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PROTOCOLOS ASISTENCIALESDE LA SECCIN DE ANESTESIA
OBSTTRICA DE LA SEDAR
Dra. Emilia Guasch Arvalo. Vicepresidenta de la Seccin de
Anestesia Obsttrica de la SEDAR
Prof. Fernando Gilsanz Rodrguez.Presidente de la SEDAR
0330
0031
(MA
R13
)
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AbbVie Farmacutica S.L.U. no se hace responsable de las
opiniones vertidas por los autores.
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5AutoresDr. Eduardo Alonso YanciDra. Estibaliz AlsinaDra. M. L.
Marenco de la FuenteDra. Rosa BorrsDr. Nicols BroglyDra. Natalia
BurgosDra M. Jos Carretero CasadoDr. Carlos L. ErrandoDra. Carmen
Fernndez Lpez de HierroDr. Fernando Gilsanz RodrguezDra. Elena
Gredilla DazDra. Emilia Guasch ArvaloDra. Susana Manrique MuozDra.
M. L. Marenco de la FuenteDra. Blanca Martnez SerranoDr. Concepcin
Muoz AlcaideDra. Ana M. Plaza MoralDra. Ana Ruiz PardoDra. Pinar de
Santos MarotoDr. Renato SchiraldiDra. M. Carmen Suescun LpezDra.
Mara de los Remedios Viegas Gonzlez
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7ndicePrlogo I Prlogo II
1. Visita preanestsica en obstetricia
2. Beber y comer en el parto. Profilaxis aspiracin gstrica
3. Protocolo manejo de la va area en la paciente obsttrica
4. Profilaxis tromboemblica en paciente obsttrica
5. Abordaje teraputico del bloqueo regional inadecuado
6. Bloqueos epidurales altos en la sala de dilatacin
7. Intoxicacin sistmica por anestsicos locales
8. Actuacin ante una Puncin Dural Accidental (PDA)
9. Profilaxis y tratamiento de la hipotensin en la cesrea
10. Recomendaciones en el uso de uterotnicos en la cesrea
11. Analgesia-Anestesia Obsttrica. Preeclampsia (PE)
12. Hemorragia obsttrica
13. Reanimacin cardiopulmonar en la gestante
14. Anestesia en cirugia no obsttrica durante la gestacin
15. Criterios de ingreso y alta de reanimacin en pacientes
obsttricas
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9PrlogoGuidelines form an increasing part of everyday clinical
practice offering instructions on diagnosis and management. They
are of benefit to patients, clinicians and heal-thcare systems and
nowhere is this more important than in obstetrics and obstetric
anaesthesia. These are high-risk specialties in which unanticipated
and sometimes rapidly developing complications, involving both
mother and baby, can result in poor outcome. With dramatic
improvements in healthcare, such untoward events are fortu-nately
rare. Indeed, parental expectations of childbirth are extremely
high and should these not be met, a poor experience may result in
complaint and even litigation. Consequently, it is vital that the
most up to date evidence is readily available to those attending
labouring women and therefore the development of obstetric
anaesthesia guidelines is a necessary part of clinical care.
I am delighted to see that Dr Emilia Guasch has gathered a team
of expert Spanish obstetric anaesthetists who have produced a set
of comprehensive guidelines. Their advantages are obvious. Using
current evidence from the medical literature, these guidelines have
been written with the aim of improving the care of both mothers and
babies. For those who are unsure how to manage specific conditions,
guidelines are an invaluable clinical aid. Moreover, they can
reduce variations in practice and dis-courage outdated and
ineffective techniques which may be wasteful of resource and
detrimental to outcome. In addition, they heighten awareness of the
management a number of important clinical issues and can be used to
educate those in training positions.
The new guidelines cover many areas of obstetric anaesthetic
practice, starting with antenatal assessment and progressing
through intrapartum care to postnatal review. Several emergency
scenarios are included such as major obstetric haemorrhage,
difficult airway management, local anaesthetic toxicity, high
blocks and cardiopulmo-nary resuscitation of the pregnant patient.
Of relevance to all those working on labour wards there are
sections on how to manage inadequate neuraxial blockade. For the
increasing number of caesarean deliveries, there is guidance on how
to avoid hypo-tension and how best to use uterotonics.
Some senior clinicians may be concerned about the introduction
of guidelines, fea-ring that their clinical practice might be
limited by compliance to rigid protocols. This should not be so and
unquestioning adherence is not to be encouraged. These are
guidelines and should be seen a supporting rather than constraining
the clinician. They should be used by each maternity unit to
develop or modify their existing guide-
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lines. In the UK, the Obstetric Anaesthetists Association has
part of its website dedi-cated to guidelines; these are extremely
popular and exceptionally useful to members seeking to revise and
update their own local documents.
Hopefully, these first set of Spanish guidelines are just the
beginning. With Dr Guaschs tireless enthusiasm, they will no doubt
be revised and updated with more sections appearing in future
editions. Their publication is extremely welcome and I encourage
all Spanish obstetric anaesthetists to embrace them
wholeheartedly.
Robin RussellNuffield Department of AnaestheticsOxford, UK
Editor in ChiefInternational Journal of Obstetric Anesthesia
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PrlogoSe han cumplido slo 160 aos de la primera anestesia
obsttrica con cloroformo, administrada a la Reina Victoria por Sir
John Snow y nada ms que 90 de la primera descripcin de la anestesia
metamrica por parte del cirujano militar espaol Fidel Pags. Sin
embargo, la analgesia y anestesia obsttrica hoy da son
procedimientos muy frecuentemente practicados por anestesilogos en
Espaa, tanto con especial dedicacin a la obstetricia como por los
que no tienen tal.
En nuestra Sociedad, exista previamente desde hace unos 15 aos,
un documento titulado Informe solicitado por la Direccin General de
Atencin Primaria y Especiali-zada a la Sociedad Espaola de
Obstetricia y Ginecologa y a la Sociedad Espaola de Anestesiologa,
Reanimacin y Terapia del Dolor en el que al comienzo de la
ge-neralizacin de la prestacin de la analgesia epidural en Espaa
dentro del Sistema Nacional de Salud, supuso un esfuerzo notable en
la estandarizacin de la prctica de estos procedimientos. Este
documento aun figura en la actual web de la SEDAR.
Nuestra seccin de Anestesia Obsttrica tiene poco ms de 10 aos de
existencia y estando muy lejos de esos hitos histricos, no deja de
ser un motivo de satisfac-cin para los miembros de la misma y de la
SEDAR en general, la publicacin de estos primeros Protocolos
asistenciales de Analgesia y Anestesia Obsttrica de la SEDAR.
Anteriormente y con la colaboracin de la SEDAR y de la Seccin,
se han elaborado los Estndares y Recomendaciones para las
Maternidades Hospitalarias (2008), publicacin del Ministerio de
Sanidad. El objetivo de dicho documento fue poner a disposicin de
las Administraciones pblicas sanitarias, gestores pblicos y
priva-dos y profesionales, criterios para la organizacin y gestin
de esta unidad, contri-buyendo a la mejora en las condiciones de
seguridad y calidad de su prctica, en las mltiples dimensiones que
la calidad tiene, incluyendo la eficiencia en la prestacin de los
servicios, as como para su diseo y equipamiento.
Asimismo, la SEDAR y la Seccin han colaborado en la elaboracin
de la Estrategia de Atencin al Parto normal, publicacin tambin
perteneciente al Ministerio de Sa-nidad (2011), donde tambin se
incluyen recomendaciones organizativas referentes a cmo se debe
actuar ante un embarazo y parto normal desde una perspectiva
humanizada y emptica, a la vez que multidisciplinar y centrada en
la mujer y en su criatura.
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Ninguna de estas publicaciones, pretenda entrar en detalles
asistenciales, pero am-bas incidan en la importancia de contar con
protocolos asistenciales en las Materni-dades Hospitalarias,
especialmente, en lo relativo a situaciones crticas.
El significado de la palabra protocolo es bastante evocador del
espritu que ha guia-do la idea de este proyecto que ahora ve la
luz. Es una palabra que deriva del latn protocollum, y ste del
griego y se refiere a: Plan escrito y detalla-do de un experimento
cientfico, un ensayo clnico o una actuacin mdica. Segn la
wikipedia, un protocolo es de forma general: un sistema de
entendimiento entre dos partes. Quizs sea esta la definicin que
mejor se ajusta a lo que hemos tenido intencin de llevar a cabo con
este libro.
En los pases de nuestro entorno, la existencia de este tipo de
textos, que comenz a realizarse hace ya dcadas, ha mostrado ser de
gran utilidad para evaluar los es-tndares, tanto en el aspecto
asistencial como en el mdico-legal.
Siguiendo las recomendaciones de la declaracin de Helsinki, en
la que se reconoce el papel del anestesilogo como elemento
importante en el incremento de la seguri-dad de los pacientes en el
quirfano y otras reas, como las Maternidades Hospita-larias, se
aconseja la publicacin de protocolos en temas especialmente
importantes desde el punto de vista asistencial y organizativo.
Algunos de stos, estn incluidos en este texto. Otras
recomendaciones internacionales al respecto, inciden tambin en la
importancia de la seguridad y de tener estndares escritos.
La analgesia y anestesia obsttrica en Espaa se practican en un
gran nmero de hospitales de todo tipo; desde los universitarios
terciarios a los comarcales y tanto pblicos como privados.
El principal objetivo y nuestro propsito ha sido la elaboracin
de una serie de temas clave en la especialidad, que resulten fciles
de consultar y que sean capaces de re-solver las dudas de todos los
anestesilogos all donde se encuentren. Este texto no pretende ser
slo una gua, que es Aquello que dirige o encamina. Tratado en que
se dan preceptos para encaminar o dirigir en cosas, ya espirituales
o abstractas, ya puramente mecnicas, sino una ayuda en la toma
diaria de decisiones en un campo tan sensible como el nuestro.
Peridicamente, se revisarn los temas incluidos y se aadirn otros
nuevos, segn nos vaya marcando el estado del arte de nuestra
especialidad.
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La eleccin de los temas ha sido inspirada en las principales
guas existentes en los pases de nuestro entorno, como Francia o el
Reino Unido. Hemos querido hacer hincapi tanto en situaciones
frecuentes, como pueden ser el uso de los oxitcicos o la anestesia
en la paciente gestante, como en situaciones ms raras pero
espe-cialmente graves, como pueden ser el bloqueo alto, la
intoxicacin por anestsicos locales o la parada cardiaca en la
embarazada. En todos estos escenarios, creemos que estos protocolos
sern de ayuda.
