PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATplpbm.pu.go.id/v2/assets/file/LampiranPetunjukTeknisSanimasReguler2017.pdf · Format 1.11 Berita Acara Verifikasi Daftar Panjang Format 1.12 Berita

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

(SANIMAS)

Lampiran 1 1 - 1

LAMPIRAN 1

KETENTUAN PELAKSANAAN

PROGRAM SANIMAS

NO. TABEL/ FORMAT NAMA FORMAT

Tabel 1.1 Ketentuan Tahapan Pelaksanaan

Format 1.1 Surat Minat

Format 1.2 Undangan Kegiatan

Format 1.3 Daftar Hadir Kegiatan

Format 1.4 Notulensi Kegiatan

Format 1.5 Berita Acara Kegiatan

Format 1.6 SK. Kades/Lurah tentang Pembentukan KSM + Gbr.

Struktur Organisasi

Format 1.7 SK. Kades/Lurah tentang Pembentukan KPP

Format 1.8 SK. Satker tentang Penetapan Penerima Manfaat

Format 1.9 SK. KSM tentang Penetapan Tim

Format 1.10 Perjanjian Kerjasama antara Satker dengan KSM

Format 1.11 Berita Acara Verifikasi Daftar Panjang

Format 1.12 Berita Acara Penyusunan RKM

Format 1.13 Berita Acara Serah Terima Dokumen LPJ

Format 1.14 Berita Acara Serah Terima dari KSM ke Satker

Format 1.15 Berita Acara Serah Terima dari Satker ke Pemda Kab/Kota

Format 1.16 Berita Acara Serah Terima dari Pemda Kab/Kota ke KPP


(SANIMAS)

Lampiran 1 1 - 2

Tabel 1.1 Ketentuan Pelaksanaan Program Sanimas Reguler

No Komponen Tahap

Kegiatan

Penanggungjawab Sumber Dana

Pemerintah

Pusat

Satker

Provinsi

Pemerintah

Kota/Kab

Swasta/

CSR/LSM Masyarakat APBN

APBD

PROV

APBD

KAB/

KOTA

Swadaya/

Swasta

Persiapan

Sosialisasi Regional √ √

Sosialisasi Kab./Kota √ √

Peningkatan Kapasitas

STFL - TFL dan Kaur

Satker + Kab/Kota

√ √

II Seleksi Lokasi

Daftar Panjang (Long

List) √ √


(SANIMAS)

Lampiran 1 1 - 3

No Komponen Tahap

Kegiatan


Pemerintah

Pusat

Satker

Provinsi

Pemerintah

Kota/Kab

Swasta/


APBD

PROV

APBD

KAB/

KOTA

Swadaya/

Swasta

Daftar Pendek (Short

List) √ √

Sosialisasi Masyarakat √ √ •

Kajian Cepat Partisipatif

Seliksi Lokasi

Partisipatif (Selotif))

√ √ √

III Penyusunan RKM/

Penentuan Pengguna √ √ •

Pembentukan KSM √ √ •

Pilihan Teknologi √ √ •

DED + RAB √ √ •

Rencana Kerja

Masyarakat √ √


(SANIMAS)

Lampiran 1 1 - 4

No Komponen Tahap

Kegiatan


Pemerintah

Pusat

Satker

Provinsi

Pemerintah

Kota/Kab

Swasta/


APBD

PROV

APBD

KAB/

KOTA

Swadaya/

Swasta

Dokumentasi dan

Legalisasi RKM √ √ √

IV Pemberdayaan

Masyarakat


KSM √


Bendahara √


Mandor √


Operator √

Promosi Kesehatan √

Kewirausahaan KSM √


(SANIMAS)

Lampiran 1 1 - 5

No Komponen Tahap

Kegiatan


Pemerintah

Pusat

Satker

Provinsi

Pemerintah

Kota/Kab

Swasta/


APBD

PROV

APBD

KAB/

KOTA

Swadaya/

Swasta

V Konstruksi

Material √ √ √ √ •

Upah Kerja √ √ √

Lahan √ √ √ √

VI Pendampingan

Senior Tenaga Fasilitator

Lapangan/Pendamping

Provinsi

√ √ √

Tenaga Fasilitator

Lapangan/ Pendamping

Bidang Sosial

√ √ √

Tenaga Fasilitator

Lapangan/ Pendamping

Bidang Teknis

√ √ √


(SANIMAS)

Lampiran 1 1 - 6

No Komponen Tahap

Kegiatan


Pemerintah

Pusat

Satker

Provinsi

Pemerintah

Kota/Kab

Swasta/


APBD

PROV

APBD

KAB/

KOTA

Swadaya/

Swasta

VII Pengoperasian &

Pemeliharaan

Pemeriksaan effluent

(setiap 6 bln) √ • • √

Penyedotan lumpur tinja

(tiap 2-3 tahun) √ • √

Dana rehabilitasi (jika

diperlukan) √ √ √

Biaya O&P rutin

(termasuk gaji Operator) • √ • √

VIII Monitoring & Evaluasi √ √ √

√ √ √

IX Replikasi √ √ √ •


Lampiran 1 1 - 7

Format 1.1 Surat Minat

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

Kepada Yth.

Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Cipta Karya Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………

Jabatan : Bupati /Walikota

Bertindak untuk dan atas nama : PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA

……………………………………

Alamat Kantor : ….…………………………

Telepon/Fax : …………………………….

E_mail : :……………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah membaca dan memahami isi surat dari Kementerian Pekerjaan

Umum dan Perumahan Rakyat Ditjen Cipta Karya melalui Dit. PPLP tentang pelaksanaan Program Sanitasi

Berbasis Masyarakat (SANIMAS) tahun anggaran …………., maka dengan ini saya menyatakan berminat

untuk mengikuti pelaksanaan Program SANIMAS dengan mengalokasikan dana sharing dari APBD tahun

…………. Sebesar Rp. ……………………………… (ditulis pakai huruf) dan akan melaksanakan sesuai dengan

mekanisme yang ada dalam Program SANIMAS.

Selain itu, kami juga akan melakukan replikasi Program SANIMAS untuk 1 (satu) tahun setelah

mendapatkan program tersebut.

Demikian surat minat ini dibuat dan disampaikan, atas berkenannya kami ucapkan terima kasih. .................., …………………………………. 20….

Walikota/ Bupati ....................

MATERAI dan Stempel basah

(.............................)

Nama Lengkap

Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Bapak Gubernur (sebagai laporan) 2. Arsip.

NB. Bukti Dana Sharing Terlampir


Lampiran 1 1 - 8

Format 1.2 Undangan Kegiatan

KOP SURAT

(Desa/Kelurahan/KSM)

.............., …………………………… ………….

Nomor : ………………………….

Lampiran : ………………………….

Perihal : UNDANGAN ……..

Kepada Yth.: .................................... ....................................

Dengan hormat, Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program SANIMAS Tahun …………, maka dengan ini

kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :

Hari/Tanggal : ………………………………………………………………

Waktu : ………………………s/d………………………………… Tempat : ………………………………………………………………

Acara : Kegiatan ……………….

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih. Hormat saya,

(Kepala Desa/Lurah/Ketua KSM)

Stempel basah (………………………………)

Nama Lengkap

Tembusan :

1. Bapak Camat (sebagai laporan).

2. Bapak/Ibu Kepala Dinas ....... Kota ...........

3. Arsip.

CATATAN : Undangan ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).


Lampiran 1 1 - 9

Format 1.3

Daftar Hadir

KOP SURAT


DAFTAR HADIR

Provinsi Kota/Provinsi Kecamatan

: .................................... : .................................... : ....................................

Kelurahan/Desa Lingkungan RW./RT

: .................................... : .................................... : ....................................

Hari/Tanggal : ................................... Pukul : ................................... Tempat : ................................... Acara : ..................................

Rekapitulasi jumlah yang hadir :

LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA

MBR

Dibuat : (Yang mengundang dalam acara)

(…………………………) Nama lengkap

NO NAMA ALAMAT LENGKAP L/P ORGANISASI/

JABATAN TANDA TANGAN

1 1.

2. 2 3 3.

4. 4 5 5.

6. 6 7 7.

8. 8 9 9.

dst…… dst


Lampiran 1 1 - 10

Diketahui

(Yang Memimpin daerah/wilayah/lingkungan)

( ………………………………………………..)

Nama Lengkap

Tenaga Fasilitator Lapangan

( …………………………………..)

Nama Lengkap

CATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan

acaranya, jumlah yang hadir serta siapa yang mengundang (ditingkat mana RT/RW/Lingkungan/Kelurahan/Desa )


Lampiran 1 1 - 11

Format 1.4 Notulensi Kegiatan

KOP SURAT (Desa/Kelurahan/KSM)

NOTULENSI

Provinsi : …………………................. Kota/Provinsi : .......………........ Kecamatan : …………………………… Kelurahan/Desa :.............................. Lingkungan :…………………….............. RT./RW : ……… / ……… Hari/Tanggal : ……………………………………………….. Pukul : .............. Tempat : …………………………………………….… Acara : ……………………………………………….

Pemimpin Rapat : ………………………................ Jabatan …………………… Nara Sumber : 1 ……………………………… Jabatan …………………… : 2 ……………………………… Jabatan .…………………..

: 3 ……………………………… Jabatan . …………………..

Agenda Acara : 1. Pembukaan : Uraian singkat prakata (Pimpinan rapat) pada pukul …………

2. Sambutan : 1. .………………………… Jabatan ..………………… : 2. . ………………………… Jabatan ………………....... Uraian singkat sambutan dan pukul ………………………........ ................................................................................................................................................................................................................

3. Acara inti : Yang menyampaikan materi : 1. …………………….. Jabatan …………………………….. Penjelasan singkat : 2. …………………….. Jabatan …………………....……….. Penjelasan singkat. : 3. Dst bila perlu dilampiri hand out, dan pukul berapa dimulai …………………s/d…………….…..

4. Tanya-jawab : (Nama, Pertanyaan dan jawaban) 5. Kesimpulan dan kesepakatan :

Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta diskusi maka dapat

disimpulkan :

a. …………………………………………………………………………........

.................................................................................................................

b. ………………………………………………………………………………

….................................................................... ............…………….……..

c. Dst


Lampiran 1 1 - 12

................, ………………….…………, …………

Pimpinan Rembug

( ……………………………………………..)

Nama Lengkap

Notulen

( ……………………………………………..)

Nama Lengkap

Mengetahui,

(Yang Memimpin daerah/wilayah/lingkungan)

( ……………………………………………..)

Nama Lengkap


( ……………………………………..)

Nama Lengkap

CATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan

acaranya)


Lampiran 1 1 - 13

Format 1.5 Berita Acara Kegiatan

KOP SURAT


BERITA ACARA ………………………………………………….. (kegiatan)

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat

(SANIMAS) tahun anggaran ……………............…, di RT / RW :

................../.............. Desa/Kelurahan ………......…….…..., Kecamatan

……………………, K a b u p a t e n / Kota: ……………………… Provinsi

………………………………………, maka pada : Hari/Tanggal : …………………………………………………………… Pukul : …………………………………………………………… Tempat : …………………………………………………………… Telah dilakukan kegiatan ………………………….., dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Narasumber :…………………… Jabatan

…………………………………………….. 2. Materi/Topik :................................................................……………...........…………… : .................……………………………………………………………..…

Dijelaskan secara singkat dan jelas. 3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir) 4. Hasil keputusan/kesepakatan : ……………………………………………………………………………...................................… ……………………………………………………………………………...................................… ……………………………………………………………………………...................................…

Dijelaskan dengan singkat dan jelas.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................, ………………….…………, …………


Lampiran 1 1 - 14

Pimpinan Rembug

( ……………………………………..)

Nama Lengkap

Notulen

( ……………………………………..)

Nama Lengkap

Mengetahui,

(Yang Memimpin

daerah/wilayah/lingkungan)

( ……………………………………..)

Nama Lengkap


( ……………………………………..)

Nama Lengkap

CATATAN : Berita Acara ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan

acaranya).


Lampiran 1 1 - 15

Format 1.6:

SK. Kades/ Lurah tentang Pembentukan KSM

KOP SURAT

KEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH.............................................

PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

Nomor : .................................

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT

BANTUAN PEMERINTAH


LINGKUNGAN…………………… DESA/KELURAHAN.................

KECAMATAN...................... KABUPATEN/KOTA........................ TAHUN

ANGGARAN ............

“ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “

KEPALA DESA/LURAH............................................................................

Menimbang 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintah

kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat dipandang perlu

membentuk Kelompok Swadaya Masyarakat Kegiatan

Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan.................

Desa/Kelurahan ...................Kecamatan..............

Kab/Kota.......................Provinsi ............. Tahun Anggaran

........ ;

2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi,

hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Swadaya

Masyarakat Pada Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah;

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun

2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan

perubahannya, Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012;

3. Peraturan Pemerintah Nomor. 73 Tahun 2005 tentang

Kelurahan. Khususnya Bab VII tentang Lembaga

Kemasyarakatan;

4. Peraturan lainnya yang terkait


Lampiran 1 1 - 16

Memperhatikan 1. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga Tentang

Penetapan Lokasi Pembangunan Prasarana dan Sarana

Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun Anggaran 2016;

2. Berita Acara Musyawarah Warga

lingkungan……………........Kelurahan /Desa .............

Kecamatan......................... Kota/Kab. ................ Provinsi

pada tanggal ............................ bertempat

............................................................ Tentang, pembentukan

Kelompok Swadaya Masyarakat pada kegiatan Sanitasi

Berbasis Masyarakat tahun 20…….


Lampiran 1 1 - 17

Menetapkan :

MEMUTUSKAN :

Kesatu Membentuk K e l o m p o k Swadaya Masyarakat “.........................”,

lingkungan..................... Kelurahan/Desa . . . . . . . . . . . . . . ...........

Kecamatan ...................... Kab/Kota …….. Provinsi.....................

Tahun …………… dengan susunan kepengurusan sebagaimana

tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Kedua Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat

“...................................”, sebagaimana dimaksud pada diktum

kesatu keputusan ini bertugas

I. Bertangung jawab atas kegiatan Sanitasi Berbasis

Masyarakat tahun anggaran .....................…………… dari

mulai persiapan, perencanaan, pelaksanaan, pengawasan,

pelaporan/pertangungjawaban hingga kegiatan

pembangunan pembangunan dimaksud dinyatakan selesai;

II. Bertangung jawab, memfasilitasi dan membentuk tim

perencana, pelaksana, pengawas dan panitia pengadaan

pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran

…………….

Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan

dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pada tanggal :

Kepala Desa/Lurah

Stempel basah

(.......Nama Lengkap.....)

NIP.

Tembusan :

1. Satker/PPK - PSPLP Provinsi ..........................;

2. Kepala Dinas ........... (selaku stakeholder sanitasi berbasis masyarakat Kabupaten/Kota);

3. Camat ................................ Kab/Kota …………................... Provinsi ........................;

4. Ketua LPM Desa/Kelurahan ...................................;


Lampiran 1 1 - 18

Lampiran :

Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah................................. Kecamatan ........................

Kabupaten/Kota. …………………. Provinsi ........................

Nomor (SK) : ...............................................

Tanggal : ................................................

Tentang : Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat “.................................”

pada kegiatan

Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran …………….di

Lingkungan ................... Kelurahan .......................Kecamatan

…………….. Kota/Kabupaten. …………………. Provinsi ........

Susunan Pengurus

Kelompok Swadaya Masyarakat “ ......................................

“ Lingkungan ...................... Kelurahan/Desa ............................ Kecamatan .............

Kota/Kabuapaten ................


Kepala Desa/ Lurah

Stempel Basah

(……Nama Lengkap …..)

NIP.

Tembusan :

1. Satker/PPK PSPLP Provinsi ..........................;

2. Kepala Dinas ............................. (selaku stakeholder Sanitasi Berbasis Masyarakat

Kab/Kota);

3. Camat ................................ Kab/Kota ……….................. Provinsi ........................;

No Nama Jabatan Keterangan


Lampiran 1 1 - 19

Contoh : Struktur Organisasi KSM

Keterangan:

: Garis Perintah

: Garis Koordinasi

REMBUK WARGA

MASYARAKAT


Lampiran 1 1 - 20

Format 1.7

SK. Kades/ Lurah tentang Pembentukan KPP

KOP SURAT

KEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH.............................................


Nomor : .................................

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PEMANFAAT DAN PEMELIHARA

BANTUAN PEMERINTAH

KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

LINGKUNGAN…………………… DESA/KELURAHAN.................

KECAMATAN...................... KAB/KOTA.................. TAHUN ANGGARAN ............


KEPALA DESA/LURAH

..............................................................

Menimbang 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintah

kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat dipandang perlu

membentuk Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara Kegiatan

Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan.................

Desa/Kelurahan.......................Kecamatan.........................Kab/

Kota...........................................Provinsi ............. Tahun

Anggaran .... ;

2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi,

hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Pemanfaat

dan Pemelihara Pada Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah;

2. Peraturan Pemerintah Nomor. 73 Tahun 2005 tentang

Kelurahan. Khususnya Bab VII tentang Lembaga

Kemasyarakatan;

Memperhatikan 1. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga …….Tentang

Penetapan Lokasi Pembangunan Prasarana dan Sarana Sanitasi

Berbasis Masyarakat tahun Anggaran……………..;


Lampiran 1 1 - 21

2. Berita Acara Musyawarah Warga lingkungan……………........

Desa/ Kelurahan .................... Kecamatan.........................

Kota/Kab. ................ Provinsi pada tanggal ............................

bertempat ............................................................ Tentang,

pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara pada

kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun …….


Lampiran 1 1 - 22

Menetapkan :

MEMUTUSKAN :

Kesatu Membentuk Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara

“.........................................”, lingkungan.....................

Desa/Kelurahan ....................... Kecamatan ...................... Kota/

Provinsi..................... Tahun……………dengan susunan

kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan

ini.

Kedua Pengurus Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara

“..........................................”, sebagaimana dimaksud pada diktum

kesatu keputusan ini bertugas

I. Bertangung jawab atas pemeliharaan sarana sanitasi

tahun anggaran ………….;

II. Bertangung jawab atas keberlanjutan pemanfaatan sarana

sanitasi pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun

Anggaran ………………;

III. Bertanggung jawab atas pengembangan sarana sanitasi.

Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan

dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya


Kepala Desa/Lurah

Stempel Basah

(.Nama Lengkap.)

NIP.

Tembusan :

1. Satker/PPK PSPLP Provinsi ..........................;

2. Kepala Dinas ........... (selaku stakeholder Sanitasi Berbasis Masyarakat Kabupaten/kota);

3. Camat ................................ Kabupaten/Kota……………….Provinsi ...........................


Lampiran 1 1 - 23

Lampiran :

Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah................................. Kecamatan ........................

Kabupaten/Kota …………………. Provinsi ........................

Nomor : SK ..............................................

Tanggal : ...................................................

Tentang : Pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara

“.................................” pada kegiatan

Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran 2016 di Lingkungan

...................Desa/ Kelurahan .......................

Kecamatan……………….Kabupaten/Kota.………………….

Provinsi ........................

Susunan Pengurus

Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara “ ......................................

“ Lingkungan ...................... Desa/Kelurahan ............................ Kecamatan ........................

Kabuapaten/Kota ................

No Nama Jabatan Keterangan


Kepala Desa/Lurah

Stempel Basah

(……Nama Lengkap …..)

NIP.

Tembusan :

1. Satker/PPK PPLP Provinsi ..........................;

2. Kepala Dinas ............................. (selaku stakeholder Sanitasi Berbasis Masyarakat

Kabupaten/Kota);

3. Camat ................................ Kabupaten /Kota........................... Provinsi ........................;


Lampiran 1 1 - 24

Gambar Contoh Bagan Organisasi KPP

Keterangan:

: Garis Perintah

: Garis Koordinasi

KETUA

PEMBINA &

PELINDUNG

BENDAHARA /

SEKRETARIS

SEKSI USAHA DANA

SEKSI O & P

SEKSI KESEHATAN


Lampiran 1 1 - 25

Format 1.8.

SK. KSM tentang Penetapan Tim

KOP SURAT

KEPUTUSAN

KELOMPOK SAWADAYA MASYARAKAT KEGIATAN SANITASI BERBASIS

MASYARAKAT

Nomor : .................................

TENTANG

PENETAPAN TIM PERENCANA, PELAKSANA, PENGAWAS DAN PANITIA

PENGADAAN BANTUAN PEMERINTAH

KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

PADA LINGKUNGAN................KELURAHAN/DESA...............

KECAMATAN......................KAB/KOTA........................

TAHUN ANGGARAN ........


KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT…………………………….

Menimbang : Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan sosial kegiatan

...................... dipandang perlu membentuk dan Tim Perencana,

Tim Pelaksana, Tim Pengawas dan Panitia Pengadaan Bantuan

Sosial Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat pada

Lingkungan ................ Kelurahan /Desa……………… Kecamatan

……………………… Kab/ Kota.......................Provinsi .............

Tahun Anggaran .... dengan keputusan Ketua Kelompok Pemanfaat

dan Pemelihara;

Bahwa para personil yang ditunjuk dalam keputusan ini

dipandang cakap dan mampu untuk melaksanakan tugas tersebut.

Mengingat : 1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun

2012 tentang PengadaanBarang/Jasa Pemerintah;

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010

tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;

3. Surat Keputusan Kelurahan No: ...............................Tahun

.............tentang Pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara

Sanitasi Berbasis Masyarakat;


Lampiran 1 1 - 26

4. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga (Rapat Community

Self Stakeholder Meeting) Tentang Penetapan Lokasi Pembangunan

Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun Anggaran

2013;

5. Surat Kontrak antara SATKER/PPK Pengembangan

Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi..................dengan

Kelompok Swadaya Masyarakat

............................Kota/Kab................................

Provinsi………………………

6. Peraturan lainnya yang terkait.


Lampiran 1 1 - 27

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Menunjuk Koordinator dan Tim Perencana Bantuan Sosial

Kegiatan Pembangunan

Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat pada

Lingkungan ...................... Kecamatan …………..Kab/Kota .......................

Provinsi ............. meliputi :

Nama Alamat Jabatan

Koordinator merangkap Anggota Tim Perencana

Sekretaris merangkap Anggota Tim Perencana

Anggota Tim Perencana

Menunjuk Koordinator dan Tim Pelaksana Bantuan Sosial

Kegiatan Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis

Masyarakat pada Lingkungan .......................Desa/ Kelurahan

………… Kecamatan ……………... Kota

.......................Provinsi............. meliputi:

Nama Alamat Jabatan

Koordinator merangkap Anggota Tim

Pelaksana

Sekretaris merangkap Anggota Tim

Pelaksana

Anggota Tim Pelaksana


Lampiran 1 1 - 28

Menunjuk Koordinator dan Tim Pengawas Bantuan Sosial

Kegiatan Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis

Masyarakat pada Lingkungan .................Desa/ Kelurahan

.......Kecamatan …………Kab/Kota .....................Provinsi .............

meliputi :

Nama Alamat Jabatan

Koordinator merangkap Anggota Tim

Pengawas

Sekretaris merangkap Anggota Tim

Pengawas

Anggota Tim Pengawas

Menunjuk Panitia Pengadaan Bantuan Sosial Kegiatan

Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat pada

Lingkungan ...........................Kota .......................Provinsi .............

meliputi

Nama Alamat Jabatan

Koordinator merangkap Anggota Panitia

Pengadaan

Sekretaris merangkap Anggota Panitia

Pengadaan

Anggota Panitia Pengadaan

KEDUA : Bahwa Koordinator, Sekretaris dan Anggota Tim sebagaimana

dimaksud pada diktum KESATU mempunyai tugas dan

tanggungjawab mensosialisasikan program, merencanakan,

mengkoordinasikan dan memberi arahan teknis serta administratif

dalam rangka pelaksanaan

Pembangunan Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat

melalui mekanisme Bantuan Pemerintah dalam wilayah kerjanya.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, sebagaimana dimaksud dalam diktum

KEDUA bertanggungjawab dan wajib menyampaikan laporan atas

pelaksanaan tugasnya kepada Ketua Kelompok Pemanfaat dan

Pemelihara.


Lampiran 1 1 - 29

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Surat

Keputusan ini maka akan ditinjau kembali untuk diadakan perbaikan

maupun perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ... Pada tanggal :

Kelompok Swadaya Masyarakat

Stempel basah

(......Nama lengkap.....)

SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth :

1. PPK PSPLP Provinsi ................................;

2. Lurah/Kepala Desa .......................... Kecamatan ……..... Kota/Kab.... .......Provinsi

............................ Yang bersangkutan.


Lampiran 1 1 - 30

Format 1.9

SK. Satker tentang Penetapan Penerima Manfaat

KOP SURAT

KEPUTUSAN SATUAN KERJA/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN

PERMUKIMAN PROVINSI ………………………………..

NOMOR :…………………………….

TENTANG

PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM SANIMAS 201….

Menimbang : a ................…………………………………………………...........

: b. ..………….................……………………………………............

Mengingat : a. .............................................................................................

b. .............................................................................................

c. .............................................................................................

d. .............................................................................................

Memperhatikan:

Daftar Isian Penggunaan Anggaran ………. Tahun Anggaran…………………….

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Kelompok Swadaya Masyarakat ……………..............….

berkedudukan di Kelurahan/Desa ............... Kecamatan ..........

Kota/Provinsi…..........., seperti terdapat dalam lampiran

keputusan ini merupakan kelompok penerima manfaat Kegiatan

Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) TA. 201…

Kedua : Kelompok Swadaya Masyarakat …………………. selaku

Kelompok Penerima Manfaat Bantuan Pemerintah bertugas

membelanjakan dana yang dialokasikan sesuai dengan

peruntukan serta mempertanggungjawabkan atas


Lampiran 1 1 - 31

penggunaannya kepada Kuasa Pengguna Anggaran melalui

Kepala Satker/PPK PSPLP Provinsi ……….....………… dan

menyampaikan laporan pelaksanaan secara berkala.

Ketiga : Biaya yang diakibatkan atas kegiatan bantuan belanja Sanitasi

Berbasis Masyarakat (SANIMAS) ini dibebankan pada DIPA

.............................. sesuai dengan yang tercantum dalam DIPA

Nomor:………................ tanggal……………….Tahun Anggaran

201….

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan sampai dengan

berakhirnya Tahun Anggaran 201…. dengan ketentuan akan

diperbaiki sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan

dalam Surat Keputusan ini.

Kelima : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan,

untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ………………………………………….……………………

Pada tanggal : ………………………………………….………………..….

KEPALA SATUAN KERJA/PPK PSPLP PROVINSI ………………………..…....

Stempel Basah

(………………………………………..)

NIP.


Lampiran 1 1 - 32

Lampiran : Surat Keputusan Satuan Kerja/Pejabat Pembuat Komitmen

Tentang

Penetapan Penerima Manfaat

KOP SURAT

DAFTAR PENERIMA MANFAAT

PROGRAM SANITASI BERBASIS MESAYARAKAT

No Nama Kepala

Keluarga L/P

Jumlah

Anggota

Keluarga

Alamat Pekerjaan Keterangan

Data bersumber dari lampiran Berita Acara Penetapan Penerima Manfaat dari KSM

Ditetapkan di : ………………………………………….……………………

Pada tanggal : ………………………………………….………………..….

KEPALA SATUAN KERJA/PPK PSPLP

PROVINSI ………………………..…....

Stempel basah

(………………………………………..)

NIP.


Lampiran 1 1 - 33

Format 1.10

Perjanjian Kerjasama antara Satker dengan KSM

KOP SURAT

PERJANJIAN KERJASAMA

PROGRAM PEMBANGUNAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

Nomor : ..................................

Antara

Pejabat Pembuat Komitmen

Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman

dengan

Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

........................................................................

Tentang :

Pemanfaatan Dana Bantuan Pemerintah Berupa..........................

Dalam Rangka Kegiatan.........................................................

Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan ......................, tahun

.................. ..., bertempat di..........................................., yang bertandatangan di bawah ini: NAMA : ..........................................

JABATAN : Pembuat Komitmen, Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan

Lingkungan Permukiman Provinsi ………………………...

ALAMAT : ..........................................

NIP : ..........................................

Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan

atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. NAMA : ..........................................

JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

ALAMAT : ..........................................


Lampiran 1 1 - 34

Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat Bantuan

Pemerintah..................., untuk mendukung kegiatan....................., selanjutnya disebut

PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan

berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana bantuan

pemerintah berupa………………untuk mendukung

kegiatan……………………………….dengan ketentuan sebagai berikut :

BERDASARKAN :

1. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan Perubahannya Peraturan Presiden No. 70

Tahun 2012;

2. Peraturan Menteri Keuangan No. 168/PMK.5/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan

Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;

3. Pedoman Pelaksanaan Sanitasi Berbasis Masyarakat 2016;

4. ……………………………………….. *)

5. ……………………………………….. *)

6. ……………………………………….. *)

*) diisi dengan aturan hukum yang berlaku

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian kerjasama secara

swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya didapat dari dana

bantuan pemerintah Program Pembangunan Sanitasi Berbasis Masyarakat, untuk

Kelurahan/Desa .................., Kecamatan ...................., Kabupaten/Kota

………………………Provinsi ......................., dengan ketentuan-ketentuan sebagai

berikut :

Pasal 1

TUJUAN PERJANJIAN

Tujuan Kontrak adalah bahwa Pihak Kedua harus melaksanakan pekerjaan yang

menjadi pokok perjanjian, sehingga hasil pekerjaan mencapai hasil yang diharapkan

Pihak Pertama, sesuai dengan ketentuan-ketentuan di dalam Dokumen Perjanjian

kerjasama.


Lampiran 1 1 - 35

Pasal 2

LINGKUP PEKERJAAN

Pihak Pertama memberi dana kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima tugas

pekerjaan dari Pihak Pertama

yaitu untuk menyelenggarakan pekerjaan:

Nama Kegiatan : Pembangunan ..........................

Lokasi Kegiatan : Kelurahan/Desa : …………………

Kecamatan :

Kab/ Kota :

Provinsi :

Pasal 3

DOKUMEN PERJANJIAN

Surat Perjanjian kerjasama ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut:

a. Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi ;

· Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan

· Lokasi dan ketersediaan lahan

· Detailed Engineering Design (DED)

· Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S

· Rencana Kerja

b. Rekening Bank Bersama (Bank Pemerintah/Daerah)

Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus

diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling menunjang.

Pasal 4

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani perjanjian

kerjasama yaitu tanggal......................sampai dengan tanggal..............(batas waktu

pelaksanaan paling lambat tanggal …………………..tahun yang bersangkutan).

Pasal 5

PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah diselesaikan kepada

PIHAK PERTAMA yang da lam hal ini diwakili oleh Koordinator Lapangan/Tim Teknis

serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.


Lampiran 1 1 - 36

Pasal 6

KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua wajib melaksanakan kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat ini

berdasarkan Surat Perjanjian yang telah diperjanjikan.

2. Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan adalah

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat:

a. Catatan Harian, yang berisi tentang:

a.1 Jumlah tenaga kerja,

a.2 Jumlah bahan material yang digunakan,

a.3 Peralatan yang digunakan,

a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan,

a.5 Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan bahan,

a.6 Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan kegiatan dan

lain sebagainya.

b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian,

c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi,

d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap pembayaran angsuran,

e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan,

f. Notulen rapat-rapat/rembug warga,

g. Realisasi Biaya dan Kegiatan,

h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.

3. Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih dahulu

kepada Pihak Pertama.

4. Pihak Kedua, menyatakan bahwa sanggup untuk menggunakan Dana Bantuan

Pemerintah sesuai dengan Rencana Kerja Masyarakat yang telah disepakati,

5. Pihak Kedua, menyatakan bahwa akan menyetorkan Sisa Dana Bantuan Pemerintah

yang tidak digunakan ke Kas Negara,

6. Pihak Kedua, wajib menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Bantuan Pemerintah

secara berkala kepada PPK,

7. Pihak Kedua, wajib menyampaikan Laporan Pertamnggungjawaban kepada PPK

setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.

Pasal 7

SUMBER DAN JUMLAH DANA

1. Sumber dana bantuan pemerintah yang diterimaoleh PIHAK KEDUA adalah

berasal dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja

Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman ...................... Tahun

Anggaran ..................Nomor DIPA : ........................... Tanggal ..... ............

2. Jumlah dana bantuan pemerintah yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah

sebesar Rp ............................(terbilang:.................................................rupiah)


Lampiran 1 1 - 37

Pasal 8

PEMBAYARAN

1. Pembayaran dana bantuan pemerintah dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama ini

akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap,

dari jumlah dana bantuan pemerintah sebesar Rp ................ (terbilang :

.......................) setelah perjanjian kerjasama ini ditandatangani, dilaksana kan

melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang disampaikan oleh Kuasa Pengguna

Anggaran (KPA) kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)

......................... dengan cara pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank

.................. Nomor Rekening : .................

2. Pencairan dana bantuan pemerintah oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara

bertahap sesuai dengan tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan dari

Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman

Provinsi.........................

3. Tahapan pencairan dana bantuan pemerintah diatur sebagai berikut :

a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 40% x Rp ............. = Rp ........... (.............

rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan

dana bantuan pemerintah Tahap Pertama dengan dilampiri dokumen RKM yang

telah disahkan kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan

Permukiman dengan dilampiri rincian Rencana Penggunaan Dana (RPD),

Rekening KPP dengan dana yang telah disetor 25% dari jumlah dana

pemeliharaan.

b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30 % x Rp ......... = Rp .............. (.............

rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan

pencairan dana bantuan pemerintah Tahap Kedua kepada Kepala Satker

Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman dengan dilampiri

rincian rencana penggunaan dana serta pertanggungjawaban penggunaan dana

yang dicairkan pada Tahap Pertama, fisik telah mencapai minimal 30%, dan

50% lagi dana pemeliharaan telah disetor ke rekening KPP.

c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30 % x Rp ........... = Rp ............... (.............

rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan

dana bantuan pemerintah Tahap Ketiga kepada Satker Pengembangan Sistem

Penyehatan Lingkungan Permukiman dengan dilampiri rincian rencana

penggunaan dana serta pertanggungjawaban penggunaan dana yang dicairkan pada

Tahap Kedua, progress fisik minimal 60% dan sisa dana pemeliharaan yang 25%

telah disetor lagi kerekening KPP.


Lampiran 1 1 - 38

Pasal 9

KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau force Majeure adalah suatu

keadaan yang dapat menimbulkan akibat terhadap pelaksanaan pekerjaan yang

tidak dapat diatasi baik oleh PIHAK PERTAMA maupun oleh PIHAK KEDUA

karena diluar kesanggupannya dan atau diluar kewenangannya, misalnya :

a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah

longsor, tsunam i, huru hara ataupeperangan yang mengakibatkan

terhentinya atau terlambatnya pelaksanaan pekerjaan.

b. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh

Pemerintah.

c. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang

didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang

berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.

2. Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau force Majeure PIHAK KEDUA wajib

melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 4 (empat) hari sejak

kejadian/peristiwa tersebut.

Pasal 10

S A N K S I

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana bantuan

pemerintah sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak

secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA yang

mengakibatkan surat perjanjian kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum dan

PIHAK KEDUA diwajibkan mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan

pemerintah yang telah digunakannya serta menyerahkan sisa dana yang belum

dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai

dengan peraturan yang berlaku.

Pasal 11

PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA

sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara

musyawarah untuk memperoleh mufakat.

2. Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka

kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan

Negeri .............. sesuai dengan peraturan d an perundang- undangan yang

berlaku.


Lampiran 1 1 - 39

Lain – Lain

1. Bea materai yang timbul karena pembuatan perjanjian kerjasama ini menjadi beban

PIHAK KEDUA.

2. Segala lampiran yang melengkapi surat perjanjian kerjasama ini merupakan

bagian yang tidak terpisah kan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

3. Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini tidak berlaku kecuali terlebih

dahulu dengan persetujuan kedua belah pihak.

PASAL 12

P E N U T U P

Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh

kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan dibuat dalam

rangkap 5 (lima) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk

digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

Materai+Stempel basah

(...................................)

Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat

PIHAK PERTAMA

Materai+Stempel basah

(................................)

Pejabat Pembuat Komitmen PSPLP Provinsi

Catatan :

Materai ditandatangani KSM untuk pihak pertama

Materai ditandatangani Satker untuk pihak kedua.


Lampiran 1 1 - 40

Format 1,11

Berita Acara Verifikasi Longlist

KOP SURAT

BERITA ACARA VERIFIKASI LONGLIST

Berkaitan dengan pelaksanaan program SANIMAS tahun anggaran ………………, di

K a b u p a t en / Kota………………………………………., Provinsi ………………………………………, maka

pada :

Hari/Tanggal : .................................................................

Pukul : ……………………………………………………

Tempat : ……………………………………………………

Telah dilakukan kegiatan Verifikasi Longlist dengan penjelasan sebagai berikut :

1.. Narasumber : ……………………………Jabatan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………………………………….. 2. Materi/Topik : Daftar Panjang (Longlist) Usulan.

………………………………………………………………………………

……………………………

Dijelaskan secara singkat dan jelas.

3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir)

4. Hasil

keputusan/kesepakatan

: Daftar Pendek (Shortlist)

………………………………………………………………………………

………

.....………….................................................................................... .

Dijelaskan secara singkat dan jelas menggunakan matrik/tabel.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

............., ………………………, ……………………………………..

Yang memverifikasi :

SKPD Kabupaten/Kota yang ditugaskan

( … Nama lengkap …. )

NIP

Satker /PPK PSPLP

Stempel basah

( … Nama lengkap …. )

NIP

Menyetujui :

Bupati/Walikota

Stempel basah

(…………………………………)

Nama lengkap dan Stempel.

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

Lampiran 1 1 - 41

Lampiran Format Data Longlist usulan calon lokasi SANIMAS

DATA LONGLIST

USULAN CALON LOKASI SANIMAS KABUPATEN/KOTA …………………… TAHUN ANGGARAN …………….

NO

USULAN

CALON

LOKASI

KRITERIA KELAYAKAN JUMLAH

CALON

PEMANFA

AT

(JIWA/KK)

KEPADAT

AN

KONDISI

KEKUMU

HAN

LINGKUN

GAN MBR

RAWAN

KESEHA

TAN

RAWAN

SANITASI

INTEGRIT

AS

PROGRA

M

KESEDIA

AN

LAHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

0 1 A

2 B

3 C

4 D

5 E

6

Kabupaten/Kota………………………………., 201….

Walikota/Bupati

Stempel basah

CATATAN :

1. Kolom 1, Diisi No urut.

2. Kolom 2, Diisi Usulan Calon Lokasi (alamat lokasi jelas dan lengkap).

3. Kolom 3, Diisi jumlah jiwa per M² untuk masing–masing calon lokasi.

4. Kolom 4, Diisi kondisi riil calon lokasi, contoh terdapat banyak genangan air, sampah tidak terkelola (berserakan), BAB sembarangan, saluran air tersumbat, dan

sebagainya.

5. Kolom 5, Diisi jumlah MBR (Masyarakat Berpenghasilan Rendah) (KK) di calon lokasi.

6. Kolom 6, Diisi jumlah yang sakit (Jiwa) pada tahun berjalan (6 bulan yang lalu) di masing-masing calon lokasi.

7. Kolom 7, Diisi tentang kondisi riil tentang masalah fisik Sanitasi, contoh drainase rusak, jumlah rumah tangga yang memiliki MCK pribadi masih sedikit/rendah, dan sebagainya.

8. Kolom 8, Diisi tentang berapa jumlah program yang berhubungan yang ada di calon lokasi.

9. Kolom 9, Diisi tentang kesanggupan menyediakan lahan secara sukarela dan berapa luasnya di masing-masing calon lokasi.

10. Kolom 10, Diisi jumlah Jiwa/KK pada masing-masing calon lokasi.


Lampiran 1 1 - 42

Lampiran Format Data Shortlist usulan calon lokasi SANIMAS DATA SHORTLIST

USULAN CALON LOKASI SANIMAS KOTA/KABUPATEN ……………………

TAHUN ANGGARAN …………….

NO

CALON LOKASI

JUMLAH CALON

PEMANFAAT

(JIWA/KK)

KONDISI

EXSISTING

KESANGGUPA

N LAHAN

(M²

)

OPSI

TEKNOLOGI

DISKRIPSI MASALAH

SANITASI

1 2 3 4 5 6 7

1 A

2 C

3 D

4 Dst

Kabupaten/ Kota ………………………..; 201…….

SKPD Kota/Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan

……………………………. …………………………………

Menyetujui :

Walikota/Bupati

...........................................

CATATAN :

1. Kolom 1, Diisi No. Urut. 2. Kolom 2, Diisi Calon Lokasi dari hasil Verifikasi Longlist (alamat jelas dan lengkap). 3. Kolom 3, Diisi Jumlah Calon Pemanfaat (Jiwa/KK). 4. Kolom 4, Diisi uraian kondisi terkini waktu diverifikasi. 5. Kolom 5, Diisi Luas lahan yang disanggupi (M²).. 6. Kolom 6, Diisi Pilihan Teknologi. 7. Kolom 7, Diisi Gambaran Masalah Sanitasi yang ada di masing-masing calon lokasi.


Lampiran 1 1 - 43

Format 1.12

Berita Acara Penyusunan RKM

KOP SURAT

BERITA ACARA PENYUSUNAN RKM

Berkaitan dengan pelaksanaan program SANIMAS tahun anggaran ………………, di RT/RW........................./

.................. Lingkungan Desa/Kelurahan…………………………., Kecamatan

…………………………………………,Kabupaten/Kota………………………………,Provinsi…………………,

maka pada :

Hari/Tanggal : …......………………………………………………………

Pukul : . ……………………………………………………………

Tempat : …...…………………………………………………………

Telah dilakukan kegiatan Penyusunan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) dengan penjelasan sebagai berikut:

1. Narasumber : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)

2. Materi/Topik : Hasil pelaksanaan SELOTIF:

- Klasifikasi Kesejahteraan

- Pemetaan Sosial,

- Katalog Pilihan Informasi,

- Konfirmasi Kebutuhan Lahan,

- Pemilihan Teknologi,

- Penyusunan Perencanaan (Pembangunan Fisik; Penguatan

Kapasitas Kepala Tukang, Tukang,Operator dan Pengguna; RAB dan DED; serta

Pendampingan)

Dijelaskan secara singkat dan jelas.

3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir)

4. Hasil keputusan/kesepakatan : disepakatinya Dokumen RKM KSM……………………

Dijelaskan secara singkat dan jelas

(Pilihan Teknologi dan alasannya, RAB dan DED serta kapan mulai pelaksanaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan


..........., ………………………............

Ketua KSM Sekretaris KSM Stempel basah

(……Nama lengkap ……) (……Nama lengkap ……)

Mengetahui :

Lurah/Kepala Desa Tenaga Fasilitator Lapangan

Stempel basah



Lampiran 1 1 - 44

Format 1. 13

BA. Serah Terima

KOP SURAT KSM

BERITA ACARA

SERAH TERIMA DOKUMEN LPJ PELAKSANAAN SANIMAS

TA. ………………….

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….

Jabatan : Ketua ( Kelompok Swadaya Masyarakat) KSM

Kelurahan/Desa : …………………………… Kecamatan : ………………………………….

Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen LPj selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : …………………………………………………………….

Jabatan : Satker/PPK PSPLP Provinsi ……….......…………

Sebagai pihak yang menerima dokumen LPj selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu

………………….. Bertempat di…………… . . . . . . . . . . . . Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen LPj

pelaksanaan SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa :

1. Berkas Administrasi Keuangan KSM

2. Laporan Pelaksanaan Fisik

3. Dokumen Pengadaan

4. Dokumentasi Kegiatan dan Fisik (0%,30%,60% dan 100%)

5. dan lain-lain (disesuaikan)

Demikian berita acara serah terima dokumen LPj pelaksanaan SANIMAS TA. …………..di Kel./Desa

………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Pertama: Pihak Kedua:

Stempel basah Stempel basah


NIP


Lampiran 1 1 - 45

Format 1.14

CONTOH BA. Serah Terima a

KOP SURAT KSM

BERITA ACARA

SERAH TERIMA PRASARANA DAN SARANA SANIMAS

TA. …………………. Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….

Jabatan : K S M … … …

Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : ……………………………………………………………. Jabatan : Satker PSPLP Provinsi …………………

Mewakili Pemerintah .

Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama telah menyerahkan Prasarana dan Sarana

SANIMAS TA. ......……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA.

……….., tersebut dengan rincian :

1. Luas Bangunan ……………..…… M²

2. Aula luas ……………………..…….M²

3. Kamar Mandi ………………….... ruang 4. WC ………………………………..…ruang

5. Kamar Mandi + WC …………..... ruang

6. Wastafel ………………………... 7. Hidran Air/Tangki/Tandon Air ∑ = …… Ukuran …….liter

8. Gayung …………………………. Buah.

9. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CEK LIST).

Demikian berita acara serah terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….........di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Kedua:

Stempel basah

(…Nama lengkap …)

Pihak Pertama:

Stempel basah


NIP.

Mengetahui :

Walikota/Bupati/SKPD/Camat

Stempel basah


NIP.


Lampiran 1 1 - 46

Format 1.15

BA. Serah Terima b.

KOP SURAT SATKER PSPLP PRONINSI

BERITA ACARA SERAH TERIMA PRASARANA DAN SARANA SANIMAS

TA. ………………….


Nama : …………………………………………………...............

Jabatan : S A T K E R / PPK PSPLP Provinsi .......................

Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : ……………………………………………………………. Jabatan : Bupati/Walikota ………………….......

Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana, selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama telah menyerahkan Prasarana dan Sarana

SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ………..,

tersebut dengan rincian :

1. Luas Bangunan ……………..…… M²

2. Aula luas ……………………..……. M²

3. Kamar Mandi ………………….... ruang

4. WC ………………………………..…. ruang

5. Kamar Mandi + WC …………... ruang

6. Wastafel ………………………...

7. Hidran Air/Tangki/Tandon Air ∑ = …… Ukuran …….liter 8. Gayung …………………………. Buah.

9. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CHEK LIST).

Demikian Berita Acara Sserah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., ..di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Kedua:

Stempel basah


Pihak Pertama:


NIP


Lampiran 1 1 - 47

Format 1.16

BA. Serah Terima b.

KOP SURAT BUPATI / WALIKOTA

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN PRASARANA DAN SARANA SANIMAS

TA. ………………….


Nama : …………………………………………………...............

Jabatan : B U P A T I / W A L I K O T A .......................

Sebagai pihak yang menyerahkan pengelolaan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak

Pertama

Nama : …………………………………………………………….

Jabatan : Ketua KPP …………………....... Sebagai pihak yang menerim apengelolaan prasarana dan sarana, selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu

………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama telah menyerahkan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ………..,

tersebut dengan rincian :

1. Luas Bangunan ……………..…… M² 2. Aula luas ……………………..……. M²


4. WC ………………………………..…. ruang

5. Kamar Mandi + WC …………... ruang

6. Wastafel ………………………...

7. Hidran Air/Tangki/Tandon Air ∑ = …… Ukuran …….liter

8. Gayung …………………………. Buah.

9. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CHEK LIST).

Demikian Berita Acara Sserah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., ..di Kel./Desa


Pihak Kedua:

Stempel basah


Pihak Pertama:

(…Bupati/Walikota …)


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 1

Lampiran 2

LAMPIRAN 2

PELAKSANAAN SELOTIF

(Seleksi Lokasi Partisipatif)

NO. TABEL /

FORMAT NAMA TABEL/FORMAT

Tabel 2.1 Variabel dan Pendekatan Selotif Penilaian Desa/Kelurahan

Tabel 2.2 Variabel dan Indikator Penilaian Desa/Kelurahan

Tabel 2.3 Konsolidasi Skor Selotif Pemilihan Desa/Kelurahan

Format 2.1 Berita Acara Seleksi Kelurahan

Tabel 2.4 Jenis Informasi dan Alat Selotif yang digunakan di Titik

Lokasi

Tabel 2.5 Variabel Tingkat Partisipasi Masyarakat

Tabel 2.6 Variabel : Tingkat kepadatan Penduduk

Tabel 2.7 Variabel : Kondisi Rawan Sanitasi

Tabel 2.8 Konsolidasi Skor Selotif Pemilihan Titik Lokasi

Format 2.2 Berita Acara Seleksi Titik Lokasi


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 2

I. Metodologi Pendekatan Seleksi Lokasi Partisipatif (Selotif)

Selotif (Seleksi Lokasi Patisipatif) atau Survey Cepat secara

Partisipatif

Selotif merupakan metode yang digunakan untuk melakukan

observasi (mengamati dan menganalisa) kondisi lokasi untuk

kemudian menetapkan kondisi sasaran program sanitasi berbasis

masyarakat secara cepat dan dilakukan secara partisipatif calon

lokasi sasaran.

Tujuan Selotif :

Secara umum, tujuan Selotif adalah mengidentifikasi masalah

sanitasi dan kebutuhan masyarakat untuk memecahkannya atas

dasar kemampuan sendiri yang dilakukan secara partisipatif,

sistematis, dan cepat. Tujuan akhirnya adalah menyeleksi

lokasi/masyarakat sasaran yang paling siap untuk

mengimplementasikan program.

Alasan penggunaan metode Selotif adalah :

1. Memposisikan masyarakat sebagai subyek;

2. Memberikan”ruang” kepada masyarakat untuk menyampaikan

aspirasi dan keinginannya;

3. Sebagai salah satu media pemberdayaan masyarakat pada

tingkat bawah (grass root level).

Dalam tahap implementasi Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas),

Selotif dilakukan setelah kegiatan Presentasi Konsep Sanmas

kepada stakeholder dan masyarakat. Selotif akan dilakukan dengan

pendekatan Demand Responsive Approach (DRA), sebagai indikator

atas kebutuhan untuk memecahkan masalah sanitasi yang mereka

hadapi.


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 3

II. Ketentuan Teknis Dalam Seleksi Lokasi

1. Seleksi Desa/Kelurahan

Setelah kegiatan sosialisasi Program Sanimas di tingkat

kabupaten/kota, kegiatan berikutnya adalah SKPD menentukan

calon Desa/Kelurahan yang akan mendapat alokasi kegiatan

Sanimas dengan memilih beberapa Desa/Kelurahan rawan

sanitasi sesuai dokumen SSK. Desa/Kelurahan tersebut

diundang dalam forum sosialisasi tingkat Kabupaten/Kota untuk

memastikan kesiapan beberapa calon titik lokasi yang memenuhi

persyaratan teknis dan keberlanjutan. Setiap Desa/Kelurahan

mengajukan beberapa calon titik lokasi (usulan pejabat setingkat

RT/RW), dibantu Pokjasan Desa/Kelurahan (jika ada), Kepala

Desa/Kelurahan dan keterwakilian akan meninjau kriteria calon

penerima Dana Bantuan Pemerintah tersebut dengan indikator

informasai dalam tabel berikut:


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 4

Tabel 2.1 Variabel dan Pendekatan SELOTIF Penilaian

Desa/Kelurahan

No Variabel Penilaian

Desa/Kelurahan Bukti Dokumen

1 Kesiapan lahan pembangunan

Sarana Surat Legalitas kepemilikan lahan

2

Komitmen pemerintah

kelurahan/desa dalam kontribusi

pendanaan setiap tahapan kegiatan

Surat pernyataan dari Kepala Desa

/Kelurahan (bukti alokasi dana

yang tersedia)

3 Kepadatan Penduduk Kelurahan Peta desa /kelurahan tentang

daerah rawan sanitasi

4 Tingkat kerawanan sanitasi (akses),

Hasil Survey kondisi daerah

usulan rawan lokasi akses sanitasi

dan informasi pendukung lainnya

5 Kondisi klasifikasi kesejahteraan

masyarakat Data demografi masyarakat

Informasi yang diharapkan dari 5 syarat kriteria/indikator lokasi

desa/kelurahan terpilih pada seleksi desa/kelurahan ini adalah

diperolehnya penilaian tertinggi (diprioritaskan) sebagai

desa/kelurahan calon penerima bantuan, dengan didukung

kelengkapan dokumen pendukung yaitu:

1. Peta desa/kelurahan yang mencerminkan pemetaan daerah

rawansa nitasi serta terpetakannya (data):

a. Letak setiap rumah tangga khususnya daerah rawan

sanitasi (rekapitulasi jumlah penduduk dengan klasifikasi

kesejahteraan (jumlah masyarakat kaya, mayarakat sedang,

dan masyarakat miskin);

b. Sarana dan prasarana umum (tempat ibadah, sekolah,

pasar, puskesmas, tempat pengumpulan sampah

lingkungan (TPS), tempat pemakaman umum,

tempat/saluran pembuangan air limbah, dan sarana publik

lainnya);

c. Akes sanitasi (Jumlah jamban sanitair dengan kedap tanki


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 5

saptik dan tidak kedap tangki saptik), tidak memiliki

jamban, jamban umum;

d. Akses air bersih untuk kepentingan minum masak, mandi,

dan mencuci (Jumlah sarana sir bersih seperti: PDAM,

Sumur gali/bor dalam, mata air dan lain-lain);

2. Data sekunder dari puskesmas tentang tingkat angka sakit

akibat lingkungan yang tidak sehat (DBD, Malaria, Diare,

sakit typus, dll);

3. Dukungan pendanaan dari desa/kelurahan untuk kegiatan

pesiapan kegiatan pelaksanaan pemilihan (rembug di tingkata

masyarakat) serta pendanaan perencanaan kegiatan Program

Sanimas;

4. Data genangan akibat banjir, kondisi genangan setinggi 30 cm

selam 6 jam (jika da);

5. Kesiapan lahan di lokasi yang diusulkan sesuai dengan

kebutuhan penyelesaian masalah pengelolaan air limbah,

dengan didukung kesiapan legalitasnya serta cakupan layanan

di lahan tersebut,

Untuk selanjutnya data tersebut oleh SKPD (tim SKPD) akan

dikompetisikan (antar Desa/Kelurahan yang hadir) untuk dinilai

dan ditetapkan/disepakati, dengan nilai tertinggi atas konsolidasi

penilaian sebagai penerima program Sanimas (peringkat prioritas

penerima Program Sanimas).

Adapun format yang digunakan untuk penilaian Desa/Kelurahan

seperti dalam format berikut ini:

Tabel 2.2 Variabel dan Indikator Penilaian Desa/Kelurahan

a. Kesiapan Lahan Untuk Pembangunan Sarana Sanitasi

Pilihan Skor

Terdapat lahan yang telah dihibahkan (legal) dan

sesuai sebagai lahan pembangunan sarana sanitasi di

daerah rawan sanitasi

4


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 6

Terdapat lahan yang belum dihibahkan (belum legal)

dan sesuai sebagai lahan pembangunan sarana

sanitasi di daerah rawan sanitasi

3

Terdapat lahan yang masih diusulkan dan sesuai

sebagai lahan pembangunan sarana sanitasi di daerah

rawan sanitasi

2

Belum adanya kesiapan lahan 1

Komitmen pemerintah desa/kelurahan dalam kontribusi

pendanaan setiap tahapan kegiatan. (bukti alokasi

anggaran /dana yang diperuntukkan kegiatan sanimas di

tingkat desa/ kelurahan)

Pilihan Skor

Pemerintah desa/kelurahan telah menyediakan

sejumlah anggaran untuk mendanai setiap tahapan

kegiatan pesiapan dan perencanaan

4

Pemerintah desa/kelurahan akan bersepakat terlebih

dahulu dengan masyarakat menyediakan anggaran

untuk mendanai setiap tahapan kegiatan pesiapan

dan perencanaan

3

Pemerintah desa/kelurahan akan menyerahkan

pendanaan pada masyarakat kegiatan pesiapan dan

perencanaan

2

Pemerintah desa/kelurahan dan menyerahkan

seluruh pendanaan kegiatan pada bantuan Program

Sanimas.

1


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 7

b. Kepadatan Penduduk Desa/ Kelurahan dalam titik

lokasi (yang diusulkan)

Pilihan Skor

Lebih dari 200 Jiwa/ Ha 4

Antara 176 – 200 Jiwa/ Ha 3

Antara 151 - 175Jiwa/ Ha 2

Kurang dari 150 jiwa/ Ha 1

c. Tingkat Kerawanan Sanitasi (di lokasi yang diusulkan).

Pilihan Skor

Lebih 3/4 Mayarakat yang berada di lingkungan

rawan sanitasi kelurahan/desa tidak memiliki jamban

sanitair dan pembuangan limbah RT belum terolah

(langsung dibuang ke badan air)

4

Hampir 1/2 - 3/4 Mayarakat yang berada di

lingkungan rawan sanitasi kelurahan/desa tidak

memiliki jamban sanitair dan pembuangan limbah RT

belum terolah (langsung dibuang ke badan air)

3

Hanya kurang dari ½ Mayarakat yang berada

dilingkungan kelurahan/desa tidak memiliki jamban

sanitair dan pembuangan limbah RT belum terolah

(langsung dibuang ke badan air)

2

Hampir semua masyarakat memiliki jamban Sanitair

dan pembuangan limbah RT belum terolah (langsung

dibuang ke badan air)

1


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 8

d. Kondisi Klasifikasi Kesejahteraan Masyarakat

Pilihan Skor

Lebih dari 50% Masyarkat berpenghasilan rendah

yang berada di kawasan rawan sanitasi 4

25% - 50% Masyarkat berpenghasilan rendah yang

berada di kawasan rawan sanitasi 3

10% – 24% Masyarkat berpenghasilan rendah yang

berada di kawasan rawan sanitasi 2

Kurang dari 10 % Masyarkat berpenghasilan rendah

yan g berada di kawasan rawan sanitasi 1

Langkah selanjutnya, di tingkat Kabupaten/Kota adalah atas dasar

indikator dan varianel penilaian tersebut, SKPD memfasilitasi

penilaian menghitung hasil skoring tiap lokasi kelurahan/desa

secara terbuka dengan menggunakan Tabel Konsolidasi Skor

SELOTIF sebagai berikut:

Tabel 2.3 Konsolidasi Skor SELOTIF Pemilihan Desa/Kelurahan

No Indikator Dokumen DESA/KELURAHAN 1 DESA/KELURAHAN 2

Skor Bobot Nilai Skor Bobot Nilai

1

Kesiapan lahan

pembangunan

Sarana

Dokumen surat

hibah lahan dan

FGD

4 20 80 4 20 80

2

Komitmen

pemerintah

kelurahan/desa dalam

kontribusi

pendanaan setiap tahapan

kegiatan

Surat

pernyataan dari

kepala kelurahan /desa

3 15 45 4 15 60

3

Kepadatan penduduk

minimal

50KK/Ha

Peta kelurahan/

desa 3 25 75 3 25 75


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 9

4 Tingkat

kerawanan sanitasi

Data dukung akses sanitasi

4 25 100 2 25 50

5

Kondisi klasifikasi

kesejahteraan

masyarakat

Data demografi

masyarakat yang relevan

dengan

permasalahan/ rawan sanitasi

2 15 30 2 15 30

Jumlah Nilai 330

295

Peringkat Prioritas Penerima Program SANIMAS I

II

Catatan:

Penilaian di atas adalah bukan satu-satunya ketentuan dalam

memutuskan lokasi Desa/Kelurahan calon penerima Program

Sanimas, akan tetapi masih dimungkinkan menggunakan cara

lainnya atau menggunakan pertimbangan lainnya yang relevan

selama metode pemilihan lokasi desa/kelurahan di atas memiliki

nilai sama, atau dengan menambah cara menggunakan

kesepakatan lainnya.


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 10

Format 2.1

Berita Acara Seleksi Kelurahan

BERITA ACARA

PELAKSANAAN PROSES SELEKSI DESA/KELURAHAN SANITASI MASYARAKAT

KABUPATEN/KOTA ………………………………

Pada hari .....tanggal .... bulan ........ tahun ....... bertempat di Ruang Rapat Kantor ……………….

Kabupaten/Kota………….. yang beralamat di jalan …………… telah dilaksanakan Seleksi Kelurahan/Desa dalam rangka implementasi program Sanitasi Berbasis Masyarakat. Seleksi tersebut

telah dilaksanakan dengan menggunakan metode SELOTIF. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan

secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.

Seleksi Kelurahan tersebut telah diikuti oleh ........ (............) Desa/Kelurahan, yaitu: 1. Kelurahan ............ .Kecamatan…………..... Nilai ......... 2. Kelurahan ..............Kecamatan…………... Nilai ......... 3. Kelurahan ..............Kecamatan…………... Nilai ......... 4. dst

Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing Kelurahan, maka telah disepakati

bersama bahwa Kelurahan yang paling siap untuk melakasanakan program Sanitasi Berbasis

Masyarakat adalah Desa/Kelurahan ………………… Kecamatan ……………………………………

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………. , ……..

Pimpinan Penilaian Seleksi Desa/Kelurahan

(....................................................)

Mengetahui :

Camat

Stempel basah

(...................................................)

NIP. ...........................................

SKPD/Pemda

(.................................................)

NIP. ......................................


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 11

2. Seleksi Titik Lokasi

Metode Selotif (Seleksi Lokasi Partisipatif) merupakan

penyederhanaan dari metode RPA (Rapid Participatory

Assesment), dimana pendekatan yang digunakan adalah lebih

terfokus pada penggunaan variabel dan indikatornya terkait

Program SANIMAS, khususnya pendekatan untuk memilih

calon lokasi/titk lokasi yang memenuhi kriteria Program

Sanimas, yaitu lokasi di lingkungan yang masyarakatnya siap,

padat penduduk, dan rawan sanitasi. Lebih lanjut pemberdayaan

masyarakat di titik lokasi yang cukup representatif (paling

bersemangat).

a. Tujuan Metode Selotif

Untuk memilih lokasi sanimas yang paling memenuhi kaidah

petunjuk umum dan keberlanjutan Program SANIMAS

melalui penilaian secara cepat dan terstruktur oleh

sekelompok wakil (Tim Selotif) calon pemanfaat dari 2 - 4

calon titik lokasi di setiap Desa/Kelurahan yang diusulkan,

”mendapatkan lokasi yang pasti sukses”.

b. Partisipan Selotif

Setiap calon titik lokasi mengirimkan perwakilan sebagai

anggota tim Selotif (jumlah anggota tim disesuaikan

kebutuhan) yang ditunjuk melalui forum rembug warga di

setiap titik lokasi. Keterwakilan warga pada Tim Selotif

adalah orang-orang relawan yang memahami kondisi

lingkungan terkait sanitasi serta mampu mendiskipsikan

kondisi rawan sanitasi (di titik lokasi), seperti tokoh

masyarakat, Ketua RT, petugas kebersihan lingkungan dan

lain-lain.

Tim SELOTIF yang terbentuk wajib mendapatkan

penguatan kapasitas segagai pemandu dalam kegiatan Selotif

oleh TFL.


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 12

Tugas anggota tim Selotif :

1. Memfasilitasi kegiatan Selotif di setiap titik lokasi

didampingi TFL;

2. Menyiapkan data sekunder pada calon titik lokasi

masing, berupa peta calon titik lokasi, yang

menginformasikan data kependudukan (jumlah

penduduk, klasifikasi kesejahteraan – kaya, sedang,

kurang mampu- data akses sanitasi (kepemilikan jamban

rumah tangga – jamban sanitair, jmban non sanitai,

kepemilikan jamban bertangki septik tank yang

memenuhi syarat struktur kedap air-, sarana dan

prasarana sanitasi umum (MCK umum, TPS, dan titik-

titik lokasi pembuangan air limbah/genangan (jika ada)

dari kamar mandi dan tempat cuci rumah tangga, akses

air bersih kepemilikan sumber air (sumur dangkal,

PDAM, Mata air Swadaya, dll), akses kesehatan -

puskesmas, posyandu;

3. Melakukan analisa, penskoran, dan penilaian tiap calon

titik lokasi atas variabel dan indikator penilaian;

4. Memfasitasi rembug warga tentang penetapan titik lokasi

dan mengumumkan lokasi terpilih dengan

ditandatanganinya Berita Acara Penetapan Titik Lokasi;

5. Berita Acara Penetapan Titik Lokasi sebagai peringkat

prioritas penanganan masalah sanitasi diverifikasi oleh

TFL untuk disampaikan kepada Kepala Desa/Lurah dan

PPK/SKPD.

Tim SELOTIF dalam melakukan tugasnya didampingi TFL ke

titik lokasi dan menggali kondisi eksiting terkait sanitasi

dengan menggunakan variabel dan indikator terukur.

c. Variabel Dan Indikator Penilaian

Adapun variabel dan bobot penilaian yang digunakan untuk

penilaian atas calon titik lokasi, terdapat pada tabel 2.2 sebagai

berikut:


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 13

Tabel 2.4 Jenis Informasi dan Alat Selotif yang digunakan

di Titik Lokasi

No Variabel Penilaian

Titik Lokasi

Instrumen

Selotif Bobot Bukti Dokumen

1 Tingkat partisipasi

masyarakat

Kuesioner,

Wawancara,

dan FGD

50

Berita Acara Rembug

Tentang Kesiapan

Kontribusi

2 Tingkat kepadatan

penduduk

FGD dan

Transect Walk 30 Data Sekunder

3 Kondisi rawan

sanitasi

FGD,

Wawancara

dan Transect

Walk

20 Peta Jaringan Sanitasi

Permukiman

Tabel 2.2 Variabel Tingkat Partisipasi Masyarakat (4

indikator)

1a. Indikator: Swadaya Sambungan Rumah (SR)

Pilihan Skor

Swadaya seluruh biaya SR 4

Swadaya hanya pipa SR 3

Swadaya hanya tenaga pemasangan SR 2

Tidak bersedia untuk swadaya 1


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 14

1b. Indikator : Iuran Bulanan per KK

Pilihan Skor

Bersedia membayar Rp. 20.000,- ke atas 4

Bersedia membayar Rp. 10.000,- s/d Rp. 19,000,- 3

Bersedia membayar Rp. 5,000,- s/d Rp. 9,000,- 2

Bersedia membayar Kurang dari Rp. 5000,- 1

1c. Indikator: Kontribusi Lahan

Pilihan Skor

Terdapat lahan hak milik pribadi/ donatur

swasta

4

Terdapat lahan Hibah Desa/ Kelurahan/

Pemda

3

Terdapat lahan Lahan fasum/ fasos 2

Tidak bersedia menghibahkan lahan 1

1d. Indikator: Kontribusi In kind (kerja bakti /gotong

royong tahap pekerjaan fisik)

Pilihan Skor

Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan

seluruh pekerjaan fisik 4

Bersedia terlibat kerja bakti pada tahapan

pekerjaan fisik penggalian pipa saja 3

Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan

pekerjaan fisik pemasangan SR 2

Tidak bersedia kerja bakti (semua upah

pekerjaan fisik dibayar) 1


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 15

2. Tabel 2.6 Variabel : Tingkat kepadatan Penduduk (1

indikator)

Indikakator: Kepadatan Penduduk Jiwa/ha

Pilihan Skor

Kepadatan penduduk lebih dari 200 Jiwa/

Ha 4

Kepadatan penduduk antara 176 – 200

Jiwa/ Ha 3

Kepadatan penduduk antara 151 – 175 Jiwa/

Ha 2

Kepadatan penduduk kurang dari 150 Jiwa/

Ha 1

3. Tabel 2.7 Variabel : Kondisi Rawan Sanitasi

3a. Indikakator: Kepemilikan Jamban Individu (KK)

Bertangki Septik

Pilihan Skor

Jumlah KK yang telah memiliki jamban

bertangki septik: 0% - 25% 4






bertangki septik: lebih dari 75% 1


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 16

3b. Indikator: Kualitas air Sumur Dangkal Masyarakat

Pilihan Skor

Kualitas air sumur dangkal masyarakat

tercemar tidak bisa dimanfaatkan 4


hanya digunakan untuk mencuci 3


hanya digunakan untuk cuci dan mandi 2


dapat digunakan mencuci, mandi, dan

konsumsi sehari - hari

1

3c. Indikator: Pembuangan Air Limbah Dapur Rumah

Tangga

Pilihan Skor

75% ke atas dibuang di lingkungan/

drainase/badan air 4

51% - 74% dibuang di lingkungan/

drainase/ badan air 3





3d. Indikator: Pembuangan Air Limbah Kamar Mandi

Rumah Tangga

Pilihan Skor

75% ke atas dibuang di lingkungan/

drainase/badan air 4








(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 17

d. Penskoran, Pembobotan, dan Penilaian Titik Lokasi

Kegiatan penskoran, pembobotan, dan penilaian titik lokasi

dilakukan bersama-sama tim SELOTIF didampingi oleh TFL

dan dilakukan secara serempak (dalam 1 waktu hasil

kesepakatan semua calon titik lokasi). Dengan didampingi

TFL, Tim Selotif perlu menyusun strategi bersama dalam

pelaksanaan Selotif.

1. Kegiatan Penskoran

Kegiatan penskroran dilakukan setelah seluruh indikator

dalam varibel disepakati nilai skornya (N) telah terisi di

dalam tabel indikator, (dimana pengisian tersebut

disesuaikan dengan metodologi yang digunakan untuk

mengisi skor per indikator).

Contoh: untuk variabel 1 (4 indikator) diisi penskorannya –

rata-rata per indikator - dengan menggunakan daftar

isian/kuesioner kepada masyarakat calon titik lokasi, varibel

2 (1 indikator) diskor dengan hasil kunjungan lapangan

(menghitung jumlah/kepadatan penduduk dalam 1 (satu)

Ha oleh Tim Selotif) didampingin TFL, dan variabel ke 3 (4

indikator) diskor dengan mengisi tabel indikator dari hasil

kunjungan Tim Selotif serta memadukan pendekatan

dengan pendekatan wawancara dan atau kesepakatan FGD).

2. Kegiatan Pembobotan

Kegiatan pembobotan setiap variabel disetiap titik lokasi

(ditulis dalam tabel konsolidasi) dilakukan setelah jumlah

rata-rata setiap indikator dijumlahkan (jumlah N) (dirata-

rata dan dibagi jumlah skor tertinggi setiap variabel (T) –

atas indikator serta dikalikan dengan bobot masing-masing

variabel (B).


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 18

3. Kegiatan Penilaian

Lebih lanjut setelah pembobotan dilakukan setiap variabel

(3 variabel), maka nilai ke 3 variabel tersebut dijumlahkan

sehingga menghasilkan nilai total variabel (NV). Nilai total

variabel atar titik lokasi dibandingkan untuk ditentukan

nilai tertinggi (NV) sebagai calon titik lokasi peringkat

pertama, dengan kata lain diprioritaskan untuk menerima

bantuan pemerintah dalam Program Sanimas.

Kegiatan penskoran, pembobotan, dan penilaian titik lokasi

dihitung dengan menggunakan formula sebagai berikut:

Formula Perhitungan Nilai Titik Lokasi:

Keterangan:

NV = Nilai Variabel

N = Jumlah Kumulatif Skor Indikator;

T = Jumlah Kumulatif Skor Maksimum Indikator

B = Bobot Variabel

Keterangan:

NT = Nilai Total

V1 = Variabel kesatu : Tingkat Partisipasi

masyarakat

V2 = Variabel kedua : Tingkat Kepadatan

Penduduk

V3 = Variabel Ketiga : Kondisi Rawan Sanitasi

NV = x B

N T

NT = V1+V2+V3


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 19

Penjelasan:

a. NT tertinggi otomatis menjadi pilihan titik lokasi

penerima kegiatan;

b. Apabila terdapat Nilai NT yang sama, maka NV1

tertinggi menjadi lokasi terpilih;

Kegiatan analisa penilaian titik lokasi dicantumkan dalam

tabel konsolidasi dibawah ini:


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 20

Tabel 2.8 Konsolidasi Skor SELOTIF Pemilihan Titik Lokasi


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 21

e. Penentuan Waktu dan Tempat

Waktu pelaksanaan Selotif harus dilakukan secara serentak

(satu waktu) oleh Tim Selotif disetiap titik lokasi dengan

didampingi TFL. Penentuan waktu pelaksanaan harus melalui

kesepakatan rembug warga di tingkat desa/kelurahan dimana

keterwakilan setiap titik lokasi hadir dalam kegiatan rembug.

Lebih dari itu jam pertemuan warga dilaksanakan pada waktu

yang memungkinkan seluruh masyarakat atau kertewakilan

masyarakat di calon titik lokasi dapat menghadiri kegiatan

tersebut (keterwakilan) calon pengguna laki-laki, perempuan,

masyarakat berpengasilan rendah dan kaya, tokoh masyarakat

di lingkungan, kader desa/kelurahan, tokoh RT/RW dll.

Contoh pukul 14.00 – 18.00, sedangkan kegiatan kunjungan

lapangan (Transect Walk) untuk mengkaji kondisi fisik calon

titk lokasi dapat dilakukan mulai pagi hari.

f. Alat dan Bahan yang Perlu Disiapkan

Alat dan bahan / media yang digunakan yang diperlukan untuk

kegiatan Selotif selain peta kondisi eksisting terkait sanitasi di

titik lokasi, perlu disiapkan daftar pertanyaan (kuesioner indikator

variabel 1), dan alat-alat bantu lainnya yang diperlukan, seperti

kertas lebar (plano), spidol besar/kecil aneka warna,

Lem/perekat, Selotif, Gunting, Alat tulis, dan lain lain.

Kegiatan yang dilakukan dapat direkam sedemikianrupa

sebagai bukti dokumentasi kegiatan yang dapat dipergunakan

untuk melengkapi laporan.


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 22

g. Langkah-langkah Kegiatan Selotif di Titik Lokasi

Untuk lebih jelas, skema dari prosedur pelaksanaan SELOTIF

dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

Gambar 1

Tahapan Pelaksanaan Seleksi

Lokasi Partisitif (SELOTIF)

1. Setelah desa/kelurahan terpilih sebagai lokasi sasaran

Program Sanimas, maka dafar pendek calon titik lokasi akan

diputuskan melalui pelaksanaan Selotif;

2. TFL melalui Kepala Desa/Kelurahan akan memfasilitasi

pembentukan Tim SELOTIF, adapun jumlah perwakilan

warga di titik lokasi (sesuai kebutuhan) berdasarkan kriteria

Tim Selotif;

Pembekalan Metode

SELOTIF

(Sosialisasi Kelurahan)

Pelaksanaan Metode

SELOTIF

Lokasi 1

Penetapan Lokasi Terpilih

Di Fasilitasi

TFL

Lokasi 2

Lokasi 3

Lokasi 4

Persiapan Data Sanitasi, Peta

Lokasi Rawan Sanitasi;

Penunjukan Anggota Tim

(jml disesuaikan).

Dilaksanakan di setiap calon lokasi (serentak)

Penilaian titik lokasi (konsoidasi);

Berita Acara Penilaian

Lokasi;

Anggota Tim SELOTIF, TFL, Kepala Desa/ Lurah


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 23

3. TFL memberikan penguatan kapasitas kepada Tim Selotif

dalam menjalankan tugas pelaksanaan SELOTIF (persamaan

persepsi serta pelaksanaan atas tugas dan fungsi Tim

SELOTIF):

a. Menjelaskan tentang Metodologi Selotif,

b. Memberikan penjelasan pelaksanaan metodologi Selotif:

1) Menyepakati waktu pelaksanaan metodologi Selotif,

2) Setiap titik lokasi didampingi Tim Selotif

3) Menggali informasi kondisi eksisting sanitasi titik

lokasi tertentu terkait penilaian variabel 1 (Tingkat

partisipasi masyarakat) metode yang digunakan adalah

dalam 1 hari terjawab lembar kuesioner secara serentak)

diskor tiap indikator dan dirata-rata, begitu pula untuk

indikator 2, 3, dan indikator 4. Jumlah rata-rata semua

indikator dalam variabel 1 akan diperoleh, untuk kemudian

dibagi dengan jumlah nilai tertinggi variabel 1 yaitu 16.

Sedangkan nilai tersebut dikalikan dengan bobot variabel 1

yaitu 50 point akan diperoleh nilai Variabel 1. Disamping

menggunakan pendekatan tools kuesioner sebanyak calon

pengguna, juga perlu dicatat beberapa hal yang mungkin

mendukung penilaian terhadap variaabel ke 1, melalui tools

seperti daftar pertanyaan lain dengan metode wawancara

dan FGD.


lokasi tertentu terkait penilaian variabel 2 – kondisi

fisik- (Tingkat kepadatan penduduk), metode yang

digunakan untuk memperoleh kondisi eksisting terkait

tingkat kepadatan penduduk di titik lokasi. Tim Selotif

didampingi TFL langsung menuju ke titik lokasi (Metode

Transct Walk) dan menghitung jumlah penduduk dalam

lahan pemukiman per ha (hektar). Dengan hasil

perhitungan tersebut maka variabel/indikator kepadatan

penduduk per ha dapat terskor, untuk selanjutnya dibagi

nilai tertinggi variabel/indikator kepadatan penduduk dan


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 24

dikalikan dengan bobotnya 30 point. Disamping

menggunakan pendekatan TW, juga perlu dicatat beberapa

hal yang mungkin mendukung penilaian terhadap variaabel

ke 2, melalui tools seperti daftar pertanyaan lain dengan

metode wawancara dan FGD.


lokasi tertentu terkait penilaian variabel 3 – kondisi

fisik- (Kondisi rawan sanitasi) metode yang digunakan

untuk memperoleh kondisi eksisting terkait kondisi rawan

sanitasi di titik lokasi. Tim Selotif didampingi TFL

langsung menuju ke titik lokasi (Metode Transct Walk) dan

meninjau kondisi kepemilikan jamban yang telah

menggunakan tangki saptik, kualitas air sumur dangkal,

dan kondisi pembuangan air limbah dari kamar mandi dan

tempat cuci dapat diskor, tiap indikator dirata-rata, baik

untuk indikator 2, 3, dan indikator 4. Jumlah rata-rata

semua indikator dalam variabel 3 akan diperoleh, untuk

kemudian dibagi dengan jumlah nilai tertinggi variabel 3

yaitu 16. Dengan hasil perhitungan/pengamatan tersebut

maka variabel/indikator kondisi rawan selanjutnya di

kalikan dengan bobotnya 20 point. Disamping

menggunakan pendekatan TW, juga perlu dicatat beberapa

hal yang mungkin mendukung penilaian terhadap variaabel

ke 3, melalui tools seperti daftar pertanyaan lain dengan

metode wawancara dan FGD.

6) Setelah setiap titik lokasi memperoleh penilaian

dengan menjumlahkan nilai variabel 1, 2 dan 3, Tim

Selotif bersama-sama pemerintah desa/kelurahan

tokoh masyarakat, dan didampingi TFL bersepakat

untuk memilih yang cukup netral untuk melakukan

perbandingan nilai variabel antara titik lokasi yang

diselotif.


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 25

7) Dari hasil perbandingan di atas maka Tim Selotif,

kepala desa/lurah, tokoh masyarakat, didampingi

TFL akan dapat mengetahui jumlah nilai tertinggi

dari hasil penilaian di setiap titik lokasi. Nilai

tertinggi titik lokasi tersebut merupakan calon titik

lokasi terpilih.

8) Titik lokasi terpilih (diprioritaskan) menerima

bantuan pemerintah Program Sanimas dibuatlan

berita acara penentuan titik lokasi penerima bantuan

pemerintah Program Sanimas.


(SANIMAS)

Lampiran 2 2 - 26

Format 2.2.

Berita Acara Seleksi Titik Lokasi

BERITA ACARA

PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI

SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

DESA / KELURAHAN ………………………………

Pada hari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempat di Ruang Rapat Kantor Desa / Kelurahan …………..

yang beralamat di jalan…………… telah dilaksanakan Seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan Sanimas. Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan metode Selotif.

Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.

Seleksi titik lokasi tersebut telahdi ikuti oleh…….. calon titik lokasi,yaitu: 1. Titik Lokasi................ nilai......... 2. Titik Lokasi................ nilai......... 3. Titik Lokasi................ nilai.........

4. Dst ……..

Sesuai dengan hasil nilai yang dikumpulkan oleh Tim Selotif, maka telah disepakati bersama bahwa titik

lokasi yang paling siap untuk melaksanakan kegiatan Sanimas tahun 201.... adalah titik lokasi

………………………

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………….,……............

Ketua Tim Selotif Desa/Kelurahan ………

(....................................................)

Mengetahui:

Kepala Desa/Lurah

Stempel basah

(...................................................)


(.................................................)


Lampiran 3 3 - 1

LAMPIRAN 3

PENGADAAN BARANG/JASA

NO. FORMAT NAMA FORMAT

Format 3.1 Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan

Format 3.2 Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah Dan Sewa Alat

Format 3.3 Undangan Untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)

Format 3.4 Undangan Untuk Pengadaan Barang/Jasa

Format 3.5 Surat Penawaran Supplier

Format 3.6 Surat Pernyataan Kebenaran Usaha

Format 3.7 Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan Pemenang

Format 3.8 Surat Pernyataan tidak Menuntut Ganti Rugi

Format 3.9 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan

Format 3.10 Berita Acara Pengadaan

Format 3.11 Surat Perjanjian Kerja Sama


Lampiran 3 3 - 2

Format 3.1

BA Pembentukan Tim Pengadaan

BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN

Pada hari ini…………… tanggal…………… bulan……………… tahun

berrtempat di…………….. KSM ......……................…yang bertanda tangan di

bawah ini, telah membentuk Tim Pengadaan yang terdiri dari ……… orang,

dimana ……orang diantaranya adalah perempuan.

Tim Pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di

lingkungan KSM……….................. Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus

selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan

Barang/Jasa yang jujur, transparan, adil dan akutabel.

Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sebagai berikut :

No. Nama L/P Kedudukan Dalam Tim

1. ………………………………. Ketua

2. ………………………………. Sekretaris

3. ………………………………. Anggota

… ………………………………. ………………..

..........................., ..... ...................... .20.............

Mengetahui,

TFL ........................

(.................................................)

Pelaksana pembentukan

Ketua KSM ........................

(.................................................)

(Setiap Pembuatan Berita Acara Kegiatan, dilampirikan Daftar Hadir Serta

Notulensi Kegiatan)


Lampiran 3 3 - 3

Format 3.2

BA Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat

BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT

Pada hari ini ……………tanggal ……………bulan…………………tahun…………..,

kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan KSM………………Kelurahan/

Desa………………., Kecamatan……….Kabupaten……..Provinsi………telah melakukan

Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat pada …………………………………….

Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan

Program Sanimas di

Desa………………….Kecamatan………………Kabupaten………………Propinsi………

Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir.

Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan

sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan Survey :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. …………………………….. ……………………………… ……………………………..

2. …………………………….. …………………………….. ………………………………

3 ……………………………. …………………………….. ……………………………..

4 ……………………………. …………………………….. ……………………………..

..........................., ..... ...................... .20.............

Mengetahui,

Ketua KSM........................

(.................................................)

Pelaksana Survey.

Seksi Perencanaan KSM

........................

(.................................................)


Lampiran 3 3 - 4

DAFTAR SURVEY HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT

KSM ………………………………..

Desa/Kelurahan : ………………………..

Kecamatan : ………………………..

Kabupaten : ………………………..

Provinsi : ………………………..

No. Nama

Barang/Alat/Jasa Satuan

Harga

Satuan (Rp.) Spesifikasi Keterangan

A. Upah

1. Tukang Batu Hari

2. Tukang Kayu Hari

3. Tukang Pipa Hari

4. Pekerja …………

5. …………………. …………

B. Bahan Bangunan

1 Batu Kali Buah

2 Btau bata m3

3 Pasir pasang m3

4 Pasir beton Zak

5 Semen, zak = 50

kg

Kg

6 Besi beton ……

7 ……. ……

C Bahan Perpipaan

1 Pipa PVC dia. 100

mm

m’ SNI

2 Pipa PVC dia. 75

mm

m’ SNI

3 Pipa PVC dia. 50

mm

m’ SNI

4 Pipa PVC dia. 25

mm

m’ SNI

5 ……….. …….


Lampiran 3 3 - 5

Kami yang melakukan Survey Harga :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. …………………………….. ……………………………… ……………………………..

2. …………………………….. …………………………….. ………………………………

3 ……………………………. …………………………….. ……………………………..

4 ……………………………. …………………………….. ……………………………..

5 ……………………………. …………………………….. ……………………………..

TFL........................

(.................................................)

Mengetahui:

Ketua KSM ........................

(.................................................)


Lampiran 3 3 - 6

Format 3.3

Undangan Untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)

UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT)

Nama Kegiatan : ___________________ Tanggal

:_____________

Sumber Dana : ___________________

No Surat : ___________________

Kepada : ___________________

Pemasok yang terhormat,

1. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk memasok

barang (bahan/alat) di bawah ini:

(i) ___________________________________________

(ii) ___________________________________________

(iii) ___________________________________________

(iv) ___________________________________________

Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan ada dalam

lampiran.

2. Anda dapat menawarkan satu atau lebih dari barang yang ada di undangan ini.

Setiap barang akan dievaluasi terpisah berdasarkan harga terendah ATAU

penawaran dilakukan terhadap semua barang.Penawaran harga akan

dievaluasi untuk semua barang dan kontrak akan diberikan kepada pemasok

yang menawarkan harga terendah.

3. Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga dan

yang asli. Penawaran harus dimasukkan kedalam amplop tertutup dan

dialamatkan ke:

KSM ..............................................................

d.a ______________________________

______________________________

______________________________

4. Batas akhir pemasukan penawaran adalah: ________________

5. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik, dapat diterima.

6. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang

berlaku, seperti dibawah ini

(i) Harga: Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang.

(ii) Evaluasi penawaran: dilakukan terhadap penawaran yang responsive

terhadap spesifikasi teknis. Evaluasi juga harus memasukkan ongkos di


Lampiran 3 3 - 7

luar barang, misalnya ongkos pengangkutan barang. Tim pengadaan dapat

melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmetik.

(iii) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga

terendah. Pemenang selanjutnya akan menandatangani kontrak.

(iv) Masa berlaku penawaran: Penawaran harga yang diajukan harus berlaku

selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran.

7. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari:

_______________________________

Telephone : ___________________

Fax : ___________________

8. Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin,

apakah anda akan memasukkan penawaran atau tidak.

Hormat Kami

(Tim Pengadaan)


Lampiran 3 3 - 8

Format 3.4

Undangan Untuk Pengadaan Barang/Jasa

UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA

Nama Kegiatan :___________________ Tanggal :_____________

Sumber Dana :___________________

No Surat :____________________

Kepada :____________________

Kontraktor yang terhormat,

1) Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk pekerjaan di

bawah ini : _______________________________________________(deskripsi

pekerjaan)

2) Untuk membantu anda dalam mempersiapkan penawaran harga, berikut

dilampirkan spesifikasi, jumlah dan volume pekerjaan, dan gambar, form untuk

memasukkan penawaran dan draft kontrak.

Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga dan yang

asli. Penawaran harus dimasukkan kedalam amplop tertutup dan dialamatkan ke:

______________________________

______________________________

_______________________________

3) Anda harus mempunyai pengalaman sebagai kontraktor utama dalam

konstruksi yang setara tingkat kesulitannya dengan pekerjaan yang

ditawarkan ini, pada waktu tiga tahun terakhir dan mempunyai bukti

sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini.

4) Setiap kontraktor dapat memasukkan satu penawaran, dalam bentuk

individual atau partner joint venture. Untuk joint venture, semuanya harus

bertangungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak.Lead partner

dalam joint venture harus menunjukkan kemampuan seperti pada paragrap 3

di atas.

5) Evaluasi penawaran: dilakukan terhadap penawaran yang responsive terhadap

spesifikasi teknik. Evaluasi juga harus memasukkan ongkos di luar barang,

misalnya ongkos pengangkutan barang.Tim pengadaan dapat melakukan koreksi

terhadap kesalahan aritmetik.

6) Masa Berlaku Penawaran: Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku

selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran.

7) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsif terhadap spesifikasi, dan

memberikan harga terendah, dan selanjutnya akan menandatangani kontrak.

8) Kontraktor yang mengundurkan diri dan menolak kontrak, akan dikeluarkan dari

list kontraktor dari proyek ini

9) Kontrak akan diatur dalam aturan di lampiran draft kontrak


Lampiran 3 3 - 9

10) Penawaran harus dimasukkan paling lambat……..

11) Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari:

________________________________

________________________________

Telephone : ____________________

Fax : ____________________

12) Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin, apakah

anda akan memasukkan penawaran atau tidak.

Hormat Kami

(Tim Pengadaan)


Lampiran 3 3 - 10

DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN

No. Nama Jenis

Barang/Jasa Satuan Volume Spesifikasi

Catatan:

− ______________________________________________________

− ______________________________________________________

− ______________________________________________________


Lampiran 3 3 - 11

Format 3.5

Surat Penawaran

SURAT PENAWARAN

................., ..................

20...

Nomor : ................................................

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal :

Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat)

Konstruksi/Pekerjaan Berupa ........................................................

Kepada Yth.:

Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa

pada Satuan Pelaksana Program Sanimas Reguler.

Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada

KSM dengan Surat Undangan/Pengumuman Nomor : .......................

....................................... tanggal ........................., maka kami yang bertandatangan

dibawah ini :

N a m a

:

……………………………..………

Jabatan : ……………………………..………

Toko/Pemasok / Kontraktor : ……………………………..………

Tahun didirikan atau Nomor Ijin

Usaha (bila ada)

: ……………………………..………

Alamat Toko/Pemasok / Kontraktor : ……………………………..………

Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan pekerjaan

……………...............…………………….., dengan ini kami mengajukan penawaran


Lampiran 3 3 - 12

harga sebesar Rp. .......................,- (...........................................................................),

rincian harga dan surat-surat pernyataan sebagaimana terlampir, dengan waktu

penyelesaian pekerjaan selama ... (.........) hari kalender terhitung sejak

ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.

Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal

pembukaan dokumen penawaran.

Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap .......... (.............) dan

bermeterai cukup, untuk menjadikan periksa.

..................................... 20....


Lampiran 3 3 - 13

RINCIAN HARGA PENAWARAN

PEKERJAAN : ...................................

No

Nama Jenis

Barang/Jasa*)

Satuan

Volume

Harga

Satuan

(Rp)

Jumlah

Harga

(Rp)

Spesifikasi

Total (Rp)

Dibulatkan (Rp)

Terbilang :

........................., ..................... 20....

TOKO/PEMASOK

Nama Jelas, Tanda Tangan

JABATAN


Lampiran 3 3 - 14

Format 3.6

Surat Pernyataan Kebenaran Usaha

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a : …………………………….

Tempat / tgl. Lahir : ……………………………..

Alamat Tempat Tinggal : …………………………….

Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat Konstruksi*) di sekitar

lokasi pekerjaan KSM : ..............................., yaitu :

N a m a (Toko/Pemasok/Kontraktor) : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Tahun didirikan atau Nomor Ijin

Usaha (bila ada)

: ……………………………..……………

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut

dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

........................., ..................... 20....

TOKO/PEMASOK/KONTRAKTOR


JABATAN

MATERAI

Rp 6.000,-

dan

Tanggal


Lampiran 3 3 - 15

Format 3.7

BA. Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan Pemenang

BERITA ACARA

PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG

BERITA ACARA

PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN

PEMENANG

Nomor : ....................................

TENTANG :

PEKERJAAN : ..........................................

Pada hari ini ................tanggal ............ bulan .....................tahun ................, bertempat

di ................... ....................., telah melaksanakan rapat. Evaluasi Penawaran dan

Penetapan Pemanang untuk pekerjaan

...........................................................................................................................................

...............................

Rapat dibuka pada pukul ..............., oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan

Barang/Jasa, yang dihadiri oleh :

Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa;

Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah diundang dan mengambil

dokumen Pengadaan, yaitu :

a. Toko/Pemasok/Kontraktor : ......................., Rp.......................................

b. Toko/Pemasok/Kontraktor: ........................, Rp.......................................

c. Toko/Pemasok/Kontraktor: ....................... , Rp......................................., dst


Lampiran 3 3 - 16

Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :

No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan

1 Penerimaan Penawaran Peserta Yang Memasukan Penawaran sebanyak

...........

2 Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul

.....s/d.....

Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak

...................

3 Penilaian/Evaluasi

Penawaran (Rangking

Penawar)

Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran, maka

diperoleh rangking hasil penilaian Penawaran

sebagaimana terlampir.

4 Penetapan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran

yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan

ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor :

.................................................... dengan harga

penawaran sebesar Rp. ...............................

Selanjutnya Pemenang segera melakukan

perjanjian kerja dengan pihak KSM.

Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah penawaran dari

peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan seluruh Peserta yang hadir.

Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan)

pada pukul ....................................

Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang ini dibuat

dalam rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari

calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Lampiran 3 3 - 17

TIM PENGADAAN BARANG/JASA

KSM : .............................

No N a m a Kedudukan

Dalam TIM

Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

5.

.................................

.................................

.................................

.................................

.................................

K e t u a

Sekretaris

Anggota

Anggota

Anggota

1.

……………….

3.

……………….

5.

………………

2. ………………

4. ………………

WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR

1. Toko/Pemasok/Kontraktor :

............................

2. Toko/Pemasok/Kontraktor :

............................

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

:

:

:

............................

............................

............................

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

:

:

:

............................

............................

............................


Lampiran 3 3 - 18

Format 3.8

Surat PernyataanTidak Menuntut Ganti Rugi

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI


N a m a :

……………………………………………

Jabatan : ………………………………………………..

Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………………………

Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) :

…………………………………..

Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor :

……………………………………….

Apabila toko/pemasok/kontraktor kami keluar sebagai pemenang/pelaksana

pekerjaan : …………………………………… pada KSM :

…………………………….., dengan ini menyatakan, bahwa apabila terjadi

perubahan gambar, spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan

perubahan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh

pihak program SANIMAS, maka kami tidak akan menuntut ganti rugi baik

secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun KSM

selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan /

amandemen kontrak.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan


........................., ..................... 20....



JABATAN

MATERAI

Rp 6.000,-

dan

Tanggal


Lampiran 3 3 - 19

Format 3.9

Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN


N a m a :

……………………………………………

Jabatan : ………………………………………………..

Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………………………

Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) :

…………………………………..

Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor :

……………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa, apabila toko/pemasok/kontraktor kami keluar

sebagai pemenang/pelaksana pekerjaan : …………………………………………

pada KSM : …………………………….., maka kami bersedia dan sanggup

melaksanakan/ menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-

ketentuan yang ada, selama ……… (………) hari kalender, terhitung sejak hari dan

tanggal ditandatanganinya surat perjanjian kerja.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan


........................., .....................

20....



JABATAN

MATERAI

Rp 6.000,-

dan

Tanggal


Lampiran 3 3 - 20

Format 3.10

BA. Pengadaan

BERITA ACARA PENGADAAN

Pada hari ini………….tanggal……….bulan……..tahun…….Tim Pengadaan

Barang KSM …………………….….telah melaksanakan proses Pengadaan

Barang/Jasa…………….... dengan metoda………………….dengan tahapan

sebagai berikut :

1) …………………………..

2) ………………………….

3) ………………………….

4) …………………………..

…………………………….

Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagai mana mestinya.

KSM……………………………………………

.

Tim Pengadaan

(……………………)

Ketua


Lampiran 3 3 - 21

Format 3.11

Surat Perjanjian Kerja Sama

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat & Tgl lahir :

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama KSM :

Yang berkedudukan di :

Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat & Tgl lahir :

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/Toko :

Yang berkedudukan di :

Jenis Usaha :

Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan ketentuan dan

syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang

penyediaan/pengadaan barang dengan Pihak Kedua. Dan pihak Kedua dengan ini

menyatakan bersedian menerima kerjasama yang ditawarkan Pihak Pertama


Lampiran 3 3 - 22

Pasal 2

Penyediaan/pengadaan barang yang diperlukan oleh keduabelah pihak berupa

…………………….… akan menjadi tanggung jawab Pihak kedua untuk

menyediakan sesuai kebutuhan dan waktu pengadaan yang diminta PIHAK

PERTAMA.

Pasal 3

Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah selama ………..

bulan terhitung sejak ditandatangai perjanjian ini.

Pasal 4

Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja untuk

waktu tertentu sebelum waktunya berakhir, maka pihak yang mengakhiri

perjanjian kerja tersebut wajib membayar ganti rugi kepada pihak lainnya sebesar

sisa upah pekerja sampai waktu atau pekerjaan seharusnya selesai, kecuali apabila

putusnya hubungan kerja karena alasan memaksa/kesalahan berat pekerja.

Pasal 5

Pihak Petama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi segala

peraturan dalam perjanjian ini. Segala perselisihan yang timbul akibat perjanjian

kerja ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidak

dapat diselesaikan para pihak akan menyelesaikannya melalui Kantor

Kepaniteraan Pengadilan Negeri …………………………….

Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelah para pihak membaca dan

memahami isinya kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan dari

siapapun bersama-sama menandatanganinya diatas kertas bermaterai yang

berlaku.

Dibuat di : ……………………………

Tanggal : ……………………………

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(…………..………………) (….......………..……..…)


Lampiran 4 4 - 1

LAMPIRAN 4

MONITORING DAN EVALUASI BIDANG

KESEHATAN


Format 4.1 Monitoring Bidang Kesehatan

Format 4.2 Evaluasi Bidang Kesehatan

Format 4.3 Monitoring Kualitas Air Sumur Dangkal


Lampiran 4 4 - 2

Format 4.1

Monitoring Bidang Kesehatan

DATA ANGKA KESAKITAN

NAMA KSM : ………………………………………………………………..

ALAMAT : ………………………………………………………………..

DESA/KELURAHAN : ………………………………………………………………..

KECAMATAN : ………………………………………………………………..

KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………..

PROGRAM TAHUN ANGGARAN …………………..*)

NO

JENIS PENYAKIT

JUMLAH

KETERANGAN

BALITA

ANAK-ANAK

REMAJA

DEWASA

1

DIARE

2

KECACINGAN

3

TYPHUS

4

DISENTRY

5

KOLERA

6

DERMATITIS

7

FILARIASIS

8

SCABIES

9

DEMAM BERDARAH

DENGUE (DBD)

10

MALARIA

TOTAL

CATATAN :

*) Tahun berlangsungnya pelaksanaan SANIMAS.

Data angka kesakitan dicatat mulai dari Bulan Januari s/d November di tahun pelaksanaan

Program.


Lampiran 4 4 - 3

Format 4.2

Evaluasi Bidang Kesehatan

DATA ANGKA KESAKITAN NAMA KSM : ………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………

KELURAHAN/DESA : ……………………………………………

KECAMATAN : ………………………………………….

KOTA/KABUPATEN : …………………………………………

PROGRAM TAHUN ANGGARAN 20…….*)

NO

JENIS PENYAKIT

ANGKA KESAKITAN

(dalam Tahun)*

KETERANGAN

20…..

20…..

20…..

BALITA

ANAK-ANAK

REMAJA

DEWASA

1 DIARE

2 KECACINGAN

3 TYPHUS

4 DISENTRY

5 KOLERA

6 DERMATITIS

7 FILARIASIS

8 SCABIES

9 DEMAM BERDARAH

DENGUE (DBD)

10 MALARIA

TOTAL

CATATAN :

*) Tahun berlangsungnya pelaksanaan SANIMAS.

* Data angka kesakitan dicatat pada 3 tahun sebelum pelaksanaan Program.

Data dapat diambil dari dinas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Bidan, Klinik-klinik)


Lampiran 4 4 - 4

Format 4.3

Monitoring Kualitas Air Sumur Dangkal

*Sesuai dengan Baku Mutu SK Gubernur masing-masing daerah.

Nomor Parameter Baku Mutu* Hasil Pengukuran

1 BOD

2 COD

3 TSS

4 E-COLI

Dst


Lampiran 5 5 - 1

LAMPIRAN 5

LAPORAN FISIK


Format 5.1 Catatan Harian Material

Format 5.2 Catatan Harian Kegiatan

Format 5.3 Daftar Hadir Pekerja Harian Dan Penerimaan Upah

Format 5.4 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan

Format 5.5 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan

Format 5.6 Laporan Masalah Tingkat Desa/Kelurahan

Format 5.7 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Prasarana Dan Sarana

Sanimas

Format 5.8 Berita Acara Comissioning Test Pelaksanaan Sanimas

Format 5.9 Surat pernyataan bukti pengeluaran


Lampiran 5 5 - 2

Format 5.1

Catatan Harian Material

Desa/Kelurahan : Lokasi Kerja :

Nama KSM : Masa Kerja :

Jenis Kegiatan : No. Kontrak :

Dana

BantuanSwadaya Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan

Pengambil

Material

Penanggung

Jawab

Diperiksa Oleh : Diketahui oleh : Dibuat Oleh:

TFL Teknik KSM Penanggungjawab

Material

( ............................... ) ( ................... ) ( ............................... )

Tanggal

Stok Material

Catatan

CATATAN HARIAN MATERIAL

No.

Sumber Dana (Rp) Material Masuk Material Keluar ParafSupplier/Toko

Material

Jenis Material :

FORMAT PETUNJUK TEKNIS SANITASI BERBASIS MASYARAKAT


Lampiran 5 5 - 3

CATATAN HARIAN KEGIATAN

Catatan Harian Kegiatan ini diisi oleh KSM setiap harinya, untuk menunjukkan

Progress Kegiatan dan membantu Proses Pemantauan dari hari kehari. Dalam

Catatan Harian ini terdapat Uraian Pekerjaan, Rencana Kerja untuk hari ini,

Realisasinya, Realisasi Kumulatif, Jumlah HOK (Kontrol Absensi), Kondisi Cuaca,

dan Catatan / Keterangan lain.

1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa/Kelurahan, Kecamatan dan

Kabupaten tempat KSM bekerja.

2. Tuliskan Jenis Kegiatan, Masa Kerja, Tanggal Kerja (tanggal hari ini),

Nama Pelaksana dan Nama Pendamping di atas Tabel.

3. Kolom 2 (Uraian Pekerjaan); mohon diuraikan jenis pekerjaan yang

akan dan telah dilakukan hari ini.

4. Kolom 3 ‐ 4 (Rencana); mohon dicantumkan Rencana Kegiatan

untuk hari ini dalam Volume dan Satuannya.

5. Kolom 5 ‐ 6 (Realisasi Hari Ini); setelah merujuk pada Rencana, mohon

dituliskan Realisasi dari Perencanaan hari ini dalam Volume dan Satuan.

Dari sini akan terlihat Progress / Prestasi pekerjaan.

6. Kolom 7 ‐ 8 (Realisasi Kumulatif); merupakan Perhitungan Kumulatif

dari hari ‐ hari sebelumnya.

7. Kolom 9 ‐ 11 (Jumlah HOK); mohon dituliskan Jumlah HOK pada

hari ini, sesuai dengan Jabatan dan Porsi Pekerjaannya (pekerja / tukang /

mandor).

8. Kolom 12 (Cuaca); dicantumkan Kondisi Cuaca pada hari ini, berguna

untuk memantau apakah Pelaksanaan terganggu oleh cuaca.

9. Kolom 13 (Catatan); dicantumkan beberapa Catatan apabila perlu.

Catatan Harian kegiatan ini dibuat oleh KSM diperiksa oleh TFL, dan

disimpan sebagai arsip dalam sebuah buku administrasi KSM, dan menjadi alat

bantu untuk menyusun laporan‐laporan selanjutnya.


Lampiran 5 5 - 4

Format 5.2

Catatan Harian Kegiatan

RT/RW : Tanggal Kerja :

Desa / Kelurahan : Pelaksana :

Kecamatan / Kab./Kota : Pendamping :

Jenis Kegiatan : Masa Kerja :

Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan Pekerja Tukang K.Tukang

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

………………/………………./……………../………..

Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:

TFL KSM

( ............................... ) ( ............................... )

Cuaca CatatanUraian Pekerjaan

2

Catatan Harian Kegiatan

No.Rencana Realisasi Hari ini Realisasi Kumulatif Jumlah HK


Lampiran 5 5 - 5

Petunjuk Pengisian

Daftar Hadir Pekerja Harian Dan

Penerimaan Upah

Formulir ini diisi oleh Kepala Tukang dan ditandatangani oleh

Ketua KSM juga bendahara karena berkaitan dengan pembayaran

upah. Formulir ini menjelaskan tentang Daftar Hadir Pekerja Harian di

Lokasi Kegiatan dan Jumlah Upah yang harus diberikan per kurun

waktu tertentu.

Keterangan singkatan:

JK : Jenis Kelamin L : Laki-Laki

P : Perempuan HOK : Hari Orang Kerja

Pk : Pekerja Tk : Tukang

KK/KT : Kepala Kelompok/Kepala Tukang

1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa/Kelurahan, Kecamatan, Jenis

Kegiatan / Jenis Prasarana, Lokasi Kegiatan, Tanggal Kerja (tgl ...

s/d tgl ...), dan Masa Kerja (... hari).

2. Upah untuk masing‐masing pekerja/tukang /kepala

tukang/kepala kelompok; mohon dituliskan Jumlah Upah untuk

masing ‐ masing pekerja dihitung dari posisi klasifikasinya, yang

dapat digunakan sebagai Dasar Perhitungan Jumlah Upah.

3. Nama, Jenis Kelamin,Kategori, Asal, HOK diisi dengan

mencantumkan tanda (v) pada masing ‐masing kolom yang

bersangkutan, sesuai dengan kondisi sebenar ‐ benarnya.

4. Jumlah HOK merupakan Penjumlahan hari di mana pekerja /

tukang / mandor bekerja.

5. Jumlah Upah (Rp) merupakan Perhitungan dari Jumlah HOK

dikalikan dengan Upah untuk 1 tenaga kerja.

6. Tanggal Pembayaran; mohon dituliskan Tanggal Pembayaran

Upah bagi masing ‐masing pekerja.


Lampiran 5 5 - 6

Format 5.3

Daftar Hadir Pekerja Harian Dan Penerimaan Upah

RT / RW / Kel. / Desa : Upah Kepala Tukang/Hari Rp. ...........................

Kec. /Kab. /Kota : Upah TK/Hari Rp. ...........................

Jenis Pekerjaan : Upah PK/Hari Rp. ...........................

Lokasi Kegiatan :

L P KT TK PK

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Keterangan : Tanggal Pembayaran : ..................., .....................................

KT : Kepala Tukang

TK : Tukang Mengetahui

PK : Pekerja Kepala Tukang

L : Laki-Laki

P : Perempuan

( ............................... ) ( ............................... )

DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH

Nama Jumlah Upah Tanda Tangan

KSM

TOTAL

Pembayaran Upah : Periode _________________ s/d _________________

No.

Jenis

KelaminHari Orang Kerja Jumlah

HOK

Kategori



Lampiran 5 5 - 7

Petunjuk

Pengisian

Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan

Formulir ini dibuat oleh KSM, selaku Pelaksana, dibuat tiap satu minggu

Pelaksanaan terhitung dari mulainya Pelaksanaan. Formulir ini merupakan

Rekap dari Catatan Kegiatan Harian, yang harus diisi oleh KSM setiap hari.

Laporan ini diperiksa oleh TFL.

Petunjuk Pengisian Formulir ini adalah

sebagai berikut :

1. Kolom Uraian Pekerjaan, Volume, Satuan, Harga Satuan, Jumlah

Harga, dan Bobot diisi sesuai Urutan Pekerjaan, seperti yang

dimuat dalam Formulir Rencana Jadual Pelaksanaan.

2. Kolom Hasil Pekerjaan, terdiri dari 4 sub kolom,

Minggu Lalu, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah

dicapai minggu lalu;

Minggu Ini, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah

dicapai minggu ini;

Jumlah, merupakan hasil penjumlahan bobot kemajuan

minggu lalu dengan minggu ini;

Sisa, merupakan hasil pengurangan dari nilai kolom Bobot

dengan sub kolom jumlah

3. Kolom Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan adalah Nilai Prosentase

yang didapat dari nilai sub kolom jumlah dibagi nilai kolom Bobot

dikalikan 100%;

4. Kolom Prosentase Terhadap Seluruh Pekerjaan adalah Nilai Kolom

Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan dikalikan Nilai Jumlah Harga dibagi

Total Jumlah Harga dikalikan 100%.

5. Prestasi Rencana diisi sesuai dengan Nilai Bobot Rencana pada

minggu tersebut yang diajukan dalam Rencana Jadual Pelaksanaan.

6. Deviasi Rencana adalah Nilai Total Jumlah Bobot Terlaksana pada

minggu tersebut dikurangi Nilai Prestasi Rencana, bila nilainya minus

berarti Pelaksanaan mengalami Keterlambatan dari Rencana.


Lampiran 5 5 - 8

Format 5.4

Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan

Program Sanimas Tahun :

RT / RW : Jenis Kegiatan :

Desa/Kelurahan Masa Kerja :

Kec. /Kab. /Kota :

Minggu

Lalu

Minggu

IniJumlah Sisa

Prestasi Rencana :

Deviasi Prestasi :

........................................., ....................................


TFL Teknik KSM

( ............................... ) ( ............................... )

Jumlah

Uraian Kegiatan SatuanVolumeHarga Satuan

(Rp.)

REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGUAN

No.

Hasil Pekerjaan (%) Prosentase

Kemajuan Tiap

Pekerjaan

Prosentase

Kemajuan

Terhadap Seluruh

Pekerjaan

Jumlah

Harga

(Rp.)

Bobot

(%)


Lampiran 5 5 - 9

Program Sanimas Tahun :

RT / RW : Jenis Kegiatan :

Desa/Kelurahan : Masa Kerja :

Kec. /Kab. /Kota :

Bulan

Lalu

Bulan

IniJumlah Sisa

Prestasi Rencana :

Deviasi Prestasi :

........................................., ....................................


TFL Teknik KSM

( ............................... ) ( ............................... )

Prosentase

Kemajuan

Terhadap Seluruh

Pekerjaan

Jumlah

REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN

No. Uraian Kegiatan Volume SatuanHarga Satuan

(Rp.)

Jumlah

Harga

(Rp.)

Bobot

(%)

Hasil Pekerjaan (%) Prosentase

Kemajuan Tiap

Pekerjaan

Format 5.5

Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan


Lampiran 5 5 - 10

Format 5.6 Laporan Masalah Tingkat Desa/Kelurahan

Program Sanimas Tahun : Bulan :

Desa / Kelurahan : Kab./Kota :

Kecamatan : Provinsi :

........................................., .................................

Dibuat Oleh:

KSM

Bantuan yang diharapkan

Dalam Penyelesaian Masalah

Upaya yang Dilakukan Untuk

Menyelesaikan MasalahTanggal Kendala dan Masalah

LAPORAN MASALAH TINGKAT DESA/KELURAHAN

No.


Lampiran 5 5 - 11

Format 5.7

BA. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

KOP SURAT KSM

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PRASARANA DAN SARANA SANIMAS

TA. …………………. Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….

Jabatan : K S M … … …

Sebagai pihak yang melaksanakan kegiatan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak

Pertama

Nama : ……………………………………………………………. Jabatan : Satker PSPLP Provinsi …………………

Mewakili Pemerintah .

Sebagai pihak yang memeriksa hasil prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama telah mempertanggung jawabkan hasil

Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ......……….., dan pihak kedua telah memeriksa Prasarana dan

Sarana SANIMAS TA. ……….., tersebut dengan rincian :

1. Bangunan ……………..…… M²

2. Pemasangan pipa............... M²


4. WC ………………………………..…ruang

5. Kamar Mandi + WC …………..... ruang

6. Wastafel ………………………...

7. Gayung …………………………. Buah.

9. Dst disesuaikan dengan yang diperiksa. (bila perlu dibuatkan CEK LIST).

Demikian berita acara Pemeriksaan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….........di Kel./Desa


Pihak Kedua:

Stempel basah


Pihak Pertama:

Stempel basah


NIP.

Kondisi .....................

Kondisi ....................

Kondisi ..................... Kondisi ..................... Kondisi .....................

Kondisi ..................... Kondisi .....................


Lampiran 5 5 - 12

Format5.8

Berita Acara Comissioning Test

Kop Surat Ksm

BERITA ACARA

COMISSIONING TEST PELAKSANAAN SANIMAS

TA. ………………….


Nama : ………………………………………………….

Jabatan : Ketua ( Kelompok Swadaya Masyarakat) KSM

Kelurahan/Desa : …………………………… Kecamatan : ………………………………….

Sebagai pihak yang melakukan comissioning test selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : …………………………………………………………….

Jabatan : Satker/PPK PSPLP Provinsi ……….......…………

Sebagai pihak yang menerima dokumen comissioning test selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… . . . . . . . . . . . . Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen

h a s i l comissioning test pelaksanaan SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima dokumen

tersebut di atas berupa :

1. Berkas hasil comissioning test

2. Laporan Pelaksanaan Fisik

3. Dokumentasi pelaksanaan comissioning test

4. dan lain-lain (disesuaikan)

Demikian berita acara comissioning test pelaksanaan SANIMAS TA. …………..di Kel./Desa


Pihak Pertama: Pihak Kedua:

Stempel basah Stempel basah


NIP


Lampiran 5 5 - 13

Format 5.9 Surat Pernyataan KSM

KOP SURAT

( KSM)

SURAT PERNYATAAN ………………………………………………….. (kegiatan)

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat

(SANIMAS) tahun anggaran ……………............…, di RT / RW :

................../.............. Desa/Kelurahan ………......…….…..., Kecamatan

……………………, K a b u p a t e n / Kota: ……………………… Provinsi

………………………………………, maka kami KSM membuat Pernyataan sebagai

berikut :

Nama :....................................

Jabatan :....................................

Sesuai petunjuk teknis program Sanimas maka segala bukti-bukti pengeluaran telah

disimpan oleh KSM serta di dokumenkan dengan rapi.

Demikian Pernyataan ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................, ………………….…………, …………

Ketua KSM

( ……………………………………..)

Nama Lengkap


Lampiran 6 6 - 1

LAMPIRAN 6

PENGELOLAAN KEUANGAN

DANA BANTUAN PEMERINTAH


Format 6.1 Format Rencana Penggunaan Dana (RPD)

Format 6.2 Format Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB)

Format 6.3 Format Laporan Penggunaan Dana (LPD)

Format 6.4 Format Surat Rekomendasi Pencairan

Format 6.5 Format Buku Bank KSM

Format 6.6 Format Buku Kas KSM

Format 6.7 Format Buku Operasional KSM

Format 6.8 Format Buku Swadaya

Format 6.9 Format Laporan Bulanan KSM


Lampiran 6 6 - 2

PETUNJUK PENGISIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

1. Kolom Uraian : diisi dengan nama material/bahan, alat, upah yang

akan dibayar, khusus untuk operasional langsung di tuliskan jumlah

(lumpsum).

2. Kolom Volume Kebutuhan : diisi dengan jumlah material/bahan, alat,

upah dan operasional sesuai kebutuhan total dalam RAB.

3. Kolom Realisasi s/d Tahap Lalu : diisi dengan jumlah jenis

material/bahan, alat, upah dan operasional yang telah

dibelanjakan/dibayar dari pengajuan tahap sebelumnya.

4. Kolom Pengajuan Saat ini : diisi dengan jumlah material/bahan, alat,

upah dan operasional yang akan dibelanjakan.

5. Kolom Jumlah Kumulatif : diisi dengan jumlah jenis material/bahan,

alat, upah dan operasional berdasarkan jumlah realisasi mulai tahap

awal ditambah dengan pengajuan saat ini.

6. Kolom Unit / Satuan : cukup jelas

7. Kolom Harga Satuan : cukup jelas

8. Kolom Jumlah : diisi dengan Jumlah nilai dana yang akan dibelanjakan

merupakan perkalian antara unit dengan Harga Satuan.

9. Keterangan Lain :

- Periode bulan cukup jelas

- Nama KSM cukup jelas

- Desa/Kelurahan cukup jelas

- Kec, Kab/Kota cukup jelas

- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan dan

ditandatangan

- Disahkan oleh yang berkepentingan.


Lampiran 6 6 - 3

Format 6.1

Rencana Penggunaan Dana (RPD)

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP I dst…..

Kelurahan/Desa : …………………….. Kecamatan : .......................

Nama KSM : …………………….. Kota/Kabupaten : .......................

No

Uraian

Volu

me

Harga

satuan

(Rp.)

Jumlah

(Rp.)

Kebutuhan

Realisasi

tahap

Lalu

Pengajuan

Saat Ini

Kumula

tif s.d

Saat Ini

Unit/

satuan

I BAHAN

1

Dst

II ALAT

1

2

Dst

III UPAH

1

2

Dst

IV OPERASION

AL

Jumlah Total Pengajuan Rp.

Terbilang : (........................................................................ ...............................................)

..............,..../........./..............

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Ketua KSM Bendahara

KSM

(...................) (...................)

Diperiksa oleh TFL

(.....................)


Lampiran 6 6 - 4

Kelurahan : …………… Kabupaten/Kota : ….

Kecamatan : ……… Provinsi : …………….

1 2 3 4 5 6 = 4 + 5 7 8 9 = 5 x 8

A Bahan/Material -Rp

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

B Sewa Alat

1

2

3

-

C UPAH - -Rp

1

2

3

4

5

-

D Operasional KSM - -Rp

1

2

3

4

5

6

Total -Rp

……………………., ………….2016

Diperiksa Oleh Dibuat Oleh

TFL Tehnik Ketua KSM Bendahara KSM

(………………..….) (………………..….) (………………..….)

No Uraian

Volume

Harga Satuan Jumlah PengajuanKebutuhan

Realisasi

s/d Tahap

lalu

pengajuan

sekarang

Jumlah

Kumulatif

Unit/

Satuan

RENCANA PENARIKAN DANA BANK (RPDB)

PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

PEKERJAAN ……………………………………………

TAHAP I (40%) Termin ………………

KSM ……………

Format 6.2

Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB)


Lampiran 6 6 - 5

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN

PENGGUNAAN DANA (LPD)

1. Kolom Uraian : diisi dengan nama bahan, alat, upah, dan operasional yang

sudah dibayar.

2. Kolom Jumlah Biaya Laporan yang Lalu : diisi dengan jumlah laporan di

LPD sebelumnya, khusus untuk pengisian LPD termin 1, kolom jumlah

biaya laporan yang lalu belum ada pengeluaran, LPD termin 2 dan

seterusnya berdasarkan pengeluaran sebelumnya.

3. Jumlah biaya di laporan ini diisi dengan nilai biaya bahan, alat, upah,

dan operasional yang sudah dibayar pada periode penggunaan dana di

termin yang sama di pelaporan LPD saat ini.

4. Kolom kumulatif biaya diisi dengan jumlah dari biaya laporan yang lalu

dengan Jumlah biaya di laporan saat ini.


- Periode bulan cukup jelas



- Kec, Kab/Kota cukup jelas


ditandatangan

- Dibuat oleh yang Bendahara KSM

- Diketahui oleh KSM

- Diperiksa oleh yang TFL


Lampiran 6 6 - 6

Format 6.3

Laporan Penggunaan Dana (LPD)

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

(LPD)

Kelurahan/Desa : Kecamatan :

Nama KSM : Kota/Kabupaten :

No Uraian

Jumlah Biaya

Laporan yang lalu

Jumlah Biaya

Laporan saat ini

Komulatif

Biaya

I BAHAN 1 2 3

Dst

II ALAT 1 2

Dst III UPAH 1 2

Dst IV OPERASION

AL

J

u

m

l

a

h

- - -

Saldo Kas pada saat ini Rp. :

..............,..../........./..............

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Ketua KSM Bendahara KSM

(...................) (...................)

Diperiksa oleh, TFL


Lampiran 6 6 - 7

Format 6.4

Surat Rekomendasi Pencairan

KOP SURAT

SURAT REKOMENDASI PENARIKAN DANA DARI BANK

Desa/Kelurahan

……………….,

……………… Kepada Yth.

Bp./Ibu Pimpinan

Bank ……………………… Berdasarkan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB)

KSM…………………….untuk penarikan dana dari bank dalam rangka

pelaksanaan pembangunan prasarana dan sarana program SANIMAS yang

diajukan ke kami dan setelah kami periksa, maka dengan ini mohon

kiranya Bp./Ibu Pimpinan Bank…………………………… dapat

mencairkan dana sebesar Rp.

……………………………….………………………………………………

…………………………………………………………) kepada KSM

……………………….. dengan No. Rekening

………………………………………………………

Atas kerjasama dalam pengendalian pelaksanaan

program, kami sampaikan terima kasih. Hormat Kami,

TFLPemberdayan TFL Teknik (………………….) (……………….)

Tembusan:

1. KSM

2. Satker PSPLP

3. TFL Senior Propinsi

4. Arsip


Lampiran 6 6 - 8

PETUNJUK PENGISIAN BUKU BANK KSM

1. Kolom Tanggal (1) : diisi dengan tanggal transaksi secara berurutan dari tanggal

terkecil

2. Kolom Uraian (2) : diisi dengan jenis transaksi yang terjadi.

3. Kolom Nomor Bukti (3) : diisi dengan nomor bukti transaksi (uang

masuk, uang keluar) merupakan termin masuk dan pencairan penggunaan termin.

4. Kolom Penerimaan (4) : diisi dengan nilai transaksi yang diterima dari pencairan

termin Dana Bantuan

5. Kolom Pengeluaran (5) : diisi dengan nilai transaksi yang dikeluarkan sebagai

penggunaan dana yang masuk ke dalam Kas KSM.

6. Kolom Saldo (6) : diisi dengan nilai nominal yang merupakan selisih antara saldo

awal, ditambah penerimaan dan dikurangi pengeluaran.


- Periode cukup jelas



- Kec, Kab/Kota, Provinci cukup jelas


ditandatangan.

- Disahkan oleh yang berkepentingan.


Lampiran 6 6 - 9

Format 6.5

Buku Bank KSM

BUKU BANK KSM

Bulan : ………………….

20……

Provinsi Nama KSM: : ....................................

Kota/Kabupaten

Alamat

: ....................................

Kecamatan Jenis Kegiatan : ....................................

Kelurahan/Desa Jumlah Bantuan R p : ....................................

Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 4 5 6

Saldo Awal

Saldo akhir :

……………,……………../…………./

Mengetahui : Dibuat oleh,

Ketua KSM Bendahara

(……………..) (……………………)

Diperiksa Oleh,

TFL

(………………………..)


Lampiran 6 6 - 10

Nama KSM : …………………………. Kel./Desa : … … … … … … … … … … .

Jenis Kegiatan : …………………………. Kec. : … … … … … … … … … … .

Kab/Kota : … … … … … … … … … … .

No Tanggal No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo

- - -

… … … .., … … … ./2016

Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,

TFL Ketua KSM Bendahara

(… … … … … … … … … ) (… … … … … … … … … ) (… … … … … … )

BUKU KAS UMUM KSM

Bulan : … … … … … … … 2016

JUMLAH

Uraian

Saldo Awal

Format 6.6

Buku Kas KSM


Lampiran 6 6 - 11

Nama KSM : … … … … … … … … .. Kel./Desa : … … … … … … … … ..

Jenis Kegiatan : Kec. : … … … … … … … … ..

Kab/Kota : … … … … … … … … ..

No Tanggal Uraian No Bukti Jumlah (Rp) Kumulatif

- -

… … … .., … … … ./2016



(… … … … … … ..) (… … … … … … … ..) (… … … … … … … … )

BUKU OPERASIONAL KSM

Bulan : …………………2016

JUMLAH

Format 6.7

Buku Operasional KSM


Lampiran 6 6 - 12

Format 6.8

Buku Swadaya

Nama KSM : Kel./Desa :

Jenis Kegiatan : Kec. :

Kab/Kota :

No TANGGAL URAIAN UNIT HARGA JUMLAH

……….., ………./2016



(………………..) (…………………..) (……………………)

BUKU SWADAYA

Bulan : …………………2016

JUMLAH


Lampiran 6 6 - 13

Nama KSM : … … … … … … … … … Kel./Desa : … … … … … … … … …

Jenis Kegiatan : Kec. : … … … … … … … … …

Kab/Kota : … … … … … … … … …

1 SALDO AWAL

a. Kas -Rp

b. Bank -Rp

-Rp

2 PEMASUKAN

a. In cash / Swadaya Tunai -Rp

b. Transfer dana dari KPPN -Rp

c. Bunga Bank -Rp

Jumlah Pemasukan -Rp

3 PENGELUARAN

a. Material -Rp

b. Upah Kerja -Rp

c. Operasional KSM -Rp

d. Administrasi Bank -Rp

e. Pajak Bank -Rp

Total Pengeluaran -Rp

4 SALDO AKHIR

a. Kas (Tgl… … … … … ......2016) -Rp

b. Bank (Tgl… … … … … ......2016) -Rp

Jumlah -Rp -Rp

… … … .., … … … ./2016



(… … … … … … ..) (… … … … … … … … … ) (… … … … … … … … … )

LAPORAN BULANAN KEUANGAN KSM

Bulan : …………………2016

Catatan : Jumlah Saldo Akhir Kas + Saldo akhir Bank HARUS Sama Dengan Jumlah Saldo Awal + Pemasukan -

Pengeluaran

Format 6.9

Laporan Bulanan KSM

Documents

PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKATplpbm.pu.go.id/v2/assets/file/LampiranPetunjukTeknisSanimasReguler2017.pdf · Format 1.11 Berita Acara Verifikasi Daftar Panjang Format 1.12 Berita