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PROTOCOLO PARA EL MANEJO
QUIRÚRGICO DE LA OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
Santo Domingo
Junio 2018
Ministerio de Salud Pública
Título original
Protocolo para el Manejo Quirúrgico de la Obstrucción Intestinal
Coordinación editorial:
Dr. Francisco Neftalí Vásquez B.
Copyright © Ministerio de Salud Pública. La mencionada institución autoriza la utilización y reproducción de este
documento para actividades académicas y sin fines de lucro. Su contenido es el resultado de las consultas realizadas con los
expertos de las áreas y las sociedades especializadas involucradas, tras el análisis de las necesidades existentes en torno al
tema en el Sistema Nacional de Salud.
ISBN:
Formato gráfico y diagramación:
Enmanuel Trinidad
Tyrone Then.
Impresión:
Primera edición:
Impreso en República Dominicana
Junio, 2018
EQUIPO RESPONSABLE
FORMULADORES
Dr. Jorge Asjana David.
Dr. José R. Domínguez.
Dr. José R. García Domínguez.
Dr. José E. Ramírez Feliz.
Dr. Darío De Los Santos.
Dr. Bayohan Martínez.
Dr. Alejandro Soto.
Dr. Jiomar Figueroa.
Dr. Franklin Robles.
REVISION EXTERNA
COLEGIO DOMINICANO DE CIRUJANOS.
0. INTRODUCCIÓN
La obstrucción intestinal es un impedimento mecánico significativo o total del pasaje de
contenido a través del intestino. Las obstrucciones mecánicas son divididas en: obstrucción
del intestino delgado y obstrucción del intestino grueso.
Las obstrucciones pueden ser parciales o completas. Cerca del 85 % de las obstrucciones
parciales del intestino delgado se resuelven sin tratamiento operatorio; pero el 85 % de las
obstrucciones completas del intestino delgado requieren cirugía.
La obstrucción intestinal aguda se produce cuando hay una interrupción en el flujo de avance
del contenido intestinal, la cual puede ocurrir en cualquier punto a lo largo de la longitud del
tracto gastrointestinal. Los síntomas clínicos a menudo varían en función del nivel de
obstrucción.
La obstrucción intestinal es comúnmente causada por adherencias intraabdominales,
malignidad o hernia intestinal. Puede presentarse, dependiendo del paso de líquido o gas, en
la parte distal a la alteración; y constituye el 15 % de las consultas en el servicio de urgencias
asociadas a dolor abdominal. Es clasificada, según su localización anatómica, en:
obstrucción de intestino grueso y obstrucción de intestino delgado, la de mayor frecuencia.
1. OBJETIVO
Estandarizar la atención de los pacientes con obstrucción intestinal, mediante un
diagnóstico oportuno y un manejo adecuado, para disminuir su tasa de mortalidad.
2. EVIDENCIAS
Guía de práctica clínica para la oclusión intestinal. Revista Electrónica de las Ciencias
Médicas en Cienfuegos. ISSN: 1727-897X Medisur 2009; 7(1) Supl.
GUIDELINE The role of endoscopy in the management of constipation. 2014 by
the American Society for Gastrointestinal Endoscopy 0016-510
http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2014.06.018
3. USUARIOS DEL PROTOCOLO
Médicos generales, familiares, cirujanos, emergenciólogos e internistas; así como
bioanalistas, nutricionistas y personal de enfermería.
4. POBLACIÓN DIANA
Pacientes que presentan ausencia del tránsito intestinal y dolor abdominal.
5. DEFINICIÓN DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Interrupción en la progresión del tránsito intestinal; la cual puede estar asociada a dolor
abdominal más o menos intenso, dependiendo de la causa.
6. CLASIFICACIÓN DE OBSTRUCCION INTESTINAL
Por el tipo de oclusión, son clasificadas en mecánicas y funcionales.
a. Mecánicas:
Cuerpo extraño, neoplasias, compresión extrínseca, estrangulación, compromiso
vascular, vólvulo, invaginación o hernia estrangulada.
b. Funcionales:
Desequilibrio hidroelectrolítico, pacientes encamados, pacientes para o cuadripléjicos.
Por la localización, se dividen en altas y bajas.
Las altas se hallan en el intestino delgado.
Las bajas están situadas en el intestino grueso.
7. DIAGNÓSTICO
7.1 Historia Clínica
a. Signos y síntomas
Dolor abdominal (cólicos intermitentes)
Distensión abdominal.
Vómitos. (mientras más alta es la oclusión más temprano es el vómito que puede ir
desde alimentario, bilioso, hasta fecaloideo)
Ausencia de tránsito intestinal.
Oliguria: Por deshidratación
Constipación: Detención de materias y gases
b. Examen Físico
Inspección
Palpación
Auscultación
Tacto: Obligatorio, la presencia de heces en el tacto no descarta la oclusión intestinal.
c. Pruebas de laboratorio
Hemograma.
Glicemia.
Urea.
Creatinina.
TGO.
TGP.
TP.
TPT.
INR.
Examen de orina.
Electrolitos.
d. Imágenes diagnósticas
Radiografía de abdomen simple de pie y acostado.
Radiografía de tórax PA.
Sonografía abdominal.
Tomografía abdominal a criterio médico.
7.2 Acciones que deben ser realizadas en el área de Emergencia
Buscar el récord anterior del paciente, si lo hubiese.
Registrar el evento o elaborar la historia clínica y efectuar el examen físico.
Pruebas de laboratorio
- Hemograma.
- Tipificación.
- Electrolitos.
- Examen de orina.
Imágenes diagnosticas
- Radiografía de tórax.
- Abdomen simple de pie y acostado.
Realizar
Canalizar con soluciones parenterales.
Alcanzar una diuresis superior a 30 mililitros por hora.
Colocar una sonda nasogástrica en aspiración.
Avisar al cirujano de servicio para su evaluación.
Tras la valoración del paciente por parte del cirujano, se le informa a este y a sus
familiares acerca de la naturaleza de la patología y de la estrategia terapéutica a seguir.
8. CRITERIOS DE INGRESO
Paciente con las siguientes evidencias clínicas y radiográficas:
Dolor abdominal.
Distensión abdominal.
Vómitos.
Ausencia de tránsito.
Niveles hidroaéreos que permitan confirmar una oclusión intestinal.
Los pacientes más susceptibles de presentar una oclusión por estrangulación que se
convierta en una emergencia quirúrgica, son aquellos con oclusión y:
Fiebre.
Defensa abdominal.
Taquicardia.
Leucocitosis.
Estos pacientes serán intervenidos, cuando su estado general lo permita.
8.1 Manejo en sala de hospitalización:
Además de las tareas asistenciales, el personal de enfermería se encargará de:
Custodiar y complementar el expediente del paciente, durante su estancia en el servicio.
Si el paciente necesita ser trasladado, dicha tarea podrá ser realizada por los auxiliares
de enfermería, quienes se encargarán de:
- Las transferencias de habitación y cama que sean realizadas al paciente durante su
estancia.
- La movilización del paciente a quirófano (área de prequirúrgico), si va a ser
intervenido.
Cerciorarse de que el paciente sea trasladado de unidad junto con su expediente.
Asistir en el traslado del paciente cuando este deba ser llevado a una uci.
Seguir las siguientes pautas en el manejo del paciente en sala:
Estabilización clínica.
Sometimiento a una dieta cero.
Mantenimiento de una sonda nasogástrica y reposición de pérdidas (sumar las perdidas
sensibles e insensibles).
Administración de soluciones parenterales.
Prescripción de analgésicos (luego de hacer el diagnóstico).
Suministro de protectores gástricos.
Indicación profiláctica de un antibiótico de amplio espectro.
Realización de una valoración preanestésica y de una evaluación cardiovascular.
Explicación al paciente y a sus familiares del propósito del procedimiento; así como
sus beneficios, riesgos y consecuencias.
Información al paciente y a sus familiares sobre la posibilidad de realización de algún
tipo de ostomía. Luego, se procederá a solicitarles la firma del consentimiento
informado para cirugía.
Verificación de que el consentimiento informado fue completado y firmado por la
persona correspondiente (paciente o familiar).
9. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
a. Tareas previas a la asistencia
Personal de enfermería y auxiliares:
Preparación del paciente y de los equipos. Estas actividades serán realizadas según las
indicaciones del cirujano.
A la llegada del paciente, ejecutar las siguientes tareas para garantizar la adecuada
preparación de la sala:
- Comprobar la realización de la limpieza en el quirófano, según los protocolos vigentes.
- Revisar los equipos.
- Verificar la disponibilidad del material y el instrumental necesarios.
b. A la llegada del paciente, realizar las siguientes tareas
Revisión de la historia clínica del paciente.
Confirmar que el nombre del paciente y el tipo de operación coincidan con la reserva
del quirófano; así como con la documentación de prescripción y autorización.
Verificar que el consentimiento informado está firmado de acuerdo con lo definido en
la legislación vigente.
Comprobar la existencia del informe preanestésico.
El Servicio de Anestesiología debe revisar el cumplimiento de las medidas previas
obligatorias (ayunas, ausencia de prótesis dental y objetos metálicos; así como
profilaxis antibiótica, si se requiere, etc.).
El personal de enfermería asegurará la preparación del campo quirúrgico y el rasurado,
según el protocolo de su área.
c. Anestesiólogos
- Junto a los auxiliares de transporte o de enfermería, los anestesiólogos se encargarán
del traslado a quirófano del paciente desde el área de prequirúrgico.
- Con la ayuda del cirujano de la intervención, los ayudantes y la enfermera circulante,
el anestesiólogo procederá a acomodar al paciente en la cama quirúrgica.
- El anestesiólogo colocará de forma particular el cuerpo del paciente según el
procedimiento quirúrgico a realizar. En todo momento, velará por su integridad y su
protección física.
d. Asistencia
- El procedimiento anestésico será ejecutado de acuerdo con las particularidades del
caso y las necesidades del cirujano de la asistencia.
- El control de la anestesia y las medidas oportunas para mantener las constantes vitales
del paciente serán registrados por el anestesiólogo en el formulario denominado Hoja
de Anestesia.
- Los participantes en la intervención (médico anestesiólogo, cirujano actuante y
ayudantes) deben poseer la titulación requerida para cada tipo de acto quirúrgico.
- En intervenciones prolongadas o cuando el tiempo estimado para la intervención
quirúrgica exceda al previsto, un miembro del personal de enfermería contactará con
los familiares, a fin de informar brevemente sobre la marcha de la intervención.
- Al finalizar, el cirujano actuante completará la Descripción Quirúrgica e informará
al paciente y/o a sus familiares sobre los resultados de la operación.
10. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
10.1 Laparotomía exploratoria en oclusión intestinal:
Es la exploración quirúrgica que se realiza ante la sospecha de obstrucción intestinal
manifestada por distensión abdominal, vómitos y ausencia de tránsito intestinal.
a. Indicaciones
- Oclusiones mecánicas sin respuesta al tratamiento médico.
- Oclusiones por estrangulación.
b. Descripción del procedimiento
Colocar paciente en decúbito supino, bajo anestesia general y con un tubo
endotraqueal.
Lavar al paciente con una solución antiséptica.
Realizar una incisión en la línea media supra e infra umbilical, según los
requerimientos técnicos. Una vez en la cavidad abdominal, identificar el lugar en
donde se encuentra el obstáculo que será removido.
Ante oclusiones bajas con colon no preparado, se optará por una resección previa
de la ligadura de los pedículos vasculares y será realizada una colostomía de
protección, tipo Hartman o en asa.
Cerrar la incisión por planos y con puntos de retención, a criterio del cirujano.
c. Tareas posteriores a la asistencia
Terminada la intervención quirúrgica, los auxiliares de enfermería y el personal de
limpieza efectuarán la higienización y la desinfección del quirófano, según los
protocolos vigentes.
d. Transfusión sanguínea
Si es necesario prever una transfusión de sangre, por el estado prequirúrgico de
salud del paciente o por otra causa, serán tomadas las medidas previas necesarias
para garantizar su correcta realización.
Durante la intervención, el anestesiólogo valorará el sangrado del paciente y, si es
necesario que sea trasfundido, contactará con el depósito de sangre para gestionar
el suministro de las bolsas previamente reservadas.
El personal de enfermería recogerá la sangre y la entregará al anestesiólogo, quien
comprobará que el nombre del paciente y el grupo sanguíneo corresponden al
indicado en las bolsas contenedoras.
Será iniciada la transfusión, controlada en todo momento por el anestesiólogo.
En el caso de transfusiones no programadas, el anestesiólogo tomará una muestra
de sangre del paciente, la cual será llevada al laboratorio para la realización de
pruebas cruzadas. El anestesista contactará al hematólogo para solicitar la sangre
que precise el paciente.
Una vez obtenido el resultado de las pruebas cruzadas y las bolsas de sangre, el
anestesiólogo actuará de acuerdo con lo indicado para transfusiones programadas.
e. Medidas precautorias durante la realización del procedimiento:
Evitar la laceración o la ruptura del intestino distendido y friable.
En ocasiones, resulta útil realizar una enterotomía y aspirar el contenido, a fin de
manipular con mayor seguridad las asas intestinales.
Verificar la vitalidad de los segmentos distales de las resecciones y la integridad de las
anastomosis.
Revisar sistemáticamente la cavidad abdominal.
Registro de información
El supervisor de Bloque Quirúrgico, el personal de enfermería y el cirujano registrarán
los datos de la intervención en el SD y en los formularios obligatorios de la HCD del
paciente:
Diagnóstico pre o poscirugía.
Procedimiento pre o poscirugía.
Recursos materiales y humanos.
Dispensación de fármacos y material sanitario. Peticiones y confirmación de recepción
de solicitudes de pruebas diagnósticas.
Hora y fecha de entrada y salida del quirófano.
Con estos datos y desde el SD, será complementado automáticamente el Libro de
Quirófano. El personal de enfermería revisará la correcta actualización de la
historia clínica del paciente.
10.2 Cuidados en la unidad de recuperación posquirúrgica
El anestesiólogo, según el estado del paciente, decidirá el momento para su traslado a
la Unidad de Recuperación Posanestésica (URPA). Antes de dicha transferencia,
comprobará:
Estado hemodinámico.
Alerta del paciente.
Cualquier signo de efectos secundarios.
El anestesiólogo ‒con la ayuda del cirujano de la intervención, los ayudantes y la
enfermera circulante trasladará al paciente a la cama quirúrgica. Luego, el
anestesiólogo junto al auxiliar de enfermería y/o el auxiliar de transporte se encargará
de movilizar al paciente mediante la cama de hospitalización o de uci, o de la camilla
destinada para tal fin.
Al finalizar la intervención, el paciente será trasladado a planta o a la URPA. Una vez
finalizada la estancia del paciente en la unidad de reanimación posanestésica, pueden
presentarse las siguientes situaciones:
Traslado del paciente a planta, realizado por auxiliares de enfermería. La aplicación de
los cuidados necesarios prescritos por el cirujano será realizada de acuerdo con lo
descrito en el punto ingreso y manejo en sala de hospitalización.
