MISE AU POINT

Figure 1. Aspect clinique et radiographique de MCP détruite et luxée dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde avant (A)� et après (B)� l’implant de prothèses en silicone, qui permettent de réaxer les doigts.

A B

20 | La Lettre du Rhumatologue • No 393 - juin 2013

Prothèses digitales : quoi de neuf en 2013 ?Implants for digit : what’s new in 2013?

L. Obert*, F. Loisel*, N. Gasse*, D. Gallinet**, J. Pauchot*

* Service d’orthopédie, de traumato-logie, de chirurgie plastique, recons-tructrice et assistance main, CHI de Vesoul-CHU de Besançon, Centre d’investigation clinique et d’inno-vation technologique 808, EA 4268 Innovation, imagerie, ingénierie et intervention en santé “I4S”, IFR 133, Inserm F25033, Besançon.

** Clinique Saint-Vincent, Sequoia Park, Besançon.

La destruction d’une articulation des doigts longs ou du pouce a un impact fonctionnel important. La douleur continue ou survenant

à chaque geste contre résistance est associée à une raideur qui fait perdre la dextérité et la force. Parfois aussi, c’est une “vilaine main” (doigt dévié ou “tordu”) qui pousse le patient à consulter, car cette main douloureuse et raide n’est pas belle… Il faut même la cacher. C’est le début de l’exclusion d’un segment digital, et d’un cercle vicieux doublement mal vécu car le patient sait que ce n’est “pas grave”. Quand une articulation est détruite et que la gêne du patient dépasse les possibilités du traitement médical ou fonctionnel, 3 solutions chirurgicales existent : la résection d’une partie de l’articulation, l’arthrodèse, et l’arthroplastie (par prothèse ou par d’autres procédés). Dans certains cas, on peut y asso-cier une dénervation. Au vu des grandes capacités d’adaptation des segments digitaux sains, il est assez facile de comprendre que, si l’on peut chasser la douleur en gardant la mobilité, on se rapprochera du projet thérapeutique idéal. C’est ce qu’apportent les prothèses de façon exclusive, contrairement aux autres solutions. Alors, qu’en est-il des prothèses pour 3 des articulations de la main, les articulations métacarpophalangiennes (MCP), interphalangiennes proximales (IPP) et trapézométacarpiennes (TPZ) ? Qu’en est-il des solutions à proposer aux patients arthrosiques, maintenant que la polyarthrite rhuma-toïde (PR) semble sous contrôle ?

Les prothèses métacarpophalangiennesLes articulations MCP des doigts longs présentent des caractéristiques qui vont expliquer les bons résultats obtenus en cas de recours à une prothèse :

ces articulations ont 2 degrés de liberté (flexion-extension et latéralité), la flexion augmente de D2 à D5 avec un volant de flexion minimal de 90°, et il existe une “réserve en extension” de 20° environ, utilisée dans les prises de gros objets. C’est prin-cipalement dans la PR que ces articulations sont atteintes (entraînant une luxation et un déséqui-libre de toute la colonne digitale [figure 1]) et que l’on a recours à des prothèses. Plus rarement, c’est l’arthrose ou un traumatisme frais qui en sera

Points forts

Figure 2. A. Rupture d’implant. B. Exemple de grommets.

