Progettare e pianifiare l’ assistenza infermieristica ... · Lavoro in equipe: non solo lavoro infermieristico ma i rapporti ... Il FASAS si articola in diverse sezioni atte a rendere

Progettare e pianificare l’assistenzainfermieristica nelle strutture territoriali e

residenziali

Stefano MantovaniCoordinatore Socio Sanitario Servizi Residenziali e Territoriali Azienda Speciale Consortile Servizi alla

Persona – MagentaCoordinatore Scientifico Nazionale Sezione di Nursing S.I.G.G.

Alcune riflessioni

Dal 2002 al 2016 la Regione Lombardia ha licenziato oltre 50 delibere regionali inerenti l’autorizzazione, l’accreditamento e la remunerazione delle prestazioni socio sanitarie assistenziali relativamente alle unità di offerta della Residenza Sanitaria Assistenziale e dell’Assistenza Domiciliare Integrata (le due più importanti UdO residenziali e territoriali);

In RSA il rapporto infermiere – ospite/paziente/utente varia da 1:20 -1:40 fino a casi estremi di 1:70/1:100

Lavoro in equipe: non solo lavoro infermieristico ma i rapporti assistenziali sui minutaggi parlano da soli a fronte di un minutaggio medio di 1.200 minuti sett/ospite di cui solo 210 minuti sett/ospite infermieristici (pari al 17,5%).

SVILUPPARE UN MODELLO

UN MODELLO DI ASSISTENZA SOCIO SANITARIA ASSISTENZIALE E’ SVILUPPATO SU DIVERSI ELEMENTI:

o FILOSOFIA BASATA SU VALORI E SU CONVINZIONI

o QUADRO DI RIFERIMENTO NORMATIVO

o BAGAGLIO DI CONOSCENZE COMPOSTO DA DATI,OSSERVAZIONI,ANALISI

o PROCEDURE, OVVERO COME FACCIAMO CIO’ CHE FACCIAMO, STRATEGIE E ATTIVITA’

o OBIETTIVI E RISULTATI PREVISTI

SERVIZI RESIDENZIALI

Evoluzione quadro normativo regionale Regione Lombardia1

Dgr 7435/2001

Allegato a

Punto 3.2

Stesura di un piano di assistenza individuale(PAI) corrispondente ai bisogni, problemi e propensioni degli ospiti

Esistenza di un piano terapeutico, assistenziale e riabilitativo per ogni ospite, comprensivo del piano delle attivita’ animative e occupazionali

Ogni 12 mesi

Evoluzione quadro normativo regionale Regione Lombardia2

DGR 3540/2012Allegato B 2.2.1. Progetto individualizzato Tutte le unità d’offerta devono essere in possesso di un documento di descrizione della procedura di presa in carico dell’assistito, di elaborazione del Piano assistenziale (comunque denominato: Piano assistenziale individualizzato – PAI- Piano educativo individualizzato – PEI - , Piano di riabilitazione individualizzato – PRI - etc……..) e di avvio dell’assistenza che declini fasi, tempi e operatori coinvolti.

DGR 3540/20122.2.2. Fascicolo socio assistenziale e sanitario Tutte le unità di offerta devono adottare un fascicolo socio assistenziale e sanitario per la tenuta e l’aggiornamento delle informazioni sulla persona assistita, completo di consenso informato dell’assistito/ tutore/curatore o amministratore di sostegno. Il FaSaS è composto almeno da: 1. sezioni anamnestiche; 2. strumenti validati in uso per le valutazioni (scale di valutazione) e relativa classificazione ove prevista; 3. valutazioni dei diversi professionisti (esame obiettivo, scheda infermieristica, riabilitativa, sociale, psicologica, educativo-animativa); 4. progetto individuale (PAI, PEI, PRI, pri, etc.); 5. diario degli eventi ed interventi; 6. documentazione/modulistica riferita ad aspetti assistenziali.

Evoluzione quadro normativo regionale Regione Lombardia 3

DGR 3540/2012Il FaSAS deve essere costantemente aggiornato e debitamente compilato. Il fascicolo Socio Assistenziale e Sanitario contiene il diario socio-sanitario nel quale sono documentati gli eventi riguardanti l’evoluzione del percorso dell’utente all’interno dell’unità d’offerta, sono registrati i trattamenti diagnostici, terapeutici, farmacologici, assistenziali, riabilitativi, educativi, animativi effettuati. Variazioni delle condizioni di salute dell’utente e le eventuali modifiche, motivate, al piano di cura devono essere segnalate tempestivamente. Ogni registrazione in diario deve essere corredata di data, ora e firma (anche sigla, se esiste siglatario aziendale) dell’estensore. Il redattore della nota deve essere sempre identificabile. Particolare attenzione deve essere posta con riguardo alla tracciabilità puntuale dei farmaci somministrati agli utenti.


