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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
Protocolo de tratamento de feridas Sala de tratamentos UCSP- Benfica
Realizado por: Alunas da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, 4º
ano, CLE 2009/ 2013
Ana Raquel Dâmaso, Ana Margarida Pascoal e Ana Sofia Santos
Sob supervisão Enf. Carla Dias
Janeiro 2013
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
Índice
Introdução ................................................................................................................................ 2
1. Etiologia das feridas .......................................................................................................... 3
2. Fases da Cicatrização da Ferida ......................................................................................... 5
3. Características do leito de ferida ....................................................................................... 7
4. Preparação do leito de ferida ............................................................................................ 8
5. Limpeza do leito de ferida ................................................................................................. 9
6. Medicamentos usados em afecções cutâneas ................................................................. 11
6.1. Anti-infecciosos de aplicação na pele............................................................................ 11
6.2. Emolientes e Protectores ......................................................................................... 13
6.3. Corticosteróides de Aplicação Tópica ....................................................................... 14
7. Material de Penso, Hemostáticos locais, Gases Medicinais e outros Produtos ................. 16
7.2. Desbridantes ........................................................................................................... 16
7.3. Absorventes ............................................................................................................ 19
7.4. Adsorventes odores ................................................................................................. 21
7.5. Anti-microbianos ..................................................................................................... 22
7.6. Pensos não aderentes .............................................................................................. 30
7.7. Terapia compressiva ................................................................................................ 33
7.8. Adjuvantes da cicatrização ....................................................................................... 38
Protocolo: quadro consulta rápida .......................................................................................... 39
Referências bibliográficas ....................................................................................................... 43
Anexo
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
2
Introdução
O seguinte trabalho surgiu na necessidade de elaboração de um protocolo de
tratamento de feridas para a UCSP de Benfica, que desenvolva os principais tipos de
feridas bem como os apósitos utilizados no tratamento das mesmas, apoiando-se na
literatura e na evidência científica mais actualizada e aplicável ao contexto em
questão.
Assim, este protocolo foi elaborado para orientar e padronizar os cuidados no
tratamento de feridas ao nível da Sala de Tratamentos, tendo como principal
finalidade, a continuidade e consequentemente a melhoria da prestação de cuidados
de enfermagem às pessoas com lesão tecidular.
Primeiramente, iremos descrever a etiologia das feridas. Posteriormente
faremos uma abordagem às fases de cicatrização das feridas e características do leito
de ferida. O quarto ponto é consagrado à preparação do leito de ferida. De seguida
abordaremos as técnicas e soluções de limpeza mais adequadas. Por último referencia-
se aos diferentes apósitos utilizados e a sua importância no tratamento das lesões
tecidulares.
Toda a informação incluída neste protocolo será finalmente compilada numa
tabela de consulta rápida que estará disponível para os enfermeiros do serviço no local
das suas práticas e que se pretende que seja mobilizado por estes durante a prestação
de cuidados.
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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1. Etiologia das feridas
A protecção do corpo humano é constituída pela pele. A pele apresenta duas
camadas principais: epiderme e derme, que se encontram unidas entre si. A terceira
camada, hipoderme, é constituída por tecido conjuntivo subcutâneo, ficando abaixo
das duas camadas.
A epiderme é a camada mais externa das duas principais camadas da pele. Divide-
se em 5 camadas: Camada córnea, camada translúcida, camada granulosa, camada
espinhosa, camada basal ou germinativa (BLANK, 2008). A camada basal ou
germinativa é a camada onde se encontra as células em maior actividade reprodutora,
ou seja, células que migram e vão substituir as células das camadas superficiais que se
descamam constantemente. É na camada germinativa que se encontram os
melanócitos, contendo um pigmento chamada melanina, e que determinam a
pigmentação da pele. À superfície fica a camada córnea, que é uma camada dura
porque as suas células se encontram cheias de queratina (protecção insolúvel que
resiste às mudanças de pH e temperatura). Esta camada está em constante
descamação, renovando-se assim a pele.
A derme é a camada mais espessa e profunda da pele, sendo composta por fibras
de colagénio e elastina. Desta forma, quando a barreira protectora – pele – é aberta
obtemos o que chamamos de feridas.
A lesão tecidular, de qualquer natureza (física, química ou biológica), estimula
rapidamente diversos processos metabólicos que visam recuperar o tecido lesionado;
desencadeando, sinais de inflamação (BLANK, 2008). Na perspectiva do mesmo autor,
dependendo da intensidade do trauma a ferida pode ser classificada como: superficial
(quando afecta apenas as estruturas da superfície) ou profunda (quando envolve vasos
sanguíneos, músculos, nervos, fáscias, tendões, ligamentos ou ossos) (BARANOSCKY e
AYELLO, 2004).
Segundo a Wound Healig Society, as feridas podem ser agrupadas em agudas
ou crónicas. As feridas agudas definem-se quando uma ferida evolui pelas diversas
fases de cicatrização de uma forma rápida atingindo uma integridade anatómica e
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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funcional. As feridas crónicas são feridas que não apresentam evolução no processo de
cicatrização.
De acordo com Morais (2005), as feridas crónicas podem também ser
agrupadas em: úlceras de pressão, úlceras arteriais, úlceras diebéticas.
É importante especificar cada um deste tipo de feridas. Sendo assim, a úlcera
arterial surge pelo défice circulatório periférico. Esta úlcera caracteriza-se por
apresentar bordos regulares, mantendo a integridade da pele circundante, surgindo
maioritariamente nos pés. A úlcera venosa surge pela estase venosa associada ao
défice do retorno da circulação. Apresenta bordos irregulares e a pele circundante
apresenta dermatite típica, surge no terço inferior da perna / maléolo medial, tem
uma evolução lenta apresentando exsudado. A úlcera diabética caracteriza-se por
lesões localizadas na pele provocadas por deficiente irrigação sanguínea e/ou
associadas à pressão contínua.
Segundo Baranoscky e Ayello, (2004) é necessária uma avaliação da ferida tendo
em atenção os seguintes aspectos: “causa da ferida, imagem clara de como a ferida
aparece, imagem compreensiva do paciente, factores contribuintes, comunicação com
os outros técnicos de saúde, continuidade dos cuidados, localização centralizada para
a informação dos cuidados à ferida, componentes do plano de cuidados à ferida,
complicações a partir da ferida.” As mesmas autoras mencionam que em termos de
avaliação da pele/ferida é também importante fazer-se uma observação do corpo,
avaliar a temperatura (normalmente quente ao toque que indica inflamação, caso
esteja fria é sinal de má vascularização), a cor, a humidade, a turgidez (normalmente
retorna ao seu estado normal, quando se verifica um retorno lento ao seu tamanho
normal pode ser por desidratação ou efeito do envelhecimento) e, por último a
integridade (tipo de lesão cutânea), por forma a classificar o tipo de ferida, a evolução
e posteriormente o tratamento mais adequado (BARANOSCKY e AYELLO, 2004).
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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2. Fases da Cicatrização da Ferida
Uma ferida é uma descontinuidade da integridade dos tecidos (CASEY, 2011). No
momento em que o tecido é atacado, tem início um mecanismo fisiológico que visa
restaurar essa integridade. Esse mecanismo é caracterizado por fases distintas que se
confundem (RAJSEKHAR, 2011), podendo inclusive ocorrer simultaneamente em
diferentes zonas da ferida (CASEY, 2011). As fases da cicatrização consistem na
activação e co-ordenação de numerosas células (CASEY, 2011), em 4 momentos
distintos: Hemostase, Inflamação, Proliferação e Remodelação (RAJSEKHAR, 2011). A
primeira fase ocorre minutos depois da ocorrência da lesão e tem como objectivo
imediato prevenir a perda de fluídos e de electrólitos, para além de prevenir a
contaminação bacteriana. Nesse sentido ocorrem processos de vasoconstrição, são
chamados componentes sanguíneos ao local (nomeadamente plaquetas) que em
contacto com o colagénio exposto, começam a produzir factores de crescimento,
activam o mecanismo da cascata da coagulação e consequentemente de agregação
plaquetária e de deposição de fibrina, formando-se um coágulo de fibrina (RAJSEKHAR,
2011). Durante o processo é ainda activada a libertação de citoquinas e de mastócitos
com a consequente produção de mediadores inflamatórios como a histamina, e é
activado o sistema complemento que promove a chamada de neutrófilos e outras
células imunitárias ao local da lesão (CASEY, 2011).
A Inflamação ocorre 1 a 6 dias após a lesão (CASEY, 2011). De uma vasoconstrição
inicial ocorre nesta fase, vasodilatação por acção dos mediadores inflamatórios e um
aumento da permeabilidade vascular, o que, na sequência do desenvolvimento de
ligações entre as células endoteliais (diapedese), permite a drenagem de plasma e a
migração de fibroblastos, leucócitos, neutrófilos e macrófagos para o espaço extra-
celular (RAJSEKHAR, 2011). Nesta fase as necessidades metabólicas de oxigénio
aumentam consideravelmente, com a actividade intensa destas células,
nomeadamente com a destruição de microorganismos e a remoção de produtos de
degradação. Nesta altura são possíveis de observar os sinais normais de inflamação do
leito de ferida, com a ferida a apresentar bordos ruborizados, quentes e com edema
(edema perilesional). Alguns autores sugerem que as feridas crónicas são feridas que
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“pararam” nesta fase, o que impede a sua progressão em direcção à cicatrização
(CASEY, 2011).
