A haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) és a thromboticus thrombocytopéniás purpura (TTP)

diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései

Prohászka ZoltánSemmelweis Egyetem, III. Sz. Belgyógyászati Klinika

Kutatólaboratórium

prohoz@kut.sote.hu

Az anémiák felosztása etiológia szerint

Csökkent termelés Vérvesztés Hemolysis

•Vashiányos•Megaloblasztos

•Cobalamin (B12)•Fólsav

•Egyéb•Krónikus betegségekhez társuló anémia (vese,máj, endokrin…)•Csontvelő infiltráció•Aplasztikus anémia•Egyéb ritka formák

•Akut•Krónikus

•Membrándefektus•Herediter spherocytosis•Herediter elliptocytosis•Paroxysmalis nocturnalis hemoglobinuria (PNH)

•Hemoglobin eltérések•Sarlósejtes betegség•Thalassemiák

•Metabolikus okok•G6PD, PKD, egyéb

•Szerzett, extrinsic•Kémiai (pl. ólom)•Fizikai (hő, trauma, érmalformáió, billentyű)•Microangiopathias hemolysis•Infekció (mycoplasma, clostridium)•Immun (auto-, iso-, drug)

Anamnézis >> fizikális vizsgálat >> Az anémiák laboratóriumi diagnosztikája

(<vérkép, vizelet, kémia, perif. kenet, csontvelő, egyéb>)

Microcyter Normocyter Macrocyter

•Vashiányos•Krónikus betegségekhez társuló anémia•Thalassemiák•Sideroblasztos an.

•Csontvelői képzés ép•Csontvelői represszió

•Megaloblasztos vérképzés•Nem megaloblasztos

L. Dóra, szül: 1988

• Családi és saját anamnézis negatív, gyógyszert nem szed. • 5 napja gyenge, palpitáció, fejfájás. Láztalan. Vérzés nincs. • Sápadt, halvány nyh., P 100/min, bőrön suffusiok.

Vérkép

•WBC 7,16 G/L (12% Mo)•RBC 1,64 T/L•HGB 53 g/L•HCT 0,16•MCV 95 fL•MCH 32 pg•MCHC 338 g/L•PLT 23 G/L•RDW-CV 23,2%

L. Dóra, szül: 1988

• Családi és saját anamnézis negatív, gyógyszert nem szed. • 5 napja gyenge, palpitáció, fejfájás. Láztalan. Vérzés nincs. • Sápadt, halvány nyh., P 100/min, bőrön suffusiok.

Vérkép

•WBC 7,16 G/L (12% Mo)•RBC 1,64 T/L•HGB 53 g/L•HCT 0,16•MCV 95 fL•MCH 32 pg•MCHC 338 g/L•PLT 23 G/L•RDW-CV 23,2%

Csv. működés?

•Retikulocita 296 G/L•Hct-re és érési gátlásra korrigált reti. index

L. Dóra, szül: 1988

• Családi és saját anamnézis negatív, gyógyszert nem szed. • 5 napja gyenge, palpitáció, fejfájás. Láztalan. Vérzés nincs. • Sápadt, halvány nyh., P 100/min, bőrön suffusiok.

Vérkép

•WBC 7,16 G/L (12% Mo)•RBC 1,64 T/L•HGB 53 g/L•HCT 0,16•MCV 95 fL•MCH 32 pg•MCHC 338 g/L•PLT 23 G/L•RDW-CV 23,2%

Csv. működés?

•Retikulocita 296 G/L•Hct-re és érési gátlásra korrigált reti. index

Kémia

•Össz bilirubin 33,7 umol/L

•Indirekt bi 8,6•Crea 60 umol/L•GOT 56 U/L•GPT 142 U/L•LDH 1714 U/L•Hapltoglobin 1,1 mg/dL

•Perif kenet: fragmentocyta•d. Coombs: neg.

