MNT za bolesti digestivnog sistema

Prvi deo

Prof. dr Nadja Vasiljevic

BOLESTI ORGANA ZA VARENJE

CAVUM ORIS

PHARYNX

OESOPHAGUS

VENTRICULUS (GASTER)

HEPAR & VESICAE FELLEAE

INTESTINUM TENUE

COLON

DIJETA U BOLESTIMA USNE DUPLJE, ŽDRELA, JEDNJAKA TEŠKOĆE PRI ŽVAKANJU I GUTANJU Javlja se kod: v Starih osoba v Kod parkinsonizma v Miastenie gravis v Hiruških intervencija na ovoj lokalizaciji v AIDS

v Alzheimerove bolesti v Karcinomi ove lokalizacije v Kongenitalne anomalije v Nedostatak zuba v Suvoća usta v Hemioteraija v Neadekvatna proteza v Šok v Prisustvo ulceracija na ovim lokalizacijama

Dijeta- tečna/tečno-kašasta -pasirana hrana - mleveno meso i riba - sočno voće/ljušteno/, kompoti - pire ili kaša od povrća i voća - uz jelo treba dati i piće da bi se olakšalo žvakanje i gutanje hrane - pire dijeta-monotona- ideje za popravljanje apetita - temperatura jela je važna (vruće-bol!) - začini – ulkusi!!!!(bol!) - ako je salivacija oskudna izbegavati davanje diuretičkih sredatava (kafa, Coca-Cola...) - žvake i bombone neutralnog uskusa- podstiču salivaciju!

MUKA +POVRAĆANJE

- prate jedno drugo

- gubitak vode, Na, K, Cl

- kod trudnica,refluks ezofagusa,

ulkus bolesti žučne

kese,pankreasa

bubrežne bolesti, karcinome

- dovodi do dehidrataciej, poremećaja

elektrolita, opadanja TM, malnutricije

Gorušica- Pyrosis Pyros= vatra - osećaj pečenja iza grudne kosti, propagacija, pri savijanju ili ležanju - kafa, žestoka pića, likeri stimulišu javlja se :

kod trudnica, gojaznih, kod refluksa ezofagusa, kod hiatus hernie, kod ulkusa duodenuma - refluks- vraćanje sadržaja iz želuca u jednjak - česta regurgitacija- vraćanje sadržaja hrane u usta

preporuke za ishranu - mali obroci - ne treba jesti neposredno pre spavanja - ne jesti hranu koja se duže zadražava- teška masna hrana, kafa, alkohol, čokolada - izbegavati slatke obroke i pića - podići uzglavlje - gojazni treba da redukuju TM - lekovi- antacidi, antagonisti H2 receptora - omeprazol, metoklopramid.

REFLUKS EZOFAGUSA - zapaljenjski proces zbog vraćanja sadržaja želuca/creva - javlja se: kod gojaznih, trudnica, starih, kod osoba koje su na enteralnoj ishrani sondom. - Kiseli sadržaj želuca iritira mukozu ezofagusa- nastaje zapaljenje, bol, ulceracije - Posledice- STRIKTURE /suženja/, krvavljenje!!!

simptomi

• Bol u grudima

• Kašalj

• Otežano gutanje

• Pogoršanje kad se legne

Efekat hrane

Izbegavati:

• čokoladu,

• luk crni,

• citruse

• Paradajz I proizvode

• crveno meso

• zacine

• kafu

• Redukovati TM

Korisne namirnice • Pileće belo meso – posno je,lako se vari i pripremiti

pečeno ili bareno

• Đumbir – napraviti blagi čaj – ili koristiti osušen ali bez dodatka šećera

• Lubenica i dinje svih vrsta imaju antiacidni efekat

• Braon pirinać iako ima više vlakana i daje E

• Ovsene pahuljice za doručak

• Krompir, šrgarepa, paškanat,cvekla, rotkva i dr.korenasto povrće- NE KUVATI SA BELIM I CRNIM LUKOM- Iritacija/pogoršanje GERBa.

• Maslinovo ulje

HIATUS HERNIA

Hiatus= otvor Hernia = kila - prolaps kardijalnog dela želuca kroz dijafragmu u grudnu udplju - povlači se i jednjak!!!! - Zabranjeni su veliki obroci - Mali laki obroci - Klizajuća+ gorušica

Preporuke za ishranu - Redukcija TM - Mali, česti obroci - Podignuto uzglavlje - Izbegavati jaku masnu hranu, kafu, slatkiše, alkohol, duvan, začine - Vodu/ tečnost piti 1h pre obroka i 1h posle obroka da se ne bi povećavao volumen sadržaja u želucu - Lekovi kao i za gorušicu

ŽELUDAC- FORNIX, FUNDUS, ANTRUM KARDIJA – GORNJI OTVOR PYLORUS- SFINKTER PREMA DUODENUMU- DONJI OTVOR MIŠIĆI SE PRUŽAJU TROJAKO: UZDUŽNO, KRUŽNO I UKOSO MUKOZNI SLOJ- NABRAN-POVEĆANJE AKTIVNE POVRŠINE EGZOKRINE ŽLEZDE- ŽLEZDE SA SPOLJAŠNJIM LUČENJEM

GLAVNE- ZIMOGENE ĆELIJE: sintetišu i luče PEPSINOGEN PARIJETALNE : sintetišu i luče HCl MUKOZNE- sluzne: sintetišu i luče MUKUS (sluz) koja pokriva sluznicu, vlaži je i štiti.

