PRACTICUSPrvní 2 dny je doporučeno podat dávku warfa-Souhrn Výkony s nízkým rizikem velkého krvácení, jako nekom-plikovaná extrakce zubu, operace katarakty, gastroskopie,

P R A C T I C U S

O d b o r n ý č a s o p i s S p o l e č n o s t i v š e o b e c n é h o l é k a ř s t v í Č L S J E P

p r o p r a k t i c k é l é k a ř e z d a r m a č . 0 1 / 2 0 1 9 r o č n í k 1 8

TÉMA:

Kožní infekce vyvolané viry herpes simplex

PLNOU VERZI ČASOPISUVČETNĚ INZERCE

NALEZNETE V INTERNÍ SEKCIWWW.SVL.CZ

P R A C T I C U Sodborný časopis SVL ČLS JEP

01/2019, ročník 18

Vydavatel:Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

Adresa redakce:Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

Sokolská 31, 120 00 Praha 2tel.: 267 184 064

e–mail: [email protected]

Redakce:Šéfredaktor:MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.,

[email protected]

Zástupci šéfredaktora:MUDr. Dana Moravčíková

[email protected],

MUDr. Jana Vojtíšková

[email protected]

Manažerka časopisu:Hana Čížková

[email protected]

Redakční rada: doc. MUDr. Svatopluk Býma,

CSc., MUDr. Otto Herber, doc. MUDr. Bohumil

Seifert, Ph.D., MUDr. Pavel Brejník, MUDr. Jo-

sef Štolfa, MUDr. Igor Karen, MUDr. Jozef Čup-

ka, MPH, MUDr. David Halata, MUDr. Toman

Horáček, MUDr. Kateřina Javorská, MUDr.

Stanislav Konštacký, CSc., MUDr. Jan Kovář,

MUDr. Dana Moravčíková, MUDr. Cyril Mucha,

MUDr. Josef Olšr, MUDr. Bohumil Skála, Ph.D.,

MUDr. Boris Šťastný, MUDr. Jana Vojtíšková,

MUDr. Lenka Bilková, MUDr. Miloš Ponížil,

MUDr. Burda Jiří, MUDr. Červený Rudolf, PhD.,

MUDr. Drbalová Šárka, MUDr. Havránek Jiří,

MUDr. Homola Ambrož, Ph.D., MUDr. Horký

Jiří, MUDr. Marek Vladimír, MUDr. Mestická

Petra, MUDr. Sochorová Alexandra, MUDr.

Stárková Helena, MUDr. Šindelář Jan,

Spolupracovnice časopisu:Andrea Vrbová, Romana Hlaváčková

Náklad 6 000 ks. • • • Vychází 10× roč ně.

Pro praktické lékaře v ČR zdarma.

Roční předplatné pro ostatní zájemce

610 Kč. • • • Přihlášky přijímá redakce.

Toto číslo bylo dáno do tisku 22. 1. 2019 MK

ČR E13477, ISSN 1213–8711.

Vydavatel a redakční rada upozorňují, že

za obsah a jazykové zpracování inzerá-

tů a reklam odpovídá výhradně inzerent.

Redakce neodpovídá za správnost údajů

uvedených autory v odborných článcích.

Texty neprochází jazykovými korekturami.

Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se

souhlasem vydavatele. •© SVL ČLS JEP, 2019

O B S A H

10 EDITORIAL

MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.

05 REZIDENČNÍ MÍSTA PRO SPECIALIZAČNÍ PŘÍPRAVU PL 2019

06 PERIOPERAČNÍ MANAGEMENT U PACIENTŮ LÉČENÝCH WARFARINEM

MUDr. Petr Kessler

10 ZPRÁVA ZE SYMPOZIA CVD A CHRONICKÉ RÁNY,

KARLOVY VARY 2018


14 KOMUNIKACE S PACIENTY S OBEZITOU

PhDr. Jitka Herlesová, Ph.D.

18 KOŽNÍ INFEKCE VYVOLANÉ VIRY HERPES SIMPLEX

prof. RNDr. Vanda Boštíková, Ph.D., doc. MUDr. Miloslav Salavec, CSc.

22 PŘEDATESTAČNÍ PŘÍPRAVA VŠEOBECNÝCH PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ V NĚMECKU, SOUVISLOSTI A NEJNOVĚJŠÍ VÝVOJ

MUDr. Pavel Martínek

26 PORADNA: JEDNODENNÍ CHIRURGIE V OBLASTI

DOLNÍCH KONČETIN

28 EUROPEAN GENERAL PRACTICE RESEARCH NETWORK (EGPRN)

MUDr. Petra Kánská

29 JE EUTANAZIE MEZIOBOROVÁ?

30 ZMĚNY VE SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU

A VYKAZOVÁNÍ VÝKONŮ V ORDINACÍCH PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ

31 LÉK NA BOLEST POPRVÉ FORMOU INJEKCE

31 VBOČENÝ PALEC MŮŽE VÉST KE ZNIČENÍ KLOUBU

32 100 LET OD SVĚTOVÉ PANDEMIE CHŘIPKY: MŮŽE SE HISTORIE

OPAKOVAT?

INFO SVL

ZPRÁVY Z KONFERENCE

ODBORNÝ ČLÁNEK

ROZHOVOR

AKTUALITY ZE ZAHRANIČÍ

RECENZE

AKTUALITY

4 INFO SVL

Practicus 01 | leden 2019

Milé kolegyně, milí kolegové,začíná rok tentokrát končící devítkou a jistě

během něho nebude tolik výročí jako v tom minu-lém. Snad největší si připomínáme v těchto dnech, tedy 50 let od upálení Jana Palacha. Jistě to byl jeden z činů, který sice pomalu, ale přeci rozpoutal změny o dvacet let později.

V dalším se nebudu zabývat politikou, ale prvním číslem našeho časopisu v tomto roku. Opět přiná-šíme zajímavé články a upozornění. Rozhodně je třeba se podívat na informaci ohledně rezidenčních míst a také na vyjádření dr. Pokorného, které vedlo k úpravě a vydání Doplňku 1 Doporučeného postupu Pacient s alergickým onemocněním v ordinaci prak-tického lékaře.

Dr. Petr Kessler, autor mnoha materiálů pro lékaře, ale především pacienty léčené warfarinem, se zmiňuje o perioperačním managementu u pacientů léčených warfarinem. V tabulkách přehledně uvádí případy s nízkým rizikem krvácení, tedy kdy se tato léčba před zákrokem nemusí vysazovat. A dále pak výkony se standardním rizikem krvácení a jak v tomto případě postupovat s ordinací warfarinu.

Dr. Jana Vojtíšková informuje o chronickém žilním onemocnění a o chronické ráně jako důsledku toho-to onemocnění. Poukazuje na závažnost a častý výskyt tohoto chronického a velmi obtěžujícího onemocnění. Tento a některé další příspěvky jsou z výroční konference určeny zvlášť pro ty z vás, kteří se našeho výročního setkání v Karlových Varech nemohli zúčastnit.

Mezi jedno z nejčastějších předsevzetí do nového roku patří redukce váhy. K tomu, aby se nám jej podařilo splnit a případně dobře poradit našim pacientům, bude jistě vhodný článek PhDr. Jitky Herlesové - jak komunikovat s obézními pacienty.

V dalším sdělení se profesorka Vanda Boštíková a docent Miloslav Salavec zmiňují o Kožních infek-cích vyvolaných virem Herpes simplex, varicella zoster, diagnostice a léčbě. Článek dává dokonalý přehled o jednotlivých formách tohoto onemoc-nění a to, co je pro praktické lékaře důležité, je uvedeno v závěrečném doporučení.

Jak probíhá specializační příprava před atestací ze všeobecného lékařství v Německu, nám na základě vlastních zkušeností představuje Dr. Pavel Martínek. Poukazuje na podobné problémy, ale zmiňuje se i o odlišnostech. O jednotlivostech se zde nebudu zmiňovat, ale jistě to bude zajímavá informace jak pro školitele, tak i pro členy Akredi-tační komise.

V dalších článcích se můžeme dozvědět informa-ce o jednodenní chirurgii v oblasti dolních končetin, ke které patří především artroskopie kolenního a hlezenního kloubu, ale i operace vbočeného palce, prováděné na pracovišti docenta Hromádky.

Rádi uveřejňujeme informaci dr. Kánské o pracov-

ní skupině Evropské sítě pro výzkum v primární péči (EGPRN), o setkání v Sarajevu v minulém roce a o připravovaných setkáních v tomto roce.

Vedle dalších informací doporučuji rovněž zamy-šlení nad stým výročím světové pandemie chřipky. Je možné, aby se historie opakovala? Rozhodně máme lepší diagnostiku, zlepšilo se očkování a jsou dostupná antivirotika.

Při pohledu z okna se stále brzy stmívá, a i když dny jsou o něco delší, ještě si počkáme, než přivítá-me jaro, a mezitím se můžeme zamyslet nad účastí na Kongresu praktických lékařů v Olomouci nebo na Jarní interaktivní konferenci v Praze, obě jsou pořádané Společností všeobecného lékařství.

V Hradci Králové, 17. 1. 2019

EDITORIAL

MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.

Šéfredaktor časopisu Practicus

5INFO SVL


Rezidenční místapro specializační přípravu PL 2019

Vážená kolegyně, vážený kolego,na svých webových stránkách zveřejnilo MZ ČR Metodiku pro žadatele o dotaci ze státního rozpočtu na rezidenční místo pro rok 2019, počet vypsaných rezidenčních míst pro rok 2019 a formuláře žádostí pro poskytnutí dotace pro rok 2019 (na portálu www.mzcr.cz). Celá Metodika je dostupná na stránkáchhttps://www.mzcr.cz/Odbornik/obsah/rezidencni–mista–2019_3967_3.html.Nás (všeobecné praktické lékařství) se týká Metodika_2019_celé_spec_vzdel_program č. 2. Návod, jak postupovat, je na www.svl.cz.

Letos mohou žádat:a) zařízení, která již získala novou akreditaci,b) zařízení, která jsou v době podání o RM v procesu žádosti o novou akreditaci a mají

původní akreditaci (tyto dokládají původní akreditaci a kopii žádosti o novou akreditaci).

Termín podání (kdy žádost o RM musí být již doručena) je 15. 3. 2019.

Letošní projekt je komplikován nutností reagovat na probíhající legislativu. V této oblasti Vám jistě vyjde naše akreditační komise maximálně vstříc a budeme Vás průběžně infor-movat. Nemůžeme dopustit, aby vzdělání nových lékařů bylo zablokováno a fi nance na rezidenční místa propadly. Proto doporučujeme žádost o RM podle současné Metodiky v termínu podat.

Vyjádření MUDr. J. Pokorného, Ph. D.,k článku MUDr. T. Hlaváčka Anafylaktická reakce

Se zájmem jsem si přečetl článek Anafylaktická reakce od MUDr. Tomáše Hlaváčka v letošním 8. čísle časopisu

Practicus, kde kromě jiného upozorňuje na nesprávný postup léčby anafylaxe uvedený v doporučeném postupu

(dále jen DP) „Pacient s alergickým onemocněním v ordinaci praktického lékaře“ z roku 2017 (garant MUDr. Jana

Vojtíšková).

Jsem autorem kapitol o diagnostice a léčbě anafylaxe ve zmíněném DP. Vše jsem napsal v souladu s aktuálními

doporučenými postupy. Bohužel v průběhu zpracování došlo k zásahu do textu a ke změnám. Mnou sepsaný text

v souladu s platnými DP je uveden v Doplňku č. 1 – Anafylaxe, který je přílohou tohoto čísla časopisu Practicus.

MUDr. T. Hlaváčkovi patří dík za napsání zmíněného článku a upozornění na chyby v DP. Zůstává však smutnou

skutečností, že kdyby nedošlo k výše uvedeným politováníhodným zásahům do mého odborného textu, nemusel

být tento článek vůbec napsán.

MUDr. Jiří Pokorný, Ph.D.

V Praze dne 7. 12. 2018

6 ZPRÁVY Z KONFERENCE


na druhé straně v případě vysazení warfarinu mohou být ohroženi trombotickou příhodou. Úlohou lékaře je v tomto případě zhodnotit, zda riziko velkého krvácení při nepřerušené léčbě warfarinem je větší či menší než riziko trombotických komplikací při vysazení warfarinu.

Výkony s nízkým rizikem krvácivých komplikací při nepřerušené antikoagulační léčběV tabulce č. 1 jsou uvedeny výkony, o nichž je známo, že nepřerušená léčba warfarinem nezvyšuje riziko velkého krvácení v perioperačním období1,2,3,4,5.

Tabulka č. 1

Výkony s nízkým rizikem velkého perioperačního krvácení.Nekomplikovaná extrakce zubuOperace kataraktyGastroskopie se slizniční biopsií nebo bez biopsiePunkce kloubuMalá kožní excizeKatetrizační ablace u fi brilace/fl utteru síníImplantace kardiostimulátoru/ICD

Tyto výkony je možno provést při INR v rozmezí 2,0–3,0. Je tedy doporučeno týden před takovýmto výkonem zkontrolovat hodnotu INR, a pokud je v rozmezí 2,0–3,0, dávku warfarinu neměnit a INR zkontrolovat znovu den před výkonem. Snížení dávky warfarinu týden před výkonem s cílem dosáhnout hodnoty INR pod 3,0 je na místě v případě, že hodnota INR týden před výkonem je vyšší než 3,0. V případě extrakce zubu je doporučeno použít lokální opatření ke stavění krvácení (tlak na ránu, lokální aplikace trombinu, steh) a v případě protra-hovaného krvácení je vhodné provést jemný výplach úst tranexamovou kyselinou (Exacyl 1 amp. smíchat s vodou 1:1 a jemně vyplachovat).

Výkony se standardním rizikem krváceníU všech ostatních invazivních výkonů je třeba snížit intenzitu antikoagulační léčby tak, aby nedocházelo v jejím důsledku k neakceptovatelnému zvýšení rizika velkého krvácení. V posledních letech došlo k ustálení standardního postupu, jehož jednoduchost a efektivita byla ověřena na mnoha případech i na našem pracoviš-ti. Je doporučeno warfarin vysadit 5 dní před výkonem, zkontrolovat INR den před výkonem a v případě, že INR den před výkonem je vyšší než 1,5, podat perorálně 1 mg vitaminu K (Kanavit, 1 kapka); v tomto případě je nutno zkontrolovat INR ještě těsně před výkonem. Za 12–24 po výkonu je warfarin znovu nasazen, pokud nedochází k neobvyklému krvácení a pokud je obnovena střevní pasáž. První 2 dny je doporučeno podat dávku warfa-

SouhrnVýkony s nízkým rizikem velkého krvácení, jako nekom-plikovaná extrakce zubu, operace katarakty, gastroskopie, punkce kloubů, malá kožní excize, katetro-vá ablace fi brilace síní a implantace kardiostimulátoru/ICD mohou být bezpečně provedeny při INR v rozme-zí 2–3. INR by u nich mělo být zkontrolováno týden před výkonem a den před výkonem. U většiny ostat-ních výkonů je zapotřebí léčbu warfarinem přerušit. Je doporučeno vysazení warfarinu 5 dní před operací a kontrola INR den před výkonem; pokud je INR vyšší než 1,5, je doporučeno podat 1 mg vitaminu K perorál-ně. Přemostění léčebnou dávkou nízkomolekulárního heparinu (LMWH) obecně není doporučeno, nicméně, je indikovaná standardní profylaxe pooperační trom-boembolické nemoci (TEN). U pacientů, kteří prodělali akutní TEN méně než 3 měsíce před operací, by měla být plánovaná operace odložena. Pokud nelze operaci odložit, měla by být profylaktická dávka LMWH podá-vána před operací a po operaci. Intermediární, resp. plná dávka LMWH by měla být podávána u pacientů s umělou chlopenní náhradou se středním, resp. vyso-kým rizikem trombózy.

ÚvodLéčba warfarinem představuje v současné době jedinou možnost antikoagulační léčby pro pacienty s umělou chlopenní náhradou a pro pacienty s významným snížením renálních funkcí. Kromě toho je v našich podmínkách warfarin nadále nejčastěji používaným antikoagulanciem i u dalších dvou skupin pacientů – u nemocných s fi brilací síní a s tromboembolickou nemocí (TEN), přestože u nich je možno podávat i přímá perorální antikoagulancia.

