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Programa nacional de control de infecciones asociadas a la atención en salud (PCI) y sus proyecciones
Dr. Fernando Otaíza O’Ryan MSc
Enf. Mónica Pohlenz Acuña MSc
Dr. Mauro Orsini Brignole MPH
Depto Calidad y Formación
Ministerio de Salud
• Descripción del estado del PCI
• Situación de las IAAS
– Endémicas
– Brotes epidémicos
– Resistencia a los antimicrobianos
• Conclusiones
• Próximos pasos
Plan de la presentación
IAAS MINSAL Chile
Objetivos del PCI
I. Prevenir las
infecciones y su
impacto
– Prevenir infecciones
asociadas a
procedimientos invasivos
– Prevenir infecciones
asociadas a brotes
epidémicos
II. Prevenir
infecciones que se
transmiten entre
pacientes y
personal
– prevenir exposiciones
laborales
III. Otros objetivos 1. Disminuir la diseminación de resistencia a los
antimicrobianos 2. Disminuir costos asociados a las infecciones 3. Aumentar la eficiencia de las medidas 4. Mejorar la respuesta a, y disminuir el impacto de, crisis
de enfermedades infecciosas (ej. epidemias) 5. Prevenir daño al medio ambiente
IAAS MINSAL Chile
Programa nacional de prevención y control de infecciones - estrategia
Vigilancia Normas
Evaluación
externa
Acción local
Capacitación
Monitorización
individual
IAAS MINSAL Chile
Programas de IAAS
Vigilancia activa
Cuerpo normativo conocido
técnico y administrativo
IAAS procedimientos
brotes
Enfermeras y médicos
capacitados en todos los
hospitales grandes y complejos
Evaluación de PCIs
Documentación de impacto
Comités de IIH
Vigilancia pasiva
Normas básicas
manejo de ambiente
organización
Enfermeras de control de
infecciones en 12 hospitales
formación básica
tareas poco definidas
1983 2015 Mucho camino recorrido
IAAS MINSAL Chile
Organización
El PCI está establecido e institucionalizado
Establecimientos de atención cerrada públicos y privados
Sistema de evaluación externa
• Ley de Derechos y Deberes de las Personas en Salud (ley 20.584)
• Reglamento de Hospitales y Clínicas
• Norma Técnica 124 sobre programas de prevención y control de las IAAS
IAAS MINSAL Chile
Organización dependencia
• 94,3% de 174 hospitales públicos declaran tener un PCI – Sin diferencia entre mayor,
mediana o menor complejidad
– Información faltante • 0 de mayor complejidad
• 1 de mediana complejidad
• 16 de menor complejidad
complejidad n % PCI depende de director o subdirector médico
Mayor 61 73,8%
Mediana 21 90,1%
Menor 82 91,5%
Total 164 84,8%
De los hospitales con PCI
4 dependen de responsables de gestión
clínica y 21 de gestores de calidad
IAAS MINSAL Chile
Organización dependencia
PCI que no dependen del
subdirector ni director y no
tienen médico a cargo
(dependen de la enfermera) =
12,2% de los PCI de
mayor/mediana complejidad y
2,4% de los de menor
complejidad
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
mayor/mediana menor total
med enf mat
Profesional a cargo del PCI
complejidad
IAAS MINSAL Chile
Organización RRHH
Médicos
• 154 (93,9%) hospitales tienen médicos en el programa
• Hay 171 médicos con horas en los PCI
Enfermeras
• 158/164 (96,3%)PCI tienen enfermera o matrona
• Hay 224 enfermeras con horas en los PCI
4 PCI tienen médico sin enfermera ni matrona
Hay alrededor de 400 profesionales en los PCI
IAAS MINSAL Chile
Uso del tiempo asignado a IAAS
76,5
30,0
68,7
0%
20%
40%
60%
80%
100%
alta/media baja pais
IAAS Acred Epi/ENO PNI Clinica otros
% del tiempo asignado a IAAS ocupado en las
actividades propias del programa (total horas
semanales país = 6206)
62,4 51,4
60,0
0%
20%
40%
60%
80%
100%
alta/media baja pais
IAAS ATM acreditacion otras no IAAS
% del tiempo asignado a IAAS ocupado en las
actividades propias del programa (total horas
semanales país = 1004)
Médicos Enfermeras
complejidad complejidad
IAAS MINSAL Chile
Especialidades de los médicos de los programas de IAAS
• Predominan médicos generales (16%)