Todos los temas han sido elaborados con un esquema que incluye
un algoritmo final que resume las actuaciones recomendadas en
funcin de las distintas posibilidades. As en caso de urgencia, el
lector podr consultar rpidamente qu se recomienda para la situacin
concreta en que se encuentre.
La eleccin de los autores se ha realizado dirigindonos a
especialistas expertos, de hospitales con especial dedicacin a la
analgesia y anestesia obsttrica y con amplia trayectoria
asistencial y docente. Gracias a todos y cada uno de los autores de
estos protocolos, este libro puede ver la luz. De todas formas,
seguro que habr ausencias u omisiones de autores y temas, que
esperamos sean disculpadas y subsanadas en ulteriores ediciones,
que seguro mejorarn este primer intento.
Este es un proyecto realizado con una gran ilusin que esperamos
se transmita a los dems miembros de la Seccin y que, como todos los
proyectos de la misma, est abierto a todos aquellos miembros de la
SEDAR que quieran trabajar para mejorar nuestro estndar de atencin
a las mujeres gestantes.
Emilia Guasch Fernando GilsanzVicepresidenta de la Seccin
Presidente de la SEDARde Anestesia Obsttrica SEDAR
Referencias:
1. Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. DIN
Impresores. Arganda del Rey. Madrid. Ministerio de Sanidad, Poltica
Social e Igualdad. 2011.2. Atencion hospitalaria al parto.
Estandares y recomendaciones para Maternidades Hospitalarias.
Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Centro de Publicaciones
paseo del prado, 18. 28014 Madrid3. Mellin-Olsen J, Staender S,
Whitaker DK, Smith AF: The Helsinki Declaration on Patient Safety
in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010 Jul;27(7):592-7.4.
Merry AF, Cooper JB, Soyannwo O, Wilson IH, Eichhorn
JH,International Standards for a Safe Practice of Anesthesia 2010.
Can J Anesth/J Can Anesth 2010; 57:10271034.
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VISITA PREANESTSICA EN OBSTETRICIADra. Carmen Fernndez Lpez de
HierroDra. Pinar de Santos MarotoHospital Clnic. Universidad de
BarcelonaBarcelona
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INTRODUCCINLa visita preanestsica de la gestante no est
instaurada de forma generalizada, realizndo-se mayoritariamente
durante el parto, en el momento previo a la realizacin de la
analgesia/anestesia.
Las gestantes son en su mayora mujeres jvenes y sanas y el parto
no es una situacin pa-tolgica, sin embargo, con frecuencia la
anestesia en la paciente obsttrica se realiza en una situacin de
urgencia sin tener apenas tiempo para realizar una evaluacin de la
gestante.
Actualmente, debido a los progresos en el diagnstico y en el
tratamiento de mltiples pato-logas, hay ms mujeres que se embarazan
con una patologa mdica importante (cardiaca, respiratoria,
neurolgica, endocrina y otras). Tambin la edad de las gestantes ha
aumenta-do, hay ms embarazos gemelares y mltiples y es actualmente
muy frecuente la obesidad en las embarazadas, al igual que en la
poblacin general; todo esto entraa un aumento del riesgo materno y
fetal.
La gestante a la que se le va a realizar una cesrea de forma
programada, precisa necesa-riamente de visita preanestsica. No
podemos obviar que en las encuestas sobre mortalidad materna, la
causa anestsica, aunque haya disminuido notablemente su incidencia,
an ocupa un lugar no despreciable como causa de muerte. Dentro de
las causas anestsicas, el fallo en la intubacin y la
broncoaspiracin son el motivo ms frecuente de muerte,
corres-pondiendo la mayor incidencia a la cesrea urgente bajo
anestesia general.
La visita preanestsica de la embarazada tampoco se realiza de
modo rutinario en otros pases desarrollados. As, la Gua Prctica
para Anestesia Obsttrica de la Sociedad Ame-ricana de Anestesilogos
(ASA), el Practice Bulletin del Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos (ACOG) y la Gua de la Asociacin de Anestesilogos
Obsttricos de Reino Unido (OAA) aconsejan que nicamente en caso de
patologa materna, se pueda solicitar al anestesilogo una visita
preanestsica. Tambin recomiendan que antes de realizar un
pro-cedimiento anestsico el anestesilogo realice una historia
clnica que incluya la valoracin de posible patologa mdica, historia
obsttrica y un examen fsico de la gestante.
Cuando una embarazada en trabajo de parto solicita algn tipo de
analgesia el anestesilo-go debe realizar una historia clnica
orientada, que debe comprender principalmente:
Antecedentes mdicos de inters Valoracin de la va area. Deteccin
de va area difcil Valoracin de la columna lumbar En caso de
obesidad, registrar el ndice de masa corporal (IMC) Identificar
factores que contraindiquen el bloqueo neuroaxial Identificar
factores de riesgo de cesrea urgente
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Por lo general se tratar de mujeres sanas a las que se les va a
realizar analgesia epidural. Aunque cuando el parto est instaurado,
y la mujer est sometida a un gran estrs fsico y psquico no es el
momento ideal para la realizacin de la historia, hay estudios que
aseveran que an en estas circunstancias la mujer esta
suficientemente capacitada para entender y responder a la preguntas
del anestesilogo.
Si la gestante padece patologa mdica subyacente es obligado
realizar visita preanestsica. En la visita se deben identificar los
factores de riesgo anestsico, conocer el tratamiento mdico que
recibe y solicitar consulta con otros especialistas si se cree
conveniente al igual que solicitar nueva analtica u otras pruebas
que se crean necesarias. Una vez conocida la patologa de la
paciente se debe valorar qu tipo de analgesia/anestesia es el ms
con-veniente para ella y comentar con la paciente cules son las
opciones anestsicas que se pueden emplear en el parto o cesrea
(Tabla 1)
INDICACIONES DE REALIZAR VISITA PREOPERATORIA EN LA GESTANTE
Pacientes gestantes con patologa mdica y/o obsttrica
Factores que entraen riesgo de va area dificil
Obesidad mrbida o importante (IMC > 390)
Gestantes que van a ser sometidas a una cesrea programada
por patologa mdica, obsttrica u otras causas
Siempre que la paciente lo solicite
Tabla 1.
En la visita es importante detectar los casos en que se prevea
la posibilidad de tener que realizar una extraccin fetal urgente,
en cuyo caso, al inicio del parto y siempre que no haya
contraindicacin a la ALR, se debe colocar precozmente un catter en
el espacio epidural con el objetivo de que ante una cesrea urgente
se pueda realizar una anestesia epidural y evitar as la anestesia
general.
En las encuestas sobre mortalidad materna se constata que en la
mayora de casos en los que ha habido un resultado de muerte, no
hubo una buena comunicacin entre los especia-listas que trataban a
la paciente. De tales evidencias se extrae la necesidad de que haya
fluida comunicacin entre todos los profesionales que estn tratando
a la gestante, sobre todo cuando se trate de gestantes con patologa
mdica y/o obsttrica.
Dados los problemas organizativos y asistenciales que supondra
para un servicio de anes-tesia obsttrica el realizar una visita
preanestsica a todas las embarazadas, una posible solucin ser la
realizacin de una visita colectiva de las gestantes con el
anestesilogo. Es aconsejable el empleo de medios audiovisuales que
detallen las posibles tcnicas anest-sicas que se pueden realizar en
el parto. En esta visita conjunta, las embarazadas podrn resolver
las dudas que tengan acerca de la analgesia que pueden recibir en
el parto.
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Todas las maternidades deberan contar con un folleto informativo
sobre la analgesia para el parto (fundamentalmente sobre la
analgesia epidural) y de la anestesia para la cesrea, siendo
deseable que la embarazada disponga del folleto antes del parto,
para poder acce-der a la informacin en mejores condiciones que las
que se dan durante el parto. Dada la diversidad tnica de las
gestantes es conveniente contar con una versin reducida de esta
informacin escrita en varios idiomas.
El consentimiento informado del acto anestsico, es obligatorio
ante cualquier procedimiento anestsico y hay varios textos legales
que regulan la obligacin por parte del mdico de ob-tener el
consentimiento informado del paciente, antes de cualquier
intervencin. El momento idneo para obtener este consentimiento,
como ya se ha comentado, es en la visita prea-nestsica, pero si sta
no se ha realizado se debe obtener en el momento de la valoracin
que se realiza durante el parto. Existe debate entre los
anestesilogos, acerca de si una mujer en trabajo de parto, sometida
a dolor, posible falta de sueo y con el estrs psquico que la
situacin comporta, tiene la suficiente capacidad de comprensin para
entender las explicaciones que se le estn dando y, por tanto, si
est en condiciones de firmar el consen-timiento informado. Sin
embargo, son varios los estudios realizados sobre este punto, que
afirman que la parturienta, aun en esta situacin, est en
condiciones de entender y poder firmar este documento.
SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL PREOPERATORIO DE LA
GESTANTELa realizacin de pruebas complementarias rutinarias para la
prctica de cualquier tipo de ciruga est actualmente desestimada y
deben solicitarse en virtud de la edad, sexo, patolo-ga de base y
agresividad quirrgica.
A pesar de la disponibilidad de numerosos estudios que
cuestionan la utilidad de las pruebas complementarias rutinarias
solicitadas en el preoperatorio, no existen ensayos clnicos al
respecto, sino nicamente series de casos, opiniones de expertos y
guas clnicas. Las guas no diferencian a la gestante del resto de la
poblacin en este punto concreto.
En mujeres sanas, con gestacin normal para someterse a cualquier
tipo de ciruga, no est indicada la realizacin de electrocardiograma
ni de radiografa de trax, siendo suficiente la analtica habitual
que se solicita en el tercer trimestre de la gestacin, que incluir
siempre hemograma con recuento plaquetario y pruebas de
coagulacin.
Por lo tanto, una paciente sometida a cesrea electiva sin
antecedentes personales ni obs-ttricos de inters, cuyo embarazo ha
transcurrido sin incidentes y cuya exploracin fsica es normal, no
precisa ms pruebas complementarias que la analtica realizada en el
tercer trimestre de la gestacin. En caso de patologa de base previa
o de patologa obsttrica, se aadirn los parmetros analticos
necesarios en virtud de la misma: glucemia, creatinina, enzimas
hepticos, etc.
