Guía Práctica: Medidión de

Óxido Nítrico Exhalado

Laboratorio de Función Pulmonar U.G.C. de Neumología

H.Universitario “Puerto Real

 

 

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Índice de contenidos • Generalidades ………………………………………………………………………… 3

• Indicaciones, limitaciones, complicaciones y contraindicaciones…. 4

• Ámbito de realización………………………………………………………………. 7

• Personal: cualificación y preparación………………………………………… 8

• Equipo disponible en nuestro laboratorio de función pulmonar…... 9

• Procedimiento…………………………………………………………………………. 10

• Resultados………………………………………………………………………………. 12

• Lecturas recomendadas……………………………………………………………. 17

 

 

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Generalidades El óxido nítrico (NO) es una molécula cuya historia va unida a un premio

Nobel (R.F. Furchgott, L.J. Ignarro y F. Murard, 1998). Se trata de un gas incoloro

poco soluble en agua, altamente inestable en el aire, donde se oxida rápidamente, y

por cuya razón se clasifica dentro de los radicales libres.

El organismo produce una mínima cantidad de NO a partir del aminoácido

arginina mediante la enzima NO-sintetasa (NOS), de la que se conocen 3 variantes,

una de ellas inducible, no dependiente del calcio y que se expresa muy débilmente en

situación fisiológica. Por el contrario, en determinadas situaciones donde existe un

incremento de actividad inflamatoria (endotelial o epitelial), o una acumulación de

células sanguíneas (eosinófilos) se produce un incremento de su actividad y la

concentración de NO en el medio aumenta. Este hecho convierte a la determinación

de la concentración de NO en el aire espirado (FENO, del inglés Fractional Exhaled

Nitric Oxide concentration) en un potencial marcador de actividad inflamatoria local.

En los últimos años hemos asistido a una amplia proliferación de equipos

analizadores de esta concentración de NO, a la vez que se han publicado numerosos

trabajos en los que se intenta relacionar este marcador con la actividad inflamatoria

con diferentes aspectos de varias enfermedades respiratorias, especialmente en el

asma. Subyace en la mayoría de ellos la necesidad de encontrar un marcador

biológico (una “huella dactilar”) de todas y cada una de las enfermedades

respiratorias, que permitan facilitar el diagnóstico, el pronóstico y el seguimiento

evolutivo, regulando de una manera cómoda el tratamiento y aumentando su relación

beneficio/riesgo.

 

 

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Indicaciones, limitaciones,

complicaciones y

contraindicaciones

1. INDICACIONES

El asma se caracteriza por presentar como mecanismo fundamental

inflamación crónica de las vías aéreas responsables, en último término, de la

hiperrespuesta bronquial y de la obstrucción al flujo aéreo reversible.

Diferentes estudios han objetivado la existencia de un aumento de la síntesis

de NO en las células epiteliales bronquiales interviniendo en el proceso

inflamatorio del asma.

1.1. La utilidad de la determinación de FENO en el asma tendría las

siguientes indicaciones:

• Diagnóstico de asma. Se ha demostrado que la

determinación de FENO presenta buena sensibilidad y

especificidad en el diagnóstico de asma, así como una

mayor capacidad diagnóstica así como una mayor

capacidad diagnóstica que los parámetros habitualmente

utilizados, por ejemplo la función pulmonar.

• Detectar inflamación de la inflamación de la vía

aérea. La determinación de FENO presenta buena

correlación con el esputo inducido con la ventaja de ser

más sencillo y menos invasivo que éste.

• Monitorización del tratamiento antinflamatorio.

Los niveles de NO disminuyen después del tratamiento

antinflamatorio. Los niveles de NO disminuyen después del

tratamiento antinflamatorio con corticoides. La

determinación de FENO es útil para valorar la introducción

 

 

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de tratamiento corticoideo, así como la modificación de la

dosis y de la duración del mismo según los valores de FENO.

• Evaluar la adherencia al tratamiento. En aquellos

pacientes en los que se sospecha un mal cumplimiento del

tratamiento como causa de la ausencia de control de la

enfermedad.

