Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Revisó: Dra. Micaela Martínez Balbuena R4MI Invitado: Dr. Juan

Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Revisó: Dra. Micaela Martínez Balbuena R4MI Invitado: Dr. Juan Manuel Isusi Alcazar R4

neuroimagen Presenta: Dra. Pamela Salcido R1MI

Ficha de identificación Nombre: L.G.S, Sexo: Femenino, Edad: 56

años

AHF Madre viva portadora de artritis reumatoide,

padre desconoce, tía materna viva, abuelo materno y abuela materna finados, todos portadores de hipertensión arterial sistémica, hermano vivo con insuficiencia renal crónica.

APNP

Actividad física: Sedentaria. Tabaquismo: Negado. Etilismo: social de manera ocasional sin llegar a la embriaguez. Tipo de sangre y RH: A positivo. Peso: 61kg Talla: 1.64 cm. Ocupación: Hogar.

Resto interrogados y negados.

APP

Alérgicos: al polvo y pelo de animales. Traumáticos: fractura clavícula derecha a los 8 años de edad. Médicos: Asma desde la infancia con exacerbaciones < de 2 veces por mes; ERGE diagnosticado desde mayo de 2006 en tratamiento. Medicamentos: Omeprazol 40 mg c/24hrs, cinitaprida 1 mg c/8hrs, salbutamol suspensión aerosol PRN.

Resto interrogados y negados

PA

Dos meses de evolución aproximadamente, inició con tos seca en accesos, sensación de disnea y malestar general leve.

Acude con facultativo quien indica tratamiento sintomático con mejoría parcial de los síntomas.

Posteriormente presenta broncoespasmo severo caracterizado por sibilancias espiratorias e inspiratorias, tos con expectoración blanquecina, elevación de la temperatura a 37.8°C y exacerbación de la disnea.

PA

Estuvo hospitalizada un mes donde fue tratada con esquema a base de levofloxacino, metilprednisolona, MNB con salbutamol/bromuro de ipatropio y budesonida por 1 semana.

Egresada con diagnóstico de IVAS + broncoespasmo secundario, continuando con medicación habitual.

Desde hace 10 días se agrega fiebre de hasta 38.5°C de tipo intermitente con predominio nocturno, pérdida de peso de 4 kg desde inicio de los síntomas hasta el momento, sensación de “entumecimiento” de mano derecha, así como lesiones maculopapulares en cara externa de brazo derecho y codo, pruriginoso, con persistencia de la disnea de moderados esfuerzos.

PA

Hace 48 hrs cuadro de broncoespasmo moderado, con sibilancias espiratorias, fiebre de 38.5°C, tos en accesos con expectoración amarillenta, y parestesias del cuarto y quinto dedo de mano derecha, además de notar edema importante de extremidades inferiores.

Se decide su ingreso para estudio y manejo. Actualmente con tratamiento a base de levofloxacino 750 mg c/24hrs, montelukast 10 mg c/24hrs, salbutamol/bromuro ipatropio 2 inhalaciones c/6hrs, fluticasona 1 disparo c/12hrs y esomeprazol 40mg c/24hrs.

EF:

Paciente con edad similar a la cronológica en regulares condiciones generales, febril, con datos de deshidratación moderada, sin facies u olor característicos. TA: 140/80 FC 90/min FR 28/min T: 38.5°C sO2 88% AA.

Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas y normorreflecticas, narinas

permeables; cavidad oral con mucosa regularmente hidratada, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY.

Cardiopulmonar

Tórax normolíneo, sin uso de músculos accesorios de la respiración; con disminución en los movimientos de amplexión y amplexación de manera bilateral, en la base del lado derecho con ruidos respiratorios disminuidos, aumento de las vibraciones vocales y matidez a la percusión; con estertores sub crepitantes difusos de predominio basal derecho, así como sibilancias espiratorias en ambos hemitórax. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. Choque de la punta en 5° espacio intercostal con LMC. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

Abdomino digestivo Abdomen plano, blando, depresible y no doloroso a la

palpación superficial o profunda. No se palpan masas o visceromegalias, ruidos peristálticos normoactivos en los 4 cuadrantes. No datos de irritación peritoneal. Reflejos abdominocutáneos sin alteraciones.

Extremidades Extremidades simétricas, eutróficas, sin alteraciones de

movilidad. Presencia de lesiones maculopapular en cara externa de brazo y codo derechos de 12 cm en su diámetro mayor, con huellas de rascado. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí, de buena intensidad. Homans y Ollow bilateral negativo, llenado capilar distal 2 seg.