Pacienti léčení warfarinem podstupují stejně jako pacienti bez antikoagulační léčby plánované i neod-kladné invazívní výkony včetně rozsáhlých operací. Dostávají se tak do situace, kdy jsou na jedné straně ohroženi krvácením v důsledku operačního výkonu, které může být potencováno antikoagulační léčbou,

Perioperační managementu pacientů léčených warfarinem

MUDr. Petr Kessler

odd. hematologie a transfuziologie

Nemocnice Pelhřimov

7ZPRÁVY Z KONFERENCE


rinu zhruba dvojnásobnou oproti původní dávce a pak pokračovat ve stejné dávce, jako před operací za kontrol INR6. Je třeba předpokládat, že zejména po rozsáhlých abdominálních operacích může být potřeba warfari-nu nižší než v období před výkonem, a proto je třeba v prvních pooperačních týdnech kontrolovat INR častěji než obvykle – zpravidla 2–3x v týdenních intervalech a teprve po stabilizaci INR intervaly mezi kontrolami postupně prodlužovat.

BridgingO nutnosti zajištění nízkomolekulárním heparinem (LMWH) v období vysazení warfarinu probíhá neustá-lá diskuse a nutno konstatovat, že vědeckých důkazů o správnosti toho či onoho postupu je k dispozici velmi málo. Při zvažování postupu je třeba vzít v úvahu přede-vším indikaci, pro kterou pacient warfarin užívá.

Fibrilace síníFibrilace síní je zatím jediná, u níž máme k dispozici výsledek randomizované dvojitě zaslepené studie7. V této studii byli pacienti léčení warfarinem pro fi brila-ci síní (nonvalvulární i asociovanou s chlopenní vadou), kteří se chystali k chirurgickému nebo jinému invaziv-nímu výkonu, randomizováni k překlenovací léčbě dalteparinem v plné léčebné dávce (100 IU/kg 2x denně), nebo placebu. Warfarin byl vysazen 5 dní před výkonem, léčba dalteparinem byla zahájena 3 dny před výkonem a poslední dávka byla podána 24 hodin před operací. Léčba warfarinem byla zahájena den po výkonu a léčba dalteparinem byla zahájena za 12–24 hodin po malém výkonu nebo za 48–72 hodin po velkém výkonu, dalte-parin byl podáván do dne, kdy hodnota INR dosáhla

terapeutického rozmezí (Výsledky jsou patrny na obráz-ku č. 1) 37 % pacientů současně užívalo protidestičkovou léčbu. Během 30 dnů po výkonu nebyl zjištěn rozdíl ve výskytu tepenného tromboembolismu (0,4 % u pacien-tů bez dalteparinu, 0,3 % u pacientů s dalteparinem), stejně tak nebyl pozorován rozdíl ve výskytu infarktu myokardu, hluboké žilní trombózy, plicní embolie nebo úmrtí. Ve skupině pacientů léčených dalteparinem byl pozorován vyšší výskyt velkého krvácení (3,2 %) opro-ti skupině dostávající placebo (1,3 %); výskyt malého krvácení byl rovněž vyšší u pacientů léčených dalte-parinem (20,9 % vs 12 %). Slabinou studie byl výběr pacientů – zařazena byla jen 3 % pacientů s CHADS2 skóre 5 a 6 a byli vyloučeni pacienti s cévní mozkovou příhodou nebo jinou tepennou embolizací prodělanou v průběhu uplynulých 12 týdnů. Ze studie tedy vyplý-vá doporučení nepodávat terapeutickou dávku LMWH u pacientů s fi brilací síní s CHADS2 skóre 0–4 bb. U paci-entů s CHADS2 skóre 5–6 bb. je třeba se rozhodnout individuálně, ve většině případů terapeutickou dávku LMWH rovněž nepodáváme. Doporučení k podávání profylaktické dávky LMWH v profylaxi pooperační TEN tímto ovšem není nijak dotčeno.

Tromboembolická nemocU pacientů užívajících warfarin pro prodělanou TEN nejsou k dispozici výsledky žádné randomizované studie. V nejrozsáhlejší publikované kohortové studii8 bylo vyhodnoceno přerušení antikoagulační léčby v 634 případech u pacientů po prodělané žilní trom-boembolické příhodě s odstupem více než 3 měsíce. V případě ambulantního výkonu nebyl podáván žádný LMWH, v případě výkonu za hospitalizace byl podáván

Orázek č. 1

PLNOU VERZI ČASOPISU VČETNĚ INZERCE

NALEZNETE V INTERNÍ SEKCI WWW.SVL.CZ



LMWH po dobu hospitalizace. Během 30 dnů následné-ho sledování byly zaznamenány pouze 2 recidivy TEN (0,32 %), což je možno považovat za zcela akceptova-telné. U pacientů léčených warfarinem pro TEN je tedy možno doporučit podávání profylaktické dávky LMWH v pooperačním období, pokud od prodělané trombo-embolické příhody uplynulo již více než 3 měsíce. Do 3 měsíců po prodělané TEN je doporučováno plánova-né operace vyžadující vysazení warfarinu pokud možno odložit, v případě nutnosti jejich provedení je pak na místě podávat profylaktickou dávku LMWH již před operací, jakmile poklesne hodnota INR pod 2,0 a pokra-čovat po operaci až do dosažení terapeutického INR. Pokud uplynul od TEN méně než měsíc a manifesta-cí TEN byla plicní embolie, je na místě zvážit zavedení kaválního fi ltru (preferenčně dočasného).

Umělé chlopenní náhradyExistuje řada publikací, hodnotících bridging u pacientů s umělými chlopněmi, ale jde vesměs o kohortové studie s nehomogenními soubory. Optimální možností je tedy řídit se doporučením panelu expertů publikova-ným v IX. ACCP guidelines9. Bileafl et aortální chlopenní náhrada bez dalších rizikových faktorů (diabetes, hyper-

tenze, věk nad 75 let, fi brilace síní) je považována za málo rizikovou a je tedy doporučeno podávat pouze profylaktickou dávku LMWH jako prevenci pooperač-ní trombózy do dosažení terapeutického INR. Bileafl et aortální chlopenní náhrada s nejméně jedním z výše uvedených rizikových faktorů je považována za středně rizikovou a je tedy doporučeno od 2.–3. dne po opera-ci zvýšit dávku LMWH na intermediární (profylaktická dávka LMWH 2x denně á 12 hod.) Všechny ostatní umělé chlopenní náhrady jsou spojeny s vysokým rizikem trombotických komplikací a je doporučeno od 2.–3. dne podávat terapeutickou dávku LMWH až do dosažení terapeutické hodnoty INR– samozřejmě jen v případě, že nedochází ke krvácení v pooperačním období.

ZávěrPerioperační management u pacientů užívajících anti-koagulancia patří mezi často řešené problémy v ordinaci praktického lékaře. Dodržování výše uvedených postu-pů vede k minimalizaci rizika krvácivých i trombotických komplikací v perioperačním období.

Literatura:

1. Bajkin BV, Popovic SL, Selakovic SD.: Randomized, prospective trial compa-ring bridging therapy using low–molecular–weight heparin withmaintenance of oral anticoagulation during extraction of teeth. J OralMaxillofac Surg. 2009 May;67(5):990–5.

2. Jamula E, Anderson J, Douketis JD.: Safety of continuing warfarin therapyduring cataract surgery: a systematic review and meta–analysis. ThrombRes. 2009 Jul;124(3):292–9.

3. Kara–Junior N, Koch CR, Santhiago MR, et al.: Anticoagulants and antiplate-let drugs during cataract surgery. Arq Bras Oftalmol. 2018Jul–Aug;81(4):348–353.

4. Cheng A1, Nazarian S, Brinker JA, et al.: Continuation of warfarin duringpacemaker or implantable cardioverter–defi brillator implantation:a randomized clinical trial. Heart Rhythm. 2011 Apr;8(4):536–40.

5. Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P, et al.: Periprocedural stroke and blee-ding complications in patients undergoing catheter ablation of atrialfi brillation with diff erent anticoagulation management: results from the

Role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation (AF) Patients Undergoing Catheter Ablation (COMPARE) randomized trial. Circulation. 2014 Jun 24;129(25):2638–44.

6. Schulman S1, Hwang HG, Eikelboom JW, et al.: Loading dose vs. mainte-nance dose of warfarin for reinitiation after invasive procedures:a randomized trial. J Thromb Haemost. 2014 Aug;12(8):1254–9.

7. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, et al.: Periope-rative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl JMed. 2015 Aug 27;373(9):823–33.

8. Skeith L, Taylor J, Lazo–Langner A, Kovacs MJ.: Conservative perioperativeanticoagulation management in patients with chronic venousthromboembolic disease: a cohort study. J Thromb Haemost. 2012Nov;10(11):2298–304.

9. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al.: Perioperative Manage-ment of Antithrombotic Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence–Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012;141;e326S–e350S



klaudikují. A hodnota pod 50 mm rtuti v oblasti kotní-ku signalizuje kritickou končetinovou ischemii. Dnes provádí řada praktických lékařů ve svých ordinacích vyšetření dopplerovskou metodou. Test je velmi jedno-duchý, porovnáním získaných hodnot kotníkových tlaků a tlaků na paži zjistíme tzv. Ankle Brachial Index (ABI), jehož normální hodnota leží v pásmu 0,9 – 1,25. Všechny hodnoty, které jsou pod tímto rozmezím, signalizují nějaký problém magistrálních tepen dolních končetin. U nemocných s diabetem a v podiatrických využíváme Two Brachial Index (normální hodnota TBI je více než 0,8), protože tito nemocní mívají nejčastěji mediokalcinózu. Další modalitou, metodou, kdy může-me posoudit perfuzi periferie končetiny, je měření transkutálního tlaku kyslíku ve tkáni. Normální hodno-ta transkutálnního tlaku kyslíku ve tkáni je kolem 50, lépe 60 mm rtuti. Všechny hodnoty, které jsou nad 30 mm rtuti, jsou pro nás uspokojivé ve smyslu predikce možného zhojení chronické rány či amputačního pahý-lu. Pro kritickou končetinovou ischemii svědčí hodnota transkutánního tlaku kyslíku nižší než 30 mm rtuti. Ve všech angiologických ambulancích je neodmyslitelnou součástí výbavy ultrazvukový přístroj. Ultrazvuk má řadu výhod, je to relativně levná metoda, dobře tolerovaná, opakovatelná, s minimálními možnými komplikacemi. Každý angiolog využívá i dopplerovské barevné a pulz-ní mapování a na základě získaných údajů lze s velkou jistotou stanovit stav magistrálního tepenného řečiš-tě, ale i žilního řečiště. Při vyšetření hlubokého žilního systému používáme kompresní metodu, to znamená, že ultrazvukovou sondou komprimujeme hluboký žilní systém, abychom posoudili průchodnost žil. Následně se vyšetřuje povrchový žilní systém a základním cílem, pakliže hodnotíme chronické žilní onemocnění, je dete-kovat anebo vyloučit refl ux v jakékoliv oblasti žilního systému.

Při diferenciální diagnostice defektu si všímáme přede-vším lokalizace defektu, jeho vzhledu, vzhledu jeho okolí a ptáme se na bolestivost defektu jako takového, protože je to silný indikátor, který nám pomůže přiřa-dit defekt do správné etiologie (viz obrázek č. 1). Žilní defekt typicky bývá lokalizován v oblasti bérce, většinou u mediálního kotníku, při insufi cienci některé spojkyz povodí vena saphena parva můžeme defekt viděti v oblasti kotníku zevního. Žilní defekt má červenouspodinu, typický je silný zápach, okolní tkáň bércovéhožilního defektu bývá indurovaná, edematózní a může-me vidět další známky chronického žilního onemocnění na kůži. Jsou to barevné trofi cké kožní změny ve smys-lu hyperpigmentace. Ischemický defekt bývá typickylokalizován v oblasti aker, v oblasti špiček prstů, někdyv oblasti hrany plosky a paty. V tomto případě vidíme

Žilní onemocnění je morfologické nebo funkční chro-nické postižení žilního systému, které se manifestuje symptomy nebo nálezy, které vyžadují lékařské vyšet-ření, případně zdravotní péči. Je to jedno z nejvíce rozšířených civilizačních onemocnění, které postihuje dle současných poznatků 50–85 % západní populace. V České republice je to aktuálně cca 70%. Žilní onemoc-nění je celoživotní, progreduje s věkem a výrazně negativně ovlivňuje kvalitu života. V české populaci jsou nejfrekventovanějšími symptomy otok, bolest a unave-né nohy. U žen nad 40 let trpí těmito obtížemi až 70–80 % žen. Pacienti příznaky často bagatelizují, do ordinací přichází zhruba po 15 měsících jejich trvání. Problém řeší většinou s rodinou, někdy jdou do lékárny, používají různé masti a krémy. Pouhých 43 % přichází rovnou za lékařem do ordinace.

Žilní onemocnění je „ přes veškerou edukaci a pokrok ve znalostech“ stále podhodnocované onemocnění, zřejmě i z důvodů nízké mortality. Onemocnění má však vysokou morbiditu, přináší dlouhodobé pracov-ní neschopnosti, někdy pacienty invalidizuje, tudíž náklady na léčbu jsou pak velmi vysoké. Naši pacienti přicházejí na konzultaci v těžších a pokročilejších stadi-ích onemocnění, a jenom 50 % pacientů je adekvátně léčeno. Důsledkem podcenění žilního onemocnění je až vznik chronického bércového vředu. Bércové vředy postihují u nás 1 % dospělé populace a opravdu čerpají až 3 % rozpočtu na zdravotní péči.

Co je primární úlohou angiologa? Je to vlastně určení etiologie defektu objasnila MUDr. Petra Zimolová, angioložka z nemocnice v Motole. Nehojících se chro-nických defektů arteriálního původu z nedokrevnosti, hypoperfuze je kolem 10 %. Původu žilního jsou defek-ty a chronické rány až v 80 %. Vzácnější etiologická agens jsou například vaskulitidy nebo defekty smíše-né. Základním a nejjednodušším testem jak posoudit perfuzi periferie končetiny je měření periferního tlaku. Víme, že normální hodnoty periferního tlaku jsou kolem nad 100 mm rtuti v oblasti kotníků. Pacienti, kteří mají tlak mezi 50 a 100 mm rtuti v oblasti kotníků většinou

Zpráva ze sympozia CVD a chronické rány, Karlovy Vary 2018


Ordinace PL Vyšehrad, Praha



nekrózu, černý defekt a asi bychom primárně ani nevá-hali etiologii určit. Neměli bychom zapomínat na ostatní možné etiologie. Ateroskleróza tvoří 90–95 % etiolo-gických nálezů ischemie, ischemické choroby dolních končetin (ICHDK). Defekty diabetické etiologie, jsou nakoncentrovány v podiatrických ambulancích, bývá typicky lokalizován někde v místě nášlapu. To znamená v oblasti plosky nohy, bříšek prstů a hlaviček metatar-sů. Diabetický defekt bývá nejčastěji neuropatický, v 50 % případů, 5 % případů vzniká na vrub ischemie. Posti-žení neurologické se snoubí s ischemickou etiologií téměř vždy. Neuroischemických defektů pak je 45 %. Diabetický defekt má obvykle zvýšenou teplotu kůže, končetina bývá růžová, má zvýšenou náplň žil a bývá typicky lokalizován na plantě. Neuroischemický defekt potom s sebou přináší známky ischemického zhoršení a perfuze končetiny. Bývá umístěn v oblasti aker, má sníženou náplň žil a má samozřejmě bledou kůži. Jak zmínila doktorka Zimolová, úloha angiologa v tuto chví-li téměř končí. Diagnostika, určení etiologie defektu, případně revaskularizace, a následně angiolog předává štafetu dál, dalším odbornostem. K lokální léčbě defektů je jistě nejlepší dermatovenerolog. Po té se slova ujala MUDr. Júlie Černohorská Ph.D. z Dermal centra Mělník a zahájila svoje sdělení slovy cituji: „Každá nehojící se rána by měla mít angiologické vyšetření, abychom správně určili etiologii. To je zcela zásadní pilíř v léčbě a hojení chronických ran.„

Takže ve chvíli, kdy je správně určena etiologie násle-duje rozhodování o dalším postupu. Je třeba určit vhodnou strategii příštích kroků a eventuelně dalších vyšetření. Kompresivní terapie ano, či ne. Podle typu rány výběr vhodného materiálu na ošetření, jaká bude frekvence převazů, jaké bude sekundární krytí a vůbec celkově způsob ošetření, jestli to je pacient schopen zvládnout sám. Velmi důležitá jsou režimová opatření, cvičení a polohování. Významné je zjištění bakteriálního osídlení a to, jestli je pacient v riziku infekce, anebo není. A tady je velmi důležité udělat správně stěr. Stěr by se měl dělat z celé plochy rány, rozhodně ne z nekrotické suché části, rotací, mírným tlakem. V různých typech ran žijí různé bakterie. Například v žilních ranách se bakte-riím velmi dobře daří. Úplně jiná situace je u tepenných ran, kde zásobení cévní nebo prokrvení není tak významné, a tam nacházíme bakterie, které je velmi těžké zlikvidovat. Proto je nutná intenzivní terapie, doporučujeme denní převazy právě pro možné speci-ální bakteriální osídlení. Velmi zranitelnou skupinou jsou diabetici, u nichž nacházíme i anaerobní bakterie. To vyžaduje převaz bez okluze, bez úplného uzavření rány, což zabrání množení bakterií. Velmi specifi cký je přístup k ranám infi kovaným, kde se bakteriální osíd-lení mění, a je proto třeba zvažovat, jak dlouho, jakým antiseptikem, případně jakým antibiotikem ránu léčím. Bakterie v těchto ranách žijí ve formě tak zvaného biofi l-mu. Zejména větší rány, secernující – povleklé žlutavým povlakem. Je to vlastně takové „městečko“bakterií, které máme i my v sobě, např. na zubech, najdeme ho všude v přírodě, protože je to naprosto přirozený způsob živo-ta těchto bakterií.

