Pruebas Funcionales de Tiroides

Eduardo Monterrubio AnguloClaudia Torres Guzmán

Hormona tirotropa (TSH)

•Cel tirotropas hipofisiarias sensibles para:▫Responder a variaciones de la [ ]

plasmáticas de las hormonas tiroideas

•Marcador más sensible para valorar el estado de la función tiroidea

•Vida media – 15 a 30 min

•Secreción ▫Pulsátil▫Respeta ritmo circadiano

•Medirla a primera hora de la mañana ▫De 8 a 10 hrs

Indicaciones

•Perfil tiroideo ▫ Primera determinación para valorar

función de la hormona tiroidea.

▫Normal – se considera que no existe alteración de la función tiroidea

▫Baja – valores de fracción libre de T4 y T3 ▫Alta – únicamente T4 libre

•Otros▫ Evolución del estado de pacientes con T3

baja ▫Estado de reemplazamiento con

levotiroxina en pacientes hipotiroideos

▫Seguimiento del estado hormonal en px con CA de tiroides

▫Evaluación de eficacia del tratamiento de hipertiroidismo

Valores Normales

•Adultos ▫0.4 – 4.5 µU/ml

Falsos Positivos y Negativos

•Inicio de tx de algunos casos de hipertiroidismo(meses hasta que se normalice el rango)

•No poder detectar diferencia entre enfermedadhipofisiaria y Sx del eutiroideo enfermo

•Resistencia a hormonas tiroideas ya sea hipofisiariao periférica

•Embarazo

•Fármacos como corticoides, beta-bloqueadores, Dopamina IV (Disminución)

Hormonas Tiroideas en Plasma

•Capacidad de tiroides para sintetizarlas o suplencia en caso de recibir tx.

•Se pude medir ▫Cantidad libre▫Unida a proteínas

•Vida media ▫T4 – 1 sema▫T3 – 24 horas

Indicaciones

•Dx de disfunción tiroidea y respuesta al tx

•La [ ] de T4 proporciona suficiente información para conocer la intensidad del hipotiroidismo

•Hipertiroidismo – conocer valor de T3 y T4

Valores Normales

•T4 libre: 9 a 23 pmol/l (0.7 a 1.8 ng/dl)•T3 libre: 3.5 a 5.7 pmol/l (0.2 a 0.5 ng/dl)•T4 total: 58 a 160 pmol/l (4.5 a 12 ng/dl)•T3 total: 1.2 a 2.7 pmol/l (80 a 180 ng/dl)

Falsos Positivos y Negativos

Elevación de proteínas transportadoras

Aumento hereditario de la globulina transportadora de hormona tiroidea (TBG)

Exceso de estrógenos • Embarazo• Tumores • Anticonceptivos orales

Enfermedad hepática

Enfermedad sistémica grave

Andrógenos

Glucocorticoides

Pérdidas excesivas (enteropatía, nefrosis)

Disminución de la concentración de TBG

Factores Inmunológicos

Existencia de anticuerpos contra las hormonas tiroideas

Hiperlipemia o factor reumatoide

Tiroglobulina

•Su presencia en sangre (de origen tiroideo) indica que existen células foliculares con actividad biológica.

▫Condiciones Previas: se debe saber si existen anticuerpos antitiroglobulina, cuya presencia invalida la determinación de tiroglobulina.

•Indicaciones:▫ se emplea como marcador tumoral en

pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides.

•Uso preoperatorio: ▫puede indicar la capacidad del tumor para

producir tiroglobulina.

•1 o 2 meses después de la cirugía:▫ refleja la masa de remanente tiroideo

postquirúrgica o la eventual presencia de metástasis.

•Seguimiento a largo plazo: se debe correlacionar con TSH. La TSH puede estar suprimida durante el tratamiento con T4, o elevada (suspensión del tratamiento)▫La magnitud de la elevación de

tiroglobulina se equipara con los restos tumorales, si se asume que el tumor es sensible al estimulo de TSH

Tiroglobulina

•Se eleva en tiroiditis, o hipertiroidismo.•tirotoxicosis facticia: la tiroglobulina esta

suprimida.

•Valores Normales:•3-40ng/ml.

