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Progetto integrato per la prevenzione del rischio cardio-vascolare (capofila DSP - referente Emilia Guberti )

Sommario

In linea con gli organismi sanitari internazionali, il Piano Nazionale della prevenzione 2005 – 2007 ha posto fra le priorità la prevenzione di rischio cardiovascolare, obesità e diabete . Gli studi epidemiologici evidenziano che le probabilità di ammalarsi aumentano esponenzialmente se coesistono più fattori di rischio, molti dei quali rientrano nella definizione di sindrome metabolica caratterizzata da aspetti biomedici (obesità viscerale, diabete tipo 2, ipertensione, insulinoresistenza, iperdislipidemia, epatosteatosi….) e comportamentali (alterato comportamento alimentare quali-quantitativo, sedentarietà, incapacità a gestire lo stress, fumo, ecc…) il cui trattamento necessita di un intervento terapeutico integrato che incida sui diversi aspetti della malattia.

Obiettivo Generale

a. Sviluppare un modello organizzativo integrato di promozione della salute per la prevenzione del rischio cardiovascolare, che metta in rete i servizi di prevenzione e diagnosi e cura valorizzando il ruolo del medico di medicina generale .

b. Incidere sui fattori predisponenti per migliorare la qualità/aspettativa di vita in soggetti a rischio di sindrome metabolica.

c. Contribuire alla prevenzione/riduzione delle patologie correlate alla sindrome metabolica, in particolare obesità, diabete ed ipertensione incidendo sui fattori predisponenti promuovendo l’adozione di stili di vita sani.

Obiettivi Specifici

1. Aumentare conoscenze, competenze tecniche ed abilità relazionali dei medici di medicina

generale per la promozione dell’empowerment dei propri assistiti a rischio di sindrome metabolica.

2. Empowerment dei soggetti a rischio di sindrome metabolica verso stili di vita più salutari

attraverso aumento di conoscenze e specifiche abilità dei soggetti coinvolti: il 90% dovrà dimostrare un miglioramento delle proprie conoscenze, il 50% dovrà svolgere almeno 150 minuti alla settimana di attività fisica il 60% dovrà modificare favorevolmente il consumo di alimenti protettivi

Materiali e Metodi Il progetto prevede 4 fasi 1) coinvolgimento dei MMG : prevede condivisione di obiettivi, programma operativo e contenuti onde assicurare modalità standardizzate su tutto il territorio di intervento. 2) reclutamento dei pazienti: i medici aderenti (5 per ogni Nucleo di cure primarie) propongono il percorso agli assistiti rientrati nei criteri di inclusione e predisposti al cambiamento. 3) percorso motivazionale di gruppo (max 25 persone) sono previsti cinque incontri quindicinali con il supporto di specialisti: dietista, psicologo, medico dello sport/chinesiologo/fisioterapista, finalizzati ad aumentare conoscenza e consapevolezza del problema e far sperimentare graduali modifiche comportamentali verso uno stile di vita più sano.

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All’inizio del primo incontro e al termine dell’ultimo viene somministrato un questionario che indaga l’apprendimento cognitivo raggiunto. 4) Follow-up: entro tre mesi dalla conclusione del percorso vengono valutati i risultati raggiunti dai soggetti coinvolti in termini di modifiche degli stili di vita mediante una scheda di valutazione da confrontare con analoga scheda somministrata in fase di arruolamento. Dopo un anno è previsto un follow-up clinico e comportamentale. E’ prevista la raccolta ed elaborazione centralizzata dei dati e redazione di un rapporto intermedio (a tre mesi) ed uno conclusivo (dopo 1 anno). I progettisti: Dipartimento di Sanità Pubblica

• U.O Igiene degli Alimenti e della Nutrizione • U.O Medicina dello Sport • U.O Promozione della Salute

Distretti Sanitari di Bologna, Casalecchio di Reno, Pianura Est, Pianura Ovest, Porretta Terme, San Lazzaro di Savena Dipartimento di Cure Primarie Dipartimento Medico

Dipartimento Igienico organizzativo

• U.O di Dietologia e Nutrizione clinica Azienda Ospedaliero Universitaria S.Orsola - Malpighi U.O Malattie del Metabolismo - Università degli Studi di Bologna

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Progetto integrato per la prevenzione del rischio cardio-vascolare (referente Emilia Guberti )

In linea con gli organismi sanitari internazionali, il Piano Nazionale della prevenzione 2005 – 2007 ha posto fra le priorità la prevenzione di rischio cardiovascolare, obesità e diabete . Gli studi epidemiologici evidenziano un aumento esponenzialmente della morbilità se coesistono più fattori di rischio, molti dei quali rientrano nella definizione di sindrome metabolica caratterizzata da aspetti biomedici (obesità viscerale, diabete tipo 2, ipertensione, insulinoresistenza, iperdislipidemia, epatosteatosi….) e comportamentali (alterato comportamento alimentare quali-quantitativo, sedentarietà, incapacità a gestire lo stress, fumo…) il cui trattamento necessita di un intervento terapeutico integrato che incida sui diversi aspetti della malattia.

Obiettivo Generale

d. Sviluppare un modello organizzativo integrato di promozione della salute per la prevenzione del rischio cardiovascolare, che metta in rete i servizi di prevenzione e diagnosi e cura valorizzando il ruolo del medico di medicina generale .

e. Contribuire alla prevenzione/riduzione delle patologie correlate alla sindrome metabolica, in

particolare obesità, diabete ed ipertensione incidendo sui fattori predisponenti promuovendo l’adozione di stili di vita sani.

Obiettivi Specifici

1. Aumentare conoscenze, competenze tecniche ed abilità relazionali dei medici di medicina generale per la promozione dell’empowerment dei propri assistiti a rischio di sindrome metabolica.

