PSİKİYATRİK UYUMLANDIRIMDA AŞAMALI … · Web viewDiyet ve egzersiz konusunda bilgilendirildi. Öncesinde son derece dalgın olan ve sürekli kendi kendine konuşan hasta tek

ISSN - 1302-6631

ANADOLU PSİKİYATRİ DERGİSİAnatolian Journal of Psychiatry

Cilt. 9 Sayı. 3 Eylül 2008 (Ek sayı. 1)

Vol. 9 No. 3 September 2008 (Suppl.1)

ÜÇ AYDA BİR YAYIMLANIR

YAYIN YÖNETMENİProf.Dr. Orhan DOĞAN

YAYIN KURULUProf.Dr. A. Ertan TEZCAN

Doç.Dr. Nesim KUĞUUzm.Dr. E. Erdal ERŞAN

1. PSİKİYATRİK REHABİLİTASYON ÇALIŞTAYI

TÜRKİYE’DE GÜNDÜZ HASTANESİ VE PSİKİYATRİK REHABİLİTASYON UYGULAMALARI:DURUM SAPTAMASI VE ÖNERİLER

EK SAYI YAYIN YÖNETMENİ:

Prof.Dr. Mustafa YILDIZ

A2 Katılımcılar Listesi _____________________________________________________________________________________________________

PSİKİYATRİK REHABİLİTASYON ÇALIŞTAYI: KATILIMCILAR LİSTESİ

1. Prof.Dr. Melike GÜNEY (Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, ANKARA)

2. Prof.Dr. Bülent COŞKUN (Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, KOCAELİ)

3. Prof.Dr. Zehra ARIKAN (Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, ANKARA)

4. Prof.Dr. Mehmet Z. SUNGUR (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, İSTANBUL)

5. Prof.Dr. İsmet KIRPINAR (Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, ERZURUM)

6. Prof.Dr. Mustafa YILDIZ (Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, KOCAELİ)

7. Prof.Dr. Köksal ALPTEKİN (Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fak. Psikiyatri AD, İZMİR)

8. Doç.Dr. Ayşen ESEN DANACI (Celal Bayar Üniv. Tıp Fak. Psikiyatri AD, MANİSA)

9. Doç.Dr. Medaim YANIK (Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi Başhekimi, İST.)

10. Doç.Dr. Aslı SARANDÖL (Uludağ Üniversitesi Tıp Fak. Psikiyatri AD, BURSA)

11. Yrd.Doç.Dr. Çınar YENİLMEZ (Osman Gazi Üniv. Tıp Fak. Psikiyatri AD, ESKİŞEHİR)

12. Yrd.Doç.Dr. Alev KILIÇOĞLU (Dumlupınar Üniv. Tıp Fak. Psikiyatri AD, KÜTAHYA)

13. Yrd.Doç.Dr. Buket CİNEMRE (Akdeniz Üniv. Tıp Fak. Psikiyatri AD, ANTALYA)

14. Yrd.Doç.Dr. Ömer BÖKE (Ondokuz Mayıs Üniv. Tıp Fak. Psikiyatri AD, SAMSUN)

15. Yrd.Doç.Dr. Osman VIRIT (Gaziantep Üniv. Tıp Fak. Psikiyatri AD, GAZİANTEP)

16. Uzm.Dr. Almıla EROL (Atatürk Devlet Hastanesi Psikiyatri Kliniği, İZMİR)

17. Uzm.Dr. Bora BAŞKAK (Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, ANKARA)

18. Uzm.Dr. Hülya ENSARİ (İzzet Baysal Devlet Hastanesi Psikiyatri Kliniği, BOLU)

19. Uzm.Dr. Sevilay ÖZCAN (Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, ADANA)

20. Uzm.Dr. Erhan KURT (Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, İSTANBUL)

21. Uzm.Dr. Mehtap ARSLAN (Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, İSTANBUL)

22. Uzm.Dr. Derya İ. AKBIYIK (Ahmet Andiçen Kanser Hastanesi Psikiyatri Kliniği, ANKARA)

23. Uzm.Dr. Aslıhan YAPICI (Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, MANİSA)

24. Dr. Kenan TEMİZ (İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, MALATYA)

25. Dr. Özlem YILDIZ (Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, İSTANBUL)

26. Dr. Sezgin ERDİMAN (Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, İSTANBUL)

27. Hem.Dr. Sibel COŞKUN (Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, İSTANBUL)

28. Hem. Medine ERYILDIZ (Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, İSTANBUL)

29. Hem. Tülay YILMAZ ATIŞ (Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, İSTANBUL)

30. SHU Meltem ORAL (Atatürk Üniv. Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, ERZURUM)

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):A2

ANADOLU PSİKİYATRİ DERGİSİAnatolian Journal of Psychiatry

ISSN - 1302 - 6631Cilt. 9 Sayı. 3 (Ek sayı. 1) EYLÜL 2008Vol. 9 No. 3 (suppl.1) SEPTEMBER 2008

İÇİNDEKİLER

Katılımcılar listesi ………………………………………………………………………..………….. A2

Önsöz .………………………………………………………………………………………………... A4

Psikiyatrik rehabilitasyonda gündüz hastanesinin yeri: Ankara Üniversitesi deneyimi Melike GÜNEY ……………………………………………………………………………….. 1

Psikiyatrik rehabilitasyon yönelimli gündüz hastanesi uygulaması: Kocaeli Üniversitesi deneyimi Mustafa YILDIZ ……………………………………….……………………………………… 9

Psikiyatrik rehabilitasyonda olgu örnekleri Mustafa YILDIZ, Ayla EROL, Reyhan ELÇİM, Suna CANDAN, Şebnem EFENDİ, Eylem ÖZTEN ……………………………………………………………………………….. 14

Bakırköy RSHH Gündüz Hastanesi ve rehabilitasyon merkezi hasta profili ve çalışma programı Ayla YAZICI, Sibel COŞKUN ………………………………………………………………. 21

Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi’nde Türkiye’de ilk defa uygulanan korumalı ev projesi Mustafa N. NAMLI …………………………………………………………………………... 24

Şizofrenide optimal tedavi: Randomize, kontrollü, uzunlamasına bir çalışma Mehmet Z. SUNGUR ……………………………………………………………………….. 27

Psikiyatrik rehabilitasyonun toplum içinde uygulama örneği Orhan DOĞAN ……………………………………………………………………………….. 33

Psikiyatrik rehabilitasyonda sivil toplum örgütleri ile kurumların ilişkisi Ayşen ESEN DANACI ………………………………………………………………………. 38

Bağımlılık ünitesi gündüz tedavi programı Zehra ARIKAN …………………………………………………………………………….…. 41

İstanbul’da toplum ruh sağlığı örgütlenmesi örneği Medaim YANIK …………………………………………………………………………….… 43

Ruh sağlığı hizmetleri içinde gündüz hastanesi uygulamaları ve izleme çalışmaları Bülent COŞKUN ……………………………………………………………………….…….. 46

Türkiye’de psikiyatrik rehabilitasyonla ilgili yasal düzenlemeler Erhan KURT ……………………………………………………………………………….…. 51

Amerika Birleşik Devletleri’nde gündüz hastanesi uygulamaları Meltem ORAL ………………………………………………………………………………… 58

İngiltere’de psikiyatrik hizmetlerin sunumu Halis ULAŞ …………………………………………………………………………………… 61

Şizofreni hastaları için bakım, rehabilitasyon ve topluma kazandırma projesi Alev KILIÇOĞLU ……………………………………………………………………………. 65

Tartışma ve öneriler Yöneten: Köksal ALPTEKİN …………………………………………………………..…… 69

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):A3A4 Önsöz _____________________________________________________________________________________________________

ÖNSÖZSon yıllarda ciddi ruhsal bozuklukların tedavilerini tamamlayan reha-bilitasyon hizmetlerine yönelik ilginin artması ile birlikte ülkemizde gündüz hastanesi (GH) denemeleri de gerçekleşmeye başlamıştır. Bu sevindirici gelişme ile alana ilgi duyan meslektaşlarımızın sayısı artarken, maalesef alanda çalışacak nitelikli insan gücünün bulun-maması önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu sorunu gidermek için gösterilen bireysel çabalar olmakla birlikte, ülkemizde kaynakları düzenli ve ekonomik kullanan bir girişim henüz bulunma-maktadır.

Modern zamanlarda psikiyatrik rehabilitasyonla ilgili girişimlerin tarihi dünyadaki gelişmelere paralel olarak ülkemizde de 1970’li yıllarda başlamıştır. Dr. Faruk BAYÜLKEM’in üstün çabaları ile Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi’nde başlatılan psikiyatrik rehabili-tasyon çalışmaları ve Sağlık Bakanlığına bağlı Ruh Sağlığı Dispan-serleri sonraki yıllarda çeşitli nedenlerle giderek gücünü yitirmiş ve etkisizleşmiştir.

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 1988 yılında başlatılan GH uygulamaları halen sürmektedir. 2004 yılında Kocaeli Üniversitesi’n-de kurulan GH’ne 2006 yılında Bakırköy, 2007 yılında da Akdeniz Üniversitesi katılmış ve böylece Türkiye’de psikiyatri eğitimi veren kurumlara bağlı olarak çalışan GH sayısı dörde çıkmıştır. Türkiye’de GH uygulamalarındaki yasal sorunlar ve maddi kaynak sorunları henüz çözülememişken, bu hastanelerin işleyiş biçimleri de hala olgunlaşma sürecindedir.

Türkiye Psikiyatri Derneği Psikiyatrik Rehabilitasyon Bilimsel Çalış-ma Birimi olarak ülkemizde psikiyatrik rehabilitasyon ve GH uygula-malarıyla ilgili çalışma yapmış, emek vermiş, kafa yormuş ve yeni planlar yapmakta olan bilim insanlarını bir araya getirerek bir durum saptaması yapmak istedik. 12 Ocak 2008 tarihinde gerçekleştirilen bir günlük toplantıda deneyim ve bilgiler paylaşıldı, gerçekleştirile-meyen hizmetlerin önündeki engellerin aşılması için çözümler üretildi ve geleceğe yönelik önerilerde bulunuldu. Toplantıda gerçekleştirilen sunumlar ve tartışmalar birimimiz tarafından çok önemli bilgi kaynak-ları olarak değerlendirildiği için Anadolu Psikiyatri Dergisi Ek Sayı olarak basılmasına karar verildi.

Elinizdeki bu ek sayıda çalıştayda sunulan bildiriler ve tartışmalar yer almaktadır. Toplantı için gereken desteği sağlayan Pfizer İlaç Şirke-ti’ne ve özellikle programın aksamadan gerçekleşmesinde önemli katkısı olan Pelin Tırnakçıoğlu’na çalışma arkadaşlarım adına teşek-kür ederim.

Prof.Dr. Mustafa YILDIZTPD Psikiyatrik Rehabilitasyon BÇB SorumlusuKOÜ Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Öğretim Üyesi

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):A4Güney 1

_____________________________________________________________________________________________________

Psikiyatrik rehabilitasyonda gündüz hastanesinin yeri

Melike GÜNEYProf.Dr., Ankara Üniversitesi, ANKARA

_____________________________________________________________________________________________________

Nöroleptik ilaçların bulunması ve sosyal psikiyat-rinin ortaya çıkmasıyla birlikte 1950'lerde psiki-yatrik tedavilerde devrim sayılabilecek değişme-ler olmuştur. Bu değişmeler kronik psikotik hastaların yıllarca yattıkları kurumların boşaltıl-ması hareketi ile başlamıştır. Bu hareket 1955-1977 yılları arasında Amerika Birleşik Devlet-leri'nde (ABD) genel psikiyatri hastane nüfusun-da 2/3'lük bir azalma sağlamış, batıda 560.000 olan hasta sayısı 184.000'e inmiştir. 1950'lerde tüm olguların %49'una bakan devlet hastanele-rinde bu oran 1955-1977 yılları arasında %9'a düşmüştür. Özel psikiyatri hastanelerin sayısı da 312'den 185'e inmiştir. Kurumların boşaltılması hareketi ruh sağlığı hizmetlerinde başka birim-lerin gelişmesine yol açmış, çeşitli bakım birim-leri ortaya çıkmış ve sayıları artmıştır.1-3

1950'lerde başlayan kurumların boşaltılması hareketi kronik psikotik hastaların tedavisini hastane dışına çekmiştir. Öte yandan dünyanın birçok ülkesindeki ekonomik krizlerden ötürü uzun süreli hastane yatışları demode olmuş, hatta yasaklanmıştır. Bunun ardından, kronik hastaların tedavisi genel olarak kısa hastane yatışları, krize müdahaleler ve taburculuktan sonra polikliniklerde verilen ilaç tedavileri ve yetersiz psikososyal hizmetlerden oluşmuştur.4-6

Uzun süreli yatışların devrini tamamlamasından sonra, kısa süreli yatışların etkili olduğunu gösteren çalışmalar yapılmıştır. Ancak daha sonra sık depreşmelerin oluştuğu görülerek hastaların bir kapıdan çıkarken öteki kapıdan girdiği anlaşılmış, bu duruma ‘revolving door syndrome’ adı verilmiştir. Bu sendrom ‘hastane-

ye yatış, taburculuk, yeniden yatış’ anlamına geliyordu; hem hastalar ve aileleri, hem de klinisyenler için umut kırıcı olmuştu. Ayrıca bu kronik hastalar sosyal ilişkilerde çok yetersiz oldukları için uzun yatışlar da, kısa yatışlar da onlar için uygun değildi.7,8

Hastanelerde, akut belirtileri olanlar, toplumda yaşaması tehlikeli ve sakıncalı olanlar yatırıl-maktaydı. Poliklinikler ise, özellikle kronik psiko-tik hastalara sosyal ilişkiler ve rehabilitasyon açı-sından üst düzeyde yarar sağlamıyordu. O halde bu hastalar için bir geçiş dönemi gerekli idi. İşte gündüz hastaneleri (GH) uzun süre has-tanede yatmasına gerek olmayan kronik hasta-ların hem hastane içi, hem poliklinik tedavisine alternatif olan bir gereksinmeden doğmuştur.9-12

İlk GH 1933'de Moskova'da kurulmuştur. Ancak Rusya'da psikotik hastalar için yeterli alt yapının olmaması nedeniyle, bu başlangıç programlı bir çalışmaya dönüşememiştir. 1935'te Boston'da kurulan Adams House ve İngiltere'de Lady Chicester Hastanesi günümüzdeki gündüz hastanelerine çok benziyordu. İlk resmi program 1947'de Kanada Montreal'de Allen Memorial Enstitüsü'nde yapıldı. Program hastane içi 24 saatlik bakıma alternatif olarak hazırlanmıştı ve hastane bakımını azaltmayı amaçlıyordu. Bir yıl sonra 1948'de İngiltere Bierer'de gündüz hasta-nesi, yataklı servisler ve poliklinikler arasında bir geçiş modeli olarak gündeme geldi. Program grup ve bireysel psikoterapi, sanat terapisi ve psikodrama gibi kreatif tedavileri de kapsayan psikoanalitik bir yaklaşım içeriyordu.2,3

ABD’de, ilk kısmi hastane programı 1948'de Yale Üniversitesi'nde kuruldu ve bunu 1949'da Meringer Kliniği ve 1952'de de Massachusset-tes'de bir ruh sağlığı merkezi izledi. Bu hasta-nelerin programları hastanede yatanlar arasın-dan seçilen ve hastane dışında tedavi olabile-ceklere uygulanmak üzere özgün ve multidisipli-

ner programlardı. 1963'ten başlayarak Amerika Ruh Sağlığı Merkezleri Birliği kısmi hospitalizas-yon programlarının yerleşmesini ve 1980'de de bu programların 250.000'den fazla hastaya ulaş-masını sağlamıştır. Bu programlar gündüz ve daha seyrek olarak da gece ve hafta sonu prog-

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):1-82 Psikiyatrik rehabilitasyonda gündüz hastanesinin yeri_____________________________________________________________________________________________________

ramlarını içerir; ancak gece ve hafta sonu prog- ramları önem kazanmamıştır. Birçok psikiyatri kliniğinde akut belirtileri olmayan ve yatmasına gerek olmayan kronik hastalar polikliniklerde 1-2 aylık aralarla en çok yarım saatlik görüşme süre-

sinde, büyük olasılıkla rotasyon nedeniyle her seferinde değişen doktorlar tarafından izlenmek-tedir. Oysa kronik ruh hastalarının tedavisinde hastanın yatışından itibaren kendisini izleyen aynı ekiple güvene dayalı bir ilişkiye gereksin-

mesi açıktır. Bu grupta hasta-klinisyen ilişkisinin sürekliliği çok önemlidir. Ayrıca poliklinik tedavi-lerinde psikofarmakolojik tedaviler ön plandadır ve kronik hastaların biyopsikososyal boyutu ihmal edilmektedir. Oysa günümüzde geçerli olan biyopsikososyal modele göre özellikle kro-nik ruh hastalarının tedavisinde medikal biyolojik tedavilerin yanı sıra, ruhsal-toplumsal rehabili-tasyonlar da çok önemlidir. Zira bu hastaların hemen hepsi toplumsal ilişkilerinde yetersizlikler gösteren, işlevselliklerini kaybetmiş ya da yete-nekleri atrofiye uğramış kişilerdir. Taburculuktan sonra poliklinik tedavisine alternatif yoğun bir geçiş tedavisine gereksinmeleri vardır.

GÜNDÜZ HASTANESİNİN AMAÇLARI1. Yatırılarak tedaviye alternatif olmak,2. Yatırılarak tedavi olan hastanın hastane dışı tedaviye geçerken ve ailesine dönerken geçiş döneminde gerekli olan bir tedavi biçimi oluş-turmak,3. Taburculuktan sonra dış dünyada artacak olan toplumsal ilişkiler ve ruhsal-toplumsal stres-lerle risk altına girecek olan hastanın ayaktan izleminde ve tedavisine alternatif oluşturmak,4. Seçilmiş uygun hasta gruplarına ruhsal-top-lumsal destek sağlamak için sürekli bir program oluşturmak ve hastaların ruhsal-toplumsal reha-bilitasyonunu sağlamaktır.

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ KLİNİĞİNDE GÜNDÜZ HASTANESI UYGULAMALARIKliniğimizde ilk kez 1988 yılında başlanan GH uygulamaları, 1994'ten itibaren temelde aynı kavramlara dayalı olmak üzere farklı bir ekiple sürdürülmektedir. Ekip iki psikiyatrist (ekibin başı olan bir öğretim üyesi ve bir asistan doktor), bir klinik psikolog, iki hemşire, bir SHU, bir uğraşı tedavicisi ve iki intern doktordan oluşmakta olup, maksimum hasta sayısı 14-16'dır. Tedavi ekibi ve hastalar terapötik bir topluluk oluşturur.

Hastalar haftada 4 gün, saat 9.00-16.00 arasın-da klinikte bulunur. Kahvaltı ve öğle yemeklerini birlikte yer. Haftada 20 saat olmak üzere çeşitli terapötik etkinliklere katılır. Programımızda bireysel terapi ve etkileşimli grup psikoterapisi, etkileşimli sanat tedavi grupları, beden hareket-leri ve dans tedavisi, aile grupları, sosyal beceri eğitimi için yapılandırılmış grup egzersizleri, rol oynama, uğraş tedavisi, spor saatleri, müzikli çay saati toplantıları, şehir içi geziler ve piknik gibi sosyal etkinlikler bulunmaktadır.

Hastalar poliklinik, özel muayene, mediko-sosyal merkezi, sağlık kurulu gibi ayaktan servislerden ya da taburculuğa yakın kapalı psikoz katların-dan gönderilir; bazen de kendiliğinden gelir. Hastalar GH’ne kabul edilmeden önce tedavi ekibi tarafından değerlendirilir. Hasta seçiminde göz önünde bulundurduğumuz ölçütler şunlardır:- Hastalığın alevli dönemde olmaması,- Zeka geriliği ve ciddi bir bedensel sakatlığın olmaması,- Programa katılma için gönüllü olma,- Ankara'da oturuyor olma, ya da kalacak bir yerinin olması,- Ödeme gücünün olması (resmi/kişisel),- Rehabilitasyon gerektiren kronik bir psikiyatrik hastalığın olması.

Hastalarımızın %60'ı kronik şizofreni hastasıdır, çoğu rezidüel olgulardır. Geri kalanlar paranoid psikoz, şizoaffektif bozukluk, affektif bozukluk ve borderline kişilik bozukluğundan oluşmaktadır. GH’nde kronik psikotik hastaların ruhsal-toplum-sal rehabilitasyonunda temel amaçlar şunlardır:

- Pozitif belirtilerin azaltılması veya tamamen ortadan kaldırılması,- Negatif belirtilerin azaltılmasına yardımcı olun-ması,- Hastaların önceki tedavilerle elde ettiklerini sürdürebilmeleri ve nükslerin engellenmesi,- Hangi düzeyde olursa olsun, hastaların kaybet-tikleri ya da zarar görmüş olan beceri ve yete-neklerinin yeniden kazandırılması,

- Hastaya zarar veren, çevreye uyumunu bozan ve çevrenin tolere edemediği davranış bozukluk-larının kontrolü ve düzeltilmesi,- Hastanın çevresinde yeni düzenlemeler yapıl-masına yardımcı olunması ve onların bu düzen-lemelerden doyum sağlamalarının sağlanması,- Hastanın durumu ile ilgili bilgilendirilmesi, aydınlatılması ve kendisine yardım edecek şekil-de cesaretlendirilmesi,

- Aile üyeleri ile düzenli iletişim sağlanarak onlardan gerekli bilgilerin alınıp verilmesi,- Profesyonel desteğin zaman içinde en aza indirilmesi.

Psikiyatrik rehabilitasyonda fiziksel rehabilitas-yonda olduğu gibi, insanlara onların öğrenme, kompanse etme ve uyum yeteneklerini dikkate

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):1-8Güney 3

_____________________________________________________________________________________________________

alarak yaklaşmak gerekir. Amaç, yaşam kalite-sini yükseltmek ve bağımsız bir yaşam geliştir-meye yöneltmektir. Bu yüzden hastanın kişisel yetenek, beceri ve motivasyonu ile ilgilenilme-lidir.

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi (AÜTF) Psiki-yatri Anabilim Dalı Gündüz Hastanesi Psiko-Sosyal Rehabilitasyon amaçlarını multidisipliner ve bütüncül tedavi stratejileri ile sağlamaya çalışmaktadır.

1. Psikofarmakolojik TedavilerKronik psikotik hastaların tedavisinde vazgeçe-mediğimiz etkili tedavilerdir. Psikotik belirtilerin, anksiyetenin ve depresif belirtilerin giderilmesin-de ve böylece kişilerarası ilişkilerin kurulmasın-da psikolojik dengenin sağlanmasında yararlı olduklarına ilişkin elimizde yeterli kanıt vardır. Farmakolojik tedavileri uygularken hastalara ilaç kullanma becerisini kazandırmaya çok önem veriyoruz. İlaçları bırakmak %50 oranında depreşmeye neden olmaktadır. Kapalı servisler-de yatırılan hastalarda ilaçlar kısa sürede alevli belirtileri giderir, hastayı dengeler; ancak hasta taburcu olurken kendisine söylenmiş olsa da, ilaçları yaşam boyu kullanacağını algılayacak durumda değildir. Hasta düzenli olarak ayaktan kontrole gelmiyorsa, ilgisizlik, yan etki, unutkan-lık nedeniyle ilacı düzenli olarak almaz. Biz ilaç-ların düzenli kullanılmasını sağlamak için hafta-da bir kez ilaç bilgilendirme saati yapıyoruz. Hastalara yan etkiler konusunda açıklama yapı-yor, düzenli ilaç alanları övüyor, ilaçların unutul-maması için çeşitli önerilerde bulunuyoruz. Örneğin, ilacı yemek yerken, diş fırçalarken almaları, günlük dozu sabah bir ilaç fincanına veya ayrı bir kutuya koymaları, ilacı almayı unuttu ise, günlük ilaç sayısını kontrol etmeleri söyleniyor. Hastanede çeşitli afişlerle de anım-satma yapıyoruz. Örneğin, ilgi çekici bir resmin altına ‘İlacınızı düzenli alıyor musunuz?’ yazıyo-ruz. Evde de çok kullandıkları eşyaların üzerine ilaçla ilgili çeşitli yazılar yazabileceklerini söylü-yoruz. Örneğin, sigara paketinin, buzdolabı kapı-sının üzerine ilacın faydaları ve unutulmaması gerektiği yazılabilir. Ancak alınan tüm önlemlere karşın, ilaçlar tek başına depreşmeyi önleyemi-

yor; düzenli ilaç kullananlarda da depreşme olmaktadır. İlaçlar hastaları dengeli duruma geti-rir, ama sosyal yaşamsal becerileri ve sorunlarla başa çıkabilmeyi tek başına ilaçlarla öğreteme-yiz. İlaçların düzenli kullanılması, ruhsal-toplum-sal terapötik yaklaşımlarla birlikte daha etkili olmaktadır. Bunun için bütüncül bir model uygu-luyoruz. Diğer tedavi stratejilerimiz şunlardır:

2. Grup TedavileriGH’ için tıbbi tedavinin yanında en başarılı psikoterapi yönteminin grup tedavileri olduğu araştırmalarla saptanmıştır. Destekleyici nitelikte etkileşim grupları kliniğimizde 1970'lerden beri uygulanmaktadır.13 Bir psikiyatrist, bir klinik psikolog ve bir hemşirenin katıldığı ve haftada 2 kez yapılan 50 dakikalık oturumlarla sürdürülür. Bu grubun işlevleri şöyle özetlenebilir:- Grup aile biriminin bir temsilcisidir,- Grup dış dünyanın da bir temsilcisidir,- Grup hastanın kişisel tedavi planını koruyan bir sistemdir,- Grup dinamiklerini kullanarak bireyin toplumsal sistem içinde ne yapıp yapmaması gerektiğini saptar,- Grup, hastaya toplumsallaşma fırsatı verir. Kendilik değerinin artmasına ve hastalığı hak-kında anlayış kazanmasına yardım eder.

3. Aile GruplarıHastanın aile üyeleri ile hem hasta hakkında bilgi almak, hem de bilgi vermek üzere düzenli olarak yapılan gruplardır.14 Bu gruplarda hasta-nın tedavi şekli ve alınan sonuçlar hakkında aile aydınlatılır. Aileye rehberlik edilmesi, tedavi ve rehabilitasyonda önemli olduğu kadar ‘yüksek expressed emotion’ olan ailelerde aşırı duygu dışa vurumunu azaltarak nüksleri önlemeye yardım eder. Aile ile ilgili stratejilerimiz şunlardır:

a. Hastalığın aile tarafından daha iyi anlaşıl-ması: Bunun için en önemli basamak, hastanın davranışlarının onların kişilik özelliği olarak değil, hastalığın özellikleri olarak yorumlanması-nı sağlamaktır. Burada kullandığımız araç bilgi-lendirmedir. Gerek hasta ve yakınları için hazır-lanmış özel el kitapçığı dağıtarak, gerekse aile gruplarında sözel olarak bilgilendirme yapıyoruz.

Bu şekilde aşırı duygu dışa vurumunun özellik-leri olan eleştirellik, düşmancıllığın azaltılması ve aile üyelerinin hasta ile empati yapması olası olabilmektedir.

b. Aile içi stresin azaltılması: Aile üyelerine has-tanın davranışları ile başa çıkabilmesi için somut önerilerde bulunmaktayız. Bu şekilde karşılıklı iletişimin kolaylaşması sağlanabilmektedir.

- Aile üyelerinin önce birbirini ilgi ile dinlemesi ve bu şekilde empati yapabilme olanağı bulmasına,- Birbirine pozitif öneri ve isteklerde bulunmayı öğrenmelerine,- Olumsuz duygu ve düşüncelerini, karşısında-kini suçlamadan, yapıcı şekilde bildirmelerini öğrenmelerine yardım etmekteyiz.

c. Aile ile plan yapılması: Aile üyeleri ile tek tek


konuşarak aile içi sorun belirlenmekte ve olası çözümün fayda ve zararları tartışılmaktadır. Aile bireylerinden çözüm önerileri istenerek gerçekçi bir plan yapılmasına yardım etmekteyiz. Bu plan yapılırken, amaçlar küçük aşamalara ayrılarak yavaş yavaş daha büyük amaçlara ulaşılması hedeflenmektedir. Bu amaçlar çeşitli sosyal becerilerdir. Örneğin, kişisel bakımını yapma, ev işi yapma, başkaları ile iletişim kurma, alış veriş yapma gibi. En son amacımız, hastalarımızın topluma uyum sağlayıp belirtilerinden kurtularak bağımsız olarak yaşamlarını sürdürmeleridir.d. Hasta ve ailesinin çevresindeki sosyal ağın geliştirilmesi: Ailelerin ve hasta bireyin dinlenme ve eğlenmeye yönelik etkinliklerinin artırılması önerilmektedir. Aile grupları, yaptığımız çalışma-lar ve klinik gözlemlerimize göre EE yüksek aile-lerde EE'yi düşürmekte, nüksleri azaltmaktadır.

4. Davranışçı YaklaşımlarSon yıllarda kronik psikiyatri hastalarının, özel-likle şizofreninin tedavi ve rehabilitasyonunda davranışçı yaklaşımlar sıklıkla gündeme gel-mekte ve yararları gözlenmektedir.15-18

Puanlama sistemi: Hastaların görünüşlerine ve günlük etkinliklere katılmalarına göre puanlama sistemimiz var. Her hasta tedavi ekibinden en az iki üye tarafından günlük olarak değerlendirilir. Puanlar -3 ve +3 arasında 6 basamak oluşturur (Tam katılma +3, Hiç katılmama -3, Yönlendirme ile katılma +2 gibi). Günlük etkinlikler arasında, programlarına katılma gönüllülük ve oylama esasına göre seçilen kol görevlerini yürütme, panoya resim, şiir, fıkra, makale gibi materyal getirme, sergi, tiyatro, sinemaya gitme, parkta gezme gibi etkinlikler de vardır. Hepsi puanlanır.

Günlük kişisel bakımın değerlendirilmesi: Saç, sakal traşı, diş fırçalama, el ve tırnak temizliği, kıyafet temizliği, elbiselerin düzgün ve ütülü olması, ayakkabıların temiz boyalı olması, ter kokusunun olmaması +3/-3 üzerinden puanlanır. Bu değerlendirmelere göre, 15 günde bir topla-nılarak 1. 2. 3. gelen üyeler tedavi ekibince sertifika verilerek ödüllendirilir. Ödüllendirme pozitif pekiştireç rolü oynamaktadır.

Sosyal beceri eğitimi: Gündüz hastanesinin otur-ma ve yemek salonu, TV seyretme, müzik dinle-me, kitap okuma ve uğraşı odaları, beden hare-ketleri ve dans salonu, mutfak, banyo, grup salo-nu gibi çeşitli bölümleri vardır. GH tedavi ekibi ve hastalar terapötik topluluk oluşturur. Hastala-rımız burada çeşitli sosyal etkinlikler ve kendili-ğinden etkileşimler sırasında da çeşitli becerileri öğrenme ve geliştirme şansına sahiptir. Bunun yanı sıra, hastalarımıza sosyal beceri eğitimi verilmektedir. Şizofreni hastası olmayanların da (şizoaffektif bozukluk, paranoid bozukluk, borderline kişilik bozukluğu, sık nükseden affek-tif bozukluklar gibi) istekle katıldıkları bu prog-ramlar yapılandırılmış çeşitli grup etkinlikleri, rol oynama ve ev ödevlerinden oluşmaktadır. Başlı-ca iletişim kurmalarına, sosyal işlerinde yeti kazanmalarına ve problem çözmelerine yönelik alıştırmalardır.

Hastalarımızın çoğu kronik psikotik ve iletişim becerisi olmayan hastalardır. Çoğunlukla:- Birbirini dinleyemez,- Birbirine ilettikleri pozitif mesajları algılayamaz,- İsteklerini pozitif şekilde iletemezler.

Bunun için hastalarda öncelikle iletişim kurma becerisine önem vermekteyiz.- Karşısındakinin yüzüne bakmaları,- Hoş bir yüz ifadesi ve ses tonu kullanmaları,- Ne istediklerini tam olarak söylemeleri,- ‘Ben’ diye konuşmaları,- Karşısındakini ilgi ile dinlemesini öğrenme ve kendisini onun yerine koymaya çalışması, - Pozitif isteklerde bulunabilme,- Başkalarının pozitif bildirimlerinin farkına vara-bilmesi,- Olumsuz duygularını eleştiriye kaçmadan ifade edebilmesi öğretilmektedir.

Ayrıca, hastalara sosyal beceri kazanmalarını sağlama amacı ile çeşitli alıştırmalar yaptırmak-tayız. Konuşma becerileri için bireysel konuşma saatlerinde hastalara kendiliğinden veya metin verilerek belirli konularda konuşmaları istenmek-tedir. Gazete ve fıkra okuma ve anlatma saat-lerinde de hastalar konuşma ve anlama beceri-lerini geliştirir.

Rol oynama: Gerçek yaşam koşullarının tedavi ortamında canlandırıldığı sosyal beceri eğitimi-nin önemli bir bileşenidir. yapılır.15 Örneğin, alış-veriş, bir istekte bulunabilme, iş görüşmesinde bulunabilme, harçlık isteme, bankaya gitme, fatura ödeme, yeni bir kişiyle tanışma, konuşma-yı başlatabilme ve sürdürebilme, uzun süredir karşılaşmadığı bir arkadaşına kendinden bahse-debilme gibi çeşitli sahneler yaratılarak oynanır. Oynanan oyunlar ev ödevi olarak da verilerek

davranışın pekişmesi sağlanır. Rol oynamada alkış ve pozitif geri bildirimler önem taşır. Hasta-lardan hiçbir zaman bir kezde çok iş becer-mesini beklemeyiz.

Hastalarımızın sorun çözme becerisi kazanma-ları için günlük yaşamda her zaman karşılaştık-ları, onlara engel olan sorunları nasıl çözecek-leri, seçeneklerin fayda ve zararlarını düşünebil-melerini çeşitli alıştırmalarla sağlamaktayız.


_____________________________________________________________________________________________________

Hastalarımızın sosyal olarak kazandıkları bece-riler şunlardır:

- Kendi kendine ilaç kullanabilme,- İlaç yan etkilerini tanıma ve bunları doktorla konuşabilme,- Kişisel bakım, hijyen, giyim kuşam,- Ev işlerini yapabilme (yemek hazırlama, bula-şık yıkama),- Para idaresi (alış veriş),- Toplu taşıt araçlarını kullanabilme,- Arkadaşlarına telefon edebilme,- Boş zamanlarını değerlendirebilme (yürüyüş, parka gitme), - Arkadaşlık ilişkilerini sürdürebilme, - Kamu kuruluşlarından yararlanabilme.

Hastalarımızın taburcu olduktan sonra çözmeleri gereken en önemli sorunlardan biri işsizlik ola-rak görülmektedir. Kronik şizofreni hastalarının çoğu, anne-babalarının sağlık haklarından yararlanabilmek ve ilaç alabilmek için çalışamaz raporu almış durumdadır. Bir kısmı ise, resmi veya özel sektörde çalışırken hastalanmış ve şimdi çalışamaz olmuştur. Rehabilitasyondaki en son amacımız profesyonel desteğin en aza indirgenmesi olduğundan, çalışamaz raporu olan kronik şizofreni hastalarının bile basit ve özel bir işte çalışmalarını destekliyoruz. Şizofre-ni tanısı konmayanlar ise, çoğu kez işlerine dönebilmektedir. Kliniğimiz gündüz hastanesin-de yapılan iki tez çalışması kronik psikoz hasta-larının işlevselliklerinde önemli artış olduğunu göstermiştir.19,20

5. Kreatif TedavilerYaratıcı sanat tedavileridir. Yaratıcı sanat teda-vilerinde benimsediğimiz amaçlar şunlardır:- Egonun güçlendirilmesi,- Katartik deneyim,- Duyguların dışa vurulması,- Dürtü denetimi sağlamak,- İlişki kurma yeteneğinin geliştirilmesi,- Sanatın bir çıkış yolu olarak kullanılması.

Art terapi: Bireysel ve grup halinde yapılabilir. Çocuk, ergen, nevrozlu ve psikosomatik hasta-

larda olduğu gibi, psikozlarda da etkili ve yardımcı bir tedavi yöntemidir. Özellikle yalıtık ve gerilemiş hastalar kendilerini ifade etme gereksinmesi ve zorluğu içindedir. Yıllarca hastanede kalan birçok hasta sanat tedavileri sırasında bir şeyler yapmanın kendilerine çok iyi geldiğini söylemiştir.21,22 Hem yaratıcı etkinlikleri sayesinde doyum sağlamışlar, hem de yeniden toplumsallaşmışlardır.23-26

Kliniğimizde spontan olarak ve konu vererek

resimli etkileşim grupları yaptığımız gibi, beden hareketleri ve dans terapisi, müzik terapi ve art terapiyi kombine ederek de uygulamaktayız. Resimli etkileşim gruplarında belirli bir gevşeme ve imgeleme sürecinden sonra hastalar tarafın-dan spontan olarak yapılan resimlerden biri açık oylama ile seçilerek üzerinde konuşulur.27-29

Resimli etkileşim gruplarında, destekleyici etkile-şim gruplarına göre anksiyete ve blokajın daha az olduğunu ve yaratıcı aktivitenin etkileşime yardım ettiğini gözlemlemekteyiz.24,27,30

Müzik terapi: Diğer insanlarla sözel ilişkilerinde büyük zorlukları olan hastalarda, müzik dilinin duygularını tanıma ve ifade etmede yetersizliği olanlar için faydalı bir yöntem olduğu uzun süre-den beri bilinmekte, özellikle fazla gerilemiş hastalarda kullanılmaktadır. Müzik terapisi aktif ve pasif olarak yapılır. Aktif müzik terapi açısın-dan bizim aletli olarak müzik icra eden grubu-muz bulunmamakta; hastalar sadece birlikte şarkı söylemek, ses taklidi yapmak, müzik eşli-ğinde dans etmek şeklinde etkinlik göstermek-tedir. Özellikle sözel iletişimi yetersiz olan hasta-ların birlikte şarkı söyleyerek yeterli katılımının olduğunu ve birbiriyle iletişim kurduğunu, bu şekilde müziğin evrensel gücünü ve duyguların ifadesine katkısını gözlemlemekteyiz. Ayrıca evden kaset getirerek ya da bizim özel kasetle-rimizle hastaların serbestçe müzik dinledikleri müzik dinleme odamız var. Bu şekilde uyguladı-ğımız pasif müzik terapi, duyguları stimüle etmekte, çağrışımlar yolu ile anıları canlandır-makta, problemleri ve duyguları ile belli bir dere-ceye kadar yüzleşebilen ve onları tanıyabilen hastalar için özellikle yararlı olmaktadır. 29,31

Beden hareketleri ve dans terapisi: Bu tür bir rehabilitasyon çalışmasının amacı, duygusal algılama yolu ile dışardan alınan ve hastanın bedeninde kilitlenip kalan enerjinin çıkış yolu bularak ifadesini sağlamaktır.32 Beden yolu ile etkileşim saatlerinde hastanın yaşamında anla-dığı ve kullanmayı öğrendiği bedensel etkinlikleri göstermesine olanak sağlamaktayız. Bedensel hareketleri bir iletişim yolu olarak kabul eden yaklaşımla hastaya bedeninin ona verdiği sinyal-leri dinlemesini, anlamasını ve tanımlamasını

öğretmeyi amaçlıyoruz. Beden ve dans hareket-leri terapisi sözel olmayan ve simgesel anlatım yolu ile davranışların gösterilmesidir. Sözlü ileti-şimi beceremeyen hasta bedenini kendini tanıma, bilgi ve ilişki kurma amacı ile kullanmayı öğrenir; bu egzersizler sonuçta hastanın kendi beden imgesini yeniden yapılandırmasına ve kendi imgesini tanımlamasına olanak sağlar. Beden hareketleri ve dans terapisi kliniğimizde 6 yıldır düzenli olarak haftada bir yapılmaktadır.


Kreatif tedavilerin rehabilitasyon ile ilişkisi: Krea-tif tedavilerin rehabilitasyonla ilişkisine baktığı-mız zaman, önce psikotik süreç içindeki yaratı-cılığın da, sağlıklı insanlarda görülen yaratıcı-lıkla benzer bir ruhsal süreç olduğunu kavra-mamız gerekecektir. Modern beyin araştırmaları ile yaratıcılığın çoğunlukla non-dominant sağ hemisfer ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. İki beyin yarım küresinden sol hemisfer sağ elini kulla-nanlarda dominanttır. Başlıca doğrusal enfor-masyon süreçleri ile karakterizedir. Non-domi-nant sağ hemisfer ise, simültane süreçlerle ilgi-lidir. Bir başka deyişle sol hemisfer bir komputer gibidir. Oysa sağ hemisfer figüratif içerikle dolu-dur. Sol hemisferin çalışma şekli sözel, analitik, indirgeyici, gerçekçi (rasyonel), zamana bağlan-tılı ve kesintilidir. Non-dominant sağ hemisferin çalışma şekli ise, sözel olmayan, holistik, sente-tik, mekansal (spatial) görsel, sezgisel, zamanla bağlantısız ve yaygındır. Bu demektir ki, non-dominant sağ hemisfer sentetik ve figüratif elementlerle çalışır.33,34

Modern beyin araştırma sonuçları, kreatif tedavi-lerin özellikle non-domimant hemisferi aktive ettiğini göstermiştir; bu, figüratif ve sentetik düşüncedir. Bu tarz düşünce yaşamın çeşitli alanlarında yeni düzenlemeler yapılacağı zaman önem kazanır. Ayrıca problemin çözümü için çok önemli olan duygusal ögelerin aktivasyonunu sağlar. Yaratıcılığın cesaretlendirilmesi dünyaya tamamen yeni bir bakış kazandırır.

Özetlersek, her kreatif terapi, non-dominant hemisfer için bir çalışmadır. Bir yandan duygu-ların stimülasyonu, bir yandan sentetik süreç söz konusudur. Böylece, bu terapiler tedavi planının gerçekleşmesinde, özellikle yaşamları dominant hemisferin rasyonel kısımları ile süre- gelmiş hastalar için değerli tamamlayıcılardır. Kreatif tedaviler bireyin kullanılmayan işlevlerini canlandırır; daha az entelektüel, daha çok emosyonel temel değişiklikler sağlar. Gittikçe artan sayıda hastanın dominant hemisferinin aşırı çalıştığını ve hipertrofi olurken non-domi-nant hemisferin kendiliğinden hipotrofiye uğradı-ğını düşünecek olursak, kreatif terapilerin artan

gerekliliği ortaya çıkacaktır. Ayrıca, duyguları-mızın daha çok farkında olmak sadece hastalar için değil, hepimiz için gereklidir.

Yaptığımız ruhsal toplumsal rehabilitasyon çalış-maları sonucundaki gözlemlerimize göre, aşağı-daki işlevleri önemli görmekteyiz:

1. Ventilasyon: Grup içinde başkaları ile iletişim kurma sadece konuşma ile bile olsa, hastanın kendini iyi hissetmesini sağlamaktadır. Duygula-rın ifadesi anksiyete ve gerginliği azaltmaktadır. 2. Gerçeği test etme: Başkaları ile etkileşim hastanın gerçek ile psikotik düşünceler arasın- daki sınırı ayırt etmesine yardım eder. Hasta açıkça veya potansiyel olarak kendinde bulunan algı ya da düşünce bozukluklarını başkalarından aldığı geribildirimler aracılığı ile değerlendirir. 3. Sosyal kabul görme ve bütünleşme: Hastalar sosyal yaşama kabul edildiklerinde diğer insan-ların onların psikiyatrik öyküleri ile ne kadar ilgili olduğunu merak eder. Onlar tarafından dışlan-madıkları takdirde yeniden güven duyar. Güven duygusu ise anksiyeteyi azaltır, sosyal bir düze-ne ait olma duygusunu pekiştirir ve ümidi artırır (Örneğin, arkadaşları tarafından arandığında kendini daha iyi hissetmesi gibi). 4. Süreklilik: Başkaları ile ilişki kurmaları onlara aklı başında biri olduğunu anımsatır, varlığı sürmektedir. Görürler ki, hastalık onların yaşa-mını tüketmemiştir. 5. Motivasyon: Hastalar bulundukları düzeyden daha yüksek düzeyde bir uğraş ve sosyal işlev için cesaretlendirmenin önemini belirtmektedir. Bu gerçekten önemlidir. Başkalarının ondan bir beklentisi varsa, bu onları motive etmektedir. Eğer insanlar ondan hiçbir şey beklemiyorsa, bu onları tembelleştirir ve enerjisini tüketir. 6. Model alma: Hastalar başkalarını gözleyerek model almakta, böylece sosyal işlevlerini düzelt-mektedir (Örneğin, ‘Önceleri hiçbir şey başara-mazdım, ya da başaramayacağım endişesi duyardım. Benim gibi hastalanıp şimdi başara-bilenleri görünce neden başarılı olmayayım diye düşünüyorum’). 7. Belirti denetimi: Diğer insanlar onun belirti-lerine karşı uyanık ise ve dış dünya ile ilişkisi

varsa, belirtileri olduğunun farkına varıp onları denetleyebilir, hatta durdurabilir. 8. Problem çözme: Problemleri tartışmak ve somut geribildirimler almak hastaların geleceğini planlamak için çok önemlidir. Örneğin, iş bulma, konut sorunları, kişilerarası ilişkilerdeki sorunla-rın tartışılması hastanın düşünce üretmesini sağlayark büyük yarar sağlar. 9. Empatik anlayış: Hastalar her zaman anlaşıl-mış olmanın önemini belirtmektedir. Eğer başka-ları onu anlıyorsa, bu ona kabul edilme duygusu verir. Bu duygu sosyal iyileşmeyi hızlandırır.

10. Karşılıklı iletişim: Başkaları ile ilişki paylaş-ma ve yardımlaşma, diğerleri için değerli olduğu-nu anlama, hastanın kendisine olan saygısını artırır. İyileşmede çok önemli bir etkendir.11. Hastalıklarına ait anlayış geliştirme ve hasta-lıklarının tedavisinde kendi paylarını görebilme: Grup içindeki çeşitli iletişimler sayesinde kendini daha net ve doğru bir anlayışla değerlendirir.

SONUÇ


_____________________________________________________________________________________________________

GH programlarının bütün dünyada 30-40 yıllık bir geçmişi vardır. Asıl yaygınlaşmaları son 20 yılda olmuştur. Bizim ülkemizde de AÜTF Psiki-yatri Kliniği’nde ilk kez 1988'de uygulanmaya başlamış ve halen başarı ile yürütülmektedir. Elimizde GH sonuçları ile ilgili iki tez çalışması vardır. Literatür bulguları, çalışma sonuçlarımız ve klinik gözlemlerimiz kronik psikotik hastaların psikososyal rehabilitasyonunda GH’nin gerek poliklinik, gerekse yataklı tedaviye önemli bir alternatif olduğunu göstermektedir.6,9,35-37

İster basit, ister karmaşık olsun, tüm rehabilitas-yon araçlarının değeri vardır. Başka bir deyişle değişik işlevsel basamaklar her bir aracın ve her bir etkinliğin içinde yer alır ve gelişir. Her bir program bütün araçları farklı zamanlarda içinde taşır. Çeşitlilik, rehabilitasyon çalışmalarının dayandığı önemli bir özelliktir. GH’sindeki teda-viler yatırılarak tedaviye göre hem daha etkili,

hem de daha ekonomiktir. Ayrıca kapalı servis-lerde yatırılarak tedaviye göre daha az damga-layıcıdır. Hastaların tedavisi sırasında toplumla ilişkilerinin sürmesi bakımından yataklı kurum tedavisine üstünlüğü vardır. Ancak GH’ndeki psikotik hastaların akut belirtilerinin geçmiş olması ve toplumda yaşamalarının bir tehlike oluşturmaması gerekmektedir; kısmen seçilmiş, kontrollü ve aile desteği olan hastalardır. Genç-ler ve yaşlılar, kadın ve erkekler karışık olarak gruplandırılabilir. Antisosyal kişilik bozuklukları, alkol ve uyuşturucu bağımlıları, intihar riski olanlar GH için kontrendikasyon oluşturur. Nevrotik ve depresif hastalar GH’inden çok, ayaktan izleme grupları için uygundurlar. Kronik psikoz hastalarının tedavi ve rehabilitasyonunda çeşitliliği sağlayan bütüncül modeli uygulayan GH’nin en uygun olduğu düşüncesini taşımak-tayız. Ayrıca gündüz hastanelerinin daha çok tanıtılması ve yaygınlaşması kanısındayız.

KAYNAKLAR 1. Affleck JW. Rehabilitation and supportive techni-

ques. In: Kendell RE, Zeally AK, editors. Compa-nion to psychiatric studies. 3rd ed. New York: Livingstone; 1983.

2. Kats SE. Partial hospitalization and comprehend-sive community services. In: Kaplan HI, Sadock BJ, editors. Comprehensive textbook of psychiat-ry/IV. Vol. 2, 4th ed. USA: Williams and Wilkins; 1985:1582-8.

3. Kaplan HI, Sadock BJ. Psychosocial treatment and rehabilitation, Synopsis of Psychiatry. Giza: Mass Publishing; 1998:924-31.

4. Rosie JS. Partial hospitalization: A review of recent literature. Hosp Community Psychiatry 1987; 38:1291-9.

5. Pardes H. Federal and state roles in mental health. In: Re. Michels R, editor. Psychiatry. New York: Basic Books; 1989:1-18.

6. Burns T, Raftery J. Cost of schizophrenia in a randomized trial of home-based treatment. Schizophr Bull 1991; 17(3):407-10.

7. Langsley DG. Prevention in psychiatry: Tertiary pre-vention. In: Kaplan HI, Sadock BJ, editors. Comprehen-sive textbook of psychiatry/IV. Vol. 2, 4th ed. USA: Williams and Wilkins; 1985:1887-8.

8. Borus JF. Chronic mental patients. In: Re. Michels R, editor. Psychiatry. New York: Basic Books; 1989:1-15.

9. Creed F, Black D, Anthony P. Day-hospital and community treatment for acute psychiatric illness. Br J Psychiatry 1989; 154:300-10.

10. Goldstein JM, Cohen P, Lewis SA, Struening EL. Community treatment environments. Patient vs. staff evaluations. J Nerv Ment Dis 1988; 176(4):227-33.

11. Hogg LI, Brooks N. New chronic schizophrenic patients: A comparison of day patients and inpatients. Acta Psychiatr Scand 1990; 81:271-6.

12. Munich RL, Lang E. The boundaries of psychiatric rehabilitation. Hosp Community Psychiatry 1993; 44(7):661-5.

13. Ünlüoğlu G, Sayıl I. A.Ü.T.F. Psikiyatri Kliniği,

Psikotik hastalarla destekleyici nitelikte bir grup tedavi uygula-ması. A.Ü.T.F. Mec 1975; XXVIII(3-4):677-88.

14. Fiedler P, Nieder T, Mundt C. Gruppenarbeit mit angehörigen schizophrenia patienten. Munchen Weinheim: Psychologic Verlage, Union, 1986.

15. Liberman RP. Schizophrenia psychosocial treat-ment. In: Kaplan HI, Sadock BJ, editors. Compre-hensive textbook of psychiatry/IV. Vol. 1, 4th. USA: Williams and Wilkins; 1985:724-34.

16. Liberman RP, Evans CC. Behavioral rehabilitation for chronic mental patients. J Clin Psychoharma-

col 1985; 5(3):85-145.17. Liberman RP, Kopelowioz A, Young AS. Biobe-

havioral treatment of schizophrenia. Behav Ther 1994; 25:89-107.

18. Brenner HD, Hodel B, Roder V, Corrigan P. Treatment of cognitive dysfunctions and behavi-oral deficits in schizophrenia. Schizophr Bull 1992; 18(1):21-6.

19. Ergun U. Gündüz hastanesinde karşılaştırmalı bir izlem çalışması. Uzmanlık tezi. AÜTF Psikiyatri AD, Ankara; 1997.


20. Kendi M. Gündüz Hastanesi İzlem Çalışması. Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi. AÜTF Psikiyatri AD, Ankara; 2001.

21. Güney M. Kreatif tedaviler. Psikiyatri temel kitabı’nda. Güleç C, Köroğlu E, editörler. 2. Cilt, 1. baskı, Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 1998:913-7.

22. Güney M. Şizofreni ve sanat. Klinik Psikiyatri Dergisi 2001; 4:129-33.

23. Killick K, Schavarien J. Art psychothearpy and psychosis. 1. baskı, London: Routledge; 1997.

24. Waller D. Group interactive art therapy. 2nd ed. London: Routledge; 1996.

25. Casec, Dalley T. The handbook of art therapy. 4 th

ed. London: Routledge; 1997.26. Liebmann M. Art therapy in practice. London:

Jessica Kingsley Publishers; 1990.27. Güney M. Bir gündüz hastanesinde etkileşimli

grup art psikoterapi uygulaması. Psikiyatri Bülteni 1990; 4:75-82.

28. Güney M. Şizofrenide art terapinin yeri. Şizofreni-de yeni ufuklar’da. Dilbaz N, Bayam G, editörler. Ankara: Som Ofset; 1997:143-8.

29. Güney M. Gündüz hastanesinde etkileşimli art terapi gruplarından örnekler. 3P Dergisi 1999;

7(1):58-65.30. Green BL, Wehling C, Talsky GJ. Group art

therapy as an adjunct to treatment for chronic outpatients. Hosp Community Psychiatry 1987; 38(9):988-91.

31. Ba G. Strategies of rehabilitation in the day hospital. Psychoter Psychosom 1988; 50:151-6.

32. Chodorow J. Dance therapy, depth psychology. 5. baskı, London: Routledge; 1997.

33. Güney M. Nöropsikolojik açıdan sanatsal yaratıcı-lık, Bahar Sempozyumları 4, Sempozyum Kitabı. 2000:11-13.

34. Poldinger W, Krambeck K. The relevance of creativity for psychiatric therapy and rehabilitation. Compr Psychiatry 1987; 28(5):384-8.

35. Mc Creadie RG, Robinson AD, Wilson AO. The Scottish survey of chronic day patients. Br J Psychiatry 1984; 45:626-30.

36. Ogilvie RJ. The state of supported housing for mental health consumers: A literature review. Psychiatric Rehabil J 1997; 21(2):122-31.

37. Priebe S, Gruyters T. Patients' and caregivers initial assessment of day-hospital treatment and course of symptoms. Compr Psychiatry 1994; 35(3):234-8.

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):1-8Yıldız 9

_____________________________________________________________________________________________________

Psikiyatrik rehabilitasyon yönelimli gündüz hastanesi uygulaması: Kocaeli Üniversitesi deneyimi

Mustafa YILDIZProf.Dr., Kocaeli Üniversitesi, İZMİT

_____________________________________________________________________________________________________

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD’na bağlı olarak 1 Mart 2004 tarihinde faali-yete geçen Gündüz Hastanesi (GH) programı, psikotik bozukluklar poliklinik çalışmaları ile psikiyatrik rehabilitasyon çalışmalarının birlikte yürütüldüğü bir planı uygulamıştır. Burada iki yıllık sürede gerçekleştirilmiş olan çalışmalardan söz edilecektir.

KuruluşGH’nin kurulması dönemin Psikiyatri ABD Başkanı Prof.Dr. M. Emin Önder’in çabalarıyla gerçekleşmiştir. Lilly ilaç firmasının maddi deste-ği, Saraybahçe Belediyesi’nin yer temini, Kocaeli Üniversitesi Rektörlüğü ve Tıp Fakültesi Dekan-lığı’nın desteği ile Saraybahçe Belediyesi’ne ait bir koruluk alanda (daha önce deprem sonrası ruhsal-toplumsal rehabilitasyon amaçlı kullanım için Yunanistan Hükümeti tarafından yaptırılmış olan) eski binalar yeniden düzenlenerek GH kurulmuştur. GH, KOÜ Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD’nın bir uygulama yeri olarak çalışmıştır.

Çalışma şekliGH’nin hasta kaynağını başlangıçta psikoz polikliniğine eskiden beri devam eden hastalar, daha sonra da yeni gelen psikotik bozukluğu olan hastalar oluşturmuştur. Mevcut personel ve

onların mesleksel donanımları dikkate alınarak öncelikle psikotik bozuklukların tedavisi ve reha-bilitasyonu işlevinin yerine getirilmesi hedeflen-miştir. Klinikte yatarak tedavi gören hastalar daha sonra gündüz hastanesinde izlenmiştir.

YapılanmaGH’nde çalışmak üzere görevlendirilen perso-nelin özellikleri şöyledir: Sürekli çalışmak üzere üç hemşire, altı aylık döngüyle bir psikiyatri asis-tanı, bir sekreter, bir vezne çalışanı, üç temizlik elemanı ve dört güvenlik görevlisi, tüm işleyişten sorumlu olan bir de öğretim üyesi.

GH binası girişte bekleme yeri, sekreter masası, vezne odası, poliklinik odası ve tedavi odası şeklinde düzenlendi. Bu şekilde normal bir hastane polikliniği gibi işleyişe olanak sağlandı. Aynı yerden geçilerek girilen koridorla birlikte mutfak, tuvalet ve banyolar, çok amaçlı salon, uğraşı odası, grup odası, kütüphane, uzman odası, eğitim hemşiresi odası ve uğraş hemşire-si odası konumlandı. Hastaların iç mekana girişi bireysel görüşmeler, grup eğitimleri, uğraş etkin-likleri, kütüphane etkinlikleri ya da diğer prog-ramlar çerçevesinde olası idi. Hastane binasının yanında bir de konferans salonu vardı, bazı eğitim programları orada gerçekleştirildi. Yürü-yüş mesafesi yakınlığındaki bir arazi de tarım ve

atölye çalışmaları için düzenlendi. Seracılık, çiçekçilik, galoş yapımı ve seramik çalışmaları bu bahçede gerçekleştirildi.

İŞLEVSEL ÇALIŞMABir öğretim üyesi denetiminde haftanın ilk günü eğitim saatiyle (psikotik bozukluklar, tedavileri, toplumsal boyutları, rehabilitasyon çalışmaları ve diğer sosyal psikiyatri alanları) başlar. Bu programa tedavi ekibinin tüm üyeleri (asistan, hemşireler ve stajyer öğrenciler) katılır. Haftanın

ilk günü ikinci saatte eğiticiler için denetim eğiti-mi yapılır. Tablo 1’de gösterildiği gibi poliklinik hizmetleri, eğitim, uğraşı ve spor-kültür çalışma-ları hafta boyunca sürdürüldükten sonra, hafta-nın son yarım günü ekip halinde tüm haftada gerçekleştirilen etkinliklerin değerlendirilmesi yapılır ve bir sonraki haftanın etkinlikleri planla-nır. Bu değerlendirmede hastaların genel gidişi, programların işleyişi, aksayan yanların gideril-mesi tüm ekip üyelerinin ortak görüşleri doğrul-tusunda ele alınır.

