PROTOCOLOS - Cancer Protocolos... · 2018. 9. 21. · El SLT fue descrito por primera vez en 1929 por Bedrna y Polcák (4). La incidencia de esta condición se ha reportado desde

PROTOCOLOS CLÍNICOS INSTITUCIONALES

BOGOTÁ- COLOMBIA 2015

2 | Instituto Nacional de Cancerología ESE

PROTOCOLO

Síndrome de Lisis Tumoral

Grupo Área Atención oncológica general

GAICA Grupo de atención inmediata al

paciente con cáncer Instituto Nacional de Cancerología ESE

Sarcomas de tejidos blandos de extremidades versión 1 | 2014 PCI

Instituto Nacional de Cancerología ESE | 3

PRÓLOGO

El cáncer en general es un reto especial para los equipos de cuidado de la salud contemporáneos. El aumento de la expectativa de vida así como nuevas tecnologías en el tratamiento de esta enfermedad han hecho que en muchos casos las patologías malignas se conviertan en enfermedades crónicas lo que hace que su manejo sea aún más complejo, teniendo en cuenta no sólo la etapa de la enfermedad en que se encuentra el paciente, sino también sus necesidades, deseos e interacción con su medio ambiente. Todos los aspectos anteriores hacen que dentro de la medicina moderna varios paradigmas hayan cambiado drásticamente. Es importante lograr en el manejo del cáncer una atención centrada en el paciente y en sus necesidades, y sustentada por un equipo de trabajo que de manera transdisciplinaria y eficiente logre el mejor resultado posible. Los protocolos clínicos son una herramienta necesaria dentro de este contexto. Permiten a las instituciones de salud prestar un servicio estandarizado a cada paciente, de acuerdo con la mejor evidencia científica disponible, contribuyendo así a alcanzar altos estándares de calidad, y apoyando una experiencia institucional que pueda generar conocimiento a través de investigación clínica, además de un aprovechamiento óptimo del recurso económico disponible. Estos protocolos son el resultado de un esfuerzo en equipo. El desafío consiste en coordinar el trabajo para lograr un buen resultado de salud en todos nuestros pacientes, además de ser un documento referente para la docencia y la investigación clínica.

Jesús Acosta

Ginecólogo Oncólogo

Subdirección de atención medica

Instituto Nacional de Cancerología ESE

Bogotá- Colombia


AUTORES Miembros del Grupo Desarrollador del Protocolo

Grupo expertos clínicos

Martha García Médico Especialista en Medicina Interna Coordinadora Grupo urgencias oncológicas Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Leidy Toledo

Medica cirujana Grupo urgencias oncológicas Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Sebastián Alcalá Lara Medica cirujana Grupo urgencias oncológicas Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Grupo expertos metodológicos

John E. Feliciano-Alfonso Médico Cirujano, Especialista en Estadística MSc. Epidemiología clínica Grupo de investigación clínica- Protocolos Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Milady Johanna García Pérez

Psicóloga Grupo de investigación clínica- Protocolos Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Juan Camilo Fuentes Médico cirujano MSc. Salud y Seguridad en el Trabajo Grupo de investigación clínica- Protocolos Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Karem J. Delgado Garcia Médica cirujana Especialista en epidemiología clínica Grupo de investigación clínica- Protocolos Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

Revisores externos

Nombre José Leonardo Enciso Médico Especialista en Hematología Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]

INSTITUCIÓN QUE ELABORA Instituto Nacional de Cancerología ESE

ENTIDAD FINANCIADORA Instituto Nacional de Cancerología ESE

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERES Los miembros del grupo desarrollador declararon no tener conflictos de interés en la elaboración de este protocolo.

mailto:[email protected]

Tabla de contenido 1. Justificación .................................................................................................................................................................................... 6

2. Alcance y Objetivos ..................................................................................................................................................................... 6

3. Población diana y usuarios del protocolo ......................................................................................................................... 6

4. Metodología ................................................................................................................................................................................... 6

5. Aspectos Generales ..................................................................................................................................................................... 7

5.1 Definición ..................................................................................................................................................................................... 7

5.2 Epidemiología ............................................................................................................................................................................ 7

5.3 Fisiopatología ............................................................................................................................................................................. 7

6. Aspectos clínicos .......................................................................................................................................................................... 8

6.1 Diagnóstico y evaluación de riesgo ................................................................................................................................... 8

6.2 Prevención y tratamiento general ................................................................................................................................... 10

6.3 Hidratación ............................................................................................................................................................................... 11

6.4 Manejo de la hiperuricemia ............................................................................................................................................... 11

6.5 Manejo de la hiperfosfatemia ............................................................................................................................................ 11

6.6 Manejo de la hiperpotasemia ............................................................................................................................................ 12

6.7 Manejo de la hipocalcemia ................................................................................................................................................. 12

6.8 Terapia dialítica ...................................................................................................................................................................... 13

6.9 Otras tecnologías .................................................................................................................................................................... 13

Diagrama de flujo 1. Prevención y tratamiento del síndrome de lisis tumoral .................................................. 14


1. Justificación El síndrome de lisis tumoral (SLT) en adultos es una

condición frecuente en los pacientes atendidos en el

servicio de urgencias del Instituto Nacional de

Cancerología (INC), que puede tener complicaciones

graves de no ser manejado de una manera adecuada.

