Prova 2009 Comentada

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    Ateno aluno!

    Esta prova originalmente era composta por 60 questes, das quais tivemos acesso a somente 52(justamente as que se encontram neste caderno). As imagens desta prova passaram por umprocesso de edio, pois a qualidade das figuras originais estava seriamente comprometida. Esteprocesso, porm, no alterou em nada o teor das questes.

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    Ateno: As questes de nmeros 1 a 2 referem-se ao caso abaixo.

    Mulher de 58 anos de idade, viva, merendeira da creche prxima sua residncia no Jardim BoaVista (na cidade de So Paulo), procurou a Unidade Bsica de Sade com queixa h 3 semanas, detosse seca, dispnia aos mdios esforos, sensao de fraqueza. No sabe informar se teve febre.No interrogatrio sobre os diversos aparelhos relatou diarria aquosa (3 evacuaes ao dia) h cercade 2 meses e emagrecimento de 5 kg nos ltimos 6 meses. Nega doenas prvias, exceto por, h umano, ter apresentado bolhas muito doloridas na regio inguinal esquerda (Vide foto). Nega tabagismoou etilismo, H cinco anos enviuvou e, desde ento, teve trs parceiros sexuais.

    No pronturio de sua ltima consulta constam exames realizados h dois anos: Papanicolau emamografia normais e pesquisa de sangue oculto nas fezes negativo.

    1) Cite APENAS quatro dados de anamnese que devem ser perguntados para esta paciente paraauxiliar na formulao do diagnstico da DOENA DE BASE.

    Resposta:1- Histria prvia de alguma doena sexualmente transmissvel2- Prtica de sexo desprotegido (sem uso de preservativos)3- Histria de doena compatvel com SIDA em parceiro sexual

    4- Uso de drogas ilticas intravenosas com compartilhamento de agulhas ou seringas.Comentrio:A doena de base mais provvel desta paciente a SIDA/AIDS - fase sintomtica tardia da infecopelo HIV. O caso clnico apresenta vrios dados que, em conjunto, nos fazem suspeitar destediagnstico: quadro respiratrio insidioso, diarria aquosa persistente, episdio prvio de herpes-zster, relato de trs parceiros sexuais nos ltimos 5 anos. Para reforar a hiptese diagnstica, umahistria epidemiolgica e comportamental da paciente torna-se essencial. Podemos citar vriosaspectos importantes a serem pesquisados na anamnese dirigida:- Histria de DST: gonorria, sfilis, leucorria, cancro mole, leses genitais ulceradas etc.- Detalhes da prtica sexual: com ou sem proteo (preservativos), coito anal receptivo.- Histrico de doena prvia recente em parceiros sexuais.- Uso de drogas intravenosas com compartilhamento de agulhas ou seringas.

    - Sexo em troca de dinheiro ou drogas.- Hemotransfuso (especialmente antes de 1985).

    Atualmente a infeco por HIV no Brasil e no Mundo est aumentando nas mulheres e no grupo

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    masculino heteroxessual. O risco desta infeco proporcional ao nmero de parceiros sexuais porano, aumentando consideravelmente naqueles que com mais de dois parceiros por ano e prticasexual desprotegida. O termo grupo de risco tem sido substitudo pelo termo comportamento derisco, destacando-se a promiscuidade sexual e o uso de drogas injetveis.

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    UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP2) Considerando a principal hiptese diagnstica para a DOENA DE BASE, cite seis estratgias depolticas pblicas de preveno, dirigidas s possiveis formas de exposio desta paciente.

    Resposta e Comentrio: As estratgias de preveno da infeco pelo HIV so conduzidas com oobjetivo de evitar a transmisso do vrus, seja atravs da via sexual, sangunea ou vertical, alm datransmisso ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho. Para responder adequadamente aesta pergunta, basta citar seis das diversas estratgias que listamos a seguir:

    1. Preveno da transmisso sexual: A transmisso sexual ainda representa, no Brasil, a principalvia de transmisso do HIV. Desta forma, o Programa de DST/AIDS prioriza aes de sade quepossuem como principal estratgia o uso do preservativo masculino e feminino em todas as relaes

    sexuais.

    2. Preveno da transmisso sangnea:

    a) Acidentes de trabalho com exposio material biolgico:

    mxima ateno durante a realizao de procedimentos envolvendo objetos prfuro-cortantes; jamais utilizar os dedos como anteparo; as agulhas no devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as

    mos; no utilizar agulhas para fixar papis; todo material prfuro-cortante, mesmo que estril, deve ser desprezado em recipientes com

    tampa e resistentes perfurao;

    os recipientes especficos para descarte de material no devem ser preenchidos acima do limitede 2/3 de sua capacidade total, e devem ser colocados sempre prximos do local onde oprocedimento realizado;

    todo lixo proveniente de servios de sade deve, obrigatoriamente, ser recolhido paraincinerao. Caso o municpio no disponha desse servio, proceder conforme orientao davigilncia sanitria local.

    b) Transfuso de sangue e hemoderivados: As triagens de doadores devem ser cuidadosamenterealizadas, sendo afastados todos os que apresentem risco de infeco pelo HIV. Alm disso, todosangue aceito para ser transfundido deve ser obrigatoriamente testado para a deteco de anticorposanti-HIV. Lembre-se, entretanto, que essas medidas aumentam a segurana da transfuso, mas noeliminam totalmente seu risco, em virtude do perodo de janela imunolgica.

    3. Preveno da transmisso vertical: Existem inmeras medidas de preveno da transmissovertical do HIV, todas extremamente eficazes e que incluem:

    Oferecimento de testagem anti-HIV com aconselhamento pr e ps-teste durante o pr-natal; Oferecimento do AZT oral a toda gestante infectada, independente do nvel de CD4, carga viral,

    estado clnico ou uso de outros anti-retrovirais, sendo iniciado a partir da 14 semana de gestao ato parto;

    Oferecimento do AZT intravenoso parturiente desde o incio do trabalho de parto, ou quatrohoras antes da cesariana eletiva, at o trmino do parto;

    Oferecimento do AZT soluo oral ao RN. Esta terapia deve iniciar-se o mais precocementepossvel nas primeiras 24 horas aps o parto (de preferncia, inici-la at a oitava hora), e sermantida at a 6 semana de vida. At o momento, no h comprovao de eficcia quando otratamento iniciado aps 24 horas. A indicao da profilaxia aps este perodo fica a critrio mdico;

    No prescrever aleitamento materno. Deve ser fornecido leite artificial com frmulas apropriadasat o segundo ano de vida.

    4. Doao de smen e rgos: Triagem e testagem criteriosa de doadores.

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    5. Aes de educao em sade e outras medidas:

    Promoo de mudanas de comportamento atravs de medidas de educao em sade quedisponibilizem informao de qualidade sobre os mecanismos de transmisso e sobre as formas depreveno;

    Estabelecimento de modelos de interveno que permitam considerar todos os grupospopulacionais, no que diz respeito sua conscincia sobre vulnerabilidade e risco, de acordo comseus aspectos culturais, contextos sociais e valores;

    Desenvolvimento de intervenes baseadas no trabalho com indivduos que compartilhamprticas semelhantes, e agentes comunitrios de sade que incentivem as mudanas de prticas,atitudes, valores e crenas em relao s DST/AIDS;

    Fortalecimento de redes sociais visando participao nas atividades de promoo das aes depreveno e de suporte social aos grupos mais vulnerveis, e promoo de discusso com opropsito de criar alternativas para o enfrentamento da epidemia, em cada situao especfica;

    Desenvolvimento de parcerias com organizaes no-governamentais, associaes comunitriase de classe, visando ampliar a abrangncia das aes de preveno infeco pelo HIV;

    Criao de mecanismos institucionais para ampliar a participao do setor empresarial,empresas privadas e outros agentes sociais na luta contra a AIDS;

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    Ateno: O enunciado abaixo refere-se s questes de nmeros 3 a 5.

    Os benefcios do uso de aspirina na reduo do risco de infarto do miocrdio e acidente vascularcerebral em pessoas com doena cardiovascular so bem estabelecidos. No entanto o papel daaspirina na preveno primria de infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral em pessoas semdoena cardiovascular ainda no to claro. Para responder essas questes voc selecionou umestudo, cujos resultados, em relao preveno de infarto do miocrdio, so apresentados na figuraabaixo. (adaptado de Berger e cols, JAMA 2006, 295:306-313)

    3) Qual o tipo de estudo realizado?

    Resposta:Reviso sistemtica.

    Comentrio: Trata-se de uma reviso sistemtica, ou seja, um estudo secundrio que rene estudossemelhantes entre si, publicados ou no, e os avalia e os analisa estatisticamente atravs de umametanlise, que, por sua vez, um mtodo quantitativo de combinao dos resultados de estudosincludos em uma reviso sistemtica. Observe que cada linha da tabela acima representa um estudo

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    diferente, sobre a utilizao da aspirina como preveno primria ao infarto agudo do miocrdio e oacidente vascular enceflico em homens e mulheres sem doena cardiovascular.

    Ao sintetizar estudos de boa qualidade, selecionados a partir de critrios rigorosos de avaliao daqualidade metodolgica, essa anlise pode ser considerada como o melhor nvel de evidncia paraas tomadas de deciso, especialmente no que se refere teraputica.

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    4) Quais foram os achados do estudo em relao preveno de infarto do miocardio em mulheres ehomens?

    Resposta:- Mulheres: ausncia de associao;- Homens: o valor obtido nessa metanlise foi estatisticamente significativo.

    Comentrio: Uma estratgia muito utilizada em metanlises a de construir grficos como oapresentado na questo, denominado Forest Plot. Nesse tipo de grfico, os resultados individuais dos

    estudos so apresentados atravs das estimativas de suas medidas de associao (OR no caso) ede seus respectivos intervalos de confiana, que correspondem s linhas horizontais do grfico.Observe que todos os intervalos de confiana dos estudos realizados em mulheres cortam o eixovertical do grfico, que corresponde a um OR igual a 1, ou seja, cortam o eixo que corresponde ausncia de diferena entre os efeitos observados entre os grupos. O mesmo no ocorre na maioriados estudos realizados em homens, onde quase todos os resultados individuais encontram-se esquerda do eixo vertical, sem encost-lo.

    Ainda, quando olhamos para a medida sumrio (a ltima na parte inferior de cada parte do grfico,tanto para homens quanto para mulheres - ou o Total, ltima linha de cada coluna de homens emulheres), podemos observar que o OR para as mulheres igual a 1,01 e que o seu intervalo deconfiana corta a linha do valor nulo (1). Isso significa ausncia de associao. J quandoobservamos a medida sumrio entre os estudos realizados em homens, podemos verificar que o seu

    valor de 0,68 e o seu intervalo de confiana no encostam no eixo de valor nulo, indicando que ovalor obtido nessa metanlise foi estatisticamente significativo.

    Quando combinamos resultados de diversos ensaios clnicos sobre os benefcios da aspirina napreveno primria de infarto agudo do miocrdio e do acidente vascular enceflico em indivduos emdoena cardiovascular, podemos concluir que no h associao que comprove este benefcio emdiversos estudos entre mulheres e que o mesmo no ocorre entre os homens, onde a utilizao deaspirina possui efeito protetor estatisticamente comprovado pelos resultados dos estudos.