Klinikai gyanú: hányás, hasmenés, anaemia, thrombocytopaenia, veseelégtelenség, neurológiai tünetek

Klinikai diagnózis: Thrombotycus microangiopathia (TMA)

• Haemolyticus anaemia (Htk<30%)– LDH↑ (>450 U/l)– indirekt Bi ↑, vizelet ubg ↑– haptoglobin↓– szabad haemoglobin ↑– fragmentocyták, schistocyták– reticulocytosis– Coombs negatív– Egyéb okok kizárása

• Thrombocyta szám ↓ (<150 109/l)• Veseelégtelenség: HUS (Gasser-sy)• Neurológiai tünetek: TTP (Moschcowitz

sy)

• Thromboticus microangiopathia (TMA):– Olyan veselaesio, amelyben a

glomerulusokban és a kis arteriolákban thrombusok vannak

www.med-ed.virginia.edu/courses/path/innes/images/rcdjpegs/rcdSlide thanks to Dr. Kline Bolton, UVA.

Curtesy of Diana Krapman

A thromboticus microangiopathiak klasszifikációja molekuláris etiológia szerint 1: Ismert molekuláris etiológia, („primer”, „idiopathiás” kórformák)

1.1 Fertőzéses A: Shiga- és verocytotoxin (shiga-like toxin) termelő baktériumok okozta fertőzések (enterohaemorrhagiás Escherichia coli törzsek, Shigella dysenteriae 1-es típus, Citrobacter (Campylobacter)

B: Neuraminidázt termelő kórokozók (Streptococcus pneumonae, H1N1) okozta fertőzések

1.2 A komplement regulációs folyamatok károsodása

A: A komplement reguláció zavara genetikai eltérések miatt

B: Szerzett komplement regulációs zavarok, pl. H-faktor ellenes autoantitest

1.3 A von Willebrand faktor hasító proteáz (ADAMTS13) károsodása

A: Az ADAMTS13 zavara genetikai eltérések miatt

B: Szerzett ADAMTS13 zavar autoantitest miatt

1.4 Károsodott cobalamin-C metabolizmus

1.5 Kinin indukált formák Gyógyszer vagy táplálék

Besbas N, Karpman D, Landau D, és mtsai. A classification of hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders. Kidney Int. Aug 2006;70(3):423-431. alapján

A thromboticus microangiopathiak klasszifikációja molekuláris etiológia szerint2: Ismeretlen molekuláris etiológia, (szekunder formák)

2.1 HIV fertőzés Ritka

2.2 Malignus betegség, kemoterápia vagy ionizáló sugárzás

Gyakori

2.3 Gyógyszerek (calcineurin gátlószerek, orális fogamzásgátlók, ticlopidin, clopidrogel)

Gyakori

2.4 Terhesség, HELLP szindróma Gyakori

2.5 SLE, antifoszfolipid szindróma Gyakori

2.6 Glomerulopátia Gyakori

2.7 Az első részbe nem tartozó familiáris formák

Ritka

2.8 Nem klasszifikált, egyéb pl. pancreatitis, sepsis (Gyakori)

Besbas N, Karpman D, Landau D, és mtsai. A classification of hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders. Kidney Int. Aug 2006;70(3):423-431.

Akut shub: hemolízis, alacsony thrombocytaszám

A thromboticus microangiopathiák klinikai lefolyása

aHUS

D+HUS

P-HUS

TTP(Moschcowitz sy)

Congenitalis TTP(Upshaw-Schulman sy)

SzekunderHUS/TTP

Shiga-like toxint termelő kórokozó

Komplement defektus(mutáció, autoantitest)

Invazív pneumococcusinfekció

DR11/DQ3 hordozásAnti-ADAMTS13

Súlyos alapbetegség; ennek resolutioja esetén gyógyulás

ADAMTS13 mutáció

?

PredispositioKözvetlen kiváltó ok

?