Jak zjistíte, že tam je biofi lm? Bakterie přilnou na spodi-nu rány a začnou produkovat biofi lm. To je to mazlavé, nepěkné, hnusné, někdy zelené, někdy žluté. Způso-buje to odolnost bakterií vůči zevnímu prostředí, brání vysychání, vůči nějakým antiseptikům, vůči antibakte-riální terapii i vůči naší vlastní obraně, čili našim bílým krvinkám. Nehojící se rány mají zásadité prostředí, které vyhovuje většině bakterií. V zásaditém prostředí se musí počítat s tím, že bakterií tam bude daleko víc, takže si vytvoří polymikrobiální biofi rmy. A proto je důležité ránu čistit a sprchovat, jinak se bude rána díky bakteriím rozpadat a hojení stagnovat.

Z dalších mechanismů na čištění používáme houbičku (podléhá schválení revizním lékařem) nebo volně prodejný Debrisoft, kterým si pacient může ve sprše ránu vyčistit. Můžeme doporučit medový materiál. Je přirozeně kyselý, zbavuje spolehlivě např. pseudomo-nády. A při první pomoci můžete vzpomenout na naše babičky, když rány polévaly octovou vodou, aby okyse-lily prostředí. Dneska lze využít i larvičky, které krásně

Obrázek č. 1



odstraní nekrotickou špatnou tkán, přičemž té zdravé se nedotknou. Velmi účinný je i podtlak. V rámci první pomoci lze pacientům s jakoukoliv ranou nabídnout účinné oplachové roztoky a gely. K dispozici jsou opla-chové roztoky, které obsahují tak zvaný surfaktant. Surfaktant, je něco jako šampon. Surfaktant přidaný do Octenilinu nebo do Prontosanu působí tak, že rozruší biofi lm. Takže pokud se pacient nemůže dostat na vyšet-ření okamžitě a vy mu doporučíte jeden z těchto roztoků, zajistíte aspoň to, že se bakterie v ráně nepomnoží. Většina těchto roztoků biofi lm rozruší. Doporučíte–li hydrogely, je třeba používat je denně a krýt je mastným tylem nebo nesavou folií. Nevhodné jsou roztoky jako Persteril, Rivanol nebo peroxid vodíku. Je to dáno tím, že mají negativní účinek na granulační tkáně, naopak hoje-ní zpomalují, byť, samozřejmě v minulosti, se používaly ve velkém.

Aby léčba byla účinná, roztoky se musí aplikovat po určitou dobu, jinak účinek proti biofi lmu na rozrušení povlaků mít nebudou. Materiálů na hojení ran je oprav-

du velká spousta. Základem hojení je od černé, čili od nekrózy, se posunout ke žlutému. To žluté se snažit odstranit, aby tkáň byla co nejvíc červená, granulova-la, postupně se posouváme k epitelizaci, až k uzavření rány. Následným krokem je pak péče o kůži. Na správ-nou bandáž na závěr jedno obinadlo opravdu nestačí. Vždycky musí být krátkotažné, velmi vhodně zvolená šíře podle toho, jak velká noha je.

Závěrem paní doktorka připomněla režimová opatření.Léčebné metody u chronické rány můžeme rozdělit na

konzervativní a invazivní.

Mezi konzervativní metody jistě patří dodržování reži-mových opatření. Doporučujeme pacientům, aby se vyhýbali přímému slunění, přímému účinku tepla. Kompresivní zevní, elastická metoda je neodmyslitel-nou součástí, především u léčby chronických bércových vředů, rovněž tak venoaktivní léky. Chirurgické řešení tedy otevřený chirurgický zákrok na varikózních žilách, ale i endovaskulární metody, kterých je celá řada

Mechanismus účinku hlavních venofarmak na základě „evidence–based“ přístupu



a mohou se týkat i hlubokého žilního řečiště. Všechna léčebná opatření by vždy měla vycházet z nejnovějších poznatků vědy. Významnou součástí léčby chronických bércových vředů a nejširší mechanismus účinku má mikronizovaná purifi kovaná fl avonoidní frakce. MPFF pokrývá všechna stadia a je indikována napříč všemi stadii chronické žilní insufi cience. Má zcela jednoznač-nou indikaci ve všech stadiích, včetně stadia C6, tedy

bércového vředu. Má také nejvyšší počet silných dopo-ručení v oblasti chronické žilní insufi cience. Pozitivní efekt MPFF je dán synergickým působením pěti fl avo-noidů, data jsou i k významné prokázané redukci otoků DK. MPFF je jediným venofarmakem indikovaným spolu se zevní kompresí a lokální léčbou k hojení chronických bércových vředů.

Síla doporučení při hodnocení jednotlivých parametrů efektu:



14 ODBORNÝ ČLÁNEK


Fáze motivacePři rozhodování se k léčbě nebo k jejím jednotlivým krokům je nutné postupně projít fázemi motivace1,2. Na dlouhé cestě chronických onemocnění navíc dochá-zí k přeskokům mezi jednotlivými fázemi, dokonce k opakovaným návratům na samý počátek.

1. Fáze nula

Pacient k léčbě není motivován, nebere obezitu jakoonemocnění. Komplikace s ní spojené mu buď nevadí,zvykl si na ně, či rezignoval na změnu. Pokud se dosta-ne k lékaři, důvodem nebývá redukce váhy, ale jináobtíž nebo nepříjemný tlak sociálního okolí („manžel-ka mě nutí hubnout“). Ve fázi nula je vhodná stručnáa neutrální edukace jak o nemoci, tak o možnostecha požadavcích léčby.

2. Fáze zvažování

Dochází k rozmýšlení a hodnocení, zda pozitiva plynou-cí z redukce váhy převáží negativa změn, které bypacient musel ve svém životě uskutečnit. Stejně jakove fázi nula nejlépe funguje neutrální edukace, běhemzvažování může být podrobnější.

3. Fáze rozhodnutí a akce

Pacient přichází s dotazem, co by měl dělat. Případně sisám zjistí možnosti léčení (nejčastěji z článků a diskusína internetu nebo od známých) a chce se na ně zeptat.Nyní je na místě probrat informace o obezitě a její tera-pii detailně. Po souhlasu pacienta s ním projít dalšíkroky a domluvit kontrolu. Pokud je pacient odhodlanýzačít co nejdříve, pak je možné dohodnout i první úkol,který do další návštěvy zkusí realizovat.

4. Fáze udržení změny

Zpočátku jde o velmi příjemnou etapu pro hubnoucíhoi pro odborníka. Pacient se zpravidla domnívá, že již mávše těžké za sebou a nikdy už nepřibere. Lékař v tétofázi může chválit a podporovat, ale zároveň i vybízetk dalšímu docházení na kontroly, byť v delším časovémodstupu. Docházení na kontroly je jedním z nejsilněj-ších prediktorů prevence relapsu3.

5. Trvalá změna

nebo 6. Relaps

K návratu onemocnění (růstu váhy) může vést řadafaktorů, například hormonální změny (klimakterium),úraz (omezení hybnosti), nemoc (medikace), změnazaměstnaní, náročná životní situace nebo neočekávanékomplikace, které přinesla velká redukce váhy (rozvod).Při relapsu se pacient často vrací do fáze nula, nikoli

ÚvodObezita je chronické onemocnění, které ve svém vzniku, vývoji, léčbě i relapsech spojuje faktory mnoha oborů. Obezita má pravděpodobně progresivní vývoj, což znamená, že pacientovi nestačí „pouze“ zhubnout, ale do konce života se potýká s udržením váhy.

ChronicitaDlouhodobost onemocnění má své psychosociální důsledky na běžné fungování pacientů. Léčba obezity mimo jiné vyžaduje změnu každodenních zvyků (pravi-delnost ve stravování, složení pokrmů, pitný režim, dostatek pohybu a spánku) a zvyk je železná košile. Pro lepší představu o nesmírné obtížnosti a nepříjemnosti tohoto kroku si zkuste najít nějaký svůj vlastní dlou-holetý zvyk (pití odpolední kávy, ranní cesta do práce, způsob rozepínání kabátu atd.) a změňte ho… navždy. Zpočátku je změna pouze nepříjemná a po pacientech je jich v průběhu léčby vyžadována celá řada.

Chronické onemocnění nelze vyléčit, lze pouze na kratší či delší dobu potlačit jeho příznaky. Pacient se tedy musí naučit žít s vědomím, že ať dělá, co dělá, nikdy se dokonale neuzdraví.

Diagnóza obezity (například konkrétní váha nebo zařazení do 3. stupně obezity), jejích komorbidit a růst váhy vyvolává strach a pocity viny. Pacienti, kterým je sdělen nový záchyt diabetu mellitu 2. typu nebo v ordi-naci zjistí, že neočekávaně přibrali 15 kg, bývají zcela zahlceni nepříjemnými emocemi a katastrofi ckými scénáři o své budoucnosti. Nezřídka se proto stává, že v době, kdy jim lékař vysvětluje, co nové zjištění o jejich zdravotním stavu znamená, nevnímají nic jiného než vlastní myšlenky. Je vhodné s touto přechodnou indis-pozicí počítat a pacientovi předat brožurku či letáček, napsat odkaz na další zdroje odborných informací (populárně–odborný článek, webové stránky, svépo-mocné skupiny) a teprve s tím ho poslat domů. Až nejsilnější emoce odezní, pacient si v klidu může zjistit informace o své nemoci, aniž by byl závislý pouze na diskuzích na internetu.

Komunikace s pacienty s obezitou

PhDr. Jitka Herlesová, Ph.D.

OB klinika a.s., Pod Krejcárkem 975/2, Praha 3

15ODBORNÝ ČLÁNEK


Odborník: Vymýšlí a plánuje jedno řešení za druhým („A nemohl byste zkusit…?“).Pacient: Odráží jedno řešení za druhým („Ano, paní doktorko, to je dobrý nápad, ale nemám pevnou vůli / jsem unavená, celá domácnost je jenom na mně / nemám čas, pracuji 12 h denně“).Odborník: Je zahanben, frustrován, unaven.Pacient: Podvědomě vyhrál.Pacient uvádí omluvy pro své chování, které mohou být skutečné a opravdu ho zatěžují, problematické je, pokud se tato strategie stává dlouhodobou a neměnnou. Neuvědomovanou motivací ke hře „Ano, ale…“ bývá potřeba uznání těžké životní situace a často i nedosta-tečná motivace ke krokům nezbytným pro léčbu.Cestou, jak se dostat z podobného rozhovoru, je přestat vymýšlet řešení za pacienta, vrátit mu zodpovědnost za situaci a povzbudit ho v jeho schopnostech obtíže zvládnout. Možnými formulacemi na straně lékaře je: „Co už jste zkoušel udělat vy sám? Co vás napadá, že byste mohl zkusit? Jak bych vám mohl ve změně pomoci?“

Obezita bývá často a chybně přisuzována „neschopnos-ti“, „nedostatku vůle“ či dokonce morální nedostatečnosti člověka, který jí trpí. Je proto pocho-pitelné a nevyhnutelné, že lidé s obezitou potřebují využívat uvedené kognitivní omyly či komunikační stra-tegie, aby ochránili sami sebe a svoji sebeúctu. Pokud se pacient cítí lékařem a zdravotnickým personálem přijí-mán i se svými úspěchy a neúspěchy v léčbě, postupně od zmíněných maladaptivních způsobů uvažování upouští. V dlouhodobé a funkční léčbě obezity proto hraje významnou roli vztah s pacientem.

Pokud obtížná komunikace přetrvává, je vhodné zvážit a nabídnout konzultaci s psychologem, který může pomoci se ve škodlivých reakcích zorientovat a postup-ně je měnit ve funkčnější variantu.

Psychické poruchy jako komorbidity obezityZejména 2. a 3. stupeň obezity (BMI nad 35 a nad 40 kg/m2) jsou spojeny s vyšším výskytem některých psychických poruch, které mohou hrát významnou roli v udržování nemoci a zasahují i v průběhu velké redukce váhy. Nejčastějšími přidruženými psychickými poruchami jsou deprese (32 %5) a úzkostné poruchy (15 %6). Z poruch příjmu potravy bývá nejčastěji zastou-pen syndrom záchvatovitého přejídání (13 %7), většina lidí s vyššími stupni obezity ale nesplňuje diagnostická kritéria poruch příjmu potravy. Významné je zastoupení různých forem maladaptivního jídelního chování spoje-ného se ztrátou kontroly (43 %8). Čím vyšší je stupeň obezity a body mass index (BMI), tím větší je pravděpo-dobnost, že pacient měl v dětství zkušenost s týráním,

z důvodu neznalosti rizik obezity, ale kvůli rezignaci, ztrátě sebedůvěry a důvěry v léčbu. Na místě je proto vrátit naději, podpořit ho a nasměrovat k dalšímu kroku terapie.

Pacientovo subjektivní hodnocení obezity a její léčbySoučástí rozhodování o formě léčby a nutných změnách v životním stylu je pacientovo individuální zhodnocení, zda konkrétní krok bude subjektivně vnímat jako zisk či ztrátu. Například je pacientce doporučeno, aby chodila 2x týdně cvičit. Na cvičení se těší, je domluvená, že bude chodit s kamarádkou. Pokaždé, když na cvičení odchá-zí, jí běží hlavou: „Co když s dětmi manžel neudělá úkoly do školy… měla bych se jim teď věnovat… není správné, abych já šla sportovat, když ony budou určitě jen sedět u počítače… JSEM SOBECKÁ A ŠPATNÁ MATKA.“. Poslednímyšlenka vyvolá intenzivní pocity viny, které ji budouzřejmě doprovázet celý večer. Pokud se nenaučí s pocity viny a negativními myšlenkami pracovat, je pravděpo-dobné, že se cvičením brzy přestane, aby „mohla býtse svými dětmi“. V ordinaci lékaře pak uvádí zástupnédůvody, proč nemohla na cvičení chodit.

Kognitivní omyly a komunikační hryPacient si v průběhu své nemoci vytvoří a zautomatizu-je způsoby uvažování, které mu umožňují snižovat emoční zranitelnost v situacích, které má spoje-né s negativními poznámkami až ponižováním od svého sociálního okolí. Některé tyto myšlenkové postupy sice dočasně zmírňují psychickou bolest, ale dlouhodobě vedou k chování, které nemoc podporuje. Nazývají se kognitivními omyly1, jde o zautomatizované chyby v myšlení, jejichž používání si dotyčný neuvědomu-je. Kognitivním omylem může být nepodložený závěr („Tloustnu i po vodě“, „Stačí mi se na větrník jen podívat, a mám 5 kg nahoře.“), bagatelizace („Byl to jen malý krajíček chleba.“), černobílé myšlení („Dokážu se na 100 % hlídat, ale stačí jedna chyba, a vzdám to.“). Jejich důsledkem je pocit rezignace („Stejně to nemá cenu, zase přiberu.“).

Další variantou maladaptivního způsobu uvažování jsou různé komunikační strategie, jež americký psychi-atr Eric Berne nazval komunikačními hrami4. Rozhovor zdánlivě probíhá jako racionální diskuze pacienta s léka-řem, ale nevede k zamýšlenému výsledku, neboť její průběh ovlivňuje neuvědomovaná a skrytá motivace rozmlouvajících.Příkladem takové komunikační hry je strategie „ANO, ALE…“1,4. Abychom si ji mohli představit, zde je zobec-něný příklad takového rozhovoru.