Aciditet (kiselost) želuca je visoka

pH =0,9-1,5

HCl- acidum hydrochloridum Uloga HCL: pretvara pepsinogen u pepsin (razlaže

proteine na peptide, proteoze i peptone baktericidni efekat- nespecifična odbrana

organizma

GASTRITIS - Česta bolest – Grčki gaster – komora ili želudac; oboljenje – gastritis. Akutni gastritis – zapaljenski proces želudačne sluznice, rasprostranjen je najčešće difuzno (po celoj sluznici), - hiperemija (pojačan priliv krvi u neki deo koji je

zapaljen – odbrana od infekcije); - sitne erozije po površini sluznice (oštećenja), - oštećenja žlezdanog sistema - atrofične promene.

Uzroci: -spoljni činioci: • alkohol (žestoka pića), činioci vezani za ishranu –

jaki začini, ledena i vrela jela, jako masna hrana..., alergeni koji se unesu putem hrane;

- hrana zagađena patogenim M-O – često se javlja leti (bez frižidera npr. sladoledi, kremovi);

- lekovi – neki oštećuju sluznicu želuca – najčešće salicilati (aspirin, acetisal).

-endogeni činioci: • infekcija iz organizma • uremija – endogena intoxikacija (nakupljanje

azotnih materija kod smanjene funkcije bubrega); • akutni korozivni gastritis – soda ili esencija – jaka

alkalija ili kiselina (npr. Suicid, zadesna trovanja kod dece ).

Simptomatologija – • nagao početak • bol ispod grudne kosti (epigastrijum) • gubitak apetita • muka • gađenje • povraćanje • nepodnošenje hrane • traje nekoliko dana

Lečenje – ukloniti uzrok nastanka, ispiranje želuca, prestati sa uzimanjem hrane, antibiotska terapija. U prvih 24-48 sati ništa od hrane se ne daje izuzev tečnosti – preporučujemo blage čajeve – nana, kamilica. U čaj se može dodati i malo soli i šećera, alkalna mineralna voda, a posle 24-48 sati davati i druge tečnosti, npr. mleko, nezaslađeni voćni sokovi i nastavlja se sa kašastom dijetom – pirei od povrća i voća, po manje količine prepečenog hleba – pa postepeno normalna ishrana – izbegavati alkohol...

Hronični gastritis Dugo traje i nastaje ukoliko štetni faktori deluju duže vremena. To su: neke toksične materije (trovanje, profesionalno), neracionalna ishrana (loše navike – vrela hrana pre svega, ili ledena , jako začinjena hrana; alkohol (kod hroničnih alkoholičara javlja se redovno), pušenje predisponira pojavu gastritisa, uzimanje nekih lekova, hronična infektivna oboljenja, može biti pratilac nekih oboljenja – dekompenzovana srčana oboljenja, anemija, maligna bolest. Dugo traje pothranjenost manjeg ili većeg stepena.

Simptomi – v najčešće bolovi, ne jaki, povremeni u predelu

epigastriuma, v muka, v gađenje, v podrigivanje, v promene u lučenju HCl (hiper ili hipoaciditet) – to

otežava varenje hrane i još više se mehanički oštećuje sluzokoža želuca.

Može se iskomplikovati kada nastaje opstipacija ili dijareja.

Lečenje – ukloniti uzrok preparati koji oblažu sluzokožu želuca i

preparati koji stimulišu ili smanjuju

lučenje HCl

+

dijetetske mere

1.žitarice – bajat ili prepečen hleb, testenina, pirinač, griz; ne preporučuje se crni hleb, graham, ražani, vruć svež (da se želudac mehanički ne ošteti). 2.mleko – obično mleko, može kiselomlečni proizvodi, sirevi, topljeni, može mlad kajmak. NE: zreo, stari kajmak, niti stari sirevi.

3.meso, riba, jaja – posna mlada mesa, posna riba, najčešće da bude kuvano ili pečeno na žaru. NE: starije žilavo, prženo, pohovano meso. Jaja – rovita da, ali čak i kuvano 10 minuta – salmonela – ipak ne? 4.vidljive masti – ulje, maslac, margarin. NE: životinjske masti pogotovu ne slanina, čvarci.

5.povrće – povrće u vidu pirea, lisnato, korenasto, krtolasto. Ako podnose može i sirovo – salata prelivena limunovim sokom. Teško svarljivo se ne daje. 6.voće – sveži voćni sokovi, kuvano, pasirano, pečeno voće, ako prija može i sirovo?

7.šećeri – nema nekih posebnih zahteva ali ne treba ih mnogo koristiti. Začini – ne preporučuju se, eventualno limunov sok, vinsko sirće – ostalo ne. Treba izbegavati sirove namirnice bogate celulozom, ostaviti alkohol, pušenje, veći broj manjih obroka/dan, izbegavati suviše topla ili hladna jela.

ulkus

Ulkus na želucu i dvanaestopalačnom crevu Čir – lat.-ulkus. Ulkus želuca - ulkus ventriculi Ulkus na dvanaestopalačnom crevu – ulcus duodeni.

Def. – čir je jasno ograničen

gubitak tkiva u digestivnom

traktu nastao erozivnim

dejstvom želudačnog soka na

zid želuca ili

dvanaestopalačnog creva.

vrste

• Po svojoj dubini može biti različit –

• 1.sluznica (defekt sluznice) – tzv erozija sluznice (nije pravi čir)

• 2.sluznica i podsluznica

• 3.mišićni sloj.

• Najčešće zahvata i prvi i drugi i treći sloj.

promene nastaju:

delovanjem želudačnog soka -

acidopeptičko delovanje (pepsin

praktično svari jedan deo sluznice

želuca)

kao projekcija opšteg stanja

projektovana na sluznicu želuca –

zato kažemo da je to ulkusna bolest

(ne samo ulkus).