A fase seguinte, a Proliferação ocorre semanas após a lesão. Nesta fase ocorrem
mecanismos de feedback negativo, com a apoptose de neutrófilos, macrófagos e
fibroblastos/ colagénio, que não são mais necessários. Por outro lado, fibroblastos
começam a migrar de tecidos vizinhos para o leito da ferida, a proliferar e a segregar
componentes da matriz extra-celular, como o colagénio. Isto implica que haja um
equilíbrio entre a produção e a degradação de colagénio. Em simultâneo, células
indiferenciadas provenientes da medula óssea, são chamadas ao local da lesão para
formar novos capilares, num processo de angiogénese, permitindo o fornecimento de
oxigénio e nutrientes aos fibroblastos em proliferação. Para além dos fibroblastos,
também outras células constituintes da epiderme e outras estruturas da pele, como os
queratócitos, migram dos tecidos vizinhos para o local da lesão através da matriz
extra-celular recém – formada e começam a proliferar e a amadurecer. No final do
processo, o epitélio é restaurado (CASEY, 2011).
Por último, a fase de Remodelação, ocorre meses depois da lesão, e consiste
continuação da produção de colagénio pelos fibroblastos, na remodelação dos
componentes da matrix extra-celular, e na substituição das fibras de colagénio, para
fibras mais maduras e flexíveis (CASEY, 2011).
Como referido anteriormente, durante estas fases as necessidades metabólicas
das células aumentam. Isto implica um aumento do aporte de glicose, como a obtida
através dos hidratos de carbono, mas também um aporte de proteínas, mais
especificamente de amino-ácidos, os seus componentes base, que são essenciais na
síntese da matriz extra-celular, na produção de citoquinas e no processo de replicação
celular. Também os micro-nutrientes como a vitamina C, A, E e metais como o zinco, o
cobre e o ferro têm um papel importante no processo. A vitamina C é utilizada na
síntese e maturação do colagénio; a A na constituição dos macrófagos e colagénio; e a
E é um importante anti-oxidante. Os elementos metálicos, em quantidades reduzidas,
são utilizados durante a proliferação, na síntese da matriz extra-celular e dos
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fibroblastos e na síntese de proteinases, responsáveis pela degradação do colagénio
(CASEY, 2011).
3. Características do leito de ferida
Tecido Epitelização
É o novo tecido cor-de-rosa ou brilhante (pele) que cresce a partir dos bordos
ou como ilhas na superfície da úlcera. Surge devido à migração das células epiteliais
durante o processo de cicatrização. Numa ferida profunda, a regeneração faz-se a
partir das células epiteliais dos bordos da ferida. Nas feridas superficiais são os
folículos remanescentes que promovem a epitelização (SEELEY, 2008).
Tecido Granulação
Tecido conjuntivo vascular formado na superfície de um ferimento em
cicatrização, de uma úlcera ou de tecido inflamado. Tem uma coloração cor-de-rosa ou
vermelho vivo, com um aspecto brilhante, húmido e granuloso. Consiste de novos
capilares e de um infiltrado contendo células linfóides, macrófagos e células
plasmáticas (SEELEY, 2008).
Tecido Desvitalizado
É o tecido amarelo ou branco que adere ao leito da ferida em fios ou camadas
espessas ou com muco. Pode apresentar-se de forma mais acentuada quando decorre
de morte celular. Este tecido retarda o processo de cicatrização pelo que deve ser
avaliada a sua remoção, bem como o melhor modo para o fazer (SEELEY, 2008).
Tecido Necrosado
É o tecido negro, castanho ou castanho-claro que adere firmemente ao leito da
ferida ou aos bordos e que pode estar mais firme ou mole do que a pele circundante. É
tecido morto que está presente num organismo vivo (SEELEY, 2008).
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4. Preparação do leito de ferida
A preparação do leito de ferida desempenha um papel fundamental na promoção
do processo de cicatrização. No sentido de orientar essa preparação no tratamento de
feridas crónicas, um painel de peritos da European Wound Management Association
(EWMA, 2004), criou o conceito/ acrónimo TIME. Nele estão contidas 4 componentes
da preparação do leito de ferida dirigidas às anormalidades fisiopatológicas
subjacentes às feridas crónicas.
A letra T chama a atenção para o tecido não viável do leito de ferida que deve
ser gerido. Nesse sentido, a intervenção sugerida é o desbridamento (nas suas
diferentes formas) para remoção de tecido não vascularizado, bactérias e células que
impedem o processo de cicatrização. Desta forma é criado um ambiente promotor do
tecido saudável.
A letra I faz referência aos fenómenos de infecção e inflamação que ocorrem
em algumas feridas crónicas com elevada carga bacteriana, por feridas muito tempo
expostas, fraca perfusão sanguínea, ou outras patologias subjacentes. A intervenção
sugerida é o controlo da infecção e inflamação, por exemplo através da utilização de
apósitos anti-microbianos.
A letra M (do inglês Moisture) chama a atenção para o exsudado que em
algumas feridas crónicas pode prejudicar a cicatrização. A intervenção sugerida vai no
sentido de controlar esse exsudado. Nesse processo há que ter em conta que, é
benéfico para a ferida algum grau de humidade, uma vez que esta acelera a re-
epitelização. Por outro lado, o exsudado em excesso, diminuí a proliferação celular e a
angiogénese, promove a produção de proteinases nocivas ao leito de ferida, e impede
a utilização de factores de crescimento, macromoléculas e citoquinas. No sentido de
conseguir níveis equilibrados de exsudado devem ser utilizados alguns tipos de pensos
absorventes.
A letra E faz referência aos bordos da ferida, que em algumas feridas crónicas
podem ter dificuldades em se aproximar. A intervenção sugerida vai no sentido de
restabelecer o epitélio e aproximar os bordos.
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De acordo com os autores este acrónimo não deve ser visto como algo estático
ou obedecendo a uma ordem pré-definida. Diferentes feridas podem requerer
intervenção dirigida a diferentes elementos, para além de que é possível intervir em
mais do que um elemento em simultâneo (por exemplo, o desbridamento pode ser
uma intervenção dirigida à gestão do tecido da ferida e/ ou ao controlo da inflamação
e infecção).
5. Limpeza do leito de ferida
A limpeza do leito de ferida é um dos momentos fundamentais na preparação do
leito de ferida. Esta tem como principais objectivos remover o excesso de exsudado,
tecidos mortos e corpos estranhos, estando a sua eficácia comprovada na promoção
da cicatrização da ferida. Ainda assim, persiste alguma falta de consenso relativamente
ao melhor método de limpeza a ser utilizado. Actualmente estão descritas
essencialmente 4 tipos de técnicas: a técnica da limpeza com compressa, a irrigação (a
baixa e a alta pressão), a imersão e a técnica do chuveiro. A utilização de antissépticos
também poderá ser considerada, mas deverá ser limitada ao tratamento e prevenção
de feridas infectadas, uma vez que o seu uso excessivo tem sido apontado como tóxico
para as células saudáveis. Neste sentido devem ser utilizados com moderação, em
feridas crónicas com elevada carga bacteriana e biofilme. A solução de polihexanida,
preferencialmente, ou a Iodopovidona, são apontados como os antissépticos mais
adequados (RODRIGUES e SILVA, 2012).
Apesar de muito popular, têm surgido evidências que, em feridas crónicas, a
técnica da limpeza com compressa não é das mais eficazes, uma vez que apresenta
maior risco de traumatismo dos tecidos viáveis e de comprometimento da circulação
local, para além do risco de disseminação da contaminação por microorganismos, pelo
que deve ser desencorajada. A irrigação tem vindo a ser apontada como a técnica de
limpeza mais eficaz, uma vez que apresenta um menor risco de traumatismo dos
tecidos e garante a limpeza adequada do leito de ferida. Ainda assim, não existe
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consenso relativamente à pressão adequada para a irrigação, nem à solução irrigante
mais eficaz. Uma pressão excessiva durante a irrigação pode arrastar detritos mais
profundamente no leito de ferida aumentando o risco de infecção, enquanto que uma
pressão insuficiente não garante a remoção eficaz dos detritos e do exsudado. O soro
fisiológico estéril e isotónico tem sido bastante utilizado na prática, visto que as suas
propriedades neutras têm-se revelado eficazes na limpeza da ferida, sem interferir
com o processo de cicatrização. No entanto, a utilização da água como solução de
limpeza não estéril tem sido apresentada como uma alternativa à utilização do soro
fisiológico, apresentando como vantagens em relação a este, o baixo custo e a fácil
acessibilidade (RODRIGUES e SILVA, 2012). A água deve ser antes de mais potável, ou
no mínimo fervida e arrefecida ou destilada, sendo que a água salgada também poderá
ser considerada (FERNANDEZ, GRIFFITHS e USSIA, 2010). Algumas recomendações vão
no sentido de deixar a água correr na torneira cerca de 15 segundos antes da limpeza
(JBI, 2006). Carece de evidência a temperatura mais indicada e o tipo de feridas a
serem limpas, sendo desaconselhada em feridas não conspurcadas e em utentes
imunodeprimidos (FERNANDEZ, GRIFFITHS e USSIA, 2010). Alguns estudos sugerem
que a solução irrigante seja utilizada à temperatura corporal (e não à temperatura
ambiente), uma vez que estimula a proliferação celular.
O método do chuveiro (que implica a utilização de água como solução de limpeza)
também tem sido positivamente apontado, sobretudo devido aos efeitos psicológicos
que apresenta junto dos utentes, estando muitas vezes associado a uma sensação de
limpeza e bem-estar (JBI, 2006).
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6. Medicamentos usados em afecções cutâneas
6.1. Anti-infecciosos de aplicação na pele
Ao planear uma terapêutica dermatológica anti-infecciosa é preciso ter
sempre presente que a pele tem sistemas próprios de defesa contra a infecção e, tal
como outros tecidos, uma tendência natural para a reparação (INFARMED, 2010). A
aplicação tópica de antibióticos tem indicações limitadas e bem definidas, como, por
exemplo, as dermatoses secundariamente infectadas ou o impétigo. Se houver
compromisso de planos profundos da pele (erisipela, celulites) é obrigatório o
emprego de antibacterianos por via sistémica. A utilização tópica de antibióticos, pode
condicionar reacções de hipersensibilidade e contribuir para o aparecimento de
estirpes bacterianas resistentes (INFARMED, 2010).