Neurológico

Glasgow 15 puntos. Consciente, activa, reactiva, orientada en los 3 planos. Pares craneales sin alteraciones. Disminución de fuerza en 4º y 5º dedo de mano derecha, así como disminución de sensibilidad superficial local. Resto de extremidades 5/5 de tipo simétrico, REMS simétricos, 2/4. Respuesta plantar flexora bilateral. No meníngeos, no cerebelosos, no datos de HIC. Gnosias y praxias sin alteraciones. Marcha sin alteraciones.

Laboratorio:

11.04.2009

Hb: 16.4, Hto: 48.7, Plaquetas: 210000, Leucocitos: 16.5 Neutrófilos 70%, Linfocitos: 6%, Monocitos: 7%, Basofilos 2%, Eosinofilos 15%. Glu: 86, Bun: 20.7 Urea: 49.7, Cr: 1.5, PT : 7.7, Alb: 2.3, Na: 140, K: 3.01, Cl: 109, BT: 0.63 ,BI: 0.39, BD: 0.24, TGP: 17.1, TGO: 18.2.

EKG: RS/ FC 90/ AQRS +60°/ P 0.08/ PR 0.16/ QRS 0.08/ QT 0.44/ Transicional en V3, sin otros datos de importancia.

Gasometría venosa: pH 7.32 pO2 70 pCO2 50 HCO3 28 AG 12 Lac 0.9 EB -8

EGO:

Amarillo, turbio, pH 6.5, leucocitos 75/mcl, gravedad específica 1.013, glucosa, proteínas y cetonas negativas, Hb 0.06 mg/dl, urobilinógeno normal, nitritos negativos, leucocitos 30-35/campo, eritrocitos 5-10/ campo, bacterias abundantes

12.04.2009

Eosinofilos Totales: 3554

Química Sanguínea y ES: Bun: 20.1, Glu: 92, Cr: 1.5, Col 142, FA 72, DHL 165, TGO 23.2, TGP 22.9, BT 0.94, BI 0.50, BD 0.44, Alb 2.3, PT 6.2, A. úrico: 5.2, Cl 108, K 2.9, Na 139, VSG 64mm/h.

16.04.2009

Cultivo de secreción bronquial: negativoCoprológico seriado (3): negativo

Inmunoglobulinas séricas:

IgA: 312 (76-390 mg/dl) IgG: 1300 (650-1500 mg/dl) IgM:390 (40-345 mg/dl) IgE: 830 (0-380 mg/ dl)

EspirometríaFEV1 : 70% CVF/VEF1 : 68%

Reporte: Alteración ventilatoria de tipo obstructivo

leve a moderado

ANCA

Positivo:Patrón MPO – ANCA 60 UI/ml (<9 UI/ml)

Ecocardiograma

Sin alteraciones de la movilidad en ventrículo izquierdo, con FEVI de 65%, PSAP 28 mmHg, sin presencia de derrame pericárdico; No trombos intracavitarios. Función sistólica conservada.

Histopatología:

Abundante infiltrado perivascular e intersticial de eosinofilos, linfocitos y algunos neutrófilos, con eritrocitos extravasados. Así como vasos pequeños con cambio fibrinoide.

Dx: Síndrome de Churg Strauss

Síndrome de Churg Strauss

Primera descripción hecha por Churg y Strauss en 1951 en 13 pacientes : “granulomatosis alérgica, periarteritis nodosa”.

Trastorno multisistémico caracterizado por: Rinitis alérgica Asma Eosinofilia periférica

Órganos más afectados: Pulmón y pielNoth, I, Strek, ME, Leff, AR. Churg-Strauss syndrome. Lancet 2003; 361:587.Keogh, KA, Specks, U. Churg-Strauss syndrome: update on clinical, laboratory and therapeutic aspects. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2006; 23:3.

Frecuencia y Prevalencia

Enfermedad Rara Distribución mundial Puede presentarse a cualquier edad Género femenino/masculino Relación 1.2:1 Predomina en la tercera, cuarta y quinta décadas de la vida Incidencia de 1 a 3 casos por millón de habitantes

Chürg A. Recent Advances in the Diagnosis of Chürg-Strauss Syndrome. Mod Pathol 2001; 14:1284-93Keogh, KA, Specks, U. Churg-Strauss syndrome: update on clinical, laboratory and therapeutic aspects. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2006; 23:3.

Etiología desconocida. Autoinmune

Predominio de manifestaciones alérgicas (rinitis, asma y pruebas de piel positivas)

Inmunidad de células T aumentada (granulomatosis pulmonar angiocéntrica)

Inmunidad humoral alterada (hipergamaglobulinemia, de predominio de IgE, FR aumentado)

Genéticos HLA-DRB1*07 HLA-DRB4: asociado a manifestaciones vasculíticas

Hellmich, B, Ehlers, S, Csernok, E, Gross, WL. Update on the pathogenesis of Churg-Strauss syndrome. Clin Exp Rheumatol 2003; 21:S69. Vaglio, A, Martorana, D, Maggiore, U, et al. HLA-DRB4 as a genetic risk factor for Churg-Strauss Syndrome. Arthritis Rheum 2007; 56:3159.