Može se javiti čak i na donjem delu

jednjaka (gde postoji vraćanje

želudačnog soka u jednjak), pa čak i na

tankom crevu posle nekih operacija npr.

gde se odstranjuje dvanaestopalačno

crevo pa se želudac spaja na t.c.

Ulkus može biti jedan, a može ih biti i

više – najčešće 2 (npr na duodenumu –

jedan naspram drugog ili želudac i

dvanaestopalačno).

Ulogu u nastajanju ulkusne bolesti igra

više faktora – najznačajnija je prirodna

otpornost sluznice, sluz koja je oblaže i

neoštećena cirkulacija krvi u zidu

želuca (to sve štiti želudac).

Poremećaji u odnosu tih prirodnih

zaštitnih mehanizama i acidopeptičnog

delovanja soka – javlja se ulkus

epidemiologija–

oko 10% stanovništva je sklono ulkusu i ima ga, % obolelih u razvijenim zemljama stalno raste (to je bolest civilizacije) Najčešće se javlja između 20. i 40. godine života ali može i u detinjstvu, a posle 60. godine se ređe javlja Muškarci češće boluju od ulkusa.

Sama ulkusna bolest ima nekoliko

karakteristika:

• hroničnost, • periodičnost, • sezonsko javljanje (proleće, jesen), • bolovi koji su zavisni od unošenja hrane, • povraćanje (možda) i jako kiselog sadržaja, • razne smetnje – gorušica, mučnina itd. Bol – posebna vrsta – kao mešavina grčeva, paljenja, griže u stomaku. Bol – rani i kasni može biti.

Rani nastaje brzo posle unošenja hrane i to naročito ako se unese veća količina hrane odjednom – taj bol je posledica naglog rastezanja želuca – ovakvim bolesnicima lakne kad se ispovraćaju. Kasni bol se javlja više sati posle uzimanja jela – na prazan želudac – on je posledica spazma, a on nastaje kao posledica dejstva kiseline na sam ulkus – lakše je kad pojedu nešto što neutrališe kiselinu (hleb, keks...).

-Ne sme se dati previše hrane - Ne sme da postoji veliki razmak od poslednjeg obroka .

-Sam ulkus može stvarati druge smetnje – da dovede do spazma, čak i organskih stenoza (suženje želuca) itd.

Komplikacije :

1.najčešće krvavljenje (krvi u želudac),

krv se izbacuje ili povraćanjem

(hematemeza) ili putem stolice -

melena.

Ta krv koja se izlije podlegne dejstvu

pepsina – zato pri izbacivanju izgleda

kao talog od kafe (ne izgleda kao sveža

krv – pacijenti ne znaju!!!).

- Masivno krvavljenje - Indikacija za

operaciju

2.uticaj penetracije – prodiranje ulkusa

u okolne organe – jetra i pankreas

3.stenoza pilorusa (izlazni, suženi deo

želuca – između želuca i t.c.) –

bolesnici povraćaju hranu od pre 3 ili 4

dana – hirurška intervencija

4.maligna alteracija – prelazi u

karcinom želuca.

Lečenje: medikamentozno – više lekova

– jedni se daju da smanje lučenje HCl,

drugi da oblažu sluznicu želuca, treći

pomažu zarastanje, četvrtisu protiv

helikobakter pilori – može se izlečiti, ali

ne uklanja se uzročnik pa se može

ponovo javiti (kao i kod operacije –

ukloni se deo želuca ali ne uzročnik).

U profilaciji i lečenju potreban je dobar

način ishrane.

Ishrana se razlikuje u mirnoj fazi i od

one u fazi bola i krvarenja. Ova bolest

je hronična – moramo obezbediti sve

dovoljne količine svih hranljivih

materija.

Nekoliko osnovnih principa:

1.da pravilnim izborom namirnica i

pravilnim rasporedom obroka

neutralisati kiselost želudačnog

sadržaja

2.da na najmanju meru svedemo sve

one namirnice koje mogu povećati

lučenje HCl i time da izazovu gorušicu

3.bitna je pravilna kulinarska obrada

namirnica (izbegavanje grube hrane...)

4.voditi računa o temperaturi jela (ni

hladno ni vrelo)

U fazi krvarenja: dijetetske mere:

-obično se prvi dan per os ne daje ništa,

bolesnik se hrani parenteralno (i.v.)

-drugi dan možemo dati samo manje

količine mleka – više puta u toku dana +

parenteralno glukoza, fiziološki itd. (jer

dolazi do dehidratacije kod krvarenja),

nekada i hranljive klizme dajemo drugi

dan (mleko, jaja, šećer) – ali retko

-treći dan ako je prestalo krvarenje

može i davanje drugih namirnica s tim

što se daju u malim količinama

raspoređene u 5 obroka npr. sluzave

supe, beli dvopek (natopljen mlekom,

supom), mleko, jogurt, sasvim mlad sir,

maslac, pire od povrća i pire od voća ; .

- Šećer u čaj – da povećamo EV.

- Ako treba još veća EV – veća količina

mleka se daje.

- Kada stane krvavljenje - postepeno se

prelazi na prilagođenu ishranu

U fazi bolova – tečna jela, kašasta,

tečno-kašasta (slično kao kod

krvavljenja – ali širi izbor namirnica).

Obroci su mali i češći – 5 obroka...

Obe ove faze (bol, krvavljenje) – kratko

traju, a mirna može čak i godinama –

zato je važno da nadoknadimo sve i

zato što traje dugo – sve nutrijente u

dovoljnim količinama; i da načinom

ishrane sprečimo komplikacije.

Mirna faza – EV obroka= prema

potrebama

Proteini – (značajni za obnovu sluznice,

za lečenje anemije) – normoproteinska

dijeta, bar 1/3 animalnog porekla.

