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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACION DE POSTGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE
ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGÍA
TEMA
“UTILIDAD DE LA NEURONAVEGACIÓN EN CIRUGÍA DE EPILEPSIA
EN EL HOSPITAL PEDIATRICO “BACA ORTIZ” ENTRE LOS AÑOS
2013 - 2016”
AUTOR
DR. JORGE RODRIGO VILLACÍS SANDOVAL
TUTOR
DR. CARLOS VALENCIA CALDERÓN
AÑO
2016
GUAYAQUIL - ECUADOR
DEDICATORIA
A mi familia, en especial a mi esposa Nidya
Morales y a mis hijos Milena y Gabriel, con
todo mi amor les dedico todo este esfuerzo,
por el apoyo incondicional y ser mi
inspiración y fortaleza durante todo este
tiempo alejado de ustedes.
AGRADECIMIENTO
Al doctor Enrique Guzman Cottallt que bajo su tutela, cuidados y consejos fueron muy
valiosos para culminar un sueño que empezó muchos años antes.
A mi amigo incondicional Andrés Herrera Romero por su apoyo, por su ayuda, su paciencia y
por estar siempre cuando las cosas parecían que iban a ir mal, por tantas horas compartidas en
quirófano.
A mis padres Elsa y Jorge, a mi hermano Andrés por su confianza inquebrantable, por sus
palabras de apoyo, por su amor y paciencia.
Al Hospital Guayaquil por abrirnos las puertas y permitir que un sueño que parecía lejano se
plasme en una realidad.
A todas las personas que contribuyeron con un granito de arena para que ahora sea realidad la
meta cumplida.
i
RESUMEN
Se define como cirugía de epilepsia a todo procedimiento neuroquirúrgico que
tiene como propósito curar o aliviar los síntomas de la epilepsia. El neuronavegador
es una herramienta tecnológica sofisticada que cuenta con un ordenador potente con
un software específico que ayuda a crear un mapa tridimensional de la anatomía del
paciente El objetivo general fue demostrar la utilidad de la neuronavegación en la
planificación neuroquirúrgica en cirugía de epilepsia. Los objetivos fueron: Identificar
la incidencia de cirugía de epilepsia, establecer la utilidad de la neuronavegación,
determinar la correlación entre la cirugía de epilepsia con y sin el uso de
neuronavegación y diseñar un protocolo de diagnóstico y de uso de neuronavegación
en pacientes candidatos a cirugía de epilepsia. La metodología utilizada fue analítica
cuantitativa, no experimental, observacional, retrospectiva. El procesamiento de datos
se realizó con el programa informático IBM SPSS V24. Los resultados obtenidos
demostraron que, de las 47 cirugías realizadas (12 resectivas, 32 paliativas y 3
diagnósticas), en el 57.44% (27) se utilizó el neuronavegador, la edad media de los
pacientes fue 9.93 años. Con la neuronavegación se disminuyeron los días de
hospitalización en 6.68 días, el tiempo quirúrgico en 47.17 minutos y la cantidad de
hemorragia en 111.41 mililitros. Se concluye que el uso del neuronavegador en la
planificación y desarrollo de la cirugía es de utilidad ya que se redujo el tiempo
quirúrgico, los días de hospitalización, la cantidad de hemorragia y las complicaciones
postquirúrgicas
PALABRAS CLAVE: Epilepsia, Neuronavegación, cirugía de epilepsia, protocolo
de neuronavegación
ii
SUMMARY
Is defined as epilepsy surgery to all neuropsychology procedure the purpose of
which is to cure or relieve the symptoms of epilepsy, the neuronavegador is a
sophisticated technological tool that has a powerful computer with a specific software
that helps us to create a three-dimensional map of the patient's anatomy. The overall
objective was demonstrate the usefulness of the Neuronavigation in the
neuropsychology planning in epilepsy surgery, to identify the incidence of epilepsy
surgery, to establish the value of Neuronavigation, determine the correlation between
the epilepsy surgery with and without the use of Neuronavigation. The methodology
used was quantitative, non-experimental, observational, retrospective, the data
processing was carried out with the software IBM SPSS V24. The results were, 47 (12
resective surgery, palliative and diagnostic 332), 23 men and 24 women, average age
of 9.93 years. In 27 patients (57.44%), used the neuronavegador. In the group that used
the neuronavegador 8 patients (29.63%) complications, decreased the days of
hospitalization in 6.68 days, the surgical time in 68.95 minutes and the amount of
bleeding in 111.41 ml. Those who did not use neuronavegador (20 patients), 13 (65%)
complications we concluded that the use of neuronavegador in surgery is useful to
reduce the surgical time, the days of hospitalization, the amount of bleeding and
postsurgical complications
Keywords: Epilepsy, Neuronavigation, epilepsy surgery, protocol of
Neuronavigation
iii
ÍNDICE
RESUMEN .................................................................................................................... i
SUMMARY ................................................................................................................. ii
ÍNDICE ....................................................................................................................... iii
ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................. v
Índice de Gráficos ....................................................................................................... vi
indice de figuras ......................................................................................................... vii
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 1
CAPÍTULO I ................................................................................................................ 2
1 PLANTEAMIENTO DEL PLOBLEMA ............................................................. 2
1.1 Determinación Del Problema ........................................................................ 3
1.2 Preguntas De Investigación ........................................................................... 3
1.3 Justificación ................................................................................................... 4
1.4 Objetivos........................................................................................................ 4
1.4.1 Objetivo General .................................................................................... 4
1.4.2 Objetivos Específicos ............................................................................. 4
1.4.3 Hipótesis ................................................................................................. 5
1.4.4 Variables ................................................................................................ 5
1.4.5 Tipo De Variables .................................................................................. 5
CAPÍTULO II .............................................................................................................. 6
2 MARCO TEÓRICO ............................................................................................. 6
2.1 Teorias Generales .......................................................................................... 6
2.1.1 Epilepsia ................................................................................................. 6
2.2.1 Epilepsia Refractaria .............................................................................. 8
2.2.2 Cirugía De Epilepsia .............................................................................. 9
2.2.3 Imágenes En La Evaluación Preoperatorio De Epilepsia Refractaria .. 10
2.2 Teorias Sustantivas ...................................................................................... 13
2.2.1 Neuronavegación.................................................................................. 13
2.2.2 Cirugía De Epilepsia ............................................................................ 15
2.2.1 Epilepsias Tratables Mediante Cirugía Resectiva ................................ 17
2.2.2 Epilepsia Extratemporal ....................................................................... 23
2.3 Referentes Empíricos................................................................................... 25
CAPÍTULO III ........................................................................................................... 28
iv
3 MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................... 28
3.1 Materiales .................................................................................................... 28
3.1.1 Lugar De Investigaciòn ........................................................................ 28
3.1.2 Periodo De Investigación ..................................................................... 29
3.1.3 Recursos Empleados ............................................................................ 29
3.2 Universo Y Muestra .................................................................................... 30
3.2.1 Universo ............................................................................................... 30
3.2.2 Muestra ................................................................................................. 30
3.2.3 Criterios De Inclusión Y Excusión ...................................................... 30
3.3 Métodos ....................................................................................................... 31
3.3.1 Tipo Y Diseño De La Investigación..................................................... 31
3.3.2 Procesamiento De Los Datos ............................................................... 31
3.3.3 Operacionalización De Variables ......................................................... 32
3.3.4 Análisis De Datos ................................................................................ 34
3.4 Aspectos Éticos Y Legales .......................................................................... 34
3.5 Viabilidad .................................................................................................... 35
CAPÍTULO IV ........................................................................................................... 36
4 RESULTADOS, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..................... 36
4.1 Resultados.................................................................................................... 36
ANÁLISIS DE RESULTADOS ......................................................................... 36
4.2 Discusiòn ..................................................................................................... 40
4.3 Conclusiones................................................................................................ 43
4.4 Recomendaciones ........................................................................................ 44
5 PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO, Y DE USO DE NEURONAVEGACIÓN
EN PACIENTES CANDIDATOS A CIRUGÍA DE EPILEPSIA. ........................... 45
BIBLIOGRAFIA........................................................................................................ 50
6 ANEXOS ............................................................................................................ 56
v
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1.- Numero de cirugías total y cirugías de epilepsia con el uso de
neuronavegador realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de
Quito entre los años 2013 - 2016 _______________________________________ 56
Tabla 2.- Comparativa de complicaciones postquirúrgicas con y sin el uso de
neuronavegación realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de
Quito entre los años 2013 - 2016 _______________________________________ 56
Tabla 3.- Resultados del posquirúrgico con el uso de neuronavegador, tiempo
quirúrgico, sangrado y días de hospitalización, en cirugías de epilepsia realizadas por
el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 -
2016 ______________________________________________________________ 57
Tabla 4.- Resultados del posquirúrgico con el uso de neuronavegador, tiempo
quirúrgico, sangrado y días de hospitalización, en cirugías de epilepsia realizadas por
el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 -
2016 ______________________________________________________________ 58
Tabla 5.- Correlación entre procedimientos quirúrgicos realizados con y sin el uso de
neuronavegador, en cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del
Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016 _____________________ 58
Tabla 6.- Correlación de mortalidad con y sin el uso de neuronavegador, en cirugías
de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de
Quito entre los años 2013 - 2016 _______________________________________ 59
Tabla 7.- Correlación entre el tipo de cirugía y uso de neuronavegador, en cirugías de
epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito
entre los años 2013 - 2016 ____________________________________________ 59
vi
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1.- Incidencia del número de cirugías de epilepsia con el uso del
neuronavegador en cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del
Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016. ____________________ 36
Gráfico 2.- Correlación de complicaciones quirúrgicas con y sin el uso de
neuronavegación en en cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía
del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016. _________________ 37
Gráfico 3 Comparativa de resultados obtenidos de tiempo quirúrgico, sangrado y días
de hospitalización con y sin uso de neuronavegador en cirugías de epilepsia realizadas
por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 -
2016. _____________________________________________________________ 38
Gráfico 4.- Correlación de procedimientos quirúrgicos realizados con y sin el uso de
neuronavegador, en cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del
Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 – 2016. ____________________ 39
Gráfico 5.- Correlación de procedimientos quirúrgicos realizados con y sin el uso de
neuronavegador, en cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del
Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 – 2016. ____________________ 57
vii
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1.- Esquema de resección. A: corte basal. B: corte lateral, C: corte coronal,
STG: giro temporal superior T1, MTG: giro temporal medio T2, ITG: giro temporal
inferior, PHG: giro parahipocampal, FG: giro fusiforme, PCA: arteria cerebral
posterior, PCoA: ar __________________________________________________ 60
Figura 2.-Visión medial del lóbulo temporal, Ent: corteza enterorrinal, rh: surco rinal,
ICA: arteria carótida interna, BA: arteria basilar, PCA: arteria cerebral posterior,
MCA: arteria cerebral media, III: Tercer nervio craneal, OPT: tracto óptico. _____ 60
Figura 3.- Incisión de piel tipo “T” de Kempe, utilizada en la realización de
hemisferectomía funcional Fuente: (Olivier, Boling, & Tanriverdi,
2012) _____________________________________________________________ 61
Figura 4.- La línea punteada indica la extensión de la resección de la hemisferectomía
funcional. A vista de la cara lateral del hemisferio cerebral. B vista de la superficie
mesial, la extensión de la resección incluye el área central y pericentral y se continúa
realizando desconexiones a lo largo del área subcallosa frontal y parieto occipital más
lobectomía temporal. _________________________________________________ 61
Figura 5.- Posición, craneotomía y exposición durante la callosotomía
Fuente: (Chang, Rowland, & Barbaro, 2012) ______________________________ 62
Figura 6.- Corte cornal que demuestra los planos durante la disección quirúrgica en el
abordaje interhemisférico para la realización de callosotomía. (1) plano subdural a lo
largo de la hoz, (2) plano subaracnoideo entre el giro del cíngulo, SSS: seno
longitudinal superior, ISS: seno longitudinal inferior, CmaA: arteria calloso marginal,
PCaA: arteria pericallosa. Fuente: (Chang, Rowland, & Barbaro, 2012) ________ 62
Figura 7.- Flujograma a seguir en pacientes con Epilepsia Refractaria __________ 66
Figura 8.- Imagen de tractografía que muestra fibras de proyección, asociación y
comisurales. ________________________________________________________ 68
Figura 9.- Nueva clasificación de Epilepsia propuesta por la ILAE en el año 2017. 68
Figura 10.- Sistema de Neuronavegación BrainLab _________________________ 69
viii
Figura 11.- Fusión de imágenes. ________________________________________ 70
Figura 12.-Planeación quirúrgica posterior a la creación de objetos y cálculo de
volumetría _________________________________________________________ 72
Figura 13.-Registro y uso intraoperatorio en cirugía de epilepsia del sistema de
Neuronavegación____________________________________________________ 73
Figura 14.- Flujograma de Uso de Neuronavegador _________________________ 74
1
INTRODUCCIÓN
La epilepsia refractaria (resistente a fármacos) afecta aproximadamente al 25% de los
pacientes que sufren esta enfermedad, el pobre control de las crisis hace que esta enfermedad
llegue a ser incapacitante, con una incierta calidad de vida tanto para los pacientes como para
la familia, la búsqueda de nuevas estrategias terapéuticas es de suma importancia para tratar de
mejorar la calidad de vida de estos pacientes, en la actualidad la cirugía es como tratamiento
de primera línea en caso de fracaso terapéutico a los fármacos antiepilépticos.
El trabajo de investigación tuvo como objetivo demostrar la utilidad de la cirugía de
epilepsia con el uso de neuronavegador en la planificación quirúrgica, en la disminución de
complicaciones trans y postquirúrgicas, del tiempo quirúrgico, de la cantidad de sangrado y de
los días de hospitalización.
El neuronavegador utiliza un potente ordenador, que consta de un software específico,
el cual es capaz de procesar las imágenes radiológicas digitalizadas en formato DICOM, para
luego fusionarlas, es decir emparejarlas con estructuras anatómicas reales, creando un atlas
anatómico tridimensional propio de cada paciente, la gran utilidad del neuronavegador en la
cirugía de epilepsia radica en identificar áreas elocuentes, territorios vasculares, relaciones
anatómicas del área de interés.
Para que un paciente presente epilepsia refractaria intervienen factores genéticos,
estructurales, culturales, sociales, e incluso políticos ya que nuestro país aún no cuenta con una
legislación en epilepsia, existen pocos centros con personal capacitado e infraestructura
necesaria para realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno, el alto costo del sistema de
neuronavegación hace que exista un déficit en la realización de cirugía de epilepsia con
neuronavegación, el retardo en diagnóstico y tratamiento hace que los pacientes presenten un
mayor deterioro cognitivo, sean una carga social, y tengan el riesgo de muerte súbita a edades
tempranas.
El problema planteado en esta investigación, fue el déficit en la realización de cirugía
de epilepsia con el uso del neuronavegador en nuestro país, el estudio fue realizado en pacientes
atendidos en los servicios de Neurología y Neurocirugía del Hospital Pediátrico Baca Ortiz
ubicado en la ciudad de Quito, diagnosticados de epilepsia refractaria, quienes fueron
analizados por el comité de multidisciplinario de epilepsia y considerados candidatos
quirúrgicos.
2
CAPÍTULO I
1 PLANTEAMIENTO DEL PLOBLEMA
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su informe anual menciona que en el
año 2017 existen aproximadamente 50 millones de personas al redor del mundo que sufren
epilepsia. El 80% de los casos se encuentran en países con ingresos medios y bajos (40 millones
de personas), el 20% de estos casos viven en América Latina y el Caribe (aproximadamente 5
millones). Según la OPS en el año 2013 en América Latina y el Caribe más del 50% de los
pacientes diagnosticados de epilepsia no recibieron ningún tipo de atención médica. El 80% de
los países de América Latina no cuentan con una legislación relacionada a la epilepsia.
En Ecuador existen entre 160.000 y 435.000 pacientes con epilepsia aproximadamente,
alrededor del 25% presentan mala respuesta al tratamiento farmacológico (entre 32.000 y
87.000 pacientes con epilepsia refractaria), el 40% de estos pacientes son candidatos para algún
tratamiento quirúrgico, lo que representa entre 12.000 y 34.000 pacientes, el 80% de los
pacientes con epilepsia refractaria son menores de 35 años lo ocasiona una carga para el estado.
En el año 2013 la OPS reportó que no existen programas, políticas de salud, ni ninguna
legislación relacionada con epilepsia en nuestro país, y que sólo existen 2 centros
especializados para la atención de pacientes con epilepsia refractaria, en los cuales se realizan
aproximadamente 10 cirugías de epilepsia al año. (“Epilepsia en Latinoamérica : experiencias,”
2013)
Para que un paciente desarrolle refractariedad a los fármacos antiepilépticos (FAEs)
intervienen factores, genéticos, estructurales, infecciosos, metabólicos, inmunológicos,
culturales y sociales, esto ocasiona que exista un número elevado de pacientes con epilepsia
refractaria, nuestro país aún no cuenta con una legislación en epilepsia, el costo elevado de
equipos, el déficit de especialistas en epilepsia hacen que la cirugía con el uso de
neuronavegador aún sea deficiente en nuestro medio, los pacientes hasta ser operados presentan
un mayor deterioro cognitivo, son una carga social, y corren el riesgo de muerte súbita a edades
tempranas.
El problema planteado en este trabajo, es el déficit de la cirugía de epilepsia con el uso
de neuronavegación en el país, el estudio se lo realizó en pacientes atendidos en el Hospital
3
Baca Ortiz de la ciudad de Quito, diagnosticados de epilepsia refractaria, quienes fueron
analizados por el comité de multidisciplinario de epilepsia y considerados candidatos
quirúrgicos.
1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
En Ecuador existen entre 160.000 y 435.000 pacientes con epilepsia, alrededor del 25%
presentan mala respuesta al tratamiento farmacológico, el 40% de estos pacientes son
candidatos para algún tratamiento quirúrgico, el 80% de los pacientes que requieren cirugía
son menores de 35 años (estigma social, pérdida productiva). Constituyen un grupo importante
de consumo de recursos sanitarios públicos.
El trabajo de investigación se realizó en la ciudad de Quito que cuenta con un único
hospital pediátrico (“Hospital Pediátrico Baca Ortiz”), alberga a una población de 2.576.287
habitantes, el hospital es un centro de referencia para aproximadamente 725.000 habitantes
menores de 15 años. El periodo de realización fue entre los años 2013 al 2016, se incluyeron
todos los pacientes con epilepsia refractaria que fueron catalogados aptos para cirugía por el
comité multidisciplinario de epilepsia.
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
• ¿Cuál incidencia de cirugía de epilepsia se ha realizado con el uso de
neuronavegación en el Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016?
