Embed Size (px)
Citation preview
PROGRAMA D’ATENCIÓ COMPARTIDA A POBLACIÓ OBESA
HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU – CENTRE D’ATENCIÓ PRIMÀRIA PROGRAMA D’ATENCIÓ COMPARTIDA A POBLACIÓ OBESA
HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU – CENTRE D’ATENCIÓ PRIMÀRIA
2
AUTORS:
Jordi Fernández Blanco. Infermer. Equip Pediàtric Alt Penedès.
Susana Gutiérrez Jaime. Pediatra. SAP Eixample Esquerra.
Marina Llobet Garcés. Dietista. Hospital Sant Joan de Déu.
Vicente Morales Hidalgo. Pediatra. Equip Pediàtric Alt Penedès.
Marta Ramon Krauel. Endocrinòloga. Hospital Sant Joan de Déu.
3
INDEX
• ORGANIGRAMA ORGANITZATIU.................................................................pàg. 5
• 1. INTRODUCCIÓ……………………………………………………………………..pàg 6
• 2. JUSTIFICACIÓ………………………………………………………………………pàg. 8
• 3. ETIOLOGIA…………………………………………………………………………..pàg. 10
• 4. COMORBILITATS………………………………………………………………….pàg. 12
o 4.1. ALTERACIONS DEL METABOLISME LIPÍDIC.
o 4.2. HIPERINSULINEMIA.
o 4.3. HIPERTENSIÓ.
o 4.4. SDº METABOLIC, RESISTÈNCIA INSULINA I DM 2.
o 4.5. ALTERACIONS PSICOLÒGIQUES.
o 4.6. COMPLICACIONS GASTROINTESTINALS.
o 4.7. COMPLICACIONS DE L’APARELL LOCOMOTOR.
o 4.8. COMPLICACIONS RESPIRATORIES.
• 5. OBJECTIUS……………………………………………………………………………pàg. 17
• 6. DESENVOLUPAMENT…………………………………………………………....pàg. 17
• 7. PRIMERA FASE……………………………………………………………………...pàg. 19
o 7.1. DETECCIÓ.
o 7.2. ACTUACIÓ.
• 8. SEGONA FASE………………………………………………………………………...pàg. 25
o 8.1. DERIVACIÓ HSJD.
o 8.2. CRITERIS DE DERIVACIÓ CSMIJ.
• 9. TRACTAMENT……………………………………………………………………..….pàg. 30
o 9.1. PREVENCIÓ.
o 9.2. CONSELL HABITS ALIMENTARIS.
o 9.3. CONSELL HABITS EXERCICI FÍSIC.
o 9.4. TERAPIA CONDUCTUAL.
• 10. BIBLIOGRÀFIA…………………………………………………………………...pàg 36
4
• ANNEXES: ……………………………………………………………………………….pàg. 38
o I / SOMATOMETRIA NENS / NENES.
o II / TAULES TA NENS / NENES.
o III / PERIMETRE ABDOMINAL NENS / NENES.
o IV / FULL DE DERIVACIÓ.
o V / FULL DE MONITORATGE.
o VI / TEST PSICOLÒGIC.
o VII / REGISTRE SETMANAL D’ÀPATS.
o VIII / COM REINTRODUIR VERDURES I FRUITES.
o IX / CALENDARI SETMANAL VERDURES I FRUITES.
o X / RECOMANACIONS DIETETIQUES.
o XI / QUANTITAT DE LES RACIONS PER GRUPS D’EDAT.
o XII / TAULA DE DESPESA ENERGÈTICA D’ACTIVITAT FISICA.
5
ORGANIGRAMA ORGANITZATIU
6
1. INTRODUCCIÓ
El sobrepès i l’obesitat es defineixen com una acumulació anormal o excessiva de
greix que pot ser perjudicial per a la salut. La causa fonamental del sobrepès i
l’obesitat és un desequilibri energètic entre calories consumides i gastades. En el
món, s’ha produït un augment en la ingesta d’aliments hipercalòrics que són rics
en greix, sal i sucres però pobres en vitamines, minerals i altres micronutrients, i
un descens en l’activitat física com a resultat de la naturalesa cada vegada més
sedentària de moltes formes de treball, de les noves maneres de desplaçament i
d’una creixent urbanització. 1
L’obesitat augmenta el risc de diabetis, de malalties cardiovasculars2, alguns tipus
de càncer i altres malalties prevalents, convertint l’obesitat en la segona causa de
mortalitat prematura i evitable, per darrera del tabac.3
L’obesitat infantil s’associa amb una major probabilitat d’obesitat, mort
prematura i discapacitat en l’edat adulta. Però a més d’aquests grans riscos futurs,
els nens obesos pateixen dificultat respiratòria, major risc de fractures i
hipertensió, i presenten marcadors primerencs de malaltia cardiovascular,
resistència a la insulina i efectes psicològics.
L’excés de pes en la població infantil espanyola afecta el 45,2% dels nens i nenes
amb edats compreses des dels 6 fins als 9 anys, segons l’estudi ALADINO, publicat
al juliol del 2011, basant-‐se en les taules de creixement de la Fundació Orbegozo
(annex 1). Aquest estudi recull dades actualitzades de la prevalença de l’obesitat
infantil a Espanya i ha estat realitzat en gairebé 8.000 nens i nenes de tot
Espanya.4
Segons l’estudi DELPHI "Costos socials i econòmics de l’obesitat i les seves
patologies associades ", el major estudi que avalua els costos de la obesitat a
Espanya, fet a Espanya, el cost de l’obesitat, actualitzat al 2002, suposa quasi el 7%
del cost sanitari.5
Per aquest motiu, és fonamental la creació d’unitats especialitzades d’obesitat
infantil a l’hospital de referència, i que aquests estiguin coordinats amb els
Centres d’Atenció Primària (CAP), ja que en molts casos és la porta d’accés al
7
servei sanitari de salut, on la infermera ha de tenir un rol fonamental en el
seguiment i control d’aquest usuaris, per poder atendre de forma integral un
problema que està arribant a xifres alarmants.
La modificació d’hàbits ha de ser la principal eina per combatre el sobrepès i
l’obesitat infantil6. Els programes d’intervenció han de tenir com a finalitat
fomentar la salut des de l’educació nutricional i l’exercici físic; el missatge
d’aquests programes ha de ser entenedor i la proposta assolible, fomentant així
l’adhesió al programa. Entenem que la consulta del professional d’atenció
primària (ja sigui infermera o pediatra) és el lloc ideal per fer aquest tipus
d’intervenció, per la seva accessibilitat envers la població, encara que no tinguem
tots els recursos adients per l’actuació, i que la coordinació amb els professionals
de l’àmbit hospitalari és fonamental per poder tractar aquest problema.
Ja des de l’any 2008 existeix a l’hospital un protocol ben definit d’atenció
compartida entre l’hospital i alguns CAP pels casos d’obesitat amb més
complicacions o de difícil maneig. La nova estratègia pretén, d’una banda, ampliar
aquesta col·laboració a tots els CAP de la zona d’influència, i d’altra banda, establir
uns criteris comuns de diagnòstic i maneig del sobrepès i l’obesitat. Amb aquest
objectiu es va crear un grup de treball integrat per membres de l’àmbit de
primària format per Vicente Morales Hidalgo i Jordi Fernández Blanco, de
l’Equip Pediàtric Alt Penedès, Susana Gutiérrez Jaime de la SAS Esquerra i Emili
Orsola Lecha de la SAP Hospitalet del Llobregat; i per part del l’hospital Sant Joan
de Déu Marta Ramon Krauel, Adriana Jaramillo Villega, Larisa Suárez Ortega
i Marina Llobet Garces. De les reunions de consens va sorgir un diagrama que
pretén posar en comú criteris de diagnòstic i maneig adaptables a la realitat
particular de cada centre.
En les jornades de treball de protocol·lització conjunta del projecte VINCLES del
18 de Maig i 1 de Juny, el grup de treball va presentar l’esquema d’abordatge a
primària i els criteris de derivació a l’hospital. En aquesta jornada es pretenia a
més compartir experiència professional, facilitar la comunicació entre
professionals dels diferents àmbits i agilitzar la incorporació del CAP al circuit de
tractament i maneig del nen obès.