Mejorar los resultados en salud de los pacientes con

esta condición requiere una atención oportuna que

siga lineamientos claros de prevención y tratamiento.

El desarrollo de un protocolo clínico institucional

basado en la mejor evidencia disponible, brindará una

herramienta fundamental para orientar el manejo del

SLT y reducir la variabilidad de las conductas clínicas,

con lo cual es posible mejorar la calidad de la atención

y consecuentemente disminuir la morbimortalidad

asociada a este síndrome.

2. Alcance y Objetivos 2.1 Alcance Este protocolo servirá como referencia para el

abordaje del paciente con riesgo, sospecha o

diagnóstico de síndrome de lisis tumoral, quien esté

hospitalizado o sea atendido en el servicio de

urgencias en el INC. No incluye el manejo de SLT en

población pediátrica.

2.2 Objetivo general Establecer los lineamientos de manejo para unificar la

atención clínica de los pacientes adultos con SLT en el

INC.

2.3 Objetivos específicos 1. Definir el SLT y describir los mecanismos

fisiopatológicos que lo originan.

2. Determinar el sistema de clasificación de

riesgo de SLT más adecuado para los

pacientes atendidos en el INC.

3. Establecer los criterios y el abordaje

diagnóstico para el SLT.

4. Determinar las estrategias terapéuticas más

apropiadas para el manejo del paciente con

SLT en el INC.

3. Población diana y usuarios del protocolo

3.1 Población diana Pacientes mayores de 18 años con riesgo, sospecha o

diagnóstico de SLT, que reciben atención médica en el

INC de forma ambulatoria o intrahospitalaria,

incluyendo quienes consultan por el servicio de

urgencias.

3.2 Usuarios del protocolo Médicos generales del servicio de urgencias y

hospitalarios, especialistas en medicina interna,

oncología, endocrinología, hematología, especialistas

en formación, residentes y estudiantes.

4. Metodología El desarrollo de este protocolo clínico institucional

(PCI) se basa en la metodología descrita en el

documento: “Protocolos clínicos institucionales de

atención en cáncer: Manual metodológico, 2013.

Grupo de investigaciones clínicas. INC” disponible en

sitio web del Instituto Nacional de Cancerología,

sección guías y protocolos.

El sistema de graduación de las recomendaciones

corresponde al utilizado por las guías de práctica

clínica de referencia(1, 2). El nivel de evidencia y

grado de recomendación de las diferentes alternativas

terapéuticas se presenta en la Tabla 1, con excepción

del manejo de la hiperpotasemia, en el cual se utiliza

el sistema GRADE.

Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación Nivel o grado Niveles de evidencia y grado de recomendación

Nivel I Evidencia obtenida de metaanálisis de múltiples estudios controlados bien diseñados. Ensayos clínicos aleatorizados con bajo error de falsos positivos o falsos negativos (alto poder).

Nivel II Evidencia obtenida de al menos un estudio experimental bien diseñado. Ensayos clínicos aleatorizados con alto error de falsos positivos o falsos negativos (bajo poder).

Nivel III Evidencia obtenida de estudios quasiexperimentales bien diseñados tales como ensayos clínicos no controlados, de un solo grupo, o de antes y después; estudios de cohortes o casos y controles.

Síndrome de Lisis Tumoral | 2015 PCI


Nivel o grado Niveles de evidencia y grado de recomendación

Nivel IV Evidencia de de estudios no experimentales bien diseñados tales como estudios descriptivos comparativos y correlacionales, o series de casos.

Nivel V Evidencia de reportes de caso y ejemplos clínicos

Grado A Existe evidencia tipo I o resultados consistentes de múltiples estudios tipo II, III o IV.

Grado B Existe evidencia tipoII, III o IV y los resultados son generalmente consistentes.

Grado C Existe evidencia tipoII, III o IV pero los resultados son inconsistentes.

Grado D Existe poca o no sistemática evidencia empírica.

Adaptado de: Coiffier B, Altman A, Pui CH, Younes A, Cairo MS. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol. 2008;26(16):2767-78.

5. Aspectos Generales

5.1 Definición El SLT se define como un cuadro clínico producido

por un grupo de alteraciones metabólicas que ocurren

cuando son liberados a la circulación los componentes

de células tumorales, como consecuencia de la lisis

celular que generalmente sucede después de la

quimioterapia o radioterapia en neoplasias de alta

tasa de proliferación, gran carga tumoral o alta

sensibilidad al tratamiento. La lisis celular también

puede ocurrir espontáneamente alterando los

mecanismos de homeóstasis. Los principales

componentes celulares liberados a la circulación son

potasio, fósforo y ácidos nucleicos, y en consecuencia

el cuadro clínico consiste en las manifestaciones del

exceso de los mismos (1, 3).