Traslado a la unidad de cuidados intensivos (uci). El personal de enfermería contactará
telefónicamente con el servicio para solicitar cama. El anestesiólogo entregará al
paciente en uci, con la ayuda de una enfermera y de un auxiliar de transporte.
10.3 Cuidado y manejo posoperatorio:
Los médicos del área y el Departamento de Enfermería se encargarán de:
Garantizar que no se suministre nada por vía oral en las primeras 24 horas al paciente,
hasta que se restablezca su función intestinal.
Tomar los signos vitales cada hora por las primeras cuatro horas. Si los signos vitales
del paciente permanecen estables, serán revisados cada cuatro horas.
Realizar un hemograma de control.
Colocar al paciente en una posición de 30 grados.
Vigilar, cuantificar y reponer la sonda nasogástrica.
Someter al paciente a terapia respiratoria con inspirómetro, durante cinco minutos cada
media hora.
Vigilar la hidratación y la diuresis; así como la reposición de las pérdidas sensibles e
insensibles.
Después de 24 horas con dieta 0, efectuar una interconsulta con el Servicio de
Nutrición.
Terapia antibiótica de amplio espectro según los resultados del antibiograma, si dicho
cultivo le fue realizado al paciente.
Suministrar analgésicos del tipo antiinflamatorios no esteroideos.
Iniciar la terapia con cloruro de potasio.
Controlar los electrolitos séricos y solucionar el desequilibrio electrolítico.
Cuantificar la diuresis y reponer líquidos.
Vigilar aparición de nuevos signos o síntomas (fiebre, defensa, aumento del dolor,
leucocitosis).
Vigilar la cantidad y las características del líquido de drenaje cada ocho horas.
Soluciones parenterales:
Lactato de Ringer.
Solución salina al 0.9 %.
Solución mixta al 0.9 %.
Dextrosa al 5 %.
Las soluciones salina y mixta no deben ser aplicadas a pacientes con hipertensión
arterial (HTN); en tanto, los diabéticos deben recibir solución salina, pero no dextrosa
al 5 %.
Terapia antibiótica de elección
Ceftriaxona: 1gramo.
Gentamicina: 80 mg cada 12 horas o 160 mg cada 24 horas.
Amikacina: 500 mg cada 12 horas o 1 gramo cada 24 horas (como aminoglucósidos).
Metronidazol: 500 mg cada 8 horas (cuando intestino esté expuesto).
Clindamicina: 600 mg cada ocho horas.
Ciprofloxacina: 200 mg cada 12 horas para uso IV.
Protectores gástricos de elección
Omeprazole, esomeprazole o pantoprazole: 40 mg cada 24 horas.
Analgésicos de elección
Dexketoprofeno: 50 mg cada 8 horas. 25 mg por vía oral.
Ketorolaco: una ampolla 30 mg cada 8 horas.
Nalbufina: 10 mg por vía subcutánea o endovenosa e intramuscular cada 6 u 8 horas
y SOS.
Tramadol: 100 mg por vía subcutánea cada 8 horas (no exceder los 400 mg en
adultos).
11. CRITERIOS DE EGRESO
Estabilización hemodinámica.
Aparición de peristalsis y expulsión de flatos.
Tolerancia a la ingesta de alimentos.
Ausencia de fiebre.
Leucograma normal.
Información para el Paciente Y/O sus Familiares:
Informar sobre el procedimiento realizado.
Aparición de una ostomia.
Laparotomía exploratoria, hallazgos durante la cirugía y tratamiento quirúrgico
efectuado.
Informar sobre la causa por la cual fue realizado el procedimiento.
Motivos para la utilización de la técnica quirúrgica.
Informar y entrenar en el manejo de ostomias antes del alta, a fin de que el paciente
alcance su autonomía en caso de necesitarla.
Explicar el manejo nutricional (con restricciones) y la utilización de medicamentos:
Dieta hiperprotéica y seguir las indicaciones de la receta médica para la administración
de fármacos.