8
2. JUSTIFICACIÓ
L’obesitat infantil s’associa amb una major probabilitat d’obesitat, mort prematura
i discapacitat en l’edat adulta. Però a més d’aquests grans riscs futurs, els nens
obesos pateixen dificultat respiratòria, major risc de fractures, hipertensió arterial,
i presenten marcadors primerencs de malaltia cardiovascular, resistència a la
insulina i efectes psicològics.
Com hem comentat anteriorment, l’excés de pes en la població infantil espanyola
afecta el 45,2% dels nens i nenes amb edats compreses des dels 6 fins als 9 anys.
Per aquest motiu, és fonamental la creació d’unitats de referència d’obesitat
infantil a l’hospital de referència, i que aquests estiguin coordinats amb els Centres
d’Atenció Primària, doncs en la majoria de casos és la porta d’accés al servei
sanitari de salut, per poder atendre de forma integral un problema que està
arribant a xifres alarmants.
La modificació d’hàbits ha de ser la principal eina per combatre el sobrepès i
l’obesitat infantil. Els programes d’intervenció han de tenir com a finalitat
fomentar la salut des de l’educació nutricional i l’exercici físic; el missatge
d’aquests programes ha de ser entenedor i la proposta assolible, fomentant així
l’adhesió al programa. Entenem que la consulta del professional d’atenció primària
(ja sigui infermera o pediatra) és el lloc ideal per fer aquest tipus d’intervenció, per
la seva accessibilitat envers la població (encara que no tinguem tots els recursos
adients per l’actuació) i que la coordinació amb els professionals de l’àmbit
hospitalari és fonamental per poder tractar aquest problema.
Dels deu factors de risc identificats per l'OMS com a claus per al desenvolupament
de les malalties cròniques, cinc estan estretament relacionats amb l'alimentació i
l'exercici físic. A més de la ja esmentada obesitat, es citen el sedentarisme, la
hipertensió arterial, la hipercolesterolèmia i consum insuficient de fruites i
verdures.
A què es deu aquest canvi en els patrons alimentaris? El nostre país ha patit grans
canvis en les últimes dècades, que han repercutit dràsticament en la manera
d'alimentar dels nostres ciutadans, experimentant el que s'anomena una "transició
nutricional". Es tracta d'una seqüència de modificacions, tant quantitatives com
9
qualitatives, en l'alimentació, relacionades amb canvis econòmics, socials,
demogràfics i amb factors de salut.
Les dietes tradicionals amb les quals hem estat alimentats els adults d'avui, han
estat reemplaçades ràpidament per altres amb una major quantitat energètica, el
que es tradueix en més greix, principalment d'origen animal, i més sucre afegit en
els aliments. A això se li ha unit a una disminució de la ingesta de carbohidrats
complexes i de fibra. Aquests canvis alimentaris, combinats amb canvis de
conductes que suposen una reducció de l'activitat física en el treball i durant el
temps d'oci, han provocat que l'obesitat infantil es comenci a conèixer com
"l'epidèmia del segle XXI"
Una altra de les causes de l'obesitat és la inactivitat física. En la població infantil i
juvenil aquests fenòmens s'aguditzen. El nombre d'hores que els nens i
adolescents dediquen a jugar amb els ordinadors i videojocs ha augmentat de
forma espectacular. L'oci, en la infància, cada vegada es fa més sedentari. Les
dades actuals mostren que els nens espanyols passen una mitjana de 2 hores i 30
minuts al dia mirant la televisió i mitja hora addicional jugant amb videojocs o
connectats a Internet, encara que aquest temps s'incrementa en els nens amb
obesitat i sobrepès7.
Desconeixen els cuidadors aquestes dades? Vivim en la societat de la informació.
Cada minut s'actualitza en diferents mitjans de comunicació: hi ha emissores de
ràdio i televisió emetent notícies durant les 24 hores, internet ens proporciona
informació sobre el tema que desitgem en segons ... I la pregunta que ens fem els
professionals és: què falla?
3. ETIOLOGIA
Existeix un ampli consens per determinar que l'obesitat és, en un 95%, un trastorn
de causa exògena, deguda a la interacció entre la genètica i l'entorn, entenent
10
aquest últim com la unió de factors socioeconòmics, conductuals i ambientals, que
actuen mitjançant mesuradors fisiològics d'ingesta i consum d'energia. L'obesitat
associada a causes endògenes no supera el 5%.
3.1. Causes exògenes
Els diferents i múltiples estudis sobre obesitat posen de manifest que en el 95%
dels casos d’obesitat són deguts a factors exògens, entenent aquest com la
interacció entre la genètica i l’entorn.
Per tots és sabut que els hàbits dels primers éssers primitius no tenien res a veure
amb els de la cultura globalitzada actual. Era una societat recol·lectora i de
caçadors, nòmada, que passaven de l'abundància a l'escassetat, de períodes
d'activitat física intensa al descans.
Segons la teoria evolutiva, la capacitat de l'ésser humà per poder emmagatzemar
energia en forma de greixos va significar una pressió selectiva genètica per
afavorir aquesta capacitat de reservar energia. L'homo sapients va desenvolupar
vies metabòliques que oscil·laven entre aquesta alternança de abundància i
mancança; va modelar la selecció dels anomenats genotips "estalviadors" (thrifty
gens), encarregats de conservar l'energia8. Aquests gens permetien l'acumulació de
triglicèrids i glicògens durant els períodes d'abundància.
Què ha canviat des de els nostres avantpassats primitius a l'actualitat? Existia
l'obesitat infantil abans del segle XXI? La resposta és que l'obesitat infantil sempre
ha existit9. La diferència és que l’ambient obesogènic s’ha fet més global. L’ambient
obesogènic és aquell que predisposa a la persona a tenir sobrepès, i es caracteritza
per facilitar l’abundància dels aliments (sobretot rics en greixos i sucres), facilitats
en desplaçaments (afavoreix el sedentarisme), poc temps per dedicar a menjar,
patrons no saludables de son, inseguretat al carrer o volum alt de trànsit, etc.
Què podem fer a la consulta d’atenció primària? Els diferents estudis referents
a l’obesitat infantil recomanen el tractament conductual, és a dir, recomanar una
modificació de la conducta.
11
L'estil de vida dels nostres ancestres, amb una freqüent activitat física i un consum
d'energia adaptatiu contrasta amb l'estil de vida sedentari i al creixent consum de
greixos i sucres de les últimes dècades. Si bé no és possible tornar als hàbits dels
caçadors més primitius, si ho és disminuir la ingesta excessiva de calories, sucres i
greixos, i augmentar el consum de vegetals, per evitar malalties derivades d'una
alimentació desequilibrada.
Aquestes recomanacions han d’estar sempre adaptades al nen i a la família,
individualitzades, i per això no és possible fer unes recomanacions estàndards
sobre quina tècnica seguir o quin temps tenim per arribar a aquesta modificació de
la conducta: la paciència ha de ser la primera eina que nosaltres, els professionals,
hem de fer servir per tractar el tema de l’obesitat infantil.
3.2. Causes endògenes
L'obesitat infantil pot ser secundaria a malalties poc freqüents com ara els
síndromes de Prader-‐Willi, de Bardet-‐Bield o de Wilson-‐Turner, o bé per causes
endocrines, como l'hipotiroïdisme, l'hipercortisolisme (síndrome de Cushing), el
dèficit d'hormona de creixement o l’obesitat d’origen hipotalàmic. Però com hem
comentat anteriorment, existeix un gran consens per valorar que el 95% de
l'obesitat infantil es derivat de la interacció genètica-‐ambient.
Donada l’escassa prevalença de patologia hormonal com a causa d’obesitat, es
qüestiona la rendibilitat del despistatje. En general però es recomana descartar
l’existència d’hipotiroïdisme, demanant tiroxina lliure i TSH.
4. COMORBILITATS
4.1. Alteracions del metabolisme lipídic
12
Els nens i adolescents amb obesitat acostumen a presentar elevació del colesterol
total, colesterol de lipoproteïnes de baixa densitat (c-‐LDL) i els triglicèrids, així
com un descens del colesterol de alta densitat (c-‐HDL). Aquesta tendència
combinada amb l’alta probabilitat de ser obès en l’edat adulta, fa que augmenti el
risc de patir aterogènesis i malalties cardiovasculars en l’edat adulta. Segons
diferents estudis, i en concret el de Freedman (2001), un 77% dels nens obesos
patiran obesitat en edat adulta, augmentant així els factors de risc de malaltia
cardiovascular.10
Diagnòstic
Davant la sospita de dislipèmies s’ha de demanar l’estudi d’un perfil lipídic
(colesterol LDL i HDL sèrum per separat, triglicèrids amb un dejú de 12 hores).
