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HOSPITAL TORRECÁRDENAS UNIVERSIDAD DE GRANADA SERVICIO DE MICROBIOLOGÍA DPTO. DE MICROBIOLOGÍA

ALMERÍA GRANADA

PROPUESTA DE UNA GUÍA ELECTRÓNICA DE RESISTENCIAS

BACTERIANAS LOCALES COMO ESTRATEGIA PARA LA

OPTIMIZACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS ANTIBACTERIANOS

EMPÍRICOS

PETRA MARÍA NAVAS MEDINA Granada, 2009

Editor: Editorial de la Universidad de GranadaAutor: Petra María Navas MedinaD.L.: GR 1552-2010ISBN: 978-84-693-0698-7

D. MANUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ MARESCA, FACULTATIVO ESPECIALISTA DE ÁREA DEL SERVICIO DE MICROBIOLOGÍA DEL COMPLEJO HOSPITALARIO TORRECÁRDENAS DE ALMERÍA Y DOCTOR POR LA UNIVERSIDAD DE MURCIA

CERTIFICA:

Que Dña. PETRA MARÍA NAVAS MEDINA, Licenciada en Medicina y Cirugía, ha realizado el trabajo de Tesis Doctoral bajo mi dirección, sobre el tema “PROPUESTA DE UNA GUÍA ELECTRÓNICA DE RESISTENCIAS BACTERIANAS LOCALES COMO ESTRATEGIA PARA LA OPTIMIZACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS ANTIBACTERIANOS EMPÍRICOS”, el cual ha finalizado con aprovechamiento, para optar al Título de Doctor, siempre que así lo considere el superior juicio del tribunal nombrado al efecto.

Fdo: D. MANUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ MARESCA

D. JOSÉ GUTIÉRREZ FERNÁNDEZ, PROFESOR TITULAR DE

MICROBIOLOGÍA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE GRANADA Y FACULTATIVO ESPECIALISTA DEL ÁREA DE MICROBIOLOGÍA EN EL HOSPITAL VIRGEN DE LAS NIEVES DE GRANADA

CERTIFICA:


Fdo: D. JOSÉ GUTIÉRREZ FERNÁNDEZ

D. ANTONIO SORLÓZANO PUERTO, PROFESOR AYUDANTE

DOCTOR DEL ÁREA DE MICROBIOLOGÍA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE GRANADA

CERTIFICA:


Fdo: D. ANTONIO SORLÓZANO PUERTO

Antes de iniciar el desarrollo del presente trabajo, deseo expresar mi más sincera

gratitud a todos aquellos que con su ayuda lo han hecho posible:

A mis padres, que siguen estando conmigo y me dieron ejemplo de renuncia y amor.

A mis directores de tesis, Dr. Manuel Ángel Rodríguez Maresca, Dr. José Gutiérrez

Fernández y Dr. Antonio Sorlózano Puerto, les quiero expresar mi

agradecimiento por su apoyo y ayuda. Sin ellos me hubiera sido imposible la

realización de esta tesis.

A los directivos del Complejo Hospitalario Torrecardenas de Almería y a mi jefe de

Servicio D. Adolfo Sicilia, que me brindaron la oportunidad de continuar en el

Laboratorio, realizando la tesis.

A todos los compañeros de mi Servicio, que con su trabajo han aportado su granito de

arena a esta tesis.

A toda mi familia, especialmente a mi hija Maria del Mar, que han sabido darme ayuda

y tener la paciencia para convivir con un doctorando.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

Relevancia de las infecciones nosocomiales

Relevancia de las resistencias a antibióticos en las infecciones

nosocomiales

Mecanismos de resistencia bacteriana a los antibióticos

Control y prevención de las resistencias bacterianas

Vigilancia epidemiológica de las resistencias a antibióticos

Tratamientos antibióticos empíricos

Características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los

antibióticos y su relación con la eficacia clínica

Utilización de guías terapéuticas como soporte del tratamiento

antibiótico empírico

Utilidad de las nuevas tecnologías en el diseño y explotación de las

guías terapéuticas

Sistemas de gestión de datos microbiológicos

Sistemas automatizados para la identificación y estudio de

sensibilidad en bacterias

Sistemas de Gestión del trabajo de Laboratorio

OBJETIVOS

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29

29

38

47

MATERIAL Y MÉTODO

Sistema automatizado de identificación y estudio de sensibilidad

bacteriana

Proceso manual de identificación y estudio de sensibilidad

bacteriana

Sistema de Gestión del trabajo de Laboratorio

Aplicación Microsoft Office Access 2003

Bases y estructura de la aplicación informática

Análisis epidemiológico microbiano

Guías Electrónicas de Resistencias bacterianas (GER)

RESULTADOS


Distribución de los microorganismos aislados según el área

Marcadores de resistencias

Patógenos de vigilancia nosocomial

Guías electrónicas de resistencias (GER)

Actualización de las guías a tiempo real

Presentación on line de los datos

Toma de decisiones terapéuticas en UCI y UEI a partir de las

GER

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104

108

108

108

109

DISCUSIÓN

Estrategias de actuación del Laboratorio de Microbiología ante las

pruebas de sensibilidad a los antibióticos

Aplicabilidad de los resultados

Precisión de los informes emitidos

Comunicación fluida entre el microbiólogo y el facultativo

clínico

Relevancia del sistema propuesto para la monitorización de las

resistencias bacterianas locales

Relevancia del sistema propuesto para la correcta prescripción de

tratamientos antibióticos empíricos


Análisis del comportamiento de las GER

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

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123

125

125

127

129

130

135

137

138

141

145

INTRODUCCIÓN

Guía electrónica de resistencias bacterianas locales

- 3 -

RELEVANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

La definición de infección nosocomial (IN) puede tener diferentes interpretaciones

según donde se aplique, pero, en general, se considera como tal toda aquella patología

infecciosa que adquiere un paciente que permanece ingresado durante más de 48 horas en

un hospital, y que no había contraído previamente al ingreso. Así mismo, también se

considera IN aquella que se desarrolla hasta 30 días después del alta médica, según el

periodo de incubación de cada proceso infeccioso, y con el requisito de haber sido

adquirida en el ámbito hospitalario (Burke, 2003).

En muchas ocasiones, el término “infección nosocomial” se superpone al término

“infección adquirida en el hospital”, aunque, actualmente, se ha ampliado el concepto de

IN para incluir a cualquier unidad de asistencia sanitaria, hospitalaria o no, como los

centros de diálisis, las unidades geriátricas, etc., traducido al inglés como healthcare-

associated infection. Además, se amplía también para cualquier trabajador sanitario que

adquiera una infección durante su jornada laboral (Siegel y cols., 2004). Lo cierto es que,

este tipo de infecciones, generalmente, se asocian a patógenos bacterianos resistentes a

múltiples antibióticos (RMA). Hay que destacar que, éstos, que antes aparecían casi

exclusivamente en el medio hospitalario, ahora, en cambio, aparecen con frecuencia en el

ambiente extrahospitalario (Sorlózano y cols., 2004).

Las IN y los patógenos RMA suponen un problema de salud pública generalizado,

como constatan distintas organizaciones médicas (World Medical Association, 1996).

Desde la OMS (Organización Mundial de la Salud) se alerta del grave riesgo para la salud

que significa el incremento sostenido de las resistencias bacterianas a los antibióticos, que

podría convertirse en una amenaza para la situación sanitaria global (World Health

Organization, 2005). También el ECDC (European Center for Disease Prevention and

Introducción

- 4 -

Control), en su informe de junio de 2007, destaca, en sus conclusiones, a las IN y a la

emergencia de patógenos con RMA como algunas de las principales preocupaciones

sanitarias actuales. De hecho, se calcula que, cada año en Europa, casi 3 millones de

personas se ven afectadas por una IN, y cerca de 50.000 fallecen por este motivo

(European Center for Disease Prevention and Control, 2007).

La EARSS (European Antimicrobial Resistence Surveillance System) ha realizado

diversos estudios con la intención de analizar los fenotipos de sensibilidad-resistencia de

varios tipos de bacterias, y que sirven como indicadores de la evolución de las resistencias

en diferentes países de Europa. Estos trabajos permiten establecer mapas de resistencias

por países, observándose variaciones muy sustanciales de unos a otros, que, en muchos

casos, pueden explicarse por los diferentes hábitos de utilización de las distintas clases

farmacológicas de antibióticos (Bronzwaer y cols., 2001). Estos datos permiten detectar

tendencias desfavorables, que predicen una pérdida de eficacia de los antibióticos, además

de señalar que algunos tratamientos pueden ser muy eficaces en unos países pero

escasamente activos en otros.

Las variaciones de la sensibilidad bacteriana también pueden observarse en

diferentes estudios españoles, como el estudio SAUCE (Sensibilidad de los Antibióticos

Usados en la Comunidad en España) (García de Lomas y cols., 2002). Estos trabajos

establecen que existen diferencias muy significativas en los datos de resistencias entre

Comunidades Autónomas que, además, se corresponden con patrones de utilización de

antibióticos también diferentes, algo que puede ocurrir, incluso, dentro de la misma

provincia. Pero, además, dependiendo del Hospital, del Servicio Clínico, de la política de

antibióticos, etc., habrá variación en los patrones de resistencia bacteriana a los

antibióticos.


- 5 -

En este sentido, en la Comunidad de Valencia se ha avanzado en el análisis

epidemiológico de las resistencias, desde que se iniciara el funcionamiento de la

RedMIVA (Red de Vigilancia Microbiológica de la Comunidad Valenciana) a comienzos

del año 2006. Dicha red dispone de datos de antibiogramas acumulados de todos los

microorganismos aislados en los Servicios de Microbiología de los hospitales de esta

comunidad autónoma. No obstante, aunque cuentan con la centralización de todas las bases

de datos obtenidas de la mayoría de los laboratorios de Microbiología, los mapas de

resistencias de los que disponen sólo permiten obtener una visión muy global en dicha

comunidad (Muñoz y cols., 2008).

La instauración de tratamientos antibióticos empíricos puede y debe beneficiarse de

los análisis epidemiológicos previos a partir de los resultados microbiológicos

seleccionados para cada entorno de trabajo. Esto le permite al clínico disponer de los

fenotipos de resistencias locales, y con ellos poder realizar la elección del antibiótico más

eficaz. No obstante, la información debe orientarse desde el punto de vista de la práctica

clínica, contemplando los principales procesos infecciosos en la presentación de los

fenotipos de resistencias bacterianas. Todo ello exigirá una actualización y difusión

continuadas de los resultados a lo largo del tiempo (Ministerio de Sanidad y Política

Social, 2006).

El SAS (Servicio Andaluz de Salud) recoge su interés por estas ideas en las líneas

prioritarias de trabajo dentro del Tercer Plan Andaluz de Salud 2003-2008 y del Contrato

Programa 2005-2008 de los hospitales, cuyo objetivo es minimizar el impacto de las IN y

de las resistencias bacterianas (Servicio Andaluz de Salud, 2008). De hecho, durante los

últimos años se han elaborado el “Plan de Vigilancia y Control de Infecciones

Nosocomiales” (Servicio Andaluz de Salud, 2002) y el documento de “Apoyo

Introducción

- 6 -

Metodológico para el Abordaje Integral de Brotes Nosocomiales” (Servicio Andaluz de

Salud, 2006a), entre otros. Además, se han llevado a cabo actividades específicas para la

mejora del manejo de los antibióticos, bajo el marco del “Curso Itinerante de

Antibioterapia”, que se ha venido realizando por toda nuestra comunidad autónoma. A su

vez, en el campo de la Gestión del Conocimiento, se han dirigido esfuerzos desde el “Plan

Estratégico de Investigación, Desarrollo e Innovación en Salud 2006-2010” (Servicio

Andaluz de Salud, 2006b) para el estudio de las resistencias bacterianas y los patógenos

con resistencia a múltiples antibióticos, dentro del entorno de las enfermedades

infecciosas.


- 7 -

RELEVANCIA DE LAS RESISTENCIAS A ANTIBIÓTICOS EN LAS

INFECCIONES NOSOCOMIALES

Los microorganismos implicados habitualmente en las IN forman parte de la

ecología bacteriana propia de cada medio hospitalario (Whitby y cols., 2007). La extensa

utilización de antibióticos en los hospitales, así como los tratamientos prolongados, son dos

de los factores más importantes que generan en las bacterias una presión antibiótica intensa

y que inducen la selección de fenotipos resistentes que, posteriormente, podrían

diseminarse (World Health Organization, 2002). Otros factores que también tienen gran

importancia en la aparición y propagación de estos patógenos RMA son la utilización

inadecuada de antibióticos (elección inadecuada del fármaco, de su dosificación o del

tiempo de tratamiento) o los tratamientos empíricos ineficaces, debido, en gran medida, a

la falta de conocimiento de los agentes etiológicos aislados con mayor frecuencia en los

principales procesos infecciosos en cada servicio hospitalario, y, sobre todo, por el

desconocimiento del fenotipo de resistencia que presentan estos microorganismos, que

puede variar considerablemente de unos sitios a otros (Evans y cols., 1994).

Todas estas circunstancias acarrean serios problemas de salud para los pacientes

ingresados y que adquieren infecciones en el hospital, ya que, a menudo, éstas son muy

graves, alargan innecesariamente las estancias hospitalarias y aumentan las necesidades de

utilización de antibióticos, lo que se traduce, en definitiva, en un alto coste sanitario,

agravado por el aumento de las resistencias bacterianas.

Es bien conocido que para combatir a los patógenos bacterianos RMA es necesario

aplicar potentes tratamientos antibióticos utilizando altas dosis y durante tiempo

prolongado. Así, los estudios de sensibilidad bacteriana a los antibióticos, o antibiogramas,

que se realizan en los Laboratorios de Microbiología, suponen un dato objetivo sobre la

Introducción

- 8 -

actividad de un determinado antibiótico frente a la bacteria que se haya identificado in

vitro, pero no aseguran que, tras la administración del fármaco en el organismo, bien sea

por vía oral, parenteral o intravenosa, la concentración y/o el tiempo de contacto con la

bacteria, en el foco infeccioso, vaya a ser el óptimo para que resulten eficaces desde el

punto de vista clínico. Por ello, para predecir la eficacia clínica de los antibióticos se deben

considerar, también, sus cualidades farmacocinéticas (PK) y farmacodinámicas (PD)

(Olaechea Astigarraga y cols., 2007).

Mecanismos de resistencia bacteriana a los antibióticos

La aparición de resistencias bacterianas puede deberse a múltiples factores, entre

los que destacan el uso inadecuado de antibióticos para la patología infecciosa que se trate,

como la utilización en procesos infecciosos víricos, el empleo de dosis inadecuadas y la

utilización de pautas innecesariamente prolongadas. La alta incidencia de pacientes con

infecciones graves e inmunocomprometidos en los que es necesario el uso frecuente de

antibióticos de amplio espectro, también influyen decisivamente en la reducción de la

sensibilidad a los antibióticos (Álvarez y Palomar, 2000). Así, alrededor de la mitad de los

pacientes ingresados en los hospitales del SAS están recibiendo algún tipo de tratamiento

antibiótico, según el informe anual del Sistema Nacional de Salud en 2007 (Ministerio de

Sanidad y Política Social, 2007).

Además, el uso excesivo (incluido la automedicación) e inadecuado de antibióticos,

se consideran causas esenciales de la aparición de resistencias bacterianas. Otros aspectos

menos reconocidos por el mundo científico, como el empleo de antibióticos en la industria

agroalimentaria y veterinaria (ganaderías, piscifactorías, etc.) así como en cosmética,


- 9 -

también juegan un papel decisivo en la inducción de resistencias bacterianas (Pastor-

Sánchez, 2006).

Todo ello supone un problema preocupante, no sólo para el pronóstico y evolución

clínica de los pacientes, sino para la emergencia de patógenos RMA, que son responsables

de una gran parte de las infecciones adquiridas en el hospital y que, como decíamos

anteriormente, en la actualidad también han trascendido al medio extrahospitalario.

El conocimiento de los mecanismos de resistencia de las bacterias a los antibióticos

es fundamental para realizar un correcto tratamiento de las infecciones, y necesario para

poder elaborar guías terapéuticas. En general, las resistencias bacterianas pueden estar

producidas por cinco mecanismos básicos, que pueden coexistir en la misma bacteria

aumentando el grado de resistencia:

• Dificultar el acceso del antibiótico a su diana, alterando la permeabilidad de la

membrana bacteriana. Este mecanismo explica, por ejemplo, la resistencia a

fosfomicina, a aminoglucósidos en bacterias anaerobias o aerobias facultativas que

crecen en anaerobiosis, o a betalactámicos hidrófilos de pequeño tamaño.