DGR 2569/2014 allegato 1 Documentazione sociosanitaria Il fascicolo socio assistenziale e sanitario (FASAS) è l’insieme

unitario della documentazione sociosanitaria relativa all’assistito. Il FASAS si articola in diverse sezioni atte a rendere evidenza del Esercizio e accreditamento

delle unità d’offerta sociosanitarie in Regione Lombardia progetto di presa in carico dell’utente, degli interventi pianificati ed attuati, nel rispetto

della situazione individuale e relazionale dell’utente, assicurati dall’unità d’offerta.

DGR 2569/2014 allegato 1Il FASAS è comprensivo delle seguenti sezioni: sezioni anamnestiche compilate dai singoli professionisti coinvolti nel percorso assistenziale; sezione relativa all’analisi e alla valutazione della situazione del singolo utente e, dove necessario e opportuno, del suo contesto familiare. Tale sezione, costantemente aggiornata, comprende la documentazione riferita ad aspetti sanitari, assistenziali e psicosociali che attestino le valutazioni cliniche, relazionali e delle abilità funzionali dell’utente.


DGR 2569/2014 allegato 1In particolare, dovrà contenere:- l’indicazione degli strumenti validati in uso per le valutazioni (scale di valutazione); - le valutazioni dei diversi professionisti in funzione del bisogno rilevato, coinvolgendo tutte o alcune delle seguenti aree: medica, psicologica, sociale, infermieristica, riabilitativa, educativo-animativa, dell’assistenza tutelare;

DGR 2569/2014 allegato 1 sezione relativa al percorso dell’utente nell’unità d’offerta, per dare evidenza della progettazione, della pianificazione e dell’attuazione degli interventi, dei protocolli assistenziali e delle procedure adottati nelle diverse aree interessate e sopra individuate. Costituiscono parte indispensabile di tale sezione: il progetto individuale (PI) relativo all’assistito, che nella riabilitazione assume il nome di progetto riabilitativo individuale (PRI); la pianificazione degli interventi con il piano assistenziale individuale (PAI) o piano educativo individuale (PEI) o programma riabilitativo individuale (pri); il diario; i fogli unici di terapia farmacologica qualora necessaria;


DGR 2569/2014 allegato 1 sezione della modulistica relativa alla tutela della privacy; al consenso

informato per gli specifici atti sanitari proposti; alla tutela giuridica della persona, se attivata.

Ne costituiscono quindi elementi essenziali: la sintesi dei bisogni come esito della valutazione multidimensionale; l’individuazione dell’area di intervento; la descrizione degli obiettivi della presa in carico; l’individuazione di indicatori misurabili relativi agli obiettivi; la definizione dei tempi di verifica per i singoli obiettivi.Fornisce inoltre evidenza dell’avvenuta informazione e condivisione con l’assistito o l’avente titolo, con il familiare o il caregiver.

Evoluzione quadro normativo regionale7

DGR 2569/2014 allegato 1La pianificazione prevede: la descrizione degli obiettivi individuati per le diverse aree di intervento; la definizione degli interventi e delle modalità di attuazione (come? con quale

intensità? dove? per quanto tempo?); l’individuazione dell’équipe o degli operatori coinvolti; la declinazione delle attività di monitoraggio degli obiettivi e dei tempi previsti; l’evidenza della eventuale sospensione o interruzione degli interventi e le relative

motivazioni; la verifica del raggiungimento degli obiettivi individuati. Una prima pianificazione degli interventi, anche se provvisoria e recante almeno una

registrazione della fase di accoglienza nell’unità d’offerta, deve essere adottata in tempi brevi.


DGR 2569/2014 allegato 1E’ però rilevante che, qualora esistano più sezioni del diario redatte da diverse figure professionali, queste siano tutte collocate nel FASAS e costituiscano parti integranti e sostanziali di un unico diario personale.Il diario riporta: tutti gli eventi riguardanti l’evoluzione della presa in carico, con particolare riferimento alle

variazioni delle condizioni dell’utente; le prescrizioni mediche di carattere diagnostico e terapeutico; gli interventi preventivi, terapeutici, farmacologici, assistenziali, riabilitativi, educativi,

animativi, psicologici effettuati in relazione alla pianificazione degli interventi (di cui al PAI).