1. Empowerment dei soggetti a rischio di sindrome metabolica verso stili di vita più salutari

attraverso aumento di conoscenze e specifiche abilità dei soggetti coinvolti: il 90% dovrà dimostrare un miglioramento delle proprie conoscenze, il 50% dovrà svolgere almeno 150 minuti alla settimana di attività fisica il 60% dovrà modificare favorevolmente il consumo di alimenti protettivi

Metodi Il progetto prevede diverse fasi

• Costituzione di un gruppo di progetto caratterizzato da una spiccata interdisciplinarietà per lo sviluppo di azioni integrate tra Dipartimento di Sanità Pubblica ,MMG, Distretti, Presidio ospedaliero ed Università di Bologna.

• Coinvolgimento da parte dei MMG dei soggetti a rischio individuati tra gli assistiti rientranti nei criteri di inclusione previsti dal progetto e propensi al cambiamento comportamentale.

• Realizzazione del percorso di counseling motivazionale di gruppo che prevede cinque incontri con il supporto di specialisti quali nutrizionisti, dietisti,psicologi, medici dello sport, finalizzati ad aumentare nei soggetti individuati conoscenza e consapevolezza del problema e a far sperimentare graduali modifiche comportamentali verso uno stile di vita più sano (alimentazione, attività motoria, prevenzione e trattamento del tabagismo).

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• Monitoraggio e verifica dei risultati raggiunti dopo tre mesi e dopo un anno dalla conclusione del percorso in termini di modifiche sia sotto il profilo clinico che comportamentale.

• E’ prevista la raccolta ed elaborazione centralizzata dei dati e redazione di un rapporto intermedio (a tre mesi) ed uno conclusivo (dopo 1 anno).

Le azioni previste da questo Progetto si inseriscono nel contesto più ampio di azioni, per migliorare gli stili di vita, messe in atto da diversi protagonisti dell’Azienda USL (nel campo della formazione, della sorveglianza nutrizionale, dell’educazione alla salute, della gestione delle malattie croniche) per la prevenzione del rischio cardiovascolare. IL PROBLEMA • Per Sindrome Metabolica si intende l’aggregazione nello stesso individuo di varie caratteristiche

cliniche e biochimiche (obesità viscerale, diabete tipo 2, ipertensione, iperdislipidemia), aventi nell’insulino-resistenza un possibile denominatore comune.

• La Sindrome Metabolica comporta un rilevante rischio cardiovascolare ed assorbe all’incirca il 22 % della spesa sanitaria globale.

• Dati raccolti in vari Paesi documentano una prevalenza della Sindrome Metabolica tra il 18 ed il 25% della popolazione adulta.

• Accanto ad elementi biomedici (obesità viscerale, diabete tipo 2, ipertensione, insulinoresistenza, iperdislipidemia, epatosteatosi….) la Sindrome Metabolica si caratterizza per alcuni fattori comportamentali (alterato comportamento alimentare quali-quantitativo, sedentarietà, incapacità a gestire lo stress, fumo…), che rendono ragione della necessità di un intervento terapeutico integrato, che incida sui diversi aspetti della malattia.

In linea con gli organismi sanitari internazionali, il Piano Nazionale della prevenzione 2005 – 2007 ed i relativi piani di attuazione regionali hanno confermato la prevenzione cardiovascolare nei propri ambiti di intervento, unitamente ad obesità e diabete. La letteratura evidenzia come le probabilità di evento cardiovascolare aumentino in modo esponenziale all’aumentare del numero dei fattori caratterizzanti la Sindrome Metabolica, i quali per sé sono tutti individualmente associati al rischio cardiovascolare. Dalla letteratura internazionale emerge anche il dato che ogni progetto di modificazione dello stile di vita è tanto più efficace e duraturo nei suoi effetti, quanto più la proposta è complessiva: è più efficace intervenire sull’attività motoria e sull’alimentazione piuttosto che su uno solo di questi due diversi comportamenti. Risulta pertanto necessario che il medico di famiglia e le strutture di prevenzione articolino su entrambi questi parametri una strategia complessiva e personalizzata per i loro utenti. DEFINIZIONE Secondo la proposta avanzata dall’International Diabetes Federation (IDF) nel 2005, la diagnosi di Sindrome Metabolica si basa sui seguenti criteri: A) Obesità Centrale (definita da una circonferenza vita > 94 cm per gli uomini europei e > 80 cm per le donne europee, con valori specifici per altri gruppi etnici) B) associata ad almeno due dei seguenti quattro fattori: • Trigliceridemia > 150 mg/dl (1,7 mmol/L), oppure paziente in terapia specifica per questa

dislipidemia;

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• HDL colesterolo < 40 mg/dl (1,03 mmol/L) nei maschi e < 50 mg/dl (1,29 mmol/L) nelle femmine, oppure paziente in trattamento specifico per questa dislipidemia;

• Ipertensione arteriosa > 130/85 mm Hg, o paziente in trattamento per ipertensione diagnosticata precedentemente;

• Glicemia > 100 mg/dl (5,6 mmol/L), oppure precedente diagnosi di diabete di tipo 2. Tutti questi valori indicano soglie di attenzione, lontani dalle soglie di trattamento farmacologico. In altri termini, l’obiettivo di questa proposta non è quello di individuare una malattia, ma bensì di permettere uno screening precoce di soggetti che presentano caratteristiche cliniche e biochimiche a rischio di malattia. Vale la pena di sottolineare come i dati disponibili indicano chiaramente che soggetti portatori anche di una sola caratteristica tendono nel tempo a sviluppare le altre, con aumento esponenziale del rischio cardiovascolare. Obiettivo Generale del Progetto

Sviluppare un modello organizzativo integrato di promozione della salute per la prevenzione della Sindrome Metabolica, rivolto ai soggetti a rischio.

Organizzare interventi di supporto a persone con fattori di rischio per la Sindrome Metabolica per promuovere l’adozione di stili di vita sani.

Incidere sui fattori predisponenti per migliorare la qualità/aspettativa di vita in soggetti a rischio di Sindrome Metabolica.

