Prova 2009 1

Alternativa C: INCORRETA. A Síndrome de Munchau-sen é caracterizada por um quadro crônico (cutâneo ou não) simulado pelo paciente para obter ganho secundário, caracterizado por pe-regrinações a inúmeros hospitais e quadros clí-nicos incompatíveis com a história contada pelo paciente. Quando há uma segunda pessoa cau-sando lesões ou danos ao paciente para ganho secundário, a denominação correta é Síndrome de Munchausen by proxy (por procuração).Alternativa D: INCORRETA. O transtorno dismórfico corporal é mais comumente encontrado em pacientes com queixas voltadas à área da cos-miatria, e caracteriza-se pela visão alterada do corpo ou de parte dele, necessitando, muitas vezes, de correção por procedimento cosmiátri-co, porém sem resultados.

02 Entre as seguintes alternativas, assinale a manifestação cutânea mais comum rela-

cionada ao uso de pesticidas organoclorados.

Ⓐ Dermatite de contato.Ⓑ Necrólise epidérmica tóxica.Ⓒ Vasculite necrotizante.Ⓓ Erupção acneiforme.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: INCORRETA. Não se aplica.Alternativa B: INCORRETA. Não se aplica.Alternativa C: INCORRETA. Não se aplica.Alternativa D: CORRETA. A erupção acneiforme causada pelos pesticidas ou agrotóxicos, or-ganoclorados, é resultante do contato da pele ou mucosas com tais produtos e é considerada

01 Mulher de 56 anos de idade refere lesões com prurido intenso e que à manipula-

ção “secretam vermes e parasitas”. Traz consigo frascos contendo os vermes que retirara das lesões. O marido que a acompanha confirma a sua existência.Em relação a esse caso, o diag-nóstico correto seria:

Ⓐ Folie à deux.Ⓑ Escoriação neurótica.Ⓒ Síndrome de Munchausen.Ⓓ Transtorno Dismórfico corporal.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: CORRETA. O delírio de parasitose é um transtorno psiquiátrico no qual o paciente acre-dita estar infestado por parasitas, geralmente enxergando-os no corpo. Costuma procurar ini-cialmente o médico dermatologista, por acredi-tar ter uma manifestação cutânea.Em 12% dos casos, o parente mais próximo (cônjuge, mãe, pai, irmão, irmã) também está convencido do quadro clínico do paciente afe-tado. Quando isso ocorre, utiliza-se o termo fo-lie à deux. Pelo DSM-4, o folie à deux é definido como alucinação desenvolvida em um indiví-duo no contexto de um relacionamento íntimo com outra pessoa, que apresenta alucinação já estabelecida anteriormente.Alternativa B: INCORRETA. A escoriação neurótica é caracterizada por lesões escoriadas múltiplas, autoinduzidas e reconhecidas pelo paciente como tal. Geralmente está associada a trans-tornos depressivos, transtorno obsessivo-com-pulsivo, estressores psicossociais significativos, entre outros.

14 Questões Comentadas de Provas e Concursos em Dermatologia

uma forma de doença ocupacional. Tais subs-tâncias podem levar à erupção acneiforme, alterações hematológicas, metabólicas, neuro-lógicas, hepáticas e até ao óbito. A Cloracne é a acne induzida pelos compostos clorados em trabalhadores da indústria química. Na acne dos pesticidas, trabalhadores rurais que mani-pulam agrotóxicos desencadeiam acne induzi-da pela dioxina, substância contida na maioria deles. Outros causadores de acne por contato, são: cosméticos à base de cremes gordurosos, fricção, calor, óleos ou graxas, lavagem excessi-va, entre outros.

03 Em relação à paracoccidioidomicose na infância, é CORRETO afirmar que o com-

prometimento mais frequente, é:

Ⓐ LinfonodalⒷ HepatoesplênicoⒸ OralⒹ Pulmonar

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: CORRETA. A paracoccidioidomicose, forma subaguda (ou forma juvenil), é a forma classicamente vista em indivíduos jovens, e caracteriza-se por acometimento de gânglios, baço, fígado e medula óssea, devido ao tropis-mo do fungo pelo sistema monofagocítico.Alternativa B: INCORRETA. Não se aplica.Alternativa C: INCORRETA. A forma crônica (ou do adulto) representa mais de 90% dos casos de paracoccidioidomicose doença. Ocorre por reativação de foco endógeno latente e apre-senta progressão lenta e muitas vezes silencio-sa. Manifestações pulmonares estão presentes em 90% dos pacientes. Normalmente acomete mais de um órgão, principalmente pulmões, mucosas e pele.Alternativa D: INCORRETA. Vide alternativa C.

04 Na esporotricose associada à imunossu-pressão, é CORRETO afirmar que:

Ⓐ O comprometimento sistêmico é excepcio-nal.Ⓑ O tropismo para o sistema ósteoarticular é inexistente.

Ⓒ As lesões de padrão úlceronecrótico são pre-dominantes. Ⓓ Os fungos estão ausentes ao exame anato-mopatológico.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: INCORRETA. As formas extracutâneas e cutâneo disseminadas são formas mais raras de manifestação da doença e, geralmente, aco-metem pacientes imunossuprimidos ou debili-tados.Alternativa B: INCORRETA. Nas formas extracutâ-neas são acometidos, mais frequentemente, os sistemas ósteoarticular, respiratório, mucosas, olhos e nervoso. Entretanto qualquer órgão pode estar envolvido, com ou sem acometi-mento do estado geral.Alternativa C: CORRETA. A esporotricose é uma mi-cose profunda causada pelo Sporothrix schenc-kii, que pode ter seu acometimento restrito à pele e subcutâneo ou causar comprometimento sistêmico, dependo da imunidade do hospedei-ro. As principais formas de manifestação clínica, são: cutânea localizada; cutânea linfática; cutâ-nea disseminada; extracutânea.As lesões associadas a pacientes imunossuprimi-dos são, em geral, mais disseminadas, múltiplas, formando nódulos e lesões úlcero-verrucosas.Alternativa D: INCORRETA. Na maioria dos casos as alterações anatomopatológicas são inespecí-ficas, principalmente em pacientes com baixa resposta imunológica, nos quais os granulomas são raros. Nas formas mais delimitadas (cutâ-neo linfática e cutâneo localizada) é raro o en-contro do agente no anatomopatológico; nos pacientes imunossuprimidos é mais frequente o isolamento na histologia, com figuras em cla-va ou “em charuto”.

05 Em relação à tinea capitis é correto afir-mar que:

Ⓐ É associada a fômites quando causada pelo T. tonsurans.Ⓑ É causada por fungos fluorescentes à luz de Wood.Ⓒ Há predominância de Trichophyton rubrum como agente causal.Ⓓ Há múltiplas lesões alopécicas associadas ao Microsporum canis.