5.2 Epidemiología El SLT fue descrito por primera vez en 1929 por

Bedrna y Polcák (4). La incidencia de esta condición

se ha reportado desde entonces dentro de un amplio

rango de valores dependiendo de la patología tumoral

a la cual está asociada, el tamaño del tumor, el

potencial celular para lisarse, las características del

paciente, las medidas de prevención y la

quimioterapia usada (5, 6). El SLT se clasifica según la

presencia de síntomas en SLT por laboratorio y SLT

clínicamente establecido; según esta clasificación la

incidencia varía entre 0,42 – 42% y 0,33 – 27%

respectivamente (5) y la mortalidad por SLT se ha

reportado hasta en 35% (7).

Las neoplasias que han mostrado mayor riesgo de

desencadenar SLT son la leucemia linfoide aguda

(23%), linfoma no hodking (LNH) de células B (9-

26%) o linfoma de Burkitt y la leucemia mieloide

aguda (9.8-17%) (6). No obstante, el SLT también se

puede presentar como complicación de tumores

sólidos, como se muestra en una revisión de la

literatura publicada en el año 2014 en la que reportan

casos de SLT relacionados con cáncer de pulmón,

seno, ovario, vulva y útero, urogenital (próstata,

testicular y renal), hepático, colon y recto,

adenocarcinoma gástrico, estroma gastrointestinal,

páncreas, sistema nervioso, piel y sarcomas (8).

5.3 Fisiopatología Cuando ocurre la lisis masiva de células neoplásicas,

se liberan a la circulación grandes cantidades de ácido

desoxirribonucleico ADN, fósforo, potasio y

citoquinas. El ADN liberado es metabolizado en

adenosina y guanosina, luego de lo cual ambos son

convertidos en xantina, que por efecto de la xantina

oxidasa produce ácido úrico. Éste es un metabolito

poco soluble en agua que es eliminado por el riñón, y

cuando su concentración es alta tiende a precipitarse

y formar cristales en los túbulos renales. Existen dos

factores que promueven el fenómeno de precipitación

tubular del ácido úrico: el pH urinario ácido y la

hipovolemia. Cuando los niveles de uricemia son

mayores a 7 mg/dl aumenta la precipitación del ácido

úrico lo que puede causar obstrucción tubular y

subsecuentemente insuficiencia o falla renal (1).

Los niveles intracelulares de fosfatos en las células

tumorales pueden ser varias veces superiores a los

existentes en las células normales. Cuando estos

fosfatos llegan a la circulación puede desarrollarse

hiperfosfatemia. La respuesta renal inicial es un

incremento de la excreción urinaria y una

disminución de la reabsorción tubular, no obstante,

este mecanismo eventualmente es saturado

provocando un aumento del nivel de fósforo. La

hiperfosfatemia puede ser incrementada por la

insuficiencia renal secundaria a hiperuricemia. A su

vez, la hiperfosfatemia puede aumentar la formación

de cristales de fosfato de calcio, favoreciendo, por un


lado la aparición de hipocalcemia, y por otro, el

desarrollo o el empeoramiento de falla renal, lo que

genera un círculo vicioso (1).

De manera simultánea, liberación masiva de potasio

intracelular hacia el compartimento extracelular

genera hiperpotasemia, que puede ser exacerbada en

caso de falla renal, constituyendo una complicación

grave que en algunos casos es letal, lo que depende de

la velocidad de instalación y la presencia de daño

renal (1).

Los altos niveles de fósforo resultantes del proceso

antes descrito, puede provocar nauseas, vómito,

diarrea, letargia y convulsiones. La hipocalcemia

puede ser asintomática o sintomática, caso en el cual

puede producir arritmias cardiacas, hipotensión,

tetania y calambres musculares. La hiperpotasemia

puede generar alteraciones del ritmo cardiaco como

taquicardia ventricular, fibrilación y paro; además de

efectos musculares como calambres y parestesias (1).

Cuando el acúmulo de fosfatos, potasio, xantinas y

ácido úrico es mayor que su excreción, se desarrolla el

SLT. En respuesta, se activa la producción de

citoquinas, que a su vez generan hipotensión,

inflamación y falla renal, la cual incrementa el riesgo

SLT (6).

En conjunto, la falla renal aguda es producida por tres

mecanismos básicos:

1. Obstrucción tubular por la precipitación de

los cristales de fosfato de calcio y los uratos.

2. Procesos de alteración de la autorregulación

vascular renal por el efecto proinflamatorio y

vasoconstrictor renal de los uratos.

3. Efecto nefrotóxico del tratamiento

antineoplásico de ciertos citostáticos como

son asparaginasa, busulfan, cisplatino y

daunorrubicina entre otros.