Calcitonina.

•Fundamento: Hormona sintetizada y secretada por las células parafoliculares del tiroides. Su concentración se eleva en el carcinoma medular de tiroides, correlacionándose con el volumen tumoral.

Valores normales, menos de 10ng/L

Yoduria

•La excreción urinaria releja su ingesta. (150microgramos).

•La medición de yoduria estima la ingesta de yodo previa a la administración de yodo radioactivo. (epidemiologia de CA de tiroides.

Pentagastrina + Calcio.

•La administración de pentagastrina produce un incremento en la secreción de calcitonina por las células parafoliculares de la tiroides.

•Condiciones Previas:▫Ayuno y reposo en cama durante las 10

horas previas.

Procedimiento

•Se administra 0.5microgramos/kg de peso de pentagastrina vía IV y 2ng/kg de calcio.▫Se determinan los calores normalesz de

calcitonina plasmática y a los minutos 1, 3, 5 y 10.•Indicaciones:

▫Carcinoma medular de tiroides.

Efectos secundarios

•Sensación de opresión retroesternal y abdominal.

•Calor.•Enrojecimiento facial.•Nauseas.

Interpretacion.

•Valores normales:▫0-19pg/ml hombres, 0-14 mujeres.▫Tras el estimulo 20-50pg/ml

•Carcinoma medular de tiroides:▫Mayor de 50pg/ml▫Indicación quirúrgica encima de 100pg/ml

Estudios Inmunológicos

•La detección de autoanticuerpos contra proteínas tiroideas▫Etiología de enfermedades

•Suelen solicitarse▫Anticuerpos antiperoxidasa (TPO)▫Antitiroglonulina o contra receptor TSH

Anticuerpos antiperoxidasa

•Disfunción tiroidea ▫Hipotiroidismo▫Tirotoxicosis▫Enfermedad tiroidea autoinmune

Factor de riesgo

•Presentar hipotiroidismo principalmente ▫Hacerlo antes de usar fármacos como

amiodarona, litio, interleucina 2, interferon alfa.

•Embarazo ▫Tiroiditis post-parto

Falsos Negativos y Positivos

•Uso de corticoides , cx tiroidea, embarazo▫Disminuye su valor

•Administración de radioyodo ▫Aumenta sus valores

Anticuerpos antitiroglobulina

•Menor sensibilidad para detectar enfermedades autoinmunes de tiroides.

•Es muy importante para el Dx de carcinoma de tiroides

Anticuerpos contra el receptor TSH

•Diagnóstico etiológico del hipertiroidismo

•Indicador de recidivas en la Enfermedad de Graves-Basedow

•Seguimiento en mujeres embarazadas con Enfermedad de Graves-Basedow

•Estos anticuerpos son heterogéneos y sus acciones pueden ir de:

▫Imitando acción de la TSH generando hipertensión (Enf de Graves-Basedow)

▫Antagonizar su acción – hipotiroidismo

•Los métodos para detectarlos son variados, el mejor es el bioanálisis… ▫Requiere mediciones en líneas celulares ▫No se emplea en la práctica clínoca

habitual.

Estudios con isótopos radioactivos

•Tienen un doble valor

▫ Muestran los rasgos anatómicos de la glándula

▫Proporcionan información sobre su actividad biológica

▫Aportan una visión funcional de la biosíntesis hormonal

Gammagrafía tiroidea

•Medición de la cantidad de isótopo que se incorpora a la tiroides

•Medición de la excreción urinaria del radioyodo (función)

•Localización anatómica del tejido funcionante

Condiciones previas

•Evitarse toma previa de▫Hormona tiroidea▫Fármacos que puedan interferir en la

captación del isótopo por la tiroides ▫Contrastes radiológicos

•Dieta pobre en yodo

Isótopos disponibles

I123

I131

Tc99

Diferencias… Velocidad de desintegración y tipo de radiación emitida

Radiaciones β y

Radiaciones

Vida media de 6 horas

8 Días

13 Horas

Indicaciones

•Diagnóstico diferencial de tirotoxicosis

•Diagnóstico de disfunciones congénitas y alteraciones anatómicas ▫Ectopías ▫Dishormonogénesis▫Evaluación de masas mediastínicas

•Nódulo Tiroideo ▫ No sirve para el Dx diferencial entre

benignos y malignos

•Carcinoma de tiroides

•Estimar la dosis de radioyodo para el Tx de CA de tiroides o hipertiroidismo.