15Prova 2009

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: CORRETA. Tinea capitis é infecção causada por fungos dermatófitos dos gêneros Microsporum e Trichophyton. Costuma ser mais comum na infância e adolescência, e geralmen-te está associada a algum grau de imunossu-pressão quando presente em adultos.O Trichophyton tonsurans é uma espécie an-tropofílica, cuja transmissão se faz de pessoa a pessoa, por meio de objetos de uso pessoal (fômites).Alternativa B: INCORRETA. A tinea capitis pode ser causada, principalmente, pelo Microsporum canis (verde palha à luz de Wood) e Trichophy-ton tonsurans, que não é fluorescente à luz de Wood.Alternativa C: INCORRETA. Nos quadros de tinea ca-pitis, predominam como agentes causadores o Microsporum canis e o Trichophyton tonsurans. O Trichophyton rubrum é o agente causal mais comum de onicomicose.Alternativa D: INCORRETA. A tinea capitis pode ser dividida de acordo com o grupo de fungos der-matófitos que a causam, sendo dois grupos: a tinha microspórica, causada geralmente por fungo zoofílico ou geofílico, caracterizada por lesão única no couro cabeludo; e a tinea trico-fítica, geralmente causada por fungos antro-pofílicos, caracterizada clinicamente por múl-tiplas lesões pequenas no couro cabeludo. Os gêneros de fungos dermatófitos causadores de tinea capitis são o Microsporum e Trichophyton. Fungos do gênero Microsporum são zoofílicos, causando, portanto, lesões alopécicas únicas, enquanto fungos do gênero Trichophyton são antropofílicos, podendo causar múltiplas le-sões.

06 Em relação à Tinea pedis, é correto afir-mar que:

Ⓐ As formas crônicas, extensas, tipo “mocas-sim”, são causadas principalmente pelo Epider-mophyton floccosum.Ⓑ A associação com onicomicose é fortuita.Ⓒ As formas agudas se associam principalmen-te à infecção pelo Trichophyton mentagrohytes.Ⓓ As espécies antropofílicas e geofílicas inci-dem por igual.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: INCORRETA. As formas clínicas da tinea pedis, são: intertriginosa, vésico-bolho-sa (aguda) e escamosa (crônica). Nas formas crônicas o agente mais frequente é o Tricho-phyton Rubrum, que, por ser um fungo antro-pofílico, causa lesões menos intensas e mais duradouras. O T. Rubrum é o dermatófito mais frequente de tinea pedis, seguido de T. menta-grophytes e, posteriormente, de E. floccosum.Alternativa B: INCORRETA. Onicomicose frequente-mente é observada em pacientes portadores de tinea pedis escamosa.Alternativa C: CORRETA. As formas agudas, com ve-siculação e prurido, são causadas por fungos menos adaptados, que levam à resposta inten-sa do hospedeiro, principalmente o T. menta-grophytes. Existem características específicas das espécies, que os tornam mais adaptados a diversos ambientes. Microsporum acomete, mais frequentemente, pele e pelos, enquanto Epidermophyton é mais encontrado na pele e unhas e o Trichophyton tanto em pele, pelo e unha. O T. mentagrophytes var mentagro-phytes é um fungo zoofílico, já o T. rubrum, T. mentagrophytes var interdigitale e E. floc-cosum são antropofílicos. Os fungos zoofíli-cos e geofílicos geralmente causam reações inflamatórias mais intensas, que podem se re-solver sozinhas, já os antropofílicos, por maior adaptação ao organismo humano, tendem a causar infecções mais leves e mais duradouras.Alternativa D: INCORRETA. As infecções por espécies antropofílicas são mais frequentes que as geo-fílicas e zoofílicas, uma vez que T. rubrum e E. floccosum somam a grande maioria dos casos.

07 Em relação à flora cutânea residente, as-sinale a afirmativa CORRETA:

Ⓐ É aquela presente exclusivamente no vestí-bulo nasal e na cicatriz umbilical.Ⓑ Há variações na composição conforme dife-rentes regiões anatômicas.Ⓒ É composta em igual quantidade por Sta-phylococcus e Streptococcus.Ⓓ É excepcional a presença do S. aureus no ves-tíbulo nasal de adultos.

16 Questões Comentadas de Provas e Concursos em Dermatologia

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: INCORRETA. A flora cutânea residente é composta por bactérias estáveis que coloni-zam toda a pele humana normal. A flora cutâ-nea pode sofrer alterações pela presença de outras bactérias temporariamente, porém ela costuma retornar ao seu estado de equilíbrio quando não há uma real infecção.Alternativa B: CORRETA. A colonização varia de acordo com cada área de pele, com predomínio de bactérias e concentrações bacterianas dife-rentes de acordo com umidade da pele, expo-sição, entre outros aspectos. Não encontramos bactérias residentes nos ductos das glândulas sudoríparas ou sebáceas, sejam elas écrinas ou apócrinas.Alternativa C: INCORRETA. Bactérias do gênero Sta-phylococcus são as mais comuns, seguidas pelo S. hominis e S. epidermidis. Bactérias estrepto-cóccicas são encontradas em menor quantida-de que estafilocócicas.Alternativa D: INCORRETA. O Staphylococcus aureus não costuma fazer parte da flora residente, en-tretanto, pode ser encontrado vestíbulo nasal anterior de pacientes saudáveis.

08 A erisipela é considerada grave quando associada à:

Ⓐ Úlcera de estase.Ⓑ Localização pélvica.Ⓒ Linfedema.Ⓓ Localização facial.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: INCORRETA. Úlceras são consideradas fatores predisponentes, por serem portas de entrada para bactérias.Alternativa B: INCORRETA. A localização pélvica é infrequente na erisipela.Alternativa C: INCORRETA. Linfedema também é considerado um fator predisponente para eri-sipela.Alternativa D: CORRETA. A erisipela é uma doença causada por bactérias, principalmente por Es-treptococos beta-hemolítico do grupo A, mas também Estafilococos aureus, Haemophilus in-fluenza tipo B, entre outras, atingindo derme e

plexo linfático, principalmente em membros in-feriores e face. São considerados fatores predis-ponentes: dermatoses preexistentes, traumas, úlceras, alterações vasculares, intertrigo, entre outros. O quadro clínico é muito sugestivo, com placas eritematosas, edematosas, de bordas bem delimitadas, dolorosas, que podem evo-luir para forma bolhosa; em geral, se acompa-nham de febre e mal-estar geral. O tratamento é realizado com antibioticoterapia (penicilina, benzatina, cefalexina), repouso e, em casos graves, internação. Crianças e pacientes debili-tados devem ser internados e receberem anti-bioticoterapia endovenosa.

09 A fasciíte necrosante resulta de infecção por:

Ⓐ Associação de Gram-positivos e negativos.Ⓑ Gram-negativos.Ⓒ Actinomiceto.Ⓓ Clostridium perfringens.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: CORRETA. A fasciíte necrotizante é uma infecção de tecidos profundos, atingindo fáscia muscular e tecido cutâneo, potencial-mente grave e com alta mortalidade se não diagnosticada e tratada rapidamente. Ocorre geralmente após traumatismos cutâneos, que facilitam a entrada de bactérias. É dividida em dois grupos, de acordo com sua etiologia: tipo I (polimicrobiana, com presença de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, geralmente em indivíduos após procedimento cirúrgico e mais comum em diabéticos); e tipo II (mais comum, causado por Streptococcus do grupo A, em pacientes jovens, hígidos e sem porta de entrada evidente). O quadro clínico apre-senta sinais semelhantes à celulite bacteriana, porém de maior intensidade e evolução rápi-da, com dor local intensa e desproporcional ao quadro clínico apresentado. A lesão evolui para tom mais acinzentado e o paciente pas-sa a apresentar sinais de toxemia, surgimento de bolhas e trombose local. O tratamento é o desbridamento cirúrgico imediato e anti-bioticoterapia de amplo espectro, reduzin-do morbimortalidade. Após estabilização e identificação do agente por meio de cultura,

17Prova 2009

o tratamento com antibiótico deve ser orien-tado pelo antibiograma.Alternativa B: INCORRETA. Não se aplica.Alternativa C: INCORRETA. Não se aplica.Alternativa D: INCORRETA. Não se aplica.

