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Dores não oncológicas
na criança
Dra. Sandra Caires Serrano
- Pediatra, Neurologista Infantil, Clínica de Dor e Cuidados Paliativos
• Assistente de Ensino – Emergência Pediátrica Hospital Santa Marcelina – Itaquera
• Titular do Departamento de Dor, Cuidados Paliativos e Cirurgia Funcional - HACC / FAP – SP
• Responsável pelo Serviço de Cuidados Paliativos
• Membro Comissão de Ética em Pesquisa – Fundação Antônio Prudente - desde 2006
• Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, Academia Nacional de Cuidados Paliativos,
• SPED - SBED.
Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da
dor - 2015 Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clínicas – FMUSP
Impacto familiar
Valorizar
Dor
Ansiedade
Vivências familiares anteriores e significados
Medo do sofrimento
Sofrimento pela impotência
O confronto com a perspectiva da morte
Dor na Criança
CONCEITO DE DOR TOTAL
ESPIRITUAIS
PSICOLÓGICOS
FAMILIAR CULTURAIS
SOCIAIS
DOR
EXPRESSÃO VERBAL EXPRESSÃO NÃO VERBAL
Pain Clinical Updates – IASP
Vol. XIX, Issue 6 December 2011
Acute Pain Management in Newborn Infants
Indicadores Comportamentais da
Dor em Crianças
Choro
Inquietação, Irritabilidade
Afastamento da interação social
Distúrbio do sono
Caretas
Defesa
Não é facilmente consolado
Come menos
Brinca menos
Redução da atenção
• Fatores que modificam a expressão da dor na criança:
idade,
sexo,
nível cognitivo,
percepção que a criança tem da dor,
experiências dolorosas prévias,
aprendizado,
padrões culturais,
relações familiares e comportamento dos pais,
repercussões da dor na rotina da criança: comparecimento às
aulas, participação em atividades esportivas, sociais e tarefas
domésticas.
Passado recente...
1993: World Health Organization (WHO) e International Association for the Study of Pain (IASP) organizam uma conferência internacional sobre dor no câncer e cuidados paliativos em crianças
1998: é publicado “Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children”
Acetaminofeno
Codeína
Morfina
Amitriptilina
Carbamazepina
Gabapentina
Escada Analgésica - OMS
1
2
1
2
3
4
Não-opióide ±
adjuvante
Técnicas
intervencionistas
86 / 90 1) Pela Escada
2) Pelo Relógio
4) Pelo Paciente
3) Pela Boca
OMS
5) Atenção ao detalhe
Opióide para dor leve-moderada ± não-opióide ± adjuvante
Opióide para dor moderada-intensa ± não-opióide ± adjuvante
Escada Analgésica em Crianças Maiores
1
2
1
2
3
DOR LEVE Paracetamol Ibuprofeno
Técnicas
intervencionistas
1) Pela Escada
2) Pelo Relógio
4) Pelo Paciente
3) Pela Boca
OMS
5) Atenção ao detalhe
DOR MODERADA A INTENSA Morfina
WHO maio/2012
– Diretrizes na Dor Persistente
WHO – Diretrizes para o tratamento farmacológico da
dor persistente em crianças doentes
Medicação
Dose
Via oral
Neonatos
0-29 dias
Dose
Via oral
Crianças
30 dias-3 meses
Dose
Via oral
Crianças
3-12 meses
1-12 anos
Dose máxima
diária
Paracetamol 5-10 mg/Kg
cada 6-8h*
10 mg/Kg cada
4-6h
10-15 mg/Kg
cada 4-6h**
Neonatos e
crianças
maiores: 4
doses/dia
Ibuprofeno 5-10 mg/Kg
cada 6-8h
Crianças:
40 mg/Kg/dia
* Cças desnutridas têm maior probabilidade de toxicidade em dose- padrão.
** Máximo de 1 grama/dose.
• Evidências: – Crianças de todas as faixas etárias (inclusive prematuros
extremos são capazes de sentir dor decorrente da própria doença, dos procedimentos terapêuticos e diagnósticos, do trauma e dos procedimentos cirúrgicos.
