PROTRUSÃO ACETABULAR XPROTRUSÃO XACETABULAR

52 ACTA ORTOP BRAS 10(4) - OUT/DEZ, 2002

RESUMO

A protrusão acetabular é caracterizada por deformidade daparede medial do acetábulo com migração progressiva da cabe-ça femoral para o interior da pelve, causando distúrbios mecâni-cos, dor e importante limitação funcional da articulação do quadril.Descrita inicialmente por Otto em 1824, como uma deformidadeda pelve, caracterizada pela maior profundidade da cavidadecotilóide, devido a seu afundamento. Considerada multifatorial,acredita-se haver uma tendência familiar. Quanto à etiologia é clas-sificada em primária (75,3%) ou secundária (24,7%) e, de acordocom parâmetros radiológicos em leve, moderada e grave.

O objetivo desta revisão é apresentar as técnicas de trata-mento com artroplastias que são múltiplas e pouco exploradas.Em nossos pacientes, como a maioria dos autores da literatura, aprotrusão da parede medial do acetábulo foi tratada com enxertoósseo, superando e evitando a migração do componente aceta-bular cimentado e não havendo a necessidade de uso das con-chas de titânio de grande diâmetro.

Descritores: Protrusão Acetabular; artroplastias; quadril; enxer-to ósseo

INTRODUÇÃO

A protrusão acetabular foi descrita inicialmente por Otto em1824, em estudos feitos em cadáveres, como sendo uma defor-midade da parede medial do acetábulo com conseqüente migra-ção conjunta da cabeça femoral para o interior da pelve(12).

O primeiro caso relatado na literatura inglesa foi descrito porWhite em 1883. Scherlin em 1910 foi o primeiro a fazer o diagnós-tico radiológico(12).

ARTIGO DE REVISÃO

Protrusão acetabular(Otopelve)Protrusio acetabuli

(Otopelve)

ALCEU GOMES CHUEIRE1, WILSON ABOU REJAILI2, ANTONIO FERNANDO DOS SANTOS3

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FAMERP/FUNFARME – São José do Rio Preto – SP

1- Professor-Doutor e Chefe do Departamento2- Médico Ortopedista e Mestre3- Professor

Endereço para correspondência: Av. Juscelino K. de Oliveira, 1220São José do Rio Preto - SP - CEP 00000-000E-mail: [email protected]

Trabalho recebido em 17/05/2002. Aprovado em 26/07/2002

SUMMARY

Protrusio acetabuli is a disease characterized by a defor-mity of the medial wall of the acetabulum with a progressivemigration of the femoral head into the pelvic cavity, resultingin some mechanical disorders, pain and limited limb hipmovement. It was first described by Otto in 1824 as an intra-pelvic protusion of the femoral head. It is considered multi-factorial, and it is suggested that there is a heredity backgroundto this disease. It is classified as primary (75,3%) or secun-dary (24,7%) according to aetiology; mild, moderate andsevere radiologically.

This review aims to present some treatment techniquesusing arthroplasties which are several and little explored. Asin the literature, the choice was bone graft since there is nomigration of the cemented acetabulum and no necessity of atitanium cup of great diameter.

Key words: Protrusio acetabuli; arthroplasties; hip; bone graft

INTRODUCTION

Protrusio acetabuli was initially described by Otto in 1824,in cadaver studies as a deformity of the medial wall of theacetabulum with a consequent migration of the femoral headinto the pelvis(12).

The first case reported in English literature was describedby White in 1883. Scherlin in 1910 was the first to performradiographic diagnosis12.

Primary or essential protrusion of acetabulum is a pelviandeformity characterized by increased depth of cotiloid cavitywith depression(1).

Work performed at Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FAMERP/FUNFARME - São José do Rio Preto - SP

1- PhD-Professor and Departament Head2- Doctor Orthopaedics and Master3- Professor

Address: Av. Juscelino K. de Oliveira, 1220São José do Rio Preto - SP - CEP 00000-000E-mail: [email protected]

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A protrusão primáriaou essencial do acetábu-lo é uma deformidade dapelve caracterizada pelamaior profundidade dacavidade cotilóide comseu afundamento(1).

O objetivo desta revi-são é fazer um levanta-mento da literatura a res-peito do tratamento cirúr-gico da protrusão aceta-bular com as artroplasti-as, pois este procedi-mento não é exploradoespecificamente nos diasde hoje; é polêmico e nãoexiste padronização paratal conduta.

INCIDÊNCIA EEPIDEMIOLOGIA

É mais freqüente nosexo feminino (10:1) e bila-teral, muito comum em pa-cientes com artrite reumatói-de avançada(1).

Nos estudos de Sotelo-Garza e Charnley(25), a inci-dência de protrusão aceta-bular primária foi de 75,3%,e na de causa secundária,destacou-se a artrite reuma-tóide com 18,7%.

Acredita-se em uma ten-dência familiar da protrusãoacetabular como sugeriuDonald MacDonald(16), Sim-mons(24) et al., Hooper(12) etal., Friedenberg(6) relataramalterações na ossificação dacartilagem acetabular levan-do à protrusão.

ETIOLOGIA ECLASSIFICAÇÃO

É considerada multifatorial e pode ser classificada em 2 tiposbásicos(26).

Primária: também denominada de idiopática, acometepacientes jovens, embora seja diagnosticada geralmentena vida adulta. A sua etiologia na infância é atribuída altera-ção na ossificação da cartilagem trirradiada. Pode também

Figura 1 - Mostra sinal da lágrima.Figure 1 - Demonstrates tear drop sign.

Figura 2 - Mostra ângulo de Wiberg.Figure 2 - Displays Wiberg’s angle.

The aim of this paperis to review the literature inregard of surgical treat-ment of protrusio acetabuliwith arthroplasties, sincethis procedure is not spe-cifically explored nowa-days; it is polemical andthere is no standardizati-on for this treatment.

INCIDENCE ANDEPIDEMIOLOGY

It is more frequent infemale (10:1), and bilate-ral; is very common in ad-vanced rheumatoid arthri-tis patients(1).

In Sotelo-Garza andCharnley(25) studies, theincidence of primary pro-trusio acetabuli was of75.3% and as secondarycauses, rheumatoid arthri-t i s was ev iden t , w i th18.7%.

It is believed to have afamilial trend as sugges-ted by Donald MacDo-nald(16), Simmons(24) et al.,Hooper(12) et al., Frieden-berg(6) who reported chan-ges in acetabular cartila-ge ossification leading toprotrusion.

ETIOLOGY ANDCLASSIFICATION

I t is considered asmultifactorial and can beclassified into two basictypes(26).

Primary: also calledidiopathic, affects youngpatients nevertheless isgeneral ly diagnosed at

adult age. Its etiology in childhood is attributed to changes intriradiated cartilage ossification. It can also come from oste-oconditis, asthenia, congenital deep acetabulum and rheu-matic diseases. The expression otopelvis is used only in pri-mary acetabular protrusion. McCollum(18) et al. report that pro-trusion is progressive and only stops when the great trochan-


ser decorrente de osteo-condrites, astenia, acetá-bulo fundo congênito edoenças reumáticas. Otemo otopelvis é utilizadoapenas nas protrusõesacetabulares primárias.McCollum(18) et al. relatamque a protrusão é pro-gressiva e só cessa quan-do o grande trocantertoca na rima acetabular.

Secundária: a protru-são é devido a uma doen-ça pré-existente, que enfra-quece a parede acetabularmedial, como: artrite reu-matóide, espondilite anqui-losante, osteoartrite, oste-odistrofia renal crônica, ra-quitismo, osteoporose,doença de Paget, neopla-sias, sequelas de cirurgias,traumas e infecções, e atéa síndrome de Marfan(5).

DIAGNÓSTICO

A forma primária ouprotrusão essencial ge-ralmente é bilateral e hádificuldades no seu diag-nóstico, devido aos sin-tomas serem mínimos ouausentes. Com freqüên-cia se descobre o diag-nóstico com a radiogra-fia feita com outras finali-dades ou por apresentaruma limitação discretados movimentos do qua-dril. Portanto, o diagnós-tico de protrusão aceta-bular é feito com o exa-me radiográfico clássico(pelvis em AP).

Vários métodos forampropostos para se fazer agraduação da protrusãoacetabular, todos basea-dos nos estudos radiográficos. Alguns destes, os mais sim-ples, servem para detectar a protrusão e não graduá-la, taiscomo: sinal da lágrima (estava alterada como na Figura 1),ângulo de Wiberg (estava aumentado – Figura 2) e alteraçõesno arco ou linha de Shenton (interrupção da mesma – Figura 3).O mais aceito e difundido é o método de Ranawat (Figura 4).

Figura 3 - Mostra alteração no arco ou linha de Shenton (interrupção).Figure 3 - Displays alteration in Shenton’s line (broken).

Figura 4 - Mostra o método de Ranawat.Figure 4 - Displays Ranawat method.

ter touches acetabularborder.

Secondary: the protru-sion is due to a pre-exis-ting disease, which we-akens medial acetabularwall, such as rheumatoidarthritis, ankylosing spon-dilitis, osteoarthritis, chro-nic renal osteodistrophy,rachitism, osteoporosis,Paget’s disease, neopla-sias, surgery sequelae,traumas and infections,and even Marfan’s syn-drome(5).

DIAGNOSIS

Primary form, or es-sential protrusion is gene-rally bilateral and there aredifficulties in its diagnosisdue to symptoms are mi-nimal or absent. Frequen-tly the diagnosis is inci-den ta l i n rad iographstaken for other reasons orfor discrete limitation ofh ip movements. Thus,protrusio acetabuli diag-nosis is made by classicradiograph (pelvis in AP).

Several methods wereproposed to rate protru-sio acetabuli, all of thembased on radiographicstudies. Some of these,the simplest, are adequa-te for identifying protrusi-on, but not to grade it as:tear drop signal (changedas in Figure 1), Wiberg’sangle (increased in Figure2) and changes in theShenton’s arch or l ine(broken – Figure 3). Themost accepted and diffu-sed is the one by Rana-wat (Figure 4).

Other rating with good parameters is based on the Kohler’sline (Figure 5). It is an ilial-ischiatic line, measuring the distan-ce from it to the medial wall of the acetabulum; several au-thors use it(2,11,14,15,19). With this method we can assess thevariant distance in males (> 3 mm) and females (≥ 6 mm)(2,11).


Outra graduação combons parâmetros é a ba-seada na linha de Kohler(Figura 5). É uma linha ílio-isquiática, mede-se à dis-tância dela a parede medi-al do acetábulo e váriosautores uti l izaram(2,11,14,

15,19). Com este métodopodemos ver a variante dadistância no sexo masculi-no (> que 3 mm) e no fe-minino (≥ que 6 mm)(2,11).

Tur íb io e Ramos (26)

sintetizaram uma classifi-cação baseada na distân-cia da parede medial doacetábulo à linha de Koh-ler (Quadro I).

Sotelo-Garza e Charn-ley(25) propõem uma gra-duação mais elástica feitaà distância, medida peloseu método (Figura 6).

Grau I – 1 a 5 mm (Pro-trusão leve)

Grau II –––––– 6 a 15 mm(Protrusão moderada)

Grau III – mais de 15mm (Protrusão grave)

Salientam que 44,5%eram Grau I, 46% eramGrau II, e somente 9,5%eram Grau III.

DISCUSSÃO DO TRATAMENTO

Embora um tanto difícil a discussão deste tema, pois são poucosos relatos nos últimos anos, o tratamento de escolha para a protru-são acetabular foi cirúrgico, tal como o recomendado na literatu-ra(4,10,13,17,23,26). Este procedimento é feito quando existe limitação im-portante dos movimentos acompanhado de dor intensa com o pro-pósito aliviar a dor, reforçar a parede medial, restaurar o centro derotação e preservar a amplitude do movimento articular.

Turíbio e Ramos(26) relatam que em fases precoces as osteo-tomias corretivas valgizantes no fêmur proximal estariam indica-das por diminuírem o grau de protusão acetabular.

A maioria dos autores utilizam acesso lateral e osteotomiado trocanter maior femural que facilitam a visualização e o pro-cedimento cirúrgico(3,20,21,25). Utilizou-se o enxerto ósseo pica-do da cabeça femoral impactado, cimentando o componenteacetabular, retardando a carga até total consolidação do en-

Figura 5 - Mostra a linha de Kohler.Figure 5 - Displays Kohler’s line.

Quadro 1 - Classificação do acetábulo.Table 1 - Classification of acetabulum.

Turibio and Ramos(26)

synthesized a rating ba-sed on the distance of themedial wall of the aceta-bulum to Kohler’s line (Ta-ble 1).

Sotelo-Garza and Char-nley(25) propose a more elas-tic rating based on the dis-tance measured by their me-thod (Figure 6).

Degree I – 1-5 mm (Li-ght Protrusion)

Degree II – 6-15 mm(Mild Protrusion)

Degree III – more than15 mm (Severe Protrusion)

They stress that 44.5%were Degree I, 46% wereDegree II and only 9.5%were Degree III.