10 Em relação ao furúnculo, assinale a alter-nativa INCORRETA:

Ⓐ O Staphylococus aureus é o agente causal.Ⓑ A ocorrência independe de fatores predispo-nentes.Ⓒ O tratamento sistêmico deve ser realizado quando o halo de induração e inflamação for > ou = a 2cm.Ⓓ O pico de incidência segue curso paralelo da acne vulgar.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: CORRETA. O furúnculo é uma infec-ção bacteriana, principalmente por Staphylo-cocus aureus, que acomete o folículo piloso e se estende além dele, para a pele adjacente. Quando acomete vários folículos é chamado de carbúnculo.Alternativa B: INCORRETA. Na maioria dos indiví-duos adultos que apresentam a doença não se encontram fatores predisponentes, mas são relatados desnutrição, diabetes, infecção HIV, pacientes com alterações da imunidade, como predisponentes em alguns casos.Alternativa C: CORRETA. O quadro clínico se inicia com lesão nodular, eritematosa, com dor e aumento de temperatura, com consequente flutuação, fistulização e drenagem de material purulento, evoluindo para crosta e resolução. Ocorre, mais frequentemente, em áreas pilosas submetidas à trauma. O tratamento é realizado com medidas locais (evitar atrito, sabonetes an-tissépticos, compressas quentes), antibióticos tópicos (ácido fusídico, mupirocina) e, em ca-sos mais graves (região nasal e ouvidos, lesões grandes ou recorrentes, associados à celulite, não responsivas a tratamento local), antibióti-cos sistêmicos (oxacilina, cefalexina).Alternativa D: CORRETA. O furúnculo é uma pato-logia mais prevalente a partir da puberdade, podendo ocorrer, mais raramente, na infância.

11 Em relação à síndrome da pele escaldada estafilocócica, é correto afirmar que:

Ⓐ A clivagem ocorre na porção média da ca-mada espinhosa.Ⓑ O impetigo bolhoso apresenta mecanismo patogênico distinto.Ⓒ A pesquisa de S. aureus no fluido da bolha é negativa.Ⓓ A SPEE é variante da Necrólise Epidérmica Tóxica.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome da pele es-caldada estafilocócica (SSSS), é causada pelas toxinas esfoliativas (A e B) produzidas pelo S. aureus. Essas toxinas agem contra a proteína desmogleína 1, presente nos desmossomos, principalmente entre a camada granulosa e espinhosa, onde, consequentemente, ocorre a clivagem.Alternativa B: INCORRETA. O impetigo bolhoso é um subtipo do impetigo, infecção cutânea cau-sada por Staphylococcus aureus, cuja diferença para o impetigo simples está no fato de ocorrer clivagem na camada granulosa, causada pelas toxinas esfoliativas A e B. O impetigo bolhoso pode ser considerado uma forma localizada de SSSS, já que seu mecanismo patogênico é o mesmo.Alternativa C: CORRETA. Como o mecanismo de formação das bolhas é desencadeado pelas toxinas esfoliativas, a pesquisa de bactérias no fluido da bolha costuma ser negativa, a não ser que haja contaminação secundária.Alternativa D: INCORRETA. A SSSS apresenta meca-nismo patogênico e efeito epidérmico com-pletamente distinto da Necrólise Epidérmica Tóxica (NET). A NET geralmente é causada por medicações, sem envolver toxinas bacterianas, e apresenta necrose dos queratinócitos, cau-sando clivagem subepidérmica, diferentemen-te da SSSS, cuja clivagem é na camada granu-losa.

12 Homem de 38 anos de idade apresenta pústulas foliculares e cicatrizes exuberan-

tes associadas a áreas de alopécia e politriquia na região occipital posterior. O diagnóstico CORRETO seria foliculite:

18 Questões Comentadas de Provas e Concursos em Dermatologia

Ⓐ Dissecante.Ⓑ Decalvante.Ⓒ Queloidiana.Ⓓ Em tufos.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: INCORRETA. As foliculites são decor-rentes de inflamação da parede e óstio folicula-res, com formação de pústula, por diversas etio-logias, podendo ser superficiais ou profundas. A foliculite dissecante é uma forma infrequente de foliculite, que acomete principalmente ho-mens negros, adultos, de curso crônico e reci-divante. Está associada à patologias de oclu-são folicular e, juntamente com hidradenite supurativa, acne conglobata e cisto pilonidal, constituem a tétrade da oclusão folicular. O quadro clínico se inicia com foliculite, evoluin-do para nódulos confluentes, abscessos, fístu-las e, posteriormente, alopecia cicatricial, mais localizado em região occipital. O tratamento é difícil e pode ser tentado com isotretinoina via oral, antibióticos orais, prednisona, corticoide intralesional, entre outros.Alternativa B: INCORRETA. A foliculite decalvante é uma forma de foliculite bacteriana, principal-mente por S. aureus, que acomete homens e mulheres, levando a quadro crônico e recidi-vante de pústulas, placas eritematosas com ativação na periferia e cicatriz central, podendo gerar áreas cicatriciais com tufos. Pode acome-ter couro cabeludo, mas também membros inferiores (foliculite decalvante de Arnozan-Du-breuilh), barba (sicose lupoide) e região pubia-na. O tratamento também é difícil e se baseia em antibióticos sistêmicos, corticoide, isotreti-noina oral, dapsona, zinco, drenagem de lesões, radioterapia, laser CO2 e transplante capilar.Alternativa C: CORRETA. A foliculite queloidiana acomete, preferencialmente, região occipital e nuca, de pacientes negros, mais comum em homens. É uma doença crônica em que fatores locais, como atrito e traumatismo, predispõem o surgimento das lesões. Se manifesta tipica-mente por politriquia, com fusão de folículos, cercados de áreas de alopecia e cicatrizes hi-pertróficas, após lesões iniciais de foliculite. Assim como as demais, também é de difícil tratamento, sendo opções: controle de fatores predisponentes, retirada de pelos encravados, corticoide tópico, antibioticoterapia sistêmica,

assim como cirurgias e radioterapia, em casos graves.Alternativa D: INCORRETA. A foliculite em tufos é considerada, por alguns autores, uma forma de foliculite decalvante ou até queloidiana, na qual se encontram tufos de até 15 fios em meio à área de alopecia cicatricial.