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    5) Cite APENAS 2 problemas metodolgicos que ocorrem nesse tipo de estudo.

    Resposta:- Vis de publicao;- Vis de idioma.

    Comentrio: Durante a identificao e seleo dos estudos que sero avaliados em uma revisosistemtica/metanlise, alguns fatores podem levar a distores em sua concluso. O maior problemaencontrado o vis de publicao, que ocorre quando estudos inteiros ou partes desses estudosno so publicados em funo do resultado encontrado. Portanto, existe uma tendncia de queapenas resultados estatisticamente significativos sejam publicados. Outro problema que pode serencontrado durante essa etapa da reviso sistemtica o vis de idioma, que ocorre quando osestudos so identificados porm excludos em funo do idioma com o qual foi escrito. Ainda,podemos encontrar os vieses de citao e de mltiplas publicaes, que podem ocorrer porque

    estudos com resultados estatisticamente significativos normalmente so mais citados e publicados, oque aumenta a chance de serem selecionados no processo de busca de artigos.

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    Ateno: As questes de nmeros 6 a 8 referem-se s informaes abaixo.

    Vrias afirmaes difundidas pela mdia acerca de mortes de recm nascidos de uma maternidade dopas so apresentadas como seguem:

    O governo do Estado confirmou a morte de 12 bebs na Maternidade, a maior do Estado. AMaternidade referncia para os partos de alto risco.O governo informou que o nmero de bitos est de acordo com a taxa aceita pela OrganizaoMundial de Sade (OMS).A gerncia de neonatologia da Maternidade est analisando os pronturios dos pacientes da UTINeonatal.

    6) Cite duas taxas ou indicadores utilizados pela Vigilncia Epidemiolgica da Maternidade paraquantificar as ocorrncias citadas e que contribuiro para a compreenso dos bitos.

    Resposta:- Taxa de mortalidade infantil neonatal;

    - Coeficiente de Mortalidade Perinatal.

    Comentrio: O risco de morte em crianas varia consideravelmente ao longo do primeiro ano devida, principalmente quando levamos em considerao as causas de bito e os seus fatoresdeterminantes. Desta forma, a Taxa de Mortalidade Infantil pode ser subdividida em doiscomponentes, um precoce, denominado neonatal e outro tardio, denominado ps-neonatal.

    A Taxa de Mortalidade Infantil Neonatal (TMIN) estima o risco de morte ao qual uma populao denascidos vivos est exposta, antes de completar 28 dias de vida, em determinado local e perodo detempo:

    Nmero de bitos de residentes com menos de 28 dias de vidaNmero de nascidos vivos de mes residentes

    x 1000

    Outro indicador de sade utilizado para refletir as condies de sade reprodutiva e a qualidade daassistncia pr-natal, do parto e perinatal o Coeficiente de Mortalidade Perinatal (CMP). Essecoeficiente compreende os bitos ocorridos desde a idade gestacional em que o feto atinge 500 g depeso, o que ocorre por volta da 22 semana de gestao, at 7 dias de vida extra-uterina completos.Cabe ressaltar que no existe taxa de mortalidade perinatal precoce. importante estar atento que,nesse caso, a proporo definida pela razo entre a soma das perdas fetais tardias e dos bitosneonatais precoces e todos os nascimentos, incluindo os natimortos e os nascidos vivos. Essa taxapode ser calculada a partir da seguinte frmula:

    Soma do nmero de bitos fetais tardios e de bitos neonatais precocesNmero de nascimentos totais de mes residentes (natimortos e nascidos vivos) de

    mes residentes

    x 1000

    A mortalidade no perodo neonatal (de 0 a 27 dias de vida) especialmente influenciada pelascondies da gestao e do parto. Portanto, a qualidade da assistncia pr-natal e perinatal sofatores de grande importncia em relao mortalidade infantil perinatal. Nesse perodo, podemosdestacar os bitos por anomalias congnitas e afeces perinatais.

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    7) Nesta situao qual o componente da mortalidade infantil mais afetado?

    Resposta:

    - O componente neonatal precoce.Comentrio: Como explicitado anteriormente, o componente da mortalidade infantil mais afetadonessa situao o neonatal precoce. Alis, o componente da mortalidade infantil de maior magnitude

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    no Brasil o coeficiente de mortalidade neonatal precoce. De fato, quando a mortalidade neonatal oprincipal componente da taxa de mortalidade infantil, as causas perinatais so as mais importantes,entretanto as taxas elevadas esto em geral relacionadas a insatisfatrias condiessocioeconmicas e de sade da me, bem como a inadequada assistncia pr-natal, ao parto e aorecm-nascido.

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    8) SUPONHA que a Vigilncia Epidemiolgica conclua que o excesso de bitos, nessa Maternidade,est relacionado ao crescente nmero de recm-nascidos prematuros. Que aes de sade o Estadodever incentivar para reduzir esses valores?

    Resposta e Comentrio: De acordo com o DATASUS, no Brasil, a taxa de prematuridade, ou seja, opercentual de nascidos vivos prematuros em relao ao total de nascidos vivos, no ano de 2006 foide 6,6 nascidos prematuros a cada 100 nascidos vivos. Em relao s regies brasileiras, a seguintedistribuio foi observada nesse mesmo ano:

    Regio Norte: 5,0 nascidos prematuros a cada 100 nascidos vivos;

    Regio Nordeste: 5,6 nascidos prematuros a cada 100 nascidos vivos;Regio Centro-Oeste: 6,3 nascidos prematuros a cada 100 nascidos vivos;Regio Sudeste: 7,5 nascidos prematuros a cada 100 nascidos vivos;Regio Sul: 7,6 nascidos prematuros a cada 100 nascidos vivos.

    O Estado, visando a reduo do nmero de partos prematuros, deve instituir aes que ampliem oacesso e garantam a qualidade dos servios de pr-natal, ampliar as aes de planejamento familiar,aprimorar os servios de sade que atendem a mulher e o recm-nascido, efetivar o monitoramentodo pr-natal e do trabalho de parto visando a deteco precoce de anormalidades e,consequentemente, do seu encaminhamento adequado, constituir um sistema de informao quepermita a definio do perfil epidemiolgico dessa populao, para que as aes de sade sejamestabelecidas com xito, divulgar os indicadores e metas estabelecidas junto aos prestadores deservio, alm de sensibilizar e pactuar com esses prestadores sobre a importncia da preveno e da

    qualificao da assistncia.

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    Ateno: As questes de nmeros 9 a 10 referem-se ao caso abaixo.

    Dois artigos do jornal O Estado de So Paulo, referindo-se ao HCFMUSP, ilustram uma situaobastante comum em hospitais de ateno terciria no pas. O primeiro artigo:

    Lotado, pronto-socorro do HC interna pacientes at no corredor (27/agosto de 2007).

    Ao lado das dezenas de macas que se acumularam no corredor, em um balco improvisado com

    consultrio...

    A dona de casa Ana, 26 anos, passou quatro dias internada em pleno corredor, numa maca, com umproblema gastrointestinal. Nesse perodo, sua me, Vilma, de 50 anos, permaneceu em uma cadeiraao lado. O problema de Ana comeou h quatro meses. Desde ento emagreceu 10 quilos e sofreufortes clicas provocadas por uma doena at ento sem diagnstico. Passei por vrios mdicos emoutros hospitais e s me deram soro. Saiu do seu municpio para buscar atendimento no HC. Noaguentava mais as dores, ento resolvemos vir para c.

    ...Uma alternativa de soluo transformar o pronto-socorro do HC em um centro de atendimentoreferenciado (pacientes transferidos por outras instituies, com perfil adequado para serematendidos ali)... (Estado de So Paulo, 27/agosto/2007).

    O segundo artigo de 05/08/2008 relata que o mesmo fato continua persistindo, isto , as macaslotadas no corredor do pronto-socorro, mesmo com a proposta da transferncia por referncia,implantada no ano anterior.

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    9) Diante do exposto, cite APENAS quatro razes que explicam a ocorrncia do caso como o daDona Ana no HCFMUSP?

    Resposta e Comentrio: A superlotao de unidades de pronto atendimento , infelizmente, muitocomum em todo o Brasil e muitas so as suas causas. Imediatamente, podemos identificar comfacilidade o tipo de demanda desse servio de sade, que pode ser explicada pelo

    desconhecimento da populao de como funciona a rede de sade. Assim, casos poucocomplexos so atendidos em hospitais de maior complexidade quando, de fato, deveriam serreferenciados para unidades bsicas de atendimento ou para hospitais de menor complexidade.Outra questo que pode explicar a lotao de servios como o do HCFMUSP o fato dele serhospital de referncia para diversas doenas, o que aumenta em muito a busca por atendimento.Isso sem contar com o fato de que recebe pacientes de diversos municpios do Estado de SoPaulo, muitas vezes at mesmo de outros Estados. Cabe ainda ressaltar a falta de confiana que apopulao, de maneira geral, ainda apresenta em relao a outras unidades de sade, o que faz comque muitos prefiram o atendimento no hospital universitrio mesmo levando-se em considerao asuperlotao.

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    10) A situao de excesso de macas no corredor pode ser resolvida pelo HCFMUSP (SIM OU NO)?D trs justificativas.

    Resposta e Comentrio: (SIM) Sem dvida alguma essa situao pode ser resolvida peloHCFMUSP. Medidas que podem ser tomadas em hospitais desse porte requerem a ampliao dacapacidade de atendimento, atravs de investimento e realizao de obras para o surgimento denovos leitos, a reestruturao do pronto-socorro e dos ambulatrios, a transformao, como propostoacima, do pronto-socorro em um centro de atendimento referenciado, onde apenas pacientesencaminhados de outras instituies de sade, e, portanto, aps avaliao do nvel de complexidadede atendimento que esses pacientes requerem, a regionalizao dos atendimentos bsicos de sade,alm de conscientizao da populao sobre o funcionamento da rede de sade pblica e de seusfluxos de atendimento.

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    Ateno: As questes de nmeros 11 a 14 referem-se ao caso abaixo.

    Mulher de 55 anos de idade, procura o ambulatrio para fazer check-up porque h mais de trsanos no consegue ir ao mdico. Nega comorbidades conhecidas. Relata que os dedos das mosesto entortando nos ltimos anos. Trabalha muito em casa e no faz atividade fsica regular. separada, tem vida sexual ativa e ciclos menstruais regulares. Nega tabagismo ou etilismo. Diz quetomou todas as vacinas da infncia, inclusive tomou a ltima vacina (vacinao completa parahepatite B) h 15 anos.Ao exame clnico bom estado geral, hidratada, corada, aciantica, anictrica, afebril; IMC = 22 kg/m2;

    presso arterial = 130 x 72 mmHg; bulhas rtmicas, em 2 tempos sem sopros, freqncia cardaca =72 bpm; restante do exame sem alteraes, com exceo das mos (vide figura 1). Trouxeradiografia de mos realizada h 2 dias, em um pronto socorro, por estar com muita dor.

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    11) Analise as figuras 1 e 2. Cite o(s) diagnstico(s) e APENAS 2 alteraes radiolgicas.

    Resposta:Diagnstico: osteoartrite de mos.

    Alteraes radiolgicas - articulaes interfalangeanas distais do 2 e 3 dgitos:1- Ostefitos nas bordas laterais das falanges distais.2- Esclerose ssea subcondral.

