PROTOCOLO DE REGISTRO, ROTULACIÓN, TRASLADO Y … · la recepción del informe de resultado y su registro en ficha clínica, requiere de la total ... (Tens): colaborar en el proceso

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Protocolo de registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias y citologías

Código: GCL1.8 Edición: 1.0 Fecha: 12-2018 Vigencia: 09-2023 Página 1 de 18

PROTOCOLO DE REGISTRO, ROTULACIÓN, TRASLADO Y RECEPCIÓN DE BIOPSIAS Y

CITOLOGIAS

(Primera edición)

Elaborado por: Patricia Luna Baeza Enfermera Coordinadora Programa de Procedimientos Quirúrgicos de Baja Complejidad.

Firma: Fecha: diciembre de 2018

Revisado por: Emilio Castillo Matrón, encargado(s) de calidad

Firma: Fecha: diciembre de 2018

Aprobado por: Celia Vega Sepúlveda Kinesióloga Directora Cesfam

Firma:

Fecha: diciembre de 2018

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Índice

1. Introducción.............................................................................................................. 3 2. Objetivo general ........................................................................................................ 3 3. Objetivos específicos ................................................................................................. 3 4. Alcance ..................................................................................................................... 3

4.1 Ámbito de aplicación ................................................................................................. 3 4.2 Población de aplicación .............................................................................................. 3

5. Responsables de la aplicación .................................................................................... 4 6. Definiciones .............................................................................................................. 6 7. Desarrollo ..................................................................................................................7

7.1 Actividades del procedimiento de obtención muestra para biopsia ............................... 7 7.1.1 REGISTROS .......................................................................................................... 7 7.1.2.- Rotulación ........................................................................................................ 9 7.1.3 Conservación de la muestra ............................................................................... 10 7.1.4 Custodia de la muestra ...................................................................................... 10 7.1.5 Traslado de muestras a APA .............................................................................. 10 7.1.6.- Recepción en Anatomía Patológica HBV. ........................................................... 10 7.1.7.- Recepción y entrega de los resultados ............................................................... 11

7.2 Actividades del procedimiento de toma de citologías (pap) ...................................... 11 7.2.1 REGISTROS ......................................................................................................... 11 7.2.2- Rotulación ....................................................................................................... 13 7.2.3 Conservación y custodia ..................................................................................... 13 7.2.4.- Traslado de muestras .................................................................................. 14 7.2.5.- Recepción en Anatomía Patológica ................................................................... 14 7.2.6.- Recepción en Cesfam ...................................................................................... 15

8. Distribución ............................................................................................................. 15 9. Documentación de referencia ................................................................................... 15 Anexo N° 2: Solicitud PAP .................................................................................................. 17 Anexo 3: Nomina de PAP ................................................................................................... 18

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1. Introducción Dentro de los estándares de acreditación de atención abierta se exige que los establecimientos de salud aseguren la trazabilidad de muestras de biopsias y citologías realizadas a usuarios/as, considerando que el análisis oportuno y seguro proporciona un elemento importante para diagnósticos y tratamientos. La responsabilidad del equipo de salud en el manejo de las muestras durante todo el proceso, desde que se obtienen hasta la recepción del informe de resultado y su registro en ficha clínica, requiere de la total seguridad de que pertenezca al usuario/a original, puesto que errores durante cualquier etapa del proceso puede tener consecuencias graves para el paciente. Por la importancia que reviste todo este proceso es indispensable contar con un documento que permita la unificación de los criterios desde la obtención, registro, traslado y entrega de resultados, entre el personal de salud clínico y administrativo que participa en esta actividad.

2. Objetivo general

Establecer el procedimiento de registro, rotulación, traslado, recepción de biopsias y citologías (PAP), realizadas en el CESFAM Río Bueno en concordancia con lo establecido por el Servicio de Anatomía Patológica de Hospital Base Valdivia.

3. Objetivos específicos

Designar responsables del registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias y Citologías.

Resguardar la trazabilidad de biopsias y Citologías durante todo el proceso.