Os antissépticos são soluções de substâncias antibacterianas (cloro-hexidina,
etanol, iodopovidona e outras) para esterilizar a pele, eliminando a habitual flora
bacteriana e impedindo a sua multiplicação. Têm também valor terapêutico evidente
nas dermatites infecciosas superficiais, de pequena a média extensão (INFARMED,
2010).
A terapêutica antifúngica por aplicação tópica tem um papel importante
devido à estrita localização cutânea da maior parte das micoses, o seu tipo evolutivo
bem como as características dos fármacos disponíveis (INFARMED, 2010).
Destes apósitos são fornecidos pela Administração Regional de Saúde de Lisboa e
Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica:
Ácido Fusídico
Está particularmente indicado no tratamento de infecções da pele, localizadas
ou gerais: furúnculos, impetigos, piodermites, abcessos, foliculites, acne infectado,
feridas infectadas. É recomendável um tratamento de 8 dias (INFARMED, 2004).
O ácido fusídico é bem tolerado, tendo um registo de reacções de
hipersensibilidade bastante baixo. O tratamento prolongado e em grandes superfícies,
deve ser evitado, em particular no caso das crianças (devido à sua função hepática
imatura), pelo que não se pode excluir totalmente a possibilidade de efeitos
indesejáveis ao nível hepático (INFARMED, 2004).
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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Iodopovidona solução cutânea
Trata-se de um antisséptico na forma de solução cutânea. Está indicado para
desinfecção de feridas, desinfecção da pele e mucosas. Adjuvante no tratamento ou
profilaxia da infecção em micoses interdigitais (ex: pé de atleta) e indicado também
para desinfecção da pele e mucosas antes de intervenções cirúrgicas, injecções e
punções. Deve-se aplicar localmente a solução pura, tantas vezes quanto necessário
(INFARMED, 2006).
No caso de administração prolongada, pode produzir-se uma sobredosagem de
iodo susceptível de provocar alguma disfunção da tiróide, nomeadamente no
prematuro e em situações de grandes queimaduras. (INFARMED, 2006)
Raramente foram descritas reacções alérgicas como urticária, edema de
Quincke (edema da face, lábios, olhos e garganta), choque anafiláctico (choque
provocado por uma reacção alérgica), reacção anafilactóide (reacções de intolerância).
No caso de aplicação em grandes zonas de pele lesada e em grandes queimaduras,
raramente foram observados efeitos sistémicos como alterações da função renal e
hipernatrémia (aumento do sódio no sangue) (INFARMED, 2006).
Raramente, podem surgir reacções cutâneas locais: dermatite cáustica e eczema
de contacto (INFARMED, 2006).
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6.2. Emolientes e Protectores
Solução Polimérica ref. Extracto córneo – spray (Cavilon, Barrier Film, No – Sting, Skin
prep)
De acordo com Silva (2009), trata-se de um protector cutâneo para prevenção
da maceração nas regiões mais húmidas do corpo. Está indicado para protecção dos
bordos das feridas; Aplicação em eritemas de contacto; protecção contra lesões
provocadas por adesivo; prevenção de alergias de contacto por adesivo.
Este produto é bastante eficaz, não arde nem seca a pele (a sua base não
contém álcool), pode ser aplicado em zonas já maceradas. (SILVA 2009).
Protege até 72 horas. Nas zonas com maior humidade aconselha-se a aplicar
mais vezes, pois a pele nessas zonas descama mais rapidamente. Não adere ao leito de
ferida, pois só adere á camada córnea da pele, não precisa de ser removido, é
eliminado consoante a descamação própria da pele (SILVA 2009).
Biafine
Emulsão óleo em água formulada para tratamento de feridas cutâneas
superficiais não infectadas, queimaduras de 1º grau e eritema solar. Proporciona um
ambiente húmido óptimo no processo de cicatrização. Um efeito secundário
mencionado com alguma frequência é o rubor nos bordos da lesão com sensação de
calor e picadas. Este efeito pode ocorrer sobretudo no início do tratamento, mas
desaparece com a continuação do mesmo (INFARMED, 2011).
Vitamina A (Mitosyl/ Halibut)
Tem uma acção calmante, cicatrizante e regeneradora dos tecidos. Possui
efeito protector e trófico (INFARMED, 2011). Deve ser utilizado nas irritações cutâneas,
em que a pele está intacta, estendendo-se uma quantidade que cubra a zona afectada,
espalhando e friccionando levemente. Nas irritações provocadas por imobilidade
prolongada, irritações provocadas por exposição prolongada ao sol, as aplicações
devem ser feitas várias vezes ao dia (INFARMED, 2011).
Em úlceras e outras lesões supurativas cutâneas, é necessário estender uma
quantidade de pomada que ultrapasse os bordos da ferida e cobrir aplicando um
penso de gaze, previamente untado com pomada (INFARMED, 2011).
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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As contra-indicações e efeitos secundários mais frequentes são o risco de
efeitos sistémicos (hipervitaminose) e a possibilidade de absorção transcutânea. Deve-
se ter cuidado particularmente, em situações de administração concomitante duma
preparação contendo vitamina A (INFARMED, 2011).
6.3. Corticosteróides de Aplicação Tópica
Os corticosteróides tópicos têm como campo electivo de utilização o combate aos
sinais e sintomas das situações inflamatórias da pele. A sua actividade não é dirigida à
etiologia do processo inflamatório, restringindo-se ao alívio dos seus sinais e sintomas
(INFARMED, 2012).
Os corticosteróides tópicos possuem os seguintes tipos de actividade
farmacológica que determinam a acção: acção anti-inflamatória, é o efeito
terapêutico mais procurado caracterizando-se pela diminuição do edema e eritema
subjacentes a qualquer causa de inflamação; acção vasoconstritora, tem efeito
relevante na diminuição do edema e eritema; acção anti-proliferativa, na inibição não
especifica do ciclo celular responsáveis pelo efeito lateral local como atrofia e
hipopigmentação promovendo efeito terapêutico no tratamento de cicatrizes
quelóides; acção imunossupressora, sendo útil na patologia que tenha subjacente
mecanismos imunológicos devido ao agravamento da infecção (COSTA et al, 2005).
A potência relativa dos corticosteróide pode ser considerada: ligeira
(hidrocortisona, metilprednisolona), moderada (butirato de Clobetasona), elevada
(betametasona, hidrocortisona) e muito elevada (propionato de clobetasol). Quanto
maior for a potência da preparação, maior é o cuidado requerido, já que a absorção
através da pele pode levar à frenação do eixo hipotálamo-hipofisário-cortico-
suprarrenal, com a consequente instalação de hipocorticismo. Os níveis dessa
absorção estão na razão directa da dimensão da superfície corporal tratada e da
duração do tratamento (INFARMED, 2012).
Os corticosteróides cutâneos, quando são usados segundo o método oclusivo
em zonas muito extensas e durante muito tempo, há que considerar a possibilidade de
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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efeitos sistémicos (hipertensão arterial, retenção de fluidos, alterações do foro
psiquiátrico como euforia e depressão, supressão adrenal, hiperglicémia, hipocaliémia,
supressão do crescimento, cataratas, alterações gastrointestinais, osteoporose e maior
susceptibilidade a infecções (INFARMED, 2007).
Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administração Regional
de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte:
Betametasona Creme (Cilestoderme)
Potente corticosteróide com propriedades anti-inflamatórias de acção tópica que
produz resposta satisfatória num período de tempo curto nas dermatoses
inflamatórias que geralmente respondem à terapêutica corticosteróide tópica. É
também eficaz em situações mais resistentes, como a psoríase. (INFARMED, 2012)
É utilizado no tratamento de eczemas, incluindo os eczemas atópicos e
discóides, prurido nodularis, psoríase (excluindo a psoríase generalizada em placas);
neurodermatoses, incluindo líquen simplex e línquen planus; dermatite seborreica;
dermatite de contacto; lúpus discóide eritematoso; como adjuvante da terapêutica
corticosteróide sistémica na eritrodermia generalizada; picadas de insectos; miliária
rubra (INFARMED, 2012).
Como contra-indicações e efeitos secundários mais frequentes tem as
alterações atróficas locais na pele tais como adelgaçamento da pele, estrias e dilatação
dos vasos sanguíneos superficiais, particularmente com o uso de revestimento
oclusivo, ou quando estão envolvidas pregas da pele. O uso prolongado de grandes
quantidades ou o tratamento de áreas muito extensas pode resultar em absorção
sistémica suficiente para produzir os efeitos do hipercorticismo e supressão do eixo
hipotálamo-hipofisário-suprarenal (HPA). Este efeito é mais provável ocorrer em
lactentes e crianças e se forem usados pensos oclusivos (INFARMED, 2012).
Hidrocortisona (Pandermil)
Usado no tratamento de diversas afecções da pele, tais como eczema atópico,
dermatites de contacto, neurodermites, psoríase, queimaduras solares e picadas de
insecto. É também utilizado em todos os casos em que esteja indicado o uso de um
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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corticóide, tais como manifestações inflamatórias provocadas por dermatoses
(INFARMED, 2007).
Devido à sua acção refrescante e secante, está indicado nas situações agudas e
exsudativas. Deve ser aplicado duas ou mais vezes por dia, nas áreas afectadas,
conforme prescrição médica.