Ugljeni hidrati – daju najveći deo E –

Veći deo treba da čine mono i

disaharidi, manji deo skrob, a celuloza

(nove studije – ishrana bogata dijetnim

vlaknima – profilaktički efekat, manja

verovatnoća pojave ulkusa – zbog

puferskih potencijala biljnih vlakana ili

zato što hrana duže ostaje u želucu pa

se time više neutrališe HCl).

Mineralne materije – značajno je Fe

(jer je anemija česta kod ulkusnih

bolesnika, pre svega zbog

krvavljenja, a i zbog neunošenja –

ulkusni bolesnici vole mleko) – bar

25 mg Fe s tim što se najčešće daju

i preparati Fe.

Ca – normalni nivo Ca u serumu je

značajan za zgrušavanje krvi – pa ga

mora biti dovoljno...a manjak Ca deluje

nadražajno na neurovegetgativni sistem

Vitamini – V-C – jer je značajan za

sintezu kolagena – cementna supstanca

(znači za zarastanje grizlice),

V-A- vazan za epitelizaciju sluznice!

1.žitarice – beli ili polubeli hleb (ali može

i crni ako mu ne smeta), testenine,

pirinač, griz...

2.mleko – većini jako prijaju – mleko,

kiselo mleko, jogurt, mlad sir (često su

skloni jednoličnoj ishrani te vrste).

Najnovija istraživanja kažu da mleko

dovodi do neutralizacije želudačne

sredine ali posle 20-ak minuta stimuliše

lučenje HCl što nije dobro (ali bez obzira,

uglavnom im prija).

3.meso,riba,jaja – posnija mesa i to

mlada: teletina, piletina, riba.

Bitan način pripreme – kuvano, pečeno

na foliji, dinstano (ne pečeno,

pohovano).

Meko kuvana jaja – dozvoljena (samo

postavlja se pitanje da li su zaražena

salmonelom).

NE: stara i masna mesa, dimljena,

konzervisani, suhomesnati proizvodi,

niti sirova i pržena jaja.

4.vidljive masti – pre svega ulje i maslac

– sirovi – ne termički obrađeni. Masti

nemaju neutrališuće dejstvo na kiselinu

ali produžavaju boravak hrane u želucu –

dobro?

5.povrće – koje ne sadrži mnogo NSP -

celuloze i koje se može dati u vidu pirea:

krompir, mrkva, zelen, spanać, pečena

bundeva. NE: mnogo sirovog povrća

(celuloza), celer, krastavac, luk,

rotkvice. Ali ako je sve kuvano – opet –

deficit V-C. Ako im ne smeta može i

sirovo. DA: sok od presnog kupusa: V-U –

antiulkusni. Sokovi od ostalih vrsta

povrća – da.

6.voće – pre svega u vidu svežih voćnih

sokova (V-C), zatim kompoti, pečeno

voće i može i sveže ako im ne smeta –

jagode, maline...

7.šećeri – samo umerene količine jer

prevelike količine dovode do naglog

porasta glikemije – luči se mnogo

insulina – naglo padne glikemija – javlja

se osećaj gladi – izaziva lučenje HCl.

Začini: zabranjeni su pre svega jaki:

biber, senf, sirće, beli luk. Ali ni mnogo

jakih jer povećavaju lučenje.

Napici: alkalne mineralne vode, blagi

čajevi (nana, kamilica), alkohol je

zabranjen (lučenje sokova). Zabranjena je

i kafa, čak i bez kofeina (zbog lučenja

HCl), ako baš moraju da je piju – bar sa

mlekom. Cigarete – ne – nikotin inhibiše

lučenje alkalija.

Osnovnu dijetu – dopunjavati – povećanje

EV – dodatak voćnih sokova, masti.

Broj obroka – preporučuje se 4-5 obroka –

da želudac ne bude nikad prazan.

Žučna kesa

Bolesti žučne kesice i žučnih puteva

Žučna kesica – mali kesasti organ, zapremine 50-60 ml. Nalazi se ispod jetre i u njoj se nakuplja žuč. Žuč stvara jetra (stvara se u svim jetrinim ćelijama). Luči se u žučnu kesicu – ona je neposredno s donje strane jetre.

Uloga žuči – žuč ne sadrži enzime (važno!), ali je bitna za varenje jer sadrži soli žučnih kiselina, a uloga žučnih kiselina je: 1.u emulgaciji masti (razbijanje masti na sitne kapljice da bi crevna lipaza mogla da vari masti) 2.tzv. hidrotropna – omogućava da proizvodi razgradnje masti predju i ostanu u rastvorenom stanju da bi mogli da se apsorbuju 3.žučne soli aktivišu crevne i pankreasne enzime.

Bez žuči bi bilo teško poremećeno varenje. - Žuč se stvara u jetri i deponuje se u žučnoj kesici, a iz žučne kesice se otprema u creva pod dejstvom holecistokinina . - CCK se stvara u sluznici t.c. pod uticajem masti hrane, kao i drugih sastojaka koje unesemo hranom – i izaziva kontrakciju žučne kesice.

Dnevno se stvori 700-800 ml žuči,

a zapremina žučne kesice je oko 70 ml, ali u njoj može da se deponuje žuč koja se stvori u toku 12 sati i to na taj način što se kroz sluznicu žučne kesice apsorbuje voda i elektroliti malih molekula, a svi ostali sastojci se onda koncentrišu. Normalno se žuč koncentriše oko 5 x a max. može da se koncentrišečak do 10 x .

Pražnjenje žučne kesice – dešava se posle obroka naročito ako se uzima dosta masne hrane – to provocira stvaranje holecistokinina koji se apsorbuje i izaziva kontrakciju žučne kesice. Samo prisustvo hrane u duodenumu pojačava peristaltiku creva i izlučivanje žuči.