– Em crianças com dor tratada de forma inadequada:
• estresse comportamental,
• alterações psicológicas
• recuperação prolongada,
• respostas alteradas a estímulos dolorosos,
• risco aumentado de alterações comportamentais e cognitivas com o passar do tempo.
WHO – Diretrizes para o tratamento farmacológico da
dor persistente em crianças doentes
Anand KJS, Hickey PR, 1987; Fitgerald M, Beggs S, 2001; Grunau
RE et al, 2005; Klein VC et al, 2009; Harrison D, 2010.
• Preconceitos de pais e profissionais de saúde: – morfina, metadona, e outros opióides associam-se à crenças sociais,
culturais e familiares de que são medicações “muito fortes” para
crianças; com muitos efeitos adversos, e que podem levar ao vício.
• Fatores que explicam o sub-tratamento da dor em crianças: – A falta de conhecimento no manejo da dor;
– O entendimento errado sobre freqüência e intensidade dos efeitos adversos, especialmente quanto depressão respiratória;
– O temor de que opióides possam encurtar a expectativa de vida
– O preconceito de que o aumento da dose de opióide causará tolerância e a medicação não terá efeito quando a doença progredir.
Albano, 1993; Drake et al., 2003; Brown et al., 1993; Mack et al, 2005.
WHO – Diretrizes para o tratamento farmacológico da
dor persistente em crianças doentes
• Indicações: na Dor Pós-Operatória
– Morfina:
• dor moderada a intensa sem resposta aos analgésicos comuns e/ou bloqueios regionais e/ou opióides fracos.
– Fentanil:
• Via nasal
• Via peridural
• Em infusão intravenosa contínua e em bolus
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Indicações: na Dor Pós-Operatória
– Tramadol e Codeína:
• opióides fracos com grandes variabilidades farmacogenéticas
em relação à metabolização e igual ou superior incidência de
náuseas e vômitos em relação aos opióides fortes.
– Metadona e Nalbufina na Analgesia Pós-Operatória: • Raras evidências em crianças.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
– Embora com muito baixa qualidade de
evidências, a OMS recomenda fortemente as
recomendações à seguir:
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 1:
– A escada analgésica de 3 degraus foi
abandonada em favor da escada analgésica de 2
degraus
• dar preferência a pequenas doses de opióides fortes ao
invés da utilização de opióides fracos como codeína e
tramadol, no caso dos analgésicos não opióides serem
insuficientes para o alívio da dor.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Justificativa da Recomendação 1:
– Codeína é um opióide "fraco", disponível e antes recomendado em
Pediatria para dor moderada.
– Codeína apresenta problemas de segurança e eficácia relacionadas
a variabilidade genética da biotransformação.
• é um pró-fármaco que é convertido no seu metabólito ativo morfina pela
enzima CYP2D6.
• a eficácia de um pró-fármaco depende da quantidade do metabólito ativo
formado.
• expressões variáveis das enzimas envolvidas na biotransformação dos
pró-fármacos podem levar a grandes diferenças nas taxas de conversão
e da concentração plasmática do metabólito ativo de forma inter-
individual e inter-étnica.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
Justificativa da Recomendação 1 –
Codeína – No feto, a atividade do CYP2D6 está ausente ou é < que 1% dos
valores de adultos, aumentando com o nascimento.
– Estimativas mostram que o valor da conversão não é 25% dos valores de adultos em crianças < de 5 anos -> o efeito analgésico é (muito) baixo ou ausente em recém-nascidos e crianças pequenas.
– A porcentagem de metabolizadores pobres pode variar em grupos étnicos de 1% a 30%, resultando em ineficácia em grande número de pacientes, incluindo crianças.
– Inversamente, indivíduos que metabolizam codeína rapidamente e extensivamente estão em risco de toxicidade grave de opióide, dada a conversão elevada e descontrolada de codeína em morfina.
– Faltam dados sobre outros opióides de potência intermédia para uso
em Pediatria. WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
Justificativa da Recomendação 1 – Tramadol
• É um analgésico opióide considerado efetivo para dor moderada.