Contraindicaciones

•Embarazo y lactancia

Interpretación

•Los valores normales de captación de yodo por la tiroides ▫Entre 15 y 30% a las 4 – 6 horas ▫Entre 30 y 50% a las 24 horas

Frenacion de captación de yodo con triyodotironina•La captación de yodo habitualmente se

encuentra mediada por THS. Cuando las cifras de hormona tiroidea circulante aumentan los valores de TSH deben disminuir, y también la captación de yodo por tejido tiroideo.

•Objetivo:▫Estudio de un nódulo autónomo cuando la

gammagrafía previa se encuentra normal

•Condiciones previas:▫Se administran 75microgramos de T3 VO

por 7 dias.▫Al 8vo día se realiza la gammagrafía. Según

el isotopo usado depende el tiempo de la medición

•Indicaciones:▫Diagnostico de actividad de nódulo tiroideo

autónomo.

•Contraindicaciones:▫Cardiopatía isquémica.▫Edad avanzada del paciente

•Efectos secundarios:▫Exacerbacion del hipertiroidismo.▫Puede desencadenarse arritmia cardiaca o ▫Isquemia miocardica.

Interpretacion

•En condiciones normales debe producirse una disminución del isotopo empleado de un 50% con respecto a la gammagrafía previa o que la captación total sea inferior en un 10% de la dosis de isotopo administrada.

•La no supresión de la captación indica la existencia de un nódulo tiroideo en fase pretoxica.

Prueba de descarga con perclorato.

•El yodo es captado por la tiroides a través de un mecanismo que consume energía.

•Algunos iones (perclorato) inhiben el transporte activo de yodo y causan la liberación de yodo intraglandular no unido a proteínas tiroideas

procedimiento

•Inicialmente se mida la captación de yodo radioactivo.

•Dos horas mas tarde se administra un gramo de perclorato potásico y se mide la captación a los 30 y 60 min.

•Indicaciones:▫Bocio congénito, enfermedad de Hashimoto

Interpretación.

•Una respuesta normal no muestra cambios en la captacion.

•Una perdida del 5% o mas indica un defecto de organificacion del yodo, que se puede asociar a sordera (sx de pendred)

Perfil tiroideo

Normalidad

Hipertiroidismo subclínico

Hipertiroidismo primario

Tirotoxicosis por T3

TSH Normal Baja Baja Baja

T4 Normal Normal Alta Baja

T3 Normal Normal Alta Alta

Hipertiroidismo central y

resistencia a hormonas tiroideas

Hipotiroidismo subclínico

Hipotiroidismo primario

Hipotiroidismo central

TSH

Normal o Alta Alta Alta Normal o Baja

T4 Alta Normal Baja Baja

T3 Alta Normal Baja Baja

Enfermedad sistémica no tiroidea (antes Sx del eutiroideo enfermo)

TSH Normal o Baja

T4 Normal o Baja

T3 Baja

Función Paratiroidea*

Abril Castillo Torres

Parathormona

Preprohormona • 115 aa

Prehormona

• 90 aa

Polipéptido

• 84 aa

Región activa extremo

aminoterminal Se sintetiza como:

Glándula paratiroidea secreta:

Fracción biológicamente

• Metabolismo hepático y renal número de fracciones no activas

• Fracción activa constituye:5 a 30% del total con vida ½ de pocos min.

Activa: péptidos del extremo carboxiterminal Inactiva: región media

Condiciones previas

• Medir la PTH en ayuno

• Restringir consumo de calcio a 400 mg/día durante los 3-5 días previos

Complejidad

• Existencia de la mezcla de múltiples formas de PTH circulante

Valores normales

QUICK PTH:• Extirpar un adenoma productor de PTH • 5-10 min después los valores • Intervención eficaz = descenso 30-50%

respecto al valor más elevado antes de la cx.