Si bien la insuficiencia renal es causada

principalmente por la acumulación de ácido úrico en

los túbulos renales, ésta también puede ser provocada

por precipitación de fosfato de calcio, cristalización de

xantinas, infiltración tumoral del riñón, uropatía

obstructiva asociada al tumor, nefrotoxicidad por

medicamentos o sepsis aguda (1).

6. Aspectos clínicos 6.1 Diagnóstico y evaluación de riesgo De acuerdo al sistema de clasificación actualmente

aceptado, propuesto por Cairo y Bishop (9), el SLT se

divide en SLT por laboratorio y SLT clínicamente

establecido. El diagnóstico de SLT por laboratorio se

determina cuando, entre los tres días previos y los

siete días posteriores al inicio del tratamiento

citorreductivo, se encuentran resultados anormales o

cambios iguales o mayores al 25% en los resultados

de dos o más de las siguientes pruebas de laboratorio:

ácido úrico, potasio, fósforo y calcio, según los valores

mostrados en la Tabla 2.

Tabla 2. Definición de Cairo y Bishop del síndrome de lisis tumoral por laboratorio Prueba Valor Cambio desde la línea de base

Ácido úrico ≥ 476 µmol/L u 8 mg/dl Incremento del 25%

Potasio ≥ 6.0 mmol/L o 6.0 mEq/L Incremento del 25%

Fósforo ≥ 1.45 mmol/L o 2.9 mEq/L Incremento del 25%

Calcio ≤ 1.75 mmol/L o 3.5 mEq/L Disminución del 25%

Adaptado de: Coiffier B, Altman A, Pui CH, Younes A, Cairo MS. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol. 2008;26(16):2767-78.

El SLT clínicamente establecido requiere para su

diagnóstico cumplir los mismos criterios descritos

para el SLT por laboratorio más uno de los siguientes

eventos (9).

Insuficiencia renal (Creatinina > 1.5 veces el

límite superior normal en pacientes mayores

de 12 años o ajustado a la edad)

Arritmia cardiaca

Convulsiones

Muerte súbita

Con el propósito de establecer el diagnóstico de SLT,

en todo paciente con neoplasias hematolinfoides o

tumores sólidos con alta tasa de proliferación celular

(enfermedad bultosa o Bulky > 10 cm), se deben

realizar las pruebas de laboratorio requeridas para

confirmar o descartar su presencia. En caso de



confirmar la presencia de SLT clínico o por

laboratorio se deben seguir las conductas pertinentes

(ver diagrama de flujo 1), no obstante, en el evento de

no confirmar el diagnóstico es necesario evaluar el

riesgo que tiene el paciente de desarrollar el

síndrome con el objetivo de instaurar las medidas

adecuadas para prevenir su aparición y sus

potenciales complicaciones (ver diagrama de flujo 1).

Las medidas de prevención son la base del manejo del

SLT, y teniendo en cuenta que dichas medidas son

determinadas por el riesgo que tiene cada paciente de

desarrollar el síndrome, la evaluación del riesgo es

fundamental para definir la conducta clínica.

Los principales factores de riesgo asociados al

desarrollo de SLT se describen en la

Tabla 3.

Tabla 3. Factores de riesgo Grupo de factores Factores de riesgo

Factores asociados al paciente Edad avanzada (> 65 años) Hiperuricemia pretratamiento (ácido úrico > 8 mg/dl) Hepatoesplenomegalia Deshidratación Hiponatremia Daño renal previo Uropatía obstructiva Infiltración renal previa

Factores asociados a la patología Leucemia linfoblástica aguda Linfoma no Hodgkin Tumores con mayor sensibilidad a la quimioterapia

Factores asociados a resultados de laboratorio

Leucocitosis> 50.000 /mm3 Lactato deshidrogenasa (LDH) > 400 U/L Transaminasa Glutámico Oxaloacetica (TGO) > 50 U/L Creatinemia > 1, 4 mg /dl Hiperuricemia (por cada 1 mg /dl de aumento, el riesgo de SLT aumenta 1, 7 veces y el de disfunción renal 2,2 veces)

Factores asociados al tratamiento ARA-C Cisplatino Corticosteroides (Menos incidencia con: Metrotexate, anticuerpos monoclonales, radioterapia, talidomida, e imatinib)

Adaptado de: Síndrome de lisis tumoral en terapia intensiva: encare diagnóstico y terapéutico. Medicina intensiva. 2010;35(3):170-8.

Con el objetivo de clasificar cada paciente en un nivel

de riesgo que permita determinar las medidas

preventivas requeridas, se han definido tres grupos

de riesgo con base en el tipo de neoplasia, el conteo

leucocitario, el tratamiento recibido y la respuesta

esperada al tratamiento (ver Tabla 4).

