ProPosal Form | Borang Cadangan · Basic Cover / Perlindungan Asas: n BASIC n PRIME eAFYAH ... n Monthly / Bulanan n Yearly / Tahunan eAFYAH ENRICH n BASIC n PRIME n MAX Type of Product

ProPosal Form | Borang Cadangan

IMPORTANT NOTICE

Participant Takaful Agreement Pursuant to Labuan Islamic Financial Services and Securities Act 2010, if you are applying for this Takaful wholly for yourself/family/dependants, you have a duty to take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the questions in this Proposal Form. You must answer the questions in this Proposal Form fully and accurately.

Failure to take reasonable care in answering the questions may result in avoidance of your Agreement of Takaful, refusal or reduction of your claim(s), change of terms or termination of your Agreement of Takaful.

The above duty of disclosure shall continue until the time your Agreement of takaful is entered into, varied or renewed with us.

In addition to answering the questions in this Proposal Form, you are required to disclose any other matter that you know to be relevant to our decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied.

You also have a duty to tell us immediately if at any time after your Agreement of takaful has been entered into, varied or renewed with us any of the information given in this Proposal Form is inaccurate or has changed.

Non-Participant Takaful AgreementPursuant to Labuan Islamic Financial Services and Securities Act 2010, if you are applying for this Takaful for the purpose of providing Takaful benefits to your employees and their family/dependants, you have a duty to disclose any matter that you know to be relevant to our decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied and any matter a reasonable person in the circumstances could be expected to know to be relevant, otherwise it may result in avoidance of your Agreement of Takaful, refusal or reduction of your claim(s), change of terms or termination of your Agreement of Takaful.

The above duty of disclosure shall continue until the time your Agreement of Takaful is entered into, varied or renewed with us.

You also have a duty to tell us immediately if at any time after your Agreement of Takaful has been entered into, varied or renewed with us any of the information given in this Proposal Form is inaccurate or has changed.

NOTIS PENTING

Perjanjian Peserta TakafulMenurut Akta Perkhidmatan Kewangan dan Sekuriti Islam Labuan 2010, jika anda memohon Takaful ini sepenuhnya untuk diri sendiri/keluarga/ tanggungan, anda mempunyai kewajipan untuk mengambil langkah yang munasabah supaya tidak salah nyata dalam menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini. Anda dikehendaki menjawab dengan lengkap dan tepat.

Kegagalan untuk mengambil langkah sedemikian, mungkin mengakibatkan pembatalan perjanjian Takaful, keengganan atau pengurangan gantirugi, perubahan terma atau penamatan perjanjian Takaful anda.

Kewajipan pendedahan di atas hendaklah diteruskan sehingga perjanjian Takaful anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami.

Sebagai tambahan kepada soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini, anda dikehendaki untuk mendedahkan sebarang perkara lain yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan.

Anda juga bertanggungjawab untuk memberitahu kami dengan serta-merta sebarang maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini jika ianya tidak tepat atau telah berubah pada bila-bila masa selepas perjanjian Takaful anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami.

Perjanjian Takaful KomersialMenurut Akta Perkhidmatan Kewangan dan Sekuriti Islam Labuan 2010, jika anda memohon Takaful ini untuk memberi manfaat Takaful kepada pekerja dan keluarga/tanggungan mereka, anda berkewajipan untuk mendedahkan sebarang perkara yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan, dan sebarang perkara yang munasabah yang boleh dijangka. Jika tidak ia boleh menyebabkan pembatalan perjanjian Takaful, keengganan atau pengurangan ganti rugi, perubahan terma atau penamatan perjanjian Takaful anda.

Kewajipan pendedahan di atas hendaklah diteruskan sehingga perjanjian Takaful anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami.

Anda juga bertanggungjawab untuk memberitahu kami dengan serta-merta sebarang maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini jika ianya tidak tepat atau telah berubah pada bila-bila masa selepas perjanjian Takaful anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami.

