Proposal Pinjaman

LAMPIRAN

PROPOSALEKONOMI BERGULIR

No:03/UPK-PPMK/2013KSM

GAJAH DUDUK

UPK BKM

: BARU MANDIRI

KELURAHAN

: KISARAN BARU

KABUPATEN

: ASAHAN

PROPINSI

: SUMUT

UPK-BKM BARU MANDIRI

KEL/DES : KISARAN BARU

PERMOHONAN DAN KEPUTUSAN PEMBERIAN PINJAMAN

A. Didisi oleh Ketua KSM Calon PeminjamNomor urut: 03

Nama KSM: GAJAH DUDUK

Nama ketua KSM: Wina Maysyaro

Alamat: Jln. Diponegoro gg PerakKecamatan: Kota Kisaran BaratKabupaten: AsahanBertindak untuk dan atas nama seluruh anggota kelompok KSM GAJAH DUDUK. Alamat Jln. Diponegoro gg Perak Kel.Kisaran Baru Mengajukan permohonan pinjaman/kredit sebesar Rp. 25.000.000,- Terbilang ( Dua Puluh Lima Juta Rupiah ) Untuk memenuhi kebutuhan tambahan modal usaha sejumlah 5 ( Lima ) orang anggota.

Sejumlah pinjaman/kredit tersebut akan kami kembalikan dalam jangka waktu 24 (Dua puluh empat) bulan, dengan system angsuran pokok beserta jasanya.Bersama ini kami lampirkan:

1. Photo copy KTP 5 ( Lima ) orang anggota yang mengajukan pinjaman

2. Format Formulir usulan kegiatan Ekonomi.(dilampiri BUKA)

3. Pernyataan kesediaan Tanggung Renteng

4. Berita Acara Pembentukan KSM GAJAH DUDUK B. Pertimbangan Petugas Kredit (Diisi oleh UPK)

NONamaPenghasilanBiayaKempuan BayarUsuln PnjmnJgk Wkt

1.Wina Maysyaro2.150.0001.400.000750.0005.000.00024 bln

2.Sri Wagijantini3.300.0002.500.000800.0005.000.00024 bln

3.Syawiyah1.700.000900.000800.0005.000.00024 bln

4.Julaika1.700.000900.000800.0005.000.00024 bln

5.Saidatul Ayan2.300.0001.500.000800.0005.000.00024 bln

C. Keputusan Pemberian Pinjaman (Diisi oleh Manager UPK)No.NamaBesar PnjmnJK.WktJml.AngsrnKeterangan

1.Wina Maysyaro5.000.00024 bln284.000

2.Sri Wagijantini5.000.00024 bln284.000

3.Syawiyah5.000.00024 bln284.000

4.Julaika5.000.00024 bln284.000

5.Saidatul Ayan5.000.00024 bln284.000

Kisaran 08 Januari 2013 MANAGER UPK PETUGAS UPK KETUA KSM

( WIDI ASTUTI ) ( HAFIZIL ARFAH ) ( WINA MAYSYARO ) BLANKO USULAN KREDIT ANGGOTAA. IDENTITAS ANGGOTA

Nama: Wina MaysyaroNama KSM: GAJAH DUDUKJenis Kelamin: WanitaAlamat KSM: Jl. DiponegoroUmur: 52 thn gg Perak Lk VStatus Perkawinan: KawinStatus dalam KSM: KetuaJml. Tanggungan: 1 OrangModal yang dibutuhkan: Rp 8.000.000Alamat: Jl. DiponegoroKredit yang diajukan: Rp 5.000.000Alamat: Lk.VRencana Angsuran: 24 kali/BlnB. INFORMASI USAHA 1. Jenis Usaha: yg ada sekarang :Dagangyg akan dilakukan :2. Putaran uasaha: harianMingguanBulananMusiman3. Rata2 Penj/prod: Rp. 100.000Rp Rp. Rp.

4. Sitem Penjualan: Pesanan Dijual Langsung

Pengecer

5. Daerah Pemsrn: saat ini :Lk. VIIyg direncanakan : Kel.Kis.Baru6. Adakah Usaha sejenis di wilayah pemasaran tersebut? Ya

Tidak7. Pengalaman usaha () Bulan

(5) TahunC. POSISI KEUANGAN USAHA PER Tgl: Bln: Thn: 1. Uang tunai (kas)

Rp.1.000.000,- 2. Tabungan / simpanan

Rp. 750.000,- 3. Tagihan / piutang

Rp.