• ¿Qué utilidad tiene la neuronavegación en la realización de cirugía de epilepsia
para disminuir las complicaciones intraoperatorias, en pacientes quienes han sido
considerados para el procedimiento quirúrgico?
• ¿Es factible la realización de un protocolo para el uso de neuronavegación en
cirugía de epilepsia?
• ¿Existe una correlación entre la cirugía de epilepsia realizada con y sin el uso
de neuronavegador?
4
1.3 JUSTIFICACIÓN
La cirugía de epilepsia es un tratamiento que todavía no es explotado al máximo por lo
que existe un déficit, incluso en países desarrollados como Estados Unidos. En nuestro país
son escasos los centros donde se realizan este tipo de cirugías con el uso de neuronavegación,
el trabajo de investigación se justifica con el diseño de un protocolo protocolo de manejo de
epilepsia refractaria, y uso de neuronavegación en pacientes sometidos a cirugía con el objetivo
de optimizar el tiempo quirúrgico y disminuir las complicaciones relacionadas a la cirugía.
El trabajo de investigación no tuvo ningún impedimento, en el Hospital pediátrico Baca
Ortiz ya que existe una Clínica de epilepsia manejada por epileptólogos, un comité
multidisciplinario que analiza, discute y toman decisiones en cuanto al manejo y las alternativas
terapeuticas de todos los casos diagnosticados de epilepsia refractaria, cuenta con un sistema
de neuronavegación de última generación con una estación de trabajo donde se procesan,
analizan, se fusiona y se realiza la planificación quirúrgica, el día o días antes de la cirugía.
1.4 OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad de la neuronavegación en cirugía de epilepsia realizada
en el Hospital Pediátrico “Baca Ortiz” en los años 2103 – 2016.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Identificar la incidencia de cirugía de epilepsia realizadas con el uso de
neuronavegación en pacientes atendidos en el Hospital Baca Ortiz en el periodo 2013 –
2016, en el área de Neurología y Neurocirugía mediante la revisión de historias clínicas
y protocolos operatorios.
2. Establecer la utilidad de la neuronavegación en cirugía de epilepsia al disminuir
las complicaciones intraoperatorias en pacientes atendidos en el Hospital Baca Ortiz en
el periodo 2013 – 2016, considerados como candidatos quirúrgicos en el comité
multidisciplinario de Epilepsia.
5
3. Determinar la correlación entre la cirugía de epilepsia con y sin el uso de la
neuronavegación
4. Diseñar un protocolo de manejo de epilepsia refractaria, y de uso de
neuronavegación en pacientes sometidos a cirugía de epilepsia.
HIPÓTESIS
La neuronavegación es una herramienta de mucha utilidad en la planificación pre y
transquirúrgica en cirugía de epilepsia ya que nos ayuda a elegir la vía más segura, para
alejarnos de áreas elocuentes y estructuras vasculares, lo que se reflejaría en la disminución de
tiempos quirúrgicos, de sangrado transoperatorio, de los días de hospitalización y de
complicaciones asociadas a la cirugía,
VARIABLES
Se tomaron en cuenta variables de edad, sexo, tipo de epilepsia, tipo de cirugía, tiempo
quirúrgico, hemorragia, mortalidad, además del uso de neuronavegador en la cirugía de
epilepsia
TIPO DE VARIABLES
a) Variable dependiente. - Neuronavegación
b) Variable independiente. - Cirugía de epilepsia
c) Variables intervinientes. – Edad, sexo, tipo de epilepsia, tiempo quirúrgico,
hemorragia, mortalidad.
6
CAPÍTULO II
1 MARCO TEÓRICO
2.1 TEORIAS GENERALES
EPILEPSIA
La ILAE (Liga internacional Contra la Epilepsia) y el IBE (Departamento Internacional para
la Epilepsia) acordaron que lo mejor es considerar a la epilepsia como una enfermedad y no
como un trastorno, debido a que en sí el término “trastorno” no es bien interpretado por el
paciente o sus familiares, lo que provocó una minimización de la gravedad de la enfermedad.
(Fisher, Cross, French, et al., 2017)
El paciente con epilepsia está en riesgo de ser estigmatizado, desencadenado secuelas
tanto cognitivas, como psicológicas, sociales, y económicas. Fisher et al mencionan que
después de presentar una crisis única no provocada el riesgo de presentar una nueva crisis es
del 40–52 %, con dos convulsiones no febriles no provocadas la probabilidad es del 73% en
los próximos 4 años. (Fisher, y otros, 2014)
“La ILAE define a la Epilepsia como una enfermedad cerebral que se caracteriza por
cualquiera de las siguientes circunstancias:
1. Al menos dos crisis no provocadas (o reflejas) con >24 h de separación
2. Una crisis no provocada (o refleja) y una probabilidad de presentar
nuevas crisis durante los 10 años siguientes similar al riesgo general de recurrencia (al
menos el 60 %) tras la aparición de dos crisis no provocadas
3. Diagnóstico de un síndrome epiléptico.” (López Gonzalez, y otros,
2015)
“Se denomina crisis epiléptica a la aparición transitoria de signos y/o síntomas
provocados por una actividad neuronal anómala excesiva o simultánea en el cerebro. La
epilepsia es un trastorno cerebral que se caracteriza por una predisposición continuada a la
aparición de crisis epilépticas y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas
7
y sociales de esta enfermedad. La definición de epilepsia requiere la presencia de al menos una
crisis epiléptica” (Fisher, y otros, 2014).
La epilepsia es uno de los padecimientos neurológicos crónicos más frecuentes a nivel
mundial, un diagnóstico errado lleva a un tratamiento errado y por ende a una inversión
económica importante, constituyendo una carga económica y social para el estado. La
clasificación de la epilepsia es básica para entender la fisiopatología de la crisis y personalizar
el tratamiento, para lograr mejores resultados. (Fisher, Cross, French, et al., 2017)
Según el doctor Robert Fisher profesor de Neurología y Ciencias neurológicas en la
Universidad de Stanford “La terapia más adecuada para un paciente con epilepsia pasa por
conocer bien el tipo de crisis que sufre”.
La ILAE en el 2017 en base a este concepto diseña y modifica la clasificación antigua
y la enfoca no sólo al personal médico, sino también a que los pacientes y sus familiares
comprendan mejor el tipo de convulsiones que padecen, su clasificación, el pronóstico y
tratamiento. Se basa en la clínica que presentan las crisis, las cuales son categorizadas como
focales o generalizadas, las crisis focales pueden o no cursar con alteraciones de la consciencia
y pueden iniciar con sintomatología motora como por ejemplo atonías, espasmos clonus,
automatismos, actividad hipercinética, mioclonías o actividad tónica. (Fisher, Cross, D’Souza,
et al., 2017)
Las crisis focales no motoras pueden manifestarse por disfunciones autónomas,
alteraciones conductuales, cognitivas, emocionales o sensoriales. Dada la amplia gama de
manifestaciones de inicio de la actividad epileptiforme, la primera manifestación va a definir
el tipo de convulsión, ya que se pueden presentar otros signos y síntomas asociados a la crisis
convulsiva. Ejemplo de esto es que las crisis focales pueden convertirse en tónico clónicas, las
crisis generalizadas involucran generalmente a redes corticales bilaterales.
Las crisis generalizadas pueden ser motoras (tónicas, clónicas, mioclónicas,
mioclónicas tónico clónicas, mioclónicas atónicas, atónicas, espasmos epilépticos), o no
motoras conocidas como ausencias (ausencias típicas, atípicas, mioclónicas, o mioclonías
ocualres). Dentro de esta clasificación se considera las crisis de origen desconocido que pueden
ser motoras, no motoras y no clasificadas. (Fisher, Cross, D’Souza, et al., 2017)
8
Esta nueva clasificación propuesta por la ILAE establece una estructura que consta de
tres niveles múltiples:
El primer nivel hace referencia al tipo de convulsiones, se clasifican en función a su
origen pudiendo ser de focales, generalizadas o desconocido. El segundo nivel se centra en el
tipo de epilepsia que el paciente presenta (focales, generalizadas, una combinación de las dos
o desconocidas). El tercer nivel hace referencia a los síndromes epilépticos. (Scheffer et al.,
2017).
Un punto importante de la nueva clasificación es el énfasis en determinar las causas de
la epilepsia, es de mucha importancia para optimizar el tratamiento, por esta razón la ILAE
propone 6 causas principales: Estructurales, Genéticas, Metabólicas, Inmunes, Infecciosas,
Desconocidas
EPILEPSIA REFRACTARIA
Según la ILAE epilepsia refractaria es “aquella en la cual se ha producido el fracaso a
2 ensayos de fármacos antiepilépticos (FAE), en monoterapia o en combinación, tolerados,
apropiadamente elegidos y empleados de forma adecuada, para conseguir la ausencia
mantenida de crisis”.
Los niños o adolescentes presentan epilepsia refractaria cuando “cuando presenta una
o más crisis por mes, en un período no menor de dos años, tratado con tres anticonvulsivantes,
solos o combinados” (Herrera, y otros, 2012), las causas más frecuentes de epilepsia en este
grupo son las displasias corticales que pueden ser focales, multilobulares o hemisféricas,
tumores cerebrales de bajo grado, en menor frecuencia los quistes aracnoideos, patologías
vasculares de tipo malformación arterio venosa o secundarios a lesiones focales como
traumatismos, infecciones del sistema nervioso o isquemia.
La epilepsia refractaria afecta aproximadamente a una cuarta parte de los pacientes que
sufren de epilepsia. El mal control de las crisis aumenta el riesgo de alteraciones psicosociales,
de muerte a edades tempranas debido a traumatismos, afectando de sobre manera la calidad de
vida. (López Gonzalez, y otros, 2015)
Concentraciones séricas adecuadas de los FAE, logran atravesar la barrera
hematoencefálica para cumplir su acción terapéutica, la distribución del medicamento depende
9
de varios factores, uno de los más importantes es la liposolubilidad. Niveles parenquimatosos
bajos a pesar de tener concentraciones séricas adecuadas se relacionan con un mal control de
las crisis, este fenómeno ocurre debido a que en las células endoteliales disminuyen las
proteínas transportadoras. (Orizaga Iris et al., 2008) refiere que se ha encontrado estas proteínas
en forma ectópica en astrocitos y neuronas.
Las causas de epilepsia refractaria son: 1) Diagnóstico incorrecto, 2) clasificación
inadecuada, 3) mala elección de los FAEs, 4) dosis insuficiente y/o combinaciones erróneas,
5) defectos en la absorción intestinal o pacientes que metabolizan inusualmente más rápido la
droga, 6) stress mantenido, 7) alteraciones emocionales o de personalidad que interfieran con
la toma de los FAEs, 8) lesión estructural cerebral, 9) enfermedades progresivas del Sistema
Nervioso Central, 10) síndromes epilépticos generalizados sintomáticos y/o criptogénicos”
(Bender del Busto, 2007).
CIRUGÍA DE EPILEPSIA
Se denomina cirugía de epilepsia a todo procedimiento neuroquirúrgico que tiene como
propósito curar o aliviar las crisis convulsivas, independientemente de si se trate de cirugía
resectiva, funcional o paliativa. (Jimenez Torres, Aliaga Rocabado, & Torrejón López, 2014)
La Academia Americana de Neurología (AAN) recomienda que los pacientes con crisis
convulsivas focales con generalización secundaria o en los casos en los que ha fracasado los
FAEs de primera línea, se tiene que considerar el tratamiento quirúrgico como alternativa
terapéutica válida. En Estados Unidos se realizan aproximadamente 1500 cirugías de epilepsia
por año, pero el número es bajo en relación a los 750 000 casos de epilepsia refractaria, lo que
nos lleva a concluir que la cirugía como tratamiento terapéutico para la epilepsia resistente a
fármacos aún es subutilizada incluso en países desarrollados. (Nair, 2016)
Valencia et al, menciona que se han publicado varios ensayos clínicos sobre nuevas
estrategias terapéuticas para la epilepsia con niveles de evidencia Ib., en los cuales se demuestra
la eficacia y superioridad de la cirugía con respecto al tratamiento farmacológico. (Calderón et
al., 2015)
La posibilidad de conseguir un buen control dejando al paciente libre de crisis tras la
realización de cirugía es alta, sobre todo en los pacientes en los que se ha encontrado una lesión
estructural en la resonancia magnética o en epilepsias del lóbulo temporal. La colocación de
10
estimulador del nervio vago, o las desconexiones corticales múltiples son una buena opción en
pacientes con epilepsia multifocal. (Roessler, y otros, 2016)
Las indicaciones para realizar cirugía de epilepsia son:
• Paciente con un número elevado de crisis que sean tan incapacitantes o que estas
interfieran con las labores cotidianas. En los niños se debe valorar principalmente los
efectos adversos que producen los FAEs.
• Epilepsia refractaria con un tiempo de evolución de por lo menos 2 años, a no
ser que las crisis amenacen la vida.
• Síndromes epilépticos que sean tratables quirúrgicamente y que tras la cirugía
presenten secuelas aceptables considerando la situación basal del paciente.
Para considerar que un paciente es buen candidato para la cirugía de epilepsia debe
cumplir con uno o más de los siguientes puntos: a) Si la epilepsia está bien localizada y se
correlaciona con las pruebas realizadas, b) Que la localización del foco epileptogénico esté
lejos de regiones elocuentes del cerebro y c) Consideración de los riesgos para la cognición y
la memoria tras la realización de la cirugía. (López Gonzalez, y otros, 2015)
Dentro de las contraindicaciones para el procedimiento quirúrgico tenemos: la edad
(pacientes de edad avanzada en los que hay que valorar el riesgo beneficio), enfermedades
neurológicas progresivas con excepción de la encefalitis de Rasmussen la cual se beneficia de
sobremanera de la cirugía, enfermedades psiquiátricas, enfermedades asociadas, el coeficiente
intelectual menor de 70 constituye un factor de mal pronóstico más que una contraindicación
como tal.
IMÁGENES EN LA EVALUACIÓN PREOPERATORIO DE EPILEPSIA
REFRACTARIA
Las imágenes del encéfalo cumplen un papel fundamental en la evaluación de pacientes
con epilepsia, principalmente cuando se considera el tratamiento quirúrgico, en los últimos 20
años ha existido un desarrollo tecnológico importante en el campo de la epilepsia, sobre todo
con la mejora de equipos y software de resonancia magnética nuclear, en la actualidad se
cuenta ya con resonadores de 3 teslas e incluso de 7 teslas, que han revolucionado el abordaje
11
de estos pacientes encontrando lesiones que pasaban inadvertidas con equipos de 1,5 teslas.
(Duncan, Winston, Koepp, & Ourselin, 2016)
Se realizó un estudio retrospectivo entre los años 1995 y 2010, en el que 804 pacientes,
la mayoría con diagnóstico de epilepsia focal, que inicialmente contaban con RMN de 1,5 T,
se les realizó una nueva RMN de 3T y se encontró que en el 5% revelaron nuevos diagnósticos
principalmente esclerosis hipocampal, displasias corticales y tumores disembrioplasticos
neuroepiteliales (DNET), además en el 20% se tuvieron hallazgos incidentales dentro de estos
hallazgos positivos se encontraron esclerosis hipocampal en el 13%, alteraciones del desarrollo
cortical 8%, otras anormalidades 4%, y el 37% fueron estudios normales.(Winston et al., 2013).
Los protocolos básicos para la adquisición de imágenes en epilepsia fueron definidos
por la ILAE hace ya 19 años, con actualizaciones periódicas en base a los desarrollos
tecnológicos que se implementaron. La indicación es realizar una RMN estructural de encéfalo
que abarque todo el cerebro que sea desde la punta de nariz hasta el occipucio, con secuencias
T1 y T2- ponderado, con cortes lo más delgado posible en dos planos octogonales y secuencias
volumétricas en T1 para la reconstrucción 3D.
La secuencia FLAIR (recuperación de inversión atenuada de fluido) es de mucha
utilidad sobre todo en la esclerosis hipocampal. En Bonn, Alemania se analizaron RMN de
pacientes que fueron candidatos quirúrgicos por epilepsia refractaria, y se encontró que en 2740
pacientes fue factible la identificación de la zona epileptogénica, por lo que al protocolo
propuesto por la ILAE se añade la secuencia FLAIR y la T2 gradiente eco desde el 2008. (Saini
et al., 2009).
La resonancia magnética es el estudio de elección en el abordaje inicial de pacientes
con epilepsia para determinar y delimitar la zona epileptogénica, así como para delimitar las
estructuras aledañas. La resonancia funcional (RMN-f) tiene como papel localizar el hemisferio
dominante del lenguaje e identificar otras funciones superiores que podrían ser afectadas tras
la intervención quirúrgica.
La RMNf es una herramienta de gran valor que nos permite realizar un mapeo cortical
funcional no invasivo para localizar la corteza motora, sensitiva, áreas cognitivas y/o
funcionales del cerebro, el principio de la RMNf es captar los cambios de flujo y oxigenación
que ocurren en las zonas corticales de activación neuronal. El efecto BOLD (niveles
12
dependientes de oxigenación sanguínea por sus siglas en inglés) mide de los cambios en las
concentraciones de oxihemoglobina y desoxihemoglobina en sangre del parénquima cerebral.
Un estudio típico de RMNf, obtiene la respuesta por medio del BOLD durante la
ejecución de tareas encomendadas por el neuropsicólogo, estos cambios de oxigenación y flujo
son detectados en secuencias especiales de RMN, que en un inicio son de baja resolución y que
posteriormente realiza el coregistro con imágenes de alta resolución.
Si en la valoración inicial la RMN no muestra lesión estructural, es aconsejable repetir
el estudio utilizando equipos de resonancia de 3T o 7T, que utilicen hardware con nuevos
protocolos de adquisición de imágenes. (Lima Cardoso et al., 2017). Según John S. Duncan et
al, aproximadamente en el 15 – 30 % de los pacientes con epilepsia refractaria no es posible
identificar la zona epileptogénica y son estos pacientes los que se convierten realmente en un
reto. (Duncan, Winston, Koepp, & Ourselin, 2016).
La tomografía por emisión de positrones (PET), es una poderosa herramienta para la
adquisición de imágenes del sistema nervioso central, su inconveniente es el alto coste de
infraestructura y mantenimiento, la ventaja de este estudio es que nos da datos de alteraciones
del pH, tasas metabólicas de glucosa y flujo sanguíneo, permeabilidad de la barrera
hematoencefálica, etc. El PET utiliza varias moléculas radioactivas como oxígeno (O), carbono
(C), nitrógeno (N), flúor (F), cada uno con un tiempo de vida específico por ejemplo el O vive
2 minutos, F 109 minutos.