17ODBORNÝ ČLÁNEK


ky. Vyžaduje odborné znalosti specifi cké pro obezitu, komunikační dovednosti, trpělivost a motivaci u léče-ných i léčících. K dlouhodobému a uspokojujícímu průběhu terapie pomáhá dobrý vztah s pacientem, jeho opakované docházení na kontroly a spolupráce s další-mi odborníky, kteří se obezitou a jejími komplikacemi zabývají.

sexuálním zneužíváním a zanedbáváním.9 Traumati-zující zážitek v dětství je spojen s životní prevalencí psychické poruchy.9

ZávěrLéčba chronických onemocnění, ke kterým obezita patří, je náročná jak pro pacienty tak pro odborní-

Literatura:

1. Praško J, Možný P, Šlepecký M. Kognitivně behaviorální terapie psychic-kých poruch. Praha, Kroměříž, TRITON, 2007; 57–58.

2. Doležalová K. Bariatrická chirurgie. Axonite, Praha, 2012; 78–88.3. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB et al. Clinical practice guidelines for the

perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of thebariatric surgery patient––2013 update: cosponsored by American Asso-ciation of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and AmericanSociety for Metabolic & Bariatric Surgery. Surgery for obesity and relateddiseases 2013; 9(2): 159–191.

4. Berne E. Jak si lidé hrají. Dialog. Liberec, 1992; 118–126.5. Sarwer DB. Decreasing readmission through psychological evaluation and

treatment. Surgery for obesity and related diseases, 2014; 10(3): 389–391.doi: 10.1016/j.soard.2014. 02. 033.

6. Duarte–Guerra LS, Coêlho BM, Santo MA et al. Psychiatric disorders among

obese patients seeking bariatric surgery: results of structured clini-cal interviews. Obesity surgery 2015; 25(5), 830–837. doi: 10.1007/s11695–014–1464–y.

7. Mitchell JE, Selzer F, Kalarchian MA et al. Psychopathology before surgery in the longitudinal assessment of bariatric surgery–3 (LABS–3) psychoso-cial study. Obesity (Silver Spring, Md.), 2012; 8(5), 533–41. doi: 10.1016/j.soard.2012. 07. 001.

8. Mitchell JE, King WC, Courcoulas A et al. Eating behavior and eating disor-ders in adults before bariatric surgery. The International journal of eating disorders 2015; 48(2): 215–222. doi: 10.1002/eat.22275.

9. Wildes JE, Kalarchian MA, Marcus MD, Levine MD, Courcoulas AP. Childho-od maltreatment and psychiatric morbidity in bariatric surgery candidates.Obes Surg. 2008, Mar;18(3):306–13.

Shrnutí pro praxi

Co se nedaří Co může pomoci

Edukace v ordinaci nestačí. Dát pacientovi s sebou domů brožurku, leták, odkaz na odborné (nikoli diskuse) webové stránky.

Dlouhodobé docházení na kontroly. Vztah s pacientem, vzájemná důvěra a respekt. Pokud nefun-guje, odeslat na specializované pracoviště.

Podezření na psychickou poruchu či velký stres.Konkrétně se zeptat a pojmenovat.Léčit.Odeslat k psychiatrovi či psychologovi.

Vymýšlí a plánuje pouze lékař, pacient mlčí, nesouhlasí nebo nic nedělá. „Co a jak byste chtěl udělat vy sám?“

Snaží se lékař i pacient, ale stále to nefunguje.Nejste si jistí, co dělat. Odeslat na obezitologii.



infekční po dobu zhruba týdne až deseti dnů, kdy je virus vylučován.

Primoinfekce HSV–1 se typicky projevují jako gingivos-tomatitida, faryngitida, konjuktivitida, eczema herpeticatum, 30 % pak představují infekce CNS. U větši-ny dospělé populace dochází minimálně jednou k HSV–1 nákaze a ve zhruba 45 % případů dochází k rekurencím onemocnění. Rekurence jsou přičítány stresu, teplotě, expozici UV záření.

Pro primární herpetickou gingivostomatitidu je typic-ký otok, erytém, bolestivost a horečky. Objevují se vesikuly se zánětlivým lemem, lymfadenopatie, silné slinění a nechutenství. Jde o častý problém hlavně u dětí během prvních pěti let života. Inkubační doba sepohybuje okolo 4 dnů až týdne. Klinické projevy přetr-vávají 2 až 3 týdny, včetně vysokých teplot. V závažnýchpřípadech je třeba hospitalizace.

Pro herpetickou konjuktivitidu je typický edém víček, výskyt vesikul a fotofobie. HSV–1 může vyvolat záněty rohovky, eventuálně ve spojení se zánětem duhovky, vzácně může být pozorována i akutní retinální nekró-za. Tyto symptomy mohou být doprovázeny výsevem puchýřů lokalizovaných na očních víčkách či tvářích.

Po reaktivaci se virus projevuje obvykle jako herpes labialis, keratitida, blefaritida, keratokonjunktivitida či opět infekce CNS.

Infekce HSV–2 jsou častěji zjišťovány u žen. Primární infekce jsou řazeny mezi sexuálně přenášená infekč-ní onemocnění (STI), typicky herpes genitalis. Další možná postižení se projevují jako perianální či anální herpes nebo infekce CNS, zatímco reaktivace se typic-ky projevují jako genitální herpes. Pravděpodobnost, že se zdravá žena infi kuje od svého infekčního partnera, dosahuje 80 %.

Genitální infekce HSV může probíhat pod obrazem herpes genitalis s vývojem drobných puchýřků a posléze erodovaných lézí, ale i asymptomaticky. U více jak dvou třetin pacientů zjišťujeme zvýšenou teplotu, bolesti svalstva a bolesti páteře. U žen s primární infekcí HSV se zjišťuje i výtok z vagíny a uretry, dysurické obtíže jako následek vývoje puchýřků v blízkosti meatus urethrae. U žen bývá pozorována i aseptická meningitida. U obou pohlaví jsou pozorovány parestezie a dysestezie v oblas-ti stehen a perinea.

Velmi nebezpečné jsou kongenitální infekce. K infekci plodu nebo novorozených dětí dochází asi v 5 % přípa-dů in utero, u 80 % během porodu a ve zbývajících 15 % po porodu. Dojde–li k nákaze během těhotenství, může dojít ke spontánnímu potratu. U 35 % onemocnění může dojít k rozvoji encefalitidy a u 25 % jsou zjišťovány diseminované infekce. Oba typy těchto komplikací jsou závažné a končí až v 65 % případů bez terapie fatálně.

ÚvodNa základě molekulárně genetických analýz a fylogene-tických rozborů se odhaduje, že herpetické viry se poprvé objevily na Zemi před zhruba čtyřmi sty milióny let. Čeleď Alfaherpesviridae zahrnuje tři lidské herpetic-ké viry, a to HSV–1, HSV–2 a VZV1.

Herpes simplex virus 1 a 2Infekce viry herpes simplex jsou velmi časté a mívají chronický perzistující průběh a individuálně rozdílnou frekvenci a trvání recidiv. Působí převážně mukokutánní infekce kůže či sliznic a méně často infekce centrálního nervového systému (CNS), které ale mohou mít život ohrožující průběh. V zásadě rozeznáváme dvě klinické manifestační formy – primární a recidivující (rekurent-ní). Z rezervoárů dochází k přenosu virové infekce a výskytu kožních a slizničních příznaků infekce herpes simplex viry. Primární infekce HSV se objevuje po přímém kontaktu kůže a sliznic, případně čistě sliznič-ních kontaktech.

Protilátky proti HSV–1 se objevují u více než 80 % světové populace, ve vyspělých průmyslových státech jsou prokazatelné protilátky proti HSV–2 u 20 % popula-ce (v rizikových skupinách až u 60 %; typický je vzestup od puberty). HSV–1 působí onemocnění převážně v orofaciální oblasti, zatímco HSV–2 je dominantně odpovědný za genitální infekce. Nicméně některé studie prokazují výskyt HSV–1 až v 50 % klinických genitálních izolátů. Opačně tato situace neplatí. HSV–2 je jen výji-mečně izolován z orálních odběrů.

Infekce HSV se šíří kapénkami a kontaktem se sympto-matickým pacientem, ale jsou popsány i přenosy infekce při asymptomatickém vylučování viru. Inkubač-ní doba se pohybuje okolo 6 až 8 dnů a pacienti jsou

Kožní infekce vyvolané viry herpes simplex

(HSV–1, HSV–2) a varicella zoster (VZV), jejich diagnostika a léčba.

prof. RNDr. Vanda Boštíková, Ph.D.

Katedra epidemiologie, Fakulta vojenského zdravotnictví

Hradec Králové, Univerzita obrany Brno

doc. MUDr. Miloslav Salavec, CSc.

Klinika nemocí kožních a pohlavních, FN a LF UK,

Hradec Králové

Nora Boštíková

LF UK Hradec Králové

19ODBORNÝ ČLÁNEK


k okamžité terapii acyclovirem i. v. v dávkách 20–60 mg/kg tělesné hmotnosti po dobu nejméně 14–21 dnů1, 8.Varicella zoster virusVaricella zoster virus způsobuje vysoce nakažlivé onemocnění. Rozeznáváme dvě odlišné klinické jednotky – varicellu (plané neštovice) jako manifesta-ci primoinfekce a herpes zoster (pásový opar), který je manifestací reaktivace. Molekulárně genetická analýza potvrdila, že obě nemoci jsou skutečně projevem téhož viru.

Plané neštovice jsou v podmínkách mírného pásu typicky sezónním exantémovým onemocněním převážně malých dětí do deseti let věku. U dětí toto onemocnění probíhá většinou bez komplikací, nicméně u starší populace je průběh těžší (asi ve 2 %). Vyrážkazačíná na hlavě a na trupu a šíří se na končetiny, kdeale vynechává dlaně a chodidla. Dále postihuje i sliznicidutiny ústní, spojivky a genitál.

Přenos se děje hlavně vzdušnou cestou nebo přímým kontaktem s kožními efl orescencemi, kde jsou vstup-ní branou zejména orofarynx a spojivky, ale možný je i transplancentární přenos. Nakažlivost u imunokom-petentních pacientů začíná asi 2 dny před výsevem neštovic a trvá většinou 7 dnů do zaschnutí všech lézí.

Nákaza varicellou v prvních měsících těhotenství může vzácně vést k vrozeným vadám končetin, lebky, mozku a rozsáhlým jizevnatým změnám na kůži plodu (kongenitální varicella). Naopak při infekci matky v posledních 2–3 týdnech těhotenství může virus transplacentárně nakazit plod (neonatální varicella), kdy se dítě s vyrážkou narodí nebo se u něj projeví hned v prvních dnech života. Infekce u těchto dětí je mírně-na mateřskými protilátkami a probíhá zpravidla lehce. Pokud matka onemocní varicellou v rozmezí od posled-ních 5 dnů před porodem do dvou dnů po porodu, nedojde k významnějšímu transplacentárnímu přenosu mateřských VZV protilátek. Průběh onemocnění u novo-rozence pak bývá těžký a často dochází i k tzv. viscerální varicelle, kdy jsou postiženy parenchymatózní orgány.

Mezi nejčastější komplikace varicelly patří sekundární bakteriální infekce, při které může vzácně dojít i k sepsi. V praxi málo viděnou komplikací mohou být krvácivé projevy podmíněné trombocytopenií nebo disemino-vanou intravaskulární koagulací. Mezi další komplikace řadíme například myokarditidu, perikarditidu, hepatitidu, glomerulonefritidu, orchitidu, artritidu, stejně jako možný výskyt meningoencefalitidy nebo pneumonie1, 7,9,11.

TerapieV rámci terapie se podávají obvykle antihistaminika a antipyretika, s výjimkou kyseliny acetylsalicylové, při jejímž podání hrozí zvýšené nebezpečí vývoje Reyeova syndromu. Acyklovir nebo valacyklovir je ordinován jen u komplikací a dále těhotným a imunosuprimovanýmjedincům.

Jedinou vhodnou prevencí VZV infekcí je očkování. Živnou půdou jsou dětské kolektivy mateřských školek a prvního stupně základních škol. Plané neštovice jsou nicméně stále v České republice nejčastějším infekčním onemocněním podléhajícím povinnému hlášení. Pohy-

Jen 10 % neonatálně infi kovaných dětí (s vlivem na CNS) se po narození vyvíjí normálně. Rizikovým faktorem infekce novorozenců je přímý kontakt plodu s infekč-ním sekretem z genitálií matky v průběhu klasického porodu, při kterém dochází k infekci v 90 %. Proto se obvykle tyto diagnózy řeší císařským řezem1–4.

DiagnostikaV rámci diagnostiky představují problém recidivující infekce herpes genitalis. Dle některých autorů je správné diagnózy dosaženo pouze u každého 5. pacienta. Základem správné diagnózy je klinické vyšetření urogenitální krajiny.

V laboratorní diagnostice je za hrubý ukazatel považo-vána exfoliativní cytologie (Tzanckův test) s průkazem cytopatologií v epiteliálních buňkách při infekci herpe-tickými viry. Nevýhodou tohoto testu je nízká senzitivita a nemožnost vzájemného rozlišení HSV–1, HSV–2 a VZV infekcí.

Jedinou jistou diagnostickou metodou je průkaz viru, který je doporučován při nálezu orálně či genitálně lokalizovaných puchýřků a erozí a u diseminovaných či atypických erozivních efl orescencí. Ke kultivaci HSV v primárních buněčných kulturách je zapotřebí 3–5 dnů. Pro diagnostické účely je vhodná tekutina puchý-ře z čerstvých efl orescencí a stěry spodiny puchýřků. Největší citlivost vykazuje polymerázová řetězová reak-ce (PCR), schopná rozlišit negativní a pozitivní klinické vzorky, včetně typu HSV a stanovení počtu kopií virové DNA ve vzorku. Je ale nutné poznamenat, že případy, kdy se na herpes simplex infekci podílejí oba typy virů, jsou stále častější. Výše popsané techniky průkazu antigenu se využívá při diagnostice infekcí v neurolo-gii (vyšetření liquoru); pozitivní výsledky lze očekávat nejdříve po 2. dnu klinických příznaků.

Sérologická diagnostika je problematická. Při sérokon-verzi IgM protilátek lze diferenciálně diagnosticky odlišit primární a recidivující infekce HSV4,6.

TerapieNespecifi cká terapie manifestních infekcí HSV zahrnuje užití analgetik, antifl ogistik a nesteroidních antirev-matik. V lokální terapii užíváme antiseptika s jodovými deriváty, organickými barvivy.

U primárního herpes genitalis je indikována systémová antivirová terapie za užití derivátů acycloviru, valacyc-loviru a famcycloviru. U recidivujících herpes genitalis lze ovlivnit stupeň závažnosti a délku perorální terapií. Předpokladem je včasné zahájení léčby.

U imunosuprimovaných nebo u HIV pozitivních paci-entů nedostatečně reagujících na terapii acyclovirem se doporučuje zvýšení dávky či nasazení Foscarnetu i. v.

V časném těhotenství není indikována terapie acyclo-virem. Principiálně je terapie acyclovirem v graviditě nasazována pouze při přísné indikaci, jako např. u primárního herpes genitalis, u HSV infekcí ohro-žujících život matky a u manifestního herpes genitalis na počátku porodních stahů. Přesto přibývá případů preventivního nasazení acycloviru u recidivujících herpetických infekcí.Manifestní infekce HSV u novorozenců jsou indikací



bolestí popisovány jako pálící typ bolestí, se většinou objevují během kožního výsevu. Mohou se ale objevit až po odhojení kožních projevů. Jsou popsány případy, kdy bolest přetrvávala i několik let po odeznění kožních příznaků. Trvání se zosterem asociovaných bolestí není ovlivněno pohlavím či rasou, i když jsou v kategorii pacientů starších 50 let intenzivnější a zřetelně časově prodloužené u žen.

Motorické parézy se vyskytují u 1–5 % pacientů. Vykazují myelitis, generalizovanou polyneuritis a segmen-tální parézy, často v oblasti krční či lumbální. Až u 70 % pacientů dochází k úplné remisi.

U závažných průběhů, často při postižení 1. větvetrigeminu je prokazováno vyšší riziko rozvojemeningoencefalitidy či myelitidy s průkazem lymfo-cytární pleiocytózy (10–500 buněk/mm3) liquoru. K takovýmto komplikacím může docházet od 30 dnů před vznikem kožních projevů až do 2 měsíců po odho-jení kožních změn.

Herpes zoster v graviditě a v perinatální periodě nepředstavuje riziko pro dítě. Ve srovnání s varicellou u herpes zoster nedochází k virémii a novorozenci jsouchráněni mateřskými protilátkami. Při absenci protilá-tek je ale možný vznik varicelly přenosem z kožních lézíinfekce herpes zoster. Infekce je doprovázena zvýšenouteplotou, komplikacemi mohou být hepatitida, respi-rační insufi cience a encefalitida 5,8–11.

