TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO

“Efectividad de la trabeculectomia en el manejo quirúrgico del glaucoma primario de ángulo abierto

Instituto Regional de Oftalmología 2010 - 2014”

Tesis para obtener el Título de Médico Cirujano

AUTOR CABANILLAS ALVAREZ SHIRLEY

ASESOR

Dr. JORGE LUIS POMATANTA PLASENCIA

TRUJILLO2015

1

MIEMBROS DEL JURADO:

DR. JAIME HUAMAN PEREYRA

DR. CARLOS CISNEROS GOMEZ

DR. ORLANDO CILLIANI AGUIRRE

2

ASESOR

DR. JORGE LUIS POMATANTA PLASENCIA

3

Agradecimientos

Agradecimiento:

Al Doctor

JORGE LUIS POMATANTA PLASENCIA

Por su apoyo y dedicación en la realización de mi tesis

4

DEDICATORIA

En primer lugar a ti mi Dios por haberme bendecido en Todas las etapas de mi vida.

Con mucho cariño y amor principalmente a mis padres Roger y Yolanda, por guiarme, enseñarme, Por permanecer a mi lado y por amarme como lo hacen.

A mi hermano Anthony por sus consejos.

A mi hijo Fabián Isaías, por ser mi mayor tesoroY bendición, porque cada logro de ahora en

Adelante será por él.

Al físico señor colchado por apoyarme en Este tiempo en la realización y finalización De mi tesis.

5

INDICE

I. RESUMEN............................................................................................7

II. INTRODUCCIÓN................................................................................9

III. MATERIAL Y MÉTODOS..............................................................15

IV. RESULTADOS...................................................................................22

V. DISCUSIÓN........................................................................................29

VI. CONCLUSIONES..............................................................................33

VII. RECOMENDACIONES....................................................................34

VIII. BIBLIOGRAFÍA................................................................................35

IX. ANEXOS.............................................................................................37

6

I. RESUMEN:

- ObjetivoDeterminar si la trabeculectomia es efectiva en el manejo quirúrgico de pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el Instituto Regional de Oftalmología.

- Material y Método:

Estudio longitudinal y retrospectivo. Diseño de serie de tiempo con un solo grupo, con observaciones en pre, postoperatorio, a los tres meses, seis meses, nueve y doce meses, para determinar los cambios en la PIO.

- Resultados

La presión intraocular promedio se mantiene dentro de los límites normales de 19 mm de Hg. Existe diferencia significativa entre la PIO promedio pre-operatoria y post operatoria. Las variaciones de presión a los 3, 6, 9 y 12 meses han disminuido significativamente respecto a la PIO post operatoria. Las complicaciones post operatorias más frecuentes fueron: Edema corneal, Edema macular, Hemorragia coroidea, Hifema, Uveítis siendo la hemorragia coroidea la más frecuente. El número promedio de medicamentos usado para controlar la PIO post operatoria es de tres medicamentos.

- Conclusiones

La trabeculectomia es efectiva en el manejo quirúrgico de pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto. La PIO promedio pre-operatoria y post-operatoria de pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con trabeculectomia tienen diferencia estadísticamente significativa, se observa un buen porcentaje de reducción de PIO a los 3, 6, 9 y 12 meses del postoperatorio, la hemorragia coroidea es la complicación post-operatoria inmediata más frecuente en pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto, el número promedio de medicamentos usado para controlar la PIO post-operatoria fue de tres medicamentos.

- Palabras claves

Trabeculectomia, presión intraocular, glaucoma primario de ángulo abierto

7

ABSTRACT

I. SUMMARY:

- Objective

Determine if trabeculectomy is effective in the surgical management of patients diagnosed

with primary open-angle glaucoma treated at the Regional Institute of Ophthalmology.

- Material and Method:

Study longitudinal and retrospective. Design time series with one group with pre

observations, postoperatively, three months, six months, nine and twelve months, to

determine changes in IOP.

- Results:

Mean intraocular pressure remains within the normal range of 19 mm Hg. There is

significant difference between the mean preoperative IOP and postoperative. The pressure

variations at 3, 6, 9 and 12 months were significantly decreased compared with

postoperative IOP. The most common post-operative complications were corneal edema,

macular edema, choroidal hemorrhage, hyphema, choroidal hemorrhage Uveitis being the

most common. The average number of drugs used to control postoperative IOP is three

drugs.

- Conclusions

Trabeculectomy is effective in the surgical management of patients diagnosed with primary

open-angle glaucoma. The mean IOP pre-operative and post-operative patients diagnosed

with primary open-angle glaucoma who underwent surgery with trabeculectomy have

estadisticamnente significant difference, a good percentage of IOP reduction was observed

at 3, 6, 9 and 12 months postoperatively, choroidal hemorrhage is the most frequent

postoperative immediate diagnosis in patients with primary open-angle glaucoma, the

average number of drugs used to control postoperative IOP was three drugs complication.

