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Psicoterapia: aspectos neurobiolPsicoterapia: aspectos neurobiolóógicosgicos

Pablo CalderPablo Calderóón Ln Lóópez pez Psiquiatra AdjuntoBadajoz, 25 de Abril de 2007 Psiquiatra Adjunto


Revista de Psicoanálisis Noviembre 2001 ‐ No.9

El cambio terapéutico a la luz de los conocimientos actuales sobre la memoria y los múltiples procesamientos inconscientes. Hugo Bleichmar*


Introducción

• Plasticidad de los procesos cerebrales.• Inicio en una conceptualización de la psicoterapia

desde perspectiva neurobiológica.• Estudios neuroimagen, estudios interacción cerebro

y ambiente, estudios genéticos sobre personalidad, investigación funcionamiento memoria.

• Nuevo conocimiento de los fundamentos biológicos de la psicoterapia.


Introducción

• Riesgo de reduccionismo de la Psiquiatría.• División con separación entre especialistas

psicosociales y neurocientíficos.• Dicotomización de las terapéuticas:

– Psicoterapia para trastornos con base “psicológica”.

– Psicofármacos para trastornos con base “biológica”.


Introducción• Dualismo mente / cerebro. • Integración:

Los fenómenos mentales surgen de la actividad cerebral, pero la experiencia subjetiva influyen sobre al cerebro.

• Nivel de conocimientos suficientes sobre interacción cerebro y ambiente para desarrollar estrategias de tratamiento integradas.


Mente, cerebro, ambiente, genes• Estudios genéticos:

– No aplicables los patrones de herencia mendeliana para enfermedad mental.

– Diferentes formas de expresión y penetrancia incompleta.

– Interacción desarrollo, ambiente y carga genética en la etiología de las enfermedades psiquiátricas.

– Estudios plasticidad neuronal: regulación de la expresión genética por señales del ambiente.


Mente, cerebro, ambiente, genes• Impacto ambiente – expresión genética:

– Modelos experimentales animales.– Kandell (98): caracol marino Aplysia.

• Conexiones sinápticas según aprendizaje sobre ambiente.

• Postula cambios similares asociados a la intervención psicoterapéutica (proceso de “aprendizaje”).

• Estructura cerebral dinámica y con propiedades de plasticidad.

• Afectación en la transcripción genética.



– Modelos experimentales animales.– Greenough (87): mamíferos - ratas.

• Ratas aisladas vs ratas interacción con iguales.• Supervivencia pasa por complejo “aprendizaje”.• Mayor nº sinapsis por neurona en ratas en interacción.



– Estudios gemelos.– Reiss (95): psicopatología adolescentes – contribuciones

genéticas y del ambiente. • 708 familias con diferentes patrones de relación

genéticas entre hermanos y padres.• Conducta parental conflictiva y negativa justificaba

60% de varianza de conducta antisocial y 37% síntomas depresivos.

• Concepto de ambiente familiar no compartido: niños de la misma familia interaccionan de forma diferente con los padres y presentan desarrollos distintos.



– Influencia dotación genética – ambiente parental –expresión genómica.

– La actividad procedente ambiente conduce al desarrollo de dendritas que conforman esquemas cognitivos para la construcción de representaciones mentales.

– Conexiones neuronales entre córtex, sistema límbico y sistema nervioso autónomo conforme a experiencias específicas del desarrollo.

– Circuitos emoción y memoria quedan vinculados por patrones de conexión mediados por estímulo ambiental.



– Kendler (95): depresión mayor en hermanos.– 2164 hermanas gemelas, seguimiento 17 meses.– Evento vital estresante reciente como principal

factor de riesgo para desarrollar episodio depresivo.

– Mayor riesgo entre la muestra con mayor riesgo genético y presencia de evento vital seguida de menor riesgo y evento vital.

– Factores ambientales pueden disparar vulnerabilidad a enfermedad mental.

servicio de psiquiatríaMente, cerebro, ambiente, genes

• Impacto ambiente – expresión genética:

– Factores ambientales pueden disparar vulnerabilidad a enfermedad mental.