4. Alcance

4.1 Ámbito de aplicación

Todos los funcionarios (profesionales y técnicos) que participen o colaboren en la realización de procedimientos quirúrgicos ambulatorios de baja complejidad, toma de citologías y los que participen (administrativos) en la cadena de trazabilidad de estos.

4.2 Población de aplicación Usuarios/as a los que se les realice biopsia en procedimientos quirúrgicos ambulatorios de baja complejidad o examen citológico (Pap).

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5. Responsables de la aplicación Director/a y/o director técnico: aprobar y velar por el cumplimiento del presente

protocolo.

Encargada de calidad: velar por el cumplimiento de lo establecido en este protocolo y que se realicen las actualizaciones cuando corresponda.

Encargado (a) de procedimientos quirúrgicos de baja complejidad: actualizar el presente protocolo en lo relativo a procedimientos quirúrgicos de baja complejidad.

Encargado (a) de programa cáncer cervicouterino: actualizar el presente protocolo en lo relativos a citologías. En relación a obtención de muestra para biopsias:

Médico: Obtener la muestra y llenar la solicitud de biopsia. En caso de delegar dicha función, debe ser supervisada por éste.

Encargado (a) de procedimientos quirúrgicos de baja complejidad: supervisar que los procesos se ajusten a lo establecido en este documento. Cautelar el resguardo y envío de las muestras de biopsia y recepcionar resultados desde Subdepartamento de Anatomía Patológica del Hospital Base Valdivia (APA-HBV) enviados en sobre a secretaría de Dirección. Registrar el resultado de biopsias en ficha clínica electrónica y entregar informe de resultados a unidad de archivo para adjuntar a ficha clínica. En caso de resultados “prioritarios” proceder de acuerdo a protocolo “Notificación oportuna de resultados críticos en áreas de laboratorio, imagenologia, biopsias y citologías” (AOC 1.2). Evaluar la trazabilidad de las biopsias.

Técnico en enfermería (Tens): colaborar en el proceso de obtención, almacenamiento, resguardo, rotulación, registro de fecha y datos del usuario en el libro de trazabilidad de biopsias.

Estafeta o TENS volante: custodiar las muestras de biopsias en todo momento del traslado, cumplir con las indicaciones de transporte y de bioseguridad hasta entregarlas en APA-HBV. Trasladar el libro de trazabilidad de biopsias a APA-HBV para la entrega de las muestras y traer libro firmado por funcionario que recepciona las muestras y entregarlo encargada de procedimientos quirúrgicos de baja complejidad o Técnico en enfermería (Tens).

Secretaria: Recepcionar sobre con resultados de biopsias desde APA-HBV los cuales llegan a través de Oficina de Partes, registrar en libro foliado fecha de recepción y numero de referencia de éste y entregar a profesional encargado (a) de procedimientos quirúrgicos de baja complejidad.

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En relación a toma de citologías (PAP):

Matrón/a: rotular portaobjeto, obtener muestra para citología, llenar formulario de solicitud de pap y registrar en libro de PAP, supervisar en caso de delegar dicha función, registrar en libro de trazabilidad de PAP la entrega de la muestra a TENS de sector, y entregar resultados de PAP a usuarias que acuden a control. En caso de resultados alterados según código diagnóstico proceder de acuerdo a protocolo “Notificación oportuna de resultados críticos en áreas de laboratorio, imagenologia, biopsias y citologías” (AOC 1.2).

Matrón/a encargada de programa CaCut: supervisar envío de muestras de citologías, recepcionar resultados y distribuir a matrón/a de sector correspondiente. Evaluar la trazabilidad de las citologías y el cumplimiento de tiempo definido para notificación de resultados críticos según protocolo “Notificación oportuna de resultados críticos en áreas de laboratorio, imagenologia, biopsias y citologías” (AOC 1.2)

Técnico en enfermería (Tens) de sector urbano: completar planilla de PAP tomados en su sector, la cual debe entregar a TENS responsable junto con las muestras tomadas, registrar en libro de trazabilidad de PAP la recepción de las muestras desde el matrón(a) que la obtuvo y su posterior entrega a TENS responsable. Comunica de forma verbal a usuaria y registra en carnet de control de la mujer los resultados normales.

