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Púrpura fulminans asociada a déficit adquirido de proteína S en una paciente
con neumonía por Streptococcus pneumoniae
Purpura fulminans secondary to Streptococcus pnemoniae infection in a patient with acquired protein S deficiency: a
case report
Sernaqué C, Ceresetto J, Duboscq C, Shanley C, Bullorsky E, Rabinovich O, Palmer S, Bullorsky L, Cia A, Flegler N, Giunta J, Oliveros K, Fernie L,
Quarchione M, Stemmelin G
Hospital Británico de Buenos Aires
Fecha recepción: 19/11/2020Fecha aprobación: 26/11/2020
ATENEO
HEMATOLOGÍAVolumen 24 nº 3: 71-75
Septiembre - Diciembre 2020
Palabras claves: púrpura fulminans, Streptococcus pneumoniae, déficitproteínaS.
Keywords: purpura fulminans, Streptococcus pneumoniae, proteinSdeficiency.
ResumenLa púrpura fulminans es una emergencia hematoló-gica que se caracteriza por presentar necrosis cutá-neayparámetrosdecoagulaciónintravasculardise-minada(CID)enel laboratorio.Puedepresentarseasociada a infecciones severas, como un procesoautoinmune posterior a infecciones benignas en la infanciaoserelsíntomadepresentacióndeunade-ficiencia congénita de proteínasC o S. Se descri-be un caso clínico de púrpura fulminans asociadoadéficitadquiridodeproteínaSenunapacientede6añosconneumoníagraveporStreptococcuspneu-moniae.
IntroducciónLapúrpurafulminans(PF)esunacomplicaciónin-frecuente pero potencialmente fatal, asociada tanto a infecciones benignas como a infecciones bacte-rianasseveras.Laprevalenciaenniñosesdel0,05
al 0,16%(1). Puede progresar a fallamultiorgánicadebidoaoclusióndevasospequeñosymedianos.Afectaprincipalmenteaneonatosyniños,causan-doaltamortalidad inicialyelevadamorbilidadensobrevivientes. Existen tres tipos de PF según sumecanismofisiopatológico:asociadoa infeccionesagudas severas, posterior a infecciones benignasmediante la formación de autoanticuerpos o secun-darioadéficitadquiridodeproteínasCoS.
Caso clínicoPaciente de 6 años con diagnóstico de neumoníagrave por Streptococcus pneumoniae que ingre-saaSaladeCuidadosIntensivos.Presentaanivelcutáneo lesiones purpúricas en ambas manos ymiembro inferior derecho. Laboratorio al ingreso:hematocrito:28%leucocitos:30.000/mm3, plaque-tas:165.000/mm3.Iniciatratamientoantibióticoen-dovenoso. Evoluciona con necrosis cutánea distal
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apredominiodemiembrossuperiores.Ellaborato-rio de hemostasia muestra: tiempo de protrombina (TP): 61%,APTT: 25 segundos, fibrinógeno: 161mg/dl,antitrombina:44%,proteínaC:49%,proteí-naSlibre:7%,dímeroD>20.000ngFEU/ml.Lapacienterequierelacolocacióndeuntubodeavena-mientopleuralporempiema.Condiagnósticopro-bable de púrpura fulminans asociada a CID inicia tratamientoconplasmafrescocongeladoydosisba-jasdeheparinanofraccionadaengoteoendovenosocontinuo.Alas48horasdeiniciadoeltratamientocorrigeparcialmentelosvaloresdelcoagulograma:TP:85%,APTT:29segundos,fibrinógeno:406mg/dl,antitrombina74%,proteínaC:90%,proteínaSlibre:11%,dímeroD:12.488ngFEU/ml.Sedetec-ta la presencia de un anticuerpo adquirido contra la proteína S, por lo que inicia tratamiento en dosisanticoagulanteconenoxaparina1mg/kgc/12horasmonitoreadoconantiXacromogénico.Lapacientepresentaevoluciónfavorabledelcuadroinfecciosopulmonarydelcuadrocutáneo.Requieremúltiplescirugíasporgangrenadefalangesdistalesdemiem-bros superiores. Previo a una cirugía programadapara desbridar tejidos necróticos se suspende hepa-rinadebajopesomolecularydesarrollatrombosisvenosa profunda de miembro inferior izquierdo.
