángeles GómezNiños ¿sujetos de derechos u objetos de cuidado?Autoras: María Cecilia Monti; Victoria SolerTaller de prevención de accidentes y promoción del auto cuidado. Un instrumento para el abordaje interdisciplinario de las caídas en el envejecerAutores: Cynthia Mariñansky, Tomás Pieroni, Perla Bronstein

En el 3º Congreso de Atención Primaria de la Salud de la Ciudad de Buenos Aires, además de las Conferencias y las Mesas Debate que integran esta publicación, se llevaron a cabo actividades especiales y se presentaron experiencias. La presentación de trabajos y experiencias incluyó 24 documentos seleccionados por el Comité Científico entre los 101 presentados.

Las actividades especiales fueron:Presentación del grupo Los Calandracas "Derecho a la atención de la salud", coordinada por Andrea Maurizi y el equipo de Derechos de la InfanciaPresentación de un DVD testimonial sobre maternidad adolescente "Vida Villa"Presentación del Cuaderno Nº5 de capacitación de la Residencia de Educación para la SaludPresentación del programa JuegotecasPresentación de la actividad "La memoria colectiva en tres actos, realizado por Ileana Bacher, Blanca Moncada y el coro amigo de la Red ABC de los Mayores, coordinada por Paula Vicente, Alejandro Burlando Páez y Alejandra López FerréRealización de un taller de comunicación con promotores de salud, coordinado por Claudia Teodori y Graciela Camps

Experiencias presentadas:

Mesa Coordinada por Cecilia Lucetti Como mejorar el seguimiento y Adherencia de los pacientes con tuberculosis y sus contactos, la experiencia del Hospital General de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield. Autoras: Roxana Arrimondi Pieri, Cecilia Inés Fassi, Silvia Edith JodaraMedicamentos: Tratamientos farmacológicos vs. Hábitos de vida saludablesAutores: Ángeles GómezNiños ¿sujetos de derechos u objetos de cuidado?Autoras: María Cecilia Monti; Victoria SolerTaller de prevención de accidentes y promoción del auto cuidado. Un instrumento para el abordaje interdisciplinario de las caídas en el envejecerAutores: Cynthia Mariñansky, Tomás Pieroni, Perla Bronstein

Mesa coordinada por : Betty Choc de Zanalda Un programa para la recuperación del Alcohólico Autores: Equipo Alcohólicos anónimosAnálisis de estrategias implementadas para revincular a pacientes del Programa de Vigilancia Nutricional del Cesac 33Autoras: Teresa Otero; Ana Heenskerk; Perla Levi; Rosana Rodríguez oTrocando en éxito el fracaso escolar en una comunidad educativaAutoras: Sara Benzimbra; Aurora Carrau; Livia García Labandal y Nelvi GiménezAdultos Mayores en La Boca: la construcción de un perfil socio epidemiológico como herramienta para plantear la atención y la prevención en un contexto de problemáticas socialesAutoras: Mercedes Caimari; Marina Dalmau; Leonor De La Fuente; Mariana Peralta

Mesa coordinada por Eugenia CámeraPromoción del desarrollo infantil temprano en APS Autoras: Sandra Caffaro; Isabel Gutiérrez; Ana Heenskerk; Gisela RapettiEmbarazo adolescenteAutores: Alicia Beatriz Praigrod; Patricia Roxana Iglesias; Eduardo Bertellotti; Nélida Graciela BasileEnvejecimiento y lazo social. Experiencia grupal con adultos mayores de la Villa 21-24Autores: Gabriela Oliva Núñez; Elizabeth Fernández; Mabel Besada; Raúl HashibaUn análisis del perfil de derivaciones a Salud Mental. Nuevas modalidades de intervención en Salud -EscolarAutoras: Ana Gutreiman; Silvana Lorenzetti; Gabriela Borgesi; María Soledad Fernández

Mesa coordinada por Federico Di GregorioEl equipo de enfermería y sus prácticas en un centro de salud. La construcción de un modelo de atención integral y comunitariaAutores: Equipo de Enfermería del CeSAC N° 9; Mabel Gorosito; Patricia CoronelModalidades de convocatoria en la participación comunitariaAutora: Grisel Adissi¿Es posible evaluar la participación en proyectos de promoción de la salud?Autoras: Clara Attardo; María Laura Bidart; Gabriela GuimareyLa formación del Servicio Integral de Adolescentes con participación de la comunidadAutoras: Cynthia Mac Donnell; Carina Makler; Patricia Tombetta; Gabriela Borgesi

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