ESRD, dialízis, tx

Neurológiai deficit

Neurológiai deficit

Gyakori szövődmény, tartós károsodás

Akut shub(LDH , plt , fragmentocyta)

Korai relapszus/exacrebatio(<3 hét HR/CR-t követően újabb shub)

Relapszus(>3 hét CR után ismételt shub)

Hematológiai remisszió (HR)(LDH csökkenő v. normál, plt két egymást követő napon >150,nincs fragmentocyta, „aktív klinikum”)

Komplett remisszió (CR)(Tartósan jó plt szám, hemolízis jelei nélkülklinikum legfeljebb maradványtünetekkel)

Ferezis

Immunszuppresszió

1.1: Fertőzéses eredet (gyermekek többsége)Típusos, diarrhea pozitív, D+HUS

– Shiga-like toxin termelő kórokozók (STEC E. coli, Shigella fajok)• A kórokozók pathogén-faktor koktélt termelnek. Stx-ellenes antitest csak a betegek kis

részében alakul ki. • A hatékony, csoport-specifikus immunológiai memória miatt relapszus kifejezetten

ritka ebben a formában. Ha nincs közös expozíció, akkor családi halmozódást sem mutat ez a forma. Prognózisa jó.

• Kezelése szupportív, antibiotikum adása mellett növekedhet a szabad Stx mennyisége. Állati fehérje mentes diéta javasolt.

• 2011 májusi járvány: új törzs, E. coli O104:H4, ESBL törzs, sorbitol fermenting. Forrása feltehetően marhatrágyával fertőzött zöldségféle.

– Campylobacter jejuni (dysenteriák többsége, havonta ~500 eset), HUS szövődmény előfordulhat

1.1: Fertőzéses eredet, a „kivétel”: P-HUS

– Neuraminidázt termelő kórokozók (S. pneumoniae)– Az egyetlen direkt Coombs pozitív forma– A betegek típusos életkora <2 év– Az akut mortalitás igen magas, azonban relapsust ebben a formában nem írtak

le. – A betegek plazmájában kimutatható a neuraminidáz, ami az endothel sejtek,

vörösvértestek és vérlemezkék felszínéről eltávolítja a sziálsav tartalmú oldalláconkat.

– Ennek hatására felszínre kerül a Thomsen-Friedenreich (T-) antigén, amely ellen természetes, IgM izotípusú, poliagglutinációt okozó antitestek találhatók csaknem minden emberben.

– Fő vércsoport meghatározása nehézkes lehet, autokontroll pozitivitást okozhat. A szerológus figyelmét tanácsos felhívni előre erre a lehetőségre (monoklonális reagensekkel rejtve maradhat)

1.2: Az atípusos HUS (aHUS) molekuláris oka az endothel felszín thrombogenitásának fokozódása komplement szabályozási zavar miatt

• Komplement-szabályozási zavar– Genetikai (HF, >IF, >MCP, >>C3, >>BF mutációk, kb 60-70%-ban található meg)– „Szerzett” anti-HF antitest,

• 8-10% prevalencia, főleg 5-10 éves gyerekek• Kapcsolatot mutat a CFHR1-3 gén delécióval• Korai, megfelelő kezelés mellett (plazmaferezis+immunszuppresszió) 25% rekurrencia• Késői, nem megfelelő kezelés mellett rekurrencia ~50%, ESRD 27%

• A komplement szabályozási zavar nem oka a HUS klinikai tünetegyüttesnek, csak a fogékonyságot okozza. A szindróma kiváltó oka nem ismert (infekció?). Tartós remisszió esetén is kimutatható a komplementreguláció zavara és tartós aktivációja mutáció pozitív betegekben.