A B

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l’indication. À ce niveau, et dans la PR, l’implant de référence demeure la prothèse de Swanson, en silicone, pour laquelle on dispose d’un recul supé-rieur à 50 ans (1). Implant monobloc inluxable, son dessin a évolué pour défi nir la charnière la moins encombrante et la plus performante possible. Les réactions infl ammatoires (“siliconites”) aux pre-mières générations prothétiques ont aujourd’hui disparu grâce au silicone de dernière génération. Pour éviter ces réactions secondaires aux frictions entre le silicone et l’os, des bagues creuses en titane avaient été imaginées (les grommets) : position-nées dans l’os, elles recevaient les premiers milli-mètres de l’implant. Mais elles n’ont pas réellement montré leur pertinence à l’échelle du patient (2). Ces implants peuvent se rompre, cette rupture fait bien souvent l’objet d’un diagnostic radiologique et le patient ne s’en aperçoit que rarement (figure 2). L’arc de mobilité postopératoire atteindra réguliè-rement 60°, arc qui diminue avec le temps pour se stabiliser autour de 40°. L’avantage de cet implant monobloc est de pouvoir contrôler les déviations. L’usure asymétrique de la base de la phalange (dans des polyarthrites très évoluées) et des doigts ulnaires (D4, D5) de petites dimensions sont des contre-indications techniques à la mise en place de ces prothèses. Plusieurs protocoles postopératoires existent, avec ou sans port d’orthèses, avec ou sans interdiction pour le patient, sans qu’une différence signifi cative entre eux soit observée. La mobilisa-tion immédiate est de mise en postopératoire et il faut un trimestre environ pour se réapproprier le doigt. Dans la PR, la pose d’une prothèse de la MCP constitue une intervention “gagnante” pour le patient mais doit s’envisager combinée avec des gestes de réaxation du poignet, programme qui n’est pas toujours accepté par les patients. Avec la raréfaction des indications dans la PR et des indications en augmentation dans l’arthrose, des opérateurs ont imaginé des implants bipolaires, anatomiques, semi-contraints ou non, métalliques le plus souvent, permettant d’espérer l’obtention d’un meilleur volant de fl exion. Des implants en pyrocarbone, matériau dont les caractéristiques mécaniques se rapprochent de celles de l’os cor-tical, sont apparus récemment sur le marché euro-péen.

Les prothèses interphalangiennes proximalesL’IPP est une articulation trochléenne à 1 degré de liberté (fl exion-extension). L’arc de fl exion-extension normal atteint 120°. Ses structures osseuses font ressembler l’IPP à un “petit genou”, mais l’appareil ligamentaire palmaire et latéral réalise un véritable emboîtement de la base de P2 autour de la tête de P1. Tout traumatisme de l’IPP (opératoire ou non) peut entraîner une raideur par rétraction de cet appareil ligamentaire. La raideur d’une IPP (opératoire ou non) est tou-jours péjorative. Ainsi, la prothèse de l’IPP a suivi la même évolution que celle de la MCP : d’abord en silicone, des prothèses monoblocs de taille adaptée ont été proposées dès 1966 ; dans des traumatismes graves avec destruction articulaire complète, elles permettaient d’éviter l’arthrodèse et autorisaient une réinclusion rapide du doigt 5 (3). Là encore, sur des doigts de petites dimensions, l’implantation peut être complexe (figure 3, p. 22). Par ailleurs, et malgré le caractère monobloc des prothèses, la correction des clinodactylies dans la PR a été décevante, avec un contrôle de la déviation digi-tale très incomplet. Enfi n, les résultats fonctionnels obtenus sont loin de reproduire les performances d’une articulation normale. L’arc moyen de fl exion après la pose d’une prothèse en silicone atteint 40° dans la plupart des séries publiées (4). Mais la voie d’abord choisie pour opérer et reconstruire l’IPP joue un rôle certain dans l’obtention d’un volant de fl exion plus utile. Après avoir utilisé l’abord dorsal qui traverse l’appa reil extenseur, un grand nombre

» Les prothèses articulaires des doigts longs au niveau de l’articulation métacarpophalangienne (MCP) ou de l’interphalangienne proximale (IPP) permettent de retrouver un doigt indolore mais moins mobile qu’un doigt normal : un arc de flexion utile de 60° est prévisible au niveau de la MCP, de 40° au niveau de l’IPP.

» Ces performances obtenues avec des implants monoblocs ont poussé les concepteurs à proposer des implants anatomiques bipolaires, qui semblent apporter un peu plus de mobilité.

» Au niveau trapézométacarpien, les progrès réalisés aujourd’hui permettent de proposer des implants non luxables dès 60 ans et, avant cet âge, des solutions de trapézectomie partielle avec implants libres en pyrocarbone.

» L’objectif est d’obtenir un pouce stable et fort. C’est possible, et la trapézectomie, avec ses adjuvants techniques de faible niveau de preuve (ligamentoplastie associée), est en train de perdre sa place de traitement de référence.

Mots­clés Prothèses digitales Prothèses MCP Prothèses IPP Prothèses trapézométacarpiennes Pyrocarbone

Highlights » Silicone implants for MCP

and PIP joint remain the gold standard even if anatomic bipolar or unipolar implants seem to offer the best func-tion. Pyrocarbon implants have to be evaluated with a longer follow-up. » Trapezo metacarpal implants

allow to solve the problem of a painfull and unusefull thumb secondary to rhizarthrosis. Even in case of dislocated thumb, protheses give a stable and strong thumb in daily life activities. » The large number of available

implants push the surgeon to analyse their own cases com-paring the sub group of compa-rable implants, and to conduct randomized studies but on identifi ed problems.