Contribuire alla prevenzione/riduzione delle patologie correlate alla Sindrome Metabolica, in particolare obesità, diabete ed ipertensione, e da ultimo della malattia cardiovascolare.

Valorizzare il ruolo del medico di medicina generale nell’educazione e nella promozione della salute, anche in questo specifico ambito.

Obiettivi Specifici 1. Empowerment dei soggetti a rischio in materia di stili di vita più salutari attraverso l’aumento

di conoscenze e di specifiche abilità: 2. Il 90% dei soggetti coinvolti dovrà dimostrare un miglioramento delle proprie conoscenze 3. Il 50% dei soggetti coinvolti dovrà svolgere almeno 150 minuti alla settimana di attività fisica 4. Il 60% dei soggetti coinvolti dovrà modificare in senso favorevole il consumo di alimenti

protettivi 5. Aumentare le conoscenze, competenze tecniche e le abilità relazionali dei medici di medicina

generale per la promozione dell’empowerment dei propri assistiti a rischio di sindrome metabolica

Gli strumenti andranno soggetti a periodica revisione ed adattamento nel corso dello sviluppo del progetto, anche a seguito delle verifiche di processo da effettuarsi al termine di ogni ciclo di interventi. TEMPI DEL PROGETTO Annuale (vedi fasi operative) DESTINATARI Soggetti di età inferiore a 60 anni a rischio di Sindrome Metabolica, cioè con almeno 1 dei fattori caratterizzanti la definizione di Sindrome metabolica e non affetti da patologie psichiatriche. AZIONI

• Costituzione di un gruppo di progetto caratterizzato da una spiccata interdisciplinarietà per lo sviluppo di azioni integrate tra Medici di medicina generale (MMG), Dipartimento di Sanità Pubblica, Distretti, Presidio ospedaliero ed Università di Bologna

• Condivisione del progetto con i MMG e raccolta delle loro adesioni • Predisposizione e realizzazione del percorso di coinvolgimento specifico rivolto ai MMG che

aderiscono al progetto • Arruolamento dei soggetti a rischio • Realizzazione del percorso di motivazione e di coinvolgimento attivo dei soggetti a rischio

coinvolti, per favorirne l’ empowerment

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• Realizzazione del percorso di follow-up allo scopo di mantenere il processo di empowerment • Raccolta ed inserimento dati • Analisi ed elaborazione del rapporto conclusivo

Per l’attivazione di ogni percorso di gruppo sono previsti, oltre al MMG, la collaborazione della dietista, l’apporto finalizzato dello psicologo, il contributo del medico dello sport, del chinesiologo, dei fisioterapisti e di tutti gli specialisti disponibili che in ambito aziendale si occupano di tematiche relative alla prevenzione, diagnosi e cura della sindrome metabolica . Per il supporto scientifico e la formazione si individua anche la collaborazione dell'U.O Malattie del Metabolismo - Università degli Studi di Bologna che ha validato metodologia e strumenti anche informatizzati maturata nello studio DisMa-Bo 2002/04. Le professionalità coinvolte in Azienda, oltre ai MMG, provengono dai Dipartimenti di Sanità Pubblica, dai Centri specialistici e da altri Dipartimenti aziendali territoriali ed ospedalieri, anche in relazione ai percorsi diagnostici e terapeutici. Una volta costituito il pool di docenti si ritiene indispensabile, prima dell’attivazione dei percorsi, la condivisione da parte degli stessi, dei contenuti, delle metodologie e degli strumenti didattici da utilizzarsi con modalità omogenea sul territorio. Per quanto riguarda ciascun MMG si prevede il seguente impegno: - 2 accessi per ogni assistito coinvolto, legati il primo al reclutamento ambulatoriale con il

supporto di materiale documentale sulla SM, ed il secondo in fase di completamento del percorso con l’utilizzo di una scheda di valutazione da parte del medico e del paziente

- partecipazione ad almeno 1 incontro, in affiancamento ai propri assistiti per contribuire ad una maggior motivazione degli stessi, come già sperimentato favorevolmente in alcuni contesti territoriali. E’ indispensabile comunque la presenza di un medico di medicina generale in ognuno dei 5 incontri previsti per ogni singolo modulo.

La presenza dei MMG ed il loro personale coinvolgimento vengono ritenute componenti essenziali del Progetto. Infatti, per la natura stessa della patologia, la sua diffusione sul territorio, la necessità di interventi continuativi ed individualizzati, solo la partecipazione del MMG può garantirne il risultato e l’amplificazione necessaria a raggiungere un segmento significativo della popolazione. I MMG con specifiche competenze specialistiche (medici dello sport, dietologi ecc…) potranno quindi anche essere coinvolti nella conduzione dei gruppi in qualità di docenti.