Estas moléculas radioactivas deben ser incorporadas a una serie de sustratos biológicos
como la glucosa y oxígeno, una vez que se tiene el sustrato final este es inyectado en el cuerpo
por vía intravenosa. La ventaja de tener moléculas con vida media corta es que da el tiempo
suficiente para la obtención de imágenes sin producir una exposición prolongada a la radiación.
Generalmente se usa la molécula compuesta por glucosa y flúor (fluorodeoxyglucosa), PET-
FDG.
PET-FDG puede ser utilizado en todos los pacientes en los que no se evidencia una
lesión estructural en la RMN, en pacientes con crisis parciales en el periodo ictal se evidenció
un incremento en el metabolismo de glucosa así como un incremento en el flujo sanguíneo
cerebral en el foco epileptógeno, La hiperperfusión disminuye gradualmente pero el
hipermetabolismo de glucosa persiste elevado por 24 o 48 horas posteriores a la crisis
13
convulsiva, para después observar un hipometabolismo interictal. (Duncan, Winston, Koepp,
& Ourselin, 2016a)
De no tener resultados positivos con el PET se generarían hipótesis de la ubicación de
la zona epileptgénica, y se debe realizar un registro de electroencefalografía intracranela (EEG-
intracraneal). El SPECT ictal (tomografía por emisión de protón único), imágenes magnéticas
y eléctricas de superficie, así como RMN-f y EEG simultáneos, son otras herramientas que se
puede utilizar para tratar de identificar la zona de inicio ictal.
Es necesaria la correlación de estudios de imagen como el SPECT, la resonancia
espectroscópica, DTI, para la localización precisa del foco epileptógeno en ausencia de lesión
estructural. El PET-FDG proporciona en detalle datos sobre el origen eléctrico de las crisis
gelásticas originadas por la presencia de hamartomas hipotalámicos, por ejemplo.
2.2 TEORIAS SUSTANTIVAS
2.2.1 NEURONAVEGACIÓN
El término neuronavegación según Watanabe, es un método de orientación espacial
intraoperatorio que se consigue a través de la superposición de las imágenes prequirúrgicas con
estructuras anatómicas reales operatorias. permitiendo al neurocirujano tener una guía
interactiva en tiempo real. Los primeros sistemas se desarrollaron independientemente en
Estados Unidos, Japón y Europa”. (Watanabe, Watanabe, Manaka, Mayanagi, & Takakura,
1987).
En los años ochenta se dio el desarrollo tecnológico de herramientas fundamentales
como fueron: 1) la computadora con mejores procesadores permitió manipular volúmenes de
datos de MRI o TAC (tomografía axial computarizada) a una mejor velocidad y costos
razonables. 2) mejora en la precisión espacial al realizar cortes finos de 1 milímetro en la TAC
y la RMN y 3) el desarrollo de digitalizadores 3D a un costo más bajo, llevaron al desarrollo
de sistemas estereotácticos sin marcos y de herramientas que fueron utilizadas
intraoperatoriamente como dispositivos apuntadores, (WINN, Missios , & Barnett, 2017).
La base de la neuronavegación fue la cirugía estereotáxica, es decir la orientación de un
objeto tridimensional en el espacio, esto se da a través de un sistema de triangulación satelital,
14
(en un inicio se realizó mediante coordenadas dentro del plano cartesiano), lo que permitió al
neurocirujano tener una guía continua durante toda la cirugía.
“La localización estereotáxica es una técnica neuroquirúrgica capaz de lograr la
localización y abordaje de cualquier punto o “target” intracraneal mediante un sistema de
coordenadas x, y, z, a través de un dispositivo que va unido a la cabeza del paciente y guiado
por imágenes de TAC, RMN, angiografía, o PET.” (Salva Camaño, 2011)
La neuronavegación consta de un potente computador cargado con un software
específico para este fin, el cual procesa las imágenes digitalizadas adquiridas con un protocolo
específico, las interacciona y las empata con estructuras anatómicas reales, obteniendo un mapa
anatómico tridimensional individualizo de cada paciente. Para el registro del paciente se
utilizan cámaras infrarrojas que el Dr. Henry Marsh las compara con los satélites que orbitan
alrededor de la tierra. (Calderón et al., 2015)
Por medio del uso de estas cámaras infrarrojas se identifican los instrumentos marcados
con esferas para dar la posición real durante toda la intervención quirúrgica, es decir el
neuronavegador cumple con la función de un GPS.
Para el uso intraoperatorio, los sistemas de neuronavegación deben relacionar la
localización física de un paciente con los modelos preoperatorios, mediante una transformación
que relaciona los dos paradigmas a través de un mapeo de paciente a imagen. (Gerard, y otros,
2017).
El reto diario que todos los neurocirujanos enfrentan durante cualquier procedimiento
quirúrgico son las distorsiones anatómicas causadas por la patología de base, la limitación del
campo visual que se tiene debido al tipo de abordaje, la misma localización anatómica de la
lesión, la complejidad anatómica de las áreas más profundas del cerebro, las relaciones
vasculares de la lesión, la cercanía a áreas elocuentes, etc. (Mert et al., 2015)
Los métodos de diagnóstico por imagen basados en un modelo tridimensional (3D),
facilitaron en gran parte la localización espacial de todo tipo de lesiones. El principal vínculo
entre los estudios de imagen y la anatomía de cada paciente se da por la integración que
proporcionan los sistemas de navegación durante la cirugía.
Dentro de las principales ventajas que presenta la neuronavegación están la precisión y
seguridad a la hora de identificar el blanco quirúrgico, la elección de la mejor vía, no siempre
15
la más corta, para abordarla sin ocasionar daño a los tejidos adyacentes y lograr una resección
radical o por lo menos subtotal. (Toga, 2015)
La principal desventaja de la neuronavegación es el conocido brain shift o movimiento
cerebral que es un fenómeno físico, quirúrgico o biológico que viola la suposición rígida del
cuerpo y provoca deformación y desplazamiento del tejido cerebral causando una pérdida de
relación espacial establecida entre el paciente (cerebro) y los volúmenes de imagen adquiridos
antes de la cirugía. Desafortunadamente este movimiento del parénquima cerebral durante la
cirugía invalida el registro cartográfico del paciente con la imagen y por lo tanto reduce la
efectividad de usar imágenes preoperatorias para la guía quirúrgica intraoperatoria
Este fenómeno puede ser corregido con la adquisición de imágenes intraoperatorias de
Ecografía, TAC o de RMN, lo que permitiría visualizar los cambios transoperatorios en tiempo
real, y permitiría que los sistemas realicen nuevos cálculos. (Gerard, y otros, 2017).
En resumen, la neuronavegación requiere tres componentes esenciales: 1) Los datos de
imagen preoperatoria, que servirán de mapa durante el abordaje y el procedimiento quirúrgico,
2) Una herramienta de localización que será rastreada por el sistema de neuronavegación y se
utilizará como puntero para visualizar en tiempo real durante el desarrollo de la cirugía y 3)
Un marco matemático para el cálculo de la relación entre la anatomía del paciente y la imagen
preoperatoria. (Gumprecht, Widenka , & Lumenta, 1999)” (Roessler et al., 2016)
2.2.2 CIRUGÍA DE EPILEPSIA
2.2.2.1 Evaluación Prequirúrgica
Debe estar encaminada a la determinación del lugar de origen y las vías de diseminación
de la crisis convulsiva, inicia en la consulta donde se obtendrán datos de la semiología y tiempo
de evolución de las crisis, se debe optimizar el tratamiento médico con buena combinación de
FAEs, y se valorará la idoneidad o no para la cirugía de epilepsia.
El EEG convencional es el método estándar para la evaluación y el diagnóstico de
todos los pacientes que han sufrido un episodio paroxístico, en caso de la población pediátrica
se reporta estudios anormales en el 55% de los casos dentro de las primeras horas de la crisis.
Alrededor de un 10% de pacientes con crisis convulsivas definidas tienen EEG sin alteraciones
16
visibles, por lo surge la necesidad de realizar un EEG prolongado. (Reyes Botero & Santiago
Uribe, 2010).
El Video EEG o telemetría se ha convertido en un estudio crucial para la evaluación de
pacientes con epilepsia, con este estudio se intenta disminuir el porcentaje de falsos negativos
utilizando técnicas como privación de sueño, fotoestimulación y/o hiperventilación. (López
Gonzalez, y otros, 2015)
La valoración neuropsicológica es realizada con el objetivo de determinar alteraciones
en las funciones cognitivas como inteligencia, memoria visuoespacial relacionadas con el foco
epileptogénico, por ejemplo, pacientes con foco activo izquierdo tendrán menos puntaje en las
evaluaciones verbales, pacientes con foco temporal derecho tendrán menos puntaje en las
evaluaciones visuo espaciales. (Sun et al., 2016).
Estudios de imagen con protocolo específico para epilepsia y neuronavegación, TAC,
RMN simple y contrastada con tractografía y RMN espectroscópica, RMN con BOLD, PET,
SPECT.
La RMN con espectroscopía nos da información de la lateralización de la crisis,
mediante la medición de metabolitos en el tejido cerebral como NAA (N- acetil aspartato),
colina, creatina y fosfocreatina, el NAA se encuentra en las neuronas, mientras que la creatina
y colina es encontrado predominantemente en la glía. La disminución de NAA refleja pérdida
neuronal, incrementos en colina y creatina habla de gliosis. (Norrelgen, Lilja, Ingvar, Åmark,
& Fransson, 2015), (Japardi, Bookheimer, & Połczyn, 2017)
2.2.2.2 Identificación de la Zona Epileptogénica
Las Guías clínicas para cirugía de epilepsia y de trastornos del movimiento de la
Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC), sugieren que para localizar y delimitar la
extensión de la zona epileptogénica real, es indispensable identificar las zonas corticales de
interés involucradas en el inicio, desarrollo y propagación de las crisis
1.- Zona Sintomatogénica. - es la región cortical que al ser activada va a producir la
sintomatología inicial y es de importancia para localizar el área epileptogénica.
2. - Zona irritativa / zona de inicio ictal. -
17
Zona irritativa. - región cortical que da origen a la actividad epiléptica que se visualiza en
el EEG de superficie, generalmente tiene más extensión que la zona epileptogénica
propiamente dicha.
Zona de inicio ictal. - región cortical en la cual se originan realmente las crisis, esta zona
es la mejor referencia de localización de la región epileptogénica.
3.- Zona lesional epileptogénica. - es la lesión estructural identificada en los estudios
de imagen prequirúrgicos, es importante establecer la correlación entre la zona de generación
de las crisis con los hallazgos imagenológicos de lesión estructural, principalmente en los casos
en los que se encuentran lesiones múltiples o extensas.
4. - Zona deficitaria funcional. - área cortical que se ve afectada durante el periodo
intercrítico, resultado de la alteración en la transmisión sináptica o como efecto propio de la
lesión. Esta zona es identificada y delimitada por: La exploración neurológica, una evaluación
neuropsicológica detallada es de suma importancia, EEG intercrítico, SPECT intercrítico en el
que se espera encontrar áreas de hipoperfusión, PET-FDG interictal en el que observaríamos
un área de hipometabolismo. (Olivier, Boling, & Tanriverdi, 2012)
2.2.3 EPILEPSIAS TRATABLES MEDIANTE CIRUGÍA RESECTIVA
2.2.3.1 Epilepsia del Lóbulo Temporal
Este tipo de epilepsia tiene como antecedente en aproximadamente el 70% de los casos
crisis febriles de más de 30 minutos de duración y están fuertemente asociados con esclerosis
hipocampal, la característica de la epilepsia lóbulo temporal es que se presentan al final de la
infancia, en un inicio tienen buena respuesta a los FAEs de primera línea, al alcanzar la
adolescencia se tornan de difícil control volviéndose refractarias al tratamiento médico.
La mayoría de los pacientes presentan auras de tipo autonómico como son sensaciones
de malestar epigástrico, náuseas, sensación de olor o sabor extraño, auras psíquicas como déjà
vu o jamais vu, miedo, despersonalización o desrealización, se las consideraba como crisis
parciales simples que en la mayoría de los casos precedían a crisis complejas caracterizadas
por detención súbita de las actividades, mirada con ojos abiertos con dilatación pupilar y
automatismos orales como chupeteo o movimientos repetitivos de masticación. (Chaudhary et
al., 2016)
18
En caso de estar involucrados los dos hipocampos, el paciente tiene amnesia de los
eventos producidos durante la crisis. La característica principal es la lateralización, por
ejemplo, si el origen es en el lóbulo no dominante se presenta el “habla ictal”, sed post ictal,
urgencia peri-ictal y escupir ictal, si la crisis se origina en el hemisferio dominante se presenta
anomia postictal con duración de más de dos minutos. (Leach et al., 2016)
Engel et al, reporta que el PET-FDG tiene un 100% de especificidad y un 86% de
sensibilidad para la determinación del foco epileptógeno, además demostró que la localización
fue correcta en todos los pacientes en quienes se observó hipometabolismo de glucosa.
En 1886 Horsley describe la primera resección quirúrgica como tratamiento de
epilepsia parcial. En los años 1940 – 1950 se demuestra la seguridad y eficacia del tratamiento
quirúrgico para la epilepsia, basado en la localización electrofisiológica de la lesión. Penfield
en el año 1950 reportó una serie de 68 pacientes con buenos resultados en el control de crisis
tras realizar resección temporal antero lateral. (Torres Reveron & Spencer, 2017).
2.2.3.2 Lobectomía Temporal Estándar
La lobectomía temporal estándar (LTS), consiste en resecar las estructuras temporales
laterales y mesiales, en un solo bloque o por separado. Una resección lateral tiene la ventaja
visualizar mejor las estructuras mesiales lo que permite que el hipocampo se retirado en bloque.
Con el paciente en posición decúbito supino, hombro ipsilateral elevado con un bulto,
cabeza fija con un cabezal de 3 pines (Mayfield), a 20 o 30 grados contralateral al rollo (valle
silviano queda paralelo a la mesa quirúrgica), para dejar al cigoma en un ángulo de 10° desde
el plano horizontal del piso. Cuando la cabeza está fija se realiza el registro del paciente con el
sistema de neuronavegación.
Incisión. - en forma de interrogante inicia 1 cm sobre el cigoma y 1 a 1,5 centímetros
por delante del trago (para conservar la rama frontal del nervio facial), se continua hacia arriba
realizando una curva sobre el pabellón auricular dirigiéndola supero y anteriormente sobre la
línea de inserción del músculo temporal, para visualizar la parte inferior del lóbulo temporal y
disminuir la retracción del mismo se realiza una extensión de 2 cm sobre la línea de inserción
del músculo temporal.
19
Se preserva la arteria temporal superficial para mantener buena irrigación del colgajo.
El colgajo cutáneo es replegado por encima de la fascia del músculo temporal hasta llegar a la
parte anterior a la almohadilla grasa, para evitar daños en la división anterior de la rama
temporal del nervio facial. La sección del músculo temporal es realizada dejando una franja
sobre el hueso, se realiza disección interfacial y de forma subperióstica para evitar daño de las
fibras, la porción anterior del músculo temporal se la eleva por medio de electrocauterio para
exponer el ala esfenoidal.
Craneotomía.- Inicia con un agujero de trépano inmediatamente sobre el cigoma, se
pueden realizar dos orificios de trépano más, uno 2 a 3 cm sobre la línea de inserción del
músculo temporal y el otro a nivel temporal bajo el ala del esfenoides, para completar una
craneotomía pterional clásica y así exponer la parte inferior del músculo temporal, se debe ver
la base del cigoma para tener una buena visualización de la fosa media, es importante colocar
cera de hueso en los bordes de la craneotomía, sobre todo a nivel de las celdillas mastoideas.
La extensión de la craneotomía está en relación con la exposición cortical deseada y
debe ser evaluada en la planeación prequirúrgica con el neuronavegador. La apertura dural se
la realiza en forma circunferencialmente a través del segmento proximal de la arteria meníngea
media y se refleja lejos del lóbulo temporal
Resección Cortical. - se recomienda respetar T1 a no ser que sea estrictamente
necesario o forme parte del área epileptógena, con técnica subpial la corticotomía inicia en la
mitad inferior de T2, se extiende 5 cm desde el polo temporal en el hemisferio no dominante,
4,5 cm en el lado dominante, es de suma importancia reconocer el curso de la vena de Labbé,
identificar su trayectoria y el sitio de entrada al seno transverso.
Se continúa hacia el piso de la fosa media siguiendo la aracnoides del giro fusiforme
hasta el surco colateral, se profundiza hacia medial hasta llegar al cuerno temporal (debe ser
medida previamente en las imágenes preoperatorias), la pared del cuerno temporal es
identificada por el color azulado del epéndimo, Se prefiere retirar en bloque esta área antes de
abrir el ventrículo con lo que se disminuye el sangrado.
Se continúa con la parte mesial, se abre el epéndimo exponiendo la punta del cuerno
temporal, el plexo y el punto coroideo es identificado. La resección se realiza de manera
sistemática primero amígdala y luego hipocampo.
20
El punto de referencia para resecar la amígdala, se obtiene trazando una línea imaginaria
que una la ACM con el punto coroideo, se puede realizar con seguridad la aspiración por debajo
de esta línea. La amígdala es separada de la cabeza del hipocampo y resecada completamente,
se aspira el uncus sobrante hasta visualizar la arteria cerebral posterior (ACP), el III nervio
craneal y el borde anterior del tentorio. Figura 1
La corteza enterorrinal es retirada de la porción anterior del giro parahipocampal. Al
realizar la disección subpial del giro parahipocampal expone el surco del hipocampo, esto
permite resecar en bloque el hipocampo y el parahipocampo. Para el retiro de la parte posterior
del hipocampo se recomienda el uso de aspirador ultrasónico y neuronavegador. Figura 2
2.2.3.3 Síndromes Epilépticos Hemisféricos
Dentro de estos síndromes tenemos la hemimegalencefalia, el Struge – Weber, la
enfermedad de Rasmussen y algunos otros tipos de epilepsia catastrófica unilateral, deben ser
evaluados los riegos y beneficios de la resección quirúrgica frente a las consecuencias
devastadoras de las crisis repetitivas. Técnicas desconectivas de tipo hemisferectomía
funcional o hemisferotomía son preferidas, la SEN menciona que los resultados
postquirúrgicos reflejan una remisión de crisis hasta un 60 – 80%.
La epilepsia con lesión única circunscrita puede ser temporal o extra temporal,
constituye un verdadero desafío para el neurólogo o neurocirujano, la zona epileptogénica
generalmente se encuentra próxima a la lesión estructural visualizada en la RMN, la misma
que no serviría como guía, en este tipo de epilepsia la indicación quirúrgica es la lesionectomía,
las complicaciones quirúrgicas pueden ser de mayor importancia cuando están comprometidas
áreas elocuentes.