7. Material de Penso, Hemostáticos locais, Gases Medicinais e
outros Produtos
7.2. Desbridantes
O desbridamento é a remoção de tecido necrótico, exsudado e resíduos
metabólicos da ferida cujo objectivo é melhorar ou facilitar o processo de cicatrização
(BARANOSCKY e AYELLO, 2004). A remoção de tecido necrótico ou desvitalizado
estimula a angiogénese e a formação de colagénio, diminui o risco de infecção, e
possibilita o correcto estadio e avaliação da resposta ao tratamento (ROCHA e
ANDRADE, 2006). Os métodos de desbridamentos existentes são: desbridamento
mecânico com lâmina/bisturi (cirúrgico); desbridamento enzimático e desbridamento
autolítico (revestimentos oclusivos/suboclusivos como hidrofilme, hidrogel,
hidrocolóide) (ROCHA e ANDRADE, 2006).
O desbridamento enzimático acontece pela aplicação tópica de agentes
enzimáticos nos tecidos desvitalizados para dissolver tecido necrótico no leito da
ferida. Isto surge porque as enzimas são agentes de limpeza que aceleram a
degradação e desbridamento (BARANOSCKY e AYELLO, 2004).
O desbridamento autolítico utiliza as enzimas autolíticas do corpo para,
lentamente libertar a ferida do tecido necrótico. Este tipo de desbridamento pode ser
aplicado numa ferida superficial que contenha pouco tecido necrótico ou numa úlcera
de pressão extensa e profunda (BARANOSCKY e AYELLO, 2004).
Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administração Regional
de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte:
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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Colagenase Pomada (Ulcerase)
A colagenase é um agente desbridante enzimático que se liga a um tipo de
proteína, o colagénio. É activa num intervalo de pH que se aproxima ao pH da pele
integra, entre 6 e 8. Na sua activação é essencial a humidade, preferencialmente o
exsudado da própria ferida (INFARMED, 2008).
Quando aplicada, é absorvida pelo leito da ferida, até ao ponto de iniciar a
quebra das fibras de colagénio, que prendem o tecido necrótico à ferida. Funciona do
"fundo para o topo", isto é necessita de chegar ao tecido viável no fundo do leito da
ferida, onde vai desbridar o colagénio, que liga o tecido necrótico ao leito da ferida
(ROCHA, 2009).
Está indicada no desbridamento de tecidos mortos ricos em fibrina. O tempo
médio do desbridamento é de 7 dias (TRILLER et al, 2003 citado por ROCHA, 2009).
Inicialmente pode surgir dor e ardor local decorrente da activação da fase
inflamatória, porém não é obrigatório suspender o tratamento. Em casos isolados
podem manifestar-se irritações locais (ELIAS et al, 2010).
De forma a potenciar a actividade das enzimas, deve utilizar-se como penso
secundário um material que mantenha o ambiente húmido (por exemplo o
hidrocolóide ou a película transparente, entre outros) (ELIAS et al, 2010).
A pele circundante deve ser cuidadosamente vigiada e se necessário deve ser
utilizado um produto barreira, porque a colagenase potencia a resposta inflamatória o
que leva a um aumento da produção de exsudado (ELIAS et al, 2010).
Hidrogel Gel
Hidrogel com/sem rebordo adesivo (Tegaderm)
Polímero ligado entre si, baseado em água ou em glicerina. Este tipo de penso é
não aderente e não oclusivo, promovendo a absorção mínima e desbridamento
autolítico. Está indicado para a remoção de tecido necrótico, na medida em que re-
hidrata o leito da ferida, amolecendo e remove o tecido desvitalizado, para além de
proteger a pele circundante.
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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Este tipo de penso é utilizado em ulceras de estadio III e IV, feridas com perda
parcial ou total da espessura da pele, abrasão cutânea, feridas necróticas. Nas feridas
com necrose deve-se trocar o penso até 72 horas.
Apresenta como desvantagem o facto de algumas feridas necessitarem de um
penso secundário para fixar, existe a possibilidade de macerar a pele circundante.
Hidrogel em bisnaga (Hydrosorb Gel)
Os hidrogéis hidratam os tecidos necrosados por cedência de água/cloreto
sódio hipertónico no qual a libertação é regulada pelos restantes constituintes do gel.
O elevado teor de água/cloreto sódio hipertónico no leito da ferida estimula a
migração e produção de enzimas proteolíticas que auxiliam o processo de
desbridamento autolítico. O meio húmido também estimula a angiogénese e a
granulação dos tecidos, para além de diminuir a sensação de inflamação e de dor local,
por diminuição da temperatura superficial do leito da ferida. (ELIAS et al, 2010)
Os hidrogéis são permeáveis ao vapor de água e oxigénio mas, a sua
permeabilidade aos fluidos e às bactérias depende do tipo de penso secundário
utilizado. Os hidrogéis que têm na sua constituição concentrações mais elevadas de
polímeros insolúveis, como a carboximetilcelulose e o alginato, têm capacidade de
retenção de exsudado e são mais espessos (ELIAS et al, 2010).
Estão recomendados na hidratação dos tecidos secos necrosados permitindo o
desbridamento do tecido desvitalizado.
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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7.3. Absorventes
Os pensos absorventes são ideais para situações em que seja necessário uma
grande capacidade de absorção sem aderir à zona onde vão ser utilizados. Elevada
capacidade de absorção e não aderência à ferida.
Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administração
Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte:
Alginato de Cálcio (Algisite M,Kaltostat, Sorbalgon, Suprasorb, Tegaderm Alginate)
Composto por fibras não compostas de alginato de cálcio, polissacarídeo
semelhante à celulose (LOURO, 2009). É um material de penso muito absorvente, não
oclusivo e não aderente. Proporciona humidade no leito da ferida promovendo assim a
autólise do tecido morto/desvitalizado (necrose/fibrina). Este tipo de desbridamento é
considerado autolítico, uma vez que ocorre de uma forma natural no organismo e é
referido como autolítico por absorção do exsudado (LOURO, 2009).
Permite trocas gasosas e estimula o crescimento dos fibroblastos para além de
manter o equilíbrio de exsudado favorável à cicatrização. Tem propriedades
hemostáticas devido à presença de cálcio e proporciona alívio da dor por
humedecimento nas terminações nervosas que evita a propagação de estímulos de
grande intensidade (LOURO, 2009).
Está indicado para feridas abertas, hemorrágicas com drenagem elevada ou
moderada, com ou sem infecção. Está contra indicado em feridas com pouco/nenhum
exsudado pelo facto de aderirem ao leito da ferida, originando dor e danificando o
tecido saudável aquando da sua remoção. Também não devem ser utilizados em
queimaduras de 3o grau, implantes cirúrgicos e em grandes hemorragias (ELIAS et a,l
2010).
A frequência da mudança do penso depende do volume do exsudado, podendo
variar 1-4 dias no máximo 7 dias (LOURO, 2009).
Carboximetilcelulose Na (Aquacel)
Composto exclusivamente por fibras de carboximetilceulose sódica. No
contacto com o exsudado da ferida, a carboximetilcelulose sofre um processo de
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
20
hidratação transformando-se lentamente em gel. A absorção do exsudado ocorre
verticalmente e sem expansão lateral prevenindo a maceração dos tecidos adjacentes
(ELIAS et a,l 2010).
Este penso promove a angiogénese e o desbridamento autolítico da ferida,
ocorrendo de uma forma natural no organismo, sendo referido como autolítico por
absorção do exsudado. Proporciona meio húmido e permite trocas gasosas,
estimulando o crescimento dos fibroblastos (STRINGFELLOW, 2003)
Está indicado para feridas abertas muito exsudativas infectadas com ou sem
odor, feridas com necrose e com tecido de granulação (ELIAS et a,l 2010).
Não deve ser utilizado em feridas com reduzida produção de exsudado (ELIAS
et al, 2010) e pode permanecer no máximo 7 dias.
Poliuretano pelicula transparente adesiva (Tegaderm Roll)
Constituído por uma fina camada transparente de poliuretano, que pode ter ou
não uma camada de polímero acrílico ou uma face de contacto com a pele em silicone
(ELIAS et a,l 2010).
As películas são produtos barreira que permitem as trocas gasosas de vapor de
água e de oxigénio entre a pele e o exterior e impedem o contacto dos fluidos
exteriores e bactérias com a pele (ELIAS et a,l 2010).
A camada de acrílico absorve algum exsudado ou fluidos resultantes do
fenómeno de transpiração e permite a sua evaporação através da camada mais
externa do penso (ELIAS et a,l 2010).
Está indicado para a proteger a pele macerada, devido ao seu contacto
constante com fluídos orgânicos. Estas películas podem ser utilizadas como penso
secundário de hidrogel e carboximetilcelulose, entre outros. (ELIAS et a,l 2010).
É contra indicado o uso de películas transparentes em quebras cutâneas, por
causar lesão na pele se não forem removidos de forma apropriada.
Espumas
Consistem em espuma hirófila de poliuretano/polímero. A camada externa de
poliuretano confere ao penso a capacidade de efectuar trocas gasosas,
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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nomeadamente de vapor de água e oxigénio, sem permitir a passagem de fluidos e
bactérias, quer do leito da ferida para o exterior quer do exterior para o leito da ferida.
A camada intermédia de espuma absorve o exsudado da ferida por capilaridade, que
se espalha nesta camada mas não deverá entrar mais em contacto com o leito da
ferida. A película que entra em contacto com o leito da ferida adapta-se aos seus
contornos de forma a absorver melhor o excesso de exsudado. (ELIAS et al, 2010)
Estes pensos têm grande capacidade de absorção de exsudado., para além de
que não deixam resíduos no leito da ferida. São impermeáveis a água e a bactérias
(JONES et al, 2006).
Está indicado para feridas com perda parcial ou total da pele, feridas muito
exsudativas, podendo ainda ser utilizado como penso secundário (BARANOSCKY e
AYELLO, 2004). A frequência da mudança do penso depende da quantidade de
drenagem, num máximo de 7 dias. (BARANOSCKY e AYELLO, 2004).