Técnico en enfermería equipo rural: bajo supervisión de matrón/a preparar muestras para traslado y completar planilla de PAP tomados en su sector, la cual debe entregar a TENS responsable junto con las muestras tomadas, registrar en libro de trazabilidad de PAP la recepción de las muestras desde el matrón (a) que la obtuvo y su posterior entrega a TENS responsable. Comunica de forma verbal a la usuaria y registra en carnet de control de la mujer los resultados normales.

TENS responsable: Firmar recepción de muestras en libro de trazabilidad de PAP, consolidar las planillas de PAP de los sectores del CESFAM y postas rurales, completar la nómina de PAP a enviar a APA-HBV y preparar las muestras para ser entregadas a responsable del traslado (estafeta o tens volante) dejando registro de esto en libro de trazabilidad de PAP a APA- HBV. En ausencia del matrón(a) encargado(a) de programa CaCut le corresponde la recepción del libro de trazabilidad firmado desde APA-HBV. Estafeta o tens volante: Firmar en libro de trazabilidad de PAP a APA- HBV la recepción de las muestras a trasladar, custodiar las citologías en todo momento

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del traslado, cumplir con las indicaciones de transporte y de bioseguridad hasta entregar la muestra en Anatomía Patológica del HBV. Trasladar a Cesfam el libro de trazabilidad de Pap a APA- HBV firmado por funcionario que recepciona las citologías en Anatomía Patológica.

6. Definiciones

Biopsia: remoción de células o tejidos orgánicos para ser examinados macro y microscópicamente con la finalidad de formular un diagnóstico. Toma de biopsia: Procedimiento quirúrgico de baja complejidad mediante el cual se realiza una escisión parcial o completa de una lesión en tejido blando para enviar la muestra a su respectivo estudio anatomopatológico. Procedimiento quirúrgico de baja complejidad: Procedimiento mínimamente invasivo, con bajo riesgo de hemorragia, que se practica bajo anestesia local. Citología: estudio microscópico de células obtenidas por exfoliación, en este caso se refiere a la toma de muestra Papanicolau. Papanicolaou (PAP): Procedimiento clínico mediante el cual se obtienen células del cuello del útero o de la cúpula vaginal en mujeres histerectomizadas, para su observación microscópica con el objetivo de pesquisar precozmente cáncer cérvico uterino y recidiva en el caso de mujeres histerectomizadas por cáncer cervico uterino. Muestra: parte o cantidad pequeña de un sitio anatómico que se considera representativa del total y que se toma o se separa de ella con ciertos métodos para someterla a estudio como análisis y experimentación. Lámina: Porta objeto rectangular de vidrio, con placa esmerilada en un extremo, donde se extiende el material biológico de citología para PAP. Muestra rechazada: corresponde a una muestra en que se pesquisó alguna incongruencia que no permite asegurar su trazabilidad. RCO, muestra con observaciones: muestra en que se pesquisó alguna incongruencia, rectificable y que no altera la trazabilidad. Trazabilidad: conjunto de procedimientos pre establecidos que permiten identificar el histórico, c la ubicación y la trayectoria de una muestra de biopsia o citológica a lo largo de todo el proceso, desde la fase pre analítica hasta la entrega del resultado al paciente y archivo de copia en ficha clínica. Contenedor primario: recipiente rígido y hermético que contiene y protege la muestra.

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Contenedor secundario: protege al recipiente primario y es utilizado para el traslado hacia Anatomía patológica, su finalidad es proteger la integridad de la muestra en caso de accidente, por ejemplo, un derrame. APA: Sub departamento de Anatomía Patológica TENS: Técnico de enfermería de nivel Superior. HBV: Hospital Base Valdivia VPH: Virus papiloma humano TRH: terapia hormonal de reemplazo. NIE: Neoplasia intraepitelial. FUR: fecha última regla. CaCut: Programa de cáncer cervicouterino

Libro trazabilidad de Biopsias: Libro foliado en el que se registran las biopsias y permite verificar la trazabilidad de éstas. Libro de PAP: libro foliado donde se registran, para control interno, las usuarias que se han practicado el examen, datos de contacto y resultado de los PAP. Planilla de PAP: planilla donde se registran las usuarias a las que se les ha tomado el examen PAP a fin de entregarla a digitador GES y facilitar el consolidado posterior de las muestras.