Luegodeunmesdetratamientoantibióticoybajotratamiento anticoagulante, el valor de la proteínaSlibreaumentaa45%,evidenciándoseunamenorpotenciadel inhibidor.Seestudiaaambospadres,quienes tienen valores normales de proteína S li-bre.Serealizaestudiodetrombofiliaysedetectalapresencia de la mutación para el factor V de Leiden heterocigota.
DiscusiónLacausamás frecuentedePFesaquéllaasociadainfecciones bacterianas agudas(2).Seproducedañoendotelialy,secundariamente,activaciónsistémicade la cascada de la coagulación y del sistema delcomplemento, con consumo de factores de la coagu-laciónyplaquetas,llevandoasangrado.Elconsumode los factores anticoagulantes naturales como las proteínasCySllevaalaformacióndetrombosdelamicrovasculatura dérmica e infartos hemorrági-cosenotrostejidos,especialmenteanivelpulmonar,SNCyglándulassuprarrenales(3).LaCIDasociadaa sepsis se produce en el contexto de infeccionesbacterianas,especialmenteasociadoaneumococoymeningococo(4), menos frecuentemente puede pro-ducirse en sepsis por Streptococcus, Haemophilus yStaphylococcus,particularmenteenpacientescon
Cuadro 1. Valoresdehemostasia.
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PÚRPURA FULMINANS ASOCIADA A DÉFICIT ADQUIRIDO DE PROTEÍNA S EN UNA PACIENTE CON NEUMONÍA POR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Figura 1. Evolucióndelalesionescutáneas.
Cuadro 2.DiagnósticodelapresenciadeinhibidordelaproteínaS.PS libre (%) PS coag.(%) PC (%) AT (%)
Plasma cal 95 93 101 102Paciente 11 14 89 80Pcal+Pte teórico 53 54 95 91Pcal+Pte medido 26 32 98 88
asplenia funcional o anatómica(3).EnestecasolaPFes un fenómeno que se autolimita cuando se resuel-velainfecciónseveradebasequelaprodujo.Lospacientessobrevivientespuedenpresentarsecuelasgraves.La PF asociada a la producción de autoanticuer-possedesarrolla7a10díasposterioresaunaen-fermedad infecciosa benigna febril, en general una infecciónporvaricelaoStreptococcus(2).Losniñosse presentan en buen estado general pero con pa-rámetrosdeCIDenellaboratorio.SeobservaunadeficienciaseveradelaproteínaSmediadaporunareaccióncruzadadelosantígenosdelpatógenoconlasproteínasCySconpresenciadeautoanticuerposIgGqueaumentanladepuracióndedichaproteínaen suero(1,3).Ciertastrombofilias,comoelfactorVde Leiden, la mutación de la protrombina u otros, seríanfactorespredisponentesparaeldesarrollodePFpostinfecciosa(3,5,6).Alospacientescondiagnós-ticodePFselesdebeevaluarlapresenciadedichastrombofiliasparainicioprecozdetratamientoapro-piadoincluyendoanticoagulaciónendosisprofilác-tica(5).Lospacientescondéficitcongénitoseveroheredi-tariodeanticoagulantesnaturales(proteínasSyC)desarrollan laenfermedadhorasodíasposteriores
al nacimiento. Se produce debido a unamutaciónhomocigota o doble heterocigota de los genes que codificandichasproteínas(7).Losneonatospresen-tannecrosiscutáneaymanifestacionesneurológicasy oftalmológicas debido a trombosis venosa cere-bral,sangradovítreoytrombosisdevenasvítreasyretinales(3).LasmanifestacionesclínicasdelaPFsonlesionescutáneas eritematosas bien delimitadas que progre-san en horas, desarrollando áreas centrales necróti-cas.Laregióncentralseencuentrarodeadaporunborde eritematoso(2). Se producen infartos hemo-rrágicos en las lesiones necróticas, con formación de bullas dolorosas e induradas. Dichas lesionesprogresan rápidamente, afectando todo el espesor de la dermisypudiendo afectar tejidos subyacen-tes(8).Las lesionesyaestablecidaspueden requerirdesbridamiento, fasciotomía, amputación o plásti-casreconstructivas.Ladistribucióndelaslesionesvaríadeacuerdoalmecanismofisiopatológico.EnlaPFasociadaasepsislaslesionessedesarrollantí-picamenteenlapartedistaldelasextremidadesconprogresiónproximal.EnelcasodePFpostinfeccio-sa las lesiones se producen en los muslos, piernas, nalgas, escroto y pene. En general respeta la par-tedistaldelasextremidades(3), se pueden producir