TREATMENTDISCUSSION

Even though it is difficultto discuss the subject giventhere were few reports in thelast years, the treatment ofchoice of protrusio acetabuliwas surgical, as recommen-ded in the literature (4,10,13,

17,23,26). This procedure is per-formed when there is impor-

tant movement limitation together with intense pain, aiming to relie-ve pain, strengthen the medial wall, restore the rotation center and topreserve the range of movement.

Turibio and Ramos(26) report that in early phases corrective valgi-zing osteotomy of the proximal femur would have place for redu-cing the degree of protrusion.

Most of the authors use a lateral approach, and large tro-chanter osteotomy to make easier the view and procedure(3,20,21,25). It was used chopped impacted femoral head graft, ce-menting the acetabular piece, delaying load up to total graft inte-gration. This was considered effective by the authors when radi-ographic aspect of the graft was homogenous and similar to thedensity of pelvian bone without evidence of radiotransparencesuggesting non-integration (Figure 7).

The most important complication post total hip replace-ment found by the authors was blind migration of the polye-thylene acetabular component due to weakness of the medi-


xerto. Esta foi consideradaefetiva pelos autores quan-do o aspecto radiológicodo enxerto ósseo era ho-mogêneo e semelhante àdensidade dos ossos dapelve; sem evidências delinhas de radiotransparên-cia que surgirem a não os-teointegração. (Figura7).

A principal complicaçãoencontrada pelos autorespós-artroplastia total doquadril foi a manutenção damigração cega do compo-nente acetabular de polieti-leno, devido à fraqueza daparede medial e com istouma medialização do com-ponente acetabular, o quealtera o centro de rotaçãodo quadril, diminuindo as-sim a longevidade do com-ponente acetabular(20). Has-tings(9) et al. sugerem sem-pre o uso de “conchas detitânio” para ocluir o defeito e, assim, melhorar o referido centrode rotação. No entanto há um consenso no uso de enxerto daprópria cabeça femural, melhorando o centro de rotação e comisto, evitando nova migração do componente acetabular(20,21,25).

As maiores casuísticas estão nos estudos de Ranawat(21) eSotelo-Garza e Charnley(25). Nelas há consenso do uso de enxerto

Figura 6 - Método de Sotelo-Garza e Charnley.Figure 6 - Sotelo-Garza and Charnley method.

Figura 7 - Boa integração do enxerto ósseo no fundo acetabular.Figure 7 - Good graft integration.

al wall, and this a mediali-zation of the acetabularcomponent leading to analteration in the rotationalcenter of the hip, reducingthe life of the acetabularcomponent(20). Hastings(9)

e t a l . sugges t a lwaysusing titanium cups forclosing the defect and so,improving the rotationalcenter. However there isa consensus in the use ofgrafting from the femoralhead improving the rotati-onal center and, thus,avoiding further migrationof the acetabular compo-nent(20,21,25).

The largest series arein the studies by Rana-wat(21) and Sotelo-Garzaand Charnley(25). Amongthem there is a consensusof us ing femoral headgrafting only in defects lar-

ger than 5 mm, without need of using artificial large diametercups.

In these studies(21,25), the use of bone cement for closingbony defects resulted in further acetabular component mi-gration, thus being not indicated as a substitute for acetabu-lar defect correction.


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de cabeça femural apenas em defeitos maiores que 5 mm, semnecessidade do uso de “conchas artificiais” de grande diâmetro.Nestes estudos (21,25), o uso de cimento ósseo para ocluir o defeitoósseo resultou em nova migração do componente acetabular e,portanto não estaria indicado como substituto para a correção dodefeito acetabular.

Sharp et al.(23) preconizam próteses acetabulares com anéisde reforço que a longo prazo não mostraram resultados satisfa-tórios. Ranawat(21) usou enxerto ósseo sólido, retirado da própriacabeça do fêmur, mas abandonou tal técnica. Atualmente existeuma corrente que segue os princípios da prótese de Execter(8)

que preconiza o reforço do fundo do acetábulo com enxertospicados (não moídos) menores que 3mm(22), como era feito inici-almente e com bons resultados.

Sharp et al.(23) recommend acetabular prosthesis with aring reinforcement that did not prove effective in long term.Ranawat(21) used solid bone graft, removed from the femoralhead, but abandoned this technique. There is currently a groupfollowing Execter’s(8) prosthesis principles, who recommen-ds a reinforcement of the bottom of the acetabulum with cho-pped (not crushed) grafts smaller than 3 mm(22), as initiallydone and with good results.

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PROTRUSÃO ACETABULAR XPROTRUSÃO XACETABULAR