Evoluzione quadro normativo regionale9

DGR 2569/2014 allegato 1Nella rsa, per le prestazioni routinarie di ASA e OSS di assistenza nelle principali attività della vita quotidiana (alzarsi, lavarsi, vestirsi, alimentarsi, evacuare), deve essere data evidenza unicamente delle prestazioni non effettuate o la cui esecuzione è risultata difforme, sia in termini di tipologia che di modalità di erogazione, da quanto previsto nella pianificazione degli interventi. Per quanto riguarda le attività educative e animative di gruppo, se previste nelle singole progettazioni individuali, deve essere data unicamente evidenza della mancata frequenza da parte dell’utente rispetto alla pianificazione degli interventi, ovvero di particolari comportamenti o reazioni durante la realizzazione di tali attività.La partecipazione ad attività educative e animative di gruppo deve essere però documentabile secondo le modalità organizzative individuate dall’unità d’offerta;le motivazioni a supporto di eventuali prestazioni previste ma non erogate, o erogate in modalità differenti rispetto a quanto pianificato e le eventuali modifiche motivate al piano assistenziale.


DGR 2569/2014 allegato 1

Ogni registrazione nel diario deve essere corredata di data, ora e firma dell’estensore (o sigla, se esiste un registro aziendale delle sigle). Il redattore deve essere sempre identificabile. Per quanto riguarda specificamente l’ADI, ogni registrazione deve essere controfirmata anche dall’utente o dal caregiver.

APPROPRIATEZZA DGR1765/14 e DGR 1765/16 Regione Lombardia 11

Le norme regionali prevedono che i controlli di appropriatezza effettuati dalle asl sulle unità d’offerta sociosanitarie debbano essere volti a verificare:1. la corretta classificazione della fragilità degli utenti, nel rispetto alle indicazioni regionali e/o

l'appropriatezza delle prestazioni erogate; 2. la congruenza fra quanto rintracciato nel FASAS e quanto rendicontato mediante i flussi oggetto di

debito informativo regionale contenenti le informazioni clinico - funzionali - assistenziali utili all’espletamento delle verifiche;

3. la coerenza tra i bisogni emersi dalla valutazione multidimensionale con quanto la Legge Regionale n. 3/2008 e s.m.i., DGR n. 1185/2013 Allegato ha definito dal Progetto Individuale e dalla Pianificazione degli interventi;

4. l’evidenza nel Diario dell’effettiva erogazione delle prestazioni pianificate da parte delle figure professionali appropriate.

La presente DGR definisce un set minimo di indicatori “generali” e “specifici” finalizzati a favorire nell’ambito del sistema sociosanitario lombardo l’uniformità metodologica per l’attuazione del processo assistenziale e del relativo sistema di controllo.

APPROPRIATEZZA DGR1765/14 e DGR 1765/162

Il processo assistenziale e l’appropriatezza degli interventi Il processo assistenziale, nell’ambito del sistema sociosanitario, può essere inteso come l’insieme delle seguenti fasi/attività : 1. Valutazione/rivalutazione multidimensionale dell’utente; 2. Definizione di una Progettazione; 3. Pianificazione degli interventi sulla base degli obiettivi

previsti; 4. Attuazione, monitoraggio e verifica degli esiti.

Approccio metodologico per la costruzione degli indicatori di appropriatezza assistenziale: “generali” e “specifici” L’approccio metodologico seguito per la costruzione degli indicatori di appropriatezza assistenziale è stato il seguente: 1. definizione delle principali fasi/attività che

caratterizzano il processo assistenziale nell’ambito del sistema sociosanitario;

2. individuazione delle aree più significative o “aree di appropriatezza specifica” per ciascuna tipologia di struttura/utenza;

3. identificazione, nell'ambito delle “aree di appropriatezza specifica”, degli indicatori di ciascuna unità d’offerta che consentono di valutare l’appropriatezza di una o più fasi del processo assistenziale.

Principali incongruenze rilevabili assenza di FASAS; assenza di Progetto Individuale (nel caso della riabilitazione PRI); assenza della Pianificazione degli interventi (PAI, PEI, pri, etc.); assenza del Diario; presenza della prestazione nei flussi di rendicontazione/debito

informativo, ma assenza della stessa nella documentazione a riscontro (es: prestazioni in flusso di rendicontazione in misura eccedente quanto registrato in FASAS);

prestazione erogata in assenza delle dovute prescrizioni mediche non tracciabilità dell’effettiva e appropriata applicazione dei protocolli

assistenziali.

Fasas secondo la dgr 1765/2014

Il Fascicolo Socio Assistenziale e Sanitario è l’insieme unitario della documentazione sociosanitaria relativa all’assistito.