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FASI OPERATIVE DEL PROGETTO FASE 1: presentazione del progetto e coinvolgimento dei MMG La presentazione del progetto e la raccolta delle adesioni può avvenire in coincidenza con le riunioni periodiche dei “Nuclei di cure primarie”/momento progettato ad hoc a valenza distrettuale . Il coinvolgimento dei medici aderenti ha la finalità di condividere obiettivi, programma operativo e contenuti in modo che siano standardizzati in tutto l’ambito aziendale con produzione di schede di lavoro da adottare con modalità omogenee in ogni ambito territoriale. FASE 2: reclutamento dei pazienti I medici aderenti propongono il percorso agli assistiti che rientrano nei criteri di inclusione del progetto e che valutano predisposti al cambiamento. Agli assistiti che accettano di seguire il percorso viene fornito un pieghevole illustrativo sulla SM (bozza in allegato 1) e sulle sue conseguenze sulla salute oltre ad una scheda di carattere conoscitivo riguardante le abitudini alimentari e l’attività fisica praticata. Terminata la fase di reclutamento degli assistiti, localmente i medici aderenti di ciascun nucleo concordano date, orari e sedi degli incontri, tenendo conto, ove possibile, delle caratteristiche prevalenti degli assistiti reclutati (residenza, impegni lavorativi) e della loro numerosità. FASE 3: percorso motivazionale di gruppo Sono previsti cinque incontri a cadenza settimanale o quindicinale (in rapporto a specifiche esigenze) con il supporto di specialisti: è indispensabile la figura della dietista, dello psicologo, del medico dello sport/chinesiologo/fisioterapista. I gruppi, composti da un massimo di 25 persone, hanno la finalità di aumentare conoscenza e consapevolezza del problema e far sperimentare graduali modifiche del comportamento verso uno stile di vita più sano. I MMG che accompagneranno i propri assistiti nell’intero percorso di gruppo (5 incontri) possono ottenere il riconoscimento dei crediti ECM come formazione sul campo, con modalità da definirsi in ambito distrettuale; ad ogni incontro deve essere comunque presente almeno un MMG. All’inizio del primo incontro e al termine dell’ultimo viene somministrato un questionario che indaga l’apprendimento cognitivo raggiunto (vedi allegato 2). Allegato 3: proposta di percorso motivazionale FASE 4: follow up Entro i primi tre mesi dalla conclusione del percorso, ciascun MMG esegue il follow-up con i propri assistiti, e valuta con gli interessati i risultati raggiunti in termini di modifiche del comportamento, mediante un somministrazione di una scheda di valutazione sulla modifica degli stili di vita (confronto con la scheda somministrata in fase di arruolamento). Ciò costituirà, oltre che uno strumento di valutazione di efficacia, anche un utile rinforzo motivazionale e, nei casi di insuccesso, un’occasione di stimolo ulteriore. Si ipotizza anche un follow-up clinico e comportamentale ad un anno dei soggetti aderenti al progetto. IPOTESI DI TEMPI Tempo 0: presentazione del Progetto e individuazione dei medici aderenti 1 mese: percorso di coinvolgimento con i medici aderenti e reclutamento degli assistiti 2 – 6 mesi: realizzazione del percorso di gruppo nei diversi ambiti territoriali (*) 9 mesi ( ovvero 3 mesi dopo conclusione del percorso motivazionale del pz) : verifica da parte di ciascun medico sui singoli assistiti che hanno completato il percorso da ripetere dopo 1 anno E’ prevista la raccolta ed elaborazione centralizzata dei dati e redazione di un rapporto conclusivo Risorse ed ipotesi organizzative (allegato 4)

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All.1

Bozza-materiale educativo

La Sindrome Metabolica

Alcune persone presentano contemporaneamente molteplici disordini del metabolismo.

Queste persone sono affette da Sindrome Metabolica, una condizione caratterizzata appunto dall’aggregazione di alcuni di questi fattori e che aumenta molto la probabilità di sviluppare una malattia cardiovascolare .

L’aggregazione di più malattie metaboliche nella stessa persona non è casuale, ma è l’espressione di un fenomeno detto insulino-resistenza, caratterizzato dal fatto che l’insulina, pur presente e spesso in concentrazioni superiori alla norma, non riesce a trasformare al meglio gli alimenti. I grassi e gli zuccheri restano nel sangue in quantità superiori alla norma, fino a generare il diabete, aterosclerosi, ipertensione. Tutto il quadro si complica per alterazioni della coagulazione del sangue che facilitano la trombosi con chiusura totale delle arterie.

L’insulino-resistenza è strettamente correlata con l’eccesso di peso (dal semplice soprappeso all’obesità) e in particolare con l’accumulo di grasso addominale (obesità viscerale). Il grasso viscerale risulta infatti particolarmente dannoso, in quando rilascia in circolo e versa nel fegato una quantità particolarmente elevata di sostanza grasse, che si depositano sia nelle arterie periferiche, producendo l’aterosclerosi e l’ipertensione, sia nelle arterie del cuore (coronarie), aumentando il rischio di infarto.

Indice di Massa Corporea (BMI) e Circonferenza addominale Esistono due tipi di obesità. Il tipo viscerale (o centrale o “a mela”) è caratterizzato da accumulo di grasso addominale ed è tipico del soggetto di sesso maschile. Il tipo periferico (o sottocutaneo o “a pera”) è caratterizzato da accumulo di grasso a livello dei glutei e delle cosce ed è tipico del sesso femminile . Solo dopo la menopausa anche nelle donne si ha una notevole tendenza all’accumulo di grasso viscerale, con un aumento importante del rischio cardiovascolare. Per valutare il peso corporeo e la distribuzione del grasso si utilizzano alcuni indici: l’indice di massa corporea (detto in inglese Body Mass Index e che indicheremo d’ora in poi con la sigla BMI), che esprime il peso in funzione dell’altezza la misura del giro vita (circonferenza addominale) o il rapporto circonferenza addominale/circonferenza fianchi (WHR) che esprimono il tipo di distribuzione del grasso corporeo. Il BMI si calcola dividendo il peso espresso in Kg per il quadrato dell’altezza espresso in metri: BMI = Peso (Kg) / altezza2 (metri). Il valore che si ottiene va interpretato secondo questa Tabella:

Indice di massa corporea

Colesterolo elevato

Ac. Urico elevato

Fegato grasso

Obesità

Diabete

Ipertensione

Colesterolo HDL basso

Trigliceridi alti

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Sottopeso < 18.5 Normale 18.5 – 24.9 Sovrappeso 25 – 29.9 Obesità > 30