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):9-1310 Psikiyatrik rehabilitasyon yönelimli gündüz hastanesi uygulaması: Kocaeli Üniversitesi _____________________________________________________________________________________________________

Hastaların ilk değerlendirmesi klinik açıdan poli-klinik hekimi, tedaviye uyum ve tedavi olanakları açısından tedavi hemşiresi ve aile, kaynak açı- sından da uğraşı hemşiresi tarafından yapılarak genel değerlendirme toplantısına getirilir. Bu değerlendirmeler için standart formlar kullanılır.

Hastaların ve ailelerin hangi programlara katıla-cakları ve programların işleyişi değerlendirme toplantılarında kararlaştırılır. Bir yıllık seminer

programları planlanarak tedavi ekibinin eğitimi sağlanmıştır. Yardımcı ekibin (sekreter, vezne görevlisi, temizlik elemanları, güvenlik görevlileri ve bahçıvan) eğitimi (ciddi ruhsal bozuklukların neler oldukları ve hangi sorunları doğurabildik-leri, hastalara ve yakınlarına nasıl davranılması gerektiği, olası sorunların çözüm yöntemleri gibi konularda) ivedilik gerektirdiğinden ilk aylarda gerçekleştirilmiştir. Daha sonra da gerektikçe destek eğitimler verilmiştir.

Tablo 1. Gündüz hastanesi haftalık çalışma programı_____________________________________________________________________________________________________

Saat Pazartesi Salı Çarşamba Perşembe Cuma_____________________________________________________________________________________________________

9.00 EĞİTİM ÖD UĞ PO ÖD UĞ PO ÖD UĞ BE UĞ PO10.00 EE UĞ PO ÖD UĞ PO ÖD UĞ PO G1 UĞ BE G2 UĞ PO11.00 G1 UĞ PO G2 UĞ PO D1 UĞ PO G1 UĞ BE G2 UĞ PO

YEMEK YEMEK YEMEK YEMEK YEMEK13.30 G1 UĞ PO G2 UĞ PO TÇ TÇ PO KY UĞ PO14.30 1A UĞ PO 2A UĞ PO D2 UĞ PO KY UĞ PO DEĞERLENDİRME15.30 SK PO SK PO SK PO SK UĞ PO_____________________________________________________________________________________________________

EE: Eğiticilerin eğitimi, UĞ: Uğraşı, ÖD: Ölçekle değerlendirme, PO: Poliklinik, G1: Grup I, G2: Grup II, 1A: Grup I aile üyeleri, 2A: Grup II aile üyeleri, TÇ: Tatlı çarşamba, D1: Destek grubu I, D2: Destek grubu II, SK: Spor-kültür, KY: Kilo yönetimi

1. TEDAVİa. Poliklinik hizmeti: Psikotik bozuklukların teda-visinin yürütüldüğü poliklinik çalışması şeklinde gerçekleşmiştir. Polikliniği son yıl araştırma görevlisi ve intern doktor birlikte yürütmüştür. Poliklinik odasında hastalarla yaklaşık yarım saat süren görüşmeler yapılmıştır. Hastaların ilaç tedavileri düzenlenmiş, gerektiğinde destek-leyici ve bilişsel davranışçı yöntemlerle tedavi bütünleştirilmiştir.

b. Tedavi hemşireliği: Poliklinikten tedavisi sür-dürülen hastaların ve aile ya da ilgili yakınların ilaç kullanma ile ilgili kısa bir eğitimden geçmesi, tedavi hemşiresinin sorumluluğundadır. Aynı

zamanda hastaların kan basıncı ve kilo izlemi de bu birimde yapılmıştır. Enjeksiyon yapılması gereken hastalar düzenli olarak tedavi hemşiresi tarafından izlenmiş ve hastaların düzenli ilaç kullanmaları sağlanmıştır. Hastaların için acil bir sorun çıktığında, tedavi hemşiresi aileler için bir danışman görevi de görmüştür. Tedavi hemşire-si polikliniğe ilk kez başvuran hastaların ilk poli-klinik görüşmelerine de katılmıştır.

c. Kilo izleme programı: Beden kitle göstergesi (BKG) 27 ve üzerinde olan, aşırı kilolu ya da şişman hastalara yönelik olarak davranışçı teda-vi ilkelerini kullanan bir programdır. Haftalık görüşmeler, yürüyüşler, ev ödevleri ve yaklaşık

beş aylık destek oturumlarıyla süren bu program tedavi hemşiresi ve ekibe sonradan katılan bir pratisyen hekim tarafından yürütülmüştür.

Hastaların nüfussal ve klinik özellikleriİki yılda poliklinikte psikotik bozukluğu olan 428 hasta izlenmiştir. Hastaların 298’ine şizofreni, 55’ine sanrılı bozukluk, 25’ine şizoaffektif bozuk-luk ve 50’sine diğer psikotik bozukluklar (genel tıbbi duruma bağlı, madde kullanımına bağlı, BTA) tanısı konmuştur. Genelde antipsikotik ilaç tedavisinde olan tüm hastalar incelendiğinde

ortalama BKG 27.19±5.03 idi. BKG 25-29 ara-sında olanların oranı %47.0, 30 ve üzerinde olanların oranı %23.4 idi. Buradan hastaların neredeyse dörtte üçünün kilo sorunu olduğu söylenebilir. Şizofreni ve şizoaffektif bozukluğu olan hastaların nüfussal ve bazı klinik özellikleri Tablo 2’de verilmiştir.

2. HASTA VE AİLE EĞİTİMİHastaların klinik düzelmelerinin yanı sıra ruhsal ve toplumsal iyilik hallerinin de sağlanması için

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):9-13Yıldız 11

_____________________________________________________________________________________________________

Tablo 2. Şizofreni (298) ve şizoaffektif bozukluk(25) hastalarının nüfus ve bazı klinik özellikleri________________________________________________

Özellikler Ort.±SD / %________________________________________________

Yaş (aralık: 17-68) 34.46±11.16Eğitim yılı (aralık: 0-17) 8.96±3.75 Ekonomik düzey1 (50-2000) 245.76±194.46 Hastalığın başlangıç yaşı (10-53) 24.41±8.04Hastalığın süresi (yıl) (1-45) 10.17±8.60 Hastaneye yatış sayısı (0-15) 1.68±2.22Yatış günü (0-850) 46.13±81.54 Tedavisiz geçen süre (ay) (0-204) 8.03±18.10Beden kitle göstergesi (16-54) 27.18±5.03Erkek 57.6Bekar 65.6Dul-boşanmış 17.7İşsiz 48.3Aileyle yaşıyor 65.0Akrabalarda psikotik bozukluk 28.2Aile desteği yetersiz 32.2Sigara kullanımı 54.0Şiddet davranışı 59.8İntihar düşüncesi 59.8İntihar davranışı 23.8Adli olay 10.5Kalıntı belirtiler ve sürekli 64.7Tedaviye uyumsuz 28.8EKT uygulaması 20.7Majör depresyon ek tanısı 8.0Hastalığın alt tipi Paranoid 58.6 Farklılaşmamış 21.9 Rezidüel 8.7 Dezorganize 2.2 Yalın 0.9 Şizoaffektif 7.7________________________________________________1 Bir ailede kişi başına YTL olarak düşen aylık gelir.

şizofreni ve şizoaffektif bozukluğu olan hastalara ruhsal-toplumsal beceri eğitimi (RUTBE) progra- mı uygulanmıştır. Bu program sosyal beceri eği-

timi, grup tedavisi, bilişsel davranışçı tedaviler ve kişilerarası ilişkiler tedavi tekniklerini kullanan çerçevesi çizilmiş ve esnek uygulamaya olanak sağlayan bir programdır.1-5 RUTBE temel kaynaklardan yararlanılarak yazar tarafından geliş- tirilmiş bir eğitmen ve yardımcısı tarafından kolay uygulanabilir şekilde düzenlenmiştir. Hasta eğitiminin yanı sıra aileyi de eğitime katması ayrıca uygulama kolaylığı getirmektedir. Normal eğitim süresi hastaların işlevsellik düzeyine göre değişmekle birlikte ortalama 5-6 ay sürer. Hafta-da iki gün 45’er dakikalık ikişer oturum halinde uygulanmaktadır.Eğitim hemşireliği: RUTBE programı bu alanda eğitim almış eğitim hemşiresi tarafından gerçek-leştirilmiştir. Eğitim hemşireliği hem hastaların, hem de yakınlarının ya da bakıcılarının hastalık ve tedaviyle ilgili bilgilenmesini sağlamak açısın-dan psikiyatrik rehabilitasyon programlarının vazgeçilmez ögesi olarak görülmektedir.

İki yılda altı yeni grup eğitim aldı. Temel eğitim tamamlandıktan sonra hastalar destek eğitimle-rine yönlendirilmektedir. Eski gruplardan gelen hastalar da (daha önceden eğitim almış olan 25 kişi) iki grup halinde destek eğitim oturumlarına katıldı. İki yılda 37 hasta temel eğitimi tamam-lamıştır. Tablo 3’te gruplara katılan hasta sayısı, eğitimin süresi, oturum sayısı ve hastaların gru-ba devam oranları, Tablo 4’te eğitimi bırakan hastaların bırakma nedenleri verilmiştir.

RUTBE programına katılan hastaların işlevsellik düzeyleri program öncesinde ve sonrasında sosyal işlevsellik ölçeği (SİÖ)6 ile değerlendiril-miştir. Son iki yılda programa katılan 37 hasta-nın 33’ünün işlevsellikleri başlangıçtan önceki ay ve program bitiminden sonraki ay içinde ölçül-müştür. Aynı dönemde poliklinikten rutin tedavi-leri sürdürülen 23 hastanın da işlevselliği değer-lendirilmiştir. Her iki grubun SİÖ puanları karşı-laştırmalı olarak Tablo 5’te verilmiştir.

Ailelerin eğitime katılımı: Aile üyelerinin ya da hastaya bakma sorumluluğu olan bireylerin eğitim gruplarına katılımları, hastalarda olduğu

kadar yüksek düzeyde olmamıştır. Ailelerin gruplara katılımı genelde %40 oranında gerçek-leşmiştir. Farklı oturumlara farklı aile üyelerinin gelmesi de ayrı bir sorun olarak yaşanmıştır.

3. UĞRAŞ ÇALIŞMALARIİş ve uğraş, yüzyıllar öncesinde Galen’de ifade-sini bulduğu gibi doğanın doktorudur. Psikiyatrik rehabilitasyonda temel tedaviye eklenen ruhsal ve toplumsal beceri eğitimi hastaların uğraşı ve iş alanlarında da yeni beceriler kazanmasıyla sürdürülmüş olmaktadır.

Uğraş hemşireliği: Çeşitli iş ve uğraş alanlarının rehabilitasyon hizmetlerinin içine alınması zor bir görevdir. Bu alanda uzmanlaşmış kişilere gerek-sinme vardır. Çeşitli programlarda farklı adlan-dırmalar (uğraş terapisti, iş bulma koçu) kulla-nılmakla birlikte, biz uğraş etkinliklerinin düzen-lenmesi ve sürdürülmesi işinin yürütülmesini ‘uğraş hemşireliği’ kavramıyla karşıladık. Uğraş hemşiresi gönüllü eğitmenler bularak ve kurum-lararası işbirliğini sağlayarak hastalar için uğraş etkinliklerini düzenler.

Uğraş tedavileri takı-tasarım, ahşap boyama,

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):9-1312 Psikiyatrik rehabilitasyon yönelimli gündüz hastanesi uygulaması: Kocaeli Üniversitesi_____________________________________________________________________________________________________

Tablo 3. Ruhsal-toplumsal beceri eğitimi grupları________________________________________________

Üye sayısı/ Süre Oturum DevamGruplar tamamlayan (ay) sayısı oranı________________________________________________

I 6/5 6 96 75.63II 8/8 5.5 80 87.50II 7/5 5.5 80 75.50IV 9/5 5 74 94.05V 10/8 5 82 85.00VI 6/6 7 102 73.50Destek-I 13/9 23 158 69.50Destek-II 12/11 18 134 84.37________________________________________________

Tablo 4. Hastaların grubu bırakma nedenleri________________________________________________

Grup Nedenler ________________________________________________

I Yol masrafını karşılayamama (1)III Hastane yatma (1)

İşe girme (1)IV İşe girme (1)

Taşınma (1)İstememe (2)

V Alevlenme (2)Destek-I İşe girme (1)

Hastane yatma (3)Destek-II İstememe (1)________________________________________________

tiyatro, resim, seramik çalışmaları, galoş üretimi, tarım ve sera çalışmaları şeklinde gerçekleşti. Üretilen ürünler (resim, takı-tasarım, ahşap boyama, seramik, galoş) her iki yılın sonunda da konferans salonunda düzenlenen halka açık sergilerle satışa sunuldu ve elde edilen gelir-lerden hastalara pay verildi. Tiyatro çalışması ile grup İstanbul’da gerçekleştirilen bilimsel toplan-

tılarda (III. Şizofreni Günleri ve Uluslararası Stig-ma Toplantılarında) iki kez gösteri düzenledi. Şizofreni hastalarının sahnede bir oyunu başa-rıyla sergilemesi izleyiciler tarafından çok anlam-lı bulundu.

Uğraş alanları ve çalışmalara katılan hastaların sayısı, katıldıkları oturum sayısı ve devam etme oranları Tablo 6’da verilmiştir. Birinci yıl toplam 29 hasta uğraşı etkinliklerinden yararlanırken, ikinci yıl yararlanan hasta sayısı 30 olmuştur. Aynı hastaların farklı rehabilitasyon çalışmala-rından yararlanmaları söz konusu olmuştur. İkin-ci yıldaki hastaların 9’u geçen yıldan çalışmalara katılan aynı hastalardır. Böylece toplam 50 hasta uğraş programından yararlanmış oldu.

SONUÇİyi bir ekip çalışması ve düzenli işleyen bir prog-ram ile önemli sayıda hastaya hizmet verilebile-ceği ve özellikle psikotik hastalar için psikiyatrik bakımın kalitesinin artırılabileceği söylenebilir. Bu uygulama Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniği Gündüz Hastanesi uygulama-sından sonra Türkiye’de ikinci uygulamadır. Bu programın özgünlüğü yapılandırılmış bir eğitim programıyla desteklenmiş ve poliklinik çalışma-larıyla rehabilitasyon çalışmalarının birleştirilmiş olmasıdır. Hastaları tümüyle tanıyan bir ekibin hastalığın her aşamasındaki (acil, dengeleme ve sürdürüm) tedavi olanaklarını etkin ve verimli kullanması daha başarılı olacaktır.

Bazı gözlemler1. İlaç tedavisi en uygun şekilde gerçekleştirile-memiş hastaların rehabilitasyon programların-dan yararlanma düzeyi düşük olmaktadır.2. Zihinsel kısıtlılığı olan hastaların özel gruplar halinde eğitilmeleri daha verimli sonuçlar doğu-racaktır.3. Ruhsal toplumsal beceri eğitiminden geçme-yen hastaların doğrudan uğraşı programlarına katılmaları önerilmemelidir.

4. Kilo izleme programına katılım için de ruhsal toplumsal beceri eğitimi programından geçmiş olmak olumlu bir yararlanma göstergesidir.

5. Aile ya da bakım vericilerin eğitimi için farklı

Tablo 5. RUTBE programına katılan ve aynı dönemde poliklinikten izlenen hastaların sosyal işlevsellik düzeyleri ve ortalamaların karşılaştırılması____________________________________________________________________________________________

RUTBE grubu Poliklinik grubu İstatistikSosyal işlevsellik (n=33) (n=23) (gruplar arası)____________________________________________________________________________________________

Başlangıç 92.45 ± 37.31 72.78 ± 24.21 0.031Son 110.18 ± 38.19 80.65 ± 24.75 0.002İstatistik (grup içi) 0.001 0.098____________________________________________________________________________________________Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):9-13

Yıldız 13_____________________________________________________________________________________________________

Tablo 6. Uğraş çalışma alanları ve katılım durumu (2004-2005 ve 2005-2006)_____________________________________________________________________________________________________

2004-2005 2005-2006 Hasta Oturum Devam Hasta Oturum Devam Çalışma alanları sayısı sayısı oranı sayısı sayısı oranı_____________________________________________________________________________________________________

Resim çalışması 13 28 71.8 13 30 56.7Takı-tasarım 13 56 86.6 - - -Ahşap boyama 12 56 60.8 - - -Tiyatro çalışması 12 28 100.0 21 40 61.4Galoş üretimi 4 28 90.5 16 44 57.5Tarım ve sera 6 28 85.0 - - -Seramik çalışması - - - 20 12 77.0_____________________________________________________________________________________________________

bir programa ya da uygulamaya gereksinim var gibi görünmektedir.6. Hastaların eğitim ya da uğraşı programlarıyla bağımlı hale getirilmesinden kaçınılmalıdır. Psi-kiyatrik rehabilitasyonda amacın, hastaların ola-

bildiğince erken bağımsız ve toplumsal yaşama geçişinin sağlanması olduğu unutulmamalıdır.7. Evinden çıkmayan hastaların tedavi ve reha-bilitasyonu için de uygun girişimlerde bulunul-malıdır.

TeşekkürGündüz Hastanesi programında yer alan Hem. Ayla Erol, Hem. Reyhan Elçim, Hem. Suna Candan, Dr. Şebnem Efendi, Psikolog Hüseyin Kutlu, sekreter Melda Taşdemir, bahçıvan Kadir Temel, vezneci Nihat Gürgen, temizlik personeli Hakan Çelebi, Ayşegül Büyüktemel, Kemal Çalışkan, güvenlik personeli Metin Baransel, Yusuf Soner, Timur Çağatay, Nusret Bulut, rotasyonla çalışmalara katılmış olan öğretim üyesi Yard. Doç. Dr. İrem Yaluğ, araştırma görevlileri Dr. Gülşah Kırımlı, Dr. Senem Tangürek, Dr. Gültürk Köroğlu, Dr. Ali Evren Tufan, Dr. Şükrüye Boşgelmez, Dr. Cem Cerit ve Dr. Eylem Özten’e ve GH yönetiminde birlikte çalıştığımız Prof. Dr. M. Emin Önder ve Prof. Dr. Bülent Coşkun’a değerli katkılarından dolayı teşekkür ederim.

KAYNAKLAR1. Bellack AS, Mueser KT, Gingerich S, Agresta J.

Social skills training for schizophrenia a step-by-step guide. New York: The Guilford Press; 1997.

2. Liberman LP, DeRisi W, Mueser KT. Social skills training for psychiatric patients. Boston, MA: Allyn and Bacon; 1989.

3. Kanas N. Group therapy for schizophrenic patients. Washington DC, American Psychiatric Press, 1996.

4. Brenner HD, Roder V, Hodel B, Kienzie N, Reed D, Liberman RP. Integrated psychological therapy

for schizophrenic patients. Bern: Hogrefe&Huber; 1995.

5. Yildiz M, Veznedaroglu B, Eryavuz A, Kayahan B. Psychosocial skills training on social functioning and quality of life in the treatment of schizo-phrenia: A controlled study in Turkey. Int J Psych Clin Pract 2004; 8:219-25.

6. Erakay SY. Şizofreni tanılı hastalarda Sosyal İşlevsellik Ölçeği (SİÖ) Türkçe formunun geçerlilik ve güvenilirliğinin araştırılması. Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi. Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği, İzmir; 2001.

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):9-1314 Psikiyatrik rehabilitasyonda olgu örnekleri_____________________________________________________________________________________________________

Psikiyatrik rehabilitasyonda olgu örnekleri

Mustafa Yıldız, Ayla Erol, Reyhan Elçim, Suna Candan, Şebnem Efendi, Eylem ÖztenKOÜ Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD, İZMİT

_____________________________________________________________________________________________________

Bu yazıda sunulacak olan hasta örnekleri Koca-eli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD’na bağlı olarak çalışan GH’nde 2005 ve 2006 yılla-rında uygulanan psikiyatrik rehabilitasyon (PR) programına katılmış olan hastalardan alınmıştır. Çalışma bir ekip toplantısında ekip üyelerinin düzenli olarak ilgilendikleri ve iyi tanıdıkları hastalardan PR’un anlamlı değişmeler sağladığı olguları anlatmaları üzerine hazırlanmıştır. Her olgu kısaca tanıtıldıktan sonra değerlendirme, katıldığı programlar ve sonuç açısından ele alınmıştır.

1. OLGU A (İlacımı alayım mı abla?)

Tanıtım34 yaşında, erkek, üniversite elektronik öğret-menliği bölümünden terk, işsiz, ailesi ile yaşıyor.

İlk değerlendirmeEylül 2004’te polikliniğimize başvuran hastanın yakınmaları 1992 yılında sinirlilik ve evden kaçma şeklinde başlamış. 1996 yılında ilk kez doktora başvurmuş, 1999’da Erenköy SSK

Hastanesi’nde 15 gün yatırılmış. Özkıyım girişi-mi olan hasta 2000 yılında tekrar 15 gün yatarak tedavi görmüş. GH’ne başvurduğunda sinirlilik, sosyal çekilme, aklına sürekli küfür gelmesi, çok mastürbasyon yapma, çevredeki insanlardan şüphelenme ve kararsızlık yakınmaları vardı. İnsanların kendisi hakkında yorum yaptığını, kendisine kötülük yapılacağını düşünüyordu.

Katıldığı programlarUğraş tedavisine alınan hasta çabuk sıkılmakla birlikte yönlendirilebiliyordu. Seramik ve tiyatro çalışmalarına düzenli katıldı. Grup eğitimi top-lantısına katılmak istemedi. İlaç tedavisi SSK hekimi tarafından yapılan hasta, rehabilitasyon programlarına katılmak üzere sevk edilmişti. İlaç tedavisine uyumu bozuk olan hastanın ailesi ve ilaç tedavisini düzenleyen SSK hekimi ile iletişi-me geçilerek ilaçlarını düzenli olarak kullanması sağlandı. Her sabah tedavi hemşiresine uğrayan ve ‘İlacımı alayım mı abla?’ dedikten sonra ilacı-nı kullanan hasta, herhangi bir ilaç değişikliğinde de mutlaka tedavi hemşiresiyle görüşmek istiyor,

sorunu olduğunda bunu tedavi hemşiresi ile paylaşıyordu.

SonuçSeramik ve resim çalışmalarını sorunsuz sürdü-ren hasta, her gün GH’ne geldi. GH ekibi aile ve SSK hekimi ile işbirliği yaparak hastanın ilaç tedavisine uyumunu sağladı. Hasta tedavisini düzenli olarak sürdürürken daha işlevsel bir yaşam sürmeye başladı.

2. OLGU B (Kimseye söyleme, sen benim tey-zemsin.)

Tanıtım29 yaşında, bayan, bekar, lise mezunu, işsiz, ailesiyle yaşıyor. Şizofreni tanısı ile izleniyor.

İlk değerlendirmeYakınmaları 1995 yılında lise son sınıf öğren-cisiyken başlamış. Yerinde duramama, sıkıntı,

içe kapanma, sürekli tavana bakarak yatma yakınmaları varmış. Dört kez Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Psikiyatri Servisi’ne yatırılmış. Bipolar bozukluk tanısı ile izlenmiş. İlaçlarını düzensiz kullanıyormuş. Üç kez ilaçla özkıyım girişimi olmuş. 1999’dan beri poliklinik-ten şizofreni tanısı ile izlenen hasta, 2001’de bir kez KOÜ Tıp Fakültesi Hastanesi Psikiyatri Ser-visi’ne yatırılmış. 17.03.2004’ten itibaren GH’nde izlenmeye başlanan hastanın şişman, giyiminin özensiz, saçları dağınık, görüşmeciyle ilişki kur-ma düzeyinin yetersiz, anlama ve kavramasının yetersiz, duygulanımının zaman zaman uygun-suz, dürtü denetiminin zayıf, dikkat ve yoğunlaş-masının azalmış olduğu gözlendi. Hafif düzeyde zeka geriliği olan hastanın ilaç tedavisi düzen-lendi, ekipte tartışılarak ruhsal ve toplumsal beceri eğitimi ve uğraş programına alındı.

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):14-20 Yıldız ve ark. 15

_____________________________________________________________________________________________________

Katıldığı programlar İlk üç ay ara ara kendi kendine konuşması süren hasta, dürtü denetiminde sorun yaşıyordu. Uğraş programında dikkat ve yoğunlaşma güçlü-ğü vardı. Grupla uyumu ve iletişimi, tedaviye uyumu iyi idi. Her gün düzenli olarak program-lara katılıyordu. Kilo sorunu için tetkikleri iste-nerek endokrinoloji bölümüne yönlendirildi. Diyet ve egzersiz konusunda bilgilendirildi. Öncesinde son derece dalgın olan ve sürekli kendi kendine konuşan hasta tek başına sokağa çıkarılmıyor, çıktığında kayboluyordu. Program sürecinde hasta yanında annesi olmaksızın evinden GH’ne gelip gitmeye başladı.

Sonuç Grup eğitimini tamamlayan hasta, destek grupla-rına ve uğraş programlarına düzenli olarak katıl-dı. Evde annesine yardım etmeye, el işi yapma-ya başladı. Kendi kendine konuşması oldukça azaldı. Aşırı kilo artışı nedeniyle ilaç değişikliği yapıldı. Kan basıncı düzelen ve kilo veren hasta ilaç değişiminden olumsuz etkilendi, psikotik belirtilerinde artış oldu. Kendi kendine konuşma-sı, bağırması, gülmesi, sıklıkla sarılıp öpmesi artan hastanın tedavisi yeniden düzenlendi. Klinik durumunda düzelme olan hasta destek grupları ve uğraş programına devam etti.

3. OLGU C (Eğitici yardımcısı)

Tanıtım29 yaşında, bayan, bekar hasta. Açık öğretim öğrencisi, annesiyle yaşıyor, 16 yaşından beri şizofreni tedavisi görüyor.

İlk değerlendirme

2000 yılında serviste yatarak tedavi gördü. Poli-klinik kontrollerine düzenli olarak geldi. Stresli durumlarda küçük alevlenmeler yaşama dışında belirtileri denetim altında olan hasta, GH açılma-dan önce polikliniğimizde yürütülen ruhsal toplumsal beceri eğitimi programına (RUTBE) katılmıştı.

Katıldığı programlar2004’den beri destek gruplarına katılıyor. Aynı zamanda uğraş çalışmalarına da düzenli katılan hasta, kilo sorunu nedeniyle kilo yönetimi prog-ramına da alındı. Resim, tiyatro, ahşap boyama, takı-tasarım ve seramik çalışmalarına katıldı. Galoş üretiminde sorumlu olarak çalıştı. Destek gruplarında aktif katılımı oluyor ve grubu yönlen-direbiliyordu. Bu özellikleri nedeniyle zaman zaman RUTBE gruplarına yardımcı eğitimci olarak katılması sağlandı. Bu eğitimlerde kendi deneyimlerini, geçirdiği aşamaları, hastalık belir-tilerini yenmekte kullandığı teknikleri, özellikle toplumsallaşmanın ve ilaç kullanımının önemini diğer üyelere çok başarılı biçimde aktarıyordu. Bu uygulamanın grup hastalarının iyileşme umutlarını ve çabalarını artırma konusunda olumlu etkisi olduğunu gözlemledik.

Sonuç Toplumsal etkinliklerden hoşlanan hasta arka-daşlarıyla dışarıda buluşuyor, sinema ve tiyatro-ya gidiyordu. Şiirleri GH Bülteni’nde yayımlandı. İleride şiirlerini kitaplaştırma düşüncesi var. Açık Öğretim Fakültesi’nde okuyor ve dersleriyle ilgili kurslara gidiyor. Çok kitap okumasına karşın ders çalışmakta zorlanıyor. Yine de her yıl hede-fini fazla yüksek tutmadan 3-4 ders vermeyi amaçlıyor ve bunu başarıyor. Ev işlerinde zorlansa da, annesine yardım etme konusunda

çaba harcıyor. Öz bakımı çok iyi, bisiklete bini-yor ve yürüyüş yapıyor.

4. OLGU Ç (Kütüphaneci)

Tanıtım29 yaşında, erkek, bekar, ortaokuldan terk, askerliğini yapmış, SSK’dan malulen emekli, ailesiyle birlikte İzmit’te oturuyor.

İlk değerlendirmeİlk yakınmaları 2001’de başlamış. İçe kapanma, insanlardan uzaklaşma, kendi kendine konuş-ma, sesler duyma, alınganlık, şüphecilik gibi yakınmalarla KOÜ Tıp Fakültesi Hastanesi’ne başvurmuş ve tedaviye başlanmış. Düzensiz ilaç kullanımı nedeniyle depreşmeler yaşamış. Has-ta Nisan 2004’de GH polikliniğine işitsel varsa-nılar, kafasında mikroçip olduğunu düşünme, insanların beyninin yıkandığını düşünerek tele-vizyon, radyo izlememe gibi yakınmalarla getiril-

di. Tedavi ekibi tarafından önce ilaç tedavisi düzenlendi. Hastanın içgörüsü bozuktu ve varsanıları vardı. Sürekli siyasi konulardan söz ediyordu. Düşünce dayatıldığı için televizyon, radyo izlemiyor, insanlardan kaçıyor ve günün büyük bir kısmını uyuyarak geçiriyordu. Belir-tilerin yatışmasıyla birlikte hasta, rehabilitasyon programına alındı.

Katıldığı programlarRUTBE programına düzenli olarak katıldı. Evde uyumaması için eğitimlerin olmadığı günlerde hastaneye çağrıldı. İçgörüsü arttı, televizyon izlemeye başladı ve izlemekten zevk aldığını söyledi. Sürekli ilaç kullanma düşüncesi onu rahatsız ediyordu ve bunu sık sık grupta günde-me getirdi. Kendini çok iyi hissettiği bir dönemde ilaçları bırakmıştı. Hastalık belirtilerinin tekrar ortaya çıktığını fark eden hasta, durumunu eğiti-ciyle paylaştı. Bu durum tedavi hemşiresine bildirildi ve hastanın ilaçlarını yeniden kullanma-


sı sağlandı. Hasta bu dönemde yaşadıklarını grupla paylaştı. Düzenli ilaç kullanımının öne- miyle ilgili bir yazı hazırladı ve bu yazıyı grupta okudu. GH’nde zamanını daha çok arkadaşla- rıyla konuşarak ve oyunlar oynayarak geçirdi. Uğraş programlarına pek katılmak istemedi. Kısa bir süre hastanenin kütüphanesinde çalıştı.

SonuçHasta destek programlarına katılıyor. Malulen emekli oldu, ama kısa süreli işlerde çalışmayı sürdürüyor. Sosyal çevresi genişledi, arkadaşla-rıyla yaz tatiline gidiyor, kahvehaneye ve derne-ğe gitmekten hoşlanıyor. Annesiyle iletişimi çok iyi ve ev işlerinde ona yardım ediyor.

5. OLGU D (Akıl oyunları…)

Tanıtım24 yaşında, erkek, üniversite 2. sınıf öğrencisi, hastalığı nedeniyle kaydını dondurmuş, İzmit’te yalnız yaşıyor.

İlk değerlendirmeİlk yakınmaları 6 yıl önce başlamış. İnsanların suratlarını farklı görüyor, herkesin kendisine düşman olduğunu düşünüyormuş. Ancak o dönemde doktora gitmemiş. Liseyi birincilikle bitiren hastanın üniversite hazırlık sınıfında yakınmaları yoğunlaşmış. Sesler duymaya, evli-ya gibi adamlar görmeye başlamış. Derslerinde başarısızmış. Doktora gitmiş. Erenköy SSK Hastanesi’ne yatırılmış. Polikliniğimize Kasım 2005’de başvurdu. Sesler duyma, düşüncelerin okunması, görsel varsanılar, kötülük görme düşünceleri vardı.

Katıldığı programlar

Tedavi ekibi tarafından önce ilaç tedavisi düzen-lendi. Belirtileri yatıştıktan sonra RUTBE progra-mına alınması kararlaştırıldı. Hastalığını öğren-me konusunda çok istekli bir hastaydı. İçgörüsü iyiydi. Daha çok negatif belirtilerden yakınıyordu. Evden çıkmak istemiyor, insanlarla konuşmak-tan çekiniyordu. Kalabalık yerlerde huzursuzluk duyuyordu. Eğitim süresi boyunca varsanılarını ayrıntılı bir şekilde değerlendirdi. Kendisiyle konuşan ve Allah olduğunu düşündüğü sesin küçükken televizyonda duyduğu ve onu çok etki-leyen ses olduğunu fark etti. İletişim becerileri alanında rol oynamada çok başarılıydı. Rol oynamalardan sonra insanlarla daha kolay konuşabildiğini söylüyordu. Kalabalıktan duydu-ğu korkuyu yenmek için özel çaba harcadı. Grup arkadaşlarıyla sinema, tiyatro ve kafelere gitme gibi etkinlikler düzenledi. Daha sonra tek başına da sinemaya gidebilmeye başladı. Grupla birlikte seyrettiği “Akıl Oyunları” filminden sonra, filmin şizofreni hastalığını çok iyi anlattığını, o ana kadar ışıkları sadece kendisinin gördüğünü san-dığını, başkalarının da aynı ışıkları görmesinin ona ilginç geldiğini söyledi. Şizofreni hastalığı olan bir bilim insanının çalışmalarını sürdürebil-mesinin kendisine okulunu bitirebileceğine ilişkin umut verdiğini belirtti.

SonuçHasta destek gruplarına katılıyor. Akrabalarıyla görüşüyor ve onları ziyaret ediyor. Sosyal etkin-liklere katılmayı seviyor. Okula geri dönme konusunda endişeleri var. Ders çalışmakta çok zorlanıyor. Hastayla birlikte ders çalışma progra-mı yapıldı. Programı uygulamakta zorlandığını ama çalışmayı sürdüreceğini söylüyor.

6. OLGU E (Abla bu hasta gerçekten şizofren mi?)

Tanıtım39 yaşında erkek, evli ve 1 çocuklu, ilkokul mezunu. Kendi berber salonunda çalışıyor.

İlk değerlendirme1995 yılında ilk yakınmaları başlayan hasta, Ağustos 2002’den itibaren polikliniğimizde para-noid şizofreni tanısıyla düzenli olarak izlenmek-tedir. Başvurduğu dönemde polikliniğimizde tedavisi düzenlenen hasta RUTBE grubuna alın-dı. Hasta o dönemde anne ve babası ile yaşıyor-du ve sosyal yalıtımı belirgindi. Bu gruplar içinde hastalıkla ilgili içgörüsünde belirgin bir artış görülürken, sosyal ilişkilerinde de artış gözlendi. Kasım 2002’de ailesinin önerdiği bir kızla görüş-mek için Adana’ya giden hasta başlangıçta çok heyecanlıymış. Tanıştıktan sonra kızı beğenmiş. Evlenme teklifinde bulunmadan önce hastalığını anlatması üzerine, kız doktora başvurarak

hastalık hakkında bilgi almış ve hastamıza ‘Sen delisin, ben seninle evlenmem.’ demiş. Bu olay-dan sonra içe kapanan, ağlayan hastanın zamanla somatik ve perseküsyon sanrıları geliş-meye başladı. İçgörüsü bozulan hasta ilaçlarını kullanmamaya başladı. Tabloya sinirlilik ve saldırgan davranışlar da eklendi. O dönemde polikliniğimize ailesi tarafından zorla getirilen hastaya depo preparat başlanarak kısa aralık-larla izleme alındı. Zamanla yakınmaları azala-rak geçen hasta RUTBE gruplarına yeniden katılmaya başladı. İşine tekrar başladı. Eylül 2003’te başka biriyle tanışarak evlendi. Bu ara-da ilaç tedavisini bırakmıştı. Üç günlük evli iken uygunsuz davranışlarından dolayı eşinin kendi-sini terk etmesiyle yakınmaları daha da arttı. Yakınmaları artan hasta servisimize yatırılarak tedavisi yeniden düzenlendi. Serviste yatışı sıra- sında ve taburculuk sonrasında eş ve kendisine hastalık ve tedavi ile ilgili bilgilendirme yapılarak

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):14-20 Yıldız ve ark. 17

_____________________________________________________________________________________________________

ilişki problemleri ele alındı.

Katıldığı programlar RUTBE programı dışında GH’nde başka bir programa katılmadı. İyileştiği dönemde kendi dükkanını çalıştırıyor ve para kazanıyordu.

Sonuç Şu an kendi berber dükkanında tek başına çalı-şarak işleri düzenli bir şekilde götürüyor. Sosyal ilişkileri iyi düzeyde sayılır. Dokuz ay önce bir oğlu oldu. Eşiyle ilişkileri uyum içinde sürüyor. Eşi hastalığı ve tedavi konusunda oldukça des-tekleyici davranıyor. Çocuk sahibi olmak kendi-sini çok heyecanlandırdı ve yaşam gücü verdi. Görüşmelerde gözlerinin içi parlayarak ‘çok iyi-yim’ diyor ve çocuğunu anlatıyordu. Kontrollerini yapan kıdemli asistan izlenim ve duygularını şu cümlelerle aktardı: “Son görüşmemizde, yanım-da benimle birlikte hasta gören ve psikiyatri uzmanı olmak isteyen intern doktor, ‘Abla, bu hasta gerçekten şizofren mi?’ dedi ve ben ona asistanlığımın ilk yılında alevlenme döneminde bize gelişinden bugüne kadarki sürecini anlatır-ken çok heyecanlandım. O dönemde, asistanlı-ğımın ilk yılları olmasından dolayı, duygularım-dan izole bir şekilde hasta göremiyordum. Hastamıza ‘sen delisin’ diyerek incitici bir şekilde evlenmeyi reddeden kişiye karşı yoğun kızgınlık hissetmiştim. Şimdi asistanlığımın son zamanla-rındayım ve bu olayları anımsayıp yazarken bile şu anki gelinen noktayı düşündükçe, rehabilitas-yon programlarının desteğine olan inancım bir kat daha artıyor ve daha fazla hastaya ulaşabil-meyi diliyorum”.

7. OLGU F (Aslında herkes deli, ama biz biraz daha fazla deliyiz.)

TanıtımMY, 36 yaşında, erkek, boşanmış, işsiz, anne ve babasıyla yaşıyor. Paranoid şizofreni + obsesif-kompulsif bozukluk tanılarıyla izleniyor.

İlk değerlendirmeYakınmaları 1992 yılında başlamış. 1992 yılında siyasi bir partide çalışmaya başlamış. Bir süre sonra baskı gördüğünü, dışlanma korkusuyla ayrılamadığını, parti baskısıyla bir bayanla 1992 yılının Temmuz ayında evlendirildiğini ve yakın-malarının o dönemde ortaya çıktığını belirtiyor-du. Korku, şüphecilik, sıkıntı, insanlarla konuş-mak istememe, evden kaçması oluyormuş. Bir kez intihar girişiminde bulunmuş. Kendi kendine konuşuyor, hayaller görüyormuş. Herhangi bir tıbbi tedavisi olmamış. Annesinin isteğiyle sürek-li hocalara götürülmüş. 1995 yılında 17 ay askerlik yapmış, yakınmaları giderek artmış. Ailesi Afyon’da bir yatıra götürmüş. Yatırda 10 ay zincirli olarak tutulmuş. Eniştesinin yatırdan kaçırması ile oradan ayrılmış ve Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi’ne yatırılmış, EKT uygulanmış. Taburcu olduktan sonra biraz düzelmiş ancak annesi tarafından ilaç kullandı-rılmamış. Beyninin yeğeninin kulağından akıp gittiğini, kendisinin tanrı gibi olduğunu, deniz yarattığını, yeni düşünceler aklına gelmemesi için söylediklerini tersten söyleyerek geri aldığını belirtiyordu. 1999 yılında katatoni tanısıyla tekrar Bakırköy Ruh ve sinir Hastalıkları Hastanesi’ne yatırılmış, EKT uygulanmış. 2000 yılında tekrar aynı hastaneye yatırılmış. 26.03.2004 tarihinde KOÜ Tıp Fakültesi GH’ne getirilen hasta anne-

siyle yoğun sorunlar yaşıyor, ilaçları annesinin kullandırmadığını, hastaneye gelmesini isteme-diğini belirtiyordu. Öz bakımı kötü, düşünceleri dağınık, sıkıntılı idi. Obsesif düşünceleri vardı, dönen nesneler onu rahatsız ediyordu. Noter tasdikli icatları olduğundan söz ediyordu. Görüş-meye gelirken icatları olduğunu söylediği iki büyük poşetle geldi. İçinden kullanılmış şişeler üzerine yapıştırılmış objeler, kola kutuları üzeri-ne sarılmış teller, ağaçtan nesneler ve uçan oyuncak icat ettiğini noterden tasdik ettirdiği bir belge, defterler, şiirler ve karikatürlerini kapsa-yan eşyalar çıktı.

Katıldığı programlarİlaç uyumu bozuk olan hastaya Fluanksol depo haftada bir kez, Diazem, Anafranil 2x1, Akineton 3x1/2 başlandı. Bir ay bu şekilde izlenen hasta-nın Fluanksolü 15 günde bire çekildi. Hastanın tedaviye uyum sağlaması üzerine GH programı-na alınmasına karar verildi. İlaç uyumunun sağ-

lanmış olması ve işlevselliğinin iyi olması nede-niyle iş-uğraş programının bir kısmına ve ruhsal ve toplumsal beceri eğitimine alınmasına karar verildi. Sera ve tarım alanlarında her gün kendi isteği ile gelip çalışmalara katılıyordu. Daha sonra resim, tiyatro, takı tasarımı, seramik, galoş, ahşap boyama programlarına katıldı. Kendini burada iyi hissettiğini, aklından atama-dığı rahatsız edici düşüncelerin burada daha az aklına geldiğini belirtiyordu. Grup içi uyumunun ve diğer hastalarla paylaşımının arttığı iş-uğraş etkinliklerinde zaman zaman grubun liderliğini üstlendiği gözlendi.

Sonuç Fluanksol önce 3 haftada bire, sonra ayda bire düşüldü. 15.09.2005 tarihinden itibaren salı ve pazar günleri pazarlarda satıcılık yapmaya başladı. Sorun tanımlamıyor, hastalığı yendiğini belirtiyordu. Diğer günler iş-uğraş programına katılmayı sürdürüyor. 3. Şizofreni Günleri’nde


(26-27 Mart 2005/İstanbul) sergiledikleri tiyatro oyununda rol almaktan çok memnun kaldı. 2006 yılında İzmit Bizim Bahçe Şizofreni Derneği’nde aktif olarak çalışmaya, dernek etkinliklerinde görev almaya başladı. KOÜ Sağlık Meslek Yük-sek Okulu’ndaki psikiyatri dersine konuk konuş-macı olarak katıldı. Ders sorumlusu öğretim üyesi F’nin burada yapmış olduğu konuşmada ‘Aslında herkes deli, ama biz biraz daha fazla deliyiz!’ dediğini, bu konuşmanın kendisini ve sınıftaki öğrencilerini çok etkilediğini aktardı. F halen dernek çalışmalarına katılmakta ve Pazar-cılık yapmaktadır. Geri kalan zamanlarında GH programlarına katılan hasta izlenmektedir.

8. OLGU G (Karnım ağrıyor abla.) TanıtımOK, 51 yaşında, erkek, bekar, ticaret lisesi 2. sınıftan terk, malulen emekli, ablası ile birlikte yaşıyor.

İlk değerlendirme30.03.2004 tarihinde GH’ne ablası tarafından getirilen hastada içe kapanıklık, kendi kendine konuşma, yolda yürürken etrafını kolaçan etme, kötülük görme korkusu, yoğun somatik yakın-malar vardı. Yirmi bir yaşında askerden döndük-ten sonra hastalanmış. Askerlikten sonra gece lisesine gitmiş. Gündüz çalışıp gece okuyormuş. İçe kapanma, insanlardan kaçma, konuşmama yakınmaları olmuş. Sinirlilik, düşmanca davra-nışlar, eşyaları kırma, özellikle anneye karşı şiddet davranışı varmış. Kendi kendine konuşup herkesten şüpheleniyor, yolda yürürken sürekli arkasına bakıyormuş. Bu yakınmalarla 20 gün

Hacettepe’de yatışı olmuş. Daha sonra SSK Erenköy’de 5-6 kez yatan hasta ‘paranoid şizof-reni’ tanısı ile SSK tarafından izlenmekteydi, Leponex kullanıyordu. Beş ay önce annesini kaybetmiş, ablası ile kalıyordu. Abla çalışıyordu. Bütün bir günü dışarıda başıboş dolaşarak, 3-4 paket sigara içerek, yakınlardaki büfe ve bakkal-lara borç yaparak geçiriyordu. Daha önce kendi-ni yakma girişimi olan hastanın evde yalnız kal-masından abla oldukça rahatsız ve endişeli idi.

Katıldığı programlarAile kaynak değerlendirmesi, işlevsellik ve uyum ölçekleri yapılan hastanın ekip toplantısında GH programına alınmasına karar verildi. GH progra-mında ilaç denetimi, günlük etkinlikleri gözlendi. Önce programı reddeden hasta, ikna edildi. İki ay sonra ruhsal ve toplumsal beceri eğitimi ve iş-uğraş programına alındı. Programa isteksiz ve kendiliğinden katılımı olmayan hastanın yoğun bedensel yakınmaları, koltuklarda uyuma eğilimi sürüyor, ama yönlendirilebiliyordu. İş-uğraş programında resim yapamayacağını söyleyen hasta, 2-3 program sonra kendiliğinden katılıp resim yapmaya başladı. Hasta gelmeyi reddet-mesine karşın, düzenli olarak her gün hastaneye gelmeye başladı. İlaç saatlerinde gelip ilacını istiyordu. Resim-tiyatro-sera-galoş üretimi-sera-mik-müzik-takı tasarımını içeren iş-uğraş progra-mının tümüne katıldı. Seramik çalışması için gelen öğretim üyesi hastayı gördüğünde şaşkın-lığını saklayamadı. KOÜ Güzel Sanatlar Fakül-tesi G’nin oturduğu bölgede idi. Seramik hocası her sabah işe giderken ve her akşam eve dönüşte hastayı hep aynı taşın üzerinde oturur-ken görmüş olduğunu, ‘Sanki eline bir taş veya

çamur versem yontacak gibi’ diye düşünmüş olduğunu aktardı. Hasta seramik çalışmalarına düzenli olarak katıldı.

Sonuç Grup eğitimini tamamlayıp destek tedavilerine katılan hasta 2004-2006 dönemi iş-uğraş prog-ramlarının tümüne katıldı. Her sabah 8.30’da GH’nde olup akşam 16.30 da evine gitmekteydi. Daha önce tek başına, içe kapanık, işlevsellik düzeyi düşük olan hastada, 2 yılın sonunda işlevsellik ve toplumsal uyumunun arttığı saptan-dı. Öz bakımının düzeldiği, ilaç uyumunun geliştiği, hastalığını kabul ettiği, grup içi uyumu-nun ve iletişim becerilerinin arttığı gözlendi.

9. OLGU Ğ (Başımı çeviriyorum, geçiyor.)

Tanıtım23 yaşında, erkek, bekar, Açık Öğretim İşletme Bölümü öğrencisi, Sakarya’da ailesiyle yaşıyor.

İlk değerlendirmeYakınmaları 2000 yılında, lise son sınıfta başla-mış. Ders başarısı düşmüş, içe kapanma, oda-sından dışarı çıkmama, dalgınlık ve sıkıntısı oluyormuş. Sık sık aynaya bakıyor, kendi kendi-ne gülüyor, kendisi hakkında iyi-kötü diye yorumlar yapan sesler duyuyormuş. Bu yakın-malarla doktora başvuran hastaya psikoz tanısı konmuş ve ilaç tedavisine başlanmış. Mart

2004’te işitsel ve görsel varsanılar, insanlardan uzaklaşma, içe kapanma ve sıkıntı yakınmaları ile polikliniğimize başvurmuş. Poliklinik doktoru ve tedavi hemşiresi tarafından ilaç tedavisi düzenlenen hasta, belirtileri yatıştıktan sonra rehabilitasyon programına alındı.

Katıldığı programlarRUTBE’nin hazırlık oturumunda hasta hiç konuşmadı, başı hep öne eğikti ve göz ilişkisi kurmadı. Bu grupta diğer grup üyelerinin durumu da değerlendirilerek ‘iletişim becerileri’ konusu oldukça uzun tutuldu. Hastada görülen ilk deği-

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):14-20

Yıldız ve ark. 19_____________________________________________________________________________________________________

şiklik göz ilişkisi kurabilmesiydi. Sorulan sorulara kısa da olsa yanıt veriyordu. İlerleyen oturum-larda rol oynama yapabildi ve arkadaşlarının başarımlarını ayrıntılı değerlendirebiliyordu. Var-sanı ve sanrılarından hiç söz etmeyen hasta, özellikle ‘şizofreni’ konusunun işlendiği oturum-lardan sonra yaşadığı hastalık belirtilerini pay-laşmaya başladı. Varsanılarının sıklığı ve şiddeti çok azalmıştı. Renk ve ışık şeklinde görsel varsanıları oluyor, ‘Bunları gördüğünde ne yapı-yorsun?’ diye sorulduğunda, ‘Başımı çeviriyo-rum, geçiyor.’ diye yanıtlıyordu.

Sonuç Hastanemize geldiğinde özellikle negatif belirti-leri çok yoğundu. Sakarya’dan İzmit’e tek başına gelemiyordu, şimdi her yere tek başına gidebi-liyor. Bir arkadaş grubu var ve onlarla sık sık etkinlik düzenliyorlar. Birkaç kez işe girdi ama süreklilik gösteremedi. Tekrar işe girmek konu-sunda istekli. Açık Öğretim Fakültesinde okuyan hasta okulu sürdürmek istemiyor. Bu konuda babasıyla tartışıyor. İlaçlarını düzenli kullanıyor ve hastalık belirtileri konusunda çok dikkatli. Halen destek gruplarına katılıyor.

10. OLGU H (Bıçakları sadece sana veririm.)

Tanıtım26 yaşında, erkek, bekar, endüstri meslek lisesi 1. sınıftan terk, çalışmıyor ve ailesi ile yaşıyor.

İlk değerlendirmeHastanemize 2004 yılında başvuran hastanın yakınmaları lise birinci sınıftayken başlamış. Çok sinirli olan hasta okula gitmemeye başla-mış. Camları kırıyor, etrafındakilere vuruyor, ellerini jiletle kesiyor, annesine saldırıyormuş. Arkadaş ilişkileri zayıflayan hasta, kalabalık ortamlara girememeye başlamış. Vücudu ile ilgili takıntıları başlamış. Boyunun kısalacağını, saçlarının ve vücudunun acayip olduğunu düşü-nüyormuş. Spor yaparken sakatlanacağını düşü-nüyor, insanların bakışlarından rahatsız oluyor, kız arkadaşlarını çok kıskanıyormuş.

Katıldığı programlarGH programlarına katılmak istemeyen hasta poliklinikte izlendi. İlaç tedavisinin sürdürülmesi ve GH ortamında bulunmakla diğer hastalarla kaynaştı. Tedavi hemşiresi ile hem kendisi, hem

de ailesi sıkça görüştü. Tedavisi düzenli gider-ken bir depreşme yaşayan hasta, evdeki kapı ve pencereleri kırıp çevresindeki aile üyelerine saldırınca, annesi tarafından telefonla GH personeli bilgilendirildi. Eve gelen polis ekibinin de hastadan bıçakları almakta zorlandığı bildi-rildi. Tedavi hemşiresi hasta ile telefonda görüş-tü ve ekip olarak kendisinin beklendiğini, iyileş-mesi için gerekenlerin yapılacağı söylenerek hastaneye gelmeye ikna edildi. Bir süre sonra polis aracıyla hastaneye gelen hastanın elinde bıçaklar vardı. Toplantı halindeyken odaya alı-nan hastadan bıçakları bırakması istendi, ancak hasta bırakmayı reddetti. Tedavi hemşiresi hastayla kurmuş olduğu iyi ilişkiye dayanarak, bıçakları kendisine verip veremeyeceğini sordu. Bunun üzerine hasta belinden çıkardığı iki büyük bıçağı uzatarak masanın üzerine bıraktı. Hasta biraz konuşularak bir süreliğine yatarak tedavi görmeye ikna edildi. Hastalığı alevlenmiş olma-sına karşın, hastanın bıçakları bırakması ve hastaneye yatışı kabul etmesi GH ekibini çok mutlu etti.

Sonuç Hastanın izlenmesi sürmektedir. Tedaviye uyu-mu sağlanan hasta hastalığı ile ilgili değişiklikleri fark ederek, poliklinik randevusunu beklemeden tedavi ekibi ile bağlantıya geçmektedir. Şu anda hasta kontrol altında ve şiddet davranışları bulunmamaktadır.

GENEL DEĞERLENDİRME

Psikiyatrik rehabilitasyonda hastaların tercihleri öncelik taşımalıdır. Örneğin, birinci olgu eğitim programına katılmak istememiş, ancak uğraş çalışmalarına düzenli olarak katılmıştır. Sonuçta tedavisi daha düzenli yürütülmüş ve hastanın toplumsal uyumu artmıştır.

Kurumlar arası işbirliği önemlidir. Hastanın ilaç tedavisini yürüten kurumların rehabilitasyon olanakları olmayabilir. Psikiyatrik rehabilitasyona yönlendirilen bir hasta için rehabilitasyon ekibi ile yönlendiren ekip arasındaki iletişim hastanın tedavisinde çok önemli bir etkendir.

Zeka geriliği olan şizofreni hastaları için ayrı programlar gerekebilir. Çünkü bu hastaların diğer üyelerle uyumlu çalışmasında zorluklar yaşanabilir. Ancak gerilik belirgin değilse, örne-ğin, ikinci olguda olduğu gibi (hafif zeka geriliği), hastaların çalışmaları diğer grup üyeleriyle birlik-te sürdürebilmesi olasıdır. Böyle hastalar için daha fazla sabır ve davranışçı teknikler kullana-rak diğer üyelerle aralarındaki açık kapatılabilir.

İşlevselliği iyi olan hastalar diğer üyeler için yardımcı olarak işlev görebilirler. Hastaların eğitici ve uğraş sorumlusu oldukları programlar söz konusu olabilir. Tedavi ortamında da olsa, işe yaradığını hissetmek kişilerin özgüvenini artı-racaktır. Hastaların bir şekilde iş yapıyor olma-ları rehabilitasyonun hedeflerine ulaştığının bir göstergesi olarak değerlendirilmelidir.

PR, psikiyatrik tedavinin tamamlayıcı öğesidir.Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):14-20

20 Psikiyatrik rehabilitasyonda olgu örnekler _____________________________________________________________________________________________________

Hastaların hastalığı anlama ve içgörü geliştirme-lerine yardımcı olmak için filmlerden yararlanı-labilir. ‘Akıl Oyunları’ ve benzeri özellikteki filmler hastalar için iyi bir yol gösterici olabilir.

PR’da son hedef kişinin bağımsız bir şekilde doyumlu bir yaşam sürdürebilmesidir. İyi bir tedaviyle normal işlevselliğe dönüş sağlansa da, rehabilitasyon çalışmalarıyla desteklendiğinde daha kalıcı olacağı beklenir. Olgu E’nin işini ve evliliğini sürdürmesinde etkili bir tedavinin, eğiti-min ve gerektiği zamanda yapılan destek teda-vilerinin etki gücü yadsınamaz.

PR’a alınan hastalarda olumlu değişiklikleri gözlemek için acele etmemek gerekir. Rehabi-litasyon bir süreçtir, uzun erimli hedeflere odak-lanılarak hastalardaki yavaş değişimden dolayı

umutsuzluğa kapılmamak gerekir.Aynı ortam ve aynı personelle yürütülen uzun süreli çalışmaların hastaların tedavi ve rehabili-tasyonlarına çok önemli katkılar sağlaması beklenir. Ailenin ve polisin çaresiz kaldığı nokta-da bile ekiple kurulmuş olan güven ilişkisi hasta-yı ve çevreyi felaketlerden kurtarma gücüne erişebilir.

İşlevselliği iyi olan hastaların değişik eğitim kurumlarında konuşmalarının sağlanması, aile-lerle birlikte dernek çatısı altında örgütlenme-lerinin sağlanması, tam zamanlı olmasa da kısa süreli iş olanaklarının sağlanması gibi toplumsal boyutlarda yürütülecek olan çalışmaların hem hastaların iyileşmesi, hem de toplumdaki olum-suz önyargıların giderilmesi üzerine olumlu katkılarının olması beklenir.

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):14-20 Yazıcı ve Coşkun 21

_____________________________________________________________________________________________________

BRSHH Gündüz Hastanesi ve rehabilitasyon merkezi hasta profili ve çalışma programı

Ayla YAZICI, Sibel COŞKUNUzm.Dr., Dr.Hemş., Bakırköy RSHH, İSTANBUL

_____________________________________________________________________________________________________

BRSHH Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi (GHRM) 24 Nisan 2006’da hastane-mizin psikotik hastalarına farklı bir yaklaşımda bulunabilmek ve rehabilitasyona yönelik gerek-sinmeye yanıt verebilmek amacıyla açıldı. 1990’lara kadar işlevsel bir GH vardı, fakat zamanla atıl hale gelmiş ve kapatılmıştı. Daha önce GH olarak kullanılan bu bina, 1999 sonra-

sında sağlık müdürlüğüne bağlı başka kurum-larca kullanıldı. Çok yakın zamanda GHRM bu binaya taşınarak burada hizmet vermeye başla-yacaktır.

GHRM’nin açıldığı Nisan 2006’dan Ağustos 2006’ya kadar bilgisayarlı kayıt sistemine geçil-memişti ve kayıtlar protokol defterine yapılmak-

taydı. Ağustos 2006’dan itibaren kayıtlar bilgisa-yar ortamında daha düzenli tutulmaya başlandı. Eylül 2007 itibarıyla bireysel danışmanlık prog-ramı başlatıldı. Danışmanlar sorumlu oldukları hastalarla görüşmeler yaparak her hasta için bireysel rehabilitasyon programı oluşturmakta ve bu süreçler süpervizyon saatlerinde ekip olarak tartışılmaktadır. Bireysel danışmanlık uygula-ması başladıktan sonra hasta sayısında ciddi bir artış sağlanmıştır. Fakat sunulan değerlendirme sonuçları bireysel danışmanlık uygulamasının başladığı dönemden önceki yıla aittir. Danış-manlık uygulamasından sonraki verilerin daha sonra ayrıca değerlendirilmesi planlanmıştır.

Eylül 2006-Ağustos 2007 arasındaki bir yıllık süreçte hasta ve hasta ailelerinin GHRM’ne toplam geliş sayısı 4192 olarak saptandı (Sosyal güvencesi olmadığı için kaydedilmeyen az sayı-daki hasta bu değerlendirmede kapsam dışı kalmıştır). GHRM’ne başvuranların 189’unun hasta, 36’sının hasta ailesi olduğu belirlendi.