7. Desarrollo

7.1 Actividades del procedimiento para biopsia

7.1.1 REGISTROS

A) Solicitud de biopsia

Es un requisito fundamental que la solicitud de biopsia, (Anexo N°1) cuente con la identificación completa del paciente, datos de la muestra y antecedentes clínicos. La solicitud debe ser llenada por el médico con letra clara y legible, no se utilizarán abreviaturas. En caso de delegar esta acción a otro funcionario, debe ser revisada por el médico y posteriormente firmada, ya que éste es el último responsable de la información contenida en ella. Se debe tener presente que APA-HBV, rechaza todas las muestras cuyas solicitudes y/o etiquetas son ilegibles o faltan requisitos mínimos obligatorios.

Los requisitos mínimos obligatorios que deben estar en la solicitud de examen son: 1. Nombre y apellidos del paciente. (1 nombre y 2 apellidos).

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2. RUN (este será el código de identificación único). En caso de personas extranjeras colocar número de su documento de identificación.

3. Procedencia (Centro en el que se obtiene la muestra). 4. Destino (lugar al cual será enviado el resultado). 5. Sitio anatómico del cual se obtiene la muestra o tejido. 6. Nº de frascos. 7. Nº de muestras. 8. Fecha de toma de la muestra. 9. Nombre legible del médico responsable de la toma de muestra (1 nombre y 1

apellido), se acepta timbre. 10. Firma del profesional solicitante.

Son requisitos exigibles como parte de una buena práctica clínica (no obligatorios, pero ante su ausencia la muestra se recepcionará con observaciones)

1. Diagnóstico clínico 2. Antecedentes clínicos 3. Tratamientos previos (si corresponde a una neoplasia previamente tratada)

B).- Libro de trazabilidad (Libro de Biopsias)

Libro de biopsias o de trazabilidad: es un libro foliado, que debe tener en su portada “Registro trazabilidad biopsias” con la fecha de inicio del libro para el registro del proceso desde el momento de la toma de la muestra de biopsia, su entrega en Subdepartamento de Anatomía Patológica HBV y fecha recepción del resultado. Deberá registrarse la totalidad de ítems descritos con lápiz de tinta indeleble, letra clara y legible.

Cada una de las muestras debe ser registrada en este libro el cual contiene: a) Número correlativo por cada contenedor, no por paciente y que se reinicia cada

mes con N° 1 b) Fecha de la toma de muestra c) Nombre y dos apellidos del usuario/a d) RUN del usuario /a e) N° de frascos /N° de muestras f) Tipo de muestra g) Teléfono de contacto del usuario h) Nombre del profesional que obtiene la muestra i) Nombre y apellido o firma de TENS responsable del envío. j) Fecha, nombre y apellido o firma de estafeta o TENS volante que transporta las

muestras a anatomía patológica. k) Fecha, nombre y apellido y/o firma de quien recibe en anatomía patológica.

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l) Fecha de recepción de resultado de la biopsia, Encargado(a) de procedimientos quirúrgicos de baja complejidad.

Errores de registro Si se produce un error al registrar, el responsable del registro tachará toda la fila que contenga el registro correspondiente al paciente y anotará error de registro. No se permite uso de corrector ni doble registro en la misma celda. Se registrará nuevamente la información en fila siguiente utilizando el mismo número correlativo, para identificar que es la misma muestra y no una nueva. Para evitar errores el libro se llenará una vez terminados los procedimientos. Si una muestra para biopsia es rechazada, una vez corregido el error, se debe reiterar el registro en la fila inmediatamente disponible, manteniendo el número correlativo.

C). - Libro de recepción de resultado de biopsias de procedimientos quirúrgicos de baja complejidad de Secretaría Es un libro foliado donde secretaria de Dirección registra fecha y número de referencia del sobre que contiene el resultado de biopsia enviado por Oficina de Partes de HBV y la entrega, dentro de 24 horas hábiles, del sobre a encargado(a) de procedimientos quirúrgicos de baja complejidad o a su reemplazante.