• Eliminar o expulsar el antibiótico del interior de la bacteria, antes de que alcance la

diana. La hiperexpresión de estos sistemas, por un mecanismo de inducción o por

mutaciones en los genes reguladores, puede producir resistencia a distintos antibióticos

(resistencia pleiotrópica), entre ellos los betalactámicos, las quinolonas, las tetraciclinas,

los macrólidos, oxazolidinonas o cloranfenicol.

• Inactivar o modificar la estructura química del antibiótico. Es el caso de las

betalactamasas que hidrolizan el anillo betalactámico, las esterasas que abren el anillo

Introducción

- 10 -

lactónico de eritromicina, o las enzimas modificantes de aminoglucósidos

(fosfotransferasas, acetiltransferasas o nucleotidiltransferasas).

• Modificar o hiperproducir la diana. Puede ser por modificación de proteínas

ribosómicas (confiere resistencia a aminoglucósidos, tetraciclinas, cloranfenicol,

macrólidos, lincosamidas y linezolid); por alteración de precursores de la pared

(resistencia a glucopéptidos); o por modificación de enzimas esenciales como la

alteración de las PBP (que determina resistencia a betalactámicos) o de las

topoisomerasas (resistencia a quinolonas).

• Desarrollar vías metabólicas que suplan a aquella que es inhibida por el antibiótico. Es

el ejemplo de la resistencia a trimetoprim en las bacterias dependientes de timina.

Control y prevención de las resistencias bacterianas

Una mejor utilización de los antibióticos es fundamental para prevenir las

resistencias bacterianas, ya que, en general, una vez establecidas, las resistencias, o acaban

siendo irreversibles, o tardan en revertirse. Así, las actuaciones para controlar y preservar

la aparición de resistencias bacterianas deben llevarse a cabo a diferentes niveles (Paterson,

2006):

• Educar específicamente al personal sanitario, por sectores concretos de actividad

clínica, en el manejo adecuado de los antibióticos, haciendo hincapié en:

Prevención de las enfermedades infecciosas y su transmisión.

Diagnósticos y tratamientos precisos de las infecciones comunes.

Considerar la importancia de usar debidamente estos fármacos.

Cuidar los hábitos de prescripción.


- 11 -

• Adoptar medidas de prevención de las infecciones, en general, y de las nosocomiales,

en particular, reduciendo la transmisión de los patógenos RMA de unos pacientes a

otros, para evitar los brotes hospitalarios.

• Educar a los pacientes en el uso correcto de los antibióticos, en dosis, pautas y duración

del tratamiento prescrito.

• Educar y concienciar a la población general en la necesidad del uso restrictivo de los

antibióticos, mediante la asistencia sanitaria o campañas publicitarias específicas, como

las puestas en marcha por el Ministerio de Sanidad y Política Social de España

(Ministerio de Sanidad y Política Social, 2006), evitando la automedicación o la

utilización en cuadros como las infecciones respiratorias de origen vírico.

En especial, en el ámbito hospitalario, la prevención de la aparición de resistencias

bacterianas a los antibióticos es muy compleja, y, actualmente, están surgiendo equipos

multidisciplinares de trabajo que intentan establecer medidas como:

• Formación de comités hospitalarios que desarrollen políticas locales sobre el manejo de

los antibióticos y supervisan su uso.

• Realización de programas específicos de control de las infecciones nosocomiales.

• Seguimiento intrahospitalario para el control de los cultivos microbiológicos,

incluyendo el estudio de resistencias bacterianas a los diferentes antibióticos.

• Control de calidad (interno y externo) para las determinaciones efectuadas en el

Laboratorio de Microbiología.

• Medición y evaluación con regularidad, mediante los indicadores de resistencias,

incidencia de IN, etc., de los resultados obtenidos para comprobar la efectividad de las

políticas de antibióticos establecidas.

Introducción

- 12 -

• Realización de guías locales de tratamientos antibióticos empíricos, acordes con el

seguimiento intrahospitalario.

• Establecer pautas de actuación concretas en cada servicio, para impedir la diseminación

de bacterias entre los pacientes hospitalizados.

• Prevenir la emergencia y transferencia de resistencias, siendo para ello preciso

reconocer el microorganismo RMA y realizar rápidamente el aislamiento de pacientes

colonizados e infectados por estos.

Vigilancia epidemiológica de las resistencias a antibióticos

Diversas instituciones de prestigio en salud pública dan constancia de que uno de

los mayores problemas sanitarios a nivel mundial es el de las resistencias bacterianas. Hay

numerosos organismos oficiales que elaboran recomendaciones para la vigilancia de los

patrones de resistencia a los antibióticos como el Ministerio de Sanidad español, la Unión

Europea, la Food and Drugs Administration americana (FDA), los Centers for Disease

Control, tanto americano (CDC) como europeo (ECDC) o la Organización Mundial de la

Salud (OMS), entre otros.

El ECDC, por ejemplo, emitió su primer informe de vigilancia europea de las

enfermedades transmisibles en el año 2007 (European Centre for Disease Prevention and

Control, 2007), destacando que las resistencias bacterianas, sobre todo en los aislados

hospitalarios, son una de las principales amenazas para la salud pública que hay que vigilar

constantemente. El objetivo de este trabajo fue señalar la importancia de las redes

microbiológicas en el control de las resistencias bacterianas, para seguir patrones

específicos de resistencias y, algo muy importante, detectar resistencias emergentes y


- 13 -

brotes producidos por microorganismos RMA. Así mismo, se puso de manifiesto la

necesidad de desarrollar nuevas formulaciones de antibióticos para hacer frente al

incremento mantenido de las resistencias bacterianas. Este tipo de información debe servir

de apoyo a las instituciones de Salud Pública (incluidos los facultativos clínicos, las

comisiones de infecciones y los farmacéuticos clínicos) para que, en colaboración con la

industria farmacéutica, elaboren estrategias comunes para fomentar la investigación

farmacológica en el desarrollo de nuevos y más eficaces antibióticos.

Uno de los principales objetivos de los sistemas de vigilancia de resistencias

mediante redes microbiológicas, es poder guiar a los facultativos clínicos en la elección

más acertada del tratamiento empírico con anti-infecciosos. La redes de vigilancia

microbiológica proporcionarán al facultativo información sobre el/los microorganismo/s

que con mayor probabilidad sean los responsables de cada proceso infeccioso y cuál o

cuales antibióticos serán los más activos según el histórico de epidemiología

microbiológica que se analice en la base de datos en su área de trabajo (Muñoz y cols.,

2008).

Desde la aparición de las primeras resistencias a la penicilina, se han realizado

numerosos estudios de vigilancia de la resistencia a los antibióticos. El diseño de los

estudios varía en función de los microorganismos y antibióticos analizados, así como en la

forma de recoger los datos, existiendo dos métodos: el de la vigilancia activa y el estudio

de antibiogramas acumulados.

El proceso y estudio en la vigilancia activa se hace mediante la recogida de los

microorganismos aislados en los servicios de Microbiología participantes y su remisión a

un laboratorio centralizado, en el cual se realiza el análisis de sensibilidad bacteriana a los

antibióticos. Es el caso de los estudios VIRA (Vigilancia de Resistencia a los

Introducción

- 14 -

Antimicrobianos) desarrollados en los últimos años en España (Picazo y cols., 2002;

Picazo y cols., 2004; Picazo y cols., 2006).

La segunda forma de vigilancia de resistencias a antibióticos consiste en recoger los

resultados de sensibilidad que se realizan diariamente en los Laboratorios de

Microbiología, resumiéndolos en un informe global para un determinado periodo de

tiempo. Una red de vigilancia microbiológica recoge los resultados de varios laboratorios

en un sistema central para la posterior difusión de la información a los organismos

interesados. Una buena red de vigilancia microbiológica debe incluir el resultado de los

cultivos y antibiogramas realizados, valores de concentración mínima inhibitoria (CMI) y

datos del paciente, con objeto de analizar las resistencias regionales. La red de vigilancia

emitirá la información mediante informes periódicos de resistencias y permitirá al usuario

consultar los datos que precise. El grupo de estudio GEMARA (Grupo de Estudio de los

Mecanismos de Acción y de la Resistencia a los Antimicrobianos) de la Sociedad Española

de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), por ejemplo, viene

realizando estudios de esta naturaleza en España (Conejo y cols., 2008). La vigilancia de

resistencias locales y regionales es la más importante para la práctica clínica, ya que

permite al facultativo conocer los patrones de resistencia de su zona para guiarse en el

tratamiento antibiótico empírico correcto.

Además de los anteriores, en España se han realizado diversos estudios que

relacionan el uso de antibióticos y la aparición de resistencias, como el Estudio de

Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE) (Sánchez-Payá y cols.,

2009), el Estudio del Uso Racional de Antibióticos Orales (URANO) (Urquía Grande y

cols., 2005) y el proyecto sobre Mejora del Uso de Antibióticos (MUSA) (Ripoll y cols.,

2008), entre otros.


- 15 -

TRATAMIENTOS ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS

Uno de los mayores retos a los que se enfrenta un médico es la necesidad de

instaurar un tratamiento antibiótico empírico adecuado a cada tipo de sospecha infecciosa

de origen bacteriano (Bradley, 1992). Para ello, es necesario un diagnóstico precoz

orientado, ya que, por ejemplo, las infecciones de origen vírico no requieren tratamiento

antibiótico.

Todo tratamiento antibiótico empírico debe precederse de:

• Un diagnóstico de sospecha del proceso infeccioso bacteriano.

• Conocimiento del lugar o foco de la infección.

• Conocimiento del espectro de actividad de los antibióticos, así como de sus

características farmacocinéticas y farmacodinámicas.

Para los dos primeros puntos, el médico debe valerse principalmente de sus

conocimientos clínicos y apoyarse en las pruebas de diagnóstico necesarias. En cambio,

para el tercero requiere conocimientos específicos sobre los diferentes antibióticos y su

idoneidad para utilizarlos en cada tipo de infección.

Una vez instaurado el tratamiento antibiótico empírico, si importante fue la correcta

elección del mismo, también lo es tener en cuenta otros factores fundamentales durante el

periodo terapéutico, como son:

• Dosis adecuada e intervalo adecuado entre las dosis pautadas.

• Duración óptima del tratamiento.

• Seguimiento de las concentraciones plasmáticas de ciertos antibióticos, cuando ello sea

posible.

Introducción

- 16 -

El incorrecto cumplimiento de estas pautas puede inducir la aparición de

resistencias bacterianas, aún cuando el antibiótico seleccionado sea el correcto.

Sin embargo, no es menos cierto que, para seleccionar aquel o aquellos antibióticos

más activos frente a los potenciales agentes patógenos bacterianos, que pueden estar

produciendo cada proceso infeccioso, es imprescindible añadir a los anteriores, el

conocimiento del mapa de resistencias bacterianas en cada entorno de trabajo y referido a

cada localización de la patología infecciosa.

Características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los antibióticos y su relación

con la eficacia clínica

Es bien sabido que las características farmacocinéticas y farmacodinámicas

(PK/PD) de los antibióticos determinan la eficacia clínica de éstos según cada clase

farmacológica, en cada paciente y localización del foco infeccioso (Eiros y cols., 2006).

Dichas características son las determinantes de la distribución del fármaco hacia los tejidos

infectados que, para ser eficaces, necesitan alcanzar concentraciones por encima de la

concentración mínima inhibitoria (CMI) de la/s bacteria/s que estén provocando el cuadro

clínico infeccioso en dicho foco o tejido.

Sin embargo, no se dispone de técnicas analíticas comerciales que sean de fácil

utilización para medir niveles de estos fármacos en los diferentes tejidos o fluidos

biológicos infectados (Jiménez-Palacios y cols., 2005; Soriano, 2002). Tan sólo existen

algunas técnicas estandarizadas para la detección de niveles de glucopéptidos y

aminoglucósidos en matrices sanguíneas, determinándose su concentración tras un periodo

aproximado de ocho horas tras la instauración del tratamiento antibiótico, y siendo la

concentración en suero más baja que en los fluidos biológicos. Sólo técnicas más


- 17 -

avanzadas como la cromatografía líquida o ultrasensible, permitirían medir con precisión

las concentraciones de antibióticos en los diferentes fluidos biológicos (Jiménez-Palacios y

cols., 2005; Mundkowski y cols., 2006; Samanidou y cols., 2003; Samanidou y cols., 2006;

Tawa y cols., 1998).

Habitualmente, las dosis de administración se ajustan a unos estándares que pueden

verse muy alterados por las situaciones propias de cada individuo, su situación clínica

basal (shock, insuficiencia renal y/o hepática, diabetes, etc.), administración concomitante

de otros fármacos e, incluso, algunos factores relacionados con el propio proceso

infeccioso, como se ha demostrado en la disminución de la actividad de algunos

antibióticos betalactámicos en infecciones con alto inóculo bacteriano (Marín y Gudiol,

2003). No es infrecuente que los médicos se enfrenten a situaciones en las que pacientes

con diagnósticos etiológicos (se conoce la/s bacteria/s responsable/s y el fenotipo de

resistencias), recibiendo tratamientos específicos basados en los antibiogramas, no

evolucionan favorablemente y siguen persistiendo positivos los aislamientos bacterianos.

Una explicación razonable de esta incongruencia de respuesta clínica podría encontrarse en

la insuficiente penetración de los antibióticos en los tejidos y/o líquidos biológicos que

están infectados, lo que obligaría a un reajuste de la dosis o a un cambio de estrategia

antimicrobiana para conseguir que el fármaco llegue adecuadamente al foco de la

infección. Pero la realidad es que, como se ha comentado anteriormente, se desconocen las

concentraciones que alcanzan estos fármacos en las diferentes localizaciones del

organismo y para cada paciente concreto.

Resulta pues, que la elección y administración de antibióticos es una actuación

médica muy compleja, que depende de muchas variables que en muchos casos

Introducción

- 18 -

desconocemos (Soriano, 2002). Las consecuencias que se derivan de estas circunstancias

pueden conducir a dos serios problemas:

• Uno relacionado con la seguridad del paciente, que se debería estar beneficiando del

tratamiento anti-infeccioso, y que, sin embargo, podría estar recibiendo dosis por

encima de las necesarias y, por tanto, aumentando innecesariamente los efectos tóxicos

de estos fármacos. En la situación inversa, podría estar recibiendo dosis subóptimas de

antibióticos, que no conseguirían la erradicación bacteriana de la infección, y, por tanto,

podría dar lugar a nuevas recidivas infecciosas a pesar de una mejoría clínica transitoria.

• Y, por otro lado, la concentración insuficiente de antibióticos en el foco infeccioso

favorecería la aparición de la ventana de selección de mutantes y, con ello, la selección

de patógenos RMA.

Por consiguiente, puede resultar de gran utilidad, para mejorar la evolución clínica

y la seguridad del paciente, conocer si se están alcanzando las concentraciones idóneas del

antibiótico en el foco infeccioso mediante la aplicación de métodos analíticos fiables

(Cafini y cols., 2006). Sin embargo, dichos métodos requieren un tiempo considerable de

análisis, presentan escasa precisión y son poco sensibles. Además, no son lo

suficientemente específicos, originando un alto porcentaje de falsos positivos, a la vez que,

en muchos casos, no permiten distinguir entre compuestos de una misma familia

antibiótica.


- 19 -

Utilización de guías terapéuticas como soporte del tratamiento antibiótico empírico

Dada la gravedad y la alta incidencia de las IN (Sánchez-Payá y cols., 2009), es de

gran importancia elaborar normas para intentar prevenirlas y establecer las bases de un

tratamiento antibiótico empírico efectivo. Por ello, importantes sociedades científicas han

establecido protocolos y normas específicas. Así por ejemplo, la ATS (American Thoracic

Society) ha establecido unas pautas específicas dirigidas a la prevención de las neumonías

nosocomiales, ya que este proceso clínico, además de ocurrir con frecuencia en UCI,

habitualmente es una patología muy grave (American Thoracic Society, 2005).