Otros síndromes que pueden ser tratados quirúrgicamente, pero con resultados no tan
alentadores son las epilepsias neocorticales sin lesión circunscrita, el tratamiento de elección
es resecar la zona cortical de inicio ictal, para este fin se debe colocar electrodos intracraneales,
pacientes con patología dual, lesiones mal circunscritas e incluso pacientes sin lesión
estructural son los candidatos de elección para este procedimiento. En epilepsia temporal se
alcanza hasta un 65% de control de crisis, comparado con el 35% si el origen es extratemporal.
(Jimenez Torres, Aliaga Rocabado, & Torrejón López, 2014).
21
2.2.3.3.1 Hemisferectomía
El término hemisferectomía hace referencia a la desconexión funcional o retiro
completo de todo un hemisferio cerebral, Walter Dandy en 1928 fue el pionero en realizar este
tipo de cirugía para el tratamiento de gliomas infiltrantes, la técnica describe la ligadura de las
arterias cerebral anterior y cerebral media y posteriormente el retiro en bloque del hemisferio
Rasmussen denominó hemosiderosis cerebral superficial a la formación de membranas
por la filtración subaracnoidea de sangre en la cavidad de la hemisferectomía, reporta su
aparición en el 33% de los pacientes quienes fueron sometidos a hemisferectomía anatómica.
Con el fin de mejorar el impacto de la cirugía, se realiza hemisferectomía subtotal combinada
con desconexiones de los segmentos restantes del hemisferio del cuerpo calloso y tronco
cerebral, pero encontró que sólo el 70% de estos pacientes estuvieron libres de crisis
comparados con el 85% a los que se realizó una hemisferectomía total. (Lew, 2014).
El término hemisferectomía funcional (HF) fue propuesto por Rasmussen y consiste
esencialmente en retiro en bloque del área central, callosotomía, lobectomía temporal estándar
(involucrando las estructuras de la región mesial), desconexiones de fibras frontales, parietales
y occipitales que van hacia el pedúnculo. Anatómicamente resulta en una hemisferectomía
subtotal, pero funcionalmente completa. (Olivier, Boling, & Tanriverdi, 2012)
La HF está indicada para pacientes con lesión unilateral que causan crisis convulsivas
en alguno de los hemisferios. La etiología de estos trastornos es variada e incluye
malformaciones del desarrollo cerebral tanto en la migración como en la organización,
displasias corticales, polimicrogiria, hemimegalencefalia, algunas enfermedades progresivas
como la encefalitis de Rasmussen, en casos de gliosis o cambios atróficos cicatriciales
secundarias a infartos perinatales o sangrados de matriz germinal, el Síndrome de Sturge-
Weber, etc.
La HF se basa en la desconexión de los tractos de sustancia blanca del hemisferio en
conflicto, para evitar la propagación de la actividad epileptogénica al hemisferio sano, los
pacientes que presenta desórdenes convulsivos muy graves, los que presentan un daño marcado
hemisférico y en los que ya existe un déficit neurológico instaurado son los pacientes elegidos
para esta cirugía. Como complicaciones postquirúrgicas se reporta hemianopsia homónima y
hemiparesia severa que afecta principalmente el movimiento de los dedos.
22
La técnica utilizada es la de Rasmussen modificada, el uso de la neuronavegación es de
mucha utilidad ya que permite delimitar los límites de la resección. La callosotomía se ve
facilitada por la apertura de los ventrículos.
El paciente bajo anestesia general es colocado en posición decúbito supino con la
cabeza lateralizada al lado contralateral 90° fijada con un cabezal de Mayfield, con un bulto
bajo el hombro ipsilateral.
La incisión de piel es la llamada “T” de Kempe o en libro abierto que inicia a nivel del
cigoma siguiendo la sutura coronal hasta la línea media se realiza otra incisión paralela a la
anterior que inicia en la línea de implantación del cabello, continua por línea media y termina
a nivel de la protuberancia occipital externa. Figura 3. La craneotomía debe exponer todo el
lóbulo temporal y la región central hasta la línea media.
Paso 1: Resección del área central: Mediante aspirador ultrasónico y pinza bipolar se realiza
el retiro en bloque del área central, es importante identificar el surco central o de Rolando, la
corticotomía inicia 1 cm por delante del giro precentral y se extiende 1 cm por detrás del surco
postcentral, en la cara medio lateral la resección va desde el valle silviano hasta la hoz del
cerebro, en la región central el límite inferior es el cuerpo calloso. Las fibras de sustancia blanca
son aspiradas por debajo de la hoja del epéndimo el cual necesariamente es abierto. Figura 4.
Paso 2: Lobectomía Temporal: Desde el polo temporal se miden 7 a 8 cm, la línea de incisión
se continúa a lo largo de T1 paralelo al valle silviano hasta llegar al piso de la fosa media, la
desconexión involucra a T1, T2, T3 y T4 (toda la parte lateral del lóbulo temporal). Se abre el
cuerno temporal y se realiza la amigdalohipocampectomía.
Paso 3: Callosotomía: Debe ser total, la región mesial frontal es retraída de forma sutil para
realizar la sección del cuerpo calloso, hacia anterior debe incluir el genu y el rostrum, hacia
posterior debe abarcar al esplenio.
Paso 4: Desconexiones anteriores y posteriores: Este paso es el que más se beneficia de la
neuronavegación al ser parte más crítica del procedimiento. La desconexión anterior consiste
en extender el corte de la parte anterolateral del cuerno frontal hacia la sustancia blanca que se
encuentra delante de la ínsula a través del tercer giro frontal y hacia abajo llegando al piso de
la fosa anterior.
La desconexión posterior se realiza extendiendo el corte desde el área del trígono
ventricular a través de la sustancia blanca a lo largo del tentorio para completar la lobectomía
23
temporal hacia posterior. Es importante realizar un sellado del foramen de Monro con músculo
y si el caso lo permite coagular los plexos coroideo. (Melikyan, y otros, 2016), (Olivier, Boling,
& Tanriverdi, 2012)
2.2.4 EPILEPSIA EXTRATEMPORAL
La epilepsia extratemporal constituye un grupo variado de condiciones heterogéneas
con sintomatología y patología variada, su diagnóstico debe hacerse con todo el arsenal
imagenológico que se cuente ante una RMN que no demuestre lesión estructural, puede estar
asociado a patología dual en un 4 a 15%, encontrándose principalmente displasias corticales,
seguido de malformaciones vasculares, infecciones, tumores disembrionarios y
neuroectodérmicos, (Pereira & Green, 2012)
El tratamiento para este tipo de epilepsia también es variado e incluye la
hemisferectomía, callosotomía y/o las desconexiones corticales múltiples, como
procedimientos alternativos de tratamiento están la neuromodulación y la colocación del
estimulador del nervio vago.
2.2.4.1 Epilepsia del Lóbulo Frontal
Es la segunda causa más común de epilepsia focal, su semiología es diversa lo que
constituye un verdadero desafío para la localización y clasificación. Los reportes de la literatura
sugieren clasificarla en tres grupos: a) crisis parciales motoras que se caracterizan por una
actividad focal con preservación de la consciencia, pero cuando existe alteraciones del habla,
parpadeo o posturas tónicas asimétricas sugieren que el foco se ha extendido hasta el área
motora suplementaria, b) crisis parciales complejas se caracterizan por movimientos bizarros
de manos y piernas, verborrea y disminución de capacidad de respuesta, c) crisis motoras
suplementarias. (Roberts & Chang, 2017).
La característica de las crisis frontales es que son de corta duración, están asociadas a
comportamientos motores complejos, con síntomas emocionales. A diferencia de las
convulsiones del lóbulo temporal, estas son difíciles de describir ya que el lóbulo frontal
representa el 35 a 40% del volumen cortical total, además tiene un gran número de conexiones
que pueden ser tanto multilobares, como multidireccionales lo que ocasiona una propagación
24
muy rápida y generalizada de la crisis y esta es la razón de la dificultad de la determinación del
sitio exacto de inicio de la actividad epileptogénica.
Lobectomía Frontal
No existe una técnica estándar para el tratamiento quirúrgico, la lobectomía frontal es
una opción muy válida, pero puede ser un método muy agresivo. El abordaje quirúrgico al
lóbulo frontal se puede dividir en medial o lateral.
El abordaje a la región medial del lóbulo frontal se realiza con el paciente en decúbito
supino cabeza en posición neutral, una incisión bicoronal es practicada, la craneotomía es
unilateral pegada a la línea media, esto expone el área motora suplementaria (AMS), área
premotora suplementaria y la región dorsal anterior del cíngulo, se debe tener mucho cuidado
al momento de disecar la aracnoides debido a la proximidad de las arterias pericallosas y ramas
de la arteria calloso marginal, La resección debe incluir el AMS y el área pre-AMS, se podría
utilizar mapeo cortical para identificar la región de pie y pierna.
Para el abordaje lateral se prefiere la realización de craneotomía pterional clásica o
craneotomía frontal para tener un abordaje a la región dorsal y ventral lateral del lóbulo frontal,
es importante el mapeo del área de Broca sobre todo en el hemisferio dominante.
Callosotomía
La callosotomía fue desarrollada inicialmente para el control de crisis multifocales, las
mismas que pueden ser tónicas, clónicas, tónico-clónicas, mioclónicas o atónicas, además de
drop attac que puede ser tónico o clónico, la evidencia respalda esta teoría, se ha observado
que disminuye de forma importante el número de crisis en ciertos síndromes infantiles como
el Lenox Gastaut, la encefalitis de Rasmussen, la hemiplejía infantil o en la epilepsia frontal.
(Luat, Asano, Kumar, Chugani, & Sood, 2017).
Técnica Quirúrgica
El paciente en posición decúbito supino con un bulto bajo uno de los hombros y la
cabeza lateralizada al lado contralateral. Se prefiere el lado derecho, pero en ciertas ocasiones
el patrón vascular venoso dificulta el abordaje por este lado, la neuronavegación es de mucha
ayuda en la planeación quirúrgica ya que por medio de la fusión de imágenes se correlaciona
el patrón vascular con el parénquima cerebral
25
Se realiza una incisión en herradura por delante y detrás de la sutura coronal pasando
la línea media. El neuronavegador nos ayuda a la identificación del seno longitudinal superior
y las arterias pericallosas (línea media). Previo a la realización de la craneotomía se sugiere la
utilización de manitol, se realizan, 6 orificios de trépano, 2 a cada lado de la línea media
separados 1 centímetro de la misma, y 2 orificios laterales a 12 cm de la línea media. Figura 5
La durotomía se la realiza en forma de herradura cuya base se repliega sobre el seno
longitudinal superior, una exposición aceptable mantiene una distancia de 1,5 a 2 cm de las
venas puente, la relajación cerebral debe ser mantenida todo el tiempo para evitar daños sobre
la corteza o sobre las estructuras vasculares, se pueden utilizar métodos como
reposicionamiento de la cabeza, drenaje de LCR durante la disección de la aracnoides y/o
modificando la frecuencia respiratoria.
Como detalles técnicos la callosotomía siempre se debe realizar de posterior hacia
anterior, para callosotomía parcial el punto de inicio de la misma se ubica aproximadamente a
5 cm por detrás del Genu, si se plantea la realización de una callosotomía total la disección de
la aracnoides de la vena de Galeno y la vena cerebral interna constituyen el límite posterior de
la resección. Se realiza coagulación de las venas puentes y la retracción del lóbulo frontal
separándolo de la hoz del cerebro puede realizarse con separadores autoestáticos. (Schaller &
Cabrilo, 2016), (Chang, Rowland, & Barbaro, 2012)
Lo importante es mantener un plano interpial estrictamente en la línea media. Las
arterias pericallosas deben ser separadas una de la otra. El cuerpo calloso debe siempre estar
ubicado entre las dos arterias pericallosas. Figura 6
Mediante aspirador ultrasónico y pinza bipolar se realizar la aspiración del cuerpo
calloso de posterior hacia anterior mediante, hasta visualizar la pared del epéndimo el cual se
lo reconoce por la tonalidad azulada que tiene, como referencia anatómica para identificar el
rostrum la guía es la curvatura anterior de las arterias pericallosas.
2.3 REFERENTES EMPÍRICOS
Amandeep Kumar, Sarat Chandra, y col. en el año 2014 hacen mención al uso de la
neuronavegación multimodal (con resonancia funcional y tractografía) junto con el mapeo
cerebral con estimulador cortical para la resección de lesiones sobre áreas corticales elocuentes
26
(motoras, sensitivas, lenguaje) puede disminuir el riesgo de dejar al paciente con secuelas
neurológicas permanentes y mejorando el porcentaje de resección del área afectada.
De Montesinos-Sampedro A y col en el año 2014, realizan una investigación con el uso
de ecografía en conjunto con la neuronavegación en cirugía neurológica, llegando a la
conclusión que su utilidad radica en la planificación del abordaje, en el control anatómico de
estructuras funcionales y como control radiológico para determinar la extensión de la resección,
esta técnica cada vez es más utilizada en Estados Unidos.
En el año 2014 Valencia y col., realizan 14 callosotomías asistidas con
neuronavegación, en ningún caso se reportó complicaciones intraoperatorias, llegaron a la
conclusión que la neuronavegación como ayuda en la realización de callosotomías es precisa y
segura.
Valencia Calderón, y col en el año 2015, menciona que con el uso de la
neuronavegación en tumores de fosa posterior se puede realizar una cirugía de precisión, que
con reducción del tiempo quirúrgico, además de que se reducen los riesgos asociados a la
intervención. La precisión de la neuronavegación intraoperatoria tuvo un margen de error
menor de 1,5 milímetros.
Valencia Calderón, y col en el mismo año 2015, publican un trabajo sobre la experiencia
quirúrgica en epilepsia multifocal, con el uso de neuronavegador se realizaron 14
callosotomías, demostrando la utilidad de la neuronavegación en el pre y transquirúrgico.
Björn Sommer, y col. en el año 2015 describen como el uso de resonancia funcional
intraoperatoria y neuronavegación en exéresis de gangliogliomas, (responsables de ocasionar
epilepsia refractaria), mejora el porcentaje de resección del tumor, y por ende se disminuyen
de forma importante el número de crisis convulsivas.
En el año 2016 el mismo autor Björn Sommer, y col, describen como la resección
basada en magnetoelectroencefalografía con el uso de neuronavegación y RMN intraoperatoria
promete ser de gran utilidad en la resección completa de áreas epileptogénicas.
La epilepsia refractaria en niños es una condición debilitante, que impacta
aproximadamente al 20 o 30% de la población pediátrica que aqueja epilepsia, la cirugía de
epilepsia mejora no sólo la calidad de vida con el control de las crisis, sino que se ha
demostrado que mejora la cognición y el comportamiento en los pacientes sometidos a cirugía
según menciona Jian Guan y col., en su artículo publicado en el año 2016.
27
Karl Roessler y col. reportan en el año 2016 que la neuronavegación junto con la RMN
intraoperatoria resultaron ser de mucha utilidad en la realización de cirugía de epilepsia ya que
se asoció a una mejor resección de áreas corticales comprometidas, con menos complicaciones
y con un mejor control de las crisis.
Karl Schaller e Ivan Cabrilo en Ginebra, en al año 2016 hacen referencia a la técnica de
la callosotomía, manifestando la utilidad de la neuronavegación en la orientación quirúrgica.
Haruhiko Kishima y col., en Osaka Japón publican en el año 2017 un artículo
relacionado a la utilidad de la neuronavegación en amigdalohipocampectomía selectiva vía
corteza infratemporal, con excelentes resultados en la preservación de la memoria debido a que
con la guía del neuronavegador se evita del daño del tronco temporal, además del lograr un
excelente control del número de crisis.
28
CAPÍTULO III
3 MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
LUGAR DE INVESTIGACIÒN
Este trabajo se lo realizó en la ciudad de Quito que alberga a una población de 2.576.287
habitantes, limita al norte con la provincia de Imbabura, al sur con los cantones Rumiñahui y
Mejía, al este con Pedro Moncayo, Cayambe y la provincia de Napo, y al Oeste con Pedro
Vicente Maldonado, Los Bancos y la Provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas. La ciudad
cuenta con un solo hospital pediátrico el “Hospital Baca Ortiz”, que abarca a una población de
723.073 habitantes menores de 15 años.
El Servicio de Neurocirugía del Hospital Pediátrico “Baca Ortiz” cuenta en la
actualidad con:
• 12 camas: distribuidas en 4 cunas y 8 camas
• 1 quirófano
• Horario de visitas establecido de 16H00 a 18h00
• Estación de enfermería y personal médico
• 2 cubículos para pacientes que requieran monitorización con succión, oxigeno
empotrado y monitores.
• Área de alimentación y recreación
• Área de baño de pacientes
• Cuarto de curación
• Cuarto de preparación de medicamentos
• Baterías sanitarias
• Área de utilería y bodega.
El personal que con el que cuenta el servicio de Neurocirugía:
- 7 médicos residentes asistenciales
29
- 4 médicos especialista en Neurocirugía
- 1 médico especialista en Pediatría
- 1 licenciada en Fisioterapia
- 1 licenciada en Terapia Respiratorio
- 8 médicos residentes de Neurocirugía
- 20 licenciadas de enfermería (turnos rotativos)
- 7 auxiliares de Enfermería (turnos rotativos)
- Auxiliares de Servicio Administrativo
PERIODO DE INVESTIGACIÓN
El periodo de investigación fue del año 2013 al 2016 en el que se incluyeron todos los
pacientes con epilepsia refractaria, los cuales tras las evaluación y discusión del caso por el
comité multidisciplinario de epilepsia integrado por los servicios de Neurología clínica,
epileptología, neurocirugía, neuropsicología, neurorradiología, neurocirugía, nutrición, se
decidió su idoneidad para la cirugía
RECURSOS EMPLEADOS
2.2.4.2 Recursos humanos
✓ El investigador
✓ El tutor: Doctor Carlos Valencia Calderón
2.2.4.3 Recursos físicos
1. Sistema de neuronavegación. – se utilizó el sistema Curve Dual (BrainLab,
Alemania), que cuenta con un ordenador con tecnología Intel.
La estación de trabajo fue la WorkStation BrainLab Z800, con procesador Intel Xenon
X5660, de 2.8 Hz, con 6 gigas de memoria RAM, el software iPlan 3.0.5.
El Sistema de registro utilizado fue el escáner facial Z-touch (BrainLab, AG, Heinstetten,
Alemania)
Estudios de Imagen. – Tomografía axial computarizada de cráneo, Resonancia Magnética
Nuclear con protocolo de neuronavegación, RMN BOLD, tractografía, PET.