Sastav žuči – Voda - najvećim delom soli žučnih kiselina, žučni pigment – bilirubin, holesterol, fosfolipidi – naročito lecitin, elektrolit: Na+, K+, Ca2+, Cl-, HCO3 -. U žučnoj kesici su ti sastojci u 5 do 10 puta većoj koncentraciji (nego u jetri, kad se poredi, a isti su sastojci).

Oboljenja – najčešća oboljenja žučne kesice su -akutno zapaljenje žučne kesice, -hronično zapaljenje, - kamen u žučnoj kesi ili holelitijaza i - maligne bolesti.

Akutni holecistitis

Može se javiti kao razbuktavanje hroničnog procesa, a može i kao samostalno oboljenje. Daje jednu vrlo dramatičnu sliku akutnog zapaljenskog procesa. U toku bolesti žučna kesica je otečena, hiperemična, može se desiti da je cistični kanal toliko zapaljen da žuč niti ulazi niti izlazi iz kesice; žučna kesica – prepuna exudata gnoja..., pojava krvarenja u žučnoj kesici.

Ovo je kratkotrajna bolest (nekoliko dana), posle izlečenja može doći do potpunog oporavka – očuvanje funkcija žučne kesice, ali može se desiti da ostanu trajna oštećenja žučne kesice – laka ili teška – teška su ako potpuno izgubi svoje funkcije. To se naročito dešava ako se ponavljaju akutni napadi.

Simptomatologija • dispeptičke smetnje (otežano varenje) • bol ispod desnog rebarnog luka • Temperatura i preko 40 • malaksalost • teško povraćanje • teško opšte stanje - kratko traje

Hronični holecistitis Odlikuje se svim znacima hroničnog zapaljenja i najčešće postoji oštećenje funkcija žučne kesice. Klinička slika – tegobe su manje izražene nego kod akutnog: tegobe pri varenju, dispeptičke smetnje (traju godinama), a povremeno se može pogoršati uz pojavu jakih bolova sa gađenjem i povraćanjem – napadi...

Najčešće je praćen postojanjem kamena u žučnoj kesi i tokom vremena kamen raste, ili se povećava broj kamenčića. Oštećenje funkcija žučne kesice napreduje. Polovina kamenaca je nema – ne daje nikakve simptome.

Stvaranje kamena u žučnoj kesici U žuči postoje soli žučnih kiselina – one nastaju iz holesterola. Holesterol nije rastvorljiv u vodi, a u žuči ima vode; ali se u žuči nalazi u rastvorenom stanju i to zbog tog tzv. hidrotropnog delovanja soli žučnih kiselina. Kada se koncentriše žuč u žučnoj kesici (kada se apsorbuje voda), koncentrišu se svi sastojci u žuči i dolazi do taloženja Hol i soli žučnih kiselina

Čest uzrok stvaranja kamena u žuči je zapaljenje žučne kesice – menjaju se apsorptivna svojstva žučne kesice i dolazi do taloženja kristala Hol; zapaljenski exudat Kamenci mogu biti imešoviti – Hol + bilirubin ali najviše su holesterolski.

Ishrana kod akutnog zapaljenja žučne kese – ista kao kod akutnih infektivnih bolesti – praćena povišenom temperaturom, treba da spreči kontrakciju žučne kesice. da bude siromašna mastima, smanjene količine proteina – svega 30-

40 g P, s tim da to budu P iz obranog mleka.

Sadržaj UH 200-300 g – zbog energetskih potreba.

Treba sadržati dosta tečnosti i elektrolita i dosta liposolubilnih vitamina – zbog poremećaja apsorbovanja. Posle 2-3 dana ovakve ishrane prelazimo na kašastu hranu, ''laka dijeta'', uvođenje drugih namirnica.

Ishrana kod hroničnog holecistitisa koji je praćen pojavom kamena u žučnoj kesi – dijeta je veoma značajna. Dva pravca dijetetskih mera: 1.smanjenje TM (najčešći je kod gojaznih, žena, posle 40-ih godina – 2. pravilan izbor namirnica – ništa što će da iritira žučnu kesicu.

1.žitarice – dvopek (lakše svarljiv), kuvani pirinač, griz, testenine bez jaja, testenine u supi itd. Izbegavati namirnice sa puno celuloze (zbog nadimanja). 2.mleko – obrano, posno, kiselo, jogurt, posni sirevi (od obranog mleka). Izbegavati punomasno mleko i proizvode, naročito sireve.

3.meso, riba, jaja – preporučuje se mlado meso – teleće, pileće, može riba – bitno da je posno i bitan je način pripremanja – kuvano ili pečeno (ne – prženje, pohovanje). Jaja ako se daju onda kuvana ali se uglavnom daje belance jer žumance izaziva kontrakciju žučne kesice!!! NIJE UVEK PRAVILO!!! NE: pržena jaja. Bitno je obratiti pažnju na namirnice bogate holesterolom – izbegavati (i zato ne žumance; iznutrice, mozak, jetra, bubrezi, ikra).

4.masti – samo biljna ulja, eventualno margarin vitaminiziran ili običan i to sirovo ne termički obrađeno. 5.povrće – koje se može davati u vidu pirea, može salata – ali izbegavati ako imaju mnogo celuloze, kuvano, varivo, izbegavati – leguminoze (nadimanje). NE: prženo, pohovano. 6.voće – sveži voćni sokovi, kompoti, može i sirovo – ne preterano, zabraniti voće bogato mastima. 7.šećeri – gojazni – ne; normalno uhranjeni – dozvoljeno, osim čokolade i kolača sa više masti.