- Keywords

Trabeculectomy, intraocular pressure, open angle primary glaucoma

8

I. INTRODUCCIÓN

El glaucoma se define como una neuropatía óptica crónica degenerativa, representa

la tercera causa de ceguera a nivel mundial y la segunda causa de ceguera

irreversible, es la segunda causa de pérdida visual en personas mayores de 40 años

en el mundo occidental. En el Perú es la tercera causa de ceguera con un 13.13%

siendo el Glaucoma Primario de Angulo Abierto (GPAA) el más frecuente. (2)

El Glaucoma Primario de Angulo Abierto se define como una neuropatía óptica

progresiva, bilateral, con ángulos abiertos, un patrón característico de perdida de

campo visual y presión intraocular elevada (mayor a 21 mm Hg) que no sea causada

por alguna otra alteración o enfermedad, local o sistémica. Representa

aproximadamente 60 - 70% de todos los glaucomas. (2, 4, 5)

Los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto cursan asintomáticos en

etapas tempranas. En estadios avanzados pueden presentar disminución de la

agudeza visual y constricción del campo visual. Los signos más frecuentes son la

elevación de la presión intraocular, el aumento en el tamaño de la excavación del

nervio óptico, defectos en la capa de fibras nerviosas y defectos en el campo visual.

(5, 7)

El diagnóstico se realiza durante el examen rutinario de la visión a través de una

combinación de oftalmoscopia, tonometría y examen de la visión periférica cuya

pérdida es usualmente difícil de detectar en las etapas tempranas. El patrón de la

pérdida visual es característico iniciándose generalmente con un escotoma arqueado

que sin tratamiento progresa hasta la pérdida total de la visión. La visión central se

mantiene hasta etapas avanzadas de la enfermedad. (4, 5, 6, 7)

Entre los cambios en el disco óptico tenemos: aumento progresivo de la relación

excavación – disco, la cual se incrementa según se atrofia el nervio óptico. Los

cambios en el disco óptico generalmente son asimétricos y la presencia de

9

hemorragias en astilla puede frecuentemente indicar progresión del daño producido

por el glaucoma. (4, 5, 6, 7)

La presión intraocular generalmente está elevada, sin embargo el 20% de las

personas con glaucoma de ángulo abierto pueden presentar una PIO normal, por otro

lado se ha encontrado evidencia de personas con PIO elevada sin daño característico

de glaucoma de ángulo abierto. (4, 5, 6, 7)

El objetivo del tratamiento del glaucoma es preservar el campo visual. Los

parámetros para definir el éxito en el tratamiento del GPAA son: disminución de PIO

a valores de seguridad para el nervio óptico según el grado de severidad del

glaucoma (la reducción de un 30% del promedio de la PIO antes del tratamiento es

una meta objetivo); falta de progresión del daño en exámenes sucesivos de perimetría

computarizada y en el estudio de la papila; con un mínimo de efectos colaterales y

sin dañar los componentes anatómicos del globo ocular, ni modificar su fisiología;

así mismo sin complicaciones locales o generales. (2, 6, 7, 8)

En muchos casos las terapias tópicas son inicialmente efectivas. La cirugía filtrante

(Trabeculectomia) es efectiva en reducir la presión intraocular y puede, en algunos

casos ser una terapia inicial apropiada como alternativa a los medicamentos. El uso

de implantes de drenaje (Ahmed) está generalmente reservado para pacientes en los

que ha fallado la cirugía filtrante con antimetabolitos o para aquellos con mucha

cicatrización conjuntival por cirugías previas que conllevan alto riesgo de falla para

una cirugía filtrante con antimetabolitos. (4, 5)

La trabeculectomia convencional básica es la técnica quirúrgica considerada Gold

estándar para el manejo del glaucoma en relación a otras cirugías existentes, creando

una vía para el drenaje del humor acuoso de la cámara anterior del ojo hacia el

espacio subconjuntival o subtenoniano. Es preciso disminuir la PIO con medicación

previa a la cirugía, porque la brusca descompresión podría perjudicar al nervio óptico

causando mayor deterioro campimétrico. (7, 8, 9) Es una queratectomía que se

extiende al espolón escleral, protegida por un colgajo escleral de medio grosor

suturado fuertemente y que puede ser utilizada tanto en glaucoma de ángulo abierto

como en pacientes con glaucoma y catarata. Puede realizarse con colgajo base limbo

o base fórnix. (7, 8, 9, 10)

10

Por otro lado los implantes valvulares crean una nueva vía de drenaje del humor

acuoso desde la cámara anterior a través de un tubo hasta un plato ecuatorial,

promoviendo la formación de una ampolla. Ha sido introducido un diseño de Válvula

de Ahmed de doble plato, para dos cuadrantes, con mayor área de superficie. (11, 12)

Las indicaciones para la válvula de Ahmed se basan en el criterio del cirujano, pero

esencialmente incluyen cualquier condición en la que la cicatrización conjuntival

anterior impide la cirugía filtrante tradicional para glaucoma. Las guías generales

incluyen las siguientes condiciones: dos o más cirugías filtrantes fallidas, glaucoma

activo con rubeosis, queratoplastia penetrante, glaucomas infantiles, afáquicos,

uveíticos, y otros glaucomas complicados. (5, 7, 8, 11)

Quigley et al reporta que el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) y el

glaucoma de ángulo cerrado (GAC), alcanzaron una cifra de 60,5 millones de

personas en 2010, la cual aumentará a 79,6 millones en 2020. Setenta y cuatro por

ciento de los pacientes con ceguera tienen GPAA, y el número estimado de casos de

ceguera bilateral fue de 4,5 millones para el GPAA y 3,9 millones para el GAC en

2010, lo cual aumentará a 5,9 y 5,3 millones de personas en 2020, respectivamente

(9, 13, 14, 15).

Por su lado Chang-sik et al. (16) en un estudio de la población del centro de Corea

del Sur encontraron que la tasa de prevalencia de GPAA fue del 13,5%; de los cuales

el 21,8% tenía PIO elevada, mientras que en el 78,2% la PIO estaba en el rango

normal, sólo 3 pacientes con GPAA tenían una agudeza visual < 20/400 en 1 ojo. No

se encontró ningún caso con agudeza visual < 20/400 en ambos ojos, como resultado

de GPAA.

Gedde B et al (17) en un estudio con 212 pacientes encontraron que al año de ser

operados la PIO media fue de 12,4 ± 3,9mmHg post implante valvular y 12,7 ± 5,8

mm Hg post Trabeculectomia. El número de medicamentos necesarios para el

control de la PIO post cirugía fue de 1,3 ± 1,3 en el grupo de implante valvular y 0,5

± 0,9 post Trabeculectomia. Concluyendo de que no existe diferencia significativa

entre ambos procedimientos quirúrgicos en cuanto a la reducción de la PIO, pero

11

había menos necesidad de tratamiento médico suplementario tras trabeculectomia

con mitomicina C.

Landers S et al. (18) después de veinte años de seguimiento post Trabeculectomia

concluye que la supervivencia de la ampolla puede ser de aproximadamente 60% sin

medicación tópica y alrededor del 90% con alguna medicación tópica adicional, por

lo tanto la trabeculectomia es útil para el control de la PIO a largo plazo.

Roy et al (19) compara trabeculectomia con implante de Ahmed reportan que el

grupo de trabeculectomia tenía estadísticamente menores presiones intraoculares en

las semanas 6 a 15 (12,6 mm Hg vs 16,4 mm Hg) y los meses 11 a 13 (11.4 mm Hg

vs 17,2 mm Hg) que el grupo de implante de Ahmed Bet al (19) con un seguimiento

medio de 9,7 meses. Así mismo, no encuentran diferencias estadísticamente

significativas entre los grupos, en cuento a: agudeza visual, campo visual, estado del

cristalino, y profundidad final de la cámara anterior entre el pre y post operatorio.

Las probabilidades acumuladas de éxito (presión intraocular <21 mm Hg y al menos

15% de reducción de la presión intraocular desde el nivel preoperatorio) fueron

83,6% para la trabeculectomia y 88,1% para implante de Ahmed. Sin embargo, el

grupo de implante de Ahmed tubo mayor necesidad de medicación adicional.

Concluyendo que presiones oculares significativamente más bajas se logró mediante

trabeculectomia. Y que los demás resultados, incluyendo éxito y frecuencia de

complicaciones, fueron semejantes en los dos grupos.

12

II. PLAN DE INVESTIGACIÓN

2.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO

¿Es la trabeculectomia efectiva en la disminución de la presión intraocular (PIO) en

pacientes con diagnóstico de Glaucoma Primario de ángulo abierto atendidos en el Instituto

Regional de Oftalmología, en el periodo de tiempo 2010- 2014?

2.2 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Determinar si la trabeculectomia es efectiva en el manejo quirúrgico de pacientes con

diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el Instituto Regional

de Oftalmología en el periodo de tiempo del 2010-2014.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Determinar la PIO promedio pre-operatoria y post-operatoria de

pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto

intervenidos quirúrgicamente con trabeculectomia en el Instituto

Regional de Oftalmología

2. Determinar el porcentaje de reducción de PIO a los 3, 6, 9 y 12 meses

del postoperatorio.

13

3. Determinar la frecuencia de complicaciones post-operatorias

inmediatas en pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de

ángulo abierto.

4. Determinar la frecuencia de complicaciones post-operatorias tardías en

pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto.

5. Determinar el número promedio de medicamentos usado para

controlar la PIO post-operatoria.

2.3 HIPÓTESIS

Ho: La trabeculectomia no es efectiva en el manejo quirúrgico de pacientes con diagnóstico

de Glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el Instituto Regional de Oftalmología

en el periodo de tiempo del 2010-2014.

Hi: La trabeculectomia es efectiva en el manejo quirúrgico de pacientes con diagnóstico de

Glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el Instituto Regional de Oftalmología en

el periodo de tiempo del 2010-2014

14

III. MATERIAL Y METODOS

3.1 MATERIALES Y METODOS

A) Población universo

Todos los pacientes adultos de 40 años a más, con diagnóstico de glaucoma primario de

ángulo abierto que fueron intervenidos quirúrgicamente de trabeculectomia en el Instituto

Regional de Oftalmología de Trujillo desde Enero 2010 a Diciembre 2014.

B) Población de estudio

Todos los pacientes adultos de 40 años a más con historia clínica completa y con

diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto que fueron intervenidos

quirúrgicamente de trabeculectomia en el Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo

desde Enero 2010 a Diciembre 2014.

3.2 DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO DE MUESTRA Y DISEÑO ESTADÍSTICO DEL MUESTREO:

TAMAÑO DE LA MUESTRA:

Para determinar el tamaño de muestra que corresponde a nuestro estudio aplicamos la

fórmula de estudios descriptivo para un sólo grupo y variable cuantitativa.

n =Z α /2

2 S2

E2

15

Donde:

Zα /2 =1, 96S = 2,1 mmHgE= 0,5mmHg

Luego:

n =(1 ,96)2 (2,1)2

(0,5 )2 = 68 pacientes

Las historias clínicas serán seleccionadas aleatoriamente del registro de historias hasta completar el tamaño de muestra

Unidad de Análisis

Cada paciente con glaucoma primario de ángulo abierto que fueron intervenidos

quirúrgicamente de trabeculectomia en el Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo

desde enero 2010 a diciembre 2014

Unidad de Muestreo

Historias clínicas de los pacientes con Glaucoma primario de ángulo abierto que fueron

intervenidos quirúrgicamente de trabeculectomia en el Instituto Regional de Oftalmología de

Trujillo desde Enero 2010 a Diciembre 2014.

Criterios de selección:

Criterios de Inclusión

Se incluirán las historias clínicas de pacientes que reúnan los siguientes criterios:

16

Valor Z para una seguridad del 95%

Desviación estándar de la PIO normal

Error tolerable

Diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto.

Haber sido intervenido quirúrgicamente de glaucoma con técnica de

Trabeculectomia en el Instituto Regional de Oftalmología en el periodo de

estudio.

Edad mayor a 40 años

Historia clínica completa que contenga los datos necesarios para el estudio.

Criterios de Exclusión

Historias clínicas extraviadas o incompletas.

3.3 DISEÑO DEL ESTUDIO:

Se empleó el diseño de serie de tiempo con un sólo grupo, con observaciones en pre,

postoperatorio, a los tres meses, seis meses, nueve y doce meses, para determinar los

cambios en la PIO. El estudio es longitudinal y retrospectivo. Trabeculectomia

Trabeculectomia

Pre Post 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses

17

3.4 DEFINICIONES OPERACIONALES

LA TRABECULECTOMIA

Consiste en la creación de una vía directa de comunicación entre la cámara anterior y el

espacio subconjuntival mediante la resección de un fragmento corneo-escleral.

En este caso no se produce el descenso de la Presión Intra-Ocular (PIO) por filtración como

en la Esclerectomía Profunda No Perforante (EPNP), si no por salida directa del humor

acuoso

GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO

El glaucoma primario de ángulo abierto se define como una neuropatía óptica caracterizada

por cambios de la papila y deterioro de campo visual acompañado o no de hipertensión

ocular. Representa actualmente un problema de salud pública. El GPAA es asintomático en

su inicio y es de gran importancia su tratamiento y diagnóstico oportuno para evitar su

progresión y llegar a la ceguera.

PRESION INTRAOCULAR

La presión intraocular es la presión que ejercen los líquidos intraoculares contra la pared del

ojo, la cual es necesaria para que este órgano se mantenga distendido.[ ]Su valor medio es 16

mm Hg y puede medirse fácilmente con ayuda de un dispositivo que se llama tonómetro. El

equilibrio entre producción y reabsorción del humor acuoso es el principal factor que

determina el nivel de presión intraocular.

18

Variables de estudio:

Variable Def. Conceptual Dimensiones Indicador Escala

Dependiente:

Efectividad

Efectividad adquiere su origen del verbo latino "efficere", que quiere decir ejecutar, llevar a cabo u obtener como resultado.

Presión intraocular

Complicaciones

Post operatorias

Numero de medicamentos

Mm hg

Si / No

Frecuencia

Tasa o razón

Nominal

Tasa o razón

Fuente: Elaboración Propia.

Es eficaz el manejo quirúrgico cuando:

- La curva de PIO se mantenga dentro de los límites normales (19 ±

2,1mmHg) sin tratamiento o con un máximo de 1,3 ± 1,3 medicamentos

después de 3, 6, 9 y 12 meses del post-operatorio.