• A mutációk penetranciája alacsony (kb. 50%)– „Multifaktoriális betegség”, a betegség-módosító genetikai tényezők és a

környezet szerepe alapvető

Klasszikus út

Lektin út

Alternatív út

Terminális út

A komplementgénekben kimutatott mutációk előfordulási gyakorisága és egyes jellegzetességeik

Komplement fehérje

Előfordulás, funkció

Gyakoriság aHUS betegekben (%)

Klinikai kimenetel

Vesetransz-plantációt követő visszatérés esélye

H faktor Szérum, kofaktor

15-30 Rossz Nagy

Membrane cofactor protein, CD46

Sejtfelszín, kofaktor

10-13 Jó Alacsony

I faktor Szérum, szerin proteáz

5-12 Rossz Nagy

B faktor Szérum, szerin proteáz

1-2 Rossz Nincs adat

C3 Szérum 6-10 Nincs adat Nincs adat

CFHR1-3 Szérum kofaktor

5-8 Rossz Megfelelő kezelés mellett jó

Thrombo-modulin

Endothel sejt Kb. 5% ? ?

Kavanagh D, Richards A, Atkinson J. Complement regulatory genes and hemolytic uremic syndromes. Annu Rev Med. 2008;59:293-309.Véronique Frémeaux-Bacchi, French cohort, ENCHD, Visegrád, 2009, személyes közlés, Delvaeye, NEJM, 2009 July

1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel felszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vWF

megjelenése miatt

• Az ADAMTS13 metalloproteáz feladata a vWF érett struktúrájának kialakítása

• Hiányában ultranagy vWF faktor multimerek kötődnek az endothelsejtek felszínéhez

• Hiányát okozhatják– Mutációk (veleszületett forma, Upshaw-Schulman sy, ritka)– Autoantitestek (szerzett forma, Moschcowitz sy, gyakori)– Konszumpció (szekunder forma, gyakori)

1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel felszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vWF megjelenése miatt

• Ép funkció

Éretlen ULVWF Érett VWF dimerek, stb

ADAMTS13

Éretlen ULVWF

ADAMTS13 sérülés

YThrombocyta adhézió

Thrombocyta aktiváció

Thrombocyta aggregáció

Thrombocyta degranuláció

Komplement-aktiváció

ThrombusEndothel-aktiváció

ADAMTS13 mutáció ADAMTS13 gátló antitest

1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel felszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vWF megjelenése miatt

FRET-vWF73: Az ADAMTS13 aktivitás mérés elveFRET: Fluorescencia-rezonancia transzfer

Van ADAMTS13 aktivitás

Festék Jelfogó

Nincs ADAMTS13 aktivitás

Festék Jelfogó

Kinetikus fluorimetriás mérés az ADAMTS13 metalloproteáz enzim aktivitásának meghatározására

Kalibrációs görbe

0 25 50 75 100 1250

250

500

750

1000

adamts-13 aktivitás (%)

vWF

has

ítás

seb

essé

ge

(rel

atív

flu

ore

scen

cia

un

it,

slo

pe)

Normál plazma hígítási sor

0 10 20 30 40 50 60 7030000

50000

70000

90000

110000Normál plazma 100 %50%25%12,5%6,25%0%

idő (perc)

Elh

asít

ott

vW

F m

enn

yisé

ge

(FR

ET

S-v

WF

-73

flu

ore

szce

nci

a u

nit

340

nm

/460

nm

)

• L Dóra (TTP, Moschcowitz sy)– ADAMTS13 aktivitás 0% (súlyosan csökkent)

– Gátló ADAMTS13 autoantitestek: pozitív (kevert minta aktivitása 7%)

– PEX és immunszuppresszív kezelés hatására remisszió, antitestek szintje csökkent

Kinetikus fluorimetriás mérésaz ADAMTS13 metalloproteáz

aktivitásának meghatározására

0 10 20 30 40 50 60 70

20000

30000

40000

50000

60000

Normál plazma

L Dóra, saját aktivitás

L Dóra, 50% normál plazma

~1 BU gátló anti-ADAMTS13antitest

50%-os normál plazma

Idő (perc)