• Não há evidência disponível quanto sua eficácia e segurança em crianças.
• O tramadol não está licenciado para uso pediátrico em vários países.
• Mais pesquisas sobre tramadol são necessárias.
• Se a intensidade da dor associada a uma doença é avaliada como moderada ou intensa, é indicado uso de opióide forte
– a morfina é a escolha para o 2º passo, embora outros opióides fortes devam ser considerados e disponibilizados para assegurar uma alternativa à morfina em caso de efeitos secundários intoleráveis.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
Escada de 2 degraus: estratégia mais eficaz para o
tratamento farmacológico da dor persistente- crianças
(Escada de 3 degraus introduzida pela OMS em 1986).
• A escada analgésica de 3 degraus recomenda uso de codeína como um opióide fraco para dor moderada.
• Escada de 2 degraus indica uso de baixas doses de analgésicos opióides para dor moderada ao invés de opióides fracos.
• Os benefícios de usar analgésico opióide forte e efetivo SUPERAM os benefícios de usar opióides de potência intermédia na criança.
• Os riscos associados com opióides fortes são aceitáveis quando comparados com a incerteza da resposta à codeína e tramadol em crianças.
– SE NOVAS INFORMAÇÕES COMPROVAREM A SEGURANÇA E EFICÁCIA DO TRAMADOL OU
OUTROS ANALGÉSICOS DE POTENCIA INTERMEDIÁRIA EM CRIANÇAS, A ESTRATÉGIA DE
2 DEGRAUS PODERÁ SER REVISTA.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Posição do Painel de especialistas - SBED maio/ 2012
– No tratamento de dor persistente, apesar da
recente diretriz da OMS (2012) em relação ao uso
de codeína e tramadol na criança,a experiência
clínica suporta o uso desses fármacos, baseado na
estratégia de resposta analgésica e/ou teste
terapêutico.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 2:
– O uso de opióides é recomendado para o alívio da dor
persistente de moderada a intensa.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Nenhuma outra classe de medicamentos é tão eficaz para tratar dor moderada a intensa quanto os opióides fortes. – Essenciais no tratamento da dor.
– Medo e falta de conhecimento sobre o uso de opióides em crianças são muitas vezes barreira para o alívio da dor.
– Morfina está incluída na lista de medicamentos essenciais em Pediatria – OMS.
– Os riscos associados com graves efeitos colaterais e mortalidade decorrentes de erros de medicação são reais, mas evitáveis através da educação, boa gestão da dor e dos riscos previsíveis.
– Foram consideradas as evidências indiretas de dor crônica não oncológica no adulto, estabelecendo que a morfina é o opióide forte de escolha também na dor moderada a intensa em crianças, confirmado por vários consensos.
– Há extensa experiência clínica de seu uso em crianças.
– Estimular o uso de opióides para garantir a analgesia adequada.
Justificativa da Recomendação 2
• Recomendação 3:
– Morfina é recomendada como medicação de 1ª
escolha no tratamento de dor moderada a intensa em
crianças com dor persistente.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Não há evidência suficiente para recomendar qualquer alternativa de opióides em detrimento de morfina como o opióide de 1ª escolha. – A escolha por analgésico opióide alternativo à morfina deve ser
guiada por considerações de segurança, disponibilidade, custo e conveniência.
– Há necessidade de ensaios comparativos de opióides abrangendo eficácia, efeitos colaterais e viabilidade.
– Desenvolver formulações orais mais seguras para crianças deve tornar-se uma alta prioridade.
– Ensaios comparativos de não inferioridade entre opióides fortes, incluindo o fentanil, hidromorfona, oxicodona e metadona são necessários no tratamento da dor persistente moderada a intensidade em crianças de todas as idades.
Justificativa da Recomendação 3
• Recomendação 4:
– Há evidência insuficiente para recomendar qualquer
outro opióide no lugar da morfina, como primeira
escolha.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 5:
– A seleção de opióides alternativos à morfina deve ser
guiada pela segurança, disponibilidade, custo, e
adequação , incluindo fatores relacionados ao
paciente.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 6:
– É fortemente recomendado que formulações de morfina de
liberação rápida sejam disponíveis para o tratamento da dor
persistente em crianças.