Il FASAS si articola in diverse sezioni atte a rendere evidenza del progetto di presa in carico dell’utente, degli interventi pianificati ed attuati, nel rispetto della situazione individuale e relazionale dell’utente, assicurati dall’unità d’offerta.

Il FASAS è comprensivo:- delle sezioni anamnestiche riferite ai singoli professionisti coinvolti nel percorso assistenziale;- della sezione relativa all’analisi/valutazione della situazione del singolo utente e, ove necessario e

opportuno, del suo contesto famigliare.Tale sezione comprende la documentazione riferita ad aspetti sanitari e/o assistenziali e/o psico-sociali che attesti le valutazioni cliniche, relazionali, delle abilità funzionali dell’utente, etc. Talesezione deve essere debitamente aggiornata con gli esiti delle eventuali rivalutazioni che dovesserorendersi necessarie nel periodo di presa in carico dell’utente. In particolare, dovrà contenere: ol’indicazione degli strumenti validati in uso per le valutazioni (scale di valutazione); o le valutazioni deidiversi professionisti in funzione del bisogno rilevato e può coinvolgere a seconda della situazionetutte o alcune delle seguenti aree tematiche: area medica; area psicologica; area sociale; area infermieristica; area riabilitativa; area educativo-animativa; area dell’assistenza tutelare;

Tale sezione deve dare evidenza della Progettazione, della Pianificazione e attuazione degli interventi, dei protocolli assistenziali e/o delle procedure adottati nelle diverse aree interessate, come sopra individuate.

Costituiscono parte indispensabile di tale sezione la presenza:

del Progetto Individuale (P.I.) relativo all’assistito;

della Pianificazione degli interventi – PAI (Piano assistenziale individuale);

il Diario che può assumere diverse denominazioni in funzione delle figure professionali coinvolte nella Progettazione e nella Pianificazione (a titolo esemplificativo: diario clinico- assistenziale, diario infermieristico, diario educativo animativo, etc.).

LAVORARE IN EQUIPE

INFERMIEREEDUCATORE

ASA/OSS

MEDICO

OSPITE

SPECIALISTAFISIOTERA

PISTA

FAMIGLIA

AdSPSICOLOGO

TERAPISTA

OCCUPAZIONALE

COMPOSIZIONE DEL FASAS1

INTESTAZIONE ANAGRAFICA E AREA MEDICASOSIaDIARIO EVENTI E INTERVENTI (DIARIO MULTIDISCIPLINARE)Pi – PAI E SCALE DI VALUTAZIONEDOCUMENTAZIONE CLINICA E ECGESAMI EMATOCHIMICIAREA INFERMIERISTICAAREA RIABILITATIVAAREA ASSISTENZIALE/TUTELAREAREA SOCIO EDUCATIVA

AREA PSICOLOGICACONSENSISEGNALAZIONE CADUTEINVIO IN PSCOPIA DOCUMENTI PERSONALIDOMANDA DI AMMISSIONEISTANZE DI ACCESSO AGLI ATTIARCHIVIO FOGLI TERAPIA ARCHIVIO DOCUMENTAZIONE CLINICASCHEDA DIMISSIONE


AREA MEDICACARTELLA CLINICASOSIADOCUMENTAZIONE CLINICA E ECGESAMI EMATOCHIMICIFOGLI DI TERAPIA

DIARIO EVENTI E INTERVENTIPI – PAI E SCALE DI VALUTAZIONE

PI PAI VAS/NOPPAIN/PAINADBARTHEL Tinetti/morse/conleyBRADEN/NORTON Green scaleMMSE/CDR/NPI/GDSPESO/bmi/MUST


Area infermieristica

Anamnesi infermieristica

Protocollo medicazioni

Schede monitoraggio pv

Scheda monitoraggio diuresi

Scheda profili glicemici al dito

Area tutelare/assistenziale

Copia del progetto individuale

Scheda valutazione sonno

Scheda idratazione

Scheda alimentare

Orologio vescicale

Scheda agitazione

Monitoraggio pratiche alternative sptf


Area riabilitativa

Anamnesi funzionale

Progetto riabilitativo

Presenze e attivita’ riabilitative mensili

Area psicologica

Anamnesi e valutazione psicologica

Diario degli aggiornamenti

Area socio educativa

Scheda psico socio educativa

Progetto educativo individualizzato

Foglio osservazioni aggiornamenti

Presenze e attivita’ educative mensili


ConsensiConsenso sptfConsenso alla trasfusioneConsenso al posizionamento catetere vescicale a permanenzaConsenso al sngConsenso al vaccino anti influenzaleConsenso all’uso di farmaci antipsicoticiCertificato di incapacita’naturale

