Prolasso urogenitaleProlasso urogenitale

Prof. Pierluigi Paparella

Università Cattolica del Sacro CuoreDipartimento per la Tutela della Salute della Donna e della

Vita NascenteComplesso Integrato Columbus

Sezione Autonoma di Ginecologia Endocrinologica

Anatomia e fisiologia del Anatomia e fisiologia del pavimento pelvico femminilepavimento pelvico femminile

Anatomia del pavimento pelvicoAnatomia del pavimento pelvico

PERINEO: spazio anatomico delimitato in alto dalla sinfisi pubica, in basso dal coccige e lateralmente alle due tuberosità ischiatiche. Ha forma di losanga e comprende:

Diaframma pelvico (piano perineale profondo) Trigono uro-genitale (piano perineale medio) Piano superficiale del perineo

DDiaframma pelvicoiaframma pelvico : complesso di muscolatura : complesso di muscolatura striata e tessuto connettivale (fascia endopelvica striata e tessuto connettivale (fascia endopelvica e relativi legamenti) con funzione di sostegno e relativi legamenti) con funzione di sostegno degli organi pelvicidegli organi pelvici

Muscoli del perineoMuscoli del perineo

Elevatore dell’anoElevatore dell’ano

m. pubo-rettalem. pubo-rettale

m. pubo-coccigeom. pubo-coccigeo

m. ileo-coccigeom. ileo-coccigeo

Fasce Muscolari Endopelvica (superficie

addominale) Pubo-cervicale (superficie

vaginale)

RAFE ANO-COCCIGEO

CENTRO TENDINEO DEL

PERINEO

MUSCOLOOTTURATORE

INTERNO

M.Ileo-Coccigeo M.Pubo-Coccigeo M.Pubo-rettale

La fascia endopelvicaLa fascia endopelvica (riveste la superficie (riveste la superficie addominale) àncora i visceri pelvici, si ispessisce e addominale) àncora i visceri pelvici, si ispessisce e forma i legamenti pubo uretrali, uretro-pelvici e forma i legamenti pubo uretrali, uretro-pelvici e

vescico-pelvicivescico-pelvici

Pavimento PelvicoPavimento Pelvico

Segmento pelvico anteriore

Uretra, vescica

Segmento pelvico medioUtero, volta vaginale,

Douglas

Segmento pelvico posteriore

Retto

Strutture di supporto segmento Strutture di supporto segmento pelvico anteriorepelvico anteriore

Leg. Pubo-uretraliLeg. Pubo-uretrali

Leg. Uretro-pelviciLeg. Uretro-pelvici

Leg. Vescico-pelviciLeg. Vescico-pelvici

(continuazione posteriore degli uretro-pelvici(continuazione posteriore degli uretro-pelvici))

Strutture di supporto segmento Strutture di supporto segmento pelvico mediopelvico medio

Leg CardinaliLeg Cardinali

Leg. Sacro-uteriniLeg. Sacro-uterini

Strutture di supporto segmento Strutture di supporto segmento pelvico posteriorepelvico posteriore

Fascia retto vaginaleFascia retto vaginale

(Denonvilliers)(Denonvilliers)

Anatomia funzionale del pavimento Anatomia funzionale del pavimento pelvicopelvico

Sistema di sospensione

Sistema di sostegno

Come la tensione della tenda viene a mancare se un Come la tensione della tenda viene a mancare se un tirante cede, così il “cedimento” di un legamento tirante cede, così il “cedimento” di un legamento determina la comparsa di uno scompenso nella statica determina la comparsa di uno scompenso nella statica del pavimento pelvico e di conseguenza degli organi del pavimento pelvico e di conseguenza degli organi pelvici.pelvici.

Il sostegno della vagina è dato dall’interazione tra muscoli Il sostegno della vagina è dato dall’interazione tra muscoli pelvici e tessuto connettivo. Le porzioni laterali della parete pelvici e tessuto connettivo. Le porzioni laterali della parete vaginale anteriore sono ancorate, per mezzo di connessioni vaginale anteriore sono ancorate, per mezzo di connessioni fibrose, alla fascia parietale che forma la linea bianca o arco fibrose, alla fascia parietale che forma la linea bianca o arco

tendineotendineo

In assenza di prolasso i 2/3 In assenza di prolasso i 2/3 superiori della vagina superiori della vagina giacciono quasi giacciono quasi orizzontali, sostenuti dai orizzontali, sostenuti dai sottostanti muscoli sottostanti muscoli elevatori.elevatori.

Prolasso urogenitale DefinizioneDefinizione

Discesa verso il basso, attraverso lo Discesa verso il basso, attraverso lo jatus urogenitale del pavimento pelvico, jatus urogenitale del pavimento pelvico,

di vagina, utero, vescica, retto ed di vagina, utero, vescica, retto ed eventualmente di anse intestinali con eventualmente di anse intestinali con

grado ed associazioni variabili.grado ed associazioni variabili.

Prolasso urogenitaleProlasso urogenitale

Prolasso urogenitaleProlasso urogenitale

ProlassoProlasso urogenitaleurogenitale

Prolasso urogenitaleProlasso urogenitale

Portio uterina

Ano

Prolasso urogenitaleProlasso urogenitale

CistoceleCistocele (la vescica ernia nella parete vaginale anteriore)(la vescica ernia nella parete vaginale anteriore)

UretroceleUretrocele RettoceleRettocele

(il retto ernia nella parete vaginale posteriore)(il retto ernia nella parete vaginale posteriore)

ElitroceleElitrocele (ernia del peritoneo)(ernia del peritoneo)

EnteroceleEnterocele (ernia delle anse intestinali)(ernia delle anse intestinali)

Prolasso della cupola vaginaleProlasso della cupola vaginale (si verifica (si verifica

dopo pregressa isterectomia )dopo pregressa isterectomia )

Isterocele Isterocele (discesa dell’utero)(discesa dell’utero)

Terminologia del prolasso uroginitaleTerminologia del prolasso uroginitale

Fisiopatologia del prolasso Uro-Genitale

La fisiopatologia del prolasso genitale con le La fisiopatologia del prolasso genitale con le sindromi ad esso correlate riconosce il sindromi ad esso correlate riconosce il momento eziologico fondamentale nelle momento eziologico fondamentale nelle lesioni del pavimento pelvico: lesioni lesioni del pavimento pelvico: lesioni strutturali e/o traumatiche dirette del strutturali e/o traumatiche dirette del sistema fasciale associate a debolezza sistema fasciale associate a debolezza muscolare (danno neurologico periferico muscolare (danno neurologico periferico distrettuale).distrettuale).

Fattori Patogenetici del Prolasso Fattori causali

•Fattori generali•Fattori locali Congeniti Acquisiti

Fattori Patogenetici del Prolasso

Fattori generali: obesità,stipsi cronica, BPCO (cronico aumento pressione addominale)

Fattori locali congeniti: patologie del connettivo, sindromi da instabilità articolare (lussazione congenita dell’anca), deficit di innervazione della muscolatura pelvica (associati generalmente a spina bifida)

Fattori locali acquisiti: gravidanza, parto, chirurgia radicale pelvica, deficit estrogenico (post-menopausa)

Classificazione del prolasso sec. BeechamClassificazione del prolasso sec. Beecham Cisto-Istero-Elitro-Rettocele Cisto-Istero-Elitro-Rettocele

I grado (lieve): protrusione visibile con I grado (lieve): protrusione visibile con perineo depressoperineo depresso

II grado (moderato): protrusione anche II grado (moderato): protrusione anche senza depressione del perineosenza depressione del perineo

III grado (severo): la sacculazione protrude III grado (severo): la sacculazione protrude al di fuori dell’introitoal di fuori dell’introito

Halfway System Classification (sec. Baden e Halfway System Classification (sec. Baden e Walker)Walker)