DiagnostikaDiagnóza je většinou stanovena dle klinického obrazu. Laboratorně se vyskytuje mírná neutropenie. Sérologic-ké testy zahrnují ELISA (enzyme–linked immunosorbent assay) test, komplement fi xační reakce a imunofl u-orescenční testy. Sérologickými testy detekujeme protilátky třídy IgM nebo IgG. IgM protilátky přítomné v akutní fázi onemocnění planými neštovicemi jsou detekovatelné šestý až sedmý den, maximálních hladin dosahují 14 dnů po infekci. U zosteru jsou IgM proti-látky detekovatelné osmý až desátý den, s maximem 19 dnů po infekci. Přítomnost protilátek IgG ukazuje na prodělané onemocnění, zvýšené hladiny IgG sedmý až čtrnáctý den potvrzují probíhající infekci, maximum výskytu infekce je situováno obvykle do druhého měsí-ce po infektu.

Problém sérologických testů představují možné zkří-žené reaktivity, zejména s HSV, eventuelně i s virem Epstein–Barrové (EBV). Navíc jsou sérologické průka-zy nepříliš spolehlivé, co se týká detekce rekurentních infekcí.

DFA VZV kit je založen na in vitro přímé kvalitativní detekci VZV v klinických vzorcích nebo infi kovaných tkáňových kulturách.

Při postižení CNS či nejasných diagnózách jsou meto-dou volby in vitro testy založené na molekulárně biologických metodách1,3,4,9.

TerapiePro léčbu herpes zoster se doporučují deriváty acyclovi-ru (doporučené dávky 3x 5 až 10 mg/kg tělesné hmotnosti i. v. na den nebo 5x denně 800 mg per os),

buje se v počtech několika desítek tisíc případů ročně, bez rozdílu mezi pohlavími5,7,11.Po primární infekci varicellou dojde k navození latence a virus zůstává v dorzálních spinálních gangliích nebo v gangliu trigeminálním. Při reaktivaci, ať už v důsledku podnětu endogenního, nebo exogenního charakteru, může dojít obvykle v pozdějším věku k rozvoji páso-vého oparu. Prodromální stádium od prvních příznaků možné reaktivace do plného rozvoje onemocnění je obvykle 7–12 dnů.

Výsevu kožních puchýřků předchází bolest, eventuel-ně ztráta citlivosti v místě inervace nervem, v rámci kterého se virus šíří. Mezi typické oblasti těla, které bývají postiženy, patří obličej, šíje, krk a laterální části hrudní-ku. Vyrážka obvykle mizí po dvou až třech týdnech.

Komplikace může způsobit výsev herpes zoster (HZ) v oblastech kolem očí a uší, a to až do takové míry, že dojde ke ztrátě zraku, obrně lícního nervu, eventuel-ně k virové encefalitidě. HZ ophtalmicus se vyskytuje přibližně u 15 % pacientů s postižením trigeminu. Typic-ká je keratitis, conjunctivitis, scleritis, iritis a retinitis. Pokud není nasazena antivirová terapie, pak u 50 až 70 % pacientů nastanou oční komplikace.

Zosterová encefalitida je vzácná a je typická strnutím šíje, bolestí hlavy, fotofobií a meningismem. Pro její propuknutí je zásadním rizikovým faktorem věk paci-enta a postižení druhé větve pátého kraniálního nervu. Zosterové encefalitidy se vyskytují s četností 0,2–0,5% v rámci komplikovaných zosterových infekcí.

Pozornost si zaslouží vzácně se vyskytující zosterové infekce u dětí. Byla pozorována vyšší incidence HZ u malých dětí, které se setkaly s varicellou in utero,anebo onemocněly varicellou před dovršením druhéhoroku života. Je známo, že onemocnění planými nešto-vicemi během prvních dvanácti měsíců života dítětezvyšuje významně možnost onemocnění HZ, pravděpo-dobně v důsledku nevyzrálé imunitní odpovědi k VZV.Až 20 % dětí onemocní HZ v případě, že byly postiženykongenitálním varicellovým syndromem.

Podle českého informačního systému Epidat onemoc-ní ročně v průměru v České republice pásovým oparem 5–6 000 osob. V české populaci je každoročně pozoro-ván zhruba o třetinu vyšší výskyt HZ u žen než u mužů.

Herpes zoster začíná a zpravidla i končí bolestivostí různé intensity. Akutní bolestivost se objevuje před a během kožních výsevů, chronické bolesti po odhoje-ní kožních změn. Termínem postherpetická neuralgia (PHN) rozumíme přetrvávající bolesti po určitém časově defi novaném intervalu.

Akutní bolesti, nejčastěji popisované jako ostré či bodavé, jsou defi novány jako bolesti objevující se před vznikajícími kožními změnami či v jejich průběhu. Většina pacientů udává střední až silné akutní boles-ti s trváním až do 1 měsíce. Příčinou těchto bolestí je akutní ganglionitis s fokální nekrózou a degenerací motorických a senzorických nervových kořenů. Během výsevu kožních změn dochází k zesílení akutní boles-ti, poté bolest pomalu regreduje, většinou paralelně s odhojením kožních lézí.

Chronické PHN, které bývají na rozdíl od akutních typu

21ODBORNÝ ČLÁNEK


herpes zoster je poměrně novou záležitostí. Vakcína je v České republice dostupná9–11.

ZávěrProtilátky proti lidským herpetickým virům jsou deteko-vány běžně u majority populace. To samo o sobě nepředstavuje zásadní problém. Imunkompromitovaní pacienti by měli být od lidí s HSV infekcemi izolová-ni. V případě těhotných žen a možnosti infekce plodu během porodu je specialisty často doporučován císařský řez. V případě VZV je možno situaci pokrýt očkováním.

Shrnutí pro praxiPopisované viry jsou vysoce nakažlivé. Mají pouze lidského hostitele. Člověk je jejich jediným rezervoá-

rem. Přímým kontaktem nebo respirační cestou se rychle šíří v rámci populace od jednoho jedince k druhému. Jednotli-vé viry se replikují v rozdílných cílových buňkách. Po primoinfekci přecháze-jí do období latence, které může být v důsledku vlivu imunosuprese, traumat, systémových onemocnění, expozice UV záření, stresu, hypotermie, hypertermie přerušeno reaktivací. Reaktivace může nastat i spontánně bez zjevné příčiny. U imunokompromitovaných pacientů jsou často popisovány rekurentní infek-ce, ke kterým dochází právě důsledkem reaktivace viru a které mohou být život ohrožující. Primární onemocnění probí-hají asymptomaticky nebo mají benigní průběh. Diagnózu je třeba podpořit labo-ratorními testy, převážně serologickými a molekulárně genetickými.

Přehled literatury:

1. Kinchington, P. R. et al.Herpes simplex virus and varicella zoster virus, thehouse guests who never leave. Herpesviridae. 2012, 3,5.

2. Tremolada, S. et al. Viral infections of the fetus and newborn infant. Pediatr.Med. Chir. 2008, 30, 177–179.

3. Gross, G. Varicella–zoster Virus, In: Plettenberg A., Meigel W. (Hrsg.)Derma-tologische Infektiologie. Blackwell, 2003,110–123.

4. Arvin, A.M. Chickenpox. Contrib. Microbiol. 1999, 3,6–110.5. Gilden, D. et al. Neurological disease produced by varicella zoster virus

reactivation without rash. Curr Top Microbiol Immunol. 2010, 342,243–253.

6. Zamora, M. R. DNA viruses. Semin Respir Crit Care Med. 2011, 32, 454–470.

7. Liesegang, TJ. VZV Disease. Mayo Clin. Proc., 1999, 74, 983-9988. Gross, G. et al. Herpes zoster guideline of the German Dermatology Society

(DDG). J. Clin. Virol. 2003, 26, 277–289.9. Lilie, H.M. et al. Varicella–Zoster Virus, Kapitel: Shingles. Contrib. Microbiol.

1999, 3, 111–128.10. Johnson, R.W. et al. Guidelindes for the management of shingles. Report

of a working group of the British Society for the Study of Infection (BSSI). J. Infection. 1995, 30, 193–200.

11. Plisek S., et al. Fulminant hepatitis and death associated with dissemina-ted varicella in an immunocompromised adult from the Czech Republic caused by a wild type clade 4 VZV strain. J of Clin Virol. 2011, 50, 72–75

valacycloviru (3x 1000 mg per os denně), famcycloviru (3x 250 mg per os denně), Brivudinu (1x125 mg per os denně), Foscarnetu (3x 50 mg/kg tělesné hmotnosti i. v. denně). Všechna virostatika zkracují akutní bolesti-vou fázi. Rozdíly mezi jednotlivými preparáty spočívajíve vztahu k ovlivnění chronických PHN, ale i v množ-ství, dávkování a v cenových relacích jednotlivých typůterapie.Analgetická terapie je indikována u těžších foremonemocnění starších pacientů a u nemocných ohrože-ných infekcemi. Antibiotika brání vzniku sekundárníchbakteriálních infekcí a omezují vznik nekrotizujícíchzánětlivých lézí. Nedojde–li v průběhu 3 týdnů k ústupu bolestí, doporučují se intervenční opatření, např. bloká-da sympatiku či epidurální blokáda. Očkování proti



tekammern) s vlastními představami. To vede k dílčím odlišnostem, které mohou ztěžovat prostupnost mezi jednotlivými spolkovými zeměmi. Následkem někdy je i (zcela pochopitelná a legitimní) „atestační turisti-ka“ mezi nimi. Obě spolkové země, se kterými Česká republika sousedí (Bavorsko a Sasko), mají vzdělává-ní v této oblasti prakticky plně harmonizované. Stačí ale, abychom se podívali na město/spolkovou zemi Berlín a zjistíme, že tamní lékařská komora se rozhodla udělat všeobecným lékařům předatestační vzdělává-ní o poznání komplikovanější (a dle mého názoru ho zatížila významným frustračním potenciálem). Kromě půlročního úseku, který jsem strávil v Sasku, jsem své celé předatestační vzdělávání včetně zkoušky absol-voval v Bavorsku. Proto se v následujícím pojednání omezím na Bavorsko a Sasko, jejichž systém dobře znám a zároveň se mi jeví jako rozumný.

Jak jsou na tom u sousedůSoučasná skladba vzdělávání

Předatestační příprava v Bavorsku i Sasku trvá celkem 60 měsíců a má 36měsíční nemocniční a 24měsíční ambulantní část (viz tabulka).

Nemocniční část předpokládá 18 měsíců na oddělení vnitřního lékařství, zbylý čas je možné absolvovat na odděleních dle vlastního výběru – podmínkou je, že se jedná o tzv. obory bezprostředního kontaktu s pacienty (tab.) a doba strávená na odděleních je alespoň 3 měsí-ce. Pokud lékař chce, může celých 36 měsíců strávit jen na interním oddělení.

V ambulantní části potom školenec pracuje jako všeobecný lékař, nicméně ze zmíněných 24 měsíců může být až 6 měsíců činný v ambulantní chirurgii, v Bavorsku má v rámci těchto 6 volitelných měsíců na výběr i práci u ambulantního dětského lékaře. To je důležité, protože se od německého všeobecného léka-ře očekává i péče o dětské pacienty, i když se o tuto kompetenci dělí s dětským lékařem a do značné míry sám určuje, jak malé pacienty a s jakými nemocemi si ještě troufne ošetřovat.

Podmínkou připuštění k atestaci je i absolvování 80hodinové psychosomatické přípravy skládající se z kurzu verbální intervence, teoretických seminářů a bálintovských skupin.

Každý zaměstnavatel musí školícímu se lékaři na konci jeho zaměstnání vystavit písemné potvrzení o tom, jak dlouho zde školenec pracoval, a součástí toho bývá i více nebo méně obsáhlé pojednání o tom, co vše se zde školenec naučil, včetně posouzení lidských kvalit a angažovanosti pracovníka. Toto často bývá poměrně osobní a může být bráno v potaz při atestační zkouš-ce. Neméně důležité je ale vyplnění předtištěné tabulky

S Německem má naše republika mnoho společného. Vzájemně se tyto země historicky velmi ovlivňovaly a zdravotnictví nemohlo být výjimkou. To se projevo-valo i v podobném přístupu ke vzdělávání, který byl založen na přísném dodržení předepsané struktury, s jasným vymezením počtu a rozsahu stáží i výkonů, které lékař musí absolvovat. Proto ani problémy, na které předatestační příprava v obou státech naráží dnes, nejsou nepodobné.

Stávající systém předatestační přípravy pro všeobecné lékaře v Německu, který je v platnosti od roku 2004, se snaží školenci ponechat možnost iniciativy a minimali-zovat počet oborů, které tento musí absolvovat povinně (v Bavorsku a Sasku pouze dva), přičemž mu v podstat-né části ponechává možnost volby (dva roky z celkových pěti je možno výrazně spoluutvářet). Nicméně jak v Německu, tak v České republice jsou velkým problé-mem nerealistické počty předepsaných výkonů, které namnoze vedou k prodlužování doby předatestační přípravy či k pouze formálnímu naplňování předepsa-ných požadavků.

Německo tento problém zrefl ektovalo ve své léta připravované úpravě předatestačního vzdělávání, která bude v následujících měsících uváděna do praxe. Zavádí model, který se snaží být maximálně realistický a zamě-řuje se na klíčové kompetence.

Nové změny shledávám jako velmi inspirativní a mám za to, že pokud by se zde ČR vydala podobným směrem, jistě by to se jednalo o změnu všestranně prospěšnou.

Spolková republika není jen názevNěmecko může pro českého člověka vyhlížet jako jedna země, nicméně bližší pohled mu připomene, že se jedná opravdu o svazek spolkových zemí s nemalou mírou autonomie. Tak tedy vzdělávání zastřešuje jedna spolková lékařská komora (Bundesärztekammer, BÄK), která vydává vzorový řád pro atestační vzdělávání (Musterweiterbildungsordnung), ale ten implementuje 17 místně příslušných lékařských komor (Landesärz-

Předatestační příprava všeobecných praktických

lékařů v Německu, souvislosti a nejnovější vývoj

MUDr. Pavel Martínek

Všeobecný lékař, Praxis Dr. med. Gottfried Hanzl,

Oderwitz (Horní Lužice, Sasko)

23ODBORNÝ ČLÁNEK


lantních lékařů (Kassenärztliche Vereinigung) o dotaci hrazenou dílem z prostředků tohoto sdružení a dílem zdravotními pojišťovnami (lze ji žádat i pro lékaře v předatestační přípravě činné v nemocnici). Dotace bývá podmiňována prohlášením školence o tom, že školení absolvuje za účelem získání atestace ze všeo-becného lékařství a po jejím složení také jako všeobecný lékař chce pracovat. Nicméně mi není známo, že by se školenec v nějaké spolkové zemi zavazoval k setrvání v určité spolkové zemi či v Německu celkově. Výše dota-ce pro lékaře v ambulanci je v současné době podobná mzdě nemocničního lékaře ve 3. roce jeho činnosti a školitel ji musí v plné výši využít na mzdu školence. Pokud je školící ambulance v obvodu s nedostatkem všeobecných lékařů, dotace se navyšuje. Nicméně mám za to, že i s daleko nižší dotací by se ještě neatestovaný lékař svému školiteli vyplatil, protože jej tento sice musí vést, ale mladý lékař zastane mnoho práce v ambulanci, provádí i návštěvy pacientů, zástupy při event. nemoci školitele a účastní se pohotovostních služeb.

Spektrum činností všeobecného lékařeVšeobecní lékaři mají mnohé kompetence, přičemž některé vykonávat musejí a jiné vykonávat mohou (rozlišení těchto dvou kategorií je důležité i pro českou diskusi o rozšiřování kompetencí všeobecných lékařů). Všeobecný lékař jak na západě, tak na východě Německa zpravidla požívá velké důvěry a své pacienty odkazuje na specialisty tehdy, když je to nutné. Těmito situace-mi jsou například změny insulinové terapie u pacienta s diabetem 1. typu, složitější poruchy rytmu či kompli-kované psychiatrické problémy. Naopak sám řešívá terapii diabetiků 2. typu (včetně insulinové terapie), léčbu nekomplikované deprese, CHOPN, osteoporózy, hypotyreózy, zpestřením bývají (pro všeobecné lékaře dobrovolné) drobné chirurgické výkony jako šití, excize drobných kožních změn s možností odesílání k histolo-gickému vyšetření, je možno provádět i ultrazvuková vyšetření. Léková preskripce má sice svá pravidla, ale až na výjimky, např. většinu biologické léčby (zde zpravidla první preskripci má provést specialista) není rozsahem rozdílná od specialistů. Lze tedy předepsat jakýkoli inhalátor astmatikovi, jakýkoli lék na migrénu či epilep-sii nebo započít léčbu při podezření na Parkinsonovu chorobu (při několikaměsíčních čekacích dobách na vyšetření neurologem se jedná prakticky o nutnost). To zároveň odlehčuje specialistům, protože k nim paci-enti nemusejí docházet jen kvůli preskripci – to je pro pacienty náročné nejen časově a pro specialisty bezpo-chyby nudné. V neposlední řadě by preskripční omezení ve formě, jaká jsou v ČR běžná, neumožnila u mnoha pacientů ani dostatečnou léčbu bolesti, což je podle mého mínění jeden z nejdůležitějších úkolů všeobecné-ho lékaře.