- 4. Persediaan Brg Dagangan / Bhn Baku

Rp.1.000.000,- 5. Harta tetap untuk usaha Peralatan

Rp. 1.000.000,- Bangunan

Rp. 25.000.000,- Tanah

Rp. 15.000.000,- 6. Hutang-hutang

Rp. 550.000,- 7. Modal sendiri (jumlah 1 s/d 5 minus 6) Rp. 43.200.000,- C. LABA RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)

1. Penerimaan ( hasil Penjualan)

Rp. 3.000.000,- 2. Pengeluaran Pembelian Barang Dagang/Bhn Baku Rp. 1.000.000,- Biaya lain-lain

Rp. 100.000,- Angsuran Kredit (jika ada kredit sblmnya Rp. 250.000,-3. Laba rugi (1 minus 2)

Rp. 1.650.000,- D. Pendapatan dari sumber lain

Rp. 500.000,-

E. Biaya untuk keluarga / rumah tangga Rp. 1.400.000,- F. Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulanSetelah ada penambahan modal?

Rp. 750.000,- Mengetahui, Menyetujui Pemohon

Ketua KSM Suami / Istri

( WINA MAYSYARO ) ( ) ( WINA MAYSYARO )

) coret salah satuBLANKO USULAN KREDIT ANGGOTA

C. IDENTITAS ANGGOTA

Nama: Sri WagijantiniNama KSM: GAJAH DUDUKJenis Kelamin: WanitaAlamat KSM: Jl. DiponegoroUmur: 42 thn gg Perak Lk VStatus Perkawinan: KawinStatus dalam KSM: SekertarisJml. Tanggungan: 2 OrangModal yang dibutuhkan: Rp 8.000.000

Alamat: Jl. DiponegoroKredit yang diajukan: Rp 5.000.000

Alamat: Lk.VRencana Angsuran: 24 kali/Bln

D. INFORMASI USAHA 1. Jenis Usaha: yg ada sekarang :Dagangyg akan dilakukan :

2. Putaran uasaha: harianMingguanBulananMusiman

3. Rata2 Penj/prod: Rp. 130.000Rp Rp. Rp.


Pengecer

5. Daerah Pemsrn: saat ini :Lk. VIIyg direncanakan : Kel.Kis.Baru

6. Adakah Usaha sejenis di wilayah pemasaran tersebut? Ya

Tidak

7. Pengalaman usaha () Bulan

(8) Tahun

C. POSISI KEUANGAN USAHA PER Tgl: Bln: Thn: 8. Uang tunai (kas)

Rp.2.000.000,-

9. Tabungan / simpanan

Rp. 750.000,-

10. Tagihan / piutang

Rp.

-

11. Persediaan Brg Dagangan / Bhn Baku

Rp. 500.000,-

12. Harta tetap untuk usaha Peralatan

Rp. 2.000.000,-

Bangunan

Rp. 60.000.000,-

Tanah

Rp. 20.000.000,-

13. Hutang-hutang

Rp. 600.000,-

14. Modal sendiri (jumlah 1 s/d 5 minus 6) Rp. 84.650.000,-

G. LABA RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)


Rp. 3.900.000,-

5. Pengeluaran

Pembelian Barang Dagang/Bhn Baku Rp.2.000.000,-

Biaya lain-lain

Rp. 200.000,-

Angsuran Kredit (jika ada kredit sblmnya Rp. 400.000,-6. Laba rugi (1 minus 2)

Rp. 1.300.000,-

H. Pendapatan dari sumber lain

Rp. 2.000.000,-

I. Biaya untuk keluarga / rumah tangga Rp. 2.500.000,- J. Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulanSetelah ada penambahan modal?