• Predicción de exacerbaciones. El aumento de la

concentración de FENO en una agudización asmática se

produce precoz y previamente a la presencia de síntomas y

a la alteración de la función pulmonar del paciente,

permitiendo el control y tratamiento de la agudización de

forma precoz.

1.2. Diagnóstico deferencial. La determinación de FENO permite

descartar el diagnóstico de asma y realizar el diagnóstico de otras

enfermedades (pacientes con atopia, tos crónica, etc.).

1.3. Monitorización de otras enfermedades respiratorias

(neumopatía intersticial, EPOC, hipertensión arterial pulmonar,

etc.).

1.4. Ensayos clínicos farmacológicos.

2. LIMITACIONES

• Falta de compresión o de colaboración del paciente

• Traqueostomía

3. NO SE HAN DESCRITO COMPLICACIONES NI

CONTRAINDICACIONES

4. ESPACIO FÍSICO

 

 

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Se recomienda un espacio físico amplio para la incorporación de los

equipos de quimioluminiscencia estáticos. Para nuestro dispositivo portátil

(sensor electroquímico), basta con un espacio individualizado y aislado

acústicamente, puesto que el paciente requerirá concentración para controlar

a la perfección su flujo espiratorio durante el procedimiento, y para que el

personal sanitario pueda realizar las indicaciones de forma individual y

dirigida al paciente.

 

 

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Ámbito de realización

1. HOSPITAL

• El ámbito habitual para realizar la determinación de FENO es el

hospitalario en el contexto de un Servicio de Neumología, en el

Laboratorio de Función Pulmonar.

• Pediatría y neumología pediátrica. La utilización de la determinación de

FENO es muy útil en la edad pediátrica por ser un método rápido, sencillo y

factible en niños menores de 12 años, edad en la que la realización de

espirometría o pruebas de provocación bronquial presentan dificultad.

2. AMBULATORIO Y DOMICILIO

La incorporación de equipos portátiles y muy sencillos permite la determinación

de FENO en el contexto hospitalario agudo (sala de hospitalización), ambulatorio

(consulta externa) y en el domicilio del paciente.

 

 

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Personal: cualificación y

preparación

• Titulación académica de diplomado en enfermería.

• Experiencia en medición de técnicas de medición pulmonar.

• Experiencia en calibración de equipos y representación gráfica de señales.

• Entrenamiento previo en un Servicio de Neumología y Alergia familiarizado

con el procedimiento, o con un facultativo especialista con experiencia

acreditada en métodos no invasivos de valoración de la inflamación de la vía

aérea.

• Conocimiento de indicaciones y limitaciones de la técnica.

• Habilidades comunicativas y en el trato con enfermos.

• Capacidad para solucionar problemas técnicos.

• Iniciativa en la toma de decisiones.

 

 

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Equipo disponible en

nuestro Laboratorio de

función pulmonar:

NIOX-MINO®

En los últimos años ha aparecido en el mercado un nuevo equipo portátil que

permite la medición de FENO ambulatorio y en el domicilio del paciente. Es de

pequeñas dimensiones y permite su utilización individual por el mismo paciente.

1. Componentes del equipo

• Analizador de NO a partir de una reacción de electroquímica (a

diferencia del resto de equipos que lo hacen por

quimioluminiscencia).

• Es ligero, de pequeñas dimensiones,

2. Precisión y margen de lectura

El equipo tiene una precisión inferior al 3% en determinaciones de

menos de 30 ppb e inferior al 10% en valores mayores de 30 ppb.

El margen de lectura el 5-300 ppb.

3. Mantenimiento y calibración

El mantenimiento es mínimo y no requiere calibración.

 

 

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Procedimiento 1. RECOMENDACIONES PREVIAS

• Evitar la toma de tratamiento broncodilatador inhalado y corticoide

inhalado y/o sistémico previamente a la medición. En los pacientes que

están en tratamiento y la realización de FENO se utiliza para modificar el

tratamiento según sus resultados, el paciente realizará el tratamiento

habitual y se recogerá el nombre del fármaco, la dosis y la hora.