30
Los estudios de RMN cerebral se realizaron con un resonador de 3.0 Teslas marca Phillips
(Medical Systems, DA Best, Holanda), con secuencias potenciadas en T1 y T2, FLAIR, T1
simple y contrastada, T1 volumétrico con cortes axiales, coronales y sagitales de hasta un
mínimo de 0,4 mm de grosor.
2. El microscopio utilizado fue un OPMI VARIO S88, con visor para ayudante, cuenta
con Zoom y lentes Carl Zeiss, escala 1:6, ajustable desde los botones de la empuñadura y en el
último trimestre del año se adquirió un microscopio de última tecnología el Leyca M530, con
visor para fluoresceína y angiografía transoperatoria.
3. Base de datos electrónicos de historias clínicas, protocolos operatorios, epicrisis y
notas de evolución que reposan en la computadora del servicio de Neurocirugía (6to piso) del
Hospital Pediátrico Baca Ortiz.
2.2.4.4 Recursos Comunes
Papel bond, esferos, lápiz, agendas, libros, revistas, artículos relacionados.
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
Fueron todos los pacientes con epilepsia refractaria que, tras ser atendidos en consulta
externa, pasaron al Comité de epilepsia para su respectiva discusión y toma de decisión de
tratamiento quirúrgico o clínico. El universo fue de 55 pacientes
MUESTRA
Tras aplicar criterios de inclusión y exclusión la muestra quedó en 47 pacientes.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCUSIÓN
Criterios de Inclusión
- Niños de 0 a 15 años
- Pacientes con diagnóstico de epilepsia refractaria.
31
- Pacientes considerados aptos para cirugía por el Comité Multidisciplinario de Epilepsia.
- Pacientes con TAC, RMN con protocolo de epilepsia y neuronavegación, tractografía,
espectroscopía.
- Pacientes que a pesar de tener más de 15 años contaron con aprobación del Ministerio
de Salud Pública.
Criterios de Exclusión
- Pacientes con edades superiores a 15 años, con ciertas excepciones
- Pacientes que tengan estudios de imágenes incompletos.
- Pacientes que a pesar de tener epilepsia refractaria no fueron considerados como
candidatos quirúrgicos por el comité de Epilepsia.
- Pacientes con lesiones epileptogénicas sobre áreas elocuentes.
- Pacientes con algún tipo de proceso infeccioso (criterio relativo de exclusión)
3.3 MÉTODOS
3.3.1 TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Se utilizó una investigación analítica cuantitativa, no experimental, observacional,
retrospectiva, realizada entre enero 2013 a diciembre 2016.
3.3.2 PROCESAMIENTO DE LOS DATOS
3.3.2.1 Fuente de obtención de datos
Para evaluar de los casos se utilizó datos digitales de historias clínicas, protocolos
operatorios, notas de evolución y epicrisis que reposan en la computadora del servicio de
Neurocirugía del “Hospital Pediátrico Baca Ortiz”, además de los registros de pacientes que se
encontraron en la base de datos del neuronavegador.
3.3.2.2 Instrumentos de recolección de datos
Se realizó una base de datos creada con fines específicos para la investigación creada
en el programa informático Excel 2016, donde se recabó la información necesaria tomada de
historias clínicas, protocolos operatorios, epicrisis que reposan en la computadora del servicio
32
de Neurocirugía del “Hospital Pediátrico Baca Ortiz”, y de archivos fotográficos encontrardos
en el Neuronavegador.
3.3.3 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIA
BLE DEFINICIÓN DIMENSIONES
INDICADORES INSTRUME
NTO
ESCALA
VALORATIVA
Cirugía
de
epilepsia
Tratamiento
quirúrgico con
el fin de curar o
aliviar una
enfermedad
Cirugía de lóbulo
temporal
Cirugía extra
temporal
Callosotomía,
Hemisferectomía
funcional
Localización del
área afectada
Neuronavegad
or
Cualitativa
pilotómica
Neurona
vegación
Procedimiento
tecnológico que
utiliza un
ordenador que
cuenta con un
software
específico para
realizar el
procesamiento y
fusión de
imágenes,
además de
estrellas que
funcionan como
un GPS para la
localización
intracraneal.
Muy útiles
durante el
desarrollo del
procedimiento
quirúrgico
Si o No
Neuronavegad
or
Cualitativa
dicotómica
33
EDAD Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta la
actualidad de
persona o ser
vivo
Menor de 1 año
De 1 a 5 años
De 6 a 10 años
De 11 a 15 años
Mayor de 15 años
Años Tablas de edad
Cuantitativa
politonica
SEXO Condición
biológica que
distingue a los
hombres y las
mujeres
Masculino
Femenino Indicadores de
Natalidad:
referentes a los
nacimientos
ocurridos en una
población.
Tasas de
natalidad por
genero
Tipo de
epilepsia
Enfermedad
crónica del
sistema nervioso
central,
desencadenada
por una
actividad
eléctrica
neuronal
excesiva.
Focales
Generalizadas
Desconocidas
Áreas afectadas
Tablas de
epilepsia Cualitativa
pilotómica
Tiempo
quirúrgi
co
Duración de un
acto sujeto a
cambios que
determina a
periodos, horas
días, etc.
30 a 90 minutos
91 a 150 minutos
151 a 210 minutos
210 a 270 minutos
271 a 300 minutos
Más de 300
minutos
Tiempo
trascurrido desde
el inicio del
procedimiento
hasta el final en
Minutos
Reloj Cuantitativa
discreta
Hemorr
agia
Salida de sangre
de un vaso
sanguíneo
causado por
ruptura del
mismo
0 a 100 cc
101 a 200cc
201 a 300cc
301 a 400cc
401 a 500cc
Más de 500cc
Centímetros
cúbicos
Envase
recolector
Cuantitativa
discreta
34
Mortalid
ad
Cantidad de
personas que
mueren en un
lugar y en un
período de
tiempo
determinados en
relación con el
total de la
población.
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
TASA (BRUTA)
DE
MORTALIDAD
Se define como el
total de
defunciones a lo
largo del año t de
personas
pertenecientes a
un determinado
ámbito por cada
1.000 habitantes
de ese ámbito. Es
decir: TBMt = Dt
Pt ∙1000 donde: Dt
= Defunciones
registradas
durante el año t de
personas
pertenecientes al
ámbito de estudio
Pt = Población
residente media en
el ámbito de
estudio en el año t
Tasa de
mortalidad Cuantitativa
politonica
ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017
ANÁLISIS DE DATOS
Los datos fueron procesados, analizados y tabulados mediante porcentajes, promedios, medias, cruce
de variables y gráficos estadísticos apoyados en el programa informático estadístico IBM SPSS
v24.
3.4 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
El presente trabajo de investigación fue aprobado y supervisado por el Líder de
Docencia y del servicio de Neurocirugía del hospital de niños Baca Ortiz ubicado en la ciudad
de Quito y acorde a las normas establecidas en la Constitución de la República del Ecuador,
asentadas en el Registro oficial N.º 279. Siempre preservando la integridad física y emocional
35
del paciente, así como su confidencialidad. Los ecuatorianos están amparados por las leyes
generales y específicas.
La investigación no tuvo ningún conflicto de interés con la empresa BRAINLAB, se
utilizó este sistema de neuronavegación porque forma parte del instrumental neuroquirúrgico
del hospital base donde se realizó la investigación, cabe recalcar que no se recibió ningún tipo
ayuda o remuneración económica por parte de la compañía.
3.5 VIABILIDAD
La investigación se realizó sin inconveniente alguno, el Hospital pediátrico Baca Ortiz
ubicado en la ciudad de Quito, contó con los recursos humanos, materiales, físicos y
tecnológicos necesarios para el desarrollo del trabajo, se tuvo el apoyo, colaboración y la
debida autorización del jefe de docencia y líder del servicio de Neurocirugía, quienes
demostraron interés por el desarrollo del proyecto presentado. Se tuvo acceso a toda la base de
datos de las historias clínicas, protocolos operatorios, epicrisis y al neuronavegador.
Se conservó en todo momento la confidencialidad del paciente, así como el respeto a
su integridad, cuidando las normas de bioética y leyes constitucionales. No fue necesario el
uso de consentimiento informado ya que no se tuvo contacto directo con el paciente.
36
CAPÍTULO IV
4 RESULTADOS, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 RESULTADOS
Durante los años 2013 – 2016, se presentaron 55 casos de pacientes con epilepsia
refractaria en el “Comité multidisciplinario de Epilepsia”. Para el estudio se aplicaron criterios
de inclusión y exclusión obteniendo una muestra de 47 casos, 13 fueron de tipo resectivo, 31
de tipo paliativo, y 3 procedimientos diagnósticos. Se operaron 23 hombres y 24 mujeres, con
un promedio de edad de 9.93 años, con una edad mínima de 1 año y una máxima de 18 años,
con un desvío estándar de 4,1 años.
ANÁLISIS DE RESULTADOS
Gráfico 1.- Incidencia del número de cirugías de epilepsia con el uso del neuronavegador en cirugías de epilepsia
realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016.
FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz
ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2013 2014 2105 2016 TOTAL
2
14 1417
47
1
5
11 10
27
NÚMERO TOTAL DE CIRUGIA DE EPILEPSIA
NÚMERO DE CIRUGIA DE EPILEPSIA CON USO DE NEURONAVEGADOR
37
3.3.2.3 Resultado e Interpretación
Se realizaron 47 cirugía de epilepsia, de las cuales 27 cirugías (57.44%) fueron con el
uso de neuronavegación, entre los años 2015 y 2016 se realizan 21 cirugías (77.78%) de las 27
con el uso de neuronavegación, 20 cirugías (42.56%) se realizan de la forma tradicional sin
neuronavegador . Los datos fueron obtenidos utilizando el programa informático SPSS v24,
utilizando tablas cruzadas entre las variables uso de neuronavegación y año de realización de
la cirugía.
Gráfico 2.- Correlación de complicaciones quirúrgicas con y sin el uso de neuronavegación en en cirugías de
epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016.
FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz
ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017
3.3.2.4 Resultado e Interpretación
En cuanto a las complicaciones quirúrgicas, con el uso del neuronavegador en el
29,63% (8 pacientes) de los casos se reportaron complicaciones. Las complicaciones descritas
fueron: infección de sitio quirúrgico, hemiplejía, hemiparesia transitoria. Por el contrario, sin
el uso de la neuronavegación en el 65 % de los casos (13 pacientes) se reportaron
complicaciones: El 53.85% casos presentaron déficit motor (hemiplejía, hemiparesia
transitoria, mutismo). Los datos fueron obtenidos mediante análisis estadístico utilizando tablas
cruzadas en el programa informático SPSS v24.
Uso de Neuronavegación Si0
5
10
15
20
41 0 1 1 0 1
19
2 2 3 4
0 1 1
7
Complicaciones de cirugía de epilepsia
38
Gráfico 3 Comparativa de resultados obtenidos de tiempo quirúrgico, sangrado y días de hospitalización con y sin
uso de neuronavegador en cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz
de Quito entre los años 2013 - 2016.
FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz
ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017
3.3.2.5 Resultado e Interpretación
Al comparar los resultados de tiempo quirúrgico, sangrado transoperatorio y días de
hospitalización obtenidos de cirugías realizadas con y sin el uso de neuronavegación,
observamos que sin el uso se incrementaron los días de hospitalización en 6.68 días, la cantidad
de sangrado en 111.41 mililitros, el tiempo quirúrgico en 47.17 minutos. Datos obtenidos
mediante análisis estadístico utilizando tablas cruzadas y frecuencias en el programa
informático SPSS v24.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Comparativa de resultados obtenidos de tiempo quirúrgico, sangrado y días
de hospitalización con y sin uso de neuronavegador en cirugías de epilepsia
realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito
entre los años 2013 - 2016
TIEMPO QX SANGRADO DIAS HOSPITALIZACION
Con uso de Neuronavegador Sin uso de Neuronavegador
39
Procedimientos quirúrgicos realizados con y sin el uso de neuronavegador, en cirugías de epilepsia
realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016
Gráfico 4.- Correlación de procedimientos quirúrgicos realizados con y sin el uso de neuronavegador, en cirugías
de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 –
2016.
FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz
ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017
3.3.2.6 Resultado e Interpretación
Se realizaron 47 procedimientos quirúrgicos: 12 de tipo resectivo, 32 de tipo paliativo
y 3 de tipo diagnóstico. Con el uso de neuronavegación se realizaron el 66.67% (8 casos) de
las de tipo resectivo (exéresis tumorales, biopsias de lesiones corticales, hemisferectomía
funcional y lobectomías temporales), el 53.13% (17 casos) de las de tipo paliativo
(callosotomía, exéresis de hamartoma hipotalámico y colocación de estimulador de nervio
vago) y el 66.67% (2 casos) de las de tipo diagnóstico. Los datos fueron obtenidos mediante
análisis estadístico utilizando tablas cruzadas, frecuencias y promedios en el programa
informático SPSS v24.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Resectivas
Paliativas
Diagnóstica
8
17
2
4
15
1
Uso de Neuronavegación No Uso de Neuronavegación Si
40
4.2 DISCUSIÓN
Se realizaron 47 cirugías en 4 años de las cuales 27 fueron con el uso del
neuronavegador, al comprar nuestro resultado con (Calderón et al., 2015) en Ecuador, en 2
años reporta 12 pacientes en quienes se realizaron 13 callosotomías con uso de
neuronavegación para el control de epilepsia multifocal, en Colombia (Freire, Valencia, Ruiz
A., Villamizar P., & Freire F., 2016) reportó 26 cirugías en 6 años, pero solamente en 11 casos
(42.3%) se utilizó neuronavegación. En Chile en un periodo de investigación de 4 años
(Acevedo G., Zambrano, Olivares P., Taha M. , & Taha M, 2015) se describen 16 casos de
cirugía de epilepsia en ninguna se utilizó neuronavegación.
En Alemania (Sommer, y otros, 2016), en una serie de 28 pacientes con epilepsia
lesinal, no lesional y epilepsia temporal que fueron sometidos a cirugía, en 11 casos (39.3%)
utilizaron RMN intraoperatoria y neuronavegación, se obtuvieron mejores resultados en el
grupo que utilizó neuronavegación como ayuda en el desarrollo de cirugía. En Argentina en el
2016 se reporta un serie de 43 cirugías sin uso de neuronavegación en 10 años por (Aberastury,
y otros, 2016).
Al comparar los resultados obtenidos con los estudios descritos concluimos que en se
realizaró un número mayor de cirugías en menos tiempo (47 cirugías en 4 años), la utilización
del neuronavegador tambien fue mayor en este estudio 57.44% vs 42.3% reportado por Freire
y 39.3% reportado por Sommer.
Los pacientes operados en el Hospital Baca Ortiz en el periodo de cuatro años tienen
un comportamiento similar en la variable sexo con respecto a la literatura revisada,
(Aberastury, y otros, 2016) , en su estudio presenta una mediana de edad 12 años, en nuestra
serie se reporta una mediana de edad de 10 años,
El promedio de tiempo quirúrgico en nuestro estudio fue 198 minutos para el grupo que
utilizó neuronavegación, al corelacionarlo con una revisión sistemática realizada en Brasil en
el año 2015 por (Sonvenso, y otros, 2015), que menciona que solo uno de los 28 estudios
analizados reporta que no exisitió diferencia significativa en cuanto al tiempo quirúrgico en
comparación al uso o no de neuronavegación (239 vs 208 minutos). Otros cuatro estudios
analizados solo describem los tiempos quirúrgicos medios con el uso de neuronavegación (212
min, 213.3 min, 243 min y 213 min). (Vedantam, Pan, Staggers , & Lam, 2017) en Alemania
reportan una serie de 280 pacientes, tiempo quirúrgico fue en promedio 240 minutos.
41
En cuanto a las complicaciones postoperatorias (Aberastury, y otros, 2016) en
Argentina en una serie de 43 pacientes reporta 19 pacientes presentan nuevos déficits
neurológios posquirúrgicos de los cuales 14 fueron permanentes, 4 casos de hidrocefalia
postquirúrgica, 7 casos de infecciones de sitio quirúrgico, en nuestra serie 9 pacientes presentan
déficit neurológicos, de los cuales 8 fueron transitorios, 4 infecciones del sitio quirúrgico, no
se reporta hidrocefalia hasta el momento. En Perú (Barreto-acevedo, Villafuerte-espinoza,
Becerra-zegarra, & Llaja-rojas, 2017) desciben una serie de 5 casos de cirugía resectiva para
epilepsia focal, como complicaciones trastornos depresivos y ansiosos.
(Roessler, y otros, 2016), en Alemania con el uso de neuronavegación no reporta
fallecimientos, en el 2.4 % se presenta hemiparesia, neumonía en 3 casos de los 280 pacientes
estudiados. (CUI, y otros, 2014), en China describe que con el uso de la neuronavegación junto
con RMN intraoperatoria y tractografía para determinar las fibras de sustancia blanca se logró
mejores resultados en la exceresis de lesiones epileptogénicas localizadas en area
sensoriomotora, disminuyendo las complicaciones neurológicas y logrando una mayor
resección lesional. Resultados muy parecidos a los obtenidos en esta investigación
En Japón (Kishima, y otros, 2017), demuestran que el uso de neuronavegación en la
realización de amigadolohipocampectomías selectivas reduce el riesgo de alteraciones de la
memoria, en nuestro trabajo se realizaron 3 lobectomias temporales con el uso de
neuronavegación, después de 1 año de seguimineto sólo en 1 existe déficit cognitivo.
(Muthaffar , y otros, 2017) en Canadá en un periodo de 14 años se realizaron 309
procedimientos de tipo resectivo es decir un promedio de 22.1 cirugías por año, 8% de
pacientes (24) requirireron reintervención, en nuestro estudio, en nuestra serie de 47 cirugías
de epilepsia en 4 años se tiene 5 reintrervenciones (11%), además de 11.75 cirugías en
promedio por año.
(Luat, Asano, Kumar, Chugani, & Sood, 2017), en Michigan realizan 20 callosotomías
sin el uso de neuronavegacion buenos resultados en el control de crisis convulsivas pero que
presentaron alteraciones en el habla, debilidad en mimebros superiores y defict neurológios
transitorios, en nuestra serie no se presentaron complicaciones definitivas reportadas.
(Sommer et al., 2013), en Alemania reporta una serie de 25 casos de epilepsia
extratemporal que fueron sometidos a cirugía con protocolo de neuronavegación, lo que ayudó
a realizar un resección más amplia y precisa del área epilpetogénica incluso cerca a áreas
elocuentes, así como una disminución de las complicaciones postoperatorias. Si comparamos
42
nuestros casos con el uso de neuronavegación tenemos una disminuciónde hemorragia, tiempo
quirurgico y días de hospitalización.