Tabla 4. Estratificación del riesgo

Tipo de cáncer Riesgo

Alto Medio Bajo

LNH Burkitt, linfoblástico LDCBG LNH indolente

LLA LLA - B Leucocitos ≥ 100.000

Leucocitos 50.000 - 100.000 Leucocitos ≤ 50.000

LMA Monoblástica Leucocitos ≥ 50.000

Leucocitos 10.000 - 50.000 Leucocitos ≤ 10.000

LLC Tratamiento con fludarabina Leucocitos 10.000 - 100.000

Leucocitos ≤ 10.000


Otras neoplasias hematológicas (Incluyendo LMC y mieloma múltiple) y tumores sólidos

Proliferación rápida con rápida respuesta esperada

Otros pacientes

Adaptado de: Coiffier B, Altman A, Pui CH, Younes A, Cairo MS. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol. 2008;26(16):2767-78. Abreviaturas: LNH: Linfoma no Hodgkin; LDCBG: Linfoma difuso de células B grandes; LLA: Leucemia linfoide aguda; LLA - B: Leucemia linfoide aguda - Burkitt; LMA: Leucemia mieloide aguda; LLC: Leucemia linfoide crónica.

6.2 Prevención y tratamiento general Debido a la severidad de las complicaciones

secundarias al desarrollo de SLT, es muy importante

iniciar oportunamente medidas preventivas en

pacientes de alto riesgo y tratamiento si se ha

instaurado el síndrome, por lo cual la identificación de

factores de riesgo, el monitoreo estricto de los

pacientes a riesgo y el rápido inicio de las

intervenciones adecuadas son la base de la

prevención y el tratamiento del SLT (1).

La conducta para cada grupo de riesgo depende de la

evaluación inicial, no obstante, el monitoreo y la

evolución clínica del paciente determinan cambios

posteriores en el nivel de riesgo y en las

intervenciones requeridas (6). Independientemente

del nivel de riesgo o del establecimiento de SLT, se

requiere corregir las alteraciones hidroelectrolíticas

presentes en cada caso y mantener un adecuado gasto

urinario.

En los pacientes de bajo riesgo se debe administrar

hidratación basal vía intravenosa, y se debe hacer

monitorización diaria en busca de signos de SLT

(nivel de evidencia: V; grado de recomendación D), en

tanto que aquellos pacientes en riesgo intermedio

deben recibir hidratación vigorosa con 2000 a 3000

ml por m2 cada día, tratamiento con alopurinol (nivel

de evidencia: V; grado de recomendación D) y

monitoreo cada 8 – 12 horas.

Los pacientes de alto riesgo y quienes cursan con SLT

por laboratorio, adicionalmente deben recibir

monitoreo cardiaco, interconsulta con medicina

interna y nefrología, y en caso de ser pertinente se

debe indicar diálisis, bajo los mismos criterios tenidos

en cuenta el daño renal de otros orígenes. En estos

pacientes se debe realizar monitoreo cada 6 – 8 horas

y vigilancia estrecha por enfermería. Se recomienda

en la medida de lo posible, acceso a unidad de

cuidados intensivos (UCI) en caso de que su estado

clínico se deteriore. Puede ser beneficioso en este

grupo de pacientes retrasar el tratamiento citotóxico

inicial o administrar un esquema inicial de baja

intensidad, solamente en casos seleccionados. (nivel

de evidencia: II; grado de la recomendación: A) (1).

En pacientes con SLT clínicamente establecida,

además de las medidas requeridas para alto riesgo y

SLT por laboratorio, se debe asegurar atención en UCI,

corrección de las alteraciones clínicas y monitoreo

cada 4 – 6 horas.

En todos los casos se deben corregir las alteraciones

hidroelectrolíticas identificadas en el diagnóstico o

durante el monitoreo. Las dosis recomendadas para

las intervenciones utilizadas en la hidratación, la

corrección de la hiperuricemia y el tratamiento de los

desórdenes electrolíticos frecuentes en los pacientes

con SLT o a riesgo, son resumidas en la Tabla 5.

Tabla 5. Recomendaciones de dosis

Agente o intervención Recomendación de dosis

Hidratación Basal 1500 ml/m2/día o 30-35 ml/kg para pacientes de 18-65 años de edad y 25 ml/kg para mayores de 65 años.

Hidratación vigorosa 2000 - 3000 ml/m2/día

Alopurinol

50 - 100 mg/m2 cada 8 horas o 10 mg/kg/día dividido en 3 dosis (cada 8 horas) VO. Dosis máxima 800 mg/ día. Reducir el 50% de la dosis o más en falla renal. Cuando se administre de manera concomitante con 6-mercaptopurina o azatioprina, reducir la dosis de éstas en 65 - 75%. Se puede requerir ajustar la dosis de dicumarol, diuréticos tiazídicos, clorpropamida y ciclosporinas cuando se administren concomitantemente con alopurinol.



Agente o intervención Recomendación de dosis

Hidróxido de aluminio 50 - 100 mg/kg/día VO o por sonda nasogástrica, dividido en cuatro dosis para administrar cada 6 horas.