Se describen 3 fases:

-Fase prodrómica

-Fase eosinofílica

-Fase de vasculitis

Noth I, Strek ME, Leff AR. Chürg Strauss Syndrome. Lancet 2003; 361:587-94Keogh, KA, Specks, U. Churg-Strauss syndrome: update on clinical, laboratory and therapeutic aspects. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2006; 23:3.

Fase prodrómica 20-30 años de edad Enfermedad atópica Rinitis alérgica Asma

La repuesta Th2 activa efectores de respuesta alérgica (plasmocitos y eosinófilos)

Liberación de citocinas como IL-4, IL-5 e IL-13

Keogh, KA, Specks, U. Churg-Strauss syndrome: update on clinical, laboratory and therapeutic aspects. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2006; 23:3.

Fase eosinofílica

Debida a activación endotelial vascular Respuesta Inflamatoria Localizada Eosinofilia periférica Infiltración eosinofílica de múltiples órganos

(pulmón y tracto gastrointestinal)


Fase vasculítica

30-40 años de edad Medianos y pequeños vasos Asociada a granulomatosis vascular y extravascular Predominan síntomas generales como pérdida de

peso (70%), fiebre (68%), anemia (56%) y alteraciones cutáneas (55%) como lesiones maculo-papulares, úlceras vasculíticas y nódulos subcutáneos


Manifestaciones pulmonares (88-100%):

-Infiltrados pulmonares

-Crisis asmáticas intensas

-Sinusitis y rinitis alérgicas

-Síndrome de derrame pleural

Chürg A. Recent Advances in the Diagnosis of Chürg-Strauss Syndrome. Mod Pathol 2001; 14:1284-93

Alteraciones neurológicas (2a manifestación más común)

-Sistema nervioso periférico

-Mononeuritis múltiple (72%)

Manifestaciones cutáneas (51%)

-Lesiones maculopapulares

-Nódulos cutáneos y subcutáneos

-Lesiones purpúricas

Davis MD, Daoud MS, McEvoy MT, Su WP. Cutaneous manifestations of Chürg-Strauss syndrome: a clinicopathologic correlation. J Am Acad Dermatol 1997; 37:199-203

Otras manifestaciones:

-Sistema osteoarticular

-Artritis migratoria (37%)

-Sistema cardiovascular ; Principal causa de muerte (14%)

-Miocarditis eosinofílica

-Enfermedad coronaria

-Derrame pericárdico


-Afección gastrointestinal (35%)

-Dolor abdominal, sangrado de tubo digestivo, pancreatitis

-Gastritis eosinofílica o vasculitis

-Afección renal (20-47%)

-Glomerulonefritis focal y segmentaria

-Infiltrado tubular eosinofílico

-Insuficiencia renal es rara (<10%)


Eosinofilia (100% de los pacientes) 5000-9000/microL

Anemia normocítica normocrómica Leucocitosis IgE elevado Hipergamaglobulinemia VSG > 50mm/h

Noth I, Strek ME, Leff AR. Chürg Strauss Syndrome. Lancet 2003; 361:587-94

Anticuerpos antinucleares + (20%) Factor reumatoide (23%) Anticuerpos anticitoplasma (ANCAs); (38-59%)

c-ANCA 3.8% P- ANCA (mieloperoxidasa) (70-75%)

Positivo: asociado a lesión renal, neuropatía periférica y vasculitis.

Negativo: asociado con enfermedad cardiaca y fiebre.

Sable-Fourtassou, R, Cohen, P, Mahr, A, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies and the Churg-Strauss syndrome. Ann Intern Med 2005; 143:632.

Lavado broncoalveolar Elevado porcentaje de eosinófilos mayor al 33%.

Manifestaciones radiográficas Opacidades transitorias y en forma de parches en

75% Opacidades hiliares, con adenopatía hiliar. Opacidades intersticiales difusas. Derrame pleural en 30%, usualmente son

exudativos y eosinofílicos

Choi, YH, Im, JG, Han, BK, et al. Thoracic manifestation of Churg-Strauss Syndrome: Radiologic and clinical findings. Chest 2000; 117:117.

Tomografía de alta resolución

Engrosamiento de arterias pulmonares periféricas. Configuración irregular de algunas arterias

pulmonares. Engrosamiento peribronquial. Opacidades en forma de parche diseminadas o en

forma de vidrio despulido.

Buschman, DL, Waldron, JA Jr, King, TE Jr. Churg-Strauss pulmonary vasculitis. High resolution CT scanning and pathologic findings. Am Rev Respir Dis 1990; 142:458.