Napici – kafa, čaj, alkalne mineralne vode, sokovi...alkohol je zabranjen, kao i upotreba jakih začina (paprika, biber, senf). 5-6 manjih obroka. Savetovati bolesniku da se podvrgne operaciji (posle su i manja ograničenja).

DIJETA U OBOLJENJIMA JETRE -Jetra je važan organ za metabolizam makronutrijenata i mikronutrijenata -VOLUMINOZAN ORGAN, TEŽINE OKO 1200-1800 g - Ispod desnog rebarnog luka u kontaktu je sa srcem, plućima preko dijafragme i pleure, kao i sa jednjakom, želucem i duodenumom, kolonom, desnim bubregom, desnim nadbubregom. - Parenhimatozni organ (parenhim-izlučevina)

FUNKCIJE JETRE - STVARANJE ŽUČI (BILIRUBIN, FOSFOLIPIDI, HOLESTEROL) -Hepatociti stvaraju bilirubin -Hepatociti luče: žuč, bilirubin, lecitin(fosfolipid), holesterol u žučne kanaliće i kanale sve do ductusa holedochusa. Iz njega izlazi ductus cysticus kojim žuč odlazi u žučnu kesu. Žučna kesa je rezervoar žuči.

Kada se unese masna hrana u duodenum , žučna kesa pod dejstvom holecistokinina oslobađa žuč u duodenum. Bez žuči nema normalne digestije masti.!!!!! Ne mogu se stvoriti micele-kompleski masnih komponenti i žuči i time se onemogućava dejtvo pankreasne lipaze u razlaganju masti. Holesterol se sintetiše u jetri!!!To je endogeni holesterol!! Egzogeni unosimo hranom!!! Fosfolipidi +žučne kiseline (stvorene iz hlesterola) održavaju u rastvorljivom obliku žuč!!!

HOMEOSTAZA -GLAVNA ULOGA U RAVNOTEŽI ENERGIJE I HOMEOSTAZI HOMEOSTAZA = grč: RAVNOTEŽA FIZIOLOŠKIH FUNKCIJA U ORGANIZMU, ŠTO OSIGURAVA NORMALNU FUNKCIJU ĆELIJA I TKIVA!!

U bolestima jetre dolazi do poremećaja funkcije -Hipermetabolizam = hiper-preko, iznad, više -Hipometabolizam= hipo-ispod, manje HIPERMETABOLIZAM U : pothranjenosti, akutni hepatitis, dekompenzovana ciroza jetre, karcinom NORMOMETABOLIZAM-CIROZA JETRE Hipometabolizam-15-20%, retko I hipo i hiper stanje može biti kandidat za transplantaciju jetre!!!

PATOFIZIOLOGIJA Metabolizam ug.Hidrata je poremećen u oboljenjima jetre i dolazi do hipoglikemije zbog pogoršane : - Glukoneogeneze (novo stvaranje glukoze iz amino kiselina i masti-glicerola) - Glikogeneze (stvaranje glikogena iz glukoze) - Glikogenolize (oslobađanje glukoze iz glikogena) Potrebano je davati i.v. Glukozu i kontrolisati koncentraciju u krvi!!!

STEATOZA JETRE= MASNA JETRA, Akutni hepatitis, toksično oštećenje jetre hemikalijama i lekovima, ciroza jetre su praćeni intolerancijom glukoze.. Postoji hiperinsulinemija i rezistencija na insulin!! Ovakvim pacijentima treba ograničiti unos ug.Hidrata i dati ih u obliku složenih-polisaharida koji imaju niži glikemijski indeks, a bogatiji su biljnim vlaknima rastvorljivim u vodi (pektini sluzi,gume)

Poremećen metabolizam proteina - Potrebno je ne ograničavati unos u akutnim i hroničnim oboljenjima jetre ( do skoro je postojalo suprotno mišljenje!!) - Dnevni unos proteina 1,2-1,5 g/kg tm ali ne iz mesa već iz namirnica biljnog porekla /leguminoza/.

Ove proteine bolesnici najbolje podnose čak i u slučaju hepatične encefalopatije!!! Hepatična encefalopatija= trovanje mozga amonijakom i drugim metabolitima proteina - UZROK JE PORTALNA HIPERTENZIJA (povišen pritisak u portalnoj veni zbog smetnji cirkulacije krvi kroz obolelu jetru) USLED ČEGA JE JETRA NEPROPUSTLJIVA ZA KRV, PA JE KRV MIMOILAZI I DOVODI AMONIJAK DIREKTNO U MOZAK I TRUJE GA.

Teško oštećena jetra osim toga nije sposobna da neutrališe amonijak koji normalno pretvara u ureu i zato je moguća koma i smrt. Kod ovih bolesnika urea u krvi je snižena, a amonijak povišen Aminokiseline razgranatih lanaca (BCAA-branche chained amino acids)- leucin, izoleucin, valin su snižene!!!! Aromatične aminokiseline-tirozin, fenilalanin,metionin su povišene!!!! Povećati unos razgranatih aminokiselina?!?

Poremećaj metabolizma masti -Kod bolesnika sa holestazom (zastoj žuči)-dotok žuči je znatno smanjen!! -Steatoreja samo u težim oblicima poremećja!!! -U krvi se javlja porast LDL-lipoproteina, smanjen je nivo PUFA-polinezasićene masne kiseline!!! (Kod akutnog alkoholnog hepatitisa, hronični alkoholni hepatitis, alkoholna ciroza i alkoholna steatoza jetre)

-KOD BILIJARNE CIROZE (AUTOIMUNO OBOLJENJE ŽENA ZBOG UNIŠTAVANJA ĆELIJA ŽUČNOG KANALA U JETRI) ILI KOD SEKUNDARNE BILIJARNE CIROZE ,KOD BOLESNIKA GDE KAMENCI, TUMOR, PARAZITI ILI STRANO TELO VRŠE OPSTRUKCIJU ŽUČI JER OPSTRUIRAJU IZVODNI KANAL - HIPERLIPIDEMIJA MANIFESTUJE U VIDU POJAVA NASLAGA MASTI OKO OBRVA , NA DLANOVIMA I NA TABANIMA- K S A N T E L A Z M E!!!