Carbonato de calcio 50 mg/kg día (de calcio elemental) VO.

Solución polarizarte Dextrosa al 10% 5 ml/kg (o dextrosa al 50% 1 ml/kg) + insulina de rápida acción 0.1 U/kg en infusión IV; o glucosa 0.5-1 gr/kg +insulina 0.3 u/gr de glucosa infusión IV en 2 horas.

Gluconato de calcio Solución al 10% 50 – 200 mg/kg /dosis. Infusión IV lenta1 (pasar en 15 minutos).

Bicarbonato de sodio 1 a 2 meq /kg IV push2.

Agonistas β2 Nebulizaciones por 10 minutos.

Abreviaturas: VO: vía oral; IV: vía intravenosa 1. Siempre administrar bajo monitoría electrocardiográfica 2. Tener en cuenta que no debe administrarse por la misma vía del gluconato de calcio 3. Se debe iniciar 12 a 24 horas previas al inicio de la quimioterapia y debe continuar por 3 a 7 días

6.3 Hidratación La hidratación constituye la primera medida de

prevención y tratamiento del SLT, porque mejora la

perfusión renal, disminuyendo a su vez la acidosis y

subsecuente precipitación de cristales de ácido úrico.

La hidratación también previene las alteraciones del

fósforo, potasio y calcio. Dependiendo de la

instauración de SLT o del nivel de riesgo, se requiere

mantener esquemas de hidratación basal o vigorosa.

La hidratación basal se recomienda en los pacientes

de riesgo bajo. La necesidad basal de líquidos

diaria es de 1500 ml/m2 o 30-35 ml/kg para

pacientes de 18-65 años de edad y 25 ml/kg

para mayores de 65 años (10).

La hidratación vigorosa se recomienda para pacientes

de riesgo intermedio en adelante. El volumen de

líquidos administrados debe ser 2000 a 3000 ml/m2

cada día. Debe evitarse en pacientes con falla renal u

oliguria. (nivel de evidencia: V; grado de la

recomendación: D) (1).

6.4 Manejo de la hiperuricemia Para favorecer la eliminación del exceso de ácido

úrico en la sangre, se debe promover la eliminación

renal de este metabolito mediante la hidratación del

paciente y el incremento de la diuresis.

Se debe hacer hidratación agresiva a las dosis

previamente recomendadas, con el objetivo de

mantener un adecuado gasto urinario (80 – 100

ml/m2/h). Si no hay evidencia de uropatía obstructiva

y/o hipovolemia se pueden usar diuréticos para

lograr mantener el gasto urinario deseado (nivel de

evidencia: V; grado de la recomendación: D) (1).

Adicionalmente se puede usar alopurinol ya que este

fármaco es un inhibidor competitivo de la xantino-

oxidasa, mecanismo por el cual disminuye la

producción de ácido úrico.

En caso de pacientes con SLT establecida o de riesgo

medio y alto, se debe administrar alopurinol en dosis

de 50-100 mg/m2 VO cada 8 horas, con una dosis

máxima de 800 mg/día. Se debe reducir la dosis al

50% en pacientes con falla renal y evitar en caso de

antecedente de alergia a este medicamento. Su

administración debe iniciarse a más tardar en las 12 a

24 horas previas al inicio de la quimioterapia y debe

continuar por 3 a 7 días según el riesgo del paciente

para desarrollar SLT (nivel de evidencia: II; grado de

la recomendación: B) (1, 6), hasta que los niveles de

ácido úrico se normalicen y los resultados de los

laboratorios indiquen bajo riesgo de SLT (1).

6.5 Manejo de la hiperfosfatemia Esta alteración es tratada según las manifestaciones

clínicas que la acompañan y su gravedad determina el

la conducta terapéutica. El tratamiento de la

hiperfosfatemia asintomática o moderada (P

plasmático ≥ 4.5 mg/dl) requiere mantener una

hidratación IV adecuada, eliminar el fósforo de las

infusiones IV, restricción dietética de fosfatos

(salvado, chocolates, bizcochos rellenos de avena,

pescados, vísceras, todo tipo de nueces y semillas), y

administración de quelantes del fósforo como

hidróxido de aluminio o carbonato de calcio.

El hidróxido de aluminio se administra a dosis de 50 a

100mg/kg/día VO o por sonda nasogástrica cada 6

horas. Su uso se debe limitar a 1 o 2 días por la

toxicidad del aluminio. El carbonato de calcio se

administra con las comidas a dosis de 50 mg de calcio


elemental/kg/día VO. No se debe utilizar en pacientes

con niveles elevados de calcio.

El tratamiento de la hiperfosfatemia severa requiere

adicionar terapia dialítica, bien sea hemodiálisis o

diálisis peritoneal, sin embargo, se recomienda el uso

de hemodiálisis dado que ha mostrado mayor

efectividad (Nivel de evidencia: V; grado de la


6.6 Manejo de la hiperpotasemia El exceso de potasio en la circulación es el

desequilibrio electrolítico más peligroso en el SLT

dado que puede desencadenar muerte súbita

secundaria a alteraciones del ritmo cardiaco (6).