Všeobecnému lékaři je také dovoleno indikovat zobra-zovací vyšetření, včetně např. MRT.

Běžnou součástí práce všeobecného lékaře jsou samo-zřejmě návštěvy pacientů, kteří k lékaři nemohou dojít pro nemoc sami, v jejich domově. I menší praxe provádí týdně několik návštěv. Pro představu budiž uvedeno, že

dovedností, které si lékař na pracovišti osvojil a dále potvrzení o počtu provedených vyšetření, nutných k atestaci. Údaje o konkrétních datech vyšetření nejsou nutné, pouze tento celkový počet. Publikování tabulek by přesáhlo rámec tohoto článku, proto zájemce odka-zuji na stránky Bavorské nebo Saské lékařské komory.

Co to znamená v praxiJak je vidět, školícímu se lékaři je dána značná volnost co se týče struktury jeho předatestační přípravy. Počítá s pevnými (interna, všeobecné lékařství) a volitelnými složkami (neurologie, chirurgie, kožní lékařství atd.). To je oproti systému v České republice zajímavý rozdíl. Systém nahrává těm, kteří jsou schopni sami sebe odhadnout – což by měla ovšem být jedna ze základních schopností každého lékaře. Pokud se mladý lékař cítí v nějakém oboru zvláště nejistý nebo ho naopak daný obor přitahuje, je takto vybízen nabrat v něm dodateč-né zkušenosti a nechat si tuto dobu uznat do vzdělávání. V zásadě se vychází z logického předpokladu, že různé obory lékař již poznal za svých pregraduálních studií. Zároveň tento systém má významný potenciál nalákat nemocniční lékaře, kteří započali přípravu k získání jiných specializací, protože pokud se v průběhu své kariéry rozhodnou pro zajímavé a pestré všeobecné lékařství, mohou si do něj až rok a půl své předchozí předatestační přípravy nechat uznat.

Z vlastní zkušenosti tento systém velmi chválím. Byla mi takto uznána například neurologie, kde jsem byl zaměstnán přes dva roky a troufám si tvrdit, že jsem si z této doby odnesl mnoho cenných zkušeností odbor-ných i organizačních, které bych za několikatýdenní stáž jistě nenasbíral. Zároveň nelze podobně hlubokou praxi vyžadovat jako povinnou ve všech oborech relevant-ních pro všeobecného lékaře (který, jak pravil s malou nadsázkou jeden z mých školitelů, má vědět všeobecně všechno), nemá–li se příprava protáhnout až do věku blízkého tomu důchodovému. Německé úsloví „man lernt nie aus“, které říká, že se člověk stejně nikdy úplně nevyučí, je totiž hluboce pravdivé.

Chci poukázat ještě na další důležitý detail: bloky, které lze uznat do vzdělávání, jsou minimálně tříměsíč-ní. Německý všeobecný lékař v předatestační přípravě je totiž na pracovišti regulérně zaměstnán a ne jen vysí-lán zaměstnavatelem na stáže (platí zde pravidlo, že pokud chceme obor zakusit na vlastní kůži, musíme se zapracovat – stážovat nestačí). Aby se svému zaměst-navateli vyplatil, je třeba, aby na pracovišti zůstal dobu výrazně převyšující dobu potřebnou k jeho alespoň bazálnímu zaučení. Jak je již uvedeno výše, absolvovat nutné tři roky nemocniční přípravy lze i pouze na inter-ně, přičemž středně velké interny v okresních městech v Německu jsou v naprosté většině pro vzdělávání toho-to rozsahu vhodné (většinou je jim lékařskou komorou udělována akreditace – tzv. „Weiterbildungsbefugnis“ – v dostatečné délce). Tím se eliminuje jeden z podstat-ných důvodů odlivu mladých lékařů z venkova a malých měst.

Co se týče fi nancování ambulantní části vzdělávání, školitel může zažádat místně příslušný spolek ambu-



pokud všeobecný lékař vykoná ročně 342 návštěv paci-entů, jedná se o podprůměr.

Co se týče přístrojové techniky, je EKG nesporně stan-dardní výbavou ordinace všeobecného lékaře (99 %), standardem je i spirometr (91 %), mnozí mají i přístro-je na 24h měření tlaku (79 %) a 24h měření EKG (36 %), někteří provádějí ergometrii (39 %), ale většina všeobecných lékařů má i ultrazvukový přístroj (59 % všeobecných lékařů a 93 % všeobecně lékařsky činných internistů – vysvětlení pojmu viz níže).

Opatření proti nedostatku všeobecných lékařůI přes poměrně dobré výdělky a pestrost práce, která dělá práci praktického lékaře atraktivní, se také Němec-ko potýká s nedostatkem tolik potřebných všeobecných lékařů (důvody jsou komplexní a nejsou tématem člán-ku). Částečně se tomu snaží čelit tím, že bez dalších překážek (a bez dalšího proškolení) umožňuje i ates-tovaným internistům pracovat jako všeobecní lékaři (pod názvem všeobecně lékařsky činný internista), což není úplně bez kontroverzí. Z mého pohledu je tento koncept nedotažený a myslím, že půlroční (ale spíše roční) zaškolení v ambulanci všeobecného lékaře před-tím, než internista zvyklý na podmínky nemocnice bude pracovat zcela sám bez podpory zkušenějšího ve speci-fi ckém prostředí všeobecné praktické medicíny, by mělo být minimálním požadavkem.

Dále je v některých spolkových zemích umožněno lékařům s atestacemi z některých oborů získat atestaci ze všeobecného lékařství ve zkráceném režimu, v Bavor-sku např. během dvou let.

Naopak návrh povinných stáží u všeobecného lékaře během pregraduálního studia, aby studenti odbourali předsudky o tom, co všeobecné lékařství obnáší, narazil na tvrdý odpor. Proto se nyní pracuje na jiných opatře-ních, tu více, tu méně sympatických.

Inovace přede dveřmiNová doba a nové poznatky si žádají reakci, a tak od roku 2012 probíhaly diskuse o zlepšení systému vzdělá-vání. Jádrem změny je premisa, že není klíčové, kolikrát lékař určitý úkon udělal, ale zda a jak se naučil jednotli-vým dovednostem a znalostem. Nově se má rozlišovat mezi tím,– co lékař umí popsat,– co lékař umí systematicky zařadit a vysvětlit,– dovednostmi, které umí provést pod supervizí,– dovednostmi, které umí se samozřejmostí provést sám.

Autoři změn zdůrazňují, že plány předatestační přípravy nemají obsahovat seznam výkonů celého oboru v jeho

komplexitě. Tomu se člověk naučí až po mnoha letech. Cílem předstestační přípravy má být, aby lékař ovládal dovednosti v oboru nutné. A to je jen zlomek toho, co obsahuje celý obor.

Jako příklad je uváděn například PET/CT: metoda je již v radiologii etablována, ale ne každé pracoviště, které radiology školí, jí disponuje. Proto se od radiologů nevy-žaduje, aby ji ovládali, musí ji ale znát.

Diskuse vedla k tomu, že 15. listopadu 2018 byl Spolko-vou lékařskou komorou vydán nový vzorový řád pro předatestační vzdělávání všech oborů a teď je na již zmíněných zemských komorách, aby ho implementovaly.

Řád je již opticky docela odlišný od toho, co znaly předchozí ročníky: Obsahuje sloupečky „Kognitivní a metodické kompetence (Znalosti)“ a „Kompetence úkonové (Zkušenosti a dovednosti)“. Směrná čísla výko-nů se výrazně zredukovala. U všeobecného lékařství oproti předchozím řádům předatestačního vzdělávání, které vyžadovaly naplnění směrných čísel u 25 výkonů, navíc s často nesmyslně vysokými nároky (např. 100x ergometrie, 100x spirometrie, 500x ultrazvukové vyšet-ření břicha) je v novém vzdělávacím řádu pouze sedm výkonů, které vyžadují údaj o počtu provedení (např. 50x návštěva pacienta, 50x léčba ran, excize či incize, 10x život zachraňující výkony a resuscitace, přičemž je přípustné použití simulace, naopak např. počty ultra-zvukových vyšetření vymizely úplně). Tyto jsou navíc vybrány tak, aby se jednalo o úkony pro výkon praxe všeobecného lékaře opravdu smysluplné.

Co se týče doby vzdělávání, tato zůstala stejná s tím rozdílem, že v rámci 36měsíční přípravy v nemocnici musí školící se lékař absolvovat minimálně 6 měsíců v jiném oboru než ve vnitřním lékařství (obory k výběru jsou opět přesně defi novány).

Nově se zavádí také elektronický logbook, což má léka-řům v předatestační přípravě dodat jistotu, že znalosti, zkušenosti a dovednosti, kterých nabyli, budou také kontrolovatelně zapsány.

ZávěremNa závěr považuji za důležité podotknout, že řád vzdělá-vání představuje rámec, který je sice nezbytný, ale naplněn je až kvalitami školitelů a školenců, jejich anga-žovaností a časem a enegrií vynaloženými na vzdělávání.Samozřejmě každá lidská činnost má své nedokonalosti. V případě Německa vidím jako problém zejména možnost každé ze 17 lékařských komor v mezích rámce předatestačního vzdělávání určovaného Spolkovou lékařskou komorou provádět změny k obrazu svému, a tím vnášet do systému určitý chaos.

Celkově však soudím, že zejména poslední pokroky kolegů v Německu jsou pozoruhodné a v mnohém inspi-

25ODBORNÝ ČLÁNEK


rativní a pobízí i nás k nutnému posunu v našem vnímání předatestačního vzdělávání (nejen všeobecných) lékařů.

Shrnutí pro praxiInspirace zahraničím má v českém zdravotnictví tradici. Autor článku, sám absolvent bavorského a saského předatestačního systému vzdělávání ve všeobecném

lékařství popisuje tento systém a zkušenosti s ním. Přidává své postřehy z praxe tamního všeobecného lékaře a referuje o nejnovějším vývoji v dlouho připra-vované reformě systému německého předatestačního vzdělávání. Konstatuje, v čem by mohla být inspirace změnami v Německu přínosná pro systém v ČR.

1. STIEBEROVÁ, Marie. Komparace systémů zdravotního pojištění Českérepubliky a Spolkové republiky Německo. Praha, 2011. Diplomová práce.Univerzita Karlova v Praze, Právnická fakulta.

2. Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Berlin: zuletzt geändert durch den 10. Nachtrag vom 11. Juni 2014. Ärztekammer Berlin[online]. 11. 10. 2014 [cit. 2018–12–10]. Dostupné z: https://www.aerztekammer–berlin.de/10arzt/15_Weiterbildung/10Weiterbildungsor-dung/00_WbO_2004_inkl_1_bis_10_Nachtrag.pdf

3. Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns vom 24. April 2004: in derFassung der Beschlüsse vom 21. Oktober 2017. Bayerische Landesärzteka-mmer [online]. München, 2017 [cit. 2018–12–10]. Dostupné z: http://www.blaek.de/weiterbildung/WBO_2004/download/WO%202004_2017.pdf

4. Weiterbildungsordnung der Sächsischen Landesärztekammer: (Weiterbil-dungsordnung – WBO) Vom 26. November 2005 (in der Fassung derÄnderungssatzung vom 28. November 2016). Sächsische Landesärzteka-mmer [online]. Dresden, 2017 [cit. 2018–12–10]. Dostupné z: https://www.slaek.de/media/dokumente/05slaek/02aufgaben/weiterbildung/Weiter-bildungsordnung_Mai_2017.pdf

5. Hinweise der Bayerischen Landesärztekammer zur PsychosomatischenGrundversorgung im Rahmen der Facharzt–Weiterbildung in derAllgemeinmedizin / Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Bayerische Lande-särztekammer [online]. [cit. 2018–12–10]. Dostupné z: http://www.blaek.de/weiterbildung/WBO_2004/download/PsychosomatGV.pdf

6. Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung. Bayerische Landesärzteka-mmer [online]. 2016, 19. 11. 2016 [cit. 2018–12–10]. Dostupné z: http://www.blaek.de/weiterbildung/WBO_2010/download/richtlinien.pdf

7. Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung (WBO 2006) über dieFacharztweiterbildung Allgemeinmedizin. Sächsische Landesärzteka-mmer [online]. 5. 3. 2014 [cit. 2018–12–10]. Dostupné z: https://www.slaek.de/media/dokumente/05slaek/02aufgaben/weiterbildung/richtlini-en/01.pdf

8. Förderung allgemeinmedizinische Weiterbildung. Kassenärztliche Vereini-gung Bayerns [online]. [cit. 2018–12–10]. Dostupné z: https://www.kvb.de/nachwuchs/weiterbildung/foerderung–allgemeinmedizinische–

weiterbildung/9. Entgelttabelle zum TV–Ärzte/VKA. Marburger Bund [online]. [cit. 2018–12–

10]. Dostupné z: https://www.marburger–bund.de/sites/default/fi les/tarifvertraege/2018–08/entgelttabelle–zum–tv–aerztevka.pdf

10. Ärzte machen weniger Hausbesuche. Deutsches Ärzteblatt [online].13. 06. 2018 [cit. 2018–12–10]. Dostupné z: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/95839/Aerzte–machen–weniger–Hausbesuche

11. ENZMANN, Werner. Medizintechnik in der Hausarztpraxis. Allgemei-narzt–online [online]. 18. 09. 2015 [cit. 2018–12–10]. Dostupnéz: https://www.allgemeinarzt–online.de/a/medizintechnik–in–der–hausarztpraxis–1731137

12. STOSCHEK, Jürgen. BDI: Hausarzt–Internisten sollen sich abgrenzen.Ärzte Zeitung [online]. 26. 10. 2011 [cit. 2018–12–10]. Dostupné z:https://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/berufspolitik/article/675688/bdi–hausarzt–internisten–sollen–abgrenzen.html

13. Facharzt für Allgemeinmedizin. Bayerische Landesärztekammer [online].[cit. 2018–12–10]. Dostupné z: http://www.blaek.de/weiterbildung/wbo_2010/B/Seiten/s_Allgemeinmedizin.htm

14. Medizinstudierende gegen jeden Zwangsabschnitt Allgemeinmedizin.Deutsches Ärzteblatt [online]. 7. 5. 2012 [cit. 2018–12–10]. Dostupné z:https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/50086/Medizinstudierende–gegen–jeden–Zwangsabschnitt–Allgemeinmedizin

15. Bayern arbeitet an Konzept zur Landarztquote. Deutsches Ärzteblatt[online]. 12. 2. 2018 [cit. 2018–12–10]. Dostup-né z: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/89166/Bayern–arbeitet–an–Konzept–zur–Landarztquote

16. KORZILIUS, Heike. Novelle ist auf der Zielgeraden. Deutsches Ärzteblatt.2018, 115(17), 688–689.17. (Muster–)Weiterbildungsordnung 2018. Bundesärztekammer [online].

11/2018 [cit. 2018–12–10]. Dostupné z: https://www.bundesaerztekam-mer.de/fi leadmin/user_upload/downloads/pdf–Ordner/Weiterbildung/MWBO–16112018.pdf

18. RENZEWITZ, Susanne. Die Fahrt kann jetzt richtig beginnen. MarburgerBund Zeitung. 2018, 71(17), 7.

Tabilka: Struktura předatestačního vzdělávání ve všeobecném lékařství v Bavorsku a Sasku

26 ROZHOVOR


které jsou pevně stabilizovány, umožňují dřívější reha-bilitaci a zátěž operované končetiny. Výrazně tak snižují pooperační bolest při zátěži. Tyto zákroky jsou úspěš-nější i z dlouhodobějšího pohledu, protože nedochází k opětovnému vbočení palce.