PrIVaCY PolICYFor information on our privacy Policy, please visit our website www.archipelagogrp.comPoLISI PrIVaSIBagi maklumat mengenai Polisi privasi kami, sila lawati laman web kami di www.archipelagogrp.com

Page 1 of 5 eAFYAHv1_20201210

Basic Cover / Perlindungan Asas: n BASIC n PRIME

eAFYAH Optional Top-Up Insurance / Perlindungan Insurans Tambahan: n Yes / Ya n No / Tidak Premium Payment Frequency / Kekerapan Bayaran Premium: n Monthly / Bulanan n Yearly / Tahunan

eAFYAH ENRICH n BASIC n PRIME n MAX

Type of Product / Jenis Produk: (If you are applying for both eAFYAH and eAFYAH ENRICH, please fill-up separate Proposal Form for each of the product / Sekiranya anda memohon kedua-dua eaFYaH dan eaFYaH EnrICH, sila isi Borang Cadangan yang berasingan untuk setiap produk)

NoTE / noTa:Premium paid on a monthly frequency will be higher than annual premium.Pembayaran premium secara bulanan akan lebih daripada premium tahunan.

Please complete this form using capital letters / Sila isikan borang ini dengan menggunakan huruf besar.

DETAILS OF CERTIFICATEHOLDER / BUTIR-BUTIR PEMEGANG SIJIL

DETAILS OF PERSON COVERED / BUTIR-BUTIR ORANG YANG DILINDUNGI

Name (As in NRIC / Passport) / Nama (Seperti dalam K.P. / Pasport):

New NRIC / Passport No. / No. K.P. Baru / Pasport: Nationality / Warganegara:

Address / Alamat:

Postcode / Poskod:

Telephone No. / No. Telefon: Mobile Phone / Telefon Bimbit:

Email / Emel:

Date of Birth (dd/mm/yyyy) / Tarikh Lahir (hh/bb/tttt): Gender / Jantina:

n Male / Lelaki n Female / Perempuan

Race / Bangsa:

n Malay / Melayu n Chinese / Cina n Indian / India n Others / Lain-lain

Marital Status / Taraf Perkahwinan:

n Single / Bujang n Married / Kahwin n Divorced / Bercerai n Widow / Balu n Widower / Duda

Occupation / Pekerjaan:

Name (As in NRIC / Passport) / Nama (Seperti dalam K.P./Pasport):

New NRIC / Passport No. / No. K.P. Baru / Pasport: Nationality / Warganegara:

Email / Emel: Gender / Jantina:

n Male / Lelaki n Female / Perempuan

Date of Birth (dd/mm/yyyy) / Tarikh Lahir (hh/bb/tttt): Are you currently pregnant? / Adakah anda sedang mengandung?

n Yes / Ya n No / Tidak

Race / Bangsa: Height / Tinggi: Weight / Berat:

n Malay / Melayu n Chinese / Cina n Indian / India n Others / Lain-lain cm kg

Occupation / Pekerjaan: Fulltime Student / Pelajar Sepenuh Masa:

n Yes / Ya n No / Tidak

n Non-manual, administrative or clerical work / Kerja bukan manual, pentadbiran atau perkeranian

n Work of a supervisory nature or work which involves frequent travelling but not involve manual work /

n Kerja-kerja pengawasan atau kerja yang melibatkan perjalanan yang kerap tetapi tidak terlibat dalam kerja manual

n Involve occasional or regular manual work or use of manual tools /

n Melibatkan kerja manual yang kerap atau biasa atau menggunakan alat manual

n Involves the use of power tools / Melibatkan penggunaan alat kuasa

n Involves operating heavy equipment / Melibatkan dalam mengendalikan peralatan berat

n Off-shore related work or air crew or ship crew / Kerja berkaitan luar pantai atau krew udara atau krew kapal

n Member of the armed forces or uniformed personnel / Anggota angkatan bersenjata atau kakitangan berseragam

Relationship to Certificateholder / Perhubungan dengan Pemegang Sijil:

n Self / Sendiri n Husband / Suami n Wife / Isteri n Child / Anak n Parent / Ibu-Bapa



HEALTH DECLARATION OF PERSON COVERED / PENGAKUAN KESIhATAN ORANG YANG DILINDUNGI1. Is the person covered currently insured under any health insurance policy/takaful certificate with us or with other insurance/takaful company? If yes, please provide details as below:

n Yes

n No

Adakah orang yang dilindungi kini dilindungi dibawah polisi insurans/sijil takaful dengan kami atau Ya Tidak dengan syarikat insurans /takaful lain? Jika ‘Ya’, sila berikan butiran seperti dibawah:

Insurance / Takaful Company

Claims Information (if any) / Informasi Tuntutan (jika ada)

Syarikat Insurans / Takaful Type of Disability (Illness/Injury) Year Claim Made Jenis Ketidakupayaan (Penyakit/Kecederaan) Tahun Tuntutan Dibuat

If this space is insufficient, please write on a separate sheet of paper / Jika ruang tidak mencukupi, sila tulis di helaian kertas yang berasingan.