El diagnóstico de hiperpotasemia debe hacerse

considerando que la muestra sea tomada en óptimas

condiciones que garanticen valores reales y no falsos

positivos, de lo contrario debe corroborarse con una

segunda muestra. Según el resultado de laboratorio la

hiperpotasemia se clasifica en leve (5.5-5.9 mmol/L),

moderada (6.0-6.4 mmol/L) o severa (≥6.5 mmol/L)

(1C)(2).

El tratamiento debe darse de acuerdo a la gravedad

de la hiperpotasemia, que es determinada por los

valores reportados por el laboratorio, la presentación

clínica y los hallazgos electrocardiográficos del

paciente.

Inicialmente en todo paciente con niveles de potasio

≥ 6.0 mmol/L se debe realizar un electrocardiograma

(ECG) de 12 derivaciones de manera urgente (1B)(2).

Posteriormente la monitorización cardiaca debe

realizarse en forma continua con ECG de 3

derivaciones para los pacientes con potasio sérico

≥6,5 mmol/L, para aquellos a quienes se les

identifiquen cambios electrocardiográficos

secundarios a hiperpotasemia tales como, ondas T

picudas, ondas P aplanadas y complejos QRS amplios

en el ECG de 12 derivaciones y para los pacientes que

tengan un potasio sérico entre 6.0 - 6.4 mmol/L, que

se encuentren sintomáticos o en quienes se prevé un

aumento rápido de los niveles de potasio (1C)(2).

Los pacientes con cambios electrocardiográficos

independientemente del nivel de la hiperpotasemia,

requieren protección cardiaca con el propósito de

evitar arritmias fatales (1A) (2), por tanto se les debe

administrar gluconato de calcio al 10%, 100 a 200

mg/kg/dosis en infusión IV lenta, siempre con

monitorización cardiaca.

Otro objetivo en el tratamiento de la hiperpotasemia

es promover la entrada de potasio al interior de las

células, para esto se debe usar solución polarizante en

todos los pacientes con niveles séricos de potasio ≥

6.5 mmol/L (1B) y se sugiere su uso en aquellos con

niveles de potasio de 6.0-6.4 mmol/L (2C) (2). La

solución recomendada consiste en dextrosa al 10%, 5

ml/kg (o dextrosa al 50% 1 ml/kg) + insulina de

rápida acción 0.1 U/kg en infusión IV; o glucosa 0.5-1

gr/kg +insulina 0.3 u/gr de glucosa infusión IV en 2

horas (2).

Con el mismo propósito de facilitar la entrada celular

de potasio se recomienda el uso de salbutamol

inhalado o nebulizado en los pacientes con niveles

severos de potasio ( ≥ 6.5 mmol/L) (1B) (2) y se

sugiere su uso en aquellos con niveles moderados de

potasio (6.0 - 6.4 mmol/L) (2C) (2). La dosis

recomendada es de 10 a 20 mg como adyuvante al

tratamiento pero no como monoterapia dado que no

todos los pacientes responden al salbutamol de forma

predecible y su efecto es mejor si se asocia a la

solución polarizante mencionada (1A) (2).

Las infusiones con bicarbonato de sodio no se deben

usar rutinariamente para el tratamiento agudo de la

hiperpotasemia severa, por cuanto no hay fuerte

evidencia que lo soporte y por el contrario pueden ser

mayores los riesgos que los beneficios por

secundarios a la sobrecarga de líquidos y sodio, en el

contexto de estos pacientes que presentan lesión

renal aguda (2C)(2).

Los pacientes con hiperpotasemia y alteración de la

función renal requieren ser valorados por nefrología

para considerar la indicación de hemodiálisis, diálisis

peritoneal o hemofiltración (6).

6.7 Manejo de la hipocalcemia El tratamiento de esta alteración se inicia cuando el

reporte de laboratorio indica valores de Ca ≤ 1.76

mmol/L o 1.76 mEq/L. Su presentación puede darse

en ausencia de síntomas o con presencia de los

mismos.

La hipocalcemia asintomática no requiere

tratamiento. En los pacientes sintomáticos se debe

administrar gluconato de calcio 50 a 100 mg/kg IV, en

infusión lenta con monitoreo electrocardiográfico y a

la más baja dosis que controle los síntomas (nivel de



evidencia: V; grado de la recomendación: D) (1, 6).

Es necesario tener en cuenta que la administración de

calcio puede aumentar el riesgo de precipitación de

fosfato de calcio en tejidos y riñones causando

uropatía obstructiva (1).En caso de que paciente

concomitante tenga elevados niveles de fosfato debe

consultarse al nefrólogo para determinar el

tratamiento (nivel de evidencia: V; grado de la


6.8 Terapia dialítica Todo paciente de alto riesgo de SLT y que presente

gasto urinario bajo, niveles de fosfatos

persistentemente altos, hipocalcemia o falla renal

preexistente, debe ser valorado por nefrología para

determinar el requerimiento de terapia dialítica (1).