% Sin evento Evento vital

Bajo riesgo genético

0.5 6.2

Alto riesgo genético

1.1 1


Mente, cerebro, ambiente, genes• Cambios relacionales y cerebro:

– Estudios animales señalan influencia de señales sociales sobre cómo un neurotransmisor afecta al organismo.

– Cangrejos de río: diferente respuesta a serotonina según estatus social del animal (Yeh, 96).

– Plantea que la percepción subjetiva de la posición en la relación puede influir en la actividad de neurotransmisores y su efecto cerebral.



– Estudios con monos rhesus han mostrado como cambios en las relaciones producen modificaciones duraderas a nivel bioquímico (Suomi, 91).

– La separación de sus madres provoca patrón conductual que superan al exponerse con pares que han sido criados por sus propias madres.

– Reaparación conducta al retornar a situación estresante. – Persistencia de alto niveles de cortisol y ACTH, bajos

niveles de noradrenalina, altos niveles de MHPG en LCR en respuesta a la separación.



– Estudios con monos rhesus han mostrado como interacciones con figuras “nutrientes” en l ambiente pueden influir vulnerabilidad genética (Suomi, 91).

– Separaciones breves provocaban reacciones con cortisol y ACTH elevados, reacciones depresivas y exagerado turnover noradrenalina (vulnerabilidad genética).

– La vulnerabilidad desaparece si se ubican figuras “nutrientes” no habituales en la colonia.

– Estos monos alcanzaban posiciones altas en la jerarquía de la colonia (efecto de modular sensibilidad innata y armonización de las señales ambientales).



– Rosemluem & Andrews (94).– Distribución de monos infantes entre madres normales y

“ansiosas” (randomizado, control influencia genética).– Población a estudio mostró:

• Menor capacidad interacción social.• Subordinación social.

– Las manifestaciones no se evidenciaron hasta la adolescencia.

– Se asoció a alteraciones serotoninérgicas y noradrenérgicas.


Mente, cerebro, ambiente, genes• Ventanas en el tiempo:

– Algunos datos sugieren existencia de ventanas en el tiempo: gen que precisa de determinada influencia ambiental para su expresión.

– Investigadores postulan interacciones entre traumas en la infancia y maduración estructural cerebral (ventanas desarrollo humano).

– Pynoos (97): • Trauma induce cambios en la neuromodulación y

reactividad fisiológica.• Ansiedad, atención incrementada a estímulos

externos (detección daño).



– Perry (95):• Trauma primera infancia altera estructuras

mesencéfalo, sistema límbico y tronco. • Experiencias de negligencia y deprivación retrasan

desarrollo cortical limitando modulación cortical de respuestas al miedo y peligro

– Bremmer (97): • Volumen reducido del hipocampo izquierdo en

adultos con TEPT con historia de abuso físico y sexual.



– Putnam & Trickett (97): – Estudio longitudinal chicas con abuso sexual.

• Alteraciones en regulación dinámica de diferentes sistemas endocrinos.

• Diferente respuesta neuroendocrina frente a estresores.• Hipersecreción hormona liberadora de corticotrofina

(CRH) que inducía regulación a la baja de receptores CRH en la pituitaria anterior.


Impacto psicoterapia en el cerebro• Implicaciones de interacción genes/ambiente:

– Terapia familiar ayuda a modificar la forma en la que los padres respondan a las características hereditarias de sus hijos para influir positivamente expresión genética.

– El conocimiento de sí mismo en la psicoterapia tiene en sí mismo influencia en la estructura y función del cerebro (Kandell, 98).

– Modelo que plantea la naturaleza biopsicosocial de todas las intervenciones psiquiátricas.


Impacto psicoterapia en el cerebro

• Baxter (92):– Terapia de conducta vs fluoxetina. – Producen disminución similar en los recambios

metabólicos en cabeza del núcleo caudado.– PET: respuesta similar frente a las dos diferentes

formas de tratamiento.