13 Em relação ao salt split, é incorreto afir-mar que:

Ⓐ No penfigoide bolhoso, anticorpos da classe IgG se depositam no teto epidérmico.Ⓑ Na epidermólise bolhosa adquirida, anticor-pos da classe IgG são visualizados no teto epi-dérmico.Ⓒ No penfigoide gestacional, a deposição de anticorpos é visualizada ao longo do fragmento epidérmico.Ⓓ No penfigoide cicatricial, anticorpos IgG e/ou IgA são detectados no teto epidérmico.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: CORRETA. O salt split skin é uma técni-ca de imunofluorescência indireta, cuja função é aumentar a detecção dos anticorpos anti-ZMB, presentes nas dermatoses bolhosas subepi-dérmicas. Para isso, utiliza-se pele de prepúcio humano normal, incubada em uma solução de NaCl a 1M a 4ºC por 72h. Com a incubação, ocor-re separação da lâmina lúcida e, dependendo da dermatose bolhosa, os anticorpos podem estar situados no teto e/ou no assoalho da bolha. Os anticorpos do PB geralmente se localizam no teto epidérmico. Isto ocorre devido à localização dos antígenos do PB, que estão presentes no he-midesmossomo (BP 230), ou na região da lâmina lúcida (BP 180 ou colágeno XVIIa).Alternativa B: INCORRETA. Os autoanticorpos pre-sentes na epidermólise bolhosa adquirida (EBA) localizam-se no assoalho da clivagem, já que os autoanticorpos são dirigidos contra o colágeno VII, presente na sublâmina densa.Alternativa C: CORRETA. O penfigoide gestacional apresenta anticorpos do tipo IgG ligados no teto da bolha (ou seja, no fragmento epidérmi-co) no salt split skin. Já na imunofluorescência convencional, o anticorpo tipo IgG é visto em somente 25% dos casos, associado a C3 na zona da membrana basal.

19Prova 2009

Alternativa D: CORRETA. No penfigoide cicatricial, o salt split pode demonstrar anticorpos IgG e/ou IgA, no lado epidérmico, que a imunofluores-cência comum pode não demonstrar. Entretan-to, o uso do salt split no penfigoide cicatricial não é o usual e não costuma aumentar a sensi-bilidade do diagnóstico.

14 Em relação aos pênfigos, assinale a res-posta INCORRETA:

Ⓐ A taxa de mortalidade do pênfigo vulgar si-tua-se entre 5 a 10%.Ⓑ No pênfigo vulgar, os anticorpos se dirigem contra a desmogleína 3 e, em 50% dos pacien-tes, também contra a desmogleína-1.Ⓒ Nos pênfigos, a titulação dos autoanticorpos séricos é inversamente proporcional à ativida-de da doença.Ⓓ No pênfigo foliáceo, os anticorpos se diri-gem contra a desmogleína-1.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: CORRETA. Os pênfigos são doen-ças vésico-bolhosas crônicas, de etiologia au-toimune, com produção de anticorpos contra componentes da pele e mucosas (desmogleí-nas), levando à acantólise celular e formação de vesículas e bolhas. O tratamento, em geral, é realizado com corticoides sistêmicos, imu-nossupressores —ciclofosfamida, micofenola-to mofetil, azatioprina, imunoglobulina e bio-lógicos (Rituximab). A mortalidade por pênfigo vulgar era cerca de 60% a 90% no passado, quando ainda não se usava tratamento com corticoides sistêmicos. Atualmente a taxa de mortalidade está por volta de 5%. Já o pênfigo foliáceo, apresentava taxas de mortalidade de cerca 60% a 70% e, atualmente, não ultrapassa 6% a 10%.Alternativa B: CORRETA. No pênfigo vulgar o prin-cipal anticorpo IgG é direcionado contra a des-mogleína 3, constituinte dos desmossomos, responsáveis pela adesão celular epidérmica, levando caracteristicamente à doença mucosa. Em muitos pacientes podem ser detectados an-ticorpos IgG anti-desmogleina 1, associados à doença cutâneo-mucosa.Alternativa C: INCORRETA. Nos pênfigos, a titulação de autoanticorpos (IgG) séricos é diretamente

proporcional à atividade da doença, sendo que pacientes com doença clinicamente ativa cos-tumam apresentar altos níveis de anticorpos. Em casos de remissão da doença clínica os ní-veis de anticorpos podem ser negativos.Alternativa D: CORRETA. No pênfigo foliáceo os an-ticorpos IgG são direcionados à desmogleina 1, sendo responsáveis por acantólise com forma-ção de bolha superficial apenas na pele, sem acometer mucosa.

15 Um homem de 30 anos apresenta quadro clínico de faringite e recebe tratamento

com ampicilina. Após 3 dias, surge erupção eri-tematosa com pequenas pústulas superpostas, inicialmente na face e regiões intertriginosas e, em seguida, disseminando-se para o dorso e membros inferiores. Sua temperatura é de 39ºC e sua contagem de neutrófilos é de 7x10³/mL. O exame anatomopatológico de uma das lesões revela pústulas intraepidérmicas com edema na derme superficial e um infiltrado perivascu-lar de eosinófilos. Em relação ao quadro descri-to, o diagnóstico CORRETO seria:

Ⓐ Pustulose exantemática aguda generalizada.Ⓑ Dermatose neutrofílica febril aguda não su-purativa.Ⓒ Psoríase pustulosa.Ⓓ Foliculite eosinofílica.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: CORRETA. A pustulose exantemáti-ca aguda generalizada é uma dermatose rara, aguda e causada em 90% dos casos por reação às drogas, principalmente antibióticos (beta lactâmicos e macrolídeos). Sua instalação é rá-pida e geralmente associada à febre e história de uso de medicamentos, geralmente iniciados dentro de 48 horas antes do início. O quadro clínico caracteriza-se por surgimento abrupto de eritema, de desenvolvimento crânio caudal, com evolução para pústulas sobre o eritema, pequenas e não foliculares. Pode ocorrer poli-morfismo de lesões. Seu exame anátomo-pa-tológico é definido por pústulas subcórneas ou intradérmicas, edema da papila dérmica, infil-trado perivascular de neutrófilos, eosinófilos e pode ocorrer vasculite leucocitoclástica. Necro-se focal de queratinócitos pode ser visualizada,

20 Questões Comentadas de Provas e Concursos em Dermatologia

o que sugere farmacodermia. O tratamento consiste em suspensão do medicamento sus-peito, sintomáticos e corticoides quando ne-cessário. O prognóstico é bom, com resolução em cerca de duas semanas.Alternativa B: INCORRETA. A dermatose neutrofílica febril aguda, ou Síndrome de Sweet, é uma der-matose neutrofílica incomum, mais presente em mulheres na faixa dos 50 anos, geralmen-te após IVAS. Pode estar também associada às malignidades hematológicas, tumores sólidos de mama e gastrointestinais, HIV, doença infla-matória intestinal, entre outros. Caracteriza-se por placas eritêmato-violáceas, infiltradas prin-cipalmente nas extremidades dos membros superiores, face e pescoço, associadas à febre, cefaleia, mialgia e artralgias. O tratamento é fei-to com corticoides, com melhora significativa e rápida após a introdução.Alternativa C: INCORRETA. A psoríase pustulosa ge-neralizada ou pustulose de Von Zumbusch é uma forma de psoríase de aparecimento súbito e generalizado, e relacionada geralmente à in-terrupção de corticoide sistêmico em paciente com psoríase, hipocalcemia e infecção. A his-topatologia pode apresentar espongiose leve, paraceratose e a presença de pústulas espon-giformes de Kogoj, que são cavidades intraepi-dérmicas com acúmulo de neutrófilos.Alternativa D: INCORRETA. A foliculite eosinofílica é caracterizada por lesões pustulosas foliculares, pruriginosas e recorrentes, presentes na face, couro cabeludo, pescoço e tórax. Apresenta a forma clássica, chamada Doença de Ofuji, a for-ma relacionada ao HIV, e a forma infantil.