7.4. Adsorventes odores
Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administração
Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte:
Carvão activado
O carvão activado é composto por três camadas: a camada externa é formada
por viscose poliamida tendo uma função de suporte; a camada intermédia é
constituída por carvão activado e a camada interna é constituída por viscose que vai
estar em contacto com a ferida (CUNHA e JOÃO, 2006, citado por SÁ, 2009)
Apresenta uma grande capacidade de absorção do excesso de exsudado. Esta
absorção do exsudado presente na ferida, adsorve microorganismos, toxinas, e os seus
produtos de degradação da lesão efectuando a sua quelação no interior (SÁ, 2009).
Também é responsável por neutralizar o odor da ferida (aminas voláteis e ácidos
gordos, adsorvendo-os (SÁ, 2009).
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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Os pensos que contêm carvão activado são usados em feridas com odor
intenso, podendo este estar relacionado com um aumento da actividade microbiana.
Assim, é necessário descartar a hipótese de existir um processo de infecção. O penso
com carvão activado simples apenas adsorve as moléculas que estão na origem do
mau odor e não combate o processo infeccioso. Quando este penso tem associada a
prata, a indicação é para feridas infectadas (SÁ, 2009).
Este tipo de penso não deve ser cortado pois pode ocorrer a precipitação do
carvão no leito da ferida e, consequentemente, a descoloração do mesmo, impedindo
uma avaliação correcta da fase de cicatrização da mesma, e a avaliação de possíveis
reacções de sensibilidade. Os pensos com carvão activado não devem ser colocados
em feridas secas ou necrosadas.
7.5. Anti-microbianos
Um agente anti- microbiano é qualquer agente capaz de matar ou prevenir a
multiplicação de microorganismos. Da classe dos anti microbianos fazem parte os
antibióticos, que têm a capacidade de actuar sobre células e compostos celulares alvo;
os antissépticos que actuam sobre uma variedade de células inespecificamente; e os
desinfectantes, que apesar de terem uma acção semelhante aos antissépticos, não são
aconselhados para o uso em tecidos humanos, uma vez que são tóxicos para as células
humanas. (AYELLO et al, 2012 e EWMA, 2006)
No tratamento de feridas são actualmente aconselhados essencialmente 5 anti-
microbianos tópicos: a clorexidina, o mel, o iodo, o tratamento com larvas e a prata.
Alguns destes agentes têm associadas à actividade anti-microbiana outras
propriedades que favorecem a cicatrização: o mel permite o desbridamento da ferida
e algum controlo de odor; o iodo favorece a epitelização da ferida; o tratamento com
larvas também promove o desbridamento; e alguns compostos com prata (como o
nitrato de prata e os nanocristais de prata) têm efeitos anti-inflamatórios e estimulam
a produção de novos vasos sanguíneos. (EWMA, 2006)
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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Ainda que na maioria das feridas estejam presentes microorganismos, nem
todas as feridas são consideradas infectadas e com indicação para o tratamento com
anti-microbianos tópicos (EWMA, 2006). Nesse sentido e porque alguns estudos têm
demonstrado que o uso prolongado de anti-microbianos no tratamento de feridas
pode levar a que alguns microorganismos desenvolvam resistência à sua acção, é
recomendado o seu uso restrito a feridas em que existam sinais de infecção localizada
ou se considere a existência de uma colonização crítica ou pré-infecção, isto é, em
feridas onde exista invasão ou risco elevado de invasão bacteriana de tecidos do leito
de ferida. Em casos de infecção disseminada, o uso de anti-microbianos tópicos pode
ser associado ao uso de antibióticos, para uma actuação a nível sistémico no controlo
da infecção (AYELLO et al, 2012).
Numa ferida aguda os sinais comuns de infecção localizada são dor inexplicável,
eritema, calor local, edema, febre, atraso na cicatrização, abcesso e odor anormal. Na
ferida crónica os sinais comuns deste tipo de infecção são semelhantes, acrescentando
edema dos bordos da ferida, tecido de granulação friável, descoloração do leito de
ferida, alteração/aumento de exsudado, exsudado purulento, induração ou flutuação
(AYELLO et al, 2012 e EWMA, 2005).
Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administração
Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte
apenas dois destes agentes anti-microbianos, o iodo e a prata, sob diferentes formas e
em associações com outros materiais.
PRATA
A prata é um agente anti- microbiano que tem vindo a ser utilizado há centenas
de anos e está disponível em diversas formas, tais como soluções de sais de prata,
pomadas, cremes e apósitos contendo iões de prata (AYELLO et al, 2012).
Na sua forma elementar a prata é inactiva. Na sua forma anti-microbiana, os
átomos de prata perdem um electrão e tornam-se iões positivos. Este processo ocorre
quando a prata entra em contacto com o ar ou, mais rapidamente num ambiente
húmido que favorece a libertação desses iões, como acontece na presença de
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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exsudado nas feridas. A prata nesta forma ionizada torna-se muito reactiva, o que faz
com que compostos de prata contendo iões positivos se liguem a iões negativos como
os que existem nas membranas celulares bacterianas causando a sua destruição. Para
além disso, uma vez no interior das células bacterianas, os iões de prata ligam-se a
proteínas, consequentemente interferindo na função enzimática, interferem na
produção de energia celular, na replicação celular bacteriana e têm a capacidade de
destabilizar a matriz do biofilme reduzindo desta forma a presença e a multiplicação
de microorganismos no leito de ferida (AYELLO et al, 2012).
Os iões de prata são activos contra um largo espectro de bactérias gram
positivas e gram negativas mas também alguns fungos, vírus e protozoários. Dentro
dos compostos de prata, o nitrato de prata apresenta uma grande actividade
específica contra a Pseudomona aeruginosa (EWMA, 2006).
A quantidade de prata nos apósitos varia consideravelmente, sendo que são
utilizadas concentrações de prata na ordem das partes por milhão (ppm). A sua
eficácia diminui quando diluída (por exemplo na presença de exsudado em quantidade
muito elevada). A precipitação dos iões de prata é consideravelmente rápida, pelo que
rapidamente a concentração de prata disponível diminui. Por isto, os apósitos com
prata apresentam maiores concentrações de prata, o que também promove a sua
libertação sustentada. (EWMA, 2006). Da concentração de prata fornecida, uma parte
acaba por ficar no próprio penso, enquanto que outra adere às proteínas da própria
ferida, podendo ocasionalmente provocar descoloração ou manchas no local da ferida,
normalmente pouco graves e reversíveis. Esta afinidade às proteínas faz com que a
prata seja contra-indicada em feridas em tratamento por desbridamento enzimático
(por exemplo com Cologenase pomada). A absorção sistémica de prata é geralmente
muito reduzida, mas quando ocorre é excretada pelo fígado e rim. Estudos apontam
para uma quantidade letal de prata para o organismo na ordem dos 3, 8 a 6, 4 g
(AYELLO et al, 2012).
O objectivo do tratamento de feridas com recurso aos materiais contendo prata
é reduzir a invasão bacteriana, tratar infecções locais e prevenir a contaminação
sistémica. Os apósitos com prata devem ser restritos a feridas onde há infecção
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
25
estabelecida ou onde elevada carga bacteriana atrasa a cicatrização. Existe alguma
controvérsia relativamente à resistência das bactérias à prata, sendo que a prevalência
deste fenómeno é desconhecida. Para prevenir situações de resistência à prata e de
forma a maximizar a sua acção deverão ser tidas em conta algumas recomendações
(AYELLO et al, 2012).
O tratamento com prata deve começar com um período inicial de 7 a 10 dias
(EWMA, 2006) ou 2 semanas (AYELLO et al, 2012) seguido de uma reavaliação. Após
esse período: se existir evolução na cicatrização da ferida mas persistirem sinais de
infecção, o tratamento com prata deve continuar, com reavaliações a cada 7 dias; se
existir evolução na cicatrização da ferida e os sinais de infecção tiverem regredido, o
tratamento com prata deverá ser suspenso e deverá ser ponderada a escolha de um
novo apósito sem agente anti-microbiano; se não existir evolução na cicatrização da
ferida, deverá ser ponderada a utilização de outro agente anti-microbiano ou de um
antibiótico sistémico, assim como a reavaliação da pessoa e o tratamento de eventuais
comorbilidades que estejam a dificultar a cicatrização (AYELLO et al, 2012).
Como referido anteriormente, a prata também é recomendada para uso
profiláctico, em feridas com elevado risco de infecção, como queimaduras, algumas
feridas cirúrgicas, úlceras de pressão próximas do ânus, feridas com exposição de osso,
feridas em utentes imunodeprimidos, com problemas circulatórios, Diabetes Melitus
descompensada ou doença neoplásica (AYELLO et al, 2012).
O seu uso está contra-indicado durante a gravidez e lactação. Alguns destes
materiais estão ainda contra-indicados em utentes que necessitem de realizar
Ressonâncias Magnéticas ou estejam a ser tratados com radioterapia (EWMA, 2006).
A maioria dos apósitos disponíveis actualmente acrescenta aos efeitos anti-
microbianos da prata outros igualmente favoráveis à cicatrização como a facilidade de
aplicação, a diminuição da necessidade de mudanças de penso, o controlo do
exsudado e do odor, a manutenção de um ambiente húmido e o desbridamento
autolítico.
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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Destes apósitos são fornecidos pela Administração Regional de Saúde de Lisboa e
Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica:
Carboximetilcelulose com prata (Aquacel Ag)
É um penso absorvente (hidrofibra) anti- microbiano impregnado com prata.
Este penso absorve grandes quantidades de líquido e bactérias da ferida ao mesmo
tempo que cria um gel macio, coesivo que se acomoda intimamente à superfície da
ferida, que mantém um ambiente húmido promovendo o desbridamento autolítico.
Como o tecido inviável é removido da ferida, no início a ferida pode parecer maior.