Señalar signos y síntomas de alarma en el postoperatorio: Fiebre, Irritación, peritoneal,
Leucocitosis, Vómitos.
Tratamiento ambulatorio según indicación médica.
Pautar la siguiente cita para que el paciente asista a los siete días luego del egreso.
12. INDICADORES
Para el seguimiento a la implementación del protocolo clínico se debe recolectar
información relacionada a los siguientes indicadores.
Proceso de atención Indicador
Examen físico del paciente.
Palpación
Tacto
Inspección
Auscultación
Porcentaje de pacientes con
diagnóstico de obstrucción intestinal
a los cuales se les describe las
acciones del examen físico.
Cuidado y manejo posoperatorio
Porcentaje de pacientes quirúrgicos por
obstrucción intestinal en posoperatorio
manejados de acuerdo al protocolo.
13. IMPLEMENTACIÓN
La institución prestadora de servicios de salud según sus condiciones
particulares, el tipo y las características de los protocolos a implementar, define
las estrategias de implementación que usará para establecer su respectivo plan.
Esto permitirá definir más claramente la contribución del proceso al impacto en
la gestión de la organización.
El plan de implementación es el conjunto de directrices que deben seguirse para
llevar a la práctica y diseminar adecuadamente la guía dentro de cada institución
prestadora de servicios de salud. Así mismo el plan de implementación debe
identificar acciones y responsables en cada etapa del proceso.
Elementos sugeridos para la implementación:
1. Conformar un equipo responsable de impulsar la implementación compuesto por los
profesionales de dicha especialidad.
2. Disponibilidad y acceso: Consiste en garantizar la disponibilidad y acceso de los
protocolos en todo momento y todo lugar donde se haya definido que se van a utilizar,
como los consultorios.
3. Sesiones formativas: Dirigida a crear espacios en que los usuarios de los protocolos
puedan revisar sus conocimientos y actitudes acerca del tema tratado en cada uno de
los protocolos, con respecto a los conocimientos y actitudes de sus colegas y el
contenido de los mismos.
4. Identifique las barreras y facilitadores de la implementación de las recomendaciones
seleccionadas.
5. Auditoría y retroalimentación: Se basa en la verificación de resultados
6. Recordatorios: Consiste en disponer diferentes actividades y medios que le recuerden
a los usuarios permanentemente que existe un proceso de protocolización institucional,
que se deben usar los protocolos y algunos contenidos de los protocolos.
7. Incentivos: Consiste en realizar actividades que motiven la aceptación y práctica de
las acciones incluidas en los protocolos, disponiendo reconocimientos de diferente
clase para los usuarios en proporción directa a los protocolos.
8. Realice un seguimiento a la adopción de las recomendaciones a través de los
indicadores propuestos en el protocolo o pueden desarrollarse unos indicadores
específicos.
ANEXO
FARMACOLOGÍA
Soluciones parenterales Medicamentos
antibióticos
Protector gástrico
Lactato en Ringer Ceftriaxona Omeprazole,
esomeprazole o
pantoprazole
Solución salina al 0.9 % Gentamicina
Solución mixta al 0.9 % Amikacina
Dextrosa al 5 %. (Los pacientes HTN no
deben usar soluciones salina o mixta; los
diabéticos deben recibir solución salina,
pero no dextrosa al 5%).
Metronidazol o
clindamicina
Ciprofloxacina
Analgésicos
Dexketoprofeno
Ketorolaco
Nalbufina
Tramadol
14. FLUJOGRAMA DEL PROCESO
A d m i s i ó n
I n g r e s o e n p l a n t a
C u i d a d o s e n
p l a n t a
I n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a n e c e s a r i a
I n t e r v e n c i ó n
Q u i r ú r g i c a T r a t a m i e n t o S í N o
A l t a
15. BIBLIOGRAFÍA
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