La neumonía nosocomial se define como una infección del parénquima pulmonar

que se presenta tras cuarenta y ocho horas de hospitalización del paciente, excluyéndose

aquellos pacientes que se encontraban en el periodo de incubación al ingresar en el

hospital. Es la segunda causa de infección nosocomial después de las infecciones del tracto

urinario, aunque en la UCI es la primera causa de infección nosocomial, llegando a

suponer un 10-30% de las mismas; cifra que puede aumentar hasta un 70% para el caso de

pacientes sometidos a intubación mecánica oro o naso-faríngea y con largas estancias

hospitalarias, generalmente superiores a diez días. En este último caso, el término de

“neumonía nosocomial” se sustituye por el de “neumonía asociada a ventilación mecánica”

(NAVM), como una entidad clínica independiente, con características propias, que la

diferencian de la nosocomial.

En el Wake Forest University Baptist Medical Center de California se realizó un

estudio en pacientes de UCI afectados de NAVM, observándose que los microorganismos

más frecuentemente identificados como agentes etiológicos bacterianos eran S. aureus, A.

baumannii y P. aeruginosa. La elección del tratamiento antibiótico empírico más adecuado

se basó, fundamentalmente, en dos guías: una guía local de resistencias bacterianas (basada

Introducción

- 20 -

en un análisis retrospectivo previo), o las recomendaciones expresas de la ATS. Una vez

analizados los resultados de este estudio, se llegó a una serie de conclusiones acerca del

diseño más idóneo del tratamiento antibiótico empírico en su centro de trabajo,

clasificando diferentes grupos de pacientes según los siguientes criterios (Soo Hoo y cols.,

2005):

• Neumonías adquiridas por pacientes que llevaban más de 48 horas ingresados y menos

de cuatro días. A su vez se subdividieron en dos grupos:

Pacientes con alto riesgo de infecciones por patógenos RMA (pacientes con vías

centrales con criterios de infección asociada, inmunocomprometidos, con

tratamientos antibióticos previos o de amplio espectro, etc.): En estos casos, el uso de

las guías locales, establecidas según el mapa local de resistencias, sería lo más

apropiado.

Pacientes con bajo riesgo de infecciones por patógenos RMA: En este grupo el

tratamiento empírico más adecuado se llevaría a cabo a partir de las

recomendaciones de la ATS.

• Neumonías adquiridas por pacientes que llevaban más de cuatro días de hospitalización.

También se dividieron en otros dos grupos:

En aquellos pacientes que desarrollaron una NAVM entre el quinto y el noveno día

de hospitalización el tratamiento empírico más idóneo debía ser

piperacilina/tazobactan más vancomicina, según los datos del mapa local de

resistencias, y que era diferente a lo recomendado por la ATS.

En aquellos pacientes que desarrollaron una NAVM a partir del noveno día de

hospitalización, dado que los bacilos gramnegativos comienzan a perder sensibilidad


- 21 -

frente a piperacilina-tazobactan, según el análisis local de resistencias, debería

asociarse amikacina, para que los tratamientos empíricos se ajustaran a la ecología

infecciosa del área concreta de trabajo.

Como se deduce, por tanto, de este estudio, para el diseño de los tratamientos

antibióticos empíricos más idóneos o con más alta probabilidad de ofrecer cobertura a los

pacientes que presentaban neumonía nosocomial o NAVM en la UCI, fue necesario el

análisis epidemiológico de los resultados microbiológicos en su entorno de trabajo, siendo

las recomendaciones de la ATS solamente válidas para un grupo concreto de pacientes del

total de los analizados. Por tanto, se demostró la utilidad de analizar la microbiología

propia de cada centro de trabajo para diseñar guías con las recomendaciones sobre el

tratamiento antibiótico empírico, que, además, serían cambiantes, es decir, se actualizarían

con las variaciones propias de los agentes etiológicos y sus fenotipos de sensibilidad a los

diferentes antibióticos.

En cualquier caso, para el uso correcto de una guía de tratamiento antibiótico, que

optimice los tratamientos en las infecciones hospitalarias, deben establecerse pautas

adicionales sobre su manejo basadas en protocolos o recomendaciones aprobados en los

comités hospitalarios de infecciones y política de uso de antibióticos referidos a:

• Diagnósticos correctos de enfermedades infecciosas.

• Conocimiento de las condiciones físicas y ambientales del paciente:

Enfermedad de base.

Hipersensibilidad a antibióticos.

Estado de las funciones hepática y renal.

Estado inmunológico.

Introducción

- 22 -

Hospitalización previa o no, para ajustar la duración del tratamiento.

Uso previo de antibióticos y tiempo de administración.

Conocimiento de la epidemiología infecciosa y de los patrones de sensibilidad de los

principales patógenos aislados en el centro hospitalario.

• En relación con el antibiótico que se va a usar habrá que tener en cuenta diferentes

aspectos:

Conocimiento farmacológico adecuado del antibiótico que se va a usar.

Espectro de acción del fármaco.

Dosis y forma de administración.

Vía y periodo de administración.

Interacción con otros antibióticos.

Potencial del antibiótico para inducir resistencias.

Guías terapéuticas en formato papel

Se han escrito multitud de guías terapéuticas en formato papel para el correcto uso

de los antimicrobianos, diseñadas por diversos autores y sociedades científicas, que, en el

mejor de los casos, se van actualizando anualmente, y que permiten al clínico poder

basarse en un documento como apoyo en el tratamiento de los principales procesos

infecciosos. En general, suelen tener un diseño similar, en el que aparecen diversos

capítulos que clasifican los agentes etiológicos más frecuentemente aislados en los

principales procesos infecciosos, actividad de los antimicrobianos frente a las diferentes

microorganismos, indicaciones (distinguiendo la primera elección, segunda elección, etc.)

y pautas de administración. También suele haber un capítulo adicional dedicado a los


- 23 -

nombres comerciales de los diferentes fármacos, formas de presentación, preparación,

conservación y vía de administración.

Entre las guías más usadas por los profesionales médicos podemos encontrar dos,

una de ámbito internacional, “The Sanford guide to antimicrobial therapy” (Gilbert y cols.,

2008), y otra de ámbito nacional “Guía de terapéutica antimicrobiana” (Mensa y cols.,

2009).

Sin embargo, existen algunos inconvenientes para la utilización de estas guías, que

cada vez se desaconsejan más como herramienta útil en el manejo de los antibióticos. Por

un lado, existen discrepancias en muchas de ellas sobre las recomendaciones terapéuticas,

que a su vez pueden no coincidir con las recomendaciones institucionales o de otras

sociedades científicas. Por otro lado, las actualizaciones no siempre incorporan las

novedades farmacológicas que van apareciendo, no se adquieren las nuevas versiones, o,

simplemente, no resultan cómodas de utilizar, puesto que no es útil para el médico manejar

varios protocolos para una misma patología. Además, otro inconveniente importante es que

no se contempla la epidemiología microbiológica de cada ámbito de trabajo, pues como ya

se ha comentado, puede variar mucho de unas zonas a otras, incluso entre los diferentes

servicios de un mismo hospital. Todo esto genera cierta confusión en el colectivo médico,

que acaba desconfiando de su uso.

Guías terapéuticas en formato electrónico

Evans y cols. (1998) propusieron la puesta en marcha de un programa informático

específico como herramienta de soporte para el clínico, que le permitiera optimizar y

adecuar el uso hospitalario de antibióticos. En este programa se contemplan parámetros

demográficos, bioquímicos y clínicos, calculados para cada tipo de paciente que requiera

Introducción

- 24 -

tratamiento antibiótico empírico. Se formulan recomendaciones expresas sobre el tipo de

antibiótico a utilizar, la dosis y la pauta de administración más idónea para cada tipo de

paciente y proceso infeccioso. Para hacer dichas recomendaciones el programa accede a un

histórico de datos del Laboratorio de Microbiología. En el caso de conocer el agente

etiológico bacteriano, el programa selecciona fácilmente el antibiótico más idóneo según

su base de datos.

Como se demostró en este estudio, se alcanzaron entre un 74% y un 100% de

tratamientos empíricos adecuados, es decir, con cobertura eficaz frente al aislamiento

bacteriano que se obtiene después de iniciar el tratamiento empírico, cuando se comparan

los resultados del antibiograma final, para cada aislamiento, con los antibióticos utilizados

empíricamente. No obstante, no quedó bien reflejado el método utilizado para estas

selecciones automatizadas, refiriéndose para ello los autores a citas muy antiguas que

reconocen la gestión de estos datos (Evans y cols., 1993).

También otros estudios han desarrollado estrategias informáticas orientadas

específicamente a los tratamientos antibióticos empíricos (Evans y cols., 1994; Pestotnik y

cols., 1996; Pestotnik, 2005). Todos ellos tienen en común, en su base de datos, una

clasificación de las resistencias antibióticas bacterianas en función de los diferentes

microorganismos aislados en las distintas áreas hospitalarias. Los listados aparecen por

tipo de microorganismo y enfrentados a los diferentes porcentajes de sensibilidad o

resistencias de todos los antibióticos ensayados en el laboratorio. Se obtienen resultados

satisfactorios para la elección de antibióticos basados en el análisis epidemiológico de la

base de datos almacenada. Sin embargo, esta información, a pesar de ser muy precisa y

amplia, requiere cierto tiempo para su elaboración, y entrenamiento para su correcta

interpretación.


- 25 -

UTILIDAD DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS EN EL DISEÑO Y

EXPLOTACIÓN DE LAS GUÍAS TERAPÉUTICAS

Los avances tecnológicos actuales han permitido el acceso a una gran cantidad de

información especializada que, además, se encuentra a disposición de cualquier persona, en

cualquier parte del mundo. La dinámica de la información en formato electrónico permite

establecer canales de comunicación personales mediante correo electrónico, haciendo del

acceso a esta información una actividad altamente personalizada y rápida, en la que cada

usuario profundiza en aquellos aspectos que más le interesan, pudiendo consultar similares

contenidos a través de múltiples vías (Escorsell, 2006).

Sin embargo, este gran potencial de información disponible precisa de una

cuidadosa elaboración y una buena planificación de los contenidos, ya que esta tecnología,

que permite superar la limitación de los soportes físicos tradicionales y el acceso a miles de

usuarios, aumenta también la magnitud de cualquier deficiencia, por lo que el diseño debe

de estar muy bien estudiado.

Hospitales, instituciones y sociedades médicas han realizado un gran esfuerzo para

plasmar la información y la actualidad de noticias y avances científicos aplicables a la

medicina en sus directorios de páginas Web. Por otro lado, las más prestigiosas revistas de

contenido científico y médico se apresuran a publicar, junto a las ediciones impresas,

ediciones electrónicas que puedan ser consultadas instantáneamente tras su publicación.

INTERNET ofrece un número cada vez mayor de recursos educativos, dirigidos

tanto a profesionales como a otros usuarios, cuyos contenidos, enriquecidos con elementos

multimedia (imágenes en movimiento, sonidos, etc.), aportan una mayor capacidad

educativa y ofrecen una gran calidad y actualidad en su información. La interactividad y la

rapidez de la difusión mundial de la información a través de Internet se ha mostrado

Introducción

- 26 -

esencial para mejorar algunos de los problemas más graves y acuciantes en el control de

las enfermedades infecciosas (Escorsell, 2006).

Un ejemplo de ello seria la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes

Epidémicos (Global Outbreak Alert and Response Network, GOARN) un mecanismo de

colaboración técnica entre instituciones, que unen sus recursos humanos y técnicos para

identificar, confirmar y responder rápidamente a los brotes epidémicos de importancia

internacional. Esta red, localizada en el directorio Web de la OMS

(http://www.who.int/csr/outbreaknetwork/es/index.html), utiliza Internet como un marco

operacional para reunir estos conocimientos especializados, con objeto de mantener a la

comunidad internacional constantemente alerta ante la amenaza de brotes epidémicos y

estar preparada para dar respuestas efectivas a determinados problemas de salud.

Para buscar información en Internet se han desarrollado principalmente dos tipos de

sistemas: los motores de búsqueda y los directorios especializados.

Los motores de búsqueda son uno de los elementos más importantes e innovadores

asociados a la red, sin los cuales Internet distaría mucho de ser como la conocemos en la

actualidad. Entre ellos, el representante más conocido y usado actualmente es Google

(http://www.google.es). En el ámbito más estrictamente científico, y en referencia a los

antibióticos, MedlinePlus (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/antibiotics.html) es uno de

los accesos más rápidos y cómodos para consultar las bases de datos médicas sobre estos

fármacos.

Entre los directorios, en el ámbito nacional de la Microbiología, encontramos el

directorio Web de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología

Clínica (SEIMC) (http://www.seimc.org), que es uno de los primeros lugares que deben ser

visitados si se desea revisar una información actualizada, y bien controlada, sobre


- 27 -

protocolos de tratamiento de las enfermedades infecciosas, teniendo, además, la

posibilidad de consultar noticias de actualidad en el ámbito de la mencionada especialidad

médica, actividades de formación continuada en el campo de las enfermedades infecciosas,

así como tener acceso a protocolos clínicos, microbiológicos, guías terapéuticas y

recomendaciones elaboradas por esta sociedad científica. Además, ofrece el acceso on line

a la revista “Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica”, que es la publicación

oficial de la SEIMC, y a los Grupos de Estudio de Infección Hospitalaria (GEIH)

(http://www.seimc.org/grupos/geih/index.asp) y de los Mecanismos de Acción y de

Resistencia a los Antimicrobianos (http://www.seimc.org/grupos/gemara/index.asp)

(GEMARA), entre otros.

De la misma forma, la red cuenta también con el directorio de la Sociedad

Andaluza de Microbiología y Parasitología Clínica (SAMPAC) (http://www.sampac.es),

que centra su área de divulgación en los profesionales de la comunidad autónoma

andaluza. Otras sociedades científicas nacionales y regionales del ámbito de la

Microbiología, de la Farmacología, de la Epidemiología o de las Enfermedades Infecciosas

también cuentan con sus propios directorios.

Otras sociedades de importancia en el ámbito internacional, son, por ejemplo:

• Centers for Disease Control and Prevention: http://www.cdc.gov

• The National Institute of Allergy and Infectious Diseases: http://www.niaid.nih.gov

• European Agency for the Evaluation of Medicinal Products: http://www.emea.eu.int

• US Food and Drug Administration: http://www.fda.gov

• Clinical and Laboratory Standards Institute: http://www.clsi.org

• The European Antimicrobial Resistance Surveillance System: http://www.rivm.nl/earss

Introducción

- 28 -

• American Society of Microbiology: http://asm.org

• British Society for Antimicrobial Chemotherapy: http://www.bsac.org.uk

• European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases:

http://www.escmid.org/sites/index.aspx

• International Society of Chemotherapy: http://www.ischemo.org


- 29 -

SISTEMAS DE GESTIÓN DE DATOS MICROBIOLÓGICOS

Sistemas automatizados para la identificación y estudio de sensibilidad en bacterias

Actualmente existen varios equipos automatizados o semiautomatizados que

permiten obtener la identificación bacteriana y realizar el estudio de sensibilidad de las

bacterias aisladas en un cultivo. Todos ellos tienen un funcionamiento básico parecido,

pero muestran diferencias técnicas en la metodología que emplean. En todos los casos, se

reciben las cargas de trabajo solicitadas a través de un sistema de gestión del trabajo del

laboratorio, independientemente del proveedor del mismo, correctamente identificadas por

número de petición y datos del paciente.

Aunque existen diferencias entre los tiempos empleados para cada ensayo, en todos

los casos las pruebas finalizan antes de las 24 horas de iniciado el proceso. Posteriormente

a la finalización completa, tanto de la identificación como del antibiograma, el facultativo

del Servicio de Microbiología debe validar estos resultados, que pueden enviarse

automáticamente, o de forma manual, al sistema de gestión del laboratorio.

Para cada caso, se obtienen dos valores en el estudio de sensibilidad a los

antibióticos: por un lado la CMI, o una aproximación de la misma, y por otro la

interpretación clínica de dicha CMI para la bacteria que se ha identificado, en términos de

categoría de uso clínico del antibiótico: sensible “S”, resistente “R” o intermedio “I”.

Todos estos resultados, independientemente que figuren o no en el informe microbiológico

definitivo, quedan registrados en el sistema de gestión del laboratorio.

Existen en el mercado varios de estos sistemas. Los más usados en la actualidad son

VITEK 2® (bioMérieux, Francia), MICROSCAN WALKAWAY® (Siemens, Alemania),

BD PHOENIX® (Becton-Dickinson, EE.UU.), WIDER® (Francisco Soria Melguizo,

España), OMNILOG® (Biolog Inc., EE.UU.) y SENSITITRE® (AccuMed, EE.UU.).

Introducción

- 30 -

Básicamente, en todos ellos el procedimiento de identificación bacteriana y el

antibiograma se realizan en paralelo. Para ello todos los sistemas poseen unos paneles de

reactivos con diversos sustratos en los que se realizan pruebas, bien para la identificación,

bien para el estudio de sensibilidad. En algunos casos puede ser necesaria alguna prueba

externa adicional para diferenciar entre dos o más especies (como la hemólisis,

pigmentación, movilidad, prueba de la catalasa, prueba de la citocromo-oxidasa, etc.).

Todos estos sistemas incorporan un software denominado por el fabricante

"experto" que aplican al resultado final de las pruebas una serie de logaritmos lógicos o

reglas programadas, normalmente siguiendo las recomendaciones del Clinical and

Laboratory Standards Institute (CLSI), u otras sociedades, con el fin de facilitar el

reconocimiento de los aislados identificados, dando consejos taxonómicos y advirtiendo de

resultados poco probables o imposibles.

Podemos decir que todos los sistemas actuales son parecidos en lo que se refiere a

las pruebas de identificación, con diferentes matices en la forma de preparar los paneles,

siendo unos más laboriosos que otros. La diferencia fundamental la encontramos en las

pruebas de sensibilidad y en el sistema "experto" que utilizan, unos con reglas que se

aplican a los resultados, y otros, como VITEK 2, que utilizan el Sistema Experto Avanzado

(Advanced Expert System, AES) que está basado en el reconocimiento fenotípico que

integra a la CMI, aplicando una base de datos que incorpora los resultados de CMI

publicadas en la bibliografía mundial, y que se actualiza periódicamente. Todo ello puede

hacer que el resultado sea clínicamente más valorable.


- 31 -

VITEK 2 (figura 1) (Sorlózano y cols., 2005) es un sistema totalmente automático

de identificación basado en una tecnología para la detección del metabolismo bacteriano,

denominada Advanced Colorimetry™, que permite identificar alrededor del 98% de los

aislamientos bacterianos de la rutina clínica. Además puede realizar simultáneamente

pruebas de sensibilidad antibiótica basadas en el principio de las curvas de crecimiento,

además de la detección rápida de resistencia de alto nivel y resistencias emergentes. Estos

resultados pueden obtenerse a partir de las 2 horas para los cocos grampositivos, y en 3

horas para los bacilos gramnegativos.

El soporte físico para la realización de las pruebas de identificación y antibiograma

son tarjetas con 64 pocillos, en cada una de los cuales se realiza una prueba bioquímica o

de sensibilidad, aunque no todos los pocillos están en uso. El llenado de las tarjetas con el

inóculo bacteriano es un proceso automático, que se realiza por vacío, dentro del propio

módulo del sistema.

El sistema está programado para identificar 101 especies de enterobacterias y

bacilos no fermentadores de relevancia clínica, y 53 especies de estafilococos y

estreptococos. Además, identifica hasta 51 especies de levaduras y organismos afines en 15

horas.

Figura 1: Sistema VITEK 2

Introducción

- 32 -

VITEK 2 dispone del sistema experto Advanced Expert System™ como programa

de interpretación de los resultados, aportando la información de:

• Valores interpretados de CMI.

• Resultados orientados hacia la detección de mecanismos de resistencia, incluyendo los

fenotipos inusuales.

• Resultados deducidos para cumplir con requerimientos clínicos específicos.

• Validación automática de resultados, mediante la constante verificación de las pruebas

de identificación y sensibilidad.

• Base de datos con 100.000 referencias y más de 2.000 fenotipos referenciados con

20.000 distribuciones de CMI.

• Prevalencias de mecanismos de resistencia en distintos microorganismos.

Así, el sistema experto AES puede realizar una interpretación del fenotipo de

resistencia a través de la lectura de las CMIs obtenidas para cada identificación bacteriana.

La CMI encontrada para un aislamiento y cada antibiótico ensayado por el VITEK 2 se

compara con todos los patrones de la base de datos obteniéndose un resultado que será el

fenotipo más ajustado de los comparados.

Cuando existen combinaciones inapropiadas entre el fenotipo de resistencia y la

especie, o el mecanismo que se infiere supone la aparición de resistencia frente a

antibióticos sensibles in vitro, el microbiólogo es alertado por el sistema, que, además,

modifica la CMI del antibiótico.


- 33 -

MICROSCAN WALKAWAY (figura 2) (Sader y cols., 2006) utiliza microplacas

de 96 pocillos independientes para la identificación y las pruebas de sensibilidad, haciendo

la lectura por turbidimetría, colorimetría o fluorimetría. Emplea para ello 32 sustratos-

reactivos y varias diluciones de antibióticos. Requiere más reactivos adicionales que el

sistema anterior, aunque pueden incorporarse automáticamente, y la lectura se hace entre

las 2 y las 18 horas de iniciado el proceso, dependiendo del tipo de bacteria y del sistema

de paneles. Al igual que el anterior permite la lectura de paneles y el volcado automático

de los resultados obtenidos al sistema de gestión del laboratorio. A su vez, dispone de

impresión automática de los resultados, si se desea, permitiendo configurar los informes de

acuerdo con los requerimientos de cada centro de trabajo.

Figura 2: Sistema Microscan Walkaway

Introducción

- 34 -

El sistema de procesado de datos en MICROSCAN WALKAWAY se denomina

LabPro y dispone de:

• Un sistema de alertas con 300 normas distintas que informan al usuario de cualquier

incidencia que haya podido detectar, tanto en la realización, como en los resultados de

un panel, posibles mecanismos de resistencia, discrepancias entre la identificación y el

resultado del antibiograma de determinados antibióticos y cualquier alerta de

importancia microbiológica. El sistema permite programar alertas específicas propias

del centro, que el usuario considere de su interés, como avisar cuando haya un patrón de

resistencia característico del centro o advertir de que el paciente ya tiene un aislamiento

previo con un determinado microorganismo. Esto permite, por ejemplo, hacer un

seguimiento de la infección nosocomial en el centro.

• Un programa de vigilancia epidemiológica, ya que LabPro posee un módulo con el que

se puede obtener toda la información epidemiológica de interés para el centro. Esto

permite obtener desde el informe de sensibilidad de todos los microorganismos aislados

en un periodo, hasta un determinado microorganismo, con unas determinadas

sensibilidades a unos determinados antibióticos, de aislados en un determinado tipo de

muestra y en un determinado servicio o cualquier otra variable que se nos ocurra.

BD PHOENIX (figura 3) (Junkins y cols., 2009) identifica también diferentes

bacterias de significado clínico y realiza pruebas de sensibilidad antibiótica. Tanto las

pruebas de identificación como el antibiograma se procesan de manera simultánea en el

mismo panel. Usa bandejas de poli estireno con 136 pocillos, 51 reservados para las

pruebas bioquímicas y enzimáticas de identificación, y una segunda zona con 85 pocillos


- 35 -

en la que se realizan las pruebas de sensibilidad a los antibióticos por la técnica de

diluciones dobles seriadas de cada antibiótico, al menos con tres concentraciones para cada

uno de ellos. La lectura se hace por medio de colorimetría, colorantes-rédox y fluorimetría.

Los resultados se obtienen a las 5-7 horas para las bacterias grampositivas y a las 6-12

horas para las gramnegativas.

Figura 3: Sistema BD Phoenix

WIDER (figura 4) (Cantón y cols., 2000) dispone de una cámara fotográfica de alta

resolución que obtiene una imagen de los paneles de microdilución usados para la

identificación y el estudio de sensibilidad de bacterias. Después de la digitalización de la

imagen, el sistema genera automáticamente la identificación de la bacteria y su perfil de

sensibilidad, que dependen del análisis del crecimiento y de los cambios de color en los

pocillos de identificación, y de la interpretación de la presencia de crecimiento a diferentes

concentraciones de antibióticos en los pocillos de sensibilidad, respectivamente.

Este sistema está básicamente formado por un módulo de lectura y un software de

análisis, que, de forma automática, detecta el tipo de panel, asigna la identificación más

probable como consecuencia del crecimiento y los cambios de color en los pocillos

Introducción

- 36 -

destinados a la identificación (comparando cada perfil de identificación con los perfiles de

su base de datos) y además permite determinar la CMI como la concentración más baja con

ausencia de crecimiento tras analizar el crecimiento del microorganismo en los pocillos

con diferentes concentraciones de antibiótico. El sistema puede proponer al usuario una

modificación de las categorías clínicas detectadas in vitro en función del fenotipo inferido

tras el análisis de los resultados por el software.

La visión directa de las imágenes de las distintas pruebas por el propio observador

hace que sea un sistema que, a menudo, gusta a los facultativos de los Servicios de

Microbiología, ya que el proceso puede ser controlado por dicho observador.

Figura 4: Sistema Wider

OMNILOG (figura 5) (Morgan y cols., 2009) utiliza también microplacas de 96

pocillos y tiene una base de datos mucho más amplia que los anteriores. Esta basado en la

utilización, oxidación y producción de nicotinamida adenin-dinucleótido reducido

(NADH), de una gran variedad de sustratos, 95 en concreto, cuya utilización se mide por

medio de la reducción del colorante rédox violeta de tetrazolio, de amplio uso en Biología.


- 37 -

Está diseñado para la identificación de bacterias ambientales, colonizadoras de alimentos y

otras procedencias menos relacionadas con los problemas médicos, pero de gran utilidad

también en Microbiología Clínica.

Figura 5: Sistema Omnilog

Por último, SENSITITRE (figura 6) (Luna y cols., 2007) es un sistema

automatizado para la inoculación y lectura de las placas de identificación y susceptibilidad

en términos de CMI, basado en una tecnología de fluorescencia.

Figura 6: Sistema Sensititre

Introducción

- 38 -

Sistemas de Gestión del trabajo de Laboratorio

Para la optimización del trabajo diario del laboratorio, se dispone actualmente de

diversos soportes informáticos de gestión de los resultados, que permiten trabajar

adaptándose a todas las situaciones de trabajo de cada centro, con multipuestos, conexiones

on line, impresiones remotas, etc. (figura 7). Sin embargo, lo cierto es que muy pocos de

estos sistemas cuentan con recursos suficientes para un análisis epidemiológico en detalle.

De hecho, y especialmente para la gestión de datos en Microbiología, se cuenta con

programas alternativos para la gestión epidemiológica y estadística de los datos, que de

manera supletoria complementan la función de los primeros.

Figura 7: Sistemas informáticos para la gestión del trabajo de laboratorio


- 39 -

Aunque todos los sistemas tienen en común la configuración de listas de trabajo,

consultas de resultados del archivo histórico de datos y conexiones on line con los

diferentes aparatos o equipos del laboratorio, cada uno de ellos tiene unos aspectos

particulares de funcionamiento, como se describen a continuación.

Así, por ejemplo, el sistema OPENLAB® (LBi Company, Suecia) permite organizar

todos los aspectos que componen un laboratorio de Microbiología, e integrarlo en entornos

multi-laboratorio si fuera preciso:

• Para las peticiones de Microbiología se pueden incluir diversos estudios, para un mismo

paciente, en una misma solicitud.

• Definición de muestras, que incluye localizaciones, gestión de paneles y

microorganismos con posibilidad de diferentes agrupaciones.

• Los diferentes estudios que conforman la Microbiología están diferenciados, resaltando

los datos particulares en cada una de ellas:

Diferentes tipos de estudio en una muestra.

Resultados del cultivo, disponiendo para ello de un texto libre, con ayudas para la

entrada de textos predefinidos y registros de valores cualitativos.

Contabilización de los aislamientos.

Recomendación de antibióticos introducidos manualmente o mediante reglas

preestablecidas.

Visualización del histórico microbiológico a tiempo real.

Establecer una caracterización específica, bionúmeros asociados a cada

microorganismo, para su utilización epidemiológica.

Facilita la organización y control de un cepario.

Introducción

- 40 -

• Posibilita la comunicación con prácticamente toda la gama de los auto-analizadores

actuales en Microbiología, tanto en el área de la bacteriología como de la serología.

• La estadística OPENLAB se adapta a la problemática de la Microbiología:

Estadística de microbiología basada en las muestras realizadas, los aislamientos

determinados y los antibiogramas realizados.

Estadística epidemiológica mediante el concepto de tablas dinámicas, ya que dispone

de tratamiento de tablas dinámicas cruzadas al estilo Excel, lo que permite abordar

prácticamente cualquier estadística de gestión o epidemiológica precisa.

• Es un sistema abierto basado en estándares G-1, sistemas operativos de base Windows

2000 Server, Unix, con bases de datos Oracle, MSSQL Server, Informix, DB2.

• Sistemas propios de organización de peticiones remotas y distribución de resultados e

informes basados en web.

• Cumplimiento estricto de la LOPD (Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter

Personal) y normativas vigentes.

El sistema SERVOLAB® (Dade Behring, EE.UU.) es un sistema integral para la

gestión de laboratorios de Análisis Clínicos y Microbiología que permite obtener datos

registrados en el sistema y contiene programas que manejan dicha información mediante el

uso del estándar SQL (Structured Query Language). Utiliza un servidor de datos en el que

se almacena toda la información y al que están conectadas todas las estaciones de trabajo, y

mediante el cual es posible el acceso a la información almacenada en la base de datos,

manteniendo la seguridad y confidencialidad, y permitiendo el manejo de grandes

volúmenes de datos.


- 41 -

El sistema se conforma como una red local, en la que el servidor puede trabajar

bajo el sistema operativo Unix o Microsoft Windows 2000 o 2003 Server. Las estaciones

de trabajo son ordenadores personales con sistema operativo Microsoft Windows 2000 o

XP. Las conexiones on line con los analizadores de los laboratorios se realizan a través de

estaciones de trabajo del sistema, que controlan el flujo de datos entre los aparatos y el

servidor.

SERVOLAB puede cubrir la gestión de cualquier laboratorio de Análisis Clínicos y

Microbiología, permitiendo que cada laboratorio, y sus diversas secciones, puedan trabajar

de acuerdo a sus necesidades particulares, pudiendo tener acceso a los informes de

resultados de cualquier paciente. El Laboratorio de Microbiología está creado como un

laboratorio independiente, entendiendo por independencia el funcionamiento del

Laboratorio de Microbiología en su fase analítica.

SERVOLAB dispone de:

• Completa gestión de usuarios, permitiendo asignar:

Dos diferentes niveles de seguridad a cada usuario.

Valores por defecto para la mayoría de las tareas básicas del sistema.

Crear diferentes perfiles de usuarios.

Combinar la gestión de usuarios con la gestión de los diferentes ordenadores que

componen la red del sistema.

• Un sistema de acceso vía web, que trabaja en un entorno intranet, pudiendo:

Consultar resultados.

Ver historial de un paciente.

Realizar peticiones.

Introducción

- 42 -

Imprimir informes.

Consultar catálogo de servicios de laboratorio y otros aspectos.

Las principales funciones del sistema son:

• Consulta de peticiones en el archivo diario de trabajo, pudiendo acceder a los

antecedentes microbiológicos del paciente.

• Consulta de peticiones en el archivo histórico.

• Registro de peticiones.

• Listas de trabajo: generarlas, definirlas, modificarlas, mostrarlas, reorganizarlas e

imprimirlas.

• Entrada manual de resultados, ya sea por petición, por lista de trabajo o por texto en

bloque.

• Validaciones: técnica y facultativa.

• Invalidación de resultados una vez realizada la validación facultativa.

• Impresión de informes: por servicios, por destinos o por números de petición.

• Búsquedas: por datos demográficos del paciente, por número de petición o por número

de historia.

• Información y control:

Controlar a tiempo real la situación general en que se encuentran las peticiones en el

laboratorio.

Generar listados SQL.

Generar listas libres.

Trazabilidad: el sistema registra y almacena las acciones que se van realizando de

forma que sea posible proceder a su seguimiento.


- 43 -

Por último, el sistema OMEGA® (Roche Diagnostics, España) es un sistema de

gestión global del Laboratorio de Análisis Clínicos, diseñado para proporcionar la máxima

seguridad, innovación e integrar la información en la globalidad del proceso asistencial,

con posibilidades de interconectividad a los diversos sistemas de la red sanitaria,

incluyendo soluciones de acceso a través de Internet. Éste es el sistema de gestión del

trabajo de laboratorio que se emplea en el Complejo Hospitalario Torrecárdenas de

Almería.