    Comentrio:A osteoartrite (OA) a doena articular mais comum da humanidade. A sua patognese inclui oestresse biomecnico sobre as articulaes, excedendo a capacidade de adaptao regenerativa deseus tecidos. As alteraes patolgicas so encontradas primariamente na cartilagem hialinaarticular. A doena possui vrios padres clnicos possveis, sendo os dois mais comuns (depois daespondiloartrose) a OA de joelhos e a OA de mos. Esta ltima 10 vezes mais comum em mulherese predomina aps os 50 anos de idade. Outros fatores de risco importantes so a histria familiarpositiva e o trabalho dirio com as mos. A osteoartrite uma doena exclusiva das articulaes eno se associa a manifestaes sistmicas ou laboratoriais, ao contrrio da artrite reumatide. No

    h sintomas constitucionais, alteraes do hemograma ou das provas de atividade inflamatria (VHS,protena C reativa).

    O quadro clnico desta paciente bastante compatvel com OA de mos. Como podemos observar nafigura, existem deformiadades no 2 e 3 dgitos de ambas as mos, acometendo basicamente asarticulaes interfalangeanas proximais (IFPs) e distais (IFDs) - padro clssico da osteoartrite. Poroutro lado, a artrite reumatide costuma poupar as IFDs!! As expanses sseas observadas nas IFDse IFPs so denominadas, respectivamente, ndulos de Heberden e Bouchard. O diagnstico feitopor critrios clnicos e radiolgicos (radiograma simples). Os achados na radiografia simples dasmos, na incidncia PA, so bastante caractersticos: (1) ostefitos marginais, (2) esclerose sseasubcondral, (3) reduo do espao articular, (4) eventuais cistos sseos subcondrais (geodos).Destes, os primeiros dois critrios so os mais especficos de osteoartrite. Observe com mais atenoe detalhe as alteraes radiolgicas compatveis com OA na FIGURA fornecida:

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    12) Qual a conduta teraputica medicamentosa e no medicamentosa para a paciente com relaoao quadro articular?

    Resposta:Terapia no-farmacolgica: Para esta paciente, recomenda-se um protocolo de exerccios fsicos comas mos, orientado por fisioterapeuta especializado. Os exerccios devem abranger trscomponentes: (1) alongamento muscular e articular, (2) fortalecimento muscular isomtrico eisotnico e (3) propriocepo. Em casos mais graves (ex. instabilidade articular ltero-lateral), alguns

    dispositivos funcionais de adaptao podem trazer benefcio, confeccionados com intuito de produzirvantagens mecnicas.

    Terapia farmacolgica: Analgsicos comuns (paracetamol oral regular) e, nos casos mais

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    exuberantes (inflamatrios) ou de dor refratria aos analgsicos comuns, deve-se prescreverantiinflamatrios no-hormonais, como o ibuprofeno e o naproxeno.

    Comentrio:O tratamento da osteoartrite baseia-se principalmente em recursos no-farmacolgicos e no controleda dor com analgsicos comuns (paracetamol) e antiinflamatrios no-hormonais (AINEs). Da a

    importncia de o paciente ser encaminhado para o especialista e equipe multiprofissional(reumatologista, ortopedista, fisioterapeuta). A dose do paracetamol recomendada de 1 g VO acada 6 h. Os AINEs mais estudados so o ibuprofeno (600-800 mg 3-4x/dia) e o naproxeno (375-500mg 2x/dia). A aplicao de corticide intra-articular reservada para os casos refratrios e comdominncia uni ou pauciarticular - promove alvio dos sintomas durante 2-3 semanas - devendo-seevitar mais de trs aplicaes anuais. A cirurgia de reparo funcional pode beneficiar os casos dedeformidades mais avanadas. Como a osteoartrite no tem cura, devemos ter em mente que aterapia crnica e os principais objetivos a serem atingidos so o ganho funcional e o controle dador.

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    13) Cite os exames complementares a serem solicitados visando a promoo de sade para estapaciente.

    Resposta:(1) Glicemia de jejum;(2) Lipidograma (colesterol total e fraes, triglicerdios).

    Comentrio:Aparentemente, a paciente do caso clnico s tem um problema de sade: osteoartrite. No obesa enem hipertensa. Contudo, no h como sabermos se ela ou no diabtica (ou pr-diabtica) oudislipidmica - a nica maneira dosando a glicemia de jejum e o lipidograma. O diagnsticolaboratorial precoce destas entidades (relativamente comuns na populao adulta) apresenta umgrande impacto na promoo de sade!! O tratamento do diabetes mellitus e da hipercolesterolemia

    LDL previnem diversos males, especialmente os de natureza cardiovascular e renal. O controle dosnveis de triglicerdios e do colesterol-HDL possuem um impacto menor, porm mensurvel. Ahipercolesterolemia o principal fator de risco para infarto do miocrdio e morte coronariana, o quepode ser prevenido pela mudana nos hbitos de vida (plano alimentar e exerccios fsicos regulares)e por frmacos anti-dislipidmicos, como as estatinas!

    Atualmente, recomenda-se que todos os adultos sigam um comportamento saudvel em seushbitos de vida e faam checagens peridicas da presso arterial (anualmente a partir dos 20 anos),lipidograma (a cada 5 anos, a partir dos 20 anos) e da glicemia (a cada 3 anos, a partir dos 40 anos).

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    14) Cite APENAS trs orientaes que devem ser dadas paciente para promoo a sade.

    Resposta:1- Exerccios fsicos regulares.2- Reduzir o consumo de gorduras saturadas e trans.3- Aumentar o consumo de frutas e hortalias.

    Comentrio:Todo indivduo, criana, adulto ou idoso, sexo masculino ou feminino, e de qualquer grupo tnico,pode reduzir o seu risco de eventos cardiovasculares e outros agravos, como o cncer. A revistaCirculation publicou em 2006 as recomendaes da American Heart Association (AHA) para umadieta e estilo de vida saudveis, de forma a prevenir doena cardiovascular. Resumidamente, asmetas de sade a serem adotadas pelas pessoas devem ser:

    - Consumir uma dieta saudvel (ver QUADRO abaixo)- Buscar e manter: (1) peso adequado (IMC 18,5-24,9 kg/m2), (2) lipidograma normal (LDL-C,

    HDL-C e triglicerdios), (3) presso arterial normal (< 120/80 mmHg), e (4) glicemia normal ( 30 min/dia)- Evitar o consumo e a exposio ao tabaco.

    Com base em estudos populacionais, a AHA concluiu que uma DIETA SAUDVEL deve conter osseguintes itens:1- Manter um balano calrico zerado (calorias ingeridas = calorias perdidas por metabolismo

    basal e atividade fsica)Dicas: observar e anotar as calorias dos produtos consumidos, manter maior nmero de refeiespor dia com menor poro por refeio, evitar alimentos com alta densidade calrica(calorias/gramas), manter atividade fsica regular. Em mdia, um adulto deve consumiraproximadamente 2.000 calorias por dia. O objetivo prevenir a obesidade e a dislipidemia(particularmente a hipertrigliceridemia e o HDL-C baixo).

    2- Consumir uma dieta rica em frutas e vegetaisDicas: ingerir 2-3 pores/dia de frutas e 2-3 pores/dia de vegetais, com preferncia pelashortalias crucferas (brcolis, couve, couve-flor). Limitar a 3 pores/dia as frutas calricas (manga,banana). As frutas e vegetais tm baixa densidade calrica, baixo ndice glicmico e so ricas empotssio, fibras solveis e insolveis, vitaminas e fitonutrientes. Estudos provam que este hbitoreduz o risco de eventos cardiovasculares, incluindo infarto e AVE.

    3- Escolher carboidratos integrais e ricos em fibrasDicas: ingerir pelo menos 6 pores/dia de carboidratos integrais (arroz integral, po integral),

    aveia, leguminosas (feijes, lentilha, ervilha). Este hbito reduz o risco cardiovascular e o LDL-colesterol, alm de promover saciedade e aumentar a reposio de vitaminas e fitonutrientes. Umaingesto de 10-25 g de fibras/dia seria ideal. As leguminosas so fontes ricas em protena, ferro evitaminas.

    4- Consumir peixes oleosos (salmo, arenque, sardinha, cavala), pelo menos 2 vezes porsemanaDicas: Esses peixes so ricos em gordura mega-3, com efeito comprovado na reduo de eventoscardiovasculares e morte sbita, alm de prevenir ou tratar a hipertrigliceridemia.

    5- Limitar a ingesto de gordura saturada a < 7% das calorias e de colesterol a menos de 300mg/diaDicas: As gorduras saturadas (e em menor grau o colesterol alimentar) aumentam o LDL-C e orisco cardiovascular. Estas gorduras devem ser substitudas por gorduras monoinsaturadas (azeitede oliva) e poliinsaturadas mega-6 (leos vegetais), sementes oleaginosas (nozes, castanhas,amndoas). As protenas devem ser repostas pelo consumo de carnes magras, frango sem pele,

    peixes sem fritura, soja, nozes e leguminosas e laticnios no-gordurosos (ex.: queijo branco). Oconsumo de colesterol deve ser restrito pelo consumo de no mximo 2-3 gemas de ovo por semanae moderar a ingesto de crustceos.

    6- Limitar a ingesto de gordura trans a < 1% das caloriasDicas: Cortar alimentos com gorduras hidrogenadas, especialmente as frituras industrializadas,biscoitos, pes recheados, cremes, sorvetes, doces de padaria, bolos, tortas, empadas etc. Olharos rtulos dos alimentos e escolher aqueles com zero de gordura trans ou hidrogenada.

    7- Minimizar o consumo de comidas e bebidas adocicadasDicas: Evitar refrigerantes e sucos industrializados contendo xarope de milho (alto teor de glicose efrutose); cortar o acar (sacarose), doces e limitar o consumo de mel de abelha. Estes alimentosprovocam obesidade e aumento dos triglicerdeos, alm de serem calorias vazias.

    8- Escolher e preparar alimentos com pouco salDicas: Evitar molhos, alimentos enlatados ou em conserva com alto teor de sdio; preparar osalimentos com pouco sal e usar temperos mais saudveis (vinagre balsmico, limo, salsinha etc.);

    cortar o uso do saleiro. J foi provado que reduzir o sal na dieta previne hipertenso arterial. 9- Consumir bebida alcolica apenas com moderao

    Dicas: Limitar a 30 g/dia (homens) e a 15 g/dia (mulheres) o consumo de lcool. Isto eqivale a 1-2latas de cerveja/dia, 1-2 taas de vinho/dia e 1-2 doses de bebida destilada/dia. Acima deste limite,existe risco de hipertenso, hipertrigliceridemia e outros males. Se possvel, a preferncia para ovinho tinto, pelo seu teor de flavonides.

    Para maiores detalhes, entre nos sites:http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/114/1/82http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/102/18/2284

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    Ateno: As questes de nmeros 15 a 18 referem-se ao caso abaixo.

