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Pronostic de l’insuffisance rénaleaiguë en RéanimationXIIème journée de Réanimation de Picardie13 mai 2009
Damien du CHEYRONService de Réanimation Médicale
CHU de Caen
Insuffisance rénale chronique : 0,2% de la populationadulte
Insuffisance rénale aiguë : Incidence 210 nouveaux cas/an/Mh
Sujets < 50 ans : 13 cas/Mh Sujets > 50 ans : 778 cas/Mh
1 cas/267 admissions hospitalières, dont 25%-50%surviennent en cours d’hospitalisation
15%-35% de la population d’une Réanimation de CHU 5% des patients présentent plusieurs épisodes d’IRA
Liano. Kidney Int 1996
Epidémiologie
Epidémiologie
Incidence et IRA
Xue. JASN 2003
Incidence et IRA
Xue. JASN 2003
Ympa. Am J Med 2005
Mortalité et IRA
Principales causes d’IRA
D’après Thadhani. NEJM 1996
SeptiqueHémodynamique
ToxiqueAutres
Souvent intriqués!!
Concepts de l’IRA
Ambühl. Forum Med Suisse 2001
Le concept de l’ischémie cellulaire
Le concept hémodynamique
Le concept de la biologie cellulaire interactive
Définition de l’IRAScore SOFA; Défaillance rénale si SOFA-Rénal ≥ 3
Vincent et al. ICM 1996
Définition de l’IRAClassification RIFLE
Bellomo. Crit Care 2004
Intérêt d’une définition consensuelle+++
Comparaison entre classification RIFLE et AKINAustralia New-Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Adult Patient Database
Bagshaw et al. NDT 2008
Insuffisance rénale aiguë
Facteurs de risques généraux demortalité issus d’études d’incidence
Facteurs de risque de mortalité
Guerin. AJRCCM 2000
Facteurs de risque de mortalité
Guerin. AJRCCM 2000
Facteurs de risque de mortalité
Uchino. JAMA 2005
MulticentriqueObservationelle
Objectifs:PrévalencePratiquePronostic
29300 patients1738 ARF(30% admission)Dont 1260 RRT
Mortalité prédite et mortalité observée :Intérêt des scores de gravité, de défaillanced’organe et spécifiques de défaillance rénalepour prédire la mortalité des patients avec IRA
Valeur pronostique des scores de gravité
Liano. Kidney Int 2009
Etude de cohorte 2003-05Monocentrique6 services de réanimation3000 patientsAKI, 600 (19%)Dont 400 par NTADont 67% liées au sepsisRRT, 30%Mortalité, 68%
Valeur pronostique de la classification RIFLE
Hoste. Crit Care 2006
Etude de cohorteMulticentrique (7 centres)5383 patients2/3 AKISOFA scores de 5 à 7,8
Valeur pronostique de la classification RIFLE
Hoste. Crit Care 2006
Bagshaw et al. NDT 2008
Comparaison entre classification RIFLE et AKINAustralia New-Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Adult Patient Database
Insuffisance rénale aiguë
Facteurs de risques spécifiques etmorbi-mortalité
Facteur génétique : polymorphisme ACE
du Cheyron. CCM 2008
Facteur métabolique : Anémie
du Cheyron. ICM 2005
Facteur thérapeutique : Diurétiques
Mehta. JAMA 2002
Metnitz. Crit Care Med 2002
Facteur thérapeutique : EER
Peut-on améliorer le pronostic de l’IRAnécessitant le recours à l’EER ?
EER : type de membrane
Hakim. NEJM 1994
EER : type de thérapie
Vinsonneau. Lancet 2006
EER : dose de traitement et CVVH
Ronco. Lancet 2000
EER : dose de traitement et HDI
Schiffl. NEJM 2002
Quelle dose de dialyse ?
Commentaires Patients avec hémodynamique stable = HDI
Dose de dialyse adéquate dans les 2 groupes KT/V > 1,3 par séance
Recommandations de la NKF-K/DODI ! Patients hémodynamiquement instable = CVVHDF
Prédilution dans les 2 groupes (Convection + Diffusion) Perte d’efficacité de la technique : 15-20% Dose max dans groupe traitement intensif
35 ml/kg/h d’effluent = limite inférieure Sepsis = 63%
Recommandations pour sepsis = 45 ml/kg/h ! Probable dose de traitement insuffisante en CVVHDF
Possibilités de switch d’une technique à l’autre Confusion entre dose de traitement et effet lié à la technique
L’étude VA/NIH ARF ne clos pas le débat, au contraire+++
Tolérance hémodynamique de la dialyse
Membrane biocompatible Branchement isovolumique Tampon Bicarbonate Calcium 1,75 mmol/l Sodium >145 mmol/l UF adaptée à la volémie Température du dialysat 35°C Débit sanguin < 200 ml/mn Durée de dialyse > 4 heures
Schortgen. AJRCCM 2000
EER : type d’anticoagulation
Citrate vs HBPM; 200 maladesCoagulation de filtre similaireCitrate donne moins d’effets secondaires
Analyse multivariée et mortalitéCitrate (si sepsis, chirurgie, APACHE II+)vs Age
SepsisTransfusion
Oudemans-Van Straten. CCM 2009
EER : « timing » d’initiation
Shemesh. Kidney Int 1985
Dagher. JASN 2003
EER : « timing » d’initiation
Schiffl. NEJM 2002
Kresse. Kidney Int 1999
Etude rétrospective comparant 2 périodesMortalité : P1 = 79% > P2 = 59% (p<0.001)
EER : « timing » d’initiation
Ronco. Lancet 2000
Lameire. Lancet 2008
Rosner. Clin J Am Soc Nephrol 2006
IRA et pronostic à long-terme
Liano. Kidney Int 2007
Pas d’IRA
IRA
Conclusions Environ 5% des IRA évoluent vers l’IRC terminale Mortalité patients avec IRA varie de 40% à 80%
Principaux facteurs de mauvais pronostic Sujet âgé, de sexe masculin et de race noire Facteurs génétiques : polymorphisme ACE Sepsis et IRA post-chirurgicale; choc cardiogénique; SHR Oligo-anurie Délai retardé d’apparition de l’IRA (controversé) Anémie et transfusion Score de gravité initial (en Réanimation) EER Membrane cuprophane; dose de traitement; anticoagulation
systémique; timing d’initiation
Le traitement est « essentiellement » préventif Éviter les facteurs de risque pré-rénaux et néphrotoxiques de l’IRA Optimiser l’hémodynamique et l’état d’hydratation Puis optimiser les techniques d’EER