PROLONG FEVER,ISPA ET CAUSA VIRUS

Triasworo Nawangwulan J 500 070 056

Case Report ISupervisor Klinik : dr. Shinta Riana, Sp.A, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAKRSUD SUKOHARJO2012 1

IDENTITAS PASIENNama lengkap : An. FBSTempat tanggal lahir: Sukoharjo, 26 Maret 1999 Jenis kelamin : Laki-lakiUmur : 13 tahunNama ayah : Bp.TUmur : 41 tahunPekerjaan ayah : SwastaPendidikan ayah : SMPNama ibu : Ny.SUmur : 39 tahunPekerjaan ibu : SwastaPendidikan ibu : SMPAlamat rumah : Pokakan, Jetis, SukoharjoMasuk RS tanggal : 10 Mei 2012 2

Diagnosa Mauk : Obs. Febris H XIII susp DF dd TF dengan ISPA

anamnesis

KELUHAN UTAMA : DemamKELUHAN TAMBAHAN : Pusing, Batuk

3

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

13 HSMRSPasien mengeluh demam, mulai demam pada sore hari (senja) hingga pagi hari, suhu badan naik tiba-tiba langsung tinggi, demam turun pada pagi hari. Pasien demam disertai pusing (cekot-cekot). Tidak disertai batuk, pilek. Oleh orang tua pasien dibawa berobat ke puskesmas dan diberikan obat penurun panas. Setelah meminum obat dari puskesmas suhu badan turun.10 HSMRSPasien masih mengeluh demam dengan gejala yang sama , demam mulai tiba-tiba tinggi pada sore hari hingga pagi hari, diberi obat penurun panas, suhu badan turun tetapi keesokan harinya tetap mengalami keluhan yang sama. Tidak disertai batuk (-), pilek (-), BAB (+), BAK (+), pasien merasa sedikit mual, nafsu makan dan minum sedikit berkurang. Lalu oleh orang tua pasien dibawa ke bidan, diberi obat lagi untuk penurun panas. Kemudian demam mereda. 4

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4 HSMRSPasien tiba-tiba mengeluh demam lagi, demam mendadak tinggi dimulai sore hari hingga pagi hari, Pasien demam masih disertai pusing (cekot-cekot). Tidak disertai batuk, pilek, mual (-), mutah (-), BAB (+), BAK (+).

5

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

SMRS Pasien merasa keluhan dirasa menetap, pasien masih DEMAM, demam tibul mulai sore hari, demam tinggi dengan tiba2. Dirasa pengobatan sebelumnya tidak memiliki kemajuan orang tua membawa pasien ke RSUD Sukoharjo. Pasien mengeluh batuk , pilek, tenggorokan terasa panas, makan dan minum masih seperti biasa, BAK (+), BAB (+). Setelah di IGD dilakukan pemeriksaan vital sign TD = 120/80 mmHg, Rr = 22x/mnt, S = 38,8 , BB = 30 kg. Kesan : • Demam • Disertai batuk, pilek, tenggorokan terasa panas

6

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat demam sebelumnya : didapat 3 tahun lalu

Riwayat kejang dengan demam : disangkal

Riwayat kejang tanpa demam : disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat batuk lama : disangkal

Riwayat mondok dirumah sakit : didapat 3 tahun lalu

Kesan : terdapat riwayat demam dan mondok dirumah sakit dan tidak berhubungan dengan riwayat penyakit sekarang 7

RIW.PENYAKIT KELUARGA

Riwayat demam : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat hipertensi : diakui pada kakek dan nenekKesan : Tidak terdapat riwayat penyakit sekitar lingkungan dan penyakit keluarga yang diturunkan yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang 8

RIWAYAT KELUARGA

13 th 39 thn41 thn

PerempuanLaki-laki meninggal

Keterangan :

Kesan : tidak ada riwayat penyakit keluarga yg diturunkan yg berhubungan dg peny. sekarang

Ht Ht

Pasien9

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN

a. RIWAYAT KEHAMILAN IBU PASIENIbu G1P0A0 hamil anak pertama saat usia 26 tahun. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke dokter spesialis kandungan setiap 1 bulan sekali, saat kontrol selalu ditimbang, diukur tekanan darah dan di USG dan dinyatakan normal oleh dokter. Ibu pasien juga mendapat vitamin dari dokter dan selalu diminum rutin. Tidak ada riwayat trauma dan perdarahan. Ibu pasien pernah periksa ke bidan 2 kali untuk mendapat vaksinasi TT 2 kali selama kehamilannya.10