    Homem de 54 anos de idade trazido por familiares ao pronto-socorro. H cinco dias com febre,inapetncia e tosse com expectorao amarelada. Fumante de 40 maos-ano e etilista de trs doses

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    de destilado por dia. Ao exame clnico: consciente, desorientado no tempo e espao, pontuao naescala de coma Glasgow 13, taquipnico, freqncia respiratria = 24 movimentos/min, ciantico,afebril (temperatura axilar = 34,9C) Pulso = 130 bpm, presso arterial = 89 x 60 mmHg, oximetria depulso em ar ambiente = 89%, murmrios vesiculares diminuidos direita. Sem outras alteraes doexame clnico geral e neurolgico. Realizados os seguintes exames complementares: Hemograma:hemoglobina: 10,9 g%; Hematcrito: 32%; VCM: 104 fL; HCM: 26 pg; CHCM: 31%; RDW: 16,0%;

    Leuccitos: 28.000/mm (Linfcitos 10%: Segmentados 50%; Bastonetes 16%; Mielcitos 4%;Metamielcitos 2%; Promielcitos 0%; Eosinfilos 7%; basfilos 4%; Moncitos 6%); Plaquetas =245.000/mm; Uria = 70 mg/dL; Cr = 0,8 mg/dL; Na+ = 138 mEq/L; K+ 4,0 mEq/L; glicemia: 100mg/dL; Gasometria arterial: pH = 7,47; PO2 = 58 mmHg; SaO2 = 89%; pCO2 = 34 mmHg; HCO3 = 23mEq/L (ar ambiente). Radiografia de trax a seguir:

    15) Cite o(s) diagnstico(s) clnico(s) e radiolgico deste paciente.

    Resposta:1- Sepse grave (provvel choque sptico)2- Insuficincia respiratria aguda3- Abscesso pulmonar4- Pneumonia5- DPOC.

    Comentrio:1- SEPSE GRAVE: O termo sepse grave define um quadro infeccioso associado a sinais deresposta inflamatria sistmica e disfuno orgnica. Veja as definies oficiais...

    DEFINIES NA SEPSE - HarrisonSIRS (sndrome da resposta inflamatria sistmica) - pelo menos dois dos critrios abaixo:- Temperatura > 38oC ou < 36oC- Frequncia cardaca > 90 bpm- Frequncia respiratria > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg- Leucometria > 12.000/mm3, ou < 4.000/mm3, ou > 10% de bastonetes

    Sepse* = SIRS causada por infeco.

    Sepse grave = sepse + disfuno orgnica - pelo menos um dos seguintes:- Cardiovascular: PA sistlica < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg, responsivos a volume.- Respiratrio: PaO2/FiO2 < 250 (ou < 200, se o pulmo for o nico rgo afetado).- Renal: oligria < 0,5 mL/kg/h, apesar da reposio de volume.- Hematolgico: plaquetas < 80.000/mm3 ou reduo > 50% da plaquetometria.- Metablico: lactato > 1,5 vezes, ou pH < 7,30 ou BE > 5,0 mEq/L.

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    Choque sptico = Hipotenso arterial (PA sistlica < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg), durante pelo menos1 h apesar da reposio volmica.

    *Observe que qualquer sndrome gripal pode preencher critrios para sepse. Portanto, o que importa mais para aconduta clnica e prognstico so as definies de sepse grave e de choque sptico!

    Quando os mdicos dizem: Este paciente est sptico..., eles normalmente esto se referindo ao

    que se chama oficialmente de sepse grave. O nosso paciente apresenta indcios clnico-radiolgicosde infeco pulmonar, cursando com taquicardia, taquipnia, hipotermia e leucocitose neutroflicacom desvio para esquerda (caracterizando uma sepse). Alm disso, apresenta hipotenso arterial,insuficincia respiratria e desorientao, indicando disfuno orgnica e, portanto, sepse grave. Sea hipotenso arterial no responder reposio inicial de volume, poderemos definir um choquesptico.

    2- INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA: Define-se insuficincia respiratria aguda por critriosgasomtricos (gasometria arterial colhida em ar ambiente):

    DEFINIO DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA (IRA)IRA hipoxmica (tipo I): PaO2 < 60 mmHg (ou SaO2 < 90%)

    IRA hipercpnica (tipo II): PaCO2 > 50 mmHg (com pH < 7,30)A presena de um ou mais dos tipos acima define insuficincia respiratria aguda.

    O nosso paciente possui, portanto, critrios para IRA hipoxmica (PaO2 = 58 mmHg, SaO2 = 89%).Como ainda no atingiu o estado de fadiga diafragmtica, no preenche critrios para IRAhipercpnica. A IRA hipoxmica uma complicao comum das doenas que comprometem deforma extensa ou difusa o parnquima pulmonar (interstcio, alvolos) ou as vias areas, promovendoum importante desequilbrio entre ventilao e perfuso alveolares (distrbio V/Q). No caso clnicoapresentado, a causa provvel o dano alveolar difuso (DAD), provocado pelas citoquinas da sepsegrave. Quando este dano mais intenso, surge um componente significativo de shunt (desvio)pulmonar, no qual uma significativa poro de sangue venoso passa pelos pulmes sem entrar emcontato com o oxignio dos alvolos. Este mecanismo caracteriza a SARA ou SDRA (sndrome daangstia ou desconforto respiratrio agudo), marcado clinicamente por uma PaO

    2< 40 mmHg (em ar

    ambiente) ou por uma relao PaO2/FiO2 < 200.

    3- ACHADOS RADIOLGICOS: Observe no radiograma torcico apresentado a presena de umagrande cavitao de paredes finas e opacidade na poro inferior (acmulo de fluido). Esta imagemcaracteriza um grande abscesso pulmonar. Em volta do abscesso e nos teros inferiores pulmonaresexistem opacidades heterogneas compatveis com o diagnstico de pneumonia. Finalmente,tambm podemos perceber sinais de hiperexpanso pulmonar (aumento dos espaos intercostais eretificao diafragmtica), um critrio sugestivo de DPOC (doena pulmonar obstrutiva crnica).

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    16) Identifique, no caso acima, APENAS cinco critrios de gravidade da doena aguda.Resposta:1- Confuso mental2- Hipotenso arterial < 90 mmHg (PA sistlica)3- Taquicardia > 125 bpm4- Hipoxemia < 60 mmHg (ou oximetria de pulso < 90%)5- Hipotermia < 35 C.

    Comentrio:A doena aguda deste paciente uma infeco pulmonar (pneumonia), complicada por abscesso.Existem diversos critrios de gravidade na pneumonia bacteriana aguda, alguns clnicos, algunslaboratoriais e outros radiolgicos. Vamos reun-los na TABELA...

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    Perceba que o nosso paciente apresenta pelo menos sete critrios de gravidade para pneumonia (co-morbidade, taquicardia, hipotenso, confuso mental, hipoxemia, opacidades bilaterais). Emboraexistam escores de gravidade, na maioria das vezes o bom senso suficiente para caracterizar umapneumonia grave. Uma dica importante a seguinte: todo paciente com pneumonia que possuicritrios para sepse grave apresentam tambm pneumonia grave.

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    17) Faa a prescrio deste paciente (no necessrio indicar doses ou intervalos de doses dosmedicamentos).

    Resposta:1- Dieta: enteral contnua (iniciar aps estabilizao crdio-respiratria)2- Hidratao basal: Ringer lactato + KCl 10 mL, 1.000 mL IV em 24 h3- Reposio volmica: soro fisiolgico 0,9% IV em bolo (repetir conforme ordem mdica)4- Antibiticos: piperacilina-tazobactam IV + claritromicina IV5- Sedao: midazolam IV, infuso contnua6- Insulinoterapia reajustada conforme glicemia capilar (2/2 h), a partir de 150 mg/dL7- Ranitidina profiltica (se ventilao mecnica prevista para > 48 h)8- Heparina profiltica (se imobilizao prevista para > 48 h).

    Comentrio:Dada a sua gravidade, este paciente deve ser internado na unidade de terapia intensiva (UTI),

    intubado e colocado em ventilao mecnica invasiva. Por isso precisa ser adequadamente sedado,inicialmente com benzodiazepnicos venosos, como o midazolam em infuso contnua. Agentessedativos de nova gerao, como a dexmedetomidina (Precedex), um agonista alfa-2-adrenrgicocentral, so reservados para o momento do desmame da prtese ventilatria. Em relao infusode fluidos, mais prtico e seguro separarmos na prescrio em dois itens: (1) hidratao basal -utilizada para reposio de eletrlitos e perdas insensveis, e (2) reposio volmica - soro cristalide(geralmente soro fisiolgico) ou colide, infundidos repetidas vezes conforme ordem mdica (S.O.S.).Lembre-se que a dose da reposio volmica difere para cada paciente, sendo acompanhada porparmetros do tipo PAM invasiva, PVC e dbito urinrio. A glicemia capilar deve ser medidafrequentemente nos primeiros dias e controlada, se necessrio, por insulinoterapia subcutnea ouvenosa contnua. Heparina em doses profilticas necessria para reduzir o risco detromboembolismo pulmonar, indicada para pacientes que permanecero imobilizados no leito por diasou semanas. As opes so: heparina no-fracionada 5.000 U 8/8 h e heparina de baixo peso

    molecular em dose baixa (p.ex. enoxiparina 40 mg SC 1x/dia). Um antagonista H2 profiltico (ex.ranitidina) ou um inibidor da bomba de prtons (ex. omeprazol) est indicado em pacientes sob riscode hemorragia digestiva por lcera gastroduodenal de estresse - as indicaes esto na TABELAabaixo:

    CRITRIOS DE GRAVIDADE NA PNEUMONIA BACTERIANA AGUDACLNICOS- Idade > 65 anos- Co-morbidades- Taquipnia > 30 irpm- Taquicardia > 125 bpm

    - Hipotenso arterial < 90 mmHg (sistlica)- Oximetria de pulso < 90% (ar ambiente)- Hipotermia < 35oC ou febre > 40oC- Confuso mental

    LABORATORIAIS- PaO2 < 60 mmHg ou SaO2 < 90%- Acidose (pH < 7,35)- Hematcrito < 30%- Azotemia (aumento de uria e creatinina)- Hiperglicemia > 250 mg/dL- Hiponatremia < 130 mEq/L

    RADIOLGICOS- Derrame pleural- Opacidades bilaterais

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    INDICAES DE PROFILAXIA PARA LCERA GASTRODUODENAL DE ESTRESSE- Ventilao mecnica invasiva > 48 h- Discrasia hemosttica: plaquetas < 50.000/mm3 ou INR > 1,5 ou rel PTTa > 2,0- Histria de lcera ou hemorragia digestiva no ltimo ano- Grande queimado

    - TCE grave- Sepse grave.

    - Antibioticoterapia: Em casos de sepse grave ou choque sptico, a antibioticoterapia emprica deveser iniciada em no mximo 1 h, de preferncia aps coleta de duas ou trs amostras de hemocultura(duas para aerbios e uma para anaerbios). Aps o resultado das culturas do sangue ou de outrosmateriais (ex. culturas obtidas pela broncofibroscopia), a antibioticoterapia inicial poder ser ajustadade acordo com o antibiograma (lembrando-se de que o abscesso pulmonar geralmente umainfeco polimicrobiana!). Os dados clnicos principais que orientam a prescrio de antibiticosempricos na pneumonia so: (1) idade do paciente, (2) presena de co-morbidades, (3) gravidade dapneumonia, (4) tempo de internao hospitalar ou histria de hospitalizao recente ou internao emcasas de sade, (5) presena de complicaes supurativas (abscesso, empiema pleural). Umabactria que sempre deve ser coberta pelo esquema inicial o pneumococo (Streptococcus

    pneumoniae), por ser o agente mais comum das pneumonias adquiridas na comunidade. Idosos epacientes portadores de co-morbidades (pneumopatias crnicas, doena cardaca, renal ou heptica,cncer) necessitam de cobertura antibitica contra cocobacilos Gram-negativos (Haemophilusinfluenzae, Moraxella catarrhalis). Aqueles que evoluem para pneumonia grave ou que tm histriarecente de hospitalizao ou internao em casas de sade requerem cobertura para bastonetesGram-negativos entricos (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli). Estes ltimos tambm soagentes comuns de pneumonia em alcolatras. A presena de abscesso pulmonar, empiema pleuralou histria provvel de macroaspirao indica cobertura contra bactrias anaerbicas da boca eorofaringe (Fusobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella). Finalmente, todapneumonia comunitria grave precisa de cobertura para agentes atpicos (Legionellapneumophila).