Debido a que en el INC se cuenta con acceso a esta

tipo de terapia, no se requiere suspender el

tratamiento oncológico en pacientes de alto riesgo de

SLT, pero se deben ajustar las dosis de los

medicamentos para evitar aumentar el riesgo de

nefrotoxicidad.

6.9 Otras tecnologías 6.9.1 Rasburicasa

La rasburicasa es una alternativa al alopurinol como

agente hipouricemiante. Es una forma recombinante

de la enzima urato-oxidasa, cuyo mecanismo de

acción consiste en favorecer el catabolismo del ácido

úrico hacia la molécula de alantoína, un producto no

tóxico, con mayor solubilidad que el ácido úrico, lo

que facilita su eliminación.

Los resultados de diferentes estudios han mostrado

mayor velocidad de la rasburicasa para disminuir los

niveles de ácido úrico en comparación con

alopurinol(11). Los efectos adversos reportados son

poco frecuentes e incluyen anafilaxia, erupción

cutánea, hemolisis, metahemoglobulinemia, fiebre,

neutropenia, cefalea y dificultad respiratoria. Una

ventaja adicional de éste medicamento consiste en

mayor facilidad de administración dado que su vida

media permite la administración de una sola dosis

diaria.

La rasburicasa es el medicamento recomendado en

diferentes GPC de Norteamérica y Europa para el

manejo de pacientes con SLT establecido y en

pacientes de riesgo intermedio y alto. Este

medicamente cuenta con registro INVIMA a partir del

año 2015, no obstante, en la actualidad su uso no está

aprobado en el INC.

6.9.2 Resinas de intercambio catiónico

Las resinas de intercambio catiónico son polímeros

cargados negativamente que pueden intercambiar

sodio o calcio por cationes de potasio a nivel

intestinal.

La evidencia sugiere que no sean usadas en el manejo

agudo de la hiperpotasemia severa, pero puede

considerarse en casos de hiperpotasemia leve y

moderada (2B)(2).

Lo anterior obedece a que el inicio de acción de las

resinas de intercambio es lento, de hecho algunos

estudios han mostrado que se requieren múltiples

dosis por varios días para disminuir el potasio sérico

y no es claro si la disminución de potasio se debe

directamente al efecto de la resina o más bien a la

diarrea secundaria a los catárticos que se suelen dar

concomitantemente por la constipación que suele

presentarse como efecto adverso de las mismas (2).


Diagrama de flujo 1. Prevención y tratamiento del síndrome de lisis tumoral



Referencias 1. Coiffier B, Altman A, Pui CH, Younes A, Cairo MS. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol. 2008;26(16):2767-78. 2. Alfonzo A. Clinical practice guidelines treatment of acute hyperkalaemia in adults. In: Soar J, editor.: UK Renal Association; 2014. 3. Davidson MB, Thakkar S, Hix JK, Bhandarkar ND, Wong A, Schreiber MJ. Pathophysiology, clinical consequences, and treatment of tumor lysis syndrome. Am J Med. 2004;116(8):546-54. 4. Bedrna J PJ. Akuter harnleiterverschluss nach bestrahlungchronischer leukämien mit röntgenstrahlen. Med Klin.1929;25:1700—1.; 1929. p. 1700-1. 5. Burghi G, Berrutti D, Manzanares W. Síndrome de lisis tumoral en terapia intensiva: encare diagnósticoy terapéutico. Medicina intensiva. 2010;35(3):170-8. 6. Howard SC, Jones DP, Pui CH. The tumor lysis syndrome. N Engl J Med. 2011;364(19):1844-54. 7. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Rasburicase for Adults with Acute Tumor Lysis Syndrome: A Review of Clinical and Cost Effectiveness and Safety. Rapid response report 2013. p. 18. 8. Mirrakhimov AE, Ali AM, Khan M, Barbaryan A. Tumor Lysis Syndrome in Solid Tumors: An up to Date Review of the Literature. Rare Tumors. 2014;6(2):5389. 9. Cairo MS, Bishop M. Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol. 2004;127(1):3-11. 10. Zeman FJ. Clinical nutrition and dietetics. 2nd ed. New York. Toronto: Macmillan Pub. Co. ; Collier Macmillan ; Maxwell Macmillan International Pub. Group; 1991. xx, 854 p. p. 11. Lopez MA, Pratt G, Palla SL , Salahudeen A. Rasburicase in tumor lysis syndrome of the adult: A systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis. 62(3):481-492

Documents

PROTOCOLOS - Cancer Protocolos... · 2018. 9. 21. · El SLT fue descrito por primera vez en 1929 por Bedrna y Polcák (4). La incidencia de esta condición se ha reportado desde