Je potřeba zmínit i miniinvazivní zákroky na přednoží, které jsme v České republice začali používat před třemi roky. Při tomto způsobu operace se postavení palce nohy mění protnutím kosti pouze z malých kožních přístupů pomocí speciálních rotačních fréz a správ-né postavení palce se v průběhu operace kontroluje rentgenovým přístrojem přímo na sále. Při operaci tak méně poškozujeme měkké tkáně s cévním zásobením. Pomocí těchto speciálních nástrojů provádíme zákroky nejenom v oblasti palce nohy, ale i na prstech. Můžeme tak na rozdíl od otevřených zákroků na palci nohy ošet-řit během operace i prsty nohou, a to všechno v režimu jednodenní chirurgie.

Mohou se na vás obrátit i pacienti se zarostlými nehty? Jak léčba probíhá?Zarostlý nehet na palci nohy je častá diagnóza, se kterou do naší ambulance pacienti přicházejí. Většinou přijdou až v akutním stádiu, kdy je v místě nehtového lůžka zánět. Základní zákroky se provádějí přímo na ambu-lanci v lokální anestezii. Nehtové lůžko je potřeba vyčistit a upravit okraj nehtu, který způsobuje dráždě-ní. Pacient bezprostředně po zákroku odchází poučen domů a postižený palec ošetřuje samostatně. Pokud se zánět opakuje a jeho příčinou je deformita palce nohy anebo nevhodný tvar přednoží, je možné naplánovat jednodenní operaci. Operační zákroky následně slouží k úpravě tvaru palce, aby se dráždění v oblasti nehtové-ho lůžka snížilo.

Často si přivodíme při sportu nějaký úraz – lze jej řešit jednodenní chirurgií? Pomůže takový způsob řešení k rychlejšímu návra-tu do tréninkového procesu?Jednodenní chirurgie nabízí pacientům zkrácenou hospitalizaci na nezbytné minimum. Proto používá-me operační techniky, které ji umožňují. Jsme schopni pro pacienta léčbu maximálně optimalizovat. Základ-ní přírodní pochody, jako je hojení ran, pohmoždění měkkých tkání nebo hojení zlomenin ale nedokážeme chirurgickými postupy výrazně ovlivnit. Pro návrat do sportovní zátěže je důležitá spíše následná péče a spolu-práce s fyzioterapeutem.V jednodenní chirurgii nejčastěji řešíme zlomeniny drobných kostí ruky a nohy. Příkladem mohou být zlomeniny nártních kostí nohy, záprstních anebo zápěstních kostí ruky.

Které chirurgické zákroky nejčastěji v reži-mu jednodenní chirurgie provádíte na dolních končetinách?Na dolní končetině lze v režimu jednodenní chirurgie provádět řadu diagnostických i rekonstrukčních operačních zákroků. Mezi ně řadíme v ortopedii zejména artroskopické zákroky na kolenním a hlezen-ním kloubu. Artroskopie je endoskopická metoda, kdy z malých operačních vstupů zavádíme do kloubu nástroje, pomocí kterých rekonstruujeme jeho vnitřní struktury. Nejčastějším zákrokem je jistě artroskopie kolenního kloubu. Typickým příkladem je ošetření menisků nebo rekonstrukce předního zkříženého vazu. V posledních letech se mění koncept ošetření těchto struktur. V minulosti jsme měli jedinou možnost, a to postiženou část menisku odstranit. Nyní existuje řada operačních technik, kdy můžeme poškozený meniskus rekonstruovat a sešít. To je pouze jeden z mnoha příkla-dů, kdy jsme schopni pomocí nových technik a nástrojů provádět složitější zákroky s kratší hospitalizací. Kromě artroskopických výkonů provádíme na dolní končetině také otevřené anebo miniinvazivní zákroky na hleznu a přednoží. Mezi hlavní diagnózy, které operujeme, patří vbočený palec, ztuhlý palec s výrůstky a deformity prstů nohou. Nejčastějším důvodem k operaci hlezna je jeho nestabilita po opakovaných úrazech. Vzhledem k tomu, že se rozvíjejí anesteziologické přístupy a pooperač-ní péče, jsme schopni zkracovat délku hospitalizace. Plně si uvědomujeme, že pacient se cítí lépe doma než v nemocničním prostředí.

Jak v rámci jednodenní chirurgie probíhá operace hallux valgus (vbočeného palce)?V posledních 15 letech došlo k výraznému rozvoji chirurgie nohy a rovněž technik lokálního znecitlivění. Pacienti tak mohou být operováni v tzv. kombinované anestezii, kdy se kromě celkové anestezie do oblasti nervů nohy aplikuje lokální anestetikum. Pacienti tak i po složitém operačním zákroku několik hodin nepo-ciťují prudkou bolest. Umožňuje nám to provádět složitější zákroky, které jsou tak účinnější v léčbě. Právě strach z bolesti byl v minulosti hlavním důvodem, proč pacienti operaci vbočeného palce odkládali.

V průběhu operace tak můžeme z otevřeného chirur-gického přístupu v oblasti vnitřní strany nohy provést i několik osteotomií (protnutí kosti), a výrazně tak měnit nejenom postavení palce, ale i nožní klenby. Protnuté nártní kosti anebo články prstů se posléze stabilizují za použití šroubů a dlah, které zabezpečují jejich správ-né postavení po operaci do celkového zhojení. Osteosyntetické materiály jsou druhým důvodem, proč jsou zákroky v současnosti úspěšnější. Protnuté kosti,

Poradna: Jednodenní chirurgiev oblasti dolních končetin

27ROZHOVOR


V čem je Vaše pracoviště „Waltrovka“ v jednodenní chirurgii výjimečné?Na našem pracovišti jednodenní chirurgie nabízíme pacientům komplexní péči. Nejedná se pouze o orto-pedii, ale poskytujeme zákroky také v oblasti cévní chirurgie, břišní chirurgie, gynekologie a estetické medicíny. Lůžkové oddělení je spíše menší a péče je poskytována na devíti jednolůžkových pokojích a třech monitorovaných lůžkách. I to může přispívat k dobré-mu pocitu pacienta z léčby, který není konfrontován s klasickým nemocničním prostředím. To, co pacient plně nevnímá, je vybavení operačních sálů a možnosti

pro jednotlivé lékařské profese. Naše pracoviště lékařům nabízí moderní vybavení. Naše ortopedie je vybavena moderním rentgenovým přístrojem (mini C–ramenem), který umožňuje provádět miniinvazivní ortopedické výkony a nevystavuje tak lékaře ani pacienta vysoké dávce rentgenového záření.

doc. MUDr. Rastislav Hromádka, Ph.D.,ortoped a podiatrKlinika Canadian Medical, Praha 5 – Waltrovka

Recenze příručky Compendium

Léčiva používaná v podmínkách ČR 5. vydání. Panax,

Praha 2018

Pod názvem Compendium se odborné veřejnosti dostá-vá do rukou další – páté – zásadně přepracované vydání příručky, která se v minulosti pod názvem Remedia Compendium výborně osvědčila a stala se nepostradatelným zdrojem informací o léčivech regis-trovaných v České republice. Již první vydání z r. 1996 se proti ve světě obvyklým seznamům typu Rote Liste lišilo jak svým uspořádáním podle lékařských oborů, tak obsahem, protože uvádělo nejen obvyklé informa-ce o indikacích, kontraindikacích, nežádoucích účincích a dávkování, ale také základní informace o mechanis-mech účinku jednotlivých látek. Tak jako v předchozích vydáních z let 1996, 1997, 1999 a 2009, i v nynějším vydání se redakci a vydavateli podařilo dodržet jednot-né zpracování všech kapitol a podat dostatečnou informaci o současném stavu léčiv na domácím trhu přes četné změny, které časem v registraci a dodávce léčiv nastávají. Protože až na výjimky, jako jsou např. anabolika, jde o rozšíření spektra dostupných léčiv, je

výsledkem i nárůst počtu stránek publikace na 1139. Úvodních 46 samostatně číslovaných stran je věnováno návodu, jak Compendium používat. Kniha je členěna do 16 kapitol podle lékařských oborů, za nimi násle-dují dodatky obsahující přehledy léčiv rozdělených do skupin podle různých typů toxicity. Na zpracování jednotlivých kapitol, resp. jejich podkapitol, se podílelo 54 odborníků, vesměs špičkových pracovníků ve svém oboru. K zásluhám redakce patří i bezchybné zpracování rejstříků, a to jednak podle účinných látek, jednak podle léčivých přípravků. Zpracovány byly informace o léči-vech registrovaných k 1. 7. 2017. Každý, kdo jen trochu zná neustále se měnící trh léčiv, jistě ocení komplexní a přehledné zachycení současného stavu. Knihu uvítá jistě každý lékař, který léčivo předepisuje, ale i další profesionální pracovníci v medicíně a farmacii.

prof. MUDr. RNDr. Luboslav Stárka, DrSc.

28 AKTUALITY ZE ZAHRANIČÍ


Setkání umožňují získat konstruktivní zpětnou vazbu, která umožňuje přednášejícím dále rozvíjet a vylepšo-vat své projekty a publikace.

Poslední, 87. EGPRN setkání proběhlo v Sarajevu, hlav-ním městě Bosny a Hercegoviny. Hlavním tématem byla role rodinných příslušníků v managementu chronických chorob.

Ráda bych Vás pozvala na další setkání, které proběhne začátkem května 2019 ve fi nském městě Tampere. Konference bude zaměřena na výzkum multimorbi-dity v primární péči. Deadline pro zaslání abstraktů je 15. ledna 2019.

Mezinárodní internetový kurz o výzkumu v primární péčiRelativní novinkou, kterou EGPRN uvedla asi před rokem, je Mezinárodní internetový kurz o výzkumu v primární péči. Tento online kurz má 25 modulů. Každý modul se skládá z didaktické přednášky (video v délce 15–25 minut), odkazů na doplňkové materiály a krátké-ho postmodulového testu.

Cíle on–line kurzu:– pomoc při navrhování tématu, výzkumné práce a její-

ho designu– informace o základních výzkumných metodách

a o biostatistice– praktické zkušenosti s vedením studijních protokolů,

možnosti fi nancování výzkumu– sdílení zkušeností s používáním on–line databází

Kurz je vhodný pro praktické lékaře a odborníky pohy-bující se v primární péči, kteří mají zájem o výzkum. Pro členy EGPRN je kurz zdarma, cena pro nečleny je 100 €. Celý kurz je v anglickém jazyce.

Více informací o kurzu a dalších aktualitách naleznete na webových stránkách www.egprn.org nebo na dalších sociálních mediích.

EGPRN, tedy Evropská síť pro výzkum v primární péči (dříve známá jako EGPRW, European General Practice Research Workshop), je organizací praktických lékařů a dalších zdravotnických pracovníků zapojených do výzkumu v oblasti primární péče a rodinného lékař-ství a je jednou z organizací, které patří do sítě WONCA Europe. Jejím cílem je vytvářet vhodné prostředí pro diskuzi a rozvoj výzkumu v primární péči; podporovat a koordinovat mezinárodní studie, vyměňovat si zkuše-nosti a rozvíjet validovanou vědeckou základnu pro všeobecnou praxi.

Organizační struktura EGPRN se nikterak nevymyká standardní struktuře podobných organizací.V současné době s organizací spolupracuje 33 národ-ních zástupců a v letošním roce se k nim připojila i Česká republika.

Již od roku svého založení (1974) EGPRN pravidelně organizuje 2 konference ročně (na jaře a na podzim) v různých evropských zemích, jejichž cílem je poskyt-nout prostor pro mezinárodní setkání a diskuzi se zahraničními kolegy a výzkumníky z celé Evropy a prezentaci svých výzkumů.

European General Practice Research Network (EGPRN)

87th EGPRN Meeting, Sarajevo – Bosna a Hercegovina, 3.–6. října 2019

MUDr. Petra KánskáOrdinace PL Hrochův Týnec

29DOPISY REDAKCI

Practicus 8 | říjen 2018

Se zájmem jsem četl článek MUDr. Petry Adamusové (Practicus 6/2017) o eutanazii,

kterou praktikuje v Holandsku praktický lékař. Kdo vám napíše léky, když odborník má

vysoké náklady? Praktický lékař. Kdo s vámi sepíše důchodový spis? Praktický lékař.

Kdo vám napíše neschopenku, když přijdete od odborníka s nálezem? Praktický lékař.

Kdo vám napíše Návrh na lázeňskou léčbu? Praktický lékař. Kdo vám napíše vložky

nebo kalhotky z gynekologické či urologické indikace? Praktický lékař.

Představte si, že by eutanazie byla mezioborová. Pak by ji u diagnóz začínajících písme-

nem C aplikoval onkolog, písmenem F psychiatr, např. G20 neurolog, písmeno

I internista, K639 gastroenterolog, N959 gynekolog, M059 revmatolog, M169 ortoped

a u následků po těžkých úrazech traumatolog. A zákonodárci si myslí, že by to měl dělat

u všech diagnóz praktický lékař.

Především si musí PLD i PLDD uvědomit slovo lékař. Der Arzt Němcům nic neříká. ВРАЧ

Rusům také nic, GP pro Angličany nemá ten správný obsah. V češtině a mnoha slovan-

ských jazycích je řečeno vše o jeho činnosti. Lékař léčí a nedělá to, co mu nadiktují či

doporučí zákonodárci, pokud je to v rozporu s jeho svědomím a zdravým rozumem.

Žádné řemeslo nemá tolik kvalifi kovaných poradců, a to na všech úrovních, jako mají

lékaři.

Končil jsem v roce 1962 ZŠ a přednášel nám předseda Okresního soudu v Hodoníně,

„trestňák“. Žáci mu položili několik otázek, pamatuji si je velice přesně. „Odsoudil jste

někdy někoho k smrti?“ „Ano, jednou za vraždu.“ „Kdo tu popravu vykonává?“ „Mistr

popravčí.“ „Jaký má plat?“ „To se neříká.“ „Chodí i do zaměstnání?“ „Ne, jemu to není

zapotřebí.“

Nedej Bože, aby zákonodárci schválili eutanazii a hodili to na krk praktickým lékařům.

Mistr popravčí asi pobírá důchod, nebo už zemřel. Trest smrti byl u nás zrušen. Pokud ta

hrůza projde, pak má čeština pro tuto kvalifi kaci jednoznačný termín. KAT.

MUDr. Jiljí Minařík, Veselí nad Moravou

Je eutanazie mezioborová?

30 AKTUALITY


k provedení TOKS přístroj QuikRead GO, vydá prodej-ce potřebné potvrzení.

Lékaři, kteří nemají POCT přístroj, splňující dané podmínky, mohou testovat do konce roku 2019 stáva-jícími imunochemickými testy, které splňují podmínku prahu pozitivity 75-100 ng/ml. Nemohou ale vykazovat kód 15 119.3) Od 1. 1. 2020 bude možno TOKS provádět jen kvanti-

tativně na POCT přístrojích nebo ve spoluprácis laboratoří. V prvním případě lékař po zjištění výsled-ku vykáže kódy: 15 118, 15 119 a 15 120/15 121. Vedruhém případě laboratoř dodá lékaři odběrovépomůcky, lékař je předá pacientovi, po odběru stoli-ce pomůcku vybere zpět a odešle k vyhodnocení dolaboratoře. Laboratoř oznámí výsledek lékaři a tenvykáže kód 15 118 a 15 120 nebo 15121. Laboratořvykáže analytický kód.

Praktičtí lékaři na žádance k TOKS+ kolonoskopii uvádě-jí datum provedení testu, metodu testování a číselnou hodnotu TOKS, pokud ji znají. Dále pak typ projímadla použitého k přípravě střev.

Doporučená literatura: Úhradové dodatky pojišťoven na rok 2019, APPEL 7/2018, strana 5B. Seifert a kol. Čas pro změny ve screeningu kolorektálního karci-nomu v ČR, Acta medicinae, str. 62-66

Rok 2019 přináší změny ve screeningu kolorektálního karcinomu, které se týkají role praktického lékaře ve screeningu, vlastního provádění testů na okultní krvá-cení a způsobu vykazování výkonů screeningu. Důvod změn ve screeningu, jejich obsah a způsob vykazování je aktuálně předmětem edukační kampaně na regi-onálních seminářích SVL ČLS JEP napříč republikou. Tyto semináře také nabízejí možnost doladit spolupráci praktických lékařů a gastroenterologů v Centrech pro screeningovou kolonoskopii v jednotlivých regionech. Zde přinášíme jen zkrácenou informaci.

Změny ve screeningu od 1. 1. 2019 se uplatní následovně: 1) Od 1. 1. 2019 vykazujeme kód 15 118 výkonu

Management kolorektálního screeningu, a to vždyspolu s kódem 15 120 nebo 15 121 (nadále jen signál-ní kódy), tedy až se znalostí výsledku testu. Výkon15 118 je nasmlouván pojišťovnami automaticky.