    Concluso: A antibioticoterapia emprica neste paciente deve cobrir as seguintes bactrias:

    Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae,Escherichia coli, Legionella pneumophila e anaerbios da boca e orofaringe. Os antibiticos beta-lactmicos de amplo espectro possuem cobertura contra pneumococo, hemfilo, moraxela eenterobactrias de comunidade. Para ampliar a cobertura contra anaerbios, interessante escolheras associaes de beta-lactmicos com inibidores da beta-lactamase (clavulanato, sulbactam,tazobactam). A piperacilina-tazobactam (Tazocin) tem excelente cobertura contra todos estesagentes. Embora as opes amoxicilina-clavulanato ou ampicilina-sulbactam sejam at aceitveis, acobertura contra enterobactrias no to garantida quanto a da piperacilina-tazobactam. Ficoufaltando apenas cobrir os atpicos (legionela). Para isso, devemos adicionar um macroldeovenoso, como a claritromicina, a azitromicina ou a eritromicina.

    A durao da terapia antibitica depende da resposta clnica e da presena de complicaes. Apresena de abscesso pulmonar requer uma durao de pelo menos 6 semanas. Abscessos detamanho > 4 cm requerem um tempo maior de tratamento e alguns autores recomendam a drenagempercutnea. A cirurgia (lobectomia) indicada apenas nos casos refratrios ou complicados comhemoptise macia.

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    18) Aps melhora respiratria e hemodinmica inicial com tratamento adequado, no segundo dia deinternao o paciente passou a apresentar sudorese, taquicardia e agitao psicomotora. Qual odiagnstico e a conduta a ser adotada frente a essa situao?

    Resposta:Diagnstico: Delirium tremens.

    Conduta: Hidratao venosa, reposio eletroltica (potssio, magnsio, fosfato), reposio devitaminas do complexo B, especialmente a tiamina (50 mg/dia), benzodiazepnicos em altas doses. A

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    opo mais usada em nosso meio o diazepam. A dose de ataque deve ser de 10 mg IV 10/10 minat o controle da agitao (mdia: 40 mg). A dose de manuteno geralmente de 20-40 mg IV 4/4h. A dose vai sendo reduzida paulatinamente durante 3-5 dias.

    Comentrio:A abstinncia alcolica comumente acarreta sinais e sintomas significativos nas primeiras horas ou

    dias aps a ltima dose de lcool, particularmente em etilistas que consomem cronicamente grandequantidade diria de etanol. Na maioria das vezes, ocorre apenas uma sndrome de abstinncialeve, que comea aps 6 h da ltima dose e termina aps 24-36 h. Sndromes de abstinncia maistardias, como a convulso tnico-clnico generalizada e a alucinose alcolica costumam seapresentar entre 12-48 h da ltima dose. De todas, a sndrome de abstinncia mais grave e tardia odelirium tremens, que se manifesta em um subgrupo de pacientes entre 2-4 dias aps o ltimoconsumo de etanol e dura 3-5 dias. Veja a TABELA:

    SNDROMES DE ABSTINNCIA ALCOLICA- Abstinncia leve: Incio: 6-12 h aps o ltimo consumo; Durao: 12-36 h.

    Caractersticas: Ansiedade, apreenso, insnia, tremor de extremidade, palpitaes, nusea,sudorese.

    - Convulso da abstinncia: 12-48 h aps o ltimo consumo.Caractersticas: episdio nico, de curta durao, de convulso tnico-clnico generalizada.

    - Alucinose alcolica: Incio: 12-48 h aps o ltimo consumo; Durao: 12-36 h.Caractersticas: alucinaes geralmente visuais.

    - DELIRIUM TREMENS: Incio: 2-4 dias aps o ltimo consumo; Durao: 3-5 dias.Caractersticas: agitao psicomotora, rebaixamento do sensrio (estado confusional), taquicardia,hipertenso, sudorese, vmitos, hipertermia, alucinaes, tremores de extremidades.

    O delirium tremens (DT) caracterizado por trs elementos clnicos: (1) agitao psico-motora, (2)estado confusional (rebaixamento do sensrio), (3) estado hiperadrenrgico. Esta sndrome deve serprontamente reconhecida e tratada, pois, caso contrrio, pode levar o paciente ao bito por arritmiascardacas, aspirao, hipertermia maligna, rabdomilise etc. Esta sndrome mais comum emalcoolistas crnicos (anos), de elevado consumo dirio, com idade > 30 anos. Fisiopatologicamente,

    se caracteriza por atenuao dos receptores inibitrios GABArgicos e hiperativao dos receptoresexcitatrios glutamatrgicos. O tratamento baseia-se na reposio hidroeletroltica (so comuns:hipovolemia, hipocalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia), na reposio de vitaminas (tiamina paraprevenir ou tratar a encefalopatia de Wernicke) e, principalmente, na administrao venosa debenzodiazepnicos em altas doses, como o diazepam, o clordiazepxido e o lorazepam (sendo estesltimos preferidos na presena de hepatopatia). O diazepam a droga mais usada e estudada notratamento do DT. O objetivo inicial controlar a agitao psico-motora, prevenindo assim as suascomplicaes (hipertermia, arritmias, rabdomilise). A terapia comea com bolos repetidos dediazepam 10 mg IV, a cada 5-10 min, at o controle da agitao. Costumam ser necessrios mais detrs aplicaes e, em alguns casos, mais de dez!! Aps o controle inicial, a dose de manutenorequer, em mdia, 20-40 mg IV a cada 4 h, que poder ser paulatinamente reduzida durante osprximos 3-5 dias (durao tpica da crise). Os eletrlitos e a funo renal devem ser monitoradosdiariamente.

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    Ateno: As questes de nmeros 19 a 21 referem-se ao caso abaixo.

    Homem de 58 anos de idade com diagnstica de diabetes mellitus e hipertenso arterial sistmica h12 anos, em uso de AAS, glibenclamida e atenolol em dose mxima. Retorna ao ambulatrio comqueixa, h dois meses, de queimao e dores em membros inferiores, independente da atividadefsica, principalmente noite e que no mais melhoram com paracetamol.Queixa-se de que h trs meses passou a apresentar dor torcica de pequena intensidade, curtadurao (< 5 minutos), em aperto, sem iradiao, associada ao esforo fsico e estresse emocional.

    Ao exame clnico bom estado geral, hidratado, corado, aciantico, afebril, orientado; IMC = 32 kg/m2

    Presso arterial = 148 x 98 mmHg, frequncia cardaca = 78 bpm rtmico, freqncia respiratria = 16movimentos/min, sem alteraes da semiologia pulmonar, cardaca e abdominal.

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    Trouxe os seguintes exames complementares solictados anteriormente: glicemia de jejum = 320mg/dl; hemoglobina glicada = 12%; Colesterol total = 250 mg/dL; HDL = 30 mq/dL; LDL = 140 mg/dL;triglicrides = 180 mg/dL; Hb = 14,5 gIL; Ht = 38%; leuccitos = 5.400/mm; plaquetas = 240 mil; Uria= 60 mg/dL; creatnina 1,9 mg/dL; K+= 4,6 mEq/L; Na+= 140 mEq/L; microalbuminria positiva e ECGabaixo.

    19) Qual o mtodo no invasivo de avaliao de isquemia miocrdica indicado para este paciente?

    Resposta:Cintilografia de perfuso miocrdica com teste provocativo farmacolgico (dipiridamol).

    Comentrio:Este paciente apresenta, h 3 meses, dor torcica aos pequenos esforos, relacionada a esforofsico e estresse emocional. Existe uma probabilidade razovel desta dor representar uma angina

    estvel. Os testes provocativos de isquemia miocrdica so indicados rotineiramente na avaliaodiagnstica e prognstica de pacientes com suspeita de angina estvel. O teste ergomtricoconvencional (ECG de esforo) o mtodo de escolha, devido a seu baixo custo. Contudo, esteexame possui duas importantes restries:1- ECG de repouso com alteraes crnicas da repolarizao ventricular (ST-T);2- Indivduos que no podem se exercitar na esteira ou bicicleta ergomtrica.

    O nosso paciente se encaixa na primeira restrio - o seu ECG de repouso apresenta alteraesacentuadas do segmento ST e da onda T, em decorrncia de um bloqueio de ramo esquerdo (BRE).Lembre-se que a positividade do ECG de esforo depende de uma depresso do ST esforo-induzida:

    Considera-se um ECG de esforo positivo quando surge depresso do ST > 1 mm, medido no ponto

    ST80 [80 ms direita do ponto J (juno entre complexo QRS e segmento ST)]. Vemos no ECGacima que durante o esforo, houve uma infradesnivelamento do ST de aproximadamente 2 mm,configurando um teste positivo para doena coronariana obstrutiva. Perceba que no ECG de repouso( esquerda) o segmento ST encontra-se nivelado com o segmento basal.

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    Quando no ECG em repouso j existe infradesnivelamento de ST (infra de ST crnico), nopodemos mais confiar nos resultados do ECG de esforo. Por exemplo: mesmo que ocorra umaacentuao alm de 1 mm do infra de ST, este resultado no raro um falso-positivo. Alm disso,mesmo na presena de isquemia esforo-induzida, o segmento ST pode no se alterar (resultadofalso-negativo). As trs principais causas de infra de ST crnico na prtica mdica so bloqueio de

    ramo esquerdo (BRE), hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e efeito digitlico (paciente em uso dedigoxina). Veja a FIGURA:

    Qualquer um destes padres acima contra-indicam o ECG de esforo (TE convencional). A soluo indicar um teste provocativo de isquemia com imagem miocrdica. Os dois mais usados so:- Cintilografia miocrdica de estresse- Ecocardiograma de estresse.

    Estes exames tm uma acurcia consideravelmente maior que a do ECG de esforo em pacientesque possuem alteraes crnicas do ST-T no ECG de repouso. O protocolo de estresse utilizado nacintilografia e no ecocardiograma pode ser o prprio esforo fsico (na esteira ou bicicletaergomtrica) ou pode-se substituir o esforo fsico pelo estresse farmacolgico, com drogas quedesencadeiam isquemia miocrdica (dipiridamol, adenosina ou dobutamina). Na cintilografia, odipiridamol a droga de escolha, enquanto que no ecocardiograma, prefere-se a dobutamina. Os

    testes provocativos com estresse farmacolgico so exames excelentes para os pacientes que nopodem exercitar na esteira ou biclicleta ergomtrica.