La circonferenza addominale è misurata valutando con un metro da sarta il “giro vita”. Una circonferenza addominale superiore o uguale a 94 cm per l’uomo e 80 cm per la donna (nei soggetti di razza bianca) è indicativa di un accumulo importante di grasso a livello addominale. In altre etnie, questi limiti vanno ulteriormente ridotti. Il rischio di sviluppare diabete tipo 2, ipertensione e malattie cardiovascolari è correlato con l’indice di massa corporea e con la circonferenza addominale. Classificazione del Sovrappeso e dell’Obesità per Indice di Massa Corporea (BMI), circonferenza addominale e rischio associato di malattie ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Rischio di malattie* rispetto a soggetti con peso corporeo e circonferenza addominale** normali Classe BMI Uomo <102 cm >102 cm (kg/m 2 ) Donna ≤ 88 cm > 88 cm ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Sottopeso < 18.5 - - Normale 18.5-24.9 - - Sovrappeso 25.0-29.9 Aumentato Elevato Obesità moderata I 30.0-34.9 Elevato Molto Elevato Obesità severa II 35.0-39.9 Molto Elevato Molto Elevato Obesità morbigena III > 40 Estremamente Elevato Estremamente Elevato ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- * Rischio di malattia per Diabete di tipo 2, ipertensione e cardiopatia ischemica ** Una circonferenza addominale aumentata può indicare un rischio più elevato anche in soggetti normopeso -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sindrome Metabolica e stile di vita I soggetti affetti da Sindrome Metabolica hanno spesso uno stile di vita dannoso per la salute, caratterizzato soprattutto da un’eccessiva alimentazione e da sedentarietà. A riprova di questa affermazione, si nota come nelle popolazioni più povere del SUD del mondo, caratterizzate da alimentazione più semplice e maggiore attività fisica, questa malattia è pressoché sconosciuta.

Non è possibile distinguere completamente l’aspetto strettamente sanitario (ben conosciuto e largamente trattato con farmaci) da quello psicologico e sociale, legato allo stile di vita (poco conosciuto e quasi mai trattato).

Tabella 1.Aspetti sanitari e aspetti legati allo stile di vita della Sindrome Metabolica

Aspetti sanitari Aspetti legati allo stile di vita Accumulo di grasso addominale Cattive scelte alimentari Soprappeso e Obesità Iperalimentazione Iperglicemia (a digiuno o dopo carico)

e Diabete Iperalimentazione emozionale

Insulino-resistenza Fumo Ipertensione arteriosa Stile di vita sedentario Elevati livelli di colesterolo e

trigliceridi Mancanza di esercizio fisico strutturato

Iperuricemia Stress Microalbuminuria

Gli aspetti sanitari (cioè le malattie metaboliche) non si manifestano se non sono presenti gli aspetti

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legati agli stili di vita (cioè ai comportamenti scorretti).

E' ben noto che le persone che si alimentano con parsimonia e curando le scelte alimentari, sono fisicamente attive, non fumano e sanno gestire lo stress, si ammalano molto meno frequentemente e vivono più a lungo.

Per contro, i soggetti obesi, sedentari e con alimentazione eccessiva hanno una significativa diminuzione dell’aspettativa di vita (ben nota agli Americani, che da anni considerano questi fattori nel calcolo dei premi delle polizze assicurative). D’altra parte non è possibile curare efficacemente le malattie metaboliche senza intervenire in qualche modo sullo stile di vita: tutti sanno che l’obesità o il diabete non possano essere curati efficacemente senza una alimentazione appropriata.

Perché è necessario prevenire la Sindrome Metabolica?

Ognuno degli aspetti sanitari riportati nella colonna di sinistra della tabella 1 è di per se un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari (infarto, ictus, gangrena degli arti inferiori). Quando è presente una Sindrome Metabolica la probabilità di sviluppare un infarto o un ictus è 3 volte superiore rispetto alla popolazione che non presenta queste caratteristiche. La prevenzione delle malattie cardiovascolari passa quindi necessariamente per la correzione della Sindrome Metabolica.

Si può calcolare la probabilità di andare incontro ad un evento coronario acuto (infarto)?

Sì, è possibile calcolare il rischio. Esistono formule derivate da ampi studi di popolazione ed anche delle Carte del Rischio Italiane (Progetto Cuore) che calcolano la probabilità di ammalarsi di infarto in funzione di semplici parametri clinici e di laboratorio. Tale rischio (che il tuo medico è in grado di calcolare e riferirti) tiene conto della presenza di molti dei fattori che si trovano elencati nella tabella 2. Maggiore è il numero di fattori di rischio presenti, maggiore è il tuo rischio di avere una malattia cardiovascolare nei prossimi anni.

Tab. 2. Calcola il tuo numero di fattori di rischio cardiovascolare

Indice di massa corporea > 30 no sì Circonferenza addominale > 94 cm (se uomo) o > 80 cm (se donna) no sì Ipertensione arteriosa no sì Diabete no sì Colesterolo totale > 200 mg/dl no sì Trigliceridi > 150 mg/dl no sì Colesterolo HDL < 40 no sì Presenza di malattia coronarica no sì Fumo no sì Sedentarietà no sì Età (≥ 45 anni nei maschi e ≥55 anni per le femmine) no sì Familiarità per Diabete no sì Familiarità per Infarto no sì

Se hai 2 o più fattori di rischio puoi avere necessità di consigliarti con il tuo Medico di famiglia sul da farsi.

Dobbiamo proprio aspettare di essere malati o possiamo fare qualcosa prima per prevenire le malattie?

Possiamo fare molto. La cosa più importante è riuscire a modificare alcuni aspetti del nostro stile di vita, impostando una alimentazione basata su scelte corrette dei cibi, un'attività fisica fatta con regolarità, smettere di fumare se ancora lo fai. Siamo abituati a chiedere un farmaco per ogni problema e non a impegnarci nel cambiare in meglio i nostri comportamenti. L’esperienza insegna che spesso i farmaci da soli non sono risolutivi e che

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l’eccesso di farmaci può creare altri problemi (effetti collaterali dannosi, interazioni pericolose, spesa sanitaria eccessiva). E’ possibile intervenire con un programma di cura che affronti la Sindrome Metabolica e la prevenzione cardiovascolare sia dal punto di vista strettamente sanitario, sia da quello dei tuoi comportamenti. Se vuoi conoscere meglio il problema e le possibili soluzioni parlane con il tuo Medico di famiglia.