Hastaların 61’i kadın (yaş ort. 42.57), 128’i erkektir (yaş ort. 33.54). Otuz yedi hasta yalnız bir kez gelmiş ve bu sürede bir daha gelmemiş-tir. Bir kez gelenlerin bir kısmı grup eğitim prog-ramlarına katılım için bekleme listesine alınan hastalardır. Grup programları da Eylül ayında tekrar başlamış ve şu anda bu hastaların çoğu GHRM’ne gelmektedir. Eylül 2007’den sonra hasta kabulünde değişiklik yapılmıştır; her hastadan sorumlu bir danışman görevlendiril-mekte, bu danışman o hastaya kurumu ve işle-

yişi anlatarak bir rehabilitasyon programı öner-mektedir. Hasta bu süreci kabul ettiği takdirde GH’ine kabul edilmekte ve böylece bireysel rehabilitasyon sürecine katılmaktadır.

Tablo 1. GHRM’ne başvuran hasta ve aileler________________________________________________

Cinsiyet Sayı Yaş ort. Ort. geliş say. ________________________________________________

Hasta Kadın 61 42.57 20.98Erkek 128 33.54 21.02

Aile Kadın 31 54.96 6.61Erkek 5 59.80 6.25

________________________________________________

Başvuran 189 hastanın 58’i GH’ne 20’den çok kez gelmiştir. Hastalardan üçü bir yıl içinde hastaneye yatırılmıştır. Biri ilaç değişimi için, biri kendi isteği ile, biri de atak geçirerek kendi isteği dışında yatırılmıştır. Eylül 2007’den itibaren GH’ne düzenli gelen hasta sayısı 140’a çıkmış-tır. Aralık 2007 itibarıyla merkezimize ayda 2000’e yakın giriş olmaktadır. Ortalama haftada 500, günde 100 kişiden söz edebiliriz ki, bu da hedeflediğimiz sayıdır. Yeni grupların açılması ve bireysel danışmanlık uygulamasının başla-ması ile bu sayının arttığı düşünülmektedir.

Başvuran hastaların %67.7’sinin (128) tanısı şizofreni, %25.9’unun (49) iki uçlu duygudurum bozukluğu /şizoaffektif bozukluk, %6.3’ünün (12)

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):21-23

22 BRSHH Gündüz Hastanesi ve rehabilitasyon merkezi hasta profili ve çalışma program _____________________________________________________________________________________________________

diğer tanılardır.

Hastaların sosyal güvence yönünden 99’u SSK, 34’ü yeşil kart, 34’ü emekli sandığı, 16’sı Bağ-Kur, 6’sı da ücretli olarak kayıtlıdır. SSK’ya kayıtlı grup çoğunluğu oluşturmaktadır.

İkametgah adreslerine bakılarak başvurular değerlendirildiğinde, hastalardan 11’i İstanbul 1. bölge (Anadolu yakası), 54’ü İstanbul 2. bölge (Beşiktaş, Sarıyer civarı), 124’ü de İstanbul 3bölgeden (Bakırköy, Bağcılar, Avcılar civarı) gelmektedir. Bu sonuçlar da hastaların yaşadık-ları yere yakın olan merkezleri daha etkin kullan-dıklarını göstermesi açısından önemlidir.

GHRM’ne gelen hastaların katıldıkları gruplar ve programlar incelendiğinde, 33 şizofreni hastası psikoeğitim grubuna, 26 duygudurum bozukluğu hastası psikoeğitim grubuna, 12 hasta sosyal beceri grubuna, 24 hasta şizofreni etkileşim grubuna, 9 hasta duygudurum bozukluğu etki-leşim grubuna, 7 hasta sanat terapisi grubuna, 30 hasta uğraş terapisine düzenli katılmıştır

(haftada en az 2-3 gün). Bazı hastaların birden fazla programda yer aldıkları gözlenmiştir.

Tablo 2. Grup/etkinliklere katılan hasta sayısı______________________________________________

Grup / aktivite Katılan hasta sayısı______________________________________________

(Düzenli) uğraş terapisi 30Psikoeğitim-şizofreni 38Etkileşim-şizofreni 24Psikoeğitim-mizaç 26Etkileşim-mizaç 9Sanat terapi 7Sosyal beceri eğitimi 12Grup drop-out 8Müzik çalışması 6______________________________________________

Aile grupları incelendiğinde, aile üyelerinden 19 kişinin psikoeğitim gruplarını tamamladığı, 17

kişinin ise grupları tamamlayamadığı ya da eğiti-me düzenli katılımı sağlayamadığı belirlenmiştir.

BRSHH GHRM’nde çalışan elemanlar: Bir psikiyatrist, dört psikolog (biri görme özürlü olduğu için çalışmaların 1/3’üne katılabilmek-tedir, yedi hemşire 7 (biri psikotik olduğu için çalışmalara aktif katılamamaktadır, bir hemşire de yeni olduğu için eğitim aşamasındadır), psiki-yatri asistanları (sayıları değişmektedir, 2 aydır ekibe katılmışlardır), üç yardımcı personel, eğit-menler (spor 2, el sanatları 1, seramik 1, resim 1, dikiş öğretmeni 1).

Haftalık program: Ortak toplantılar: Pazartesi 1.5 saat vizit ve sorun toplantısı, bu toplantıya bütün ekip katıl-maktadır. Ekip elemanları ve danışmanlar, hastalarla ilgili haftalık gözlemlerini paylaşır. Bu toplantıda servis içi sorunlar ve elemanlar arasındaki iletişim problemleri de tartışılır. Pazartesi ve cuma birer saatlik süpervizyon toplantısında ise bireysel danışmanlık yapan ekip elemanları ile hastaların rehabilitasyon süreci ve danışmanlık görüşmeleri tartışılır.

Her hafta bir aile etkileşim grubu, iki şizofreni etkileşim grubu, bir duygudurum bozukluğu etki-leşim grubu, bir sanat terapisi grubu, iki sosyal beceri grubu, bir şizofreni psikoeğitim grubu, bir duygudurum bozukluğu psikoeğitim grubu, bir şizofreni aileleri psikoeğitim grubu vardır. Etkile-şim gruplarında da psikiyatrist ve psikologlar terapist, hemşireler yardımcı terapisttir, psikoe-

ğitim ve sosyal beceri gruplarında hemşireler terapist ve yardımcı terapist olarak görev almak-tadır.

Haftanın beş gününü kapsayan bir sosyal etkin-lik programı vardır. Her öğle saati, sorumlu hemşire tarafından yapılan öğle toplantıları yapılmaktadır. Servis sorunları, hastaların çalış-ma programları, günlük olayların tartışılması gibi ihtiyaca yönelik her konu konuşulabilmektedir. Salı öğle sonrası kabul günü adı altında hasta-ların ve ekibin birlikte katıldıkları eğlence prog-ramı vardır. Yiyecekler, müzik programı, katılım-cılarla birlikte yapılmaktadır. Cuma öğleden sonra film gösterimi yapılmakta ve bir hemşire eşliğinde hastalarla izlenen film tartışılmaktadır. Ayrıca kitap okuma saati ve şiir okuma saati bulunmaktadır.

Satış ofisinde, mutfakta, kütüphanede, kafede hastalar çalışmaktadır. Silgi paketleme ve galoş yapma işleri de yapılmaktadır. Mayıs 2007 sonunda hastanede bir şenlik organize edildi. Hastalardan oluşan koro, şiir dinletisi, folklor gösterisi yapıldı. Resim sergisi açıldı, ürünler sergilendi ve satışa sunuldu. Konserler, yarış-malar organize edildi. Bu şenliği her yıl tekrar-lamak amacındayız.

Şu an GHRM’ne ilk gelen hasta, bir hemşire veya psikolog arkadaşımız tarafından görüşme-ye alınır ve bir form doldurulur. Daha sonra bu form ile rehabilitasyon süreci planlanır, izlenir ve notlar alınır. Bu form ayrıntılı sosyodemografik bilgiler, hastalık ve süreci ile ilgili ayrıntılı bilgiler,

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):21-23Yazıcı ve Coşkun 23

_____________________________________________________________________________________________________

sosyal çevre ve aile ilişkileri, kişisel bakım bece-rileri, işlevsellik düzeyi, içgörü durumu gibi hastaya ait özelliklerin tanımlandığı ve izlendiği

bir formdur. Ayrıca PANNS, yeti yitimi ölçeği, sosyal işlevsellik ölçeği, içgörü ölçeği gibi mater-yaller de kullanılmaktadır.

Haftalık Program_____________________________________________________________________________________________________

Saat Pazartesi Salı Çarşamba Perşembe Cuma_____________________________________________________________________________________________________

09.30-10.00 Vizit Ekip eğitim

10.00-11.00 Vizit Okuma saati

11.00-12.00 Etkileşim-aile Etkileşim-mizaç Etkileşim-sch. Psikoeğit.-sch. SüpervizyonSosyal beceri Etkileşim-sch.

12.00-13.00 Öğle yemeği Öğle yemeği Öğle yemeği Öğle yemeği Öğle yemeği

13.00-13.30 Öğle toplantısı Öğle toplantısı Öğle toplantısı Öğle toplantısı Öğle toplantısıSüpervizyon

13.30-15.00 Psikoeğitim aile Eğlence Psikoeğ.-mizaç Sanat terapisiSosyal beceri

15.00-15.30 Gazete okuma Gazete okuma Gazete okuma Gazete okuma Gazete okuma

15.30-16.00 Şiir okuma Müzik dersi Sinema terapisi _____________________________________________________________________________________________________

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):21-2324 Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi’nce Türkiye’de ilk kez … korumalı ev projesi_____________________________________________________________________________________________________

Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi’nce Türkiye’de ilk kez uygulanan korumalı ev projesi

Mustafa N. NAMLI

Uzm.Dr., Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi Başhekimi, ELAZIĞ _____________________________________________________________________________________________________

Şizofreni, yeterli ve etkin tedavi edilmediğinde kronikleşebilen, hastanın atak sonrası yaşam süresi ve kalitesini olumsuz etkileyen bozukluk-ların başında gelir. Bozukluk, sadece hastalanan kişiyi etkilemekle kalmaz, aile ve toplumu da

etkiler. Süreç içinde hasta bireyde yıkım ve yeti yitimi ortaya çıkmakta, ailelerin ilgi ve desteği azalmakta ve toplumca da dışlanmaktadır. Özellikle yeterli aile desteği veya barınacak yeri olmayan şizofreni hastaları, tüm dünyada olduğu

gibi ülkemizde de bireysel bir sorun olmaktan çıkıp, önemli bir toplum sağlığı sorunu olmuştur. Çünkü ataklar sırasında hastanelerde tedavisi tamamlanan hastalar evlerine gönderilmekte, bazı hastaların koruyup sahiplenecek aileleri olmayıp var olan aileler de süreçte eski özeni göstermemekte ve tedaviler düzenli sürdürüle-memektedir. Bu durum sık psikotik ataklarla, sık ve uzun süreli hastane yatışlarını getirmektedir. Yine buna bağlı olarak yeti yitimleri, işlevsellikte kayıplar, tedavi ekibinin güdüleniminin azalması, büyük ekonomik kayıplar gibi hastayı-aileyi-top-lumu etkileyen birçok olumsuzluklar, zincirleme gelişmekte, adeta bir kısır döngü ortaya çıkmak-tadır. Bu durum ülkemiz ve tüm dünyanın yaşa-dığı bir psikiyatrik rahatsızlığın yansıması olarak ortaya çıkan toplumsal bir gerçekliktir. Ülkemizde kronik şizofreni hastalarının tedavisi büyük oranda ruh sağlığı hastanelerince yapıl-maktadır. Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, ülkemizin daha düşük sosyoekono-mik düzeydeki Doğu ve Güneydoğu bölgelerine hizmet vermektedir. Bölgenin düşük sosyoeko-nomik düzeyi ile birlikte var olan olumsuzluklar artmakta, hastalık ile birlikte getirdiği kısır süreç-le birleşince, hastanemiz bir bakım yurdu tehli-kesi ile karşı karşıya kalmaktadır. Benzer süreç-ler ülkemizdeki diğer ruh sağlığı ve hastalıkları hastaneleri için de işlemektedir. Tüm bu olumsuz gerçeklerden hareketle hasta-nemiz yönetimince, hastaların hastanede daha kısa süre kalmaları, yeterli ve etkin aile desteği-nin sağlanması, kendi başlarına bakımı ve reha-bilitasyonu için çeşitli arayışlara girişildi. Hasta-

nemizce yazılan ‘Kronik şizofrenili hastalarda rehabilitasyon ve korumalı ev’ isimli proje Avru-pa Birliği’nce kabul gördü. Proje ortakları Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Hollanda Meerkanten Psikiyatri Hastanesi ve Hollanda HEAP araştırma şirketidir. Proje, Avrupa Birliği MATRA fonlarından hibe olup 3 yıl sürelidir. Projenin ana amaçları:1. Şizofreni hastalarının topluma entegrasyon düzeylerini artırmak,2. Alternatif rehabilitasyon yolları geliştirmek, şizofreninin toplum ve ruh sağlığı hastaneleri üzerindeki yükünü azaltmak,3. İnsanların toplumdaki rollerini tekrar kazan-malarına yardımcı olmak ve onların topluma yeniden entegre olmalarını sağlamak,4. Hizmet alanların yaşam kalitesini artırmak,5. Toplumun şizofreni konusundaki bilincini artır-mak, damgalama/ayrımcılığı ortadan kaldırmak. Proje başlamadan önce yoğun bir eğitim döne-minden geçilmiştir. Hollanda’daki partnerler iki-si Hollanda’da olmak üzere çok sayıda eğitim çalışması düzenlemiştir. Eğitimlere psikiyatrist-ler, psikologlar, sosyal çalışmacılar ve hemşire-ler katılmıştır. Projedeki hasta sayısının artma-sına paralel olarak eğitilen ekip de genişlemiş ve yeni gruplarla birlikte sürdürülmüştür. Hastanede yatarak veya ayaktan tedavi gören hastalardan proje hasta seçim ölçütlerine uyan hastalar davet edilip psikiyatrist ve hemşireler tarafından bilgilendirilmektedir. Projeye katılmayı kabul eden hastanın ayrıca istekliliği hakkında da ekip bilgi sahibi olmaktadır. Bundan sonra hastanın yazılı onayı alınmaktadır. Mart 2005’te,

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):24-26 Namlı 25

_____________________________________________________________________________________________________

beş erkek ve beş bayan hastanın barındığı iki korumalı ev hastane içerisinde açılarak, ilk hasta grubu yaklaşık üç aylık süreli hastane içindeki eğitim evlerine alınmıştır. Evler proje bütçesi tarafından donanımında hiçbir eksik bırakılma-dan tamamen tefriş edilmiştir. Burada hastalar kendi başlarına yetebilmeyi öğrenmektedirler. Hastane içindeki eğitim evlerinde yeterli uyum ve beceri eğitimleri tamamlayan hastaların sonra hastane dışındaki korumalı evlere alınması için, tüm ekip birlikte bir değerlendirme yapar. Bu değerlendirme sonucunda yeterli görülenler has-tane dışındaki korumalı evlere nakil edilir. Gerek hastane içinde, gerekse hastane dışındaki koru-malı evlerde kalış süresince, hastane içinde açı-lan etkinlik merkezinde çok çeşitli etkinliklere katılıp meslekseli beceriler kazandırılmaya çalı-şılır. Yine projeden hastalara kendi harcama-larını yapabilmeleri için harçlıklar verilir. Tedavi ekibinin ana aktörü hemşireler olmakla birlikte, etkinlik merkezinde ana rol halk eğitim müdürlü-

ğünce görevlendirilen öğretmenlerdedir. Meslek-sel beceri kazandırma sonrası hedefimiz bu hastalara iş olanağının sağlanmasıdır. Süreç boyunca hasta seçim ölçütlerine uyarak evlere alınan her hastaya hemşireler tarafından rehabilitasyon tedavi planı hazırlanır. Rehabili-tasyon tedavi planı her hastanın kişisel gerek-sinme ve becerilerine göre hazırlanmaktadır. Planda hastayla ilgili kişisel ve tıbbi bilgiler yer almaktadır. İncinebilirlik, sağlıklı yaşam ve kişi-sel bakım, günlük etkinlikler, boş zamanlarını değerlendirme, sosyal ve ailesel ilişkiler, inanç ve ibadetler, ekonomik durum gibi konularda bireyin tanınması; gözlenen sorunları ve diğer profesyonellerin (psikiyatrist, sosyal çalışmacı, psikolog, din görevlisi) yardım alanları planlanır. Hastane içindeki korumalı evler olan geçiş evle-rine alınan hastanın, kendini ve toplumu tanıma-sı, kişisel gereksinmelerinin farkına varması, bu gereksinmelerine yönelik davranış ve isteklerde bulunması (örn., gereksinmelerini gidermek için

para kazanması gerektiği sonucuna varması) hedeflenmektedir. Geçiş evleri hastanın resos-yalizasyon (toplumsal yaşama alıştırma, toplum-sal yaşam kurallarını öğrenme: temizliğini yap-ma, beslenmesini düzenleme, sinema, tiyatroya gitme) ve rehabilitasyon (hastanın normal yaşa-ma geçiş süreci, kendini ve toplumu tanıması, gereksinmelerini belirlemesi) süreçlerini geçirdiği evlerdir. Bu süreçte hastalara sadece gereksin-meleri kadar destek verilerek kendi başına yete-bilme becerisi için olabildiğince az müdahale edilir. Süreçte hastalar günlük etkinliklerini ken-dileri planlayacak duruma gelmeleri konusunda eğitilir. Geçiş evlerinde yaşayan her hasta için hemşirelerce haftalık plan hazırlanır. Bu planda kimin hangi gün ne tür işlerden sorumlu olduğu yazılıp panoya asılır. Böylece hastalar sorumlu-lukların bilincinde olurlar. Hemşireler bu plandaki uygulamaları izler. Eksiklikler tüm grup ve her hasta ile ayrı ayrı konuşulur. Projedeki hastalar konser, gezi, tiyatro gibi etkinliklere grup halinde düzenli olarak katılırlar. Zamanla hastalar hafta-lık plana gerek duymadan görev ve sorumlu-luklarını kendi başlarına yapmayı öğrenirler. Psikiyatrist hastayı evinde ziyaret edip vizitlerini yapar. Geçiş evlerinde sürekli hemşire kontro-lündeki hastalar, sabah erken kalkarak temiz-liklerini yapmak, kahvaltılarını birlikte hazırla-mak, yaşadıkları ortamı düzenlemek, günlük etkinliklere katılmak, ilaçlarını tam ve zamanında almak için yönlendirilir. Hemşireler ve hastalar birlikte sürekli plan ve eğitim yapar. Aylık ya da iki aylık sürelerle yapılan değerlendirme raporla-rıyla, ilerlemeler gözden geçirilir. Buradaki temel amaç, hastalığı ön plana çıkarmadan daha az

tıbbi tedavi ile toplumla iç içe normal bir yaşam sağlamaktır. Bireyin günlük yaşamı, kendi iste-iyle belirlenen etkinliklerle desteklenmektedir. Her hastanın hangi tür etkinliklere uygun olduğu yapılan gözlem, değerlendirme ve görüşmeler sonucunda, ekiple yapılan toplantılarda tartışıla-rak belirlenmeye çalışılmıştır. Hasta için uygun bulunan etkinlikler, etkinlik sorumlusuna bildirilip yönlendirme sağlanır. Yeterli uyumu gösterme-yen hasta, geçiş yerine veya servise tekrar geri alınır. Bununla birlikte, hastalarımız projeye beklentilerimizin üzerinde uyum göstermişlerdir. Hastane dışındaki korumalı evler, hastane için-deki korumalı evlere göre daha az kontrollü olup buradaki hastalar birçok etkinliği kendi başlarına yapıp, süreç içerisinde kendi başlarına yetebilen hastalardan oluşmaktadır. Öyle ki, hastalarımız şehrimizde yeni kurulan Şizofreni Dayanışma Derneği’nin kuruluşunda etkin görev almıştır. Uzun süre hastanemizde yatarak tedavi görmüş, sonra proje kapsamında korumalı evlere alınıp rehabilitasyon programlarına katılan hastalar ile aynı hastalığı yaşayıp hastanede tedavi gören hastalar arasında çok büyük farklılıklar olduğu gözlenmiştir. Hastaları daha iyi tedavi edilerek yeni ataklardan korunmakta, yatışları azalmakta, yeti yitimleri engellenip, üretken hale gelebil-mekte, aile ve toplumun yükü de azalmaktadır. Ülkemizde bir proje olarak yaşama geçirilen bu uygulama, birçok ülkede ruh sağlığı sistemi olarak yıllardır vardır. Bu tür projeler gelecekte ruh sağlığı sistemimizin gelişiminde yol gösterici olacaktır. ‘Elinden tutup, topluma katalım’ paro-lasıyla başlanan korumalı ev projesi hastane-

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):24-26 26 Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi’nce Türkiye’de ilk kez … korumalı ev projesi_____________________________________________________________________________________________________

mizde yatan birçok hasta için umut olmuştur. Mart 2008 tarihinde süresi tamamlanan projenin hastanemizin kendi kaynakları ile sürdürülmesi kararı hastane yönetimi, proje ekibi ve hastalar-

ca alınmış olup, proje aynı yöntemlerle sürmek- tedir. Hastanemize bağlı beş korumalı ev, iki rehabilitasyon amaçlı aktivite merkezi ve koru-malı evlerde barınan 20 hasta bulunmaktadır.

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):24-26 Sungur ve ark. 27

_____________________________________________________________________________________________________

Şizofrenide optimal tedavi: Randomize, kontrollü, uzunlamasına bir çalışma

Mehmet Z. SUNGUR,1 Perihan GÜNER,2 Besti ÜSTÜN,2 Haldun SOYGÜR,3 İlkten ÇETİN1

1 Marmara Ü.T.F. Psikiyatri, 2 Ankara Ü.T.F. Psikiyatri, 3 Ahmet Andiçen Kanser Hast. Psikiyatri Kliniği_____________________________________________________________________________________________________

GİRİŞ ve AMAÇŞizofreni, ağır klinik-sosyal-ekonomik bedelleri olan bir bozukluktur. Etkili tedavide ilaçlar yanın-da hangi psikososyal girişimlerin yer alması

gerektiği konusunda kesinlik oluşmamıştır. Bazı psikososyal yaklaşımların etkinliğine ilişkin araş-tırma verilerine karşın,1 tedavi çoğu kez antipsi-kotik ilaçlar ve destekleyici psikoterapötik yakla-

şımlarla sınırlı kalmaktadır. Bu çalışmanın temel hedefi, şizofreni tedavisinde yaygın olarak kulla-nılan ve çoğu kez ilaç tedavileri ve destekleyici psikoterapilerle sınırlı kalan ‘rutin’ tedavilerin dışına çıkarak ‘optimal’ bir tedavi paketi oluştur-mak, bu paketin klinik ve sosyal etkilerini araş-tırmaktır. Projenin amaçları şöyle özetlenebilir:

1. Hastalık süresi on yıldan kısa olan şizofreni hastalarında uygun süre ve uygun dozda kulanı-lan antipsikotik ilaçlarla, etkinliği araştırmalarla desteklenen psikososyal yaklaşımların sistemli olarak entegre edildiği optimal tedavilerin sağla-yacağı klinik ve sosyal yararları çalışmanın sürdüğü iki yıl boyunca değerlendirmek.2. Optimal tedavilerin klinik ve sosyal sonuçlarını halen yaygın olarak kullanılan rutin tedavilerin sonuçları ile karşılaştırmak.

Varsayımlar1. İlaç tedavileri ile psikososyal yaklaşımların sistemli olarak entegre edildiği optimal tedaviler, rutin tedavilere göre klinik belirtilerde ve sosyal işlevlerde daha belirgin iyileşme sağlayacaktır.2. Optimal tedavinin sağladığı anlamlı klinik ve sosyal yararlar, iki yıllık tedavi sürecinde düzenli ve sürekli bir artış gösterecektir.3. Optimal tedavi, şizofreninin gidişi sırasında görülen intihar girişimlerini, hastaneye yatış sürelerini ve sıklığını rutin tedavi ile sağlanan-dan daha fazla azaltacaktır.4. Optimal tedavi, hastaya bakım veren aile üyelerinin yükünü rutin tedavi grubundan daha fazla azaltacaktır.5. Optimal tedavi, kullanılan antipsikotik ilaçların oluşturduğu yan etkilerden yakınma düzeylerini rutin tedavilerden daha fazla azaltacaktır.

GEREÇ VE YÖNTEM1. Örneklemin Seçimi: Çalışma, optimal tedavi grubu (OTG) ile rutin tedavi grubu (RTG) adı verilen iki grupta yer alan hastalarla yapılmıştır. Hastalık süresi 10 yıldan kısa olan ve çalışmaya alınma ölçütlerini karşılayan 100 şizofreni hasta-sı randomize biçimde iki tedavi grubuna eşit sayıda dağıtılmış ve iki yıl boyunca düzenli olarak tedavi görmüştür. 2. İşlem: A. RTG: RTG hastaları ile uygulama poliklinik ortamında yapılmış; her hastaya ayrılan tedavi süresi yarım saat ile sınırlandırılmıştır. Hastalar, tedavinin ilk üç ayında 15 günlük aralıklarla, daha sonraki dönemde ise birer aylık aralıklarla düzenli olarak görülmüşlerdir. Tedavi şu işlem-leri içermiştir:1. Hastalar ve onlara bakım veren aile üyelerinin tedaviden beklentilerini belirlemek,2. Hastalık ve tedavisiyle ilgili sürekli bir bilgi-lendirme yapmak,3. Dozu her bir hastanın gereksinmelerine göre belirlenen antipsikotikler vermek,4. Tedaviyi poliklinik ortamında yapmak,5. Depreşme dönemlerinde hastayı yatırarak bakım vermek,6. Hastaya ve ailesine destekleyici psikoterapö-tik yaklaşımlarda bulunmak.

B. OTG: Uygulama tedavinin ilk üç ayında 15 günlük aralıklarla ev ortamında, sonraki dönem-de ise birer aylık aralıklarla poliklinik ortamında yapılmıştır. Ev ziyaretleri iki saatle, poliklinik

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):27-3228 Şizofrenide optimal tedavi: Randomize, kontrollü, uzunlamasına bir çalışma_____________________________________________________________________________________________________

ortamında yapılan tedaviler ise ortalama 45 dakika ile sınırlandırılmıştır. Tedavi şu işlemleri içermiştir:1. Hastalar ve onlara bakım veren aile üyelerinin tedaviden beklentilerini belirlemek.2. Hastalık ve tedavisiyle ilgili sürekli bir bilgilen-dirme yapmak,3. Dozu her bir hastanın gereksinmelerine göre belirlenen antipsikotikler vermek,4. Düzenli ev ziyaretleri sırasında hasta ve bakım verenlere iletişim becerileri ve sorun çözme yöntemleri konusunda bilgi vermek, beceri kazandırmak, hastalığın oluşturduğu yükü azaltmak amacıyla sorumlulukları paylaştırmak, duygu ifadelerinin daha uygun bir biçimde yapıl-masını sağlamaya yönelik provalar yapmak, 5. Depreşme dönemlerinde, hastaya öncelikle kendi evinde hizmet vermek,6. Hastaya ve ailesine hastalık sürecinde görüle-bilecek nükslere işaret eden erken belirtileri

tanıtmak ve böylelikle erken belirtilere zamanın-da müdahale edebilmek,7. Hastaya yaşam becerileri ve sosyal beceri eğitimi yapmak, 8. İlaçlara dirençli belirtiler ve öfke, anksiyete gibi özgül rezidüel belirtilerin tedavisinde kulanı-lan bilişsel-davranışçı teknikleri hasta ve bakım veren aile üyelerine öğretmek.

Araştırma ekibi, OTG’na uygulanan teknikler konusunda 60 saatlik standart bir eğitimden geçirilmiştir. Çalışmanın kalite kontrolü, rando-mize olarak seçilmiş görüşme teyplerinin dinlen-mesi aracılığıyla yapılmıştır.

3. Veri Toplama Araçları-Psikiyatrik Durum Değerlendirme Ölçeği (PDD-50), -DSM-IV SCID-I,

-Ruhsal İşlevlerdeki Bozulmanın Değerlendiril-mesi Ölçeği,-Yeti Yıkımı İndeksi, -Bakım Veren ya da Aynı Evde Yaşayan Bireyle-rin Zorlanma Düzeyi Ölçeği,-Toplum Sağlığı Kayıtları,-Camberwell Gereksinim Değerlendirme Ölçeği, -Şizofreni Hastaları İçin Yaşam Nitelikleri Ölçeği,-Buckingham Yan Etki Değerlendirme Ölçeği,-Psikososyal Tedavinin Değerlendirilmesi Ölçeği

Değerlendirmeler, aynı iki tedavi ekibi üyesi tarafından gerçekleştirilmiştir.

4. Verilerin Değerlendirilmesi: Veriler, altı aylık aralıklarla ilk değerlendirme noktasından 24. aya kadar SPSS kullanılarak değerlendirilmiştir. Analizde yüzdelikler, ki-kare, iki ortalama arasın-daki farkın önemlilik testi, tekrarlayan ölçümler-de varyans analizi ve Scheffe testi kullanılmıştır.

BULGULAR Yapılan istatistiksel değerlendirmede, sosyode-mografik özellik, şizofreni alt tanı tipi ve hastalı-ğın gidişi açısından iki grup arasında anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır (p>0.05). Araştırma-da klinik belirtiler ve sosyal işlevlerdeki değişik-likleri belirlemek amacıyla kullanılan tüm ölçek-ler, iki grubun da başlangıç değerlerine göre 24. ayın sonunda hem klinik belirtilerde, hem de sosyal işlevlerde anlamlı bir iyileşme gösterdiğini ortaya koymuş (Tablo 1); OTG hastalarındaki sosyal ve klinik iyileşme RTG hastalarına göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (Tablo 1-11). Ayrıca OTG hastalarında sağlanan klinik ve sosyal yararların tedavi süreci boyunca düzenli ve sürekli bir artış gösterdiği saptanmıştır. OTG

ve RTG hastaları, intihar düşünce ve girişimleri, hastaneye yatış sayısı ve süresi yönünden karşılaştırıldıklarında; değerlendirme noktaların-da (6-12-18-24. aylar) OTG lehine anlamlı bir azalma saptanmıştır. Hastaya bakım veren aile üyelerinin yükünü ve zorlanma düzeyini değerlendirme ölçeği de OTG lehine anlamlı bir azalma olduğunu göstermiştir. Buckingham Yan Etki Değerlendirme Ölçeği de aynı biçimde yan etkilerden yakınma düzeyinde OTG lehine bir azalma olduğunu ortaya koymuştur.

TARTIŞMAAraştırmanın tüm varsayımları doğrulanmıştır. OTG ve RTG’nda kullanılan antipsikotik ilaç dozlarının (sırasıyla 12.5 ve 15 mg/gün ortalama dozlarda olanzapin) birbirine çok benzer olduğu göz önüne alındığında iki grup arasında klinik belirtiler ve sosyal işlevler bağlamında oluşan anlamlı farklılıkların OTG’nda ek olarak uygula-nan psikososyal tedavilerden kaynaklandığı söylenebilir. Metaanaliz çalışmaları, aileye yapı-lan terapötik girişimlerin iki yıllık izleme sürecin-de nüks oranlarında %50 azalma sağladığını, ailenin yükünü azalttığını ve hastaların işlevsel-liklerini olumlu yönde etkilediğini göstermek-tedir.2 Öte yandan aile girişimlerinin hastaneye yatış sıklığını da azalttığı bildirilmektedir.3

OTG’nda aile içi iletişimi ve sorun çözme bece-rilerini artırmaya, artmış duygu dışavurumunu azaltmaya yönelik tedavi programının hem nüks-leri, hem hospitalizasyon sıklık ve süresini, hem de ailenin yükünü RTG’na göre anlamlı biçimde azalttığı görülmüştür. OTG’nda ilaç yan etkilerin-den yakınma düzeyinin daha düşük bulunması, hastaların tedavi konusunda aldıkları sorumluluk ve işbirliğiyle açıklanabilir. OTG’nda artan işlev-

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(suppl.1):27-32 Sungur ve ark. 29

_____________________________________________________________________________________________________

sellik, hastalıklarının kontrol edilebilirliğine ilişkin düşüncelerinin artmasını sağlayarak intihar düşüncelerini azaltmış olabilir.

İki tedavi grubunda terapistle birlikte geçirilen süreler farklı olmakla birlikte; klinik ve sosyal

yararlar bağlamında oluşan anlamlı farklılıkları, bu tür özgül olmayan etkenlerle açıklamak olası görünmemektedir. Çünkü OTG hastalarına ayrı-lan ek sürede, etkinliği konusunda yeterince kanıt bulunan1 terapötik girişimler uygulanmıştır.

KAYNAKLAR1. Birchwood M, Spencer E. Psychotherapies for

schizophrenia. In: Maj M, Sartorius N, editors. A Review: Schizophrenia, Vol. 2, New York: Wiley Press; 1999:204-7.

2. Mari JJ, Streiner D. Family intervention for schizo-phrenia. In: Adams CE, Duggan L, Wahlbeck K, White P (editors). Schizophrenia module of the

Cochrane database of systematic reviews. Oxford: The Cochrane Collaboration; 1998.

3. Falloon IR, McGill CW, Boyd JL, Pederson J. Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia: social outcome of a two year longitudinal study. Psychol Med 1987; 17:59-66.

Tablo 1.

OTG OTG ve ve RTG RTG HastalarHastalarının PDDÖ Önının PDDÖ Ön--Son Test Son Test Puan Ortalamalarının KarşılaştırılmasıPuan Ortalamalarının Karşılaştırılması

64

13

66

43

010203040506070

Baslangic Son degerlendirme

OTG RTG

p<.05

p<.05

F (1, 82)= 70,86 p<.01

24 ay

Tablo 2.

OTG OTG veve RTG RTG HastalarHastalarının PDDının PDD--50 Alt Ölçeği 50 Alt Ölçeği Psikotik Bozukluklar Puan Ortalamalarının Psikotik Bozukluklar Puan Ortalamalarının KarşılaştırılmasıKarşılaştırılması

20

2

22

13

0

5

10

15

20

25

Baslangic Son Degerlendirme

OTG RTG

p<.05

p<.05

F (1, 85)= 16,56 p<.001

24 ay

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):27-3230 Şizofrenide optimal tedavi: Randomize, kontrollü, uzunlamasına bir çalışma_____________________________________________________________________________________________________

Tablo 3.

OTG OTG veve RTG RTG HastalarHastalarının Ruhsal İşlevlerdeki ının Ruhsal İşlevlerdeki Bozulmanın Değerlendirilmesi Ölçeği’nin Bozulmanın Değerlendirilmesi Ölçeği’nin Değerlendirme Noktalarındaki Puan Değerlendirme Noktalarındaki Puan Ortalamalarının KarşılaştırılmasıOrtalamalarının Karşılaştırılması

2,22,9

3,5

5,6

4,63,6

4,34,65,6 5,3

0

1

2

3

4

5

6

Baslangic 6 ay 12 ay 18 ay 24 ay

OTG RTG

p<.05

p<.05

p<.05

p<.05

p<.05ns

nsns

F (1, 83)= 45,75 p<.001

Tablo 4.

OTG OTG veve RTG RTG HastalarHastalarının Yaşam ının Yaşam Nitelikleri Ölçeği ile Değerlendirme Nitelikleri Ölçeği ile Değerlendirme Noktalarındaki Puan Ortalamalarının Noktalarındaki Puan Ortalamalarının KarşılaştırılmasıKarşılaştırılması

8876

63

21

4248434118

37

0

20

40

60

80

100


OTG RTG

p<.05

F (1, 73)= 37,08 p< .001

p<.05

p<.05

p<.05

p<.05ns

nsns

Tablo 5.

OTG OTG veve RTG RTG HastalarHastalarının Yeti Yıkımı İndeksi ının Yeti Yıkımı İndeksi ile Değerlendirme Noktalarındaki Puan ile Değerlendirme Noktalarındaki Puan Ortalamalarının KarşılaştırılmasıOrtalamalarının Karşılaştırılması

1,5022

5

3

444

5 4,5

0

1

2

3

4

5

6


OTG RTG

p<.05

F (1, 80)= 42,84 p< .001

p<.05p<.05 p<.05

p<.05

nsns ns

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):27-32Sungur ve ark. 31

_____________________________________________________________________________________________________

Tablo 6.

OTG OTG veve RTG RTG HastalarHastalarının Bakım Veren ya da ının Bakım Veren ya da Aynı Evde Yaşayan Aile Üyelerinin Zorlanma Aynı Evde Yaşayan Aile Üyelerinin Zorlanma Düzeyi Ölçeği ile Değerlendirme Düzeyi Ölçeği ile Değerlendirme Noktalarındaki Puan Ortalamalarının Noktalarındaki Puan Ortalamalarının KarşılaştırılmasıKarşılaştırılması

1,21,7

2,3

4,0

2,9

3,23,43,2

3,93,5

0,00,51,01,52,02,53,03,54,04,5


OTG RTG

p<.05

F (1, 81)= 49,63 p< .001

p<.05

p<.05

p<.05

nsns

ns ns

Tablo 7.

OTG OTG veve RTG RTG HastalarHastalarının Buckingham İlaç ının Buckingham İlaç Yan Etki Değerlendirme Ölçeği Puan Yan Etki Değerlendirme Ölçeği Puan Ortalamalarının KarşılaştırılmasıOrtalamalarının Karşılaştırılması

448

21

11

1416

1820

19

0

5

10

15

20

25


OTG RTG

p<.05

F (1, 87)= 19,37 p< .001

p<.05

p<.05

nsns

nsns

ns

Tablo 8.

OTG OTG veve RTG RTG HastalarHastalarının Tedavi ının Tedavi SürecindeHastaneye Yatış Sayılarının SürecindeHastaneye Yatış Sayılarının KarşılaştırılmasıKarşılaştırılması

1,01,2

1,01,0 1,0

2,21,91,8

1,41,7

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5


OTG RTG

F (1, 82)= 3,27 p< .05

ns ns ns

ns

ns

nsns ns


32 Şizofrenide optimal tedavi: Randomize, kontrollü, uzunlamasına bir çalışma_____________________________________________________________________________________________________

Tablo 9.

OTG OTG veve RTG RTG HastalarHastalarının Tedavi Sürecinde ının Tedavi Sürecinde İntihar Girişimlerinin Karşılaştırılmasıİntihar Girişimlerinin Karşılaştırılması

0,10,30,1

0,8

0,3

0,7

1,01,0

0,8 0,9

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2


OTG RTG

F (1, 82)= 5,14 p< .001

ns ns P<.05

P<.05ns

P<.05

ns ns

Tablo 10.

OTGOTG Hastalarına Uygulanan Psikososyal Hastalarına Uygulanan Psikososyal Tedavinin Sıkıntı Düzeyine Etkisi Puan Tedavinin Sıkıntı Düzeyine Etkisi Puan Ortalamalarının DeğerlendirilmesiOrtalamalarının Değerlendirilmesi

34

5

76

012345678


OTG

F (4, 184)= 106,09 p< .05

P<.05

P<.05

P<.05

P<.05

Tablo 11.

OTG OTG Hastalarına Uygulanan Psikososyal Hastalarına Uygulanan Psikososyal Tedavinin Yaşamı Kısıtlama Düzeyine Etkisi Tedavinin Yaşamı Kısıtlama Düzeyine Etkisi Puan Ortalamalarının KarşılaştırılmasıPuan Ortalamalarının Karşılaştırılması

2,73,5

4,3

7,3

5,6

0,01,02,03,04,05,06,07,08,0


OTG

F (4, 184)= 212,86 p< .05

P<.05

P<.05

P<.05

P<.05

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):27-32Doğan 33

_____________________________________________________________________________________________________

Psikiyatrik rehabilitasyonun toplum içinde uygulama örneği*

Orhan DOĞANProf.Dr., Cumhuriyet Üniversitesi, SİVAS

_____________________________________________________________________________________________________

* Bu çalışmanın verileri daha önce yayımlanmıştır: Dogan S, Dogan O, Tel H, Coker F, Polatoz O, Dogan FB. Psychosocial approaches in outpatients with schizophrenia. Psychiatr Rehabil J 2004; 27:279-82.

GİRİŞŞizofreni etiyoloji, klinik belirtiler, gidiş, sonlan-ma gibi alanlarda çeşitli özellikleri nedeniyle birden çok tedavi yönteminin birlikte uygulan-ması gereken bir belirtiler kümesidir.1,2

Antipsikotiklerin şizofreni belirtilerinin çoğunu azalttığı/ortadan kaldırdığı, uzun sürede depreş-me oranlarını düşürdüğü gösterilmiştir.3 Ancak ilaçlara iyi yanıt veren hastalarda bile toplumsal ilişkilerde sınırlılık, yaşam kalitesinde kötüleşme, bilişsel belirtiler, kalıntı belirtiler, iş kaybı ya da iş veriminde düşme görülebilmektedir.3

Şizofreni tedavisinde psikofarmakolojik girişimler pozitif, negatif, dezorganize, duygulanım belirti-lerini ve bilişi hedefler. Psikososyal girişimler ise, kendine bakım yetersizliklerini, kötü yaşam kali-tesini, kişilerarası ilişki sorunlarını, tedaviye uyumsuzluğu, işlev bozukluklarını, bağımlılığı, toplumsal ve mesleksel becerileri hedefleyerek üretkenliğe temel hazırlar.4 Birçok şizofreni hastası kapsamlı ve sürekli bakım gerektirir.5

İyileşme, hastalıkla ilgili psikopatolojiden bağım-sız olarak sosyal ve mesleksel yönden işlev görebilme olarak kavramlaştırılır.6 Etkin tedavi-nin bileşenleri psikoeğitim, ilaç stratejileri, bakı-cıya dayalı stres yönetme eğitimi, topluma daya-lı yoğun tedavi, yaşam becerileri eğitimi, kalıntı belirtiler için özgül ilaç ve bilişsel-davranışçı stratejilerdir.7,8

Şizofreni tedavisinde psikososyal yaklaşımların amaçları genel olarak şöyle özetlenebilir:9,10 1. Şizofreninin belirtileri, tedavisi, gidişi, sonlanma-sı ve ilaçlar hakkında eğitim, 2. Belirtilerin şidde-tini ve komorbiditeyi azaltma, 3. Erken tanı ve erken tedavi, 4. Aile içi ve kişilerarası ilişkileri geliştirme, 5. Aşırı duygu dışa vurumunu azalt-

ma, 6. Depreşmeyi önleme ya da azaltma, 7. Toplumsal işlevselliği artırma, 8. Toplumda özerk davranmayı ve toplumsal yeterliliği sağla-ma, bağımsız yaşamayı artırma, 9. Gerçekçi beklentiler oluşturma, günlük yaşam etkinliklerini yerine getirmeyi sağlama, 10. Yaşam kalitesini artırma.

Çalışmanın amacı, şizofrenide psikotrop ilaç tedavisine ek olarak psikososyal yaklaşımların şizofreninin gidişini, sosyal özelliklerini ve aile işlevlerini nasıl etkilediğini araştırmaktır.

YÖNTEMÖrneklem Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi Psikiyatri Kliniği’nde şizofreni tanısıyla en az bir kez yatırı-larak tedavi uygulanan ve Sivas il merkezinde oturan hastalar belirlendi. Hastalara ve ailelerine çalışma hakkında bilgi verilerek gönüllü olarak katılma konusunda onayları alındı. Toplam 31 hastadan dördüne akut dönemde oldukları için yatış önerildi; iki hasta yer değişikliği nedeniyle, iki hasta sonradan çalışmadan çıkmak istediği için çalışma 23 hastayla tamamlandı.

Veri toplama araçları- Sosyodemografik Bilgi Formu: Çeşitli kişisel ve aileyle, hastalıkla ve tedaviyle ilgili soruların yer aldığı form.

Çalışmanın başında ve sonunda hastalara uygu-lanan ölçekler şunlardır:- Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (KPDÖ): Kısa bir görüşmeden sonra psikiyatrik belirtilerin ciddiyetini değerlendirmede ya da tedavinin etki-lerini değerlendirmede kullanılan 18 maddelik Likert tipi bir ölçektir.11

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):33-3734 Psikiyatrik rehabilitasyonun toplum içinde uygulama örneği_____________________________________________________________________________________________________

- Yaşam Kalitesi Ölçeği (WHOQOL-BREF-TR): Yaşam Kalitesi Ölçeği’nin kısa formu 26 madde

ve beş alt alandan oluşmaktadır: 1. bedensel alan, 2. ruhsal alan, 3. sosyal ilişkiler alanı, 4.

çevre alanı, 5. genel sorular. Her madde için beş seçe-nekten biri işaretlenir.12

- Aile Değerlendirme Ölçeği (ADÖ): Altmış soru-nun yer aldığı yedi alt ölçekten oluşur: 1. prob-lem çözme, 2. iletişim, 3. roller, 4. duygusal tepki verebilme, 5. gereken ilgiyi gösterme, 6. davra-nış kontrolü, 7. genel işlevler. Dört seçenekten biri işaretlenir. Madde ortalama puanı 2’nin üzerine çıktıkça, aile işlevlerinde sağlıksızlığı gösterir.13

- Özgül İşlev Düzeyi Ölçeği (ÖİDÖ): Bireyin günlük yaşam etkinliklerinde, mesleksel, kişilera-rası ve davranışsal işlevlerdeki beceri düzeyini ölçer. Kırk üç madde ve altı alt ölçekten oluşan Likert tipi bir ölçektir: 1. fiziksel işlevsellik, 2. kişi-sel bakım becerileri, 3. kişilerarası ilişkiler, 4. sosyal kabul edilebilirlik, 5. toplumsal yaşam etkinlikleri, 6. iş becerileri.14

- Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği (ÇBASDÖ): On iki maddelik üç alt gruptan olu-şur: 1. aile, 2. arkadaşlar, 3. özel bir insan. Mad-deler 1-7 arasında puanlanır.15

İşlemlerBir psikiyatrist ve bir psikiyatri hemşiresinden oluşan iki çalışma ekibi, hastaları evlerinde iki haftada bir kez olmak üzere üç ayda toplam altı kez ziyaret etmiştir. Ziyaretler 60-90 dakika ara-sında sürmüş ve şu konular gözden geçirilerek hasta ve aileye bilgi verilmiştir:5,16

- Şizofreni hakkında bilgilendirme: Şizofreninin etiyolojik etkenleri, klinik belirtileri, gidişi, sonlan-ması, tedavisi konusuda kısa, net bilgiler verildi. - Erken ve inatçı belirtiler: Depreşmenin erken belirtilerinin neler olduğu (ilgisizlik, karamsarlık, dikkat dağınıklığı, gerginlik, uyku bozuklukları, kendine/başkalarına zarar verme düşünceleri, saldırganlık gibi), inatçı belirtilerin neler olduğu (anksiyete, depresyon, sanrı, varsanı, konuşma bozuklukları gibi) ve nasıl baş edileceği, ne zaman hekime başvurulacağı anlatıldı.- Psikotrop ilaç tedavisi: Antipsikotik ilaçların özellikleri, etkileri ve yan etkileri, ilaca uyumun sağlanması, stabil dönemde ilaç kullanmanın önemi gibi konularda bilgi verildi.- İletişim ve aile ilişkileri: İletişim, iletişimin özel-likleri, iletişimin başlatılması ve sürdürülmesi, aile ilişkileri ve varsa bozuklukların düzeltilerek geliştirilmesi. - Sosyal beceri eğitimi: Hastaların psikososyal işlevlerdeki özgül yetersizliklerini/bozukluklarını iyileştirmek, en üst düzeyde yaşam kalitesi ve üretkenlik sağlamak için bireysel sosyal beceri eğitimi verildi (bilgilendirme, terapistin model olması, rol oynama, davranış biçimlendirme, olumlu geribildirimde bulunma gibi).- Problem çözme, krize müdahale: Problem ve krizin ne olduğu, özellikleri, baş etme aşamaları hakkında bilgi verildi.

Verilerin değerlendirilmesi Veriler kodlanarak SPSS 9.0 for Windows prog-ramıyla bilgisayarda değerlendirilmiştir.

BULGULARHastaların bazı sosyodemografik ve hastalıkla ilgili özelliklerinin cinsiyete göre dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1. Hastaların sosyodemografik ve hastalıkla ilgili özelliklerinin cinsiyete göre dağılımı ____________________________________________________________________________________

Özellikler / Cinsiyet Kadın (n=12) Erkek (n=11) Toplam (n=23)____________________________________________________________________________________

Ortalama yaş (aralık: 21-58 yaş) 36.89.1 34.310.6 35.69.72Medeni durum bekar 5 6 11 evli 7 5 12Eğitim düzeyi okuryazar değil+okuryazar 0 1 1 ilköğretim 9 6 15 lise+üniversite 4 3 7 Başlangıç yaşı (aralık: 13-48 yaş) 28.58.2 23.59.1 26.18.8Hastalık süresi (aralık: 1-23 yıl) 8.33.9 10.86.5 9.55.3Yatış sayısı (aralık: 1-4 kez) 2.91.2 2.41.4 2.651.3____________________________________________________________________________________


_____________________________________________________________________________________________________

Hastaların çalışmanın başlangıcındaki ölçek ortalama madde puanlarıyla, üçüncü ayın sonundaki ölçek ortalama madde puanları karşı-laştırılmış ve sonuçları Tablo 2’de gösterilmiştir.

Hastaların yaşam kalitesiyle ilgili (WHOQOL-BREF-TR) sosyal ilişkiler alanı, çevre alanı,

genel sorular alanlarının ortalama madde puan- ları çalışmanın sonunda anlamlı düzeyde olumlu olarak değişmiştir. Bedensel ve ruhsal alanların ortalama madde puanlarında istatistiksel olarak anlamlı bir değişme saptanmamıştır (Tablo 2).

Tablo 2. Hastaların başlangıçta ve çalışma sonundaki ölçek ortalama madde puanları __________________________________________________________________________________________________

Ölçekler ve Başlangıç değeri Son değeri alt grupları Ort. SD Ort. SD t p __________________________________________________________________________________________________

WHOQOL-BREF 1. bedensel alan 3.15 0.96 3.48 0.72 1.586 0.1132. ruhsal alan 3.71 0.61 3.81 0.80 0.716 0.4743. sosyal ilişkiler alanı 3.30 0.53 3.70 0.53 3.065 0.0024. çevre alanı 3.54 0.46 3.74 0.48 2.510 0.0125. genel sorular 2.75 0.97 3.16 0.84 2.362 0.018

ADÖ 1. problem çözme 2.22 0.67 1.72 0.54 2.681 0.007

2. iletişim 1.92 0.54 1.71 0.49 1.513 0.1303. roller 1.97 0.47 1.76 0.45 2.130 0.0334. duygusal tepki verebilme 2.12 0.45 1.82 0.50 2.097 0.0365. gereken ilgiyi gösterme 2.09 0.43 1.97 0.60 0.992 0.3216. davranış kontrolü 1.98 0.51 1.72 0.34 1.968 0.0497. genel işlevler 1.98 0.63 1.65 0.59 2.178 0.029 toplam 2.02 0.41 1.74 0.41 2.616 0.009

ÖİDÖ1. fiziksel işlevsellik 4.62 0.81 4.64 0.68 0.307 0.7592. kişisel bakım becerileri 4.50 0.76 4.76 0.41 1.426 0.1543. kişilerarası ilişkiler 3.12 0.80 3.85 0.79 3.373 0.0014. sosyal kabul edilebilirlik 4.32 0.65 4.89 0.21 3.413 0.0015. sosyal yaşam aktiviteleri 3.81 1.00 4.30 0.79 2.575 0.0106. iş becerileri 3.14 0.96 4.19 0.61 3.896 0.000

toplam 3.87 0.67 4.42 0.45 3.737 0.000ÇBASDÖ

1. aile 6.09 1.27 6.65 0.71 2.360 0.0182. arkadaşlar 3.46 2.13 4.35 2.09 2.140 0.0323. özel bir insan 5.29 1.83 5.46 1.40 0.505 0.614 toplam 4.93 1.48 5.52 1.13 2.030 0.042

__________________________________________________________________________________________________

Hastaların aile ilişkileri problem çözme, roller, duygusal tepki verebilme, davranış kontrolü, genel işlevler alt ölçeklerinin ortalama madde puanları ve toplam ölçek ortalama madde puan-ları çalışmanın sonunda anlamlı düzeyde olumlu olarak değişmiştir. İletişim ve gereken ilgiyi gös-terme alt ölçeklerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo 2).

Hastaların özgül işlev düzeyiyle ilgili (ÖİDÖ) kişi-lerarası ilişkiler, sosyal kabul edilebilirlik, toplum-

sal yaşam etkinlikleri, iş becerileri alanlarının ortalama madde puanları ve toplam ölçek ortala-ma madde puanları çalışmanın sonunda anlamlı düzeyde olumlu olarak değişmiştir. Fiziksel işlevsellik ve kişisel bakım becerileri alt ölçekle-rinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptan-mamıştır (Tablo 2).

Hastaların çok boyutlu algılanan sosyal destek (ÇBASDÖ) alanlarından aile ve arkadaş alanla-rının ortalama madde puanları ve toplam ölçek

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):33-37 36 Psikiyatrik rehabilitasyonun toplum içinde uygulama örneği_____________________________________________________________________________________________________

ortalama madde puanları çalışmanın sonunda anlamlı düzeyde olumlu olarak değişmiştir. Özel bir insan alt ölçeğinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo 2).

TARTIŞMAGünümüzde şizofreninin tedavisinde somatik tedavilerin yeri tartışmasız kabul edilmektedir. Bireysel psikoterapilerin somatik tedaviler olma-dan tek başına iyi sonuçlar vermediği, sosyal beceri yaklaşımlarıyla nörobilişsel ve sosyal bilişsel girişimlerin kombinasyonunun yararlı olduğu,7 grup tedavilerinin bazı türlerinin özellik-le sosyal uyumu geliştirmede, belirtilerle baş etmede ve tedavi işbirliğinin artmasında yararlı olduğu belirtilmektedir.17,18 Üç aylık ön çalışma-nın sonuçları şizofreni hastalarının psikososyal yaklaşımlara olumlu yanıt verdiğini göstermekte-dir. Hastalara uygulanan WHOQOL-BREF-TR, ADÖ, ÖİDÖ, ÇBASDÖ’nin alt ölçeklerinden çoğunun başlangıçtaki ve çalışmanın sonundaki ortalama puanları arasındaki fark istatistiksel yönden anlamlı bulunmuştur. Hastaların yaşam kalitelerinin arttığı, aile ilişkilerinin ve toplumsal ilişkilerinin iyileştiği, işlevlerini yerine getirmede daha iyi bir konuma geldikleri söylenebilir. Bu sonuçlar, kısa süreli bir psikososyal yaklaşımın/ psikoeğitimin bile hastalar açısından ne kadar önemli ve yararlı olduğunu göstermiştir. ADÖ’nin

puanlarında başlangıca göre iyileşme olsa da, fark istatistiksel yönden anlamlı bulunmamıştır.

Psikososyal yaklaşımların ve özellikle aile ve hasta psikoeğitiminin somatik tedavilere eklen-mesiyle tedavinin etkinliğinin arttığı,19 toplumsal uyumun ve tedaviye işbirliğinin arttığı,20 yaşam kalitesinin arttığı,6 depreşme oranlarının düştü-ğü20-22 gösterilmiştir. Benzer sonuçlar çalışma-mızda da bulunmuş, çalışma kısa süreli olduğu için depreşme oranı değerlendirilmemiştir.

Toplum psikiyatri servislerinin kanıta dayalı giri-şimleri kapsaması, girişimlerin etkinliğinin değer-lendirilmesi, dikkatin uygulama kılavuzu, super-vizyon ve destek kadar çalışanların güdülen-mesine ve eğitimine verilmesi gerekmektedir.23

Çalışmamızın sonunda hastalar daha rahat ve topluma uyum yönünden daha sorunsuz olduk-larını, aile içi sorunlarının azaldığını ve iletişim-lerinin arttığını, hoşgörülerinin ve ilaca uyumla-rının arttığını, çalışmanın sürdürülmesini istedik-lerini belirtmişlerdir.

Çalışmamızın zayıf yönü sürenin kısa olması ve hasta sayısının az olmasıdır. Olumlu yönü ise, hastalara hizmetin yaşadıkları ortamda verilme-si, hizmetin ayaklarına götürülmesidir.

Psikososyal yaklaşımların diğer tedavilere ekle-nerek daha büyük hasta gruplarında uygulan-ması ve daha uzun süre sürdürülmesi önerilir.

KAYNAKLAR 1. Doğan S, Doğan O, Tel H, Çoker F, Polatöz Ö,

Doğan Başeğmez F. Şizofrenide psikososyal yaklaşımlar. Bahar Sempozyumları VI, Bildiri Özetleri, (24-28 Nisan 2002, Antalya) s.137.

2. Klinberg S, Langle G, Buchkremer G. Neuro-leptics--psychotherapy--psychiatric social work. In schizophrenia help is needed from many sides. MMW Fortschr MedMMW 2003;145:28-31.

3. Bustillo J, Keith SJ, Lauriello J. Schizophrenia: psycho-social treatment. In: Sadock BJ, Sadock VA, editors. Comprehensive textbook of psychi-atry. 7th ed. Vol. I, Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2000:1210-7.

4. Gabbard GO. Combined psychotherapy and pharmaco-therapy. Sadock BJ, Sadock VA, editors. Comprehensive textbook of psychiatry. 7th

ed. Vol. II. Phila-delphia: Lippincott Williams& Wilkins; 2000:2225-34.

5. American Psychiatric Association. Practice guide-line for the treatment of patients with schizo-phrenia. Washington D.C.: APA; 1997.

6. Hofer A, Rettenbacher MA, Widschwendter CG, Kemler G, Hummer M, Fleischhacker WW. Cor-relates of subjective and functional outcomes in outpatient clinic attendees with schizophrenia and schizoaffective disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006; 256(4):246-55.

7. Roder V, Mueller DR, Mueser KT, Brenner HD. Integrated psychological therapy (IPT) for schizo-phrenia: is it effective? Schizophr Bull 2006; 32(Suppl.1):S81-93.

8. Falloon IR, Held T, Roncone R, Coverdale JH, Laidlaw TM. Optimal treatment strategies to enhance recovery from schizophrenia. Aust N Z J Psychiatry 1998; 32(1):43-9.

9. Leff J. Needs of the families of people with schizophrenia. Advan Psychiatr Treat 1998; 4:277-84.

10. Barrowclough C, Johnston M, Tarrier N. Attri-butions, expressed emotion, and patient relapse: an attributional model of relatives’ response to schizophrenic illness. Behav Ther 1994; 25:67-88.