Segnalazione caduteInvio in ps

Copia documenti personaliCarta di identita’Tessera sissTesserino invalidita’Nomina amministratore di sostegno(ads)Informativa adsRicevuta di consegna informativa ads


Domanda di ammissione

Istanza di accesso agli atti

Archivio fogli di terapia

Archivio documentazione clinica

Scheda di dimissione

Check list archiviazione fasas

ANAMNESI

MEDICA

Diagnosi

Anamnesi familiare

Anamnesi farmacologica

Anamnesi fisiologica

Esame obiettivo generale

Anamnesi patologica prossima e remota

Data e firma compilatore

INFERMIERISTICA-TUTELARE

Anamnesi infermieristica attraverso l’analisi dei bisogni

Raccolta abitudini

Anamnesi psicologica

Anamnesi socio educativa

Anamnesi riabilitativa

Anamnesi funzionale

Postura movimenti involontari

Andatura esame obiettivo

SCALE DI VALUTAZIONI

Alimentazione: PESO/BMI/MUST/MNA

Dolore: VAS/NOPPAIN/PAINAD

Dipendenza: BARTHEL movimento: Tinetti/morse/conley

Ulcere da pressione:BRADEN/NORTON

Stress care giver: green scale, RSS

Cognitivita’ : MMSE/CDR/NPI/GDS

Il Progetto individualizzato fa riferimento alla condizione della persona anziana, raggiunta da una qualche forma di non autosufficienza e di non autonomia. Pensare ad un progetto di assistenza e di cura individualizzato significa interrogare le dimensioni della persona, assunta nella sua globalita’.

PROGETTO INDIVIDUALIZZATO

Il progetto individuale (PI), sulla base della valutazione dei bisogni emersi, definisce le aree di intervento ed esplicita, in ogni area individuata, gli obiettivi perseguibili.Ne costituiscono quindi elementi essenziali: • la sintesi dei bisogni come esito della valutazione multidimensionale;• l’individuazione dell’area di intervento; • la descrizione degli obiettivi della presa in carico;• l’individuazione di indicatori misurabili relativi agli obiettivi; • la definizione dei tempi di verifica per i singoli obiettivi.

CONSENSI E PRESCRIZIONI

Consenso Strumenti di Protezione e Tutela Fisica

Consenso alla trasfusione

Consenso al posizionamento catetere vescicale a permanenza

Consenso al sng

Consenso al vaccino anti influenzale

Consenso all’uso di farmaci antipsicotici

Certificato di incapacita’ naturale

FOGLIO TERAPIA

Tracciabilita’: firma somministrazione

Rintracciabilita’: fotografia ospite

Cartella clinica1

I requisiti a cui deve conformarsi il contenuto

dei documenti della cartella clinica sono:

• tracciabilità;

• chiarezza;

• accuratezza e appropriatezza;

• veridicità;

• attualità;

• pertinenza;

• completezza.

Per ogni annotazione effettuata in cartella clinica è possibile identificarne l’autore e la data.

La chiarezza riguarda sia la grafia sia l’esposizione.

L’esposizione non deve dare adito a interpretazioni difformi.

Per un documento che deve dar conto di quanto avvenuto nel corso di un ricovero, è particolarmente importante registrare il percorso di accertamento seguito, a partire dall’ipotesi diagnostica ed enunciare

diligentemente i vari passaggi dell’iter clinico-assistenziale.

Dati riguardanti elementi oggettivi (segni clinici, indici biologici, attività eseguite ecc.) devono essere riportati secondo verità.

Cartella clinica2

Gli eventi devono essere registrati contestualmente al loro verificarsi o nell’immediato seguito.

I dati riportati in documentazione sanitaria, nel rispetto di quanto stabilito all’art. 11 del DLgs 196/2003 – Codice della privacy – devono essere “pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successiva mente trattati”.

La cartella clinica è completa quando in essa risultano presenti tutti i documenti costitutivi suoi propri.

Ogni struttura di ricovero dovrebbe adottare procedure per controllare la completezza della cartella sia durante il ricovero sia al termine dello stesso; a tal fine può essere utile approntare un elenco di tutti i documenti che dovrebbero esservi presenti.

Errore materiale = errore riferito ad inesatta o incongrua rappresentazione della realtà, quando, per semplice svista, sorge contrasto tra l’effettivo pensiero e la sua formulazione letterale e quando si tratta di divario tra la reale e non equivoca volontà e la estrinsecazione di essa.

Errore valutativo = errore riferito a valutazione tecnico-professionale (es. giudizio diagnostico).

Le valutazioni iniziali medica e infermieristica sono completate entro le prime 24 ore dall’ingresso.