• Realizar la medición al menos 2h después de la última ingesta.

• Evitar la ingesta de alimentos ricos en nitratos (verduras como lechuga y

espinacas), así como la ingesta de bebidas estimulantes (café, té, alcohol)

en las horas previas de la medición.

• Realizar la medición de FENO previamente a la realización de otras

pruebas respiratorias como espirometría y esputo inducido.

• Evitar la realización de ejercicio físico en la hora previa a la medición.

• Recoger en la historia clínica la presencia de un proceso respiratorio

infeccioso agudo.

2. PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Observar las condiciones físicas del paciente para realizar la prueba.

• Comprobar que las recomendaciones requeridas se cumplen.

• Recoger en la historia clínica antecedentes de enfermedades infecciosas:

hepatitis aguda, infección por VIH, tuberculosis pulmonar aguda, etc.

• Acomodar al paciente y explicar el procedimiento.

3. PREPARACIÓN DEL EQUIPO

• El equipo no necesita calibración. Mientras que se actualiza el software

(en la pantalla aparecerá una “nube oscilante”).

• Introducir los datos del paciente, su médico y la fecha de la

determinación.

• Colocar el filtro-boquilla en el tubo de la espiración.

 

 

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4. DETERMINACIÓN DE FENO

4.1. Técnica (off line): el aire espirado se almacena y la determinación de

FENO se realiza posteriormente. Video demostrativo en este enlace:

http://www.niox.com/en-US/about-niox-mino/using-niox-mino/

• Acomodar al paciente en una silla con la espalda recta. En esta

posición se consigue un volumen de espacio muerto inferior a 10 ml,

con lo que se garantiza la rápida recogida de muestra respiratoria útil.

• Explicar el procedimiento al paciente.

• No es necesario emplear pinza nasal. El equipo realiza una resistencia

bucal entre 5.20 cmH2O que asegura el cierre del velo del paladar y

evita la contaminación con el óxido nítrico procedente de las fosas

nasales.

• El paciente realiza una inspiración hasta capacidad pulmonar total. La

inspiración se realiza desde el interior del equipo.

• Desde capacidad pulmonar total se realiza una espiración a un flujo

constante de 50 ml/s durante 10 s. Durante la espiración un

marcador visual ofrecido por el software del equipo ayudará al

paciente a mantener la espiración al flujo requerido (50 ml/s).

• Es necesario realizar “una determinación válida” (esta es una de las

ventajas del sensor electroquímico portátil). Sus dimensiones y el

sensor lumínico sonoro que informa al paciente para que mantenga la

espiración constante en el tiempo son sus características

diferenciales.

• El análisis de los resultados es “automático”.

4.2. Errores frecuentes

• Imposibilidad por parte del paciente para mantener el flujo a 50 ml/s

de forma constante.

• Imposibilidad por parte del paciente para mantener la espiración 10 s.

• Humedad y oclusión del tubo de espiración.

 

 

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Resultados 1. EXPRESIÓN

La concentración de NO en aire espirado (FENO) se expresa en partes por

billón (ppb).

2. CÁLCULO Y REPRESENTACIÓN DEL RESULTADO

• El trazador del sensor desestima el pico inicial de espiración y mide un

plateau válido (coloquialmente, como cuando recogemos una muestra de

orina y se desestima el volumen de micción inicial), considerando como

aquella meseta estable de al menos 3 s y que presenta un gradiente de

variabilidad inferior al 10%.

• Nuestro equipo electroquímico portátil sólo requiere una determinación

válida. No realiza una representación gráfica de resultado. El equipo

facilita mediante un display la determinación de FENO (ppb) única

requerida en números digitales y la posibilidad de guardarla en el

histórico del paciente, que se almacena en la base de datos del ordenador.