Poremećaj metabolizma masti prati i poremećaj apsorpcije i metabolizma liposolubilnih vitamina. - Deficit vit A kod alkoholne bolesti jetre !! poremećaj ukusa!!! -Deficit vit -D , vit-E, vit -K u težim oblicima . - produženo protrombinsko vreme -deficit vit - K!!!

U OBOLJENJIMA JETRE MOGU SE JAVITI I DEFICITI HIDROSOLUBILNIH VITAMINA-TIJAMINA, RIBOFLAVINA, NIACINA, PIRIDOKSINA, FOLNE KISELINE, RETKO KOBALAMINA!! - U ALKOHOLNOJ BOLESTI!!!! VITAMIN-C U AKUTNOM VIRUSNOM HEPATITISU, BILIJARNOJ CIROZI, KARCINOMU JETRE!!!

POREMEĆAJ metabolizma MINERALA - Gvožđe je sniženo u hroničnim oboljenjima zbog krvavljenja!! -Gvožđe može biti povišeno u akutnom virusnom hepatitisu!!!

-Kalcijum je snižen u hroničnim oboljenjima (holestaza je praćena osteoporozom!!)

-- Kod bilijarne ciroze davanje kalcijuma smanjuje bol!!!

- NIVO Zn-cinka JE SNIŽEN, U URINU POVIŠEN!! -Povišen nivo cinka kod hemohromatoze (nasledni poremećaj metabolizma gvožđa) -Kod deficita cinka je poremećen osećaj ukusa i mirisa!!! Često nastaje hepatična encefalopatija!!!- - Suplementacija Zn-cinkom smanjuje grčeve u potkolenicama (u snu!!) -Deficit magnezijuma kod alkoholičara i kod nealkoholičara, mišićna slabost-poremećeno čulo ukusa!! -Defict selena-kod alkoholičara!!!

AKUTNI HEPATITIS -VIRUSI A,B, (akutni i hronični) -VIRUSI C,D,E, (SAMO HRON. OBLIK)-CIROZA -AK. MEDIKAMENTOZNI I -ALKOHOLNI OBLIK

AKUTNI VIRUSNI I MEDIKAMENTOZNI HEPATITIS -MUKA I POVRAĆANJE- - ISHRANA UOBIČAJENA - HIPERMETABOLIZAM E=2000-3000kca/dan - PROTEINI 100-120 g/dan -NE SMANJIVATI MASTI (PALATABILNA -SVOJSTVA!!-MALNUTRICIJA) - ENTERALNA SONDA KOD POVRAĆANJA

-ALKOHOL -Restrikcija unosa minimum 6 meseci nakon oboljenja!!! -Zabraniti začine -Kod teških oblika oštećen je metabolički put glukoze i imamo hipoglikemiju! -TADA SE DAJE 10-20% GLUKOZA I.V. /24h - Zbog nekroze ćelija smanjuje se i N-AZOT, PA SE DAJU PROTEINI!

AKUTNI ALKOHOLNI HEPATITIS -Teško oštećenje!!! -Rastrikcija alkohola -Česta je malnutricija, zato se daje 1,2-1,5g/kg tm/dan proteina!!! -Mali česti obroci!!! -Enteralna ili parenteralna ishrana po potrebi!!!

HOLESTAZA Holestaza - zastoj žuči usled opstrukcije izvodnog kanala (kamen, tumor zapaljenje) -Steatoreja-pojava nesvarene masti u stolici!!! - -Zbog manjka žuči poremećen je matbolizam masti i liposoluibilnih vitamina!! -Treba dodavati vitamine, naročito vitamin-k!! (Prati se protrombinsko vreme!!)

-OVI BOLESNICI OBIČNO NE PODNOSE MASTI PA IM SE DAJE

MCT=MEDIUM CHAIN TRIGLYCERIDES U OBLIKU EMULZIJE S MLEKOM!! -DAJE IM SE DOVOLJNO UGLJ.HIDRATA DA SE OBEZBEDI E-unos!!! - PREPORUČUJE SE DAVANJE KALCIJUMA-MOGUĆ DEFICIT!!

HRONIČNI HEPATITIS

-Unos proteina treba kontrolisati! -Ne smanjivati već dati 1-1,2 g/kg/dan/TM proteina, da se jetra oporavi!!! - Ne daju se proteini mesa jer razgradnom dovode do stvaranja amonijaka!! -Daju se proteini iz mlečnih proizvoda jer oni manje stvaraju AMONIJAK, A JOŠ MANJE BILJNI PROTEINI!!

-BILJNI PROTEINI SE MOGU UNOSITI I DO 1,5 g/kg/dan/TM -KALORIJSKI UNOS TREBA DA BUDE 35--40 kcal/kg/TM!! -NE SME BITI SAMO 3 OBROKA VEĆ VIŠE!!! -INTERVALI BEZ JELA NE BI SMELI BITI DUŽI OD 6 SATI!!!

CIROZA JETRE -Dugotrajni hronični hepatitis prelazi u cirozu DEKOMPENZVANA CIROZA- nelečeni oblik: - OTEČEN TRBUH, NOGE, STOPALA, A - U ležećem stavu otok se pojavljuje na leđima - Proširene vene jednjaka su česta pojava, jer krv teško prolazi kroz cirotičnu jetru i vraća se kolateralnim putem i stiže u srce donjom šupljom venom.