Uretro-cisto-istero-elitro-entero-rettocele

Grado 0Grado 0: posizione normale: posizione normale Grado I:Grado I: posizione intermedia fra normale e posizione intermedia fra normale e

imeneimene Grado IIGrado II: a livello dell’imene: a livello dell’imene Grado IIIGrado III: posizione intermedia fra imene e : posizione intermedia fra imene e

massimo descensus possibilemassimo descensus possibile Grado IVGrado IV: massimo descensus possibile: massimo descensus possibile

SintomatologiaSintomatologia

Presenza di massa all’interno della vagina più Presenza di massa all’interno della vagina più evidente in ortostatismoevidente in ortostatismo

Incontinenza urinaria Incontinenza urinaria (da sforzo, da urgenza e mista)(da sforzo, da urgenza e mista)

Difficoltà allo svuotamento vescicaleDifficoltà allo svuotamento vescicale Alterazioni dell’alvoAlterazioni dell’alvo Senso di peso perineale esacerbato dalla Senso di peso perineale esacerbato dalla

prolungata stazione eretta o dallo sforzoprolungata stazione eretta o dallo sforzo Dolore lombareDolore lombare Disturbi della sfera sessualeDisturbi della sfera sessuale

SintomatologiaSintomatologiaMinzionale e delle vie urinarieMinzionale e delle vie urinarie

Disturbi dello svuotamento vescicale:Disturbi dello svuotamento vescicale: OstruzioneOstruzione DisuriaDisuria Incompleto svuotamentoIncompleto svuotamento Residuo post minzionaleResiduo post minzionale Infezioni urinarieInfezioni urinarie Dilatazione dell’alta via escretriceDilatazione dell’alta via escretrice

ANAMNESI GENERALEANAMNESI GENERALE

Abitudini dietetico alimentariAbitudini dietetico alimentari ProfessioneProfessione Assunzione di farmaciAssunzione di farmaci Attività lavorativa o sportivaAttività lavorativa o sportiva Rapporto peso/altezza e variazioni ponderaliRapporto peso/altezza e variazioni ponderali Malattie metabolicheMalattie metaboliche Neuropatie e malattie del SNCNeuropatie e malattie del SNC BroncopneumopatieBroncopneumopatie

ANAMNESI OSTETRICAANAMNESI OSTETRICA

Numero di gravidanzeNumero di gravidanze Incremento ponderale in gravidanzaIncremento ponderale in gravidanza Modalità del partoModalità del parto Peso alla nascita del fetoPeso alla nascita del feto

Anamnesi Uro-Ginecologica

Epoca della menopausa (ev.tp sostitutiva)Epoca della menopausa (ev.tp sostitutiva) Malformazioni uro-genitaliMalformazioni uro-genitali Pregressa chirurgia pelvicaPregressa chirurgia pelvica Abitudini minzionaliAbitudini minzionali

ESAME CLINICO

Posizione ortostatica e Posizione ortostatica e litotomicalitotomica

Trofismo vulvo-vaginaleTrofismo vulvo-vaginale Presenza di cicatriciPresenza di cicatrici Posizione dei visceri prima e dopo Posizione dei visceri prima e dopo

ValsalvaValsalva Rivalutazione in ortostatismoRivalutazione in ortostatismo Riduzione del viscere prolassatoRiduzione del viscere prolassato Stress testStress test Esplorazione rettaleEsplorazione rettale

ESAMI STRUMENTALIESAMI STRUMENTALI

Es.urodinamico completo Ecografia addome superiore ed inferiore Defecogramma (nei casi di sindrome da defecazione

ostruita)

Uretrocistografia R.M. N.(migliore definizione rapporti

organi pelvici)

TERAPIA DEL TERAPIA DEL PROLASSOPROLASSO

Terapia conservativaTerapia conservativaEstrogenizzazione localeEstrogenizzazione locale: consente un : consente un miglior trofismo riducendo il senso di peso o miglior trofismo riducendo il senso di peso o di corpo estraneodi corpo estraneo

RiabilitazioneRiabilitazione: esercizi specifici associati ad : esercizi specifici associati ad elettrostimolazione che mirano a rinforzare la elettrostimolazione che mirano a rinforzare la muscolatura del pavimento pelvico e lo muscolatura del pavimento pelvico e lo sfintere urinariosfintere urinario