(Roessler, y otros, 2016), reportan una serie de 415 pacientes operados en 10 años de
estudio, en el 85% de los casos la cirugía fue de tipo resectiva, (Vedantam, Pan, Staggers , &
Lam, 2017) en 280 casos realizan el 9.64% de cirugíasd de tipo paliativo. Existe una gran
diferencia de los datos obtenidos en esta investigación ya que en el 58% se realizaron cirugías
de tipo paliativo. En referencia a las complicaciones postoperatorias se presentan muy similar
similares a nuestra serie.
En Alemania (Delev , y otros, 2017), se estudian 40 pacientes en quienes el uso de
neuronavegador fue utilizado en la planificación de pacientes con epilepsia aparentemente no
lesional. Se demostró que con el uso correcto de las herramientas del neuronavegador se
identificó lesiones que en un inicio no se visulizarn en la RMN, su uso transoperatorio ayudó
a realizar resecciones más amplias, con un mejor control de crisis.
43
4.3 CONCLUSIONES
Se puede concluir que desde el año 2013 existe un incremento paulatino de la cirugía
de epilepsia con el uso de neuronavegación, el uso de este recurso en el pre y transquirúrgico
es de utilidad ya que se logró disminuir los días de hospitalización, la cantidad de sangrado, el
tiempo quirúrgico y la presencia de complicaciones trans y posquirúrgicas asociadas a la
cirugía. A pesar de que la cirugía de epilepsia con el uso de neuronavegación se ha
incrementado, continúa siendo subutilizada para el tratamiento de epilepsia refractaria.
44
4.4 RECOMENDACIONES
Es necesario realizar capacitaciones permanentes enfocadas a especialistas y residentes
de neurocirugía para el uso de neuronavegación en la planificación y desarrollo de cirugías de
epilepsia. Es imprescindible establecer protocolos de diagnóstico, evaluación y manejo de
pacientes con epilepsia refractaria, así como diseñar un protocolo de uso de la neuronavegación
para la planeación prequirúrgica y uso en el desarrollo del procedimiento quirúrgico.
La cirugía de epilepsia con el uso de neuronavegación debería ser considerada como
estrategia terapéutica válida ante la falla de FAEs de primera línea, sobre todo en pacientes con
síndromes epilépticos, en epilepsia del lóbulo temporal, o en pacientes con lesiones
estructurales causantes de epilepsia.
45
4.5 PROPUESTA:
PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO, Y DE USO DE
NEURONAVEGACIÓN EN PACIENTES CANDIDATOS A CIRUGÍA
DE EPILEPSIA.
INTRODUCCIÓN
Según la ILAE (International League Againts Epilepsy) la epilepsia refractaria se define
como “aquella en la cual se ha producido el fracaso a 2 ensayos de fármacos antiepilépticos en
monoterapia o en combinación, tolerados, apropiadamente elegidos y empleados en forma
adecuada, para conseguir la ausencia mantenida de crisis”.
La epilepsia refractaria (ER) ocasiona una precaria calidad de vida de quien la padece,
afecta de forma directa a la familia y al estado, es importante realizar un diagnóstico oportuno,
optimizar el tratamiento, y buscar nuevas alternativas terapéuticas, aquí es donde cobra
importancia la cirugía, que ya es considerada como tratamiento de elección para el control de
la epilepsia farmacoresistente, la neuronavegación es una herramienta de mucha utilidad en la
planificación y desarrollo del procedimiento quirúrgico mejorando el tiempo quirúrgico,
disminuyendo complicaciones operatorias y con mejores resultados en el control de crisis.
La neuronavegación se basa en la localización estereotáxica de un objeto en el espacio,
utilizando coordenadas basadas en el plano cartesiano, los cálculos son realizados en un potente
ordenador, que cuenta con un software específico con datos precargados de mapas anatómicos
los cuales son fusionados con las imágenes del paciente, para obtener un modelo
tridimensional, que permite decidir la ruta para el abordaje quirúrgico, sorteando estructuras
vasculares o corticales de importancia.
El desarrollo de un protocolo que nos guíe en los pasos a seguir para llegar al
diagnóstico de los pacientes con epilepsia refractaria, que sintetice el proceso de
Neuronavegación desde la adquisición de imágenes hasta su uso intraoperatorio, para facilitar
el uso y manejo del neuronavegador.
ANTECEDENTES
En nuestro país existe una prevalencia entre 9.9 a 26.8 H2, es decir entre 159829 –
432669 pacientes con epilepsia, el 20% son resistentes al tratamiento instaurado, y de estos el
46
40 % son potencialmente quirúrgicos (12786 – 34614 pacientes), en Quito existen
aproximadamente 1632 – 4418 pacientes con epilepsia refractaria, el 80% son menores de 35
años, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno es indispensable, la cirugía debe ser
considerado como tratamiento de primera línea.
La neuronavegación es de utilidad en la planificación prequirúrgica para elegir la mejor
vía de abordaje, en el desarrollo de la cirugía ya que funciona como un GPS, teniendo la
ubicación en tiempo real durante todo el acto operatorio, su uso se ha popularizando entre los
neurocirujanos, su alto costo no ha permitido que los hospitales públicos dispongan de este
recurso, y por ende el personal no está familiarizado con su uso.
La cirugía de epilepsia tiene como objetivo disminuir el número de crisis diarias, y
como todo procedimiento neuroquirúrgico no está exento de complicaciones, las cuales pueden
ser tan graves que pueden provocar una incapacidad mayor en estos pacientes, la
neuronavegación resulta ser de mucha utilidad, el tener un mapa anatómico del paciente se
puede evitar áreas elocuentes.
47
FLUJOGRAMA CIRUGÍA DE EPILEPSIA
Flujograma a seguir en pacientes con Epilepsia Refractaria
Fuente: (Duncan, Winston, Koepp, & Ourselin, 2016b)
ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017
NO
SI
NO NO
SI
SI
Si NO
Evaluación inicial
RMN de cerebro con protocolo de epilepsia; electroencefalograma interictal
prolongado; video EEG ictal; evaluación por neuropsicología,
neuropsiquiatría, Reunión del equipo multidisciplinario
48
FLUJOGRAMA USO DE NEURONAVEGADOR
Flujograma de Uso de Neuronavegador
Fuente: (Sonvenso, y otros, 2015)
ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017
Analisis Espectral
Analisis Espectral
Uso de Neuronavegador en
Cirugía de Epilepsia
Registro Preoperatorio de Pacientes
Transmisión de datos a la Estación
de Trabajo o directamente al Neuronavegador Fusión de imágenes. (RMN simple y
contrastada, BOLD, tractografía. RMN funcional, TAC, PET)
Analisis Espectral
Crea ció n de Objetos y Volumetría (creación de varios ta rgets, medició n de volumen de hipocampos, dista ncia s,
etc)
Sí
Planificación Quirúrgica, encontrar la mejor vía para el abordaje
Registro intraoperatorio: Reconocimiento facial prequirúrgico, cambio de estrella y
desarrollo de cirugía
50
BIBLIOGRAFIA
Aberastury, M., Comas, B., García, M., Besocke, A., Ciraolo, C., Agosta , G., & Silva, W.
(2016). Cirugía De La Epilepsia En Niños Y Adolescentes: Experiencia De 43 Casos. Archivos
Argentinos De Pediatría, 458 - 471.
Acevedo G., H., Zambrano, E., Olivares P., E., Taha M. , L., & Taha M, Y. (2015). Resultados
De Callosotomía En Adultos Con Diagnóstico De Epilepsia Refractaria Y Drop-Attack.
Revista Chilena De Neuro-Psiquiatría, 86 - 92.
Barreto-Acevedo, E., Villafuerte-Espinoza, M., Becerra-Zegarra, A., & Llaja-Rojas, V. (2017).
Cirugía Resectiva De Epilepsia Lesional Focal : Estudio En Pacientes Adultos Del Seguro
Social, 80(1).
Bender Del Busto, J. E. (1 De Marzo De 2007). EPILEPSIA REFRACTARIA. Recuperado El
25 De Junio De 2017, De Revista Habanera De Ciencias Médicas (On Line):
Http://Scielo.Sld.Cu/Scielo.Php?Script=Sci_Arttext&Pid=S1729-
519X2007000100010&Lng=Es&Tlng=Es.
Boling, W. W. (2012). Surgery Of Temporal Lobe Epilepsy: Cortico-
Amygdalohippocampectomy. . En A. B. Olivier, Techniques In Epilepsy Surgery: The MNI
Approach (Págs. 97 - 114 ). New York: CAMBRIGE UNIVERSITY PRESS.
Brainlab AG. (2013). Image Fusion. Germany: Copyright, Brainlab AG Germany.
Brainlab AG. (2014). Manual De La Aplicación Iplan Cranial Version 3.0. Germany:
Copyright, Brainlab AG Germany.
Calderón, C. V., Valdiviezo, A. C., Viteri, J. C., Fernández, O., López, M., Recasen, A., &
Hahn, C. V. (2015). Experiencia Quirúrgica De Dos Años En El Manejo De La Epilepsia
Refractaria Multifocal, 24(1), 13–19.
Chang, E. F., Rowland, N. C., & Barbaro, N. M. (2012). Corpus Callosotomy: Indications And
Techniques. En A. Quiñonez Hinojosa, Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical
Techniques (Págs. 1295 - 1299). Philadelphia: Elsever.
Cui, Z.-Q., Ling, Z.-P., Song, H.-F., Hu, S., Sun, G.-C., Chen, X.-L., . . . Xu, B.-N. (2014).
51
Combining Pyramidal Tract Mapping, Microscopic-Based Neuronavigation, And
Intraoperative Magnetic Resonance Imaging Improves Outcome Of Epilepsy Foci Resection
In The Sensorimotor Cortex. Turkish Neurosurgery, 538 - 545.
Delev , D., Quesada, C. M., Grote, A., Boström, J. P., Elger, C., Vatter, H., & Surges, R. (2017).
A Multimodal Concept For Invasive Diagnostics And Surgery Based On Neuronavigated
Voxel-Based Morphometric MRI Postprocessing Data In Previously Nonlesional Epilepsy.
Journal Of Neurosurgery, 1 - 9.
Duncan, J. S., Winston, G. P., Koepp, M. J., & Ourselin, S. (2016). Brain Imaging In The
Assessment For Epilepsy Surgery. The Lancet Global Health, 4422(15), 1–14.
Https://Doi.Org/10.1016/S1474-4422(15)00383-X
Epilepsia En Latinoamérica : Experiencias. (2013), (April).
Https://Doi.Org/10.13140/RG.2.1.1754.4088
Fisher, R. S., Acevedo, C., Arzimanog, A., Arzimanog, A., Bogacz, A., Cross, J. H., . . . French,
J. A. ( 2014). Definición Clínica Práctica De La Epilepsia. Epilepsia, 475–482.
Fisher, R. S., Cross, J. H., D’Souza, C., French, J. A., Haut, S. R., Higurashi, N., … Zuberi, S.
M. (2017). Instruction Manual For The ILAE 2017 Operational Classification Of Seizure
Types. Epilepsia, 58(4), 531–542. Https://Doi.Org/10.1111/Epi.13671
Fisher, R. S., Cross, J. H., French, J. A., Higurashi, N., Hirsch, E., Jansen, F. E., … Zuberi, S.
M. (2017). Operational Classification Of Seizure Types By The International League Against
Epilepsy: Position Paper Of The ILAE Commission For Classification And Terminology.
Epilepsia, 58(4), 522–530. Https://Doi.Org/10.1111/Epi.13670
Freire, I. D., Valencia, C., Ruiz A., N. P., Villamizar P., I., & Freire F., I. A. (2016). Resultados
De Cirugía De Epilepsia En La Fundación Cardiovascular De Colombia: Serie De Casos. Acta
Neurológica Colombiana, 108 - 114.
Gerard, I. J., Kersten-Oertel, M., Petrecca, K., Sirhan, D., Hall, J. A., & Collins, D. (2017).
Brain Shift In Neuronavigation Of Brain Tumors: A Review. Medical Image Analysis , Volume
35, 35, 403 - 420.
Gumprecht, H., Widenka , D., & Lumenta, C. (1999). Brainlab Vectorvision Neuronavigation
52
System: Technology And Clinical Experiences In 131 Cases. Neurosurgery, 97 - 104.
Herrera, E. J., Palacios, C., Suárez, J. C., José Pueyrredón, F. J., Surur, A., Theaux, R., . . .
Viano, J. C. (2012). Cirugía De Epilepsia Refractaria En Niños Y Adolescentes. Serie De
Casos. Archivos Argentinos De Pediatría, 334 - 337.
Japardi, K., Bookheimer, S. Y., & Połczyn, M. M. (2017). Brain & Language Lateralizing
Language Function With Pre-Operative Functional Magnetic Resonance Imaging In Early
Proficient Bilingual Patients, 170, 1–11. Https://Doi.Org/10.1016/J.Bandl.2017.03.002
Jimenez Torres, M. J., Aliaga Rocabado, M., & Torrejón López, R. (2014). Recurrecncia De
Crisis Epilépticas Post Tratamientp Quirúrgico Para Cirugía Epilepsia En El Servicio De
Neurocirugía Del Hospital Materno Infantil. Revista Médica De La Paz, 15 - 22.
Kishima, H., Kato, A., Oshino, S., Tani, N., Tomoyuki, M., Khoo, H. M., . . . Yoshimine, T.
(2017). Navigation-Assisted Trans-Inferotemporal Cortex Selective
Amygdalohippocampectomy For Mesial Temporal Lobe Epilepsy; Preserving The Temporal
Stem. Neurological Research, 1 - 8.
López Gonzalez, F. J., Rodríguez Osorio, X., Gil-Nagel Rein, A., Carreño Martínez, M.,
Serratosa Fernández, J., Villanueva Haba, V., . . . Mercadé Cerdá, J. M. (2015). Epilepsia
Resistente A Fármacos. Concepto Y Alternativas Terapéuticas. Neurología, 439 - 446.
Luat, A. F., Asano, E., Kumar, A., Chugani, H. T., & Sood, S. (2017). Corpus Callosotomy
For Intractable Epilepsy Revisited: The Children’s Hospital Of Michigan Series. Journal Of
Child Neurology, 32(7), 624–629. Https://Doi.Org/10.1177/0883073817697847
Melikyan, A. G., Kushel’, Y. V., Vorob’ev, A. N., Arkhipova, N. A., Sorokin, V. S., Lemeneva,
N. V., . . . Nagorskaya, I. A. (2016). Hemispherectomy In The Treatment Of Pediatric
Symptomatic Epilepsy. Problems Of Neurosurgery Named After N.N. Burdenko 3, 4 - 15.
Mert, A., Kiesel, B., Wöhrer, A., Martínez-Moreno, M., Minchev, G., Furtner, J., … Widhalm,
G. (2015). Introduction Of A Standardized Multimodality Image Protocol For Navigation-
Guided Surgery Of Suspected Low-Grade Gliomas. Neurosurgical Focus, 38(1), E4.
Https://Doi.Org/10.3171/2014.10.FOCUS14597
Muthaffar , O., Puka, K., Rubinger , L., Go, C., Snead III , O., Rutka , J. T., & Widjaja, E.
53
(2017). Reoperation After Failed Resective Epilepsy Surgery In Children. Journal Of
Neurosurgery: Pediatrics, 1 - 7.
Nair, D. (2016). Managment Of Drug Resistant Epilepsy. CONTINIUUM, 157 - 172.
Norrelgen, F., Lilja, A., Ingvar, M., Åmark, P., & Fransson, P. (2015). Presurgical Language
Lateralization Assessment By Fmri And Dichotic Listening Of Pediatric Patients With
Intractable Epilepsy. Neuroimage: Clinical, 7, 230–239.
Https://Doi.Org/10.1016/J.Nicl.2014.12.011
Olivier, A., Boling, W. W., & Tanriverdi, T. (2012). Techniques In Epilepsy Surgery: The MNI
Approach. United Kingdom: CAMBRIGE UNIVERSITY PRESS.
Pereira , E. A., & Green, A. L. (2012). Surgical Management Of Extratemporal Lobe Epilepsy.
En A. Quiñonez Hinojosa, SCHMIDEK & SWEET OPERATIVE NEUROSURGICAL
TECHNIQUES: INDICATIONS, METHODS, AND RESULTS, (Págs. 1273 - 1279). New
York: Elsevier.
Orizaga Iris, G., Salazar Manuel, H., Silvia, G., Álvarez Noel, P., Suárez Sergio, S., Ortiz
Cuauhtémoc, G., … Orozco Lilia, N. (2008). Efectividad Del Tratamiento Quirúrgico En
Pacientes Con Epilepsia Refractaria. Rev Mex Neuroci, 9(6), 459–465.
Reyes Botero, G., & Santiago Uribe, C. (2010). Epilepsia Refractaria. Acta Neurológica
Colombiana, 34 - 36.
Roberts, D. W., & Chang, E. F. (2017). Surgery For Extratemporal Lobe Epilepsy. En H. R.
Winn, Youmans & Winn Neurological Surgery (Págs. 494 - 501). New York: Elsevier.
Roessler, K., Hofmann, A., Sommer, B., Grummich, P., Coras, R., Kasper, B. S., …
Buchfelder, M. (2016). Resective Surgery For Medically Refractory Epilepsy Using
Intraoperative MRI And Functional Neuronavigation: The Erlangen Experience Of 415
Patients. Neurosurgical Focus, 40(3), E15. Https://Doi.Org/10.3171/2015.12.FOCUS15554
Saini, J., Kesavadas, C., Thomas, B., Raman, T., Gupta, A. K., & Radhakrishnan, A. (2009).
Susceptibility Weighted Imaging In The Diagnostic Evaluation Of Patients With Intractable
Epilepsy, 50(6), 1462–1473. Https://Doi.Org/10.1111/J.1528-1167.2008.01882.X
Salva Camaño, S. N. (2011). Historia De La Estereotaxia, La Braquiterapia Y La Radiocirugía
54
En Cuba. Revista Médica Electrónica, 878 - 892. Recuperado El 14 De Marzo De 2017, De
Http://Scielo.Sld.Cu/Scielo.Php?Script=Sci_Arttext&Pid=S1684-
18242011000700008&Lng=Es&Tlng=Es.
Schaller, K., & Cabrilo, I. (2016). Corpus Callosotomy. Acta Neurochirurgica, 158(1), 155–
160. Https://Doi.Org/10.1007/S00701-015-2619-X
Scheffer, I. E., Berkovic, S., Capovilla, G., Connolly, M. B., French, J., Guilhoto, L., …
Zuberi, S. M. (2017). ILAE Classification Of The Epilepsies: Position Paper Of The ILAE
Commission For Classification And Terminology. Epilepsia, 58(4), 512–521.