11. Carmin C, Ownby R. The relationship between discharge readiness inventory scales and the brief psychiatric rating scale. Hosp Com Psychiatry 1994; 45:248-52.


_____________________________________________________________________________________________________

12. Fidaner H, Elbi H, Fidaner C, Yalçın Eser S, Eser E, Göker E. Yaşam kalitesinin ölçülmesi, WHOQOL-100 ve WHOQOL-BREF. 3P Dergisi 1999; 7(Ek sayı2):5-13.

13. Bulut I. Aile değerlendirme ölçeği (ADÖ) el kitabı. Ankara: Özgüzeliş Matbaası; 1990.

14. Schneider L, Struening E. SLOF: a behavioral rating scale for assessing the mentally ill. Soc Work Res Abstr 1983; 19(3):9-21.

15. Eker D, Arkar H. Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği’nin faktör yapısı, geçerlik ve güve-nirliği. Türk Psikoloji Dergisi 1995; 10(34):45-55.

16. Herz MI, Lamberti JS, Mintz. A program for relapse prevention in schizophrenia. A controlled study. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:277-83.

17. Yıldız M. Psikososyal beceri eğitimi uygulama kılavuzu. İstanbul: PAREM Yayınları; 2001.

18. Aker T, Sungur MZ. Şizofrenide bireysel ve davra-nışçı terapi yöntemleri. İstanbul: PAREM Yayın-ları; 2001.

19. Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ, Kornblith SJ, Greenwald DP, Javna CD, et al. Family psycho-education, social skills training, and main-tenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia, II: two-year effects of a cont-rolled study on relapse and adjustment. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:340-7.

20. Pharoah FM, Mars JJ, Steiner D. Family inter-vention for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4:CD000088.

21. Anderson CM, Reiss D, Hogarty GE. Schizo-phrenia and the family. New York: Guilford; 1986.

22. Tarrier N, Barrwclough C, Vaughn C, Bamrah JS, Porceddu K, Watts S, et al. The community management of schizophrenia: a controlled trial of a behavioural intervention with families to reduce relapse. Br J Psychiatry 1988; 153:532-42.

23. Bengtsson-Tops A, Hansson L. Clinical and social changes in severely mentally ill individuals admitted to an outpatient psychosis team: an 18-month follow-up study. Scand J Caring Sci 2003; 17(1):3-11.

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):33-37 38 Psikiyatrik rehabilitasyonda sivil toplum örgütleriyle kurumların ilişkisi_____________________________________________________________________________________________________

Psikiyatrik rehabilitasyonda sivil toplum örgütleriyle kurumların ilişkisi (konuşma metni)

Ayşen ESEN DANACIDoç.Dr., Celal Bayar Üniversitesi, MANİSA

_____________________________________________________________________________________________________

Bu sunumun başlığı psikiyatrik rehabilitasyonda sivil toplum örgütleriyle kurumların ilişkisi, ancak belki şunu belirtmek gerekir: Sivil toplum örgütle-riyle kurumların hiçbir ilişkisi yok, sadece birey-

ler anlamında bir ilişki var; ruh sağlığı çalışanları bireysel seçimleriyle derneklere üye oluyor ve gönüllülük ilkesi doğrultusunda çalışıyor.

Ülkemizde ilk kez 1996 yılında hasta, hasta yakınları ve ruh sağlığı çalışanları bir araya gelerek İstanbul’da Şizofreni Dostları Derneğini kurmuş ve 2007 yılına gelindiğinde dernek sayı-sı 13’e ulaşmıştır. Derneklerin tümü özerktir ve etkinliklerini bağımsız şekilde yürütmektedir. Çoğu dernek etkinliklerini yerel çerçevede sürdürmekte ve bulundukları ilde gerek hasta ve hasta yakınları, gerekse topluma yönelik eğitim ve damgalama karşıtı çalışmalarını sürdürmek-tedir. Türkiye’de hastaneyle ev arasında hasta-ların ruhsal toplumsal tedavilerini sürdürebile-ceği kurumların olmaması, bu eksikliği kısmen de olsa gidermek amacıyla kurulan bu dernekleri çok önemli kılmaktadır. Şizofreni tedavisinde hastalara yönelik ruhsal-toplumsal girişimlerin önemi yadsınamaz, bunun yanında hasta yakın-larına ve topluma yönelik eğitim ve damgalama karşıtı girişimlerin de çok önemli olduğu bir gerçektir. Bu nedenle bu dernekler hastaları ruhsal-toplumsal yönden desteklerken, bir yandan da hasta yakınları ve topluma yönelik girişimlerini sürdürmektedir.

Ben İzmir’deki derneğin kuruluş sürecinde bir miktar bulundum. Manisa’daki derneğin bütün sürecinin başından itibaren içindeyim. Bence bizdeki derneklerin kuruluşu diğer ülkelerdekin-den farklı olarak hasta ve hasta yakınlarından çok, sağlık ekibinin gereksinmelerinden dolayı ortaya çıkıyor, bizim gereksinmelerimiz daha ön planda sanki. Bu derneklerin çoğunun kuruluş aşamasına bakacak olursanız, temellerini kurumlarda yapılan aile gruplarından aldıklarını görebilirsiniz. Örneğin, İzmir’de ve Manisa’da önce bir kurumda ailelere eğitim grupları yapıl-maya başlanmıştı. Oradaki amaç aileleri bir ara-

ya getirerek bir dayanışma ortamı yaratmaktı. Bu, hekimlerin psikolog, sosyal hizmet uzmanı ve hemşire gibi sağlık elemanlarının olmadığı ortamlarında psikoz hastalarının baş edilmesi gereken tıp dışı sorunlarıyla da uğraşmak duru-munda kalması sonucu hissettiği çaresizlik ve duyduğu destek gereksinmesiyle ilişkili. Ondan sonra bu gruplarla birlikte amaç aileleri bir araya getirerek bir dayanışma ortamı yaratmak oluyor.

Bu dayanışma ortamı doğduktan bir süre sonra, yine biraz sağlık çalışanlarının desteğiyle ‘Hadi bunu bir kurum haline getirelim. Bir dernek mi kursak acaba? Bu dernek neler yapabilir?’ gibi bir süreç başlıyor.

Diğer ülkelerde derneklerin kurulma süreci bizdekinden farklı gelişmiş. Örneğin, ABD’de bu tür dernekler hekimlerin desteğiyle değil, hekim-lere karşı kurulmuştur; hasta yakınları tarafından hekimlerle ve sağlık sistemiyle baş etmek için kurulmuştur. Almanya’da ise, hastaların ve hasta yakınlarının alamadıkları sağlık hizmetle-rini alabilmesi için dayanışma amacıyla kurul-muştur. Sonra bu dernekler önce yerel yöne-timleri daha sonra genel yönetimleri sıkıştırmaya başlamış ve zaman içinde yasalar çıkmış ve birtakım rehabilitasyon merkezleri oluşmuştur.

Bizdeki sürece baktığımda, şöyle bir sorun olduğunu düşünüyorum: Tabandan gelen bir şey çok yok. Hekimler biraz kenara çekildiklerinde hasta yakınları ve hastaların yollarını biraz daha zor bulmaya başladıklarını görüyorum. Bu, bizim halkımızın belki kimlik ve yapısal özelliklerinden kaynaklanıyor olabilir.

Bu derneklerin hepsi özerk ve hepsi kendi başı-

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):38-40Esen Danacı 39

_____________________________________________________________________________________________________

na çalışıyor. Zaman zaman bir araya gelip birta-kım etkinlikler yapsalar da, hepsinin kendi prog-ramları var. Bunların hemen hepsi hastalara, hasta yakınlarına ve topluma yönelik birtakım eğitim hizmetleri, destekleyici hizmetler verme-ye çalışıyor. Son dönemlerde özellikle damga-lama karşıtı eğitimler çok yaygınlaştı. Rehabili-tasyona yönelik birtakım girişimler başladı. Örneğin, Manisa’da Milli Eğitim Müdürlüğüyle birlikte iki yıl liselere eğitim verildi. Birçok dernek bu tür eğitimleri bulunduğu ilde değişik hedef kitlelere yönelik gerçekleştirdi. Bu toplantı-da konuştuğumuz temel konu Türkiye’de hasta-neyle ev arasında bir ara basamak olmaması. Son yıllara kadar şizofreni hastalarına rehabili-tasyon hizmeti veren kurum yoktu ve bunların oluşturulması da çok zordu. O yüzden dernekler kısmen de olsa bu eksikliği gidermek amacıyla kurulmuştu. Bu nedenle de özellikle hastalara ve

hasta yakınlarına yönelik bu tür ciddi hizmetler veriyorlar. Rehabilitasyon anlamında hastalara yönelik terapi grupları, uğraşılar, toplumsal etkinlikler yapma, ailelere eğitimler verme gibi etkinlikler yürütüyorlar. Şu anda Türkiye’de bugün dinlediğiniz birkaç örnek dışında, belki de ruhsal toplumsal anlamda şizofreni hastalarını en fazla destekleyen kurumlar yine bu dernekler.

Ülkemizde sadece yerel düzeyde yapılan etkin-likler yeterli olmuyordu. Bu nedenle hastaları-mızın yasal konularda (eğitim, iş) çok ciddi mağduriyetleri vardı. Buradan hareketle bu düzenlemelerin yapılabilmesi açısından yasal ve idari otoriteler karşısında daha etkili olabilmek amacıyla dernekleri bir şemsiye altında toplaya-cak bir federasyon oluşturma düşüncesi doğdu.

Bu düşünce ilk kez 22-27 Ekim 2002’de Marma-ris’te düzenlenen ‘38. Ulusal Psikiyatri Kongre-

si’ne gelen dernek temsilcileri tarafından günde-me getirilmiş ve bir toplantı yapılarak bütün yönleriyle tartışılmıştır. Anılan toplantıya İzmir ‘Şizofreni Dayanışma Derneği’ adına Köksal Alptekin, Mehmet Çivi, Nilgün Durna; İstanbul ‘Şizofreni Dostları Derneği’ adına Aysel Doğan, Ümran Kurt, Sibel Çoşkun; İstanbul ‘Şizofreni Gönüllüleri ve Dayanışma Derneği’ adına Meliha Aksoy, Aynur Ekiz; Ankara ‘Şizofreni Hasta ve Yakınları Dayanışma Derneği’ adına Haldun Soygür, Ahmet Yasin Şenyurt; Konya ‘Şizofreni Gönüllüleri Derneği’ adına Emine Nur Barut, Rüstem Aşkın; İzmit ‘Bizim Bahçe Şizofreni Yakınları Dayanışma Derneği’ adına Mustafa Yıldız, Selvet Kurdoğlu; Antalya ‘Şizofreni Daya-nışma Derneği’ adına Sunar Birsöz; Manisa ‘Şizofreniyle Yaşam Derneği’ adına Ayşen Esen Danacı, Ömer Aydemir, Nilüfer Karaca, Aziz

Arkan, Ayşe Kırlı ve Mahmut Arslan katılmıştır.

Toplantıda federasyonlaşma yönünde olumlu tartışmalar olmuş, daha geniş kapsamlı araş-tırma yapılması ve ileri bir tarihte yine toplanıl-ması yönünde karar alınmıştır.

Bu listenin önemi şuydu: Burada hasta yakınları, hastalar, sağlık çalışanları vardı ve ilk kez bir araya gelip nasıl hep birlikte hareket edebiliriz diye tartışmaya başlandı.

5-7 Haziran 2003’te Ankara’da yapılan ‘Ulusal Sosyal Psikiyatri Kongresi’ sırasında aynı amaç-la toplanılmış ve konu derinlemesine tartışılmış-tır. Taslak tüzük oluşturulması ve sonraki toplan-tıda tüzük üzerinde çalışılması kararlaştırılmıştır.

26-27 Kasım 2004’te İstanbul’da yapılan ‘Psiki-yatri Günleri’ toplantısında konu yine ele alınmış ve ortaya çıkan taslak tüzük üzerinde geniş

boyutlarıyla tartışılmıştır. Bu toplantıda ilk kez İstanbul Belediyesi de işin içine girdi. Onlar da özürlülerle ilgili çalışma biriminden bir doktorla katılmıştı. Hatta bu kişi Kasım 2007’de İstanbul Büyükşehir Belediyesinin düzenlediği sempoz-yumun da ana mimarlarından biriydi.

Toplantıya katılanların isimleri ve merkezleri idi: İstanbul’dan Aysel Doğan, Mesut Demirdoğan, Adnan Çoban, Saliha Elbasan, Taner Bilir, Sadık Elbasan, Nalan Engin, Aylin Çiftçi; Ankara’dan Haldun Soygür, Nilüfer Girgin, Ayşe Bayram; İzmir’den Köksal Alptekin, Nilgün Durna, Yalçın Eryiğit; Manisa’dan Ayşen Esen Danacı, Mahmut Arslan; Konya’dan Emine Nur Barut; Antalya’dan Sunar Birsöz; İzmit’den Mustafa Yıldız ve Mete Doğan.

Toplantı sonunda ortaya çıkan tüzük taslağı üzerinde çalışma yapmak ve taslağa son şeklini vermek üzere 9 Ocak 2005’te Ankara’da toplanma kararı alındı. 9 Ocak 2005’te Anka-ra’da yapılan toplantıda tüzüğe son şekli verildi ve Kurucu Yönetim Kurulu oluşturuldu. Toplan-tıya İstanbul toplantısında alınan karar doğrul-tusunda her derneği temsilen birer kişi ve beş doktordan oluşan etik kurul temsilcileri katıldı. Ayrıca, bu toplantıya İstanbul’daki toplantıya katılamamış olan Eskişehir grubu da katılmıştır. Bu toplantıda Geçici Federasyon Yönetim Kuru-lu şu şekilde oluşturulmuştur: Başkan Haldun Soygür-Ankara, Başkan Yrd. Mesut Demirdo-ğan-İstanbul, Sekreter Nilüfer Girgin-Ankara, Sayman Nilgün Durna-İzmir, Üye Köksal Alpte-kin-İzmir, Üye Emine Kocabey Çakır-Bursa, Üye Aysel Doğan-İstanbul.

Belirlenen geçici yönetim kurulu, gerekli başvu-ruyu yaparak ilk olağan genel kurul toplantısı


40 Psikiyatrik rehabilitasyonda sivil toplum örgütleriyle kurumların ilişkisi_____________________________________________________________________________________________________

çalışmalarını yürüttü ve 28 Şubat 2006’da Şizofreni Dernekleri Federasyonu resmen kurul-du. Bu toplantıda biz 7 kişiden oluşan bir geçici federasyon yönetim kurulu oluşturduk. Pratik olması açısından merkezin Ankara’da olmasını düşündük ve Ankara’daki dernek bu görevi üstlendi. Federasyon başkanı Haldun Soygür oldu. Geçici Yönetim Kurulunda İstanbul’dan, Ankara’dan, İzmir’den ve Bursa’dan temsilciler vardı. Burada Köksal Alptekin ve Haldun Soygür’ü bir kenara koyarsak geriye kalan beş kişiden dördünün hasta yakını, bir kişinin de hasta üye olması dikkate değerdi. Federasyon yönetim kurulunun ağırlıklı olarak hasta ve hasta yakınlarından oluşması önemli bir gelişmedir.

Federasyonun amaçları arasında şizofreni hastaları ve diğer ruhsal hastalıkların tedavisini, rehabilitasyonunu, hasta ve hasta yakınlarının dayanışmasını ve toplumun desteğini sağlamak, hastaları toplum dışına iten damgalayıcı anla-yışlara karşı mücadele etmek, hastaların yasal hakları konusunda bilgilendirme çalışmaları yapmak ve şizofreni ile ilgili bilimsel çalışmalara destek vermek. Hasta ve hasta yakını olarak hastalıktan etkilenen bireylerin moralini olabildi-ğince yüksek düzeye çıkarmak ve bunu sürdür-mek. Hastalığın neden olduğu işgücü, emek, üretim, zaman ve diğer ekonomik değer kayıp-larını en aza indirmek. ‘Kişilerde ruhsal, fiziksel ve sosyal iyilik halinin oluşmasına katkı sağla-

yarak toplumsal fayda oluşturmak genel amacın-dadır.’ gibi çok güzel ve gerçekten gereksinme-lere yönelik bir amacı da vardı.

Fakat şimdi şöyle bir süreç işliyor: Yaklaşık on ay önce seçilen son yönetim kurulunda hiç hasta ve hasta yakını yoktur, hepsi hekimlerden oluş-muştur. Çünkü federasyon kurulduktan sonra dernekler arasında ciddi sorunlar yaşanmaya başlandı. Hasta yakınları birbirleriyle tartışmaya, herkes güç kavgası yapmaya başladı. ‘Merkez nerede olacak? Kim başkan olacak? Kim daha çok ekonomik destek alacak? Federasyona sağlanan herhangi bir ekonomik destekten neden A derneği hiç faydalanmamış?’ gibi tama-men ekonomik, güç ve rant kaygılı tartışmalar başladı. Bu süreç öyle karmaşık bir hale geldi ki, artık toplantılarda sadece bunlar tartışılır oldu.

On ay önce Ankara’da yaptığımız genel kurulda kendimize şunu sorduk: ‘Bu bir sivil toplum hareketi, ancak bizim toplumumuz bu hareketi yapma olgunluğuna ulaşmadı mı acaba?’ Çünkü bütün hedefler, bütün amaçlar bir yana bırakıl-mıştı. Aslında bunun en önemli nedeni belki de derneklerin maddi açıdan çok zor durumda olmasıdır.

Biz 2000-2005 yılları arasında dernekler olarak bir balayı dönemi yaşadık. Çünkü bu dönemde Türkiye’de ilk kez bu tür işler yapılıyordu ve dernekleri özellikle ilaç firmaları hem yapılan-dırma anlamında, hem de sosyal etkinliklerinin sürdürülmesi anlamında çok destekledi. Ama sonra değişen yasalarla birlikte bu destekler azalmaya başladı ve derneklerin gelir kaynakları giderek azaldı. Dernekler sadece kendi üretim-lerini satmak, kermesler yapmak gibi kaynak-lardan elde ettikleriyle varlıklarını sürdürmek zorunda kaldılar. Böyle olunca da gerçekten kimi dernekler kiraladıkları yerin kirasını ödemek için bile ciddi uğraşlar vermeye başladı. Derneklerin

yapılacak bir uğraşı için eğitici bulmak ve onun ücretini ödeyecek bir geliri yok; ancak gönüllü-lerle bunları sürdürmeye çalışıyorlar. Günümüz-de dernekler gerçekten bir var olma savaşı veriyor.

Son birkaç yılda birtakım değişiklikler olmaya başladı. Bu kez de bu derneklerden bağımsız yasalar çıkmaya başladı. Özürlüler yasasında değişiklikler yapılmaya, belediyeler bu konuya eğilmeye başladı. Hükümet Avrupa Birliği uyum süreci içinde rehabilitasyon ve toplum psikiyatrisi hizmetlerine daha çok ağırlık vermeye başla-dı. Böyle olunca da ben şu anda şöyle bir şey görüyorum: Bir yanda dernekler, federasyon var; gerçekten bir şeyler yapmaya çalışıyorlar. Bir yanda ise, yerel ve merkezi yönetim hem yasa-lar çıkararak, hem de kendilerine bağlı kurum-larda gündüz hastanesi ve rehabilitasyon merke-zi gibi organlar oluşturarak daha yapılandırılmış bir şeyler yapıyorlar. Ama bunlar bir noktada buluşamıyor. Aslında gereksinme sahipleri bura-da, hizmeti verecekler de burada, ama bunlar bir araya gelip ‘bunu nasıl yapalım’ı konuşamıyor. Örneğin, ben Kasım 2007’de İstanbul Büyük Şehir Belediyesi’nin düzenlediği psikiyatrik reha-bilitasyon ve bakımla ilgili sempozyuma katıldım. Gerçekten çok yararlıydı, ama orada dernekler yoktu.

Ben sivil toplum örgütleriyle resmi kurumların bir araya gelerek çalışmasına ve psikiyatrik rehabi-litasyonla ilgili düzenlemelerin birlikte planlan-masına çok gereksinme olduğunu düşünü-yorum. Mustafa Yıldız’a çok teşekkür ediyorum. Çünkü burada hem dernekler, hem üniversiteler, hem sağlık bakanlığı gibi birçok kurumdan insan var. Belki bir sonraki toplantıda hasta ve hasta yakınları da bizim aramızda olur ve gerçek gereksinme sahiplerinin gereksinmelerine göre biz bir proje, bir yapılanma oluştururuz.

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):38-40Arıkan 41

_____________________________________________________________________________________________________

Bağımlılık ünitesi gündüz tedavi programı

Zehra ARIKANProf.Dr., Gazi Üniversitesi, ANKARA

_____________________________________________________________________________________________________

Tedavi, çok getirisi olan toplumsal bir harcama-dır; ancak alkol ve madde bağımlılığı tedavi-sinde, toplum desteğini sağlamada hem kamu, hem de özel kesimde sorunlar vardır. Genel olarak kendi kendilerini hastalandıran ve aynı zamanda sık sık depreşmeler olduğundan gereksiz harcamalar yapılan bir grup olarak önyargı ile yaklaşılır. Bağımlılık halen ahlaksal bir sorun olarak görülmekte ve hastalık olarak kabullenmek zor olmaktadır.

MADDE ETKİN BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİ

- Kişinin gereksinmesine yanıt verecek nitelik-te ve esnek olmalı, - Kolay ulaşılabilmeli, - Maliyeti uygun olmalı, - Motivasyonu artırmalı, - Ayık yaşama uyum sağlama becerilerini geliş-tirmeli, - Madde kullanımını denetlemeli, - Yüksek riskli davranışlar ve bulaşıcı hastalıklar konusunda bilgilendirmeli,

Depreşme ve yatışmalar olabileceğini kabul edip izleme programını ona göre belirlemelidir. Teda-vi hem yatırılarak, hem de ayaktan yapılabilir. Aynı zamanda gündüz tedavi programları da model olarak uygulanabilir modellerdir.

Gündüz hastanelerinin ekonomik, özgür, işlevsel olmaları ve toplumsallaşmanın sürekliliğini sağlaması nedeniyle bağımlılık tedavisinde yeri vardır. Bu tedavi programının bazı avantajları vardır:

- Kişiler işlerini sürdürebilir, - Aile içi konum ve rolleri bozulmaz,- Ayıklık toplumsal yaşam içinde sağlanır, - Kişi ayıklığı sağlarken yaşam stresleri, depreş-meyi tetikleyen unsurlar ve toplumsal ilişkilerle yüz yüzedir. - Yatarak tedavilere göre maliyeti daha düşüktür,

- Damgalamayı kısmen azaltmaktadır.

KLİNİĞİMİZDE UYGULANAN TEDAVİ MODELİKliniğimizde MİNESOTA modelinin bir şekli olan VİTA (Vanderbilt Institute for Treatment of Addiction) programını temel alan bir tedavi programı uygulanmaktadır. Bu tedavi modelinin temel felsefesi şudur: Bağımlılık, birey ve ailesini fiziksel, ruhsal ve toplumsal yönden etkiler. Bu nedenle birey ve ailesi birlikte ele alınmalıdır. Yapılan tedavi bağımlı bireyin ve ailesinin fizik-sel, toplumsal ve ruhsal bütünlüklerinin tümüne yönelik olmalıdır. Yatışmayı olabildiğince uzat-mak ve alkol/madde kullanımını azaltmak teda-vinin amacıdır. Tedavinin özellikleri ise şunlardır:

1. Multidisipliner yaklaşım söz konusudur,2. AA’nın 12 basamağı hem hastane içi, hem taburculuktan sonra yer alır,3. Etkinlikler grup olarak yürütülür ve grup teda-vileri ağırlıklıdır (etkileşim, bilişsel ve davranışçı, bilgilendirme, sosyal etkinlik, spor, uğraş),4. Önce gelenler yeni gelenlere rehberlik eder,5. Bağımlının yakınları da ele alınır. Onlara yönelik bilgilendirme ve etkileşim grupları yapıl-maktadır, 6. Kişiler tedavide kaldıkları süre içinde alkol ve madde kullanmamaları kuraldır,7. Hafta içi beş gün süre ile saat 9.00-17.00 arasında tedavi sürer ve 8 hafta sürelidir,8. Taburculuktan sonra 1 yıl süre ile haftada bir grup toplantıları sürdürülür,9. Hastalar destek gruplarına yönlendirilir ve katılmaları için yüreklendirilir.

Tedavi ekibimiz bir öğretim üyesi, iki asistan doktor, altı hemşire, bir psikolog, bir uğraş öğret-meni, iki intern doktor ve beş hizmetli personel-den oluşmaktadır.

Gündüz tedavi programının uygulanması hasta-

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):41-4242 Bağımlılık ünitesi gündüz tedavi programı_____________________________________________________________________________________________________

ların sosyal durumu uygun olduğunda, iyi aile desteği olduğunda ve başka bir zihinsel hastalık olmadığında uygun olur.

Aşağıdaki özellikleri taşıyan hastalar gündüz tedavi programına alınır:- Ankara’da kalacak yeri olanlar,- Alkol kullanım bozukluklarında ağır yoksunluk belirtileri olmayanlar (MAWS skoru 8 ve altında olanlar),- Yatmak istemeyen ama yoğun tedavi progra-mına gereksinmesi olanlar,

- Diğer madde kullanım bozukluğu olanlardan yoksunluk belirtileri ağır olmayanlar, - Taburculuk sırasında uyum güçlüğü yaşayan-lar,- Bağımlılık için tedavi görmüş, yeniden alkol/b madde kullanmamış, ancak yoğun istek (craving) yaşayanlar,- Başlangıçta gündüz tedavi programına alınan-lar ve yatarak tedaviden sonra ayık yaşama uyum sağlamakta zorlananlar.

Hastalar toplu taşıma araçları ya da bireysel ulaşım ile tedavi yerine ulaşmaktadır. Genellikle

Ankara ili, çevresi ve Gölbaşı’nda oturan hasta-lar bu programa katılabilmektedir. En çok on hasta gündüz tedavi programına alınabilmek-tedir.

TEDAVİ PROGRAMINDA

- Hastanın değerlendirilmesi, - Motivasyonel görüşmeler, - Biyolojik tedaviler, - Bilişsel ve davranışçı terapi, - Bilgilendirme, - Aile terapileri, - Grup terapileri, - Uğraş tedavisi, - Bireysel terapiler, - Toplumsal etkinlikler, - Spor etkinlikleri, - Kendine yardım grupları yer almaktadır.

TEDAVİ SÜRESİ VE ÜCRETLENDİRME

Tedavi süresi 2-6 hafta olup hafta içi her gün saat 9.00-17.00 arası uygulanmaktadır. Bu prog-ramda öğle yemeği yatış ücretine dahil olup çay ve kahve saatlerindeki masraflarını hastalar kendileri karşılamaktadır. Tedavi ücretleri sosyal güvenlik kurumu ya da kişiler tarafından karşı-lanmaktadır. Yaptığımız çalışmalara göre servi-simizde yatarak ya da gündüz tedavi progra-mında olan hastaların tam yatışma süresinde pek fark yoktur. Bu durum bize şunu göster-mektedir: Gündüz tedavi programlarının uygu-lanması etkinlik bakımından yatarak yapılanlarla aynı gibidir.

Alkol ve madde bağımlılığında özgül yaklaşım ve yöntemler bireyin gereksinmelerine yönelik olduğunda ve izleme programları sunduğunda etkinliği daha da belirginleşmektedir. Bu da rehabilitasyon programlarının gerekliliğini bir kez daha ortaya koymaktadır.

KAYNAKLAR

1. Friedman SL, Fleming NF, Roberts DH, Hyman SE. Source book of substance abuse and addic-tion. Baltimore; Williams and Wilkins: 1996:109-251.

2. Galanter M, Kleber HD. Textbook of substance abuse treatment. Second ed., Washington DC: The American Psychiatric Press; 1999:309-89.

3. Lerner WD, Burr MA. Treatment of stimulant dependence. In: Deborah L, Haller LD, Karen and Sidney H, editors. Handbook of hospital based substance abuse treatment. Second ed., New York: Pergamon; 1990;118-32.

4. McCrady BS, Epstein E. Addictions. A compre-hensive guidebook. New York: Oxford University Press; 1999:235-421.

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):41-42Yanık 43

_____________________________________________________________________________________________________

İstanbul’da toplum ruh sağlığı örgütlenmesi örneği (Konuşma metni)

Medaim YANIKDoç.Dr., Bakırköy RSHH Başhekimi, İSTANBUL

_____________________________________________________________________________________________________

Ben İstanbul geneli için çaba düzeyindeki çalış-malarımızdan söz etmek isterim. Türk psikiyat-risine de çok kısa bir giriş yapacağım. Bence gelecek 10 yılımız toplum psikiyatrisi modeline geçiş çabalarıyla geçecek. Bunun en önemli göstergesi de rehabilitasyon ve psikososyal hizmetlerin bir şekilde artması olacak. Çünkü çağdaş dünyanın 40-50 yıllık trendini Türkiye 40 yıl sonra olsa bile, artık yakalamak zorundadır.

Geçmişte önemli adımlar atılmakla birlikte, bunun artık süreklilik göstermesi kaçınılmaz gibi görünüyor. O yüzden bence gelecekteki toplantı-larımız, bilimsel çabalarımız bu yöne yoğunlaş-mak zorundadır. Rollerin, özellikle ruh sağlığı ekibinin yeniden tanımlanması gerekecek. Toplum psikiyatrisine geçmemiz için psikiyatri hemşiresinin, sosyal çalışmacıların, psikologla-rın ‘ruh sağlığı ekibi’ adı altında yeniden topar-lanması gerekecek. Bu konuda da mesafeler almaya başladık. Örneğin, biz Bakırköy’de hemşirelerimizi psikiyatri hemşireliği sürecine hazırlamak için programlar yürütmeye, hazırla-maya çalışıyoruz. Bakanlığın bu anlamda da bir sertifikasyon çalışması var. Herhalde bunu da tamamlayacağız. Böylece bu süreç netleşecek. Psikiyatri servislerinin genel hastaneler içine girmesi, aile hekimliğine mutlaka bir entegras-yon yapılması, bakım, barınma ve çalışma için çabaların olması, yüksek güvenlikli adli servis gibi konularda da gelecek 10 yılda önemli bir aşama yapmış oluruz.

Şimdi, rehabilitasyon niye gerekiyor? Çünkü hastalığın doğası bize bunu zorunlu kılıyor. Şizofreni hastalığı bir kişiye nasıl etkide bulu-nuyorsa, geliştireceğimiz çözüm yollarının da benzer şeyleri göstermesi gerekli. Bizim hem ulusal ruh sağlığı politika metnimiz var, hem benim çaba gösterip yazdığım bir eylem planı önerim var. Bakanlık da bu ara bir eylem planı hazırlamaya çalışıyor. Bu eylem planının ana

maddelerinden biri: Türkiye’de toplum temelli ruh sağlığı modeline geçiş. Bu alanda Thorni-croft’un klasik kitabının da çevirisi tamamlanmak üzere. Model geliştirmek zorundayız, ama model geliştirme sürecinde doğrusu rutin eğitimimizde bu türden modeller üzerinde çalışma şansımız olmuyor.

Bu süreçlere girmek Bakırköy’ün bize dayattığı bir şeydi, çünkü işler yürümüyor. Ne yapacağız, diye düşündük. Bakırköy’ün dışına çıkmak gere-kiyor. ‘Dünya nasıl yapıyor?’ sorusunu sordum. Yaklaşık 4-5 ülkeyi yerinde ziyaret ederek modellerini inceledim. Değişik ülkelerin birtakım farklılıkları var, İngilizlerin Almanlardan farklılık-ları var. İtalyanlarınkisi daha farklı, İtalyanlar 20 yataktan fazla hiçbir psikiyatri kliniği bırakma-mışlar ve hepsini genel hastanelerin içine almış-lar. İngilizler daha çok hastaneyle toplum psiki-yatrisi arasında denge modelinden söz ediyor. Hala 200 yataklı psikiyatri klinikleri var. Alman-ların çok azalmakla birlikte, hala 500 yataklı psikiyatri klinikleri var. Daha özelleşme eğilimin-deler. Sonuçta hepsinde ortak nokta; bir coğrafi alanın tanımlanması, oraya bir ruh sağlığı ekibi-nin hizmet etmesi, kişinin yaşadığı yere hizmetin götürülmesi, rehabilitasyon, barınma ve çalış-mayla ilgili modellerin geliştirilmesi.

Biz de Türkiye için model geliştirmeye çalıştığı-mızda önce bir sınırlı bölge olacak, biz ‘tanım-lanmış coğrafi alan’ diyoruz; bu İngiliz modeli aslında. Bir toplum psikiyatrisi modeli var İngiliz-lerin, mutlaka bir hastaneyle bağlantılı; bu modeldeki en önemli şey bu. Hastaneler aslında bizim alıştığımızın çok ötesinde, neredeyse poli-kliniğin hiç yapılmadığı yerler. Sadece bir hasta yatması gerekiyorsa, oraya gidiyor, sonra bütün işlemleri yaşadığı bölgede yapılıyor.

Biz Bakırköy’de günde 1300-1500 civarında psikiyatri polikliniği yapıyoruz. Çok büyük bir merkez, bahçeye adım attığınızda ortalık insan-

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):43-4544 İstanbul’da toplum ruh sağlığı örgütlenmesi örneği _____________________________________________________________________________________________________

larla dolu. Avrupa’da gördüğümüz modelde poli-klinikler büyük oranda toplumun içine yerleştiril-miş durumda. Hastanelerde sadece yatan kişiler var. İngilizlerin geliştirdiği bu, evde tedavi mode-li. Şu anda en son daha riskli gruplar için özel gruplar da kurmuşlar. Evde tedavi modeli en gelişmiş olarak İngilizlerde var gibi görünüyor. Bizde aşağı yukarı Türkiye’de buna benzer bir model öneriyoruz. Önce bir büyük şehirlerde ilçe bazında bir coğrafi alan tanımlayalım: Bahçeli-

evler, Bakırköy, Kadıköy, Beşiktaş gibi. Eğer il küçükse, ilin kendisini bir alan olarak algılamak gerekir. Dünyadaki coğrafi alanlar genelde 120.000 kişi civarında tanımlanmış. Biz de bir coğrafi alan tanımlıyoruz. Bir toplum psikiyatrisi merkezi kuruyoruz bu hastanenin dışında. Rehabilitasyonu da çoğunlukla bununla birlikte yapmak gerekiyor. Bir ruh sağlığı ekibi oluşuyor. Bir psikiyatrist yeterli, daha çok psikiyatri hemşi-resi, sosyal çalışmacı ve psikologun ön planda

olduğu bir sistem bu.

Önce o coğrafi alandaki psikotik hastalar sapta-nıyor. Bunlardan rehabilitasyona uygun olanlar, rehabilitasyon sistemine alınıyor. Sonrasında mutlaka işle ilgili korunaklı işyeri veya yarışmalı işyeri modeliyle sürmesi gerekiyor. Zincir bir yerde kaldığı zaman eksiklik oluyor. Örneğin, biz şu anda rehabilitasyonda önemli bir mesafe aldık Bakırköy’de, ama hastaların ondan sonra çalışma süreçlerini organize edemediğimiz için zincir tamamlanmamış oluyor. Bizim bu modeli-mizde birtakım aktörler var, bence en belirlen-memiş nokta burası. Bu modeli kim üzerinden yapacağız? Sağlık bakanlığı üzerinden mi yapa-cağız? SHÇEK üzerinden mi yapacağız? Yerel yönetimler üzerinden mi yapacağız? Bu konuda tam bir kafa karışıklığı var. Ben açık ve net her yerde söyledim, belediyelerin yapmasından yanayım; ama örneğin, sağlık bakanı ‘Sağlık bakanlığı yapsın.’ diyor. Bir ayağı SHÇEK olmak zorunda bakım anlamında. Kimin yapacağı belki de en önemli tartışmalardan biri. Her birinin artı-sı-eksisi var. Sağlık ocakları üzerinden, sağlık bakanlığı üzerinden yaptığınız zaman inanılmaz zorlu psikolojilere başladık. Ama yürümüyor.

Belediyelerin çok ciddi avantajları-dezavantajları var. Çok hızlı hareket edebiliyorlar. Ekonomik sorunları yok, fakat idaresinde sorunlar çıkıyor. Bunu tartışmamız gerekli. Bence Türkiye’de yerel yönetimlerin bu işin içine sokulması zorun-lu. Biz Bakırköy’de bunu kısmen yapıyoruz. Şu anda yaptığımız bu projenin hem artıları, hem de eksileri var; ama bayağı bir deneyim kazan-dık, sorunlu alanlarını da görmüş olduk. Şöyle söyleyeyim, toplamında başka sürekli olarak belediyelerin ‘Aynı şeyi bizde de yapar mısınız?’ mesajları geliyor. Belki de büyükşehir belediye-siyle konuşup bir anda bütün İstanbul’un her ilçesinde böyle bir merkezi oluşturma şansımız var. Muhtemelen önümüzdeki haftalarda Büyük-şehir Belediyesi Sağlık Dairesi Başkanlığıyla böyle bir görüşme yapacağız. Tabii böyle bir şeye başlarsak inanılmaz bir insan gücü gere-kecek. Psikiyatristten daha çok psikiyatri hemşi-resi, psikolog, sosyal çalışmacıya gereksinme-miz olacak ve özellikle bu alanda eğitim görmüş

kişiler olacak.

Bahçelievler projesinden kısaca söz edeyim: Bahçelievler yaklaşık 600.000 nüfuslu bir ilçe. Bakırköy’ün hemen üstünden başlıyor, kendi içinde mahalleleri var. Düşünce aslında bizden çıkmıştı. Önce sınırlarımız içerisindeki Bakırköy Belediyesine gittik. Fakat her belediyenin tavrı değişken oluyor belediye başkanının ufku ve tarzı o günkü gündemiyle ilgili. Pek ilgili davran-madılar bize. Ama Bahçelievler Belediye Başka-nı 5 dakikada ‘Bu nasıl yapılır? Beni ikna etmeyi nasıl sağlayacaksınız?’ demeye başladı. Burada önemli şeylerden biri, bütün ekonomik yükü belediye karşıladı. Çalışan 5 kişilik ekibi de bele-diye karşıladı, yeri de belediye oluşturdu, aracı da belediye sağladı. Bizden yalnız bir düşünce çıkmış oldu. Bizler sadece koordinatör süreçle-rinin organizasyonu için orayla işbirliği halinde olduk. Belediye de kendi personeliyle yapmadı, bu işi ihaleye verdi. Sağlıkla ilgili özel bir şirket ihaleyi alarak buradaki 5-6 arkadaşın ekonomik giderini sağladı. İçinde bir psikiyatrist, üç hemşi-re ve bir sosyal çalışmacı olan bir sistem kurduk. Tabii belediye başkanlığının çok işi oluyor. Zaman zaman sorun olduğunda biz belediye başkanıyla doğrudan görüştük. Birkaç kriz noktaları çıktı; onları başkanla görüşerek aştık. Aşamadığımız sorunlar da oluyor, belediyenin de zorlukları var.

İşleyiş iki aşamadan oluştu: Önce Bahçelievler bölgesinde yaşadığı bilinen, kayıtlarımızda psikotik bozukluk ve bipolar bozukluk grubun-daki hastaların tek tek çıktılarını aldık. Sonra bu kişileri tek tek telefonla aradık. Bu aşamada ilginç şeyler oldu: Bazıları böyle bir şeye alışkın değil. ‘Nereden buldunuz bizim telefonumuzu?’ dediler. Bazen kayıtlarımızda psikotik bozukluk olarak görülen kişi öyle çıkmadı. Dosyaları revi-ze etmek zorunda kaldık. Bazıları çok ilgiyle karşıladı. Bu aşamada şöyle bir zorluğumuz oldu: Coğrafi alanda sınırları belirlerken merke-zimiz hazır değildi, bir gecikme olmuştu. O bir dezavantaj. Kesinlikle alanı belirleyip ondan sonra bu işe başlamak gerekiyor, şimdiki dene-yimimiz o. Ama daha sonra geçici bir yer yaptık. Psikotik hastalar aşağı yukarı belirlendikten

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):43-45Yanık 45

_____________________________________________________________________________________________________

sonra onlar telefonla çağrılmaya başlandı. Geçi-ci yer küçük, çok uygun değil, ama muhtemelen önümüzdeki hafta veya bir sonraki hafta bele-diyenin yaptırdığı 3 katlı, son derece güzel, modern, sıfırdan yapılan, 800 m²’den daha büyük bir alana ve bahçeye sahip olan bir merkeze taşınılacak. Bu durum aslında beledi-yenin projeye ne kadar önem verdiğinin bir göstergesidir. Ama önem vermiş olması, her şeyin doğru işlemesi anlamına da gelmiyor.

Örneğin, burada en belirleyici şey şu oldu: İhale-yi alan firmanın sağlıkta çalışma kültürünün yeterli olup olmadığı. Ben meslektaşlarımıza şirket kurup (özellikle dışarıda çalışanların) bu türden projelere girip almalarını öneririm. En azından bir psikiyatrist bu işleri yaparsa, hem halka hizmet eder, hem de para kazanır.

İkinci aşama: Şu anda rehabilitasyon çalışmaları başladı. Hasta listelerine sahibiz. Gerekirse eve

gidilmesini de öneriyoruz. Şizofreni hastalarını aldık, psikotik özellikli manileri, bipolar hastaları da alacağız. Tek tek her mahallede kaç tane hasta olduğunun şu anda listesine sahibiz: Toplam 124 hastanın rehabilitasyona uygun olduğu saptanmış.

Bu projenin başarı veya başarısızlığıyla ilişkili konuşmak için henüz çok erken. Planladığımıza çok temelde, en son noktada bakarsak; ben başarılı kabul edebilirim. Ama süreçlerin içinde yaşayan arkadaşlarımın bazılarının canları yandı. Örneğin, ihaleyi alan kişi, kişilik özellikleri itibariyle sorunlu çıktı. Sonrasında bizim arka-daşlarımızla kişisel sorunlar yaşadı. Bu belki başka bir belediyede hiç olmayacak bir şey. Orada teknik özelliği olmayan, aynı zamanda belediye çalışanıydı o kişi. Böyle bir şey olma-saydı, bizde olabilecek sorunlar %80 azalırdı. Beklenmeyen bir sorundu. Sonuçta bir binaya

sahibiz, bir ekibe sahibiz, bir bölgedeki psikotik hastalara sahibiz.

Bu aşamadan sonra yapacağımız en önemli şey, buradaki rehabilitasyon merkezinde izlenen hastaları Bakırköy’de belli tek bir klinikle entegre etmek olacak. Böylece aynı hasta grubunu hem yatarken aynı ekip izleyecek, hem de ayaktan aynı ekip izlemiş olacak. Bunu bir anda İstan-bul’un tümüne birden yayma olasılığı var; fakat bir yandan da korkutucu bir şey, insan gücü olarak buna hazır değiliz.

Türkiye’de aslında rehabilitasyon kurumlarını ve işleyişlerini gerçekleştirebilir, aileyi de rehabili-tasyonun içine sokabilir ve gerekli toplumsal destekleri sağlayabilirsek, Türkiye kronik ruhsal rahatsızlığı olan hastaların rahat edebileceği bir yer olur diye düşünüyorum.

Teşekkür ederim.

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):43-4546 Ruh sağlığı hizmetleri içinde gündüz hastanesi uygulamaları ve izleme çalışmaları_____________________________________________________________________________________________________

Ruh sağlığı hizmetleri içinde gündüz hastanesi

uygulamaları ve izleme çalışmaları (Konuşma metni)

Bülent COŞKUNProf.Dr., Kocaeli Üniversitesi, KOCAELİ

_____________________________________________________________________________________________________

Ben öncelikle böyle bir ortamda bulunmaktan dolayı çok mutlu olduğumu belirtmek istiyorum. Dr. Mustafa Yıldız’a ve organizasyonda emeği geçen herkese, sponsor firmaya ve bizzat katıla-rak, dinleyerek, yorum yaparak katkıda bulunan herkese çok çok teşekkürler. İyi ki buradayız, iyi ki böyle bir beraberlik içindeyiz. Şöyle bir başlık koymanın uygun olabileceğini düşündüm: ‘Ruh sağlığı hizmetleri içinde gündüz hastanesi uygulamaları ve izleme çalışmaları’. Hepimizin gayet iyi bildiği gibi, bu konuşmakta olduğumuz konular; genel anlamda (farklı arka-daşlarımız değişik noktalarına değindi) bir ruh sağlığını iyileştirme, ruh sağlığını geliştirme sürecine hizmet amacını güdüyor. Bu nedenle ben de özellikle ruh sağlığının geliştirilmesine ciddi bir vurgu yapmak gerektiğini düşündüm. Dr. Mustafa Beyin de söylediği gibi, bu bütüncül yaklaşımı, iyileştirmeyi, korunmayı yani birincil koruyucu hizmeti, ardından erken tanı ve teda-viyi, ruh hastalıklarının rehabilitasyonu konusu-nu (üçüncül koruyucu hizmet) anımsamakta yarar var. Hiç birinizin bu konuları unuttuğunu düşündüğümden değil, bir kez daha vurgu yapmak için söylemek istedim.

Gündüz hastanesi (GH) hizmetini bunun neresi-ne koyabiliriz? Belki bir anlamda ilk akla gelen rehabilitasyon boyutu, ama hem erken tanı, hem de tedavi amaçlı çalışmaları da bu çerçevede düşünmek olası. Tabii bu durum söz konusu kavramların içini nasıl doldurduğumuzla değişe-biliyor. Bilindiği gibi, bazıları ‘gündüz hastanesi uygulamaları’ için ‘ayaktan tedavi’den ya da ‘rehabilitasyon’dan farklı diyebiliyor, ufak tefek nüanslar üzerinde durabiliyor. Bu konuyla ilgili bir gözden geçirme ilgilenenler için yararlı olabi-lir.1 Biz burada, erken tanı ve tedavi hizmetle-rinin de GH uygulamaları içinde yer alabileceğini düşünebiliriz. Hatta ruh sağlığında güçlendirme,

iyileştirme ve korunma çalışmalarına da bu çerçeve içinde yer vermek olasıdır.

Ben Dr. Mustafa Beyin sunuş sırasında söylediği gibi ‘kişisel deneyimler ve öneriler’ diye bir gezintiye çıkmak istiyorum; kendi asistanlık yılla-rımdan başlayarak, daha sonra çalıştığım kurumlarda gördüğüm, dikkatimi çeken noktalar ve onların düşündürdükleriyle ilgili bir gezinti. Ülkemizde ve yurt dışında farklı kurumlarda, farklı uygulamalarla ilgili gözlemlere kısaca deği-nip bu gözlem ve deneyimler ışığında ortaya çıkabilecek sonuçlar ve önerilere yer vermeye çalışacağım. Konumuz ağırlıkla GH uygulama-ları olmakla birlikte, daha genel anlamda ‘izleme çalışmaları’nın bu sunumda sıklıkla öne çıkaca-ğını da vurgulamalıyım.

Asistanlık Döneminden Bir Seminer ve DüşündürdükleriAsistanlık eğitimim sırasında hepimiz için geçerli olduğu gibi seminerler, dersler, uygulamalar vardı. Benim asistanlık yıllarımda hazırladığım bir seminerin konusu o dönem çalıştığım hastanede izlenen kronik hastalarımızla ilgili bir değerlendirme çalışmasıydı. ‘Hastalar ne oluyor da sık sık bize geliyorlar, niye biz iyi ediyoruz da ondan sonra tekrar dönüp geliyorlar?’ diye bir çalışma. Hacettepe’de yineleyen biçimde yatan hastaları ve onlarla ilgili gelişmeleri değerlendi-rmeye çalışan bir seminerdi. Kronik hastalarla ilgili tutumlarımız, başarılı ve başarılı olamayan uygulamalarımız ele alınmıştı. O dönem çalışan-larının çok iyi tanıdığı, alıştığı hastalara ve kendi uygulamalarımıza eleştirel bir bakış gayreti vardı bu sunumda. Bu seminer bende önemli izler bırakmıştır. Daha sonra çalıştığım kurumlarda da verdiğimiz hizmete, hizmetin içindeyken bakma alışkanlığı vermesi açısından önemliydi.

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):46-50Coşkun 47

_____________________________________________________________________________________________________

Buradan çıkabilecek sonuç ve öneriler şunlar olabilir: Eğitim programında koruyucu ruh sağlı-ğı hizmetleri mutlaka yer almalıdır. Tedavi gören kişinin yeniden toplumda yerini alması, hem dönem derslerinde, hem staj eğitiminde ve özel-likle de asistan eğitiminde kesinlikle yer bulmalı. Ayrıca uygulamalarımız sırasında durup yaptık-larımıza bakmayı, bir tür ara değerlendirme yapmayı alışkanlık haline getirebiliriz. Çok geç

olmadan, bazı uygulamaları değiştirme şansımız olabilir.

Gümüşsuyu Asker Hastanesindeki Askerlik Hizmeti ve Manisa RHH’ndeki Zorunlu Hizmet Uygulamaları ve DüşündürdükleriAsker Hastanesindeki yoğun tempo içinde bile yatan hastalar için uğraşı çalışmaları düzenlen-mesi, onların hastaneden çıktıktan sonra da

sürdürebilecekleri bazı el becerileri kazanmala-rına fırsat vermişti. Manisa Ruh Hastalıkları Has-tanesi’nde ise bana verilen servisin (ki, 80’den fazla yatağı vardı) bir odasını kapatıp orayı bir uğraşı odası haline getirmiştik. Beceri geliştirme çalışmalarının, sosyal ilişkileri artırma konusun-da somut yararları olduğunu daha ben oraday-ken görebilmiştim. Ayrıca hastaneye tekrar yatışlar nedeniyle bir arşiv taraması yapıp Dr. Medaim Beyin söylemiş olduğuna benzer biçim-de sağlık ocaklarına mektup göndermiş ve has-talara ev ziyaretleri yapmıştık. Bir kısmının ölüm haberini almıştık evine gittiğimizde, bir kısmı çok şaşırmıştı. Bu ev ziyaretlerinde gerçekten çok ilginç şeyler yaşanabiliyor. Öte yandan bu ev ziyaretleri kurum içindeki bazı arkadaşlarımızın yadırgadığı davranışlar olabiliyordu.

Buradan çıkartılabilecek kıssadan hisse ne olabilir? Uygulama sırasında gereksinme doğ-rultusunda ileriye yönelik plan geliştirilmeli. Has-taneden çıkan hastaların tedavi süreci konusun-da bilgi alınabilmeli ve izleme, gerektiğinde ev ziyaretleri de yapılabilmeli. Deneme biçimindeki uygulamalar sırasında kurumda yerleşik gele-neklerle çatışmaya girmeden, ancak yeniliklerin de yararlı olabileceğine ilişkin örnekler oluştura-rak uygun bir tempoyla arayışlar ve gelişmeler gerçekleştirilmeli.

Ankara Yenişehir Ruh Sağlığı Dispanseri’nde Yürütülen Çalışmalar ve DüşündürdükleriSalonun arka tarafında sergilenen fotoğraflarda bazı çalışmalarından örnekler gördüğümüz Yenişehir Ruh Sağlığı Dispanseri’nde, 1984-85 yıllarında, belki dünyanın hiçbir yerinde göreme-yeceğimiz bir yerleşim biçimi söz konusuydu: Hıfzı Sıhha Enstitüsünün, içinde virüs aşısı üretilen laboratuarın bir kat üstündeki başka bir laboratuarda Dispansere bir yer verilmişti. Ruh sağlığı dispanserinin burada hizmet vermesi kararlaştırılmıştı, çünkü kiralık bir binada hizmet verilmekteydi ve orasının boşaltılması gerekiyor-du. Ben 1984 yılında Dispansere atandığımda kurumda başka doktor yoktu, yalnız sekiz-dokuz hemşire arkadaş vardı; kendi işlerini yapıyorlar-dı, gelen hasta olursa başka yere sevk ediliyor-

du. Biliyor olabilirsiniz, Hıfzı Sıhha Enstitüsü Hacettepe’ye çok yakındır. Biz Hacettepe Psiki-yatri ile yakın ilişkiye geçtik, hemşire arkadaşla-rımız oraya rotasyona gittiler. Hacettepe Psiki-yatri’nin uğraşı biriminden malzeme aldık; uğraşı malzemesi edinip kendimiz de uğraşı çalışması başlatabilelim diye. Bir arşiv taraması yaptık, kayıtlardan bulduğumuz hastalara mektup yolla-yıp dispansere davet ettik, bazılarına da ev ziya-retleri düzenledik. Burada da ilginç olaylar yaşa-dığımız oldu. Bir keresinde, hastalardan biri evi-nin yakınında resmi araba görünce evden kaçtı, üstümüze tuğla fırlattı. Daha önce gelen resmi araçlar onu zorla kapalı hastaneye götürdüğün-den, bizim ‘ev ziyareti’ için gittiğimizi anlayama-mıştı. Başka bir ev ziyaretinde de, o bölgenin sağlık ocağından bir hemşire arkadaşı alıp eve gitmiştik. Hasta kendini tuvalete kapattı, bizimle görüşmeyi kabul etmedi. Daha sonra o sağlık ocağı hemşiresinin başka ziyaretler yapması konusunda anlaştık. Aradan bir süre geçtikten sonra aynı hastayla, bu kez sağlık ocağına davet ederek çok daha rahat bir görüşme yapa-bilmiştik. Hastanın izlenmesi de ocaktan yapıla-bilir olmuştu.

Ne çıkartabiliriz buradan? Psikososyal boyut, tedavi programlarında mutlaka gereken yerini almalı. Uğraşı, eğlenerek sosyalleşme, hizmetin ve hizmet içi eğitimin parçası olmalı. Tedavi gören kişi, aile bireyleri ve sağlık ekibi kaynaş-ması sağlanmalı. Olabildiğince bölgenin kendi olanakları harekete geçirilmeli.

Ruh Sağlığı Daire Başkanlığı Sırasında Yürütülen Çalışmalar ve DüşündürdükleriRuh Sağlığı Politikası oluşturulmasıyla ilgili ola-rak Dr. Mehmet Sungur’un da atıfta bulunduğu etkinlikler yapılmıştı. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) desteğiyle ülkemizde var olan değişik sektör ve disiplinlerin temsilcilerinin katıldığı çeşitli toplantılar yapıldı, grup çalışmaları ger-çekleştirildi. Hizmetin iyileştirilmesi konusunda değişik disiplinler için eğitim programlarının göz-den geçirilmesi, asgari standartlar oluşturulması, ruh sağlığının güçlendirilmesi, geliştirilmesi gibi kavramlara en az tedavi kadar önem verilmesi


gerektiği vurgulandı. Ruh hastalarının büyük hastanelere sevki konusunda uzun bir dönem süren çalışmalar sonunda ülkemiz büyük hasta-nelerin merkez alındığı bölgelere ayrıldı, her bölgede tekrar tekrar ilgililerle toplantılar düzen-lendi, görüşler alındı, örnek uygulamalar yapıldı, sevk sistemi oluşturuldu.2 Çok ciddi emek vardı orada. Tabii bunların birkaç dakikaya sığması olası değil. Şimdi de duyuyorum, değişik bölge

toplantıları oluyormuş. Biz de o sırada sürekli bölge toplantıları yapar, arada merkezde topla-nırdık. Bu açılıp kapanan toplantılar, nabız tutmaya yarıyor. Son derece yararlı yaklaşımlar. Bunların sürekli geliştirilmesi gerekiyor.

Çıkartılabilecek sonuçlar ve öneriler: Merkez-de geliştirilen ruh sağlığı plan ve programları, alanda çalışanların gereksinmeleri doğrultusun-da, onlarla işbirliği içinde ve gerçekçi biçimde

olmalıdır. Bir önerim de ‘iyi uygulamalar’ hakkın-da: Yabancı yayınlarda ‘good practise’ diye geçi-yor. İyi uygulamaların paylaşılması, duyurulma-sı, ödüllendirilmesi gerekli. Ödüllendirme konu-sunda herkesin beklentisi başka türlü olabilir, en iyi ödüllendirmelerden birinin yapılan iyi uygula-maların farklı yerlerde tanıtılması, örnek olarak gösterilmesi olduğu unutulmamalıdır.

İnönü Üniversitesi’nde Yürütülen Çalışmalar ve Düşündürdükleriİnönü Üniversitesi’nde görev yaptığım 1992-1995 yılları arasındaki sürede de kronik hasta-larla ilgili çeşitli çalışmalar yapmıştık. Malatya’da Ruh Sağlığı Eğitim ve Araştırma Merkezi’ni kur-muştuk. Halka açık toplantılarda hasta ve yakın-larıyla bir araya gelir, aile içinde yaşanan sorun-ları tartışırdık. O sırada şimdi yaygın, birçok yer-de şubeleri olan hasta derneklerinin hiç biri yok-tu. Yine de bir yerlerde toplantılar yapar, hasta ve yakınlarını oraya çağırır, konuşurduk. Ankara Tıp bu tür çalışmaları hep yapmıştır. Melike Hoca gayet iyi bilir; biz de oralardan gördükleri-mizi farklı yerlerde uygulamaya çalışıyorduk. Gene sağlık ocaklarında ebe ve hemşirelerle bir araya gelip mahallelerinde iyi tanıdıkları hastalar ve aileleriyle ilişkilerini konuşur, sorunlarını anla-maya, çözümler bulmaya çalışırdık.

Oradan çıkan sonuç da şuydu: Var olan sis-tem içinde yeni bir yer kurarken yürüyen siste-min özelliklerine göre çalışılmalı, çalışanların bilgi ve becerileri, potansiyelleri anlaşılmalı, onların bilgi ve becerilerini geliştirebilme ama-cıyla olabildiğince birlikte çalışmaya özen göste-rilmeli. Toplum ruh sağlığı ve koruyucu ruh sağlığı kavramları hizmet verenlere ve hizmetten yararlananlara tanıtılmalı, yaygınlaştırılmalı. Şimdi de yurt dışından birkaç gözlemimi pay-laşmak istiyorum: Trieste’yi 1978 devriminden on yıl sonra ziyaret etme olanağı bulmuştum. Ruh hastalıkları hastanelerinin kapanmasından sonra yapılanları görme olanağım olmuştu. Çok çarpıcı şeyler vardı. Eski hastane binaları bam-başka işlev görecek şekle getirilmişti.

Oradan ne tür sonuç ve öneriler çıkabilir? Yasal önlemler alındıktan sonra destekleyici

programlar uygulanmalı. Yerel, ulusal ve ulusla-rarası düzeyde tanıtım yapılmalı, paylaşım yapıl-malı. Gene o iyi uygulamalar hakkında söyledi-ğimiz gibi, olumlu uygulamalar duyurulabilmeli, paylaşılabilmeli. DSÖ’yle ilişkiler sırasında bir çalıştaya katılmak için Arusha’ya gitme fırsatım olmuştu. Orada tıbbi sektörle halk sektörünün işbirliği çok ilginçti. Bizi yerel iyileştiricilerle tanış-tırıp onlardan ne şekilde yararlandıklarını anlat-mış, göstermişlerdi.