    Diversos estudos compararam diferentes testes provocativos no-invasivos em pacientes portadoresde BRE. De acordo com seus resultados, os consensos concluram que o melhor exame (de maioracurcia) para esses casos a CINTILOGRAFIA MIOCRDICA COM ESTRESSEFARMACOLGICO (DIPIRIDAMOL). O ecocardiograma de estresse perde acurcia diagnstica napresena de BRE, pois o bloqueio de ramo esquerdo, por si s, acarreta acinesia ou discinesia dossegmentos septais, simulando isquemia (resultado falso-positivo). Portanto, o exame de escolha paraisquemia miocrdica estresse-induzida, em pacientes suspeitos de angina estvel e BRE no ECG derepouso, a cintilografia miocrdica com dipiridamol.

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    Os radioistopos mais usados na cintilografia miocrdica para avaliao de isquemia estresse-induzida (cintilografia de perfuso miocrdica) so o 99mTc-sestamibi e o 201Tl. Este exame tambm chamado de cintilografia SPECT (SinglePositronEmissionComputedTomography). Observe quena imagem ps-estresse (ex. aps infuso de dipiridamol) existe hipocaptao do radioistopo numdos segmentos miocrdicos, uma alterao que desapareceu na imagem de repouso (ex. sem

    dipiridamol). Este achado positivo para doena coronariana obstrutiva. Em nosso paciente, esteresultado confirmaria o diagnstico de angina estvel (doena coronariana obstrutiva crnica).

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    20) Cite as etapas semiolgicas que devem ser realizadas para o exame adequado dos ps dessepaciente?

    Resposta:AVALIAO DE NEUROPATIA DIABTICA:1- Procurar complicaes neuropticas: calosidades, ulceraes, deformidades, amputaes,alteraes da biomecnica no ato de pisar (sustentando o peso corporal) ou deambular.

    2- Testar a sensibilidade superficial (pressrica), pelo teste do monofilamento na regio plantar.3- Testar a sensibilidade profunda (vibratria), utilizando diapaso de 128 Hz no dorso do hlux.4- Testar os reflexos tendinosos, especialmente o de aquileu.

    AVALIAO DE ARTERIOPATIA OBSTRUTIVA TRONCULAR:1- Procurar sinais de isquemia perifrica (cianose, esfriamento, distrofia ungueal, perda de fneros).2- Palpar os pulsos perifricos (pediosos, tibiais posteriores, poplteos, femorais).3- Medir o tempo de enchimento capilar e venoso.4- Obter o ndice tornozelo-braquial (relao entre a PA sistlica braquial e pediosa, esta ltimamensurada com auxlio de um sonar doppler).

    Comentrio:A NEUROPATIA DIABTICA a principal causa de lceras, deformidades e amputaes de

    membros inferiores nos pacientes diabticos, ocorrendo em 40-50% dos casos sem o controleadequado da glicemia. A melhor maneira de prevenir tais complicaes detectar precocemente ossinais de neuropatia perifrica e, diante deste diagnstico, adotar um conjunto de medidaspreventivas. A semiologia dos ps uma parte fundamental da avaliao ambulatorial peridica dosportadores de diabetes mellitus, particularmente nos diabticos tipo 2 e nos diabticos tipo 1diagnosticados h mais de 5 anos. O tipo de neuropatia diabtica que afeta os ps a neuropatiasensitivo-motora, que se apresenta inicialmente com o seu componente sensitivo. A presena da dorneuroptica (queimao nos ps, que piora durante a noite) uma apresentao infrequente. Oquadro mais comum o aparecimento insidioso e assintomtico de perda progressiva dasensibilidade superficial (dor, temperatura, presso) e profunda (vibrao, propriocepo). Se taisalteraes no forem detectadas precocemente, a primeira manifestao clnica pode ser umacomplicao do p diabtico (lcera, infeco, gangrena). A deteco precoce feita com algunstestes semiolgicos especficos, sendo os mais importantes:

    - Teste do monofilamento de Semmens-Wienstein na regio plantar (sensibilidade superficial -presso)- Teste da sensibilidade vibratria com diapaso de 128 Hz no dorso do hlux (sensibilidadeprofunda)- Teste dos reflexos de aquileu.

    O primeiro exame supracitado feito com um dispositivo contendo um filamento de nylon que deveser pressionado em ngulo reto em diversos pontos da regio plantar dos diabticos. O deve dizer omomento exato em que sente o toque do monofilamento, enquanto o examinador vai aumentando apresso sobre o mesmo, at ele se curvar. Se o paciente no sentir o toque em pelo menos 4 pontosde um total de 10, o exame considerado positivo para neuropatia diabtica sensitiva. Veja aFIGURA:

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    A ARTERIOPATIA OBSTRUTIVA TRONCULAR ATEROSCLERTICA um achado menos comumdo que a neuropatia, embora o diabetes mellitus seja um importante fator de risco para a suapresena. Portanto, o exame vascular dos membros inferiores tambm faz parte da avaliaosemiolgica. Alm da palpao dos pulsos arteriais e da pesquisa do tempo de enchimento capilar evenoso, um teste mais sensvel para detectar arteriopatia obstrutiva a obteno do ndicetornozelo-braquial (ITB). Este ndice a relao entre a PA sistlica pediosa e braquial. O ndicenormal de 1,0-1,2. Na presena de obstruo arterial em membros inferiores, este ndice cai paramenos de 0,9. A presso arterial medida por esfigmomanometria (um manguito no brao e outro napanturrilha). Como a ausculta dos sons da artria pediosa pode ser dificultosa, utiliza-se umamplificador porttil - o sonar doppler.

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    21) Cite a conduta teraputica medicamentosa para o paciente. (no necessrio indicar doses ouintervalos de doses dos medicamentos)

    Resposta:CONTROLE GLICMICO:- Insulina (uso regular): insulina glargina pela manh e insulina lispro no incio das refeies.

    CONTROLE DA DISLIPIDEMIA:- Estatina (ex. atorvastatina)

    CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL, DA ANGINA PECTORIS E DA NEFROPATIA:

    - AAS (aspirina)- Inibidor da ECA (ex. enalapril)- Bloqueador de canal de clcio (ex. amlodipina)- Atenololol (reduzir a dose).

    Comentrio:Para nortear o tratamento medicamentoso deste paciente, vamos destacar alguns pontos doenunciado:- Presso arterial = 148/98 mmHg (acima do alvo de 130/80 mmHg)- Glicemia = 320 mg/dL e hemoglobina glicosilada = 12% (extremamente elevados)- LDL-colesterol = 140 mg/dL (acima do alvo de 70-100 mg/dL)- HDL-colesterol = 30 mg/dL (abaixo do alvo de 40 mg/dL)- Triglicerdios = 180 mg/dL (acima do alvo de 150 mg/dL)

    - Creatinina = 1,9 mg/dL (insuficincia renal) e microalbuminria- IMC = 32 kg/m2 (obesidade)- Uso prvio de AAS, glibenclamida e atenolol (dose mxima: 200 mg/dia).

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    Vamos comear pela glicemia... Este paciente apresenta nveis glicmicos muito elevados edificilmente o controle glicmico ser atingido neste momento somente com antidiabticos orais. Almdisso, a presena de azotemia (creatinina > 1,5 mg/dL) contra-indica as biguanidas (metformina), pelorisco de acidose ltica, e aumenta o risco de hipoglicemia com as sulfonilurias. Diabticos tipo 2 comglicemia > 250-300 mg/dL, de uma forma geral, precisam de insulinoterapia em esquema regular. Aassociao de uma insulina de ao lenta (ex. glargina) com aplicaes de insulinas ultra-rpidas no

    incio das refeies (ex. lispro, aspart) o esquema ideal para atingir o controle glicmico adequado.Para pacientes sem condies financeiras, pode-se associar duas aplicaes dirias de insulina NPHcom aplicaes de insulina regular antes do caf-da-manh e antes do jantar. Uma vez controlada aglicemia com insulina, s vezes possvel tentar desmamar o paciente da insulina, enquanto sereintroduz a sulfoniluria em baixas doses.

    A hipercolesterolemia LDL necessita de um controle agressivo. Preconiza-se um alvo inferior a 100mg/dL em todos os diabticos e inferior a 70 mg/dL para diabticos coronariopatas. A nica maneirade se atingir esta meta prescrevendo uma estatina (ex. atorvastatina) e ajustando a dose domedicamento at alcanar o alvo do LDL. Se isto no ocorrer, apesar das doses mximas deestatina (ex. atorvastatina 80 mg/dia), pode-se associar o ezetimibe ou a colestiramina. A baixo HDL-colesterol pode aumentar com a atorvastatina e com as mudanas nos hbitos de vida (perda depeso e exerccios regulares). O mesmo podemos dizer com relao aos triglicerdios de 180 mg/dL,

    que esto prximos ao alvo preconizado. Para a obesidade, recomenda-se inicialmente as medidasno-farmacolgicas (restrio calrica, exerccios). Lembre-se que a sibutramina est contra-indicadapor conta da hipertenso arterial.

    Para tratar a angina estvel, acrescentamos um bloqueador de canal de clcio anti-anginoso ao beta-bloqueador (atenolol). Uma opo razovel a amlodipina 2,5-10 mg/dia. Seria interessante reduzir adose do atenolol, talvez para 100 mg/dia, pois os beta-BQ podem atrapalhar o controle glicmico elipmico. Os inibidores da ECA e os bloqueadores AT1 (grupo do losartan) so as drogas de primeiralinha para tratar a microalbuminria e retardar a progresso da nefropatia diabtica. A creatinina e opotssio srico devem ser monitorados, pois s vezes ocorre uma piora aguda da funo renal ehipercalemia com esses frmacos. Acreditamos que a associao inibidor da ECA + amlodipinapossa ser suficiente para o controle da presso arterial, para a qual devemos visar atingir o alvoinferior a 130/80 mmHg. Se isto no for possvel com duas drogas, podemos acrescentar uma

    terceira, neste caso um diurtico tiazdico (hidroclorotiazida, clortalidona ou indapamida), em baixadose.

    O AAS (cido acetil-saliclico) deve ser mantido, em dose antiplaquetria (100 mg/dia). Esta droga fundamental no tratamento da coronariopatia aterosclertica e tambm est indicado em diabticosno-coronariopatas acima dos 30 anos - estudos comprovaram a sua eficcia na prevenocardiovascular primria neste grupo de pacientes.

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    Ateno: As questes de nmeros 22 e 23 referem-se ao caso abaixo.

    Mulher de 51 anos de idade, com antecedente de fibrilao atrial crnica, foi submetida a ressecosegmentar de delgado, por isquemia decorrente de embolia, com reconstruo primria do trnsito.Est no quarto ps-operatrio, internada na unidade de semi-intensiva, no necessitando de drogasvasoativas para suporte hemodinmico. Ainda apresenta leo paraltico.

    22) Cite a primeira opo para suporte nutricional nesta situao.

    Resposta:Nutrio Parenteral Total (NPT).