Benefici e sacrifici connessi con il cambiamento Prima di impegnarsi nel cambiamento è bene valutare benefici e sacrifici ad esso connessi.

Noi te ne proponiamo alcuni, aggiungi tu negli spazi bianchi quelli individuati da te.

Benefici Sacrifici Migliorare lo stato di salute Mettersi in discussione Utilizzare meno farmaci Rielaborare in parte i propri schemi di vita Migliorare la propria autostima Dare spiegazioni a chi ci vive intorno Sentirsi meglio (es. avere più energia) Gestire lo stress legato al cambiamento Migliorare il proprio aspetto Trovare del tempo da dedicare a se stessi Prevenire le malattie Imparare a dedicarsi del tempo

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All.2 Questionario di valutazione dell’apprendimento

Gentile Signora/Signore La preghiamo di rispondere con una crocetta sulla risposta che ritiene esatta. Sig......................................................................................

DATA………………………………

1. Gli studi epidemiologici degli ultimi 50 anni hanno mostrato che la prevalenza della Sindrome Metabolica è collegata:

con i cambiamenti dello stile di vita nelle popolazioni industrializzate con l’aumento dell’inquinamento atmosferico con i soli fattori genetici

2. Il migliore trattamento per la prevenzione e la cura della sindrome metabolica è rappresentata da:

uso di farmaci un intervento strutturato per modificare globalmente i propri stili di vita la dieta

3. La prescrizione di uno schema dietetico è un provvedimento: di efficacia limitata e poco duratura nel tempo molto efficace e duratura nel tempo molto utile perché flessibile e adattabile alle esigenze del paziente

4. Pesarsi tutte le settimane: è molto utile per tenere sotto controllo il peso corporeo nel tempo è un’inutile perdita di tempo occorre farlo solo quando si segue una dieta personalizzata

5. Le vitamine: proteggono dall’azione delle sostanze ossidanti responsabili dell’invecchiamento cellulare non sono necessarie all’organismo si trovano solo nella frutta

6. E’ raccomandabile consumare il pesce: 1 volta a settimana 2/3 volte a settimana 7/8 volte a settimana.

7. La fibra alimentare si trova soprattutto: nella carne nella frutta, verdura e legumi nei formaggi freschi e nei latticini

8. In genere si consiglia di consumare i legumi: almeno due volte al mese almeno 1-2 volte a settimana mai perché molto calorici

9. Per alimentarsi in modo corretto occorre: avere una grande forza di volontà fare scelte giuste già dal momento della spesa evitare completamente formaggi e olio.

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10. Sulle etichette degli alimenti confezionati è indicato: l’elenco degli ingredienti in ordine decrescente l’elenco degli ingredienti in ordine crescente il solo ingrediente principale ma vengono omessi quelli presenti in piccole quantità

11. Per perdere peso è utile:

Saltare i pasti

Fare attenzione a come vengono ordinate le sostanze nutritive nel corso della giornata (ad es. non mescolare proteine e grassi)

Fare attenzione alle scelte alimentari

12. Per esercizio fisico si intende: L’attività svolta in palestra Qualunque movimento compiuto nella giornata Un’attività fisica strutturata compiuta al solo scopo di migliorare la funzione

cardiocircolatoria

13. Per ridurre il rischio cardiovascolare è preferibile svolgere attività fisica caratterizzata da sforzi:

brevi ed intensi prolungati e moderati prolungati, ma intensi.

14. L’attività fisica dovrebbe essere svolta: 3/5 volte a settimana, con sessioni di almeno 30 min., per un totale di almeno 150 minuti 1-2 volte a settimana, con sessioni di almeno 1-2 ore, per un totale di almeno 150 min. nel fine settimana, cercando di sfruttare l’intera giornata

15. Non è possibile arrivare al peso ideale perché: Le persone obese non hanno abbastanza forza di volontà Il nostro corpo si difende dalla perdita di peso riducendo il consumo di energia e alterando i

segnali della fame e della sazietà Alle persone obese non piace dimagrire troppo

16. Un miglioramento importante delle condizioni di salute si ottiene giungendo a: Un peso ragionevole , definito attraverso un calcolo matematico Un peso che corrisponde ad una perdita di peso del 7- 10% nelle persone soprappeso o obese Un peso che corrisponde ad una perdita di peso del 20 % nelle persone soprappeso o obese

17. Nella preparazione degli alimenti sono da limitare in particolare: Grassi di origine animale Grassi di origine vegetale Olio di oliva

18. Ho uno stile di vita sano se: tutti i giorni lavoro almeno 8 ore faccio un lavoro pesante inserisco del movimento nell’attività fisica di routine (es. parcheggio la macchina a 10 minuti

di strada dal posto di lavoro )

19. Per ridurre gli stimoli della fame quando vado a fare la spesa: Faccio scorte per almeno un mese Penso solamente ai bisogni dei miei familiari decido prima cosa compererò portandomi il denaro necessario

20. Per valutare il rischio cardiovascolare legato all’obesità è più utile misurare:

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Peso ed altezza La semplice circonferenza addominale (giro-vita) La circonferenza della coscia

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Questionario breve per Esercizio Fisico Per Esercizio Fisico si intende qualunque attività fisica pianificata (es. camminata a passo veloce,

aerobica, jogging, bicicletta, nuoto), svolta regolarmente al solo scopo di aumentare la propria fitness cardiorespiratoria.

Per essere veramente efficace dovrebbe essere svolta 3-5 volte a settimana, per 20-60 min. per sessione. L’esercizio fisico non deve necessariamente divenire eccessivamente faticoso o doloroso per essere efficace, ma deve aumentare la frequenza cardiaca e respiratoria e causare sudorazione.