Los principales componentes del sistema son:

• Módulo general: comprendiendo Bioquímica, Hematología y Serología.

• Módulo de urgencias.

• Módulo de Microbiología (figura 8).

• Sistema OMNIUM, para la explotación estadística.

• Sistema PSM para el control del flujo continuo de muestras en el proceso analítico.

• Módulo WEBLAB, una solución web para el acceso remoto a peticiones, consultas e

impresión de informes.

• Sistema TQM, una herramienta para la gestión de un modelo de calidad global, acorde

con la acreditación del laboratorio.

• Sistema e-DAI, integrada en el área sanitaria, con funcionalidad para el proceso pre- y

post-laboratorio.

• Integración del sistema OMEGA a los sistemas corporativos.

• Sistema de digitalización de documentos y entrada simultánea de peticiones.

• Nuevo diseño gráfico y rediseño con todas las aplicaciones.

Introducción

- 44 -

Las principales funciones del sistema, para el módulo de Microbiología,

cumpliendo la ley LOPD, son:

• Estructura de ficheros específica con funcionalidades diferenciadas del resto de

laboratorios, con objeto de atender las peculiaridades de este proceso analítico.

• Modelo de datos, con incorporación de:

Peticiones.

Muestras.

Pruebas.

Medios de cultivo.

Aislados.

Pruebas identificativas.

Antibiogramas.

• Identificación de muestras, medios y pruebas.

• Renumeración de los soportes físicos, dependiendo de cada área de trabajo.

• Protocolos para el personal técnico.

• Visión global: en una sola pantalla se muestra toda la información necesaria.

• Control de tareas pendientes.

• Estadísticas por información de la base de datos del sistema:

Actividad.

Epidemiológicas.

Sistema OMNIUM Datawarehouse para explotación estadística.

Construcción sencilla en SQL o acceso mediante cubos OLAP.


- 45 -

Figura 8: Módulo de Microbiología del sistema OMEGA®

OBJETIVOS


- 49 -

En líneas generales, no suele ser habitual que, en los Laboratorios de Microbiología

Clínica, se realice una gestión pormenorizada de todo el conjunto de datos que se

almacenan como consecuencia de las tareas que se realizan en los mismos. En definitiva,

estos datos pueden y deben ser utilizados para que, tras el procesamiento de una muestra, y

la obtención de los aislados responsables de los procesos infecciosos, y sus fenotipos de

sensibilidad, no sólo llegue al facultativo solicitante un resultado analítico parcial, sino que

pueda considerarlo en el entorno de un conjunto de datos, que le permitan conocer todos

los matices demográficos, incluyendo el análisis de las resistencias que podría encontrar en

su área de trabajo. Para poder realizar esta función es necesario elaborar las herramientas

informáticas necesarias, y que, en muchos casos, se pueden desarrollar a partir de los

sistemas y protocolos de trabajo que ya están instaurados en los laboratorios.

En este sentido, como hemos visto, los laboratorios de hospitales de referencia,

como el Complejo Hospitalario Torrecárdenas de Almería, suelen manejar importantes

volúmenes de datos que obligan a emplear soportes informáticos muy potentes, pero que,

en la mayoría de los casos, tienen un funcionamiento ralentizado, sobre todo cuando se le

aplican múltiples parámetros de análisis, como ocurre cuando se pretende realizar

cualquier estudio epidemiológico en detalle referente al ámbito de la Microbiología. Este

mismo problema se suscita cuando se quiere llevar a cabo un análisis de los fenotipos de

sensibilidad antibiótica acotados por servicios, incluyendo varios antibióticos, distintos

tipos de muestras, varios microorganismos, etc. En la ejecución de ese proceso se pueden

llegar a invertir varias horas de trabajo, tanto más cuando se acotan periodos largos de

tiempo, un año o superiores, ya que se incluyen cientos de miles de registros diferentes.

Objetivos

- 50 -

Objetivo general

Por todo lo anteriormente expuesto, nuestro grupo de investigación ha pretendido,

con este trabajo, poner a disposición del clínico una herramienta informatizada,

automatizada y local, de apoyo para la adopción de decisiones fundamentadas sobre la

elección de los antibióticos más activos en el tratamiento empírico de ciertas patologías

infecciosas, seleccionadas por su mayor relevancia.

Objetivos específicos

Para el desarrollo de este objetivo general, nos planteamos los siguientes objetivos

específicos:

1. Diseñar una guía electrónica que monitorice los fenotipos de resistencias bacterianas

locales, es decir, acotados por áreas hospitalarias específicas, así como en función del

tipo de infección. Esta guía podría permitir optimizar los tratamientos antibióticos

empíricos en dichos servicios hospitalarios.

2. Elaborar una guía que sea dinámica, es decir, que permita una actualización

automática y muestre los resultados a tiempo real, sin intervalos de demora.

3. Desarrollar un acceso web de la guía electrónica que facilite la consulta por parte de

los clínicos desde cualquier punto del hospital, como ayuda en la elección del

antibiótico más activo para los tratamientos empíricos en cada área de trabajo.

MATERIAL Y

MÉTODO


- 53 -

MATERIAL

Sistema automatizado de identificación y estudio de sensibilidad bacteriana

El Laboratorio de Microbiología del Complejo Hospitalario Torrecárdenas (CHT),

de Almería, cuenta con el sistema VITEK 2 para la identificación de los aislados

bacterianos obtenidos en cultivo y para la determinación del valor de CMI “aproximada”

para diferentes antibióticos en el mismo aislado. Tras la validación del resultado generado

en el equipo por el facultativo responsable, se efectúa un envío de la información al LIS

(Laboratory Information Systems) o Sistema de Gestión del trabajo de Laboratorio

incluido en el Sistema OMEGA. Esa información incluye, por tanto, la identificación

bacteriana, el valor de CMI calculada para cada antibiótico ensayado, según se hayan

usado paneles para bacilos gramnegativos (fermentadores o no fermentadores de la

glucosa) o paneles para grampositivos (estreptococos o estafilococos), y la interpretación

que el sistema experto (AES) hace para cada valor de CMI, en términos de categoría

clínica “S” (sensible), “I” (intermedio) y “R” (resistente). El envío de toda la información

se realiza mediante conexión on line, de forma automática. En todos los casos, haya o no

restricción en la política de información de antibióticos, todos los resultados del

antibiograma quedan registrados en el Sistema OMEGA.

Proceso manual de identificación y estudio de sensibilidad bacteriana

En aquellas ocasiones en las que no fue posible, o adecuado, realizar la

identificación y/o el antibiograma mediante el sistema automatizado VITEK 2, se recurrió

a técnicas de identificación bioquímica no automatizadas, entre ellas el uso de las galerías

API (bioMérieux), y procedimientos de E-test (AB Biodisk, Suecia) o disco-placa (para

determinar la CMI y/o la categoría de uso clínico de los antibióticos, respectivamente).

Material y Método

- 54 -

Tras la obtención de los resultados, la información se introdujo manualmente en

LIS, permitiendo una gestión epidemiológica similar al resto de parámetros, a excepción

del antibiograma manual por la técnica de Kirby-Bauer (disco-placa) que carece de valores

de CMI y sólo aporta la interpretación clínica de la sensibilidad del aislado.

Sistema de Gestión del trabajo de Laboratorio

Se empleó el sistema OMEGA, común para todos los laboratorios del CHT:

Bioquímica, Hematología, Inmunología y Microbiología. Aún siendo muy similar su

funcionamiento para todos ellos, existe un módulo específico para los datos derivados del

trabajo propio del Laboratorio de Microbiología, que especifica algunos formatos de

trabajo, y que permite acceder en todo momento al histórico analítico completo de cada

paciente, desde cualquier punto informático del laboratorio, independientemente de la

sección en la que se esté trabajando (figura 8).

Los módulos de estadística y epidemiología tienen una capacidad limitada, no

permitiendo extraer información de gran utilidad clínica. En todo caso, aporta

configuraciones preestablecidas que no permiten adecuarse correctamente a la idiosincrasia

de cada centro de trabajo.

Aplicación Microsoft Office Access 2003

El software Microsoft Office Access 2003 se instaló en el PC de trabajo en el que

se operó con OMEGA. De esta forma se garantizó una fácil conexión entre la aplicación

Access y las tablas de la base de datos de OMEGA referentes al trabajo propio del

Laboratorio de Microbiología (mediante “tablas vinculadas”).


- 55 -

MÉTODO

Bases y estructura de la aplicación informática

Para el diseño de las Guías Electrónicas de Resistencias bacterianas (GER) se

emplearon los resultados generados en el Laboratorio de Microbiología del CHT durante

todo el año 2008 y el primer trimestre de 2009, almacenados en la base de datos del

laboratorio.

Se tuvo un acceso libre a los registros de datos del sistema OMEGA, que pudieron

manipularse, sin ser modificados. Para ello se creó una base de datos en el programa

Access de Microsoft Office 2003 al que se le denominó “Proyecto Antimicrobianos”

(figura 9). Esta base de datos se diseñó de forma amplia para ofrecer otras utilidades que

excediesen el cometido de este trabajo.

Asimismo, se estableció una vinculación permanente de Access con las tablas de

OMEGA a través de consultas y formularios (figuras 10 a 12) mediante ODBC (Open

Database Connectivity), que es un estándar de acceso a bases de datos desarrollado por

Microsoft Corporation, y cuyo objetivo es hacer posible el acceso a cualquier dato desde

cualquier aplicación, sin importar qué sistema gestor de bases de datos almacene los

mismos. De tal forma que, cada vez que se ejecutaba la base de datos Access se producía

una consulta dinámica, en tiempo real, a la base de datos de OMEGA con los “criterios de

selección” que previamente habían sido fijados en Access. Esto permitió una actualización

permanente de los datos, siempre y cuando se hubiesen grabado en el registro histórico de

OMEGA, lo que sucedió diariamente mediante una tarea programada a las 18:00 horas.

Para el diseño de esta base de datos se contó con la colaboración de profesionales del

Laboratorio de Microbiología, así como del Servicio de Informática del CHT de Almería.

Material y Método

- 56 -

Figura 9: Panel de control de la base de datos en Access.


- 57 -

Figura 10: Vinculación entre Access y OMEGA: Generación de tablas.

Material y Método

- 58 -

Figura 11: Vinculación entre Access y OMEGA: Generación de consultas.


- 59 -

Figura 12: Vinculación entre Access y OMEGA: Generación de formularios.

Material y Método

- 60 -

Por lo tanto, y de forma resumida, se confeccionaron “consultas de selección” en

Access, que agruparon todos los resultados demográficos y microbiológicos necesarios y

clínicamente útiles para, posteriormente, crear formularios específicos para la presentación

de datos al clínico. Estas consultas permitieron acotar el número de registros de trabajo, lo

que, a su vez, permitió aumentar la velocidad de búsqueda de la respuesta, al tener menos

carga de trabajo. Además, se pudieron hacer modificaciones a lo largo del proyecto sin que

fuera necesaria la reconfiguración de todo el funcionamiento de la base de datos. Así,

utilizando una herramienta de diseño propio, como era esta base de datos, se podría realizar

un análisis retrospectivo previo sobre los resultados microbiológicos almacenados en

OMEGA para el diseño de las GERs.


Herramienta de análisis

Se empleó la base de datos que hemos denominado “Proyecto Antimicrobianos”.

En todos los análisis de datos se evitaron los duplicados de los resultados mediante el

empleo del filtro correspondiente al número de historia clínica del enfermo.

Población de estudio

Estuvo constituida por los resultados microbiológicos almacenados en el histórico

de OMEGA durante el año 2008 y primer trimestre de 2009.

Microorganismos aislados

Se realizó una estratificación de las muestras biológicas de origen clínico recibidas

en el laboratorio para diagnóstico microbiológico y que presentaron algún tipo de


- 61 -

aislamiento bacteriano clínicamente relevante. Se excluyeron todas las muestras en las que

el estudio no fue indicativo de infección, sino de colonización. Cada especie bacteriana

sólo se contabilizó una sola vez por paciente y evento infeccioso.

Se analizaron los aislamientos bacterianos recuperados de las muestras clínicas

recibidas en el laboratorio desde dos servicios hospitalarios, las Unidades de Cuidados

Intensivos (UCIs) y la Unidad de Enfermedades Infecciosas (UEI) del CHT.

Se omitieron los rótulos de aquellas muestras que presentaron un porcentaje inferior

al 1% sobre el total de aislados. Además, en algunos casos, los microorganismos se

agruparon por géneros para reducir el número de fragmentaciones en el análisis.

Marcadores de resistencias antibióticas

Se seleccionaron un grupo de microorganismos (E. coli, P. aeruginosa y S. aureus)

y se analizaron sus fenotipos de resistencia frente a diferentes antibióticos (ciprofloxacino

y amoxicilina-clavulánico en E. coli, imipenem y ciprofloxacino en P. aeruginosa, y

vancomicina y oxacilina en S. aureus) siguiendo las estrategias habituales de vigilancia de

patógenos RMA y resistencias bacterianas en hospitales, utilizados, entre otros, por el

SAS. Los parámetros anteriores se analizaron utilizando filtros específicos para acotarlos

según el tipo de muestra del que procedían los aislamientos bacterianos, así como el área

hospitalaria de la que procedían los pacientes en los que se obtuvieron estos aislamientos.


Se consideraron tres patógenos RMA que habitualmente se incluyen en todos los

programas de vigilancia nosocomial y que están contemplados como marcadores de

infecciones nosocomiales en los protocolos de trabajo que se emiten desde la Comisión de

Material y Método

- 62 -

Infecciones del Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Los tres grupos de microorganismos

analizados fueron:

• Escherichia coli productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)

• Acinetobacter baumannii resistente a imipenem

• Staphylococcus aureus resistente a oxacilina

Guías Electrónicas de Resistencias bacterianas (GER)

A partir de los resultados obtenidos según el planteamiento anterior, se realizó el

diseño de las GER, orientadas a los principales procesos infecciosos, pero no haciéndolas

por listados de microorganismos, que es como se viene haciendo habitualmente en muchos

hospitales, sino por proceso infeccioso y servicio hospitalario. Para ello, se crearon cinco

gráficos dinámicos de los procesos infecciosos más frecuentes para cada unidad incluida en

el estudio (UCI y UEI), y que fueron:

• Infecciones del tracto urinario (ITU):

Se incluyeron aquí todo tipo de muestras de origen urinario. Se consideró positivo

el crecimiento en cultivo de una o dos bacterias, y se les realizó antibiograma por

cualquiera de los procedimientos utilizados habitualmente en el laboratorio, ya

descritos.

• Infecciones respiratorias de vías bajas:

Se incluyeron todas aquellas muestras que fueron representativas de infección de

vías respiratorias bajas: esputos, aspirados-lavados bronquiales y catéteres telescopados,

y que fueron positivas en cultivo para una o dos bacterias, y a las que se les realizó

antibiograma.


- 63 -

• Bacteriemias:

Se incluyeron todos los hemocultivos que fueron positivos para una o dos bacterias

y a las que se les realizó antibiograma, excluyendo los duplicados de una misma tanda.

Para considerar la existencia de bacteriemia debió detectarse un crecimiento positivo en

uno o varios frascos de hemocultivos, que se informaron al clínico a partir de la

observación microscópica de la tinción de Gram. Se trató de una aproximación

diagnóstica inicial dirigida a los tres grandes grupos de bacterias según sus

características morfológicas observadas en la tinción de Gram. Basándonos en los

informes preliminares de la tinción en nuestro laboratorio, se configuraron tres tablas

diferentes para:

Hemocultivos-estafilococos

Hemocultivos-estreptococos

Hemocultivos-bacilos gramnegativos

La presentación de los resultados de los fenotipos de sensibilidad a los antibióticos

se hizo bajo el formato de un diagrama de barras, como se observa en la figura 13, y

siguiendo un código de colores que se definió como “rojo” para los aislamientos con

categoría clínica “R” y “verde” para los que fueron “S”; para los casos de sensibilidad

intermedia, “I”, la información se presentó en color “amarillo”. Sobre cada fragmento de

color en las barras, se indicó el porcentaje respecto del total, para cada categoría clínica.

Como se observa en la figura 13, en el eje de abscisas aparecieron los diferentes

antibióticos que se informaron, para cada tipo de proceso infeccioso.