2. Has the person covered ever had any application or renewal for health policy /certificate declined, restricted or accepted at other than normal terms? If yes, please provide details as below:

n Yes

n No

Adakah permohonan insurans kesihatan atau pembaharuan polisi/sijil kesihatan untuk orang yang Ya Tidak dilindungi pernah ditolak, atau diterima dengan terma yang luar biasa? Jika ‘Ya’, sila berikan butiran seperti dibawah:

Insurance / Takaful Company / Syarikat Insurans / Takaful Reason(s) / Sebab


3. Has the person covered ever / Adakah orang yang dilindungi pernah:

a) Had any physical defect, hereditary disease, infirmity or congenital conditions? n

Yes n

No Mengalamiapa-apakecacatanfizikal,penyakitketurunan,keuzuranataupenyakitkongenital? Ya Tidak

b) Been under observation or receiving treatment or taking any medication? n

Yes n

No Berada dalam pemerhatian atau menerima rawatan atau sedang mengambil apa-apa ubat? Ya Tidak

c) Undergone any surgical operation or been advised to have a surgical operation which has not been performed?

n Yes

n No

Menjalani apa-apa pembedahan atau dinasihatkan untuk menjalani pembedahan yang Ya Tidak belum dilakukan?

4. Has the person covered ever suffered from or been treated for any of the following: Adakah orang yang dilindungi pernah menderita atau dirawat untuk mana-mana yang berikut:

a) Arthritis, Rheumatism, Cancer, Malignant Blood/Leukemia, Diabetes, Fits, Epilepsy, Hepatitis, Heart Attack, Stroke, Thyroid, Maculopathy, Psoriasis, Mental or Nervous Disorder, AIDS or AIDS related Conditions, Sexually Transmitted Diseases.

n Yes

n No

Artritis, Reumatisma, Kanser, Malignan Darah/Leukemia, Diabetis, Sawan, Epilepsi, Hepatitis, Ya Tidak Serangan Jantung, Strok,Tiroid, Makulopati, Psoriasis, Penyakit Mental atau Saraf, AIDS atau lain-lain Penyakit berkaitan dengan AIDS, Penyakit yang berjangkit melalui Seks.

b) Rheumatic Fever, Asthma, Bronchitis, Pneumonia, Persistent Cough, Spitting of Blood, Pleurisy, Tuberculosis, Colic, Persistent Abdominal or Gastric Pain, Ulcer, Haemorrhoid, Hernia, Cholecystitis, Stone in Urinary or Biliary System, Jaundice, Persistent Headache, Recurrent Dizziness, Shortness of Breath, Palpitations, Chest Pain, High or Low Blood Pressure, High Cholesterol, Sugar or Blood in Urine, Anemia.

n Yes

n No

Demam Reumatik, Asma, Bronkitis, Radang Paru-paru, Batuk Berterusan, Ludah Berdarah, Ya Tidak Radang Pleura, Tibi, Kolik, Sakit Perut atau Gastrik yang Berterusan, Ulser, Buasir, Hernia, Kolesistitis, Batu Karang dalam Saluran Kencing atau Sistem Empedu, Penyakit Kuning, Sakit Kepala yang Berterusan, Pening Berulangan, Sesak Nafas, Palpitasi, Sakit Dada, Tekanan Darah Tinggi atau Rendah, Kolesterol Tinggi, Kandungan Gula atau Darah dalam Air Kencing, Anemia.