• JUSTIFICATIVA
– Comprimidos de liberação imediata são utilizados para titulação
de dosagens de morfina para a criança.
– A disponibilidade de formulações de liberação imediata tem
prioridade sobre formulações de liberação prolongada de morfina.
– Solução de morfina oral é alternativa quando uma criança não é
capaz de engolir comprimidos.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 7:
– É recomendado que estejam disponíveis formulações de liberação
prolongada apropriadas para crianças;
• JUSTIFICATIVA:
– Comprimidos de liberação prolongada de morfina melhoram a
adesão ao tratamento e facilitam a administração em intervalos
regulares ("pelo relógio)
– A única evidência disponível é em adultos.
– A morfina de ação imediata oral precisa ser administrada mais
vezes ao dia, dificultando a adesão ao tratamento a longo prazo
com morfina oral.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 8:
– Na presença de efeito analgésico inadequado com
efeitos adversos intolerantes recomenda-se fortemente
a troca de opióide e ou de via de administração.
– Para isso, opióides alternativos e / ou outras formas de
apresentação de morfina oral devem estar disponíveis.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 9:
– A rotação de rotina de opióides não é recomendada;
• JUSTIFICATIVA:
– A titulação ideal do opióide na criança é fundamental antes de mudar para
outro opióide.
– Considerar a troca apenas se o opióide foi devidamente titulado, mas a
analgesia foi inadequada e os efeitos adversos são intoleráveis.
– Assegurar a segurança na troca dos opióides, considerando o risco de
overdose de opióides.
– Opções para a troca são fentanil, metadona e oxicodona.
– Riscos relacionados à troca do opióide são controláveis, considerar:
• idade, tabelas de conversão de dose de opióides diferentes,
• biodisponibilidade da formulação; interações com outros medicamentos;
• depuração renal e hepática, e os analgésicos opióides já utilizados antes.
A criança maior e o uso de opióides
Atenção:
• o uso de tabelas de conversão deve ser analisado com cuidado em pediatria: considerar as variabilidades farmacocinéticas das diversas faixas etárias.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 10: – A administração oral de opióides é a via recomendada.
• JUSTIFICATIVA:
– A escolha de rotas alternativas à via oral (quando indisponível) baseia-se
em julgamento clínico, na disponibilidade, na viabilidade e na preferência
do paciente.
– Os estudos disponíveis em dor aguda ou pós-operatório não fornecem
evidências conclusivas para orientar as recomendações por outras vias.
– Para dor crônica existe a possibilidade de uso transdérmico e em casos
especiais de administração peridural / neuroeixo.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 11:
– A escolha de vias alternativas, quando a via oral não é adequada
deve se restringir ao julgamento clínico, disponibilidade,
viabilidade e preferência do paciente.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 12:
– A via intramuscular de administração de opióides deve sempre ser
evitada em crianças.
• JUSTIFICATIVA:
– A recomendação contra a via intramuscular é de que a dor não
deve ser infligida na administração de um medicamento.
– Pesquisas sobre a segurança e eficácia de diferentes vias de
administração de opióides são necessárias em Pediatria.
– A via intramuscular causa dor desnecessária.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 13:
– É fortemente recomendado que crianças com dor persistente
recebam medicações regulares para o controle da dor e
medicações apropriadas para dor tipo ¨breakthrough”.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 14:
– Há evidência insuficiente para recomendar um opióide particular
ou uma via de administração para tratar dor tipo ¨breakthrough”.
– É necessário fazer uma escolha apropriada do tipo de tratamento
baseado no julgamento clínico, disponibilidade, considerações
farmacológicas e fatores relacionados ao paciente.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 15:
– Recomendações de doses para evitar sobredose e
efeitos adversos graves nas diversas faixas etárias
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Antidepressivos
– No momento, não é possível fazer recomendações à favor ou contra o
uso de antidepressivos tricíclicos (ADT) e Inibidores Seletivos da
Recaptação da Serotonina (ISRS) como medicação adjuvante no
tratamento da dor neuropática em criança.
• Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso.
• Anticonvulsivante
– No momento, não é possível fazer recomendações para nenhum
anticonvulsivante como medicação adjuvante no tratamento da dor
neuropática em criança.
• Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso.
• Carbamazepina = amplamente usada.
• Gabapentina = amplamente usado em > 3 anos.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Ketamina
– No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e
benefícios do uso da ketamina como medicação adjuvante ao opióide
para tratamento da dor neuropática em criança.
• Há evidências limitadas do uso da ketamina (anestésico) em baixa dose como
adjuvante de opióide forte na dor oncológica em adultos.
• Lidocaína
– No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e
benefícios do uso sistêmico de anestésico local para tratamento de dor
neuropática persistente em criança.
• Em adultos, há evidências de que a lidocaína intravenosa e seu análogo via
oral (mexiletina) são mais efetivas do que placebo para redução da dor
neuropática.
WHO maio/2012 – Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e medicações na DOR NEUROPÁTICA
– No momento, não é possível fazer recomendações
para o uso de benzodiazepínicos e/ou baclofeno
como adjuvantes no manejo da dor em crianças com
espasmo muscular e espasticidade.
– Apesar de amplamente usados, não há nível de
evidência de uso em Pediatria.
WHO maio/2012 – Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e medicações na
DOR ASSOCIADA AO ESPASMO MUSCULAR E A ESPASTICIDADE
Dor em crianças
Anemia Falciforme
Neurofibromatose
Osteogênese Imperfeita
Dor Reumatológica
Câncer
SIDA/AIDS
Fibrose Cística
Cardiopatias Congênitas
Doenças Degenerativas / Neuromusculares
Sequelas de traumas / Acidentes na Infância
Encefalopatias Crônicas Não Evolutivas
..........sedação e analgesia: sala de Emergência, UTIs
Período Neonatal
• 24h iniciais: > número de óbitos - dor - estresse
• Principais Indicações para UTI-Pediátrica
– prematuridade
– infecção
– cardiopatias
– distúrbios respiratórios
– enterocolite necrotizante
– hiperbilirrubinemia
– anóxia
– distúrbios neurológicos, DHEL e metabólicos
4 semanas
vida
Vida
fetal
Importante… • Memória e expectativa da criança
– modificam a percepção final da dor
• Crianças “antecipam” estresse e sofrimento
• Crianças modulam a intensidade da dor
• Crianças que sofreram dor no período neonatal respondem de forma diferente aos eventos dolorosos posteriores em outras fases de sua vida
• Capacidade para sentir todos os tipos de dores
• Neuroplasticidade
– permite percepções diferentes para lesões semelhantes
• Entretenimento & Distração
A Dor na Criança
Dor na Criança com Anemia
Falciforme
ANEMIA CRÔNICA GRAVE Hemoglobinopatia hereditária multissistêmica
Expressão fenotípica variável
• Frequentemente o primeiro sintoma é a dor aguda
1/3 casos = curso benigno
1/3 casos = 2-6 internações hospitalares/ano por dor
1/3 casos = > 6 internações hospitalares/ano por dor
• Profissionais de saúde demonstram opiniões distorcidas
quanto a natureza das crises dolorosas
Desencadeante: afoiçamento das hemácias
• Aderência ao endotélio dos vasos
• Oclusão vascular
• Ciclo vicioso = hipóxia causa infarto tecidual e dor
• Aumento da pressão intramedular secundária a
inflamação associada a necrose intra-óssea = DOR
• Oclusões vasculares subdérmicas: dor miofascial crônica
Dor na crise de falcização
Dor em crianças
Farmacologia Analgésica
• Na prática...
posologia variável, individual
doses iniciais muito baixas podem fornecer analgesia
adequada
•Há latência analgésica inicial, enquanto a
taquifilaxia e tolerância são tardias
Dor na Criança com Câncer
Tumores sólidos Causa direta de Dor em maior frequência que outras neoplasias
Leucemias e Linfomas Causam diretamente pouca Dor
Procedimentos diagnósticos são mais dolorosos e repetitivos (coleta medula óssea e LCR)
75% da população
infantil mundial
com câncer tem dor
mal controlada –
WHO
WHY,
CHARLIE BROWN,
WHY?