Material y Método

- 64 -

Figura 13: Ejemplo de presentación de las GER en formato de código de barras


- 65 -

La selección de los antibióticos se hizo previamente, según su uso en cada entorno

de trabajo (UCI o UEI), siguiendo los criterios clínicos aceptados actualmente y

dependiendo de las características PK/PD más idóneas para cada proceso infeccioso. Por

esta razón, no aparecieron los mismos antibióticos en todas las gráficas:

• En UCI los antibióticos seleccionados fueron:

Para ITUs:

Ampicilina

Amoxicilina/Clavulánico

Cefotaxima

Cefepime

Imipenem

Ciprofloxacino

Para infecciones respiratorias de vías bajas:

Oxacilina

Piperacilina/Tazobactam

Cefotaxima

Ceftazidima

Cefepime

Imipenem

Linezolid

Vancomicina

Amikacina

Ciprofloxacino

Material y Método

- 66 -

Para las bacteriemias ocasionadas por estafilococos:

Oxacilina

Linezolid

Vancomicina

Para las bacteriemias ocasionadas por estreptococos:

Ampicilina

Cefotaxima

Imipenem

Vancomicina

Gentamicina

Para las bacteriemias ocasionadas por bacilos gramnegativos:



Ceftazidima

Cefotaxima

Cefepime

Imipenem

Amikacina

Ciprofloxacino


- 67 -

• En UEI los antibióticos seleccionados fueron:

Para ITUs:


Cefotaxima

Imipenem

Ciprofloxacino

Para infecciones respiratorias de vías bajas:



Oxacilina

Cefotaxima

Imipenem

Amikacina

Tobramicina

Linezolid

Vancomicina

Ciprofloxacino

Para las bacteriemias causadas por estafilococos:

Oxacilina

Linezolid

Vancomicina

Material y Método

- 68 -

Para bacteriemias causadas por estreptococos:

Ampicilina

Imipenem

Vancomicina

Para bacteriemias causadas por bacilos gramnegativos:



Imipenem

Cefotaxima

Ciprofloxacino

RESULTADOS


- 71 -

ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO MICROBIANO

Cuando se consultó en la base de datos cuáles fueron las muestras clínicas más

frecuentemente recibidas en el Laboratorio de Microbiología durante el periodo de estudio,

procedentes de cualquier área hospitalaria, las tres más frecuentes resultaron ser sangre

(23%), esputo (23%) y orina (21%) (figura 14), frecuencia que se incrementaba cuando se

sumaban otros tipos de muestras de igual procedencia como broncoaspirados u orinas

tomadas por sondaje. Por tanto, los hemocultivos, las muestras de vías bajas respiratorias y

las muestras de origen urinario representan la mayor parte de los diagnósticos bacterianos

clínicos, lo que se correlaciona directamente con la alta incidencia de infecciones

respiratorias y urinarias, a las que se añaden las bacteriemias en el ámbito hospitalario

debido a que cualquier tipo de proceso infeccioso de origen bacteriano puede cursar con

bacteriemias potencialmente detectables.

Resultados

- 72 -

Figura 14: Estratificación de muestras clínicas con aislamientos bacterianos positivos


- 73 -

Distribución de los microorganismos aislados según el área

Se analizaron todos los aislamientos bacterianos recuperados de pacientes

ingresados en el hospital y que se encontraban registrados en la base de datos del Sistema

de Gestión del trabajo del Laboratorio, OMEGA. Como detalle de su análisis se realizaron

diferentes filtros, según el área de trabajo seleccionada para este estudio:

• Datos referidos a todo el hospital

• Datos obtenidos de UCI

• Datos obtenidos de la Unidad de Enfermedades Infecciosas.

Microorganismos aislados en todo el hospital

En la figura 15 se puede observar la distribución de los microorganismos aislados

en pacientes ingresados en cualquier área de hospitalaria. Los géneros bacterianos más

frecuentemente identificados fueron Staphylococcus spp. (30%), Escherichia spp. (25%) y

Pseudomonas spp. (14%).

Posteriormente, al estratificar la consulta, se pudo determinar que los géneros

bacterianos más frecuentemente identificados en las muestras de origen urinario fueron

Escherichia spp. (53%), Klebsiella spp. (13%) y Enterococcus spp. (10%), (figura 16); los

géneros bacterianos más frecuentemente identificados en las muestras de sangre fueron

Staphylococcus spp, (71%), Escherichia spp, (10%), Pseudomonas spp, (4%) y

Enterobacter spp, (4%) (figura 17); y, por último, que los géneros bacterianos más

frecuentemente identificados en las muestras de vías respiratorias bajas, fueron

Pseudomonas spp. (34%), Staphylococcus spp. (30%) y Escherichia spp. (13%) (figura

18).

Resultados

- 74 -

Figura 15: Distribución de los microorganismos aislados en todo el hospital.


- 75 -

Figura 16: Distribución de microorganismos aislados en todo el hospital, en las muestras de origen urinario

Resultados

- 76 -

Figura 17: Distribución de microorganismos aislados en todo el hospital, en las muestras de sangre


- 77 -

Figura 18: Distribución de microorganismos aislados en todo el hospital, en las muestras de vías respiratorias bajas

Resultados

- 78 -

Microorganismos aislados en la Unidad de Cuidados Intensivos

Tras evaluar la distribución de los microorganismos considerando todos los

servicios hospitalarios, posteriormente la información se acotó por áreas. La primera de

ellas fue la UCI. Cuando se consultó en la base de datos cuáles eran los géneros

bacterianos más frecuentemente identificados en las muestras procedentes de UCI, éstos

fueron Staphylococcus spp. (29%), Pseudomonas spp. (14%) y Acinetobacter spp. (13%)

(figura 19).

Tras estratificar la información por tipo de muestra, se pudo observar que los

géneros bacterianos más frecuentemente identificados en las muestras de origen urinario

fueron Staphylococcus spp. (30%) y Enterobacter spp. (20%), seguidos después, con una

frecuencia del 10% en todos los casos, por Escherichia spp., Klebsiella spp.. Proteus spp.,

Pseudomonas spp. y Acinetobacter spp. (figura 20). Así mismo, los géneros bacterianos

más frecuentemente identificados en las muestras de sangre fueron Staphylococcus spp.

(63%), Enterocococcus spp. (13%) y, con una frecuencia del 6% en todos los casos,

Escherichia spp., Klebsiella spp., Proteus spp. Pseudomonas spp. y Acinetobacter spp.

(figura 21). Y, por último, cuando se consultó cuáles eran los géneros bacterianos más

frecuentemente identificados en las muestras de vías respiratorias bajas, éstos fueron

Pseudomonas spp. (17%), Staphylococcus spp. (17%) y Acinetobacter spp. (17%) (figura

22).


- 79 -

Figura 19: Distribución de microorganismos aislados en UCI

Resultados

- 80 -

Figura 20: Distribución de microorganismos aislados en UCI, en muestras de origen urinario


- 81 -

Figura 21: Distribución de microorganismos aislados en UCI, en hemocultivos

Resultados

- 82 -

Figura 22: Distribución de microorganismos aislados en UCI, en muestras de origen respiratorio


- 83 -

Microorganismos aislados en la Unidad de Enfermedades Infecciosas

La segunda área de estudio, como ya se había definido, fue la UEI. Cuando se

consultó en la base de datos cuáles eran los géneros bacterianos más frecuentemente

identificados en las muestras procedentes de este área, éstos fueron Staphylococcus spp.

(32%), Escherichia spp. (27%) y Pseudomonas spp. (14%) (figura 23).

Tras estratificar por tipo de muestra, se observó que los géneros bacterianos más

frecuentemente identificados en las muestras de origen urinario fueron Escherichia spp.

(56%), Klebsiella spp. (13%) y Enterococcus spp. (10%) (figura 24); en las muestras de

sangre fueron Staphylococcus spp. (71%), Escherichia spp. (10%) y Enterococcus spp.

(6%) (figura 25); y, por último, en las muestras de vías respiratorias bajas, resultaron ser

Pseudomonas spp. (34%), Staphylococcus spp. (30%) y Escherichia spp. (13%) (figura

26).

Resultados

- 84 -

Figura 23: Distribución de microorganismos aislados en la Unidad de Enfermedades Infecciosas


- 85 -

Figura 24: Distribución de microorganismos aislados en la Unidad de Enfermedades Infecciosas, en las muestras urinarias

Resultados

- 86 -

Figura 25: Distribución de microorganismos aislados en la Unidad de Enfermedades Infecciosas, en las muestras de sangre


- 87 -

Figura 26: Distribución de microorganismos aislados en la Unidad de Enfermedades Infecciosas, en las muestras de origen respiratorio

Resultados

- 88 -

Marcadores de resistencias

Sensibilidad de E. coli a ciprofloxacino y amoxicilina-clavulánico

El 64% de los aislados de E. coli obtenidos en muestras procedentes de cualquier

área hospitalaria fueron sensibles a amoxicilina/clavulánico, en cambio, fueron sensibles el

81% de los aislamientos en UCI y un 60% de los aislados en UEI (figuras 27 y 28).

Cuando se consultó en la base de datos la sensibilidad de E. coli a ciprofloxacino se

observó que el 42% de los aislados procedentes de cualquier área hospitalara fueron

sensibles, mientras que fueron sensibles el 67% de los aislados en UCI y sólo un 37% en

UEI (figuras 27 y 28).

Cuando se consultó en la base de datos la sensibilidad de esta bacteria a

amoxicilina/clavulánico y ciprofloxacino, estratificando por el tipo de muestra, se observó

que las aisladas de hemocultivos eran sensibles en un 72% y 55% de los casos,

respectivamente, las aisladas en orina en un 71% y 63%, respectivamente, y las obtenidas

en esputo presentaban una sensibilidad del 50% y 25% respectivamente (figura 29).

Al centrar la consulta en los aislados de E. coli obtenidos de muestras procedentes

de UCI, se pudo apreciar que la sensibilidad a amoxicilina/clávulánico y ciprofloxacino fue

del 100% a ambos antibióticos en los aislados obtenidos en hemocultivos, del 75% y 50%,

respectivamente, en los aislados obtenidos de orina, y de un 100% y 67%, respectivamente

en los obtenidos en esputo (figura 30).

Cuando se analizaron los mismos resultados en UEI, se observó que la sensibilidad

a amoxicilina/clávulánico y ciprofloxacino fue del 54% y 46%, respectivamente en los

aislados obtenidos en hemocultivos, del 67% y 47%, respectivamente, en los aislados

obtenidos de orina, y de un 47% y 14%, respectivamente, en los obtenidos en esputo

(figura 30).


- 89 -

Figura 27: Sensibilidad de E. coli a ciprofloxacino y amoxicilina-clavulánico en todo el hospital

Resultados

- 90 -

Figura 28: Sensibilidad de E. coli a ciprofloxacino y amoxicilina-clavulánico en UCI y UEI


- 91 -

Figura 29: Sensibilidad de E. coli a ciprofloxacino y amoxicilina-clavulánico en los distintos tipos de muestras, en todo el hospital

Resultados

- 92 -

Figura 30: Sensibilidad de E. coli a ciprofloxacino y amoxicilina-clavulánico en los distintos tipos de muestras, en UCI y UEI


- 93 -

Sensibilidad de P. aeruginosa a imipenem y ciprofloxacino

El 82% de los aislados de P. aeruginosa obtenidos en muestras procedentes de

cualquier área hospitalaria fueron sensibles a imipenem, en cambio, fueron sensibles el

71% de los aislamientos en UCI y un 85% de los aislados en UEI (figuras 31 y 32).

Cuando se consultó en la base de datos la sensibilidad de P. aeruginosa a

ciprofloxacino se observó que el 58% de los aislados procedentes de cualquier área

hospitalara fueron sensibles, mientras que fueron sensibles el 82% de los aislados en UCI y

sólo un 50% en UEI (figuras 31 y 32).

Cuando se consultó en la base de datos la sensibilidad de esta bacteria a imipenem

y ciprofloxacino, estratificando por el tipo de muestra, se observó que las aisladas de

hemocultivos eran sensibles en un 93% y 81% de los casos, respectivamente, las aisladas

en orina en un 95% y 70%, respectivamente, y las obtenidas en esputo presentaban una

sensibilidad del 71% y 53%, respectivamente (figura 33).

Al centrar la consulta en los aislados de P. aeruginoa obtenidos de muestras

procedentes de UCI, se pudo apreciar que la sensibilidad a imipenem y ciprofloxacino fue

del 86% y 71%, respectivamente, aunque referidos sólo a muestras procedentes de esputos,

ya que en orina y sangre no se aisló esta bacteria (figura 34).

Cuando se analizaron los mismos resultados en UEI, se observó que la sensibilidad

a imipenem y ciprofloxacino fue del 100% para ambos antibióticos en los aislados

obtenidos en hemocultivos, del 100% y 22%, respectivamente, en los aislados obtenidos de

orina, y de un 82% y 57%, respectivamente, en los obtenidos en esputo (figura 34).

Resultados

- 94 -

Figura 31: Sensibilidad de P. aeruginosa a imipenem y ciprofloxacino en todo el hospital.


- 95 -

Figura 32: Sensibilidad de P. aeruginosa a imipenem y ciprofloxacino en UCI y UEI

Resultados

- 96 -

Figura 33: Sensibilidad de P. aeruginosa a imipenem y ciprofloxacino en distintos tipos de muestras, en todo el hospital


- 97 -

Figura 34: Sensibilidad de P. aeruginosa a imipenem y ciprofloxacino en distintos tipos de muestras, en UCI y UEI

Resultados

- 98 -

Sensibilidad de S. aureus a oxacilina y vancomicina

El 45% de los aislados de S. aureus obtenidos en muestras procedentes de cualquier

área hospitalaria fueron sensibles a oxacilina, en cambio, fueron sensibles el 78% de los

aislamientos en UCI y tan solo el 23% de los aislados en UEI (figuras 35 y 36).

Cuando se consultó en la base de datos la sensibilidad de S.aureus a vancomicina se

observó que el 97% de los aislados procedentes de cualquier área hospitalara fueron

sensibles, mientras que fueron sensibles el 90% de los aislados en UCI y hasta el 99% en

UEI (figuras 35 y 36).

Cuando se consultó en la base de datos la sensibilidad de esta bacteria a oxacilina,

estratificando por el tipo de muestra, se observó que las aisladas de hemocultivos eran

sensibles en un 63% de los casos, las aisladas en orina en un 37%, y las obtenidas en

esputo presentaban una sensibilidad de tan solo el 31% (figura 37).

Cuando se consultó la sensibilidad de S. aureus a oxacilina estratificando por el

área hospitalaria y tipo de muestra, el 50% de los aislados obtenidos en muestras de sangre

fueron sensibles, tanto en UCI como en UEI, mientras que hubo un 83% y un 22% de

bacterias sensibles, en UCI y UEI, cuando se aislaron en muestras de esputo (figura 38).

Las diferencias observadas en la sensibilidad de S. aureus a oxacilina tuvieron una

gran variabilidad según el servicio clínico de donde procedieran las muestras (figura 39).

Así, la media de los porcentajes de aislados sensibles entre todos los aislamientos de S.

aureus del hospital fue del 45%, sin embargo, esta sensibilidad aumentó 55 puntos

porentuales respecto de la media en el servicio de Hematología (100% de aislados

sensibles), mientras que en otros servicios se redujeron considerablemente como ocurrió en

los servicios de Reanimación (20% de aislados sensibles), Medicina Interna (23%) y UCI

Pediátrica (20%).


- 99 -

Figura 35: Sensibilidad de S. aureus a vancomicina y oxacilina en todo el hospital

Resultados

- 100 -

Figura 36: Sensibilidad de S. aureus a vancomicina y oxacilina en UCI y UEI


- 101 -

Figura 37: Sensibilidad de S. aureus a oxacilina en diferentes tipos de muestra, en todo el hospital

Resultados

- 102 -

Figura 38: Sensibilidad de S. aureus a oxacilina en diferentes tipos de muestras, en UCI y UEI.


- 103 -

Figura 39: Sensibilidad de S. aureus a oxacilina en diferentes servicios hospitalarios

Resultados

- 104 -


Los porcentajes de presencia de los patógenos de vigilancia nosocomial en todo el

hospital fueron de un 80% de S. aureus resistente a meticilina, un 15% de E. coli productor

de BLEA y un 5% de A. baumannii con resistencia a imipenem (figura 40). Cuando se

consideró la presencia de estos patógenos en UCI y UEI (figuras 41 y 42,

respectivamente), entonces se pudo apreciar la existencia de un 75% y 79% de S. aureus

resistente a meticilina, de un 14% y 16% de E. coli productor de BLEA, y de un 11% y 4%

de A. baumannii con resistencia a imipenem, respectivamente.


