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• Prontuário do paciente (médico) é “um documento único
constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens
registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações
sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de
caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação
entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da
assistência prestada no indivíduo.” Resolução CFM n. 1.638/02
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
O prontuário médico também conhecido como o
prontuário do paciente é o conjunto de
documentos referentes à assistência prestada a
um determinado paciente.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Registro obrigatório em prontuário único das atividades
desenvolvidas pelas diversas categorias profissionais –
médico, enfermeiro, odontólogo, assistente social,
psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista,
farmacêutico, pessoal auxiliar.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
• Instrumento de apoio à assistência ao paciente
• Instrumento de diagnóstico
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
• Documento de defesa do médico e da
instituição de saúde
• Indicação epidemiológica
• Meio de comunicação entre os profissionais
de uma equipe de saúde
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
• Instrumento para continuidade do atendimento
• Suporte para a área administrativa no que diz
respeito aos aspectos financeiro e legal
• Fonte para ensino e pesquisa científica
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Escrever a lápis.
Usar líquido corretor, conhecido como
"branquinho“.
Deixar folhas em branco.
Fazer anotações que não se referem à paciente.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
1. Ao paciente
2. Ao médico para sua defesa
3. Ao hospital para sua defesa
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
1. Apenas o paciente ou seu representante legal
mediante Procuração.
2. Em caso de falecimento: o representante legal
3. O Conselho Regional de Medicina.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
O Código de Ética Médica estabelece:
É vedado ao Médico:
Art. 87 - Deixar de elaborar prontuário médico legível
para cada paciente.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
É vedado ao Médico:
Art. 88 - Negar ao paciente acesso ao seu prontuário
médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar
explicações necessárias à sua compreensão, salvo
quando ocasionar riscos para o paciente ou para
terceiros.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
É vedado ao Médico:
Art. 86 - Deixar de fornecer laudo médico ao paciente,
quando do encaminhamento ou transferência para fins
de continuidade do tratamento, ou em caso de
solicitação de alta.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
A Resolução CFO – 42 de 20/05/2003 prevê, no
capítulo III, os deveres fundamentais do
odontólogo e no art. 5º há referência ao segredo
profissional, elaboração e atualização do
prontuário com garantia do acesso e concessão
de cópia mediante recibo de entrega.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
RESOLUÇÃO COFEN 311/2007
Art. 82 - Manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha
conhecimento em razão de sua atividade profissional, exceto
casos previstos em lei, ordem judicial, ou com o consentimento
escrito da pessoa envolvida ou de seu representante legal.
§ 1º - Permanece o dever mesmo quando o fato seja de
conhecimento público e em caso de falecimento da pessoa
envolvida.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
A Lei nº 7.498 de 25.06.86 dispõe sobre o exercício
da enfermagem; foi regulamentada pelo Decreto nº
94.406 de 08.06.87 e prevê no seu art. 14 – item II
anotar no prontuário do paciente as atividades da
assistência de enfermagem.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Resolução CFM n° 1.605/00
Normatiza a revelação do sigilo médico e o
acesso ao prontuário médico.
Art. 1° - O médico não pode, sem o consentimento
do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou
ficha médica.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Art. 2° - Nos casos do art. 269 do Código Penal,
onde a comunicação do doença é compulsória, o dever do
médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à
autoridade competente, sendo proibida a remessa do
prontuário médico do paciente.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Art. 3° - Na investigação da hipótese de cometimento
de crime, o médico está impedido de revelar segredo
que possa expor o paciente a processo criminal.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Art. 4°- Se na instrução de processo criminal for
requisitada, por autoridade judiciária competente, a
apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha
médica, o médico disponibilizará os documentos ao
perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada
perícia restrita aos fatos questionados.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Art. 5° - Se houver autorização expressa do paciente,
tanto na solicitação como em documento diverso, o
médico poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico
diretamente à autoridade requisitante.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Art. 6° - O médico deverá fornecer cópia da ficha ou
do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou
requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de
Medicina.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Art. 7° - Para sua defesa judicial, o médico poderá
apresentar a ficha ou prontuário médico à autoridade
competente, solicitando que a matéria seja mantida em
segredo de justiça.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Art. 8° - Nos casos não previstos nesta resolução e sempre
que houver conflito no tocante à remessa ou não dos documentos
à autoridade requisitante, o médico deverá consultar o Conselho
de Medicina, onde mantém sua inscrição, quanto ao procedimento
a ser adotado.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Sigilo Médico:
CEM Art. 73 – Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude
do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal
ou autorização expressa do paciente.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Parágrafo único: Permanece essa proibição: a) Mesmo que o
fato seja de conhecimento público ou que o paciente tenha
falecido. b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta
hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará
seu impedimento.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
CEM, Art. 74: Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor
de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o
menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não
revelação possa acarretar dano ao paciente.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
CEM, Art. 74: Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor
de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o
menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não
revelação possa acarretar dano ao paciente.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Art. 77 – É vedado ao médico prestar a empresas seguradoras
qualquer informação sobre as circunstâncias da morte de
paciente seu, além daquelas contidas no próprio atestado de
óbito, salvo por expressa autorização do responsável legal ou
sucessor. (Alterado pela Res. CFM n. 1.997/12)
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Art. 78 É vedado ao médico deixar de orientar seus
auxiliares e alunos a respeitar o sigilo profissional e zelar
para que seja por eles mantido .
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Auditoria:
Enquadra-se no princípio do dever legal já que tem o mesmo
atribuições de perícia.
O auditor tem direito, inclusive, de examinar o paciente, para
confortar o descrito no prontuário com o real estado do paciente, tudo
porém em perfeita sintonia com o que determina o vigente Código de
Ética Médica.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Resolução CFM n° 1.821/07:
Aprova as normas técnicas concernentes à
digitalização e uso dos sistemas informatizados para a
guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos
pacientes autorizando a eliminação do papel e a troca de
informação identificada em saúde.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Guarda de Prontuário: Resolução CFM 1.821/07:
1. Estabelece o prazo mínimo de 20 anos, a partir do
último registro, para a preservação dos prontuários em
suporte de papel.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Guarda de Prontuário: Resolução CFM 1.821/07
2. Autoriza a digitalização dos prontuários, desde que o modo de
armazenamento dos documentos obedeça a norma específica de
digitalização.
3. Estabelece a guarda permanente para os prontuários de pacientes
arquivados eletronicamente.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Resolução CFM n° 1821/07
1. Aprova o Manual de Cerificação para Sistemas de Registro Eletrônico em
Saúde, versão 3.0 e outra versão aprovada pelo Conselho Federal de
Medicina.
2. Autorizou o digitalização dos prontuários dos pacientes.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
Resolução CFM n° 1821/07
3. Autorizou o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de
prontuários de pacientes e para troca de informação identificada em
saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que
estes sistemas atendam integralmente aos registros de “Nível de garantia
de segurança”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas
de Registro Eletrônico em Saúde.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA
.
No caso de microfilmagem, os prontuários microfilmados
poderão ser eliminados de acordo com a legislação específica que
regulamenta essa área e após análise obrigatória da Comissão de
Revisão de Prontuários da unidade médico-hospitalar geradora do
arquivo.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA