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Riservato al
laboratorio
Prove sui materiali da costruzione Concessione Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti D.M. 56003/07
RICHIESTA DI ESECUZIONE PROVE SU MATERIALI DA RICHIESTA DI ESECUZIONE PROVE SU MATERIALI DA RICHIESTA DI ESECUZIONE PROVE SU MATERIALI DA RICHIESTA DI ESECUZIONE PROVE SU MATERIALI DA
COSTRUZIONE COSTRUZIONE COSTRUZIONE COSTRUZIONE ---- D.M. 14/01/08 E S.M.I.D.M. 14/01/08 E S.M.I.D.M. 14/01/08 E S.M.I.D.M. 14/01/08 E S.M.I.
ACCETTAZIONE
prot: __________
data: __________
Laboratorio Tecnologico Matera srl | Via Alvino snc – Z.I. “La Martella” | 75100 Matera | tel 0835.382979 | fax 0835.1820328 P.Iva 01198240770 | Capitale sociale € 80.000,00 | C.C.I.A.A. Matera n° 79873 | www.laboratorioltm.it | [email protected]
Con la presente si richiede l’esecuzione, in accordo con la normativa vigente, delle prove sottoelencate ed il rilascio della relativa certificazione.
IL RICHIEDENTE ….…………………………………………………………………………………… IN QUALITA’ DI ..………………………..…………….…………………………………….
ISCRITTO ALL’ALBO ……………………………DELLA PROVINCIA DI ………………………… N° ISCR .………..…. ……………………………………………………………
INDIRIZZO …………………………..…………..……………. CAP .……………… CITTA’ ……………………….……………………. TEL …..……/….….…..……………………………
TIPOLOGIA OPERA (BARRARE) EDIFICIO CIVILE □ EDIFICIO RURALE □ EDIFICIO INDUSTRIALE □ STRADA □ ALTRO □
CANTIERE SITO IN ….………………………………………………………… INDIRIZZO ………………………………………………………………………………………………………………
IMPRESA ………………..………………………………………………………. INDIRIZZO ….……….……………………………COMUNE……………………….TEL ……..…/…….…..….…
COMMITTENTE ………….…………………………………………..………. INDIRIZZO ….……………….……………………COMUNE……………………….TEL …….… /…….…..….…
PROVE DI COMPRESSIONE SU CALCESTRUZZO D.M. 14/02/08 punto 11.2.5
Serie Numero
Provini
Classe di
Resistenza
Data
Prelievo Verbale Prelievo Posizione in Opera
PROVE SU BARRE IN ACCIAIO D.M. 14/02/08 punto 11.3.2.10.4
Diametro
Nominale Quantità Tipo di
Acciaio
Data
Prelievo Verbale Prelievo Note
LA COMPLILAZIONE DEL SEGUENTE CAMPO, IN TUTTE LE SUE VOCI, E’ OBBLIGATORIA AL FINE DELL’ISTRUZIONE DELLA PRATICA E DELLA CONSEGNA DEI CERTIFICATI
INTESTARE LA FATTURA A: …………………………………….…….…………………………..…………….. P.IVA / C.F. ..……………………..………………………………………….…….
INDIRIZZO …………………………………..…………..………..……….. N° …………… CAP ………..………… CITTA’ …….……..………….………….…………………. PROV ………..
NUMERO DI TELEFONO FISSO……………….. /……………………………………………… CELLULARE…………………./……………………………………………………………………
CONDIZIONI DI PAGAMENTO RISERVATE AL CLIENTE………………………………………………………..(SOTTOSCR. INCAR. DI LABORATORIO)………………………………………
MODALITA’ DI PAGAMENTO (BARRARE QUELLA PRESCELTA) AL RITIRO DEL CERTIFICATO □ BONIFICO BANCARIO □ CONTRASSEGNO □
L’intestatario della fattura, firmando la presente richiesta, dichiara inoltre presa visione dell’informativa sulla privacy (per tutti i firmatari) ed espressa accettazione delle norme generali e
del listino prezzi esposti presso la sede del Laboratorio e consultabili nella sezione “modulistica” del sito internet www.laboratorioltm.it. Per ogni controversia relativa al presente contratto il
foro competente sarà quello della sede legale del Laboratorio Tecnologico Matera srl. I firmatari nonché intestatari a vario titolo della richiesta e dei certificati restano obbligati in solido per
il credito del Laboratorio Tecnologico Matera srl nei confronti dell’intestatario della fattura in caso di inadempienza dello stesso nei termini previsti dalla Legge.
IMPRESA / COMMITTENTE (Firma se diverso da intest. Fatt.)
_________________________
DIRETTORE DEI LAVORI (Timbro e Firma)
_________________________
INTESTATARIO FATTURA (Timbro e Firma)
_________________________