PARTI DEL PROGETTO INDIVIDUALE1

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

SCALE DI VALUTAZIONE E INDICATORI DI ESITO

PRATICHE ALTERNATIVE ALLA CONTENZIONE

STRUMENTI DI PROTEZIONE E TUTELA FISICA

PRESCRIZIONE CONTENZIONE FARMACOLOGICA

AUSILI

BISOGNI DI BASE E AZIONI

SINTESI DEI BISOGNI

AREE DI INTERVENTO

OBIETTIVI DELLA PRESA IN CARICO

INDICATORI DI VERIFICA

TEMPI DI VERIFICA

EQUIPE DI CURA

CONDIVISIONE PARENTE/OSPITE/

IL PAI DI INGRESSO O PROVVISORIO e il pai definitivo

Piano assistenziale individuale (PAI)

La pianificazione prevede: la descrizione degli obiettivi individuati per le diverse aree di intervento; la definizione degli interventi e delle modalità di attuazione (come? con

quale intensità? dove? per quanto tempo?); l’individuazione dell’équipe o degli operatori coinvolti; la declinazione delle attività di monitoraggio degli obiettivi e dei tempi

previsti; l’evidenza della eventuale sospensione o interruzione degli interventi e le

relative motivazioni; la verifica del raggiungimento degli obiettivi individuati.

PAIAREA DI

INTERVENTODESCRIZIONE

OBIETTIVI INDIVIDUATI

DEFINIZIONE INTERVENTI E MODALITA’ DI ATTUAZIONE

DECLINAZIONE ATTIVITA’ DI

MONITORAGGIODEGLI OBIETTIVI E

DEI TEMPI PREVISTI

OPERATORI COINVOLTI

VERIFICA RAGGIUNGIMENT

O DEGLI OBIETTIVI

INDIVIDUATI

MEDICA

INFERMIERISTICO TUTELARE

FISIOTERAPICA

PSICO SOCIO EDUCATIVA

SERVIZI TERRITORIALI

• La valutazione multidimensionale (VMD) s’inserisce in

un più ampio processo che ha l’obiettivo prioritario di

facilitare l’accesso del cittadino alle diverse unità

d’offerta sociali e/o sociosanitarie e di garantire risposte appropriate ai bisogni espressi.

• Il modello su cui si basa la valutazione multidimensionale

nei servizi territoriali è quello del case management che

prevede due Fasi di Valutazione

• (1°livello) detta valutazione Triage, che prevede un

primo contatto con il caregiver (ad es. la famiglia) che si

occupa di attivare la rete dei servizi sociosanitari per l’utente

Valutazione di 1° Livello

Valutazione Triage, che prevede un primo contatto con il caregiver (ad es. la famiglia) che si occupa di attivare la rete dei servizi sociosanitari per l’utente.

Essa ha l’obiettivo di differenziare i bisogni complessi di natura sociosanitaria (indirizzati alla valutazione di secondo livello) dai bisogni di natura mono – professionale o socio assistenziali erogati dai Servizi di Assistenza domiciliare(SAD) del Comune.

Scheda TRIAGE – Valutazione di I° Livello

Valutazione di 2° livello

La valutazione multidimensionale di secondo livello, cui accedono le persone che hanno avuto un esito positivo alla valutazione triage o quelle che hanno avuto una dimissione ospedaliera, esamina sia i bisogni sociosanitari (valutazione funzionale) sia i bisogni sociali (valutazione sociale). La valutazione di secondo livello si articola attraverso dei domini riconosciuti come essenziali per impatto e trasversalità, svincolati quindi dalla patologia causante e dall’età della persona valutata.

• Il sistema di valutazione sociale indaga la rete

assistenziale, misurando l’organizzazione degli interventi

da parte sia della rete familiare che non familiare e

l’adeguatezza della condizione abitativa e dell’ambiente di vita.

interRAI HC

L'interRAI Home Care (HC) è stato progettato per essere facile da

usare, affidabile, centrato sulla persona, capace di fornire informazioni

al valutatore e una guida alle cure completa per poter pianificare al

meglio i servizi. Il sistema è stato validato per essere utilizzato in una

molteplicità di Paesi.

interRAI HC si concentra sul funzionamento della persona e sulla

qualità della vita, valutando le esigenze, i punti di forza e le

preferenze della Persona stessa. Utilizzato nei vari momenti del

processo di cura, lo strumento è in grado di fornire la base informativa

per la valutazione dei risultati raggiunti come risposta della persona

alla cura o al servizio erogato.