• Distintas especialidades, principalmente internistas y pediatras (31%)
• Infectólogos (ad/ped) 27%
Generales 16%
infect adultos 17%
Infectologos ped 10%
microbiologo 7%
laboratorio 2%
internista 17%
Pediatra 14%
cirujano 5%
anestesista 2%
salud pub/epi 6%
Otros 4%
especialidad
IAAS MINSAL Chile
Última capacitación 2013 -2015
MINSAL 48%
Universidad 21%
Soc Científica
12%
OTEC 16%
otro 3%
77% de hospitales de mayor/mediana
complejidad declara al menos un md con
capacitación completa = control de IAAS +
Brotes + vigilancia + precauciones
estándares + epidemiología
MINSAL 40%
Universidad 32%
Soc Científica
7%
OTEC 8%
otro 13%
Enfermeras Médicos
IAAS MINSAL Chile
Vigilancia Epidemiológica
Vigilancia activa de indicadores seleccionados
Personal capacitado
Estandarización de definiciones y métodos
Se generan indicadores de referencia (anuales)
SICARS – Datos validados enviados por internet
– Integridad y oportunidad: en marzo 2013 ya tenemos sobre 98% de la información de todo 2012
– Accesibilidad: todos los hospitales acceden a esa información
– Información de todos los agentes etiológicos identificados
IAAS MINSAL Chile
Vigilancia Epidemiológica
Sensibilidad de la vigilancia (medida por estudios de prevalencia)
• Capacidad global de detectar las IAAS = >80%
• IAAS en vigilancia c/indicador = 84%
s/indicador = 74%
• Sobre 90% de los catéteres urinarios, catéteres vasculares, ventilación mecánica, nutrición parenteral se encuentran detectados y los pacientes en vigilancia
IAAS MINSAL Chile
Vigilancia Epidemiológica
Fortalecer vigilancia local Laboratorio de microbiología local
Acceso a diagnóstico microbiológico , técnicas moleculares y otras
• Estudios de brotes (ISP)
Fortalecer epidemiología local Estudios de brotes
Investigación local
Incorporar tecnología informática móvil (al lado de la cama) Detección de pacientes a vigilar
Seguimiento de pacientes expuestos y cálculo de denominadores
Cumplimiento de criterios de “caso” (numeradores): validación
IAAS MINSAL Chile
Vigilancia Epidemiológica
Fortalecer supervisión local sistemática de
– normas y procedimientos
¡¡¡ Expandir más allá de higiene de manos!!! – indicaciones de procedimientos invasivos, uso de
antibioprofilaxis y otras de decisión médica
– medidas tomadas durante brotes epidémicos
IAAS MINSAL Chile
Normas técnicas Cuerpo normativo técnico extenso, basado en evidencia, de cumplimiento nacional
Normas existentes: 1. Organización del PCI (2011)
2. Vigilancia epidemiológica (1998; 2013)
3. Esterilización (2001)
4. Aislamiento y precauciones(1988; 1998) Precauciones estándares (2013)
5. Racionalización antimicrobianos
Cooperación en normas sobre
influenza, hepatitis B y hantavirus
Normas específicas • Manejo brotes diarreas pediatría
• Manejo infecciones por A. baumannii
• Manejo de infecciones por adenovirus
• Prev. IAAS por agentes virales pediatría
• Prevención de ITU/CUP
• Prevención de Endometritis puerperal
• Manejo de ERV
Respuesta a pandemia de influenza
Ambientes con polvo
Catástrofes
Manejo de brotes por C difficile
Infecciones en hemodiálisis
IAAS MINSAL Chile
Normas técnicas
En desarrollo
• Esterilización y desinfección de alto nivel
• Uso de antisépticos
• Prevención de IAAS en establecimientos de atención abierta con cirugía mayor ambulatoria
• Prevención de IHOp
Regulaciones publicadas 2015
1. Prevención en MERS-CoV
2. Manejo sarampión
3. Evaluación de la sensibilidad de la vigilancia
4. Aclaración sobre cálculo de denominadores
5. Vigilancia de resistencia a los antimicrobianos
6. Funciones de SS en el PCI
7. Supervisión de brotes prolongados
8. Prohibición de uso de insumos de un uso en varios pacientes
9. Prevención de endoftalmitis post cirugía de cataratas
IAAS MINSAL Chile
Dónde estamos: Capacitación
• El personal de IAAS tiene
capacitación básica en control de infecciones, vigilancia epidemiológica y técnicas de supervisión.
• Hospitales, SS, SEREMIs – uso de SICARS
– evaluación de elementos básicos
• 63 médicos capacitados en estudio y manejo de brotes epidémicos (2014)
Cursos en línea gratuitos para el personal de salud
• Cápsula de precauciones estándar
– 20.166 participantes (83% aprobados) + 2661 en proceso
• Curso de 120 horas de control de IAAS
• Desarrollado por la Soc. Ch. Control de Infecciones y Epidemiología Hospitalaria
• 2.609 alumnos, 92,4% aprobó
IAAS MINSAL Chile
Infograma sobre precauciones estándares para ser distribuido a médicos de servicios de urgencia (hospitales, SAPU, SUR)
IAAS MINSAL Chile
Capacitación
1. Aumentar el acceso a actividades de capacitación – ¿En línea? ¿Gratis? ¿quién?
– Focalizar en aspectos relevantes
– Breves
2. Capacitar equipos de control de infecciones locales en diagnóstico y manejo de brotes
3. Capacitar a personal de los Servicios de Salud para evaluar hospitales
IAAS MINSAL Chile
Evaluación externa
• Establecer un nuevo sistema de evaluación
– Elementos básicos de los PCI (40 hospitales en 2015)
– Entrenamiento y supervisión de evaluadores
– Evaluaciones rutinarias frecuentes (cada 2-3 años)
– Extender las evaluaciones a todos los sectores? O fiscalizar por Autoridad Sanitaria?
• Evaluaciones focalizadas a establecimientos con problemas especiales
– Brotes reiterados, altas tasas reiteradas
– Malos resultados repetidos en evaluaciones del PCI
– Evaluadores expertos de ascendencia técnica
– ¿Pautas específicas por tipos de problemas?
• Planes de mejoría auditables
IAAS MINSAL Chile
Infecciones en Chile
IAAS MINSAL Chile
Tasa endometritis puerperal (EP) por tipo parto 1996 - 2014
IAAS MINSAL Chile
Infección del tracto urinario (ITU)/1000 días de uso de catéter urinario permanente (CUP) por servicio 1996 - 2014
IAAS MINSAL Chile
Tasas de IHOp 1996 - 2014
IAAS MINSAL Chile
ITS en Catéter Venoso Central y Nutrición Parenteral Total adultos 1996 - 2014
IAAS MINSAL Chile
ITS Catéter Venoso Central, Nutrición Parenteral Total y Catéter Umbilical pacientes pediátricos 1996 - 2014
ITS/1000 días exposición ITS/1000 días exposición
IAAS MINSAL Chile
Cat umbilical
IRB / 1000 días Ventilación Mecánica por tipo de paciente 1996 - 2014
IAAS MINSAL Chile
Diarrea / 100 egresos pediátricos 1989 - 2014
Cambio sistema de
vigilancia
Diarrea x 1000 días
IAAS MINSAL Chile
Evaluación del impacto en la década 2000 – 2009 en infecciones seleccionadas
Infección Indicador Tasa 2000
Tasa 2009
reducción
Infección herida operatoria en colecistectomía por laparoscopía
Infecciones / 100 operados
0,50 0,15 70,0%
Infecciones intestinales en lactantes
Infecciones / 100 egresos 3,00 1,05 65,0%
Endometritis puerperal en parto vaginal
Infecciones / 100 partos 1,25 0,52 58,4%
Septicemia por Catéteres Venosos Centrales pediátricos
Infecciones / 1000 días de uso de catéter
4,90 3,31 32,4%
Infección urinaria en catéter permanente en Medicina
Infecciones / 1000 días de CUP
6,90 4,88 29,3%
Neumonía asociada a ventilación mecánica adultos
Infecciones / 1000 días de VM
20,30 16,65 18,0%
IAAS MINSAL Chile
Brotes de IAAS notificados en Chile 1984 - 2014
pediátricos
adultos
C difficile
IAAS MINSAL Chile
Brotes de varicela Chile 1987 - 2014
X casos/brote = 5,8 X casos/brote = 4,3
IAAS MINSAL Chile
Brotes de diarrea en servicios pediátricos Chile 1987 - 2014
0
5
10
15
20
25
30
35
1987
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
'01
'02
'03
'04
'05
'06
'07
'08
'09
'10
'11
'12
'13
'14
año
nú
mero d
e b
rote
s
IAAS MINSAL Chile
Brotes de infecciones respiratorias Servicios pediátricos Chile 1987 - 2014