Domanda: Svolgi regolarmente Esercizio Fisico, secondo la definizione data sopra? 1. SI, da oltre 6 mesi 2. SI, da meno di 6 mesi 3. NO, ma penso di cominciare nei prossimi 30 giorni 4. NO, ma penso di cominciare nei prossimi 6 mesi 5. NO, e non penso proprio di farlo nei prossimi 6 mesi Risposta 1 = Mantenimento; 2 = Azione; 3 = Preparazione; 4 = Contemplazione; 5 =

Precontemplazione

Questionario breve per Problemi di Peso D1. Nell’ultimo mese hai cercato di perdere peso? SI/NO D2. Nell’ultimo mese ti sei sforzato di non aumentare di peso? SI/NO D3. Stai pensando seriamente di impegnarti per perdere peso nei prossimi 6 mesi? SI/NO D4. Hai mantenuto il peso desiderato per oltre 6 mesi? SI/NO Punteggio: NO a D1, D2, D3 = Precontemplazione NO a D1, D2; SI a D3 = Contemplazione SI a D1 o D2; NO a D4 = Azione SI a D1 o D2; SI a D4 = Mantenimento

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Allegato 3

Percorso Motivazionale di gruppo

I incontro: Medico di Medicina Generale e Dietista • Illustrazione del progetto: motivazione, obiettivi, articolazione • Cenni sulla sindrome metabolica • Circonferenza vita e BMI • Bilancio energetico • Dagli alimenti ai nutrienti • Linee Guida per una sana alimentazione • La piramide degli alimenti

II incontro: Dietista (+ MMG)

• Diario alimentare • Le porzioni • Apporto calorico degli alimenti • Suggerimenti per gli acquisti • Leggere le etichette

III incontro: Medico dello Sport / Chinesiologo/Fisioterapista (+ MMG) • Importanza dell’esercizio fisico • L’esercizio fisico nella routine quotidiana • Dispendio energetico a riposo e da attività fisica • Il diario dell’attività fisica • Un programma di attività fisica moderata

IV incontro: Psicologo (+ MMG) • Abitudini alimentari personali ed emozioni • Conflitti legati al cibo: possibili soluzioni • Motivazione al cambiamento

V incontro: Medico di Medicina Generale e Dietista • Valutazione del Diario alimentare • Suggerimenti per una preparazione e cottura “sana” • Accordo per il cambiamento • Indicazioni per il follow-up

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All.4

Risorse ed ipotesi organizzative PERCORSI PROPOSTI NEL 2006 Tenendo conto del territorio aziendale per il 2006 si ipotizza l’attivazione di 6 percorsi nel 2006: 1 per ciascun distretto. Figure professionali individuate MMG, dietista, psicologo, medico dello sport/chinesiologo/fisioterapisti Impegno dei MMG: In ogni incontro è opportuna la presenza del MMG Ipotizzando che ogni medico recluti mediamente 4-5 assistiti e che i partecipanti a ciascun gruppo siamo al massimo 25, i MMG di riferimento risulterebbero essere 5-6 per ogni modulo Si propone una sperimentazione diffusa nell’azienda con l’attivazione di almeno un Corso in ogni Distretto a partire da quello di Casalecchio che si propone di testare il materiale didattico, gli strumenti per la raccolta dati. Il percorso di 5 incontri di due ore ciascuno per ciascun modulo prevede un totale di 20 ore/operatore così articolate

• 10 MMG • 6 dietista • 2 psicologo • 2 medico dello sport / chinesiologo/fisioterapista

Si dovranno inoltre prevedere i tempi di percorrenza e i tempi da dedicare all’attività di programmazione e di coordinamento tra i docenti ed il supporto scientifico del prof. Marchesini e degli specialisti interni all’Azienda . Inoltre occorre prevedere i tempi di raccolta e le risorse per l’elaborazione dei questionari conoscitivi in ingresso ed in uscita (stimati circa 150) più 300 schede di valutazione comportamentale e di processo; sono inoltre da prevedere i costi per gli strumenti di comunicazione a sostegno del progetto. Indispensabile per rispettare i tempi del progetto:

• L’individuazione rapida dei docenti e degli specialisti coinvolti* per consentire la condivisione dei contenuti, la stesura delle schede di lavoro e la programmazione all’interno dei Piani di Lavoro 2006 nei servizi di appartenenza.

• L’individuazione delle sedi e degli orari dei percorsi • La collaborazione dell’ufficio stampa per la realizzazione delle schede di lavoro, dei

questionari e del materiale documentale. Le strutture coinvolte sono le seguenti: Dipartimento di Sanità Pubblica (capo progetto) referente d.ssa Emilia Guberti

• U.O Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione • U.O C. di medicina dello Sport • Area Epidemiologia e promozione della salute

Dipartimento di cure primarie o U.O Zona S.Stefano Savena – dott.ssa Lucia La Rovere o U.O Porretta – dott.ssa Giovanna Zannini o U.O. Pianura Est – dott.ssa Donatella Benfenati

Dipartimento Medico • U.O di Medicina Interna Ospedale di Budrio - dott. Andrea Cuppini

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• U.O. Medicina Riabilitativa - Ospedale di Budrio • U.O di Medicina Interna Ospedale di Bentivoglio – dott. Giovanni Sorrenti • U.O Medicina Ospedale di S.Giovanni in Persiceto – dott. ssa Marisa Martelli • U.O Medicina Ospedale di Bazzano – dott. Roberto Nardi • U.O Medicina Ospedale di Loiano – dott. Domenico Panuccio • U.O Medicina Ospedale di Porretta - dott. Brunetti • U.O di Endocrinologia Ospedale Maggiore- Bellaria dott. Chiarini

Dipartimento Igienico organizzativo • U.O di Dietologia e Nutrizione clinica – dott. Carlo Lesi