PORTALNA HIPERTENZIJA – posledica ovih promena! Pritisak je znatno povišen u portalnoj veni koja dovodi svu krv punu metabolita iz trbušnih organa u jetru!!! Pošto ne može da prođe u jetru, krv se natrag povlači kroz submukozne ezofagealne vene kao i kroz hemoroidalne, epigastrične!!! Vene ezofagusa nabreknu i lako prskaju, bolesnik povraća krv, i ishod može biti letalan!!! - Daje se parenteralna ishrana!!!

-U CIROZI JETRE TREBA LEČITI Nagomilavanje NaCl(soli) u organizmu, jer se zbog insuficijencije jetre javlja edem trbuha u vidu ascita (nagomilavanje tečnosti u slobodnoj trbušnoj duplji) i u celom telu!! - Diureza je smanjena, pa se koncentracija

soli povećava i veže na sebe vodu!! - Edemi postaju izraženiji! Merenje obima

trbuha za kontrolu smanjivanja ascita i edema!!

Aktivnost antidiuretičkog hormona hipofize je kod ovih bolesnika povišena i to još više zadržava vodu u organizmu. Količina vode se toliko poveća da može nastati relativni manjak natrijuma-hiponatremija!! Zato se ne zabranjuje STRIKTNA REDUKCIJA UNOSA SOLI -10-20 mmol Na KOD ASCITA

-60-80 mmol Na AKO SE KORISTE DIURETICI -KRATKOTRAJNO (JER DOLAZI DO DEFICITA Na, GUBITKA MRŠAVE-MIŠIĆNE TELESNE MASE I GUBITKA ENERGETSKIH REZERVI) -KONTROLA Na U KRVI I U URINU!!!

Hepatična encefalopatija - Da bi se sprečila treba sprečiti gomilanje otrova i njihovu apsorpciju u crevu - amonijak!!!! - Najviše amonijaka stvraju proteini iz mesa, zatim mleka, a najmanje biljni proteini (mahunarke i neke žitarice)!!! - Greška je dati samo 3 obroka/ dan, jer su se proteini gomilali i povećavali stvaranje amonijaka - encefalopatiju-komu-smrt!!!

-TREBA DAVATI 1-1,5 g/kg/tm/dan ALI BILJNIH PROTEINA -SUPLEMENTI AMINOKISELINA -MANJI PROTEINSKI OBROCI 4 - 7 X /dan !! -UVEČE PRED SPAVANJE DA BUDE MANJI OBROK SA UG.HIDRATIMA KAKO BI SE SMANJILO OPTEREĆENJE ORGANIZMA PROTEINIMA!!!

KORIST OD BILJNIH PROTEINA -VIŠESTRUKA -Smanjuju vreme prolaska hrane kroz GIT -POVEĆAVAJU ALKALNOST SADRŽAJA U CREVIMA-VEĆI pH -Stimulišu rast i razvoj nepatogenih klica -Povećavaju izlučivanje amonijaka fecesom (vlakna!) -Povećavaju sadržaj arginina i citrulina u plazmi, što povećava i olakšava odstranjivanje amonijaka preko krebsovog ciklusa!!!

NEŽELJENA DEJSTVA - Malo ljudi podnosi ovakav režim ishrane -ISHRANA SA 50 grama BILJNIH PROTEINA /dan JE VOLUMINOZNA, IZAZIVA SITOST, DISTENZIJU TRBUHA, FLATULENCIJU (GASOVE), A NEKAD I DIJAREJU!!! -Većina bolesnika podnosi oko 30-40 g biljnih proteina /dan -Davanje aminokiselina razgranatih lanaca nije se pokazalo opravdano (princip je u tome što se ove aminokiseline metabolišu na periferiji i ne opterećuju jetru)!!!

-Masti ograničiti na najmanju moguću meru -Pošto se u jetri metabolišu trigliceridi, životinjske masti zabraniti -Masti u dnevnom unosu do 20% u vidu biljnih ulja (ne palmino i kokosovo koje povećavaju holesterol) margarin -Dovoljno ugljenih hidrata-skrob i polisaharidi Pirinač,testenina, pire od krompira, kuvani krompir, pšenična i kukuruzna kaša, nemasni keks, pasirano povrće i voće bez koštica, bajat hleb i dvopek!!!

DIJETA KOD HRONIČNOG HEPATITISA I CIROZE - POŠTOVATI PRINCIP INDIVIDUALNOSTI!!! -MALI ČESTI OBROCI! JESTI POLAKO! - UGLJENI HIDRATI- OSNOVA ISHRANE -PIRINAČ, PŠENICA, ŠEĆER, MARMELADA, VOĆNI SOK, PIRE, KOMPOT -BELANČEVINE 120-150 g- POSNO MESO, MLADI SIR, OBRANO MLEKO, JAJA

-MASTI 60-80g/dan- BILJNE PRETEŽNO, ULJE, MARGARIN, OPREZNO PUTER! -Variva kuvana u slanoj vodi, preliti uljem -Povrće kuvano ili kao salta sa uljem i limunom -Temperatura obroka veoma bitna! Ni hladno ni vruće- temperirano!!!! -Zabranjeno je zapržavanje , prženje, dinstanje, sosovi, prelivi

-SVE OD SVINJSKOG MESA JE ZABRANJENO! -AKO POSTOJI PROLIV PRAĆEN BOLOM I GRČEVIMA DATI SAMO RASKUVANI PIRINAČ NA VODI!!! - TAKAV REŽIM SPROVODITI 2-3 dana, TEK POSLE DATI MLADI POSNI SIR, OBRANI JOGURT...