c) Sciatica, Slipped Disc, Gout, Back Pain, Spine, Muscles, Bones, Joints or Knee Disorder, Eczema, Skin Disease, Cataract, Glaucoma, Retinal Detachment or any Other Disease of Eyes, Ears, Nose, Mouth or Throat Disease, Goiter, Glands or Endocrine System Disease, Tumour, Cyst, Nodule, Polyp, Lump or Growth of Any Kind in any Organ System, Prostate Enlargement, Disease of Male Genital System.

n Yes

n No

Skiatika, Tergelincir Cakera, Gout, Sakit Belakang, Penyakit Tulang Belakang, Otot, Tulang, Ya Tidak Sendi atau Lutut, Eczema, Penyakit Kulit, Katarak, Glaucoma, Kelekangan Retina atau lain-lain Penyakit Mata, Penyakit Telinga, Hidung, Mulut atau Tekak, Penyakit Goiter, Kelenjar atau Sistem Endokrin, Tumor, Sista, Nodul, Polip, Benjolan atau Sebarang Jenis Ketumbuhan dalam mana- mana Sistem Organ, Pembesaran Prostat, Penyakit Sistem Kelamin Lelaki.

Please complete this form using capital letters / Sila isikan borang ini dengan menggunakan huruf besar.


HEALTH DECLARATION OF PERSON COVERED / PENGAKUAN KESIhATAN ORANG YANG DILINDUNGI5. Has the person covered ever suffered from any illness, disease or injury not mentioned in question 4 above?

n Yes

n No

Adakah orang yang dilindungi pernah menderita atau dirawat untuk lain-lain penyakit, wabak Ya Tidak atau kecederaan yang tidak dinyatakan di dalam soalan 4 diatas?

6. For female only / Untuk perempuan sahaja: n

Yes n

No

a) Are you currently pregnant? / Adakah anda sedang hamil? Ya Tidak

b) Have you ever had any disease or disorder of the breast or female reproductive organ, menstrual disorder, abnormal pap-smear test, or complications at childbirth?

n Yes

n No

Adakah anda pernah mengalami penyakit atau gangguan payudara atau organ reproduktif Ya Tidak perempuan, gangguan haid, keputusan tidak normal atas ujian pap smear, atau komplikasi semasa melahirkan bayi?

If the answer to any of the illness, disease or disorder under questions 3 to 6 is ‘Yes’, please provide details as below: Sekiranya jawapan untuk salah satu penyakit, wabak atau gangguan di bawah soalan 3 ke 6, sila berikan butiran seperti di bawah:

Question Type of Date of Type of Present State Name and Address of Number Disability Disability Treatment of Disability Doctor and Hospital Nombor Jenis Tarikh Jenis Keadaan Terkini Nama dan Alamat Soalan Ketidakupayaan Ketidakupayaan Rawatan Ketidakupayaan Doktor dan Hospital


7. For Children who are 6 years old and below (age next birthday) / Untuk kanak-kanak 6 tahun dan kebawah (umur hari lahir berikutnya):

a) Was the child born premature? If‘Yes’,pleaseprovidedetailsasbelow: n

Yes n

No Adakah anak ini dilahirkan pramatang? Sekiranya ‘Ya’, sila berikan butiran di bawah: Ya Tidak

Gestational period / Tempoh kehamilan: ___________ weeks / minggu

Birth weight / Berat semasa lahir: ____________ kg / kg

b) Has the child ever been or is currently being investigated or treated for, or have been informed or advised to seek medical or surgical treatment for any complications at birth or within the first 30 days of birth? If ‘Yes’, please provide details as below:

n Yes

n No

Adakah anak ini pernah atau sedang disiasat atau dirawat, atau telah dimaklumkan atau Ya Tidak dinasihatkan untuk mendapatkan rawatan perubatan atau pembedahan untuk sebarang komplikasi semasa kelahiran atau dalam 30hari pertama kelahiran? Jika ‘Ya’, sila berikan butiran di bawah:

Type of Disability Type of Treatment Present State of Disability Name & Address of Doctor and Hospital Jenis Ketidakupayaan Jenis Rawatan Keadaan Terkini Ketidakupayaan Nama dan Alamat Doktor dan Hospital


8. Please provide details of doctors/clinics which the person to be insured had consulted with or currently receiving medical treatment / Sila berikan butiran mengenai doktor/klinik biasa yang orang yang akan diinsuranskan pernah berunding dengan atau sedang menerima rawatan perubatan:

Name of Doctor/Clinic Address of Clinic Telephone Number Nama Doktor/Klinik Alamat Klinik Nombor Telefon



DECLARATION / PENGAKUAN

I/We hereby authorise any hospital, surgeon, medical practitioner, clinic or other person who has attended to the person covered for any reason, to disclose to Archipelago Insurance Limited any and all information with respect to any illness or injury and to provide copies of all hospital or medical records and certification, including earlier medical history. A photostat copy of this authorisation shall be considered as effective and valid as the original.