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN

b. RIWAYAT PERSALINAN IBU PASIENIbu pasien melahirkan saat umur kehamilan 9 bulan 9 hari, sesuai dengan tanggal perkiraan dari dokter, persalinan normal (persalinan spontan) dibantu bidan.c. RIWAYAT PASKA LAHIR PASIENBayi perempuan lahir langsung menangis, berat badan 2900gr, warna kulit kemerahan, tidak biru, tidak kuning. Bayi tidak langsung mendapat ASI sampai hari ke dua (usia 3 hari)KESAN : Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik. 11

RIWAYAT MAKANAN

a. Umur 0 - 2 bln : ASI semaunyab. Umur 3 bln - 4 bln : ASI semaunya + bubur roti takaran 2 sendok makanc. Umur 5 bln – 7 bln : ASI semaunya + bubur halus 3 kali sehari (habis)d. Umur 8 bln – 1 tahun :ASI semaunya + bubur tim/nasi lembek + sayur (wortel, bayam, brokoli) + kadang ati ayam takaran 3 sendok makan 3 kali sehari (habis)e. Umur 1 thn – 2 thn : ASI semaunya + Susu formula + nasi biasa + sayur (bayam, sop) lauk pauk ( tahu, tempe)+buah jika ada (pisang) f. Umur 3 thn – 5 thn Susu formula + nasi + sayur + lauk pauk ( tahu, tempe, telur, ikan, ayam) + buah jika ada (pisang, pepaya, jeruk, apel)g. Umur 5 thn – sekarangSusu formula + nasi 3x sehari+ sayur + lauk pauk ( tahu, tempe, telur, ikan, ayam, daging) tidak menentu dalam 1 mingguKESAN : Kualitas baik, kuantitas kurang

12

PERKEMBANGAN & KEPANDAIAN

MOTORIK KASAR MOTORIK HALUS BAHASA PERSONAL SOSIAL KEPANDAIANTengkurap (5 bulan) Menggerakan kepala ke kiri kanan (3 bulan) Tersenyum (2 bulan) Tersenyum (2 bulan)Selama di sekolah pasien selalu naik kelas dan tidak pernah tinggal kelas

Mulai duduk (9 bulan) Menggenggam mainan ( 5 bulan) Mengoceh (3 bulan) Mengenal anggota keluarga (10 bulan)Berdiri dengan bantuan (10 bulan) Menirukan bunyi (5 bulan)Berjalan dengan berpegangan (12 bulan)Ucap 1 kata belum begitu jelas (10 bulan)Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa,, personal sosial dan kepandaianbaik

13

RIWAYAT VAKSINASI

DASARHepatitis B 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Di posyanduBCG 1 kali Pada umur : 1 bulan Skar : (+)DPT 3 kali Pada umur : 2, 4, 6 bulan Di posyanduPolio 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 Di posyanduCampak 1 kali Pada umur : 9 bulan Di posyanduKesan : Vaksinasi lengkap menurut PPI

14

SOSIAL, EKONOMI & LINGKUNGAN•SOSIAL EKONOMI:Keadaan sosial ekonomi menurut ibu pasien kadang kurang kadang cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Penghasilan ayah dan ibu pasien sebagai buruh pabrik perbulan ± Rp.500.000,- @orang.•LINGKUNGAN : Orangtua pasien masih tinggal serumah dengan orangtua dari ibu pasien. Jarak dapur dengan kamar mandi ± 2 meter. Lantai berupa ubin, kamar mandi dan toilet di dalam rumah, menggunakan air sanyo, jarak septik tank dan sumur ± 20 meter, tidak ada sumber pencemaran baik air maupun udara. Jarak antar rumah berjauhan. Tidak ada hewan peliharaan.•PERSONAL HYGIENE:Pasien tidak rutin cuci tangan sebelum makan dan sering makan jajanan diluarKESAN: keadaan sosial ekonomi cukup, lingkungan baik, personal hygiene buruk 15

ANAMNESIS SISTEM

• Serebrospinal : kejang (-), demam (-), penurunan kesadaran (-), pusing (-)• Kardiopulmoner : tidak ada keluhan• Respiratorius : batuk (+) tidak berdahak, pilek (+), sesak nafas (-)• Gastrointestinal : BAB (+), mual (-), muntah (-)• Urogenital : tidak ada keluhan• Integumentum : tidak ada keluhan• Muskuloskeletal : tidak ada keluhan KESAN: Terdapat batuk tidak berdahak, pilek, demam sudah membaik  16

PEMERIKSAAN JASMANI

KESAN UMUM• Tanda utama : Compos mentis, baik• Nadi : 118 x/menit,isi dan tegangan : kuat teratur• Suhu badan : 37,8 0C per aksiler• Pernapasan : 28 x/menit,Tipe : thoracoabdominalKESAN :• Keadaan umum kompos mentis, baik• Pasien masih demam 