- La curva de PIO basal se reduzca en por lo menos el 30% y se mantenga

dentro de los límites normales (19 ± 2,1mmHg) sin tratamiento o con un

máximo de 1,3 ± 1,3 medicamentos a los 3, 6, 9 y 12 meses del post-

operatorio.

- No exista progresión del deterioro del campo visual.

3.5 PROCEDIMIENTO

19

1. En el Instituto Regional de Oftalmología se coordinó con el área de estadística a fin de

obtener la muestra requerida para el estudio.

2. Se filtró los pacientes que tenían los criterios de exclusión y a partir de esta selección se

buscó las historias clínicas de los pacientes aleatoriamente señalados.

3. So obtuvieron los datos requeridos de acuerdo a la ficha de recolección de datos que se

adjunta en el apéndice 1.

4. De la ficha de recolección de datos se evaluaron los mismos y se desarrolló una base de

datos en el paquete estadístico SPSS, con el cual se procedió al procesamiento.

PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS

Los datos fueron registrados en una ficha elaborada por la autora en base a los objetivos

propuestos y son procesados empleando el programa SPSS V. 22.

Análisis Estadístico

Los resultados en el análisis estadístico fueron presentados en cuadros de doble entrada con

número de casos y porcentajes para cada categoría de las variables de análisis. Para

determinar si la aplicación de la trabeculectomia disminuyó la PIO después de la operación

se comparó con la presión del paciente en el preoperatorio y aplicando la prueba t Students

para datos pareados. Si P< 0,05 la diferencia será significativa esperando que sea favorable a

la hipótesis planteada.

ASPECTOS ÉTICOS:

La investigación se realizó a través de las historias clínicas de la población en estudio; no

hubo contacto directo con los pacientes con diagnóstico de Glaucoma. Según las pautas

internacionales para la evaluación ética de los estudios epidemiológicos, éste estudio

20

pertenece a la categoría I, considerándose sin riesgo, debido a que no se manipuló ninguna

variable.

Se tendrá suma consideración y respeto de las normas que rigen sobre el manejo de

información de los pacientes asumidas en el Código de Ética y Deontología del Colegio

Médico del Perú.

21

IV RESULTADOS

Desarrollamos el primer objetivo específico que dice “Determinar la PIO promedio pre-

operatoria y post-operatoria de pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de

ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con trabeculectomia en el Instituto

Regional de Oftalmología”, de la Tabla N° 01 y Grafico N° 01 se observa que la Presión

Intraocular promedio pre – operatoria es de 19.07 6.25 mm Hg y la Presión Intraocular

promedio post – operatoria es de 12.35 6.25 mm Hg. Aplicando la prueba t de Student

para muestras relacionadas, se encuentra que existe diferencia significativa entre ambas

presiones.

Tabla N° 01

Presión Intraocular promedio pre – operatoria y post – operatoria de pacientes con

diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con

trabeculectomia en el Instituto Regional de Oftalmología

PRESION INTRAOCULAR –PIO (mm Hg)

N Mínimo Máximo

Media DE.

ANTES 68 12 52 19,07 6,247

DESPUES 68 5 29 12,35 4,077

t = 14.376, 67 gl, Sig (bilateral) 0.00000 ( p < 0.05)

Fuente: Datos obtenidos…..

22

.

Gráfico N° 01

Presión Intraocular promedio pre – operatoria y post – operatoria de pacientes con diagnóstico de glaucoma

primario de ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con trabeculectomia en el Instituto Regional de

Oftalmología

El segundo objetivo de la investigación es “Determinar el porcentaje de reducción de PIO a

los 3, 6, 9 y 12 meses del postoperatorio”. Para el efecto se toma como referencia la presión

intraocular del post operatorio y luego se desarrolla el seguimiento a los 3, 6, 9 y 12 meses,

la tabla N° 02 y el Gráfico N| 02 nos indica que luego de la Trabeculectomia las variaciones

de presión han disminuido significativamente respecto a la PIO post operatoria.23

Tabla N° 02

Porcentaje de reducción de PIO a los 3, 6, 9 y 12 meses del postoperatorio de pacientes con

diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con

trabeculectomia en el Instituto Regional de Oftalmología.

N Mínimo

Máximo

Media

REDUCCION DE LA PRESION INTRAOCULAR A LOS TRES MESES

68 -,19 ,40 -,011

REDUCCION DE LA PRESION INTRAOCULAR A LOS SEIS MESES

68 -,31 ,50 -,057

REDUCCION DE LA PRESION INTRAOCULAR A LOS NUEVE MESES

68 -,41 ,29 -,128

REDUCCION DE LA PRESION INTRAOCULAR A LOS DOCE MESES

68 -,50 ,14 -,219

Fuente: Datos hallados en la investigación.

.