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también hemorragias en el tracto gastrointestinal o genitourinario.Laslesionescutáneasqueseprodu-ceneneldéficitcongénitodeproteínasCoSsongeneralizadas, con extensas áreas de necrosis congangrenadigitalydeextremidades.Enellaboratoriolascaracterísticasprincipalessonaquéllasasociadasacoagulopatíaporconsumo,condisminución de todos los factores de la coagulación, aumentodelosproductosdedegradacióndelfibri-nógenoyplaquetopenia.EsimportantelamedicióninmediatadelaPCyPSantelasospechaclínicadePF(8).LaPFesunaemergenciahematológica,porloquesedebeinstaurartratamientourgente.Eltratamien-toespecíficoconsisteenelaportedeplasmafrescocongelado cada 8 a 12 horas para reponer los facto-res que se consumen, junto con la administración de heparinaadosisbajas,locuallimitaríalaextensiónde la necrosis cutánea(9).ElusodePFCpuedenoco-rregireldéficitdePCoPSenlaPFpostinfecciosa,yaquelapresenciadeautoanticuerpos,porloquesepuedeevaluarelusodeplasmaféresisoinmuno-supresiónsinohayrespuestaaltratamientoinicial.Elmismodebecontinuarsehastaquelosvaloresde
laproteínaSseannormales(1,3).Sedebeevaluarelaportedeconcentradodefibrinógenoocrioprecipi-tadosenelcasodehipofibrinogenemiayplaquetasconrecuentosmenoresde50.000/mm3.Losconcen-tradosdeproteínaCseusanparaprevenirlaPFenaquelloscasoscondéficitseverodelmismo(7).El tratamiento anticoagulante se debe evaluar conprecaución debido al alto riesgo de sangrado por la coagulopatía(3).Enaquelloscasosenlosquesepro-ducetrombosisdegrandesvasossepuedeadminis-trarheparinanofraccionadamásaportedePFC(8).
ConclusionesConsideramos de interés la presentación de este casoclínico,yaquelaPFesunapatologíadebajaprevalenciaperoquerequierellegaraundiagnósti-coadecuadoenformarápida.Enestecasodocumentamoslaasociacióndesepsisseveraporneumoníaporneumococoypúrpuraful-minans idiopática de la que, hasta donde sabemos, nohaycasosreportadosenlaliteratura.Se destaca la importancia del diagnóstico y trata-miento precoz de esta entidad, lo que reduce la mor-bimortalidaddelevento.
Cuadro 3. Clasificacióndepúrpurafulminans.Púrpura ful-minans
Fisiopatología Enfermedad de base
Tiempo Clínica Tratamiento
Déficit heredi-tario de PS/PC
• Déficitcongé-nitoseverodePSoPC
• Espon táneoen neonatos
• Secundario a infecciones
• 1er a 3er díadevida
• Necrosis cu-tánea genera-lizada, predo-minio distal
• Fatal sin trata-miento
• PFC y con-centrado de PC
• HNFSepsis severa • Endotoxinas
bacterianas• CID por con-
sumo
• Sepsissevera• Asociado a
asplenia
• Autolimitada en10-15días
• Falla multior-gánica
• Necrosis dis-tal
• Trombosis de vasos en pul-món, riñón, GSRySNC
• PFC + HNFdosis bajas
• Plasmaféresis• No anticoagu-
lación
Idiopática • Autoanticuer-poscontraPSoPC
• Enfermedadbenigna por varicela o es-treptococo
• 7 a 10 díasposterior a in-fección
• Autolimitada
• Necrosis cu-tánea par-cheada, distal, p r edomin io MMII
• P F C + H N Fdosis anticoa-gulante
• Plasmaféresis
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PÚRPURA FULMINANS ASOCIADA A DÉFICIT ADQUIRIDO DE PROTEÍNA S EN UNA PACIENTE CON NEUMONÍA POR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Conflictos de interés: Losautoresdeclarannoposeerconflictosdeinterés.
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