• Instituto Nacional de Câncer, INCA. Disponível em:
<http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/dba3c980420c1185a910adce655ae979/06_capa.pdf
?MOD=AJPERES> Acesso em: 25 abr. 2011.
• INCA: o câncer atinge entre 12 e 13 mil crianças/ano, das quais cerca de 70% são curáveis.
3 Diretrizes Básicas
Controle da Dor na Criança
2) Criar uma estratégia (PLANO DE AÇÃO) - Saiba Qual é a efetividade do tratamento oncológico
A regressão tumoral por si só poderá acarretar alívio da dor (?)
O tratamento oncológico por si só pode não trazer o controle da dor
3) ADMITA REAVALIAÇÕES CONSTANTES
HUMILDADE para reconsiderações
Tenha um canal de comunicação com o cuidador!!!
Interação criança+família/médico/cuidador
Aceite objeções Argumente Ponderação
1) Controle imediato da DOR já na avaliação inicial Alívio da ansiedade e medo pelo descontrole da situação
Dor na criança com câncer
PRINCIPAIS SITUAÇÕES 1°) Relacionada direta ou não ao Câncer (inclusive seu tratamento) 2°) Invasão tumoral direta 3°) Causas não relacionadas ao Câncer
A CHAVE DO
CONTROLE DA DOR É
ANTECIPAÇÃO
Metamizol (Dipirona)
Dose 15 mg/Kg/peso
a cada 6/6 horas
Os Analgésicos Simples
Metamizol (Dipirona) Dose 15 mg/Kg peso 6/6 horas
Infusão Contínua Intravenosa 2,5 mg/Kg peso/hora
(equivalente 60 mg/Kg peso/dia) Bomba de Infusão:
1000 mg dipirona em 40 ml SF 1ml = 25 mg
ex.: cça 10 Kg/peso - 25 mg/h - 1 ml/h
R. Sitti, N. Grießinger, I. Pahl
Department of the Anaesthesiology, Pain Clinic
Erlangen University Hospital, Germany
• Paracetamol - dose inicial recomendada = 20-30 mg/Kg/peso 6/6 horas
- dose diária máxima absoluta 100 mg/Kg/peso (dose diária por não mais que 72 horas)
World Health Organization - 1998
•Ibuprofeno: 10 mg/Kg a cada 6h
•Naproxeno: 5 mg/Kg a cada 12h
Os Analgésicos Simples
Os Antidepressivos
Protótipo: tricíclico (Cloridrato de Amitriptilina) dose 0,2-0,5 mg/Kg/dia -via oral - aumento de 25% cada 3 dias
efeito analgésico entre 2 e 7 dias efeito antidepressiva mais tardio
Ação modificação da reabsorção pré-sináptica de aminas das vias analgésicas, tornando-as ativas na fenda por mais tempo alteração da ação catecolaminas e indolaminas bloqueio de receptores H1, H2 e Ach
Indicações: dano ou inflamação do nervo neuropatia induzida por Vincristina / outras Qxt invasão tumoral ressecção do nervo
World Health Organization - 1998
Fluoxetina
Os Neurolépticos
World Health Organization - 1998
Redução de vômitos causados por opióide Efeito analgésico direto e indireto Tratam a abstinência a drogas Ação em Sistema Límbico Estimulante do apetite Redução de tolerância opióide Aumentam a meia-vida dos ADT
Fármaco -padrão
Clorpromazina
dose 0,1 a
0,5 mg/Kg até 6 - 8h
Outros Neurolépticos
•Haloperidol •Risperidona
Principais Riscos Medicamentosos
World Health Organization - 1998
Antidepressivos tricíclicos ― Obstipação intestinal
― Retenção urinária
― Sonolência/Insônia
― Ganho de peso
― Cardiotoxicidade
― Convulsões
― Alterações cutâneas (4%)
Cuidado: crianças com risco de disfunção cardíaca pós-
Qxt
• Neurolépticos • Hipotensão Arterial
Ação antiadrenérgica
• Dermatológicos
Fotossensibilidade
Dermatites
• Ganho de peso
• Sedação
• Efeitos Extrapiramidais
Discinesia tardia
Anticonvulsivantes