    Comentrio:A seleo da via preferencial para ingesta / infuso alimentar em um paciente desnutrido ou que seespera permanecer em jejum por longo perodo de tempo requer cautela e conhecimento de certos

    preceitos bsicos. De uma forma geral, o doente cirrgico com diagnstico de desnutrio protico-calrica deve receber suporte nutricional o mais precocemente possvel e pela via mais fisiolgica emenos complexa (respeitando sempre a seguinte ordem de preferncia: oral enteral parenteral).O mesmo pode ser dito para aqueles em que se espera um longo perodo de jejum, em especial

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    naqueles em que no observado reserva msculo-adiposa (indivduos magros).

    Assim, a escolha da via alimentar ser determinada por uma srie de fatores, sumarizados a seguir:- Necessidades fisiolgicas predominantes- Grau de carncia nutricional- Carter de urgncia ou no

    - Doena de base- Previso da durao do suporte nutricional- Disponibilidade de matrias e equipe treinada para instalao e manejo da nutrio parenteral ouenteral.

    No caso em apreo, a paciente foi submetida enterectomia segmentar (em delgado) comanastomose primria (isto , no mesmo procedimento operatrio - sem a necessidade de colostomiade proteo). Assim, racional imaginar que esta via no ser a mais adequada para receberalimentos, mesmo porque, como mencionado no prprio enunciado, os movimentos peristlticossequer retornaram ao normal (denotado pela presena do leo PO). Desta forma, como iniciarnutrio oral ou enteral? A utilizao destas vias certamente contribuir para a manuteno do leoadinmico! Portanto, neste caso, deve-se utilizar a via venosa, atravs de NPT.

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    23) Cite APENAS 4 benefcios e 2 efeitos adversos do suporte nutricional eleito.

    Resposta e Comentrio:Benefcios:- Permite o repouso intestinal, ideal para a cicatrizao da anastomose e o no agravamento do leoPO.- Permite a reduo do catabolismo protico, por fornecer aminocidos.- Promove ganho energtico.- Promove recuperao do estado nutricional, favorecendo o processo de cicatrizao de feridas.

    Efeitos adversos:As principais complicaes observadas relacionadas Nutrio Parenteral so: Infecciosas: so consideradas as mais graves, tendo como causa a contaminao, seja dassolues (o que mais raro), da ponta do cateter ou do local de insero do mesmo. Mecnicas: esto relacionadas a problemas na introduo do cateter, podendo ocorrer:pneumotrax, hemotrax, m posio de cateter, flebotrombose, hidrotrax, hidromediastino, lesonervosa, leso arterial (subclvia), perfurao miocrdica, lacerao da veia etc. Tambm so gravese por isso exigem monitorizao rgida aps insero do cateter. Metablicas: so decorrentes de alteraes do metabolismo dos nutrientes utilizados nas soluesinfundidas.

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    Ateno: As questes de nmeros 24 a 27 referem-se ao caso abaixo.

    Mulher de 32 anos de Idade sabe ser portadora de Lupus eritematoso sistmico desde maro de2005. H 15 dias com dor de intensidade progressiva em regio coxofemoral esquerda que dificulta adeambulao. H dois dias notou aparecimento de massa em fossa ilaca esquerda (FIE) e picosfebris (no mensurados). Usa prednisona 30 mgldia.Ao exame clnico: Emagrecida, descorada 2+/4+, T axilar = 39 C, Freqncia cardaca = 110 bpm,Freqncia respiratria = 20 movimentos/minuto, Presso arterial = 110 x 70 mmHg. palpaoprofunda nota-se massa em FIE de aproximadamente 8 cm, bastante dolorosa. Mantm o quadrilesquerdo em flexo sustentada, referindo muita dor mobilizao para extenso. Discreto edema daparede abdominal e da coxa esquerda. Sem sinais clnicos de atividade da doena de base.Radiografias de trax normal. Afastada leso vertebral em coluna lombo sacra.

    24) Qual a hiptese diagnstica que explica os achados propeduticos no abdome e membroinferior?

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    Resposta:Abscesso do msculo psoas.

    Comentrio:Os principais fatores de risco para abscesso do msculo psoas so:- Diabetes mellitus

    - SIDA- Insuficincia renal crnica avanada- Usurios de drogas intravenosas- Uso de corticide (prednisona > 20 mg/dia) - nossa paciente!- Uso de imunossupressores.

    Para entender o quadro clnico e as complicaes do abscesso de psoas, importante relembrar asua anatomia. O msculo psoas origina-se nos processos transversos das vtebras (T12 a L5) e seutendo une-se ao tendo do msculo ilaco (msculo lio-psoas) e atravessa inferiormente oligamento inguinal para finalmente se inserir no trocnter menor do fmur (FIGURA abaixo).

    A insero muscular separada da cpsula da articulao cxo-femoral pela bursa do lio-psoas, quese comunica com o espao articular em 20% dos indivduos. Isto explica a importante relaoanatmica entre o msculo lio-psoas e a articulao do quadril. No rara a associao de abscessode psoas com artrite sptica de quadril, sendo difcil definir o foco infeccioso primrio. Vale ressaltarque a dor no quadril e a limitao de seus movimentos pode ocorrer no abscesso de psoas mesmona ausncia de artrite sptica.

    O quadro clnico tpico do abscesso de psoas o surgimento insidioso (semanas) de dor contnua

    referida na regio lombar, no flanco, na fossa ilaca, na ndega e/ou no quadril ipsilateral. O pacienteapresenta uma limitao significativa da extenso do quadril, o que dificulta a sua deambulao. Aoexame fsico, ele tende a menter o quadril em posio de flexo e no tolera a extenso passiva domesmo (sinal do psoas). Por outro lado, na artrite sptica de quadril, existe limitao em todos osmovimentos da articulao (flexo, extenso, rotao externa e interna, abduo e aduo). Portanto,no temos a menor dvida quanto ao diagnstico mais provvel desta paciente: absecsso do msculopsoas esquerdo.

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    25) Cite o exame complementar necessrio para confirmar a hiptese diagnstica e planejar otratamento.

    Resposta:Tomografia computadorizada contrastada da regio plvica.

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    Comentrio:O exame de escolha para diagnosticar o abscesso de psoas a TC contrastada da pelve (FIGURAabaixo). Este exame tem praticamente 100% de sensibilidade e especificidade. Alm de confirmar odiagnstico, a TC usada para guiar a puno percutnea do abscesso, com intuito de colhermaterial para estudo bacteriolgico ou e de drenar a coleo purulenta (uso teraputico).

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    26) Cite 2 agentes etiolgicos possveis nessa situao.

    Resposta:1- Staphylococcus aureus;2- Mycobacterium tuberculosis.

    Comentrio:O abscesso de psoas classificado em dois tipos: (1) primrio (via linfo-hematognica) e (2)secundrio (extenso direta a partir de infeco ou abscesso em rgos adjacentes - colunavertebral, articulao do quadril, apndice, clon, rins). Em nosso meio, o abscesso primrio maiscomum e muitas vezes o foco de origem no encontrado. O agente etiolgico mais comum (85%dos casos) o Staphylococcus aureus. Em pases endmicos de tuberculose (como o nosso), umapossibilidade etiolgica o abscesso de psoas por Mycobacterium tuberculosis, associado ou no osteomielite tuberculose vertebral. Nos abscessos secundrios apendicite supurada oudiverticulite, a microbiota geralmente polimicrobiana, incluindo enterobactrias Gram-negativas eanaerbios. Quando o foco primrio um abscesso perinefrtico, predominam os Gram-negativosentricos (Escherichia coli, Klebsiella pnbeumoniae).

    Por isso, no estudo bacteriolgico do abscesso importante pesquisar bactrias comuns e o BK,atravs de bacteriscopia e cultura.

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    27) Cite a conduta a ser adotada para tratamento definitivo do evento agudo desta paciente.

    Resposta:1- Antibioticoterapia venosa: Oxacilina.2- Drenagem do abscesso - se possvel, por via percutnea (guiada pela TC).

    Comentrio:Sem tratamento, o absceso de psoas extremamente letal. O paciente deve ser hospitalizado etratado com antibiticos venosos e procedimentos de drenagem. De forma emprica, um abscesso de

    psoas primrio deve receber uma cobertura basicamente para S. aureus- oxacilina 2 g IV 4/4 h. Sehouver suspeita de estafilococo resistente meticilina (CA-MARSA), como nos usurios de drogasintravenosas ou pacientes com hospitalizao recente, a vancomicina e a linezolina so opes maisapropriadas. A antibioticoterapia deve ser ajustada conforme o resultado da cultura e do

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    A drenagem percutnea o procedimento preferido para os abscessos uniloculados e semacometimento de vsceras adjacentes ou da articulao do quadril. Este procedimento deve serguiado pela TC. A cirurgia laparoscpica ou aberta reservada para os casos de abscessosmultiloculados, com invaso de vsceras ou se houver falha da terapia percutnea.

    Questes 28 a 34 - indisponveis.

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    Ateno: As questes de nmeros 35 e 36 referem-se ao caso abaixo.

    Em um pronto-socorro do um hosptal secundrio, uma mulher de 36 anos de idade, casada, procuraatendimento por dor contnua, sem perodos de acalmia, iniciada h 18 horas na regio periumbilical.A dor acompanhada de intenso desconforto abdominal, anorexia, sem febre, nuseas ou vmitos.Apresentou um episdio de diarria aquosa seguida de parada de eliminao de gases e fezes.Conta que teve episdios semelhantes anteriormente, que no foram investigados. Nega queixas

    urinrias, atraso mestrual ou leucorria. Refere discreta dispareunia h duas semanas.Exame clnico geral e torcico sem alteraes significativas. Abdome: ruidos hidroareos diminudos.Dor em hipogstrio com dvida quanto a presena de defesa involuntria palpao profunda nestaregio e descompresso brusca, mesmo quando solicitado que a paciente provoque a tosse ou percusso abdominal.A paciente encaminhada para exame clnico ginecolgico que, em princpio, descarta afecesagudas anexiais.

    35) Neste momento qual a conduta para esta paciente?

    Resposta:Ultra-sonografia de abdome ou tomografia computadorizada de abdome.

    Comentrio:Estamos diante de uma emergncia abdominal (abdome agudo), e quanto a isso no h a menordvida. A partir deste momento, os esforos devem ser direcionados para a busca da causa dossintomas, visto a grande variedade de afeces que cursam com sintomatologia semelhante. Assim,de uma forma geral, o somatrio de informaes obtidas pela anamnese e exame fsico j nospossibilita afastar causas menos provveis e nos direcionar a um subgrupo de afeces. Nestesentido, tambm importante o conhecimento do mdico acerca da incidncia de cada uma daspossveis doenas, possibilitando que o mesmo investigue-as sequencialmente, conforme suaprobabilidade. Exemplificando o que foi dito (e fugindo um pouco da questo), temos o clssicoexemplo da dor torcica e do IAM. praticamente impossvel no investigar infarto do miocrdio(atravs do ECG) em um paciente que chega emergncia com queixa de dor torcica de inciorecente. O mesmo raciocnio pode ser extrapolado para o caso do enunciado...

    Alm da histria e do exame fsico serem compatveis com apendicite aguda, esta a principal causade abdome agudo cirrgico e, portanto, deve ser sempre investigada. Apesar do padro relativamentetpico descrito no enunciado, o diagnstico de certeza feito somente por mtodos de imagem (ultra-sonografia ou tomografia computadorizada). Por ser um mtodo mais amplamente disponvel e defcil realizao, a ultra-sonografia (USG) o exame subsidirio mais utilizado, apesar doinconveniente de ser operador dependente. Assim, radiologistas pouco experientes podem no fazero diagnstico, fornecendo um laudo equivocado de apndice normal, atrasando o diagnstico (epiorando o prognstico do paciente). A tomografia computadorizada (TC), por outro lado, maissensvel, no dependendo tando do radiologista (pois os achados so mais bem definidos, visveis).No entanto, no to amplamente disponvel como a USG.