Azienda Ospedaliero Universitaria S.Orsola - Malpighi U.O Malattie del Metabolismo - Università degli Studi di Bologna – dott. Giulio Marchesini (Gruppo di lavoro: Augusta Albertini, Patrizia Beltrami, Lucia Cecchini, Donatella Benfenati, Manuela Colonna, Elena Dalle Donne, Andrea Garulli, Simonetta De Giorgi, Emilia Guberti, Lucia La Rovere, Carlo Lesi, Mercury Longhi, Giulio Marchesini, Gioacchino Pagliaro, Vanes Pezzoli, Giuseppe Poletti, Luigi Quadri, Chiara Rizzoli, Raffaella Stiassi, Giovanni Sorrenti, Clara Squarcia, Claudio Tacconi, Giovanna Zannini, Donato Zocchi)

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Progetto integrato per la prevenzione del rischio cardio-vascolare

Scheda ACCESSO ( a cura MMG)

INFORMAZIONI GENERALI codice fiscale del pz Sesso: M F Età………. Premesso che la Presenza di fattori di rischio cardiovascolare (secondo la IDF 2005 per Sindrome Metabolica) è definita come segue Obesità Centrale (definita per gli uomini europei da una circonferenza vita > 94 cm. e per le donne europee > 80 cm., con valori specifici per altri gruppi etnici) Più almeno due dei seguenti quattro fattori: • Trigliceridemia > 150 mg/dl (1,7 mmol/L), oppure paziente in terapia specifica per questa

dislipidemia; • HDL colesterolo < 40 mg/dl (1,03 mmol/L) nei maschi e < 50 mg/dl (1,29 mmol/L) nelle

femmine, oppure paziente in trattamento specifico per questa dislipidemia; • Ipertensione arteriosa > 130/85 mm Hg, o paziente in trattamento per ipertensione diagnosticata

precedentemente; • Glicemia > 100 mg/dl (5,6 mmol/L), oppure precedente diagnosi di diabete di tipo 2. L’inclusione nel progetto che ha valenza eminentemente preventiva avviene a partire da obesità centrale + almeno un fattore di rischio Si riportano di seguito i dati rilevati al momento dell’accesso: valore Indice di massa corporea > 30 no sì Circonferenza addominale > 94 cm (se uomo) o > 80 cm (se donna) no sì Ipertensione arteriosa no sì Glicemia > 100 mg/dl (5,6 mmol/L) no sì Diabete tipo 2 ------- no sì Colesterolo totale > 200 mg/dl no sì Trigliceridi > 150 mg/dl no sì Colesterolo HDL < 40 no sì Presenza di malattia coronarica ------- no sì Fumo ------- no sì Sedentarietà ------- no sì Età (≥ 45 anni nei maschi e ≥55 anni per le femmine) ------- no sì Familiarità per Diabete ------- no sì Familiarità per Infarto ------- no sì Data

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Il questionario viene redatto e compilato su cartaceo con modalità speciali che ne consentono la lettura per la successiva elaborazione mediante scanner.

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Informativa sul trattamento dei dati personali

Ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 30/6/03 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali i dati conferiti col presente questionario ed in particolare i dati personali e sanitari forniti verranno raccolti presso Az. USL di Bologna e trattati a fini di prevenzione, ricerca scientifica e statistica. I dati conferiti saranno trattati con strumenti idonei a garantirne la sicurezza per evitare rischi di perdita, distruzione o accesso non autorizzato. Titolare del trattamento: Responsabile del trattamento:

Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati personali (art.76 ed 81 D.Lgs. 30/6/03 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali)

Il/la sottoscritto/a………………………………………nato/a a ……….……….il…………… Residente a ……………………….…………………………….. Provincia ( ) Via/p.zza…………………………………………………………………n….. Tel………. Autorizza / Non autorizza Az. USL al trattamento dei dati contenuti nel presente questionario che verranno elaborati in modo anonimo ed unicamente a fini di ricerca e statistiche. Firma leggibile

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Progetto integrato per la prevenzione del rischio cardio-vascolare

Scheda Follow up

(a cura MMG) INFORMAZIONI GENERALI codice fiscale del pz Sesso: M F Età………. Si riportano di seguito i dati rilevati al momento del follow up: valore Indice di massa corporea > 30 no sì Circonferenza addominale > 94 cm (se uomo) o > 80 cm (se donna) no sì Ipertensione arteriosa no sì Glicemia > 100 mg/dl (5,6 mmol/L) no sì Diabete tipo 2 ------- no sì Colesterolo totale > 200 mg/dl no sì Trigliceridi > 150 mg/dl no sì Colesterolo HDL < 40 no sì Presenza di malattia coronarica ------- no sì Fumo ------- no sì Sedentarietà ------- no sì Età (≥ 45 anni nei maschi e ≥55 anni per le femmine) ------- no sì Familiarità per Diabete ------- no sì Familiarità per Infarto ------- no sì Data Il questionario viene redatto e compilato su cartaceo con modalità speciali che ne consentono la lettura per la successiva elaborazione mediante scanner.

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Informativa sul trattamento dei dati personali

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/6/03 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali i dati conferiti col presente questionario ed in particolare i dati personali e sanitari forniti verranno raccolti presso Az. USL di Bologna e trattati a fini di prevenzione, ricerca scientifica e statistica. I dati conferiti saranno trattati con strumenti idonei a garantirne la sicurezza per evitare rischi di perdita, distruzione o accesso non autorizzato. Titolare del trattamento : Responsabile del trattamento :

Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati personali (art.76 ed 81 D.Lgs. 30/6/03 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali)

Il/la sottoscritto/a………………………………………nato/a a ……….……….il…………… Residente a ……………………….…………………………….. Provincia ( ) Via/p.zza…………………………………………………………………n….. Tel………. Autorizza / Non autorizza Az. USL al trattamento dei dati contenuti nel presente questionario che verranno elaborati in modo anonimo ed unicamente a fini di ricerca e statistiche. Firma leggibile

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