( WINA MAYSYARO ) ( ) ( SRI WAGIJANTINI )


E. IDENTITAS ANGGOTA

Nama: SyawiyahNama KSM: GAJAH DUDUKJenis Kelamin: WanitaAlamat KSM: Jl. DiponegoroUmur: 78 thn gg Perak Lk VStatus Perkawinan: KawinStatus dalam KSM: BendaharaJml. Tanggungan: - OrangModal yang dibutuhkan: Rp 8.000.000

Alamat: Jl. DiponegoroKredit yang diajukan: Rp 5.000.000

Alamat: Lk.VRencana Angsuran: 24 kali/Bln

F. INFORMASI USAHA 1. Jenis Usaha: yg ada sekarang :Dagangyg akan dilakukan :




Pengecer



Tidak


(5) Tahun


Rp. 4.500.000,-


Rp. 750.000,-


Rp.

-


Rp.2.000.000,-


Rp. 500.000,-

Bangunan

Rp. 45.000.000,-

Tanah

Rp. 15.000.000,-

20. Hutang-hutang

Rp. 450.000,-


K. LABA RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)


Rp. 4.500.000,-

8. Pengeluaran

Pembelian Barang Dagang/Bhn Baku Rp. 2.000.000,-

Biaya lain-lain

Rp. 300.000,-

Angsuran Kredit (jika ada kredit sblmnya Rp. 500.000,-9. Laba rugi (1 minus 2)

Rp. 1.700.000,-

L. Pendapatan dari sumber lain

Rp. -

M. Biaya untuk keluarga / rumah tangga Rp. 900.000,- N. Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulanSetelah ada penambahan modal?



( WINA MAYSYARO ) ( ) ( SYAWIYAH )


G. IDENTITAS ANGGOTA

Nama: JulaikaNama KSM: GAJAH DUDUKJenis Kelamin: WanitaAlamat KSM: Jl. DiponegoroUmur: 32 thn gg Perak Lk VStatus Perkawinan: KawinStatus dalam KSM: Anggota

Jml. Tanggungan: 2 OrangModal yang dibutuhkan: Rp 8.000.000

Alamat: Jl. CokroaminotoKredit yang diajukan: Rp 5.000.000

Alamat: Lk.IIRencana Angsuran: 24 kali/Bln

H. INFORMASI USAHA 1. Jenis Usaha: yg ada sekarang :Dagangyg akan dilakukan :




Pengecer



Tidak


(5) Tahun


Rp.1.000.000,-


Rp. 750.000,-


Rp.

-


Rp.1.000.000,-


Rp. 1.000.000,-

Bangunan

Rp. 35.000.000,-

Tanah

Rp. 15.000.000,-

27. Hutang-hutang

Rp. 500.000,-


O. LABA RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)


Rp. 3.000.000,-

11. Pengeluaran

Pembelian Barang Dagang/Bhn Baku Rp. 1.000.000,-

Biaya lain-lain

Rp. 300.000,-

Angsuran Kredit (jika ada kredit sblmnya Rp. -12. Laba rugi (1 minus 2)

Rp. 1.700.000,-

P. Pendapatan dari sumber lain

Rp. -

Q. Biaya untuk keluarga / rumah tangga Rp. 900.000,- R. Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulanSetelah ada penambahan modal?



( WINA MAYSYARO ) ( M. TAUFIK GUNAWAN ) ( JULAIKA )


I. IDENTITAS ANGGOTA

Nama: Saidatul AyanNama KSM: GAJAH DUDUKJenis Kelamin: WanitaAlamat KSM: Jl. DiponegoroUmur: 47 thn gg Perak Lk VStatus Perkawinan: KawinStatus dalam KSM: Anggota

Jml. Tanggungan: 2 OrangModal yang dibutuhkan: Rp 8.000.000

Alamat: Jl. WahidinKredit yang diajukan: Rp 5.000.000

Alamat: Lk.IIIRencana Angsuran: 24 kali/Bln

J. INFORMASI USAHA 1. Jenis Usaha: yg ada sekarang :Dagangyg akan dilakukan :




Pengecer



Tidak


(5) Tahun


Rp. 500.000,-


Rp. 750.000,-


Rp.

-


Rp.2.000.000,-


Rp. 500.000,-

Bangunan

Rp. 25.000.000,-

Tanah

Rp. 15.000.000,-

34. Hutang-hutang

Rp. -


S. LABA RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)


Rp. 3.000.000,-

14. Pengeluaran

Pembelian Barang Dagang/Bhn Baku Rp.2.000.000,-

Biaya lain-lain

Rp. 200.000,-

Angsuran Kredit (jika ada kredit sblmnya Rp. -15. Laba rugi (1 minus 2)

Rp. 800.000,-

T. Pendapatan dari sumber lain

Rp. 1.500.000,- U. Biaya untuk keluarga / rumah tangga Rp. 1.500.000,- V. Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulanSetelah ada penambahan modal?