4.2. Hiperinsulinèmia
Aquesta alteració del metabolisme lipídic que hem comentat anteriorment,
provoca una producció d'insulina en excés, coneguda com hiperinsulinisme. Això
provoca una augment de la síntesis de colesterol de les lipoproteïnes de molt baixa
densitat (c-‐VLDL) i un augment dels triglicèrids i del c-‐LDL plasmàtic, amb una
degradació del c-‐HDL.
Diagnòstic
Davant la sospita de qualsevol de hiperinsulinèmia, s’ha de demanar una analítica
per conèixer el nivell de glucosa i de insulina basal.
4.3. Hipertensió
En la hipertensió (HTA), igual que en l'obesitat, existeix la interacció genètica-‐
ambient, està demostrat que existeixen subjectes predisposats genèticament a
patir tal malaltia. Es coneix que existeix una associació entre guanys ponderals,
percentatge de greix corporal, hiperinsulinisme i HTA. Actualment, la prevalença
d'hipertensió arterial en nens a l'Estat espanyol és, segons la Sociedad Española de
13
Hipertensión-‐Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-‐
LELHA) del 1,5 al 3%11, i diferents estudis afirmen que els valors de la pressió
arterial que acostumen a mantenir-‐se durant tota l'edat pediàtrica també ho fan a
l'edat adulta. Per aquest motiu, és molt important la detecció precoç; així doncs, a
tota exploració d'un nen obès ha d'estar present la mesura sistemàtica de la
pressió arterial.
És molt important tenir en compte que la talla d'un nen es correlaciona de forma
dependent amb la pressió arterial a totes les edats. A la pràctica, el valor
d'aquestes associacions és molt important, doncs obliga a considerar la pressió
arterial del nen no només en relació amb la seva edat, si no també amb el seu pes,
la talla i l'índex de massa corporal (IMC)12 (Annex I).
Diagnòstic
S'ha de fer la mitjana de tres determinacions. En el cas de que el resultat fos >p95,
s'hauria de diagnosticar com a HTA. Si el resultat és >p90 es diagnostica com a risc
d'HTA. El programa informàtic Nen Sa de l'e-‐Cap ja està preparat per calcular els
percentils segons les variables esmentades anteriorment; o bé, es pot consultar la
taula de valors a l'annex II.
4.4. Síndrome Metabòlic, Resistència a la insulina i Diabetis Mellitus tipus 2
(DM2)
La síndrome metabòlica (SM) és un conjunt de factors de risc cardiovascular molt
relacionats amb l'obesitat i la resistència a la insulina (RI). Els criteris per
diagnosticar de SM en adults, segons la ATP III, OMS i FDI afegeix la presència de 3
dels següents factors: obesitat abdominal, hipertensió arterial (HTA),
hipertriglicèmia, disminució del colesterol HDL i RI o hiperglicèmia en dejú o DM2.
En població d'edat pediàtrica encara no existeix un consens per diagnosticar la SM.
Aquesta discrepància en el criteri diagnòstic és manifesta en diferents estudis si
comparem per exemple, el de Cook (2003) amb el de Ferranti (2004), on el segon
duplica la prevalença de la malaltia respecte al primer13 14.
14
A l'obesitat, existeixen alteracions en l’homeòstasi de la glicèmia anteriorment a la
hiperglucèmia. El risc de que es desenvolupi una DM2 augmenta proporcionalment
amb el temps que un nen es manté amb valors d'obesitat infantil. Aquesta és una
comorbiditat molt perillosa, doncs en edat infantil i a l'adolescència pot arribar a
ser asimptomàtica.15
La resistència a la insulina es defineix com la incapacitat de la insulina plasmàtica
en concentracions normals a metabolitzar la glucosa perifèrica i per tant suprimir
la glucosa hepàtica i inhibir la producció de lipoproteïna de molt baixa densitat
(VLDL). El baix pes en néixer per l'edat gestacional és un marcador a tenir en
compte, doncs existeixen estudis que revelen que posteriorment com adolescents
o adults desenvolupen una síndrome de resistència a la insulina amb obesitat, amb
un percentatge important que presenten posteriorment DM2 i malaltia
cardiovascular.
Així doncs, la relació del greix visceral amb la resistència a la insulina ens aconsella
fer la determinació de la circumferència abdominal16, doncs existeixen evidències
epidemiològiques que mostren la relació de l'adipositat abdominal amb un
augment de risc de SM en edat pediàtrica, amb altres comorbiditats com son
malalties cardiovasculars, dislipèmies i DM217
Diagnòstic
Davant la sospita de qualsevol de les patologies esmentades anteriorment, s’ha de
demanar una analítica per conèixer el nivell de glucosa i de insulina basal.
L’acantosi nigricans (AN) és el marcador cutani d'un grup heterogeni d'alteracions
endocrines que es caracteritzen per resistència a la insulina, i la seva incidència
elevada en aquests pacients sembla estar relacionada amb un increment en la unió
de la insulina a receptors de factors de creixement semblants a la insulina
localitzats en els queratinòcits i fibroblasts18.
Es recomana la determinació de la circumferència abdominal en tots els nens amb
obesitat infanti. A l'annex III també podem trobar taules adaptades a l'edat
pediàtrica.
15
4.5. Alteracions psicològiques
Els nens i adolescents obesos, sovint tenen menys autoestima i major tendència a
la depressió. Els nens obesos pateixen el risc convertir-‐se en víctimes de la
discriminació en la relació amb els seus companys, els efectes de la discriminació
estan estretament lligats a la cultura. Una important conseqüència de la
discriminació generalitzada i la preocupació cultural és la preocupació pel pes
expressat en la adolescència. Diversos estudis han demostrat clarament que els
nens són sensibles a l'obesitat, i a l’hora de fer amistat i compartir jocs, els nens
amb sobrepès ocupen l'últim lloc com aquells amb els que els agradaria ser
amics.19
4.6. Complicacions gastrointestinals
a) Esteatosi hepàtica:
La esteatosi hepàtica no alcohòlica (EHNA) es defineix per l'acumulació de greix al
fetge. Habitualment es tracta d’un procés benigne i amb bon pronòstic però
s’estima que fins a un 30% dels casos evolucionen a esteatohepatitis que poden
derivar en fibrosis, cirrosis i fins i tot hepatocarcinoma20,21.
El coneixement sobre aquesta malaltia a l'edat pediàtrica és limitat, amb una
prevalença desconeguda.22,23 Un gran nombre de pacients amb esteatosis
hepàtiques poden presentar acantosi nigricans secundari a l'hiperinsulinisme.24
Diagnòstic
Pel seu diagnòstic es recomana la realització de l'estudi analític on podem trobar,
en el nen obès, una elevació de les transaminases. Generalment, l'augment de l'ALT
és major que les de l'AST, sent el primer un millor marcador d'esteatohepatitis
greu. És molt important demanar una ecografia en nens obesos amb
hepatomegàlia o augment de les transaminases.
16
b) Litiasis biliar
En adolescents amb colelitiasis, el 50% dels casos estan associats amb l'obesitat.25
La síntesi de colesterol està relacionada directament amb el percentatge de greix
corporal. Aquest augment és excretat per la melsa, on les concentracions més altes
de colesterol amb relació a les sals biliars i fosfolípids augmenten la formació de
càlculs biliars.
Diagnòstic
Mitjançant l'anamnesi pot efectuar-‐se la sospita clínica i mitjançant proves
complementàries, el diagnòstic.
Atès que fora dels episodis de còlic biliar, el pacient està asimptomàtic i
l'exploració física acostuma a ser normal, l'ecografia és la prova més útil per
determinar la presència de litiasi biliar.
És important fer diagnòstic diferencial amb altres malalties com: úlcera pèptica,
dolor toràcic, reflux gastroesofàgic, dispèpsia no ulcerosa, colon irritable i
hepatitis. Aquests processos són freqüents en la població general i poden donar-‐se
en un pacient amb litiasi biliar, sense que la clínica estigui relacionada amb els
càlculs. Encara que no existeixen estudis de laboratori específics per al diagnòstic
de la litiasi biliar, la petició d'una bioquímica de funció hepàtica, amilasa,
hemograma i anàlisi d'orina, pot ajudar a descartar altres processos
4.7. Complicacions de l'aparell locomotor
El sobrepès provoca una sobrecàrrega del aparell locomotor; és freqüent trobar en
els nens obesos alguns trastorns ortopèdics, com el genu valgum, epifiosiolisis del
fèmur, peu pla, escoliosi, coxa vara o malaltia de Perthes.26,27,28,29,30.
Diagnòstic
Davant la sospita d’alguna d’aquestes complicacions s’hauria de demanar una
radiografia de la zona afecta i la seva posterior derivació a traumatologia.
17
4.8. Complicacions respiratòries
Síndrome d'apnea obstructiva de la son
El SAOS en nens es caracteritza per una obstrucció parcial o completa de la via
aèria durant la son, que pot alterar el seu patró normal i la ventilació. S'associa
amb importants comorbiditats i afecta a la funció neurocognitiva i del
comportament, i el sistema cardiovascular, amb alteracions metabòliques i del
creixement.31,32
Diagnòstic
Normalment el diagnòstic d’apnea obstructiva es fa mitjançant una
polisomnografia, el que ens obliga a fer una derivació a un centre especialitzat en
unitats de la son. 33,34
5. OBJECTIUS
L’objectiu del programa és la modificació de l’estil de vida, pèrdua de pes i millora
de la qualitat de vida.
6. DESENVOLUPAMENT
Per això es requereix una estreta col·laboració amb la família, el nen/a, els
professionals de l’àmbit de primària i els professionals de l’hospital. El programa
constarà de dues fases:
• Una primera fase de captació i seguiment dels pacients des de l’Atenció
Primària, on els pacients seran diagnosticats com a sobrepès o obesitat.
• Una segona fase on es derivarà al pacient, amb el diagnòstic d’obesitat, que
porti un temps no inferior a 6 mesos sent controlat pels professionals del CAP i que
compleixi els criteris de derivació, a la unitat especialitzada d’obesitat infantil de
l’Hospital Sant Joan de Déu.
18
El protocol té una durada inicial de 18 mesos, durant el qual seguiran un
tractament exclusivament a l’Atenció Primària si està a la primera fase o alternant
visites multidisciplinàries a l’hospital amb controls d’infermeria al CAP si està a la
segona fase del programa. L’usuari pot ser atès a més per professionals de
psicologia o altres especialistes, en funció de les seves necessitats. D’aquesta
manera podem sumar esforços i aprofitar recursos, donant així una atenció més
intensiva de forma multidisciplinària, que a la llarga esdevé més efectiva.
És molt important remarcar que el 100% dels pacients seran sempre controlats pel
seu CAP de referència, encara estigui sent visitat pels professionals de la unitat
d’obesitat hospitalària. Això significa que encara derivem (aproximadament) un
20% dels nostres pacients, aquests continuaran els controls amb als seus
professionals d’Atenció Primària, reforçant així el vincle amb aquest i fent-‐lo
partícip del seu tractament.
Per facilitar la comunicació entre els professionals dels diferents àmbits en el
maneig de cada pacient, i seguint l’exemple i els consells de l’Hospital Sant Joan de
Déu, hem creat una Carpeta Viatgera del Pacient que es lliura al pacient en la
primera visita al hospital. La primera plana conté una graella de control de pes,
talla i IMC, consum de fruites i verdures i hores d’activitat física. En aquesta
carpeta s’incorpora també material educatiu que es farà servir en les visites.
D’aquest manera tots els professionals poder fer ús d’aquest material i veure si
s’ha treballat o si s’han escrit recomanacions específiques.
El programa ofereix la possibilitat de programar les visites d’obesitat a l’hospital
directament des del centre d’atenció primària sense necessitat de volant de
derivació. Per tal d’activar aquest circuit és necessari fer un procés senzill
d’incorporació del centre d’atenció primària en particular.
Si un centre vol incorporar-‐se al circuit ha de contactar amb la persona de
referència del seu àmbit:
• Jordi Fernández com a referent per a la Costa de Ponent
• Susanna Gutiérrez, SAP Esquerre.
19
D’altra banda, hem posat a disposició un correu electrònic específic per obesitat:
Amb aquesta iniciativa es pretén millorar la qualitat assistencial a través de la
optimització de l’ús dels recursos, reforçar les relacions entre nivells assistencials,
i fomentar la formació continuada.
Som conscients que el tractament de l’obesitat infantil és un llarg camí que
comença amb la prevenció, que els resultats son a llarg termini i que en algunes
ocasions no s’acompleixen els objectius marcats; però estem convençuts que el
maneig multidisciplinari i l’empenta i entusiasme de tots els professionals amb la
que afrontem aquests reptes són el pilar fonamental per la lluita contra aquesta
malaltia.
7. PRIMERA FASE: DETECCIÓ
Arriba el nen a consulta: què fem?
Fruit d’aquest treball de col·laboració entre Hospital i Atenció Primària és
l’algoritme per l’abordatge clínic del sobrepès i l’obesitat infantil, eina fonamental
per poder actuar amb criteri i consens entre tots els professionals del CAP, evitant
així la derivació indiscriminada de l’usuari a la unitat especialitzada (figura 1).
7.1. Detecció
Al pacient amb sospita de sobrepès o obesitat que es detecta de forma espontània a
una visita o a una revisió, ja sigui per part del professional de pediatria o
d’infermeria. Segons la somatometria podem classificar els pacients en normopès,
sobrepès o obesitat i seguirem l’algoritme de maneig que es presenta a la figura 1.
(Annex 1)
20
1. IMC < p85: no és necessari cap intervenció.
2. IMC p85-‐p94: Diagnosticarem al usuari com sobrepès i
continuarem amb l’anamnesi:
a) Antecedents personals:
• Pes i talla al néixer
• Tipus de lactància
• Cronologia de la introducció de l’alimentació complementària
• Perfil del desenvolupament
• Ètnia, procedència i temps que fa que viuen al nostre país en cas de ser família estrangera o adoptats.
• Antecedents familiars d’obesitat, HTA, DM i dislipèmies
b) Exploració clínica:
• Alteracions fenotípiques
• Distribució de l’adipositat
• Presència d’estries
• Presència d’acantosi nigricans
• Desenvolupament puberal
c) Ingesta alimentaria:
El professional de pediatria o d’infermeria li proporcionarà un registre d’àpats
setmanal i d’exercici físic i citarà a l’usuari en una setmana.
21
Figura1.
Exploraciófísica
AnalíticaObesitatInfantil
Integralia:933782600
CarpetaViatgera
Sipresènciadeco‐morbilitat:
• HTA(x3determinaciones>p95)
• ElevacióALTmantingudaosospita
esteatosishepàtica
• Colesteroltotal>200mg/dl,LDL
>130mg/dloTriglicèrids>150mg/dl
(quenoresponguinalesmesures
dietètiquesinicials)
• Glucèmia>100mg/dl
• Insulinabasalalta
• SospitadeSAOS
22
7.2. Actuació
A la setmana, es valorarà la ingesta alimentària i es farà un consell dietètic i
d’exercici físic per modificar el que es cregui necessari. En aquesta visita posterior
no és necessari prendre mesures antropomètriques, però si tornar-‐lo a citar en
una setmana amb un altre registre setmanal d’aliments i exercici físic.
A la setmana es monitoritzarà les mesures antropomètriques abans citades.
Veurem els resultats i revisem registre. Si ha millorat, allargarem la visita segons
criteri dels professionals, però no sempre en un temps superior a 3 mesos. En el
supòsit de que no millori, donarem consells i tornarem a valorar en un temps
inferior a un mes.
3. IMC ≥p95: Diagnosticarem al usuari com obesitat.
Intervenció:
A més de tota l’anamnesi anterior, el professional de pediatria cursarà una
analítica, demanant l’estudi de:
• Hemograma
• ALT/AST
• Urea
• Creatinina
• Glucosa
• Perfil lipídic (colesterol LDL i HDL sèrum per separat, triglicèrids amb un dejú de 12 hores)
• TSH +/-‐T4 lliure
• +/-‐ Insulina basal
Començarem amb el punt 7.2 explicat anteriorment, es a dir, fer intervenció
dietètica durant sis mesos a la consulta d’Atenció Primària.