O zaman şu ortaya çıkıyor: Ülkenin ve bölge-nin gerçekleri göz önüne alınarak tedavi gören-lerin yeniden topluma kazandırılmasında zarar vermeyen her türlü olanaktan yararlanılması söz konusu olabilmektedir. Buradan ülkemizdeki hocaları nasıl devreye katabiliriz gibi bir sonuç çıkartmıyorum. Ama o tür uygulamalar bir gerçekse, oraya gidenlerde neler olup bittiğini anlamaya çalışmalıyız. Daha nesnel gözlerle, belki Dr. Mehmet Sungur’un söz ettiğine benze-yen birtakım araştırmalarla; en azından var olan gerçeğin ötekini yüzünü de görmeliyiz. Şimdi ise, bu konuları Dr. Arif Verimli ve Beyaz Hoca’-nın katıldıkları programlardan izliyoruz televiz-yonda. Başka neler olup bitiyor, bunlara başka bakma yolları var mı acaba? Bunların da üstün-de kafa yormaya herhalde gerek var. Manches-ter’de, Londra’da beni çok çarpan, çok etkileyen şey, meşhur bir ev vardı: Brindle House. Birçok yayın oradan çıkıyordu. Orada bırakın psikiyatri hemşiresini, toplum psikiyatrisi hemşireleri vardı, onlarla çalışıyorlardı. Ekip uygulaması, yarı yol evleri. Tabii bunlar da çok etkileyici şeyler. Has-talar toplum içinde izleniyor. Temel ilke de onla-rın kendi kendine yeter hale getirilmesi. Buradan da çok yönlü ve esnek programlar geliştirilmesi gerektiği gibi sonuçlara varıyoruz.

Son olarak da Orta Asya Cumhuriyetlerindeki gözlemler ve düşündürdükleri Orta Asya Cumhuriyetlerine 1994-1998 yılları arasında farklı zamanlarda ziyaretlerde bulunma olanağım olmuştu. DSÖ danışmanı olarak göz-lem yapmaya, program geliştirilmesine katkıda bulunmaya gitmiştim. Bu ziyaretlerde gördüğüm kadarıyla, eski Sovyet sisteminde kronik ruh

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):46-50

Yanık 49_____________________________________________________________________________________________________

hastalarının ele alınışını kağıt üstünde görür, sistemin ilkeleri hakkında soru sorarsanız dispanser benzeri uygulamalarda boşluk yok. Hastalar ideal görünen biçimde izleme programı içinde yer alıyor. Bunların hepsinin de merkez-den düzenlendiği belirtiliyor. Genel bilgileri aldık-tan sonra daha ayrıntılı olarak ‘Ne yapıyorsunuz, hastaları hangi sıklıkla görüyorsunuz, nasıl

gidiyor?’ dediğinizde, inanın, çok ciddi boşluklar olduğu ortaya çıkabiliyordu. Açıklamalar da daha çok personel yetersizliği ile açıklanıyordu.

Buradan çıkabilecek sonuç ve öneri: Uygula-nan sistem, uygulanması planlananla örtüşeme- yebiliyor. Dolayısıyla birtakım planlar, program-lar yaparken gerçekçi olmak gerekiyor. Mutlaka

uygulamaların değerlendirilmesi, yeni hedefler belirlenmesi ve bu hedeflere uygun programlar geliştirilmesi gerekiyor.3

Şimdi fotoğraflar kısmına geleyim: 1970’li yıl-larda Ankara’da Dr. Nejat Candan Ruh Sağlığı Şube Müdürlüğünü yürütürken, İstanbul’da da Dr. Faruk Bayülkem’in çabasıyla kurulan dispan-serler var. Bu fotoğraflar 1985 yılından. Dr. Ley-la Zileli (Bu sunumun deşifre edilmiş sözlerini gözden geçirmekteyken bu değerli hocamızın kaybını öğrendim, kendisini saygı ve sevgiyle anıyorum), o sırada Sağlık Bakanlığı Ruh Sağlı-ğı Danışma Kurulu’nun başkanı, ben de Yenişe-hir Ruh Sağlığı Dispanserinin Başhekimiydim. Beni İstanbul’daki Ruh Sağlığı Dispanserlerini ziyaret edip bilgi edinmem için görevlendirmişti.

Bu Üsküdar Ruh Sağlığı Dispanseri... Bu Beşik-taş Ruh Sağlığı Dispanseri... Burada rehabilitas-yon atölyesi. Şu malzemeler artık kullanıla kulla-nıla görevini bitirmiş gibiydi 1985’te. Birtakım malzemeler artık ortalıkta, kenarda duruyor. Bu atölye öğretmeni. Şimdi buralara gitseniz hiçbir şey göremezsiniz tabii.

Aksaray Ruh Sağlığı Dispanseri vardı. Bilmi-yorum, kayıtları var mı Bakırköy’de? Bir sapta-ma. Şöyle bir anlayış var: Bakın, Kasımpaşa’da dispanseri çocuk yuvasının yanına kurmuşlar. Bunun gerekçesi, ‘İnsanlar oraya gelirken oraya da gelsinler, uğraş çalışmalarını yapsınlar.’ Kayıt sistemleri çok ilginçti, böyle küçük kartlar. Buna benzer dosyaları Bişkek’te, Alma Ata’da görmek olası. Bunlar birbirine yakın zamanlardan kalma. Bu tarihi loş binaların içinde güzel sözler var.

Sık sık yer değiştiren Yenişehir Ruh Sağlığı Dis-panseri’nin benim görev yaptığım (1984-1986) yıllardaki bir resmi. Dr. Orhan Doğan’ı burada görüyoruz, Dr. Ali Kemal Göğüş de bir dönem bizle çalışmıştı. Geçen gün orada çalışan Dr. Uğur Bey’le haberleştim. Ne yazık ki, resimde gördüğümüz hemşire arkadaşlarımızdan birini, Naşide Hanımı kaybetmişiz. Psikolog, hemşire arkadaşlar… Hepsini sevgiyle anıyorum.

Bu resimdeki gibi tatlı çarşambalarımız, tatlı Salılarımız olurdu… Bunların çoğu hastalarımız ve yakınları… Bunlar da üretilen ürünler. Tekrar edeyim, bunlar o sırada çok sık uygulanan şey-

ler değildi. Virüs aşısı üretilen bir laboratuarın üst katına, ayaktan izlenen hastaların çalışma-ları… Yıl 1984, ama yapıldı. Şuraya bakın, tıklım tıklım o ürünlerle dolu. Bunların çoğunda Hacet-tepe’den alınan malzemeler kullanılmıştı. Bunlar hastalarımız, meyveler, eğlenceler…

Üniversite öğrencileri gelirdi destek olmaya. Çekilişler yapılırdı, hediyeler dağıtılırdı. Hemşi-relerimiz, öğrenciler Kızılay’daki esnaftan hediye toplardı ve bunlar çekilişle hastalara dağıtılırdı.

Şu hastanın yüzündeki gülümsemeye bakınız. Çok sevdiğim bir fotoğraf. Hasta ne kadar gülü-yorsa, hemşire arkadaşımız da o kadar mutlu oluyor. Oyunlar oynanırdı. Sonra orada da tut-madılar, bir başka yere taşınmak zorunda kaldık ama orada da tutunamadık. En son görüştüğüm arkadaşımdan duydum; 9 kez daha taşınmışlar.

Bu görüntüyü arkadaşlarımız gayet iyi hatırlarlar. Bakırköy’den, iç bahçeden… Bu da Adana’dan … Bu da kulakları çınlasın, Dr. Ahmet Arzık arkadaşımızın çalışmalarından. O, çalışmaları-mızı yürüttüğümüz yıllarda Samsun’da çalışıyor-du. O da kendince bir devrim yapmıştı. Hastane-lerin büyük koridorlarının arasına dolapları yer-leştirmiş ve bir bölümleme yapmıştı. Ama bu çok anlamlı bir bölümleme. Bir hastanın kendine özel bir dolabı oluyor ve de yanındaki hastadan ayrılan, kısmen kendine özel bir alanı oluyor.

Görenler, oralarda görev yapanlar bilir; genellik-le bu servislerde 80-90 kişi yatar, kiminin yatağı belli değildir. Koridorun dip tarafı üst üste yatılan yerdir, idrar kokar. Şimdi inşallah öyle değildir.

Toparlamak için şunu söyleyeyim: Hizmetin bir bütün olduğunu, ruh sağlığının sağlık içinde yer aldığını ve alması gerektiğini, sağlığın da genel kalkınma ve gelişme politikaları içinde yer alma-sı gerektiğini unutmamalı, unutturmamalıyız.

Kişisel tarihimizi yazmalıyız, aktarmalıyız; sürece tanıklık ediyoruz: Bir genel önerim de buna benzer şekilde, uygun gören arkadaşları-mızın geçmiş deneyimlerini derlemesinde yarar olduğu şeklinde. Bugün önemli yerlerde duran arkadaşlarımızın kayıt almasında yarar var. O zaman kamera yoktu, fotoğraf vardı. Şimdi çok zengin kayıt olanakları var. Lütfen o gelişimi izleyin, anlatın. Rahmetli Yıldırım Beyin o ilk gel-


diği günlerde ve sonrasında çektiği fotoğrafları anımsıyorum. Onun da çok emeği vardı.

Hepinize çok çok teşekkürler.

KAYNAKLAR1. Marshal M,Crowther R, Almaraz Serrano AM,

Tyrer P. Day Hospital versus outpatient care for psychi-atric disorders (Cochrane review). In: The Coch-rane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update

software.2. Coşkun B. Ruh sağlığı daire başkanlığının

çalışmaları. Ruh Sağlığı Bülteni 1988; 1:7.

3. Coşkun B. Improving Mental Health in the Central Asian Republics. World Health Organization, Copenhagen, 2000.

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):46-50Kurt 51

_____________________________________________________________________________________________________

Türkiye’de psikiyatrik rehabilitasyonla ilgili yasal düzenlemeler

Erhan KURT Uzm.Dr., Bakırköy RSHH, İSTANBUL

_____________________________________________________________________________________________________

GİRİŞ

Genel olarak ülkemizde, özürlüler alanında yapı-lan yasal düzenlemeler oldukça yeterli ve hatta ileri düzeydedir. Sorun daha çok işleyiş, mali kaynak, mali kaynakların dağılımı, yasal düzen-lemelerin sağladığı haklara ulaşım, bu alanda hizmet verenlerin sayı ve nitelik açısından yeter-liliği ve asıl konumuz itibariyle, ruhsal özürlülerin hizmet almasındaki engeller olarak sayılabilir.

Yasal düzenlemelerimiz içinde ruhsal özürlülerin rehabilitasyonu için özel yasa ve yönetmelikler yoktur, bu konudaki haklar özürlülerle ilgili mevzuat içinde değerlendirilmiştir. Ancak bu mevzuat içinde de rehabilitasyon genellikle bakımla birlikte anılmıştır.

Özürlü denince akla ilk gelen zihinsel ve fiziksel özürlülerdir, bunların dışında da özürlü bulundu-ğu mevzuatta kuramsal olarak olmakla birlikte, uygulayıcıların tutumu tamamen böyle değildir.

Türkiye’de şizofreni hastalarının rehabilitasyonu ihmal edilmekle birlikte, bu günlerde gerek mes-lek camiamız, gerekse ilgili kurumlar nezdinde güncel hale gelmiş, birtakım çabalara girilmiştir.

Sonraki bölümde konumuzla ilgili yasal düzenle-meler tek tek ele alınıp değerlendirilecektir.

ÖZÜRLÜLER KANUNU

01.07.2005’te kabul edilen 5378 sayılı ‘Özürlüler ve Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararna-melerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun’ özürlülüğün tanımı, sınıflandırılması, özürlülerin bakımı, rehabilitasyonu, eğitilmesi, istihdamı ve verilecek diğer hizmetlerle ilgili genel bir çerçeve çizmiş ve özürlülerin haklarını güvence altına almıştır. Bu kanunun özellikle özürlülüğün tanı-mı, rehabilitasyon ve bakımla ilgili bazı bölümleri şu şekildedir:

AmaçMADDE 1. Bu Kanunun amacı; özürlülüğün önlenmesi, özürlülerin sağlık, eğitim, rehabilitas-yon, istihdam, bakım ve sosyal güvenliğine iliş-kin sorunlarının çözümü ile her bakımdan geliş-melerini ve önlerindeki engelleri kaldırmayı sağlayacak tedbirleri alarak topluma katılımlarını sağlamak ve bu hizmetlerin koordinasyonu için gerekli düzenlemeleri yapmaktır.

TanımlarMADDE 3. a) Özürlü: Doğuştan veya sonradan herhangi bir nedenle bedensel, zihinsel, ruhsal, duyusal ve sosyal yeteneklerini çeşitli derecelerde kaybetmesi nedeniyle toplumsal yaşama uyum sağlama ve günlük gereksinimlerini karşılama güçlükleri olan ve korunma, bakım, rehabilitas-yon, danışmanlık ve destek hizmetlerine ihtiyaç duyan kişiyi,f) Korumalı işyeri: Normal işgücü piyasasına kazan-dırılmaları güç olan özürlüler için mesleki rehabilitas-yon ve istihdam oluşturmak amacıyla Devlet tarafın-dan teknik ve mali yönden desteklendiği ve çalışma ortamının özel olarak düzenlendiği işyerini, h) Rehabilitasyon: Doğuştan veya sonradan herhangi bir nedenle oluşan özrü ortadan kaldır-mak veya özürlülüğün etkilerini mümkün olan en az düzeye indirmek, özürlüye yeniden fiziksel, zihinsel, psikolojik, ruhsal, sosyal, mesleki ve ekonomik yararlılık alanlarında başarabileceği en üst düzeyde yetenekler kazandırarak; evinde, işinde ve sosyal yaşamında kendine ve topluma yeterli olabilmesi ve özürlünün toplum ile bütün-leşmesi, ayrımcılığa karşı tüm tedbirlerin alınma-sı amacıyla verilen koruyucu, tıbbi, melseki, eğit-sel, rekreasyonal ve psikososyal hizmetler bütü-nünü ifade eder.

BakımMADDE 6. Özürlü kişilerin yaşamlarını öncelikle bulundukları ortamda sağlık, huzur ve güven

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):51-552 Türkiye’de psikiyatrik rehabilitasyonla ilgili yasal düzenlemeler_____________________________________________________________________________________________________

içinde sürdürmesi, toplum içinde kendi kendileri-ni idare edebilecek ve üretken hale gelebilecek şekilde bakım ve rehabilitasyonlarının yapılması, bunlardan ihtiyacı olanların geçici veya sürekli

bakım altına alınması veya bunlara evde bakım hizmeti sunulması esastır.

Mesleki rehabilitasyon

MADDE 13. Özürlülerin yetenekleri doğrultusun-da yapabilecekleri bir işte eğitilmesi, meslek kazandırılması, verimli kılınarak ekonomik ve sosyal refahının sağlanması amacıyla mesleki rehabilitasyon hizmetlerinden yararlanmasının sağlanması esastır. Gerçek veya tüzel kişilerce açılacak olan özel mesleki rehabilitasyon mer-kezleri, yetenek geliştirme merkezleri ve koru-malı işyerlerinin değişik tipleri ile özel işyerle-rinde bireylerin bireysel gelişimleri ve yetenek-lerine uygun iş veya becerilerini geliştirici tedbirler alınır. Bu alandaki hizmetler ihtiyaçlara göre iş ve meslek analizi yapılarak hizmet satın alınması suretiyle temin edilebilir. Sosyal ve mesleki rehabilitasyon hizmetleri belediyeler tarafından da verilir.

SOSYAL HİZMETLER VE ÇOCUK ESİRGEME KURUMU (SHÇEK) KANUNU VE YÖNETMELİKLER

24.05.1983’te kabul edilen 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu ‘özürlüler’ tanımında ‘ruhsal özürlüler’i de hizmet verilecek kişiler içinde saymıştır. Bununla birlikte SHÇEK geleneksel olarak daha çok bedensel ve zihinsel özürlü grubuna hizmet vermiştir. Ruhsal özürlüler alanında verilecek hizmetler konusun-da deneyimleri ve yönelimleri görece azdır. 23.10.2007’de yayımlanan Bakıma Muhtaç Özürlülerin Tespiti ve Bakım Hizmeti Esasla-rının Belirlenmesine İlişkin Yönetmelik ince-lendiğinde öne çıkan kısımlar şöyledir: KapsamMADDE 2. (1) Bu Yönetmelik, her ne ad altında olursa olsun her türlü gelirleri toplamı esas alın-mak suretiyle; kendilerine ait veya bakmakla yükümlü olduğu birey sayısına göre kendilerine düşen ortalama aylık gelir tutarı bir aylık net asgari ücret tutarının 2/3’ünden daha az olan bakıma muhtaç özürlüleri, bu özürlülere verile-cek bakım hizmetlerini, hizmetlerin ücretlendiril-mesini ve ücretlerin ödenmesini kapsar.

Tanımlar MADDE 4. (1) Bu Yönetmelikte geçen;c) Bakıma muhtaç özürlü: Bu Yönetmeliğin uygulanmasında, özürlülük sınıflandırmasına göre ağır özürlü olduğu belgelendirilenlerden; günlük hayatın alışılmış, tekrar eden gereklerini önemli ölçüde yerine getirememesi nedeniyle hayatını başkasının yardımı ve bakımı olmadan devam ettiremeyecek derecede düşkün olduğu, her ne ad altında olursa olsun her türlü gelirleri

toplamı esas alınmak suretiyle; kendilerine ait veya bakmakla yükümlü olduğu birey sayısına göre kendilerine düşen ortalama aylık gelir tuta-rının, bir aylık net asgari ücret tutarının 2/3’ün-den daha az olduğu bakım raporu ile tespit edilen kişilerdir.

23.10.2007’de yayımlanan ‘Bakıma Muhtaç Özürlülere Yönelik Özel Bakım Merkezleri Yönetmeliği ve Bakıma Muhtaç Özürlülere Yönelik Resmi Kurum ve Kuruluşlar Bakım Merkezleri Yönetmeliği’ incelendiğinde aşağı-daki konular göze çarpmaktadır. Yönetmeliklerin adında her ne kadar ‘bakım’ konusuna vurgu yapılsa da, aslında rehabilitasyon da bu başlık altında düşünülmüş; bakım ve rehabilitasyon birlikte planlanmıştır. Yani bakım merkezlerinin rehabilitasyon görevi de vardır. Bu alanda yönet-meliklerin amir hükümleri aşağıdaki gibidir:

MADDE 32. 2. fıkra;b) Psiko-sosyal destek hizmetleri; 1) Bakıma muhtaç özürlü ailesinin, özürlüyü ve özür durumunu kabullenmesine, bilgilendiril-mesine yönelik kişisel veya grup çalışması yön-temiyle verilecek hizmetleri, 2) Bakıma muhtaç özürlünün özrünü, mevcut durumunu ve yerleştirildiği ortamı kabullenmesi-ne, bilgilenmesine ve gelişim alanlarında destek-lenmesine yönelik kişisel ve grup çalışması yöntemiyle verilecek hizmetleri, 3) Özürlü ve ailesinin sosyal hakları ve mevcut kaynakların kullanılmasına yönelik kişisel ve grup çalışması yöntemiyle verilecek hizmetleri, 4) Özürlünün bağımsız yaşama, sosyal haya-ta uyumuna ve katılımına yönelik sosyal, kültü-rel, sanatsal ve sportif etkinlikler ile düzenlene-cek bu tür etkinliklere katılabilmesi için refakat hizmetleri, 5) Özürlünün terk edilme, ret edilme, özür durumunu kabullenememe, ümitsizlik, intihar etme, yalnızlık, sevgisizlik gibi olumsuz duygu-lardan kurtarılmasına ve depresyon ve stres gibi durumların yaşanmasının engellenmesine yöne-lik kişisel veya grup çalışması yöntemiyle verile-cek hizmetler gibi psiko-sosyal destek hizmet-lerini içerir.

Genelgeler

SHÇEK 17.04.2007’de bir genelge yayımlayarak ‘bakıma muhtaç özürlü’ tanımı içinde geçen ‘günlük hayatın alışılmış, tekrar eden gerekleri’,


_____________________________________________________________________________________________________

‘önemli ölçüde yerine getirememe’ ve ‘başkası-nın yardımı ve bakımına muhtaç olma’ ibarele-rine açıklık getirme gereksinmesi hissetmiştir.

‘Günlük hayatın alışılmış, tekrar eden gerekleri’ ifadesi:

a) Öz bakım gereksinmelerini giderebilmeyi (beden temizliğini yapabilmeyi, tuvalet ve bes-lenme gereksinmesini giderebilmeyi, tuvalet sonrası temizliğini yapabilmeyi)b) Güvenlikte olmayı (kendisine ve çevresine zarar verme riskinin olmamasını, tehlike anında tehlikede olduğunu algılayabilmesini, tehlikeden kurtulmak için çaba gösterebilmeyi)c) Hareket edebilir olmayı (yürüyebilmek, giyi-nip-soyunabilmek, merdiven inip çıkabilmek gibi kaba motor etkinliklerini)d) Ev işlerini ve idaresini yapabilmeyi (bir evde kendi başına yalnız ve başkasının yardımı olma-dan yaşabilmeyi, alışveriş yapabilmeyi, yemek pişirebilmeyi, evi temizleyebilmeyi, bulaşık ve çamaşır yıkayabilmeyi, sobasını yakarak ısına-bilmeyi) konularını kapsar.

‘Önemli ölçüde yerine getirememesi’ ifadesi; günlük yaşamın alışılmış, yineleyen gerekleri kapsamında belirtilen etkinliklerden en az birin-de başkasına tam bağımlı olmayı veya söz konusu etkinliklerden en az ikisinde başkasına kısmen bağımlı olmayı kapsar.

‘Başkasının yardımı ve bakımı’ ifadesi ise, ‘özür-lünün yaşamını sürdürebilmesi için günlük yaşa-mın alışılmış yineleyen gereklerini yapmada veya sağlamada başka kişiye ihtiyaç duymasını kapsar’ denilmiştir.

ÖZÜRLÜ SAĞLIK KURULU RAPORU VE ÖNERİLER

Özürlülere verilecek bakım ve rehabilitasyon hizmetlerine, sağlık kurulları tarafından verilecek bir rapor dayanak oluşturmaktadır. Bu raporun çerçevesi ‘Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik’ ile çizilmiştir. Yönetmeliğe göre:

Ağır özürlü: Özür durumuna göre tüm vücut fonksiyon kaybı oranı %50’nin üzerinde olduğu tespit edilen özürlülerden; beslenme, giyinme, yıkanma ve tuvalet ihtiyacını giderme gibi öz bakım becerilerini yerine getirmede, kendi başı-na hareket etmede veya iletişim kurmada zorluk ya da yoksunluk yaşadığına ve bu becerileri başkalarının yardımı olmaksızın gerçekleştire-meyeceğine tıbbi olarak karar verilen kişiler.’

Ağır özürlünün tanımı gerek hastane sağlık kurullarında, gerekse SHÇEK il müdürlüklerinde çelişkili yorumlara, dolayısıyla özürlülerin mağ-duriyetine ya da devletin gereksiz maddi kaybı-

na yol açmaktadır. Ayrıca zihinsel, fiziksel ve ruhsal özürlü bütün gruplar tek bir madde altında tanımlanmış, bu da belirsizliğe neden olmuştur. Yönetmelikte ‘ağır özürlü’ ibaresi geçen yerler ‘ağır fiziksel özürlü, ağır zihinsel özürlü, ağır ruhsal özürlü’ şeklinde değiştirilmeli ve ayrı tanımlamalar getirilmelidir.

YEREL YÖNETİMLER VE REHABİLİTASYON5393 sayılı Belediye Kanunu ve 5216 sayılı Büyükşehir Belediyesi Kanunu’nda konumuzla ilgili düzenlemeler aşağıdaki gibidir:

BELEDİYE KANUNUBelediye başkanının görev ve yetkileriMADDE 38. Belediye başkanının görev ve yetkileri şunlardır:n) Bütçede yoksul ve muhtaçlar için ayrılan ödeneği kullanmak, özürlülere yönelik hizmetleri yürütmek ve özürlüler merkezini oluşturmak.

Belediyenin giderleriMADDE 60. Belediyenin giderleri şunlardır:i) Dar gelirli, yoksul, muhtaç ve kimsesizler ile özürlülere yapılacak sosyal hizmet ve yardımlar.

Diğer kuruluşlarla ilişkilerMADDE 75. Belediye, belediye meclisinin kararı üzerine yapacağı anlaşmaya uygun olarak görev ve sorumluluk alanlarına giren konularda;c) Kamu Kurumu niteliğindeki meslek kuruluş-ları, kamu yararına çalışan dernekler, özürlü dernek ve vakıfları, Bakanlar Kurulunca vergi muafiyeti tanınmış vakıflar ve 507 sayılı Esnaf ve Küçük Sanatkarlar Kanunu kapsamına giren meslek odaları ile ortak hizmet projeleri gerçek-leştirebilir.

BÜYÜKŞEHİR BELEDİYESİ KANUNUBüyükşehir, ilçe ve ilk kademe belediyele-rinin görev ve sorumluluklarıMADDE 7. Büyükşehir belediyesinin görev, yetki ve sorumlulukları şunlardır:v) Sağlık merkezleri, hastaneler, gezici sağlık üniteleri ile yetişkinler, yaşlılar, engelliler, kadın-lar, gençler ve çocuklara yönelik her türlü sosyal ve kültürel hizmetleri yürütmek, geliştirmek ve bu amaçla sosyal tesisler kurmak, meslek ve beceri kazandırma kursları açmak, işletmek veya işlettirmek, bu hizmetleri yürütürken üniver-siteler, yüksek okullar, meslek liseleri, kamu kuruluşları ve sivil toplum örgütleri ile işbirliği yapmak.


İlçe ve ilk kademe belediyelerinin görev ve yetki-leri şunlardır:

d) Birinci fıkrada belirtilen hizmetlerden; otopark, spor, dinlenme ve eğlence yerleri ile parkları

yapmak; yaşlılar, özürlüler, kadınlar, gençler ve çocuklara yönelik sosyal ve kültürel hizmetler sunmak; mesleki eğitim ve beceri kursları açmak; sağlık, eğitim, kültür tesis ve binalarının yapım, bakım ve onarımı ile kültür ve tabiat varlıkları ve tarihi dokuyu korumak; kent tarihi bakımından önem taşıyan mekanların ve işlevle-rinin geliştirilmesine ilişkin hizmetler yapmak.

Büyükşehir belediye başkanının görev ve yetkileriMADDE 18. Büyükşehir belediye başkanının görev ve yetkileri şunlardır:m) Bütçede yoksul ve muhtaçlar için ayrılan ödeneği kullanmak, özürlülerle ilgili faaliyetlere destek olmak üzere özürlü merkezleri oluştur-mak.

Büyükşehir belediyesinin giderleriMADDE 24. Büyükşehir belediyesinin giderleri şunlardır:j) Dar gelirli, yoksul, muhtaç ve kimsesizler ile özürlülere yapılacak sosyal hizmet ve yardımlar.

Büyükşehir Belediyesi Kanunu’na dayanılarak 16.08.2006’da Büyükşehir Belediyeleri Özürlü Hizmet Birimleri Yönetmeliği yayımlanmıştır. Bu yönetmeliğin ilgili bölümleri şu şekildedir:

Amaç MADDE 1. (1) Bu Yönetmeliğin amacı; büyük-şehir belediyesi ve mücavir alanları içerisinde yaşayan özürlülerin, toplum hayatına katılımını kolaylaştıracak ve toplumsal fırsatlardan özürlü olmayan diğer bireyler gibi eşit faydalanmalarını sağlamak üzere; büyükşehir belediyelerinde özürlülerle ilgili bilgilendirme, bilinçlendirme, yönlendirme, danışmanlık, bakım, sosyal ve melseki rehabilitasyon hizmetleri verecek olan özürlü hizmet birimlerinin kuruluş, işleyiş ve görevleri ile bu birimde çalışan personelin, yetki, sorumluluk ve görevlerine ilişkin usul ve esasla-rını düzenlemektir.

Tanımlar MADDE 4. (1) Bu Yönetmelikte yer alan: a) Bakım: Durumları gereği toplum içerisinde bağımsız yaşama becerilerini kazanamayan veya kaybeden, rehabilitasyondan yararlandığı halde özel ilgi destek ve korunmaya gereksinim duyan bireylere verilen hizmetleri, e) Mesleki rehabilitasyon: Fiziksel, zihinsel ve duygusal yetersizlik sonucu emniyetli ve uygun bir işe ihtiyacı olan özürlü bireylerin yaşanılan bölgenin işgücü talebi dikkate alınarak iş ve meslek sahibi olmasını, uygun çalışma becerileri

kazanmasını, yerleştirildiği iş yerinde izlenmesi ve uyumu çalışmalarını, g) Sosyal rehabilitasyon: Özürlü bireyin ve ailesinin sosyal hayatta karşılaştığı her türlü sorunlarının tanımlanmasına ve çözümlenmesi-ne yönelik çalışmalarla, özürlü ve ailesinin sos-yal hayata katılımlarını amaçlayan çalışmaları, h) Toplum temelli rehabilitasyon: Özürlülerin rehabilitasyonunda halkın sorumluluk alması, hizmet dağılımının geliştirilmesi, eşit fırsatlar sağlanması ve özürlü haklarının iyileştirilmesi ve korunmasını hedefleyen çalışmaları ifade eder.

Özürlü Hizmet Birimi Birimin görevleri MADDE 8. (1) Birimin görevleri şunlardır: c) Üniversiteler, özel kuruluşlar, özürlülere hizmet amacıyla kurulmuş vakıf, dernek ve bunların üst kuruluşları, kamu kurum ve kuruluş-ları ile kamu kurumu niteliğindeki meslek kuru-luşlarıyla ortak çalışmalar yaparak özürlülere yönelik toplum temelli rehabilitasyon program-larını uygulamak. ç) Birime başvuran özürlü ve ailelerine psiko-sosyal danışmanlık ve rehberlik hizmetleri vermek, özürlülükle ilgili konularda eğitilmelerini, bilgilendirilmelerini ve bilinçlenmelerini sağlayıcı konferans, seminer, sempozyum gibi etkinlikler düzenlemek. ğ) İhtiyaç halinde özürlülerin durumlarına uygun araçlarla bulundukları mekanlardan hastane, okul ve rehabilitasyon merkezi gibi yerlere ulaşımlarını sağlamak. h) Bakıma muhtaç özürlülere ve yaşlılara bakım hizmeti sunmak veya bu hizmeti ilgili mevzuat gereğince satın almak.

Görüldüğü gibi, belediye yasa ve yönetmelikleri son derece kapsamlıdır. Özellikle İstanbul Büyükşehir Belediyesi olmak üzere belediyelerin özürlülere yönelik geniş hizmetlerini biliyoruz, ancak bu hizmetler daha çok fiziksel ve zihinsel özürlülere yöneliktir. Ruhsal özrü olanlara, özel-likle şizofreni hastalarına hizmet veren bir işleyiş olduğunu bu kadar rahat söyleyemeyiz.

Bütün bu yasal alt yapıya ve diğer özürlüler ala-nında birçok hizmet yaşama geçmesine karşın, İstanbul Büyükşehir Belediyesi Darülaceze Müessesesi bünyesinde açılma hazırlıkları yapı-lan Psikotik Hastalar Bakım Merkezi ve Bahçe-lievler Belediyesi ve hastanemiz işbirliği ile yaşa-ma geçmiş olan ve ilerleyen Bahçelievler Psi-kotik Hastaları Toplumda İzleme Projesi dışında şizofreni hastalarının bakım ve rehabilitasyonu


_____________________________________________________________________________________________________

konusunda henüz belediyelerin üstlendiği somut bir girişim yoktur. Ancak İstanbul Büyükşehir

Belediyesi başta olmak üzere, belediyelerin bu konularda hizmete istekli oldukları izlenimini

edindik. Yakın gelecekte somut olarak çok çeşitli ve kapsayıcı projeler ortaya çıkabilir.

Kurum olarak bizim temel stratejilerimizden biri, devletin ilgili kurumlarıyla psikiyatrik rehabilitas-yon konusunda işbirliğini geliştirmek olmakla birlikte, daha çok yerel yönetimleri işin içine sokmaktır. Çünkü hareket alanları daha geniş, ekonomik kaynaklarını kullanma konusunda daha esnek ve sorunun asıl muhatabı olan hastalar ve aileleriyle doğrudan muhataptırlar. Sonuç itibariyle siyasi kurumlar olması nedeniyle bölgelerindeki ruhsal hastalığı olanlar ve ailele-riyle siyasetçi-seçmen ilişkisi doğrudan kurul-maktadır.

Ayrıca yerel yönetimlerin yasa ve yönetmelikleri derneklerle işbirliğinden söz etmektedir. Sivil Toplum Kuruluşları (STK) olan şizofreni dernek-leri ve vakıflar sisteme katılmalı ve işin içinde olmalıdır. Aslında batı ülkelerinde STK bu tür hizmetlere öncülük etmiş, resmi kurumlar arka-sından gelmiştir.

Ülkemizdeki şizofreni dernekleri şimdilik bakım hizmetlerine katkıda bulunmuyor olsa da, reha-bilitasyon konusunda yararlı hizmetler görmekte ve bunu çok düşük giderlerle ve gönüllülük esa-sına göre yapmaktadır. Yine de bu hizmetlerin sürdürülebilirliği onlar açısından oldukça zordur. Bu konuda belediye-dernek işbirliği çok iyi bir yöntemdir. Örneğin, Şişli Belediyesi ile Şişli’de hizmet veren Şizofreni Gönüllüleri Dayanışma Derneği işbirliği yapmış ve Şişli Belediyesi onla-rın etkinliklerini bir protokolle destekleme yoluna gitmiştir. Konya Şizofreni Derneği, Konya Büyükşehir Belediyesi ile işbirliği halinde bir rehabilitasyon merkezi kurmuştur. Yukarıda söz edildiği gibi, Belediye Kanunu’nda da dernekler gibi organizasyonlarla işbirliğinin yasal alt yapısı vardır.

ÖZÜRLÜNÜN ÇALIŞMASIÖzürlülerin çalışarak yaşamını kazanması iste-nen bir durumdur. Konumuz rehabilitasyon oldu-ğuna göre, çalışmaktan daha iyi bir rehabilitas-yon da yoktur. Aşağıda, özürlülerin çalıştırılması ile ilgili mevzuatın bir özeti verilmiştir:

Devlet Memurları Kanunu, İş Kanunu, Özürlü, Eski Hükümlü ve Terör Mağduru İstihdamı Hakkında Yönetmelik657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’na göre kurum ve kuruluşlar çalıştırdıkları personele ait

kadrolarda %3 oranında özürlü çalıştırmak zorundadır.

4857 sayılı İş Kanunu ve Özürlü, Eski Hükümlü ve Terör Mağduru İstihdamı Hakkında Yönet-melik’e göre elli ve daha fazla işçi çalıştırılan işyerleri, çalışma gücünün en az yüzde 40’ından yoksun olduğunu özürlü sağlık kurulu raporu ile belgelendiren özürlüleri %3 oranında istihdam etmek zorundadır.

Kanunun 30’uncu maddesindeki hükümlere aykırı olarak özürlü ve eski hükümlü çalıştırma-yan işveren veya işveren vekiline çalıştırmadığı her özürlü ve çalıştırmadığı her ay için yedi yüz elli milyon lira para cezası verilir.

Özel Mesleki Rehabilitasyon Merkezleri Hakkında Yönetmelik5378 sayılı Özürlüler ve Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanununun 13’üncü maddesine daya-nılarak, en az %40 oranında özürlü, Türkiye İş Kur il müdürlüklerine kayıtlı, 15 yaşını bitirmiş olan özürlülerin mesleki rehabilitasyonunu amaçlayan 02.05.2006 tarihli bir yönetmelik çıkarılmıştır. Bu yönetmeliğe göre:

Amaç MADDE 1. (1) Bu Yönetmeliğin amacı; özürlü-lerin yetenekleri doğrultusunda yapabilecekleri bir işte verimli kılınarak ekonomik ve sosyal refa-hının sağlanması amacıyla kurulacak özel mes-leki rehabilitasyon merkezlerinin açılışı, denet-lenmesi ve işleyişine ilişkin usul ve esasları düzenlemektir.

Tanımlar MADDE 4. (1) Bu Yönetmelikte geçen;a) Kurs: Mesleki rehabilitasyon merkezlerinde herhangi bir mesleği olmayan ya da bir mesleği olmakla birlikte mesleğinde iş bulamayan Türki-ye İş Kur il müdürlüklerine kayıtlı özürlü işsizler veya mesleğinde yeterli olmayan özürlüler için düzenlenen mesleki eğitim faaliyetlerini, ç) Mesleki rehabilitasyon: Özürlülerin işgücü piyasasında ihtiyaç duyulan, ilgi ve yetenekleri-ne uygun mesleklerde yetiştirilerek istihdamları-nı kolaylaştırmak ve mesleklerinde ilerlemelerini sağlamak amacıyla devamlı ve koordinasyon içinde sosyal ve tıbbi rehabilitasyon, mesleki rehberlik, mesleğe hazırlık, meslek edindirme, geliştirme ve değiştirme eğitimi, işe yerleştirme ve takibini ifade eder.


Korumalı İşyerleri Hakkında Yönetmelik

5378 sayılı Özürlüler ve Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanunun 14’üncü maddesi hükümle-rine dayanılarak Korumalı İşyerleri Hakkında Yönetmelik çıkarılmıştır.

Bu Yönetmeliğin amacı, normal işgücü piyasa-sına kazandırılmaları güç olan özürlüler için açılacak, gerekli teknik donanımı devletçe sağla-nacak olan işyerlerinin korumalı işyeri statüsü kazanması, işleyişi ve denetlenmesine ilişkin usul ve esasları düzenlemektir.

Bu yönetmelik, normal işgücü piyasasına kazan-dırılmaları güç olan özürlüler için mesleki rehabi-litasyon ve istihdam oluşturmak amacıyla gerçek ve tüzel kişilerce açılan ve açılacak olan işyer-lerini kapsar.

Korumalı işyeri: Normal işgücü piyasasına kazandırılmaları güç olan özürlüler için mesleki rehabilitasyon ve istihdam oluşturmak amacıyla, Devlet tarafından teknik donanımın sağlandığı ve mali yönden desteklendiği, çalışma ortamının özel olarak düzenlendiği işyeridir.

Korumalı işyerinde istihdam edilebilmek için; en az %40 oranında zihinsel, ruhsal-duygusal ve davranışsal özürlü olmak veya diğer özür grup-larından ise %60 ve üzeri özürlü olmak gerek-mektedir.

TÜRKİYE PSİKİYATRİ DERNEĞİ RUH SAĞLIĞI YASASI TASLAĞIBu yasa taslağının konumuzla ilgili bölümleri aşağıdadır:

Gerekçe:Türkiye Cumhuriyeti’nin insan haklarına saygılı sosyal bir hukuk devleti olduğu T.C. Anayasa-sı’nda yazılıdır (T.C. Anayasası Madde 2). T.C. Anayasası’nda genel çerçevesi çizilen ve Türk Medeni Kanunu’nda ayrıntıları belirlenen yurt-taşlık hakları T.C. yurttaşı olan herkes için geçerlidir (T.C. Anayasası Madde 12). Ruh ve beden sağlığını da içerecek şekilde, herkes maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir (T.C. Anayasası Madde 17). Bu anlamda sağlıklı yaşama hakkı T.C. Anayasa-sı’nca belirlenmiş bir yurttaşlık hakkıdır.

Sağlıklı yaşama hakkı kapsamında ruh sağlığı-nın korunması, bozulduğunda tedavisi ve ruh hastalıklarının yol açtığı yeti yitimlerinin önlen-mesi ve rehabilitasyonu kadar, bu hastaların hastanede veya toplum içinde tedavisi ve reha-bilitasyonu sürecinde başka hak kayıplarına uğramalarının önlenmesi de yurttaşlık hakları yönünden temel önemdedir.

Ruh hastalarının haklarının korunması sürecin-de temel hedef, hastaların ruh sağlığı kliniklerine olabildiğince kendi istekleriyle yatırılmaları (istemli yatış), daha da iyisi toplum içinde ayak-tan tedavi ve rehabilite edilmeleridir. Bu nedenle ruhsal hastanın iyileşmesine koşut olarak, zorunlu tedaviden istemli tedaviye, yani bir psiki-yatri servisinde özgürlüğü kısıtlanmış bir şekilde yatırılarak tedaviden, özgürlük kısıtlanması gerekmeden yatırılarak ve giderek de toplum içinde ayaktan tedaviye yönelmek ana ilkedir.

BÖLÜM I

TEMEL İLKELER Kapsam:Madde 2. Bu yasa: 2. Tedavi ve rehabilitasyon konularında bakan-lıklardan birine, üniversitelere, özel idarelere, belediyelere bağlı olarak veya vakıf, dernek işletmesi ya da özel işletme olarak ruh sağlığı alanında tedavi ya da rehabilitasyon hizmeti veren bütün kurum, kuruluşları kapsar.

BÖLÜM IITanımlar:Madde 3. Bu yasa metninde kullanılan bazı terimlerin tanımı aşağıdaki gibidir:7. Toplum temelli ruh sağlığı merkezi: Kuru-luş, işlev ve kadro özellikleri bu yasada tanım-lanmış, toplum içinde ruh sağlığı tedavi ve reha-bilitasyon hizmetleri vermekle görevli ruh sağlığı kuruluşlarını ifade eder.

BÖLÜM IV

RUH SAĞLIĞI TEDAVİ VE REHABİLİTASYON HİZMETLERİ İLE İLGİLİ DÜZENLEMELERGündüz HastaneleriMadde 7. Kendi evinde veya korunaklarda yaşa-yan ruh hastalarının rehabilitasyonu için toplum-sal beceri geliştirme, uğraşı, sanat, sporla tedavi yöntemlerinin ya da meslek edindirme eğitiminin yürütüldüğü, hasta ve ailelerine yönelik eğitim ve tedavi gruplarının uygulandığı hastane eklentisi olarak oluşturulan ortamlardır. Bağlı olduğu ruh sağlığı kliniğince yürütülür.

Toplum ruh sağlığı merkezleri Madde 8. Ruhsal hastalığı olanların yatırılma-dan tedavi ve rehabilitasyonlarının yürütüldüğü bir merkezdir. İl ya da ilçede bulunan her ruh sağlığı kliniği yönetiminde en az bir toplum ruh sağlığı merkezi kurulur. Ruh sağlığı merkezleri


_____________________________________________________________________________________________________

toplumun yoğun yaşadığı, merkezi bir yerde, damgalamayı önleyici önlemler alınarak kurulur. Bu merkezlerin kuruluş ve sürdürüm giderleri Sağlık Bakanlığı’nın eşgüdümüyle, belediyeler, üniversite klinikleri, özel idare, vakıf, dernek veya özel hastane tarafından karşılanabilir. Ancak ruh sağlığı hizmetleri bağlı olduğu ruh sağlığı kliniğince, denetimi bu yasanın 11. maddesinde tanımlandığı şekilde sağlık müdür-lüğünce yerine getirilir. Tedavi ekibinde ruh

sağlığı ve hastalıkları uzmanı, çocuk psikiyatrisi uzmanı, psikolog, sosyal çalışmacı, hemşire yer alır. Toplum ruh sağlığı merkezinin sorumlu olduğu bölgedeki ruh hastalarının tedavi ve rehabilitasyonu yürütülür, kayıtları ve düzenli kontrolleri yapılır. Kontrol için muayeneye gelmeyen hasta gerektiğinde merkeze davet edilir. Yatışı gerektiğine karar verilen hastalar hastane kliniğine gönderilir.

YARARLANILAN KANUN, YÖNETMELİK VE GENELGELER

- 5378 Sayılı Özürlüler ve Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun

- Sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kuru-mu Kanununu

- Belediye Kanunu- Büyükşehir Belediyesi Kanunu- Büyükşehir Belediyeleri Özürlü Hizmet Birimleri

Yönetmeliği- Devlet Memurları Kanunu - İş Kanunu- Özel Mesleki Rehabilitasyon Merkezleri Hakkında

Yönetmelik - Korumalı İşyerleri Hakkında Yönetmelik

- Bakıma Muhtaç Özürlülerin Tespiti ve Bakım Hiz-meti Esaslarının Belirlenmesine İlişkin Yönetmelik

- Bakıma Muhtaç Özürlülere Yönelik Özel Bakım Merkezleri Yönetmeliği

- Bakıma Muhtaç Özürlülere Yönelik Resmi Kurum ve Kuruluşlar Bakım Merkezleri Yönetmeliği

- Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönet-melik

- Özürlü, Eski Hükümlü ve Terör Mağduru İstihdamı Hakkında Yönetmelik

- Bakıma Muhtaç Özürlü Genelgesi- Türkiye Cumhuriyeti Anayasası- Türkiye Psikiyatri Derneği Ruh Sağlığı Yasası

Taslağı

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):51-5758 Amerika Birleşik Devletleri’nde gündüz hastanesi uygulamaları_____________________________________________________________________________________________________

Amerika Birleşik Devletleri’nde gündüz hastanesi uygulamaları

Meltem ORALSHU, Atatürk Üniversitesi, ERZURUM

_____________________________________________________________________________________________________

RUHSAL-TOPLUMSAL REHABİLİTASYON

Tanımı: ABD’de ruhsal toplumsal rehabilitasyon terimi genel olarak toplumsal, eğitimsel, meslek-sel, davranışsal ve bilişsel girişimlerde buluna-rak, kişinin ruhsal ve toplumsal kapasitesini ve rol başarımını artırmak anlamında kullanılmak-tadır. Bu, rehabilitasyonun amaçlarına ulaşması için belirli kuramsal modellerin uygulanması anlamına gelmemektedir. Ruhsal-toplumsal rehabilitasyon denildiğinde, akut belirtilerin yatış-tırılmasının yanında, uzun süreli iyileşme (long-term recovery), yeterlilik (self-sufficiency) ve bağımsızlık yetisinin olabildiğince artırılması anlamı çıkmaktadır. Daha önce gündüz tedavisi, sosyal destek ve mesleki rehabilitasyon adıyla bilinen hizmetleri ruhsal-toplumsal rehabilitasyon ve tüketici yönelimli iyileşme modellerindeki stra-tejilerle birleştirerek ortaya çıkmıştır. Amaç, kişi-nin ilgilendiği işle ilgili potansiyelini optimize edip amaç belirleme, beceri kazanma, bakım ve destek veren kurumlara olan gereksinmesini en aza indirgemektir. Dolayısıyla, ABD’de artık gündüz tedavisinin bir basamak daha gelişmişi olan ruhsal-toplumsal rehabilitasyon gündeme gelmiştir. Ruhsal-toplumsal rehabilitasyon, ruhsal-eğitimsel ve bilişsel-davranışsal teknikler kullanılarak kişiye karmaşık rol başarımını öğrenmeyi kolaylaştırmak için daha basit parça-lara bölmeyi öğretmekle yükümlü olup daha organize ve amaç yönelimli sistemli beceri kazandırmayı amaçlamaktadır. Davranışsal provalar ve rol oynama teknikleri uygulanmak-tadır.

ABD’de Psikiyatrik Bakım Basamakları- Hastanede yatış- Kısmi hastane yatışı programı (PHP)- Ayaktan tedavi- Psikiyatrik rehabilitasyon (GH)

ABD’de Resmi Güvence- Medicaid (Yeşil kart)

- Medicare (60 yaş ve üstündeki kişilere verilen sigorta)- Özel sigorta

Gündüz Hastanesi Çalışma ProgramıYetişkin gündüz hastanesi (GH), özellikle akut kriz anında kişilerin ruhsal sağlık gereksinmele-rini gidermek için sınırlı zamanda yapılandırılmış psikoterapi ve diğer terapötik hizmetleri vermek amacıyla düzenlenmiş bir programdır. Bu prog-ram hastanede yatışa seçenek olarak, ya da yatış sonrasında eve dönmeye tam hazır olma-yan hastalar için planlanmıştır. Her hastanın programda kalış süresi değişken olup hastanın taburculuğa hazır olup olmadığına tedavi ekibi karar vermektedir.

Kısaca, ABD’de GH’leri ağır mental hastalığı olan kişilerin hastaneye yatışını önlemek, ya da yatışı kısaltmak amacıyla düzenlenmiş program-lardır.

Amaç ve Felsefesi

GH programının amacı, hastalığın akut nöbetini yatıştırmak ve dengelemektir. Programın fesle-fesinde kişilerin yaşam stresleriyle başa çıkma tarzında önemli değişiklikler sağlanacağı inancı yatmaktadır. Programın hedefleri şunlardır:- Mevcut stresi azaltmak,- Kişinin güçlü yönlerini ortaya çıkarıp bunlardan ve diğer kaynaklardan faydalanmasını sağla-mak,- Etkin düşünce, duygu ve davranış modelleri geliştirmek,- Amaç belirleme ve gerçekleştirme yoluyla sorunları çözümlemek,- Mevcut ve gelecekteki stresli durumlarla başa çıkma teknikleri öğretmek.

Programa Giriş Ölçütleri- Sekiz yaş ve üstünde olmak, - Hastalığın akut belirtilerinin olması,

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):58-60Oral 59

_____________________________________________________________________________________________________

- Kişinin program boyunca hastane dışında güvenli bir ortamda olmasını sağlayacak aile desteğinin olması, - Kişiye ayaktan tedavinin yeterli olmadığı, ama 24 saat bakıma da gerek duyulmadığı durumlar,

- Kişinin günlük yoğun grup programına katılabi-lecek ve içgörüsünü stresli durumlarda kullana-bilecek sözel becerisinin olması, - Kişinin grup ortamında agresyona, sözlü kötü-ye kullanıma ve saldırganlığa eğilimli olmaması

durumunda, - Alkol veya madde bağımlılığı söz konusu ise, program boyunca kişinin bunları kullanmaması gerekmektedir.

Tedavi Ekibia) GH’nin tedavi ekibinde psikiyatrist, hemşire, sosyal hizmet uzmanı, psikolog, rekreasyon uzmanı, resim ve dans terapistleri yer alır.

b) Yetişkin GH programına katılan her hasta için tedavi ekibi tarafından kişiselleştirilmiş tedavi planı yapılmakta ve uygulanır. Tedavi ekibi psiki-yatrist eşliğinde tedavi planlarını gözden geçirir.c) Tedavi ekibinin lideri tedavi planında belirtilen uygulanacak bütün tedavi modelleri hakkında görevli terapistlerin eğitiminden sorumludur. d) Tedavi ekibinin lideri önerilen tüm tedavi modellerinin uygulanmasından ve kişiselleştiril-miş tedavi planını düzenli aralıklarla gözden geçirmekle sorumlu olup hastanın diğer dış kaynaklarla bağlantısının sağlanmasında önemli rol oynamaktadır. e) Tedavi ekibinin lideri hastanın tedavisine aktif katılımı için teşvik etmelidir. - Yetişkin GH, haftanın en az üç günü en az 15 hasta ile çalışır. - Çoğu GH’nde haftanın beş günü (pazartesi-cuma) beş saatlik yapılandırılmış grup terapisi verilir. - Her grup 45-60 dakika arasında sürer.- Grubun büyüklüğü 5-12 kişi arasında değişir.- Grup terapisi oturumlarında amaç belirleme/ beceri geliştirme, sosyalleştirme, hastalık hak-kında eğitim, grup psikoterapisi, resim, dans terapisi ve ayrıca rekreasyon grupları yer alır.

Tedavi ekibi hastanın kişiselleştirilmiş tedavi planını geliştirdikten sonra programın katılımcı-larını gereksinmelerine göre altı değişik tedavi grubuna ayırmaktadır:1. Genel Ruhsal Sağlık Grubu: Bu grup sözel becerisi iyi olan ve bilişsel yaklaşıma iyi yanıt verebilecek hastalar için düzenlenmiştir. Genel-likle ruhsal-eğitimsel, sözel beceriler ve duygu-ları açığa vurma amaçlı yapılan gruplardan olu- şur. Örneğin, duyguların takibi, belirtilerle baş etme, öfke kontrolü, stres yönetimi, hastalık ve ilaçla ilgili eğitim bu gruplarda söz edilen konu-

lardır. Ayrıca, Diyalektik Davranışsal Terapi yaklaşımı da grup programına katılmıştır. 2. Travma Sonrası Stres Bozukluğu Grubu: Travmadan kurtulanlar için düzenlenmiş bu gruplarda destekleyici yaklaşım ve ruhsal eğitim yer alır. Travma ile ilgili belirtilere yönelik özel-leştirilmiş gruplarda stresle başa çıkma teknikleri öğretilir.3. Çifte Tanılılar (Dual Diagnosis) Grubu: Bu grup hem mental hastalığı, hem de madde ya da alkol bağımlılığı olan kişilere yöneliktir. Bu grup-ta olanlara düzenli olarak madde ya da alkol kullanıp kullanmadıklarına ilişkin test uygulanır. Hastalar depreşmeyi önleyici önlemler hakkında eğitilir. Ayrıca hastaların bağımlılar için düzen-lenmiş adsız alkolikler ve benzeri 12 basamaklı programlara katılmaları zorunludur. Depreşme durumunda hastalar arındırma (detox) hizmeti veren kurumlara gönderilir. 4. Yaşam Becerileri Edinme Grubu: Bu grup yaşam becerileri konusunda yardıma gereksin-mesi olan ve ödeve dayalı yaklaşıma iyi yanıt verebilecek kişiler için düzenlenir. Grup, günlük yaşamdaki etkinlikleri öğrenme becerisini artır-mak, resim ve elişi projeleri üzerinde çalışmak, yemek hazırlama ve toplumsallaşma becerisini artırmak amacıyla düzenlenir. 5. Toplumsal Beceriler Edinme Grubu: Bu grup kişilerarası ilişkilerde eksiklikleri ve duygu kontrolünde sorunları olan kişiler için düzenlenir. Gruplarda ilişki nasıl kurulur, olumsuz duygularla nasıl başa çıkılır, öfke kontrolü ve toplumsal becerileri geliştirme gibi konular ele alınır. 6. Meslek Öncesi Eğitim Grubu: Bu grup artık GH programından taburcu olmaya ve iş yaşamı-na başlamaya hazırlanan kişiler için düzenlenir. Gruplarda günlük yaşama geçiş, işe başlamaya hazır olup olmama, stres yönetiminden söz edi-lir.

Psikiyatrik Süpervizyon/Medikasyonlar- Her hasta programa başlamadan önce bir psikiyatrik değerlendirme yapılır ve programın psikiyatristi tarafından bir tedavi planı önerilir. - Her hasta medikasyon yönetimi açısından programın psikiyatristi tarafından haftada üç gün görülür.- Hasta program boyunca GH’nin psikiyatristi tarafından görülür ve program sonunda tekrar kendi doktoruna yönlendirilir.

- Programdaki her hasta ilaçlarını kendisi almak-la sorumludur.Programı Sürdürmeyi

Gerektiren Ölçütler1. Kişinin programa giriş ölçütlerinin sürmesi durumunda,

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):58-6060 Amerika Birleşik Devletleri’nde gündüz hastanesi uygulamaları_____________________________________________________________________________________________________

2. Taburculuk işlemlerinin hastanın programa başladığı andan itibaren ve hastanın ve ailesinin de katılımıyla multidisipliner açıdan planlanması gerektiğinde,3. Kişi 24-saat bakıma gereksinme duymadığın-da ya da sadece ayaktan tedavinin yeterli olma-dığı durumlarda,4. Tedavi planının kişinin değişen durumuna göre gerçekçi ve özgül amaçlar doğrultusunda kişiye özel olarak hazırlanması gerekmektedir.Hastanın durumuna uygun olarak düzenli bir şekilde aile toplantılarının yapılması beklenir. 5. Verilen bütün hizmetler, kısa zamanda opti-mum sonuçlar almak için özenle yapılandırılmış olmalıdır.6. Özgül belirtilerde nesnel bir şekilde belirtile-bilecek net bir düzelme olduğunda, fakat progra-mın başında belirlenen amaçların tümünün gerçekleşmediği durumlarda ya da kişinin duru-munda bir düzelme olmadığı için tedavi planında bazı değişikliklerin yapılmasının gerektiği durumlarda, 7.

Gerektiğinde, kişiye psikofarmakolojik girişim-de bulunulmalı ve izlenmelidir.8. Hastanın tedavisinde aktif katılımı gerekmek-tedir.9. Taburculuk öncesinde hastanın ayaktan teda-vi edileceği tedavi merkezi ile ilişki kurulmalıdır.

Taburculuk Ölçütleri1. Kişi ona özel hazırlanan tedavi planında belir-lenen amaç ve hedefleri yerine getirip ayaktan tedaviyi sürdürecek duruma geldiğinde, 2. Kişi artık programa giriş ölçütlerini karşılama-dığında, 3. Kişi ve ailesi programın kurallarına uymadı-ğında, 4. Kişinin programa katılma onayını geri alması durumunda, 5. Hastanın daha az kısıtlı bir ortamda olmasını sağlayacak desteğin bulunması durumunda,6. Hasta tedavi planındaki amaçları gerçekleşti-remediğinde ve tedavi planındaki değişikliklere karşın bir ilerleme kaydedilmediğinde, 7. Program sonrasında hastanın ayaktan tedavi edileceği klinikle ilişkiye geçip randevu alındı-ğında.