Terapia Terapia conservativaconservativa

Pessario vaginalePessario vaginale

Nessun Gold StandardNessun Gold Standard

Molte tecniche differentiMolte tecniche differenti(anche da paese a paese)(anche da paese a paese)

Possiamo distinguere tra:Possiamo distinguere tra:

Terapia chirurgica del prolassoTerapia chirurgica del prolasso

Chirurgia fasciale (senza l’ausilio di protesi)

Chirurgia con supporto protesico (sintetico o bio/naturale)

Fissazione della cupola al ligamento Fissazione della cupola al ligamento sacrospinososacrospinoso

Duplicatura della fascia Duplicatura della fascia pubocervicale (Colporrafia anteriore)pubocervicale (Colporrafia anteriore)

Riparazione paravaginale (del Riparazione paravaginale (del cistocele)cistocele)

Riparazione della fascia prerettale e Riparazione della fascia prerettale e miorrafia degli elevatori (colporrafia miorrafia degli elevatori (colporrafia posteriore)posteriore)

Riparazione dei profili vaginaliRiparazione dei profili vaginali Ricostituzione del centro tendineo Ricostituzione del centro tendineo

del perineo.del perineo.

Chirurgia fascialeChirurgia fasciale

Normalmente utilizzata nella Normalmente utilizzata nella correzione dei prolassi della cupola correzione dei prolassi della cupola vaginalevaginale

Sospende l’apice della vagina alla Sospende l’apice della vagina alla porzione tendinea del muscolo porzione tendinea del muscolo ischiococcigeo (leg. SS)ischiococcigeo (leg. SS)

Occasionalmente viene usata anche Occasionalmente viene usata anche nei difetti della parete vaginale nei difetti della parete vaginale posterioreposteriore

Fissazione al ligamento Fissazione al ligamento sacrospinososacrospinoso

Il prolasso viene risolto per via transvaginale e Il prolasso viene risolto per via transvaginale e i difetti fasciali corretti con suture (come i difetti fasciali corretti con suture (come un’ernia)un’ernia)

Duplicatura (colporrafia)Duplicatura (colporrafia)

Per evitare di sottoporre a tensioni Per evitare di sottoporre a tensioni innaturali tessuti già deboli e per innaturali tessuti già deboli e per preservare la corretta anatomia nelle preservare la corretta anatomia nelle procedure indicate può essere utilizzata procedure indicate può essere utilizzata una mesh/patch per rinforzare i tessuti:una mesh/patch per rinforzare i tessuti:

“Tension Free”

Chirurgia con protesiChirurgia con protesi

PROLIFTPROLIFT AVAULTAAVAULTA

The repair is begun as usual. The vaginal mucosa is separated from the defect. A self-retaining retractor is helpful to hold the vaginal mucosa

The bladder is mobilised laterally to the vaginal sidewall

The superior stitches for the posterior repair are placed through the uterosacral ligaments. Lateral stitches are placed in the coccygeus fascia.

Es. Cistocele corretto Es. Cistocele corretto con Pelvicol™con Pelvicol™

The patch is further secured at the superior and inferior edges with additional sutures.

A patch of Pelvicol™ Implant is attached to the sutures and tied into place. The patch may have to be trimmed to fit well

4 giugno 2012 (FDA)4 giugno 2012 (FDA)

Ritiro dal commercio Ritiro dal commercio delle retidelle reti (mesh) (mesh) utilizzate per la correzione del prolasso utilizzate per la correzione del prolasso uterovaginale per uterovaginale per l’elevata incidenza di l’elevata incidenza di

complicanzecomplicanze (erosioni vaginali ,importanti (erosioni vaginali ,importanti disfunzioni sessuali, infezioni, problemi disfunzioni sessuali, infezioni, problemi

urinari, sanguinamenti e lesioni viscerali). urinari, sanguinamenti e lesioni viscerali).

Chirurgia con protesiChirurgia con protesi