Na aplicação deve cobrir pelo menos 1 cm da pele circundante (5 cm em
queimaduras), sendo também recomendada a utilização concomitante de um penso
de cobertura retentor da humidade nas feridas leve a moderadamente exsudativas e
um penso de cobertura não adesivo nas feridas intensamente exsudativas. Não é
compatível com produtos à base de óleos, como a vaselina. O material tem um tempo
máximo de vida de 7 dias, tempo após o qual deverá ser removido. Nas queimaduras o
tempo poderá ser estendido para os 14 dias (BULA, 2010).
Carvão activado com prata (Actisorb Silver)
É um penso composto de puro carvão activado impregnado com prata. O penso
cria um ambiente favorável para a cicatrização eficaz das feridas, fixando e
imobilizando os microorganismos que as contaminam e infectam. Para além disso, tem
a capacidade de eliminar odores ofensivos. Este penso só deverá ser aplicado nas
feridas após desbridamento, sendo que deverá ser impregnado com soro fisiológico ou
água esterilizada antes da aplicação. É recomendada a sua aplicação em contacto
directo com a ferida, inclusive para tamponamento de feridas profundas. Dependendo
do nível de exsudado pode ser colocado um penso secundário absorvente. O penso
não deve ser cortado, pois as partículas de carvão activado podem entrar na ferida e
provocar descoloração. O material tem um tempo máximo de vida de 7 dias,
dependendo da quantidade de exsudado (BULA, 2001).
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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Alginato de cálcio com prata (Silvercel)
É um penso composto por ácido glucorónico, alginato de cálcio,
carboximeilcelulose e fibras de prata. Combina as propriedades de gestão da
humidade do alginato e da carboximetilcelulose com o largo espectro de acção
antimicrobiana dos iões de prata libertados aquando do contacto com a ferida
exsudativa. A absorção de exsudado é horizontal, pelo que existe risco de maceração,
motivo pelo qual a sua aplicação deverá ser limitada ao leito de ferida. A libertação
destes iões termina quando o penso atinge o nível máximo de saturação, até um
máximo de 14 dias. Por tudo isto, este penso é indicado no tratamento de feridas
crónicas de exsudado moderado a elevado. À medida que a ferida evolui para a
cicatrização e a quantidade de exsudado diminui, poderá ser preferível trocar para um
apósito mais adequado. (TEOT, MAGGIO e BARRET, 2005)
Sobre justificação, estão também disponíveis:
Sulfadiazidina argêntica (Sicazine ou Flammazine)
É um composto formado pela reacção da sulfadiazina, um ácido fraco, com o
nitrato de prata, formando-se um complexo sal de prata e consiste na combinação de
dois agentes antimicrobianos, a prata e a sulfanamida. Desde a sua introdução na
prática clínica, que este composto tem sido utilizado no tratamento tópico de
queimaduras. Mais recentemente tem vindo a ser utilizado em feridas crónicas e
actualmente tem estado a ser incorporado em dispositivos médicos como cateteres e
apósitos para a prevenção e tratamento de infecções. Este composto tem a capacidade
de fornecer de forma sustentada uma baixa concentração de prata ao leito da ferida (1
– 2 ppm). Enquanto que os iões de prata actuam sobretudo nos tecidos cutâneos, a
sulfadiazina pode penetrar na circulação sistémica, pelo que se devem evitar elevadas
concentrações deste material. Alguns estudos mostram também que concentrações
elevadas podem estimular a libertação de coagulase, protéases e enterotoxinas,
factores que podem atrasar a cicatrização. Tem necessidade de aplicação diária, uma
vez que apenas actua durante 12 horas (WHITE e COOPER, 2005).
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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Nanocristalino de prata (Acticoat)
É um penso à base de nanocristais de prata solúveis que libertam de forma
sustentada iões de prata no leito da ferida, numa concentração de 70 – 100 ppm,
muito acima das concentrações de 5 a 10 ppm, concentrações necessárias para
eliminar a flora bacteriana. É inactivado por acção do soro fisiológico pelo que deve ser
impregnado com água estéril antes da aplicação.
Esta apresentação da prata também demonstrou ter propriedades anti-
inflamatórias (BRADBURY, et al, 2007).
Poliuretano com silicone com prata e carvão (Mepilex Ag)
É um penso composto por uma camada de contacto em silicone mole, uma
camada de espuma de poliuretano contendo sulfato de prata e carbono activado, e
uma camada permeável ao vapor e impermeável á água. A camada de silicone não
adere ao leito da ferida, mas forma micro pontos de contacto nos bordos da ferida,
formando um “selo”, que por um lado minimiza a dor aquando da mudança de penso,
e por outro inibe o movimento do exsudado do leito da ferida para a pele circundante,
reduzindo o risco de maceração. Para além de que o penso pode ser levantado,
cortado e ajustado sem perder as suas capacidades de adesão. A camada contendo
prata permite que na presença de exsudado sejam libertados iões de prata de forma
sustentada que inactivam o crescimento antibacteriano, acção que inicia cerca de 30
minutos após o contacto com a ferida até a um máximo de 7 dias. O componente de
carbono activado permite ainda o controlo de odor (BARRET, 2009).
IODO
O iodo é um elemento não metálico essencial na produção de hormonas
tiroideias. Foi dos primeiros produtos a ser utilizado como anti-microbiano, mais
especificamente como antisséptico, sobre diversas formas, desde a solução de Soluto
de Lugol descoberta no século XIV, à base de iodo, potássio e água, até á
Iodopovidona, composto à base de iodo muito utilizado na desinfecção pré cirúrgica
(SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011).
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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O iodo na sua forma elementar está associado a efeitos secundários
indesejáveis como dor, irritação e coloração da pele. No sentido de reduzir a sua
toxicidade é frequente a ligação do iodo elementar a outras moléculas (moléculas
transportadoras), obtendo-se soluções solúveis e complexas, denominadas Iodosforos,
que permitem uma libertação lenta e em baixas concentrações de iodo. Desde os anos
60 que a povidona é uma das moléculas transportadoras mais utilizadas. Os iodosforos
estão disponíveis sob diferentes formas tais como soluções, pomadas, cremes, sprays e
apósitos (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011).
Apesar da redução dos efeitos indesejáveis, persistem efeitos como a coloração
da pele de castanho, inofensiva e reversível, a sensação de ardor ou picada quando
aplicado em feridas abertas em maiores concentrações; e as elevadas taxas de
hipersensibilidade ao iodo, que vão de 0, 7 a 41 %, consoante os estudos realizados.
Também apesar da sua libertação lenta, apresenta um tempo de duração
relativamente curto evidenciado pela perda de coloração do material, o que exige
mudanças de penso frequentes, de 1 a 3 vezes por semana (SIBBALD, LEAONER e
QUEEN, 2011).
O modo de actuação do iodo não é completamente conhecido, mas está
relacionado com a facilidade deste elemento em penetrar a membrana celular dos
microorganismos, através do bloqueio da passagem do hidrogénio, desnaturação de
enzimas e proteínas, e da alteração da sua estrutura membranar, desta forma
destruindo e suprimindo a formação do biofilme. O espectro de acção do iodo é largo
e como não tem afinidade para moléculas específicas, a taxa de resistência das
bactérias à sua acção é muito baixa (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011).
No futuro prevê-se a produção de composto à base de iodo com propriedades
desbridantes e de controlo da humidade, que aumentem a eficácia do iodo na
promoção da cicatrização (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011).
Destes apósitos são fornecidos pela Administração Regional de Saúde de Lisboa e
Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica:
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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Gaze impregnada iodoforos (Inadine)
É uma compressa não aderente impregnada com uma solução que contém
Iodopovidona a 10 %. Esta compressa proporciona um efeito antisséptico de longa
duração, que ajuda a controlar a infecção por organismos bacterianos, protozoários,
fúngicos e esporos, podendo ser utilizada em conjunto com antibioterapia sistémica.
Está indicada para o tratamento de úlceras e pode ser também empregue para a
prevenção da infecção em pequenas queimaduras e em pequenas lesões traumáticas
por perda de pele. Na sua aplicação deve-se ter o cuidado de assegurar que a pele
envolvente se encontra seca. Uma descoloração da compressa indica perda da eficácia
antisséptica, o que implica a mudança da mesma. Deve ser mudada até duas vezes por
dia na fase inicial, em feridas muito infectadas ou que produzam grande quantidade de
exsudado, podendo permanecer no leito de ferida até 1 semana. Estas compressas não
devem ser aplicadas quando haja hipersensibilidade conhecida ao iodo, antes e após a
utilização de iodo radioactivo, durante o tratamento de problemas renais, em
mulheres grávidas e a amamentar e em recém-nascidos e bebés até aos seis meses de
idade, uma vez que a iodopovidona pode ser absorvida através da pele sem lesões.
(BULA, 2001).
7.6. Pensos não aderentes
As complicações mais frequentemente associadas às mudanças de pensos são a dor
aquando da remoção do penso, por traumatismo dos tecidos de epitelização, e a
maceração dos bordos da ferida. No primeiro caso, podemos considerar que existe
aderência do penso ao leito de ferida, geralmente provocada pela produção de
exsudado que ao secar se transforma numa espécie de cola, enquanto no segundo
caso, podemos considerar que existe adesão do penso aos bordos da ferida. Estas
complicações são no entanto, evitáveis, e é nesse sentido que são utilizados os
chamados pensos não aderentes. Estes pensos foram pensados para apresentarem
uma superfície com vários pontos de contacto que diminuem a aderência do penso ao
leito da ferida e/ ou para manterem uma camada de gel sobre a ferida impedindo que
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
31
a ferida seque completamente. Há ainda que considerar que muitas vezes este tipo de
pensos exigem a presença de um penso secundário, que deverá ser pensado para
aderir aos bordos da ferida sem provocar maceração ou traumatismo aquando da
remoção (THOMAS, 2003).