0
2
4
6
8
10
12
14
1987 90 93 96 99 '0
2'0
5'0
8'1
1'1
4
año
nú
mer
o d
e b
rote
s
Viral
Bacteriano
IAAS MINSAL Chile
Brotes de infecciones del torrente
sanguíneo (septicemia) Chile 1987 - 2014
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1987 89 91 93 95 97 99 '0
1'0
3'0
5'0
7'0
9'1
1'1
3
año
nú
mero d
e b
rote
s
IAAS MINSAL Chile
Brotes por S aureus en cualquier localización
0
2
4
6
8
10
12
1987 90 93 96 99 '0
2'0
5'0
8'1
1'1
4
año
nú
mero
de b
ro
tes
Oxa resistente
Sensible
IAAS MINSAL Chile
Brotes por A baumannii en cualquier localización
84,0% en servicios de adultos
IAAS MINSAL Chile
Brotes nosocomiales de diarrea por C. difficile notificados Chile 2006 - 2014
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2003 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
pediátricos
adultos
IAAS MINSAL Chile
Letalidad atribuible observada en epidemias según tipo de pacientes afectados 1987 a 2001 y 2012 a 2014
15,0% 15
6,1 2,72
0,5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Adultos Niños neonatos
1987 a 2001
2012 a 2014
Muertes/100 casos
Es posible que la
letalidad se haya medido
de distinta manera:
muertos totales, muertos
asociados o muertos
atribuibles
IAAS MINSAL Chile
Comportamiento general de los brotes
período Nº de brotes
Promedio brotes por
mes
Promedio casos por
brote
letalidad
1984 – 1990 503 6,0 8,1 6,6
1991 – 1995 136 2,3 7,6 11,5
1994 – 1998 95 3,0 7,8 12,9
1996 – 2000 84 1,4 9,4 7,0
2001 – 2006 168 2,3 8,0 7,8
2007 – 2008 Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos
2009 – 2011 131 3,6 8,1 4,5
2012 - 2014 217 6,8 9,0 2,1
Brote multicéntrico en hemodiálisis Candida parapsilosis
0
1
2
3
4
5
6
7
8
may jun jul
ago
sep
oct
no
v
dic
en
e
feb
mar
abr
may jun jul
A
B
C
D
E
F
G
h
I
j
2011 2012
centro casos
• Casos esporádicos en 10 centros
• Hay un acúmulo en un centro (j) entre marzo y mayo de 2012
• Dos casos relacionados en centro D y 1 caso en centro E
notificación
IAAS MINSAL Chile
Casos (68) de fungemia por Sarocladium kiliense Junio 2013 – Febrero 2014
Notificación Retiro de ondansetrón contaminado
IAAS MINSAL Chile
Brotes 2012 - 2014
pacientes Nº brotes
casos Promedio de casos
muertes Letalidad atribuible
(%)
Adultos 124 1470 11,9 40 2,7
Pediátricos 66 289 4,4 0 0,0
neonatos 27 199 7,4 1 0,5
TOTAL 217 1958 9,0 41 2,1
Adultos
57,1% brotes
75,1% de los casos
97,6% de las muertes
IAAS MINSAL Chile
semanas de duración de los brotes Chile 2014
mediana
13% de los brotes duran
más de 6 semanas
Brotes con mayor letalidad atribuible 2012 - 2014
25,0
13,2
2,4
0 10 20 30
Resp inf / A baumannii (5)
Varias localiz / A baumannii (9)
Intestinal / C difficile (72)
Letalidad (%)
Sólo brotes en adultos
Tipo de brote
Nuevas situaciones
• Brotes en adultos de diarrea por C difficile
• Brotes multicéntricos (nº establecimientos)
– ITS
• Candida parapsilosis en hemodiálisis (10)
• Sarocladium kiliense por contaminación de medicamento (8)
– IHOp + ITS
• Serratia marsescens por contaminación de antiséptico (6)
IAAS MINSAL Chile
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (desde 1991)
• Hospitales > 100 camas del sector público
• Datos del laboratorio clínico del hospital
• Casos de Abril y Septiembre de cada año
– Se confirma que sean IIH
– Se descartan duplicados
– Se descartan colonizaciones
• Envío en formulario especial
• Sistema normado
Agentes seleccionados
S aureus
K pneumoniae
A baumannii
P aeruginosa
Enterobacter
Resultados de estudios de prevalencia
sobre resistencia a los antimicrobianos
33,5
48,4 58 61,6 63,3