10-70 pg/ml Menos de 55 pg/ml*

Falsos negativos y positivos

• Ajuste de fx renal*

• I.Renal : aclaramiento de metabolitos inactivos

Falsas elevaciones de valores de PTH

Proteína relacionada con la fx paratiroidea

• Sintetizada por algunos tumores que cursan con hipercalcemia

• Homología en 8 de 13 aa terminales de PTH

Función Paratiroidea

• 1.- Calcemia

VALOR NORMAL CALCIO TOTAL: 8.5 -10.5mg/dL

CALCIO IÓNICO: 4,8 mg/dL

45% del calcio plasmático= IONIZADO

Parte activa*

5-10% unido a aniones 45-50% unido a proteínas

(albúmina)

• Medición de calcio total debe ajustarse a las proteínas

• Calcio iónico mide la fracción libre biológicamente activa

Condiciones previas • Ayuno • Primeras horas de la mañana

Interacciones medicamentosasTratamientos con:

Vit D Calcio Litio Hipercalcemia

Falsos negativos y positivos

• Cambio de temperatura o pH*

Falsa hipercalcemia

Hiperproteinemia Torniquete prolongado Deshidratación Ayuno prolongado ALCALOSIS

Disminuye % calcio iónico

Magnesio*

• 55% ionizado … fracción activa • 15% unido a aniones • 30% a proteínas

NORMAL: 1,7 a 2,6 m/dL

Falsos positivos y negativos

• Cambios en pH modifican fracción unida a proteínas

• Alcalosis: reduce fracción libre (aumento de unión a proteínas)

Causas de falsas

hipermagnesemias

Hemólisis Deshidratación Bipedestación prolongada

Excreción urinaria de adenosinmonofosfato cíclico

• Indice del efecto de PTH en el riñón

• En estudio de pseudohiperparatiroidismo

Valores normales

• Hiperparatiroidismo se encuentran niveles elevados

1,86-4,50nmol/100 de filtrado glomerular

Falsos negativos y positivos

• Procesos malignos con datos similares al hiperparatiroidismo

Calciuria

• Ayuno y no ingerir mas de 800 a 1000 mg de calcio, 800 de fósforo y 100 mEq de sodio la semana previa

• Marcador de resorción ósea

VALORES NORMALES

50-300 mg/24 hrs (varones)50-250 mg/ 24 hrs (mujeres)

Fosfatemia y fosfaturia

Fosfatemia: • Adultos ( 2,7-4,5 mg/dL)• Niños ( 4-7 mg/dL)Fosfaturia 600-950 mg/ 24 hrs Aclaramiento de fosfatos 10,8 +/- 2,7 ml/

min ( hiperparatiroidismo superior a 15 ml/ min)

VALORES NORMALES

Vitamina D

• 1,25 deshidroxicolecalciferol (activa)• Vit D3 1-10 ng/ml • Inactiva; 10-80 ng/dL• Activa 15-60 pg/ml

• Disminuidos en hipoproteinemias • Alterados por consumo de calcio

Pruebas funcionales

PRUEBA DE INFUSIÓN DE PTH***• Células receptoras en los túbulos renales

causan un aumento local en la síntesis de AMPc

• Índice fiable de la cantidad circulante activa

Objetivo

Sospecha de pseudohiperparatiroidismo:

Resistencia a parathormona PTH elevada Hipocalcemia Hipofosfatemia

Condiciones previas

Interrumpir Tx con:

• Vitamina D 15 a 20 días antes y• Suplementos de calcio 25 hrs antes

Procedimiento

Se hidrata con 250 ml de agua cada hora desde 6 hasta 12 am • 9- 9.15 se administra PTH sintética (1-34 IV)Se toman muestras de:ORINA :• 9, 9.30, 10, 10.30, 11 y 12 SANGRE: • 9 y 11 ( creatinina y fósforo)

Interpretación

• Aumento de 10-20 veces del AMPc urinario (+300 nmol /l de filtrado glomerular)

Hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo

• Pseudohipoparatiroidismo Ia y Ib no hay respuesta de AMPc (-20 nmol/l)