- 105 -

Figura 40: Presencia de patógenos nosocomiales en todo el hospital

Resultados

- 106 -

Figura 41: Presencia de patógenos nosocomiales en UCI


- 107 -

Figura 42: Presencia de patógenos nosocomiales en UEI.

Resultados

- 108 -

GUÍAS ELECTRÓNICAS DE RESISTENCIAS (GER)

Actualización de las guías a tiempo real

A partir de un programador de tareas (z-CRON) se fijó una hora (23:55 horas) en la

que se ejecutó automáticamente la base de datos Access denominada “Proyecto

Antimicrobianos”. Ésta, a su vez, ejecutó una rutina desde un macro que permitió abrir, de

forma seriada, todos los formularios dinámicos que constituyen las diferentes GER y

guardarlos en formato .pdf (Portable Document Format), que es un formato de

almacenamiento de documentos, de tipo compuesto (imagen vectorial, mapa de bits y

texto), desarrollado por Adobe Systems (San José, California, EE.UU.).

El tiempo de actualización de cada guía (cinco guías para cada una de las dos

unidades hospitalarias) fue de, tan solo, 6 segundos, por lo que la actualización de las guías

en su totalidad se llevó a cabo en 60 segundos, aproximadamente. De forma simultánea,

estas guías actualizadas sustituyeron a las existentes hasta ese momento en el acceso WEB

correspondiente, de tal forma que se pudieron ver los nuevos gráficos de forma inmediata

en la WEB, sin intervalo de demora alguna.

Presentación on line de los datos

Se crearon dos páginas WEB diferentes para la presentación y manejo de las GER,

una para la UEI, cuyo acceso fue http://pcmicro2:82/inf/ y otra para la UCI, con acceso

http://pcmicro2:82/uci/. Ambas páginas fueron accesibles desde cualquier ordenador que se

utilizase dentro de la intranet del hospital. La presentación de las utilidades fue muy

similar en ambos servicios, salvo que, en UCI se incluyó una pestaña adicional para el

análisis de sensibilidad a los diferentes antifúngicos (esta información fue adicional al

objetivo planteado en el presente estudio).


- 109 -

Los requisitos necesarios para la visualización de las GER en cada servicio fueron

un ordenador personal con acceso a internet, y un ordenador conectado a la intranet del

hospital.

Toma de decisiones terapéuticas en UCI y UEI a partir de las GER

Cuando el médico de UCI decide instaurar un tratamiento empírico en su entorno

de trabajo, ante una patología infecciosa de origen urinario, y según los datos que arroja la

GER (figura 43), amoxicilina-clavulánico y las quinolonas no ofrecerían una cobertura

adecuada, ya que presentan una actividad inferior al 70%, en ambos casos. No obstante,

otros antibióticos con más actividad y mayor espectro antibacteriano, según la GER,

deberían reservarse para el caso de pacientes muy graves.

Cuando este mismo médico decide instaurar un tratamiento empírico en UCI ante

una patología infecciosa de origen respiratorio de vías bajas, y según los datos que arroja la

GER (figura 44), debería cubrir tanto microorganismos grampositivos (con vancomicina o

linezolid) como gramnegativos (siendo el antibiótico de mayor actividad piperacilina-

tazobactam, probablemente debido a la alta frecuencia de Pseudomonas spp. como agente

etiológico). En cualquier caso, si posteriormente se recibiese un informe microbiológico

que identifique el/los agentes bacterianos y sus antibiogramas correspondientes, se debería

reducir el espectro antimicrobiano, siempre que el estudio de sensibilidad lo permitiese.

Cuando el tratamiento empírico en UCI se dirige a tratar una bacteriemia,

informada a partir de la tinción de Gram como “presencia de cocos grampositivos tipo

estreptococo”, se debería utilizar un glucopéptido para asegurar la máxima cobertura,

como indica la GER correspondiente (figura 45). Cuando en una bacteriemia la tinción de

Gram informa de la presencia de cocos grampositivos tipo estafilococo, debería utilizar un

Resultados

- 110 -

glucopéptido, o, en su defeto, linezolid, dada la escasa actividad encontrada en la GER

para cloxacilina, en este contexto epidemiológico (figura 46). Por último, cuando en una

bacteriemia la tinción de Gram informa de la presencia de bacilos gramnegativos, los

antibióticos con más actividad, según los datos de la GER correspondiente (figura 47), son

imipenem y amikacina.


- 111 -

Figura 43: WEB de UCI: porcentajes de resistencias de patógenos urinarios en la UCI.

Resultados

- 112 -

Figura 44: WEB de UCI: porcentajes de resistencias de patógenos respiratorios en la UCI.


- 113 -

Figura 45: WEB de UCI: porcentajes de resistencias de estreptococos obtenidos en hemocultivos en la UCI.

Resultados

- 114 -

Figura 46: WEB de UCI: porcentajes de resistencias de estafilococos obtenidos en hemocultivos en la UCI


- 115 -

Figura 47: WEB de UCI. porcentajes de resistencias de bacilos gramnegativos obtenidos en hemocultivos en la UCI

Resultados

- 116 -

Cuando el médico de UEI decide instaurar un tratamiento empírico en su entorno

de trabajo, ante una patología infecciosa de origen urinario, y según los datos que arroja la

GER (figura 48), no debería contemplar las quinolonas como tratamiento de primera

elección, dado que según esta GER presentan menos del 50% de actividad.

Cuando este mismo médico decide instaurar un tratamiento empírico en UEI ante

una patología infecciosa de origen respiratorio de vías bajas, y según los datos que arroja la

GER (figura 49), encontraría una baja actividad para imipenem (por debajo del 80%) así

como un 98% de actividad para vancomicina en el caso de cobertura de cocos

grampositivos.

Cuando el tratamiento empírico en UEI se dirige a tratar una bacteriemia,

informada a partir de la tinción de Gram como “presencia de cocos grampositivos tipo

estreptococo”, encontraría una actividad del 75% para la ampicilina según la GER (figura

50). Cuando en una bacteriemia la tinción de Gram informa de la presencia de cocos

grampositivos tipo estafilococo, en su entorno de trabajo debería utilizar un glucopétido, o

en su defecto linezolid, dada la escasa actividad encontrada en la GER para cloxacilina, en

este contexto epidemiológico. (figura 51). Por último, cuando en una bacteriemia la tinción

de Gram informa de la presencia de bacilos gramnegativos, con la utilización de un

carbapenem o piperacilina-tazobactam la cobertura antibiótica estaría casi asegurada,

según los perfiles de sensibilidad arrojados por la GER (figura 52).


- 117 -

Figura 48: WEB de UEI. porcentajes de resistencias de patógenos urinarios en la UEI

Resultados

- 118 -

Figura 49: WEB de UEI: porcentajes de resistencias de patógenos respiratorios en la UEI.


- 119 -

Figura 50: WEB de UEI: porcentajes de resistencias de estreptococos obtenidos en hemocultivos en la UEI.

Resultados

- 120 -

Figura 51: WEB de UEI: porcentajes de resistencias de estafilococos obtenidos en hemocultivos en la UEI


- 121 -

Figura 52: WEB de UEI: porcentajes de resistencias de bacilos gramnegativos obtenidos en hemocultivos en la UEI.

DISCUSIÓN


- 125 -

ESTRATEGIAS DE ACTUACIÓN DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA

ANTE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD A LOS ANTIBIÓTICOS

La actuación de los facultativos especialistas, en cualquier Laboratorio de

Microbiología, ante las pruebas de sensibilidad a los antibióticos, deben estar basadas en

tres principios básicos: la aplicabilidad de los resultados obtenidos, la precisión de los

informes emitidos y la comunicación continua con los usuarios más directos del

laboratorio, que son los facultativos clínicos.

Aplicabilidad de los resultados

La aplicabilidad de los resultados debe siempre presidir las actuaciones dentro del

laboratorio, debido, entre otros, a la necesidad de un uso racional y eficaz de los recursos,

un mejor control de la aparición de resistencias bacterianas y las expectativas continuas de

los clínicos, que necesitan obtener resultados de alta calidad. Por todo lo anterior, el

facultativo especialista en Microbiología es responsable de maximizar el impacto positivo

que la información emitida pueda tener para el tratamiento de la enfermedad infecciosa.

Mientras asistimos a un importante incremento de la población que precisa

asistencia, también podemos constatar un aumento considerable de las resistencias,

emergentes y reemergentes, y la necesidad, cada vez mayor, de resultados de calidad. La

mejor forma de ayudar a soportar los hechos anteriores es a través de un incremento de la

aplicabilidad de los resultados emitidos.

La aplicabilidad permite respondernos, entre otras, a preguntas como ¿cuándo

debemos realizar un antibiograma? y ¿qué antibióticos debemos ensayar? Así, se ha

establecido que las pruebas de sensibilidad antibiótica se deben realizar en caso de

Discusión

- 126 -

importancia clínica del aislamiento, previsibilidad de su sensibilidad, disponibilidad de

métodos estandarizados fiables y presencia de agentes antibióticos apropiados:

• Criterios microbiológicos que informan de la importancia clínica del aislamiento son,

por ejemplo, la presencia del agente en una muestra estéril, el carácter patógeno

conocido del aislado, la alta carga bacteriana detectada en la tinción de Gram de la

muestra o mediante cultivos cuantitativos, y la capacidad propia de la especie para

causar infección en una región anatómica específica.

• En relación a la previsibilidad de la sensibilidad a los antibióticos, sabemos que en las

infecciones por estreptococos β-hemolíticos, meningococos y Listeria monocytogenes,

entre otras infecciones relevantes, rara vez es necesaria la realización del antibiograma,

por ser conocidos y muy frecuentes sus fenotipos de sensibilidad antibiótica. Todo lo

contrario, sin embargo, ocurre en infecciones por estafilococos, enterobacterias o

bacilos gramnegativos no fermentadores, por ejemplo, en los que, por el contrario, es

frecuente una importante variabilidad de los fenotipos de resistencia.

• La disponibilidad de métodos de antibiograma, estandarizados y fiables, condicionará el

comportamiento dentro del laboratorio, ya que la duda se establece cuando no se sabe

bien qué hacer si no existe un método adecuado para estudiar la sensibilidad de un

aislado en particular. Ante este dilema el facultativo puede decidir no colaborar

activamente con el clínico, por no disponer de información interpretable y exacta; o

bien colaborar aportando estudios relevantes publicados en la literatura e incluso

realizando un antibiograma no estandarizado, que se interpretará con cautela, dentro del

contexto clínico del paciente.


- 127 -

• Finalmente, la selección apropiada de los diferentes antibióticos en el estudio de

sensibilidad evitará datos desordenados, con información superflua, minimizando la

confusión de los datos, la pérdida de tiempo y de recursos.

Precisión de los informes emitidos

La precisión de los resultados que se emiten desde el Laboratorio de Microbiología

se debe caracterizar por el uso de métodos que aporten exactitud en el método de ensayo

utilizado, como hemos comentado anteriormente, y por la revisión “a tiempo real” de estos

resultados, antes de ser informados al clínico.

Es muy importante el uso de ensayos analíticos exactos y fiables, dirigidos a

situaciones clínicas particulares, ya que debido a la gran cantidad de mecanismos de

resistencias descritos en la literatura científica y a otros muchos desconocidos, no hay

ninguna metodología que nos pueda garantizar su detección en el 100% de los casos. Por

tanto, habrá que combinarlos “eficientemente” para obtener información correcta sobre

dicha resistencia, al menor coste posible. Para ello los microbiólogos deben conocer las

ventajas y desventajas de cada método, a través de la lectura de estudios publicados,

sometiendo a sus sistemas a controles de calidad internos y externos utilizando cepas

patrón de microorganismos cuyas resistencias estén perfectamente caracterizadas, e

integración de esta información con su experiencia personal.

La revisión de los resultados “a tiempo real”, antes de ser emitidos, se debe realizar

de forma continua mediante la revisión de los resultados con la ayuda de la informática, en

forma de alertas, y la lectura interpretada de estos resultados para establecer los potenciales

perfiles biológicos de resistencia. Al revisar los datos podemos encontrarnos con:

Discusión

- 128 -

• Fenotipos que demuestran un error probable, y que son modificados en el momento.

• Fenotipos que no han sido descritos, pero que si apareciesen, requerirían de una

atención inmediata para confirmarlos.

• Fenotipos ya descritos, que aparecen con baja frecuencia en los Laboratorios de

Microbiología, y que requieren la validación por el facultativo especialista.

En todos estos casos es fundamental la revisión de la información disponible,

mediante el empleo de protocolos de solución de problemas, sin informar aún de los

resultados, ya que podrían darse éstos de forma errónea. Además, el proceso de revisión

debe ser flexible y actualizado, ya que los fenotipos de sensibilidad cambian. Finalmente,

se debe confirmar la identidad del microorganismo y re-analizar los resultados, repitiendo

los ensayos.

Si a pesar de lo anterior se sigue manifestando un fenotipo poco común de

resistencia bacteriana se debería seguir trabajando para descartar un posible error

administrativo, demostrar la pureza y preparación del inóculo en los ensayos, descartar

errores de lectura del ensayo, verificar los equipos de trabajo, confirmar si se siguieron los

procedimientos del sistema comercial recomendados por el fabricante y, finalmente,

emplear una segunda prueba de cribado.

La revisión de los resultados facilita una buena vigilancia de las resistencias que

surgen en nuestro entorno, ya que implica el rastreo de los fenotipos de sensibilidad de las

bacterias que se encuentran dentro de una institución determinada (especialmente en

hospitales), aglutinadas en localizaciones geográficas específicas (regional, nacional o

internacional). A esto se le puede añadir la publicación periódica de los fenotipos de


- 129 -

sensibilidad con los datos de vigilancia epidemiológica y las pautas actualizadas del

tratamiento empírico por síndromes clínicos y/o lugares de adquisición de la infección.

Comunicación fluida entre el microbiólogo y el facultativo clínico

Finalmente, la comunicación entre el microbiólogo y el usuario clínico, especialista

o no en enfermedades infecciosas, debe ser continua, estrecha y dinámica.

En los casos de fenotipos frecuentes, obtenidos en las pruebas de sensibilidad para

cada aislamiento bacteriano, se informa al médico mediante un listado de agentes

antibióticos con la categoría de uso clínico, sensible, intermedio o resistente, para cada

agente. A medida que los perfiles de resistencia y sus mecanismos subyacentes se vuelven

más variados y complejos, el facultativo especialista debe asegurar que los datos de

sensibilidad se comunican con claridad y precisión, de forma que se asegure la atención del

paciente y el uso de antibióticos idóneos mediante notas explicativas que señalen con

claridad el uso recomendado del tratamiento. Si el laboratorio no dispone de los medios

para emitir estos mensajes de forma fiable (por ordenador o escrito), se debe establecer una

política de comunicación directa con el clínico, por teléfono o personalmente.

La comunicación directa entre el facultativo especialista en Microbiología y el

facultativo clínico que atiende al paciente “a pie de cama”, usando una herramienta

informática automatizada, y que ha sido el objetivo principal de nuestro estudio, puede

considerarse como una herramienta útil que facilita la comunicación rápida y directa entre

ambos, mejorando las posibilidades terapéuticas del paciente, que es el beneficiario real de

esta actuación.

Discusión

- 130 -

RELEVANCIA DEL SISTEMA PROPUESTO PARA LA MONITORIZACIÓN DE

LAS RESISTENCIAS BACTERIANAS LOCALES

El estudio de las relaciones entre el consumo de antibióticos y la resistencia

bacteriana es un tema de gran interés. Estas relaciones se han puesto de manifiesto en

numerosos trabajos, tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario (Coenen y cols.,

2007; Maortua y cols., 2009).

En un estudio realizado en el Hospital San Cecilio de Granada, que por sus

características y cercanía al Complejo Hospitalario Torrecárdenas, podemos considerarlo

como un ejemplo de lo que podría estar ocurriendo en el hospital almeriense, se concluyó

que, de forma estadísticamente significativa, existía una relación inversa entre el consumo

de antibióticos, tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario, y la sensibilidad de S.

aureus a los mismos, es decir, a mayor consumo, hubo menor porcentaje de aislados

sensibles, al menos, en esta especie bacteriana (Sorlózano y cols., 2009).