IRM cardiovascular con gadolinio Evidencia de infiltración eosinofílica, corroborada

por biopsia endomiocárdica. Angiografía

Aneurismas hepáticos y renales Pruebas de función pulmonar

Defecto obstructivo consistente con asma.

Baccouche, H, Yilmaz, A, Alscher, D, et al. Images in cardiovascular medicine. Magnetic resonance assessment and therapy monitoring of cardiac involvement in Churg-Strauss syndrome. Circulation 2008; 117:1745.Allen, JN, Davis, WB. Eosinophilic lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1423.

Afecta arterias musculares de pequeño y mediano calibres, capilares, venas y vénulas

Característica Histopatológica: Reacción granulomatosa tisular o dentro de las paredes vasculares

Por lo general Infiltración hística de eosinófilos Enfermedad de complejos inmunes (vasculitis en

presencia de complejos IgE circulantes y p-ANCA)

Hattori, N, Ichimura, M, Nagamatsu, M, et al. Clinicopathological features of Churg-Strauss syndrome-associated neuropathy. Brain 1999; 122 ( Pt 3):427.


Criterios diagnósticos del síndrome de Churg Strauss del Colegio Americano de Reumatología

Sensibilidad 85%, especificidad de 99.7%

1. Historia de Asma2. Eosinofilia >10%3. Neuropatía, mononeuropatía o polineuropatía4. Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios5. Sinusitis aguda o crónica6. Eosinófilos extravasculares o vasculitis

eosinofílica en biopsia

Masi, AT, Hunder, GG, Lie, JT, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990; 33:1094.


DIAGNÓSTICO

CUADRO CLÍNICO

PATOLOGÍALABORATORI

O Y GABINETE

Tratamiento Base: Esteroides

Buen control de la enfermedad, síntomas alérgicos, disminución de la eosinofilia

Prednisona: 1mg/kg/día por 6 a 12 semanas Compromiso multiorgánico

Metilprednisolona IV bolos 1g/día x 3 días; Seguido de prednisona oral

Noth I, Strek ME, Leff AR. Chürg Strauss Syndrome. Lancet 2003; 361:587-94Guillevin, L, Jarrousse, B, Lok, C, et al. Longterm followup after treatment of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss angiitis with comparison of steroids, plasma exchange and cyclophosphamide to steroids and plasma exchange. A prospective randomized trial of 71 patients. The Cooperative Study Group for Polyarteritis Nodosa. J Rheumatol 1991; 18:567.

Casos severos o falta de respuesta a esteroides:

Uso conjunto con ciclofosfamida: 0.6 g/m2

Cada 2 semanas x 1 mes, posteriormente dosis mensual x 1 año

Asma: Glucococorticoides inhalados Omalizumab (anti- IgE), tiene efecto pro-

apoptóico en eosinófilos

Noth I, Strek ME, Leff AR. Chürg Strauss Syndrome. Lancet 2003; 361:587-94Guillevin, L, Jarrousse, B, Lok, C, et al. Longterm followup after treatment of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss angiitis with comparison of steroids, plasma exchange and cyclophosphamide to steroids and plasma exchange. A prospective randomized trial of 71 patients. The Cooperative Study Group for Polyarteritis Nodosa. J Rheumatol 1991; 18:567.

Otras terapias (casos refractarios a esteroides y ciclofosfamida) Plasmaféresis

En pacientes con vasculitis ANCA positivas con GN extracapilar o, hemorragia alveolar.

Inmunoglobulinas e Interferón alfa

Noth I, Strek ME, Leff AR. Chürg Strauss Syndrome. Lancet 2003; 361:587-94Hamilos, DL, Christensen, J. Treatment of Churg-Strauss syndrome with high-dose intravenous immunoglobulin. J Allergy Clin Immunol 1991; 88:823

Previo al tratamiento con glucocorticoides, la enfermedad era fatal, con mortalidad del 50% en pacientes sin tratamiento.

Actualmente hay una tasa de supervivencia del 70%.

Mayoría de las muertes son por falla cardiaca y/o infarto al miocardio, hemorragia cerebral, falla renal, sangrado gastrointestinal, status asmático.

Guillevin, L, Lhote, F, Gayraud, M, et al. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342 patients. Medicine 1996; 75:17.

Factores con pronóstico adverso Proteinuria> 1g/día Cr sérica >1.6 mg/dl Cardiomiopatía Compromiso SNC o gastrointestinal

Guillevin, L, Lhote, F, Gayraud, M, et al. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342 patients. Medicine 1996; 75:17.

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Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Revisó: Dra. Micaela Martínez Balbuena R4MI Invitado: Dr. Juan