PSEUDARTROZA

Definitie. Sunt fracturile care nu s-au vindecat (sudat) intr-un interval normal, sau statistic vorbind considerat normal. Osul e un organ foarte complex. Majoritatea tesuturilor din organism se vindeca cu cicatrice (fibroza) insa osul se vindeca formand tesut osos nou. Vindecarea in urma unei fracturi poate fi alterata de multi factori ce tin atat de individualitatea fiecarui organism (probabil genetici) cat si de boli asociate, tipul si nivelul fracturii si nu in ultimul rand de mecanismul de actiune. Stabilirea exacta a diagnosticului este deseori dificiala deoarece lipsa vindecarii nu se poate stabili decat in contextul mai multor factori si din lipsa unui test specific de incredere. Astfel vorbim de pseudartroza cand fractura nu se ‘’sudeaza’’ in aproximativ 6-8 luni sustinut de un fond clinic si imagistic evident.

Patofiziologia si etiologia pseudartrozelor implica o paleta larga de factori. In cazul fracturilor deschise frecventa pseudartrozelor pot ajunge si pana la 20% din cazuri ceea ce demonstreaza ca atat tipul fracturii cat si integritatea tesuturilor moi au o importanta esentiala in vindecarea durabila si sustinuta a fracturilor. Urmarind principiul ca orice boala ce pune dificultati de vindecare a tesuturilor moi este un factor posibil in aparitia pseudartrozelor si anume: diabetul zaharat, bolile imunosupresive, reumatismul, cancerul etc. In aceasta categorie pot deasemenea intra si medicamentele ce au acelasi efect de a intarzia vindecarea cum ar fi corticosteroizii, nicotina, antiinflamatoarele nesteroidiene. Alte cauze de apartitie a pseudartozelor o reprezinta stabilitatea ineficienta la nivelul fracturii. Miscarea prea ampla intre capetele osoase creaza conditii improprii pentru formarea calusului osos. Imobilizarea gipsata inadecvata sau mobilizarea prea repede a membrului sunt exemplele cele mai elocvente.

Infectiile la nivelul focarului de fractura impiedica vindecarea si sunt cauza cea mai grava a pseudartrozelor. Adeseori osteomielita (infectia cronica a osului) se instaleaza lent si surd fara semne spectaculoase si necesita un tratament lung pana la tratarea chirurgicala a pseudartrozei.

Clasificarea pseudartrozelor

Clasificarea se face in functie de aspectul radiologic al pseudartozelor cat si de prezenta sau absenta infectiei. Astfel pseudartrozele sunt septice sau aseptice si din punct de vedere imagistic hipertrofice, normotrofice si atrofice.

Pseudartrozele atrofice sunt avasculare, nonviabile ce indica un status biologic deficitar. Pacientii cu diabet zaharat, fumatori, boli imunosupresive sau cei carora le sunt administrate medicamente imunosupresive sunt cei mai predispusi.

Pseudartrozele hipertrofice au o vindecare prompta dar miscarile la nivelul fracturii sunt neadecvate pentru aparitia calusului osos de buna calitate. Stabilitatea deficitara a fracturii nu permite mineralizarea calusului moale.

Pseudartrozele oligotrofice sunt la limita dintre celelalte doua, cu o componenta atat biologica cat si una mecanica dar mai putin dificila decat cele atrofice.

Pseudartroza franca are proprietati ale unei pseudartroze hipertrofice cauzate de o mecanica nepotrivite. Capetele osoase sunt sigilate cu aparitia unei cavitati sinoviale intre ele si contine lichid sinovial dand un aspect de o articulatie (falsa).

Diagnosticul si evaluarea pseudartrozelor

Diagnostcul pseudartrozelor este difcil si depinde de multi factor ce tin atat de pacient, de patologiile asociate, de evolutia post fractura cat si de tratamentul aplicat. Desi nu se cunosc importanta si efectul exact asupra vindecarii al acestor factori, se admite intr-un mod arbitrar ca orice fractura ce nu se sudeaza in 6-8 luni ridica suspiciunea aparitiei unei pseudartroze. Examenul fizic releva dureri si miscari la nivelul fracturii. Un istoric cu o fractura deschisa, cu un mecanism de actiune cu energie mare, tratament cu corticosteroizi sau boli imunosupresive, mobilizare timpurie cu incarcare intareste diagnosticul. Pe radiografiile anteroposterioare si de profil se evidentiaza lipsa calusului dar cateodata este insuficient. CT si scintigrafia sunt unelte mai fiabile in cazurile dificile.

Tratamentul pseudartrozelor

Tratamentul poate fi conservator sau interventia chirurgicala.

Tratamentul conservator poate accelera vindecarea, mai ales cand interventia chirurgicala nu este posibila. Acesta este direct sau indirect. La tratamentul direct mentionam terapia cu ultrasunete si terapia cu stimulare electrica. Tratamentul indirect implica o dieta corespunzatoare, incetarea fumatului cat si stoparea anumitor medicamente.

Tratamentul chirurgical: In functie de tipul de pseudartroza se alege metoda potrivita pentru corectarea afectiunii.

In cazul pseudartrozei hipertrofice unde exista o stabilitate redusa la nivelul fracturii se opteaza pentru o forma mai stabila de fixare a fracturii cu un implant mai bun. Implantul existent poate fi inlocuit sau suplimentat cu un alt implant pentru o rigidizare crescuta. Astfel fixarea se face cu placa daca se urmareste inlocuirea sau se poate suplimenta cu o placa cu suruburi unicorticale

In cazul pseudartrozei atrofice videcarea este deficitara pe un fond biologic precar. Astfel se recurge la cura pseudartrozei prin decorticare, excizia si debridarea capetelor osoase si aplicare de grefon cortico-spongios prelevat de regulă din creasta iliacă. Fixarea se face cu placa blocata si suruburi sau tija zavorata

Pseudartozele septice sunt complicatiile cele mai greu de tratat. Se urmareste indepartarea implantului sau inlocuirea cu un fixator extern sau tija intramedulara cu antibiotic si administrarea antibioticului sensibil la germenul in cauza timp de minim 6 saptamani. La remisia infectiei se aplica cura pseudartrozei si fixarea fracturii cu implantul optim. Artroplastia poate fi recomandata doar in pseudartozele periarticulare. Metoda este neobisnuita in cazul pseudartrozelor la pacientii tineri, dar la cei varstnici este metoda optima, deoarece mobilizarea este rapida iar prognosticul favorabil.

Recuperarea postoperatorie este fundamentala unei evolutii satisfacatoare. Colaborarea pacientului cu chirurgul ortoped si cu fizioterapeutul este cheia atingerii obiectivelor propuse.