( WINA MAYSYARO ) ( SYAIFUL HASBI ) ( SAIDTUL AYAN )

) coret salah satuSURAT PERJANJIAN PINJAMANNo: 03/UPK-PPMK/2013Pada hari ini : Selasa 08 Januari 2013Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIDI ASTUTIUmur : 33 ThnJabatan: Manager Unit Pengelola Keuangan (UPK) BARU MANDIRIDalam hal ini bertidak untuk dan atas nama UPK selaku pengelola dana bergulir dari Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) BARU MANDIRI

selanjutnya di sebut Pihak Pertama,

Nama:Wina Maysyaro Umur:52 TahunJabatan :Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) GAJAH DUDUKAlamat:Jl. Diponegoro gg Perak LK. V Kisaran BaruNama:Sri WagijantiniUmur:42 TahunJabatan :SekretarisAlamat:Jl. Diponegoro gg Perak LK. V Kisaran BaruNama:Syawiyah Umur:78 TahunJabatan :BendaharaAlamat:Jl. Diponegoro gg Perak LK. V Kisaran BaruNama:JuliakaUmur:32 TahunJabatan :AnggotaAlamat:Jl. Cokroaminoto Lk II Kisaran BaruNama:Saidatul AyanUmur:47 Tahun

Jabatan :Anggota

Alamat:Jl. Wahidin LK. III Kisaran BaruDalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan anggota kelompok : KSM GAJAH DUDUKSelanjutnya disebut Pihak Kedua.Pada pihak tetap dalam kedudukannya tersebut diatas dengan ini menyatakan bahwa ; ----- Pihak pertama telah memberikan pinjaman bergulir kepada pihak kedua dan pihak kedua menyatakan pula telah menerima uang pinjaman bergulir dari pihak pertama.-------- Para pihak telah setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian pinjam meminnjam dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut : -------------------------------Pasal 1Pihak Pertama telah memberikan pinjaman kepada pihak kedua seluruhnya berjumlah sebesar pokok pinjaman Rp 25.000.000,- ( Dua Puluh Lima Juta Rupiah), dengan perincian pokok pinjaman masing-masing sebagai berikut : 1. Wina Maysyaro Sebesar

Rp 5.000.000,- ( Lima Juta Rupiah )2. Sri Wagijantini Sebesar

Rp 5.000.000,- ( Lima Juta Rupiah )3. Syawiyah Sebesar

Rp 5.000.000,- ( Lima Juta Rupiah ) 4. Julaika Sebesar

Rp 5.000.000,- ( Lima Juta Rupiah ) 5. Saidatul Ayan Sebesar Rp.5.000.000,- ( Lima Juta Rupiah )Pasal 21. Pinjaman yang diterima oleh pihak kedua akan dipergunakan untuk kegiatan usaha dalam rangka meningkatkan pendapatan dan mutu kehidupan keluarga, masing masing anggota.2. Pihak Pertama berkewajiban mendampingi pihak kedua agar dapat menggunakan dana kreditnya untuk mengembangkan usaha, meningkatkan mutu kehidupan keluarga dan memperbaiki pengaturan keuangan keluarga. Dengan demikian, kredit dapat dibayar kembali secara lancar sambil tetap memberikan manfaat yang setinggi-tingginya bagi kemajuan ekonomi dan perkembangan seluruh anggota keluarga.