• Viinamäki (98): Impacto psicoterapia dinámica en metabolismo serotonina. – Comparación de 2 pacientes varones con T Límite

Personalidad y T depresivo. – Psicoterapia (no medicación) vs no psicoterapia. – Estudio con SPECT tras 1 año de tratamiento.



• Viinamäki (98): Impacto psicoterapia dinámica en metabolismo serotonina. – SPECT inicial: reducción marcada de la captación

serotonina en región prefrontal medial y tálamo (vs 10 controles sanos).

– SPECT al año: • Paciente estudio: captación normal.• Control: mantenía reducción en la captación.



• Shear (91): Impacto psicoterapia cognitivo conductual en casos T pánico.– Reversión efectiva de la inducción de ataques de

pánico mediante infusión de lactato.• Joffe (96): Influencia en niveles H tiroideas en

pacientes con depresión mayor (controles).– Pacientes respondedores mostraron descensos

llamativos en T4 (no respondedores incrementos).


Memoria Procedimental y Declarativa

• Relaciones tempranas son internalizadas y codificadas como memoria procedimental (Amini, 96).

• Modo habitual, estereotipado, automático y habitual de relación objetal configurado en las experiencias tempranas.

• Estas configuraciones relacionales codificadas como memoria procedimental son contenidos de la memoria implícita (fuera del control consciente).

• Constituyen parte de lo que se conoce como transferencia.



• Amini (96): psicoterapia como una nueva relación que permite reestructuración memoria procedimental.

• Prototipos relacionales pueden ser modificados en la interacción con el terapeuta.

• Precisa terapeuta comprometido afectivamente.• El “aprendizaje” afectivo implícito depende de una

vívida experiencia afectiva del terapeuta.



• ¿Qué sienten los pacientes sobre lo que fue más beneficioso durante años de tratamiento psicoterapéutico?– No recuerdan formulaciones ni interpretaciones

psicodinámicas.– Recuerdan un chiste, una sonrisa que compartieron, un

momento de intensa conexión emocional, intercambio de miradas en una situación íntimo sentimiento.

• Lyons-Ruth (98): concibe estos momentos formas de conocimiento relacional implícito (crucial acción terapéutica).


Memoria Procedimental y Declarativa• Parte del trabajo psicoanalítico implica proporcionar

una perspectiva externa al paciente y diferente de su propia impresión subjetiva.

• Inmerso en procesos de transferencia / contratransferencia.

• Terapeuta siente tipo patrón relacional.• Señalización de tendencias inconscientes se hace

consciente su modo implícito de relación.• Toma de conciencia del impacto de su actitud y

comportamiento en el otro.• Mayor capacidad de reflexión sobre estos patrones

activados automáticamente en futuras relaciones.



• Sería muy simplista sugerir que los procesos transferenciales sean únicamente memoria procedimental.

• Memoria Declarativa: incluye fenómenos como creencias y expectativas y está implicada en la transferencia.

• Algunos de los contenidos de la memoria declarativa operan fuera del control consciente (memoria declarativa implícita).


Memoria Procedimental y Declarativa• La señalización de la tendencia del paciente a

reaccionar frente a cuestiones como crítica, el terapeuta comienza a ayudar a tomar conocimiento de contenidos implícitos o creencias inconscientes que contrastan la experiencia personal interna.

• Permite reflexión consciente de contenido memoria declarativa implícita.

• Esta “maestría” puede ayudar al paciente en el establecimiento de relaciones objetales y una mayor autoestima.


Memoria en estado lábil*• Teoría de la consolidación de la memoria.

– Proceso de aposición de inscripciones que se agregan a los recuerdos ya constituidos cuando estos contenidos son activados, evocados.

• Experimentación animal: en el momento del recuerdo se produce una reinscripción de la antigua memoria, se reestructura (estado lábil), posibilidad de agregar elementos nuevos.

* Bleichmar H (2001). El cambio terapéutico a la luz de los conocimientos Actuales sobre la memoria y los múltiples procesamientos inconscientes. Revista de Psicoanálisis Nov 2001, Nº 9.