L'interRAI HC può essere utilizzato sia in setting di cura prolungata

(home care) che in setting di post acuzie (ad esempio, dopo il ricovero in un ospedale).

http://www.interrai.org/section/view/?fnode=15

• LA SCHEDA interRAI Home Care

• • Sezione A‐Informazioni generali

• • Sezione B‐ Dati Personali all’ingresso

• • Sezione C‐ Stato cognitivo

• • Sezione D‐ Comunicazione/Sfera Uditiva e Visiva

• • Sezione E‐ Umore e Comportamento

• • Sezione F‐ Benessere psicosociale

• • Sezione G‐ Funzione fisica

• • Sezione H‐ Continenza negli ultimi 3 giorni

• • Sezione I‐ Diagnosi di malattia

• • Sezione J‐ Condizioni di salute

• • Sezione K‐ Stato Nutrizionale/cavo orale

• • Sezione L‐ Condizioni della cute

• • Sezione M‐ Farmaci

• • Sezione N‐ Trattamento e prevenzione

• • Sezione O‐ Responsabilità legale

• • Sezione P‐ Relazioni sociali e supporto informale

• • Sezione Q‐ Valutazione dell’ambiente

• • Sezione R‐Potenziale di dimissione e condizioni generali

• • Sezione S‐ Dimissione

• • Sezione T‐ Informazione sulla valutazione

InterRAI – Home Care• AREE PROBLEMATICHE

• Prevenzione

• Condizioni Cardio-Respiratorie

• Consumo Tabacco/Alcool

• Farmaci

• Rischio di istituzionalizzazione

• Promozione attività fisica

• Disidratazione

• Relazioni sociali

• Incontinenza urinaria

• ADL

• IADL

• Abuso dell’anziano

• Supporto informale

• Piaghe da decubito

• Dolore

• Comportamento

• Comunicazione

25 aree

problematiche.

Ossia il sistema

sintetizza le

risposte ai 350 item

in 25 problemi

evidenziandone la

presenza e la

gravità

•Cadute

•Umore

•Disturbi intestinali

•Nutrizione enterale

•Stato confusionale acuto

•Nutrizione

•Sicurezza ambiente

domestico

•Stato cognitivo

InterRAI – Home Care

Per ogni area problematica lo strumento offre il Protocollo di Valutazione Clinica, ossia una linea guida comportamentale che favorisce la «omogeneizzazione» dei comportamenti assistenziali

Ogni area problematica attiva dovrà essere utilizzata per la produzione di un PAI

Offre il Personal Health Profile, una sintesi delle principali scale per che può essere usata come sintesi della valutazione e riferimento per il PAI

Offre la classe RUG di appartenenza della persona come elemento predittivo del Carico Assistenziale Atteso.

MaPLe :

Profilo Voucher

….PERCHÉ STRUMENTI DI CASE‐MIX ?

Consentono di valutare l’effettivo carico

assistenziale degli utenti in ADI e degli ospiti

presenti nella struttura.

Permettono di differenziare le tariffe in

rapporto

all’effettivo carico assistenziale.

Consentono la verifica dei livelli assistenziali

effettivamente erogati.

Potenzialità dell’algoritmo MAPLe-AC

• Il MAPLe (Method for Assigning Priority Levels) è uno algoritmo

• derivato dal Minimum Data Set‐Home Care (in italiano VAORADI)

• e dal MDS‐Acute Care (VAOR‐AC).

• Consente un sistema di assegnazione della priorità di accesso

• ai servizi sanitari e sociosanitari per gli utenti anziani,

• dimostratosi efficace per il miglioramento della attività di

• programmazione/ pianificazione e della qualità dell’assistenza

• all’anziano non autosufficiente.

MAPLe

• L’algoritmo MAPLe stratifica il fabbisogno di assistenza dell’utente su 5 livelli (basso,

leggero, moderato, elevato e moltoelevato).

• • Nella classe con livello “basso” ci sono pazienti che non hanno importanti problemi

funzionali e cognitivi e difficilmente necessiteranno nel breve periodo di servizi di assistenza

continuativa.

• • Nella classe di bisogno “molto elevato” ci sono pazienti con problemi cognitivi, funzionali

e/o comportamentali importanti ed una maggiore probabilità di ricorrere all’assistenza

residenziale.

• • Nelle classi intermedie l’assistenza domiciliare rappresenta la

• risposta di servizi più appropriata.