• Pseudohipoparatiroidismo II

Respuesta normal de AMPc

Prueba de supresión con hidrocortisona para calcemia

Admon no afecta cifras de calcio en hiperparatiroidismo primario

Dx diferencial de hipercalcemia*

Procedimiento

• Admon 40 mg de hidrocortisona cada 8 hrs por 10 días

• Determinación de calcio sérico y albúmina Días:

•0•4•7•10

Efectos secundarios

• HTA • Hiperglucemia • Descompensación de DM • Psicosis

Interpretación

• Supresión del valor de calcio sérico a menos de 0.25 mmol/ l : origen neoplásico o secundario a enfermedad sistémica

• Sin supresión : hiperparatiroidismo primario

Aclaramiento de calcio en ayunas

• Se determina simultáneamente• Calcio en sangre y en orina y• Creatinina en sangre y orina

Aclaramiento de calcio/ aclaramiento decreatinina=(calciuria x creatinina)/( calcemia x creatinina urinaria)

Indicaciones

• Hiperparatiroidismo primario• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

Interpretación

NORMAL: 0,02- 0,15

• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (-0,01)• Hiperparatiroidismo (+0,02)

Causas de falsos negativos y positivos

• Diuréticos• Litio • Etanol • Ingesta de calcio

• Altera resultados

Marcadores bioquímicos de remodelamiento óseo

• La fracción específica distingue la que corresponde al metabolismo óseo

Marcadores de formación ósea

FOSFATASA ALCALINA

Indicaciones

• Monitorización de enfermedad de Paget y osteomalacia

• ISOENZIMA ESPECÍFICA EN HUESO (Fah)

Valores normales

• FAL total: 20-75 U/l

• Varones 4,3-19 ng/ml • Mujeres premenopáusicas: -15 ng/ ml• Postmenopáusicas: 4,4- 23 ng/ml

FAh

Interpretación

• Específica ósea• ELEVADA :

• Fracción total • ELEVADA:

Osteoporosis Osteodistrofia renal Hiperparatiroidismo

OsteomalaciaEnfermedad de Paget

Causas de falsos positivos y negativos

• Enfermedades renales, hígado y túbulo renal pueden elevar su valor en sangre

Osteocalcina*

• Proteína Gla de matriz ósea • Mejor marcador de actividad osteoblástica

• Producción dependiente de: 1,25 hidroxivitamina D y vitamina K

• Ritmo circadiano con valores máximos nocturnos

Valores normales

• Varones: 3-13 ng/ml

• Mujeres premenopáusicas: 0,4-8,2 ng/ml

• Postmenopaúsicas 1,5-11 ng/ml

• Niños: 2,8 -41 ng/ ml

Indicaciones

• Seguimiento de respuesta a tratamiento en osteoporosis y enfermedad metastásica ósea

Interpretación

• () elevada en tasa alta de intercambio óseo

• Hiperparatiroidismo primario • Tx con Vitamina D • Adolescencia • Acromegalia

• Cirrosis biliar primaria

Causas de falsos -/+

• I. renal valores plasmáticos altos por disminución del aclaramieno

Procolágeno*

• Marcador de menor potencia• Ritmo circadiano

• Utilidad escasa AUMENTADO DISMINUIDO Enfermedad de Paget Hiperparatiroidismo Adolescencia

Osteogenia imperfecta

Marcadores de resorción ósea

• HIDROXIPROLINA

• 10% de su valor corresponde con la actividad de formación de hueso

Indicaciones

• No se determina • Refleja degradación del colágeno en todos los

tejidos/ inespecífico de hueso

VALORES NORMALES

5-65 mg/ 24 hrsAdultos

Piridinolinas en orina*

• Refleja degradación de hueso y cartílago

• Más específica de la degradación ósea***

• Ritmo circadiano

Indicaciones

• Valorar la respuesta de tratamientos antirresortivos

• Se determinan en muestras de 2 o de 24 horas

Valores normales

Varón Mujer Varón MujerDesoxipiridolinas 4-19 4-21 6-26 4-23

Piridinolinas 20-61 22-89 23-65 25-83

24 horas 2 horas

Interpretación

ELEVADOS:• Osteoporosis • Menopausia temprana • Hiperparatiroidismo primario • Enfermedad de Paget