Https://Doi.Org/10.1111/Epi.13709
Sheth, S. A., Mian, M. K., Eskandar, E. N., & Cosgrove, R. R. (2012). Temporal Lobe
Operations In Intractable Epilepsy. En A. Quiñonez Hinojosa, Schmidek & Sweet Operative
Neurosurgical Techniques (Págs. 1265 - 1272). Philadelphia: Elsevier.
Sommer, B., Roessler, K., Rampp, S., Hamer, H. M., Blumcke, I., Stefan, H., & Buchfelder,
M. (2016). Magnetoencephalography-Guided Surgery In Frontal Lobe Epilepsy Using
Neuronavigation And Intraoperative MR Imaging. Epilepsy Research, 26 - 36.
Sommer, B., Grummich, P., Coras, R., Kasper, B. S., Blumcke, I., Hamer, H. M., … Roessler,
K. (2013). Integration Of Functional Neuronavigation And Intraoperative MRI In Surgery For
Drug-Resistant Extratemporal Epilepsy Close To Eloquent Brain Areas. Neurosurgical Focus,
34(4), E4. Https://Doi.Org/10.3171/2013.2.FOCUS12397
Sonvenso, D. K., Itika, E. N., Santos, M. V., Santos, L. A., Trevisan, A. C., Bianchin, M. M., . . .
Wichert-Ana, L. (2015). Systematic Review Of The Efficacy In Seizure Control And Safety
Of Neuronavigation In Epilepsy Surgery: The Need For Well-Designed Prospective Studies.
Seizure, 99 - 107.
Sun, Y., Sun, Y., Zhang, Q., Wang, X., Wang, X., & Sun, L. (2016). [Learning And Memory
Capacity And NMDA Receptor Expression In Shen Deficiency Constitution Rats]. Zhongguo
Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi Zhongguo Zhongxiyi Jiehe Zazhi = Chinese Journal Of Integrated
Traditional And Western Medicine, 36(5), 597–601. Retrieved From
Http://Www.Ncbi.Nlm.Nih.Gov/Pubmed/27386654
Toga, A. W. (2015). Brain Mapping An Encyclopedic Reference: Acquisition Methods
55
Methods And Modeling. London: ELSEVIER.
Torres Reveron, J., & Spencer, D. D. (2017). Standard Temporal Lobectomy. En H. R. Winn,
Youmans & Winn Neurological Surgery (Págs. Sección 3 502 - 509). Philadelphia: Elsevier.
Vedantam, A., Pan, I.-W., Staggers , K. A., & Lam, S. K. (2017). Thirty-Day Outcomes In
Pediatric Epilepsy Surgery. Child's Nervous System , 1 - 12.
Watanabe, E., Watanabe, T., Manaka, S., Mayanagi, Y., & Takakura, K. (1987). Three-
Dimensional Digitizer (Neuronavigator): New Equipment For Computed Tomography-Guided
Stereotaxic Surgery. Surgical Neurology, 543 - 547.
Winn, R. H., Missios , S., & Barnett, G. H. (2017). Youmans & Winn Neurological Surgery.
Philadelphia: ELSEVIER.
Winston, G. P., Micallef, C., Kendell, B. E., Bartlett, P. A., Williams, E. J., Burdett, J. L., &
Duncan, J. S. (2013). The Value Of Repeat Neuroimaging For Epilepsy At A Tertiary Referral
Centre: 16 Years Of Experience. Epilepsy Research, 105(3), 349–355.
56
ANEXOS
ANEXO 1: TABLAS ESTADÍSTICAS
Tabla 1.- Numero de cirugías total y cirugías de epilepsia con el uso de neuronavegador realizadas por el servicio
de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016
NÚMERO TOTAL DE
CIRUGIA DE EPILEPSIA
NÚMERO DE CIRUGIA DE
EPILEPSIA CON USO DE
NEURONAVEGADOR
PORCENTAJE
2013 2 1 50%
2014 14 5 35.71%
2105 14 11 78.57%
2016 17 10 58.82%
TOTAL 47 27 57.44%
FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz
ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017
Tabla 2.- Comparativa de complicaciones postquirúrgicas con y sin el uso de neuronavegación realizadas
por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016
Uso de Neuronavegación
Total Si No
Complicaciones Operatorias Infección local 4 2 6
Fístula de Líquido
Cefalorraquídeo
1 2 3
Mutismo transitorio 0 3 3
Hemiparesia transitoria 1 4 5
Hemiplejía 1 0 1
Fallo Hipotalámico 0 1 1
Neumonía 1 1 2
Ninguna 19 7 26
Total 27 20 47
FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz
ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017
57
Gráfico 5.- Correlación de procedimientos quirúrgicos realizados con y sin el uso de neuronavegador, en
cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años
2013 – 2016.
FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz
ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017
Tabla 3.- Resultados del posquirúrgico con el uso de neuronavegador, tiempo quirúrgico, sangrado y días de
hospitalización, en cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de
Quito entre los años 2013 - 2016
RESULTADOS DE CIRUGÍAS SIN USO DE NEURONAVEGADOR
TIEMPO
QUIRÚRGICO
SANGRADO DIAS HOSPITALIZACION
2013 175 100 6
2014 258.89 316.89 15,67
2015 223.33 283.33 9
2016 247.86 407.14 17,29
PROMEDIO TOTAL 245.5 352.85 14.75
FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz
ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Procedimientos quirúrgicos realizados con y sin el uso de neuronavegador, en
cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca
Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016
Uso de Neuronavegación No
Uso de Neuronavegación Si
58
Tabla 4.- Resultados del posquirúrgico con el uso de neuronavegador, tiempo quirúrgico, sangrado y días de
hospitalización, en cirugías de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de
Quito entre los años 2013 - 2016
RESULTADOS DE CIRUGÍAS CON USO DE NEURONAVEGADOR
TIEMPO
QUIRURGICO
SANGRADO DIAS HOSPITALIZACION
2013 120 4 10
2014 186 170 7.6
2015 198.18 239.55 7.27
2016 212.5 303 9
PROMEDIO TOTAL 198.33 241.44 8.07
FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz
ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017
Tabla 5.- Correlación entre procedimientos quirúrgicos realizados con y sin el uso de neuronavegador, en cirugías
de epilepsia realizadas por el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016
Uso de Neuronavegación
Total Si No
Procedimiento Quirúrgico Callosotomía 17 13 30
Callosotomía + Resección de
hamartoma
0 1 1
Resección Cortical 1 0 1
Hemisferectomía 1 2 3
Lobectomía temporal
Estándar
2 0 2
Lobectomía Temporal
Anterior
1 0 1
Excéresis Tumoral 3 2 5
Colocación de malla cortical 0 1 1
Estimulador de Nervio Vago 0 1 1
Biopsia 2 0 2
Total 27 20 47
FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz
ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017
59
Tabla 6.- Correlación de mortalidad con y sin el uso de neuronavegador, en cirugías de epilepsia realizadas por
el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016
Uso de Neuronavegación Total
Si No
Mortalidad Fallece 0 2 2
Vivo 27 18 45
Total 27 20 47
FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Pediátrico Baca Ortiz
ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017
Tabla 7.- Correlación entre el tipo de cirugía y uso de neuronavegador, en cirugías de epilepsia realizadas por
el servicio de Neurocirugía del Hospital Baca Ortiz de Quito entre los años 2013 - 2016
Uso de Neuronavegación Total
Si No
Tipo de Cirugía Resectivas 8 4 12
Paliativas 17 15 32
Diagnóstica 2 1 3
Total 27 20 47
60
ANEXO 2: TÉCNICA QUIRÚRGICA
Figura 1.- Esquema de resección. A: corte basal. B: corte lateral, C: corte coronal, STG: giro temporal superior
T1, MTG: giro temporal medio T2, ITG: giro temporal inferior, PHG: giro parahipocampal, FG: giro fusiforme,
PCA: arteria cerebral posterior, PCoA: ar
Fuente: (Sheth, Mian, Eskandar, & Cosgrove, 2012)
Figura 2.-Visión medial del lóbulo temporal, Ent: corteza enterorrinal, rh: surco rinal, ICA: arteria carótida interna,
BA: arteria basilar, PCA: arteria cerebral posterior, MCA: arteria cerebral media, III: Tercer nervio craneal, OPT:
tracto óptico.
Fuente: (Boling, 2012)
61
Figura 3.- Incisión de piel tipo “T” de Kempe, utilizada en la realización de hemisferectomía funcional
Fuente: (Olivier, Boling, & Tanriverdi, 2012)
Figura 4.- La línea punteada indica la extensión de la resección de la hemisferectomía funcional. A vista de la cara
lateral del hemisferio cerebral. B vista de la superficie mesial, la extensión de la resección incluye el área central
y pericentral y se continúa realizando desconexiones a lo largo del área subcallosa frontal y parieto occipital más
lobectomía temporal.
Fuente: (Olivier, Boling, & Tanriverdi, 2012)
62
Figura 5.- Posición, craneotomía y exposición durante la callosotomía
Fuente: (Chang, Rowland, & Barbaro, 2012)
Figura 6.- Corte cornal que demuestra los planos durante la disección quirúrgica en el abordaje interhemisférico
para la realización de callosotomía. (1) plano subdural a lo largo de la hoz, (2) plano subaracnoideo entre el giro
del cíngulo, SSS: seno longitudinal superior, ISS: seno longitudinal inferior, CmaA: arteria calloso marginal,
PCaA: arteria pericallosa. Fuente: (Chang, Rowland, & Barbaro, 2012)
63
ANEXO 3: PROPUESTA
PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO, Y DE
USO DE NEURONAVEGACIÓN EN
PACIENTES CANDIDATOS A CIRUGÍA
DE EPILEPSIA. [Subtítulo del documento]
DESCRIPCIÓN BREVE Se plantea una guía y un algoritmo de manejo
de pacientes con epilepsia refractaria. Se
sistematiza los pasos a seguir para el uso del
neuronavegador
Dr. Jorge Rodrigo Villacís Sandoval [Título del curso]
64
PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO, Y DE USO DE
NEURONAVEGACIÓN EN PACIENTES CANDIDATOS A
CIRUGÍA DE EPILEPSIA.
INTRODUCCIÓN
Según la ILAE (International League Againts Epilepsy) la epilepsia refractaria se define
como “aquella en la cual se ha producido el fracaso a 2 ensayos de fármacos antiepilépticos en
monoterapia o en combinación, tolerados, apropiadamente elegidos y empleados en forma
adecuada, para conseguir la ausencia mantenida de crisis”.
La epilepsia refractaria (ER) ocasiona una precaria calidad de vida de quien la padece,
afecta de forma directa a la familia y al estado, es importante realizar un diagnóstico oportuno,
optimizar el tratamiento, y buscar nuevas alternativas terapéuticas, aquí es donde cobra
importancia la cirugía, que ya es considerada como tratamiento de elección para el control de
la epilepsia farmacoresistente, la neuronavegación es una herramienta de mucha utilidad en la
planificación y desarrollo del procedimiento quirúrgico mejorando el tiempo quirúrgico,
disminuyendo complicaciones operatorias y con mejores resultados en el control de crisis.
La neuronavegación se basa en la localización estereotáxica de un objeto en el espacio,
utilizando coordenadas basadas en el plano cartesiano, los cálculos son realizados en un potente
ordenador, que cuenta con un software específico con datos precargados de mapas anatómicos
los cuales son fusionados con las imágenes del paciente, para obtener un modelo
tridimensional, que permite decidir la ruta para el abordaje quirúrgico, sorteando estructuras
vasculares o corticales de importancia.
El desarrollo de un protocolo que nos guíe en los pasos a seguir para llegar al
diagnóstico de los pacientes con epilepsia refractaria, que sintetice el proceso de
Neuronavegación desde la adquisición de imágenes hasta su uso intraoperatorio, para facilitar
el uso y manejo del neuronavegador.
65
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Difundir el uso de la neuronavegación en cirugía de epilepsia
OBJETIVO ESPECIFICO
Diseñar un protocolo de diagnóstico de pacientes con epilepsia refractaria y uso del
neuronavegador en cirugía de epilepsia.
ANTECEDENTES
En nuestro país existe una prevalencia entre 9.9 a 26.8 H2, es decir entre 159829 –
432669 pacientes con epilepsia, el 20% son resistentes al tratamiento instaurado, y de estos el
40 % son potencialmente quirúrgicos (12786 – 34614 pacientes), en Quito existen
aproximadamente 1632 – 4418 pacientes con epilepsia refractaria, el 80% son menores de 35
años, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno es indispensable, la cirugía debe ser
considerado como tratamiento de primera línea.
La neuronavegación es de utilidad en la planificación prequirúrgica para elegir la mejor
vía de abordaje, en el desarrollo de la cirugía ya que funciona como un GPS, teniendo la
ubicación en tiempo real durante todo el acto operatorio, su uso se ha popularizando entre los
neurocirujanos, su alto costo no ha permitido que los hospitales públicos dispongan de este
recurso, y por ende el personal no está familiarizado con su uso.
La cirugía de epilepsia tiene como objetivo disminuir el número de crisis diarias, como
todo procedimiento neuroquirúrgico no está exento de complicaciones, las cuales pueden
mermar aún más la calidad de vida de estos pacientes, la neuronavegación resulta ser de mucha
utilidad, el tener un mapa anatómico del paciente se puede evitar áreas elocuentes.
66
FLUJOGRAMA CIRUGÍA DE EPILEPSIA
Figura 7.- Flujograma a seguir en pacientes con Epilepsia Refractaria
Fuente: (Duncan et al., 2016b)
ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017
NO
SI
NO NO
SI
SI
Si NO
Evaluación inicial
RMN de cerebro con protocolo de epilepsia; electroencefalograma interictal
prolongado; video EEG ictal; evaluación por neuropsicología,
neuropsiquiatría, Reunión del equipo multidisciplinario
67
ESTUDIOS DE IMAGEN
El estudio que por protocolo debe solicitarse a todos los pacientes con epilepsia
refractaria es la resonancia magnética nuclear con protocolo de epilepsia y neuronavegación,
Es decir con un ROI amplio, que abarque desde el occipucio hasta la punta de la nariz y no
existan interespacios entre corte y corte, la RMN debe constar de secuencias potenciadas en
T2, FLAIR y T1 simple y contrastada con cortes axiales, coronales y sagitales de hasta un
mínimo de 0,4 mm de grosor (lo que nos permitirá hacer reconstrucciones y segmentaciones
volumétricas (en centímetros cúbicos) de cualquier estructura cerebral, centrándonos en la
volumetría de la sustancia gris).
Dentro del estudio de RMN es necesario contar con secuencias de imágenes por tensor
de difusión (DTI), que por medio de su reconstrucción 3D conocida como tractografía, nos
permitirá estudiar las fibras de sustancia blanca. La espectroscopía multivoxel nos permite
medir la cantidad de metabolitos cerebrales del área afectada, angioRM arterial, angioRM
venosa, así como la RMN BOLD (funcional) también son estudios básicos dentro del protocolo
de imágenes solicitadas a los pacientes con epilepsia refractaria.
El DTI informa la dirección fibrilar en los tres planos del espacio, es decir muestra la
organización de sustancia blanca mediante mapas paramétricos coloreados. Generalmente las
fibras con dirección superior – inferior es decir de asociación se representan de color azul, las
fibras de derecha – izquierda es decir comisurales en color rojo, y las fibras de anterior a
posterior es decir de proyección en color verde, la tractografía permite la reconstrucción
tridimencional de los tractos de sustancia blanca. Figura 82
La tractografía es una técnica no invasiva que permite tener una visión in vivo de las fibras
de la sustancia blanca. Tradicionalmente las fibras se han clasificado en tres clases: Fibras de
asociación: fascículos fronto-occipital superior e inferior, fascículo uncinado, fascículo
longitudinal superior e inferior, fascículo arcuato, cíngulo. Fibras de proyección: Tractos
córtico-espinales, córtico-bulbares, córticopontinos, coronas radiadas y ópticas, cápsulas
internas, lemniscos mediales, fascículos espinocerebelosos superiores e inferiores, tractos
pontocerebelosos. Fibras comisurales: cuerpo calloso, comisura anterior y posterior, comisura
gris, psalterium.
68
Figura 8.- Imagen de tractografía que muestra fibras de proyección, asociación y comisurales.
Fuente: Archivos de imágenes de pacientes obtenidas del Neuronavegador Hospital Baca Ortiz
La tomografía es de utilidad en la valoración de pacientes con epilepsia refractaria las
características que debe tener el estudio es que debe abarcar toda la superficie facial hasta la
punta de la nariz, los cortes deben ser finos de 1 milímetro de espesor. El paciente deberá ser
colocado en posición neutral.
CLASIFICACIÓN DE LA EPILEPSIA
Figura 9.- Nueva clasificación de Epilepsia propuesta por la ILAE en el año 2017.
69
Fuente: (Fisher, Cross, French, et al., 2017)
SISTEMA DE NEURONAVEGACIÓN
Todos los sistemas de neuronavegación tienen el mismo principio. Constan de una
computadora donde se realizan todos los cálculos y las operaciones lógicas, para obtener el
mapa tridimensional propio de cada paciente, lo que facilita identificar áreas elocuentes o
territorios vasculares de importancia y evitarlos durante el desarrollo de la cirugía, cuenta con
rayos infrarrojo cuyo objetivo es reconocer en tiempo real los instrumentos quirúrgicos y de
esta forma delimitar la extensión del área a ser resecada. Figura 103
Figura 10.- Sistema de Neuronavegación BrainLab
Fuente: (Brainlab AG, 2014)
REGISTRO PREOPERATORIO DE PACIENTES
Los pacientes deben portar todos los estudios de imágenes en físico y en formato digital
tipo DICOM (siglas en inglés, archivo estándar de comunicación y de imágenes médicas). El
software con el que cuenta el sistema de neuronavegación permite cargar diferentes tipos de
imágenes como, por ejemplo: Tomografía con y sin contraste, Resonancia magnética con y sin
contraste, Imágenes de RMN en secuencia DTI (espectroscopía), Imágenes de resonancia
BOLD es decir imágenes funcionales, Imágenes de medicina nuclear: PET, SPECT.
El disco se inserta en la computadora de la estación de trabajo, se abre la aplicación de
navegación, los datos de los pacientes se cargan e importan desde las ventanas de cuadros de
diálogo, se indica la procedencia o el destino de los datos, para poder visualizar datos grabados
o guardar datos nuevos de cada paciente. (BrainLab AG, 2014)
70
TRANSMISIÓN DE DATOS RADIOLÓGICOS A LA ESTACIÓN DE
PLANIFICACIÓN.