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):58-60Ulaş 61

_____________________________________________________________________________________________________

İngiltere’de psikiyatrik hizmetlerin sunumu

Halis ULAŞUzm.Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi, İZMİR

_____________________________________________________________________________________________________

İngiliz sağlık sistemi için 1948 yılında Ulusal Sağlık Hizmetinin (USH-National Health Ser-vice) yürürlüğe girmesi bir dönüm noktasıdır. USH öncesi genel sağlık hizmetleri ve psikiyatrik hizmetler yardım dernekleri ve vakıflar tarafın-dan yürütülen örgütsüz bir yapıya sahipti.1,2

İkinci Dünya Savaşı sırasında İngiltere’de ortaya çıkan karışıklık ve morbidite artışı toplumun sağ-lık ve sosyal güvenlik hizmeti beklentilerini artır-dı. Savaştan sonra yönetime gelen İşçi Partisi, temel ilke olarak herkese eşit ve parasız sağlık hizmeti sunmayı kararlaştırdı. Böylece 1948’de ülkede yaşayan tüm bireylere parasız hizmet sunmak üzere USH yürürlüğe girmiş oldu.2

USH’nin temel amacı, toplumun gereksinmeleri-ne yönelik, sağlık hizmetinin her yönünü sağla-yan, bütünlükçü ve yerel bir sistem oluşturmaktı. Ancak USH’nin kurulduğu 1948’den günümüze kadar temel amacından sapan birçok değişiklik geçirmiştir. Özellikle 1979 yılında M. Thatcher öncülüğündeki Muhafazakar Parti’nin İngiltere’-de seçimi kazanmasının ardından USH’nde kök-lü değişiklikler yapılmıştır. Bu dönemde ülkenin ekonomik sıkıntılarının sorumlusu olarak kamu harcamaları görülmüş ve özelleştirmeler başla-mıştır. USH de bu anlayış değişikliğinden payını almıştır. İlk olarak uzun süreli yatış gerektiren tüberküloz ve psikiyatrik hasta yatakları başta olmak üzere on binlerce hasta yatağı kapatıldı. Ardından 1983’te USH’nde özel sektör ilkelerinin ve karlılığın geçerli olacağı açıklanarak sağlıkta pazar ekonomisi uygulamasının yolu açıldı; sağlıkta iç pazar yapılanması getirildi. Bu yapı-lanmada sağlık ortamının sağlığı satan ve alan olmak üzere ikiye ayrılmasına karar verildi. Has-taneler kar amaçlı birer vakfa (trust), aile hekim-leri de fon sahibi hekimlere dönüştürüldü. Bu hekimler rekabet ve karlılık ilkelerine göre

USH’nden hizmet satın almaya başladı, ancak birçok aile hekimi işletmeci olamayacağını belir-terek fon sahibi olmayı reddetti. Sonuç olarak fon sahibi olan ve olmayan hekimlerin arasında hizmete ulaşım süresi ve niteliği açısından eşit-sizlikler ortaya çıkmaya başladı ve sistemin temel amaçlarından olan eşitlik ilkesi zarar gör-dü. Bu eşitsizlik hasta hoşnutsuzluğunu da artır-dı. 1997’de İşçi Partisi’nin yeniden seçimleri kazanmasının ardından sağlık alanında yapılan yeni düzenlemelerle USH’nde pazar ekonomisi-nin etkisi tam olarak kaldırılamasa da, yerini işbirliği ve paylaşıma dayalı bir sistem almaya başlamıştır.3 Böylece İngiltere’de sağlık hizmet-lerine kamudan ayrılan pay artmaya başlamıştır. 1999’da İngiltere’nin toplam sağlık harcamasının gayri safi yurt içi hasılaya oranı %7.2 iken, bu oran 2003’te %8’e yükselmiştir. 1999’da toplam sağlık harcamalarının %80.6’sı genel vergiden karşılanırken, bu oran 2003’te %85.7’ye yüksel-miştir.4

GÜNÜMÜZDE USH’NDE SAĞLIK HİZMETİNİN SUNUMUİngiltere’de USH’nin merkezi finansmanı ve ida-resi sağlık bakanlığı tarafından yürütülmektedir. USH’nin yerel düzeyde yönetimi, denetimi ve hizmetlerin iyileştirilmesi ise 2002’de oluşturulan Stratejik Sağlık Otoriteleri (SSO) tarafından gerçekleştirilmektedir. Başlangıçta İngiltere’deki sağlık hizmetleri 28 SSO bölgesi tarafından yürütülürken; 2006’da SSO bölge sayısı 10’a düşürülmüştür.

SSO’nin temel sorumlulukları, yerel bölgelerinde sağlığın iyileştirilmesi için planlar geliştirmek, yerel sağlık hizmetlerinin sunumunun kalitesini denetlemek, yerel sağlık hizmetlerinin kapasite-

sini artırmak ve ulusal sağlık önceliklerinin yerel sağlık hizmetlerine entegrasyonunu sağlamak şeklinde özetlenebilir.

Her SSO bölgesinde ise birincil, ikincil ve üçün-cül basamak sağlık hizmetlerinin sunumundan sorumlu, nüfus ve bölge tabanlı hizmet veren ve


62 İngiltere’de psikiyatrik hizmetlerin sunumu_____________________________________________________________________________________________________

eşgüdüm içinde hizmet üreten Birincil Bakım Vakıfları (primary care trusts), Akut Vakıfları (acute trusts), Ambulans Vakıfları (ambulance trusts), Bakım Vakıfları (care trusts) ve Ruh Sağlığı Vakıfları (mental health trusts) bulun-maktadır.

Birincil Bakım Vakıfları: Bu vakıflar USH bütçesinin %80’ine sahiptir. Hastaların bir sağlık sorunu nedeniyle ilk kez doktor, diş hekimi ya da eczacı ile karşılaştığı vakıflardır. Hastaların sağlık hizmetlerine ulaşabilirliğini, yeterli sağlık hizmeti alabilmesini, sağlık ve sosyal bakım hizmetlerinden birlikte yararlanabilmesini sağla-maya çalışır.Akut Vakıfları: Hastaneler bu vakıflar tarafından yönetilir, USH’nde çalışanların çoğu Akut Vakıf-larında hizmet vermektedir. Bazı Akut Vakıfları bölgesel ya da ulusal düzeyde özelleşmiş sağlık hizmeti de sunabilmektedir. Ayrıca bölgelerinde-ki üniversitelerle de ilişkisi bulunmakta ve sağlık profesyonellerinin eğitimine katkı sağlamaktadır.Ambulansı Vakıfları: Tüm İngiltere’de yaşam-sal tehlikesi bulunan ve bulunmayan hastaların sağlık hizmetlerine ulaşımını sağlamak üzere kurulmuş toplam 13 Ambulans Vakfı vardır.Bakım Vakıfları: Hem sağlık, hem de sosyal bakım alanında hizmet üreten vakıflardır. Ruh sağlığı ve birincil bakım gibi sosyal hizmet gerektiren hizmetleri yürütmektedir.Ruh Sağlığı Vakıfları: Bu vakıflar psikiyatri hastalarının sağlık ve sosyal bakım hizmetlerini diğer vakıflarla işbirliği içerisinde yürütmektedir.5

PSİKİYATRİK HİZMET SUNUMUNUN TARİHÇESİİngiltere’de psikiyatri hizmetlerinin tarihçesi 13. yüzyıla kadar gitmektedir. Bu dönemde özellikle manastırlar hasta ve düşkünlerin barınmasını sağlamaktaydı. 1330 yılında Londra’da barınak hizmeti veren bu kurumlardan biri Bethlem Hastanesi adını almıştır. Bethlem Hastanesi 1676 yılında sadece psikiyatri hastalarına hizmet vermeye başlayarak İngiltere’nin ilk depo psikiyatri hastanesi olmuştur. Sonrasında İngiltere’de birçok depo psikiyatri hastanesi açılmıştır.1

1948’de USH’nin kurulması ve ardından fenoti-yazinin psikiyatride kullanıma girmesiyle İngilte-re’de büyük depo hastaneler kapatılmaya baş-lanmıştır. Depo psikiyatri hastanelerinin kapatıl-

maya başlamasının ardından 1962’de psikiyatri servisleri genel bölge hastanelerinin bir parçası olarak kabul edilmeye başlanmıştır. Psikiyatri yatak sayısının azalması sonucu hastaların top-lum içinde tedavi ve bakım gereksinmesi ortaya çıkmıştır. İngiltere Sağlık ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı tarafından 1975’te ‘Psikiyatri Hastaları için Daha İyi Hizmet’ adlı bir yönerge yayımlan-mıştır. Bu yönerge ile psikiyatri hastalarına toplum tabanlı hizmet yaklaşımının yapısı tanım-lanmıştır. Ancak o dönemde İngiltere’de ekono-mik durgunluk olması nedeniyle tanımlanan yak-laşımın tam anlamıyla yürürlüğe girmesi 1990’lı yıllara kadar gecikmiştir.1,6

İngiltere’de 1980’li yıllarda sağlık alanında uygu-lanan politikalar sonucu büyük şehirlerin sokak-larında evsiz psikiyatri hastalarının sayısında belirgin bir artış olduğu için, Sağlık Bakanlığı tarafından 1990’da, Olgu Yönetiminin (Case Management) İngiltere’deki karşılığı olarak, Bakım Program Yaklaşımı (Care Programme Approach) yürürlüğe girmiştir.7,8

1997’de İngiltere’deki hükümet değişikliğinin ardından sağlığa ayrılan bütçede belirgin bir artış olmuştur. Yeni hükümetin Sağlık Bakanlığı tarafından 1999’da yayımlanarak yürürlüğe giren ‘Ruh Sağlığı için Ulusal Hizmet Çerçevesi’, İngil-tere’nin günümüzdeki psikiyatrik hizmet sunu-munun temel çerçevesini oluşturmaktadır.9

GÜNÜMÜZDE PSİKİYATRİK HİZMETLERİN SUNUMUİngiltere’nin ruh sağlığı kaynakları değerlendiril-diğinde en önemli değişikliğin yatak sayısının azalmasında yaşandığı görülmektedir. İngiltere’-de depo hastanelerin kapatılmasının ardından psikiyatri yatağı sayısında dramatik bir düşüş yaşanmıştır. 1954’te USH kapsamında toplam psikiyatri yatağı sayısı yaklaşık 154.000 iken, bu sayı günümüzde 35.000’e kadar düşürülmüş-tür.6,10 İngiltere’nin diğer ruh sağlığı kaynakları incelendiğinde, 100.000 kişiye düşen psikiyatrist sayısının 11, psikiyatri hemşiresi sayısının 104, psikolog sayısının 9 ve sosyal hizmet uzmanı sayısının 58 olduğu görülmektedir. Ruh sağlığı-nın finansmanı için toplam sağlık harcamalarının %10’u ayrılmaktadır.10

İngiltere’de psikiyatrik hizmetler USH, sosyal hizmetler, özel ve gönüllü kuruluşların eşgüdü-mü ile verilmektedir. Ancak psikiyatrik hizmetle-

rin yürütülmesinde temel sorumluluk Birincil Bakım Vakıflarındadır. İngiltere’de toplam 43 Ruh Sağlığı Vakfı bulunmaktadır. Bu vakıflar, Birincil Bakım Vakıfları ve Bakım Vakıfları ile eşgüdüm içinde akut yataklı bakım hizmetlerini,

toplum psikiyatrisi ve rehabilitasyon hizmetlerini yürütmektedirler.11

Akut Yataklı Bakım Hizmetleri: İngiltere’de depo hastanelerin kapatılmaya başlamasının ve

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):61-64 Ulaş 63

_____________________________________________________________________________________________________

hastaların toplum içinde tedavisinin yaygınlaş-masının ardından psikiyatri hastalarının yatış sayısında belirgin bir düşüş saptanmıştır. İngilte-re’de yataklı psikiyatri hastaneleri temel olarak 4 farklı kategoride sınıflandırılmaktadır: Bunlar depreşme dönemindeki psikiyatri hastalarına hizmet verilen psikiyatri yatakları, hastanede uzun süre yatarak bakım gereksinmesi olan has-talara hizmet verilen psikiyatrik rehabilitasyon yatakları, yüksek güvenlik gerektiren psikiyatri hastalarına hizmet verilen psikiyatri yatakları ve USH’nin dışında yer alan ve özellikle rehabilitas-yon hizmeti veren özel sektör yataklarıdır.7 Toplum Psikiyatrisi Hizmetleri: İngiltere’de toplum psikiyatrisi hizmetleri büyük ölçüde Top-lum Ruh Sağlığı Ekipleri (TRSE-Community Mental Health Teams) tarafından yürütülmekte-dir. TRSE ağırlıklı olarak psikiyatri hemşirele-rinden oluşmakta; psikiyatri hemşiresi dışında psikiyatristler, psikologlar, uğraş terapistleri ve sosyal hizmet uzmanları da yer almaktadır. TRSE Birincil Bakım Vakıfları ve Bakım Vakıfları ile eşgüdüm içinde çalışarak bölge ve nüfus tabanlı psikiyatri hizmeti üretir. İngiltere genelin-de 800’ün üzerinde TRSE hizmet vermektedir. TRSE’ne psikiyatri hastaları hizmet verdikleri bölgedeki aile hekimleri ya da sosyal hizmet uzmanları tarafından yönlendirilir. Ayrıca psiki-yatrik yardım arayan psikiyatri hastaları da TRSE’yle doğrudan bağlantı kurabilir. TRSE ile bağlantıya geçen hastaların gereksinmesine göre ya toplum ruh sağlığı merkezlerinde ayak-tan tedavi hizmeti, ya da farklı ekipler tarafından özelleşmiş hizmet sunulur. İngiltere’de TRSE ile birlikte hizmet üreten özelleşmiş ekipler arasın-da Kriz Çözüm Ekipleri (KÇE-Crisis Resolution Teams), Girişken Sosyal Yardım Ekipleri (Asser-tive Outreach Teams), Psikoz Erken Müdahale Ekipleri (Psychosis Early Intervention Teams) ve Bakım Program Yaklaşımı sayılabilir.

KÇE, hastaneye yatma riski yüksek olan hasta-ların hastaneye yatış oranını ev temelli yoğun-laştırılmış destekle, gündüz hastaneleri aracığı ile ve diğer toplumsal hizmetlerle olabildiğince azaltmaya çalışır. KÇE’nin çoğu haftanın 7 günü 24 saat hizmet verir, İngiltere’de 119 ekip vardır. Girişken Sosyal Yardım Ekipleri, tedaviye uyu-mu kötü olan az sayıdaki psikiyatri hastası için uzun süreli bakım sunmaktadır. Bu ekipte perso-nel sayısının hasta sayısına oranı oldukça yük-sektir. Ekip hastayı sık ziyaret ederek toplumsal

ve tedavi uyumunu artırmayı amaçlar. İngilte-re’de 220’nin üzerinde ekip hizmet vermektedir.

Psikoz Erken Müdahale Ekiplerinin amacı, çalış-tıkları bölgede yaşayan genç nüfusta erken psikoz tanısı koymak ve tedaviye erken başla-yarak hastalara gerekli yaşamsal uyum deste-ğini sunmaktır. İngiltere’de 50 Psikoz Erken Müdahale Ekibi bulunmaktadır.

Bakım Program Yaklaşımı İngiltere’de 1990’da uygulanmaya başlamıştır. Bu yaklaşımın amacı, yatarak tedavi görmekte olan psikiyatri hastala-rının taburculuk sonrası bakım gereksinmele-rinin belirlenmesidir. Hastanedeki tedavi ekibi, hastanın yaşadığı bölgedeki yerel sosyal hizmet görevlileri ve TRSE ile bir araya gelerek hasta için uygun bir program belirler.1, 6-8,12-15

Rehabilitasyon Hizmetleri: İngiltere’de son 30 yılda psikiyatri yatağı sayısının hızla azalması ve psikiyatri hastalarının toplum içinde tedavi anlayışı ile psikiyatrik rehabilitasyon önem kazanmıştır. İngiltere’de rehabilitasyon hizmetle-ri USH, sosyal hizmetler, gönüllü ve özel kuru-luşlar tarafından yürütülmektedir. Rehabilitasyon hizmetleri yataklı ve ayaktan hizmetler olarak ikiye ayrılabilir. Yataklı rehabilitasyon hizmetleri hastane veya toplum içinde yer alan rehabilitas-yon servisleri aracılığı ile verilmektedir. Yataklı rehabilitasyon hizmetleri süre açısından kısa süreli (1 yıldan kısa), ya da uzun süreli (1 yıldan uzun); nitelik açısından da yüksek destekli (24 saat psikiyatri hemşiresi gözetiminde olan) ve düşük destekli olarak sınıflandırılmaktadır.7,16

İngiltere’de yüksek destekli psikiyatrik rehabili-tasyon yatağı sayısı yaklaşık 16.200’dür. Bu yatakların 4200’ü USH’ne, geri kalanı ise özel ve gönüllü kuruluşlara aittir. İngiltere’de USH dışın-da aile yanı, destekli evler, grup evleri ve yurtlar gibi düşük destekli yataklı rehabilitasyon birimle-ri de vardır. İngiltere’de düşük destekli psikiyatrik rehabilitasyon yatağı sayısı yaklaşık 20.000’dir.7

İngiltere’de rehabilitasyon hizmet modeli olarak büyük ölçüde üçüncül akış modeli (tertiary flow model) uygulanmaktadır. Bu modele göre, akut depreşme sonrası yatırılan hastalardan rehabili-tasyon gereksinmesi olanlar kısa ya da uzun süreli rehabilitasyon servislerine yönlendirilmek-tedir. Yataklı rehabilitasyon gereksinmesi sonla-nan hastalar bölgelerindeki Toplum Rehabilitas-

yon Ekiplerine (TRE-Community Rehabilitation Teams) yönlendirilerek taburcu edilmektedir.16

TRE toplum içinde rehabilitasyon gereksinmesi olan psikiyatri hastalarının barınma, gelir, mes-lek ve sosyal gereksinmelerini karşılamak için hizmet vermektedir.17 İngiltere’de 72 TRE vardır.

Bu ekipler ağırlıklı olarak psikiyatri hemşireleri ve sosyal hizmet uzmanlarından oluşmaktadır. Her ekipte psikiyatrist, klinik psikolog ve uğraşı terapisti de bulunmaktadır. TRE’nin bulunmadığı bölgelerde bu hizmeti TRSE, ya da Girişken Sosyal Yardım Ekipleri üstlenmektedir.7

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):61-6464 İngiltere’de psikiyatrik hizmetlerin sunumu_____________________________________________________________________________________________________

İngiltere’de GH de psikiyatri hastalarının rehabi-litasyonunda önemlidir. İngiltere’de 2004 yılı verilerine göre toplam 102 GH vardır. GH’nin çoğu hastane binası ya da arazisi içinde bulun-masına karşın, hastane dışında bulunan GH de vardır. GH’inde hastalara uğraşı terapisi, spor etkinlikleri, sosyal sorunlara yönelik danışman-

lık, tedavi ve belirtilerle baş etme becerisi, müzik müzik terapisi, dans terapisi, ev idaresi ve aşçı-lık gibi günlük yaşam eğitimleri, biyolojik ve psikolojik girişimler gibi hizmetler verilmektedir. Ayrıca meslek terapisi de GH’nin hizmetleri arasında yer almaktadır.18

KAYNAKLAR 1. Killaspy H. From the asylum to community care:

learning from experience. Br Med Bull 2006; 79-80:245-58.

2. McCulloch A, Muijen M, Harper H. New develop-ments in mental health policy in the United King-dom. Int J Law Psychiatry 2000; 23(3-4):261-76.

3. Aksakoğlu G, Giray H. Birleşik Krallık’ta Ulusal Sağlık Hizmetinin öyküsü. Toplum ve Hekim 2006; 21(5-6):335-43.

4. World Health Organization. World Health Report 2006. Working together for health. Geneva: WHO 2006.

5. NHS authorities and trusts. http://www.nhs.uk /aboutnhs/HowtheNHSworks/authoritiesandtrusts /Pages/Authoritiesandtrusts. aspx.

6. Johnson S, Zinkler M, Priebe S. Mental health service provision in England. Acta Psychiatr Scand 2001; 104(Suppl.410):47-55.

7. Glover G. Adult mental health care in England. Eur Arch Psychiatry Cln Neurosci 2007; 257:71-82.

8. Simpson A. The impact of team processes on psychiatric case management. J Adv Nurs 2007; 60(4):409-18.

9. Department of Health. The national service frame-work for mental health. Modern standarts and service models. Department of Health, London, 1999.

10. World Health Organization. Project Atlas: Resources for mental health 2005.

http://www.who.int/mental_health/evidence/atlas/profiles_countries_t_z.pdf.

11. The NHS Confederation. About Mental Health Trusts. http://www.nhsconfed.org/mental-health/ mental-health-1759.cfm.

12. England E, Lester H. Integrated mental health services in England: a policy paradox? Int J Integr Care 2005; 5:1-8.

13. Goldberg D. The future pattern of psychiatric provision in England. Eur Arch Clin Neurosci 1999; 249:123-7.

14. Jenkins R, Strathdee. The integration of mental health care with primary care. Int J Law Psychiatry 2000; 23(3-4):277-91.

15. Killaspy H. Assertive community treatment in psychiatry. BMJ 2007; 335:311-2.

16. Killaspy H, Harden C, Holloway F, King M. What do mental health rehabilitation services do and what are they for? A national survey in England. J Ment Health 2005; 14(2):157-65.

17. Department of Health. The national service frame-work for mental health. Modern standarts and service models. Department of Health, London, 1999.

18. Kallert TW, Glöckner M, Priebe S, Briscoe J, Rymaszewska J, Adamowski T, et al. A compa-rison of psychiatric day hospitals in five European countries. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004; 39:777-88.

http://www.nhsconfed.org/mental-health/%20mental-health-1759.cfm

http://www.nhsconfed.org/mental-health/%20mental-health-1759.cfm

http://www.who.int/mental_health/evidence/atlas/profiles_countries_t_z.pdf

http://www.who.int/mental_health/evidence/atlas/profiles_countries_t_z.pdf

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):61-64 Kılıçoğlu 65

_____________________________________________________________________________________________________

Şizofreni hastaları için bakım, rehabilitasyon ve topluma kazandırma projesi

Alev KILIÇOĞLUYrd.Doç.Dr., Dumlupınar Üniversitesi, KÜTAHYA

_____________________________________________________________________________________________________

Projenin amacıBu projenin amacı, şizofreni hastalarının ve aile-lerinin hastalığa ve tedaviye uyumlarını sağlaya-rak hastaneye yatışlarını azaltmak, hastaların yaşam becerilerini geliştirerek yaşam kaliteleri-nin artmasına katkıda bulunmak ve hastaların topluma kazandırılmasını sağlamaktır. Bu proje olası başka projelerle birlikte de değerlendirile-bilir, buradaki amaç bu alanda uygun yaklaşım-ların geliştirilebilmesi için zemin hazırlamaktır. Projenin içeriği, farklı yaklaşım ve önerilerle değiştirilebilir ve içeriği tartışmaya açıktır.

Projenin kapsama alanıŞizofreninin nokta yaygınlığı %0.46 olarak belir-lenmiştir.1 Nokta yaygınlığa göre Türkiye’de yak-laşık 365 bin şizofreni hastasının olduğu söyle-nebilir (İstanbul’da 35000, Ankara’da 15000).

Bir rehabilitasyon ve topluma kazandırma proje-sinin normal koşullarda ulaşabileceği tüm hasta-lara, hatta hepsine ulaşmayı hedeflemesi daha ideal bir yaklaşımdır. Nüfusun yoğunluğu, sağlık alanındaki ekonomik ve personel yetersizliği gibi etkenler göz önünde bulundurulduğunda, tüm hastalara ulaşmak olası görünmemektedir.

Bakım, rehabilitasyon ve topluma kazandırmada yer alan birimlerBakım, rehabilitasyon ve topluma kazandırma (BRT) birkaç aşamadan oluşmaktadır:- Tanının konması,

- Hastanın gereksinmelerinin tanımlanması, - Bu gereksinmelere bağlı olarak çeşitli eğitim programlarının uygulanması,

Toplumsal beceri eğitimi, İş eğitimi, Evde yaşam becerileri,Zaman yönetimi,

- Evde izlem, - İlaç kullanımı takibi,- İşe yerleştirme, - Adli/mali danışmanlık,- Aile destek programı.

Ülkemizde evsiz şizofreni hastası oranı batılı ülkelere göre düşük düzeydedir, gerekli görüldü-ğünde eve yerleştirme programı da bu sisteme eklenebilir.

Yukarıda belirtilen aşamalar farklı birimler tara-fından yürütülür. BRT’da rol alacak olan birimler şunlardır:- Hastaneler/poliklinikler,- İl sağlık müdürlüğü ruh sağlığı şubesi,- Aile hekimi,- Özel eğitim merkezleri,- Dernek ve kuruluşlar.

Her birim BRT için ortak bir amaca yönelik ola-rak çalışır ve birbiriyle iletişim halindedirler. Bu birimlerin BRT sistemi içindeki görev dağılımları aşağıda belirtilmiştir (Tablo 1).

1. Hastane ve poliklinikler: BRT hastanın tanı-sının konmasıyla başlayan bir süreçtir. Tanı

koyan ve ilaç tedavisini belirleyen kişi psikiyat-risttir. Şizofreni tanısı konan hasta ve hasta yakınlarının bundan sonraki süreçteki hakları ve hastalıkla ilgili yapılabilecekler her hasta ve aile-sine tanıtım broşürleriyle bildirilir. Hasta ve hasta yakınları BRT sisteminden haberdar edilir. Hasta ve hasta yakınları bu sistem içinde yer almak

isteyip istememe hakkına sahiptir ve bunu iste-meyen hasta ve hasta yakınları bunu bildiren bir belge imzalar ve poliklinikte izlenir. Yanı sıra, BRT sistemine hastalığın herhangi bir dönemin-de girmeyi isteyen hasta ve hasta yakınları daha önceki bildirimleri geçersiz sayılarak sisteme alı-nır ve bunun için yazılı onamları istenir. Sisteme

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):65-6866 Şizofreni hastaları için bakım, rehabilitasyon ve topluma kazandırma projesi_____________________________________________________________________________________________________

katılmayı kabul eden hastalar hastane tarafın dan il sağlık müdürlüğü ruh sağlığı şubesine bildirilir. Hastane ve polikliniklerde çalışan psiki-yatristlerin BRT içindeki görevleri, BRT sistemi tarafından hastaneye yönlendirilen hastaların değerlendirmek ve gerekli olanların yatışlarını

sağlamaktır. Bunun dışında hastayı hangi sıklık-ta göreceği ve nasıl bir tedavi önereceği psiki-yatristin kendi değerlendirmesine ve kararına bağlıdır. Krize müdahale birimleri gerekli durum-larda o bölgedeki psikiyatristlerle birlikte çalışır.

2. İl sağlık müdürlüğü ruh sağlığı şubesi (SMRŞ): SMRŞ’ne bildirilen hastalar bu şubeye bağlı çalışan birimlere yönlendirilir ve hastanın oturduğu bölgede görevli aile hekimine bildirilir. SMRŞ’ne bağlı çalışan birimler şunlardır:- Vaka yöneticisi (vaka koordinatörü),- Krize müdahale birimi (KMB),- İşe yerleştirme ve iş takibi birimi.

Bu şubeye bildirilen hastalar vaka yöneticisi tarafından değerlendirilerek hasta ve hasta yakınlarının gereksinmeleri belirlenir. Gereken hastalar için eğitim programları önerilir ve bu eğitimlerin sağlanabileceği kurumlar hakkında bilgilendirilerek, bu konudaki gereksinmelerin giderilmesinin takibinin sağlanabilmesi için hem hasta ve hasta yakınlarıyla, hem de aile heki-miyle hastaya uygun gereksinmeleri içeren program paylaşılır. Hastaların gereksinmelerine yönelik önerilebilecek programlar şunlardır:- Toplumsal beceri eğitimi, - İş eğitimi, - Evde yaşam becerileri eğitimi,- Zaman yönetimi,- Adli/mali danışmanlık,- Aile destek programı.

Bu programların içeriği hasta ve hasta yakınla-rıyla paylaşılarak ortak bir program üzerinde görüş birliğine varılır, görüş birliğine varılamayan gereksinmeler konusunda vaka yöneticisinin önerileri bildirilir, hasta ve hasta yakınlarının istekleri de göz önüne alınır.

SMRŞ’ne bildirilen hastalar vaka yöneticisinin değerlendirmesine göre KMB’ne yönlendirilir. Bu birimde kriz durumları tanımlanır ve o durumda hasta ve hasta yakınlarının ulaşabileceği telefon ve kişiler belirlenir. Bu durumlarda hasta ve has-ta yakınlarının neler yapabilecekleri, hakları ve kısıtlılıkları bildirilerek hasta ve hasta yakınla-rının kriz durumlarına hazırlıklı olması sağlanır.

KMB, kriz durumunda gerekli merkezlerle (sav-cılık, polis, hastane) ilişkiye geçer ve bu durum-

da gerekli personelin müdahalesini sağlar. Bu süreçte hasta ve yakınlarının haklarını gözetir.

Vaka yöneticisi tarafından işe yerleştirme eğitimi önerilen hastalar değerlendirilerek iş seçenekleri gözden geçirilir ve hastanın koşullarına uygun bir iş konusunda eğitim almasına yönelik girişim-de bulunulur. Hasta bu konuda eğitim veren birimlere yönlendirilir, bu arada uygun iş seçene-ği konusunda işverenlerle bağlantıya geçilerek gerekli koşullar belirlenir; hasta, hasta yakınları ve işverenlerle ortak karara göre işe yerleştirme ve yerleştirilen yerde hastanın izlenmesi sağla-nır.

3. Aile hekimi: Her aile hekimi yanında şizofreni hastalarının izleme ve yönlendirilmesini sağlaya-cak bir sosyal görevli çalıştırır. Aile hekimleri hizmet içi eğitimlerle şizofreni ve şizofreninin izlenmesi konusunda bilgilendirilir, yanında çalıştırdığı kişiyi bu konuda eğitir ve kontrolünü sağlar. Aile hekimiyle çalışacak olan kişi en az lise mezunu olmalıdır. Eğitimi sağlanan sosyal görevli, aile hekiminin bölgesinde ve ona bağlı olan şizofreni hastalarının kayıtlarını tutar, bu hastaları evlerinde ziyaret ederek şizofreni hasta evde izlem formlarını doldurur, gerekli gördüğü hastaları daha sık izler, bu hastalar konusunda aile hekimine bilgi verir, gerekli gördüğü hasta-ları aile hekiminin de kontrolüyle bir psikiyatriste yönlendirir. Aile hekimi SMRŞ’le eşgüdüm içinde çalışır, hastalarla ilgili vaka yöneticisi ve KMB tarafından belirlenen hasta ve yakınlarıyla ilgili bilgiler hasta ve hasta yakınlarının izniyle aile hekimi ve sosyal görevliye bildirilerek hastayla ilgili ortak çalışmaları sağlanır. Ayrıca sosyal görevli de hastayı yeniden vaka yöneticisine yönlendirebilir. SMRŞ’de çalışan vaka yöneticisi ve diğerleri sağlık müdürlüğünde devlet memuru kadrosundadır. Aile hekimiyle çalışan sosyal görevli aile hekiminin belirlediği koşullarda sözleşmeli olarak çalışır. Her hastanın izlenmesi ve evde ziyareti puanlanır ve aile hekimine puan

karşılığı maaşına eklenir. Aile hekimi de sosyal görevlinin maaşını kendi biriminden karşılar.

Çalışan sosyal görevlinin hasta izlemesinden ve onun denetiminden aile hekimi sorumludur. Hasta ve hasta yakınları bu konuda istek ve yakınmalarını (ziyaret almamak, uygunsuz davranışlarla karşılaşmak gibi) aile hekimine ve SMRŞ’ne bildirebilir. Hasta ve hasta yakınları bu

konuda bilgilendirilir. SMRŞ’ne bildirilen yakın-malar aile hekimine iletilir. Aynı aile hekiminin bölgesinden üç kez yakınmada bulunulduğunda sağlık müdürlüğünden görevlilerce durum yerin-de değerlendirilir ve gerçekliği saptanırsa, bu durumda aile hekimine ceza uygulanır.

4. Özel eğitim/rehabilitasyon merkezleri

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):65-68 Kılıçoğlu 67

_____________________________________________________________________________________________________

(ÖERM): Zeka geriliği olan bireylere eğitim veren merkezlerde yeni hizmetlerin tanımlanma-sıyla oluşturulacağı gibi, sadece şizofreni hasta-larına yönelik çalışan merkezler de bu katego-ride yer alır. Bu merkezlerde hasta ve hasta yakınlarına yönelik şu hizmetler sunulabilir: - Toplumsal beceri eğitimi,- İş eğitimi,- Evde yaşam becerileri eğitimi,- Zaman yönetimi,- Adli/mali danışmanlık,- Aile destek programı.

Bu birimlerde eğitimler bu konuda uzman kişiler tarafından verilir. Özel eğitim/rehabilitasyon mer-kezleri ruh sağlığı şubesiyle ilişki içinde gerekli personeli bünyesinde bulundurur. Programını yürütecek kişiler bu konuda önceden eğitim almış olmalıdır. Bu kurumlar adli ve mali danış-manlık için bu konunun uzmanı bir avukat ve bir muhasebeci ile anlaşabilir. Tüm bu kişiler ÖERM bünyesinde çalışır. Buralarda verilecek hizmetler zeka geriliğinin eğitimine (Milli Eğitim Bakanlığı denetimindedir) benzer şekilde, Sağlık Bakanlığı tarafından ücretlendirilir ve karşılanır. ÖERM hastalarla ilgili raporlar düzenleyerek gelişme ve önerileri SMRŞ’ne, hasta ve hasta yakınlarına bildirir. Bu hizmetlerle ilgili olarak hasta ve hasta yakınlarının yakınması varsa, SMRŞ’ne iletir ve eğer aynı kurum hakkında bu konuda üç yakın-ma iletilirse, sağlık müdürlüğü tarafından kurum değerlendirilir ve yakınma gerçekçi bulunursa ceza uygulanır.

MaliyetTürkiye için yapılan çalışmalarda hasta başına maliyet yıllık olarak 1379-2891 $ arasında değiş-mektedir.2,3 365 bin şizofreni hastası olduğu tahminine göre, toplam yıllık maliyet en azından 503 milyon $ olacaktır. Türkiye için hesaplanan bu maliyet dolaylı maliyeti içermemektedir.

Şizofreni hastaları için rehabilitasyon program-larıyla ilgili bazı çalışmalarda rehabilitasyonun bazı programlarının daha karlı olmadığı ortaya çıkmıştır; ancak bu çalışmaların çoğunda dolaylı etkiler göz önüne alınmamıştır. İşe yerleştirme programıyla ilgili Avustralya’da yapılan bir çalış-

ma bu programın daha karlı olmadığını ortaya koymuştur.4 Bir başka çalışmada GH’nin yatarak tedaviye göre daha karlı olduğu belirtilmiştir.5

Özellikle kar-zarar analizi çalışmaları maliyet analizlerindeki kadar kapsamlı değildir ve dolaylı maliyetteki değişim hesaplanamamaktadır, sonuçlar buna göre değerlendirilmelidir.

Bu projenin maliyetine bakılacak olursa, önce-likle çalışacak personelin 81 ildeki her il sağlık müdürlüğü ruh sağlığı şubesine bağlı yeni kuru-lacak birimlerin giderleri söz konusudur. Bu giderler karşılandıktan sonra asıl olan hizmet giderlerinin belirlenmesidir. Başlangıç için SMRSŞ’ne bağlı çalışacak üç kişilik ekiplerin kurulması gerekmektedir (vaka yöneticisi, krize müdahale ve işe yerleştirme için), bu sayı gerek-li görüldüğünde artırılabilir. Hem bu birimlerde çalışacak kişilerin, hem de ÖERM’de rehabili-tasyon hizmetlerinde çalışacak kişilerin eğitimi kendi olanaklarıyla karşılanabilir. Bu konuda personel alımıyla ilgili verilecek ilanda seçilecek kişilerin bu eğitimleri almış olması koşulu getiri-lerek bu sorun çözülebilir.

Burada asıl maliyeti oluşturacak olan hizmet bedelleridir; ancak şizofreni hastaları için rehabi-litasyonla ilgili hizmetler henüz tanımlanmadı-ğından hizmet bedelleri de hesaplanamamakta-dır. Bu nedenle en kısa zamanda rehabilitasyon-la ilgili hizmetlerin sağlık bakanlığınca tanımla-rının yapılması ve uygun kişileri bu alanda çalış-maya yönlendirebilecek düzeyde hizmet bedel-lerinin belirlenmesi gerekmektedir.

Bu projenin gerçekleştirilebilmesi için kaba mali-yetinin hesaplanması önemlidir. Bu konuda uzman kişilerin batılı örnekleri ve ülkemizde ola-sı maliyetleri değerlendirerek bu konuda görüş bildirmesi uygun olacaktır.

Şizofreni hastalarına yönelik rehabilitasyon hizmetlerinin gerçekleştirilmesi yönündeki mali-yet, zeka geriliği, diyabet, kanser gibi kronik hastalıkların maliyetinden daha fazla olmaya-caktır. Yaşam kalitesinin, tedavi uyumunun artırılması ve depreşme dönemlerinin azaltılarak yatışların azaltılmasının sağlanması, özellikle dolaylı maliyette düşüş sağlamanın yanı sıra hasta ve hasta yakınlarının yaşam kalitelerinin

maliyet hesaplarıyla değerlendirilmesinin etik olarak uygun olmadığı da ortadadır. Nasıl bir kanser hastası maliyeti yüksek olduğu için teda-

viden yoksun bırakılmıyorsa, hastanın yaşamın-da önemli etkileri olacak bu uygulamaların yaşa-ma geçirilmesi de aynı önemdedir.

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):65-6868 Şizofreni hastaları için bakım, rehabilitasyon ve topluma kazandırma projesi_____________________________________________________________________________________________________

Tablo 1. Şizofreni hastaları için bakım, rehabilitasyon ve topluma kazandırma projesi

KAYNAKLAR1. Saha S, Chant D,Welham J, McGrath J. A syste-

matic review of the prevalence of schizophrenia. Plos Medicine 2005; 2(5):413-33.

2. Tav AŞ. Şizofreni Tedavisinde Direkt Maliyeti Belirleyen Değişkenlerin Karşılaştırmalı Değerlen-dirilmesi. Uzmanlık Tezi, İstanbul, Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2006.

3. Yıldız M, Cerit C. Şizofreni tedavisinin yıllık mali-yeti: Bir üniversite hastanesi verilerinden yapılan hesaplama. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2006; 16:239-44.

4. Chalamat M, Mihalopoulos C, Carter R, Vos T. Assessing cost-effectiveness in mental health: vocational rehabilitation for schizophrenia and related conditions. Austral N Z J Psychiatry 2005; 39:693-700.

Aile Hekimi

Sosyal Hizmetli

Sağlık Müdürlüğü Ruh Sağlığı Şubesi

Vaka YöneticisiKrize Müdahale Birimiİşe Yerleştirme ve İş Takibi

Birimi

Özel Eğitim Merkezi

Toplumsal beceri eğitimiİş eğitimiEvde yaşam becerileri eğitimiZaman yönetimiAdli/mali danışmanlıkAile destek programı

Hasta

ve

Hasta Yakınları

5. Giel R. Costs and benefits of hospital and day treatment with community care of affective and

schizophrenic disorders. Br J Psychiatry Suppl. 1995; (27):52-9.

Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):65-68Tartışma ve öneriler 69

_____________________________________________________________________________________________________

Tartışma ve öneriler

Yöneten: Prof. Dr. Köksal ALPTEKİNProf.Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi, İZMİR

_____________________________________________________________________________________________________

Köksal ALPTEKİNBu etkinliği düzenleyen TPD Psikiyatrik Rahabili-tasyon Bilimsel Çalışma Birimi’ni ve Mustafa Beyi kutlamak istiyorum; bu tür çalıştaylara gereksinmemiz var. Birçok düşüncenin bir araya gelmesi ve birlikte eylem planlarının yapılması, farklı alanlarda yapılan çalışmaları görmek çok önemli. Belki buradan alınan geribildirimler yapı-lan çalışmaların geliştirilmesini sağlayabilir. Bu nedenle bu tür çalıştaylar çok gerekli. Bu çalışta-ya destek veren Pfizer İlaç Firmasına da teşek-kür ederim.

Sorulara geçmeden önce, mikrofonu herkese uzatıyorum. Benim tarafımdan belirlenmeden bugünkü çalıştayda yer alan konularla ilgili, kafa-sına takılanlarla ilgili söz almak, bir şey söyle-mek isteyen var mı?

Mustafa YILDIZ Ben bu çalıştayı organize ederken (birim olarak karar vermiştik) bu alanda çalışmış olan arka-daşları, meslektaşlarımızı, grupları tanıdığım kadarıyla çağırdım. Alana ilgi duyup bundan sonra bir şeyler yapmak isteyen insanlar da var burada. Davetli olduğu halde başka toplantıları nedeniyle gelemeyen meslektaşlarımız da var. Fakat bugün yemekte Zehra Hocamın anımsat-masıyla önemli biri çalışmayı unuttuğumuzu ya da atladığımızı fark ettim. Ankara’da Işık Sayıl Hocanın 1990’lı yıllarda başlattığı bir ‘Psikiyatrik

Toplum Ruh Sağlığı Sektörleşme Projesi’ vardı, o yıllarca sürdü. Onun sonucu hakkında bilgim yoktu doğrusu. Sanırım Kriz Dergisinde yayım-lanmış, bitmiş ya da Sosyal Psikiyatri Kongre-sinde de sunulmuş olabilir; anımsamıyorum. O çalışmanın burada sunulmamış olması, dolayı-sıyla bizim kayıtlarımıza geçmemiş olması bir eksiklik. Kendi adıma üzüldüm. Bundan sonraki çalıştaylarda belki o çalışmayı da dinleme ve anlama şansı buluruz. Bu kapsam alanına gire-bilenler veya benim hatırıma gelmeyip gire-meyenler var. Giremeyenler için şimdiden özür diliyorum.

Köksal ALPTEKİN Başka söz almak isteyen var mı, bugünkü konuşmalarla ilgili ya da içerikle ilgili?

Sevilay ÖZCAN Açıkçası benim açımdan son derece güzel bir toplantıydı. Ben işin daha ABC’sindeyim; Ada-na’da bu birimi oluşturmaya çalışıyoruz. Şimdi kafama takılan bir başka durum daha var. Biz hep rehabilite edebileceğimiz, topluma kazandı-rabileceğimiz, aile desteğinin iyi olduğu hastalar-dan söz ediyoruz. Biz ruh sağlığı hastanelerinde aile desteği olmayan, bir şekilde taburcu ettiği-miz günden itibaren ilacını alamayacağını bildi-ğimiz, bazen ailelerine bile ulaşamadığımız hastaları çok fazla görüyoruz. Bu tip hastalar için de sanırım bir şeyler yapılıyordur. Bu konulara

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Giel%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

da biraz değinilmesini beklerdim açıkçası, o da bizim işimizin bir parçası olacak. Bu konuda bilgi alabilirsem çok sevinirim.

Çınar YENİLMEZ Ben de çok teşekkür ediyorum. Son zamanlarda katıldığım en güzel toplantılardan birisi oldu gerçekten. Türkiye Psikiyatri Derneği’nin bugün toplantısı vardı, aynı güne denk düştü. Keşke

oradaki yönetimden birileri de burada olsaydı. Bir şekilde çalıştay sonuçları oraya bildirilecek. En azından birçok kişi ruh sağlığı yasası gündemde, ya da Medaim Bey gibi belli bir noktada olan ve bütünleştirici olacak arkadaşla-rımız burada. Onun dışında koruyucu ruh sağlı-ğından da belki birkaç kişinin burada olmasını isterdim. Çünkü sonuçta rehabilitasyon koruyucu psikiyatrik hizmetlerde üçüncü sırada yer alıyor. Belki onların da en azından bir temsilciyle bura-

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):69-9170 Tartışma ve öneriler_____________________________________________________________________________________________________

da bulunması ya da o başlık altında davet edil-meleri daha uygun olur muydu, diye düşünü-yorum. Teşekkür ederim.

Bülent COŞKUN TPD’nin Koruyucu Ruh Sağlığı Bilimsel Çalışma Biri-minde üyeyim ben de. Biz ortama yazıp bildirebiliriz, siz de yaparsınız. Daha da iyi olur herhalde.

Mustafa YILDIZ Ben Bülent Hocamı davet ederken, Emin Beyi de davet etmiştim bizden. Emin Bey Kocaeli’deki GH’nin kurulmasında, projelendirilmesinde eme-ği geçmiş bir arkadaşımız ve oranın yönetiminde Bülent Bey, Emin Bey ve ben vardık. Biraz da oradaki deneyimlerimizi, neler yaptık, neler yapamadık diye tartışırız. Emin Bey ‘Kurumsal-laşmada neler olabilir?’i getirir belki diye. Sonra Bülent Hocamla koruyucu ruh sağlığıyla birlikte-lik niye yok diye konuştuk. Ama şu dikkatimizi çekti ki, zaten her iki çalışma biriminde görev alan arkadaşlarımız var. Bu çalıştay Psikiyatrik Rehabilitasyon Çalışma Biriminin bir etkinliğidir. Koruyucu Ruh Sağlığı Çalışma Biriminin de bir toplantısı olur, oraya bizden birileri gider. Bunu kendi birimimizin bir çalışma programı olarak yaptık. Fakat Çınar’ın önerisini dikkate almak gerekir. Nasıl olsa o birim de çalışmalar yapıyor. Kesişme noktalarımız çok. Bir gün resmi olarak birlikte bir toplantı planlanabilir. Bu bizim ilk kez büyük katılımlı olarak yaptığımız bir çalıştay. O açıdan ilk olmanın getirdiği bir durum diye düşü-nüyorum.

Köksal ALPTEKİN

Teşekkürler. Bir genel değerlendirme yapıyoruz şu an, yeni gelen arkadaşların bilgisine.

Melike GÜNEY Koruyucu ruh sağlığından da söz etse miydik acaba? Bülent Hocayı dinledim ve onun ilk penceresinde üç konu vardı: Koruyucu ruh sağlı-ğı, tanı-tedavi ve rehabilitasyon. Aslında rehabi-

litasyonun felsefesinde üçü de var. Belki de rehabilitasyon hizmetlerimiz tanıyı koyduğumuz anda başlamalı. Biz geç bile kalıyoruz bazen, kronikleşmesini bekliyoruz. Daha sonra yaptı-ğımız rehabilitasyon çalışmaları koruyucu ruh sağlığını etkiliyor. Onun için rehabilitasyon fesle-fesinin içinde hepsi var. Dediğiniz gibi, bugün bu çok güzel bir başlangıç oldu; gelişecek, eksikler tamamlanacak. Belki daha sonra bu da katılacak çalışma birimi olarak. Osman VIRIT Mustafa Beye teşekkür ediyorum. Yaklaşık 5-6 ay önceydi; o zaman Alev vardı, Mustafa Hocam vardı. Biz böyle bir toplantıyı düzenlerken herke-sin yaptıkları, yapabilecekleri, kafasında düşün-dükleri, planladıkları ne ise ortaya koysunlar; bundan sonra yapılabilecek şeyler tartışılsın amacındaydık. Bence toplantı amacına ulaştı, hatta çok daha zengin oldu. Bu konuda herhalde bu yasalar da çıktıktan sonra neler yapılabile-ceği çok daha iyi tartışılabilecek. Gerek destekçi firmaya, gerekse düzenleyenlere teşekkür ediyo-rum.

Buket CİNEMREBen de çok teşekkür ederim. Çünkü ben buraya gelirken kafamda bir sürü soru işaretleriyle geldim. Bizim 6 aylık bir deneyimimiz var ve her gün yeni bir sorunla karşılaşıyoruz. Bu yeni sorunu nasıl çözeceğimize kendi olanaklarımız ve kendi kapasitemizi kullanarak yanıt vermeye çalışıyoruz.

Ben ilk deneyimimi anlatmak istiyorum: Antalya turistik özellikleri nedeniyle yurt dışından çok fazla hasta alan bir yer. Biz yaz döneminde özellikle akut manik ya da psikotik depreşmeyle gelen çok sayıda hastayla karşılaşıyoruz. Bun-dan iki yıl önce öyle bir İngiliz hastamız olmuştu. İlk atağını Antalya’da geçirdi bu delikanlı. Annesi geldi ve durum annesine anlatıldı. Annesi bizden bu durumu tedavi etmemizi ve bu durumu anla-tan bir epikriz istediğini söyledi. Ben ne yapa-cağını sordum. Soğukkanlılıkla ve o kadar emin bir şekilde neler yapacağını, gittiğinde rehabili-tasyon hizmetlerini kimin vereceğini, o hastalığın

nasıl bir süreçte tedavi edileceğini o kadar iyi biliyordu ki… Şaşırtıcı yanı ise şu: Bu kadının daha önce hiçbir psikotik hasta yakını olmamıştı. Önceden bir deneyimi olsa, bunu anlayabilirdim. Bu toplumun bilinçlenmesiyle ilgili bir şey diye düşünüyorum. Bu işte bir standart var.

Biraz önce dışarıda konuşuyorduk. Bizim hasta-nemiz birtakım standardizasyon ve akreditasyon sürecinde. Geçenlerde GH’mize geldiler, o süre-

ce katmak istiyorlar. ‘Siz burada ne yapıyorsu-nuz? Tedavi akışını bize söyler misiniz? Stan-dardınız nedir?’ diye bana anlattırmak istediler. Ben de dedim ki, ‘Bunun bir standardı yok. Ben burada hasta görüyorum, kendime göre bir dosyalama sistemim var, hasta değerlendirme sistemim var. Ama beni siz buradan aldığınız taktirde bu standartlar benimle gidecek. Benden sonra ne olacak, bilmiyorum gerçekten.’ Onların da buna bir yanıtı yok.


_____________________________________________________________________________________________________

Buradan böyle bir şey de çıkarabileceğimizi düşünüyorum. Bu konuda ikna oldum, çok keyif aldım ve çok bilgilendim. Özellikle Mustafa Ağa-beye çok teşekkür ediyorum. Biz bunu bir yıl önce Prag’da konuşmuştuk. Bu kadar çabuk yaşama geçirilmesi gerçekten büyük bir başarı. Tebrik ediyorum kendisini.

Hülya ENSARİBu işin standardı yok dediğiniz için, ‘bizde yok’ diye söylendi. Ama zaten bence rehabilitasyon aslında toplum temelli psikiyatri modeli, zaten almamız gereken standart. Dünyada uygulanı-yor, artık bizim de bir an önce geçmemiz gere-ken bir standart. Ne yazık ki, nasıl olmalı nokta-sında hemfikir değiliz. Çünkü herkes farklı açılardan birtakım kaynakları kullanmaya çalışı-yor. Medaim Beyin dediği gibi, belki herkes kendi çapında sahip olduğu öz kaynaklardan yola çıkarak bu sistemi uygulamaya çalışmalı. Ama bu modeli herkesin uygulaması gerektiği konusunda hemfikir olursak, bu netleşirse, bakanlığa da bu çalıştayın sonucu iletilirse (onlar da bu konuda hemfikir değiller) belki daha kısa sürede yaşama geçecektir. Ben kendi deneyimimden kısaca söz etmek istiyorum:

Ağustos 2006’da Bolu İzzet Baysal Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesini (Türkiye’deki 8. Ruh Sağlığı Hastanesi) kurmakla görevlendirildim. Bu görevi tek kabul etme nedenim de, ‘Bir psikiyatri hastanesini kendimce mevcut (Bakır-köy deneyimim de olduğu için) klasik akıl hasta-nesi imajından acaba çıkarabilir miyiz? Bu yönde çaba sarf edebilir miyiz?’ düşüncesi oldu. Şansıma o dönemde (Medaim Beyin de bu nok-tadaki özverileri, çabaları yadsınamaz) sağlamış oldu-ğu sağlık bakanlığının görevlendirmeleriyle tesadüfen yurt dışında incelemeler yapma fırsatı bulduk. Bu anlamda ekip olarak ruh sağlığı hastaneleri başhekimleri Finlandiya’da, İtalya’da ve başka ülkelerde incelemelerde bulundu. Ben bu iki ülkedeki gözlemlerimde toplum temelli psikiyatri modelinin ne kadar güzel uygulandı-ğına ve olumlu sonuçlarına tanık oldum; neden

bunu biz ülkemizde yapmayalım, diye düşün-düm. Hepimiz zaten düşünüyoruz. Oradaki bu modelin uygulanmasında da coğrafi bölgelere ayırmışlar ülkeyi ve ortalama 100.000-120.000 civarındaki nüfusa hitap eden bir psikiyatri hastanesi. Bu bir üniversite hastanesi olabilir, ruh sağlığı hastanesi olabilir. Bunun yanında zamanda rehabilitasyon hizmeti de veren bir toplum ruh sağlığı merkezi var. Entegre aile hekimliği sistemi ve gezici ekipten oluşuyor.

Bolu’nun şöyle bir avantajı vardı: Bolu’nun nüfu-su 100.000 civarında, ilçelerle beraber 150-200.000 oluyor. Şimdi ruh sağlığı hastanemiz var, amacımız en çok 80 yatak. Ocak ayı itiba-riyle hizmete girmiş oldu. Bunun dışında Bolu aile hekimliğinin uygulandığı bir il. Kronik psiko-tik hastaları sisteme çok rahat entegre edebiliriz, diye düşünüyoruz. Bu noktada da sağlık müdür-lüğüyle işbirliği içindeyiz.

Eksik olan, üçüncü basamak, rehabilitasyon hizmeti vereceğimiz bir birimin olmamasıydı. Bu noktada hastanenin proje çalışmalarını sürdürür-ken bugün konuşulan o tüm basamakları bire bir ben devreye soktum.

Önce belediye başkanıyla ilişkiye geçerek şehir merkezinde rehabilitasyon binası olarak kullana-bileceğimiz bir bina tahsis edip edemeyecek-lerini sordum. O dönemde kullanılmayan 4.500 m2’lik dev bir bina vardı. Çok düşük bir miktara bize kiralayabileceklerini, bahçe düzenlemeleri ile birçok etkinlikte de ekonomik anlamda destek olacaklarını söyledi. Bu noktada biz sağlık bakanlığından bu merkezin toplum ruh sağlığı merkezi olarak kullanılmasına yönelik uygun görüş de aldık. Tam proje çalışmalarına başladı-ğımız zaman binanın güçlendirilmesi gerektiğini öğrendik ve ne yazık ki, o proje durmak zorunda kaldı.

Onun dışında, uzun vadeli olarak hastanenin bahçesine bir rehabilitasyon merkezi yapmak için proje çalışmasına başladık; 2008 yılının yatırım bütçesine aldık. Sağlık Bakanlığı tara-fından bu da onaylandı. Birçok ilde Sosyal

Hizmetler İl Müdürlüğünün Toplum Merkezi Projesi var. Genelde kimsesiz, sosyal durumu kötü kadınların, çocukların, zeka geriliği olan kişilerin başvurduğu, uğraşı tedavisi aldığı bir merkez. İşleyişi görme açısından başlangıç olarak en azından bu merkezi ortaklaşa kullana-bileceğimizi düşündük. Sosyal Hizmetler İl Müdürlüğü buna ‘Tamam’ dedi. Vali çok memnun oldu ve bu projeyi destekledi; hatta ‘Bu zaten atıl, kullanılmıyor, size devredelim.’ dedi. Bu nedenle Sosyal Hizmetler Genel Müdürlü-

ğü’ne yazı yazdık. Ama atıl durumda olmasına karşın, oradan ‘Hayır, bu devredilemez.’ diye bir ret yanıtı aldık.

Niyetler güzel olmasına karşın, motivasyonu kaybedeceğimiz noktada, geçen hafta Sağlık Bakanlığından telefonla ‘Şimdi Avrupa Birliği’ne verilmek üzere tüm özürlülere toplum temelli bakım hizmeti vermeye model olacak bir proje hazırladıklarını ve bu noktada da Bolu’yu düşün-düklerini’ söylediler. Bu sevindiriciydi. En azın-dan bunun, gerçekten artık alt yapısıyla ciddi bir


şekilde düşünüldüğünü gösteriyordu. Yine Bolu’-da şehir merkezinde hoş bir alan vardı. Özellikle kronik psikotik hastaların gelebileceği bir kafe projemiz vardı. Bunu valiyle paylaştık. Yeri vali ayarlayacak, belediye başkanı içini onaracak, biz de hizmeti vereceğiz. Böylece hastaların ayaktan gelebilecekleri bir sosyal ortam da kazandıracağız.

Bolu ili için yaptığımız çalışmaları özetlemek istedim. Belki çabayla herkesin yapabileceği şeyler vardır diye umuyorum. Teşekkürler.

Köksal ALPTEKİN Medaim Beyi kutluyorum, yaptıkları çok iyi bir model. Merak ettiğim şey şu: Uzun süredir İzmir’de belediye başkanlarıyla, valilerle görüş-tük. Ama böyle, hemen beş dakikada kabul eden olmadı. Bu işin sırrı nedir?

Medaim YANIK

İstanbul’da belediyelerin sosyal belediyecilik anlayışı biraz yerleşti, birçok alanda yapıyorlar. Örneğin, Büyükşehir Belediyesi kadın sağılığı merkezleri kurdu her ilçede. Şu anda onlarda çalışmak üzere 60 psikolog almışlar eğitim programı için. Bir, sosyal belediyecilik anlayışı oturmaya başladı. İkincisi, bu tür çalışmalarda organizasyon gücü kazandılar. Üçüncüsü, eko-nomik sıkıntıları yok, bu tür işlere rahatlıkla para harcayabiliyorlar. Sonuçta bu projenin masrafı aylık 25-30 bin YTL civarında belediyeye. Bu bir belediye için hiçbir şey, ama idarecinin tarzına göre değişiyor. Örneğin, Bolu’da Hülya Hanım çok uğraştı, kısmi bir destek var gibi. Bizim yaptığımız bir toplantıda Samsun’dan gelen belediye yetkilisi ‘Ben çok hızlı yaparım bunu’ demeye başladı. Benim geldiğim nokta şu: Model oluşturmak için çaba göstermemiz gerek-li; birisi üniversite üzerinden, birisi hastanenin kendi olanaklarıyla yapsın. Aslında bir hastane kendi olanaklarıyla bunu çok rahat yapabilir. Nasıl yapar? Bir üniversite kliniğinin psikotik bozukluklarla uğraşan birimi küçük bir destekle

kendi polikliniğine gelen hastaların belli bir coğrafi alandaki sayısını belirleyerek orayla ilgili bir sistem kurabilir. Birileri bir vakıf üzerinden, birileri tamamen sağlık bakanlığının olanakla-rıyla sağlık ocağı üzerinden ya da toplum merkezleri üzerinden yapabilir; değişik modeller aramamız gerekli.

Mehmet Z. SUNGUR Ben de teşekkür ederek başlıyorum. Bu çok önemli bir gelişme gerçekten. İlginçtir, çünkü ben 1985 yılında bu modeli incelemeye İngilte-re’ye gitmiştim. Hatta 1986’da da Bülent Hocam gitti. Aynı şeyleri, aynı olayları araştırdık. Bakan-lığa verdiğimiz zaman hiç kimse oralı olmamıştı. Aradan 22 yıl geçmiş, o zamanki modelle şimdi sunduğunuz model arasında hiçbir fark yok. Demek ki, 22 yıl önce başlayabilecek bir şeymiş bu. Ama hiçbir şey yeterince gelişmeden başla-mıyor, bu bize onu gösteriyor. Bu modellerin geliştirilmesi açısından, özendirici olabilmesi açısından ben şuna inanıyorum: Bu modellerin bedelleri incelenmeli. Örneğin, değişik araçlarla bu işi yapalım diyorsunuz ya, o değişik araçların her birinin bedeli farklı. Üniversitenin yaptığı farklı, belediye aracılığıyla yapılan, sağlık bakanlığıyla yapılan farklı. Bir kere bunun özen-dirici olması için bu yapılan işlemin maliyet-etkinlik oranlarına bakıp, bu etkinliğin maliyetinin göründüğünden çok daha az olduğunu, klasik hastane modeliyle bu modelin masrafların karşı-laştırılmasının çok önemli olduğunu düşünüyo-rum ki, başka belediyeler ve başka yerler için de bu özendirici olsun. Böyle bir girişiminiz var mı, bu model kaça mal oluyor? Sadece belediye açısından değil; çalışanların işgücü, parası vs. hastane modelleri nedir? Bir taraftan bu karşı-laştırmayı da yapsanız ne kadar güzel ve özen-dirici olur diye düşünüyorum. Var mı öyle bir çalışma?