Keywords Digit prosthesis

MCP joint prosthesis

PIP joint prosthesis

Trapezio-metacarpal prosthesis

Pyrocarbon

Prothèses digitales : quoi de neuf en 2013 ? MISE AU POINT

Figure 3. La petite taille des phalanges empêche parfois la mise en place d’implants en silicone ou oblige à une résection osseuse.

Figure 4. Aspect radiographique de prothèse anato-mique bipolaire. En bas, aspect d’une prothèse en pyrocarbone, dont une des caractéristiques est de ne pouvoir se fixer à l’os.

Figure 5. Aspect radiographique de prothèses IPP unipolaires, utiles en cas d’arthrodèse de l’IPD (maté-riel gênant la mise en place de prothèses dans P2 déjà occupée) ou d’usure de la base de P2.

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d’opérateurs essaient de le respecter en passant en palmaire ou en latéral. Ainsi, plus encore qu’au niveau de la MCP, il a fallu imaginer des solutions permettant d’obtenir un peu plus de mobilité. Et, là aussi, des implants anatomiques bipolaires sont apparus, ayant de meilleurs résultats (de quelques degrés). À l’inverse, les implants en pyrocarbone ont déçu, en entraînant des fractures phalangiennes

et des migrations d’implants dans 20 % des cas, à cause de l’impossibilité pour ce matériau de se fixer à l’os (figure 4). Aujourd’hui, le défi de l’IPP est de proposer des implants adaptés à l’usure de la base de P2, ne permettant pas la mise en place des 2 pièces prothétiques : une seule partie est mise en place, avec des résultats similaires (figure 5). Cependant, les implants actuels ne garantissent pas toujours une stabilité des prises au niveau des doigts extrêmes (D2, D5), ce qui conduit les opéra-teurs à proposer dans certains cas une arthrodèse ou une prothèse contrainte. En cas de destruction articulaire chez le patient de moins de 20 ans, les transferts articulaires microvascularisés ou les greffes de cartilage peuvent être proposés (5).

Les prothèses trapézométacarpiennesLa chirurgie de la rhizarthrose a été révolutionnée par la mise au point d’implants comme pour les autres articulations (6). Cependant, contrairement aux autres sites du membre porteur ou du membre thoracique, il existe une alternative simple, repro-ductible et ancienne : la trapézectomie. Au fil du temps, des adjonctions (ligamento plasties, inter-

MISE AU POINT

Figure 6. Exemples d’une prothèse trapézométacarpienne (A)� cimentée ; (B et C)� sans ciment, dont la particularité est d’être non luxable car rétentive.

Figure 7. La rapidité d’obtention des résultats est illus-trée chez cette patiente de 64 ans, avec des perfor-mances fonctionnelles à J + 15, exceptionnellement observées en cas de trapézectomie.

La Lettre du Rhumatologue • No 393 - juin 2013 | 23

tion) et à long terme (descellement, retentissement sur le carpe), et doit permettre une réutilisation du pouce rapide en quelques semaines. ■

�L. Obert déclare avoir des liens d’intérêts avec les sociétés suivantes : FX Solution, Zimmer, Olympus, SBI, Synthes, Medartis, Evolutis, Biotech, Argo et Lilly.

position) ont tenté de diminuer, sans y parvenir vraiment, les inconvénients de cette intervention de référence : baisse de force, long délai d’obtention de l’antalgie, retentissement sur la cinématique du carpe (7). Mais les concepteurs de prothèses ont eux aussi fait évoluer les implants pour éviter les principales complications (luxation, descellement). L’avantage des prothèses demeure la rapidité d’ob-tention d’un pouce indolore, stable et fort : 90 % des patients oublient leur pouce en 4 semaines (8-11). Si une prothèse ne se luxait pas et repoussait les limites du descellement, elle pourrait devenir la solution de référence. C’est dans cet esprit que plusieurs groupes de concepteurs ont proposé des implants, cimentés ou non, semi-contraints (empê-chant la luxation) et de volume suffisant pour rece-voir un revêtement en polyéthylène plus épais (pour ralentir l’usure) [figure 6]. Ces implants dérivent tous de la prothèse de De la Caffinière (6), “pro-thèse de hanche miniature” qui permet d’obtenir un pouce stable et fort. Plus récemment, et au vu de l’augmentation du nombre de patients de moins de 50 ans présentant une rhizarthrose résistante, la trapézectomie partielle avec mise en place d’implant libre en pyro carbone a vu le jour, avec des résul-tats encourageants (figure 7). La trapézectomie devient la solution de référence pour les reprises de prothèses.