El electrocardiograma estara indicado nicamente en casos de
patologa cardiaca previa o de aparicin durante la gestacin, o bien
de la presencia de factores de riesgo que puedan conllevar patologa
cardiaca asociada (diabetes, insuficiencia renal, etc.).La
radiografa de trax no est indicada a no ser que la paciente
presente patologa cardio-rrespiratoria severa previa o de inicio en
la gestacin.
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ANALGESIA EPIDURAL PARA TRABAJO DE PARTOUn caso especial es el
de la gestante en trabajo de parto a quien se indica analgesia
epidural y que no dispone de pruebas de coagulacin inmediatamente
antes de la realizacin de la misma.
Las guas y opiniones de expertos coinciden en que una analtica
preoperatoria no est jus-tificada en una embarazada con gestacin
normal, anamnesis y exploracin fsica que des-carten ditesis
hemorrgica y con la analtica habitual del tercer trimestre sin
alteraciones. La literatura sugiere que las pruebas de coagulacin
pueden ser tiles en caso de parturien-tas con alteraciones
hipertensivas de la gestacin como preeclampsia, sndrome HELLP y
otros procesos relacionados con coagulopatas.
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Castao Santa J, Castillo Mon-segur J, Escolano F, Gallart Ll,
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Un bilan biologique est-il ncessaire pour raliser une ALR
obsttricale chez une patiente dont linterrogatoire et lexamen
clinique sont strictement normaux? Ann Fran Anesth Ranim 2007; 76:
705710.
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BEBER Y COMER EN EL PARTO. PROFILAXIS ASPIRACIN GSTRICADra. M.
L. Marenco de la Fuente,Dra. Mara de los Remedios Viegas Gonzlez.
Servicio de Anestesiologa y ReanimacinHospital de la Mujer Hospital
Universitario Virgen del Roco Sevilla
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INTRODUCCINLa actitud frente al parto ha ido variando mucho,
tanto con el transcurso del tiempo, como dependiendo del lugar
geogrfico que se considere. A travs de la historia y en las
dife-rentes culturas, la bebida y la comida han sido usadas en los
partos con fines alimenticios y teraputicos. Siempre se ha
intentado dar un remedio para aliviar el dolor. Hasta los aos
cuarenta se aconsejaba a las mujeres comer y beber durante el
parto, como aporte energtico necesario para mejorar el trabajo de
parto y a la vez se empez a utilizar la anestesia en el parto para
aliviar el dolor.
En el ao 1946 Curtis Mendelson inform sobre la aspiracin del
contenido gstrico duran-te la anestesia obsttrica en el trabajo de
parto. A partir de entonces se implant la poltica de NPO (nothing
per os, nothing by mouth).
PROPSITO Y OBJETIVOSLa restriccin de lquidos y slidos durante el
parto se ha convertido en una rutina asis-tencial para prevenir el
riesgo de aspiracin gstrica en el supuesto de una cesrea bajo
anestesia general. Esto no garantiza el vaciamiento del contenido
gstrico y el bienestar materno puede verse afectado ante la
imposibilidad de beber o de ingerir alimentos.
ESTRATEGIAS DE BSQUEDASSe realizo una bsqueda de ensayos clnicos
randomizados, revisiones sistemticas y metan-lisis en la Cochrane
Library. En Medline se realiz una bsqueda desde su comienzo hasta
septiembre del 2012, con las palabras claves: labor (induced,
obstetric, onset pain, presenta-tion, stage 1, 2, 3, complication,
trail y labor como palabra clave) y fasting.
POSIBLES SITUACIONES CUESTIONABLESDesde la dcada de los 50 hasta
hace poco, la opinin mdica ms generalizada ha sido el ayuno y
mantener la hidratacin por va intravenosa. El debate sobre la
efectividad de estas medidas contina entre gineclogos, matronas,
anestesilogos y parturientas. La discusin se concentra alrededor de
dos reas:
Estas intervenciones reducen la incidencia de la aspiracin?
Cules son las repercusiones para la madre y el recin nacido durante
el trabajo de parto?
FACTORES ETIOLGICOS1. Ayuno
Aunque en nuestro pas y en otros como EE.UU. se aplica la
poltica del ayuno duran-te el parto, hay otros, como Inglaterra,
Holanda y Australia donde existe una actitud mucho ms liberal
respecto a la nutricin va oral, no siendo sin embargo, la
mortali-dad materna por el sndrome de Mendelson ms frecuente.
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2. Anestesia generalEl riesgo de la aspiracin est asociado a la
anestesia general; ste por s mismo es un factor de morbilidad.
Aunque ha disminuido el nmero de cesreas con anestesia general y ha
aumentado el uso de anestesia locorregional.
Cuanto ms complejo es el paciente, mayor probabilidad tiene de
recibir aneste-sia general y mayor riesgo de complicacin.
ETIOPATOGENIA DE LA ASPIRACINPara prevenir la aspiracin ser muy
importante identificar los factores de riesgo de aspira-cin
pulmonar si se precisa una anestesia general.
1. Comorbilidad: enfermedades crnicas o debilitantes, HTA o
preeclampsia, diabetes, al-teraciones neurolgicas, gastritis,
ulcera, enfermedades esofgicas, ciruga abdominal previa.
2. Urgencias obsttricas: maternas o fetales.3. Intubacin difcil:
mamas grandes, cuello corto, incisivos prominentes, obesidad,
dificul-
tad en la apertura bucal, edemas.
El ayuno se utiliza para reducir el contenido gstrico; sin
embargo, durante el trabajo de par-to no se garantiza esto. No hay
un intervalo de tiempo desde la ltima ingesta que garantice en una
embarazada un contenido gstrico < 100 ml; adems el ayuno
estimula la secrecin cida.
Se cree que las mujeres en trabajo de parto presentan mayor
riesgo de aspiracin gstrica porque el vaciamiento gstrico est
enlentecido.
Otros factores que disminuyen el vaciamiento gstrico: dolor,
parto, alteraciones emo-cionales, estrs, opioides, progesterona y
los factores que aumentan la presin intragstrica (embarazo mltiple,
polihidramnios, obesidad, posicin litotoma, ingesta reciente de
comi-da, junto con los cambios mecnicos del tero).
CULES SON LOS EFECTOS ADVERSOS DEL AYUNO PARA LA MADRE Y EL
RECIN NACIDO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO? El ayuno tiene
consecuencias fisiolgicas y psicolgicas.
1. Aspectos fisiolgicosAunque ha habido mucho debate sobre la
ingesta de lquidos o slidos en el parto, hay poca evidencia
cientfica sobre su influencia en la evolucin y resultado del
parto.
La restriccin de comida y bebida puede derivar en deshidratacin
y cetosis. Hay autores que relacionan la cetosis con un
alargamiento del parto, otros refieren que este problema est
sobreestimado y finalmente hay quien dice que es la comida la que
alarga el parto.
-
25
Finalmente, en un ensayo clnico randomizado prospectivo
realizado entre 2001-2006 en 2.426 nulparas se concluye que frente
al tpico que el ayuno puede ser perjudicial para madre, nio o
progresin del parto, comer no influye en el resultado obsttrico
(forma y duracin del parto) y neonatal. Es decir, no altera la
evolucin del parto ni sus resultados. Teniendo en cuenta que el
deseo de ingerir alimentos se reduce de forma natural durante el
parto, cuando el parto se hace ms doloroso disminuye la
ingesta.
La analgesia epidural tiene la funcin de disminuir el dolor del
parto, por lo que se reduce el efecto supresor del apetito (McNabb
2002). Por ello, la analgesia epidural anima indirectamente a
comer, aunque la probabilidad de tolerar comida disminuye. Es
necesario tener en cuenta que en nuestro pas la epidural es la
principal va de analgesia en el parto.
La Hiponatremia se produce con ms facilidad durante el embarazo
pues est dismi-nuida la tolerancia a la carga de lquidos.
2. Aspectos psicolgicosLa comida es ms que un aporte energtico
para el cuerpo; se relaciona con ama-bilidad, placer, seguridad y
confort, y adems, tiene un efecto tranquilizador (Hamil-ton-Smith
1972).
Poder comer y beber cuando se desea no se asocia slo con
nutricin e hidratacin sino que la mujer tiene sensacin de tener
control del parto (Baker 1996). El ayuno se asocia con un alto
nivel de ansiedad y de epinefrina, teniendo una mayor percepcin del
dolor (Leder et al 1981). La prohibicin de la comida se puede
considerar como autoritario e intimidante.
INGESTA DE SLIDOS O LQUIDOS? : LAS PRINCIPALES DIFERENCIAS QUE
EJERCE EL TIPO DE ALIMENTO SOBRE EL CONTENIDO GSTRICO Y EL APORTE
ENERGTICO
1. Los alimentos slidos y semislidos aumentan el pH, aportan
energa, pero incremen-tan significativamente el volumen gstrico.
Tienen una curva de vaciamiento gstrico lineal que comienza
aproximadamente a la hora tras la comida. Al cabo de dos horas se
ha eliminado aproximadamente el 50%.
2. El agua incrementa ligeramente el volumen gstrico, no aumenta
el pH y no aporta energa. Su vaciamiento gstrico sigue una curva
exponencial con una media de 10 minutos.
3. Las bebidas isotnicas aumentan ligeramente el volumen
gstrico, disminuyen su aci-dez y aportan energa (28 Kcal/dl). El
fluido con una gran carga de glucosa se vaca ligeramente ms lento,
pero al cabo de 90 minutos la diferencia es imperceptible.
-
26
CONCLUSIONESSer necesario realizar una valoracin exhaustiva
seleccionando a las mujeres de bajo ries-go y con progresin de
parto normal para permitirles el control de la ingesta. Por lo que
podemos concluir:
1. Permitir la ingesta de lquidos claros en cantidades moderadas
en parturientas no com-plicadas, es decir de bajo riesgo, cuyo
trabajo de parto progresa con normalidad. En-tendemos por lquidos
claros lquidos sin partculas y sin grasa: agua, t o caf negro,
zumos sin pulpa, bebidas isotnicas (siendo stas las ms
recomendables).
2. Cantidad. Se recomiendan cantidades pequeas a intervalos
frecuentes, con un mxi-mo de 150-200 ml a la hora. Ser importante
que exista un registro de los lquidos administrados.
3. No pueden tomarse slidos, entre los se que incluyen: sopas,
yogur, leche o bebidas que contienen leche. A medida que avanza el
parto existe una tendencia natural hacia una disminucin progresiva
y espontnea de la ingesta por va oral. Conforme aumen-ta el dolor
disminuye la ingesta.
NUNCA DEBEMOS ANIMAR A BEBERCuando no exista una progresin
normal del parto o hay sospecha de cesrea, se debe suspender la
ingesta va oral. Antes de ir al quirfano administraremos un
anticido no par-ticulado (citrato sdico), metoclopramida va
intravenosa y un antiH2 (ranitidina) por va oral. Asimismo es
importante identificar las mujeres con mayor riesgo de aspiracin.
Seran aqu-llas que pudieran precisar una cesrea con anestesia
general. En todos estos casos es muy importante el ayuno y debe
realizarse una valoracin individualizada.
QU PARTUTIENTAS PUEDEN COMER Y BEBER?
P ARTOS DE BAJO RIESGO Y COMER NINGUNA SIN CONTRAINDICACIONES
PARA ANESTESIA LOCORREGIONAL
PUEDEN BEBER: LQUIDOS CLAROS, ZUMOS SIN PULPA, BEBIDAS
ISOTNICAS
CANTIDADES MODERADAS Y NO ANIMARLAS NUNCA A BEBER
PEDIR COLABORACIN AL ACOMPAANTE PARA CONTROLAR QUE SEAN
CANTIDADES PEQUEAS (200 ml/h)
HASTA CUANDO PUEDEN BEBER? HASTA QUE DEJEN DE BEBER
ESPONTNENAMENTE O SI
COMIENZA ALGUNA COMPLICACIN EN EL PARTO Y SE LES ADMINISTRARA
PROFILAXIS ASPIRACIN
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27
BIBLIOGRAFA1. Broach, J., Newton, N., 1988. Food and beverages
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28
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29
PROTOCOLO MANEJO DE LA VA AREA EN LA PACIENTE OBSTTRICADra. Rosa
Borrs. Instituto Universitario DexeusBarcelona
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30
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31
INTRODUCCINLa necesidad de establecer un protocolo de actuacin
para el manejo de la va area propio de la paciente obsttrica se
debe a que los diversos cambios anatmicos y fisiolgicos del
embarazo, como la edematizacin orofarngea, aumento del consumo de
oxgeno, dismi-nucin de la capacidad pulmonar residual con
desaturacin precoz o el mayor riesgo de regurgitacin y aspiracin de
contenido gstrico, hacen que estas pacientes presenten una mayor
incidencia de dificultad en el control de la va area con una alta
morbi-mortalidad asociada. Adems, cada plan de actuacin no slo
depender del estado de la paciente sino del binomio
materno-fetal.
Todo esto hace que la anestesia general en la paciente obsttrica
quede relegada slo en caso de que la anestesia regional est
contraindicada (alteracin de las pruebas de coagu-lacin, neuropata
degenerativa....) y en caso de cesrea urgente-emergente, en que por
tiempo o por inestabilidad hemodinmica, la anestesia intradural no
se puede o no se debe realizar (prolapso de cordn, rotura uterina,
desprendimiento de placenta, bradicardia fetal severa....).
La urgencia obsttrica, limita el tiempo de actuacin y aumenta la
ansiedad de todo el perso-nal y equipo mdico, por lo que en estas
pacientes es muy importante tener siempre todo a punto por si se
requiere una anestesia general y as prevenir y adelantarnos a las
complica-ciones que supone un mal control de la va area.
Debe haber cooperacin obstetra-anestesilogo as como del
neonatlogo, para valorar el riesgo de una anestesia general, y
tener un protocolo de actuacin, tanto para el riesgo pre-visible
como el imprevisto, el cual debe ser conocido por todos los
implicados.
PLAN DE ACTUACINAnte una paciente obsttrica en que debamos
manipular la va area, deberemos tener en cuenta una serie de
medidas preventivas:
Antes de empezar
Valoracin de la va areaDebe realizarse con la misma rigurosidad
que en cualquier otro procedimiento apli-cando un test predictivo
como el test de Arn:
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32
En la embarazada, el grado de Mallampati debe valorarse justo
antes de instru-mentalizar la va area aunque ya dispongamos de una
valoracin previa y debe revalorarse en reintervenciones postparto.
Esto es debido a que hasta las 48 horas postparto puede aumentar el
grado de Mallampati por incremento del edema larn-geo farngeo.
Para pacientes obesas obsttricas hay tems de prediccin de va
area difcil (VAD) especficos a tener en cuenta. Estos son:
- La distancia piel-trquea superior a 28 mm. (medida por
ecografa)- La medida de la circunferencia del cuello ml. que se
relaciona con una incidencia
de ITD (intubacin traqueal difcil) del 5% en ml. de 40 cm y
hasta el 35% en ml. de 60 cm.
Premedicacin anticida y antiemticaLa paciente obsttrica se
considera siempre como una paciente con estomago lle-no aunque haya
hecho las horas correctas de ayuno, debido a las caractersticas
fisiolgicas del embarazo y a la compresin mecnica del tero grvido.
Por tanto, es una paciente de riesgo de regurgitacin y aspiracin y
se debe premedicar con anticidos y procinticos:
Factor de riesgo Valor Variable
Historia de intubacin difcil NoSi
010
Patologa asociada a intubacin difcil NoSi
05
Sntomas de obstruccin de la va area o 2 criterios de ventilacin
difcil
NoSi
03
Opertura oral y subluxacin mandibular 5 cm o luxacin > 03,5 -
5 cm y/o luxacin = 0
< 3,5 y/o luxacin < 0
03
13
Distancia tiromentoniana 6,5 cm< 6,5 cm
04
Mximo rango de movimiento cabeza-cuello > 100 90< 80
025
Grado de Mallampati 1234
0268
Test de Arn : PREDICCIN DE LA VA AREA DIFCIL
SUMA TOTAL 11 = va area difcil
-
33
Preoxigenacin (desnitrogenizacin) Esta maniobra, antes de la
induccin anestsica retrasa la desaturacin arterial de oxgeno
durante los intentos de intubacin. Como la paciente obsttrica tiene
un aumento del consumo de oxgeno y una capacidad residual funcional
disminuida, la desaturacin es precoz tras la induccin. As pues, la
preoxigenacin en estas pacientes es imprescindible; se puede hacer
respirando oxgeno al 100%, volumen corriente durante 5 minutos, o
si no se dispone de tiempo, 8 maniobras de capa-cidad mxima con
oxgeno al 100% en 1 minuto. Con la preoxigenacin en estas pacientes
se consiguen 3 minutos de apnea sin desaturacin.
Carro de VADAntes de empezar la induccin anestsica hay que
establecer los planes alternati-vos y asegurar la disponibilidad
inmediata del material accesorio.
Durante todo el proceso de intubacin
Posicin de la mesa quirrgica en Ramped position Tronco elevado
unos 15-20. De esta manera la paciente respira mejor y se reduce la
regurgitacin. Adems, el descenso de las mamas por la gravedad
facilita la colo-cacin de la pala del laringoscopio.
Desplazamiento uterino hacia la izquierda. Disminuye la
compresin aorto-cava y la hipotensin secundaria.
PREMEDICACIN ANTICIDA Y ANTIEMTICACitrato sdico 0,3M: Es un
anticido que se administra 30 ml va oral. Hace efecto a los 15
minutos de la administracin, por lo que es el ms usado ante una
urgencia.
Ranitidina: Aumenta el pH gstrico y disminuye el volumen
gstrico.Se administra como premedicacin tanto en la cesrea como al
iniciar el trabajo de parto.Dosis: 100 mg ev y tiene efecto a los
45 min.
Omeprazol, Pantoprazol: Inhibe la bomba de protones de la clula
parietal, el efecto es tambin aumentar el pH y disminuir el volumen
gstrico. Es una alternativa a la ranitidina.Dosis: 40 mg ev y tiene
efecto a los 45 min.
Metoclopramida: Acta a nivel del esfnter esofgico inferior,
aumenta el pe-ristaltismo y favorece el vaciado gstrico. Se
administra como premedicacin tanto en anestesia programada como
urgente.Dosis: 10 mg ev tiene efecto a los 5 min.
-
34
Mantener la oxigenacin de la paciente
Monitorizacin exhaustiva desde el inicio con pulsioximetra,
capnografa y monitori-zacin fetal.
Maniobra de Sellick. Evita o disminuye la posible regurgitacin,
ya que el esfago queda cerrado por la compresin del cricoides. Esta
maniobra debe realizarse cuan-do la paciente pierda la conciencia
en la induccin anestsica, y no debe dejarse de realizar hasta que
la va area est asegurada con la colocacin de un tubo endo-traqueal
y con el neumotaponamiento instaurado, con dispositivo supragltico
con canal de salida esofgica o, en caso de que no se pueda, hasta
que la paciente est despierta con los reflejos presentes. Esta
maniobra, en principio es aconsejable siempre que no dificulte las
maniobras de ventilacin o intubacin.
Induccin de secuencia rpida- El hipntico de eleccin depender de
la estabilidad hemodinmica.- Como relajante muscular de accin
rpida, el rocuronio a 1,2 mg/Kg en vez de
succinilcolina a 1 mg/Kg, puede ser una buena alternativa en
presencia de sugammadex como reversor de la relajacin muscular.
Si no se consigue la estrategia inicial planeada, hay que pedir
ayuda, tanto material (carro de va area difcil) como personal. Es
aconsejable la presencia de ms de un anestesilogo ante las
maniobras de control de va area en la embarazada.
CARRO VAD en rea Obsttrica
- Mascarillas faciales y tubos de Guedel de distintos tamaos
- Laringoscopio de mango corto
- Pala de laringoscopio Macintosh normal y larga
- Otros laringoscopios: Mc. Coy,..
- Tubos orotraqueales de calibres menores 6- 6,5cm.
