PROPOSTA DE SEGURO DE ACIDENTES DE TRABALHO & DOENÇAS FROFISSIONAIS

Tomador de Seguro

Telefone:

Nome:..............................................................................................................................

Morada:............................................................................................................................

Localidade:........................................................................................................................

Fax:

Caixa Postal:

Entidade:

Natureza da Actividade:

Contrato

Início

(dia/mês/ano)

Vencimento

(dia/mês/ano)

Por ano e seguintes

Taxa aplicada ao Contrato

%

Modalidade de Pagamento Pagamento dos Prémios

Anual

Semestral

Trimestral

Mensal

Avaliação de Riscos Dê todos os detalhes

1. A empresa está regularmante constituída?

Não Sim

2. Estão abrangidos todos os empregados?

Não Sim

3. São cumpridas todas as normas e regulamentos de segurança em vigor para a actividade?

Não Sim

4. A activiade da empresa é desenvolvida no domícilio de uma das pessoas seguras?

Não Sim

5. A companhia faz uso de matérias explosivas, corrosivas,

inflamáveis, tóxicas ou outras matérias perigosas, incluíndo soldadura?

Não Sim

6. Executa trabalhos, ainda que esporadicamente, a mais de 5 metros de altura ou 2 metros de profundidade?

Não Sim

Modalidade do Seguro

Prémio variável As folhas de salário deveram ser enviadas à GA Angola Seguros, SA até ao dia 15 do mês seguinte a que dizem respeito

Prémio fixo com nomes

Valor Seguro

Montante de salário annual AKZ

Montante de salário annual USD

(Indica o valor previsível das remunerações anuais, subsídios de férias, de natal e todas as remunerações que revistam carácter de regularidade. Juntar obrigatoriamente cópia da última folha de férias ou relação completa dos empregados. Se trata de entidade em início de actividade)

PESSOAS A ASSEGURAR Nº /Nome da pessoa assegurar Profissão Salário mensal bruto 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14 15.

Todos os funcionários afectos a companhia contratualmente devem ser incluídos no interior da lista Categoria: A = aprendiz; P=praticante; E = estagiário

Alguma das pessoas assegurada é seu famíliar?

Indique n.º pessoas e grau de parentesco

Não Sim

Alguma das pessoas assegurada é menor de 18 anos?

Indique n.º de pessoas segura

Não Sim

Alguma das pessoas assegurada trabalha aos domingos e feriados? E fora das horas normais de expediente? E por turnos?

Indique n.º pessoa segura e dê todos os detalhes Não Sim

Alguma das pessoas segurada faz deslocações em serviços?

Indique n.º da pessoa segura e meio de transporte

Não Sim utilizado

Alguma das pessoas asseguradas tem uma incapacidade física ou mental?

Indique n.ºde passoa segura e grau/tipo de

Não Sim incapacidade

Alguma das pessoas seguras faz deslocaçoes ao estrangeiro por período superior a 15 dias?

Indique n.º de pessoa segura

Não Sim

Contratos Anteriores 1. Alguns dos riscos ou garantias propostas estão ou já estiveram cobertos, total ou parcialmente, por algum contrato de seguro?

Não Sim Se sim indica ........................................................................................................................... (Seguradora/nº da Apólice/ Período de seguro)

2. Em relação aos mesmo existem quaisquer débito em atraso?

Não Sim Se sim indica ...........................................................................................................................

3. Já alguma seguradora: a) Rejeitou alguma proposta sua? Não Sim .................................................................................. b) Se recusou a renovar a sua apólice? Não Sim .................................................................................. c) Anulou uma apólice? Não Sim ..................................................................................

4. Quer o proponente, quer os directores da empresa já alguma vez celebraram contratos com credores ou foram declarados

falidos? Não Sim .................................................................................................................................

5. Manténm um conjunto conpleto de registos contabílisticos auditados reflectindo fiel e correctamente as actividades comerciais?

Não Sim ...........................................................................................................................................................................

Declaração Declaro que as informações foram prestadas com exactidão, boa fé e veracidade e assumo integral responsabilidade pelas mesmas. Comprometo-me ainda a informar imediatamente a Seguradora de quaisquer alterações materiais posteriores a estas declarações sob pena de responder eu próprio por perdas e danos. Declaro ainda que, na eventualidade das informações e dados terem sido preenchidos por uma pessoa que não eu próprio, essa pessoa terá agido na qualidade de meu representante para esse fim e para qualquer efeito são tidas como escritas de meu próprio punho. Declaro ter tomado conhecimento prévio das condições Gerais e Especiais do Segurado, as quais farão parte integrante da apólice, correspondente a esta proposta, e que no todo formam a base de contrato entre a Seguradora e eu. Estou ciente e de acordo que a seguradora tem o prazo de 15 dias contados do protocolo da Proposta de Seguro ou da relação mensal, para se manifestar sobre a concretização ou não do seguro. Concordo ainda em aceitar uma apólice, sujeito às condições normais e particulares impostas pela Seguradora e constantes dessa mesma apólice e em liquidar os prémios que dessa decorram. O Seguro ora proposta será administrado pelo tomador de Seguro identificado abaixo, a quem concedo poderes para agir em meu nome, quanto às obrigações do segurado previstas nas Condições Gerais e Particulares do Seguro.

......................................, aos........./........./20........ Assinatura ....................................................... Cargo ................................................... Agência........................................................... Sucursal da Empresa.................................