3. VALORES DE REFERENCIA

La existencia de diversos modelos de equipos de determinación de

FENO hace necesaria la realización de valores de referencia según los cuales se

puedan tomar conclusiones diagnósticas y terapéuticas. A efectos prácticos,

en los Servicios de Neumología y Alergia de nuestro entorno se trabaja con el

antiguo SENSOR DE QUIMIOLUMINISCENCIA. Es por esto por lo que es

importante la correcta interpretación y extrapolación de los resultados.

El valor de FENO no es definitivo por sí mismo de un diagnóstico o de

un tratamiento. Se debe tener en cuenta la historia clínica del paciente en el

momento de la realización de la medida y su función pulmonar, y así, en

conjunto, tomar conclusiones diagnostico terapéuticas. La utilidad de la FENO

es complementaria, para ello se han establecido los siguientes valores de

referencia.

 

 

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Tabla I. Valores de referencia de FENO en el diagnóstico de asma (sensor de

quimioluminiscencia).

FENO Adultos FENO (ppb) Significado Niños (<12 años)

FENO (ppb)

Bajo <5 Descarta asma

Valorar otros diagnósticos

<5

Normal 5-20 Individuo sano 5-15

Normal-alto 20-30 Sugestivo

Confirmar con la historia clínica

15-25

Muy alto >35 Diagnóstico >25

3.1.1. Sensor de quimioluminiscencia

• Los valores de referencia establecidos por las recomendaciones

nacionales e internacionales para la concentración de FENO en

voluntarios sanos se encuentran en un rango entre 10-20 ppb.

• Valores de FENO ≥ 20 ppb:

− En el diagnóstico de asma. La tabla I resume la relación entre los

valores de FENO y el diagnóstico de asma.

− En el control de la enfermedad asmática. En principio, en un

paciente asmático en tratamiento corticoideo que presente valores

de FENO ≥ 20 ppb se recomienda descartar:

− Falta de cumplimiento del tratamiento.

− Realización incorrecta del tratamiento.

− Sospechar un diagnóstico diferente de asma.

− Situación previa a una agudización.

− Agudización asmática aguda.

− Resistencia a corticoides

Existen varios estudios que intentan establecer valores de FENO según los

cuales realizar el control y la monitorización del tratamiento de un paciente

asmático. Sin embargo, no existe una relación estandarizada entre los valores

de FENO y la actitud terapéutica a tomar que se pueda utilizar hoy día en la

práctica clínica de forma sistemática.

 

 

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Tabla II. Valores de referencia de FENO. Sensor de quimioluminiscencia vs. sensor

electroquímico portátil (NIOX MINO®) Sensor de

quimioluminiscencia

Significado clínico

según los valores

de FENO

Sensor electroquímico

portátil

FENO (ppb)

5-20 Valores dentro del margen de

referencia

Individuos sanos

10-35

>20 Niveles altos: valorar el

diagnóstico de asma;

modificación del tratamiento

>35

3.1.2. Sensor electroquímico portátil

La determinación de FENO con el sensor electroquímico portátil presenta

valores de FENO superiores y correlacionados con los valores obtenidos

con equipos de quimioluminiscencia. En nuestro Laboratorio de Función

Pulmonar utilizaremos los valores de referencia establecidos por el

Grupo de Trabajo de Asma de SEPAR:

• FENO < 35 ppb

• FENO ≥ 35 ppb

• Si se compara con los valores obtenidos con un sensor de

quimioluminiscencia se utilizará el FACTOR DE CORRECCIÓN:

FENO = 1,5 X 10

(valor de FENO con el sensor de quimioluminiscencia).

3.1.3. Factores y enfermedades que modifican la concentración de

FENO.

Existen algunos factores que pueden influir en la concentración del NO

exhalado. Así, por ejemplo, es sabido que una gran ingesta de agua o alcohol,

o una maniobra de espiración forzada pueden reducir su valor de forma

transitoria. También pueden disminuir la concentración de NOe los estímulos

broncoconstrictores, el hábito tabáquico y el ejercicio físico. De entre los

factores que se asocian a aumento de las cifras de NO exhalado destacan: la

ingesta de alimentos ricos en nitratos, haber fumado recientemente, la

broncodilatación, las infecciones y la atopia (tablas III y IV).