Flu

ore

scen

cia

(~A

DA

MT

S13

akt

ivit

ás)

A thromboticus microangiopathiák kezelése• A D+ HUS kezelése megoldott (szupportív kezelés és dialízis)

• A szekunder formák kezelése azonos az idiopátiással (kitartó plazmaferezis FFP szubsztitúcióval), azonban a prognózist nagyban befolyásolja az alapbaj kezelhetősége

• Az atípusos HUS formák kezelése a molekuláris diagnózis alapján választandó: – Alap kezelés a terápiás plazmaferezis FFP szubsztitúcióval (sokszor immunszuppresszív

kortikoszteroiddal kiegészítve). A biztos diagnózis segíthet a heroikus küzdelemben (leírtak >30 FPE kezelést is…). (Neuraminidáz okozta formában albumin szubsztitúció)

– A rekurráló formák megelőzésére FFP infúzió lehetséges– Gátló antitest esetén B-sejt gátló terápia indokolt, egyre több tapasztalat van rituximab és

tartós MMF immunszuppressziós kezeléssel – ESRD esetén transzplantáció, de mutáció pozitív betegekben 80% graft kilökődés miatt a

máj-vese tx indokolt, eddig 10 alatti esetben végeztek világszerte– Áttörést a rekombináns komplement faktor terápia (szubsztitúció), hatékony komplement

gátlás (eculizumab= anti-C5 th) vagy génterápia hozhat

• A TTP kezelése szintén a terápiás plazmaferezis FFP szubsztitúcióval– Kiegészítve immunszuppresszív kezeléssel (S, Cy), splenectomiával és újabban B-sejt

gátló kezeléssel (rituximab)

Az aHUS és a TTP prognózisa

• aHUS:– Rossz prognosztikai jel a mutáció jelenléte (HF, IF, BF, C3, ADAMTS13) és a korai kezdet– Jó prognózissal jár azonban az MCP mutáció (ESRD ritka)– Rossz eséllyel funkcionál a mutáció pozitívakban a vese-graft egy éven túl (80%

kilökődik), de bíztató eredményeket ismertettek eculizumab kezeléssel fenyegető graft vesztés esetén

– Sokkal jobb prognózist írtak le máj-vese transzplantáltakban mutáció pozitívakban – Az új (Saland JM, 2009) protokoll (PEX védelemben végzett transzplantáció) szerint

végzett eddigi négy kombinált transzplantáció után sikeres kimenetelt írtak le (és további esetek szóbeli közlése is ismert)

• TTP: – Rossz prognosztikai jel az anti-ADAMTS13 antitestek perzisztálása alacsony ADAMTS13

aktivitással

• A betegek követésére a vérkép és az LDH elegendő, az ADAMTS13 és a komplement paraméterek megítélésével még kevés tapasztalat van.

A thromboticus microangiopathia mint betegség-kontinuum: összegzés

ADAMTS13Komplementalternatív út Thrombomodulin

TTP

aHUS

AutoantitestMutáció

MutációAutoantitest

Mutáció

• aHUS, On-line Medelian Inheritance in Men (OMIM) 235400: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=235400

• TTP, OMIM 274150: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=274150• aHUS mutációs adatbázis: http://www.fh-hus.org/• TTP adatbázis: http://www.ttpdatabase.org/

• www.kutlab.hu• Dóczy Andrásné, Márta 57211 (Komplement)• Szigeti Antalné, Ili 20-825-0699 (ADAMTS13)• Szilágyi Ágnes, genetikai meghatározások 20-8250961, szilagi@kut.sote.hu• Prohászka Zoltán 20-825-0962, 57379, prohoz@kut.sote.hu

• Orvosi Hetilap: 2008 Július 6;149(27):1251-61. • Hypertonia és Nephrológia: 2010; 14(5): 223-9 (diagnosztika és akut kezelés)• Hypertonia és Nephrológia: 2011; június (hosszú távú kezelés, prognózis)