Pasal 3Atas pinjaman tersebut dikenakan Jasa 1,5% tetap per bulan dihitung dari pokok pinjaman mula-mula.Pasal 41. Seluruh pinjaman akan dibayar kembali dalam jangka waktu 24 bulan, terhitung mulan tanggal 2013 Sampai dengan tanggal 2014 dengan cara angsuran bulanan, baik pokok maupun bunganya yaitu pokok pinjaman sebesar Rp 1.420.000,- ditambah jasa pinjaman, pada setiap tanggal 30 selambat-lambatnya akhir bulan, sampai pinjaman tersebut lunas.Seluruh pinjaman akan dibayar kembali dalam jangka waktu 24 bulan dari tanggal sampai dengan tanggal 2013 Dengan cara angsuran sebanyak 24 x tiap akhir Bulan, setiap kali angsuran pokok pinjaman sebesar Rp 1.420.000 pembayaran angsuran pinjaman pada setiap tanggal 24 bulan Pertama Angsuran, selambat-lambatnya akhir bulan, sampai pinjaman tersebut lunas yaitu pada tanggal 30 jasa pinjaman dibayar setiap bulan selama jangka waktu pinjaman.2. Pihak Kedua diwajibkan untuk membayar angsuran pinjaman secara lancar sesuai jadwal yang ditentukan, sebagai cermin ketaatan hukum dan karakter yang baik dari pihak kedua.3. Apabila pihak kedua melakukan pembayaran angsuran dalam jumlah dan waktu yang tidak sesuai dengan yang diperjanjikan, maka pembayaran pihak kedua tersebut akan diperhitungkan dengan urutan sebagai berikut :- Pembayaran kewajiban jasa ------------------------ pembayaran tunggakan pokok --------------------- dan baru kemudian kewajiban pembayaran pokok untuk bulan yang berjalan.4. Pihak Kedua diharuskan menyetor dana tanggung renteng yang besar telah disepakati dan pembayarannya disatukan dalam pembayaran jasa pinjaman pada setiap kali membayar angsuran pinjaman. Dana tanggung renteng ini berlaku sebagai jaminan tunai apabila ada anggota yang tidak dapat memenuhi kewajibannya dalam mengangsur pinjamannya. Apabila angsuran dari seluruh anggota kelompok tersebut lancar, maka dana tanggung renteng ini akan dikembalikan kepada pihak kedua pada saat setelah kelunasan pembayaran pinjamannya.5. Pihak Kedua diharuskan menabung secara teratur di lembaga keuangan atau Bank terdekat baik secara individu maupun kelompok, dimana tabungan tersebut juga dapat berfungsi sebagai jaminan tunai apabila ternyata terjadi keterlambatan pembayaran angsuran dari jadwal yang disepakati dan dana tanggung renteng tersebut diatas tidak mencukupi. Buku tabungan pihak kedua diserahkan pada pihak pertama disertai surat kuasa dari pihak kedua kepada pihak pertama untuk menarik sebagian atau seluruh saldo tabungan tersebut dari bank atau lembaga keuangan pengelola tabungan tersebut untuk membayar keterlambatan angsuran pinjaman pihak kedua.Pasal 5Apabila terjadi perselisihan berkenaan dengan hak serta kewajiban yang timbul atas perjanjian pinjam meminjam ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai kata sepakat. Apabila tidak dapat dicapai kata sepakat, maka kedua belah pihak setuju akan diselesaikan di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Kabupaten/Kota di ..Demikian perjanjian pinjam meminjam ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, masing-masing pihak telah membubuhkan tanda tangan dalam surat perjanjian ini.Ditanda tangani di Kel/Desa Kisaran Baru 08 Januari 2013

Pihak PertamaPihak Kedua

( WIDI ASTUTI )( WINA MAYSYARO )

Manajer UPK( SRI WAGIJANTINI )( SYAWIYAH )( JULAIKA )( SAIDATUL AYAN )SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN TANGGUNG RENTENG DAN KUASA PEMINDAHAN TABUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para anggota kelompok KSM GAJAH DUDUK masing- masing sebagai pribadi, secara sadar dan sukarela menyatakan dengan penuh rasa tanggung jawab sanggup untuk saling menanggung kewajiban dari anggota kelompok yang tidak dapat memenuhi kewajiban membayar kembali pinjaman kepada UPK-BKM sebagaimana diperjanjikan dengan cara:

1. Memberikan kuasa kepada UPK-BKM untuk memindahbukukan simpanan jasa pada saat jatuh tempo angsuran kelompok di UPK sebesar kekurangan angsuran pokok dan jasa pada saat jatuh tempo.2. Memberikan kuasa kepada UPK-BKM untuk memindahbukukan seluruh saldo simpanan kelompok di UPK, guna menutup sisa kewajiban kelompok pokok dan jasa pinjaman yang telah jatuh tempo pelunasannya.