DISMINUIDO • Terapia con bifosfonados, estrógenos y calcitonina

N- telopéptidos*

• Refleja aumento o degradación de colágeno mediado por osteoclastos

• Se determina en orina de 24 horas

VARONES: 3-51 mmol/mlMUJERES: 3-65 mmol/mlMujer postmenopáusica los valores pueden estar elevados

VALORES NORMALES

Objetivo

• Se eleva en:Elevado intercambio óseo*

Enfermedad de Paget OsteoporosisHiperparatiroidismo primario Lesiones osteolíticas malignas

Hiperparatiroidismo

Hiperparatiroidismo primario (HPP)• Asintomático• Hipercalcemia • Parathormona (PTH) elevada

Criterio clínico.-

• Hiperparatiroidismo secundario(HPS)• Elevación de PTH• Calcio plasmático normal o bajo

Causas mas frecuentes

Consumo bajo de Ca Insuficiencia renal Déficit de vitamina DHipercalciuria de origen renal

Hemograma

• HPP grave

• Anemia normocítica normocrómica

Bioquímica

• Hipercalcemia asociada aumento de PTH • Las concentraciones de PTH exceden el límite de la

normalidad en el 80-90% de los pacientes

HPP

HPP HPS

Hipofosfatemia Valores de fósforo plasmático +, N, -

Calcio y fósforo

Hipercalcemia paraneoplásica

• La PTH baja o indetectable • Con valores inferiores a 35 pg/ml a no ser que

coexista con hiperparatiroidismo primario.

HPP HPSAlcalosis metabólica ó acidosis hiperclorémica

Tendencia a la acidosis Equilibrio

Ácido- Base

Creatinina y aclaramiento

Información sobre la función renal puede estar disminuida por la hipercalcemia

Magnesemia Ligeramente baja

Proteinemia

Metabolismo hidrocarbonado

Calcular el calcio iónico Descartar mieloma como causa de hipercalcemia

Intolerancia a la glucosa Diabetes Mellitus tipo 2

Marcadores de remodelado óseo

MARCADORES DE FORMACIÓN ÓSEA •FAL •Osteocalcina •Procolágeno

MARCADORES DE RESORCIÓN •Hidroxiprolina •Telopéptidos •Calciuria •Piridinolinas

Manifestaciones reumatológicas

Hiperuricemia Gota Pseudogota Elevación de cristales de pirofosfato intraarticulares

Orina

Hipercalciuria 40%Normal Baja (sospechar: hipercalcemia hipocalciúrica familiar o déficit concomitante de vit D)

Hipercalciuria Fosfaturia

Aumento de AMPc en orina

Magnesuria

DENSITOMETRÍA ÓSEA

Monitorizar la densidad mineral ósea

PRUEBAS DE IMAGEN Localizar la causaEcocardiografía cervical Gammagrafía con Tc99

sestamibi

Hipoparatiroidismo

• Alteraciones visuales debido a cataratas

• Parestesias y espasmos musculares (tetania)

Etiología

Criterio clínico Hipocalcemia crónica y

gradual

Hipocalcemia

aguda

Creatinina AmilasaMagnesio Fosfato PTHMetabolitos de la Vit D D

eter

min

ació

n de

:

Bioquímica

• Medirse a la par el calcio y el fósforo

PARATHORMONA

Valores bajos o normales de PTH con hipocalcemia

Hipoparatiroidismo

PTH elevada en hipocalcemia Pseudohipoparatiroidismo

Anormalidades en el metabolismo de la Vit D

Calcio y fósforo

• Valores de calcio sérico bajos

• En hipoparatiroidismo aumento de fosfatemia

Magnesio

• La hipomagnesemia causa hipocalcemia

• Hipomagnesemia (aumento de pérdidas renales)

Hipoparatiroidismo

Equilibrio Ácido- Base

• Alcalosis metabólica

Orina

• Calciuria es alta en pacientes con hipoparatiroidismo debido a la falta de estímulo de la PTH en la resorción tubular de calcio

AMPc

Disminuido en: • Hipoparatiroidismo • Pseudohipoparatiroidismo tipo Ia y Ib

Normal o elevado: Pseudohipoparatiroidismo tipo II Transtornos de la vitamina D