2) Od 1. 7. 2019 bude možno vykazovat také kód 15 119

výkonu Kolorektální screening – analytická část,

stanovení TOKS. Tento kód je třeba nasmlouvatv prvním pololetí roku 2019 na základě dokladuo vlastnictví přístroje, který umožňuje kvantitativ-ní stanovení hemoglobinu ve stolici, a to nejméněod hladiny 15ug/g stolice. Pro ordinace, používající

Změny ve screeningu kolorektálního karcinomu

a vykazování výkonů v ordinacích praktických lékařů



31AKTUALITY


lidé po operacích, akutních traumatech, renálních koli-kách či ortopedických zákrocích, ale třeba i neurologičtí pacienti. Lék není hrazen ze zdravotního pojištění, jeho úhrada tak zůstává buď na pacientovi, nebo na zdravot-nickém zařízení. Lék mohou předepisovat a aplikovat lékaři bez ohledu na konkrétní specializaci.

Zdroj:http://terapie.digital/terapie/medicina/lek–na–bolest–poprve–formou–injekce.html?authToken=null#

Lékaři a pochopitelně pacienti mají poprvé k dispozici analgetika v injekční formě. Určené jsou pro ty, kdo trpí akutní bolestí střední až silné intenzity. Spada-jí do skupiny nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků a jsou pouze na předpis„Výhodou je rychlý nástup účinku do několika minut, oproti jiným formám léků, u nichž pacient pocítí efekt do půl hodiny. Kromě toho lék minimálně zatěžuje trávi-cí systém a na rozdíl od opiátů nemá takové nežádoucí účinky,“ vysvětluje algeziolog MUDr. Marek Hakl.Z účinné látky dexketoprofenum trometamolum (Dexketoprofen ADAMED) budou profi tovat především

Lék na bolest poprvé formou injekce

boty do špičky a na podpatku nevede k vybočení palce, pokud zde chybí vrozený předpoklad.

Léčba je buď konzervativní, která ovšem vede pouze ke zmírnění bolestí, ale samotnou podstatu vady a deformitu neodstraní. Druhou variantou je operační řešení. „Operace se zaměřují nejenom na změnu pozi-ce palce, ale také na úpravu zátěže vnitřní strany nohy. Existuje množství typů operací, které vedou k dobrý výsledkům. Nicméně v současná době platí, že by se měly používat zákroky, které mění tvar kosti osteotomií (protětím kosti) a správná pozice se pak zajišťuje šrou-by. Při použití pevné fi xace šrouby nebo dlahou pacient pociťuje méně bolesti, protože mezi úlomky kostí nedo-chází k pohybu a výsledek operace je předvídatelnější,“ konstatoval doc. Hromádka.

V současnosti se v České republice provádí miniinva-zivní zákroky v přednoží, které jsou šetrenější k okolním tkáním. Protnutí kosti se při nich provádí nikoliv pilou, ale pomocí tenkých fréz.

Zdroj:http://terapie.digital/terapie/medicina/vboceny–palec–muze–vest–ke–zniceni–kloubu.html

Vbočený palec (hallux valgus) lze defi novat jako odchý-lení prstu od osy nohy o více než 15 stupňů a jeho přiblížení ke druhému prstu nohy. Na vnitřní straně, v místě základního kloubu palce, často vzniká boles-tivý otlak na kůži a dochází i k rotaci palce. „Vbočení palce mění způsob používání základního kloubu palce nohy. Chrupavka kloubu je zatěžována nerovnoměrně a dochází k jejímu poškození. Nejedná se pouze o este-tický problém, ale deformitu, která může vést ke zničení kloubu,“ uvádí doc. MUDr. Rastislav Hromádka, Ph.D., ortoped a podolog z kliniky Canadian Medical a Orto-pedické kliniky 1. LF UK a FN Motol.

Příčiny ortopedického problému lze rozdělit do dvou skupin. Vnitřní jsou obvykle vrozené, kdy se na vzni-ku vady podílí nesprávný poměr délek nártních kostí, nevhodný sklon kloubních ploch a snížená pevnost vazů a svalů, které udržují kostru ve správné pozici. Vadu mohou ovlivnit také některá onemocnění, například revmatoidní artritida nebo degenerativní onemocnění nervové tkáně. Mezi zevní příčiny, které mohou vbočený palec negativně ovlivnit, patří zejména nevhodné obou-vání a nadměrná tělesná hmotnost. Hlavní roli ovšem hrají genetické dispozice. Tedy pokud jsou paciento-vy nohy náchylné ke vzniku deformity, stačí jen mírný tlak obuvi k vytvoření vady, ovšem i nošení nevhodné

Vbočený palec může véstke zničení kloubu

32 AKTUALITY


dobře znám, omezené technické možnosti neumožnili vědcům izolovat virové agens. To se podařilo v roce 1933 a na konci druhé světové války se dvousložková vakcína úspěšně aplikovala vojákům i civilistům. V současnosti se složení vakcín mění každý rok s ohledem na anti-genní variabilitu cirkulujících chřipkových virů. Snahou vědců je vyvinutí „univerzální“ vakcíny, která by po jedné dávce chránila proti všem typům chřipky.

V prevenci rozhodně nelze opomenout stále vzrůstají-cí roli rozsáhlé globální sítě WHO pro surveillance chřipky, virologický monitoring a systém hlášení.

Antivirotika zachraňují statisíce životůV době španělské chřipky byly lékaři téměř bezradní. Podáváním aspirinu, kyslíku a morfi nu dokázali pouze mírnit příznaky. Nebylo výjimečné, že se lidé léčili přírodními prostředky jako česnekem nebo kafrem.

V 60. letech začaly být dostupná antivirotika, která výrazně zlepšila vyhlídky nemocných na uzdravení. Dlouhodobé studie potvrdily, že inhibitory neuramini-dázy výrazně snižují mortalitu a zkracují rovněž dobu léčení. Efektivní v profylaxi jsou zejména virostatika oseltamivir a zanamivir, které snižují riziko rozvoje fatál-ních komplikací.

Pandemie chřipky zůstává hrozbouChřipka nebyla na začátku pandemie vnímána jako nebezpečí s obrovským smrtícím potenciálem. To se změnilo až s příchodem druhé vlny pandemie, kdy dramaticky rostl počet obětí. Všeobecné panice a stra-chu se nedařilo zabránit zvláště po zjištění, že neexistuje účinná léčba a že chřipka kosí se stejnou silou pacienty i jejich lékaře.

Na základě dat sesbíraných o počtu očkovaných proti chřipce se může zdát, že lidé chřipku neberou zase až tak vážně. Proočkovanost světové populace totiž stále nedosahuje 30 %, které doporučuje WHO. Nejvyšší proočkovanost je u americké populace, která se blíží 50 %. Mezi nejčastější důvody odmítání vakcinace lidé uvádějí, že se jich problém chřipky zatím netýká a že vakcínám příliš nedůvěřují. Pandemie způsobená kmenem H1N1 v roce 2009 ovšem ukázala, že strach je v lidech stále hluboce zakořeněný.

Je nepochybné, že současné možnosti prevence, diagnostiky a léčby chřipky jsou na nesrovnatelně vyšší úrovni než před sto lety. Nepředvídatelné mutace chřipkových virů jsou ale oprávněným strašákem, proti kterému se účinná zbraň bude jen velmi těžko hledat.

Zdroj:https://www.tevapoint.cz/100–let–od–svetove–pande-mie–chripky–muze–se–historie–opakovat/

Na konci první světové války v roce 1918 udeřila nejniči-vější pandemie chřipky v dějinách lidstva, známá jako španělská chřipka. Podle odhadů jí podlehlo 20 až 100 miliónů lidí. Jak je lidstvo připraveno této hrozbě čelit dnes?

Patogenita tehdy a nyníChřipkový virus A subtypu H1N1 z roku 1918 byl vysoce patogenní. Během tří vln pandemie se nakazila až třetina tehdejší světové populace. Mortalita se pohy-bovala kolem 2,5 %. Zatímco u ostatních pandemií je křivka závislosti úmrtnosti na věku obvykle ve tvaru U, u španělské chřipky měla tvar W. Polovinu obětí totiž tvořili mladí lidé mezi 20 a 40 lety, u kterých byla úmrtnost zhruba dvacetkrát vyšší než v předchozích epidemiích.

Dnes na chřipku umírá asi 1 pacient z 1 000 infi kova-ných. Podle dat americké vládní agentury Centers for disease control and prevention (CDC) však v minu-lé chřipkové sezóně vyhledalo lékaře v souvislosti s chřipkou nejvíce pacientů od roku 2009 a mortalita u hospitalizovaných dosahovala téměř 10 %.

Diagnostika se přesunula z ordinace do laboratořePřed 100 lety se diagnostika opírala především o klinic-ké příznaky zahrnující horečku, zimnici, respirační potíže, bolesti svalů, celkovou slabost, hemoragii nebo cyanózu. Chřipka však byla pro svůj netypicky těžký průběh často mylně zaměňována s jinými infekcemi.Během uplynulých let nahradila klinické vyšetření paci-enta do značné míry laboratorní diagnostika. Testy metodou PCR vykazují vysokou specifi tu, ale senzitiva bývá v případě rychlé diagnostiky nižší.

Revolucí v prevenci se stalo očkováníUž v době pandemie se vědělo, že chřipka se šíří kapén-kovou infekcí, ale také nepřímo přes kontaminované předměty. Přistupovalo se proto k preventivním opat-řením jako zákaz shromažďování nebo používání jednorázových papírových skleniček místo klasických skleněných. Na zdech byly vylepeny plakáty se slogany „Sliny šíří smrt“, které měly edukovat běžné občany. Kdo byl přistižen při plivání na zem, mohl být zatčen.

Některá základní preventivní opatření se od té doby nezměnila. Patří mezi ně vyhýbat se místům s velkou koncentrací lidí nebo zakrývat si nos a ústa při kašli. Mnohem více se ovšem zdůrazňuje význam častého mytí rukou, které bylo dříve opomíjené. Naopak použí-vání ochranných roušek se příliš neosvědčilo.

Největší průlom v prevenci přišel s vyvinutím účinné vakcíny. Ačkoliv před sto lety byl princip vakcinace už

100 let od světové pandemie chřipky: Může se historie opakovat?

Vzdělávacísemináře

v únoru 2019 SVL ČLS JEP

H l a v n í t é m a t a

den datum čas město a místo konání

pondělí 4.2 16.30 – 20.30 Aula SZŠ, Příluky 372, Zlín

čtvrtek 7.2 16 – 20 Nové Adalbertinum, Velké náměstí 32, Hradec Králové

čtvrtek 7.2 16 – 20 Clarion Congres Hotel, Špitálské náměstí 3517, Ústí nad Labem

sobota 9.2 9 – 13 Kancelář veřejného ochránce práv, Údolní 39, Brno

sobota 9.2 9 – 13Teoretické ústavy LF UP Olomouc (nová budova TÚ), Hněvotínská

3, Olomouc

úterý 12.2 16 – 20 Hotel Zlatá Štika, Štrosova 127, Pardubice

středa 13.2 17 – 21 presbytář Hotelu Gustav Mahler, Křížová 4, Jihlava

čtvrtek 14.2 16 – 20 Clarion Grandhotel Zlatý Lev, Gutenbergova 3, Liberec 1

sobota 16.2 9 – 13 Šafránkův pavilon, alej Svobody č. 31, Plzeň

střda 20.2 16 – 20 Lék.dům, Sokolská 31, Praha 2

čtvrtek 21.2 16 – 20 Hotel Imperial, Tyršova č. 6, Ostrava

čtvrtek 21.2 16.30 – 20.30 Hotel "U Šimla", Závodní 1, Karlovy Vary

střda 27.2 16 – 20 Clarion Congress Hotel, Pražská třída 2306/14, České Budějovice

čtvrtek 28. 2. 16 – 20 Lék.dům, Sokolská 31, Praha 2

Novelizace DP DIABETES MELLITUS, LÉČBA U STARŠÍCH PACIENTŮ V ČR.

Desatero péče o diabetika ve stáří z pohledu specialisty.

O D P O V Ě D N Í L Í S T E K – T E S T Č . 0 1 / 2 0 1 9

Zakroužkujte 1–3správné odpovědi:

1 a b c 6 a b c

2 a b c 7 a b c

3 a b c 8 a b c

4 a b c 9 a b c

5 a b c 10 a b c

Vážení čtenáři a řešitelé testů,

dle nového Stavovského předpisu České lékařské komory č. 16, podle § 5 přílohy č. 1, jsou od 1. 7. 2012 všechny znalostní testy

v odborných časopisech hodnoceny jednotně, a to 2 kredity. Za správné vyřešení testu budou řešitelům přiděleny 2 kredity

ČLK. Podmínkou ČLK pro přidělení kreditů je zaslání odpovědí v písemné podobě na odpovědním lístku nebo elektronicky na

www.svl.cz, a to nejpozději do 20. 2. 2019.

Písemné odpovědi zasílejte na adresu: Oddělení vzdělávání SVL ČLS JEP, Sokolská 31, 120 00 Praha 2.

Získané kredity budou úspěšným řešitelům připočítány k ročnímu souhrnnému certifikátu člena SVL ČLS JEP.

Lékařům, kteří se nemohou prokázat číslem člena SVL ČLS JEP, kredity bohužel přiděleny nebudou.

ZNALOSTNÍ TEST JE HODNOCEN 2 KREDITY ČLK

Jméno a příjmení

Adresa pracoviště

Členské číslo SVL (povinný údaj)(bez tohoto čísla nemohou být kredity přiděleny)

Správné odpovědi z čísla 10/2018: 1a, 2abc, 3b, 4a, 5abc, 6ab, 7abc, 8bc, 9a, 10b


34 ZNALOSTNÍ TEST

1. UV záření poškozuje:a) mitochondrieb) DNA, RNAc) cytoplazmatickou membránu

2. Co je to genom:a) část chromozomu, která je bohatá na geny důležité

pro základní životní funkce organismub) veškerá genetická informace uložená v DNA (u ně-

kterých virů v RNA) konkrétního organismuc) úsek DNA se specifickou funkcí, která je schopná

utvářet při dělení buňky svoje vlastní přesné kopie

3. Vyberte pro pojem amplifi kace správnou defi nici ve vztahu k polymerázové řetězové reakci (PCR)a) namnožení konkrétního úseku DNAb) degradace mitochondriální DNA vedoucí k vyřazení

funkce mitochondriíc) namnožení konkrétního úseku proteinového řetězce

4. Obezita je svým charakterem:a) chronické onemocnění s multioborovou etiologií a

pravděpodobně progresivním vývojemb) osobní morální pochybení, zakládající se na jednom

z hlavních hříchů, a to nestřídmostic) estetická vlastnost, kterou lze snadno a jednorázově

změnit

5. Co je kognitivní omyl?a) patologická kvalitativní porucha vědomí; mylné a

nevývratné přesvědčení založené na nesprávném posouzení reality

b) zautomatizované chyby v myšlení a hodnocení situa-cí, většinou málo uvědomované

c) nesprávná informace získaná na internetovém dis-kuzním fóru

6. Které psychické poruchy jsou nejčastějšími komorbi-ditami obezity?a) deprese, schizofrenie, mentální bulimieb) deprese, úzkostné poruchy, mentální anorexiec) deprese, úzkostné poruchy, syndrom záchvatovitého

přejídání

7. Co patří mezi běžné vybavení (tzn. přístroj vlastní více než 90 % praxí) všeobecného lékaře v Německu?a) EKGb) spirometrc) endoskop

8. Nemocných s chronickým vředem žilního původu je:a) 70 %b) 50 %c) 80 %

9. Co neplatí?a) diabetický, nejčastěji neuropatický vřed je v 50 %

případůb) diabetický vřed se vyskytuje nejčastěji nad vnitřním

kotníkemc) neuroischemických defektů je 45 %

10. K výkonům, které mohou být provedeny u warfari-zovaných pacientů bezpečně při rozmezí INR 2–3 nepatří:a) operace kataraktyb) katetrizační ablace u fibrilace - flutteru síníc) operace kloubní náhrady

Správné mohou být 1–3 možnosti.Využijte tři platné pokusy o vyřešení tohoto testu

elektronickou cestou na adrese www.svl.cz.





Documents

PRACTICUSPrvní 2 dny je doporučeno podat dávku warfa-Souhrn Výkony s nízkým rizikem velkého krvácení, jako nekom-plikovaná extrakce zubu, operace katarakty, gastroskopie,