7.1.2.- Rotulación

Obtenida la muestra inmediatamente debe ser rotulada. La rotulación debe ser realizada confirmando la identidad del usuario desde su cédula de identidad, registrando en forma legible, completa y sin enmendar datos. Se utilizará lápiz con tinta oscura e indeleble, para el etiquetado (en el contenedor y no en la tapa). Es obligatorio que se registre:

1) Identificación del paciente: 1 nombre y 2 apellidos 2) RUN del usuario (en personas extranjeras colocar número de documento de

identificación) 3) Sitio anatómico del cual se obtiene la muestra 4) Contenedores enumerados en los casos que aplica

Como parte de una buena práctica clínica también se debe registrar: 1) Tipo de muestra 2) Nº de muestras por frasco 3) Fecha de obtención de la muestra 4) Nombre del médico o profesional que obtiene la muestra

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7.1.3 Conservación de la muestra

Una vez terminado el procedimiento, Tens ordena todas las muestras de biopsias con sus respectivos formularios, coteja que cumplan con los requisitos descritos y las dispone en un contendor secundario, a temperatura ambiente, que no supere los 25° C (no se deben refrigerar). El contenedor deberá cumplir con las siguientes características: • De material plástico duro y hermético para evitar derrames. • En su exterior debe estar rotulado con una etiqueta que especifique que contiene muestras de biopsias y el rotulo de riesgo biológico.

7.1.4 Custodia de la muestra

Las muestras tomadas quedan bajo custodia en un mueble con llave y conservadas en envase herméticamente cerrado, a temperatura ambiente, que no supere los 25° C (no se deben refrigerar), con acceso restringido al personal hasta su traslado.

7.1.5 Traslado de muestras a APA

Todas las muestras deben llevar anexado, la solicitud de biopsia, fotocopia de cédula de identidad, certificado de previsión y comprobante de pago en los casos que corresponda. Estos documentos deberán ir junto al libro de trazabilidad.

El traslado se realizará a través de estafeta o tens volante, por lo que la unidad de transporte quedará en condiciones de ser trasladada el día anterior.

Estafeta o tens volante retira en la mañana junto con libro trazabilidad de biopsias.

El personal que traslada la muestra debe realizarlo en contenedor secundario hermético de material rígido con asa y cumplir con las medidas de bioseguridad. El personal que realiza transporte debe tener capacitación en precauciones estándar.

El traslado de la muestra, lo realizará el funcionario (estafeta o tens volante) cuyo nombre o firma está registrado en el libro de trazabilidad de biopsia, labor que es intransferible.

7.1.6.- Recepción en Anatomía Patológica HBV.

Estafeta o tens volante traslada muestras de biopsias a APA-HBV con la documentación correspondiente.

Funcionario/a de APA-HBV coteja que las muestras cumplan con requisitos, recepciona y coloca su nombre y/o firma en el libro de trazabilidad de biopsias.

Estafeta o tens volante regresa a Cesfam con libro de trazabilidad de biopsias y lo entrega a encargada o Tens de Procedimientos quirúrgicos de baja complejidad.

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7.1.7.- Recepción y entrega de los resultados

Enfermera coordinadora de procedimientos quirúrgicos de baja complejidad revisa el registro de los informes enviados versus los informados y registra fecha de recepción de resultado en libro de trazabilidad para corroborar que se haya efectuada efectivamente el análisis del examen respectivo. Si hay discordancia debe contactarse con APA- HBV, para solicitar el resultado. Los informes impresos se despachan desde APA- HBV a través de oficina de partes, en sobre sellado, el cual es recibido por secretaria del Cesfam, quien lo entrega a encargada de Procedimientos quirúrgicos de baja complejidad, para el registro de resultados en RAS y posterior entrega a unidad de archivo, para ser adjuntado a ficha clínica de papel.

Los resultados normales son notificados en control del usuario, y si este los solicita previamente, la profesional encargada de procedimientos quirúrgicos de baja complejidad tendrá acceso para su impresión y entrega al usuario desde la plataforma CORE del HBV.