23
El professional d’infermeria entregarà una carpeta al pacient amb documentació
on es trobarà inclosa un full de seguiment i recomanacions dietètiques. L’interval
de seguiment no serà inferior a un mes durant sis mesos.
En el supòsit de que no millori en aquest temps, els professionals de pediatria
valoraran l’opció de derivar a l’usuari al Programa d’Obesitat de l’HSJD,
sempre i quan no ens veiem capaços de revertir l’ocasió des de l’Atenció
Primària. És molt important aquest concepte, doncs la intenció és no saturar el
servei especialitat.
Valorar remetre al Programa d’Obesitat de l’HSJD els següents pacients:
• HTA ( x 3 determinacions ≥ p95 )
• Obesitat amb comorbiditats
o Colesterol total >200 mg/dl o LDL >130 mg/dL que no respon a 6 mesos de mesures dietètiques
o Triglicèrids > 150 mg/dL
o Glucèmia en dejú ≥ 100 mg/dL
o Nivells alts de insulina en dejú pel valor de referència de cada laboratori
o Sospita esteatosi hepàtica (elevació ALT de forma mantinguda)
• Sospita SAHOS (Apnea-‐hipoapnea obstructiva de la son)
• Fracàs terapèutic (determinat per el pediatre d’Atenció Primària després de 6 mesos de tractament supervisat amb un mínim de 6 visites)
Els casos especials que no compleixin els criteris anteriors deuen ser concertats
entre el pediatre i la Unitat d’Obesitat abans de ser derivats. Els pacients amb una
endocrinopatia (alteració de la funció tiroïdal, sospita d’obesitat endògena
associada o no a síndrome) i els menors de 2 anys s’han de derivar al Servei
d’Endocrinologia de l’Hospital de referència, mai al Servei d’obesitat de
l’Hospital Sant Joan de Déu.
24
8. SEGONA FASE: HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU + ATENCIÓ PRIMÀRIA
8.1 Derivació al Programa d’Obesitat de l’Hospital Sant Joan de Déu
En el moment que es decideix que el pacient ha de ser derivat al Programa
d’Obesitat de l’HSJD explicarem el concepte i funcionament del Programa
compartit HSJD-‐Centre Atenció Primària.
Facilitarem al pacient la següent documentació per portar a la primera visita al
hospital:
• Full de derivació (annex IV)
• Full de monitoratge (annex V)
• Enquesta d’hàbits alimentaris
• Resultat enquesta psicològica
• Analítica realitzada al CAP
És important remarcar que entre les visites amb els especialistes hospitalaris els
pacients seran controlats al seu CAP, per poder fer un seguiment de continuïtat
amb el tractament. Tornem a incidir en el punt de que tots els pacients,
derivats i no derivats, seran seguits en un 100% al seu CAP, d’aquí la
importància del paper del professional d’Atenció Primària en el tractament
de l’obesitat infantil.
A continuació explicarem als cuidadors que han d’acudir a la Unitat d’Atenció a
l’Usuari (UAU) del CAP, presentin la targeta sanitària del pacient i demanin cita
amb el Programa d’Obesitat de l’HSJD mitjançant el servei INTEGRALIA.
El telèfon de contacte és el 93 378 26 00, en horari de 8 a 19h. Per poder
programa la cita a través d’Integralia és imprescindible que el CAP estigui
donat d’alta al programa .
25
8.2 Funcionament Programa compartit HSJD-‐Centre Atenció Primària:
• Els pacients seran visitats cada 3 mesos a l’Hospital amb visites intercalades al Centre d’Atenció Primària:
o 1ª Visita HSJD: Endocrinòleg
o Visita al mes i 2 mesos: Centre d’Atenció Primària
o 2ª Visita HSJD als 3 mesos de la 1ª visita: Dietista
o Visita al mes 4 i 5: Centre d’Atenció Primària
o 3ª Visita als 6 mesos de la 1ª visita: Endocrí
o Visita al mes 7 i 8: Centre d’Atenció Primària
o 4ª Visita als 9 mesos de la 1ª visita: Dietista
o Visita al mes 10 i 11: Centre d’Atenció Primària
o 5ª Visita als 12 mesos de la primera visita: Endocrí
(L’esquema de visites pot ser modificat en funció de les necessitats de cada pacient)
• Primera visita Endocrinòleg infantil HSJD:
o Es valorarà els resultats de l’analítica, enquesta nutricional, psicològica i de nivell d’activitat física.
o Es valorarà les causes del fracàs terapèutic durant el tractament a nivell ambulatori si es el caso.
o Es realitzarà una exploració física complerta que inclourà: • Pes • Talla • Índex de massa corporal • Tensió arterial • Detecció de goll i acantosi • Índex cintura/cadera, perímetre abdominal i plecs cutanis.
o Es valorar la presencia de co-‐morbiditat associada a la obesitat i es sol·licitaran les exploracions complementaries i/o es derivaran a altres especialistes (psicòleg, nefrologia, etc) en els casos que es cregui necessari.
26
o Si sospitem un trastorn de la conducta alimentaria (conducta bulímica), es realitzarà un test diagnòstic i es derivarà a la Unitat de Trastorns Alimentaris del Servei de Psiquiatria del Hospital Sant Joan de Déu si el test confirma la sospita diagnòstica. En els casos que no hi hagi un trastorn de la conducta alimentaria però que es cregui necessari un suport psicològic, es realitzarà un informe dirigit al seu pediatre per derivar el pacient al CSMIJ de zona.
o Es donaran les primeres pautes d’alimentació saludable i d’activitat física.
A cada pacient se li farà entrega d’una CARPETA VIATJERA que inclou:
• una carta de presentació explicant el funcionament del programa
compartit.
• una fulla de controls successius (Annex V) entre el CAP i el Hospital
que ha de ser degudament complimentada en cada visita de control.
• pautes d’ alimentació saludable (normes generals d’alimentació,
dieta estàndard, piràmide d’alimentació i s’incorpora material
addicional en funció de les necessitats de cada pacient.
• una plantilla per fer registre alimentari durant 3 dies que el pacient
haurà de complimentar uns dies abans de la visita amb la
nutricionista.
• Indicacions pràctiques per fer activitat física.
o Les visites successives amb l’Endocrinòleg serà als 6 i 12 mesos.
• La segona visita al Hospital serà amb la dietista als 3 mesos.
o Es realitzarà una valoració antropomètrica.
o S’analitzarà el compliment de les pautes d’alimentació a través del registre alimentari de 3 dies (que haurà complimentat el pacient abans de la visita) i es preguntarà per la pràctica d’activitat física (freqüència, durada i intensitat).
o Es complimentarà la fulla de controls successius de la carpeta viatgera
o La propera visita amb la nutricionista serà als 9 mesos
27
o En la primera visita de la dietista i als 9 mesos es realitzarà un test de dieta mediterrània i de consum de fruita i verdura (quantitat, qualitat i varietat), amb l’objectiu de valorar si existeix milloria dels hàbits nutricionals durant la intervenció.
• Les visites al Centre d’Atenció Primària durant la fase de Programa compartit
o El pacient serà visitat de manera intercalada al programa del Hospital Sant Joan de Déu, al Centre d’Atenció Primària als mesos 1, 2, 7, 8, 10 i 11. L’objectiu del programa compartit es unir esforços i recursos per intensificar el tractament d’aquests pacients.
o En aquestes visites al CAP es farà:
• control de les mesures antropomètriques: pes, IMC, TA. Pot ser també d’utilitat el mesurar el perímetre de cintura o el perímetre abdominal donat que sovint disminueixen inclús quan hi ha poca variació del IMC i pot servir com a mesura motivacional.
• valorar l’adherència a la dieta i exercici i reforçar aquests coneixements.
o És imprescindible que el pediatre i/o infermera complimenti la fulla de controls successius a la CARPETA VIATGERA durant les visites de control. Aquesta és una eina important de comunicació entre el CAP i l’Hospital.