- Guas maleables para modificar la curvatura del tubo
- Gua larga de goma atraumtica (Frova, Eschmann)
- Mascarillas larngeas n 3 y 4
. Con canal de salida esofgica: ML Proseal, ML Supreme,
I-gel
. Para intubacin: Fastrach
- Combitubo, Tubo larngeo
- Videolaringoscopio
- Fibrobroncoscopio (cnula oral Williams o Ovassapian y conexin
universal)
-
35
ALGORITMO DE MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL EN LA PACIENTE
OBSTTRICAEl algoritmo pretende mediante planes de actuacin
secuenciales, la estrategia adaptada a las caractersticas de la
paciente (binomio materno-fetal, estomago lleno, va area difcil,
situacin de urgencia) a la propia experiencia del anestesilogo y a
la disponibilidad de ma-terial en el centro de trabajo.
1. Va area dificil prevista (Figura 1)Si la anestesia regional
est contraindicada, o se debe proceder a una reconversin a
anes-tesia general, y la paciente presenta criterios de VAD
prevista, la tcnica de eleccin es la intubacin con la paciente
despierta en ventilacin espontnea.Previamente debe prepararse a la
paciente:
Sedacin con dosis ajustadas de benzodiacepinas (1-2 mg midazolm)
y remifentanilo a 0,05-0,1 g/kg/min en perfusin continua. Es
importante dosificar adecuadamente los frmacos para mantener la
ventilacin espontnea y no repercutir en el feto.
Anestesia tpica orofarngea: lidocana atomizada al 10% o inhalada
al 5%. Aporte de oxgeno durante todo el proceso mediante cnulas
nasales.
1. La tcnica de eleccin es la intubacin oral (no nasal) con
fibrobroncoscopio, la ventilacin espontnea permite la localizacin
de la glotis con la colaboracin de la paciente. 2. Como tcnica de
intubacin alternativa a la laringoscopia con la paciente en
ventila-cin espontanea con anestesia tpica orofarngea, se puede
intentar la intubacin con Mascarilla Larngea (ML) de intubacin
Fastrach o intubacin con vidiolaringoscopio.
La intubacin nasal a ciegas al igual que la intubacin nasal con
fibrobroncoscopio, no est indicada debido a la edematizacin y
fragilidad de la mucosa nasal con mayor tendencia al sangrado en
estas pacientes.Ante una VAD identificada durante el inicio del
trabajo de parto, puede ser aconsejable va-lorar, en colaboracin
con el obstetra, aquellas pacientes con riesgo de cesrea (gestacin
gemelar, preeclampsia, obesidad) a fin de colocar de forma
profilctica un catter peridural que permitir convertir la peridural
analgsica en peridural anestsica en caso de cesrea.
Figura 1. Algoritmo de la va area difcil prevista en la paciente
obsttrica
Previamente hay que valorar riesgo-benecio de hacer una
Anestesia General, ya que la primera tcnica de eleccin en estas
pacientes siempre la Anestesia Regional
1 tcnica intubacin PLAN A
Intubacin en ventilacin espontnea (sedacin, anestesia local
oxigenacin)
FibrobroncoscopiaORAL
ML Intubacin (Fastrach)
Videolaringoscopio
Ayuda Carro V.A.D
-
36
2. Va area difcil no prevista (Figura 2)Ante la aparicin no
prevista de una VAD en una paciente obsttrica, deberamos seguir una
serie de planes secuenciales para conseguir un control de la va
area lo ms rpidamente posible y priorizando el mantenimiento de la
oxigenacin adecuada en todo momento.
Figura 2. Algoritmo de la va area difcil no prevista en la
paciente obsttrica
1 tcnicaventilacin
1 tcnicaventilacin
2 tcnicaintubacin
1 tcnicaintubacin
PLAN A
PLAN B
PLAN C
PLAN D
Ayuda Carro V.A.D
Maniobra de Sellick
Maniobra de Sellick
Maniobra de Sellick
Maniobra de Sellick2 intentos de laringoscopiaMejorar posicin
cabeza, pala, BURP
Utilizar guas largas
Reintentar anestesilogoexperto
Tcnica con ms experiencia- M.L. para intubacin (Fastrach)
- Fibrobroncoscopia- Laringoscopios especiales
M.L. con canal gstrico(Proseal, Suprem, I-gel)
DESPERTAR
DESPERTAR
Mejor: ML con canal gstrico
ML intubacim (+/- FBS)
+ 02
MASCARILLA FACIALVentilacin POSIBLEVa area NO urgente
DistressFETAL
NOURGENTE
IOTIOT
Ventilacin DIFICILFracaso intubacin MASCARILLA
LARINGEA VENTILAR NOURGENTE
Ventilacin IMPOSIBLEVa area URGENTE
SUPRAGLTICOS DE RESCATETubo Larngeo / Combitube
CRICOTIROTOMIA +/- Ventilacin jet
DistressFETAL
-
37
PLAN AEn la paciente obsttrica se considera un mximo de 2
intentos de laringoscopia debido a la fragilidad de la mucosa que,
adems, provoca fcilmente sangrado. Por tanto, si no se consigue
intubar al primer intento se ha de pedir ayuda inmediata y el carro
de VAD.
Antes de iniciar el segundo intento, hay que ventilar con
mascarilla facial, (si es necesario a 4 manos), para conseguir una
oxigenacin ptima, y se recomienda no dejar de hacer la maniobra de
Sellick para evitar una posible regurgitacin. Para todo ello se
requiere un segundo anestesilogo o un profesional experto. En el
segundo intento de intubacin hay que mejorar todas las condiciones
posibles para hacer una laringoscopia ptima, como es la colocacin
de la paciente con el tronco ligeramente elevado, y alinear los
ejes con la po-sicin de olfateo con la ayuda de un cojn. La
colocacin de la gua maleable est indicada, ya en el primer intento,
ya que se trata de una intubacin de secuencia rpida, ahora se puede
intentar con una gua larga tipo Frova o Eschman para guiar la
intubacin. Si no se ha hecho previamente, se debe utilizar
laringoscopio de mango corto con la pala ms adecuada. Este mango
corto permite una ms fcil colocacin del laringoscopio al no tener
el impedimento de la zona pectoral, generalmente aumentada de tamao
en la embarazada.Si no se consigue intubar:
-Ventilacin con mascarilla y oxigenacin correctas. PLAN
B-Ventilacin con mascarilla difcil o empeora la oxigenacinPLAN
C
PLAN B La ventilacin manual con mascarilla facial es correcta y
en principio la finalidad del plan de actuacin sigue siendo la
intubacin traqueal.
Hay que mantener la maniobra de Sellick hasta que la va area est
asegurada y sellada, as como una correcta oxigenacin mediante la
ventilacin con mascarilla facial despus de cada intento. Las
estrategias a seguir dependern tambin del grado de Urgencia o
Distress Fetal.
Slo ante la presencia de otro anestesilogo muy experto, se puede
plantear un intento adicional de intubacin con laringoscopia
directa en condiciones ptimas, en caso contrario debemos optar por
una tcnica de intubacin alternativa a la laringoscopia
convencional, teniendo en cuenta que la tcnica con ms probabilidad
de xito ser aquella con la que se tenga ms habilidad y prctica:
1. Intubacin oral con fibrobroncoscopio a travs de una
mascarilla facial diafragmada para mantener la ventilacin manual
durante el intento de intubacin.
2. Intubacin oral a ciegas o mejor con fibrobroncoscopio a travs
de ML Fastrach con tubo anillado para minimizar la lesin de las
estructuras glticas.
3. Intubacin oral con otros laringoscopios como el Mc Coy, ya
que permite levantar la epiglotis slo con la punta de la pala, no
requiere mantener una presin importante sobre mucosa farngea
potencialmente edematosa y disminuye la res-puesta refleja a la
intubacin.
-
38
4. En caso de experiencia aqu el videolaringoscopio tendra
nuevamente un papel importante como alternativa a la laringoscopia
convencional.
Ante una situacin de Emergencia con Distress Fetal, y tras 2
intentos de intu-bacin fallidos, aunque la ventilacin con
mascarilla facial sea correcta no se debe persistir en intentos de
intubacin, y de eleccin ser colocar un dispositivo supra-gltico y
realizar la cesrea.
Los dispositivos supraglticos de eleccin sern aquellos que
tengan un canal de salida esofgica (Mascarilla larngea Supreme,
Mascarilla larngea Proseal, I-gel; ya que estn diseados para
asegurar mejor la va area de la regurgitacin, (situacin de mayor
incidencia en estas pacientes) permitiendo, sin intubacin,
rea-lizar la cesrea minimizando el riesgo. En la colocacin de estos
dispositivos es im-portante hacerlo, en todos los casos con la
sonda nasogstrica ya colocada a travs del canal esofgico.
Solo en caso de cesrea no urgente sin distress fetal nos podemos
plantear despertar a la paciente y realizar la intubacin oral con
fibrobroncoscopio en ventilacin espon-tnea, o revalorar la
anestesia regional. Pero si la ventilacin con mascarilla facial
empieza a ser dificultosa,se ha de pasar al plan C.
PLAN CLa finalidad es mantener la ventilacin adecuada, no la
intubacin:
1. Ante una intubacin traqueal imposible y ventilacin con
mascarilla facial inadecuada, debe colocarse el dispositivo
supragltico preferentemente con canal de salida esofgico, lo que
permite, ante la urgencia o distress fetal, realizar la cesrea
mini-mizando los riesgos de regurgitacin y aspiracin pasando una
sonda de aspiracin por el canal gstrico del dispositivo
supragltico. Asimismo se debe mantener la maniobra de Sellick hasta
el vaciado gstrico por la sonda de aspiracin o hasta la extraccin
fetal, ya que entonces los mecanismos de regurgitacin por el efecto
mecnico del tero grvido sobre el diafragma disminuyen.
2. Si la ventilacin se controla adecuadamente con una ML
Fastrach, se puede intentar, en una segunda maniobra, intubar a su
travs directamente o mediante la ayuda de un fibrobroncoscopio. Al
igual que en el plan B, una vez controlada la ventilacin slo en
caso de cesrea no urgente sin distress fetal, nos podemos plantear
despertar a la paciente y realizar la intubacin oral con
fibrobroncoscopio en ventilacin espontnea o revalorar la anestesia
regional.
Cuando la ventilacin es inadecuada, la va area es urgente y
debemos pasar al plan D.