67,7
52,2
0
20
40
60
80
100
% de resistencia de S aureus a oxacilina 14.915 cepas estudiadas Chile 1991 a 2014
IAAS MINSAL Chile
Resultados de estudios de prevalencia
sobre resistencia a los antimicrobianos
0
20
40
60
80
100
Ciprofloxacino Gentamicina Cefotaxima
1991/93
1994/96
1997/2000
2001/04
2005/07
2008/09
,
2011/14
% de resistencia de K pneumoniae 8.424 cepas estudiadas 1991 - 2014
IAAS MINSAL Chile
Resistencia de P aeruginosa 6332 cepas estudiadas 1991 - 2014
0
20
40
60
80
100
Ceftazidima Gentamicina
1991/93
1994/96
1997/2000
2001/04
2005/07
2008/09
2010
2011/14
% cepas resistentes
Resistencia de A baumannii 4232 cepas estudiadas Chile 1991 - 2014
0
20
40
60
80
100
Amikacina Ciprofloxacino Sulbactam/ampi
1991/93
1994/96
1997/2000
2001/04
2005/07
2008/09
2010
2011/2014
% cepas resistentes
Respuesta a crisis de Ébola 2014 – 2015 RSI – preparación para respuesta a epidemias y pandemias
Nacional • Normar precauciones, desinfección,
EPP
• Evaluar EPP disponibles
• Capacitar equipos de salud
– Simulacros y clases formales
• Supervisar cumplimiento
Internacional • Capacitar equipos en Latinoamérica en
conjunto con OPS/OMS y CDC
• Apoyar OPS/OMS en recomendaciones sobre precauciones y EPP
• Miembro del comité de emergencia de OMS para Ébola
• Miembro de Equipo Respuesta Rápida para crisis de enfermedades transmisibles OPS
IAAS MINSAL Chile
Conclusiones
• El programa nacional de IAAS ha documentado impacto en las infecciones con disminución de las tasas entre 30% y 50% en 10 años
• Brotes – C difficile, brotes por bacterias con resistencia
– Brotes multicéntricos
– Nuevos agentes etiológicos
• Los programas locales se encuentran bien establecidos, especialmente en hospitales de mediano y gran tamaño (evaluados con elementos básicos de los PCI)
– Fortalecer capacidad local de análisis
IAAS MINSAL Chile
Conclusiones
• El PCI nacional ha documentado impacto en disminución de las tasas entre 30% y 50% en 10 años
• Los programas locales se encuentran bien establecidos, especialmente en hospitales de mediano y gran tamaño
• Normas y regulaciones adecuadas a nuevas situaciones
Actividades nuevas concretadas:
• Nueva evaluación externa
• Incorporación de tecnologías de la información – Validación de información
– Acceso a resultados inmediatos a todos los establecimientos
• Incorporación a respuesta de epidemias
IAAS MINSAL Chile
Próximos pasos
• Fortalecimiento de capacidades de los recursos humanos para análisis de información
• Incorporación de médicos capacitados en los PCI locales
• Brotes – Brotes multicéntricos
– Nuevos agentes etiológicos
– Integración en respuesta a epidemias comunitarias
• Vigilancia en otras modalidades de atención e indicadores? – Agentes con resistencia de importancia en Salud Pública
– Endoftalmitis post cirugía
– Procedimientos quirúrgicos ambulatorios
• Incorporar cumplimiento del PCI en la evaluación de los niveles directivos
IAAS MINSAL Chile
Próximos pasos
• Evaluar estrategias para mejorar sensibilidad y especificidad de la vigilancia
• Incorporación de tecnología en capacitación y vigilancia – Cursos en línea
– Informática al lado del paciente y validación de casos
• Estrategias de contención de la diseminación de la resistencia a los antimicrobianos – Compromisos OMS
• Ampliar evaluación externa de los PCIs – Periódicos en el sector público
– Fiscalización en sector privado
– Establecimientos con brotes repetidos, persistentes
– Establecimientos con endemia elevada sin impacto de intervenciones
IAAS MINSAL Chile
Gracias
IAAS MINSAL Chile