16 Em relação à tuberculose cutânea, assina-le a afirmativa INCORRETA:

Ⓐ O lúpus vulgar é produto da disseminação linfática do bacilo no hospedeiro com baixa res-posta imune.Ⓑ A inoculação exógena do bacilo causa o cancro tuberculoso e a tuberculose verrucosa cutânea.Ⓒ As formas mais frequentes são o lúpus vul-gar e o escrofuloderma causadas por dissemi-nação endógena.Ⓓ O lúpus vulgar é raro nos trópicos; nestes predominam o escrofuloderma e lesões verru-cosas.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: INCORRETA. O lúpus vulgar é uma forma de tuberculose que acomete áreas ex-postas, principalmente face, de curso crônico, em indivíduos previamente sensibilizados à tuberculose e com alta resposta imune (PPD positivo). Em geral, os pacientes possuem tu-berculose extracutânea e há uma disseminação hematogênica, linfática ou por contiguidade, atingindo a pele e dando origem a tais lesões.Alternativa B: CORRETA. São causados por inocula-ção exógena do agente o cancro tuberculoso, a forma verrucosa cutânea e a tuberculose in-duzida pela BCG. No cancro tuberculoso o pa-ciente nunca havia sido infectado pelo bacilo (PPD negativo), já na forma verrucosa os paci-entes já haviam tido contato prévio e sensibili-zação (PPD positivo).Alternativa C: CORRETA. O escrofuloderma se apre-senta como nódulos e fístulas que drenam ma-terial caseoso e purulento pela pele, principal-mente na região cervical. Os pacientes, em geral, apresentam positividade no PPD. O escrofulo-derma é a forma de tuberculose cutânea mais frequente em nosso meio (países em desenvol-vimento). Juntamente com o lúpus vulgar, inco-mum, são as duas formas mais encontradas en-tre as endógenas (periorificial, gomosa e miliar).Alternativa D: CORRETA. A tuberculose vulgar é rara nos trópicos, mas é a forma mais comum de tu-berculose na Europa. A tuberculose verrucosa é a forma mais comum de tuberculose exógena, já o escrofuloderma ainda é a forma de tubercu-lose cutânea mais frequente em países como o Brasil e Índia.

17 Em relação às tubercúlides, assinale a afir-mativa incorreta:

Ⓐ A infecção por M. tuberculosis pode ser res-ponsável direta ou indiretamente, sendo a PCR positiva ou negativa, respectivamente, em amostras cutâneas.Ⓑ As drogas empregadas para o tto de tuber-culose são ineficazes nas tubercúlides e a invo-lução espontânea é a regra.Ⓒ O emprego da PCR tem permitido revelar DNA de M. tuberculosis em amostras de lesões de Eritema Indurado de Bazin/vasculite nodular e em tubercúlide pápulo-necrótica.

21Prova 2009

Ⓓ A sarcoidose embora não seja considerada tubercúlide, pode resultar de reação imunoló-gica a antígenos micobacterianos.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: CORRETA. A definição de tubercúli-des, proposta por Darier em 1846, consiste em reações de hipersensibilidade ao M. tuberculo-sis ou a algum fragmento específico da mico-bactéria, sem a sua presença na lesão cutânea. Nesses casos, o bacilo íntegro não é visualizado na biópsia e a cultura geralmente é negativa; entretanto análises de PCR encontraram o DNA do M. tuberculosis em tubercúlides papulo-ne-cróticas e eritema indurado de Bazin (77% dos casos), mas ainda não foi identificada na forma de líquen escrofulosorum.Alternativa B: INCORRETA. As tubercúlides, por se tratarem de reações de hipersensibilidade ao M. tuberculosis em pacientes com imunidade presente (ou seja, houve contato do paciente com o bacilo), devem ser tratadas. O tratamen-to recomendado pelo Ministério da Saúde é o esquema tríplice (rifampicina, isoniazida, pirazi-namida), o mesmo utilizado para o tratamento de outras formas de tuberculose.Alternativa C: CORRETA. Vide alternativa A.Alternativa D: CORRETA. A sarcoidose é uma doen-ça granulomatosa, de etiologia desconhecida, com intensa proliferação de células T helper (Th1), com consequente desenvolvimento de uma resposta granulomatosa não caseo-sa. Por conta dessa proliferação local de Th1, consequentemente a resposta celular fica re-duzida, como pode-se notar com a falha na sensibilização ao DCNB. Acredita-se que essa reação de células Th1 ocorra em indivíduos geneticamente predispostos em contato com antígenos sensibilizantes, entre eles o M. tu-berculosis, Propionilbacterium acnes, Borrelia burgdorferi, Corynebacterium, Mycoplasma spp., espiroquetas, vírus, entre outros.

18 Em relação à urticária, assinale a alterna-tiva INCORRETA:

Ⓐ A urticária pode estar associada à mono-nucleose infecciosa (Epstein Barr vírus), assim como ser pródromo da hepatite B.

Ⓑ Infecções virais e estreptocócicas são causas comuns da urticária crônica no adulto.Ⓒ A associação entre doença tireoidiana e ur-ticária crônica é amplamente relatada, embora os mecanismos envolvidos ainda não sejam claros.Ⓓ A associação da urticária ao lúpus eritema-toso pode ser indicativa da disfunção imune da doença de base.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: CORRETA. A urticária se caracteriza pela ocorrência de lesões eritematoedemato-sas, súbitas, que podem ser primárias ou as-sociadas a doenças. Podem apresentar diver-sos mecanismos etiopatogênicos, entre eles, dependentes de IgE, por hipersensibilidade tipo II, III ou IV e não imunes. Dentre as urticá-rias agudas (período menor que 6 semanas), as principais causas são: idiopáticas, infecções virais (vias aéreas superiores), drogas (antibió-ticos, laxativos, AAS, AINEs, morfina), alimentos (frutos do mar, castanhas, frutas, condimentos, entre outros), hemoderivados, contrastes, para-sitoses e picadas de abelha e vespas. A hepatite B pode ser uma causa de urticária aguda e crô-nica. Na urticária vasculite é citada associação, numa parcela pequena dos pacientes, com LES, Síndrome de Sjögren, hepatite B ou C, doença de Lyme ou mononucleose infecciosa.Alternativa B: INCORRETA. As urticárias crônicas (período maior que 6 semanas) podem ser de-sencadeadas pelos mesmos fatores das agudas, mas, em sua maioria, são de causa autoimune, idiopática e física. Outras causas implicadas são pseudoalergênica, infecção e vasculite. Devem ser pesquisadas doenças sistêmicas associadas: doenças genéticas, doenças autoimunes (cola-genoses, crioglobulinemia), vasculites (Wege-ner, Churg-Strauss, Takayasu), doenças hemato-lógicas (policitemia vera), entre outras causas.Alternativa C: CORRETA. Estudos demonstram uma associação entre urticária crônica e anticorpos antiperoxidase e antitireoglobulina, nos quais até 20% dos pacientes com urticária crônica re-fratária tinham tais anticorpos aumentados. Tal correlação sugere alterações no sistema imune, no qual autoanticorpos antireoidianos estariam associados à etiopatogenia da urticária crônica.Alternativa D: CORRETA. Nos pacientes com ur-ticária vasculite são observados anticorpos

22 Questões Comentadas de Provas e Concursos em Dermatologia

(anticolágeno C1q) formadores de imunocom-plexos circulantes; tais anticorpos também fo-ram descritos em pacientes com lúpus eritema-toso sistêmico.A detecção dos mesmos autoanticorpos em ambas, assim como os casos de associação das duas doenças no mesmo paciente, podem ser indicativos da disfunção imune na urticária.