Medaim YANIKMuhtemelen var. Şu anda iki tür maliyet hesap-laması var: Birincisi, şizofreni hastalarının mali-

yetiyle ilgili; sadece ilaç maliyeti değil, kayıp-larıyla beraber olan. Şu anda bir mahalleyi çalı-şıyoruz ayrı bir ekiple. İkincisi, bir firmayla ‘Bunu tamamen sizin sponsorluğunuzda yapalım. Bu süreçte de siz bunun maliyet çalışmalarını bera-ber yapın. Sizin için de bilgi kaynağı olur.’ diye konuştuk. Bunun uzun vadedeki maliyet-etkinlik çalışmaları başladı. Siz bunu ileriye dönük bir çalışma gibi düşünün. Bu tür girişimlere olumlu bakıyorlar. Bir proje aşamasında olan bir şey daha var ama, Türkiye’de maliyet hesaplarını zorlaştıran birtakım bilgi eksiklikleri var, onları

yapmak zor. O anlamda bir gelişme olabilir. Bence önemli kaynaklardan biri de Avrupa Birliği Fonu. Örneğin, dün Ankara’da, SHÇEK ile bir proje üzerine konuştuk. Türkiye’de toplum psiki-yatrisi modeline geçmek için altı milyon €.

Şu anda herhangi bir coğrafi alanla ilgili ‘Ben bir toplum psikiyatrisi modeli kuracağım, buraya bir rehabilitasyon merkezi yapacağım, bir ekip kura-cağım, bir çalışma merkezi yapacağım.” deyip başvurduğunuz anda çok büyük olasılıkla Avru-pa Birliği Projesi alırsınız. Çünkü Avrupa Birliği’-nin bütün mesajlarında Türkiye’de psikiyatri


_____________________________________________________________________________________________________

alanında gelişmesini istediği bazı şeyler var. Bunlardan biri de, toplum psikiyatrisi modeli. O yüzden böyle bir modelle başvurup Avrupa Projesi almamak çok zor. O projeyle de gerekli olan ekibi, yeri, her şeyi kurmak olası. Ben şu anda bakan müşaviri de oldum. Psikiyatrist arka-daşlarımın, ruh sağlığı çalışanlarının anlaması gerek. Bakanlıkta manzara şöyle: Alt kadroda çok iyi niyetli insanlar var, bir şeyler yapmak istiyorlar. Üst kadro işten dağılmış durumda, bir yazıya yanıt verebilecek bir mekanizma yok. Bir yazıya yanıt verilmemesi bürokratik bir sorun olacağı için şeklen size yanıt verirler. Bakanlık öyle bir mekanizma ki, orada müsteşar olursu-nuz alacağınız para 2-3 bin YTL, genel müdürün maaşı 3 bin YTL.

Şu anda Ruh Sağlığı Daire Başkanı arıyoruz. Bulduğumuz bir psikiyatristi atayacağım oraya, kim gelir, bilemiyorum. Yetişmiş ekipleri yok, alt kadrolar yıllardır orada çalışan insanlar. O yüzden eğer biz iş yapmak istiyorsak; her şeyini hazırladığımız, paket hale getirdiğimiz, hamallı-ğını yaptığımız işi bir süreçte yapıp bakanlıktan böyle kritik girişimlerle önümüzdeki engeli kaldır-masını isteyeceğiz. Onun dışında bakanlığa yazarak ‘Şunu şöyle yapın’ diyebilecekleri, yapa-bilecekleri bir mekanizma yok; üst kadro çok aktif, günde 18 saat çalışıyor. Ama o üst kadro-da psikiyatriden anlayan insan yok. Ana uğraş-ları da çok daha majör politikalar üzerine. Şu anda aciller ve yoğun bakımlar üzerinde çalışı-yorlar. Çünkü Türkiye’de çok ciddi acil ve yoğun bakım problemi var.

Bunu anlattığınız bakanlık üst kadrosu ‘Çok güzel bir şey, aman bunu yapalım’ diyor. Peki, kiminle yapacaksınız? Alt kadroda bunun her şeyini tanımlayıp yürütmeniz gerekli. Şu anda benim orada bulunmamın gerekçesi de bu: Bunları eyleme geçirme. Ne kadar işe yarar, onu bilemiyorum; zaman gösterecek. Biz bu projeyi yaparken bakanlıktan hiç kimseyle ilişki kurma-dık. Sosyal Sağlık Müdürlüğünden de hiç kimseyle ilişki kurmadık. Belediyeyle anlaşmayı

ben yaptım. Türkiye’de yapan yapıyor, yanına geliyor. Öyle bir engel yok. Ne engel çıkıyor? Aldığınız psikiyatri uzmanının ilaç yazma yetkisi olmuyor. Şimdi Anayasa Mahkemesinin kararıy-la artık bu da olası.

Ben arkadaşlarıma şiddetle öneriyorum: Özellik-le hastanelerde çalışmayıp muayenehanede çalışanların toplum psikiyatrisi modellerini bulun-dukları illerde, ilçelerde belediyelere götürüp hem bir iş gibi görmeleri, hem de muayeneha-nede hasta beklemek yerine toplum içine gidip bu sistemi kurmaları. Hem böyle para kazansın-lar, hem de hizmet etsinler yörelerine.

Köksal ALPTEKİN Ben birkaç düşüncemi söylemek istiyorum. Biraz da meydan okuma gibi olacak. Bugün birçok farklı noktada yapılanları gördük, ama iki nokta-da sorun gözüküyor benim açımdan: Birincisi, son yıllarda psikososyal rehabilitasyon program-larının etkisi ile ilgili, özellikle randomize çalış-malara baktıysanız eğer, aleyhinde sonuçlar var. Biz bunları burada tartışmadık. İkincisi, bu prog-ramların beşiği olan İngiltere’de bile bunlara ayrılan maliyetin düşmesi/azalması var; dünya-daki rüzgar tersine esiyor. Bizde şu an iyi bir rüzgar var, ama bir şekilde bizim bunları da göz önünde bulundurmamız gerekir. Şu bilimsel soru önemlidir: Gerçekten psikososyal rehabilitasyon programları şizofreni hastalarının iyileşmesinde, hastaların topluma yeniden kazandırılmasında bir işe yarıyor mu? Neden bu meydan okumayı yapıyorum? Bugünkü sunumlarda gördüğüm en önemli eksiklik, ne yaptığımızın ölçülmemesi. Eğer herhangi bir yerde bir program geliştirili-yorsa, ne yapıldığının ölçülmesi gerekir. Yapılan şey gerçekten hastalara, hasta yakınlarına bir farklılık kazandırıyor mu? Belki rüzgarı tersine de çevirebilir burada elde edilen sonuçlar.

İkinci dikkatimi çeken şey bugün için, iki kavra-mın çok karışması: Bunlardan biri, GH ya da tedavi, diğeri rehabilitasyon. Birçok rehabilitas-yon üzerine çalışan sosyal hizmet uzmanının en

temel söylediği ‘Rehabilitasyon hastane dışında olan bir sistemdir, hastane içinde rehabilitasyon olmaz.’ Bu kavramları belki kendi aramızda biraz tartışmamız uygun olur. Hastane içinde olan şey nedir? Rehabilitasyon nedir?

Alev KILIÇOĞLU Öncelikle ben bu işe yarayıp yaramama ve bunun ölçülmesiyle ilgili konuşmak istiyorum. Ben bununla ilgili proje hazırlamaya çalışırken, bir yandan da ‘Bu uygulanabilir mi? Maliyeti ne kadar olur? Gerçekten bunu önerdiğimizde yapı-

labilir bir şey mi?’ diye araştırmak istedim. Şizof-reninin ülkelere maliyetini biraz araştırdım (Çalışmaların çoğunda dolaylı etkiler çok dikkate alınmamıştı). Hasta ailesinin kaybı, hastanın işgücü kaybı gibi birçok etkinin incelenmesi gerekiyordu. Çok ciddi bir İngiliz çalışması ile birkaç çalışma daha var. Şizofreninin ülkeye doğrudan ve dolaylı maliyeti 2004 ve 2005 için İngiliz çalışmasında iki milyar pounddu, çok ciddi bir miktar onlar için. Bununla ilgili maliyet çalış-malarında kar-zarar oranlarına bakmışlar. Haklı-sınız, bunun %60’tan fazlasında zararlı çıkıyor;


yani zarardasınız.

İşe yerleştirme programına götürüyorsunuz, ama baktğınızda çoğu zaman ekonomik anlam-da istediğiniz girdiyi sağlayamıyorsunuz. Ancak bu kar-zarar çalışmalarının hemen hemen hiç birinde dolaylı zararlar hesaplanamıyor. Bunlar hesaplanamadığı ve o zarardan o şekilde çıkar-tılamadığı için de sonuçlar biraz çelişkili gibi görünüyor. Şu anda işe yerleştirme programları ekonomik açıdan baktığımızda yararlı gibi görünmüyor. Ama şöyle düşündüm ben açıkçası bu projeyi hazırlarken: Biz zeka özürlülere eğitim veriyoruz. Biz kanser olanları tedavi ediyoruz. Diyelim ki, bir insan kanser olduğunda bunun tedavi maliyeti çok yüksektir. Ama tedavi marsa-fı yüksektir diye biz o insanı atmıyoruz; ‘Hayır, biz bunu tedavi etmeyelim’ demiyoruz. Amacı-mız, onu olabildiğince çok yaşatmak, yaşam kalitesini yüksek tutmaya çalışmak. O zaman, ‘Neden şizofreni hastaları için bunu yapmıyo-ruz?’ sorumuz belki de bu noktada olmalı.

Tamam, bu çok karlı bir iş olmayabilir, ama sağlığa sadece bu açıdan bakmamak gerekiyor. Elbette para getirmeli, bu işi yapan insanlar bu işten para kazanmalı; ama hasta açısından baktığımızda ve şizofrenili bir yakınınız varsa, o kişiyle ilgili ufacık bir gelişme bile sizin için belki de paha biçilmez değerdedir. Biz belki daha yukarıdan bakıyoruz.

Bora BAŞKAK Ben de Köksal Hocama katılıyorum, ben de gelmeden önce birkaç tane randomize kontrollü çalışmayı gözden geçirdim. Şimdi psikososyal rehabilitasyon-iyileştirme çalışmalarının iyi geldi-ği şeyler var: Örneğin, yeni yetilerin öğretilmesi, depreşme oranlarının düşmesi, yatışların azal-ması, yatış süresinin azalması gibi. Ama tüm çalışmalar söz birliği etmiş gibi sosyal ve mesleksel işlevsellikte bir iyileşme, belirgin bir destekleyici terapiyle karşılaştırıldığında faydası olmadığı yönünde çalışmalar var. Burada birincil

ve ikincil gidiş ölçütleri olarak nelerin kullanıldığı önemli. Burada gün sayıları veya yeti yitimi ölçeklerinde iyileşme oranları kullanılıyor. Örne-ğin, Amerika’daki 2002 ‘Ruh Sağlığı Giderleri El Kitabına’ göre, şizofreninin yıllık maliyeti 17.2 milyon $. Bunun %70’ten çoğu dolaylı giderler-den oluşuyor. Çünkü genç nüfusu vuruyor ve iş gücü kaybına neden oluyor. Biz bunu geri kazandırabileceksek, bence de sonuna kadar desteklenmeli. Ama ilk başta yaptığımız iş, işe yarıyor mu, yaramıyor mu? İş bence işe yarıyor, ama bunun işe yararlılığını bir türlü ölçme-değerlendirme yöntemleriyle tam olarak göstere-miyoruz. Siz açmasaydınız, ben bu konuyu açacaktım. Bu etkinliliğin ölçütleri yapacağımız çalışmalarda acaba neler olmalı ve nasıl değer-lendirilmeli?

Köksal ALPTEKİN Gerçekten bu çok önemli bir konu. Ölçüm araç-larımız ne ve neyi ölçeceğiz? Aslında bu şizof-reni alanında güncel bir soruya da işaret ediyor. İyileşme dediğimiz nedir? İyileşme gerçekten sağlanabilir mi? Pozitif belirtilerin düzelmesinde çok fazla sorun yaşanmıyor. Ancak negatif belir-tilerin düzelmesi çok kolay görünmüyor. Bu da farklı bir tartışma konusu. Ama iyileşme tanımı çok önemli.

Ayşen ESEN DANACI Ben de tam bunu söyleyecektim. Bir işe girişi-yorsunuz. İşin ekonomik boyutu bir yana, duygu-sal olarak bir vaatte bulunuyorsunuz insanlara, hastalara, hasta yakınlarına. Ne kadar gönüllü de olsanız, bir şekilde onların yaşamlarının içine giriyor ve bir umut veriyorsunuz. Yaptığınız işin ne kadar etkili olduğunu görmeleri bu açıdan da önemli. Bir sorumluluktur bu çünkü. En önemli sorun, değerlendirme konusunda bir anlaşma yok. O yüzden de sonuçlar birbiriyle çok çelişkili. Benim kişisel deneyimime göre, tek tek hasta-lara baktığımda gerçekten çok yararlı olduğunu düşünüyorum.

Bu konuda enim kafamı en çok kurcalayan şey şu: Yeni yasal düzenlemelerde şizofreni hasta-ları da artık özürlü sayıldığı için bir bakım ücreti ödeme kararı alındı. Şizofreni hastasına 8 saat-lik bir bakım veriyorsanız, 1 asgari ücret tuta-rında; 24 saat bakım veriyorsanız 2 asgari ücret tutarında devletten ödenek alabiliyorsunuz. İster bir bakım merkezinde, ister evde bakabiliyor-sunuz şizofreni hastanıza. Bir şizofreni hastası-nın yakını ‘Ben hastama bakacağım.’ diyerek Milli Eğitim Müdürlüklerinin yapacağı birtakım kurslardan geçip bu belgeyi alabiliyor. Sanıyo-

rum onunla ilgili bir düzenleme yapılacak. Belki Erhan Bey daha iyi biliyordur ve katkıda bulunur. Bu söylediğim bizim ülkemiz için çok ciddi bir miktar, bir de şizofreni hastasının daha düşük sosyoekonomik düzeyden geldiğini düşünecek olursak. İki ay önce yurt dışında bir toplantı-daydım; hekimler, hastalar ve hasta yakınları var. Biz akşam yemekte bir İngiliz Beyle karşı-lıklı oturduk. Onun kardeşi de vardı ve kardeşi şizofreni hastası. O Beye dedim ki, ‘Ne iş yapı-yorsunuz?’ ‘Ben bakım veriyorum’ dedi. Böyle baktım, bana değişik geldi. ‘Kardeşimin bakımı- nı üstlendim.’ dedi. ‘Daha önce peki?’ dedim.


_____________________________________________________________________________________________________

‘Daha önce de aileden 2 kişiye baktım.’ dedi. Sağlıklı bir kişi olduğu halde sadece devletten aldığı bakım ödeneğiyle ömür boyu hiç çalışma-mış ve sadece ailedeki 2 kişiye bakmış. Şimdi de kardeşine bakıyor. Ancak Türkiye’de bu tür bir uygulama çok kolay suistimal edilebilir gibi geliyor bana. İki şekilde: Birincisi, gerçekten bakım vermeyen ve rehabilitasyona yönelik hiçbir şey yapmayan kişiler kendilerine bir gelir sağlayabilir bu şekilde. İkincisi, bakım kurumla-rıyla (daha önce zihinsel özürlülerdeki örnek-lerinden Alev söz etti) benzer şekilde ailelerin anlaşması sonucu sadece parayı paylaşabilir ve hastalar yine hastaı sürdürür. Düşünüyorum, biz bunu nasıl denetleyeceğiz, nasıl bileceğiz? ‘Ben evde hastama bakacağım.’ diyen kişi bakacak mı gerçekten hastasına? Bu konuda nasıl bir denetleme sistemi kurulabilir? Bunları da konu-şabiliriz, diye düşünüyorum.

Melike GÜNEYBiraz önce Köksal Beyin ve Bora’nın söyledik-lerine yanıt olarak bu sözü aldım. Acaba psiko-sosyal rehabilitasyon gerekli mi, yararlı mı? Bunu nasıl ölçeceğiz? Ayrıca bunun çok da yararlı olmadığına ilişkin araştırmalar var, denil-di. Ben kendi kurumumda üç tez çalışması oldu-ğundan söz etmiştim konuşmamda. Bunlar poli-klinik tedavileriyle karşılaştırıldığında gerçekten hem belirtilerde azalma, hem de işlevsellikte artma şeklinde bir üstünlük sağlamıştı. Bunlar bilimsel araştırmalardır. Acaba yurt dışındaki bu psikososyal çalışmaları değersiz gösteren bu araştırmalara şu gözle bakabilir miyiz? Biliyorsu-nuz, tüm dünyada psikoterapilere ödemeler kısıtlı. Çünkü psikoterapi çok masraflı bir şey ve hükümetler, sosyal kurumlar yeterli ödeme yapmamak için uğraşıyor. Psikososyal rehabili-tasyon çalışmalarında da bireysel olduğu kadar, grup terapileri çok yoğun yapılıyor. Bunlar sakın ödeme zorluklarıyla, ödeme isteksizlikleriyle de ilgili olmasın? Bu konunun bu boyutunu da düşünmek gerekir.

Köksal ALPTEKİNBu çalışmaları finanse eden devletler ya da ilaç firmaları da değil, araştırma projelerine destek veren bağımsız kuruluşlar. Bu, psikososyal rehabilitasyon çalışmalarıyla ilgili bütün araştır-maların sonucu olumsuzdur anlamına gelmiyor. Böyle bir soru işareti var; yöntemsel farklılıklar, sonucu değerlendirme gibi.

Melike GÜNEYBazı araştırmaları bütünüyle genelleştirmemek gerek. Köksal ALPTEKİNBuradan benim çıkardığım net sonuç şu: Türki-ye’de bir boşluk var; hiçbir şey yok, zaten bu tartışılmaz. Bu rehabilitasyonun olmaması gerektiğini de kimse söylemiyor. Ama yapılacak birtakım uygulamalar var. Herhangi bir kişi, herhangi bir yerde, bu alanda bir şey yapmak istiyorsa, ölçümü içine katmak zorundadır. Henüz bakir bir yerde hiçbir şey yapmadan veri-lerini toplasın. Örneğin, o bölgedeki hastaların yatış sıklığı, yatış sayısı, yaşam kalitesi, tedavi-ye başvuruları, tedaviye uyum gibi verileri topla-sın. Uygulama olsun, bir yıl sonra verileri tekrar değerlendirsin.

Melike GÜNEYAraştırmalarla desteklenmelidir. Bu konuda hepimiz hemfikiriz.

Köksal ALPTEKİNAslında dünyada tartışma olmayan şey, hastane modeliyle toplum temelli model arasındaki seçim. Hiçbir Avrupa ülkesinde bu konu tartışıl-mıyor, literatürde de bu anlamda bir tartışma yok. Toplum temelli modelin artık altın standart olduğuna ilişkin bir uzlaşı var ki, ülkeler modern-leştikçe sistemleri de buna dönüyor. O yüzden aslında bizim sistem arayışımızda ana hedefi-miz sadece psikososyal rehabilitasyon değil.

Psikososyal rehabilitasyon, toplum temelli modelin bir parçası, modüllerden biri. O nedenle esas peşinde olduğumuz modele karşı hiçbir yerde bir itiraz yok. Buna birkaç açıdan bakıla-bilir: Bu, hasta hakları veya insan haklarıyla ilgili temel konulara karşılık geldiği için iyi bir model. Çünkü herkes bulunduğu yerde tedavi edilme hakkına sahiptir. Bu bir insan hakları ölçütüdür. O yüzden toplum psikiyatrisinin geliştirilmesi gerekir. Maliyet açısından, toplum psikiyatrisine geçiş dönemlerinde maliyetin daha düşük olduğuna ilişkin öngörüler var. Bu türden

yöntemlerde aslında tedavi etkinliğinden çok, kişinin yaşam kalitesi değişiyor.

Erhan KURT Mehmet Ağabey söz hakkını bana verdi, Ayşen Hanımın başlattığı konuyu sürdüreyim. Aslında ben bu mevzuatla ilgili çalışmayı sadece rehabi-litasyon bağlamında yapmamıştım. Ama zaman darlığı ve özellikle konumuz rehabilitasyon oldu-ğu için onunla sınırladım. Ayşen Hanım haklı, bakımla ilgili bir modül de var. Bakım yönetme-liklerini kısaca üzerinden geçtim. Gerçekten de bir-iki yıl önce yapılan yönetmelik Ekim 2007’de


76 Tartışma ve öneriler_____________________________________________________________________________________________________

gözden geçirildi ve birtakım değişiklikler yapıldı. Çünkü önceki yönetmeliklerde en önemli mali-yeti personel giderleri oluşturuyordu, halen de öyle. Yönetmelik hiçbir özel işletmecinin kar edebileceği nitelik taşımıyordu. Bir merkez açıp da oradan para kazanmak değil, tam tersine zarar etmesi söz konusu idi. Şimdi biraz düşürül-dü personel istihdamı; özellikle gece ve pasif saatlerde olmak üzere birtakım düzenlemeler yaptılar. Ama ücrette bir değişiklik olmadı. Sade-ce özel bakım merkezleri ücretlendirildi, resmi bakım merkezleri değil. Yirmi dört saatlik bakım için iki asgari ücret, sekiz saatlik bakım için bir asgari ücret ve yakınına bakan birisi için de bir asgari ücret ödeniyor. Değişikliklerde de bir yakın, bir akraba iki tane özürlüye bakabiliyor. Şimdikinin de ne kadar karlı olduğunu uygula-mada göreceğiz.

İstanbul için ‘sınır maliyetler’ nedeniyle biraz zor görünüyor. Belki Anadolu’da ruhsal özürlüler için bakım merkezi açılacak. Ama sorun bundan daha farklı bir şey, aslında kısmen sıralamaya çalışmıştım. Birincisi, bizden, hekimlerden, sağlık kurullarından başlıyor basamak olarak, son noktaya kadar gidiyor. Bir defa biz elimizi geri çekiyoruz, hekimler ve sağlık kurumları olarak çok fazla devletçi davranıyoruz. Devleti fazla koruyoruz. Bizim hastalarımızın, hak eden-lerin de hakkını pek vermiyoruz. İkincisi, verdi-ğiniz zaman sosyal hizmetlerde değerlendirme-ye tabi tutuluyor bunlar. Kurul eve gidiyor, değerlendiriyor. Orada uzun bekleme kuyrukları var. Çoğu zaman onlar da ağır özürlü mü, değil mi diye geri çekiyorlar. Buradan da geçti diyelim; bunlara hizmet verecek özel bakım merkezi yok, resmi bakım merkezlerinde zaten sıkıntı var. Bütün basamakların zincirleme sorunları var. Evde bakılabilir, diyorsunuz; ama burada da sıkıntılar var. Bütün bu basamaklardan geçtikten sonra yine değerlendirme kurulunun evde bakı-mı uygun görmesi gerekiyor. Evet, gerçekten de bir grup hastamız için yararlı olur. En azından

hastaya bağlanıp mesaisini ona harcayan, üret-kenliğe katılamayan yakınları var; annesi-babası gibi. Devletin bunları desteklemesi iyi olur.

Ayşen Hanım ‘suistimal’ dedi. Biz henüz o aşamaya gelmedik. Biz daha birinci basamağı geçmedik ki, suistimal olsun. Sanki herkese rapor veriliyor, herkes maaş alıyor, bakım merkezlerine yerleştiriliyor; henüz böyle bir şey yok. Bizim hastalarımız için suistimal yok. Zihin-sel özürlüler için, fiziksel özürlüler için belki biraz speküle edilebilir, ama henüz o aşamaya gelmiş değiliz. Ayrıca bunun için denetleme mekaniz-maları var. Doğrusu, bu iş gelişse bile mutlaka suistimal olacaktır. Ama ne yapalım? Arada suistimal olacak diye hiç kimse hastalarımızdan bu hakkı esirgeyemez. Biz de esirgeyemeyiz, başkaları da.

SHÇEK’in denetleme mekanizması var. Hem bakım veren kişinin belli aralıklarla kuruma gidip raporlar sunması gerekiyor, hem de 6 ay aralık-larla heyetin gidip evde bizzat denetlemesi gerekiyor. Bununla ilgili bakım formları ve reha-bilitasyon formları var. Bunları biraz geliştirmeye çalıştık. Sibel de o ekibin içindeydi. Söz ettiğim o deneyimsizlikleri nedeniyle ruh sağlığı ile ilgili kısmı son derece eksikti. Bunu genel müdürlük-lerine de gönderdik; ‘Formunuzu biraz gözden geçirdik, ruh sağlığı ile ilgili bölümü de ekledik. Bunu böyle yayınlayın.’ dedik. Ama sözümüzü dinlemediler maalesef, o öyle kaldı. Evet, bakım-la ilgili kısım var. Önümüze ilk geldiği dönemde de ne kadar işlevsel olduğunu göreceğiz.

Mehmet Z. SUNGURBen de aslında senin getirdiğin konuyla ilgili olarak başlamak istiyorum. Nasıl geçildi bu modele? Modele geçişin iki nedeni vardı İngilte-re’de: Birincisi, daha ekonomik olabileceği. Büyük akıl hastanelerinin (mental diseases) sürdürülmesi için geçerli olan paranın normalde toplum merkezli bir hizmete göre daha pahalı

olduğu. Çok büyük akıl hastaneleri söz konu-suydu, ama biliyorsunuz İngilizler sadece varsa-yım üzerine çalışmaz. Onlar görecek ve ondan sonra para yatıracak. Sağlam adımlar atmak isterler. Daha öncesinde bir İtalyan modeli var sınıfta kalan. Bir sürü insan sokaklarda öldü. Böyle bir modele geçişlerindeki ikinci gerekçe, işin ekonomisi dışında insanca yaşama hakkıyla ilgili. Kurumsallaşmış bir sürü insan (‘kurumsal-laşma nevrozu’ denirdi) ve buralarda yaşayan şizofreni hastalarının da diğer insanlar gibi özgür, bağımsız evlerde yaşamak gibi bir hakları olduğu varsayımından yola çıkıldı. Ekonomi de işin bir parçası idi, ama öbür taraf daha önemliy-

di. Bu çalışmaların başladığı dönemlerde çok önemli olan ve John Reed (community modeli başlatan kişi) ile beraber çalışma şansım oldu. Gerçekten de ekonomi açısından bu işin maliyet tutarları çok uzun bir süreç aldı. Herkes inanı-yordu ki, alan modeli daha ucuz bir model olacak. Çok yakınlarda bunu konuştuk Reed ile, yurt dışında bir toplantıda. ‘Ne oldu sonuçlar?’ diye sordum. ‘Gerçekten de sandığımız kadar paralar olmadı.’ dedi. Yalnız iki şeye dikkat çekmek istiyorum. Birincisi, İngiltere modeli çok iyi bir model. Örneğin, bağımlılık düzeyi çok yüksek olan hastalar önce 8-10 kişilik evlerde


_____________________________________________________________________________________________________

kalıyor (ki, bu evlerde gene personel var), toplum psikiyatrisi hemşiresi (community psychi-atric nurse) özellikle bu alanda yetişmiş, bu alanda eğitilmiş kişiler de evin içinde onlarla beraber yaşıyor.

Düşünün, hastanede olmak yerine bu evin için-de oluyorlar ve herkesin bir odası var. Biliyor-sunuz, İngiltere’de insanlar bir evde bir kişi yaşamıyor; 2, 3, 5 kişi odaları kiralıyor. Burada da hastaları oraya koyuyorlar, alan psikiyatri-sinde çalışan, bu alanda eğitilmiş hemşireler de onlarla beraber kalıyor. Sonra o insanların bağımsızlık düzeylerinin artırılmasına yönelik bir çaba var. Bağımsızlık düzeyleri arttıkça 8 numa-ralı en bağımlı evden 7 numaralı eve, sonra 6 numaralı eve şeklinde harika bir geçiş modeli var. Düşünün ki, bunların hepsi için evler tutulu-yor, başka şeyler yapılıyor, ciddi bir yatırım var. Tabii, onların yaptıkları bu yatırımın içinde mali-yet oldukça yüksek. Zaten bizde ev bulmak, evlere yerleştirmek, evin içinde bir hemşire; şimdilik hayal gibi durmakta. Umarız ileride onlar da olur. Bunlar belki olması gereken şeyler ama bizde nasıl olsa aileler var, güçlü aile bağları var. Ailelerin demans hastasını bile kurumlara vermek istemedikleri bir sistemde yaşıyoruz. Bizim kültürümüzün özelliklerinin de getirebile-ceği bazı olumlu yanlar var. Böyle bakıldığı zaman maliyetleri artıran kısmı bu.

Öte yandan iki şeyi birbirine karıştırmamak gerekli: Maliyet sorunu ayrı bir konu, etkililik ayrı bir konu. İki noktaya bakılmalı: Birincisi, gerçek-ten maliyet kısmını hesaplamadan hiçbir şey olmaz; tamamen katılıyorum sana. Konuşması-nın sonunda galiba Bülent Bey de aynı şeyi söyledi. Kendi konuşmamda da söyledim. Mali-yet/etkinlik gösterilmeden yatırım yapılmaz. Sadece insanlık adına yapılacak yatırımlar yine insanlığı önemseyen politikalar içinde ele alınır. Sonra daha az önemseyen bir politika gelir, gene yok olur. Dolayısıyla o da gene gönüllü konusuna giriyor. Gönüllülükten çıkarıp ‘ekono-

mik olarak bu sistem diğerinden en azından daha pahalı değil’i gösterecek birtakım şeylerin yapılması gerekli. Bunu bakanlık mı, yoksa Medaim’in söylediği gibi belediyeler mi yapar? Ama böyle bir şey mutlaka yapılmalı. İkincisi, randomize kontrollü çalışmalarla ilgili bir özelliği de unutmayalım. Randomize kontrollü çalışma-ların hasta grubuyla diğer hasta grubu aynı değil. Randomize kontrollü çalışmalara gelen hastalar, böyle bir çalışmanın içinde yer alan hastalarla toplumda yaşayan hastaların benzer olduklarını söylemek de her zaman doğru olma-yabilir. İki grup arasında farklılıklar var. Bu taraf da göz ardı ediliyor. Randomize kontrollü çalış-malarda bir başka özellik de, daha çok modelin kendisinin ekonomisi üzerine bakılırken (işlev-selliği, faydaları gibi), bir yandan da eğitim çok önemli.

Anksiyete bozukluklarında center of excellence dedikleri mükemmellik örnekleri sergileyen merkezler var. OKB gerçekten tedavi edilmesi gerekiyor mu bakıldığında? Ciddi şekilde ince-lendiğinde OKB hastalarının sadece %16’sı bizim istediğimiz şekilde (bilişsel davranışçı tera-piler+ilaç, neyse ölçütleri) ona göre tedavi edil-diğini görüyoruz. Center of excellence’da Excel-lent olma oranı %16. Dolayısıyla böyle baktığı-mızda işlevselliğin artmasıyla belirtilerdeki iyileş-me arasında her zaman bire bir bir bağ yok. Evet, belirtilerde iyileşme oluyor ama işlevsellik başka şeyleri gerektiriyor. Diyelim ki, böyle bir sisteme geçildi. Kaç kişi sosyal beceri eğitimi yapmaya, kaç kişi bir şan becerileri eğitimi yapmaya, kaç kişi iletişim becerileri eğitimi yapmaya hazır bir eğitimi almış olarak orada durmakta? Dolayısıyla bir yandan da eğitimle ilgili açığı ortaya koymalıyız. Biz kendi aramızda iletişim kurmayı beceremiyoruz daha. Hastaları-mıza, hem de şizofreni hastalarmıza iletişimi öğreteceğiz. Bu alanda da eğitim açığı çok net olarak ortada duruyor.

Ölçüm olmadan hiçbir şey olmaz, tamamen katı-lıyorum. Bu ölçmenin mutlaka yapılması gerekli hem maliyet, hem etkinlik, hem de işlevsellik açısından. Belirtilerin sadece yok olması değil tabii ki. Bakıyorsunuz belirtilerin büyük bir kısmı, %80’i yok olmuş, artık tanı ölçütlerini karşılamı-yor. Ama geride kalan o %10’luk belirti, öylesine bir belirti ki hastanın işlevselliğini, yaşam kalite-sini son derece düşürebiliyor.

Biliyorsunuz, tedavilerimizde halen dikkat, konsantrasyon gibi alanlarda eksiğimiz çok, terapilerimiz henüz istediğimiz düzeye gelmiş değil. Bunun içine bilişsel davranış terapiler de, ilaçlar da giriyor; ama bu alanda da gelişmeler

var. Dolayısıyla böyle bir sistemin sınıfta kalma-ması, amacına ulaşması için bir taraftan da eğitimin sürmesinin çok önemli olduğunu düşü-nüyorum. Yine bu şekilde birtakım terapistler yetiştirmek işin her yönünü etkileyecek.

Bir model daha var. Toplum modeli ile büyük akıl hastaneleri modeli arasında ‘Arı kovanı’ dedikleri bir model; benim aklıma yatan bir model o. Bizim ülkemiz için de olabilir. Genel alanları var, belli bir nüfus, o nüfusa hizmet eden ekipler. Bu ekipler o gruptan, o nüfustan sorum-lu. Bir key-worker var orada; seçilen hastayla kim çalışacak, en çok kim yararlı olabilir? Beehive-arı kovanı modeli. Arılar, orada çalışan


kişiler, oradan alınan bilginin tekrar merkeze getirilip merkez içinde konuşulmasıysa kovan. Dolayısıyla arılar ve kovan sürekli dışarıyla içeri arasında çalışan bir model. Bu modelin bizim için çok daha anlamlı olabileceğine inanıyorum. Doğrudan toplum merkezli programlara geçiş için bunu yapmaya biraz daha hazırız.

Burada yinelemek istiyorum. Birincisi, gönüllü temelinde bu işin yürüyebileceğine inanış, 20 yıl önce de vardı, 10 yıl önce de vardı, bugün de var; on yıl sonra da var olacak ve bir inanış orada duracak. Bunun mutlaka gönüllülük teme-linden çıkarılması. İkincisi, gönüllülük temelin-den çıkarılabilmesi için çalışmalar yapılması, etkinliğinin gösterilmesi, maliyetlerin çok yüksek olmadığının anlatılması. Maliyet hesaplarını yapmak çok zor. Neyi ne kadar ölçtüğümüz ayrı bir konu. Dolayısıyla o maliyet hesaplarının çok iyi yapıl-ması gerekli. Eğitim boyutunu özellikle belirtmek istiyorum. Köksal ikisini getirdin, ama eğitim boyutu da bence üçüncü ve en önemli boyut olarak duruyor. O üçüncü boyut olmadan bu yapılan işler belki de gereksiz bir para harcaması gibi gözükebilir. Onun için eğitim boyutunu da aynı şekilde ele almalıyız.

Köksal ALPTEKİN ‘Psikiyatri ekip çalışmaları’ diyebiliriz. Hemşiresi, psikoloğu, sosyal hizmet uzmanı. Çünkü psiki-yatrist üzerine dayanan bir model değildir.

Mehmet Z. SUNGUREğitimi onun için söylüyorum. Siz ekibi eğitecek-siniz, ondan sonra hemşiresiyle, terapistiyle bir terapi birliği oluşacak. Oradaki insanlar benzer şeyleri yapacak, bir standart olacak. Oraya Ahmet’in gitmesiyle Mehmet’in gitmesi arasında hasta adına bir dezavantaj oluşmayacak bir sistemin oluşturulması gerekli. Aksi takdirde bazı hastalar daha bilgili birinden yararlanırken, öbürleri daha şanssız olabilir. Böyle baktığımız-

da gerçekten eğitimin o kitle içinde yaygınlaştı-rılması, eğitilmesi, eğitimlerin standardize edil-mesi gibi kavramların da beraber alınması gerekli. Teşekkür ederim.

Almıla EROL

Ölçümün önemi vurgulandı, ben o yüzden bizim hastanemizde yaptığımız bir çalışmadan söz etmek istiyorum. Ben İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde çalışıyorum. Sosyal işlevselliği ne öngörüyor diye baktık. Birçok parametreyi değerlendirmeye aldık: Bilişsel işlevler, emosyonların tanınması, negatif belirti-ler, pozitif belirtiler, depresyon gibi. Çalışma -mızda en çok negatif belirtileri öngördüğünü bulduk. Bu literatürle de uyumlu, ama literatürde hepsini birden göz önüne alan bir çalışmaya rastlamadım. Genelde karşılaştırmalı çalışmalar var. Pozitif belirtiler mi daha çok öngörüyor, negatif belirtiler mi gibi desenler ve hep negatif belirtiler öne çıkıyor. Şunu aklıma getiriyor bu: Kaçımız burada negatif belirtiler için şizofreni hastasını yatırıyoruz? Yatış endikasyonumuz hep pozitif belirtiler üzerine kurulu. Bu anlamda bence eğer işlevselliği artırmaktan söz ediyor-sak, gerçekten de GH ve rehabilitasyon prog-ramları hastanın topluma kazandırılmasında çok önem kazanıyor. GH ve rehabilitasyonun ayrıl-ması gerektiğine ben de katılıyorum. İkisi çok farklı şeyler. Tabii, GH ruh sağlığı çalışanlarınca yönlendirilecek programlar içerecek, ama reha-bilitasyon çalışmalarında bu anlamda her şeye psikiyatristler el atıyor gibi, mecburen boşluk doldurmaya çalışıyoruz. Ayşen Hanım, Medaim Bey, Alev Hanım vurguladı, rehabilitasyon çalış-malarının gerçekten aile hekimleri, dernekler gibi toplumun başka alanlarına yayılması gerektiği kanısındayım.

Rehabilitasyonun ekonomiye etkisi ne? Yatıra-rak hasta tedavi etmek daha pahalı, ayaktan tedavi etmek daha ucuz olabilir; ama sırf böyle

de bakmamak gerekli. Hangisi hastayı tedavi ediyor? Tabii ekonomi deyince hastanın gerçek-ten işlevselliği, topluma geri kazandırılması, o hastanın bir şekilde geçimini kısmen ya da tamamen sağlayabileceği bir iş kazandırılması da işlevselliğin içinde; kendi bakımını yapması, bir başkasının bakımına muhtaç olmaması bile aslında ekonomik olarak maliyeti düşürür. Bu anlamda ben çok okuyamadım. Maliyet çalışma-larında bunlar da göz önüne alınıyor mu acaba? Benim bir fikrim yok. Ama herhalde alınması gerekiyor. Teşekkürler.

İsmet KIRPINARÇok önemli konulara, çok değerli konulara deği-nilmekte. Farklı farklı görüşler gündeme geliyor. Yalnız bir başka gerçek var. Erzurum’dan gelmiş olmasak bile, belli bir saatte belli şeyleri topar-lamak gerekiyor herhalde. Gündemi bu anlamda biraz belirlesek, daha net görüşler bildirsek. Bir de yaklaşık kaçta bitireceğimiz hakkında bir değerlendirme yapsak.

Köksal ALPTEKİN O konu da girişte söylenmişti. Mustafa Beyle görüştük, 1.5 saat olarak planlandı; 17.30 gibi


_____________________________________________________________________________________________________

bitecek. Ama gidenler yola çıkabilir, zamanı olanlar kalıp bu toplantıyı sürdürebilir. Bunun dışında gündeme eklemek istediğiniz bir şey var mı? Başka sorular var, ama o soruları sonraya eklemiştim. Gitmeden önce bir şeyler söylemek isteyenlere daha öncelik verebiliriz. Kim gidecek 17.30’a kadar? Çoğunluk gidiyor.

Zehra ARIKANKonu kronik hastaların üzerinde döndü dolaştı, şizofreniye geldi galiba. Bağımlılıkla düşündü-ğüm zaman benim işim daha kolay. Birincisi, önlenebilir bir hastalık. Koruma, önlemeye ağır-lık verecek olursanız, hastalık daha azalacak demektir. İkincisi, gerçekten hastalığı durdurdu-ğunuzda, remisyona girdiğinde hastaların işlev-sellikleri oldukça geri dönüyor. Sadece hastayı düşünmeyip aileyi de, kayıplarını da düşünecek olursak, inanılmaz karlı bir şey o bakımdan. Üçüncüsü, bağımlılık çalışanları olarak rehabili-tasyon programlarını çok hızlı yapmak zorun-dayız. Madde bağımlılık merkezlerinin de çalış-ma yönergesinin içinde bu rehabilitasyon prog-ramları var. Rehabilitasyon programları yapma-yacak olursak, sürdürme tedavilerini yapamayız. Bu da zarar azaltmaya girdiği için, biz bir an önce başlamak zorundayız. Gerçekten şizofre-ninin ortaya çıkışını engelleyemeyebilirsiniz, ama bağımlılığı engelleyebilirsiniz. Onunla ilgili Bağımlılık Derneğinin çalışmaları var. Büyük olasılıkla dernekteki bağımlılık çalışma birimiyle de bu yönde ilişki kuruyor. Biz ‘cost-effective’ midir, değil midir; oradan çıktık zaten. Kesin olarak yapmalıyız, ama bunu da belirlememiz gerekiyor. Gerçekten Mustafa çok teşekkür ederim. Çünkü rehabilitasyonu konuşabileceği-miz bir yer oldu burası. Biz Bağımlılık Kongre-sinin dışında pek konuşamıyorduk bu konuları.

Aslıhan YAPICI

Ben AMATEM sorumlusuyum. Sizlere göre daha yolun başındayım. Benim kendimi çaresiz hissettiğim bir konu: Üç-dört hastam var ayıklığı süren. Biri opiyat bağımlısı, ama 8 aydır kullan-mıyor. Fakat iş bulamıyor ve hiçbir sosyal deste-ği de yok, ailesi de yok. Sosyal hizmet uzmanı-mız iş seçenekleri önerdi. Genelde damgala-maya bağlı olarak pek sonuç alınamadı. Şim-dilik kısa dönemde bulduğumuz çözüm, çok sıkıştıklarında onları tekrar yatırmak şeklinde. Bu konuda bir öneriz varsa almak isterim. Benim aklıma geleni zaten sizler de genelde söylediniz, belediyeler, hatta mahalle muhtarları devreye girebilir diye. Benim böyle bir hayalim de var bu konuda. Teşekkürler.

Kenan TEMİZ Ben Malatya’dan Süheyla Hocanın temsilcisi olarak geldim. Biz kliniğimizde hastaları GH şeklinde alıyoruz. Karışık bir servisimiz var, GH şeklinde de kulanıyoruz, çok faydalı oluyor. Uğraş terapisi yapıyoruz, grup terapimiz var. Gündüz kliniği gibi bir yer istedik ama üniver-sitenin rektörlüğü bize vermedi. Buradan çok yararlandım. Herkese çok teşekkür ediyorum.

Köksal ALPTEKİN Teşekkürler. Derya Hanım, özellikle İngiltere modelini de bilen biri olarak neler söylemek istersiniz?

Derya İrem AKBIYIK Giderayak çok fazla şey söyleyemeyeceğim. Aslında pek çok şey var burada not aldığım ve konuşmak için planladığım, ama zaman daraldı gerçekten. İngiltere modelinde ben de size katılı-yorum. İngiltere bu konuda şimdiki halden çok da memnun değil. Çok ciddi bir ekonomik sıkıntı çekiyorlar. Bu toplum ruh sağlığı merkezlerini korumak için de birçok başka yol arayışına girmiş durumdalar. Biz yeni baştan aynı şeyi

kurarsak, o sıkıntıları çok daha erken yaşaya-cağız diye düşünüyorum. Onun için belki adım-larımızı onların şimdiki sıkıntılarından da ders alarak atmalıyız. Bir bağlantı, Ayşen Hanımın hasta yakınlarına para verilmesiyle ilgili sözü de bu adımlardan biri bence. Benim Almanya’da böyle bir deneyimim olmuştu: Bir Türk aileyle görüşme yaparken kocanın hasta olan eşine bakması nedeniyle ona para ödendiği ve bu işte çalıştığını öğrendim. Türk aileyle ben görüşü-yorum. Bundan para kazanan eşin benimle konuşurken çok ciddi sıkıntı yaşadığını fark ettim. Çünkü kontrol ediliyor hissine kapıldı. Yemin billah ‘Ben vallahi sabah 8’de kalkıyorum, her şeyini yapıyorum.’ dedi. Orada aile ilişkileri

bizim hiç alışık olmadığımız bir Alman modeline ve bir alışverişe dönmüştü artık. Onun için belki bu tür adımları atarken bizim kültürümüze özel, sonradan sıkıntı yaşayacağımız konuları da dikkate almalıyız diye düşüncelerimin bir parça-sını söyleyebilirim. Mehtap ARSLAN Bakırköy’de geçici görevle bulunuyorum, bir süre sonra İstanbul Büyükşehir Belediyesi Darü-laceze Kurumuna tam zamanlı olarak başla-yacağım. Darülacezenin içinde çok kısa bir süre sonra 200 yataklı bir şizofreni bakım merkezi hizmete girecek. Sayın Sungur vurguladı, çok haklı gerçekten; eğitilmiş hiç elemanım yok.



Kurumun müdürü, yöneticisinin bana ‘al hemşireleri, başla’ şeklinde bir yaklaşımı var. ‘Kime yetecek, nasıl olacak?’ dediğimde, ‘sen’ şeklinde bir ifadesi var. Bir eğitim kurumu ya da bilişsel davranışçı eğitim gibi bir kurs düşüne-mez misiniz? Bu işle uğraşan eğitim görevlileri olarak daha sistemli eğitim verebilecek böyle bir şey aklınızdan geçmiyor mu? En azından şimdi-lik adı ‘kurs’ olabilir. Böyle bir şeyin de altyapı-sını burada konuşabilirsek, böyle bir söz alabilir-sem sizden, gerçekten faydalanmış olacağım.

Alev KILIÇOĞLUBen sunum yaparken bununla ilgili bir çalışma hazırladığımızdan söz etmiştim. Kütahya’da Valilikle birlikte çalışıyoruz. Orada Avrupa Birliği birimi var. Onlar da ‘Leonardo’ dedikleri bir sistemle insanları gönderip, Avrupa’dan eğitim-lerini alıp gelebileceğimizi söylediler. Bu şekilde bu kişilere sertifika vererek Türkiye için yetiştire-bileceğini düşündüm. Ama asıl sorunlarımızdan biri, bu insanları nereye yerleştireceğiz, nasıl kadro vereceğiz? Başhekimimizle konuştum. Şu anda yeni tıp fakültesi olduk, kadrolarımız gele-cek. Onlardan bir kaçını bana ayırmasını iste-dim. O insanları istihdam konusunda bazı sorun-larımız var, ama bunların da aşılabileceğini düşünüyorum. Bu konuda ben Kütahya’da bir şeyler yapmak istiyorum. Ama bunun daha yaygınlaşabilmesi için ortaklara da gereksinme olduğunu düşünüyorum. Bu üniversiteler, eğitim hastaneleri olabilir. Bu, insanların çalışabilecek ve sertifikalandırıp insan eğitebileceği birimler olabilir. Bu konuda birlikte çalışmak isteyen birimler var mı, bu konuda birlikte neler yapabi-liriz? Bunu sormak istiyorum. Çünkü Şubat’ın ortalarında bu projenin süresi bitecek. O zama-na dek bu konuda istekli kişiler olursa, birlikte bir şeyler yapabiliriz diye düşünüyorum.

Hülya ENSARİMaliyet hesabı konusunda bir-iki şey söylemek istiyorum. Ben bunun çok da kısa süreli, hemen değerlendirilebilecek bir konu olmadığını düşü-nüyorum. Uzun vadede psikososyal destekle tedavi sürdürüldüğünde en önemli kazanç hastalıkların alevli dönemlerinin ve depreşme-lerinin azalması, buna bağlı olarak hastanede yatış oranlarının düşmesi olacaktır. Bütün dün-yanın da bu sisteme geçmesinin altında yatan neden buydu. O bütün büyük kapasiteli akıl hastaneleri tüm Avrupa’da küçülmüş. Şu anda100-150 yatak, en çok 200 yatak üzerinde ruh sağlığı hastanesi yok. Buna paralel gelişen bir şey olduğunu düşünüyorum. Bizde ise, büyük dev hastaneler var ve bu tür sistemle desteklen-mediği için ben depreşmelerin, hastane yatışla-rının çok olduğunu düşünüyorum.

Köksal ALPTEKİN Teşekkürler. Bülent Bey, gitmeden bir şey söyle-mek ister misiniz?

Bülent COŞKUN Konuşmamın sonuna doğru söylemek istediğim en önemli şeyleri vurgulamıştım. Bunun bütün-cül yaklaşımın bir parçası olduğu birçok kez vurgulandı. Bir de disiplinler arası, sektörler arası işbirliği dediğimiz şeye orada yer verebilir. Bu sağlık bakanlığının çalışmaları için de, gönüllü çalışmalar için de çok önemli. Rehabi-litasyon dediğimizde sadece belediyeler değil, sektör olarak, eğitim sektörü, güvenlik sektörü. İl Ruh Sağlığı Şube Müdürlüğünde geçen günler-de yaptığımız toplantıda emniyet görevlileriyle ilgili sıkıntılar gündeme gelmişti. Diğer disiplinler dediğimizde psikolog arkadaşlar, sosyal çalış-macı arkadaşlar. Bunun tabii ki TPD’nin bir alt

biriminin toplantısı olduğunu da akılda tutabiliriz. Herkese çok teşekkürler.

Köksal ALPTEKİN Ben bu söylediğinizin çok önemli olduğunu düşünüyorum. Rehabilitasyonda ekip çok önem-liyse, bu ekip içinde bizim diğer alanlarla köprü olabilecek kişilere gereksinmemiz var. Hemşire-lerimiz var burada, ama gene de bu oranı artır-mamız, daha temel çekirdek olacak kişileri bu toplantılara getirmek de çok önemli.

Sibel COŞKUN Biz geçen yıl gruplar başlamadan önce hasta-lara 10 kadar ölçek verdik, grup sonunda aynı ölçeklerle bunları karşılaştırdık. Bireysel danış-

manlık sisteminin başlamasından önce de birta-kım ölçeklerle değerlendirme yaptıktan sonra bunları yineleyeceğiz. Ama bunların hiç birinin kontrol grubu olmayacak. Muhtemelen bunları bu yıl olmasa bile, gelecek yıla yayın olarak yetiştirmeye çalışacağız. Şu anda günde yakla-şık 100 kadar hasta sirkülasyonu arasında bir yandan da bunları yapmak gerçekten zor oluyor.

Köksal ALPTEKİN Kontrol grubu için genel verileri kullanabilirsiniz. Örneğin, genel psikiyatri hastalarını.

Sibel COŞKUNÖyle yapacağız, ama kontrollü çalışmalar olma-yacak bunlar. Maliyetle ilgili Medaim Beyle de


_____________________________________________________________________________________________________

paylaştığım bir şey var. Kabaca bir hesap çıkardık, her gün bizim GH’ne gelen bir hastanın maliyeti yıllık beş bin YTL kadar. Hastanın hastanede ortalama bir ay yatışı, bin YTL’yi geçmiyor; bizim yatış ücretlerimiz çok düşük. Ayaktan GH maliyetleri karşılaştırılırsa, yıllık 3 yatışın bile üstüne çıkıyor ki, bu hastaların bir kısmı zaten bakım ücreti alıyor. Yıllık belki beş binYTL’nin üzerinde de oradan bir maliyetleri var. Maliyet hesapları yapıldığında benim de kaygılarım var bu konuda.

Köksal ALPTEKİN Çınar Beyin Bülent Beye kısa bir sözü varmış.

Çınar YENİLMEZKamerayı alırken beni cesaretlendirdiğinizi söylemiştim, deneyim paylaşımı açısından. Bazı deneyimlerimiz oldu. Ben bu toplantıda şunu gördüm: Herkes burada gönüllülük temelinde çalışıyor ve çok yapılandırılmış bir şey yok. İlk kez böyle kapsamlı bir rehabilitasyon çalışması için gönül veren insanların bir arada bulundu-ğunu gördüm. Biz de Eskişehir’i küçük ölçekli Bolu gibi düşündük, bazı uygulamalar başlattık bilgi birikimlerimiz çerçevesinde. Örneğin, 1996’da hastaların evinde enjeksiyonlarının yapılması projesini başlattık sağlık müdürlüğüyle işbirliği içinde, devlet hastanesi, sigorta hastane-si. Eskişehir Sağlık Müdürlüğü Ruh Sağlığı Şubesiyle tedavisinde sorun yaşanan hastaların ev ziyaretleri ve iğnelerinin yapılması şeklinde; geçen yıla kadar sürdü, ciddi bir sorun çıkmadı. Aile hekimliği sisteminde bunu tam yerleştire-medik. Daha sonra 1998’de Küçük Ev uygula-masını başlattık. Aslında bu gündüz evlerinin bir aşamasıydı. Gerçi Sungur Hocam gidiyor, ama ‘küçük güzeldir’ diyor. Hala ismi Küçük Ev. Sabah da Mustafa Bey söylemişti, ‘Büyüteme-

diniz hala, bir GH’ne çeviremediniz.’ diye. Ama bu konuşulanları duyunca gerçekten zorlukları gördük. Örneğin Kocaeli’de, Antalya’da, Bolu’da daha çok kurumsal destekler var; ama bu kurumsal destekler hızlı bir şekilde tükeniyor. Gönüllülük de bir yere kadar. Bizim üniversitede Psikososyal Dayanışma Kulübü adında öğrenci-lerden oluşturduğumuz bir kulübümüz var. Yaklaşık 5-6 yıldır onların sayesinde bazı uygu-lamaları sürdürebiliyoruz. Daha çok grup toplan-tıları yapılıyor 15 günde ya da ayda bir. Yaz aylarında daha sık oluyor ve en çok da bilgilen-dirmeye dayanıyor. Tabii her şey maliyet, eko-nomi ama bir tarafta da hastalarımızın yaşam kalitesi var. Biz yaklaşık 8 yıldır bu uygulamayı sürdürüyoruz. Örneğin, dün gelmeden önce yaklaşık 60’a yakın hasta ve hasta ailesi ile karda sucuk partisi yaptık. Onların gözündeki ışıltı ya da söylemiş olduğu sözler unutulmuyor. Dört yıldır gezilerimiz var. Sinema, tiyatro götse-rileri oluyor onlara özel. Her yıl özellikle Dünya Tiyatrolar Günü’nde tiyatroyu kapatıyoruz bele-diyenin desteğiyle. Bunlar yaşamlarında ilk kez tiyatroya giden insanlar olabiliyor; ya da Akıl Oyunlarını birlikte izleyip onun üzerinde yorum-lar, tartışmalar yapılabiliyor. Bunlar maliyeti ölçü-lecek şeyler değil. Ben şunu anladım: Gerçekten de bu konuda ciddi çabalar var, ama sadece gönüllülükle kesinlikle olası değil.

Avrupa Birliğiyle ilgili bir projeye giriştik. GH projesi için yaklaşık 600-700 bin € destek için onay almıştık. Fakat orada da kişilere bağlı oldu-ğumuz için Norveç Büyükelçisi ile Eskişehir’deki milletvekili adayı bir kişinin gazabına uğradık. Gerçekten projelere onay veriyorlar. Özellikle belediye işin içinde olacak, bir dernek, sivil toplum örgütü işin içinde olacak.

Benim önerim şu olacak, Alev’in de böyle ortak bir proje önerisi var. Acaba Türkiye Psikiyatri

Derneği bu projeleri yapılandırıp kişilere bağlı olmadan onlardan destek alabilir mi? Proje üreten merkezlerle işbirliği içinde bu işe gönüllü olan şehirler varsa. Örneğin, Türkiye Psikiyatri Derneği bir dernek şubesi için ödenek ayırabi-liyor. Geçen genel kuruldaydım, ciddi miktarda parası var. Burası da onun bir çalışma birimi olduğuna göre onların desteği Medaim Beyin Bakanlıkta olması nedeniyle daha yapılandırıl-mış, kişilere bağlı olmayan, eğitimi de ön planda tutan projeler yaşama geçirilebilir mi? Teşekkür ediyorum.

Sibel COŞKUNBen bir şey daha ekleyecektim. Eğitim gerçek-ten çok önemli ve hemşire grubu açısından da

toplum ruh sağlığı ve rehabilitasyon kilit nokta. Yeni gelişmeler var. Bu anlamda biraz bilgilen-dirmek istiyorum. Psikiyatri Hemşireleri Derneği artık Türk Psikiyatri Hemşireleri Derneği oldu. Yakın zamanda bir çalışma grubunun çalışma-sıyla psikiyatri hemşireliği de alt dallara ayrıldı; rehabilitasyon hemşireliği, toplum ruh sağlığı hemşireliği, geriatri hemşireliği gibi. Bunların görev tanımları planlandı, bakanlığa sunuldu. Kabul edilirse, onlarla ilgili branşlaşma eğitimleri başlayacak. Bu eğitimler muhtemelen önümüz-deki yıl şekillenecek ve sonraki yıl uygulanmaya başlayacak. Alandaki arka-daşlarımızın bu bilgi açığını iki yılda büyük oranda tamamlamaya çalışacağız. Bu iyi bir gelişme.


Sezgin ERDİMAN Bakırköy psikiyatri asistanıyım, 2.5 yıldır. Yakla-şık 2 yıldır rehabilitasyon merkezinde gönüllü olarak çalışıyorum. Bu konuda bilgisi ve deneyi-mi olan hocalarımla bu konuyu öğrenme ve daha geniş açıdan bakabilme fırsatı bulduğum için kendimi çok şanslı hissediyorum. Bakırköy olarak çok geniş bir kitlemiz var. Yaklaşık 150-170 civarında psikiyatri asistanı var. Genel gidiş toplum temelli psikiyatri anlayışına doğruyken ve hepimizin ortalama 2-3 yıl sonra Türkiye’nin değişik yerlerinde göreve başlayacağı düşünü-lürse, düşünülen bu sistemin yaygınlaştırılması açısından asistanlar bu konuda oldukça etkili olabilir. Benim gibi gönüllü olarak çalışan, yoğun mesai harcayan bildiğim en az 2-3 arkadaşım var; ilgili olan kişiler de var. Ancak yeterli yönlen-dirme olmadığından ya da yeterli yer olmadı-ğından işin içine çok fazla giremiyorlar.