24

2 4 6 8 10 12 14

-25.00%

-20.00%

-15.00%

-10.00%

-5.00%

0.00%

TíIEMPO TRANSCURRIDO (meses)

Varia

ción

de p

resio

n in

trao

cula

r (%

)

Gráfico N° 02

Porcentaje de reducción de PIO a los 3, 6, 9 y 12 meses del postoperatorio de pacientes con

diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con

trabeculectomia en el Instituto Regional de Oftalmología.

25

El tercer objetivo específico de la investigación indica “Determinar la frecuencia de

complicaciones post-operatorias inmediatas en pacientes con diagnóstico de Glaucoma

primario de ángulo abierto”, la Tabla N° 03 muestra que la mayor frecuencia de

complicaciones se observa es la Hemorragia Coroidea (26.47 %).

Tabla N° 03

Frecuencia de complicaciones post-operatorias inmediatas en pacientes con diagnóstico de

Glaucoma primario de ángulo abierto.

Complicaciones Post Operatorias Frecuencia Porcentaje

Edema corneal 1 1.47 %

Edema macular 1 1.47 %

Hemorragia coroidea 18 26.47 %

Hifema 7 10.29 %

Uveítis 8 11.76 %

No presentó 33 48.53 %

Total 68 100.00%Fuente: Elaboración Propia.

El cuarto y último objetivo específico, indica “Determinar el número promedio de

medicamentos usado para controlar la PIO post-operatoria” de los datos recogidos en la

investigación se observa que el número de medicamentos varía entre 3 y 4 resultando que el

número promedio de medicamentos (moda) es 3.

26

El objetivo general de nuestro estudio nos indica: “Determinar si la trabeculectomia es

efectiva en el manejo quirúrgico de pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario

de ángulo abierto atendidos en el Instituto Regional de Oftalmología”. De acuerdo a

nuestra escala de medición se establece que la trabeculectomia, se considera eficaz el

manejo quirúrgico cuando: La curva de PIO se mantenga dentro de los límites normales (19

± 2,1mmHg) sin tratamiento o con un máximo de 1,3 ± 1,3 medicamentos después de 3, 6, 9

y 12 meses del post-operatorio. En nuestro estudio, como se muestra en la Tabla N° 04,

donde se indica que la presión intraocular se mantiene a un valor promedio menor de 19 mm

de Hg, con leve incremento de la desviación estándar, en consecuencia podemos indicar que

la Trabeculectomia fue eficaz respecto al mantenimiento de la PIO. No se cumple lo

relacionado al número de medicamentos que exige sea 1.3, obteniendo en nuestro trabajo el

promedio de medicamentos con el valor de 3. Deducimos que la presencia de estos

medicamentos son los que mantuvieron a la presión ocular con valores menores de 19.

27

Tabla N° 04

Promedios de la presión intraocular a 3, 6, 9 y 12 meses en pacientes con diagnóstico de

Glaucoma primario de ángulo abierto.

N Mínimo Máximo Media DE

A tres 68 7 27 12,04 3,216

A seis 68 7 22 11,28 2,424

A nueve 68 8 27 10,44 2,639

A doce 68 6 22 9,26 2,183

Fuente: Datos obtenidos durante la investigación.

28

V. DISCUSION

En el presente capitulo, se presenta la discusión de resultados teniendo en cuenta los

antecedentes, objetivos e hipótesis de la investigación:

Según la hipótesis planteada:

Hi: La trabeculectomia es efectiva en el manejo quirúrgico de pacientes con diagnóstico de

Glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el Instituto Regional de Oftalmología en

el periodo de tiempo del 2010-2014, se considera trabajar bajo las reglas del muestreo, con

un grupo de 68 pacientes en la Tabla N° 01 y Grafico N° 01 se observa que la Presión

Intraocular promedio pre – operatoria es de 19.07 6.25 mm Hg y la Presión Intraocular

promedio post – operatoria es de 12.35 6.25 mm Hg. Aplicando la prueba t de Student

para muestras relacionadas, se encuentra que existe diferencia significativa entre ambas

presiones.

Por lo tanto, se acepta la hipótesis Hi, ya que la trabeculectomia resultó efectiva en el

manejo quirúrgico de pacientes con diagnostico primario.

Ho: La trabeculectomia no es efectiva en el manejo quirúrgico de pacientes con diagnóstico

de Glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el Instituto Regional de Oftalmología

en el periodo de tiempo del 2010-2014.

Según los antecedentes encontrados:

Alejandro & Gallego, indicaron que los implantes valvulares crean una nueva vía de

drenaje del humor acuoso desde la cámara anterior a través de un tubo hasta un plato

ecuatorial, promoviendo la formación de una ampolla. Ha sido introducido un diseño

de Válvula de Ahmed de doble plato, para dos cuadrantes, con mayor área de

superficie.