-
39
PLAN DAnte la imposibilidad de ventilar e intubar con las
tcnicas anteriores, la prioridad es conse-guir una ventilacin
suficiente para recuperar y mantener la oxigenacin:
1. Los dispositivos supraglticos de rescate de eleccin son tubo
larngeo consalida esofgica (LTS) y combitube. Ambos se colocan a
ciegas, pero el tubo la-rngeo es ms pequeo; queda slo unos 3 cm.
introducido en el esfago el cual es sellado con neumotaponamiento y
permite la colocacin de una sonda de aspiracin gstrica. En estas
pacientes con mucosa tan friable, el tubo larngeo sera una prime-ra
eleccin antes que el combitube. Sin embargo, la eleccin del
dispositivo depende de la experiencia de su uso y la
disponibilidad.
2. Si no se ha conseguido el control de la va area con un
dispositivo supragltico lasituacin es de emergencia, ya que la
necesidad de una va area invasiva como la cricotirotoma en estas
pacientes es de alto riesgo, debido a que la membrana es de ms
difcil acceso y la posibilidad de regurgitacin ante tanta
manipulacin se ve muy aumentada.
En cesrea emergente con va area no asegurada, hay que considerar
la posibilidad de extraccin del neonato y, luego, asegurar la va
area.
Durante la educcinAntes de la extubacin debe asegurarse una
buena reversin del bloqueo muscular con reflejos presentes, ya que
la extubacin es otro momento de riesgo de regurgitacin.
-
40
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PROFILAXIS TROMBOEMBLICA EN PACIENTE OBSTTRICADra. Carmen
Fernndez Lpez de Hierro, Dra. Ana Ruiz Pardo.Hospital Clnic.
Universidad de BarcelonaBarcelona
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INTRODUCCINDurante la gestacin las mujeres tienen un riesgo
aumentado de tromboembolismo tanto arterial como venoso (ETV),
comparado con las no gestantes. El riesgo de tromboembolismo
arterial est aumentado entre 3-4 veces y el venoso entre 4-5 veces.
El riesgo en el postparto es hasta 20 veces mayor. Se estima que se
dan 2 episodios de ETV por cada 1.000 em-barazos. El ETV es causa
de 1,1 muertes por 100.000 nacimientos y es causante del 10% de
todas las muertes maternas. Se considera que el embolismo pulmonar
es la causa ms frecuente de muerte materna en el mundo
desarrollado. Un 75% de muertes se producen cuando estn presentes
factores de riesgo para la ETV.
Durante la gestacin se producen una serie de cambios tales como
el aumento de los facto-res VII, VIII, X y del factor de von
Willebrand, junto con disminucin de los factores anticoa-gulantes.
Se produce tambin una disminucin de la capacitancia venosa y del
flujo venoso debido a cambios hormonales, influido a su vez por una
obstruccin mecnica causada por el tero, junto a una posible
disminucin de la movilidad de la gestante. La gestacin es un estado
proinflamatorio con actividad de las clulas endoteliales. .
FACTORES DE RIESGO DE TROMBOSIS EN LA GESTACINEl factor de
riesgo individual ms importante de ETV durante la gestacin es la
historia de trombosis previa. Entre un 15 y un 25% de fenmenos
tromboemblicos durante el emba-razo tienen carcter recurrente. El
riesgo de recurrencia est aumentado de 3 a 4 veces en relacin con
la paciente no obsttrica. En estudios recientes, el riesgo de
recurrencia de ETV en mujeres que no recibieron tratamiento
anticoagulante era entre un 2,4% a un 12,2% en comparacin con las
que recibieron tratamiento anticoagulante que fue del 0 al
2,4%.
Junto a la historia previa de trombosis, un factor de riesgo
importante para el desarrollo de ETV durante el embarazo es la
existencia de trombofilia, tanto de las formas congnitas como de
las adquiridas. La trombofilia est presente en un 20% a 50% en
mujeres que de-sarrollaron ETV durante el embarazo o el
postparto.
Hay patologas mdicas tales como la patologa cardiaca,
hipertensin, diabetes, lupus, sn-drome antifosfolpido y anemia
drepanoctica, que tambin son factores de riesgo para que se
produzca una ETV.
La obesidad, el hbito tabquico, la edad, (mayor de 35 aos) y la
raza negra son otros factores de riesgo para padecer una ETV. La
lesin de los vasos que se produce en el parto o cesrea puede ser un
factor favorecedor de esta patologa, (Tabla 1).
El riesgo de ETV puede ser mayor en el tercer trimestre del
embarazo, aunque est pre-sente desde el inicio de la gestacin,
antes de que aparezcan los cambios anatmicos del embarazo. El
riesgo de ETV asociada a la gestacin es mucho mayor durante el
postparto especialmente durante la primera semana.
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44
A pesar de los factores de riesgo, la mayora de mujeres no
requiere tratamiento anticoa-gulante durante la gestacin. En muchos
casos los riesgos del tratamiento anticoagulante superan a los
beneficios del mismo.
Tabla 1. Factores de riesgo para ETV en la gestacin
Se beneficiarn del tratamiento anticoagulante aquellas gestantes
cuyo riesgo de padecer una TVE es mayor que el de padecer una
complicacin hemorrgica que puede ser de hasta un 2% por el
tratamiento con heparina (HNF) o con heparina de bajo peso
molecular (HBPM). Se beneficiaran aquellas gestantes que tienen
historia previa de trombosis y las que padecen una trombofilia. La
mayora de mujeres que requieren tratamiento anticoagu-lante previo
a la gestacin lo continan durante el embarazo y el postparto.
Idealmente la evaluacin de mujeres con factores de riesgo debe
hacerse antes de la con-cepcin o al inicio del embarazo.
Factores de riesgo OR ajustadoETV previa 24.8Historia familiar
ETV 1.4 - 1.7ETV recurrente (>1) 1.7 - 5Factores Mdicos: 1.7 -
8.7HTA 2.0 - 4.4Inmovilidad, paraplejia 7.7 - 10Lupus 2.4 -
5.0Varices 1.6 - 2.9Diabetes 1.6 - 2.9Factores obsttricos:
Multiparidad (>3) 2.6 - 4.3Embarazo mltiple 2.5 - 4.6Preclampsia
1.5 - 2.3Tcnicas de reproduccin asistida 1.3 - 2.7Hiperemesis 2.7 -
4Otros factores de riesgo Edad >35 1.3 - 12Obesidad (IMC>30)
4.1 - 20Hbito tabquico 2.4 - 3.1Raza negra 1.2 - 4Factores de
riesgo postparto 2.3 - 7Cesrea programada 1.3 - 12Cesrea emergente
1.8 - 4.1Infeccin postparto 2.5 - 6.6Hemorragia postparto 2.4 -
6Abruptio de placenta 2.3 - 7
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El empleo de tratamiento anticoagulante durante la gestacin
tiene especial inters por los efectos sobre la madre y en el feto.
La medicacin anticoagulante ms utilizada durante el embarazo son
las heparinas, la heparina no fraccionada (HNF) y la de bajo peso
molecu-lar (HBPM). La warfarina tiene efectos perjudiciales en el
feto. Puede producir abortos y anomalas congnitas en un 30% de
casos. Solo debe considerarse su administracin en casos muy
especficos como las mujeres portadoras de vlvulas cardiacas
mecnicas y con imposibilidad para el empleo de heparinas. El
periodo de ms riesgo de que se produzca una embriopata es entre las
6 y 12 semana de gestacin.
HeparinasNi la HNF ni las HBPM pasan la placenta, y por lo tanto
son consideradas seguras durante la gestacin. Durante el embarazo,
las heparinas tienen una vida media ms corta y un pico menor en la
concentracin plasmtica, por lo que habitualmente pre-cisan unas
dosis ms elevadas y mayor frecuencia de administracin, para
mantener concentraciones efectivas.
Las potenciales ventajas de la HBPM son que tienen menor riesgo
de episodios de sangrado, una respuesta teraputica ms previsible,
menor riesgo de trombocitopenia, mayor vida media y producir menor
prdida de densidad sea, respecto a la HNF. Una desventaja de la
HBPM es su vida media ms larga (a tener en cuenta para el parto) y
su mayor coste.
RECOMENDACIONES PARA LA TROMBOPROFILAXIS DURANTE LA GESTACINEl
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists propone en sus
guas, actualizadas en el 2009, una serie de recomendaciones a
seguir con respecto a la tromboprofilaxis en las mujeres
embarazadas. Estas son las siguientes:
En todas las mujeres deberan valorarse los factores de riesgo de
ETV tan pronto como sea posible en la gestacin e incluso
previamente. Esta valoracin debera repetirse si presenta un ingreso
hospitalario o desarrolla cualquier problema intercurrente tanto en
el intraparto como en el periodo postparto. Grado de recomendacin
C. Este hecho es importante ya que en el primer trimestre del
embarazo estn aumentados los ries-gos trombticos asociados a
complicaciones. Por ejemplo, en el estudio de Jacobsen et al, el
odds ratio para las mujeres con ETV con hiperemesis gravdica fue de
2,5 (IC 95% 2-3,2), y por el hecho de que la mayora de eventos de
ETV ocurren en el primer trimestre.
A las pacientes que presentan riesgo de padecer ETV durante la
gestacin, como aque-llas con ETV previa, se les debera ofrecer un
consejo pregestacional y un plan pros-pectivo de manejo de la
tromboprofilaxis durante la gestacin. Aquellas pacientes que se
queden embarazadas previamente a realizar esta consulta, deberan
ser derivadas y valoradas en una unidad de expertos en trombosis
gestacional lo ms pronto posible. Grado de recomendacin C.
Las pacientes con un antecedente de ETV no relacionado con los
estrgenos, provo-cados por otros factores de riesgo menor, deberan
someterse a un test de trombofilia, cuyo resultado determinara el
manejo y las decisiones del tratamiento de tromboprofi-laxis previa
al embarazo. Grado de recomendacin C.
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La tromboprofilaxis, si es precisa, debe de comenzarse lo antes
posible en el embarazo. Grado de recomendacin B.
Las HBPM son el tratamiento de eleccin para el tratamiento de
tromboprofilaxis ante-natal. Estas se consideran ms seguras y
efectivas que el tratamiento con HNF. Grado de recomendacin A.
Se debera considerar la tromboprofilaxis en cualquier embarazada
con ms de tres factores de riesgo, (Esquema 2). Grado de
recomendacin C.