19 Em relação aos efeitos dérmicos da cor-ticoterapia tópica prolongada, é correto

afirmar que há:

Ⓐ Aumento da substância fundamental.Ⓑ Aumento da síntese de elastina.Ⓒ Diminuição da síntese do colágeno.Ⓓ Diminuição da melanogênese.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: INCORRETA. Não se aplica.Alternativa B: INCORRETA. Não se aplica.Alternativa C: CORRETA. Os corticoides tópicos re-duzem o metabolismo e atividade celular da epiderme, causando atrofia epidérmica. Cau-sam também redução da síntese de grânulos de querato-hialina, colágeno, entre outras mo-léculas essenciais. Na derme, há reabsorção de mucopolissacarídeos, que promove a atrofia dérmica. Consequentemente, o tecido de sus-tentação vascular fica comprometido, causan-do ruptura vascular a mínimos traumas, como equimoses e púrpuras.Alternativa D: INCORRETA. O uso de corticoides pode causar inibição da função de melanóci-tos, o que leva à hipopigmentação localizada; entretanto esse efeito é observado em pacien-tes que fazem uso de corticoides oclusivos ou injetáveis crônicamente.

20 Em relação ao tratamento da rosácea te-langiectásica, é CORRETO afirmar que o

aparelho que apresenta maior eficácia é o laser de:

Ⓐ Dióxido de carbono.Ⓑ Nd: Yag Q-switched.Ⓒ Rubi Q-switched.Ⓓ Corante pulsado.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: INCORRETA. O laser de CO2 é um laser fracionado ablativo, com alta eficácia no trata-mento do rejuvenescimento, cicatrizes, estrias, e uma cicatrização mais rápida, devido à tecno-logia fracionada.Alternativa B: INCORRETA. Os aparelhos com a tec-nologia Q-switched, Rubi Q-switched e ND: YAG Q-switched são muito utilizados atualmente em lesões com pigmento e melanina, sendo as melhores opções para remoção de tatuagens, com baixo risco de efeitos colaterais.Alternativa C: INCORRETA. Vide alternativa B.Alternativa D: CORRETA. O tratamento das lesões vasculares com lasers são direcionados à oxi--hemoglobina, que se encontra dentro dos va-sos a serem tratados.O laser de corante luz pulsada é a primeira op-ção para o tratamento das lesões vasculares por terem ótimos resultados e serem seguros. Também são opções para tais lesões: ND: YAG de 532 e 1064nm, laser de titanyl fosfato de po-tássio (KTP) e luz intensa pulsada (LIP). O KTP tem vantagem em relação ao corante pulsado, para lesões telangiectásicas na face, pois causa menos eritema e púrpura após a aplicação, mas necessita de mais sessões para o resultado. LIP também apresenta bons resultados em telan-giectasias na face.

21 O uso de acitretina está contraindicado em pacientes psoriáticos com risco au-

mentado de:

Ⓐ Hiperlipidemia.Ⓑ Osteo-artrose.Ⓒ Urolitíase.Ⓓ Arritmias.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: CORRETA. A acitretina é um medica-mento da classe dos retinoides, cuja ação é in-tranuclear. Após a entrada na célula, há ligação com as enzimas CRABP-I e CRABP-II e conversão para ácido retinoico, que se liga aos receptores nucleares RXR e RAR, agindo na diferenciação celular, oncogênese, apoptose e diferenciação de citoqueratinas. A acitretina é utilizada na

23Prova 2009

psoríase, pitiríase rubra pilar, doença de Darier, ceratodermias e ictioses. É teratogênica, sendo contraindicada em gestantes. Contraindica-ções absolutas: gravidez, lactação, inadaptação a métodos contraceptivos, hipersensibilidade a parabenos. Relativas: leucopenia, hipotireoidis-mo, disfunção renal, hipertrigliceridemia e/ou hipercolesterolemia, bem como hepatopatias.Alternativa B: INCORRETA. Não se aplica.Alternativa B: INCORRETA. Não se aplica.Alternativa B: INCORRETA. Não se aplica.

22 Numere a COLUNA II de acordo com a COLUNA I, associando as drogas usadas

no tratamento sistêmico da acne com seus efei-tos colaterais mais frequentes:

COLUNA I

1. Minociclina

2. Clindamicina

3. Estradiol

4. Dapsona

COLUNA II

( ) Anemia hemolítica.

( ) Tromboembolismo.

( ) Colite pseudomembranosa.

( ) Pigmentação de mucosas.

( ) Pigmentação ungueal.

Ⓐ (1) (2) (3) (4) (1)Ⓑ (4) (3) (2) (1) (1)Ⓒ (1) (3) (2) (4) (4)Ⓓ (4) (2) (3) (1) (2)

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: INCORRETA. Não se aplica.Alternativa B: CORRETA. (1). As tetraciclinas, entre elas a minociclina, são drogas muito utilizadas na acne, pois além do efeito antibiótico, tam-bém apresentam efeito anti-inflamatório, útil nas lesões inflamadas. São efeitos colaterais da minociclina: pigmentação negro-azulada em unhas, mucosas (esclera) e cicatrizes; pigmen-tação definitiva em dentes e ossos, se usadas em crianças pequenas, grávidas ou lactantes; indução de doença autoimune (produção de

FAN); queixas gastrointestinais; hepatotoxicida-de; exantema, Síndrome de Stevens-Johnson, entre outras. (2). A clindamicina é um antibiótico utilizado na dermatologia, tanto na acne, como em infec-ções cutâneas (pele e subcutâneo), infecções do folículo piloso, hidradenite supurativa, in-fecções de tecidos profundos (fasciíte necroti-zante). A colite pseudomembranas é um efeito colateral muito temido e pode acometer até 10% dos pacientes; outros efeitos descritos são: queixas gastrointestinais, alterações hepáticas, rash cutâneo, anafilaxia, eritema polimorfo e até Síndrome de Stevens-Johnson. (3). Hormônios masculinos convertidos pela 5alfa redutase, aparentemente, agem na pele estimulando a secreção sebácea, com aumento da acne. O uso de anticoncepcionais hormo-nais com estradiol, associado a progestagenios de efeito antiandrogênico, têm efeito de me-lhora da acne. O uso de estradiol está associa-do à trombose, aumento do risco de câncer de mama e ovário, entre outros.(4). A dapsona apresenta-se como opção no tra-tamento de diversas doenças dermatológicas, entre elas na hanseníase, malária e doenças inflamatórias (dermatite herpetiforme, eritema elevatum diutinum, pustulose subcórnea, Sín-drome de Sweet, psoríase pustulosa, doenças bolhosas, entre outras). Entre os efeitos colate-rais da dapsona, a hemólise é um dos mais te-midos, podendo ocasionar metemoglobinemia e necrose tubular aguda. Outros também cita-dos, são: síndrome sulfônica, eritema pigmen-tar fixo, eritema polimorfo, eritema nodoso, fotossensibilidade, eritrodermia, colestase he-pática, queixas neurológicas, gastrointestinais e hematológicas.Alternativa C: INCORRETA. Não se aplica.Alternativa D: INCORRETA. Não se aplica.