• L’Endocrinòleg i la dietista es reuniran de forma periòdica per comentar els casos que presenti major grau de dificultat.
• La dietista elaborarà un informe als 9 mesos d’intervenció on s’especificarà els canvis que ha presentat el pacient respecte al pes, IMC, hàbits d’alimentació i exercici.
• A l’any de tractament al Hospital Sant Joan de Déu, es valorarà el resultat del tractament i el pronòstic a curt i mig termini.
o Si el pacient compleix els objectius de millora del seu estat
nutricional, canvia els hàbits i no presenta cap comorbiditat que requereixi controls a l’hospital, es donarà d’alta de la unitat d’Obesitat de l’Hospital per seguir controls només a nivell de Centre d’Atenció Primària.
28
o Si el pacient no compleix els objectius respecte a la reducció de pes, IMC o presenta comorbiditat que requereixi un seguiment passarà a un segon any de tractament compartit.
o Si no hi ha implicació del pacient i/o la família en el canvi d’hàbits d’alimentació i exercici i el pacient no presenta comorbiditat, es valorarà l’alta per part de la Unitat d’Obesitat del Hospital Sant Joan de Déu. Aquest pacient podria ser derivat de nou en el moment que el professional del CAP cregués que fos adient.
• La infermera i/o pediatre del CAP podrà comunicar-‐se per mitjà de correu electrònic amb els membres de la Unitat d’Obesitat d’ Endocrinologia: [email protected] en cas de dubte o comentari sobre el tractament o seguiment d’algun pacient.
8.2. Criteris de derivació al CSMIJ
Per descartar algun tipus de problema psicològic és adient demanar als cuidadors i
al pacient, si és adolescent, la realització d’un test psicològic (annex VI), encara que
aquesta és una opció que podem posposar per més endavant si ho creiem oportú.
Aquesta és una de les grans avantatges de treballar des de l’Atenció Primària: en la
majoria de casos ja coneixem a les famílies i la seva trajectòria.
Si el pacient no millora amb les recomanacions dietètiques i d’exercici físic és
aconsellable realitzar el test psicològic, i si és patològic, seria adient derivar al
CSMIJ. Es considera patològic si:
• > P91 en nens i nenes de 4 a 11 anys
• >P93 en homes de 12 a 18 anys o >P91 en dones de la mateixa edat.
29
9. TRACTAMENT: EL PAPER DEL PROFESSIONAL
El professional ha de tenir molt clar que el principal objectiu del tractament
és aturar l’augment de pes i aconseguir una major varietat alimentària, així
com la modificació dels hàbits de la vida diària.
Fonamentalment, el tractament de l'obesitat infantil és basarà en el consell sobre
la modificació de l’estil de vida (d’hàbits de la vida quotidiana saludables), o
expressat d’una altra forma: reorganització dels hàbits alimentaris i de l'activitat
física, així com el reforçament de la conducta i motivació.
Aquest és el punt principal de tot el programa, allà on tothom ens adonem que és
molt complicat el maneig del nen obès; i que quan més tard s’actua, més costa
canviar els hàbits. Per això és tant important detectar el més ràpid possible un
augment de pes que no correspon al ritme d’evolució ponderal del nen. La
prevenció serà la nostra eina principal en el maneig del sobrepès i l’obesitat
infantil.
9.1. Prevenció
Els experts en alimentació infantil coincideixen en que existeixen tres períodes
crítics on el nen pateix major risc de patir obesitat:
1. Primer any de vida: Ens trobem varies circumstàncies que pot arribar a
influir en l’alimentació i el pes del nen.
a) Tipus d’alimentació: Diferents estudis confirmen que els nens
alimentats amb lactància materna tenen menor risc de patir obesitat,
degut a la seva capacitat d’autoregulació amb el menjar.
b) Pes en néixer: Existeix més risc d’obesitat en els nens de baix pes en
néixer que guanyen ràpidament durant el període de lactància.
c) La introducció de l’alimentació complementària abans de l’edat
recomanada (6 mesos) pot influir en el sobrepès del nen.
30
2. Rebot adipós:
L'evolució normal del teixit adipós consta de diverses fases: durant l'any primer de
vida, l'adipositat augmenta ràpidament a causa de l’augment de la grandària dels
adipòcits; durant el segon any de vida disminueix i després es manté estable fins
els 5-‐6 anys. En els anys que el teixit adipós disminueix o es manté estable, l’alçada
del nen segueix augmentant. Aquest fet es reflecteix en l'aparent aprimament de el
nen.
Al voltant dels 6 anys d’edat, es torna a produir un augment de la mida i nombre
d’adipòcits. Aquest fenomen s’anomena “rebot adipós”. Aquesta fase de rebot
adipós és una fase de risc pel sobrepès i l’obesitat.
3. Adolescència:
Els diferents canvis fisiològics, psicològics i socials fan que l’adolescència sigui
considerada com una etapa de risc, on el nen o la nena ja comença a prendre
decisions de forma individual i els factors externs (companys d’escola, amics,
internet, publicitat...) juguen un paper fonamental en el desenvolupament
d’aquesta població. És per aquest motiu, que la prevenció abans d’arribar a aquesta
etapa és fonamental.35,36
Per aquest motiu, la prevenció mitjançant l’educació dels hàbits de la salut
des del naixement serà el millor tractament possible, sent la tasca de la
infermera fonamental en la promoció d’aquest hàbits. (taules de creixement)
9.2. Consell sobre els hàbits alimentaris: una negociació amb els nens... i les
famílies
Aquesta és, possiblement, la part més complicada del maneig del nen amb
sobrepès. En molts casos, el nen manté unes preferències per uns aliments envers
uns altres, esdevenint un greu problema, doncs deixa de menjar nutrients
fonamentals per al correcte desenvolupament. Els grans “damnificats” acostumen
a ser els aliments d’origen vegetal com fruites, verdures, i llegums, i el peix. Els
31
favorits dels nostres petits usuaris acostumen a ser productes d’origen animal
derivats de la carn, sucs industrials, cereals en forma de pasta (espaguetis, pizza,
macarrons...) i aliments amb greixos en abundància i organolèpticament atractius,
com son xocolates, snacks, o pastissets industrials.
Així doncs, hauríem d’investigar quin és el patró d’alimentació mitjançant
l’entrevista dietètica, ajudats amb un registre setmanal (annex VII), on hem
d’incidir per poder ajudar a la família a revertir el problema.
Habitualment, els problemes que acostumem a trobar a consulta són:
1. Ingesta insuficient de fruites i verdures: Molt condicionada pels hàbits
familiars. És molt difícil revertir la situació si a casa entren pocs aliments
vegetals. En aquest cas, s’ha d’investigar si la família menja les quantitats
diàries recomanades de fruites i verdures; en molts casos serà un problema
familiar, i necessitarem la col·laboració d’aquests per poder tornar a
introduir les fruites i verdures. Es parla de “tornar a introduir” per què
quasi tots els nens, amb 6 mesos, mengen fruita i verdura; el problema és
que és un hàbit que es va perdent pel camí dels anys.
Estratègia terapèutica: Entre el material educatiu, es troba un document d’ajuda
que aconsella com “re introduir” les fruites i les verdures (annex VIII), així com un
calendari setmanal d’ingesta d’aquestes (annex IX).
2. Excés en el consum d’aliments amb greixos saturats: La nostra
alimentació ha patit grans canvis en els últims anys. Hem passat d’una dieta
rica en cereals integrals, llegums oli d’oliva verge, patates, fruites i
hortalisses de temporada, ous i peix, amb un moderat consum de carn i llet
a un excés en el consum d’alguns aliments. S’ha multiplicat per dos el
consum de carn i derivats, ha augmentat de forma important el consum de
productes d’elaboració industrial (aperitius, postres, aliments pre-‐cuinats,
pastisseria, sucs...) amb l’augment que això comporta de sal, greixos
saturats i sucres. A l’hora, ha baixat el consum de pa, arròs, llegums i patata.
32
És molt important recomanar les racions diàries adients de cada grup
d’aliments.
Quantitats majors de les recomanades: En molts dels casos ens trobem nens
que mengen com adults, o que si es queden al menjador escolar demanen una ració
més d’allò que més els hi agrada (normalment no acostumen a ser les verdures).
S’ha de donar consell sobre la freqüència de consum de cada grup d’aliment segons
l’edat del nen.
3. Estratègia terapèutica: Conèixer les quantitats exactes és molt complicat i
podria provocar rebuig. No es recomana el control de les quantitats
d’aliment mitjançant l’ús de balances, ja que no és una eina que s’adapti al
creixement És preferible fer servir mides pràctiques per explicar les
quantitats: fer servir les mans del nen (un grapat, un pam, un puny, ...),
mesures casolanes (una cullerada sopera, mig plat...) que es poden trobar
en llibres dietètics especialitzats. També podem fer servir alguna taula del
pes per ració segons l’edat (annex XI); ja no per que agafin la bàscula i
mesurin pesos exactes si no per què vegin els cuidadors que no és correcte
que el nen mengi la mateixa quantitat que un adult.
9.3. Consell sobre l’exercici físic
És un pilar fonamental de l’abordatge. En la majoria dels casos, confonen activitat
física, exercici físic i esport.
• Activitat física: qualsevol moviment corporal, produït per la musculatura
esquelètica, que té com a resultat una despesa energètica per sobre del
metabolisme basal. Això significa, per exemple, anar a l’escola caminant,
puja i baixar escales… o sigui, qualsevol activitat de la vida quotidiana que
representa una activitat física.
• Exercici físic: qualsevol activitat física planificada, estructurada i repetitiva
que té per objectiu la millora o manteniment d’un o més components de la
forma física.
33
• Esport: és l’exercici físic dut a terme en un marc reglamentat i competitiu.
És molt important explicar aquests conceptes, doncs les famílies ho confonen, i han
d’entendre que anar caminant a l’escola no és una despesa extra, si no que està
prevista com a part de la nostra activitat diària, i que el que recomanem en el la
prevenció i tractament del sobrepès i l’obesitat és realitzar exercici físic o esport.
A l’annex XII es troba la taula de la despesa calòrica segons l’activitat.
9.4 Teràpia conductual
1. Control d’estímuls: O el que és el mateix: Com modificar l’ambient
obesogènic que ens envolta per ajudar a la família a crear uns hàbits més
saludables? Sobre aquest tema segurament es pot trobar molta literatura. Des
d’amagar els menjars menys aconsellables, a comprar-‐los només en dates
especials, o deixar de comprar aquells aliments el qual s’està fent un abús (la
menys recomanable), a retirar la televisió o la consola de les habitacions,
compartir jocs, menjar més a poc a poc, fer el major d’àpats amb la família i sense
la televisió connectada, etc.
És molt important pensar que els hàbits són rutines que s’han pres de mica en
mica, amb el pas del temps. I cal fer entendre a les famílies que aconseguir canviar-‐
les serà una tasca difícil i probablement llarga, amb algunes recaigudes també,
però que hem de tornar als bons hàbits.
2. El registre dietètic i d’activitat física setmanal: Quan es busca un canvi
d’hàbits mitjançant l’educació del pacient i la família és necessari avaluar els
canvis. Per això és molt important realitzar registres alimentaris i d’activitat física
que ens ajuden a mesurar l’abast del canvi d’hàbits. Hi ha diferents tipus de
mètodes d’avaluació de la ingesta i l’activitat física. El recordatori 24h, registre de
4 dies, registres setmanals, registre diari, qüestionaris de freqüència de consum...
El recordatori de 24h, que es realitza a la consulta mitjançant entrevista, dóna
informació molt completa de l’alimentació però només d’un dia, que pot no ser
34
representatiu. Els registres solen tenir la informació incompleta però dóna una
visió general dels hàbits. El qüestionari de freqüència de consum ens ajuda a saber
si hi ha un correcte consum dels grups d’aliments, però no ens dóna informació
sobre hàbits. La millor estratègia és una combinació d’eines, en que en alguns
casos realitzem un recordatori exhaustiu del dia d’abans, i en altres ocasions
demanem un registre setmanal. El registre alimentari setmanal no s’ha de demanar
indefinidament, ja que quan més fem apuntar el que menja una persona menys
detallat és el registre. Aquests registres es poden fer servir com a eina educativa a
la consulta ensenyant a les famílies com detectar errors alimentaris i com
modificar-‐los. Aquests registres s’han d’explicar com realitzar-‐los i deixar un espai
per a que puguin apuntar on, quan i amb qui mengen, així com l’activitat física que
realitzen.
És essencial que els cuidadors i els nens siguin conscients que el tractament del
sobrepès i la obesitat infantil és un procés llarg i laboriós, i que el registre dietètic
és porta feina i pot arribar a ser avorrit, però que és indispensable per diagnosticar
els errors i decidir la millor estratègia de tractament, ja que el tractament és
individualitzat.
3. Motivació: S’ha d’explicar a les famílies que no s’ha de fer dieta o règim
d’aprimament, si no menjar de forma sana i equilibrada, i que serà per a tota la
vida. Com hem expressat al principi, el professional ha de tenir molt clar que el
principal objectiu del tractament és aturar l’augment de pes i la reintroducció
d’aliments perduts ens el anys.
35
10. REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES 1 Obesitat i sobrepès. Organització Mundial de la Salut. Disponible a: 2 National Heart Lung and Blood Institute. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report. Disponible a: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/peds_guidelines_sum.pdf 3 Rubio MA et al. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Disponible a: http://www.seedo.es/Actividades/Documentosdeconsenso/tabid/86/Default.aspx 4 Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe ALADINO. Disponible a: http://www.aesan.msc.es/AESAN/web/notas_prensa/estudio_aladino.shtml 5 Estudio Prospectivo Delphi. Libro Blanco. Costes sociales y Económicos de la obesidad y sus patologías asociadas (Hipertensión, Hiperlipidemias y Diabetes). 1999:51-‐66 6 Ministerio de Sanidad y Consumo. Programa Perseo: Guía sobre obesidad infantil para profesionales sanitarios de Atenció Primaria. 2007. Disponible a: http://www.perseo.aesan.msps.es/es/profesionales/secciones/GuiaProfesionalesSanitarios.shtml 7 Ardura J. Cardiologia preventiva en pediatría. Obesidad, hipertensión y dislipemia. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en cardiologia pediátrica. An Esp Pediatr 1998;118(3):1-‐8. 8 Speakmen J. Thrifty genes for obesity and the metabolic syndrome time to call off the search? Diabetes and Vascular Disease Research 2006;3:7-‐11. 9 Sarría Chueca A. Retratos de niños obesos en el Museo del Prado. Rev Esp Obes 2010;8(2):93-‐101. 10 Freedman DS. Relationship of childhood obesity to coronary heart disease risk factors in adulthood: The Bogulasa Heart Study. Pediatrics 2001;108:712-‐8. 11 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;114(2):555-‐576. 12 Málaga S. Hipertensión. En Tratado de Nutrición Pediátrica. R. Tojo. Doyma 2001:559-‐570. 13 Cook S. Prevalence of metabolic syndrome phenotype in adolescents. Arch Perdiatr Adolesc Med 2003; 157: 821-‐7. 14 Ferranti SD. Prevalence of the metabolic syndrome in american adolescents. Circulation 2004; 110: 2494-‐7. 15 Rocchini AP. Childhood Obesity and a Diabetes Epidemic. N Engl J Med 2002; 346:854-‐855. 16 Aranceta J. Estudio DORICA: Dislipemia, obesidad y riesgo cardiovascular. En: Aranceta J, Foz M, Gil B, Jover E, Mantilla T, Millán J, Monereo S, Moreno B (eds). Obesidad y riesgo cardiovascular. Estudio DORICA. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2004. pp. 125-‐156. 17 Burrows R et al. Síndrome metabólico en niños y adolescentes: asociación con sensibilidad insulínica y con magnitud y distribución de la obesidad. Rev Méd Chile 2007; 135: 174-‐181.
36
18 Santamaría V, Barrios E. Manifestaciones cutáneas de la diabetes mellitus. Rev Cent Dermatol Pascua. 2001; 10(1): 45-‐56. 19 Dietz WH. Health Consequences of Obesity in Youth: Childhood Predictors of Adult Disease. Pediatrics 1998;101(2):518 -‐525. 20 Patton HM. Pediatric nonalcoholic fatty liver disease: a critical appraisal of current data and implications for future research. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43(4):413-‐27. 21 Angelico F. Insulin resistance, the metabolic syndrome, and nonalcoholic fatty liver disease. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:1578–82. 22 Peña-‐Quintana L. Obesity and non-‐alcoholic fatty liver disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:686-‐7. 23 González E. Esteatosis hepática y su manejo clínico en el adolescente obeso. Endocrinol Nutr.2011; 58 :32-‐7. 24 Padilla ML. Esteatosis hepática y obesidad infantil. Form Act Pediatr Aten Prim 2009;2(1):19-‐22. 25 Perea-‐Martínez A. Obesidad y comorbilidades en niños y adolescentes asistidos en el Instituto Nacional de Pediatría. Acta Pediátrica de México 2009; 30(3):167-‐174. 26 Bonet Serra B. Genu valgum y obesidad. An Pediatr 2003;58(3):232-‐5. 27 Grau JL. Epifisiolisis de la cabeza femoral. Pediatr Integral 2002;6(5):389-‐396. 28 Laguna M. ¿Afecta el sobrepeso a la huella plantar y al equilibrio de niños en edad escolar? Apunts Medicina de l'Esport, Volume 45, Issue 165, January-‐March 2010, Pages 9-‐16 29 Blanquer JJ. Dolor de espalda en el niño y adolescente. Pediatr Integral 2002;6(6):503-‐514. 30 González P. Enfermedad de Perthes. Acta Ortop. Gallega 2007; 3(2):61-‐68. 31 Caminiti C. Síndrome de apnea obstructiva del sueño en niños obesos sintomáticos. Arch Argent Pediatr 2010;108(3):226-‐233. 32 Redline S. Factors for Sleep Apnea in Children. American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine 1999;159:1527-‐1532. 33 Alonso ML. Síndrome de apneas e hipopneas durante el sueño en niños. Arc Bronconeumol 2006;42(Supl 2):47-‐53. 34 Holgrem N. Estudios polisomnográficos en niños. Neumologia pediátrica 1997;139-‐142. 35 Grupo Avena. Alimentación y valoración del estado nutricional de los adolescentes españoles (Estudio AVENA). Evaluación de riesgos y propuesta de intervención. I. Descripción metodológica del proyecto. Nutr. Hosp. 2003;18(1):15-‐28. 36 Health Consequences of Obesity in Youth: Childhood Predictors of Adult Disease. Dietz WH. Pediatrics 1998;101:518.
37
ANNEXES
38
Annex I. Somatometria (Font: Fundació Faustino Orbegozo. Disponible en el programa e-cap Nen Sa)
39
40
41
42
43
44
Annex II. Taules de tensió arterial (Font: PAPPS en Edat pediàtrica)
45
46
Annex III. Perímetre abdominal (Font: Fernández JR, Redden DT, Pietrobelli A, Allison DB. J Pediatr 2004; 145:439-44)
47
48
Annex IV. Full de derivació al Programa d’Obesitat de l’Hospital Sant Joan de Déu.
Hoja de derivación a la unidad de obesidad del hospital Sant Joan de Déu
Nombre del paciente: ______________________________________________________
Motivo de derivación: ______________________________________________________
________________________________________________________________________
1. IMC>95 + co-morbilidad (Indicar co-morbilidad)
_________________________________________________________________________
2. Fracaso terapéutico (breves razones del fracaso) ______________________________
________________________________________________________________________
3. Otra causa. Cual? _______________________________________________________
Tiempo de tratamiento en el centro de atención primaria: _______________________
Situación actual de alimentación y ejercicio
1. Consumo de patatas fritas, pipas, bollería industrial, chuches
Ƒ Cada día Ƒ2-3 veces a la semana Ƒ Rara vez o no consume
2. Consumo de zumos, bebidas carbonatadas o refrescos
Ƒ Cada día Ƒ2-3 veces a la semana Ƒ Rara vez o no consume
3. Desayuna cada día
Ƒ Si Ƒ No
4. Consumo de frutas
Ƒ Cada día Ƒ2-3 veces a la semana Ƒ Rara vez o no consume
5. Consumo de verdura
Ƒ Cada día Ƒ2-3 veces a la semana Ƒ Rara vez o no consume
6. Practica de ejercicio extraescolar
Ƒ Si Ƒ No
¿Cuantos días a la semana?__________
¿Cuantos minutos por sesión? Ƒ < 30 Ƒ 30-60 Ƒ >60
7. Rendimiento escolar
Ƒ Bueno Ƒ Regular Ƒ Malo
8. Resultado del test psicológico
Ƒ Normal Ƒ Patológico.
Si es patológico se ha tomado alguna medida? ________________________
49
Annex V. Full de monitoratge.
PROGRAMA DE NUTRICIÓ INFANTILATENCIÓ PRIMÀRIA
Visita 1era 2ona 3era 4arta 5ena 6ena 7ena 8ena 9ena 10ena 11ena 12ena
Data
Infermer/a
Pes (Kg)
Percentil
Talla (cm)
Percentil
IMC
Percentil
Presió ArterialEx. Físic
(dies/setm)
Fruites/dia
Verdures/dia
Assistència
CONTROL D'INFERMERIA CENTRE D'ATENCIÓ PRIMÀRIA NOM:
EDAT:
50
Annex VI. Test psicològic. Daptat d’Achenbach (1991). C. calderón. Dra en psicologia.
CUESTIONARIO A PADRES
Adaptado de Achenbach (1991)C. Calderón. Dra. en psicología.
AN-DE
A continuación se presentan frases que pueden describir la conducta de su hij@ ahora o durante los 6 últimos meses. Marque el nº 0 si no es verdad, el nº 1 si es algo cierta o el nº 2 si el enunciado es muy cierto.
0 1 2 1. Se siente triste o deprimido/a
0 1 2 8. Se queja o piensa que nadie le quiere
0 1 2 2. Se queja de que se siente solo/a
0 1 2 9. Tiene miedo de pensar o de hacer algo malo
0 1 2 3. Es preocupadizo/a 0 1 2 10. Es nervioso/a, sensible o tenso/a
0 1 2 4. Llora mucho 0 1 2 11. Se siente inseguro/a o cohibido/a con facilidad
0 1 2 5. Es desconfiado/a 0 1 2 12. Es demasiado miedoso/a oansioso/a
0 1 2 6. Cree que tiene que ser perfecto/a
0 1 2 13. Se siente demasiado culpable
0 1 2 7. Piensa que los demás le quieren fastidiar o hacer daño
0 1 2 14. Cree que no vale para nada o se siente inferior
SUMA DE PUNTUACIÓN DIRECTA
P. DIRECTA
PADRESVARONES MUJERES
4-11 años
12-18 años
4-11 años
12-18 años
5 65 64 65 63
6 78 78 75 72
7 86 84 81 78
8 88 88 86 84
9 91 89 89 88
10 94 93 91 89
11 96 95 94 91
12 98 98 96 94
13 98 98 97 95
14 99 98 98 96
15 99 99 98 98
16 99 99 99 98
P. CENTIL
51
Annex VII. Registre setmanal d’àpats. (Font: Equip Pediàtric Alt Penedès)
52
Annex VIII. Com reintroduir les verdures i fruites. (Font: Marina Llobet. Dietista de l’Hospital Sant Joan de Déu).
53
54
55
Annex IX. Calendari setmanal de fruites i verdures. (Font: Marina Llobet. Dietista de l’Hospital Sant Joan de Déu).
56
Annex X. Recomanacions dietètiques. Piràmide nutricional. (Font: Generalita de Catalunya)
57
Sistema visual per plats. (Font: Marina Llobet. Dietista de l’Hospital Sant Joan de Déu i Jordi Fernández. Infermer Equip Pediàtric Alt Penedès)
1 plat únic.
58
2 plats.
59
Recomanacions per evitar l’excés de colesterol/triglicèrids. (Fonts: Equip Pediàtric Alt Penedès, SAP Baix Llobregat Centre, Asociación Española de Pediatría, Hospital Sant Joan de Déu)
60
Annex XI. Quantitat de les racions: orientacions per grups d’edat (Font: Generalitat de Catalunya: L’alimentació en l’etapa escolar)
61
Annex XII. Taula de despesa energètica d’activitat física (Font: PEFS: Guia de prescripció físic per a la salut. Generalitat de Catalunya)
62
63
