Programma Nazionale Esiti: quali punti di contatto con gli ESI

Marina Davoli

QUALITA’ DELLE CURE

AVERE LE CURE MIGLIORI IN TERMINI DI EFFICACIA E SICUREZZA…

AL MINOR COSTO POSSIBILE

CON LA MIGLIORE SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE

Efficacia di 3000 trattamenti, risultati da studi controllati randomizzati selezionati da Clinical Evidence. 2015

EFFICACY / EFFECTIVENESS

• Efficacy: capace di produrre l’effetto desiderato

• Effectiveness: ha effettivamente l’effetto atteso

• Efficacy: teorica, potenziale

• Effectiveness: effettivo, practico

• Efficacy: sperimentale, in condizioni ideali

• Effective: osservazionale, in condizioni ordinarie

Outcomes of health servicesWho was the first person to introduce empirical measures?

FlorenceNightingale(1820-1910)

INDICATORI

Alto contenuto informativo

Consentono la valutazione sintetica di fenomeni complessi

Orientaredecisioni

Misurare la qualità delle prestazioni

Identificare criticità

CARATTERISTICHE

•ValiditàDimensione qualità delle prestazioni

•PrecisioneVariabilità tra i provider non deve essere causata da variazioni casuali.

•Affidabilità• no differenze sistematiche nel case-mix• adeguata procedura di risk adjustment

•Accessibilità• misurabile dai Sistemi Informativi Sanitari

INDICATORI: tipologia

•Esito

•Processo

•Volume

•Ospedalizzazioni

Indicatori di esito

• Misurano il risultato di un processo assistenziale in termini di esiti clinici:

– Mortalità

– Morbosità

– Complicanze

– …..

• Misurabili in maniera riproducibile (temporalmente e geograficamente) attraverso i dati disponibili nei SIS

• L’interpretazione è variabile, i.e. misurano performance del reparto/operatore (by pass, …) o del percorso organizzativo (IMA,…)

• La robustezza degli indicatori di esito dipende dal tempo intercorso tra la misurazione e l’effettiva erogazione della prestazione sanitaria.

Indicatori di processo

• Misurano il grado di aderenza del processo assistenziale agli standard di riferimento della miglior pratica clinica basata sulla evidenza: linee guida, percorsi assistenziali.

• Proxy degli esiti dell’assistenza e la loro robustezza, intesa come predittività degli esiti clinici, dipende dalla forza della raccomandazione sulla quale sono stati costruiti.

• Permettono di valutare l’appropriatezza del processo assistenziale, individuando le aree di possibile miglioramento.

Processi come proxy di esito.

Frattura del collo del femore

• migliori outcome funzionali

• minore durata del dolore

• minori complicanze post-operatorie

• riduzione mortalità

Riduzione 25% mortalità

a 1 anno e riduzionedel 50% dellepiaghe da decubito

Frattura del collo del femore: tempestività dell’intervento

28,7%

46.0%

54,6%

31.4%

Frattura del collo del femore: mortalità a 1 anno dal ricovero – ITALIA 2007 - 2012

Intervento oltre 2 gg

Intervento entro 2 gg

Colais P et al. BMC Geriatrics 2015

Frattura del collo del femore: mortalità a 1 anno dal ricovero – ITALIA 2007 - 2012

Decessi prevenuti con l’intervento entro 2 giorni

23712

29403

5691

Colais P et al. BMC Geriatrics 2015

Problemi di metodologia•Scelta degli indicatori•Definizione di popolazione allo studio (protocollo)•Definizione dell’esposizione•Accertamento (misclassificazione) dell’esito

•Controllo del confondimento/ risk adjustment•Comorbidità da SDO indice e precedenti•Diagnosi all’ammissione (PAA)•Misclassificazione condizionale dei confondenti•Confondimento residuo•Identificazione (a priori)dei modificatori delle misure di effetto•Metodi statistici (Bayesiani, multilevel, etc)

•Metodi di confronto•Diretto vs indiretto•Popolazione studio (media) vs riferimento (benchmark)

•Scelta del livello di errore casuale accettabile (precisione)

G.I.G.OParadigma “Garbage In – Garbage Out”

SDO,

molti limiti ma...

unica fonte informativa disponibile: • su scala nazionale

• per tutte le prestazioni ospedaliere

• ampiamente utilizzata x Public Reportingin altri paesi

unica fonte informativa disponibile: • su scala nazionale

• per tutte le prestazioni ospedaliere

• ampiamente utilizzata x Public Reportingin altri paesi

Limbruno U – Cardiologia GR

RANDOMIZATION

EARLY REPORT CARD RELEASED

DELAYED REPORT CARD RELEASED

FOLLOW-UP FOLLOW-UP

Comparative outcome evaluation:the evolutionary process

IMA e PTCA <48h

STEMIvs

nSTEMI

Dati per ASL vs Hosp

Linkage:EMUR-PS

SIF

SDO 2.0:Orario procedure

Comorbidità vs Complicanze

Limbruno U – Cardiologia GR

PATIENT REPORTED OUTCOMES?

NURSING SENSITIVE OUTCOMES?

1. VERIFICA DELLA QUALITA’ DEI DATI REGISTRATI NEI SISTEMI INFORMATIVI SANITARI

2. AUDIT CLINICO ED ORGANIZZATIVO

Ci vuole un cambiamento culturale che abbandoni l’oscurantismo dell’opinione, del «secondo me si fa così», per abbracciare il mondo contemporaneo

Solo l’arte del conoscere e del sapere può consentire la massima efficacia degli interventi per mettere al sicuro le case degli italiani

Renzo Piano, 20 gennaio 2017 Sole24