Destes apósitos são fornecidos pela Administração Regional de Saúde de Lisboa e
Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica:
Gaze impregnada com vaselina (Adaptic)
É um penso não aderente composto por uma rede de celulose em conjugação
com um composto de silicone. A primeira concede ao penso a capacidade da não
aderência, facilitando a sua remoção, para além de permitir a passagem do exsudado
da ferida para um penso secundário absorvente. A aderência inicial ao leito de ferida é
no entanto assegurada o que facilita a aplicação do penso. O composto de silicone
facilita a aplicação do penso, previne a aderência ao penso secundário e diminui o
traumatismo da ferida e pele circundante, diminuindo por consequência a dor e o
stress no momento da mudança de penso. O tamanho dos poros deste penso permite
ainda a visualização do leito da ferida sem necessidade de remoção do mesmo
(BIANCHI e GRAY, 2011; BIANCHI, et al 2011).
Compressa impregnada neutra (Atraumann)
É um penso composto por uma teia de poliéster hidrófobo, impregnada com
pomada neutra com base de triglicéridos (gorduras neutras). A teia de poliéster
permite um contacto com toda a superfície da ferida, possibilitando a drenagem de
exsudado. Para feridas muito exsudativas é necessário um penso secundário. Os
filamentos hidrófobos, a sua superfície macia e a pomada gordurosa impedem a sua
aderência à ferida. A pomada neutra favorece ainda a epitelização e é aconselhada a
utentes com pele sensível. A base do penso não contém parafina nem deixa resíduos
quando é removida. O penso pode ser cortado ao tamanho da ferida se necessário
(BULA, 2011).
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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Gaze parafinada (Jelonet)
Consiste numa teia de algodão e viscose impregnada com parafina, a uma
concentração de cerca de 175 g por metro quadrado. Esta é utilizada como penso
primário sendo que a sua acção vai no sentido de reduzir a aderência ao leito da ferida.
O seu uso está indicado no tratamento de queimaduras, úlceras, enxertos de pele
assim como numa grande variedade de outras lesões. Deve ser evitado o seu uso em
feridas muito exsudativas uma vez que, devido à sua natureza semi-olusiva, impede a
livre circulação de exsudado para longe da superfície da ferida, o que pode causar
maceração. Dependendo da natureza da ferida, o penso poderá ter de ser trocado com
frequência uma vez as suas propriedades anti-aderentes vão diminuindo com o uso
prolongado (BROTHERSON et al, 1993).
Sobre justificação, estão também disponíveis:
Poliuretano com silicone (Mepilex)
É um penso de silicone mole, material que adere facilmente ao leito da ferida,
sem no entanto aderir aos tecidos fragilizados. Este tipo de material é descrito como
micro-aderente, visto que que cria diversos pontos de contacto na superfície da pele
que oferecem um nível seguro de aderência que não aumenta com o tempo de
contacto com a pele. Desta forma, este penso pode ser removido sem causar dano.
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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7.7. Terapia compressiva
A terapia compressiva é utilizada no tratamento de úlceras venosas desde há
muito tempo, contudo o seu mecanismo de acção ainda não é totalmente
compreendido, pelo que é recomendável fazer, primariamente, uma pequena revisão
sobre a fisiopatologia das úlceras venosas dos membros inferiores.
O sistema venoso dos membros inferiores é composto por veias profundas e
superficiais que estabelecem uma comunicação entre si através dos vasos perfurantes,
pelas válvulas unidireccionais, que impedem o retorno venoso e pelo músculo gemelar
que actua como uma bomba facilitando o retorno venoso no sentido cefálico, contra a
força gravitacional. Durante o exercício físico o referido músculo contrai-se, criando
uma diminuição da pressão no sistema venoso (pressão normal entre 80-100 mmHg).
Contudo, em pessoas portadoras de doença venosa, esta contracção deixa de ser
suficientemente eficaz, causando hipertensão venosa e consequentemente ulcerações
venosas. (FURTADO, 2003)
Outro dos motivos que pode aumentar a hipertensão venosa é o facto das
válvulas presentes nos grandes vasos se tornarem incompetentes, promovendo uma
oscilação do sangue entre as válvulas funcionantes e as não funcionantes. Esta
situação leva a que ocorra uma perda de fluidos para os tecidos, dando origem a um
dos sinais e sintomas de insuficiência venosa, o edema. Uma adequada compressão
sobre as veias com válvulas incompetentes leva a um aumento do retorno venoso e
uma diminuição do seu refluxo. (PARTSCH, 2003) Uma correcta aplicação da
compressão ao nível dos membros inferiores reduz o diâmetro das veias e também o
volume local de sangue, através da distribuição do mesmo para os diversos locais do
corpo.
Assim sendo Terapia Compressiva (TC) consiste na aplicação de um sistema
compressivo próprio no membro inferior, através de ligaduras específicas, meias de
compressão ou equipamento de compressão pneumática intermitente. (MARTINHO e
GASPAR, 2012)
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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Os efeitos clínicos desta prática são significativos e demonstrados através de
diversos estudos, contudo o êxito da terapia compressiva depende da relação entre a
pressão venosa e a pressão exercida pela compressão externa. Por exemplo, se o
indivíduo se encontrar na posição dorsal, uma pressão de 10 mmHg será suficiente
para reduzir a estase venosa, no entanto aquando da realização de exercício físico
(marcha), a pressão venosa altera-se, pelo que são necessários níveis de compressão
mais elevados para que se exerça algum efeito sobre o fluxo sanguíneo (40-50 mmHg)
(PARTSCH, 2003).
A terapia compressiva assenta em princípios baseados na Lei de Laplace,
segundo a qual, “para a mesma tensão na aplicação da ligadura, a pressão será tanto
maior quanto maior a sobreposição das várias camadas e menor o diâmetro da perna.”
Assim, numa perna morfologicamente normal, ao aplicar uma ligadura sempre com a
mesma tensão e com a mesma sobreposição de camadas, a pressão é máxima nos
maléolos (menor diâmetro) e vai gradualmente diminuindo ao longo da perna, uma
vez que vai aumentando o diâmetro da perna. Deste modo, é criado um gradiente de
pressão que facilita o retorno venoso (CLARK, 2003 citado por MARTINHO e GASPAR,
2012).
A revisão sistemática de O’Meara, Cullum e Nelson (2009) indicou que a terapia
compressiva possui maiores taxas de cicatrização quando comparada com a não-
compressão (a taxa pode duplicar ou triplicar (PEREIRA e GASPAR, 2012) e que a
compressão elevada é mais efectiva que a compressão reduzida.
Relativamente ao grau de compressão efectuado pelas ligaduras, este depende
de diversos factores: a estrutura física e as propriedades elásticas da ligadura, o
tamanho e a forma do local sobre o qual se aplica a ligadura, a capacidade e técnica de
quem aplica a ligadura e da actividade física realizada pelo utente.
As ligaduras utilizadas na terapia compressiva podem ser constituídas por
diversos materiais elásticos, não elásticos ou ambos. Uma ligadura mais rígida pode ser
obtida através da utilização de materiais não elásticos ou de várias camadas de
materiais elásticos. A vantagem deste sistema, que pode atingir picos de pressão entre
60-80 mmHg, é a sua capacidade de manter a rigidez e de resistir às alterações
geométricas dos músculos aquando do exercício. Os picos de pressão que resultam
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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deste tipo de compressão têm uma actuação semelhante às válvulas dos grandes
vasos, reduzindo o refluxo e a hipertensão venosa. No que concerne às ligaduras
elásticas, devido à sua capacidade de esticarem e regressarem ao tamanho quase
original, bem como de abrigarem as alterações nos movimentos e nos membros,
permitem manter uma compressão até à data limite de uma semana. Apesar de existir
uma pequena diminuição da pressão quando o utente está em repouso, ou seja
quando existe um relaxamento muscular, é contra-indicado a utilização exclusiva de
ligaduras elásticas para terapia compressiva devido ao risco de danos causados pela
elevada pressão. (WUWHS, 2008) Direccionando para as ligaduras de material não
elástico, como a bota de Unna e as ligaduras impregnadas em zinco, estas são
compostas por materiais de elasticidade limitada e com uma extensão mínima,
conseguindo atingir, em repouso, pressões de 30-60 mmHg. No que refere,
especificamente, às ligaduras de zinco, estas podem ser aplicadas em 2 camadas,
fornecendo uma compressão real que exerce uma pressão de 18-25 mmHg ou podem
ser aplicadas em 3 e 4 camadas, fazendo uma compressão gradual, com 30-40 mmHg.
Porém, esta pressão tem tendência a diminuir no decorrer das primeiras 24 horas
devido ao movimento ou ao edema. Devido à perda de pressão pode ser necessário
refazer o penso mais vezes, especialmente no início do tratamento. De modo a
proteger e a manter as ligaduras no lugar, poder-se-á colocar uma outra ligadura mais
coesa, na parte exterior do membro. (WUWHS, 2008)
A aplicação das ligaduras de compressão deve ser feita após o tratamento à
úlcera e deve ser feita do seguinte modo:
1. Lavar e secar bem o membro em que se aplica a ligadura;
2. Manter o pé num angulo de 90º em relação à perna (que deve estar elevada);
3. Começar a aplicar a ligadura desde a região metatársica até à região do joelho
(2/3 dedos abaixo), em espiral ou em “oito”, com uma sobreposição de 50 a
75%. É desejável que não se deixem rugas aquando da aplicação das ligaduras.
Caso sobre ligadura após chegar à região do joelho, pode-se continuar com a
aplicação no sentido descendente;
4. Colocar uma ligadura/compressa de modo a absorver o exsudado de zinco e
uma ligadura elástica;
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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5. As ligaduras devem ser trocadas semanalmente ou em caso de exsudado
abundante, que retira compressão à ligadura.