17

STATUS GIZIBerat badan : 30 Kg ; Tinggi badan : 144cm (80% baku)Index quetelet : BB 30 Kg x 100 = 20,76 TB 144 cmIMT: BB 30 Kg = 14,46 TB2 (1,44)2 m Lingkar kepala : 50 cm; Lingkar dada : 52 cmRatio : Lingkar kepala 50 cm = 0,96 Lingkar dada 52 cmLingkar lengan atas (kiri) 15 cm (kanan) 15 cmKesimpulan status gizi : normal

18

BB//U antara -2-1SD = normal 19

Indeks Masa Tubuh//U antara median s.d -2SD = gizi baik 20

• Kulit : warna sawo matang, turgor kulit normal, petekie (-)• Kelenjar limfe : tidak didapatkan pembesaran limfonodi• Otot : tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun hipertrofi• Tulang : tidak didapatkan deformitas tulang• Sendi : gerakan bebasKESAN : kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

21

PEMERIKSAAN KHUSUS

• Leher : tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal• Thoraks : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)• Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tak tampak Palpasi : Kuat angkatBatas jantungKanan atas : SIC II LPS dekstraKanan bawah : SIC IV LPS dekstraKiri atas : SIC II LPS sinistraKiri bawah : SIC IV-V LMC sinistraSuara jantung: Suara jantung 1-2 interval reguler, bising jantung tak didapatkan KESAN: leher dan jantung dalam batas normal 22

PARU Kanan Kiri

DepanKetinggalan gerak (-) Inspeksi Ketinggalan gerak (-)Fremitus kanan kiri sama Palpasi Fremitus kanan kiri samaSonor (+) Perkusi Sonor (+)SD vesikuler (+), ronki (-), wheeezing (-) Auskultasi SD vesikuler (+), ronki (-), wheeezing (-)

BelakangKetinggalan gerak (-) Inspeksi Ketinggalan gerak (-)Fremitus kanan kiri sama Palpasi Fremitus kanan kiri samaSonor (+) Perkusi Sonor (+)SD vesikuler (+), ronki (-), wheeezing (-) Auskultasi SD vesikuler (+), ronki (-), wheeezing (-)

KESAN : Paru dalam batas normal23

ABDOMEN• Inspeksi : distensi (-), venektasi (-), darm contour (-), darm steifung (-) • Auskultasi : bising usus (+) normal• Perkusi : timpani (+)• Palpasi : supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit normalHati : tak teraba membesarLimpa : tak teraba membesarAnogenital : normal

KESAN: pemeriksaan abdomen dalam batas normal24

EKSTREMITAS

tungkai lengankanan kiri kanan kiriGerakan bebas bebas bebas BebasTonus normal normal normal normalTrofi eutrofi eutrofi eutrofi EutrofiClonus Tidak didapatkan klonusRefleks fisiologis Patella (+), achilles (+), biceps (+), triceps (+)Refleks patologis Babinski (-), chaddok (-), hoffman (-)

Meningeal sign Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)Sensibilitas normalKESAN : ekstremitas dalam batas normal, status neurologis normal 25

Kepala : normochephal, rambut hitam, tak mudah dicabutBentuk : mesochephalUbun-ubun : bulging fontanella (-), ubun-ubun cekung (-)Mata : CA (-/-), SI (-/-), hiperemi (-/-), mata sedikit cekung (-/-)Hidung : sekret (+), hiperemi (-), mimisan (-/-)Telinga : sekret (-), hiperemi (-)Mulut : mukosa bibir sedikit kering (+)Pharing : Tonsil T0 - T0 hiperemi (+)Gigi : caries (-)KESAN : kepala, mata, telinga, mulut dan gigi dalam batas normal,hidung terdapat sekret, pharing hiperemi 26

PENUNJANG

Pemeriksaan

Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 11,4 10,5 – 12 gr/dl

Eritrosit 4,05 x 106 3,7 – 4,9 x 106 ml

Hematokrit 30,9 33 – 38 %

Leukosit 4,3 6 – 12 x 103 ml

Trombosit 166.000 150 – 300 x 103 ml

MCV 76,3 70 – 84 fl

MCH 28,1 30 – 33 pg

MCHC 36,9 31 – 37 %

Limfosit 48,8 % 45 – 76 %

Monosit 5,8 % 3 – 6 %

Eosinofil 0 0-3 %

Hasil pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin tanggal 11 Mei 2012

27

PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil NilaiS. Typhi O 1/80S. Para Typhi AO 1/80S. Para Typhi BO 1/80S. Para Typhi COS. Typhi H 1/60S. Para Typhi AH 1/180S. Para Typhi BH 1/320S. Para Typhi CH

Hasil pemeriksaan Uji Widal tanggal 10 Mei 2012

Kesan : pemeriksaan widal menunjukkan adanya peningkatan titer H

28

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Urin Rutin

MAKROSKOPIS KIMIA

Warna : kuning Protein (-)

Kejernihan : jernih Glukosa (-)

Berat jenis : 1010 Keton (-)