En caso de un resultado critico timbrado como “prioridad” la encargada de procedimientos quirúrgicos de baja complejidad debe informar a médico que realizó el procedimiento y a SOME central para agendar a usuario dentro del plazo de 5 días hábiles con el fin de realizar la notificación y gestionar la citación correspondiente.

7.2 Actividades del procedimiento para citologías (PAP)

7.2.1 REGISTROS

A).- Solicitud de examen citológico

Debe contener toda la información requerida en el formulario de solicitud Papanicolau (Anexo N° 2) con letra legible o imprenta, con lápiz azul o negro. Dicha solicitud debe contener como datos mínimos:

- Nombre completo del responsable de la toma de muestra (un nombre y dos apellidos). Puede ser reemplazado por timbre.

- RUN de usuaria.

- Nacionalidad

- Cesfam y Sector de procedencia.

- Nombre completo de usuaria.

- Fecha de nacimiento.

- Dirección

- Teléfono de contacto.

- Fecha toma de PAP

- Motivo de examen

- Órgano

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- Tipo de muestra.

- Aspecto del cuello

- FUR o menopausia.

- Terapia de reemplazo hormonal (TRH)

- Gestación actual

- Métodos Anticonceptivos.

- Amenorrea/ tipo de

- Vacuna VPH

- Estado del examen (nuevo, vigente, atrasado) Recomendaciones de llenado de solicitud

- Si no cuenta con algún antecedente registrar sin antecedente. - Respetar casillero de uso exclusivo del laboratorio.

B).- Nomina de Pap Es la nómina de Pap tomados (Anexo N° 3), se hace en triplicado y contiene los siguientes datos:

Procedencia

Fecha de envío

Nombre de matrona responsable y su correo electrónico

Número, Identificación de paciente (Run, 2 nombres, 2 apellidos), fecha de nacimiento, indicar si se tomó muestra de VPH.

Total de frotis, total VPH

Responsable del envío y su firma

Nombre de responsable del traslado de las muestras y su firma

Responsable de la recepción en APA-HBV con su firma y la fecha de recepción.

Una nómina es devuelta al Cesfam y dos copias quedan en APA-HBV.

C).- Planilla digitador Ges Registro que completa diariamente Tens de sector con información de Pap tomados y que entrega a digitador GES.

D).- Libro de Pap Libro foliado donde se registra los Pap tomados y su resultado, ordenado por fecha y alfabeto por apellido paterno, ingresados por Matrón/a de sector o Tens.

E) Libro de trazabilidad de PAP: Libros foliados donde se registran todos los traspasos entre los distintos funcionarios que participan en el proceso desde la obtención de la muestra hasta la recepción de resultados por parte de matrona encargada de CaCut.

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F).- Libro de trazabilidad de PAP a APA - HBV Es un libro foliado donde se archiva el consolidado de las planillas de Pap tomados para su envío a APA-HBV, estas planillas van diferenciadas entre urbano y rural. Adicionalmente se registra el nombre y firma de matrona responsable del envío (Matrona encargada programa CaCut o quien la subrrogue), nombre y firma del TENS responsable del envío, Nombre y firma del responsable del traslado, nombre y/o firma de funcionario de APA que recepciona.

7.2.2- Rotulación

Antes de tomar la muestra, matrón/a rotula con lápiz grafito sobre el tercio superior de la franja esmerilada del portaobjetos con las iniciales (todas las iniciales de los nombres y dos apellidos o más en caso de ser compuesto) de la usuaria.

7.2.3 Conservación y custodia

• Una vez tomada la muestra, se deja en bandeja dentro de mueble (en box de matrón (a)) junto a hoja de solicitud.

• Antes que termine la jornada Tens revisa que coincida la muestra con solicitud y registra en libro de Pap de sector, en planilla GES y firma recepción en libro de trazabilidad de PAP. Una vez adosada la muestra a la orden de examen, ésta debe guardarse en caja de cartón o plástico, seca, protegida del polvo y sol directo, quedando la caja en unidad de preparación de sectores.

Una vez por semana Tens de sector los entrega a Tens responsable junto con planilla de envío, dejando registro de la recepción en libro de trazabilidad de PAP, quedando en custodia hasta su traslado en box de preparación del sector 1.

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7.2.4.- Traslado de muestras

a) Desde Posta Rural a Cesfam:

Tens volante traslada solicitud y muestras en caja de cartón y dentro de contenedor secundario de material rígido con logo “Muestras Pap”, entrega muestras a Tens responsable del CESFAM con nómina correspondiente dejando registro en libro de trazabilidad de PAP.

b) Desde los sectores (urbanos) hasta Box de TENS responsable

Tens de sector traslada solicitud y muestras en caja de material rígido con logo “Muestras Pap”, entrega muestras a Tens responsable del CESFAM con nómina correspondiente dejando registro en libro de trazabilidad de PAP.

c) De Cesfam a APA-HBV

La lámina con la muestra va dentro de hoja de solicitud doblada en cuatro y afirmada a ésta con clip, en caja de cartón lo que constituye el contenedor primario (uno para urbano y otro para rural) para evitar el quiebre de láminas. Adicionalmente, en contenedor secundario de plástico rígido y hermético debidamente señalizado.

Tens responsable completa planilla con todos los Pap tomados de sector urbano y rural, para su envío a APA- HBV con tres copias (1° en libro de trazabilidad de Pap a APA - HBV), 2° y 3° copia va dentro de caja de envío.

Tens entrega la caja con Pap y libro de trazabilidad de Pap a APA - HBV a responsable del traslado de la muestra (estafeta o TENS volante). Responsable del traslado de la muestra firma en este libro la recepción de las mismas.

El Servicio de APA- HBV ha establecido como horario de recepción de muestras de lunes a jueves de 8:00 a 12:00 hrs.

Las muestras serán transportadas por estafeta o TENS volante y entregadas en laboratorio de APA-HBV, dejando registro de nombre y/o firma de quien recepciona en “libro de trazabilidad de Pap a APA – HBV”.

7.2.5.- Recepción en Anatomía Patológica

Estafeta o tens volante traslada los Pap a Anatomía Patológica HBV, junto a planillas en triplicado y “libro de trazabilidad de Pap a APA – HBV”. Estafeta o tens volante entrega muestras de Pap y funcionario de APA- HBV coteja que se cumplan requisitos, registra su nombre y/o firma en “Libro de trazabilidad de Pap a APA – HBV”.

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Estafeta o tens volante regresa con “libro de Trazabilidad de Pap a APA – HBV” y planilla de envío, los que entrega a matrona de Programa CaCut o Tens responsable.

7.2.6.- Recepción en Cesfam

Matrona encargada de Programa CaCut recibe correo electrónico con resultados de Pap desde APA-HBV, las que se reenvían a matrón (a) de sector por correo electrónico en plazo de 24 hrs hábiles. Registra resultados en Ficha Clínica electrónica, en plazo no mayor a 30 días hábiles desde que recepciona resultados.

Matrona de sector registra estos resultados en el libro de Pap, actividad delegable a Tens bajo supervisión y realiza notificación de resultados críticos cuando corresponda según protocolo.

8. Distribución

- Dirección - Encargada de Procedimientos quirúrgicos de baja complejidad - Box de procedimientos quirúrgicos de baja complejidad - Encargada de programa CaCut - Box gineco- obstétricos - Box de preparación de sector

9. Documentación de referencia

Procedimientos de rotulación, traslado, recepción, registro y entrega de resultados de biopsias y exámenes citológicos, Unidad de Calidad y Seguridad del paciente, Subdepartamento de Anatomía Patológica, Hospital Base Valdivia, tercera edición, 2016.

Superintendencia de Prestadores, 2011. Monografía de apoyo a la acreditación N°4, Errores de identificación y trazabilidad de biopsias y componentes sanguíneos

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Anexo N° 1: Solicitud Biopsia

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Anexo N° 2: Solicitud PAP

Anexo N° 3

Nómina Pap

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Anexo 3: Nomina de PAP

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