Nota: No caso das ligaduras de Zinco, não se deve exercer pressão durante a sua
aplicação, deve-se apenas “deixar correr a ligadura”. (BULA Unna-Flex, 2012)
Table 1 | British bandage pressures
Group
RAL-GZ
Type
BS 7505
Level of compression Pressure British
standard (mmHg) 1 3A Light Up to 20
2 3B Light 21-30
3 3C Moderate 31-40
4 3D High 41-60
Tabela 1: adaptada de EWMA Understanding compression therapy
Apesar dos sistemas de compressão serem mais dispendiosos que o tratamento
sem compressão, o custo total do tratamento da úlcera com terapia compressiva
torna-se muito menor, uma vez que apresenta taxas de cicatrização elevadas e que a
mudança de penso é semanal na maioria das terapias. (FRANKS e POSNETT, 2003
citados por GASPAR e MARTINHO, 2012).
O tratamento com terapia compressiva é deveras importante e com resultados
muito positivos, no entanto também possui algumas contra-indicações como a doença
arterial (excepto com prescrição e supervisão da cirurgia vascular; para um IPTB
inferior a 0,8 não se deve aplicar terapia compressiva devido ao risco de isquemia), a
insuficiência cardíaca não compensada (devido ao aumento do preload cardíaco há o
risco de sobrecarga cardíaca), doença dos pequenos vasos ou vasculite, dermatite em
fase aguda e pele friável ou delicada (pelo risco de úlceras de pressão, sobretudo nas
proeminências ósseas e em locais onde o diâmetro da perna é inferior) (GASPAR e
MARTINHO, 2012)
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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Índice de Pressão Tornozelo-Braço (IPTB)
O IPTB é um teste vascular não invasivo que reflecte o grau de perda de
perfusão na extremidade inferior. Este teste permite saber qual o grau de compressão
mais adequado para aquele utente, ou até mesmo se se pode realizar terapia
compressiva.
Entende-se que um utente tem capacidade para realizar o tratamento através
da compressão se o valor do IPTB estiver entre 0,8 e 1,2. De acordo com Hopkins e
Worboys (2006) o uso exclusivo deste método para determinar a possibilidade de
realizar TC pode ser limitador do tratamento e consequentemente prejudicial para o
utente.
O IPTB não é um fenómeno fixo, estando sujeito a um certo número de
variáveis susceptíveis de afectar os resultados e a interpretação dos mesmos. O facto
de a mínima alteração dos valores poder alterar o resultado do teste, leva a uma
responsabilidade acrescida sobre os profissionais de saúde, levantando a questão da
formação dos profissionais nesta área (HOPKINS e WORBOYS, 2006)
Como é calculado o IPTB?
Primariamente é necessário um esfigmomanómetro e um Doppler. Com o
utente em posição de semi-foller, avalia-se a pressão sanguínea braquial
bilateralmente, sendo que a maior de ambas as pressões será utilizada na fórmula.
Seguidamente é avaliada a pressão nos membros inferiores (colocando-se a manga na
região supra-malelular) ao nível tibial e pedioso, sendo que se utiliza na fórmula a
pressão de maior valor de cada membro, obtendo-se assim o IPTB à direita e à
esquerda. Exemplo da formula:
IPTB dtº = maior pressão do membro superior
maior pressão do membro inferior dtº
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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7.8. Adjuvantes da cicatrização
Como o nome o indica estes são outros tipos de materiais pensados para promover
a cicatrização, utilizados geralmente em feridas de difícil cicatrização. Por razões de
gestão, os mesmos só são possíveis de obter por justificação. São eles:
Colagénio (Promogran Plus)
É uma matriz composta por colagénio, celulose regenerada oxidada (CRO) e prata
numa concentração de 1%. Ao entrar em contacto com o exsudado da ferida, a matriz
absorve o líquido, formando um gel suave. Isto permite ao penso adaptar-se ao
formato da ferida e entrar em contacto com todas as áreas da mesma. O gel liga-se
fisicamente às proteases nocivas que se encontram dentro da ferida (geralmente
presentes nas feridas crónicas) e torna-as inactivas. Além disso, tem a capacidade de
se associar a factores de crescimento, impedindo que estes sejam anulados por
proteases nocivas. À medida que a matriz se decompõe lentamente, os factores de
crescimento são libertados e devolvidos à ferida de forma activa, enquanto que as
proteases nocivas se mantêm inactivas. Durante o processo de decomposição é ainda
libertado ácido glucorónico que tem como efeito a diminuição do pH o que, em
conjunto com a prata inibe o crescimento bacteriano, promovendo a cicatrização. Este
tipo de material poderá ser considerado para utilização em feridas crónicas de difícil
cicatrização, em feridas que revelem sinais de infecção local ou em feridas com
historial recorrente de infecção local, podendo o penso ser usado profilaticamente
como medida de prevenção. Este produto está contra-indicado em pacientes com
queimadura graves, vasculite activa ou hipersensibilidade aos seus componentes
(CULLEN e IVINS, 2010).
Gel húmido sulcralfato (Skincol)
É composto por um complexo de sulfato de alumínio e sacarose em forma de
gel. Ao contactar com o epitélio danificado o gel forma uma barreira protectora que
cobre a ferida mantendo o ambiente húmido necessário à cicatrização. Para além
disso, estimula o factor de crescimento epitelial (FCE), activa os miofibroblastos e os
factores vasculares e protege os factores de crescimento dos fibroblastos. Como
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
39
resultado destes acontecimentos, o processo de cicatrização é acelerado. Este
composto não é metabolizado pelo organismo e está indicado como adjuvante no
tratamento de lesões não infectadas de índole diversa, como feridas, queimaduras
úlceras de pressão, úlceras vasculares e úlceras diabéticas como estimulante da
cicatrização. O sucralfato tem indicação para ser aplicado diariamente. Quando as
quantidades de produto a utilizar são reduzidas e de forma a não existir desperdício
pode passar-se para uma seringa a quantidade de gel de sucralfato que se pensa
utilizar. A aplicação na ferida será efectuada através da seringa com a ajuda do seu
êmbolo, tendo em atenção que a camada de gel deve cobrir toda a ferida sendo
necessária a aplicação de um penso secundário (GAIF, 2009).
Protocolo: quadro consulta rápida
O seguinte quadro visa resumir a informação desenvolvida ao longo deste
protocolo e pretende-se que seja de fácil consulta para serutilizada pelos enfermeiros
da Sala de Tratamentos durante a sua prestação de cuidados.
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
Tipo de tecido/ ferida Objectivo do tratamento Produtos de tratamento de feridas Frequência/ Observações
Necrose
seca
- Gestão do tecido não viável: desbridamento
- Hidratação
- Hidrogel
- Até 3 dias
- Desbridamento com bisturi + Hidrogel + Colagenase pomada
- De 3 em 3 dias - Desbridamento de acordo com a necessidade
- Poliuretano pelicula transparente adesiva
- Até 3 dias - Aplicar protector cutâneo *
húmida/ tecido desvitalizado
- Gestão do tecido não viável: desbridamento enzimático
- Colagenase pomada
- Diário/ dias alternados - Contra-indicada no tratamento conjunto com apósitos com prata - Aplicar protector cutâneo *
- Poliuretano pelicula de acrílico absorvente
- Até 7 dias - Aplicar protector cutâneo *
Tecido granulação
com exsudado ligeiro
- Controlo exsudado: manutenção meio húmido
- Espumas de poliuretano/polímero
- Até 7 dias
- Compressa impregnada neutra
- Aplicar com penso secundário
- Poliuretano pelicula de acrílico absorvente
- Até 7 dias - Aplicar protector cutâneo *
com exsudado moderado a
elevado - Controlo de exsudado
- Carboximetilcelulose
- Até 7 dias
- Alginato de cálcio
- Até 7 dias - Não exceder os bordos da ferida
- Espumas de poliuretano/ polímero não adesivas
- Até 7 dias
V.s.f.f *NOTA: Protectores cutâneos a utilizar: Vitamina A, Solução polimérica extracto córneo (spray) e óxido de zinco
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
Tipo de tecido/ ferida Objectivo do tratamento Produtos de tratamento de feridas Frequência/ Observações
Ferida infectada
com exsudado ligeiro - Controlo da infecção e inflamação
- Gaze impregnada iodoforos - Realizar penso diário
- Carvão activado com prata
- Até 7 dias - Não é compatível com produtos à base de óleos, como a vaselina - Impregnar com SF antes da aplicação - Não cortar
com exsudado moderado a elevado
- Controlo da infecção e inflamação
- Controlo de exsudado
- Carboximetilcelulose com prata
- Até 7 dias - Não é compatível com produtos à base de óleos, como a vaselina
- Alginato de cálcio com prata
- Até 7 dias - Não é compatível com produtos à base de óleos, como a vaselina - Não exceder os bordos da ferida
com odor - Controlo odor - Carvão activado
- Aplicar como penso secundário (ultima camada do penso) - Não cortar - Aplicar com face negra voltada para o exterior
Tecido epitelização - Estimulação do epitélio
- Gaze impregnada com vaselina
- 1 a 2 vezes por semana
- Compressa impregnada neutra
- 1 a 2 vezes por semana
- Gaze parafinada - 1 a 2 vezes por semana - Aplicar protector cutâneo *
Ferida hemorrágica - Promoção da Hemostase - Alginato de cálcio
- Até 7 dias - Não exceder os bordos da ferida
Úlceras venosas - Promoção do retorno venoso - Terapia compressiva (1ª linha) - Se 0,8 <IPTB <1,2
- Tratamento das lesões - Produto adequado às características da ferida
*NOTA: Protectores cutâneos a utilizar: Vitamina A, Solução polimérica extracto córneo (spray) e óxido de zinco
Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica
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Anexo