22 A pitiríase rubra pilar afeta ambos os se-xos e todas as raças. Em relação às suas

características, assinale a afirmativa incorreta:

Ⓐ O prurido de moderado a grave ou sensação de queimação são comumente observados.Ⓑ A sua etiologia permanece desconhecida, embora disfunção da vitamina A tenha sido sugerida.

24 Questões Comentadas de Provas e Concursos em Dermatologia

Ⓒ O tipo I (adulto clássico) de Griffiths e Gon-záles-Lopez corresponde a mais de 50% dos casos.Ⓓ Tipo III (juvenil clássico) frequentemente se inicia no primeiro ou segundo anos de vida, as-semelhando-se ao tipo I.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: INCORRETA. Clinicamente, a pitiríase rubra pilar inicia-se com pápulas eritematosas foliculares, que coalescem e formam placas eri-têmato-descamativas, eritematosas de colora-ção salmão e com ilhotas de pele sã. O prurido geralmente é intermitente e discreto. Além das lesões cutâneas, há associação de queratoder-mia palmo-plantar, de coloração amarelada, e pápulas foliculares com espículas córneas no dorso da 1ªe 2ª falanges dos dedos.Alternativa B: CORRETA. A pitiríase rubra pilar apre-senta duas formas, familiar e esporádica. A forma familiar apresenta-se relacionada a dis-túrbio de queratinização e é herança de trans-missão autossômica dominante, enquanto a etiologia da forma esporádica é desconhecida, podendo estar relacionada a trauma e infecção grave. Ainda sem estudos confirmatórios, há estudos relacionando melhora da PRP com a suplementação de vitamina A.Alternativa C: CORRETA. A PRP é dividida em 5 subtipos: tipo I ou clássica do adulto (55% dos casos, com resolução espontânea em 60 a 80% dos casos em 3 anos), tipo II ou atípica do adulto (5% dos casos, com áreas eczematosas, com queratodermia palmoplantar, descama-ção ictiosiforme e alopecia, com curso crônico e duração de até 20 anos), tipo III ou forma clás-sica da infância (10% dos casos, de início nos primeiros anos de vida, com remissão após um ou dois anos e de quadro clínico semelhante à clássica do adulto), tipo IV ou atípica da infância (25% dos casos, surge no período pré-puberal, com placas bem delimitadas, plugs foliculares e queratodermia palmoplantar), e tipo V (5% dos casos, início na infância, forma atípica, com tendência à cronificação). Além dos 5 subtipos, existe uma forma de PRP relacionada ao HIV, cujo quadro clínico é semelhante ao tipo I, po-rém mais exuberante.Alternativa D: CORRETA. Vide alternativa C.

23 Analise as seguintes afirmativas sobre reações adversas a drogas e assinale a

alternativa correta:

Ⓐ As erupções morbiliformes geralmente não se repetem com a reexposição.Ⓑ As erupções exantemáticas constituem o tipo clínico mais comum.Ⓒ O tronco e as extremidades são poupados com freqüência relativamente alta.Ⓓ O comprometimento inicial da face, com posterior migração para o tronco, é a regra.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de não ocorrer na totalidade dos casos, pacientes podem apresentar novamente erupções exantemá-ticas quando reexpostos à mesma droga. As principais drogas relacionadas às reações exan-temáticas medicamentosas, são: penicilinas, fenilbutazona, sulfonamidas, fenitoína, car-bamazepina, gentamicina, entre outras.Alternativa B: CORRETA. As erupções exantemáti-cas maculopapulares são o tipo clínico mais co-mum de reações cutâneas a drogas, surgindo por volta da segunda semana após a exposição, secundária a qualquer droga utilizada.Alternativa C: INCORRETA. O quadro clínico se mani-festa por rash maculopapuloso, morbiriforme, escarlatiforme ou rubeoliforme, que acomete, principalmente, tronco e membros, mas tam-bém áreas intertriginosas e palmoplantares, podendo generalizar. As lesões podem evoluir para eritrodermia es-foliativa, caso a droga seja mantida, ou se resol-verem com descamação fina. O quadro cutâneo pode ser associado a febre, prurido, queimação e eosinofilia.Alternativa D: INCORRETA. O acometimento da face não é frequente, e é umas das características que auxilia na diferenciação no rash medica-mentoso e do rash viral. Esse último, em geral, se inicia na face e, poste-riormente, generaliza, podendo estar associado a sintomas sistêmicos como febre, adenomega-lia e conjuntivite.

24 Um paciente com diagnóstico de esclero-se tuberosa e arritmia cardíaca fez uso de

fenobarbital e amiodarona há cinco semanas. Foi

25Prova 2009

internado com eritrodermia esfoliativa, acompa-nhada de febre, edema facial com pápulas, lin-fonodomegalia, hepatomegalia com alterações das provas de função hepática e hemograma com eosinofilia e linfócitos atípicos. Em relação ao caso descrito, o diagnóstico correto seria:

Ⓐ Psoríase eritrodérmica.Ⓑ Mononucleose infecciosa.Ⓒ Lupus eritematoso sistêmico.Ⓓ Síndrome DRESS.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: INCORRETA. As principais causas de eritrodermia em adultos, são: psoríase, derma-tite atópica, reação a drogas, idiopática, linfo-ma cutâneo de células T (Síndrome de Sézary), pitiríase rubra pilar, paraneoplasia, dermatite actínica crônica, entre outras causas. A eritro-dermia da psoríase fornece como pistas, comu-mente, o acometimento ungueal, lesões pso-riasiformes em placas, pústulas subcórneas e a face pode ser poupada, além de, na anamnese, a possibilidade de retirada de drogas como me-totrexato e corticoides orais.Alternativa B: INCORRETA. A mononucleose infec-ciosa é uma infecção viral causada pelo vírus Epstein-Barr, mais comuns em adolescentes e adultos jovens, caracterizada por febre, farin-gite e linfadenopatia, podendo ocorrer esple-nomegalia. Há anorexia, náuseas, vômitos e artralgias. O exantema pode ser morbiliforme, urticariforme, escarlatiniforme e podem ocor-rer vesículas. O curso da doença é autolimitado.Alternativa C: INCORRETA. O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune de comprometimento sistêmico. Pode apresentar acometimento cutâneo em alguns casos, com lesões bolhosas principalmente em áreas fo-toexpostas (LE bolhoso, relacionado Drug Reac-tion with Eosinofilia and Sistemic Simptomsa LE sistêmico), assim como lesões circinadas, pso-riasiformes (LE subagudo, risco de LES de 50%) e lesões em placas cicatriciais eritematosas em áreas fotoexpostas (LE crônico, 5% de risco de LES). Além disso, o LES apresenta, em seus critérios diagnósticos, sinais cutâneos: úlceras orais, fotossensibilidade, lesão discoide típica e eritema malar persistente. Eritrodermia esfo-liativa não é semiologia cutânea classicamente associada com LES.