29

Las indicaciones para la válvula de Ahmed se basan en el criterio del cirujano, pero

esencialmente incluyen cualquier condición en la que la cicatrización conjuntival

anterior impide la cirugía filtrante tradicional para glaucoma. Las guías generales

incluyen las siguientes condiciones: dos o más cirugías filtrantes fallidas, glaucoma

activo con rubeosis, queratoplastia penetrante, glaucomas infantiles, afáquicos,

uveíticos, y otros glaucomas complicados. Por lo indicado se acepta el antecedente.

Quigley et al reporta que el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) y el

glaucoma de ángulo cerrado (GAC), alcanzaron una cifra de 60,5 millones de

personas en 2010, la cual aumentará a 79,6 millones en 2020. Setenta y cuatro por

ciento de los pacientes con ceguera tienen GPAA, y el número estimado de casos de

ceguera bilateral fue de 4,5 millones para el GPAA y 3,9 millones para el GAC en

2010, lo cual aumentará a 5,9 y 5,3 millones de personas en 2020, por lo indicado en

el antecedente en comparación con la investigación podemos indicar que se acepta el

antecedente.

Por su lado Chang-sik et al, en un estudio de la población del centro de Corea del Sur

encontraron que la tasa de prevalencia de GPAA fue del 13,5%; de los cuales el

21,8% tenía PIO elevada, mientras que en el 78,2% la PIO estaba en el rango normal,

sólo 3 pacientes con GPAA tenían una agudeza visual < 20/400 en 1 ojo. No se

encontró ningún caso con agudeza visual < 20/400 en ambos ojos, como resultado de

GPAA. Teniendo en cuenta lo obtenido en la investigación se toma como referencia

la presión intraocular del post operatorio y luego se desarrolla el seguimiento a los 3,

6, 9 y 12 meses, la tabla N° 02 y el Gráfico N| 02 nos indica que luego de la

Trabeculectomia las variaciones de presión han disminuido significativamente

respecto a la PIO post operatoria. Por lo cual se está de acuerdo con el presente

antecedente.

Gedde B et al (17) en un estudio con 212 pacientes encontraron que al año de ser

operados la PIO media fue de 12,4 ± 3,9mmHg post implante valvular y 12,7 ± 5,8

mm Hg post Trabeculectomia. El número de medicamentos necesarios para el

control de la PIO post cirugía fue de 1,3 ± 1,3 en el grupo de implante valvular y 0,5

± 0,9 post Trabeculectomia. Concluyendo de que no existe diferencia significativa

30

entre ambos procedimientos quirúrgicos en cuanto a la reducción de la PIO, pero

había menos necesidad de tratamiento médico suplementario tras trabeculectomia

con mitomicina C. En la investigación realizada se encontró que el número de

medicamentos varía entre 3 y 4 resultando que el número promedio de

medicamentos (moda) es 3. Por lo que podemos indicar que se está de acuerdo con el

antecedente indicado.

Landers S et al. Después de veinte años de seguimiento post Trabeculectomia

concluye que la supervivencia de la ampolla puede ser de aproximadamente 60% sin

medicación tópica y alrededor del 90% con alguna medicación tópica adicional, por

lo tanto la trabeculectomia es útil para el control de la PIO a largo plazo. De lo

indicado en el antecedente se está de acuerdo que esta técnica es aplicado en

pacientes que no se logra controlar la presión intraocular adecuadamente ya sea

mediante el uso de tratamiento médico (hipotensores oculares en gotas) y además en

algunos casos de la realización de trabeculoplastía láser o independiente de la presión

ocular si su campo visual se continua deteriorando rápidamente.

Roy et al comparar trabeculectomia con implante de Ahmed reportan que el grupo de

trabeculectomia tenía estadísticamente menores presiones intraoculares en las

semanas 6 a 15 (12,6 mm Hg vs 16,4 mm Hg) y los meses 11 a 13 (11.4 mm Hg vs

17,2 mm Hg) que el grupo de implante de Ahmed Bet al (19) con un seguimiento

medio de 9,7 meses. Así mismo, no encuentran diferencias estadísticamente

significativas entre los grupos, en cuento a: agudeza visual, campo visual, estado del

cristalino, y profundidad final de la cámara anterior entre el pre y post operatorio.

Las probabilidades acumuladas de éxito (presión intraocular <21 mm Hg y al menos

15% de reducción de la presión intraocular desde el nivel preoperatorio) fueron

83,6% para la trabeculectomia y 88,1% para implante de Ahmed. Sin embargo, el

grupo de implante de Ahmed tubo mayor necesidad de medicación adicional.

Concluyendo que presiones oculares significativamente más bajas se logró mediante

trabeculectomia. Y que los demás resultados, incluyendo éxito y frecuencia de

complicaciones, fueron semejantes en los dos grupos. Según en el antecedente se

31

debe tener en cuenta que el porcentaje de éxito a 5 años plazo fluctúa entre el 80-

90% de los casos.