World Health Organization - 1998
Distúrbios de comportamento: modulador de humor Dor neuropática (típicas e atípicas) Cefaléia crônica diária Abuso de drogas analgésicas Substituição de antidepressivos
intolerância aos antidepressivos risco de retenção urinária antecedente convulsivo e/ou situação predisponente
Carbamazepina Bloqueia a condutância iônica de forma freqüência-dependente Suprime ação das fibras A e C ativas responsáveis pela dor sem afetar a condutância normal do nervo
Anticonvulsivantes na
Criança
World Health Organization - 1998
Doses Orais para o tratamento da Dor
Carbamazepina 2 mg/Kg 12/12h Fenitoína 2-2,5 mg/Kg 12/12h Clonazepam 0,01 mg/Kg 12/12h Oxcarbazepina 3 mg/Kg 12/12h Gabapentina 5-45 mg/Kg/dia 8/8h
Monitorizar Efeitos Adversos hematológicos, hepáticos, reações alérgicas
Risco potencializado de pancitopenia por Qtx associada
Meperidina / Petidina
World Health Organization - 1998
o sintetizada em 1939 o analgesia de curta duração (IV) o metabólito ativo: normeperidina
o elevada meia-vida o acúmulo em SNC
― Disforia ― Distúrbio de comportamento ― Agitação psicomotora ― Convulsões
A Codeína – Opióide Fraco
World Health Organization - 1998
Pouca afinidade por receptores opióides pró-droga: parte é convertida à morfina
Metabolização hepática Excreção de predomínio urinário Antitussígeno Obstipante Náuseas, Vômitos Levemente Sedativo Vida Média 2,5 horas Início de ação: 30-45 minutos
Dor por
Aumento de
Nocicepção de
pequena a
moderada intensidade
Dose em criança de Codeína = 0,5 a 1 mg por kg/dose
a cada 4-6 horas
World Health Organization - 1998
opióide sintético indicado para tratamento da dor leve a moderada
combina efeitos opióides e não-opióides
ação central provavelmente resultante de ligação aos receptores opióides
-> nos receptores opióides, modifica a transmissão dos impulsos dolorosos por inibição da recaptação da norepinefrina e da serotonina -> associação de Carbamazepina aumenta o metabolismo do Tramadol
O Tramadol
Tramadol 1-2 mg kg dose cada 4 a 6 horas
O Tramadol
Efeitos Colaterais principais sialosquese , irritabilidade cefaléia , sudorese tonturas
Menor risco depressor respiratório Em doses tóxicas CONVULSÕES
É contra-indicado em epilépticos ou em situações predisponentes
World Health Organization - 1998
Metabolização Hepática: 2
metabólitos…
- morfina-6-glucuronídeo (± 60%)
- morfina-3-glucuronídeo (10%)
Eliminação
-10% forma inalterada (morfina livre)
-10% excreção biliar
Insuficiência Renal M-6-G
é ativa -> RISCOS:
- Depressão Respiratória
- Sedação e Coma
“Padrão Ouro” (OMS)
dor oncológica
Meia-vida variável
conforme idade,
interações
medicamentosas e
doença
“Padrão Ouro” (OMS)
dor oncológica
Meia-vida variável
conforme idade,
interações
medicamentosas e
doença
A Morfina
World Health Organization - 1998
ação analgésico 30 minutos Em concentrações analgésicas = ligação proteica ±90% Biotransformação hepática Alcalinização da urina reduz sua excreção
• Agonista • Alta biodisponibilidade oral • distribuição multicompartimental
droga de acúmulo
meia-vida: 24-80h…
Dose em criança de Metadona = 0,7 mg por kg
nas 24 h dividido cada 4-6 horas e ajustar a dose
conforme tolerância
A Metadona
O Fentanil – Opióide Forte
World Health Organization - 1998