Alternativa D: CORRETA. A Síndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinofilia and Sistemic Simptoms) é uma reação de hipersensibilidade a medi-camentos, provavelmente por alterações no metabolismo de alguns medicamentos, como sulfonamidas e anticonvulsivantes (como o fenobarbital). Rara, ocorre geralmente entre a segunda e a sexta semana de início, com febre e erupção cutânea, geralmente morbiliforme, edematosa, de desenvolvimento crânio-cau-dal. Há linfonodomegalia, eosinofilia e pode ocorrer elevação das enzimas hepáticas. O AP evidencia um infiltrado linfocítico na derme superficial, com a presença de eosinófilos e edema na derme. O tratamento e primeira li-nha envolve a suspensão da droga e uso de corticoides sistêmicos, com melhora progres-siva dentro de duas a quatro semanas. Causas medicamentosas mais comuns: fenobarbital, carbamazepina, lamotrigina, fenitoína, alopuri-nol, sais de ouro, entre outros.Critérios diagnósticos DRESS: erupção cutânea relacionada à introdução de medicamento; anormalidades hematológicas (eosinofilia > 1500/mm³ ou linfocitose atípica); envolvimen-to sistêmico (adenopatia > 2cm de diâmetro, hepatite, nefrite intersticial, pneumonia inters-ticial ou cardite).

25 Um homem de 38 anos com SIDA apre-senta vários nódulos eritematosos pedi-

culados com escamas aderentes na superfície e com aspecto semelhante ao de granulomas piogênicos. O tratamento mais adequado para esse caso seria:

Ⓐ Eritromicina oral.Ⓑ Crioterapia com nitrogênio líquido.Ⓒ Excisão com eletrodessecação.Ⓓ Cefalosporina oral.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: CORRETA. A angiomatose bacilar é uma doença bacteriana causada pela Barto-nella henselae ou B. quintana, que acomete, em geral, pacientes HIV positivos com CD4 menor que 200 células/mm ou pacientes imunossu-primidos, após contato com gatos contamina-dos ou condições de baixa higiene (piolhos). As manifestações podem ser cutâneas, mais

26 Questões Comentadas de Provas e Concursos em Dermatologia

frequentemente, ou podem acometer qualquer outro órgão, entre eles ossos, fígado e baço. Na pele, as lesões mais típicas se apresentam como pápulas, eritematosas, vascularizadas, friáveis, únicas ou múltiplas, que fazem diagnóstico di-ferencial com granuloma piogênico, associados ou não a queixas sistêmicas. Também pode se manifestar como nódulos dolorosos no sub-cutâneo. O tratamento deve ser realizado com eritromicina oral, como primeira escolha; mas em casos com resposta inadequada, pode-se associar crioterapia, eletrodissecção ou cureta-gem.Alternativa B: INCORRETA. Vide alternativa A.Alternativa C: INCORRETA. Vide alternativa A.Alternativa D: INCORRETA. A cefalosporina não tem eficácia no tratamento. Outros antibióticos que podem ser usados, como segunda escolha, são tetraciclinas, Bactrim, claritromicina, ciprofloxa-cino, entre outros.

26 Grávida co m 20 anos de idade desenvol-ve um quadro clínico de tenossinovite no

punho esquerdo, mialgia, febre intermitente e lesões dolorosas pouco numerosas nas mãos e pés. São pápulas e pústulas, uma delas é bolha hemorrágica. A cultura do líquido sinovial foi negativa. Diante desse quadro, pode-se afirmar que o agente etiológico envolvido, é:

Ⓐ Neisseria gonorreheae.Ⓑ Treponema pallidum.Ⓒ Staphylococcus aureus.Ⓓ Salmonela typhi.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: CORRETA. O Neisseria gonorreheae pode causar infecção gonocóccica dissemina-da. É relativamente rara e mais comum na mu-lher durante período menstrual ou gestação. Há febre súbita acompanhada de artralgia de mãos e pés, além de lesões nas extremidades, que podem ser manchas eritematosas, purpú-ricas e evoluírem para pústulas e necrose local. Pode evoluir com artrite séptica. O gonococo é isolado no líquido sinovial em apenas 50% dos casos, bem como a hemocultura. Se não trata-da, pode evoluir com artrite incapacitante.Alternativa B: INCORRETA. O secundarismo da sífilis, causado pelo Treponema pallidum, é

caracterizado por sinais cutâneos como a ro-séola sifilítica, o colarete de Biet, alopecia em clareira. Sistemicamente, pode haver espleno-megalia, cefaleia e vômitos intermitentes. A febre costuma surgir somente associada a qua-dros de meningite.Alternativa C: INCORRETA. A síndrome da pele es-caldada estafilocócica (SSSS) pode ocorrer em pacientes adultos jovens, geralmente se há insuficiência renal ou uso de medicações que alterem a função renal, como os AINES. Entre-tanto, o quadro clínico é semelhante à SSSS da infância, com febre e eritema com evolução para erupção bolhosa tensa, associado a pró-dromos como febre baixa e faringite.Alternativa D: INCORRETA. S. tiphy pode causar erupções exantemáticas em 30% dos casos de infecção pela bactéria, com pápulas rosadas de até 5mm de diâmetro dispersas no tronco, que surgem em surtos, com evolução para cicatri-zação em 3 a 5 dias, associados aos sintomas gastrointestinais.

27 Um homem de 25 anos relata ter iniciado com múltiplas lesões ulceradas e dolo-

rosas no pênis, com fundo purulento e bordas sem infiltração, oito dias após contato sexual desprogetido. Considerando a conduta mais adequada ao caso descrito, assinale a alterna-tiva CORRETA.

Ⓐ Adotar conduta expectante.Ⓑ Pesquisar treponemas em campo escuro. Ⓒ Instituir tratamento com vancomicina.Ⓓ Pesquisar corpúsculos de Donovan.

GRAU DE DIFICULDADE

Alternativa A: INCORRETA. Diante de um quadro de úlcera genital, o paciente deve ser investigado e tratado prontamente. Conduta expectante não deve ser adotada. No caso do cancro duro (sífilis), por exemplo, a lesão cutânea não tra-tada involui, mas a doença evolui para formas secundárias/terciárias (graves).Alternativa B: CORRETA. Segundo o Manual de DST do Ministério da Saúde (MS), pacientes com úlceras genitais há menos de 4 semanas, sem lesões vesiculosas, devem ser tratados junta-mente para sífilis e cancro mole, recebendo penicilina G benzatina (2, 4 milhões UI, dose