Estos estudios deberán ser almacenados como imágenes de 512 x 512 píxeles en
formato DICOM (estándar de comunicación y archivo de imágenes médicas) en formato digital
CD, las imágenes son procesadas directamente en el neuronavegador y/o en la estación de
trabajo.
FUSIÓN DE IMÁGENES
Permite el emparejamiento o el registro de dos conjuntos de imágenes del mismo o de
distinto tipo por ejemplo RMN con TAC o RMN con PET, T1 con DTI, etc. Esta fusión se
realiza mediante un algoritmo que combina los dos conjuntos de imágenes con estructuras
anatómicas comunes para intentar obtener el mejor resultado como sea posible, se realiza de
forma automática. Se recomienda el uso del conjunto de imágenes que contengan como mínimo
veinte cortes de estructuras anatómicas claras, en el caso de que el conjunto de imágenes
estuviese distorsionado el algoritmo no los reconocerá y los resultados serán menos precisos,
la precisión es directamente proporcional al número de cortes. (Brainlab AG, 2014), (Brainlab
AG, 2013).
Figura 11.- Fusión de imágenes.
Fuente: Archivos del Neuronavegador Curve Dual BrainLab Hospital Baca Ortiz
CREACIÓN DE OBJETOS Y VOLUMETRÍA
Sirve para delimitar sitios de interés en el conjunto de imágenes, se pueden crear
múltiples objetos, esto nos permitiría por ejemplo definir claramente el área a ser resecada
(zona epileptogénica), áreas nobles como el área motora o sensitiva, área de Broca o Wernicke.
71
Lo interesante es que del conjunto de imágenes fusionadas se puede seleccionar estructuras
anatómicas que vienen previamente cargadas en el atlas incluido en el software del
neuronavegador (iPlan).
La aplicación encuentra la correspondencia directa entre el conjunto de imágenes del
paciente y el conjunto de imágenes del atlas, transfiere todas las estructuras delimitadas en el
atlas anatómico a las imágenes del paciente. (Brainlab AG, 2014).
En el análisis volumétrico utilizaremos la función denominada Segmentación
automática, que utiliza un enfoque de segmentación basado en el conocimiento que es capaz
de identificar estructuras cerebrales comparando las imágenes del paciente con un conjunto de
imágenes de un atlas incluido en el iPlan, que contiene estructuras anatómicas delimitadas. La
aplicación encuentra la correspondencia directa entre el conjunto de imágenes del paciente y
el conjunto de imágenes del atlas, y transfiere todas las estructuras delimitadas del atlas
anatómico a las imágenes del paciente.
La relación entre el conjunto de imágenes del paciente y las imágenes del atlas no es
una transformación rígida que reconoce las diferencias de forma y tamaño de las estructuras
anatómicas. Por el contrario, el conjunto de imágenes del atlas se transforma con el fin de
incrementar la analogía existente entre ambos conjuntos de imágenes. Estas se pueden
cuantificar en centímetros cúbicos con tres decimales.
En la tractografía se utilizará una función denominada Fiber tracking del programa
iPlan 3.0. Esta función se basa en la medida de anisotropía de difusión en el cerebro calculada
a partir de imágenes del tensor de difusión (DTI) adquiridas en varias direcciones. La dirección
de difusión del agua a lo largo de las potenciales fibras de la sustancia blanca se calcula para
todo el volumen explorado.
De esta forma, iPlan puede localizar la dirección de las fibras nerviosas en una región
de interés seleccionada y visualizar la dirección según un código de colores en el que
determinados colores representan una dirección particular. iPlan permite seleccionar haces de
fibras nerviosas empezando por la región de interés y, a continuación, convertir el haz de fibras
nerviosas en un objeto 3D que se puede utilizar para la planificación posterior.
72
PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA.
Una vez procesadas las imágenes, en la estación de trabajo o directamente en el
neuronavegador, se delimita la zona epileptógena, cuerpo calloso, amígdala, hipocampo, así
como estructuras elocuentes o vasculares de importancia, dibujándolas y coloreándolas, en
cortes axiales y coronales. A continuación, se realiza la reconstrucción tridimensional, en cortes
triplanar (secciones sagitales y coronales).
Sobre la imagen tridimensional reconstruida se determina el o los puntos de entrada,
el target, y las trayectorias deseadas, sorteando estructuras vasculares o áreas elocuentes.
Figura 12.-Planeación quirúrgica posterior a la creación de objetos y cálculo de volumetría
Fuente: Archivos del Neuronavegador Curve Dual BrainLab Hospital Baca Ortiz
REGISTRO INTRAOPERATORIO.
Este punto se lo realiza en quirófano, una vez que el paciente se encuentre en la posición
quirúrgica deseada, con la cabeza fija a la mesa con la ayuda de un cabezal (craneostato) de 3
puntos de sujeción, se coloca la estrella no estéril. La cámara se ubicará habitualmente a los
pies del paciente por lo generalmente al lado derecho. La calibración se realiza moviendo las
cámaras con la ayuda del láser con el que cuenta, hasta observar las 3 esferas reflectantes de la
estrella y las del puntero. Y a continuación se procederá a realizar el registro de la superficie
facial del paciente.
Este paso inicial se realiza siempre en condiciones no estériles, la cara del paciente en
lo posible debe estar frente de la cámara. Mediante el puntero de reconocimiento facial se
tocarán múltiples puntos de referencia como son la región malar, reborde orbitario, y superciliar
bilateral, y nariz, ya que estas estructuras son las menos móviles. Este escaneo facial, es
73
utilizado por el sistema neuronavegación para realizar el cálculo y así obtener un modelo
tridimensional de cada paciente.
Para completar el registro, el modelo tridimensional obtenido se correlaciona con las
imágnes obtenidas en la evaluación prequirúrgica. Para comprobar la precisión del registro se
realiza el test de referencias anatómicas colocando el puntero sobre estructuras no desplazables
como el nasion, punta de la nariz y trago.
Se delimita los bordes la incisión y de la craneotomía identificando la región cortical a
ser resecada. A continuación, se retira la estrella no estéril, se realizará la asepsia y antisepsia,
colocación de estrella estéril y de campos estériles. Y se continúa con el procedimiento
quirúrgico, utilizando las puntas de registro o los instrumentos calibrados para ser reconocidos
por el sistema de navegación
Figura 13.-Registro y uso intraoperatorio en cirugía de epilepsia del sistema de Neuronavegación
Fuente: Imágenes de archivo personal
74
FLUJOGRAMA USO DE NEURONAVEGADOR
Figura 14.- Flujograma de Uso de Neuronavegador
Fuente: (Sonvenso, y otros, 2015)
ELABORADO POR: Dr. Jorge Rodrigo Villacís S. 2017
Analisis Espectral
Analisis Espectral
Uso de Neuronavegador en
Cirugía de Epilepsia
Registro Preoperatorio de Pacientes
Transmisión de datos a la Estación
de Trabajo o directamente al Neuronavegador Fusión de imágenes. (RMN simple y
contrastada, BOLD, tractografía. RMN funcional, TAC, PET)
Analisis Espectral
Crea ció n de Objetos y Volumetría (creación de varios ta rgets, medició n de volumen de hipocampos, dista ncia s,
etc)
Sí
Planificación Quirúrgica, encontrar la mejor vía para el abordaje
Registro intraoperatorio: Reconocimiento facial prequirúrgico, cambio de estrella y
desarrollo de cirugía
75
BIBLIOGRAFÍA
Aberastury, M., Comasa, B., García, M., Besockea, A., Ciraoloa, C., Agosta, G., & Silva, W.
(2016). Cirugía De La Epilepsia En Niños Y Adolescentes: Experiencia De 43 Casos. Archivo
Argentino De Pediatría, 458 - 463.
Acevedo G., H., Zambrano, E., Olivares P., E., Taha M. , L., & Taha M, Y. (2015). Resultados
De Callosotomía En Adultos Con Diagnóstico De Epilepsia Refractaria Y Drop-Attack.
Revista Chilena De Neuro-Psiquiatría, 86 - 92.
Bender Del Busto, J. E. (1 De Marzo De 2007). Epilepsia Refractaria. Recuperado El 25 De
Junio De 2017, De Revista Habanera De Ciencias Médicas (On Line):
Http://Scielo.Sld.Cu/Scielo.Php?Script=Sci_Arttext&Pid=S1729-
519x2007000100010&Lng=Es&Tlng=Es.
Boling, W. W. (2012). Surgery Of Temporal Lobe Epilepsy: Cortico-
Amygdalohippocampectomy. . En A. B. Olivier, Techniques In Epilepsy Surgery: The Mni
Approach (Págs. 97 - 114 ). New York: Cambrige University Press.
Brainlab Ag. (2013). Image Fusion. Germany: Copyright, Brainlab Ag Germany.
Brainlab Ag. (2014). Manual De La Aplicación Iplan Cranial Version 3.0. Germany:
Copyright, Brainlab Ag Germany.
Chang, E. F., Rowland, N. C., & Barbaro, N. M. (2012). Corpus Callosotomy: Indications And
Techniques. En A. Quiñonez Hinojosa, Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical
Techniques (Págs. 1295 - 1299). Philadelphia: Elsever.
Cui, Z.-Q., Ling, Z.-P., Song, H.-F., Hu, S., Sun, G.-C., Chen, X.-L., . . . Xu, B.-N. (2014).
Combining Pyramidal Tract Mapping, Microscopic-Based Neuronavigation, And
Intraoperative Magnetic Resonance Imaging Improves Outcome Of Epilepsy Foci Resection
In The Sensorimotor Cortex. Turkish Neurosurgery, 538 - 545.
Delev , D., Quesada, C. M., Grote, A., Boström, J. P., Elger, C., Vatter, H., & Surges, R. (2017).
A Multimodal Concept For Invasive Diagnostics And Surgery Based On Neuronavigated
Voxel-Based Morphometric Mri Postprocessing Data In Previously Nonlesional Epilepsy.
76
Journal Of Neurosurgery, 1 - 9.
Fisher, R. S., Acevedo, C., Arzimanog, A., Arzimanog, A., Bogacz, A., Cross, J. H., . . . French,
J. A. ( 2014). Definición Clínica Práctica De La Epilepsia. Epilepsia, 475–482.
Freire, I. D., Valencia, C., Ruiz A., N. P., Villamizar P., I., & Freire F., I. A. (2016). Resultados
De Cirugía De Epilepsia En La Fundación Cardiovascular De Colombia: Serie De Casos. Acta
Neurológica Colombiana, 108 - 114.
Gerard, I. J., Kersten-Oertel, M., Petrecca, K., Sirhan, D., Hall, J. A., & Collins, D. (2017).
Brain Shift In Neuronavigation Of Brain Tumors: A Review. Medical Image Analysis , Volume
35, 35, 403 - 420.
Gumprecht, H., Widenka , D., & Lumenta, C. (1999). Brainlab Vectorvision Neuronavigation
System: Technology And Clinical Experiences In 131 Cases. Neurosurgery, 97 - 104.
Jimenez Torres, M. J., Aliaga Rocabado, M., & Torrejón López, R. (2014). Recurrecncia De
Crisis Epilépticas Post Tratamientp Quirúrgico Para Cirugía Epilepsia En El Servicio De
Neurocirugía Del Hospital Materno Infantil. Revista Médica De La Paz, 15 - 22.
Kishima, H., Kato, A., Oshino, S., Tani, N., Tomoyuki, M., Khoo, H. M., . . . Yoshimine, T.
(2017). Navigation-Assisted Trans-Inferotemporal Cortex Selective
Amygdalohippocampectomy For Mesial Temporal Lobe Epilepsy; Preserving The Temporal
Stem. Neurological Research, 1 - 8.
López Gonzalez, F. J., Rodríguez Osorio, X., Gil-Nagel Rein, A., Carreño Martínez, M.,
Serratosa Fernández, J., Villanueva Haba, V., . . . Mercadé Cerdá, J. M. (2015). Epilepsia
Resistente A Fármacos. Concepto Y Alternativas Terapéuticas. Neurología, 439 - 446.
Luat, A. F., Asano, E., Kumar, A., Chugani, H. T., & Sood, S. (2017). Corpus Callosotomy
For Intractable Epilepsy Revisited: The Children´S Hospital Of Michigan Series. Journal Of
Child Neurology, 624 - 629.
Melikyan, A. G., Kushel’, Y. V., Vorob’ev, A. N., Arkhipova, N. A., Sorokin, V. S., Lemeneva,
N. V., . . . Nagorskaya, I. A. (2016). Hemispherectomy In The Treatment Of Pediatric
Symptomatic Epilepsy. Problems Of Neurosurgery Named After N.N. Burdenko 3, 4 - 15.
Muthaffar , O., Puka, K., Rubinger , L., Go, C., Snead Iii , O., Rutka , J. T., & Widjaja, E.
77
(2017). Reoperation After Failed Resective Epilepsy Surgery In Children. Journal Of
Neurosurgery: Pediatrics, 1 - 7.
Nair, D. (2016). Managment Of Drug Resistant Epilepsy. Continiuum, 157 - 172.
Olivier, A., Boling, W. W., & Tanriverdi, T. (2012). Techniques In Epilepsy Surgery: The Mni
Approach. United Kingdom: Cambrige University Press.
Pereira , E. A., & Green, A. L. (2012). Surgical Management Of Extratemporal Lobe Epilepsy.
En A. Quiñonez Hinojosa, Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical Techniques:
Indications, Methods, And Results, (Págs. 1273 - 1279). New York: Elsevier.
Reyes Botero, G., & Santiago Uribe, C. (2010). Epilepsia Refractaria. Acta Neurológica
Colombiana, 34 - 36.
Roberts, D. W., & Chang, E. F. (2017). Surgery For Extratemporal Lobe Epilepsy. En H. R.
Winn, Youmans & Winn Neurological Surgery (Págs. 494 - 501). New York: Elsevier.
Roessler, K., Hofmann, A., Sommer, B., Grummich, P., Coras, R., Kasper, B., . . . Buchfelder,
M. (2016). Resective Surgery For Medically Refractory Epilepsy Using Intraoperative Mri
And Functional Neuronavigation: The Erlangen Experience Of 415 Patients. Neurosurgical
Focus, 1 - 11.
Salva Camaño, S. N. (2011). Historia De La Estereotaxia, La Braquiterapia Y La Radiocirugía
En Cuba. Revista Médica Electrónica, 878 - 892. Recuperado El 14 De Marzo De 2017, De
Http://Scielo.Sld.Cu/Scielo.Php?Script=Sci_Arttext&Pid=S1684-
18242011000700008&Lng=Es&Tlng=Es.
Sheth, S. A., Mian, M. K., Eskandar, E. N., & Cosgrove, R. R. (2012). Temporal Lobe
Operations In Intractable Epilepsy. En A. Quiñonez Hinojosa, Schmidek & Sweet Operative
Neurosurgical Techniques (Págs. 1265 - 1272). Philadelphia: Elsevier.
Sommer, B., Roessler, K., Rampp, S., Hamer, H. M., Blumcke, I., Stefan, H., & Buchfelder,
M. (2016). Magnetoencephalography-Guided Surgery In Frontal Lobe Epilepsy Using
Neuronavigation And Intraoperative Mr Imaging. Epilepsy Research, 26 - 36.
Sonvenso, D. K., Itika, E. N., Santos, M. V., Santos, L. A., Trevisan, A. C., Bianchin, M. M., . . .
Wichert-Ana, L. (2015). Systematic Review Of The Efficacy In Seizure Control And Safety
78
Of Neuronavigation In Epilepsy Surgery: The Need For Well-Designed Prospective Studies.
Seizure, 99 - 107.
Toga, A. W. (2015). Brain Mapping An Encyclopedic Reference: Acquisition Methods
Methods And Modeling. London: Elsevier.
Torres Reveron, J., & Spencer, D. D. (2017). Standard Temporal Lobectomy. En H. R. Winn,
Youmans & Winn Neurological Surgery (Págs. Sección 3 502 - 509). Philadelphia: Elsevier.
Vedantam, A., Pan, I.-W., Staggers , K. A., & Lam, S. K. (2017). Thirty-Day Outcomes In
Pediatric Epilepsy Surgery. Child's Nervous System , 1 - 12.
79
ANEXO 4: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES AGO 2016
ENE 2017
FEB 2017
MAR 2017
ABR 2017
MAY 2017
JUNIO 2017
JULIO 2017
AGOS 2017
RESPONSABLE
Presentación tema de tesis
coordinador y
jefe del servicio
X
Investigador Coordinador del
postgrado y jefe
del servicio
Presentación
tema de tesis
dirección del hospital y jefe de
docencia e
investigación
X
Investigador,
Director del
HAGP, Director del departamento
de docencia
Presentación
tema de tesis
escuela de graduados
X
Investigador,
Director escuela
de Graduados UG
Recolección datos
estadísticos
X
X
X
X
Investigador
Elaboración y
discusión
anteproyecto de
tesis
X
X
Investigador y
tutor
Presentación y
aprobación de anteproyecto
X
X
Investigador
Coordinador del postgrado, tutor,
revisor de tesis
Elaboración y
recolección de
datos
X
X
X
X
Investigador
Análisis de
resultados
X
X
Investigador y
tutor
Interpretación
de resultados
X
X
Investigador y
tutor
Presentación
final del proyecto de
investigación
X
Investigador,
tutor, Director Escuela de
Graduados UG
80
Muerte a Edades Tempranas
Precaria calidad de vida en pacientes en edades productivas
Costo elevado de medicamentos y tratamientos de rehabilitación
para familiares y Estado
Estighmatización y rechazo social y familiar
Existe una carga familiar importante con los conflictos
dentro del núcleo de la familia
Pacientes que por falta de diagnóstico
oportuno, no reciben tratamiento adecuado
Existe un número reducido de centros
especializados para pacientes con deterioro cognitivo - conductual
Sin neuronavegador existe un riego elevado de presentar un
déficit funcional mayor en el caso de que se opte por la cirugia
Número Reducido de cirugías con el uso de Neuronavegador para control de
epilepsia refractaria en Quito
Factores Ed ucaci onales: Défcit en el número de especia lista en
epileps ia
Factores Sociales: Número reducido de centros con tecnología necesaria
pa ra atención de pacientes
Equipos de diagnóstico y tratamiento de alto costo. Número limita do de
anticonvulsivantes en los centros de sa lud
EPILEPSIA REFRACTARIA
Fa ctores Extremos Fa ctores Fa lta de dia gnóstico Antecedentes Problemas con la toma estructurales de la vida biológi cos oportuno familia res de medicamentos
EPILEPSIA
Factores Genéticos
Factores estructurales
Factores Biológicos
Factores metabólicos
Factores inmunológicos