Gli Strumenti

Il Piano Assistenziale Individualizzato

Il Piano Assistenziale Individualizzato Prestazionale

Bibliografia1

D.G.R. 14.12.2001, N. 7/7435 (BURL 2.1.2002, n. 1)

“Attuazione dell’art. 12, commi 3 e 4 della l.r. 11.7.1997, n. 31 ‘Requisiti per l’autorizzazione al funzionamento e per l’accreditamento delle Residenze Sanitario Assistenziali per Anziani (RSA)”’

Circ. R. 12.2.2002, N. 12 (BURL 4.3.2002, n. 10)

Circ. R. 10.7.2002, N. 33 (BURL 22.7.2002, n. 30)

D.G.R. 7.4.2003, N . 7/12618 (BURL 14.4.2003, n. 16)

“Definizione degli standard di personale per l’autorizzazione al funzionamento e l’accreditamento delle Residenze Sanitario Assistenziali per Anziani (RSA) e prima revisione del sistema di remunerazione regionale (in attuazione della d.g.r. n. 7435 del 14.12.2001)”

Circ. R. 16.4.2003, N. 15 (BURL 12.5.2003, n. 20)

Circ. R. 15.7.2003, N. 24 (BURL 28.7.2003, n. 31)

Circ. R. 22.10.2003, N. 31 (BURL 10.11.2003, n. 46)

DGR 20 marzo 2012 - n. IX/3154 – BURL n. 13 del 9.3.2012

“Disposizioni in merito ai termini per l’adeguamento strutturale delle residenze sanitario assistenziali per anziani e dei centri diurni integrati”

DGR 30 maggio 2012 – n. IX/3540 – BURL S.O n. 23 del 8 giugno 2012

“Determinazioni in materia di esercizio e accreditamento delle unità di offerta sociosanitaria e di razionalizzazione del relativo sistema di vigilanza e controllo”

DGR 21 febbraio 2013 n. IX/4879 – BURL S.O n. 9 del 21 febbraio 2013

“Definizione di metodologie e di indicatori per la programmazione socio sanitaria in adempimento di quanto previsto dalla d.g.r IX 4334 del 26 ottobre 2012”

Bibliografia2

DGR 16 aprile 2013 n. X/45 BURL S.O n. 16 del 18 aprile 2013

“Differimento applicativo della DGR n. IX/4879 del 21/02/2013 e disposizioni per assicurare continuità nell’erogazione delle prestazioni

DGR 7 marzo 2013 n. IX/4980 BURL S.O n. 11 del 13 marzo 2013

“Determinazione in ordine al controllo di appropriatezza nel sistema sociosanitario in attuazione dei criteri di revisione delle funzioni di vigilanza e controllo delle ASL di cui all’allegato C della dgr IX/3540 del 30 maggio 2012”

DGR 27 settembre 2013 n. X740 – BURL S.O n. 40 del 3 ottobre 2013

“Approvazione del programma operativo in materia di grave e gravissime disabilità di cui al fondo non autosufficienze anno 2013 e alla dgr 2 agosto 2013 n.590. Determinazioni conseguenti.”

DGR 14 maggio 2013 n. X/116

“Determinazione in ordine all’istituzione del fondo regionale a sostegno della famiglia e dei suoi componenti fragili: atto di indirizzo.”

DGR 25 ottobre 2013 n. X/856 – BURL S.O n.45 del 04.11.2013

“Interventi a sostegno della famiglia e dei suoi componenti fragili ai sensi della DGR 116/2013: Primo provvedimento attuativo.”

DGR 20 dicembre 2013 n. X/1185 – BURL S.O n. 1 del 02.01.2014

“Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2014”

DGR 8 maggio 2014 n. X/1765 – BURL S.O n.20 del 16.05.2014

“Il Sistema dei controlli In ambito Socio Sanitario: definizione degli indicatori di appropriatezza in attuazione della DGR X/1185 del 20 dicembre 2013”

DGR 31 ottobre 2014 n.X/2569

REVISIONE DEL SISTEMA DI ESERCIZIO E ACCREDITAMENTO DELLE UNITÀ D’OFFERTA SOCIOSANITARIE E LINEE OPERATIVE PER LE ATTIVITA’ DI VIGILANZA E CONTROLLO

Bibliografia3

Legge Regionale n. 23 – 11 agosto 2015 BURL supplemento del 14 agosto 2015

Evoluzione del Sistema Socio Sanitario Lombardo: modifiche al Titolo I e Titolo II della Legge Regionale 30 dicembre 2009, n.33 33 “Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità”

Legge Regionale n. 41 – 22 dicembre 2015

Ulteriori modifiche al Titolo I della legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità) e modifiche alla legge regionale 11 agosto 2015, n. 23 (Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e al Titolo II della legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 “Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità”

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Progettare e pianifiare l’ assistenza infermieristica ... · Lavoro in equipe: non solo lavoro infermieristico ma i rapporti ... Il FASAS si articola in diverse sezioni atte a rendere