3. Apabila pemindahbukuan seluruh tabungan itu tidak mencukupi untuk melunasi sisa pokok dan jasa pinjaman yang telah jatuh tempo pelunasannya, maka:

a. Ketua/pengurus kelompok akan memindahbukukan tabungan pribadi anggota KSM atau menjual jaminan, anggota yang tidak memenuhi kewajiban tersebut dan akan memperhitungkan hasilnya untuk melunasi sisa pokok dan jasa jaminan. Kelebihan jumlah tersebut akan di kembalikan kepada yang bersangkutan.

b. Apabila anggota penunggak tidak memiliki jaminan atau hasil penjualan tidak mencukupi untuk melunasi sisa pokok dan jasa pinjaman, maka setiap anggota kelompok diwajibkan untuk membayar sama besarnya sisa kewajiban tersebut. Ketua/pengurus kelompok bertanggung jawab atas kelancaran penyetoran ini paling lambat sasuai batas waktu yang disepakati.

Demikian surat pernyataan kesanggupan tanggung renteng ini dibuat untuk dapat dipergunakan bilamana diperlukan.

Kisaran 08 Januari 2013NONAMAJAMINANNILAITANDA TANGAN

1.WINA MAYSYAROTanggung RentengRp. 750.000

2.SRI WAGIJANTINITanggung RentengRp. 750.000

3.SYAWIYAHTanggung RentengRp. 750.000

4.JULAIKATanggung RentengRp. 750.000

5.

SAIDATUL AYANTanggung RentengRp. 750.000

Penanggung Jawab KelompokWINA MAYSYAROKetuaBerita Acara Pembentukan KSM dan Formulir Pendaftaran KSMKota/Kabupaten:ASAHANNama KSM: GAJAH DUDUKKecamatan:KISARAN BARATAlamat Sekretariat: JL. DIPONEGORO LK VKelurahan/Desa:KISARAN BARUNama Ketua KSM: WINA MAYSYARONama LKM:BARU MANDIRIJumlah Anggota KSM: LIMAL : -P : 5Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari Selasa 08 Januari 2013 bertempat di Seretariat BKM, dihadiri oleh 7 orang, ditetapkan pembentukan KSM bernama GAJAH DUDUK dengan susunan seperti berikut ini :

NoNamaPosisi dalam KSMAlamat Tempat TinggalPekerjaanTanda Tangan

1WINA MAYSYAROKETUA JL. DIPONEGORO LK VDAGANG

2SRI WAGIJANTINISEKERTARISJL. DIPONEGORO LK VMENJAHIT

3SYAWIYAHBENDAHARAJL. DIPONEGORO LK VDAGANG

4JULAIKAANGGOTAJL. COKROAMINOTO LK IISABLON

5SAIDATUL AYANANGGOTAJL. WAHIDIN LK IIIDAGANG

Pembentukan KSM bernama GAJAH DUDUK ini telah didasarkan pada hasil-hasil pemetaan swadaya, PJM Pronangkis dan Rencana Tahunan Pronangkis, serta telah disusun kesepakatan-kesepakatan diantara semua anggota KSM untuk dijadikan petunjuk bersama diantara anggota yaitu berupa aturan main KSM dan kesepakatan kegiatan rutin KSM dalam bentuk ARISAN (misal; arisan anggota KSM, pertemuan rutin mingguan, dan sebagainya).

Apabila pernyataan dimaksud dikemudian hari terbukti tidak benar, maka kami bersedia dan sanggup menerima serta melaksanakan sanksi yang telah ditetapkan oleh Pedoman-pedoman P2KP maupun LKM.

Kisaran, 08 Januari 2013Yang Menyatakan Pembentukan,

1. ROJALI BUTAR-BUTAR ( . )2. HORAS MAIDA ( . )

3. WINA MAYSYARO ( . )4. SRI WAGIJANTINI ( . )

5. SYAWIYAH ( . )

6. JULAIKA ( ..)

7. SAIDATUL AYAN (...)Point VerifikasiKeteranganJustifikasi KelayakanProses pembentukan

KSM dan Jumlah

Anggota KSM (miskin)Proses Pembentukan, jumlah / AngkaAturan main KSMAda / TidakKesepakatan kegiatan

rutinAda / TidakNama anggota BKM

(Verifikasi)Nama :Ttd :Nama Relawan (yang

Fasilitasi)Nama :

Ttd :

Documents

Proposal Pinjaman