Memoria en estado lábil*• Cada operación de recuperación disparará un

proceso de reconsolidación que permite la integración de la nueva información sobre la base del pasado (Sara, 2000).

• Recordar en el contexto de una nueva experiencia, con elementos que cambian el sentido y la vivencia de la inscripción originaria da lugar a un cambio de ésta.



Memoria en estado lábil*• Intervenciones psicológicas reestructurantes

pasarían por modificar creencias pasionales y configuraciones vinculares disfuncionales.

• No bastaría revivir o recordar (efecto catártico) sino agregar, reinscribir, en ese estado lábil memoria, otros significados que reconfigure la experiencia.



Memoria en estado lábil*• Memoria afectivamente dependiente: se

recuerda aquello que corresponde a un estado emocional al que tiene el sujeto en el momento de recordar.

• En el tratamiento psicoterapéutico se requiere acoplamiento de experiencias (conexión vivencial), pasada y terapéutica, con sus componentes perceptivos y de pensamientos en diferentes niveles de inscripción.



Memoria en estado lábil*• Recrear el recuerdo con intensidad vivencial permite

que quede insertado en una nueva estructura vivencial de significación al acoplarse con otros recuerdos del pasado de signo diferente o experiencias del presente (dentro / fuera terapia).

• En el tratamiento psicoterapéutico se requiere acoplamiento de experiencias con sus componentes perceptivos y de pensamientos en diferentes niveles de inscripción.



Memoria en estado lábil*

• La psicoterapia es un trabajo sobre la memoria y su acoplamiento con experiencias, en el presente, que la reconsoliden de manera diferente.



Combinando medicación y psicoterapia

• Los cambios en el cerebro de la psicoterapia no implica que la medicación no sea necesaria como parte de una intervención psiquiátrica.

• Tampoco supone que todos los procesos biológicos puedan ver influenciados por la psicoterapia.

• Investigación en neurociencia están permitiendo mayor nivel de sofistificación en identificar dianas psicopatológicas subsidiarias de intervenciones psicoterapéuticas y farmacoterapéuticas.



• Trastornos de personalidad.- Cloninger (93).

- Modelo psicobiológico de temperamento y carácter.- Estudios genéticos: las 4 dimensiones del temperamento

son heredables de forma independiente (50-60%).- Manifestaciones al inicio vida, implican memoria perceptiva, bases

preconceptuales y hábitos de formación.

- 40-50%: determinado por variables del carácter.- Constituidas por influencia familiar, efectividad personal y social a

través insight acerca de autoconceptos.



• Trastornos de personalidad: Dimensiones Cloninger.

Desarrollo personalidad

Temperamento (50%) Carácter (50%)

- Búsqueda novedad- Evitación del daño- Dependencia recompensa- Persistencia

- Autodirección- Cooperatividad- Autotrascendencia



• Trastornos de personalidad.- Cloninger (93).

- Presencia o ausencia de trastorno de personalidad viene determinado por variables del carácter.

- Dimensiones del temperamento influyen en la determinación del subtipo así como susceptibilidad en trastornos del eje I



• Trastornos de personalidad: Dimensiones Cloninger.- La distinción entre temperamento y carácter puede

ser esencial en la planificación de un tratamiento efectivo.- Temperamento: no responde a psicoterapia.- Carácter: más favorable a intervenciones psicoterapéuticas.

- Ej., ISRS para impulsividad y labilidad afectiva; psicoterapia para autodirección y relaciones objetales.


Nuevas líneas de investigación

• Mecanismo de acción de psicoterapia.• Interrelación entre mecanismos de acción de

psicoterapia y medicación.• Conocimiento mecanismos patogenéticos trastornos

psiquiátricos mayores.• Medidas preventivas modifiquen interacción padres –

niños (influencia sobre expresión genética).• Medicas promoción expresión génica asociada a salud

y funcionamiento adaptativo; contrarestren influencia negativa de trauma / negligencia.

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