 

 

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Con respecto a este último punto es sabido que la población adulta e

infantile con asma atópico tienen niveles superiores de NO exhalado que los

pacientes con asma no atópico, incluso aunque no tengan hiperreactividad

bronquial. De hecho, se describe un incremento del NO exhalado en las

épocas de polinización de pacientes sensibles como paso previo al posible

desarrollo de síntomas o de alteraciones funcionales, incluso algún autor ha

denominado al NO exhalado como “el prick – test de la vía aérea”.

Tabla III. Factores que modifican la concentración de FENO Aumento de FENO Disminución de FENO

Dieta rica en nitratos Espirometría

Fármacos (IECA) Ejercicio físico

Infección viral Hábito tabáquico

Rinitis alérgica Ingesta de bebidas estimulantes

NO ambiental*

(*) No con nuestro dispositivo; pero fundamental en los que requieren calibración.

Tabla IV. Enfermedades respiratorias que presentan alteraciones de la

concentración de FENO

Aumento de FENO Disminución de FENO

Asma Discinesia ciliar

Rinitis alérgica Fibrosis quística

Neumopatía intersticial Hipertensión pulmonar

Cáncer de pulmón EPOC (variable)

Bronquiectasias

Tuberculosis pulmonar

EPOC (variable)

Además, existen determinaciones no respiratorias que presentan

alteraciones en la síntesis de NO y, por lo tanto, la determinación de FENO

podría presentar valores fuera del rango de referencia /enefermedades

renales [glomerulonefritis crónica, insuficiencia renal crónica], cirrosis

hepatica y syndrome hepatopulmonar, entre otras).

Una de las especialidades médicas donde la determinación de NO

espirado tiene mayor interés es Pediatría. Recientemente, se ha publicado un

artículo de revisión en Archivos de Bronconeumología, elaborado por un

equipo multidisciplinar de neumopediatras y medicos de familia en el que se

 

 

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comenta su utilización y experiencia, y proponen su uso como elemento para

monitorizar la vía aérea en niños.

 

 

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Lecturas recomendadas

• Bukstein, D., A.T. Luskin, and E.A. Brooks, Exhaled nitric oxide as a tool in

managing and monitoring difficult-to-treat asthma. Allergy Asthma Proc, 2011.

32(3): p. 185-92.

• Dweik, R.A., P.B. Boggs, S.C. Erzurum, C.G. Irvin, M.W. Leigh, J.O. Lundberg,

A.C. Olin, A.L. Plummer, and D.R. Taylor, An Official ATS Clinical Practice

Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric oxide Levels (FENO) for Clinical

Applications. Am J Respir Crit Care Med, 2011. 184(5): p. 602-615.

• Cobos Barroso N, Pérez-Yarzab EG, Sardón Pradob O, Reverté Boverc C, Gartnera

y Korta Muruab J. Óxido nítrico exhalado en niños: un indicador no invasivo de la

inflamación de las vías aéreas. Arch Bronconeumol. 2008; 44(1):41-51.

• Fortuna AM, Feixas T, Casan P. Determinación de óxido nítrico en aire espirado

(FENO) mediante un equipo portátil (NIOX- MINO® Aerocrine) en población

sana. Arch Bronconeumol. 2007; 43:176-9.

• Tirado-Conde G. Métodos no invasivos de valoración de la inflamación de la vía

aérea. Neumosur 2006; 18, 2: 81-93.

• Kharitonov SA, Gonio F, Kelly C, Meah S, Barnes PJ. Reproducibility of exhaled

nitric oxide measurements in healthy and asthmatic adults and children. Eur

Respir J. 2003; 21:433-8.

• Kharitonov SA, Barnes PJ. Clinical aspects of exhaled nitric oxide. Eur Respir J

2000; 16: 781 – 92.