Esquema 2. Tromboprofilaxis en paciente obsttrica. Factores de
riesgo y manejo
Pacientes con un episodio anterior de ETV no relacionado con los
estrgenos y sin otro factor de riesgo, requieren estrecha
vigilancia y no necesariamente tromboprofilaxis antes de la
gestacin. Grado de recomendacin C.
Para valorar el riesgo antenatal, las mujeres con ETV previo
pueden ser estratificadas en nico o recurrente episodio de ETV. El
episodio nico previo puede estar o no rela-cionado con la terapia
estrognica, con la trombofilia y relacionado con un factor
tem-poral. A las mujeres con ETV recurrente previa o ETV
relacionada con los estrgenos
Episodio previo de ETV +Trombolia o historia familiarETV
relacionado con estrgenosETV recurrente (>1)
ALTO RIESGOTromboproilaxis con HBPMReferir a la mujer a grupo
expertoen trombosis en el embarazo
RIESGO INTERMEDIOConsiderar Tromboprolaxiscon HBPMBuscar consejo
en grupo expertoen trombosis en el embarazo
3 o ms factores de riesgo2 o ms factores de riesgosi se
admiten
< 3 factores de riesgo
BAJO RIESGOMovilizacinEvitar la deshidratacin
Un episodio previo de ETV sinhistoria familiar o
trombolia.Trombolia sin ETVComorbilidad mdica:- Enf. pulmonar o
cardaca- Cncer- Enf. inamatoria- Sndrome nefrtico- Intervencin
quirrgica...
Edad >35Obesidad (IMC > 30 kg/m2)Paridad
>3FumadoraGrandes venas varicosasInfeccin actualInmovilidad:
Paraplejia..PreeclampsiaDeshidratacinHiperemesisEmbarazo
mltipleTcnicas de reproduccin asistida
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o pacientes con ETV previa y trombofilia documentada u otros
factores de riesgo, se les debera ofrecer la posibilidad de
tromboprofilaxis antenatal con HBPM. Grado de recomendacin C.
Se debe realizar una vigilancia estricta en aquellas pacientes
asintomticas que pre-sentan trombofilias heredadas o adquiridas.
Una excepcin son las mujeres con una deficiencia de antitrombina,
aquellas que tienen un defecto tromboflico, incluido el fac-tor V
de Leiden homocigoto, o las pacientes con otros factores de riesgo
adicionales. En estas ltimas pacientes es preciso una consulta con
el especialista y es necesario considerar la tromboprofilaxis
previa al embarazo. Grado de recomendacin C.
Es preciso informar y avisar a las pacientes tratadas con HBPM,
de que no se adminis-tren ninguna dosis si presentan sangrado
vaginal o una vez se pongan de parto. Grado de recomendacin C.
Respecto a las tcnicas analgsicas-anestsicas: Para minimizar o
evitar el riesgo de hematoma epidural, las tcnicas locorregionales
no deben realizarse hasta 12 horas despus de la ltima dosis
profilctica de HBPM y hasta 24 horas despus de la ltima dosis
teraputica de HBPM. No se debera administrar HBPM hasta 4 horas
despus de la anestesia neuroaxial o de retirar un catter epidural.
El catter no debera retirarse hasta 12 horas despus de la ltima
dosis de HBPM.
RECOMENDACIONES DE TROMBOPROFILAXIS DESPUS DEL PARTO En el
periodo postparto proponen las siguientes recomendaciones:
Todas las pacientes despus del parto deberan ser evaluadas con
respecto a los fac-tores de riesgo de padecer ETV. Grado de
recomendacin C.
. La movilizacin tras el parto debera ser lo ms precoz posible.
Es importante evitar la deshidratacin. Grado de recomendacin C.
Cualquier mujer con 3 o ms factores de riesgo actual o
persistente, debera tratarse con tromboprofilaxis con HBPM durante
el embarazo y usualmente requiere tratamiento profilctico con HBPM
durante 6 semanas en el postparto. Es precisa una revaloracin en el
periodo postnatal. Grado de recomendacin C.
Se debera considerar la tromboprofilaxis durante al menos 7 das
postparto en pacien-tes con ms de 2 factores de riesgo. Grado de
recomendacin C.
Toda mujer con obesidad mrbida (IMC>40 kg/m2) debera ser
candidata a tromboprofi-laxis con HBPM durante 7 das del postparto.
Grado de recomendacin C.
Las mujeres sometidas a cesrea urgente deberan ser consideradas
para recibir trom-boprofilaxis con HBPM durante 7 das del
postoperatorio. Grado de recomendacin C.
Todas las mujeres sometidas a cesrea electiva con 1 o ms
factores adicionales de riesgo deberan ser tratadas con HBPM como
tromboprofilaxis durante 7 das tras el procedimiento. Grado de
recomendacin C.
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48
Deberamos considerar la tromboprofilaxis con HBPM durante 7 das
del postparto, en todas las mujeres con trombofilias hereditarias o
adquiridas asintomticas, incluso si no recibieron tromboprofilaxis
antenatal. El tratamiento profilctico podra extenderse hasta 6
semanas postparto si existe una historia familiar o hay presentes
otros factores de riesgo. Grado de recomendacin C.
Las pacientes con historia de ETV previa al embarazo actual
deberan seguir tratamien-to profilctico con HBPM durante 6 semanas
postparto. Grado de recomendacin C.
Las pacientes deberan ser evaluadas repetidamente respecto a los
factores de riesgo de ETV si desarrollan complicaciones
intercurrentes o requieren intervenciones quirr-gicas o reingresan
en el puerperio. Grado de recomendacin C.
En pacientes en tratamiento con tromboprofilaxis (ms de 7 das
postparto) en las que persisten factores de riesgo adicionales como
ingreso prolongado o infeccin intercu-rrente, la tromboprofilaxis
debera extenderse ms de 6 semanas o hasta que los facto-res de
riesgo adicional desaparezcan.
Respecto a las Medias de compresin elstica, la sociedad britnica
de hematologa en sus guas de uso da un grado de recomendacin C,
nivel de evidencia IV a la utilizacin de medias de compresin
durante el embarazo y de 6 a 12 semanas en el puerperio, en
pacientes con antecedentes de ETV previa o trombofilia.
No hay ensayos clnicos que soporten esta prctica y la opinin de
los expertos proviene de la extrapolacin de estudios que utilizan
estos sistemas compresivos en pacientes hos-pitalizadas no
gestantes. Una revisin de la Cochrane sobre el efecto de la
compresin mecnica, para la prevencin de ETV en pacientes
hospitalizados, mostr una reduccin significativa en la incidencia
de ETV entre el grupo control (29%) y el grupo de tratamiento (15%)
(OR 0,36, IC del 95% 0,26-0,49).
Pequeos estudios han mostrado que las medias de compresin
mejoran significativamente el vaciado venoso en mujeres embarazadas
y aumentan el flujo venoso, mientras disminuye el dimetro de la luz
de la vena femoral superficial y femoral comn al final del embarazo
y postparto inmediato.
En conclusin, la aplicacin de medias compresivas estara indicada
en el embarazo y puerperio de:
Aquellas pacientes hospitalizadas en las que est contraindicada
la HBPM.
Pacientes en el postoperatorio de cesrea y consideradas de alto
riesgo de ETV(ETV previo, ms de 3 factores de riesgo) y combinado
con HBPM.
Pacientes no hospitalizadas con ETV previa (generalmente
combinado con HBPM).
Pacientes embarazadas que se someten a viajes largos, de ms de 4
horas.
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CONCLUSIONESLas mujeres tienen un riesgo aumentado de
tromboembolismo durante el embarazo. A pesar de este aumento de
riesgo la mayora de gestantes no requieren tratamiento
anticoagulante. Una indicacin de recibir este tratamiento son las
mujeres con una historia previa de trom-bosis, con trombofilia, con
malos resultados de la gestacin y mujeres con un alto riesgo de
trombosis postparto. En ausencia de estudios amplios sobre la
prevencin de la ETV, las recomendaciones realizadas por los
distintos comits de expertos nos proporcionan pautas de actuacin
consistentes, para la prevencin de esta patologa.
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ABORDAJE TERAPUTICO DEL BLOQUEO REGIONAL INADECUADODra. Ana M.
Plaza Moral, Dra M. Jos Carretero Casado.Hospital Clnic.
Universidad de BarcelonaBarcelona
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52
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INTRODUCCINEl fallo de la analgesia o anestesia locorregional
para el parto o cesrea, es un proble-ma clnico frecuente, mayor al
que generalmente se reconoce. Diversos factores pueden explicar la
aparicin de inadecuado bloqueo regional, proponindose distintos
abordajes teraputicos.
BLOQUEO EPIDURAL INADECUADO (BEI) DURANTE EL TRABAJO DE PARTOLa
estimacin de la incidencia del BEI es muy variable y puede deberse
tanto a la falta de uniformidad en la definicin como a los diversos
mtodos de medida utilizados.
Definicin de bloqueo epidural inadecuado (BEI): Fallo del
bloqueo: imposibilidad de insercin del catter epidural o falta
total de
bloqueo tras la inyeccin del anestsico local (AL). Bloqueo
incompleto o inadecuado (ambos trminos utilizados indistintamente):
blo-
queo unilateral, extensin insuficiente por un nivel ceflico bajo
o falta de extensin sacra, o bloqueo parcheado si faltan algunos
segmentos.
Incidencia de BEI: Alrededor del 15%, siendo reportada entre un
0,9-24%.
Etiologa de BEI: Es multifactorial, no conocindose todava
completamente alguna de sus causas.
Entre stas se encuentran factores tcnicos, farmacolgicos y
obsttricos como: multiparidad, presentacin posterior, historia de
fallo previo, localizacin del espacio epidural con aire, inadecuado
volumen administrado por catter epidural (7 cm y obesidad que
afecta al grado de difi-cultad en la localizacin del espacio
epidural.
Se consideran predictores del fallo de la analgesia durante del
parto: (RR de asociar un resultado adverso en odds ratio):
Historia previa de tolerancia a opioides por la utilizacin
reciente y regular (OR 7,24) Fallo analgsico durante una tcnica
epidural previa (OR 5,55); Dilatacin cervical >7 cm (OR 3,18)
Inexperiencia del anestesilogo que realiza la insercin epidural con
OR 2,03 (tasa de fallos en residentes: 22%, frente tasa en
especialistas 13,75%) .
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El origen del bloqueo incompleto o inadecuado puede dividirse en
4 grandes grupos segn Portnoy y Vadhera: las causas anatmicas, como
la existencia previa de un septum medial epidural o plica mediana
dorsalis, origen en ocasiones de un bloqueo unilateral; los
factores relacionados con la metodologa y el equipamiento tcnico;
los factores dependientes del paciente y del tipo de ciruga, como
peso, talla, alteraciones congnitas y adquiridas de la anatoma del
raquis, as como tipo y duracin del parto o ciruga; y por ltimo
factores de-pendientes de la experiencia del anestesilogo.
Factores tcnicos1. Localizacin anatmica del espacio epidural y
del catter epidural
El bloqueo incompleto o inadecuado (BEI) puede ser inicial,
debido a una incorrecta coloca-cin del catter epidural durante su
insercin. Puede desviarse de la lnea media lateralmen-te va
transforaminal, hacia el espacio epidural anterior o espacio
paravertebral. Tambin puede migrar el catter (CT) hacia el espacio
subdural, intravenoso o subaracnoideo.
El BEI puede aparecer tambin posteriormente a lo largo del
parto, por desplazamiento del CT con el movimiento del cuerpo o las
oscilaciones del LCR, situndose fuera del espacio epidural. La
migracin del catter durante el parto se ha correlacionado con el
IMC, el peso y la profundidad del espacio epidural.
El primer signo de movilizacin de un CT suele ser la necesidad
creciente de refuerzos anal-gsicos, tras un bloqueo inicial
correcto. Un nmero de refuerzos igual o superior a 2, se considera
un factor independiente de fallo analgsico durante el parto. Tambin
se ha relacio-nado con la duracin del parto; mayor a 6 horas, mayor
posibilidad de movilizacin del CT.
La analgesia lateralizada, unilateral o asimtrica puede deberse
a:
Desviacin del catter de la lnea media, por una excesiva
introduccin del catter a nivel lumbar. La introduccin ptima en la
zona lumbar no debe superar los 4 o 5cm, ya que puede favorecer la
aparicin de nudos o migraciones.
Incorrecta difusin del AL: por la existencia de pedculos
adiposos en la lnea media epidural o la posicin de decbito lateral
en las parteras con sistemas de analgesia de infusiones continuas
que limitan una correcta difusin simtrica.
La puncin subdural, puede ser causa de fallos de la analgesia o
anestesia inadecuada. El bloqueo subdural tras epidural aparece en
un 0.024-0.82%, aunque debido a su gran variabilidad clnica, se
cree que puede ser mayor (del 7% cuando se realiza un estudio
radiolgico del CT). Tambin puede ser causa de una anestesia
subaracnoidea fallida.
El bloqueo subdural debe sospecharse ante la aparicin de un
bloqueo sensitivo lento, uni-lateral, parcheado o desproporcionado
a la cantidad de anestsico local administrado y con escasa
afectacin simptica y motora. Si se presenta, debe realizarse una
vigilancia estre-cha y continua del paciente para detectar y tratar
posibles complicaciones. El catter debe retirarse ya que el bloqueo
sensitivo puede ser muy extenso e impredecible y existe un riesgo
alto de migracin del catter hacia el espacio subaracnoideo.
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55
Otros factores tcnicos y del equipo han sido relacionados con
analgesia inadecuada como la localizacin del espacio epidural
mediante la tcnica de prdida de resistencia con aire, la utilizacin
de catteres no multiperforados o la falta de utilizacin de un
sistema especfico para la fijacin del catter a piel.
Es cada vez mayor la evidencia que justifica la utilizacin de
ultrasonidos para la exploracin de la columna lumbar previa a la
puncin epidural. La ecografa permite la localizacin de la lnea
media, situar la altura del espacio intervertebral y visualizar y
medir la profundidad del espacio epidural. Sobre todo en gestantes
obesas y con alteraciones del raquis, en las que puede ayudar a
disminuir el ndice de punciones fallidas y de recolocacin del
catter por fallo analgsico.
Optimizacin farmacolgica de la analgesia epidural1. Influencia
de la dosis y volumen adecuados de Anestsico Local (AL) para
analge-
sia del parto
La calidad de la analgesia, depende de la dosis total de
anestsico local administrado. El efecto del volumen juega un papel
importante en la extensin y eficacia del bloqueo epidural en
obstetricia. El efecto del volumen en la difusin del anestsico
local, es ms pronunciado durante su administracin en forma de
bolus, ya que debido a la mayor pre-sin generada, permite una mayor
y ms uniforme distribucin de la solucin en el espa-cio
epidural.
La dosis testLa tendencia actual es un cambio en la prctica
clnica de la dosis test; sobre todo si se persigue la analgesia con
epidurales mviles. Consiste en sustituir la dosis con-vencional de
3mL de bupivacana al 0,5% o Lidocana al 2%, por concentraciones de
bupivacana inferiores al 0,125% para obviar el bloqueo motor.
Bupivacana o levobupivacana al 0,1%, 10mL, administrada en bolus
fraccionados. Esta dosis es igualmente suficiente para detectar un
catter intratecal (es la misma dosis total: 10-15mg), pero adems su
administracin en un alto volumen, con-tribuye a establecer de
manera rpida una analgesia eficaz, formando parte de la dosis
inicial.
La dosis inicial Administrar bajas dosis de AL (disminuir la
concentracin) en altos volmenes (>12 mL)
Bupivacana < 0,125%, 10-15 mL, con fentanilo 2 g/mL . Es la
dosis recomendada para el inicio de la analgesia en Europa y EEUU.
Actualmente se considera probado en analgesia obsttrica, la
utilidad de bajas dosis de AL en altos volmenes, ya que se obtiene
una equivalente analgesia con dismi-nucin del riesgo de toxicidad y
aumento de la seguridad, en comparacin a las dosis tradicionales de
bupivacana al 0,25%.
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2. Accin de coadyuvantes en la analgesia
La analgesia actual en el parto, se consigue gracias a la
inclusin de adyuvantes que redu-cen la transmisin del dolor de
forma aditiva o de forma sinrgica a los AL.
Los Opiceos lipoflicos como el fentanilo o sufentanilo, en
combinacin con AL permi-ten reducir la dosis total de AL y la
aparicin de bloqueo motor, mientras se mejora la ca-lidad
analgsica. Su seguridad y eficacia han sido probadas en millones de
gestantes.
La Epinefrina en las soluciones epidurales, tiene dos efectos:
de vasoconstriccin, re-trasando la absorcin del AL desde el espacio
epidural a la circulacin general y de potenciacin directa de la
analgesia, debida a su accin especfica antinociceptiva me-diada por
va 2-adrenorreceptores. La concentracin analgsica se alcanza a
dosis de 1,5 - 2 g/mL, pero tambin se incrementa el dficit motor
materno, por lo que no se utiliza de manera convencional en la
analgesia epidural para el parto.
La clonidina (un agonista 2-receptor, que modula la percepcin
del dolor a nivel espi-nal) y la neostigmina (un acetil
colinesterasa inhibidor, que indirectamente estimula los receptores
muscarnicos y nicotnicos en los cordones medulares) han sido otros
de los frmacos ms estudiados.
La clonidina intradural se asocia con una hipotensin materna
severa.La administra-cin intratecal de neostigmina provoca efectos
secundarios gastrointestinales mayores: nauseas y vmitos. La
clonidina epidural, 60-75 g, prolonga la analgesia y permite
disminuir las necesidades de AL, aunque da lugar a la aparicin de
efectos secundarios maternos como sedacin, hipotensin, relajacin
uterina y paso trasplacentario hacia el feto.
La evidencia actual, define parcialmente la dosis, modo de
administracin y el perfil de seguridad de la clonidina y
neostigmina. La utilizacin de ambos frmacos, no se recomienda de
forma rutinaria para la analgesia epidural del parto.
3. Efecto del sistema de mantenimiento Epidural
La utilizacin de sistemas de administracin con PCEA en el
terreno obsttrico, disminuye la necesidad de intervenciones
co-analgsicas, menor dosis total de AL y disminucin del bloqueo
motor, respecto a las infusiones continuas. La solucin de AL ms
comnmente empleada es bupivacana 0,0625%-0,125%.
La adicin de una mnima infusin continua a la PCEA, de 4mL/h,
parece disminuir el dolor irruptivo durante el parto y la necesidad
de intervenciones anestsicas para su tratamiento.
Otras tcnicas novedosas, como la programacin de bolus
intermitentes combinados con sistema PCEA (automated mandatory
bolus), logran los mejores resultados analgsicos. La administracin
en forma de bolus, permite una mayor y ms uniforme distribucin de
la solucin en el espacio epidural que los sistemas de administracin
en infusin continua, en los que la difusin de la solucin queda muy
limitada.
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Estrategia teraputica en las imperfecciones analgsicas con
epidural
1. Estrategia Inicial
Con la analgesia epidural moderna combinando un anestsico local
poco concentrado y un morfnico liposoluble, una analgesia adecuada
o satisfactoria se obtiene a los 15 o 20 minutos.
Cuando el bloqueo epidural es adecuado, es suficiente una
apreciacin cualitativa del dolor, no siendo imprescindible una
cuantificacin del mismo (escalas de valoracin EVA o ENS) ni una
valoracin de la extensin del bloqueo neurolgico.
Si el bloqueo epidural es incompleto o inadecuado (BEI), la
analgesia ser imperfecta o acompaada de bloqueo motor y ser
imprescindible controlar el grado de dolor y explorar el nivel
sensitivo superior e inferior del bloqueo y el grado de bloqueo
motor. Una extensin bilateral mnima es necesaria desde D10-L1
durante la primera fase del parto y de D9-S5 al final del trabajo.
En el algoritmo 1 se esquematiza el manejo teraputico del bloqueo
inade-cuado para el parto.
Analgesia epidural inadecuada :
Accin 1.: reinyeccin de un bolus de 5-10mL de la misma solucin
analgsica epi-dural, buscando el efecto volumen, para obtener una
mayor extensin del bloqueo sensitivo que alcance hasta D10-S5. Si
no es eficaz continuar con la accin siguien-te.
Accin 2. : revisin del