Sistema Transdérmico 80-100 vezes mais potente que a Morfina
Vantagem: abolição da passagem da droga via gastrointestinal
Dose total liberada Área de superfície da membrana X tempo de contato com a pele
Importante Indicado apenas para Dor Crônica
Exige uso prévio de outro opióide (dose mínima estável)
Risco inicial de depressão respiratória primeiras 72 horas de uso - monitorização respiratória
Monitorização médica constante
Excelente perfil para “Home-care”
World Health Organization - 1998
Na Prática doses fixas 12, 25, 50 e 100 mcg/h latência para início da analgesia de 4-6h liberação contínua 72h troca não é adequado para o rápido controle da dor
Efeitos Adversos mais relatados náuseas, vômitos, confusão mental, irritação cutânea, sonolência
Atenção: Tax > 39,5°C - aumento desproporcional na absorção da droga
O Fentanil – Opióide Forte
World Health Organization - 1998
Dor em Crianças Opióides: dose e frequência
MORFINA SE a Dose ideal for desconhecida: use 0,05 a 0,1 mg/Kg/ morfina com reavaliações a cada 15 minutos e doses adicionais de 0,05 mg/Kg/morfina, até alívio da dor
INFUSÕES CONTÍNUAS de MORFINA (> 6 MESES) iniciar 0,01 a 0,05 mg/Kg/hora
PCA já é efetiva para crianças maiores de 5 anos Lactentes (3-6 meses): a eliminação e os efeitos analgésicos da morfina, fentanil, sufentanil e metadona são semelhantes aos adultos jovens
World Health Organization - 1998
Efeitos Colaterais dos Opióides
Náuseas • ação central • fatores agravantes
Redução esvaziamento gástrico Obstipação intestinal
• tendência à redução após 3°dia
Sedação • leve, redução até 5° dia • considerar
Insuficiência Renal e Hepática Desidratação Lesão SNC Distúrbio metabólico Interações de drogas Infecções
Obstipação intestinal • secreção e motilidade GI • esvaziamento gástrico • IDEAL ― dieta laxativa + líquidos + estimulante motilidade intestinal + lubrificante das fezes
Confusão Mental • alucinação / delírio se doses iniciais ou no início do tto
Depressão Respiratória • raro se titulação adequada
Outras técnicas para o
tratamento da dor em
crianças
Estratégias comportamentais: de 3 a 4 anos Maiores de 7 anos Hipnose Relaxamento Técnicas de Biofeedback
World Health Organization - 1998
Antídoto da MORFINA = NALOXONE
DOSE = 10 A 20 MICROGRAMAS/Kg
-> cuidado = risco de SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
REAÇÕES ADVERSAS À MORFINA:
- cardiovascular: hipotensão, hipertensão, bradicardia, arritmias
- pulmonar: broncoespasmo e laringoespasmo
- SNC: visão borrada, síncope, euforia, disforia
- genitourinário: retenção urinária
- gastrointestinal: espasmo do trato biliar, constipação, anorexia, náusea,
vômitos, retardo do esvaziamento gástrico
- alérgicas: prurido, urticária
A Morfina – Opióide
Forte
Cirurgias Analgesia Espinhal
Estimulação Medular Analgésicos Opióides
Potentes Analgésicos Opióides
Fracos Terapias Cognitiva e
Comportamental Medicamentos
Auxiliares Fisioterapia
Terapia Ocupacional Analgésicos Comuns
Exercícios
INTERDISCIPLINARIDADE
Anestésicos- uso local / sistêmico Capsaicina Betabloqueadores via oral Oxigênio inalatório Bifosfonatos vias oral e venosa Clonazepam via oral, Midazolam Técnicas de medidas físicas Distração Acupuntura...
Possibilidades Analgésicas
DOR