Conclusion

En ce qui concerne les MCP et les IPP, les pro-thèses anatomiques semblent prendre le pas sur les implants monobloc en silicone. Les implants en pyrocarbone ont à faire leur preuve sur le long terme. L’implantation unipolaire peut être une solution dans certaines usures importantes. Les prothèses trapézométacarpiennes permettent de résoudre le problème d’un pouce douloureux et inutilisable à cause d’une rhizarthrose, centrée ou non, en redonnant un pouce stable et fort dans la vie quotidienne. Aujourd’hui, le choix important d’implants oblige les acteurs à regrouper les cas et à réaliser des sous-groupes d’implants comparables dans un premier temps avant de proposer ensuite des études randomisées. Le niveau de preuve est encore faible en ce qui concerne la supériorité ou non d’une technique sur l’autre ou d’une prothèse sur l’autre. Pour la rhizarthrose, quelle que soit la technique, prothétique ou non, elle se doit d’éviter la iatrogénie peropératoire (fracture du trapèze à cause d’une trop grande concavité), à court terme (luxa-

Prothèses digitales : quoi de neuf en 2013 ? MISE AU POINT

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1. Hagert CG, Eiken O, Ohlsson NM, Aschan W, Movin A. Metacarpophalangeal joint implants. I. Roentgenographic study on the silastic finger joint implant, swanson design. Scand J Plast Reconstr Surg 1975;9:147-57.2. Obert L, Clappaz P, Tropet Y. Les grommets et la PR : protection des implants sans effets pour les patients : Étude rétrospective comparative à grand recul. In: Allieu Y, Roux JL, Meyer Zu, Reckendorf G, eds. Arthropathies des métacarpophalangiennes et interphalangiennes de la main. Actualités thérapeutiques. Montpellier : Sauramps Médical, 2008:211-4.3. Takigawa S, Meletiou S, Sauerbier M, Cooney WP. Long-term assessment of Swanson implant arthroplasty in the proximal interphalangeal joint of the hand. J Hand Surg Am 2004;29:785-95.

4. Obert L, Clappaz P, Hampel C et al. Perte de substance ostéoarticulaire de l’IPP des doigts longs : traitement en urgence par implant de Swanson : étude prospective de 10 cas avec 2,7 ans de recul moyen. Rev Chir Orthop 2006;92:234-41.

5. Zappaterra T, Obert L, Pauchot J et al. Post-traumatic reconstruction of digital joints by costal cartilage grafting: A preliminary prospective study. Chir Main 2010;29:294-300.

6. De la Caffiniere JY, Aucouturier P. Trapezio-metacarpal arthroplasty by total prosthesis. Hand 1979;11:41-6.

7. Gaisne E, Lussiez B, Obert L, Raimbeau G. Rhizarthrose : trapézectomie ou prothèse ? Face à face. GEM 2007. In : Lussiez B, eds. Prothèses et implants de la trapézo-méta-carpienne. Montpellier : Sauramps Médical, 2009:225-30.

8. Loisel F, Gallinet D, Gasse N et al. Prothèse trapézo-méta carpienne Isis® et trapézectomie partielle avec greffe de cartilage : étude fonctionnelle comparative. Chir Main 2011;30:S148-52.9. Obert L, Couturier C., Marzouki A et al. Prothèse Isis® : évaluation biomécanique et clinique multicentrique préli-minaire. Chir Main 2011;30:136-43.10. Loisel F, Lepage D, Ghislandi X et al. Évaluation pros-pective continue monocentrique d’une prothèse de resur-façage dans la rhizarthrose à 5 ans de recul. Chir Main 2011;30:48-54.11. Tropet Y, Gallinet D, Lepage D, Gasse N, Obert L. Treatment of trapeziometacarpal osteoarthritis by partial trapeziectomy and costal cartilage autograft. A review of 100 cases. Chir Main 2012;31:145-51.

Références bibliographiques

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L'annonce de la maladie : une parole qui engage (29 €)

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