PH : 7 Bilirubin (-)

Darah (-) SEDIMEN

Parasit (-) Eritrosit (0-1) /LPB

Leukosit (0-1) /LPB

Silinder (-)

Kristal (-)

Epitel (-)

Lain-lain (-)

Kesan : pemeriksaaan urinalisa masih dalam batas normal29

Gambaran Darah Tepi

HematologiGambaran Darah Tepi

HASIL

Eritrosit Normokromik, normositik

Leukosit Kesan jumlah cukup, limfosit atipik /reaktip (+), tidak didapat leukosit muda

Trombosit Jumlah batas normal rendah, clumping trombosit (+), trombosit besar (+)

Kesimpulan -

Kesan Susp infeksi viral

Hasil Laboratorium tanggal 11 Mei 2012 (Budi Sehat)

30

DAFTAR MASALAH

AKTIF INAKTIF• Demam14 hari• Pusing cekot-cekot• Batuk,pilek

• personal hygiene buruk

Kemungkinan penyebab masalah:• PROLONG FEVER• ISPA et causa virus

31

RENCANA PENGELOLAAN

R. TINDAKAN RENCANA TERAPI RENCANA EDUKASI• Obs. KU dan VS• Bed rest• Cek Widal, UR, UF, DL, GDT• Pemeriksaan THT

• /Maintenance cairan Berat Badan 30 kg, dengan rumus darrow (10x100)+(10x50)+(10x20)= 170096 = 17 tpm makro• Antipiretik = Paracetamol 10-15 mg/kgBB/4-5 jam (bila demam)=80-120mg• Antalgin iv 10 -15 mg/kgBB/ jika

demam S>38,5o C = 410 mg• Mukolitik: 3 dosis/tiap 8 jam ambroxol 0,5 mg/kgBB/kali pseudoefedrin 1 mg/kgBB/kali salbutamol 0,1-0,15mg/kgBB/kali

• Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarganya dan kemungkinan komplikasinya• Berikan minum

yang banyak untuk menurunkan panas

• Kompres air hangat atau berika obat penurun panas setiap anak panas

32

FOLLOW UP hr 2 (10 Mei ’12)

SDemam tiba-tiba mendadak, sudah 2 hari, pusing cekot-

cekot , batuk, pilek, mual(-), mutah (-), BAB dan BAK dalam batas normal

O

Kesadaran : compos mentisVital SignSuhu : 38,5⁰CNadi : 88 x/menitRespirasi : 24 x/menit

Kep : ca(-/-) si(-/-) mukosa bibir basah , air mata (+)

Leher : PKGB (-)Thorax : sdv(+/+) Rh (-/-) wh

(-/-)Abd : supel, NT (-),turgor kulit

normalExt : akral hangat

A OBS. Febris H 13 Susp DF DD Tifoid, ISPA

P

• infus RL 20 tpm makro• Inj. Cefotaxime 750 mg/ 12 j• Inj. Antalgin 300mg (KP S>

38,5)• PCT ½ - 1 tab / 4• Puyer 3x 1 cap

- Ambroxol 15 mg- Dexa 1/2- Efedrin 15 mg- CTM 1/2• Pemeriksaan DR, UR, Widal

33

RINGKASAN ANAMNESIS & PEMERIKSAAN JASMANI

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN LAB• Demam 14 hari• Batuk, pilek• Pusing cekot-cekot • KU CM, cukup

• VS: Nadi 82 x/menit RR 28 x/menit suhu 37,80C• Status dehidrasi: tampak kehausan, air mata (+/+), mata sedikit cekung (+/+), mukosa bibir kering (+), turgor kulit abdomen sedikit menurun.• Status gizi baik

- Pemeriksaan laboratorium darah rutin menunjukkan infeksi virus

- Pemeriksaan widal menunjukkan peningkatan titer H

- Pemeriksaan urinalsa dalam batasnormal

34

FOLLOW UP hr 2 (10 Mei ’12)

S Sudah tidak demam, pusing (-), batuk (+), pilek (+), mual(-), mutah (-), BAB dan BAK dalam batas normal

O

Kesadaran : compos mentisVital SignSuhu : 25,9⁰CNadi : 84 x/menitRespirasi : 29 x/menit

Kep : ca(-/-) si(-/-) mukosa bibir basah , air mata (+)

Leher : PKGB (-)Thorax : sdv(+/+) Rh (-/-) wh

(-/-)Abd : supel, NT (-),turgor kulit

normalExt : akral hangat

A OBS. Febris H 13 Susp DF DD Tifoid, ISPA

P

• PCT ½ - 1 tab / 4• Puyer 3x 1 cap - Ambroxol 15 mg- Dexa 1/2- Efedrin 15 mg- CTM 1/2

• BLPL

35

Wassalamu’ alaikum wr. wb….

Terima Kasih

36