I/We hereby declare that the above answers and statements are true, and that I / We have withheld no information whatever regarding this Proposal. I/We agree that this Declaration and the answers above given, as well as any proposal or declaration or statement made in writing by Me/Ourselves or any one acting on My / Our behalf shall form the basis of the Contract between Me / Ourselves and Archipelago Insurance Limited, and I / We further agree to accept indemnity subject to the conditions in and endorsed on the Certificate.

I / We understand that it is my/our duty to take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the questions in this Proposal Form and I/we hereby declare that I/we have fully and accurately answered the questions above.

I / We hereby agree that my / our entitlement for surplus sharing shall go to the contingency / charity fund and shall be managed by Archipelago Insurance Limited in accordance with Shariah guidelines.

Date (dd/mm/yyyy) / Tarikh (hh/bb/tttt):

Note:1. Please read your certificate and seek clarification if you are unsure of any certificate terms & conditions.

2. This Proposal Form is not a contract of takaful. The specific details applicable are set out in the certificate document. In the event of a conflict between the English and Bahasa Malaysia versions, the English version shall prevail.

Saya/Kami dengan ini mengizinkan pihak hospital, pakar pembedahan, pegawai perubatan, klinik dan mana-mana pihak yang telah merawat orang yang dilindungi untuk sebarang sebab untuk mengemukakan kepada Archipelago Insurance Limited semua matlumat yang berkaitan dengan sebarang kesakitan atau kecederaan itu, dan juga membekalkan salinan semua rekod hospital atau perubatan, pengesahan, termasuk sejarah perubatan yang lampau. Salinan borang ini tetap diterima sah dan laku dan sama taraf dengan borang asal.

Saya/Kami dengan ini mengisytiharkan bahawa jawapan dan kenyataan di atas adalah benar, dan bahawa Saya/ Kami tidak merahsiakan sebarang maklumat yang berkaitan dengan Cadangan ini. Saya/Kami juga bersetuju bahawa Perisytiharan dan jawapan yang diberikan di atas, serta sebarang cadangan atau pengisytiharan atau kenyataan yang dibuat secara bertulis oleh Saya / Kami atau sesiapa yang bertindak bagi pihak Saya / Kami akan menjadi asas Kontrak di antara Saya / Kami dengan pihak Archipelago Insurance Limited, dan Saya / Kami seterusnya bersetuju untuk menerima indemniti yang tertakluk kepada syarat dan endorsemen ke atas Sijil.

Saya / Kami faham bahawa menjadi tanggungjawab saya/kami untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata semasa menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dan saya/kami dengan ini mengaku bahawa saya/kami telah menjawab dengan sepenuhnya dan dengan tepat soalan di atas.

Bahawasanya saya / kami dengan ini bersetuju bahawa kelayakan saya / kami untuk perkongsian lebihan akan diberikan kepada dana luar jangka / amal dan akan diuruskan oleh Archipelago Insurance Limited mengikut garis panduan Syariah.

Signature of Certificateholder / Tandatangan Pemegang Sijil

Nota:1. Sila baca sijil anda dan minta penjelasan sekiranya anda kurang pasti tentang sebarang terma & syarat sijil.

2. Borang Cadangan ini bukan merupakan kontrak takaful. Butir-butir khusus diberikan dalam document sijil. Jika adakonflikdiantaraversiBahasaInggerisdanBahasa Malaysia, maka versi Bahasa Inggeris akan menjadi rujukan.

Documents

ProPosal Form | Borang Cadangan · Basic Cover / Perlindungan Asas: n BASIC n PRIME eAFYAH ... n Monthly / Bulanan n Yearly / Tahunan eAFYAH ENRICH n BASIC n PRIME n MAX Type of Product