Köksal ALPTEKİNSize bir sır vereyim. Öğretim üyesi olarak bizler de bu konuyu bilmiyoruz. Çünkü bizim aldığımız eğitimin içinde de ‘toplum temelli rehabilitasyon, psikiyatrik rehabilitasyon nedir?’ diye bir eğitim yok. O nedenle eğitim belki bu alandaki en önemli eksikliklerden biri. Belki bu yönde bir hafta sonu çalıştayı düzenleyebiliriz. Yurt dışın-da bu konunun uzmanlarını davet edebiliriz. Böyle bir organizasyona şiddetle gereksinme var, öyle gözüküyor. Son derece haklısınız.

Tülay YILMAZ ATIŞ On dört yıllık hemşireyim. Bakırköy’de yeni başladım. Tanımak amacıyla katıldım. Kocaeli Plastik Sanatlar Bölümü Resim Anabilim Dalını bitirdim. Aslında kendi alanımda çalışmayı plan-lıyordum, bu tür çalışmalar olduğunu bilmiyor-

dum. Psikiyatrist bir arkadaşım önermişti, O da Kocaeli’de. Bakırköy’ün bu alanda daha iyi oldu-ğunu düşündüm. Fakat benim hastalara bakış açım çok farklı, hep reanimasyon ve acil klinik-lerinde çalıştım. Hasta anlayışım onlardan geli-yor. D3 kronik serviste çalıştım bir ay. Yaklaşı-mım hiç hasta gibi olmadı; bana çocuk gibi, daha renkli insanlar gibi geliyor. Bir de sanat açısından baktığım zaman çok değerli geliyor bu hastalar. Örneğin, ‘bilinçsizlik düzeyine varabil-me, bu düzeye varıp resim yapabilme’ diye bir çalışmamız vardı. Çocuk resimleri inceleniyordu, akıl hastalarının resimleri inceleniyordu. Acaba bu düzeye inip yapabilir miyiz? Bu kadar iyi olabilir miyiz? Çünkü en iyi resimler onlarındır. Tabii çok farklı bakış açılarımız var. Ama tanı-mak iyi oldu. Buket CİNEMREBen son olarak şunu söylemek istiyorum. Ben deneyimimde gördüm ki, bu iş, para işi. Ne kadar paranız varsa, hastalar için o kadar kaliteli bir hizmet üretmeye başlıyorsunuz. Onun için de finansal kaynak bulmak gerekiyor. Ama burada çok önemli bir etken var. Finansal anlamda ortaklık yaptığınız insanların hızı, vizyonu sizi çok etkiliyor. Yapmak istediğiniz şey çok farklı bir şey. Birden ortaklık kurduğunuz insanların hızıyla gitmeye başlıyorsunuz ya da onların izin verdiği ölçüde bir şeyleri yapmaya başlıyor-sunuz. Burada en iyi seçenek, Avrupa Birliği gibi görünüyor. Fakat Avrupa Birliği’yle ilgili bir şey yapmaya kalktığınızda da böyle projeleri hazırla-mak çok teknik bir iş. Bana çok uzak geliyor. Biraz önce doktor beyin söylediği bu muydu, bilmiyorum. Türkiye’de Avrupa Birliği projesi hazırlamak için profesyonel insanlar var. Belki bizim buradaki Psikiyatrik Rehabilitasyon Çalış-ma Birimi olarak da böyle bir hizmet sağlana-bilirse, gerçekten çok hızlı bir şekilde proje

üretebilir. Çünkü Avrupa Birliği projesi çıkarmak bir dert değil sadece. Onun izleminde de çok sayıda rapor yazmanız gerekiyor, en ufak bir değişiklikte bildirmeniz gerekiyor. Bu bir sekre-terya işi, bir tek proje yürütücüsünün yapacağı bir şey değil. Teşekkür ediyorum.

Bora BAŞKAKBuket Hanıma kesinlikle katılıyorum bu para işi konusunda. Bizim 1.5 yıl önce Ankara’da GH, Ankara Üniversitesi’nin psikoz servisleri, Hacet-tepe Onkoloji Hastanesi ve Numune Hastane-si’nin ortak, çok merkezli, aynı zamanda dernek-le de eşgüdüm içinde bir proje önerisi oldu bakanlığa. Bakanlığın proje denetleme komisyo-nundan bize yardımcı olması için 3 kişi verildi.

Beraberce 6-8 ay kadar bir süre çalışarak tek-nik şartnameler hazırlandı, catering firmalarıyla anlaşıldı. Şizofreni hastalarına yönelik bu proje-ye göre, eğitilmiş psikoloji doktora öğrencileri belli aralıklarla evde hasta göreceklerdi. Aynı zamanda bir sigarayı bırakma programı, bir diyet programı, bir egzersiz programı, metabolik değerler, laboratuar değerleri değerlendirilecekti. Bunların hepsini kapsayan bir projeydi bu. Son aşamaya kadar gelindi, fakat bakanlıkta şöyle bir ‘disassociation’ gözleniyor. İşi yapan insan-larla parayı veren insanlar vizyon bakımından (Buket Hanımın biraz önce söylediği gibi) çok farklı durumdalar. Biz parayı alacağımız ve projeye başlayacağımız noktada denildi ki, ‘Siz kendi olanaklarınızla projeye başlayın. Parayı ancak proje bittiği zaman alabilirsiniz.’ Sanki ben


_____________________________________________________________________________________________________

evimin mutfağını yaptırıyorum. Bir inşaat firma-sıyla iş yaparmış gibi iş yapıyorlar. Bunun için birçok insan emek harcadı, ama sonunda hiçbir şey elde edilemedi. Bu tür durumlar için gele-cekte de karşılaşıldığında bir öneriniz olabilir mi? Teşekkür ederim.

Ayşen ESEN DANACI

Bir kere Bolu’yu çok kıskandım. Ne kadar şans-lısınız. Bizim çalmadığımız belediye başkanı kapısı, gitmediğimiz vali, görüşmediğimiz baş-kan kalmadı. Grup sırrı kalsın diye söyleyeyim. (Falanın) kızı benim hastamdır. Adam diyor ki, ‘Aman beni karıştırmayın bu işlere, adım duyul-masın.’ O kadar şanslı gitmiyor her şey gerçek-ten. Çok şanslısınız, kıymetini bilin bu şansı-nızın. Bu Avrupa Projeleri için biz de girişimlerde bulunuyoruz. Geçenlerde bir beyle konuştum. Bugüne kadar 5 projesi onaylanmış ve gençlikle ilgili imiş. Gençlikle ilgili projeler çok açık ve küçük miktarlarla birçok şey yapılıyor. Ondan şöyle bir bilgi aldım: Bir yıl öncesinde valiliklerde böyle masalar oluşturulmuş ya da çalışma grupları oluşturulmuş. Bunların görevi de bu projeleri izleyip edip ilgili kurumları, birimleri haberdar etmek. Örneğin, bu bey bu grubun üyesi ve çok hakim proje yazımına. Biz öyle birini bulduk Manisa’da. Ama bilmiyorduk. Benim çok meraklı bir asistan arkadaşım var, tesadüfen o buldu. Biz gittik, konuştuk. Çok da yol götse-riyor bize şimdi. Valiliklerde böyle bir komisyon var aslında. Belki oralardan yardım alabiliriz. Mutsafa’ya da çok teşekkür ediyorum, eline sağlık. Çok emek veriyorsun ama değiyor bence. Tekrar görüşmek üzere. Hoşça kalın.

Köksal ALPTEKİN

Avrupa Projeleriyle ilgili şunu söyleyebilirim: Birincisi, küçük bütçeli projelere çok kolay destek geliyor. Küçük bütçeliden kastettiğim 100-200 Bin YTL’lik projeler. Tek merkez olarak bile alabilirsiniz, çok büyük bir zorluğu yok. Ama daha geniş çapta, büyük iş yapıyorsanız milyon eruroluk projeler; sizin baş edebileceğiniz bir şey değil. Bu mutlaka bir sekreterya işi ve sizin bu konuda destek alacağınız bir sekreterya olması gerekir. Öyle bir kişinin de yapabileceği bir şey değil, çok büyük bir iş. Bundan önceki konuşma-cılar haklı, TPD bu konuda eğitim verebilir. Ama şunu söyleyeyim: TÜBİTAK bu konuda çok destek oluyor. TÜBİTAK özellikle Avrupa Birliği Projeleriyle ilgili, yanılmıyorsam yılda 3 ya da 4 kez çalıştaylar yapıyor. Bu çalıştayların içinde ‘bir proje nasıl hazırlanır’ da var. TÜBİTAK’ın bu konuda size destek olabilecek elemanları da var, bir proje aşamasında neler yapabilirsiniz? Fakat onların öncelikle önerdiği, büyük bir proje yazmadan önce siz bir ortak olun bir projeye. Ondan sonra büyük projeye geçin ki, o bürokra-tik süreçleri doğrudan yaşayın, öğrenin. Daha sonra siz yapmaya başlayabilirsiniz.

Medaim YANIKÖncelikle benim konumumda bir doğru anlaşıl-ma olmasını isterim. Ben bir bakanlık görevlisi değilim, sizlerden biriyim. Bakanlığa sızmış durumdayım sadece. Bundan sonra bu işin böyle anlaşılması lazım, bakanlığın sorunlarının hesap sorma yeri olmak istemem. Köksal’ın muradı bu değildi; tartışmayı para sorununa, etkinlik sorununa kilitlemek değildi, ama biraz oraya doğru gitti. Ben şöyle bir soru sormak iste-rim: Türkiye’de devletin bir bütçesi var. Devlet ruh sağlığı alanındaki insanları için şimdiye kadar ne yapmış? Belli bir bütçe var, bu para dağıtılıyor. Sağlık bakanlığının bir bütçesi var.

Ruh sağlığı bu alanda ne almış? Çalışanlarının maaşını vermiş. Ruh sağlığı hastanelerine de şimdiye kadar (başka branşlar kepçeyle alıyor) kaşık kaşık bir şey gelmiş. Bir kere bizim hasta-larımız şimdiye kadar devletten alabileceği bir şeyi almamış arkadaşlar. Bizim istememiz gere-kiyor. En yanlış tutum, ‘Aman bunun maliyeti çok yüksek olur. Aman bu şöyle olur.’ diye kısır düşünmek. Bu devlet şu anda gelişmekte, para-sı var. Özürlülere para ayırmış, para vermek istiyor. Şimdi burada sorun, bizim bu ayrılan parayı ruhsal özürlülere yansıtıp yansıtamaya-cağımızdır. Çünkü bunun parası zaten ayrılmış. Şu anda hepsi fiziksel özürlülere gidiyor. Bu paranın mutlaka bir kısmını bizim almamız, o gözle bakmamız gerekli.

Ben esas söz alma nedenimi söyleyeyim: Bir organizasyon, planlama açısından düşündüğü-müzde önce bir resim çekelim. Şu anda toplum psikiyatrisi ve bir parçası olan rehabilitasyon açısından ülkenin durumu nasıl? Bu fotoğrafı çektiğiniz zaman bir, üniversiteler var. Şu ana kadar 38 devlet, 75’e kadar çıkan da özel. Sade-ce 4 tane de rehabilitasyon hizmeti var gibi görü-nüyor. Ankara Tıp’ta, Gazi’de, Kocaeli’de, Antal-ya’da var. Bir kere üniversiteler açısından bu durum bir felaket. Daha rehabilitasyon birimi olmayan 34 tane üniversite var. Eğitim araştırma hastaneleri açısından, devlet açısından bakar-sak; ruh sağlığı hastanelerini tebrik etmek gere-kir. Aslında son bir yılda adına tam rehabilitas-yon programları demesek bile, hemen hemen bütün ruh sağlığı hastaneleri kendi içinde böyle bünyeler geliştirdi. Bu konuda önemli bir gelişme


var. Ama genel hastanelerdeki psikiyatri klinikle-rinin herhangi bir rehabilitasyon çalışması yok. Burada bir terslik var. Peki, taraftar olabilecek belediyelerle nelerimiz var? İki tane belediye şimdiye kadar iş yapmış gibi görünüyor: Biri Bahçelievler belediyesi, diğeri Şişli belediyesinin bir derneğe yardım etmesi. Bir kere belediyeleri bu işe katma açısından başlangıcın tepe nokta-sındayız.

Avrupa Birliği’nden bu anlamda proje almaya gelince, şimdiye kadar bildiğimiz tek proje var: Elazığ. Şimdi duyuyoruz ki, birtakım girişimler var. Aile dernekleri illerimizden 8’inde var, dördü de İstanbul’da. Bu anlamda da bir eksiklik var. Bir kere fotoğrafa baktığımız zaman bu alanda Avrupa gibi tamamlanmış bir durum yok ki. Daha emekleme aşamasında, çok negatif sayı-labilecek bir durum var. O yüzden bu işlerin etkinlik düzeyinde değil de, kararlılıkla ele alın-ması gerekiyor. Psikoterapi yıllarca etkili mi, değil mi diye tartışıldı. Ama dünyanın en büyük bilimcileri diyor ki, ‘Psikoterapi eğitimlerini yapı-nız.’ Biz bu tartışmalardan, ‘cost-effective’den, rehabilitasyon birimleri, toplum psikanaliz model-leri kurup kurmama çelişkisine girmeden kurma kararlılığıyla bir yatırımcı gibi düşünmeliyiz.

Sorun alanlarına bakarsak bu işte nasıl ilerleye-ceğiz? Üç ana sorun görünüyor: Birincisi, kurma aşamasında sorunlar var. Kurma aşamasındaki sorunlarda ana sorun ne? Birincisi, buna talip olacak insan gücü. İkincisi, maliyet sorunları. Bunun bütçesini nasıl karşılayacağız. Tarihsel çizgiyi Bülent Bey çok güzel anlattı. Türk psiki-yatri tarihi, rehabilitasyon çalışmalarının kurul-ması ve batmasıyla giden bir süreç. Oluyor, sürmüyor, batıyor; bir başka çaba oluyor. Bu, dünyada çok sık gördüğümüz bir şey değil,

dünya bunun 40-50 yıldır üzerinde. Yeni yeni sinyal veriyor birtakım sorunlarla ilgili. Ama bizde bir kere sürdürmenin sürekliliğini bulma-mız gerekli. Yaygınlık açısından baktığımızda bayağı negatif bir fotoğraf oluyor. Şu anda Türki-ye’de diyelim ki, biz yaklaşık 300.000 şizofreni hastası olduğunu var sayıyoruz. Bir psikososyal rehabilitasyon programından geçmiş şizofreni hastası sayısı veya oranı kaçtır desek, herhalde %1’in çok çok altında, belki %01’in altında. Biz esas hizmet vereceğimiz kitleye yönelik zaten bir şey ortaya koymamışız ki. Bu, şu anda maket düzeyindeki çabalar. Aslında topluluğumuz böyle bir sorumluluk almamış. Örneğin, (yanıtını bilmiyorum) ‘İngiltere’deki şizofreni hastalarının yüzde kaçı bir rehabilitasyon programından geçmiştir?’ diye sorsak, herhalde daha yüksek bir yüzde yanıtı alabiliriz.

Resim çekmek her zaman önümüze birtakım hedefler koymayı, planlamalar yapmayı gerekti-riyor. Ne yapacağız? Nasıl bir insan gücü oluştu-racağız? Nasıl bir model olacağız da bu işi yapacağız? Bence bunun için önümüze birtakım hedefler koymalıyız. Ben ilk hedefi söyleyeyim: Şu anda bir rehabilitasyon merkezi, GH olmayan büyük çapta bir üniversite ve devlet hastanesi varsa, hemen Rehabilitasyon Biriminin mektup yazması gerekli Başkanım Mustafa Beyin. ‘Sevgili bölüm başkanı, hastanenizde bir rehabi-litasyon merkezi yoktur.’ Örneğin, Köksal Bey’e hemen gönderelim. Koca İzmir’de iki tane üniversitemiz var ve bağlı bir şey yok gibi görü-nüyor. İstanbul Tıp Fakültesine, Cerrahpaşa’ya gönderelim. Ya da gidip, şu yerden ilgili birini çağırıp ‘Şurada şu kişi bu işi açsın, başlasın.’ Böyle bir pazarlama taktiğiyle harita üzerine koyup en azından alan sayısını artırmak gerekir.

Eğitim önemli. Yaklaşık bir yıl içinde standart eğitim materyalleri hazırlamak gibi bir hedef koymamız gerekiyor, veya yapılandırılmış modülleri olan bir şeyi ‘şurada şu kişi.’ Bunu nasıl yaygınlaştıracağız? Çünkü bu alanda inanılmaz bir boşluk çıkacak. Bir proje yaptıkça gereksinme ortaya çıkıyor; hemşire ağırlıklı, psikolog ağırlıklı. Bunları yapmamız gerekli. Yine yapılması gereken bir şey, rehabilitasyon programlarının bakanlıktan ücretlendirilmesinde bir yöntem bulmak. Bu işi ben izlemeye çalışa-cağım. Dışarıda da konuştuk, aslında bununla ilgili birtakım çabalarımız oldu. Ama rehabilitas-yon modelleri dünyada da çok ödenme eğilimin-de değil gibi gözüküyor. Yine de bununla ilgili çaba göstermeye çalışacağım bakanlıkta, bizim temsilcimiz, sızmış bir adam olarak. Sonuç olur mu? Onu bilemiyorum. Ama anlaşılan o ki, bir

yerlerde en azından ekonomik getirisi olursa, örneğin, Antalya’daki üniversite diyecek ki, ‘Devam et, devam et.’ Ben ısrarla bir girişimci ruhun olmasını istiyorum: Elimizde seçenekler var. Üniversite kendi olanaklarıyla yapabilir, hastane kendi olanaklarıyla yapabilir, belediye üzerinden yapılabilir, Avrupa Birliği Projesi üze-rinden yapılabilir.

Belki bunları her şey için sırayla yapmalıyız. Çünkü şu anlaşılıyor ki, her belediye aynı tutu-mu göstermiyor. Ben olsam oradaki ilk seçenek olarak önce belediyeye giderim. Belediye olma-dı, hastane ve üniversite olanaklarıyla oluyor mu? Olmuyor. O zaman Avrupa Birliği Projesine dönerim, yani üçlü beşli modellerle. Ekonomik maliyetlerin ödenmesi açısından, uzun vadede bu işin bütün ekonomik boyutunu belediyelere yıkmak; bizim denetleyici ve yönlendirici bir işlev


_____________________________________________________________________________________________________

üstlenmemiz, rehabilitasyon, GH için daha gerçekçi olacak diye düşünüyorum. Çünkü hastaneler içinde bu işi yapmak giderek zorla-şıyor gibi gözüküyor.

Köksal ALPTEKİN Teşekkürler. Ben birkaç şey söyleyeyim senin uyarıların üzerine. Öncelikle İzmir’de ne var, ya da biz ne yapıyoruz? Rehabilitasyon kavramını tartışmamız gerekli çalıştayda da. GH, rehabili-tasyon değil; GH rehabilitasyon yollarından biri-dir. Hastane içindeki GH bir tedavi yöntemidir. Tek farkı, yatan hastayla ayaktan hasta uygula-malarının farklılaşmasıdır. Sonuçta hastane ortamında olan şey, rehabilitasyon değildir. Ama gündüz evleri rehabilitasyonun bir parçası olabi-lir. Biz kendimiz daha çok derneğe gönderiyo-ruz. Çünkü dernekte etkinlikler ve en önemlisi ortam var. Bizim hastalarda derneği kulanıyoruz. Şimdi ben Dokuz Eylül Üniversitesi Başhekim-liği’ne bir yazı yazsam, ‘Toplum içinde bir reha-bilitasyon merkezi açmak istiyorum. Bu konuda da destek istiyorum.’ desem; onlardan net olarak ‘Bizim toplum içinde işimiz ne? Bunun maliyeti benim hastaneme ne kazandıracak?’ yanıtı gelecek. Çünkü şu anda hem üniversitelerin parası yok, hem de başhekimlerin olaylara bakı-şı tamamen maliyet-etkinlik açısından. O neden-le maliyet-etkinlik çok önemli.

Nedir rehabilitasyon? Türkiye için uygun olan model nedir? Benim kafamdaki kavramları sizlerle tartışayım. Burada bence en önemli şey, olgu. Biz bütün hastalar için geçerli tek bir reha-bilitasyon sisteminden söz edemeyiz. Zaten İngiltere’deki model de buna benzer. Alman-ya’daki model de buna benzer. Olgu düzeyinde, biz o olgu için neyin uygun olacağını seçebiliriz.

Ne demek bu? Örneğin, elimizde bir şizofreni hastası olabilir. Belirtileri kaybolmuştur, işlev-selliği belirgin. Hastanın bize söylediği ‘Ben iş edinmek istiyorum.’ Bu olguları da biraz daha ayrıntılandırabiliriz: Örneğin, hastalık öncesi işi olan, mesleği olan bir kişidir ve o meslekte yeni-den çalışabilir; ya da hastalandığı zaman hiçbir mesleği yoktur, şu anda çalışabilecek durumda-dır. Bizim ona bir yanıt vermemiz gerekiyor. Şimdi bu hastayı resimlerin yapıldığı, seramik-lerin yapıldığı bir yere yönlendirmenin hiçbir yararı yok. Hasta için de yok, toplum için de yok. Kaldı ki, o hasta, o tür bir noktada yeniden geri-leyebilir. O zaman olgu düzeyinde bizim hastayı rehabilite edebilmemiz gerekiyor.

Rehabilitasyon, hastanın topluma etkin şekilde katılabilmesi, işlevsel olarak katılabilmesidir. Örneğin, böyle bir hasta için belki meslek edin-mesini sağlamamız gerekli. Bu konuda benim bugüne kadar duyduğum en iyi sistem Alman-ya’da var. Almanya’da meslek edinme ile ilişkili özel gelişmiş bir hemşirelik sistemi var. Nereden biliyorum? Böyle bir hemşire bize geldi. Ben onu dinleyince anlamaya başladım ne olduğunu. Ne yapıyorlar? Hasta geldiği zaman hastanın biliş-sel süreçlerini değerlendiriyorlar. Kendilerinin bilişsel süreçlerle meslek edinme arasındaki ilişki konusunda eğitimi var. Hastanın sahip olduğu bilişsel işlev düzeyine göre hastanın hangi mesleği edinebileceğini kestiriyor ve ona yönelik bir programa katıyor hastayı; ardından da işe yerleştiriyor. Bu tür bir sistemi biz Türki-ye’ye getirebilir miyiz? Çok uzak gözüküyor. Ama şunu yapabiliriz: Olgu yönetimi çerçeve-sinde örgütlenmek. Olgu yönetimi içinde ekiple-rin oluşturulması, mahalleler çerçevesinde ekip-lerin oluşturulması ve bu ekiplerin olgu için

yararlanabileceği birtakım merkezler. Orada belki sosyalleşmesini sağlayan rehabilitasyon hizmetleri de olabilir.

Başka programlar da var. Örneğin, Amerika’da şu anda çok güncel olan, özellikle bilişsel işlevi değerlendirmeye yönelik programlar var. En basiti, diyelim süpermarkette hasta alışveriş yapamıyor. Çünkü günlük yaşama ilişkin bir bilgisi yok. Hastayla birlikte gidip bu alışverişin nasıl yapıldığını söyleyen o hastanın danışmanı var; bu tür sistemler. Olgu düzeyinde ne tür sorunlarla karşılaşılabiliyor? Bu sorunları biz nasıl sistemler kurarsak çözebiliriz? Belki bu olgu merkezli yaklaşım (ki, toplum temelli psiki-yatrinin en önemli noktalarından birisi); buna yönelik ekiplerin oluşturulması, buna yönelik alt birimlerin ya da organizasyonların geliştirilmesi gerekir. Sanki Türkiye için daha uygun bir modelmiş gibi gözüküyor.

Kuşkusuz burada bizim avantajımız şu ki, ben Avrupa’dan, Amerika’dan farklı olduğumuz yönü de bu sistemin içine katmamız gerektiğini düşü-nüyorum: Aileler. Aileler Türkiye’de hastaları dışarıdaki insanlara göre daha çok kavrıyor. Belki aileleri de işin içine katabileceğimiz bir sistemi bu şekilde de organize edebiliriz, olgu çerçevesinde.

Melike GÜNEY‘GH rehabilitasyon merkezi değil.” dediniz. Örne-ğin, biz hem gündüz tedavi, hem de rehabilitas-yon birimiyiz; altı ay yatırıyoruz. Ben sabahleyin Mustafa’ya söz verdim çok kısa sürede konuş-mam gerektiği için. Multidisipliner, entegratif tedavi yöntemleri kullandığımızı, bütün ayrıntı-larını anlatamadım. Biz 20 yıldır Türkiye’de


kurumsal nitelikteki ilk GH ve rehabilitasyon birimiyiz. Bizden sonra ikinci olarak Mustafa Yıldız’ın Kocaeli’de kurduğu gündüz tedavi ve rehabilitasyon birimi var. Ondan sonra Medaim Beyin söylediği diğer yerler. Zaten Gazi Üniver-sitesi bağımlılar için bu işi yıllardır yapıyor. Keşke burada Akdeniz Üniversites’inden arka-daşım olsaydı, bir de Dr. Mehtap Hanım. Onlar eğitimin öneminden çok söz etti; ‘Biz gönüllü-yüz, biz gidince ne olacak?’ dediler. Herkes de bu eğitime çok önem veriyor. Benim şöyle bir önerim var: Biz üniversiteleriz. Gerçekten Türki-ye çapında çok az, ama kurumsal nitelikteyiz. Siz kurumsal niteliktesiniz, Akdeniz keza öyle. Fakat Akdeniz finansal kaynaklarını bulmuş, binalar yapılmış, materyaller verilmiş. Başka bir şey yok. Ama eğitim gereksinmesi var onların. Bu kurumlar kişilerle ayakta kalmamalı. O kişi gidince yine ayakta kalmalı. O zaman üniversite-lerde rotasyonlar yapılmalı eğitim için. Siz söyle-diniz, ‘Biz rehabilitasyon eğitimi almadık.” diye. Gerçi bizim asistanlığımızda da yoktu. Fakat artık 20 yıllık bir birikim var. Sizin 10 yılı aldı, 10 yıllık bir klinik deneyim var; yurt dışı deneyim-leriyle de desteklenmiş, klinik araştırmalarla da desteklenmiş.

‘Ben ne yapacağım? Ne yapmak istediğimi bilmiyorum.’ diyen genç arkadaşlara çok yardım-cı olabiliriz. Bence bize rotasyona göndersinler bakanlıkla ilgili kurumlar, bazı devlet hastaneleri. Örneğin, siz Bakırköy tam teşekküllü devlet hastanesisiniz, siz de eğitim yapıyorsunuz. Siz bile gönderebilirsiniz, isterseniz daha deneyim kazanmış üniversite hastanelerine. Şimdiki halde eğitim sorunumuzu bu şekilde çözeriz. Zaten ne diyoruz sabahtan beri, ‘Efendim amaç-

lar, ufak ufak amaçlara bölünüp daha büyük amaçlara ulaşılmalıdır.’ Şimdi elimizdekilerle yetinip neler yapabiliriz? Daha sonra tabii ki yurt dışında gidip eğitim yapacaklar, ‘work-shop’lar yapılacak. Daha da genişleyecek. Biz kendi modelimizi de geliştirmeliyiz. Ama yine de kendi modelimize göre bizim başarılı olduğumuzu düşünüyorum. Kocaeli de bu konuda çok başa-rılı. Bu rotasyon modelini öneriyorum. Bize üç aylık, altı aylık dönemlerle sağlık bakanlığından gönderilsin, hatta diğer üniversitelerden de gönderilsin. Bizim üniversitemize periferden çok fazla rotasyoner geliyor. Bizim her üniversitede bulunmayan çok sayıda birimimiz var. Öyle peri-fer üniversiteler var ki, sadece poliklinikleri var. Onun için bu rotasyon sistemi bence şu anda iyi bir çözüm olabilir eğitim açısından.

Bora BAŞKAKRehabilitasyon birimi olmadığı konusundaki fikre ben de tam olarak katılamayacağım. Çünkü genel olarak APA’nın Pratik Rehberlerine baktı-ğımızda ‘GH üç amacı yerine getirmek üzere kurulur’ der:1. Imposition servislere alternatif olarak (Evet, bu bir rehabilitasyon değildir.),2. Polikliniğe alternatif olarak (Bu da rehabilitas-yon değildir.), 3. Dışarıda yeti yitimi yüksek derecede olan hastalara yetilerinin kazandırılması (Bu rehabili-tasyon amacı taşır.).

Evet, GH’nin rehabilitasyona yakın tarafı da var, tam karşılamayan tarafı da var.

Köksal ALPTEKİN

Farklı anlamda olabilir, ama GH’nin temel amacı rehabilitasyon değildir. Rehabilitasyon=GH uygulaması değildir.

Melike GÜNEYAma o programında varsa…

Köksal ALPTEKİN Elbette geceli yatan hasta için de hastane orta-mı bir rehabilitasyon işlevi görür.

Bora BAŞKAKHastanelerde yatarken yapılan uğraş tedavisin-den söz ediyorsak rehabilitasyon olarak; tabii o zaman sadece dört yerde değil, birçok üniver-sitede yatanlara yönelik birçok uğraş tedavisi yapılıyor.

Ömer BÖKE

Bugün gerçekten çok verimli tartışmalar oldu. Bu bahsettiğimiz asıl hedef, burada konu ettiğimiz, sizin tedavi ettiğiniz, Antalya’da rehabilite edilen hastalar; açıkçası bizim hastalarımızın kaymak tabakası. Şu dönen kapıdaki hastalarla ilgili bir şeyleri daha hızlı harekete geçirebilir miyiz, diye aklıma geliyor. Öyle bir ağ kurup ta bu hastaların düzenli ilaç almasını sağlamak. Bunlar gerçek-ten muhteşem çalışmalar. Psikiyatri renk değişti-riyor gibi görünüyor. Ama bir de çok kısa vadede verim alabileceğimiz, bu dönen hastalara yöne-lik, sadece sağlık ocağı ağlarını çalıştırabilecek ve onlara düzenli ilaç verebilecek bir sistemi kurabilirsek ruh sağlığı sistemimiz çok rahatlaya-cak gibi görünüyor.

Köksal ALPTEKİNBizim İngiltere gezisinde gördüğümüz bu tür sistemler hastane dışındaki yerlerdi. Örneğin,


_____________________________________________________________________________________________________

gittiğimiz bütün sistemler hastane dışı yerlerdi. Gittiğimiz bir yerde gündüz orada insan yoktu, hasta yoktu. İşte çalışıyorlardı ve akşam eve gelip (ev dedikleri yer de hastaneydi, ama toplum içinde bir merkezdi) orada kalıyorlardı. Tamam, kurumsallaşmış olarak bu işi yapanlar var. Örneğin, bizde de GH uygulaması vardır yıllardır. Uğraşı malzemeleri vardır yıllardır. Soruyu şöyle çevirelim: Toplum temelli bir psiki-yatri düşünüyorsak (bu hastane dışındaki bir psikiyatridir), Türkiye’ye özgü toplum temelli bir psikiyatri ve bunun alt birimi olarak (o açıdan Medaim Bey çok güzel açıkladı) rehabilitasyon düşünüyorsak, (birçok modelleri de bildiğimize göre) Türkiye’ye uygun modeller nedir? Hangi sistemlerdir? Biz neleri hızla gerçekleştirebiliriz? Beş-on yıllık bir program geliştirirsek, hangileri-ne öncelik tanıyıp, sonra hangi aşamalar devre-ye girebilir? Belki onu tartışmak daha yararlı olabilir.

Erhan KURTİki konuyla ilgili bir şey söyleyeceğim. Ömer’in vurguladığı döner kapı sanırım yoksul hastalarla ilgili. Birincisi, Büyükşehir Belediyesinin (Mehtap daha iyi bilir) şöyle bir uygulaması var: Evde tedavi ekipleri var. Sadece psikiyatrik bozukluğu olanlara değil, diğer kronik hastalığı olan insan-ların da gidip evlerinde tedavi etmek, ilaçlarını vermek gibi bir görevleri var. İkincisi, hastane-lere yatan ve hiçbir sosyal güvencesi olmayan yoksul hastalara da hastaneler anlaşma yaptık-larında, protokol imzaladıklarında (biz görüştük, anlaştık ama protokolü henüz imzalayamadık) onların hem yatakta tedavisini, hem de ayaktan

tedavi ise ayaktan tedavisini karşılıyorlar. Eğer bakacak kimsesi, ilaç verecek kimsesi yoksa, evdeki tedavi hizmetlerine gidip (diyelim hasta-nın depo antipskotiği yapılacak) bu görevi yapı-yorlar. Israrla belediye, belediye diyoruz. En azından şimdilik o var, modellerden biri. Birçok model geliştirilebilir. Belki bulunulan yerlerdeki belediyelerin bu konuda biraz yönlendirilmesi iyi olabilir.

İkincisi, ülke olarak nasıl bir model geliştirece-ğiz? Köksal Ağabeyin az önce sorduğu soru. Yurt dışındaki araştırmalar sırasında ben de iki ülkeye gittim: Almanya ve İngiltere. Almanya daha çok sistemi sosyal çalışmacılar üzerine kurmuş. Sistemin temelinde ve tabanında bunlar var, bunlar yürütüyor çalışmaları. İngiltere psiki-yatri hemşireleri üzerine kurmuş sistemi, aslında bize biraz daha uygun bir model. Daha doğrusu şu model bize tam olarak uygun diyemeyiz, ama hiçbir model de bize tam olarak uzak değil. Biz ayrı bir ülkeyiz, çünkü ayrı bir toplumuz. Ayrı bir kültürel dokumuz var. Olanaklarımız farklı, kodlarımız farklı. Gerçekten de bizim ülkemize özgün bir model geliştirmek durumundayız. Ora-dakileri inceleyeceğiz, bizdeki olanaklara baka-cağız: yerel yönetim, merkezi yönetim. Elimiz-deki insan gücüne bakacağız. Mali kaynaklara bakıp, kültürel dokuyu da hesap edip buna göre bir model oluşturacağız. Aile mutlaka bunun içinde olacak. Bana sanki İngiliz modeli en azın-dan kuramsal anlamda ve ölçütler açısından daha uygun geliyor. Bizde sosyal çalışmacı sayısı çok az. Bir ya da iki üniversite var sosyal çalışma eğitimi veren; buna karşılık elimizde hiç değilse yeteri kadar hemşire, sağlık memuru

var. Eğer toplum temelli ruh sağlığı modeli oluş-turacaksak, sistemin iskeletini, omurgasını iyi bir eğitimden sonra bunların oluşturması daha doğru. Bunların üzerinden sistemi yürütmek gerekli.

Bir de (aslında kısmen değinildi) ülke şimdi aile hekimliği modeline geçiyor. Sağlık bakanlığı sistemi üzerinden de bunu değerlendirmek gere-kir. Aile hekimlerinin eğitiminde sanırım küçük bir psikiyatri modülü verildi. Ama onu belki biraz daha geliştirip toplum temelli model üzerinden aile hekimlerine ya da aile hekimliği yapacak pratisyen hekimler üzerinden de bu modelin sağlık bakanlığı versiyonu geliştirilebilir. Madem ki, ülke böyle bir sisteme geçiyor; onu buna eklemek gerekir. Nasıl sağlık bakanlığı yaptığı hastanelerde bir onkoloji hastanesi, bir kardiyo-vasküler cerrahi, yanık merkezi, psikiyatri hasta-nesi ekliyorsa; bizim de bunu bu sisteme ekle-memiz olası gibi geliyor bana.

Hülya ENSARİBende toplum ruh sağlığı merkeziyle ilgili özellik-le yurt dışında yaptığımız gezilerde ve inceleme-lerde gördüğümüz bunun olması gereken koşu-lu, şehir merkezinde olması gerektiği. Bizim ruh sağlığı hastaneleri hep il merkezi dışında, uzak-larda oluyor zaten; bu değil. Bu nasıl yaygın-laştırılabilir? Bence öncelikle burada durmamız gerekiyor. İlk hedef bunların yaygınlaştırılması. Bunun içeriği sadece rehabilitasyon değil, bu onun bir parçası. Burada amaç, (oradaki gördü-ğüm sistemde) bir ilde coğrafi bölge diyelim ki 100-120 bin nüfuslu yerde üniversite hastanesi, ruh sağlığı hastanesi varsa; yoksa devlet hasta-nesinin psikiyatri kliniği ve birinci basamak entegre bir şekilde çalışıyor. Bir eşgüdüm var ve eşgüdümü sağlayan toplum ruh sağlığı merkezi. Ne oluyor? Üniversiteden veya devlet hastane-sinden veya ruh sağlığı hastanesinden taburcu



olan hasta oraya yönlendiriliyor ve hastalar kayıt altına alınıyor. Dolayısıyla o ildeki tüm psikotik hastalar bir şekilde (hangi hastaneden geliyorsa) buradaki rehabilitasyon programına katılıyor. Buradaki amaç sadece uğraşı tedavisi değil. Orada psikiyatri ekibi olacak.

Nereye bağlı? Ruh sağlığı hastanesi varsa, oraya veya üniversiteye bağlı, eşgüdümü orası sağlıyor. Neredeyse her ilde üniversite hasta-nemiz var. Hasta geldi mi? Geldiyse onlar orada gerekli terapilere yönlendiriliyor zaten. Ama bu arada ilaç tedavileri de kontrol ediliyor. Çünkü orada bir psikiyatrist de var. ‘İlacını aksattı mı veya gelmedi mi uğraşı tedavisine’, bir şekilde gezici ekiple, gerekirse yerinde müdahale edili-yor, gerekirse evine gidilip enjeksiyon yapılıyor ve tekrar devamı sağlanıyor. Dolayısıyla tüm sistem bir birliktelik, bir bütüncüllük sağlıyor. Asıl o zaman zaten işe yarıyor.

Erhan KURTİlginç olan, akut tedavi birimleri de var yine toplum merkezinin içinde.

Medaim YANIKBen iki somut kısa öneride bulunmak istiyorum. Bu aile dernekleri çok önemli bulunduğumuz ortamda. Bakırköy’de ayda bir kez düzenli olarak İstanbul’daki dernekler gelip toplantı yapı-yorlar. Birinin sorunu çözüldü. Biri için ben Üskü-dar belediyesine yazı yazdım, görüşmeye gide-ceğim. Bunların kira düzeyinde çok basit gider-leri var. Kalıcı bir sistem kurana kadar, bu aile

derneklerinin ayakta kalması gerekli. Bence rehabilitasyon birimi olarak şu anda çok önemli işlev üstleniyorlar. Bunların çok az paraları var. Şunları en azından bir sene idare ederek kalıcı bir çözüm bulana kadar, az bir parayla destek-lenmesi gerekiyor. Biz bu paraları harcamak için kazandık. Kesinlikle bunun yapılması gerekir diye düşünüyorum.

Erhan çok iyi söyledi. Bakanlığa gittiğimde önümüzdeki hafta ilk yapacağım şeylerden biri, aile hekimliğiyle ilgili bir alt birim var, onu öğren-dim. Psikiyatriyle ilgili ilk eğitimde de modülleri yokmuş. Şimdi eğitim planlıyorlar, onda da bir modül yok. Kesinlikle aile hekimlerine psikiyatri, özellikle kronik psikotik hastaların tanınması ve ele alınmasıyla ilgili bir modülü mutlaka ekleme-miz gerekli. Bunun eğitim materyallerini sağlarız. Bunda çok zorlanacağımı sanmıyorum.

Köksal ALPTEKİNAile hekimliğiyle ilgili bir bilgi vermek isterim. Benim eşim aile hekimi, oradan biliyorum. Orada iki sistem var: Birincisi, ku anki aile hekimi olarak ayrılanlar. Şu an çok ciddi gelir alıyorlar ki, onlar zaman içinde kısılacak, tipik aile hekimi olarak çalışacaklar. İkincisi, toplum hekimi ya da ona benzer bir tanımı var. Toplum hekimleri ‘Çok hasta göreyim, hastayı takip edeyim.’ Kaygısın-da değiller, onlar doğrudan hastayla ilişkili değil-ler. Toplum hekimlerinin bir kısmı sanki bu siste-min içine entegre olabilecekmiş gibi geliyor. Bütün pratisyen hekimler aile hekimi olmak iste-miyor. O toplum hekimlerinin bir kısmı bu alanda

özelleşebilirmiş gibi görünüyor bana; o bir maden. Belki onun üzerine yönelmekte yarar var gibi görünüyor.

Hülya ENSARİO benim de aklıma geldi. Bolu aile hekimliğinde de pilot bölge. Aile hekimliğini seçmeyen arka-daşlar ‘Toplum Sağlığı Merkezi’ adında merkez-de görev alacaklar. Şimdi Bolu’da Toplum Sağlı-ğı Merkezi var, sosyal hizmetlerin yürüttüğü ‘Toplum Merkezi’ var; bir tek ‘Toplum Ruh Sağlığı Merkezi’ yok. Gerçekten benim de hep düşüncem, şu toplum merkezine entegre ede-lim. Bir anda Türkiye’de yaygınlaşsın. Toplum Sağlığı Merkezi dediğimiz aile hekimliğini seçmeyen birimler koruyucu hekimliğe daha ağırlık veriyor. Dolayısıyla artık bu da bizim için böyle bir hizmeti gerektiriyor. Oraya kısa sürede gerçekten entegre edilebilir.

Mustafa YILDIZ

Tüm katkılar için teşekkürler. Ben de birkaç konu hakkında görüşümü söylemek istiyorum. Öncelikle GH kavramı. Şimdi biz yurt dışındaki örnekleri görüyoruz, Türkiye’deki örnekleri de görüyoruz. Aslında gerçek olan şudur: Herkes gereksinmesine göre bir model geliştirir ve onu uygular. Örneğin, ben Türkiye için bizim Kocaeli GH modelinin hem koruyucu, önleyici psikiyatri, hem tedavi edici psikiyatri, hem de rehabilite edici psikiyatri açısından çok uygun olduğunu düşünüyorum. Ankara Tıp için de aynı düşünce-deyim. Nedir bu? Ciddi ruhsal bozukluğu olan hastaların hastaneye yatışından sonra GH’ne aktarılması ve orada izlenmesi. Üniversite, tıp fakültesi kampüste, şurada, burada olabilir. Ama GH hastaların kolay ulaşabilecekleri bir yerde, genellikle şehir merkezinde olmalıdır. Hastaların poliklinik izlemelerinin orada yapılması çok zor değil. Ciddi ruhsal bozuklukların sayısı belli zaten, sınırlı. Yüz veya 200 bin, hatta 500 bin nüfuslu bir yere yeterli ekiple bir GH yeter, çok fazla olmasına da gerek yok. Rutin izlemelerin


_____________________________________________________________________________________________________

yanı sıra, evde tedavi açısından ‘evde tedavi ekibi’ de olmalı bu hastanelerin. Evde tedaviye gereksinmesi olan hasta sayısı da belli, çok değil. Bu da kendi kaynaklarımızla gerçekleştiri-lebilecek bir şey, çok zor bir şey değil.

Poliklinik izlemeleri sırasında hasta ve ailelerine eğitim verilmeli. Bunlar zaten psikiyatrik tedavi ekibinin yapması gereken şeyler, bu da olası. Bunu kim yapacak? Eğitim hemşiresi yapabilir, sosyal çalışmacı, psikolog yapabilir. Birkaç kadro yerleştirmeyle yapılabilecek bir şey bu. Kriz yaşandığı zaman hiç de hastaneye yatırma-ya gerek kalmadan, birçok hastayı poliklinik koşullarında tedavi ettik. GH aktif olarak çalışır-ken, servisimizde yatan psikoz hastası sayısı çok azaldı. Bunun nedeni, iyi tedavi izlemesinin yapılmasıdır. Şimdi biraz atıl kaldı ve servisteki psikotik hasta sayısı arttı.

Felsefemiz nedir? Hastaların yerinde, uygun zamanlamayla tedavi edilmesi. Bunu ister GH adıyla yapalım, ister toplum ruh sağlığı merkezi adıyla yapalım; değişen bir şey yok.

‘Rehabilitasyon’ dediğimiz zaman, genelde bizim aklımızda olan iş-uğraş tedavisi, mesleğe yerleştirme. Şimdi ciddi ruhsal bozukluklardan, örneğin, şizofreni için araştırmaların gösterdiği şey şudur: Bizim hastalarımız yarışmalı meslek-lerde yer alamazlar. ‘Yarışmalı mesleklerde onlara eğitim verelim ve şu mesleğe sokalım.’ dediğimiz zaman bu hastaları orada sürdürme-miz çok zor. Dünyadaki birçok deney, örnek bunların geri teptiğini göstermiş. O zaman ‘koru-malı ya da denetimli işyeri’ kavramı gelişmiş.

Hastaların diğer çalışanlar gibi değil de, kendi yetenek ve güçleri ölçüsünde çalışmasına izin veren ve uzmanlar tarafından ilginin sürdürül-düğü esnek bir çalışma sistemi. Türkiye’de sağlıklı işsiz insana bile iş bulamazken, bizim hastalarımıza iş bulmak zaten zor. Ne yapıla-bilir? Olabildiğince korumalı işyeri varsa oraya yerleştirilir, yoksa hastalar uğraş tedavilerini sürdürür. Ruhsal rehabilitasyonun temelinde eğitimin yattığı unutulmamalı, gereksinim olduğu sürece beceri eğitimleri sürdürülmelidir.

Medaim YANIKBizim acilen bir tane korumalı işyeri örneği yapmamız gerekli. Bir tane rehabilitasyon yapın-ca birileri, bir genç delikanlı-bir hanımefendi çıkıyor; bir şekilde bir yoldan yapıyor. Bir tane örnek gerekli.

Mustafa YILDIZŞimdiye kadar bildiğim kadarıyla bu konuda yapılan bir örnek yok Türkiye’de. Bu da olursa iyi, ama olmazsa yine de iyi. Çünkü halen süren uğraş tedavileri var. Hastalar geliyor; takı-tasa-rım, ahşap boyama, ebru, seramik, resim yapma, dans terapisi, tiyatro vs; bunlar hatsala-rın psikososyal iyiliğini artırıyor, yaşam kalitesini artırıyor, aileyi de rahatlatıyor. Psikiyatrik rehabi-litasyonda ruhsal toplumsal beceri eğitiminin yerini yeniden vurgulamak istiyorum. Eğitim almamış hastaları istediğiniz kadar resme, dansa, uğraşa yönlendirin; başarı şansı düşük olacaktır. Hastalara ve ailelere eğitim verecek

olan personelin bunu öğrenmesi ve uygulaması kolay. Rehabilitasyon hizmetlerinde önce bir felsefe veya ideoloji belirlememiz gerekli diye düşünüyorum.

Rehabilitasyon hastane dışındadır, evet doğru. Fakat bize uygun öyle bir model geliştirelim ki, o modelin içinde hepsi yer alsın. Az personelle çok iş yapalım. Yurt dışı örnekleri bize hiçbir zaman uymaz? Neden uymaz? Ben yarı yol evleri de, GH de, hastaların kaldıkları evleri de gördüm. Toplum içinde ‘nursing-home’lardan bireysel olarak hastaların kaldıkları evleri de gördüm Los Angeles’da. Değişik kurumlar var. Hastalara hem iş vermiş, hem de zor koşullarda hastaların kalmasını sağlayan The Village diye (Köy) Los Angeles’ın bir caddesi üzerindeki yerleri de gördüm. Yarı yol evinde veya GH’nde 30 hasta varsa, en az 30 tane personeli var ve bu kaynağı tamamen belediye sağlıyor; proje karşılığında sağlıyor. Siz proje yapıyorsunuz belediyeye, ‘Ben 30 hastanın işlevselliğini şura-dan şuraya getireceğim. Şu kadar personel

çalıştıracağım. Para ver.’ diyorsunuz. Belediye inceliyor projeyi, tamam diyor, iki yıllık para veri-yor. İki yıl sonra rapor sunuyorsunuz. ‘Çok güzel, aferin. İyi gitti bu iş, beş yıllık para, beş yıl sürsün.’ Bunlar Türkiye’nin koşullarına uymaya-cak şeyler.

Bolu örneği, güzel bir örnek. Belli nüfusa belli merkezlerde hastaların kolay ulaşabilecekleri ve iyi bir ekip oluşturarak, ekibin eğitimini standar-dize ederek. Bu olanak da bizde var. İşte hepi-miz buradayız, hocalarımız burada, deneyimli insanlar burada. Yurt dışından gelen insanların bizden daha iyi eğitim vereceklerine ilişkin herhangi bir garanti de yok. Bu insanları stan-dart bir eğitimden geçirip bütün ülkede kolayca uygulanabilir bir sistem geliştirilebilir gibi geliyor bana. Çünkü Türkiye’de kaynaklar var. Biz bir araya gelelim, bir model geliştirelim, bir felsefe oluşturalım, ideoloji oluşturalım ve bunu da uygulayalım derim ben. Diğer bazı şeyler: Örne-ğin, rehabilitasyonda çalışacak insanları mutlaka


belgelendirme, rehabilitasyon yapacak olan yerlerin kredilendirilmesi çok önemli. Bu, Türkiye Psikiyatri Derneği’nin biriminin önerebileceği, sağlık bakanlığının onaylayacağı bir kredilendir-me sistemi yürürlüğe konulabilir. Çok zor şey değil bunlar. Belli zamanlarda personelin eğitim-den geçmesi, hasta geribildirimlerinin değerlen-dirilmesi, personel ve hasta yakınlarının doyu-munun değerlendirilmesinde belli puanları olur merkezlerin. Belli bir puanın üstünde olanlar çalışmayı sürdürür. Bu da çok kolay, zor olan bir şey değil.

Bakım konusu: Bakım da şizofreni hasta yakını-na yapılan bir yardımdır. O bakıcının çok nitelikli olması, çok ilgilenmesi elbette önemli, ama ilk planda bizi kaygılandıracak kadar önemli değil. Çünkü şizofreni hastalarının aileleri ekonomik yıkım yaşayan bir aile grubu, üretemeyen bir hastaya sürekli bakmak zorunda olan ve kendisi tükenen bir aile. Dolayısıyla devlet onlara ne kadar yardım yaparsa, bence o kadar iyi olur. Hasta bakım kalitesini artırmak da bizim işimiz. O ailelere eğitim vermek de GH’nin veya reha-bilitasyon merkezlerinin işi.

Ücretlendirmenin çözümlenmesi çok önemli. Medaim’in çalışmaları veya grubunun çalışma-ları onu sağlayacak gibi görünüyor.

Sosyal çalışmacı gerçekten Türkiye’de çok ciddi sorun ve yok. İki okul var, ikisi de Ankara’da. Her yerde çalışıyor onlar, ama bize tenezzül etmiyorlar. Çok da iyi para kazanıyorlar. Benim önerim, Almanya’daki insanların yaptıkları gibi

sosyal çalışmacı niteliğinde çalışacak bir ekip yetiştirmek. İşte ‘rehabilitasyon uzmanlığı’ dedi-ğim odur. Böyle bir ekip yetiştiği zaman belli sertifikalar verilir. O sertifikayı alan, belli eğitim-lerden geçen, kredilerini tamamlayan insanlar bu işi yapabilir ve ücret alır. Bu da çok önemli bir şey gibi görünüyor.

Gelelim vaka yöneticisine, bunlar değişik kurum-larda farklı anlaşılmalara neden oluyor. Kitaplar-da var neler yaptıkları.

Benim anladığım, en kısa zamanda psikiyatrik rehabilitasyon ile ilgili bir temel kaynak kitabın çıkarılması gerekiyor. Çünkü aynı dili konuşma-mız gerekiyor ‘rehabilitasyon, GH, olgu/vaka yöneticisi, psikiyatrik hemşire, özürlülük’ dediği-miz zaman neleri kastettiğimizi anlamak için.

Ben bu toplantıdan şunu da anladım: Böyle bir kitabı yazabilecek durumdayız. Hepimizin belli birikimleri var, okuduklarımız var. Onlardan çok rahat bunu yapabiliriz. Hedefim, eğer izin verir-seniz, 2008 içinde böyle bir kitabın Türkiye Psikiyatri Derneği yayınlarında yer almasını sağlamak. Ben bu çalışmayı başlatırım. Sizler de katkıda bulunursanız çok sevinirim. Çünkü buna çok büyük gereksinme olduğunu anladım.

Bülent Beyin söylediği geribildirim raporları çok önemli, fakat işlememiş. Bir şeyin işlemesi için herhalde bir yaptırımının olması gerekiyor; yaptı-rım olmadığı taktirde işlemiyor. ‘Siz hastalarla ilgili geribildirim verin.’ Vermeyince ne oluyor? Bir şey olmuyor ki. O zaman niye yapsın! Dola-yısıyla sistemin işlemesi için yaptırım olmalı.

Ben belediyelerin katkısını çok önemsiyorum. Yıllar önce ‘aile derneğinin psikiyatrik rehabili-tasyon merkezi olarak kullanılabilmesi’ diye bir çalışma yaptığımızda da gördüm ki, yerel kaynaklar çok önemli. Kaynakların sınırlılığından dolayı (bütün psikiyatri ve rehabilitasyon kitapla-rında yazar bu durum) psikiyatrik rehabilitasyon hizmetleri yerel kaynaklara dayanmak zorunda-dır. Yerel kaynak nedir? Belediye, başka kaynak yok ki; vakıflar, belediyeler, dernekler. Belediye-lerde de anladığımız kadarıyla yasalar, yönet-melikler bu iş için çok uygun. Belediyelerin bu işte kesinlikle devreye sokulması gerekiyor.

Bütün yurt dışı toplantılarda bize söyledikleri ‘politikacıların ya da politika yapan insanların yönlendirilmesi için aile derneklerinin siyasi baskı oluşturması.’ Kime? Belediyelere oluştura-bilirsiniz veya hakkınızı söke söke alırsınız. Bir belediye başkanı gider, öbürü gelir. Ama yürü-yen hizmet, çalışan hizmet sürer. Hiç kimse de onu engellemez.

Avrupa Birliği Projelerini ben çok önemsemi-yorum. Tabii ki, yapanlara saygım var. Ben de bir projenin içinde yer aldım; Konya’daki projenin aktif katılımcısıydım. Ama önemli olan yerel kaynaklarla, öz kaynaklarla bir şey yapmak; kalı-cı olan odur. Bizim boyumuzu posumuzu ölçe-cek olan da odur. Medaim Bey söyledi, kaynak var aslında devlette. Sadece uygun kanala akıtı-lıp, uygun bir iş gücüyle bunun yaşama geçiril-mesi gerekiyor.

Hülya ENSARİSosyal hizmet uzmanı eksikliğine değinecektim, ama Mustafa Bey değindi. Önemli olan bir konu da uğraş terapistinin olmaması Türkiye’de. Çünkü Halk Eğitim öğretmenleriyle bu iş yürü-müyor. Psikiyatri alanında bilgileri yok, hastaya nasıl davranacaklarını bilmiyorlar. Halk Eğitim onlardan farklı müfredat istiyor. Öğrenci gibi görüyorlar, hasta gibi görmüyorlar. Cidden onları eğitmek için bir taraftan da zaman ve emek harcıyoruz. Bununla ilgili belki yurt dışına gide-cek olan grubun içinde uğraş terapisti olması,


_____________________________________________________________________________________________________

bunların sayısının fazla tutulması, ülkemizde üniversitelerden birinde bir uğraş terapisti bölü-münün açılması. Bunlar gerçekten çok yakın zamanda olmasını beklediğim, istediğim şeyler. Umarım olur. Fizik tedavi ve rehabilitasyon okul-ları bunu üstlenebilir mi; bilmiyorum. Başka fikir çıkar mı? Çok ciddi gereksinme olduğunu, ama uğraş terapisti gereksinmesinin hemşirelerle ya da halk eğitim öğrencileriyle çözülemeyeceğini düşünüyorum.

Mustafa YILDIZBence işleri son derece basit ele almak lazım. Eğitimin sonu yok. Paket programdan geçir, ‘20 gün kardeşim, gel, bu düzeyde iş yap.’ Yeter ki, başa biraz daha deneyimli birini koyalım. Her grup başladıktan sonra bir şekilde öğreniyor deneyimle. Önemli olan zarar vermeyecek düzeyde olmaları. En basit etkinlikler bile, öğret-men bile çok önemli oranda fayda sağlıyor. Bence Türk psikiyatrisinin önemli sorunlarından biri, bir işi çözerken çok üst düzeyde planlama yapınca adım atamaz hale gelebiliyor olması. Son derece basit ya da sade düşünmek gerek-tiğine inanıyorum. Bir psikiyatri hemşiresi, reha-bilitasyon hemşiresi dört haftalık şöyle yapılan-dırılmış bir kurstan geçer, bu işten sertifikasını alır, biter. Ondan sonrayı sürekli eğitim dediği-miz edimle zaten sağlarsınız. Bütün ara eleman-ların bulunmasında hiç böyle titiz davranmayıp son derece hızlı, pratik olmak gerekir. Başka türlü bir yere varmak zorlaşır.

Medaim YANIKEvet, buna gereksinmemiz var. Hızla elimizdeki malzemeyi, alaylıları etkin şekilde kullanmak. Daha sonra mektepliler gelirse ne ala.

Köksal ALPTEKİN Bitirmeden birkaç temel maddeyi söylüyorum. Birincisi, ortak anlaşmaya varılan konu, var olan rehabilitasyon sistemlerinin yaygınlaştırılması, GH’nin yaygınlaştırılması. İkincisi, toplum mer-kezli psikiyatri kavramı içinde toplumun içinde yer alan rehabilitasyon sistemlerinin olması. Üçüncüsü, en önemli eksiklik, psikiyatrist dışın-da ekibin diğer üyeleri. Bunların en hızlı, en etkin ve kısa eğitimlerle yetiştirilmesi. Dördüncü-sü, ölçme değerlendirmenin mutlaka yapılması, önemli. Özellikle yeni sistemler kuracak kişilerin ölçme üzerinde düşünüp belki bu konuda birta-kım araştırma desenleri çıkarmalarında yarar var. Beşincisi, geleceğe yönelik iki önemli sonuç var: 1. Kitap, ben Mustafa Beyin kitap önerisini şiddetle destekliyorum. Çünkü bu eğitim eksikli-ğini karşılayacak. 2. Yeni bir çalıştay. ‘Rehabili-tasyon kavramı nedir, nasıl bir sistem? Türkiye’-ye özgü nasıl bir model geliştirilebilir?’ konula-rının tartışılacağı ikinci bir çalıştaya gereksinme var.

Bitirirken Mustafa Bey’i ve bu çalıştayın düzen-lenmesinde emeği geçen herkesi kutlayarak ve kendilerine teşekkür ederek oturumu kapatmak istiyorum. Pfizer İlaç Firmasına da verdikleri destek için teşekkür ederim.


Documents

PSİKİYATRİK UYUMLANDIRIMDA AŞAMALI … · Web viewDiyet ve egzersiz konusunda bilgilendirildi. Öncesinde son derece dalgın olan ve sürekli kendi kendine konuşan hasta tek