Tanto en el trabajo citado, como en otros de ámbito geográfico cercano (Abasolo

Osinaga y cols., 2005), el grupo de antibióticos más dispensado fueron los betalactámicos,

fundamentalmente las penicilinas asociadas a un inhibidor de betalactamasas y, entre éstas,

principalmente, la combinación amoxicilina/clavulánico. Dicha combinación representa,

aproximadamente, el 50% del consumo de penicilinas, tanto en España, como en otros

países, como especifica el estudio europeo ESAC (European Surveillance of Antimicrobial

Consumption) (Ferech y cols., 2006).

A los betalactámicos, le siguen, de lejos, los macrólidos y las fluorquinolonas. Así,

en el estudio de Cars y cols. (2001) se puso de manifiesto que, tanto para España, como

para el resto de países incluidos en el estudio, el 65% de los antibióticos dispensados


- 131 -

pertenecían al grupo de los betalactámicos, reduciéndose el consumo hasta un 18% para

macrólidos-lincosamidas y un 7,6% para quinolonas.

En el estudio de Granada, sin embargo, el consumo de fluorquinolonas superó al de

macrólidos, lo cual podría estar contribuyendo a la aparición de resistencias, ya que

diferentes estudios han demostrado la alta capacidad de selección de mutantes resistentes,

principalmente en el caso de fluorquinolonas y de cefalosporinas (Borner y cols., 1986;

Muller y cols., 2003; Thomas y cols, 1998; Westh y cols., 2004). Incluso, algunos autores,

llegan a la conclusión de que el volumen de consumo de fluorquinolonas podría ser el

mayor factor predictivo de resistencia de S. aureus a meticilina en el ámbito hospitalario y

este hecho podría también ser trasladado a la comunidad (MacDougall y cols., 2005).

Por otro lado, la resistencia a macrólidos podría relacionarse con el elevado

consumo de este grupo de antibióticos en el ambiente extrahospitalario, ya que el consumo

dentro del hospital es prácticamente irrelevante, en comparación con otros antibióticos,

mientras que, a nivel comunitario, se ha favorecido la extensión de su uso gracias a su fácil

posología. Esta preocupación por el elevado consumo comunitario de macrólidos es

compartida por otros investigadores (Solé-López y cols., 2004).

Es sabido que la mayoría de los antibióticos se prescriben en atención primaria,

siendo su manejo diferente del que ocurre a nivel hospitalario (Vander Stichele y cols.,

2006). La prescripción inadecuada, la dispensación no ajustada a las indicaciones

terapéuticas, el consumo no controlado, la ausencia de comisiones asesoras a nivel

extrahospitalario, etc., son algunos de los problemas que facilitan la aparición de

resistencias a este nivel (Pastor-Sánchez, 2006). El aumento de bacterias resistentes en este

ambiente comunitario, la facilidad con la que estas bacterias “llegan” al hospital y la

presencia de infecciones en instituciones de internamiento (residencias, asilos, etc),

Discusión

- 132 -

argumentan esta aseveración. Como ejemplos, con más clara implicación en el medio

extrahospitalario, destacan las enterobacterias productoras de BLEEs (Sorlózano y cols.,

2004) y S. aureus resistente a meticilina (SARM) (Cercenado y Ruiz de Gopegui, 2008).

Podemos decir que, como en los hospitales el control del uso de antibióticos está

más restringido, en el ámbito extrahospitalario la correlación entre consumo y resistencia

será mayor, como demuestra el estudio de Granada (Sorlózano y cols., 2009). Además, éste

es un punto a tener en cuenta, ya que existe un modelo matemático propuesto por Lipsitch

y cols. (2000) que demuestra que si queremos implantar medidas correctoras del uso de

antibióticos y que éstas influyan positivamente en las resistencias bacterianas, en el caso

hospitalario, obtendremos resultados en semanas o meses, mientras que en la comunidad

serán necesarios periodos más largos para obtener esos mismos resultados.

Por tanto, es necesario conocer con el máximo detalle el consumo de antibióticos

para poder implementar estrategias que permitan obtener políticas antibióticas óptimas,

que reduzcan el nivel de resistencias y, por tanto, que optimicen los resultados terapéuticos

(Cars y cols., 2001).

Dentro de un mismo hospital, además, podemos tener diferentes áreas con tasas de

resistencia antibiótica distintas. Así, por ejemplo, en las Unidades de Cuidados Intensivos

o en las Unidades de Enfermedades Infecciosas la presión selectiva, en un entorno de

trabajo muy restringido, es muy alta y, por tanto, es frecuente que nos encontremos con

mayores tasas de resistencia (Cantón y Cobo, 2009).

Las políticas encaminadas, por tanto, a la reducción de las resistencias bacterianas a

los antibióticos y a la disminución en la aparición de nuevos patógenos resistentes a

múltiples antibióticos, tanto nosocomiales como comunitarios, pasan, según la propia

OMS, por, entre otros (World Health Organization, 2001):


- 133 -

• Educar a los pacientes, y a la comunidad en general, en el uso adecuado de los

antibióticos.

• Mejorar la utilización de antibióticos mediante la supervisión y el fomento de prácticas

clínicas, especialmente de las estrategias de diagnóstico y de tratamiento.

• Evaluar las prácticas de prescripción y dispensación, y recurrir a grupos de pares o a

comparaciones con referencias externas para dar retroinformación y respaldar las

prácticas de prescripción de antibióticos adecuadas.

• Fomentar la formulación y la aplicación de directrices y de algoritmos de tratamiento

para promover un uso adecuado de los antibióticos.

• Habilitar a los responsables de los formularios de medicamentos de modo que tengan la

autoridad de limitar la prescripción de antibióticos con indicaciones terapéuticas muy

restringidas y precisas.

• Establecer programas de control de las infecciones nosocomiales en base a las prácticas

óptimas disponibles, que puedan tratar eficazmente la resistencia a los antibióticos en

los hospitales y velar porque todas las instituciones sanitarias tengan fácil acceso a

ellos.

• Crear comités de expertos en los hospitales sobre el manejo de antibióticos que puedan

supervisar el uso de éstos en sus propios centros.

• Formular y actualizar periódicamente directrices para el tratamiento y la profilaxis con

antibióticos, así como formularios específicos hospitalarios.

• Observar el uso de antibióticos, principalmente su consumo y pautas de administración,

y remitir los resultados de esta vigilancia a las personas que prescriben dichos fármacos.

Discusión

- 134 -

• Garantizar que la información de resultados emitidos por el laboratorio quede

perfectamente recogida en una base de datos, que permita su aprovechamiento para la

elaboración de informes sobre la vigilancia de las pautas de resistencias de los agentes

patógenos bacterianos y las infecciones comunes, que resulten útiles tanto desde un

punto de vista clínico como epidemiológico, y que se remitan los resultados a las

personas que prescriben y al programa de control de infecciones nosocomiales.

Precisamente, atendiendo de forma clara a esta última directriz, el presente trabajo

ha conseguido establecer una herramienta que, a “tiempo real”, recomienda al facultativo

clínico, tanto de la Unidad de Cuidados Intensivos como de la Unidad de Enfermedades

Infecciosas del Complejo Hospitalario Torrecárdenas (unidades que han pilotado el

estudio), el tratamiento antibiótico empírico más adecuado para la situación clínica del

paciente y el proceso infeccioso que padece. De esta forma, aprovechando el registro en la

base de datos, tal y como recomienda la OMS, se consigue un uso apropiado del

antibiótico en relación a los fenotipos de resistencia bacterianos más frecuentemente

aislados en el foco infeccioso en cuestión y en el área hospitalaria de la que se trate. La

evaluación de este sistema, en lo que se refiere a la posibilidad de reducir los porcentajes

de aislamientos resistentes y la disminución del tiempo de estancia hospitalaria del

paciente, no han sido objetivos de este trabajo, sin embargo, es de esperar, que, cuando

haya transcurrido el tiempo suficiente para poder evaluar esta herramienta de apoyo al

tratamiento antibiótico empírico, ambos parámetros señalados reflejen un efecto positivo

en el uso del mismo.


- 135 -

RELEVANCIA DEL SISTEMA PROPUESTO PARA LA CORRECTA

PRESCRIPCIÓN DE TRATAMIENTOS ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS

La importancia crucial de los tratamientos empíricos adecuados y precoces en

pacientes críticos ha sido demostrada en diferentes estudios publicados hasta la fecha,

basados en términos de pronósticos clínicos, días ahorrados de ingreso hospitalario,

disminución de las tasas de mortalidad y ahorro importante de costes sanitarios (Soo Hoo y

cols., 2005).

La mayoría de estos trabajos se llevan a cabo en UCIs y, generalmente, sobre dos

patologías infecciosas: neumonías hospitalarias, en general, y neumonías adquiridas por

ventilación mecánica, en particular. Los resultados se expresan mediante la comparación

de las curvas de supervivencia, obtenidas a partir de los tratamientos empíricos basados en

las guías de resistencias locales y aquellos que siguen criterios clínicos habituales para la

selección de los antibióticos.

Por un lado, se evidencia el mayor grado de adecuación de las guías de resistencia

locales en la elección de los antibióticos empíricos, y por otro, el aumento de las tasas de

supervivencia de los pacientes con tratamientos dirigidos según estas guías que, aún siendo

muy variables, en algunos casos puede llegar hasta una reducción significativa de la

mortalidad de 10 puntos porcentuales (Ibrahim y cols., 2000; Kollef y cols, 1999;

Leibovici y cols., 1998).

En función de los hábitos de utilización de antibióticos locales, problemas

particulares de resistencias bacterianas, así como los recursos disponibles que pueden

variar en las distintas instituciones hospitalarias, las estrategias para la instauración de un

tratamiento empírico adecuado deben apoyarse en la educación sanitaria para la correcta

aplicación de las guías terapéuticas, que contribuyan a dispensar pautas y dosis controladas

Discusión

- 136 -

de antibióticos, a realizar “desescaladas” sistemáticas y argumentadas de antibióticos (de

mayor a menor espectro antibiótico, ganando en menor toxicidad y mejor PK/PD) y

basadas en los resultados del estudio microbiológico (incluida la interpretación de los

antibiogramas) (Carratalá y cols., 2006). Además se debe instaurar un plan sistemático de

reconversión de terapia parenteral a oral en todos aquellos casos en que lo permita la

situación clínica basal del paciente y se disponga de un antibiótico eficaz para administrar

por vía oral, algo que hoy en día es muy plausible.


- 137 -

ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO MICROBIANO

Según los datos obtenidos en el presente estudio, como ocurre en el resto de

Laboratorios de Microbiología del país, las muestras de origen urinario, las respiratorias de

vías bajas y los hemocultivos, representan la mayoría de los diagnósticos microbiológicos

clínicos de origen bacteriano. Esto se correlaciona directamente con la alta incidencia de

infecciones respiratorias de vías bajas y urinarias, a las que se añaden las bacteriemias en el

ámbito hospitalario debido a que cualquier tipo de proceso infeccioso de origen bacteriano

puede cursar con bacteriemias potencialmente detectables.

Por un lado se observó una gran variabilidad de los fenotipos de sensibilidad a los

antibióticos de las bacterias aisladas en las diferentes áreas hospitalarias. Aunque se han

sintetizado en aquellas gráficas más representativas de esta situación epidemiológica, en

casi todos los casos se encontraron diferencias en sensibilidad para los diferentes

antibióticos. Esto viene a confirmar el planteamiento actual sobre la necesidad de manejar

mapas locales de resistencias para la elección de los tratamientos antibióticos empíricos.

Se seleccionaron dos ámbitos de aplicación de las guías electrónicas (UCI y UEI)

que como se refleja en el estudio epidemiológico previo, presentaron diferencias muy

significativas en las sensibilidades de los microorganismos estudiados.

Discusión

- 138 -

ANÁLISIS DEL COMPORTAMIENTO DE LAS GER

El objetivo final de las GER es su utilización como herramienta de uso clínico. Para

ello, y debido a que se trata de una experiencia piloto, se seleccionaron sólo dos unidades

funcionales del CHT de Almería cuyos médicos están muy habituados con el manejo de

antibióticos en la práctica clínica diaria. Aunque el objeto de este estudio se ha centrado en

la metodología y diseño de las GER, actualmente se está llevando a cabo una evaluación

rigurosa sobre su utilización e impacto clínico (resultados aún no disponibles).

En el entorno WEB de las GER existe la posibilidad de guardar la gráfica cualquier

día que se quiera en un archivo .pdf, quedando registrada la fecha y la hora en la que se

realiza esa operación. Esto permite hacer, fácilmente, seguimientos temporales de las

resistencias y utilizar directamente las gráficas para comunicaciones, pósteres u otro tipo

de publicaciones. Además, también permite la impresión directa del documento, que puede

ser muy útil para la elaboración de presentaciones o emisión de informes epidemiológicos.

A pesar de que todo el proceso de actualización y volcado a la WEB es totalmente

automático, existe un control de actualizaciones (una carpeta llamada “repositorio”) que

permite comprobar la fecha y la hora de la última actualización de cada formulario o GER.

En el caso de que hubiese fallado la actualización por cualquier motivo, se puede hacer de

forma manual, para lo que sólo hace falta abrir la base Access y se ejecutará

simultáneamente la macro de actualización.

Probablemente, en el marco de un estudio en el que participan un gran número de

profesionales, las sesiones frecuentes y continuadas de formación para el manejo del

programa, sea una de las claves fundamentales para el éxito final en los resultados. Sin

embargo, si un programa informático similar se instaura en un hospital sin acompañarse de

un importante soporte de “formación/entrenamiento” continuado para su correcta


- 139 -

utilización, los facultativos encontrarían dificultades para realizarlo y, en muchos casos,

acabarían adoptando los criterios clínicos que venían utilizando hasta el momento.

Por eso, previa y posteriormente a la instalación de las GER en UCI y UEI se

realizaron varias sesiones formativas dirigidas a los facultativos que trabajan en estos

servicios. Dado que la accesibilidad y el manejo son totalmente intuitivos y no requieren

un aprendizaje específico, la formación se centró en el abordaje de los perfiles de

sensibilidad como estrategia para seleccionar el o los antibióticos más idóneos y/o activos

para cada paciente con un proceso infeccioso determinado y en un área hospitalaria de

trabajo concreta. También se dedicó parte de la formación a estrategias específicas para

“desescalar” antibióticos (de mayor a menor espectro antibacteriano) cuando se dispusiese

de un resultado microbiológico de identificación y antibiograma.

CONCLUSIONES


- 143 -

1. En el Complejo Hospitalario Torrecárdenas se han desarrollado dos guías electrónicas

de resistencias bacterianas locales como estrategia para la optimización de los

tratamientos antibióticos empíricos. Dichas guías han sido creadas en dos entornos web

diferentes, uno para la Unidad de Cuidados Intensivos, con acceso

http://pcmicro2:82/uci/ y otro para la Unidad de Enfermedades Infecciosas, cuyo acceso

es http://pcmicro2:82/inf/.

2. Estas guías se actualizan diariamente, de forma automática, en un tiempo inferior a un

minuto, gracias a un programador de tareas. De forma simultánea, estas guías

actualizadas sustituyen a las existentes hasta ese momento en el acceso web

correspondiente, sin intervalo de demora alguno.

3. Las guías permiten la toma de decisiones terapéuticas, tanto en la Unidad de Cuidados

Intensivos como en la Unidad de Enfermedades Infecciosas, en relación a los fenotipos

de resistencia bacterianos más frecuentemente aislados en el foco infeccioso en cuestión

y en cada una de estas áreas hospitalarias.

4. Estas guías deben considerarse como una herramienta que facilita la comunicación

rápida y directa entre el microbiólogo y el facultativo especialista clínico, mejorando las

posibilidades terapéuticas del paciente, que es el beneficiario real de esta actuación.

Conclusiones

- 144 -

5. El sistema, además, aporta información al Servicio de Medicina Preventiva,

permitiendo, a través de éste, un adecuado control de las infecciones emergentes y

reemergentes.

6. Por último, el presente trabajo ha conseguido establecer una herramienta que, a “tiempo

real”, recomienda al facultativo clínico el tratamiento antibiótico empírico más

adecuado para la situación clínica del paciente y el proceso infeccioso que lo afecta,

aprovechando los registros de la base de datos del Laboratorio de Microbiología.

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PROPUESTA DE UNA GUÍA ELECTRÓNICA DE ...hera.ugr.es/tesisugr/18596599.pdfresistencias de los que disponen sólo permiten obtener una visión muy global en dicha comunidad (Muñoz