Riservato al

laboratorio

Prove sui materiali da costruzione Concessione Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti D.M. 56003/07

ACCETTAZIONE

prot: __________

data: __________

RICHIESTA DI ESECUZIONE PROVE SU MATERIALI DA

COSTRUZIONE - D.M. 17/01/18

Con la presente si richiede l’esecuzione, in accordo con la normativa vigente, delle prove sottoelencate ed il rilascio della relativa certificazione.

IL RICHIEDENTE ….…………………………………………………………………………………… IN QUALITA’ DI ..………………………..…………….…………………………………….

ISCRITTO ALL’ALBO ……………………………DELLA PROVINCIA DI ………………………… N° ISCR .………..…. ……………………………………………………………

INDIRIZZO …………………………..…………..……………. CAP .……………… CITTA’ ……………………….……………………. TEL …..……/….….…..……………………………

TIPOLOGIA OPERA (BARRARE) EDIFICIO CIVILE □ EDIFICIO RURALE □ EDIFICIO INDUSTRIALE □ STRADA □ ALTRO □

CANTIERE SITO IN ….………………………………………………………… INDIRIZZO ………………………………………………………………………………………………………………

IMPRESA ………………..………………………………………………………. INDIRIZZO ….……….……………………………COMUNE……………………….TEL ……..…/…….…..….…

COMMITTENTE ………….…………………………………………..………. INDIRIZZO ….……………….……………………COMUNE……………………….TEL …….… /…….…..….…

PROVE SU PROFILATI METALLICI (TRAZIONE E RESILIENZA) D.M. 17/01/18 punto 11.3.4.11.3

Spessore

lamiera (mm) Tipo di profilo Classe

Acciaio Data Prelievo Verbale

Prelievo

Resilienza T °C (se diversa

da quella prevista)

Eventuali prove

chimiche da eseguire

LA COMPLILAZIONE DEL SEGUENTE CAMPO, IN TUTTE LE SUE VOCI, E’ OBBLIGATORIA AL FINE DELL’ISTRUZIONE DELLA PRATICA E DELLA CONSEGNA DEI CERTIFICATI

INTESTARE LA FATTURA A: …………………………………….…….…………………………..…………….. P.IVA / C.F. …………………..…………………………………………………..

INDIRIZZO …………………………………..…………..………..……….. N° …………… CAP ………..………… CITTA’ …….……..………….………….…………………. PROV ………

NUMERO DI TELEFONO FISSO……………….. /……………………………………………… CELLULARE…………………./………………………………………………………………….

CONDIZIONI DI PAGAMENTO RISERVATE AL CLIENTE………………………………………………………..(SOTTOSCR. INCAR. DI LABORATORIO)……………………………………..

MODALITA’ DI PAGAMENTO (BARRARE QUELLA PRESCELTA) AL RITIRO DEL CERTIFICATO □ BONIFICO BANCARIO □ CONTRASSEGNO □

L’intestatario della fattura, firmando la presente richiesta, dichiara inoltre presa visione dell’informativa sulla privacy (per tutti i firmatari) ed espressa accettazione delle norme generali e del listino prezzi esposti presso la sede del Laboratorio e consultabili nella sezione “modulistica” del sito internet www.laboratorioltm.it. Per ogni controversia relativa al presente contratto il foro competente sarà quello della sede legale del Laboratorio Tecnologico Matera srl. I firmatari nonché intestatari a vario titolo della richiesta e dei certificati restano obbligati in solido

per il credito del Laboratorio Tecnologico Matera srl nei confronti dell’intestatario della fattura in caso di inadempienza dello stesso nei termini previsti dalla Legge.

IMPRESA / COMMITTENTE (Firma se diverso da intest. Fatt.)

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DIRETTORE DEI LAVORI (Timbro e Firma)

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INTESTATARIO FATTURA (Timbro e Firma)

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