    Abaixo, reproduziremos o algoritmo da abordagem diagnstica da apendicite aguda, segundo oTratado de Cirurgia do Sabiston, 18 edio.

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    36) Utilize APENAS 2 exames complementares para definir o diagnstico. Cite APENAS2 achadospossveis nesses exames, que justifiquem a sua escolha.

    Resposta:Ulta-sonografia- Imagem de um apndice no compressivo de 7 mm ou mais de dimetro ntero-posterior;- Presena de apendicolito;- interrupo da continuidade ecognica da submucosa;- Presena de lquido ou massa periapendicular.

    Tomografia computadorizada- Espessamento da circunferncia apendicular (aparncia de 'halo' ou 'alvo');- Presena de abscesso periapendicular;- Presena de colees lquidas periapendicular;- Presena de edema (borramento da gordura mesentrica, espessamento fascial local e densidadede tecido mole doente no QID) e fleimo.

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    Ateno: As questes de nmeros 37 e 40 referem-se ao caso abaixo.

    Purpera (2G 2P(1PN 1PC)), 21 anos de idade, no 4 dia de ps-parto cesreo, d entrada noambulatrio da maternidade onde trabalha contando que nos ltimos dois dias teve febre comcalafrios. Refere que aps 14 horas de trabalho de parto foi optado por cesareana. No houveintercorrncias durante a gestao. No fez uso de todas as vitaminas prescritas no pr-natal, pormedo de engordar. Ao exame clnico REG, descorada 2+/4+, temperatura oral = 39 C, frequnciacardaca = 96 batimentos por minuto. Mamas: contornos regulares, simtricas, discretamentedolorosa palpao, sem sinais flogsticos, sada de leite expresso. Dor difusa palpaoabdominal, sem sinais de peritonite. Cicatriz cirrgica em bom estado estado e tero palpvel, 3 cmacima da cicatriz umbilical. Sem outras alteraes ao exame clnico.

    37) Cite a hiptese diagnstica para o caso.

    Resposta:Infeco puerperal, provavelmente uma endometrite.

    Comentrio:

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    A paciente do caso apresenta sintomatologia compatvel com infeco puerperal (em especial,endometrite). Alm disso, um dado especial da sua histria, associado ao quadro descrito,corroboram com esse diagnstico: o fato de ter sido submetida cesariana. Para se ter uma idia, acesariana, por si s, aumenta o risco de infeco puerperal de 8 a 30% (!), por se tratar deprocedimento invasivo, traumtico e que leva para o stio cirrgico a microbiota da pele da paciente(ou da prpria equipe cirrgica), aumentando o risco j proporcionado pela microbiota vaginal.

    Por essas caractersticas, a paciente se apresenta no grupo de alto risco para o desenvolvimento deinfeco puerperal (TABELA).

    TABELA - GRUPOS DE RISCO PARA INFECO PUERPERALGrupo de risco Caractersticas clnicas

    Muito alto (40-85%) Operao cesariana aps incio do trabalho de parto e amniorrexe > 6-12 h,com mltiplos exames vaginais em mulheres indigentes

    Alto (10-40%)

    Operao cesariana aps incio do trabalho de parto e amniorrexe < 6 h oucesrea eletiva em mulheres indigentes

    Operao cesariana depois de incio do trabalho de parto e amniorrexe dequalquer durao em mulheres no indigentes

    Moderado (3-10%) Operao cesariana eletiva em mulheres no indigentes Parto vaginal e amniorrexe prolongados ou com grande traumatismo

    Baixo (1-3%) Parto vaginal no complicado

    Portanto, at se prove o contrrio, estamos diante de um caso de endometrite puerperal.

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    38) Cite APENAS 2 fatores de risco relevantes para essa condio.

    Resposta:

    - Cesariana;- Trabalho de parto prolongado;- Anemia;- Rotura prematura de membranas ovulares;- Corioamnionite;- Reteno placentria;- Desnutrio;- Terapia imunossupressora;- Obesidade.

    No caso especfico da paciente, teramos a cesariana e anemia (esta ltima deduzida pelo fato de apaciente no ter tomado as "vitaminas" prescritas no pr-natal por medo de engordar - muitospacientes associam o sulfato ferroso ao ganho de peso, evitando sua administrao).

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    39) H necessidade de exame(s) subsidirio(s)? Em caso positivo, cite qual(is).

    Resposta e Comentrio:H sim. H necessidade de ultra-sonografia para avaliao de possveis restos placentrios (quejustificariam o surgimento do quadro infeccioso). Como foram descritos a presena de calafrios(denotando bacteremia), a coleta de hemoculturas (3 sets) pode ajudar na identificao dos agentesresponsveis, orientando a mudana da antibioticoterapia (que inicialmente dever ser emprica) peloantibiograma.

    A bacteriologia da secreo cervico-vaginal pouco ajuda, devido diversidade de patgenosresponsveis e por serem os mesmos da microbiota normal da mulher em muitas das vezes. ATABELA abaixo lista as principais espcies de microorganismos responsveis pelas infecespuerperais (e que devem ser cobertas pelos esquemas antibiticos empricos):

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    TABELA - MICROORGANISMOS ENVOLVIDOS EM INFECO PUERPERALAERBICAS

    Gram-positivas

    Estreptococo dos grupos A, B e D

    Staphylococcus aureusEnterococo

    Gram-negativas

    Escherichia coli

    Klebsiella

    Proteus

    Enterobacter

    Pseudomonas

    Neisseria gonorrheae

    ANAERBICAS

    Peptostreptococcus sp.

    Bacterioides bivius / fragilis / disiensFusobacterium sp.

    Peptococos sp.

    Clostridium sp.

    OUTRAS

    Mycoplasma hominis

    Chlamydia tracomatisIsolamento em culturas: aerbicas 70%; anaerbicas 80%

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    40) Faa a prescrio considerando todas as condutas fundamentais para a adequada ateno aocaso. (Se indicar medicamentos, escreva a via de administrao. No necessrio prescreverdosagem).

    Resposta:Medidas gerais:Pela gravidade do quadro, a paciente deve ser internada. Deve-se, inicialmente, indicar repouso noleito (que ser reavaliado de acordo com o estado geral da paciente), com monitoramento de pressoarterial, temperatura axilar quatro vezes ao dia, observao dos lquios, grau de involuo esensibilidade uterina dirios. Como exames de rotina, para avaliao do estado geral e da prpriainfeco, solicitam-se hemograma completo, leucograma e urina tipo I (EAS), que sero repetidosconforme a necessidade.

    Medida especfica:Deve ser instituda antibioticoterapia com espectro para Gram-negativos e anaerbios. Uma oposeria gentamicina 240 mg/dia IV dose nica diria junto com clindamicina 2,4 g/dia IV dividida em 4doses dirias. O tratamento deve ser mantido at 72 h da interrupo da febre, podendo, entopassar a ser realizado por via oral.

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    Ateno: As questes de nmeros 41 a 43 referem-se ao caso abaixo.

    Mulher de 58 anos de idade, branca, advogada, chefe do departamento jurdico de uma grande firma,

    h um ms com dor torcica esquerda, ventilatrio dependente. H uma semana apresenta dispniaaos pequenos esforos. H 24 horas com ortopnia. Antecedentes pessoais: Nuligesta, menarca aos11 anos, menopausa aos 55 anos, retirada de ndulo mamrio h 3 anos, em uso de tamoxifenodesde ento. Tem por hbito ingerir duas doses de destilado por dia, para relaxar devido tenso

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    diria. Sedentria. Antecedentes familiares: Nada digno de nota.

    Ao exame clnico: REG, consciente, orientada, hidratada, corada, aciantica e afebril. Peso = 86 kg.Altura 1,59 m. Frequncia respiratria = 28 movimentos/minuto. Pulso = 112 bpm. Presso arterial =124 x 88 mmHg. Saturao minimamente invasiva de O2 = 89%. Exame pulmonar: Murmriosvesiculares diminudos nos 2/3 inferiores do HTE, ausculta da voz diminuda no mesmo local e

    egofonia no tero mdio. Restante do exame clnico normal. Realizado radiografia de trax a seguir:

    Realizou-se puno de alvio do lquido pleural. Aspecto: amarelo citrino claro. Anlise do lquido:protena total = 4,3, DHL = 170 UI, Glicose = 68 mg/dl, pH = 7,4, ADA = 10 U/L. A citologia mostrou:clulas 1.200, linfcitos = 53%, monctos = 17%, neutrfilos = 21%, clulas mesoteliais = 9%.Exames de sangue simultneos: protena total 6,8 g/dl; DHL = 230 UI; Glicemia = 89 mg/dl.

    41) Cite apenas 4 fatores de risco relevantes para a doena de base.

    Resposta:- Histria familiar de cncer de mama.- Presena de mutaes nos genes BRCA1 e 2.- Ser mulher.- Nuliparidade.

    Comentrio:Os fatores de risco mais importantes, em ordem decrescente, so:

    Sexo feminino: apenas 1% das neoplasias ocorrem em homens; Histria familiar: o fator de risco mais relevante no sexo feminino. O risco to maior quanto

    mais prximo o grau de parentesco. Exemplificando: o risco de uma paciente duas a trs vezesmaior do que o da populao em geral quando um familiar de primeiro grau (me, irm)

    apresenta a doena. Caso este familiar apresente doena na fase pr-menopausa ou bilateral, orisco maior ainda.

    Idade: a idade avanada fator importante, j que o cncer de mama muito raro abaixo dos 25anos, e 75-80% dos casos ocorrem aps os 50 anos.

    Alteraes proliferativas com atipia. Histria Pregressa de Cncer na mama contra-lateral. Histria de Carcinoma in situ(no invasivo). Exposio prolongada ao estrognio: menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade e uso

    de terapia de reposio hormonal aumentam o risco por maior exposio ao estmuloestrognico.

    Exposio radiao ionizante. Obesidade.

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    42) Cite a conduta necessria para elucidao diagnstica.

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    Resposta:O diagnstico mais provvel derrame pleural carcinomatoso (metasttico).

    Para elucidao do diagnstico, recomenda-se:1- Citologia oncolgica do lquido pleural, com realizao do cell-block;

    2- Bipsia pleural, se o exame acima for negativo;3- Videotoracoscopia com bipsia pleural, se os exames acima forem negativos.

    Comentrio:O derrame pleural desta paciente possui caractersticas sugestivas de neoplasia pleural metasttica(recidiva do cncer de mama). Os seguintes dados clnicos apontam para este diagnstico:- Histria prvia de cncer de mama: aps a cirurgia curativa e terapia adjuvante, a recidiva do

    cncer ocorre num percentual varivel de pacientes (na dependncia do estadiamento inicial e defatores biolgicos do tumor). No raro, a recidiva se apresenta clinicamente com metstases distncia, sendo a pleura um dos stios possveis.

    - Derrame de grande monta: Uma das principais caractersticas do derrame neoplsico o seugrande volume, frequentemente ocupando