          

En casos de alto riesgo de fracaso de trabeculectomia (pacientes con glaucoma

neovascular, uveítico, con trabeculectomia fallidas previas, etc.), se prefiere como

primera opción realizar un implante de válvula artificial, cuyo mecanismo de acción

es similar pero el riesgo de falla es menor.

Por lo expuesto en la presente discusión la autora puede indicar que: hacer

trabeculectomia es eficaz y se aplica por causa de la menor presión intraocular (PIO)

alcanzada con esta cirugía, de su mayor espectro de indicaciones, y además por la

mayor facilidad para realizar una nueva cirugía en casos de fracaso de una

trabeculectomia previa.

Estudios multicéntricos refuerzan la importancia de la PIO en la progresión de los

daños glaucomatosos y la necesidad de mantener la PIO baja. Por tanto, la reducción

y el mantenimiento de la PIO en niveles bastante bajos y constantes están siendo

considerados de mucho peso en el tratamiento del glaucoma.

Los glaucomas avanzados requieren PIO algo más bajas. Generalmente indicamos la

cirugía de glaucoma en pacientes con daño avanzado, siendo necesaria una cirugía

que reduzca significativamente la PIO. Estudios que comparan la trabeculectomia

con cirugías no penetrantes, indican una menor PIO postoperatoria en los pacientes

sometidos a trabeculectomia.

En la actualidad, la técnica de trabeculectomia permite una menor manipulación de

la esclera y de la conjuntiva que la Esclerectomía profunda, facilitando la realización

de un nuevo procedimiento quirúrgico. Según el consenso de la Association of

International Glaucoma Societies (AIGS), año 2013 sobre cirugía de glaucoma

primario de ángulo abierto, concluyó que la Esclerectomía profunda es una técnica

alternativa a la trabeculectomia para reducción moderada de la PIO y que su falla

puede comprometer el éxito de una trabeculectomia subsiguiente.

32

VI CONCLUSIONES

1. Se obtuvo que la trabeculectomia resultó efectiva en el manejo quirúrgico de

pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el

Instituto Regional de Oftalmología.

2. La PIO promedio pre-operatoria y post-operatoria de pacientes con diagnóstico de

glaucoma primario de ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con

trabeculectomia en el Instituto Regional de Oftalmología tienen diferencia

estadísticamente significativa.

3. Se observa un buen porcentaje de reducción de PIO a los 3, 6, 9 y 12 meses del

postoperatorio.

4. La hemorragia coroidea es la complicación post-operatoria inmediata más frecuente

en pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto.

5. El número promedio de medicamentos usado para controlar la PIO post-operatoria

fue de tres medicamentos

33

VII RECOMENDACIONES

Se recomienda realizar campañas médicas preventivas enfocadas a la toma de

la presión intraocular, con el fin de detectar en etapa temprana el Glaucoma.

Se recomienda el compromiso y la participación del paciente, familiares y

personal sanitario con la finalidad de prevenir futuras pérdida de visión; sin

causar perjuicio a la calidad de vida de quien lo sufre.

34

VIII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Averiguar la norma

1. Young K., John F., Markus K., Wallace A. Mechanisms of Disease Primary

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35

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Closure Glaucoma in a Southwestern Rural Population of Japan. American

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18. Landers J., et al. A Twenty-Year Follow-up Study of Trabeculectomy: Risk

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702.

19. Roy W., et al. Ahmed Glaucoma Valve Implant vs Trabeculectomy in the

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2009; 93:11 1504-1509.

36

IX. ANEXO

ANEXO Nº 1

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

Nombres y Apellidos: _____________________________ N° HC: __________

Sexo: __________________ Edad: _______

Lugar de procedencia: __________________________

1. OPERACIÓN REALIZADA:

Trabeculectomia ( ) Implante Valvular de Ahmed ( )

2. CURVA DE PIO:

Pre-operatoria: ______ mm Hg ± ______

Post-operatoria: ______ mm Hg ± ______

3meses: ________; 6meses:_______; 9meses:_______; 12 meses: _______

3. COMPLICACIONES:

Intra-operatorias:

Hemorragia Supracoroidea Intraoperatoria □ Colgajos Conjuntivales □

Desinserción del Colgajo Escleral □ Pérdida Vítrea □ Hifema □

Post-operatorias:

Inmediatas:

Edema corneal □ Cámara plana □ Hifema □ Bloqueo pupilar □

Desprendimiento de coroides□ Hemorragia Supracoroidea post-operatoria□

Otros □ Especificar: _______________________________________

Tardías:

Uveítis anterior □ Formación de catarata □ Edema corneal persistente □

Hipotonía crónica □ Hipertonía ocular con cámara plana □ Blebitis □

37

Otros □ Especificar: _______________________________________

4. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO POST OPERATORIO:

Si ( ) No ( )

Fármacos usados:

Timolol □ Brimonidina □ Travaprost □ Dorzolamida □

Brinzolamida □ Latanoprost □ Bimatoprost □ Otros □

38